Ö versyn palliativ va rd Region Norrbotten 2017-04-01

1 MARS 2017

1

Inledning ................................................................................................................... 3

Termer och begrepp ................................................................................................ 3

Den palliativa vården i Region Norrbotten ........................................................... 4

Struktur för länets palliativa vård ........................................................................... 4

Resurser.................................................................................................................. 4

Viktiga dokument ................................................................................................... 5

Ansvarsfördelning .................................................................................................. 6

Den palliativa patienten ..................................................................................... 6

Länssamordnare i division Närsjukvård............................................................. 7

Palliativa rådgivningsteam ................................................................................. 7

Palliativa vårdavdelningar.................................................................................. 8

Primärvården .................................................................................................... 10

Samverkan med kommunernas hälso- och sjukvård ........................................ 12

Särskilda grupper ................................................................................................. 12

Palliativ vård för barn och unga 0-17 år........................................................... 12

Asylsökande ..................................................................................................... 12

Dokumentation och informationsöverföring ........................................................ 12

Palliativ tilläggsdiagnos Z 515 ......................................................................... 12

Gemensamma sökord i norra sjukvårdsregionen ............................................. 13

IT-verktyg som stöd ......................................................................................... 13

Informationsöverföring vid utomlänsvård ....................................................... 13

Kompetens inom Region Norrbotten ................................................................... 14

Uppföljning av indikatorer för palliativ vård ................................................... 14

Tilläggsdiagnos Z 515 ...................................................................................... 14

Gemensamma journalsökord för norra sjukvårdsregionen .............................. 15

En jämförelse av tänkbara modeller .................................................................... 16

Tillgänglighet ....................................................................................................... 16

Arbetssätt ............................................................................................................. 16

Kompetens ........................................................................................................... 17

Informationsöverföring ........................................................................................ 17

Kostnader – jämförelse olika vårdformer palliativ vård ...................................... 17

Behov av hospice ................................................................................................. 18

Hur gör andra landsting/regioner? ....................................................................... 18

Synpunkter från patienter och anhöriga ............................................................. 19

Arbetsgruppens överväganden och förslag ......................................................... 20

Verksamhetens struktur........................................................................................ 20

Likvärdig vård ...................................................................................................... 22

1 MARS 2017

2

Omhändertagandet av barn och unga ................................................................... 22

Omhändertagandet av asylsökande ...................................................................... 23

Distriktsläkarens roll ............................................................................................ 23

Det gemensamma handlingsprogrammet ............................................................. 23

Dokumentation och informationsöverföring ........................................................ 24

Utvecklingsmöjligheter ........................................................................................ 24

1 MARS 2017

3

Inledning Palliativ vård är ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för pati-

enter och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom.

Symtomlindring, teamarbete, kommunikation och relation samt stöd till närstående är

viktiga beståndsdelar. Det övergripande målet är att främja välbefinnande och under-

stödja värdighet i livets slutskede. Samordning av olika insatser är en förutsättning och

samarbete med andra aktörer måste ske utifrån patientens behov. Av prioriterings-

utredningen (SOU 1995:5) framgår att vård i livets slutskede ingår i prioritetsgrupp I.

Under 2000-talet gjordes utvecklingsarbeten om den palliativa vården i Norrbottens

läns landsting vilka resulterade i ett antal förändringar. Bland annat inrättades pallia-

tiva slutenvårdsenheter på samtliga av länets sjukhus och läkarresurser avdelades för

palliativ vård. Redan i mitten av 1990-talet inrättades ett palliativt team inom Luleås

primärvård och från år 2009 etablerades palliativa rådgivningsteam över hela länet.

Dessutom vidtogs ett flertal andra åtgärder under perioden. Den 1 januari 2014 ge-

nomfördes en ny driftsorganisation och ansvaret för landstingsdriven palliativ vård

tilldelades division Närsjukvård. Från och med slutet av 2015 fick divisionen också

utvecklingsansvaret för verksamheten.

Under 2015 genomfördes en revision av den palliativa vården ur ett samverkansper-

spektiv. Revisionens sammanfattande bedömning är att samverkan inte är tillräcklig i

alla delar och att det finns behov av åtgärder för att säkerställa en patientsäker inform-

ationsöverföring. Av revisionsrapporten framgår att dåvarande landstingsstyrelsen

regelbundet följer indikatorer i tertial- och årsrapporter och att uppföljning även sker

via indikatorer i beställningarna av när- och länssjukvård. Uppföljningen indikerar att

det finns förbättringsutrymme inom flera områden. Hösten 2016 fick sjukvårdsdivis-

ionerna därför i uppdrag att göra en fördjupad analys av resultaten och ta fram en

handlingsplan för att nå uppsatta mål.

Eftersom revisionen påtalat brister gällande landstingets ansvarsområde beslutades att

en översyn av den palliativa vården skulle genomföras. En arbetsgrupp1 bildades 2016

för uppdraget och föreliggande rapport redovisar arbetsgruppens överväganden och

förslag. Översynen berör Region Norrbottens ansvarsområden och har därför genom-

förts utan samverkan med länets kommuner. Den primärkommunala verksamheten är

dock är en mycket viktig samarbetspart i den palliativa vården.

Termer och begrepp Följande nyckelbegrepp används återkommande i översynen:

Allmän palliativ vård: Palliativ vård som ges till patienter vars behov kan tillgodoses

av personal med grundläggande kunskaper och kompetens i palliativ vård.

Specialiserad palliativ vård: Palliativ vård som ges till patienter med komplexa sym-

tom eller vars livssituation medför särskilda behov och som utförs av ett multiprofess-

ionellt team med särskild kunskap och kompetens i palliativ vård.

Palliativa rådgivningsteam (PRT): Multiprofessionellt konsultteam som utgår från en

specialiserad palliativ verksamhet. Tillhandahåller rådgivning, handledning och ut-

bildning till vård- och omsorgspersonal.

Avancerad hemsjukvård (AHS): Team med sjuksköterskor, läkare, ibland med arbets-

1 Ulf Bergman, biträdande närsjukvårdschef Piteå, Susanne Espling, sjuksköterska PRT Gällivare, Anita

Gustavsson, planeringsstrateg, ekonomi och planering, Rose-Marie Imoni, sjuksköterska PRT Piteå, Karin Westerlund, överläkare PRT Piteå, Mats Weström, medicinskt sakkunnig, närsjukvård, Annika Kostet Green, verksamhetsstrateg, verksamhetsavdelningen.

1 MARS 2017

4

terapeutisk, fysioterapeutisk och psykosocial kompetens. Ansluter patienter och tar

över det medicinska vårdansvaret för den sjuke, dygnet runt.

Hospice: Specialiserad vårdenhet för de allra svårast sjuka som befinner sig i livets

slutskede. Enheterna bedriver högkvalificerad vård och omvårdnad.

Palliativ vårdavdelning (PAVA): Specialiserad palliativ slutenvårdsenhet belägen på

sjukhusavdelning.

Brytpunktssamtal: Ett eller flera samtal mellan läkare och patient om ställningstagan-

det att övergå till palliativ vård i livets slutskede, då det huvudsakliga målet med vår-

den ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande. Innehållet i den fortsatta

vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål och dokumenteras i

den medicinska journalen. Om det är i enlighet med patientens önskemål erbjuds när-

stående att delta vid samtalet. Termen brytpunktssamtal är ett administrativt uttryck

som framförallt används inom och mellan aktörer i hälso- och sjukvård.

Den palliativa vården i Region Norrbotten

Struktur för länets palliativa vård Norrbotten är ett län med spridda befolkningscentra och med stora områden av gles-

bygd mellan tätorterna. Hälso- och sjukvårdsstrukturen är därför av nödvändighet

decentraliserad med ett länssjukhus, fyra länsdelssjukhus 38 hälsocentraler samt

vårdsplatser på sju hälsocentraler i glesbygd. Hemsjukvården är kommunaliserad se-

dan 2013-02-01 och omfattar personer som är 18 år och äldre.

Den palliativa vården i länet är strukturerad utifrån ovanstående förutsättningar och är

i sin grundstruktur decentraliserad med ett övergripande syfte att erbjuda en tillgänglig

vård av god kvalitet oavsett var i länet du är bosatt.

Basen för länets palliativa vård, av vuxna, är den allmänna palliativa vården där ansva-

ret vilar på primärvårdens distriktsläkare samt de primärkommunala verksamheterna

(hemsjukvård samt vård- och omsorgsboenden). Den allmänna palliativa vården un-

derstödjs av specialiserad palliativ vård som finns knutet till varje sjukhus i de olika

närsjukvårdsområdena. I den specialiserade palliativa vården ingår Palliativa rådgiv-

ningsteam (PRT) och palliativa slutenvårdsenheter (PAVA). PRT erbjuder rådgivning,

handledning och utbildning till vård- och omsorgspersonal i kommuner och regionen,

samt vissa insatser gentemot patienter och närstående. På de palliativa enheterna er-

bjuds vård för de anslutna patienter som behöver mer omfattande medicinsk hjälp.

