公平正義原則公平正義原則

盧美秀盧美秀 , pp.87-100, pp.87-100

公平正義的概念公平正義的概念• 在西方政治學中，「公平正義原則」被視為社會組織的在西方政治學中，「公平正義原則」被視為社會組織的

第一原則第一原則– 道德的本意在追求道德的本意在追求普遍性普遍性、、平等性平等性和和無偏私性無偏私性

• 在東方儒家的倫理學說中，「公平正義原則」也是道德在東方儒家的倫理學說中，「公平正義原則」也是道德實踐的重要原則之一，也被列為儒家倫理學中的一個基實踐的重要原則之一，也被列為儒家倫理學中的一個基本原則本原則

• 與公平正義相關的定義與公平正義相關的定義1.1. 公平正義（公平正義（ justicejustice ））2.2. 公平正義原則（公平正義原則（ the principle of justicethe principle of justice ））3.3. 報應性公平（報應性公平（ retributive justiceretributive justice ））4.4. 程序性公平（程序性公平（ procedural justiceprocedural justice ））5.5. 分配性公平（分配性公平（ distributive justicedistributive justice ））6.6. 醫療正義（醫療正義（ medical justicemedical justice ））7.7. 醫療資源分配規則（醫療資源分配規則（ rules of allocating medical resourcesrules of allocating medical resources ））

小組討論小組討論

• p.99 p.99 問題問題 11

公平正義的分類公平正義的分類

公平正義的形式原則公平正義的形式原則（ （ the formal principle of justicethe formal principle of justice ））• 形式的公平正義是亞里斯多德（形式的公平正義是亞里斯多德（ AristotleAristotle ）所提出的概）所提出的概

念，他主張念，他主張「對於同等者予以同等對待，不同等者予以不「對於同等者予以同等對待，不同等者予以不同等對待」同等對待」。。

• 稱為「形式」，是由於其對什麼是「同等（稱為「形式」，是由於其對什麼是「同等（ equalsequals ）」）」並沒有作任何界定，只泛指大家所認為同等的或不同等的並沒有作任何界定，只泛指大家所認為同等的或不同等的就該如何對待，但並沒指明誰與誰同等或不同等就該如何對待，但並沒指明誰與誰同等或不同等。。

• 應用於醫療照護上，仍有其限制，因即使疾病診斷相同，應用於醫療照護上，仍有其限制，因即使疾病診斷相同，但病情的嚴重度也可能不一樣，所需要的處置方式和資源但病情的嚴重度也可能不一樣，所需要的處置方式和資源也可能不一樣，所以在必要時應合併採用也可能不一樣，所以在必要時應合併採用程序性公平程序性公平（（ prprocedural justiceocedural justice ）和下面要介紹的）和下面要介紹的實質的公平原則實質的公平原則（（ mmaterial principle of justiceaterial principle of justice ））。。

公平正義的實質原則公平正義的實質原則（ （ the material principle of justice the material principle of justice ））

• 同等原則（同等原則（ the principle of equalitythe principle of equality ））– 是一種平等主義，強調只要是一個人，即應得到相同是一種平等主義，強調只要是一個人，即應得到相同

的社會資源，都應獲得相同的尊重的社會資源，都應獲得相同的尊重– 運用在醫療照護上，係指生病的人有平等接受醫療照運用在醫療照護上，係指生病的人有平等接受醫療照

護的權利護的權利• 需要原則（需要原則（ the principle of needthe principle of need ））

– 係依每個人的需要來分配，亦即當人們有同等的需要係依每個人的需要來分配，亦即當人們有同等的需要時應同等對待時應同等對待

– 若某些人有特別的需要，而其特別需要的理由若某些人有特別的需要，而其特別需要的理由充分而充分而且正當時，且正當時，則應依其需要提供之則應依其需要提供之• 如：嚴重心臟衰竭的病人，施行換心手術如：嚴重心臟衰竭的病人，施行換心手術

公平正義的實質原則公平正義的實質原則（ （ the material principle of justice the material principle of justice ））

• 貢獻原則（貢獻原則（ the principle of contributionthe principle of contribution ））– 依每個人的貢獻程度來對其作出相對應的報酬依每個人的貢獻程度來對其作出相對應的報酬– 應用在醫療處置上，則那些對社會有重大貢獻者，可應用在醫療處置上，則那些對社會有重大貢獻者，可