Resurser Primärvårdens uppdrag specificeras i beställningen inom ramen för lagen om Vårdval

och baseras i huvudsak på antalet listade patienter på hälsocentralen. Därutöver an-

slagsfinansieras viss verksamhet, exempelvis observationsplatser på hälsocentraler i

glesbygd där det inte sällan vårdas palliativa patienter. Resurserna för den speciali-

serade palliativa vården per närsjukvårdsområde tilldelas utifrån en övergripande re-

sursfördelningsmodell som utgår från att varje närsjukvårdsområde har ett ”kärnupp-

drag” inom området internmedicin, geriatrik, rehabilitering och palliation, för invånar-

na i närsjukvårdsområdet2. Till kärnuppdraget ges en årlig summa som baseras på

antalet åldersstandardiserade invånare i området. Det står därefter den lokala ledning-

2 Hänsyn tas till befolkningens demografi i resursfördelningsmodellen. Inom området intern-

medicin, geriatrik, rehabilitering och palliation ökar vårdbehovet/vårdkonsumtionen med sti-

gande ålder.

1 MARS 2017

5

en fritt att fördela resurserna mellan de olika delområdena som beskrivs ovan, dvs en

lokal verksamhetschef kan lägga mer eller mindre resurser på palliation på bekostnad

av annan verksamhet eller göra liknande avvägningar inom andra delområden. I prak-

tiken är dock resurserna till den palliativa vården endast marginellt förändrade under

2010-talet. Den specialiserade palliativa vårdens bemanning den 31 december 2016,

fördelat per närsjukvårdsområde framgår av tabellen nedan:

Närsjuk-vårds-område

Vårdplatser samlade i en palliativ enhet, dvs PAVA

Antal sjuk-sköterskor i PRT (tjäns-ter)

Antal läkare

(tjänster) i PRT

Antal läkare (tjänster) på PAVA

Kalix 7 1,75 0,25 0,25

Luleå/Boden 10 2,85 0,75 0,75

Kiruna 4 1,00 0,00 0,05

Gällivare 4 1,50 0,003 0,00

Piteå 8 2,00 0,15 0,60

Tabell 1 Tabellen visar den faktiska bemanningen. Tjänsteutrymmet kan vara ett annat.

Resurserna per invånare i de olika närsjukvårdsområdena framgår av tabellen:

Närsjuk-vårds-område

Antal vård-platser på PAVA per 10.000 invå-nare4

Antalet sjuk-sköterskor i PRT per 10.000 invå-nare

Antalet avde-lade läkarre-surser per 10.000 invå-nare

Kalix 1,8 0,45 0,26

Luleå/Boden 0,9 0,29 0,15

Kiruna 1,9 0,46 0,02

Gällivare 1,2 0,31 0,00

Piteå 1,3 0,33 0,13

Tabell 2 Tabellen är beräknad utifrån beräkningsnyckel baserat på vårdkonsumtion

Viktiga dokument Utöver regionens styrande dokument och aktuella divisionsplaner finns ett antal do-

kument som har betydelse för den palliativa vården. Ett urval av dessa:

”Vård i livets slutskede - Palliativ vård i Norrbotten” Ett länsgemensamt handlings-

program som introducerades 2011 och reviderades 2013. Handlingsprogrammet är väl

känt. Lokala rutiner och mål har upprättats i många verksamheter utifrån handlings-

programmet,.

3 Kliniken har inte fast avdelade läkare för palliativ vård, utan det medicinska ansvaret roterar.

4 Uppgivet antal invånare är korrelerat utifrån åldersfördelningen i länet. Inom området intern-

medicin, geriatrik, rehabilitering och palliation ökar vårdbehovet/vårdkonsumtionen med sti-

gande ålder.

1 MARS 2017

6

Fast vårdkontakt: En länsgemensam rutin finns sedan 2010, som utgår från en föränd-

ring i HSL § 29a. Här fastställs att om en patient har palliativ diagnos (Z51.5), ska

alltid en läkare utses som fast vårdkontakt.

Dokumentationsrutin palliativ vård: Innehåller sökord gemensamma för norra sjuk-

vårdsregionen samt en beskrivning av hur och varför de ska användas.

Strategisk handlingsplan för den palliativa processen i Norra regionen 2016-2018

Utarbetad av regionala samrådsgruppen för palliativ vård i norra sjukvårdsregionen.

Regionala öppna jämförelser i norra sjukvårdsregionen för palliativ cancervård i

livets slutskede: Ett faktaunderlag som innehåller en nulägesbeskrivning.

Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2016. Vårdprogrammet är utarbetat inom

ramen för det samarbete som finns mellan Sveriges regionala cancercentra och inne-

fattar alla typer av palliativ vård.

Kompetensförsörjningsplan för palliativ vård i Norra regionen (2014) av RCC Norr.

Planen handlar om behovet av framförhållning vad gäller kompetensförsörjningen av

nyckelpersoner. Den har kompletterats med en handlingsplan för kompetensförsörj-

ning inom cancervården i Norrbottens läns landsting 2014-2018.

Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede: Innehåller vägledning,

rekommendationer och indikatorer samt stöd för styrning och ledning. Utgiven av

socialstyrelsen 2013, utvärderat 2016.

Arbetsbeskrivning sjuksköterska i palliativt rådgivningsteam PRT Norrbotten

Regional nivåstruktureringsplan för cancervården i Norra regionen gäller från 2016-

09-21och avser fördelning till rätt vårdnivå.

Ansvarsfördelning

Den palliativa patienten

Socialstyrelsen beskriver i det nationella kunskapsstödet för palliativ vård, att ett van-

ligt förhållningssätt är att se den palliativa vården i två faser, en tidig och en sen fas.

Den tidiga fasen kan vara lång och syftar till att utföra individuellt anpassade livsför-

längande insatser medan den sena fasen är kortare och har som mål att lindra lidande

och främja så hög livskvalitet som möjligt för den sjuke och de närstående. Över-

gången mellan de olika faserna benämns inom hälso- och sjukvården som brytpunkt

även om övergången många gånger sker successivt under en period och sällan vid en

specifik tidpunkt.

När sjukdomen börjar ta överhand och patienten kommer till ett senare palliativt sjuk-

domsskede skall den som ansvarar för vården, enligt det nationella vårdprogrammet

för palliativ vård, försäkra sig om att personen tagit till sig information om vad som

förestår, utifrån hans eller hennes egna förutsättningar.

För att anslutas till specialiserad palliativ verksamhet i Norrbotten krävs en remiss från

den behandlande läkaren till antingen det palliativa rådgivningsteamet (PRT) eller till

den palliativa vårdavdelningen (PAVA). I remissen skall framgå att den behandlande

läkaren har haft informerande samtal med den sjuke om att vården ändrat riktning från

att ha varit i botande (kurativt) syfte till att nu inrikta sig på livskvalitet och symtom-

lindring. Remiss till specialiserad palliativ verksamhet kan utfärdas tidigt i det pallia-

tiva sjukdomsskedet, även under pågående livsförlängande behandling, men bör senast

skrivas när vården övergår från livsförlängande till lindrande vård.

1 MARS 2017

7

Den palliativa patienten har alltså under en kortare eller längre tid behov av allmän

palliativ vård samt individuellt varierande intermittenta behov av specialiserad pallia-

tiv vård. I Norrbottens handlingsprogram för vård i livets slutskede från 2013 finns

den palliativa processkartan för Norrbotten bifogad, som tydliggör hur patientens

vårdbehov kan skifta mellan allmän och specialiserad palliativ vård. Ett flödesschema

som tydliggör organisation och arbetsfördelning, framgår av bilaga.

Länssamordnare i division Närsjukvård

Från den 1 oktober 2016 finns en länssamordnare på halvtid, för palliativ vård i divis-

ion Närsjukvård. Uppdraget är att samordna den palliativa vården i länet med kvali-

tetsfrågor, kompetensutveckling och gemensamma arbetssätt i fokus. Länssamordna-

ren får stor betydelse för att säkerställa en god och likvärdig palliativ vård inom reg-

ionen och i samarbete med kommunen.

Palliativa rådgivningsteam

Varje närsjukvårdsområde i Norrbotten har ett Palliativt rådgivningsteam (PRT) med

multiprofessionell kompetens inom palliativ vård. Sjuksköterskor finns i varje team

och läkare finns knutet till PRT i alla områden. Via PRT finns även tillgång till fasta

personer ur följande professioner i varierande omfattning; kurator, fysioterapeut, ar-

betsterapeut och dietist. I några fall ingår även medarbetare från sjukhuskyrkan.

Sjuksköterskorna i teamen har den samordnande funktionen. PRT arbetar på konsult-

basis och finns tillgängligt dagtid på vardagar för att ge råd och stöd till personal och

närstående som vårdar personer med palliativ sjukdom i hemmet, inom slutenvården

och på kommunala vård- och omsorgsboenden. Råd och stöd kan även ges direkt till

den sjuke och de närstående. PRT arbetar med samverkan och utbildning och fungerar

som en länk mellan primärvård, sjukhus och kommunerna. I revisionsrapporten lyfts

fram att sköterskorna i PRT har en nyckelroll för den palliativa vården i länet. Sjuk-

sköterskorna i de palliativa rådgivningsteamen har kontakt i patientärenden med samt-

liga hälsocentraler i länet. Tabellen nedan visar antalet patienter som PRT har haft

kontakt med under 2016 fördelat per hälsocentral inom varje närsjukvårdsområde.

Figur 1 visar hur många patienter per hälsocentral som PRT har haft kontakt med under 2016.

0

10

20

30

40

50

60

Lap

on

ia

Gäl

livar

e

Jokk

mo

kk

Paj

ala

Gry

tnäs

Hap

aran

da

Kal

ix

Öve

rkal

ix

Kir

un

a

No

rrsk

enet

Ber

gnäs

et

Bjö

rkn

äs

Bjö

rksk

atan

Lap

on

ia

Gam

me

lsta

d

Her

tsö

n

Mjö

lku

dd

en

Po

rsö

n

Rån

eå

San

den

Stad

svik

en

VC

No

rraH

amn

Örn

äse

t

Ced

erkl

inik

en

Arj

eplo

g

Arv

idsj

aur

Furu

näs

et

Ho

rtla

x

Häl

lan

Pit

eå

Älv

sbyn

Gällivare Kalix Kiruna Luleå Boden Piteå

1 MARS 2017

8

PRT har gett stöd till de lokala teamen för palliativa patienter tillhörande 32 av länets

hälsocentraler, i alla närsjukvårdsområden. De når alltså ut över hela länet och ökar

förutsättningarna för patienter att välja att vårdas hemma, oberoende var i länet man

bor.

Genom stöd och konsultinsatser från PRT kan den palliativa patienten få tillgång till

god kvalitet på vård och behandling, oavsett om de vårdas i hemmet, inom slutenvår-

den eller på kommunala vård- och omsorgsboenden.

PRT i Luleå/Boden har ett delvis annorlunda uppdrag jämfört med kollegorna på läns-

delssjukhusen. Den palliativa slutenvårdsenheten är mindre, ställt i relation till befolk-

ningsens storlek, och det finns många specialiserade enheter tack vare sjukhusets

funktion som länssjukhus. Därför bedrivs den palliativa slutenvården på fler enheter

och av den anledningen ägnas förhållandevis större tid åt att samordna den palliativa

vården inom sjukhusets väggar.

Palliativa vårdavdelningar

På länets fem sjukhus finns idag palliativa vårdavdelningar (PAVA) med ett antal

vårdplatser för patienter med palliativ diagnos. Antalet platser är idag: Piteå älvdals

sjukhus 8, Sunderby sjukhus 10, Kalix sjukhus 7, Gällivare sjukhus 4 och Kiruna

sjukhus 3. Platserna återfinns inom en angiven avdelning på sjukhusen. På Sunderby

sjukhus räcker inte den palliativa vårdavdelningens platser till, varför palliativ vård

bedrivs på flera andra vårdavdelningar.

Den palliativa patienten får i samband med anslutningssamtalet en trygghetspärm och

ansluts oftast till hemsjukvårdens distrikts-/sjuksköterskor. Vid behov av vård kontak-

tas i första hand distrikts-/sjuksköterska i hemsjukvård, eller personal på PRT eller

PAVA. En behovsbedömning sker, och om det finns behov av slutenvård, kan patien-

ter med trygghetsplats i Sunderbyn, Gällivare, Kalix och Piteå komma direkt till

PAVA på respektive sjukhus för inskrivning på avdelningen. På sjukhuset i Kiruna

måste den sjuke passera akutmottagningen. När vårdplatssituationen är ansträngd,

vilket är vanligast på Sunderby sjukhus, måste den sjuka ibland passera akutmottag-

ningen i väntan på plats.

Utöver dessa PAVA-enheter används också de befintliga OBS-platserna på hälsocen-

traler i glesbygd för palliativ vård vilket bidrar till en god geografisk täckning.

Resultat palliativ vård PAVA

I Svenska Palliativregistret rapporterar kommuner, landsting och regioner in förvän-

tade dödsfall samt uppgifter om resultat för ett antal indikatorer. Resultaten presente-

ras kvartalsvis. Registret tillåter en eftersläpning på sex månader för inrapportering

vilket gör siffrorna något rörliga: Här presenteras siffor för inrapportering under peri-

oden januari tom april 2016. Anslutningen till Svenska palliativregistret är hög i Reg-

ion Norrbotten men täckningsgraden är låg (48 procent 2016). I Svenska Palliativre-

gistret finns Socialstyrelsens indikatorer för god palliativ vård:

Andel avlidna utan trycksår

Andel ordinerade injektionsläkemedel mot ångest

Andel ordinerade injektionsläkemedel mot smärta

Andel med dokumenterad munhälsa

Andel med dokumenterat brytpunktssamtal

Andel med dokumenterad smärtskattning

Andel med dokumenterad symtomskattning

På omstående sida visas Norrbottens resultat för Socialstyrelsens indikationer. Ut-

rymme för högre måluppfyllelse finns vilket även revisionen påtalat. Den blå linjen är

det nationella målet som är 100 procent för alla indikatorer, utom avlidna utan trycksår

1 MARS 2017

9

(90 %). Den röda linjen visar verksamhetens uppnådda resultat. Resultatet nedan avser

länets fem PAVA-enheter i Norrbotten:

Figur 2 visar det sammantagna resultatet för PAVA-enheterna på de fem sjukhusen 2016. Källa: Svenska palliativregistret, Socialstyrelsens indikatorer

Resultatet i figur 2 visar att nio av tio personer avlider utan trycksår, nästan tio av tio

har ordinerade injektionsläkemedel mot ångest och smärta. Fem av tio har en doku-

menterad munhälsobedömning. Sju av tio har fått ett brytpunktssamtal som finns do-

kumenterat i journalen. Fyra av tio har en dokumenterad smärtskattning och en av tio

en dokumenterad symtomskattning. Sammantaget kan man lyfta fram tre förbättrings-

områden; dokumenterad smärt- respektive symtomskattning samt dokumenterad mun-

hälsobedömning.

Om man undersöker värdena för varje PAVA var för sig kan man se att resultatet skil-

jer sig mellan de fem PAVA-enheterna i länet. Det kan bero på flera olika orsaker,

exempelvis hur bemanningsförutsättningarna är och vilken struktur som finns på re-

spektive PAVA. En sammanhållen enhet med bemanning av särskilt utsedda sjukskö-

terskor och läkare, helst med specialistutbildning, har betydelse för kvaliteten på den

palliativa vården. Man kan då arbeta med att utveckla kompetens och arbetssätt utifrån

ett palliativt förhållningssätt.

Resultat palliativ vård övriga sjukhusavdelningar

Som en jämförelse visar vi motsvarande resultat för vanliga sjukhusavdelningar i länet

(utom PAVA) som alltså är bemannade med personal utan särskild kompetens i pallia-

tiv vård.

0

20

40

60

80

100

Andel avlidna utantrycksår

Andel ordineradeinjektionsläkemedel

mot ångest

Andel ordineradeinjektionsläkemedel

mot smärta

Andel meddokumenterad

munhälsa

Andel meddokumenterat

brytpunktsamtal

Andel meddokumenteradsmärtskattning

Andel meddokumenterad

symtomskattning

Målvärde

Resultat

1 MARS 2017

10

Figur 3 visar sammantaget resultat för sjukhusavdelningar i Norrbotten (utom PAVA) 2016. Källa: Svenska palliativregistret, Socialstyrelsens indikatorer

Resultatet visar betydligt fler förbättringsområden än PAVA-enheterna. Nio av tio

personer avlider utan trycksår och har ordinerade injektionsläkemedel mot ångest och

smärta. Endast tre av tio har en dokumenterad munhälsobedömning eller har ett do-

kumenterat brytpunktssamtal. Två av tio har en dokumenterad smärtskattning och en

av tio en dokumenterad symtomskattning. Sammantaget finns alltså fyra stora förbätt-

ringsområden: dokumenterad munhälsa, dokumenterat brytpunktssamtal samt doku-

menterad smärt- respektive symtomskattning. Förbättringsområdena inbegriper både

utförandet men också en enhetlig dokumentation av utförda insatser.

Slutsatser kring palliativ vård på sjukhus

Palliativa enheter har bättre resultat än enheter med allmän palliativ vård. Resultaten

tyder på att kvaliteten på den palliativa vården påverkas negativt då man inte har en

samlad specialiserad PAVA-enhet med fast personal, där kompetens och arbetssätt kan

etableras och utvecklas. Det är också viktigt att patienterna får remiss till palliativ

enhet. Det finns förbättringsområden vid alla enheter i länet. Brister i registreringen

till Svenska Palliativregistret kan bero på att vissa uppgifter är svåra att hitta i VAS

och därför inte registreras i ordning.

Primärvården

Distriktsläkare på hälsocentralen är vanligtvis medicinskt ansvarig för palliativa pati-

enter som vårdas hemma eller på särskilt boende. Samarbete sker då med kommunens

distrikts- och sjuksköterskor i hemsjukvård eller på särskilt boende. PRT stödjer det

lokala teamet för att möjliggöra vård i hemmet (inklusive kommunens vård- och om-

sorgsboenden).

Resultat palliativ vård primärvård

För palliativa patienter som vårdas utanför sjukhus i länet (i hemmet eller på kommu-

nala vård- och omsorgsboenden) ser resultaten för Socialstyrelsens indikatorer ut så-

här:

0

20

40

60

80

100

Andel avlidna utantrycksår

Andel ordineradeinjektionsläkemedel

mot ångest

Andel ordineradeinjektionsläkemedel

mot smärta

Andel meddokumenterad

munhälsa

Andel meddokumenterat

brytpunktsamtal

Andel meddokumenteradsmärtskattning

Andel meddokumenterad

symtomskattning

Målvärde

Resultat

1 MARS 2017

11

Figur 4 visar resultatet för palliativ vård registrerad av primärvård i Norrbotten 2016. Källa: Svenska palliativregistret, Socialstyrelsens indikatorer

Nio av tio personer avlider utan trycksår, nästan nio av tio har ordinerade injektionslä-

kemedel mot ångest och smärta. Fem av tio har fått en dokumenterad munhälsobe-

dömning och sex av tio har ett dokumenterat brytpunktssamtal i journalen. Nästan fem

av tio har en dokumenterad smärtskattning och tre av tio en dokumenterad symtom-

skattning. Resultaten har förbättrats jämfört med 2015 men här finns också förbätt-

ringsområden: dokumenterad munhälsa, dokumenterad smärt- respektive symtom-

skattning. Fortsatt arbete behövs också för att fler ska få ett brytpunktssamtal och för

att det ska blir dokumenterat i journalen.