優先取得稀少的醫療資源優先取得稀少的醫療資源– 如：器官移植如：器官移植

• 努力原則（努力原則（ the principle of effortthe principle of effort ））– 依每個人所作出的努力給予分配，通常用在工作上依每個人所作出的努力給予分配，通常用在工作上盡心盡力，表現優異者，給予高薪或優先晉升機會盡心盡力，表現優異者，給予高薪或優先晉升機會

– 應用於醫療照護上，有時有其執行上的困難，例如應用於醫療照護上，有時有其執行上的困難，例如殘障、老弱者，由於身體上的限制，即使想努力去殘障、老弱者，由於身體上的限制，即使想努力去做一些事，也不見得會出現好的結果做一些事，也不見得會出現好的結果

公平正義的實質原則公平正義的實質原則

• 功績原則（功績原則（ the principle of meritthe principle of merit ））– 依每個人歷年來所得到的社會認可的表現，來分配依每個人歷年來所得到的社會認可的表現，來分配

相對的收益相對的收益– 若應用在醫療資源分配上，則那些殘障或老邁者，若應用在醫療資源分配上，則那些殘障或老邁者，

可能將無法獲得適切的醫療照護可能將無法獲得適切的醫療照護• 自由市場原則自由市場原則（（ the principle of free-marketthe principle of free-market ））

– 依照自由交易，各取所需依照自由交易，各取所需– 應用在醫療照護上，則有錢的人可以隨意購買應用在醫療照護上，則有錢的人可以隨意購買

其所需的醫療資源其所需的醫療資源

公平正義的實質原則公平正義的實質原則

• BeauchampBeauchamp 和和 ChildressChildress （（ 20012001 ）認為）認為 ----– 當上述分配起爭議時，應以「需要原則」作基礎，當上述分配起爭議時，應以「需要原則」作基礎，尤其那些天生殘障、貧病者，應給予「公平的均尤其那些天生殘障、貧病者，應給予「公平的均等機會」（等機會」（ fair equality of opportunityfair equality of opportunity ）。）。

醫療資源的分配醫療資源的分配• 宏觀面宏觀面（（ Macro-allocatioMacro-allocatio

nn ））– 指國家整體醫療資源的合指國家整體醫療資源的合

理分配，包括：理分配，包括：1.1. 政府應決定國家整體資源政府應決定國家整體資源

中，醫療資源應占的比例中，醫療資源應占的比例2.2. 政府應先列出醫療服務的政府應先列出醫療服務的

問題，並清楚的列出其優問題，並清楚的列出其優先次序先次序

醫療資源的分配醫療資源的分配

3.3. 政府應能區分哪些醫療服務應由政府應能區分哪些醫療服務應由政府的醫療機構提供，而哪些是政府的醫療機構提供，而哪些是由民間的醫療機構提供，或由自由民間的醫療機構提供，或由自由市場決定由市場決定

4.4. 在整體醫療資源中，用於預防保在整體醫療資源中，用於預防保健、重症或慢性病的比例，以及健、重症或慢性病的比例，以及醫療高科技的研究經費應如何編醫療高科技的研究經費應如何編列？何者優先？列？何者優先？

5.5. 由政府制定稀少資源的分配準則，由政府制定稀少資源的分配準則，供臨床醫師參考採行供臨床醫師參考採行

醫療資源的分配醫療資源的分配• 微觀面微觀面（（ Micro-allocatioMicro-allocatio

nn ））– 指醫療服務的提供，如指醫療服務的提供，如

何做到符合公平正義原何做到符合公平正義原則，例如：則，例如：1.1. 平等對待病人平等對待病人2.2. 醫師對稀少醫療資源的分醫師對稀少醫療資源的分

配與使用，包括昂貴醫療配與使用，包括昂貴醫療儀器設備的購置與使用，儀器設備的購置與使用，量少的新藥或醫材的優先量少的新藥或醫材的優先使用權等使用權等

醫療資源分配應考慮的前提醫療資源分配應考慮的前提

• GillonGillon （（ 19941994）：）：1.1. 分配性的分配性的公平正義：即公平地公平正義：即公平地

分配不足或稀少的資源分配不足或稀少的資源2.2. 權利的權利的公平正義：即尊重病人公平正義：即尊重病人

的基本權利的基本權利3.3. 法律正義法律正義：法律之前人人平等：法律之前人人平等

稀少醫療資源的分配準則稀少醫療資源的分配準則

.壹.壹 依「需要」分配的準則依「需要」分配的準則1.1. 依不同的治療類別，給予分配醫療照護的依不同的治療類別，給予分配醫療照護的

提供量提供量2.2. 依疾病對病人的衝擊程度安排優先次序依疾病對病人的衝擊程度安排優先次序3.3. 將「抽籤」當做最後手段將「抽籤」當做最後手段

稀少醫療資源的分配準則稀少醫療資源的分配準則– 採上述分配的前提：採上述分配的前提：

1.1. 不應將稀少醫療資源浪費在無效益的治療不應將稀少醫療資源浪費在無效益的治療2.2. 生活型態應不影響其獲得所需資源的機會生活型態應不影響其獲得所需資源的機會3.3. 公開並理性的討論分配的爭議問題公開並理性的討論分配的爭議問題4.4. 獲取社區對該項資源分配的觀點獲取社區對該項資源分配的觀點

稀少醫療資源的分配準則稀少醫療資源的分配準則二、依「功績」分配的準則二、依「功績」分配的準則

1.1. 與與人格特質人格特質有關的準則有關的準則1)1) 知感恩的病人知感恩的病人2)2) 可遵從醫療指示的病人可遵從醫療指示的病人

2.2. 與與社會角色社會角色有關的準則有關的準則1)1) 過去的角色：例如抗戰有功者過去的角色：例如抗戰有功者2)2) 目前的角色：例如目前正擔任國家某部會的領導目前的角色：例如目前正擔任國家某部會的領導

者者3)3) 未來的角色：例如未來可能成為國家的領導者未來的角色：例如未來可能成為國家的領導者

稀少醫療資源的分配準則稀少醫療資源的分配準則三、依效益論的「功利原則」分配三、依效益論的「功利原則」分配

的準則的準則– RawlsRawls （（ 19721972）：在認定資源分）：在認定資源分

配時，「公平的過程重於公平的配時，「公平的過程重於公平的結果」。結果」。

– RescherRescher （（ 19691969 ）：在分配稀少）：在分配稀少醫療資源時，應考慮病人的社會醫療資源時，應考慮病人的社會價值，依功利原則分配。價值，依功利原則分配。

稀少醫療資源的分配準則稀少醫療資源的分配準則– 依功利原則分配，須分兩階段進依功利原則分配，須分兩階段進

行—行—• 第一階段第一階段

– 病人的條件因素、科學進步因素、病人的條件因素、科學進步因素、成功因素成功因素

• 第二階段第二階段– 成功率、平均餘命、依賴人口、成功率、平均餘命、依賴人口、過去貢獻、未來貢獻過去貢獻、未來貢獻

※※屬於「實質上」的公平分配屬於「實質上」的公平分配

稀少醫療資源的分配準則稀少醫療資源的分配準則

四、依平等機會原則分配四、依平等機會原則分配– Beauchamp & ChildressBeauchamp & Childress•第一階段第一階段

– 先依「醫學上的適合性」來縮小先依「醫學上的適合性」來縮小範圍範圍

•第二階段第二階段1.1.進行抽籤進行抽籤2.2.採先到先服務的方式採先到先服務的方式3.3.例外的情況例外的情況

※※屬於「形式上」的公平分配屬於「形式上」的公平分配

稀少醫療資源分配的倫理問題稀少醫療資源分配的倫理問題

•機會均等機會均等 vs.vs.最後結果最後結果•優先性問題優先性問題•合計的問題合計的問題•民主問題民主問題•行善行善 vs.vs. 公平正義公平正義

醫療資源的使用與分配建議醫療資源的使用與分配建議.壹.壹 我國醫學教授的建議我國醫學教授的建議– 謝博生（謝博生（ 20032003）：）：

同時考慮採用形式與實質的公平原則同時考慮採用形式與實質的公平原則.貳.貳 加拿大學者的建議加拿大學者的建議– 共共 88點 點 (p.97)(p.97)

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•課後作業：課後作業：– p.99 p.99 問題問題 22