Slutsatser kring palliativ vård i primärvård

Orsakerna till resultatet är svårt att fastställa, då många aktörer är delaktiga. I revis-

ionsrapporten framkommer ett flertal faktorer som kan ha betydelse:

Information och planering för patienten är ibland inte uppdaterad och inte lätt sök-

bar, vilket ger primärvården problem.

Primärvårdens läkare är, liksom tidigare, sällan direkt inblandade inför utskrivning

från sjukhus (SVP - samordnad vårdplanering), och kommunaliseringen av hem-

sjukvården har medfört att samarbetet mellan läkare och distrikts-/sjuksköterska i

hemsjukvården försvårats, bl. a vad gäller förberedelse inför, och uppföljning efter

SVP.

Ibland råder oklarhet om vilken läkare som har det medicinska ansvaret, speciellt

då patienten har vårdats vid eller besökt många vårdgivare på olika sjukhus eller

kliniker.

Fast vårdkontakt utses sällan trots att det är lagstiftat att för patienter med palliativ

diagnos ska en läkare utses som fast vårdkontakt av verksamhetschefer på hälso-

centralen. En anledning härtill är att slutanteckningen till primärvården utskickas

för sent. Det är därför viktigt att remiss till primärvården skrivs i dessa fall.

Det finns skillnader mellan hälsocentraler om vilka insatser en patient med palliativ

diagnos kan få vid vård i hemmet.

0

20

40

60

80

100

Andel avlidna utantrycksår

Andel ordineradeinjektionsläkemedel

mot ångest

Andel ordineradeinjektionsläkemedel

mot smärta

Andel meddokumenterad

munhälsa

Andel meddokumenterat

brytpunktsamtal

Andel meddokumenteradsmärtskattning

Andel meddokumenterad

symtomskattning

Målvärde

Resultat

1 MARS 2017

12

Kontinuiteten, gällande ansvarig läkare, är idag svår att upprätthålla på många häl-

socentraler då man har problem med stadigvarande läkarbemanning och rekryte-

ring.

Samverkan med kommunernas hälso- och sjukvård

Kommunens hälso- och sjukvård är viktiga aktörer och samarbetet mellan regionen

och kommunen har avgörande betydelse för patienters och närståendes upplevelse av

kvaliteten på insatserna. PRT har ett uppdrag att samverka och fungera som en länk

mellan primärvård, sjukhus och kommunerna. De utgör även ett viktigt kompetensstöd

för aktörer i både kommunerna och i regionen. Revisionsrapporten pekar på att samar-

betet mellan huvudmännen bedöms som gott. Däremot uppmärksammar revisionen att

det skiljer sig åt mellan kommuner och mellan hälsocentraler, om vilka insatser en

patient kan få, vid vård i hemmet.

Särskilda grupper

Palliativ vård för barn och unga 0-17 år

I denna åldersgrupp har ungefär 1-2 patienter per år med palliativ diagnos, vårdats i

länet de senaste åren. Barn- och ungdomssjukvården är ansvariga för den speciali-

serade palliativa vården. Primärvården ansvarar för sjukvård i hemmet (hemsjukvård),

vilket även innebär hembesök.

Samordning med primärvården måste alltid ske då dessa patienter vårdas i hemmet.

Idag finns ingen bemanning på jourtid av primärvårdens sjuksköterskor. PRT har idag

inget uppdrag som omfattar denna åldersgrupp. För dessa unga patienter har det därför

varit svårt att planera för och genomföra en trygg palliativ vård i hemmet dygnet runt,

varför vård och behandling i livets slut oftast har utförts på sjukhuset.

Asylsökande

Under 2016 har det förekommit enstaka fall med asylsökande patienter med palliativ

diagnos. Det är regionen som har det medicinska ansvaret för gruppen. Kommunernas

hälso- och sjukvård har inget reglerat ansvar. Regionen har rätt att rekvirera pengar för

utförd vård och behandling av migrationsverket. I de fall som förekommit, bodde pati-

enterna på migrationsverkets asylboenden. Lösningarna har hittills varierat från fall till

fall men slutligen har patienterna vårdats på sjukhus. Det har varit svårt att hitta bra

lösningar eftersom det varit oklart vilka rutiner och vilken ansvarsfördelning som

finns.

Dokumentation och informationsöverföring

Palliativ tilläggsdiagnos Z 515

Ungefär 80 % av dödsfallen i riket är förväntade, till skillnad från oväntade och plöts-

liga dödsfall. Förväntade dödsfall innefattar obotlig, progressiv sjukdom, skada eller

annat livshotande tillstånd där den förväntade överlevnaden är kort. För att skapa möj-

lighet för den svårt sjuke och de närstående att förbereda sig är det av central betydelse

att få insikt i att livet lider mot sitt slut. Att ställa den palliativa tilläggsdiagnosen Z515

innebär att patienten blir högt prioriterad och har därmed rätt till en kvalitetssäkrad

och god palliativ vård.

För den enskilde patienten innebär en palliativ tilläggsdiagnos Z 515 även att hembe-

sök av distriktsläkare och hemsjukvårdens distrikts-/sjuksköterskor blir avgiftsbefri-

ade. Den innebär även att flertalet egenavgifter för hjälpmedel tas bort vilket minskar

1 MARS 2017

13

den ekonomiska bördan för en svårt sjuk patient5. Ansvaret för att Z 515 registreras

vilar på patientansvarig eller tjänstgörande läkare och skall sättas efter det informe-

rande samtalet, oavsett om remiss till palliativ verksamhet utfärdas. Spårbarheten via

diagnos minskar om inte diagnosen dokumenteras och uppföljningar av omfattning,

insatser och kvalitet på den palliativa vården försvåras.

Gemensamma sökord i norra sjukvårdsregionen

I revisionsrapporten påtalas brister i informationsöverföring mellan kommun och

landsting, men även mellan sjukhus i andra län och Region Norrbotten. Rapporten

anger att det finns risk för fördröjning av information som kan leda till att åtgärder inte

kan sättas in omedelbart vilket kan orsaka risker för patientsäkerheten. Orsaken som

lyfts fram av revisionen är att man använder olika journalsystem hos de olika aktörer-

na som då är hänvisade till att ta del av journalanteckningar via nationella patientöver-

sikten (NPÖ).

För att säkra informationsöverföringen inom och mellan vårdgivare och huvudmän ska

regionen använda de gemensamma sökorden för norra sjukvårdsregionen (brytpunkts-

samtal, behandlingsstrategi) för vilket det finns en dokumentationsrutin för regionen.

Syftet är att säkra och underlätta informationsöverföringen för palliativa patienter vid

byte av vårdenhet inom länet samt vid regionalvård. Sökorden underlättar för ansvarig

läkare att dokumentera och kommunicera vårdens mål och inriktning. Detta bidrar till

en vård där patientens behov av information, trygghet, kontinuitet och säkerhet tillgo-

doses.

IT-verktyg som stöd

VAS är idag region Norrbottens journalsystem. I den nationella patientöversikten

(NPÖ) kan vårdgivare läsa valda delar av varandras journalanteckningar, alltså mellan

olika landsting/regioner men även mellan kommun och landsting/region. De gemen-

samma sökorden för norra sjukvårdsregionen går att ta del av i NPÖ. En brist i in-

formationsöverföringen är att ingen kommun i Norrbotten ännu levererar in journalan-

teckningar till NPÖ.

Meddix är ett system som är utvecklat för att underlätta kommunikation mellan vård-

givare och används av regionen och kommunen. Meddix består av två delar:

- Meddix öppenvård för samordnad individuell planering i öppenvård.

- Meddix SVP för vårdplanering vid utskrivning från sjukhus.

Arbetssätten ute i verksamheterna behöver utvecklas och förankras för att ett gott

samarbete ska uppnås. IT-systemen är verktyg som ska stödja dessa arbetssätt. Att

utveckla nya IT-system, vilket revisionsrapporten föreslår, innebär alltså inte med

automatik att informationsöverföringen förbättras. Mer fokus behöver läggas på att

utveckla och införa hållbara, gemensamma, fungerande arbetssätt där IT-systemen

underlättar och stödjer processerna.

Informationsöverföring vid utomlänsvård

När patienter har vårdats vid Norrlands universitetssjukhus (NUS) skickas slutanteck-

ning i pappersformat vilket leder till fördröjning av information. Om patienten åker till

sjukhus i länet skickas epikrisen ofta med från NUS till mottagande klinik i länet. Man

kan även få tillgång till epikrisens innehåll via fax eller muntligt via telefon, i samband

med att patienten kommer tillbaka till länet. Remissvaret skickas i dagsläget alltid till

remitterande klinik, varför primärvårdens läkare inte får epikrisen per automatik. Möj-

5 Inkontinenshjälpmedel är fortfarande avgiftsbelagda även för en palliativ patient, liksom vissa

andra speciella hjälpmedel, exempelvis griptänger.

1 MARS 2017

14

ligheten till e-remiss utreds för närvarande vilket bedöms snabba på informationsöver-

föringen.

Kompetens inom Region Norrbotten Revisionsrapporten slår fast att personal har kompetens för den vård och behandling

som utförs inom palliativ vård. Från 2015-05-01 är palliativ vård en tilläggsspecialitet

i Sverige till alla specialiteter för läkare med patientnära arbete. Motivet för detta är att

tillgången till läkare med kompetens inom palliativ vård är otillräcklig6 i landet. Säker

tillgång till läkare dygnet runt är en förutsättning för palliativ vård av god kvalitet7.

Tillgången på läkare med sådan kompetens motsvarar inte efterfrågan. I Norrbotten är

det i första hand viktigt att rekrytera läkare till varje PRT och till varje PAVA-enhet

och sedan är målet att sträva mot att de läkare som är knutna till PRT och PAVA har

tilläggsspecialitet för palliativ vård. I dagsläget finns en läkare med denna specialitet

som är verksam inom länets palliativa vård.

Sjuksköterskor inom PRT har förutom en rådgivande och samordnande funktion även

en nyckelroll för utbildningar i palliativ vård, både inom regionen och inom de kom-

munala verksamheterna. De har länsgemensamma nätverksträffar med målsättning att

utveckla och bedriva en likvärdig palliativ vård av god kvalitet i hela länet med vissa

lokala anpassningar. Motsvarande forum finns i nuläget inte för övriga yrkeskatego-

rier.

PRT och PAVA ingår i ett länsgemensamt nätverk som träffas 1-2 gånger per år, där

PRT och länssamordnaren är arrangörer. Till länsträffarna bjuds olika samarbetspart-

ners in för att diskutera aktuella områden med betydelse för den palliativa vårdens

utveckling i Norrbotten. Sedan hösten 2016 genomgår alla ST-läkare inom klinisk

specialitet en kurs som uppfyller målbeskrivningen för vårddelmål b5 palliativ vård i

livets slutskede i den nya specialitetsordningen.

En av Norrbottens PRT-läkare samt länssamordnaren ingår i Norra regionens sam-

rådsgrupp för palliativ vård, som bland annat tar fram regionala öppna jämförelser för

palliativ cancervård samt jobbar med kompetensförsörjningsplaner och förslag till

nivåstrukturering för palliativ vård i norra sjukvårdsregionen. Samrådsgruppen har på

regionalt cancercentrum norrs (RCC norr) uppdrag även tagit fram en webbaserad

utbildning i allmän palliativ vård. Den består av fem delar och tar ungefär 4,5 timme

att gå igenom. Målgruppen är vårdpersonal i regionen och kommunerna. I januari

2017 hade totalt 1099 personer avslutat utbildningen varav 618 kom från länets kom-

muner och resterande 481 från regionen. Dessutom hade 522 personer påbörjat utbild-

ningen. I sitt svar på revisionsrapporten har dåvarande landstingsstyrelsen pekat på att

utbildningen bör användas för utbildning av personal i verksamheterna.

Uppföljning av indikatorer för palliativ vård

Av revisionsrapporten framgår att regionstyrelsen regelbundet följer indikatorer i terti-

al- och årsrapporter och att uppföljning även sker via indikatorer i beställningarna av

när- och länssjukvård. Rapporten betonar dock att det finns utrymme för bättre

måluppfyllelse.

Tilläggsdiagnos Z 515

Ansvaret för att diagnosen ställs och dokumenteras vilar på patientansvarig läkare.

Under 2016 var det 31 procent av de avlidna som hade en palliativ tilläggsdiagnos.

6 Vård i livets slutskede. Socialstyrelsens bedömning av utvecklingen i landsting och kommu-

ner. Stockholm: Socialstyrelsen; 2006. 7 Översyn av läkarnas specialitetsindelning, Ulf Kvist, Socialstyrelsen; 2012

1 MARS 2017

15

Gemensamma journalsökord för norra sjukvårdsregionen

Brytpunktsamtal och behandlingsstrategi är gemensamma journalsökord för norra

regionen. Tabellen nedan visar i vilken grad verksamhetsområdena dokumenterat un-

der de gemensamma sökorden för patienter med palliativ tilläggsdiagnos Z515.

Figur 5 visar i hur hög grad sökorden gemensamma för norra sjukvårdsregionen har dokumenterats för patienter med palliativ tilläggsdiagnos Z 515 under 2016.

Man kan konstatera att följsamheten till dokumentationsrutinen är låg. I stället doku-

menterar man under sökorden planering eller daganteckning, vilket gör att aktuell

information tar längre tid att hitta i journalen och Nationella patientöversikten.

PRT i länet har under 2016 haft vårdkontakt med 598 patienter, fördelning per när-

sjukvårdsområde framgår nedan. I dessa fall finns Z515 dokumenterad i högre grad

vilket den röda kurvan visar:

Figur 6 visar antalet patienter som PRT i respektive närsjukvårdsområde haft kontakt med under 2016 samt andelen av dessa patienter med dokumenterad tilläggsdiagnos Z 515.

Sammantaget kan man säga att möjligheten till uppföljning av kvaliteten på den pallia-

tiva vården i landstinget minskar då spårbarheten via diagnos inte är möjlig och leder

till att insatser och planering försvåras eftersom dokumentation inte sker enhetligt. Det

är också viktigt att registrering i Svenska Palliativregistret sker så att resultaten blir

representativa och jämförbara över regionen och med andra vårdgivare. Under 2016

27% 28%

46%

12% 18%

39%

21%

60%

13% 6% 4%

24%

2%

16%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Andelbrytpunktssamtal

Andelbehandlingsstrategi

66

117

32

242

141

98% 97% 94%

100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0

50

100

150

200

250

300

Gällivare Kalix Kiruna Luleå Boden Piteå

AntalunikapatienterAndelmedZ515

1 MARS 2017

16

registrerades endast en mindre del av alla avlidna vilket medför att all statistik blir

otillförlitlig. Exempelvis registrerar inte alla avdelningarna på Sunderby sjukhus i

registret vilket dels påverkar länsresultatet, dels minskar möjligheten till jämförelser

mellan sjukhus, avdelningar och andra län.

En jämförelse av tänkbara modeller En SWOT-analys har genomförts av fyra olika vårdformer för palliativ vård: Avance-

rad hemsjukvård (AHS-team), Palliativa rådgivningsteam (PRT), Palliativ vårdavdel-

ning (PAVA) samt Hospice. Utifrån analysen har nedanstående sammanställning

gjorts med syfte att belysa hur skillnader i betydelsefulla faktorer, för att man enkelt

ska kunna jämföra dessa.

Tillgänglighet Faktorer av bety-delse

Olika vårdformer

AHS-team PRT PAVA Hospice

Dygnet runt Ja, även läkare, ej specialist

Nej, lokalt team ansvarar på jourtid

Ja, även läkare, ej specialist

Ja, även läkare, ej spe-cialist

Hela länet Nej Ja Fem sjukhusorter Nej, om en länsenhet. Ja, om lokal samordning med kommuner sker

Finns befintlig struktur idag

Nej Ja Ja Nej

Kommentar: Fördelar med PRT och PAVA är att de täcker hela länet och att verksam-

heten redan finns. PRT finns tillgängligt vardagar medan AHS är tillgängligt dygnet

runt, men täcker inte hela länet. Hospice har verksamhet dygnet runt, den geografiska

täckningen beror på vilken lösning man väljer.

Arbetssätt Faktorer av betydelse

Olika vårdformer

AHS-team PRT PAVA Hospice

Arbetssätt

Verksamhet med palliativ vård. Sköter all vård och be-handling i hem-met.

PRT stödjer vård-personal vid palliativ vård oavsett vård-form. PRT kan i viss mån även ge direkta insatser till patient och närstående.

Renodlat uppdrag med palliativ vård. Helhetsvård. PAVA-platser inryms vid behov på andra avdelningar, som inte har ett renodlat upp-drag. Palliativ vård utförs då med stöd av PRT.

Renodlad verksam-het med palliativ vård. Hel-hetsvård med helhetssyn. Varm atmosfär. Tydlig filosofi.

Speciali-serade insatser

Både allmänna och speciali-serade insatser utförs

Allmän palliativ vård utförs av hemsjuk-vård och primärvård. PRT kan i viss mån ge direkta speciali-serade insatser på uppdrag.

Behov av speciali-serade insatser är ingången. Speciali-serade och allmänna insatser ges under vårdtiden på PAVA.

Specialiserade och allmänna insatser.

Antal an-slutna

Finns max-antal. Patienter får vänta på anslut-ning om fullt.

Ingen begränsning. Möjlighet att stödja lokala team för alla patienter med be-hov.

Finns maxantal PAVA-platser men platser på andra avdelning kan nyttjas vid behov.

Finns maxantal

Jämlik vård

Patienter som bor längre bort än ca 60 km från teamet kan ej anslutas.

Patienter över hela länet kan anslutas.

Finns på fem orter i länet. Patienten kan vårdas hemma längre perioder med intermit-tenta behov av sjuk-husvård.

Ett hospice i länet ger inte möjlighet för alla. Ev lokala lös-ningar i samarbete med kommuner ökar möjligheten.

1 MARS 2017

17

Kommentar: PRT kan ansluta alla patienter med palliativ diagnos eftersom man stöd-

jer de lokala teamen som arbetar dygnet runt, medan AHS endast kan ansluta ett visst

antal patienter inom ett visst geografiskt område. Specialiserade insatser dygnet runt

får patienter som omfattas av AHS, medan PRT på uppdrag kan utföra vissa speciali-

serade insatser på vardagar, vilket kan medföra behov av PAVA för vissa insatser.

Hospice har ett begränsat antal platser, där specialiserade insatser kan sättas in hela

dygnet, hur den geografiska spridningen ser ut beror på vilken lösning man väljer.

Kompetens

Faktorer av betydelse

Olika vårdformer

AHS-team PRT PAVA Hospice

Specialist-kompetens krävs

För sköterskor och läkare

För sköterskor och läkare. Patientens ansva-rige läkare är ofta distriktsläkaren.

För sköterskor och läkare. Ej tillgång till specialister på alla enheter idag. Övrig personal får hög kompetens då man ständigt vårdar palliativa patienter.

För sköterskor o läkare. Övrig personal får hög kompetens då man enbart har palliativa patienter

Möjlighet att rekrytera

Låg tillgång till specialist-utbildade sköterskor och läkare

Låg tillgång till specialist-utbildade sköters-kor och läkare

Låg tillgång till specia-listutbildade sköterskor och läkare

Låg tillgång till specialistutbildade sköterskor och läkare

Kompetens-utveckling

Hög inom teamet som sköter alla insatser. Ingen spridning till hemsjukvård och primär-vård

Hög inom teamet. Sprider även kunskap till lokala team i primärvård och kommun.

Hög inom PAVA. Viss spridning då platser används på andra av-delningar.

Hög inom enhet-en. Låg spridning.

Kommentar: Ett gemensamt problem är brist på sjuksköterskor och läkare med specia-

listkompetens inom palliativ vård och det är svårt att säga om det är lättare att rekry-

tera till någon av vårdformerna. När det gäller spridning av kompetens så sker detta

inom ramen för PRT’s arbete som stödjer de lokala teamen. För verksamheter som

enbart arbetar med palliativ vård utvecklas kompetensen inom enheten men utan

spridning till andra.

Informationsöverföring Faktorer av betydelse

Olika vårdformer

AHS-team PRT PAVA Hospice

Samverkan med andra

Inom teamet Inom och utanför teamet; med lokala team, primärvård, kommun och sjukhus.

Inom PAVA, även med PRT

Inom hospice

Informations-överföring

Inom teamet är det få inblan-dade. Samma journalsystem som övrig vård, dock ej kommun

Många inblandade. Olika journal-system mellan kommun och landstinget. PRT samordnar

Inom PAVA är få inblandade. Många blir inblandade då patienten växlar mellan PAVA och hemmet, PRT samordnar

Inom hospice är få inblandade. Samma journal-system inom hospice.

Kommentar: Inom AHS och hospice är det få aktörer inblandade och man har samma

journalsystem. PRT har en samordnande roll då flera aktörer deltar i vård och omsorg.

1 MARS 2017

18

Kostnader – jämförelse olika vårdformer palliativ vård Faktorer av bety-delse

Olika vårdformer

AHS-team PRT PAVA Hospice

Kostnadsläge

Resurskrä-vande. Höga kostnader (dyg-net runt, bi-lar,jourlinje)

Kostnads-effektivt då PRT når och nås av hela länet

Kostnadseffektivt då personal kan arbeta inom eller utanför PAVA utifrån be-hov; ”dragspelsef-fekt”

Resurskrävande-dyr vårdform (dygnet runt, jourlinje, lokaler)

Resurs-användning

Specialistut-bildad personal utför alla insat-ser, enkla och avancerade

Specialistutbildad personal stödjer lokala team med allmän kunskap. Utför vissa specia-liserade insatser

Specialistutbildad personal utför alla insatser

Specialistutbildad personal utför alla insatser.

Kommentar: Dygnet runt-verksamhet med specialistutbildad personal som AHS och

Hospice är resurskrävande. PAVA’s personal kan arbeta på egen eller andra enheter

utifrån behov och PRT når hela länet genom sitt stöd till lokala team.

Behov av hospice Då behovet av akutmedicinska insatser klingat av och patienten inte vill eller kan vår-

das i hemmet kan hospice vara ett alternativ. En annan miljö än sjukhusets och en

stabil personal med god kunskap i palliativ vård har i andra län visat sig vara en bra

grund för palliativ vård i livets slut. I samband med dåvarande division Medicins ar-

bete med palliativ vård utreddes frågan om att utlokalisera vårdplatser från Sunderby

sjukhus. I samband med det väcktes även frågan att se över möjligheten att tillsam-

mans med kommunerna inrätta ett antal hospiceplatser. Det finns dock avgörande

svårigheter med att ha en länsgemensam enhet i vårt län där stora avstånd kan göra det

svårt för patient och närstående att vara tillsammans som de önskar under den sista

tiden i livet. En likvärdig vård blir svårt att uppfylla om man tänker sig ett hospice på

enbart en geografisk plats.

De patienter som skrivs ut från PAVA men som inte kan åka tillbaka till hemmet pga

ett alltför omfattande omvårdnadsbehov, vårdplaneras som alla andra till särskilda

boenden. Många av dessa patienter har en kort tid kvar att leva, ibland inte längre än

några veckor.

Hur gör andra landsting/regioner? I andra landsting/regioner har man olika benämningar och inriktning på de team som

etablerats för den palliativa vården i hemmet. Lösningarna ser olika ut beroende på

länens geografiska förutsättningar och strukturen på den palliativa vården. I de flesta

län finns palliativa konsultativa team vars uppdrag är att ge råd och stöd till patienter,

anhöriga och vårdpersonal. I andra län har man team för avancerad hemsjukvård som

utför alla insatser vid vård i hemmet, men dessa team kan i stora län inte täcka hela

länet. Några län har tillgång till hospice, vanligtvis erbjuds detta på en specialiserad

hospiceenhet för hela länet, i vissa län genom avtal med privat aktör.

För att uppnå målet med en trygg och säker palliativ vård finns inte en enda modell

som kan appliceras i alla län, utan en lokal modell måste utformas utifrån geografiska

förutsättningar, behov och tillgång till specialistkompetens. Att bygga på redan beprö-

vade och framgångsrika arbetssätt för att utveckla den palliativa vården i Norrbotten

har varit vår utgångspunkt.

1 MARS 2017

19

Synpunkter från patienter och anhöriga För att få synpunkter från patienter med palliativ diagnos och deras närstående har

PRT delat ut en kortfattad enkät med öppna frågor till personer de mött under en viss

vecka. Svaren har skickats in anonymt i svarskuvert. Avsikten har varit att på detta sätt

få in några synpunkter från patienter och deras närstående. Självklart kan inte några

långtgående slutsatser dras men arbetsgruppen anser att det är angeläget att redovisa

en sammanfattning av synpunkterna.

Synpunkter från patienter Synpunkter från närstående

Vård i hemmet

Fungerar bra tycker de flesta Flera har angett att det fungerar bra/mycket bra

Det fungerar bra, får hjälp med provtagning

och rådgivning

Det fungerar rätt så bra, men hemtjänsten borde ha

bättre utbildning på sondmatning

Bra med anhörigs hjälp. Hemtjänsten kan inte

alltid apparaterna vilket känns otryggt.

Alla i hemtjänsten måste få utbildning

Behov av visst hjälpmedel finns, ej tillgodosett Viktigast att ha en sjuksköterska att vända sig till

med frågor

Otryggt med vem från hemtjänsten som kom-

mer, de behöver mer utbildning.

Viktigast är att personen får en bra vård med rätt

hjälp så att denne kan bo hemma.

Viktigast är att allt fungerar, att de som är

inblandade ger bra vård och service och att de

har kunskap

Viktigast är att jag kan lämna hemmet och veta att

min anhörig får rätt vård och att det inte kommer

ny personal från hemtjänsten hela tiden.

Vård på sjukhus

De som vårdats vid sjukhus uppger att det har

fungerar mycket bra

Har fungerat mycket bra/bra där det varit aktuellt

Viktigast är att personalen lyssnar på mina

frågor

Viktigt att få all information om min anhörige som

vårdas där

Viktigast är att få läggas in när man har behov

och att personalen kommer då man larmar

Viktigast är att vården är bra och att jag får vara

delaktig i vården

Samverkan mellan sjukhus, hemsjukvård, rådgivningsteam

Alla uppger att det fungerar bra/mycket bra Bra samordning

Kontakten med PRT fungerar bra. Flera upp-

ger att de har regelbunden kontakt.

Samverkan och kontakten med PRT har fungerat

mycket bra/bra

Har fått besök av sjuksköterska och läkare från

PRT, samt telefonkontakt vid behov. Fungerar

bra.

PRT har varit lätt att få kontakt med och att få råd

av.

Väldigt bra har kontakten med PRT fungerat. Har regelbunden kontakt med PRT, vilket fungerar

bra.

Övriga synpunkter

Vill få de rätta medicinerna Vi har inte tidigare behövt anlita vården, men

tycker att den fungerar jättebra i nuläget

Bostadsanpassning har varit omständligt med alla

skrivelser till kommunen.

1 MARS 2017

20

Arbetsgruppens överväganden och förslag Utifrån det material som samlats in har arbetsgruppen analyserat läget och på basis av

vad som framkommit redovisas ett antal överväganden och förslag. Förslagen kan vara

både på en övergripande nivå men arbetsgruppen har även funnit det nödvändigt att

redovisa förslag inom vissa områden som har en hög detaljeringsgrad. Huvudförslaget

blir att behålla den nuvarande strukturen som är anpassad till länets förhållanden och i

linje med utvecklingen i det övriga riket. Därutöver föreslås att utvecklingsåtgärder,

exempelvis att etablera ett palliativt kompetenscenter och ytterligare åtgärder som

bedöms ha patientvärde, effektiviserar flödet och ger förutsättningar för en långsiktig

och hållbar palliativ verksamhet. Särskild uppmärksamhet läggs därutöver på följande

områden:

Åtgärder för att tillförsäkra norrbottningarna en likvärdig vård

Omhändertagandet av barn och unga

Omhändertagandet av flyktingar/asylsökande

Distriktsläkarens roll

Det länsgemensamma handlingsprogrammet

Formerna för informationsöverföring och dokumentation

Ytterligare utvecklingsmöjligheter

I de följande avsnitten redovisas arbetsgruppens förslag mer i detalj inklusive de över-

väganden som ligger bakom förslaget.

Verksamhetens struktur I ett stort län som Norrbotten är det viktigt att kunna erbjuda jämlik vård till patienter

över hela länet, i glesbygd likväl som på större orter. Arbetsgruppen står fast vid att

den modell som finns för palliativ vård i Norrbotten är en modern palliativ vård, med

potential att förstärka och fortsätta att bygga på. Allmän palliativ vård har redan idag

en struktur som når ut över hela länet och utgörs i hemmet av den kommunaliserade

hemsjukvården och hälsocentraler. Allmän palliativ vård bedrivs även på sjukhusens

vårdavdelningar, hälsocentralernas OBS-platser samt på kommunala vård- och om-

sorgsboenden. I kombination med insatser från specialiserad palliativ vård via PRT

och vid behov vid sjukhusens PAVA-platser, finns förutsättningar för att palliativa

patienter kan få en trygg och säker vård av hög kvalitet i hela Norrbotten.

Huvudförslaget och utgångspunkten för övriga förslag blir därmed att behålla och

utveckla den nuvarande strukturen samt se över olika delområden i särskild ordning.

På länsdelssjukhusen skedde under 2000-talen en process som mejslade fram ett antal

platser ställda i relation till befolkningens storlek. Det skedde genom en överväxling

av kirurgplatser, där palliativa patienter tidigare vårdades. En sådan process skedde

inte vid Sunderby sjukhus8 vilket är förklaringen till att den palliativa slutenvården är

utspridd över sjukhuset och den specialiserade palliativa enheten, har ett för förhållan-

devis litet antal vårdplatser ställt i relation till befolkningen i upptagningsområdet. Det

vore önskvärt om PAVA på Sunderby sjukhus kunde ha åtminstone ca 14-15 platser,

istället för, som i dagsläget 10. Den målsättningen bör bibehållas även om praktiska

och logistiska svårigheter med att genomföra en sådan förändring finns.

8 Ursprungligen avdelades sex platser vid Sunderby sjukhus för palliativ vård. I mitten på

2000-talet överfördes tre före detta kirurgvårdplatser från Piteå älvdals sjukhus. Därefter har

division närsjukvård utökat med ytterligare en plats, varvid summan av platser således uppgår

till tio.

1 MARS 2017

21

Arbetsgruppen anser att den palliativa vården skulle stärkas om ytterligare utveckl-

ingsåtgärder kunde genomföras. Det är exempelvis viktigt att sträva efter att läkare

och sjuksköterskor inom PRT och PAVA har specialistutbildning och att kontinuerliga

kompetensutvecklingsinsatser genomförs för berörda aktörer. Lärande nätverk fyller

en viktig funktion.

För att tillförsäkra länet en stabil kompetensutveckling inom det palliativa området

skulle det vara av stort värde att ett palliativt kompetenscenter (PKC) etableras vid

Sunderby sjukhus. Huvuduppgiften bör vara koordinering av utbildning och utveckl-

ing av den palliativ vården. Med ett kompetenscenter kan antalet ST-block i palliativ

medicin utökas. Härifrån skulle även specialistsjuksköterskeutbildningens studenter

kunna samordnas. Andra viktiga uppgifter för ett PKC skulle kunna vara att initiera

och samordna forsknings- och projektarbeten inom palliativ vård. Ett PKC skulle

kunna etableras med stöd av det lokala cancercentrum som finns i länet och kunna

samverka med regionens cancercentrum (RCC).

En tydlig satsning på palliativt kompetenscenter skulle kunna vara en fördel ur rekry-

teringssynpunkt för palliativt intresserade läkare och sjuksköterskor. Med ett kompe-

tenscenter skulle även Norrbotten kunna uppfylla norra regionens nivåstrukturerings-

förslag för palliativ vård och kunna ha ett team som når den femte och högsta nivån i

förslaget.

Därutöver är det angeläget att den webbaserade utbildningen i allmän palliativ vård

kan fortsätta även under de närmaste åren för att bredda och säkra kompetensen för

alla medarbetare som arbetar med människor i livets slutskede.

Förslag

Behåll nuvarande struktur med PAVA och PRT som är väletablerade och funge-

rande verksamheter.

Intensifiera arbetet med att rekrytera läkare till de palliativa enheterna på samtliga

sjukhus i länet. Samtliga kliniker bör ha fasta läkarresurser avdelade för speciali-

serad palliativ vård

Se över strukturen för länets PAVA-platser med särskild uppmärksamhet riktad

mot den palliativa slutenvården vid Sunderby sjukhus och med inriktningen att öka

antalet platser vid den palliativa enheten genom omfördelning.

Inrätta ett palliativt kompetenscenter knutet till Sunderby sjukhus. Frågan är omfat-

tande och ett ytterligare analysarbete måste ligga till grund för ett komplett förslag.

Inledningsvis bör utredningsresurser tilldelas uppdraget.

Utarbeta lösningar för att möjliggöra specialistutbildning för befintlig personal som

arbetar på PAVA och PRT.

Utöka antalet ST-block i palliativ medicin med samordning och handledning via

det palliativa kompetenscentret.

Arbeta aktivt med rekrytering av läkare och sjuksköterskor med specialistutbild-

ning.

Nätverket för PRT och PAVA har gemensam kompetensutveckling kontinuerligt.

Länssamordnaren palliativ vård samordnar. Ställa krav på att länets palliativa lä-

kare ska bilda ett nätverk eller ingå i nätverksarbetet.

Etablera lokala nätverk för palliativ vård som PRT-sköterskor sammankallar till,

där gemensamma rutiner, samarbete och kompetensutveckling är i fokus. Kommu-

nens aktörer inom hemsjukvård, hemtjänst och boende bjuds in.

Fortsätta med webbaserad utbildning i allmän palliativ vård.

1 MARS 2017

22

Likvärdig vård Revisionsrapporten fastställer att det finns olikheter i såväl hälsocentralernas som

kommunernas bedömning av vilka insatser som patienter som vårdas i hemmet kan få.

Skillnaderna kan bero på enskilda aktörers kompetens eller en aktörs bedömning av

vilka insatser som ingår i deras uppdrag. Likvärdig vård av den palliativa patienten bör

även erbjudas vid länets alla palliativa vårdavdelningar och av alla palliativa rådgiv-

ningsteam.

Förslag:

Tillsätt en permanent länssamordnare för den palliativa vården i Norrbotten med

huvuduppdrag att säkerställa en likvärdig vård över länet. I det uppdraget ingår att

fortsätta med regelbundna nätverksträffar för PRT-sjuksköterskor, samt uppbygg-

nad av nätverksträffar för PAVA- och PRT läkare för utökat läkarsamarbete i länet.

Fortsätta med länsträffar en till två gånger årligen för att utveckla samarbetssätt

mellan viktiga vårdaktörer för den palliativa patienten.

Utveckla fortsatta digitala lösningar för att underlätta och öka samarbete exempel-

vis vid SVP, SIP och palliativa ronder

Ta fram och implementera goda exempel på distansteknik, med syfte att förbättra

omhändertagandet av den palliativa patienten. Försök har bedrivits i Kalix och Pi-

teå med goda erfarenheter.

Förbättra registrering av avlidna i Svenska palliativregistret för att vi i Norrbotten

ska kunna göra uppföljningar och ta ut tillförlitlig statistik som grund för förbätt-

ringsarbeten. Länssamordnaren får som uppgift att börja i de kommuner och på de

enheter där registreringen är särskilt låg exempelvis Luleå kommun och Sunderby

sjukhus.

Omhändertagandet av barn och unga Region Norrbotten har idag fullt ansvar för åldersgruppen 0-17 år, men PRT har idag

inget uppdrag för den åldersgruppen. För att unga patienter med palliativ diagnos ska

kunna vårdas hemma måste vård och behandling samordnas mellan barnmedicin (spe-

cialiserad palliativ vård) och primärvård (allmän palliativ vård). Om PRT:s uppdrag

skulle omfatta även denna åldersgrupp skulle samordningen av vård och behandling

kunna underlättas. Det vore möjligt att utföra insatser i hemmet inom specialiserad

palliativ vård, av PRT eller barnmedicin. Den allmänna palliativa vården ansvarar

primärvården för, vilket kan ske med stöd av PRT. Om barnet eller den unga personen

tillsammans med föräldrarna, önskar att vård och behandling utförs i hemmet så säker-

ställs möjligheterna att kunna erbjuda en trygg och säker palliativ vård även för denna

åldersgrupp.

Det rör sig endast om 1-2 fall i länet varje år, men stora insatser kan krävas periodvis

under vårdtiden. Ambitionen måste vara att samarbeta för att lösa varje fall utifrån

patient och närståendes behov och önskemål. Flexibla lösningar kommer att krävas

från berörda verksamheter eftersom varje ung patient med palliativ diagnos har en hög

prioritet.

Förslag

PRT får utökat uppdrag som omfattar barn och unga 0-17 år.

En rutin för samverkan mellan PRT, barnmedicin och primärvård utarbetas där det

tydligt framgår hur insatser utanför kontorstid ska lösas.

1 MARS 2017

23

En plan utarbetas för utbildningsinsats från barnmedicin och barnonkologen riktat

till PRT-läkare och sjuksköterskor.

Omhändertagandet av asylsökande Vad gäller palliativ vård har en asylsökande samma rätt till vård som en svensk med-

borgare. I enstaka fall finns behov av palliativa insatser för asylsökande som bor på

migrationsverkets boenden. En komplicerande faktor är att primärkommunal verk-

samhet inte har samma ansvar för allmän palliativ vård inom ramen för hemsjukvår-

den som det man har för kommunens medborgare. Det har hittills inte gått att träffa

någon överenskommelse mellan regionen och länets kommuner. Regionen har därför

både ett medicinskt ansvar och ett utvidgat omvårdnadsansvar för dessa personer.

Förslag

Utgångspunkten är att det ska vara möjligt även för en palliativ patient att få vård

”i hemmet” dvs på asylboendet, om det är bäst för patienten.

En särskild lösning får upprättas för varje enskilt fall, där de faktiska omständig-

heterna får styra vilken av regionens aktörer som ska ansvara för den allmänna pal-

liativa vården i boendet. Om boendet ligger i glesbygd är det sannolikt hälsocen-

tralen som får bygga en tillfällig organisation för omhändertagandet. Om boendet

ligger i tätort kanske det palliativa rådgivningsteamet kan förstärkas och ta ett utö-

kat ansvar, alternativt den palliativa slutenvårdsavdelningen.

Under alla förhållanden krävs extra personella resurser i dessa fall och medel bör

avsättas från den ersättning som regionen får av staten för att finansiera dessa mer-

kostnader för den aktör som tar på sig ansvaret.

Länssamordnaren får i uppdrag att utforma en rutin utifrån ovanstående inriktning.

Distriktsläkarens roll Patient/närstående, hemsjukvård och PAVA/ PRT måste veta vem som är medicinskt

ansvarig och denne måste vara delaktig i all planering av vård och behandling. På

varje hälsocentral har verksamhetschefen i uppdrag att utse ansvarig läkare för varje

listad patient med palliativ diagnos. Men för att kunna göra detta krävs att hälsocen-

tralen får kännedom om vilka patienter som har en palliativ diagnos.

Förslag

När en patient ansluts till palliativ verksamhet ska en remiss till patientens hälso-

central skrivas av PRT/PAVA-läkaren. Remissen föreslås innehålla vem som skö-

ter vad av den enskilde patientens vårdbehov.

Rutinen för Fast vårdkontakt tillämpas och för personer med palliativ sjukdom ska

den fasta vårdkontakten vara en läkare.

Riktade utbildningsinsatser inom palliativ vård för primärvårdsläkare genomförs.

Det gemensamma handlingsprogrammet Länets gemensamma handlingsprogram ”Vård i livets slutskede – palliativ vård i

Norrbotten” grundar sig på det nationella vårdprogrammet som reviderades under

2016. I och med att det nationella programmet är reviderat är det angeläget att revidera

det länsgemensamma handlingsprogrammet.

1 MARS 2017

24

Förslag

Länssamordnaren för palliativ vård initierar och ansvarar för att revidering genom-

förs i samarbete med kommunerna.

Dokumentation och informationsöverföring Den aktuella dokumentationsrutinen efterföljs i låg omfattning i landstinget idag vilket

kan leda till att insatser för patienter försenas och att regionens uppföljning av den

palliativa vården försvåras. Kommunens tillgång till regionens journal sker via NPÖ

där man snabbare får rätt information, om de regiongemensamma sökorden används.

Vid utomlänsvård måste även ansvarig distriktsläkare snabbt få tillgång till remissvar.

Arbetssätten för att nå ett gott samarbete mellan aktörer behöver utvecklas och befäs-

tas där de befintliga IT-verktygen (NPÖ, Meddix) utgör stöd.

Förslag

En arbetsgrupp har fått uppdraget att vidta åtgärder för att dokumentationsrutinen

implementeras och efterföljs.

E-remisser vid utomlänsvård utreds för närvarande. Ett införande skulle underlätta

för distriktsläkare att ta del av remissvar.

Länssamordnaren och PRT ska fortsätta att arbeta för att sökorden ”brytpunktssam-

tal” och ”behandlingsstrategi”, gemensamma för norra sjukvårdsregionen, används

i den palliativa patientens journal ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Det görs för att

underlätta övergången mellan vårdgivare och för att den palliativa vården skall

vara av så god kvalitet som möjligt. Även information om den palliativa tilläggsdi-

agnosen Z 515:s betydelse för den enskilde patienten bör återigen upprepas liksom

vikten av att den sätts av den patientansvarige läkaren efter att det informerande

samtalet är genomfört.

Ett fortsatt arbete i verksamheterna med syfte att arbetssätten utvecklas och förank-

ras så att ett gott mellan olika vårdgivare uppnås. IT-systemen är verktyg som ska

stödja de arbetssätten.

Utvecklingsmöjligheter När alla team är bemannade med läkare och sjuksköterskor, kan de palliativa rådgiv-

ningsteamen med fördel byggas ut med utökade uppdrag så att fler insatser inom spe-

cialiserad palliativ vård kan flyttas från sjukhuset till hemmet. Man inrättar därmed så

kallade PRT-plusteam. Det kräver utökade resurser för både läkare och sjuksköterskor

till teamen samt specialistutbildning.

Därutöver bör respektive närsjukvårdsområde se över möjligheten till att inrätta lokala

hospiceplatser. Då behovet av akutmedicinska insatser klingat av och patienten inte

vill eller kan vårdas i hemmet till livets slut bör den frågan utredas. Möjligheten till

fungerande lösningar föreslås diskuteras med respektive kommun, alternativt på ett

länsövergripande plan med Norrbottens kommuner. Sådana enheter skulle kunna stöd-

jas av PRT genom speciellt riktade utbildningsinsatser och ett närmare samarbete med

den rondande primärvårdsläkaren.

Förslag

Överväg att förstärka resurserna för läkarbemanning och sjuksköterskebemanning i

PRT så att de kan arbeta med att utföra fler direkta, specialiserade insatser i hem-

met hos den palliativa patienten, oberoende av ålder. Ge möjlighet till pilotverk-

samhet inom något närsjukvårdsområde.

1 MARS 2017

25

Länssamordnaren får i uppdrag att utreda möjligheter till lokala hospiceplatser

tillsammans med respektive kommun, eller med Norrbottens Kommuner. Alterna-

tivt kan frågan prövas lokalt inom något närsjukvårdsområde.

Ansvarsfördelning

Område Förslag Ansvarig

Verksamhetens struktur Utökning av antalet PAVA-platser i Sunder-

byn genom omfördelning

Divisionschefer när- och

länssjukvård

Utreda förutsättningar för att starta ett pallia-

tivt kompetenscenter i Sunderbyn

Länssamordnare

Utreda möjligheter för specialistutbildning av

befintlig personal på PAVA och PRT

Länssamordnare

Intensifiera rekrytering av specialistutbildade

sjuksköterskor och läkare

HR

Etablera lokala nätverk för palliativ vård i

länet

PRT

Kompetensutvecklingsinsatser Länssamordnare

Likvärdig vård Inrätta en permanent funktion som Länssam-

ordnare från 2019

Divisionschef närsjukvård

Utveckla och implementera digitala lösningar

för att underlätta samarbetet med syfte att

förbättra omhändertagandet av den palliativa

patienten.

Utveckling av tekniska

lösningar berör hela vår-

den. Fungerande lösning-

ar ska användas även i

den palliativa vården.

Länssamordnare bevakar.

Hålla ihop det palliativa arbetet i länet med

ansvar för till exempel olika nätverk, kompe-

tensutvecklingsfrågor, implementering av

rutiner och arbetssätt, samverkan med kom-

munerna.

Länssamordnare

Öka registrering i palliativa registret Länssamordnare

Omhändertagande av barn

och unga

PRT får uppdrag för åldersgruppen 0-17 år Regiondirektör

Rutin utarbetas för samverkan mellan PRT,

barnmedicin och primärvård, där utbildnings-

insatser ingår

Länssamordnare

Omhändertagandet av

asylsökande

Rutin utarbetas för samverkan mellan PRT,

primärvård och den palliativa slutenvårdsav-

delningen.

Länssamordnare

Distriktsläkarens roll Rutin så att remiss alltid går till hälsocen-

tralen då palliativ diagnos sätts på sjukhusav-

delning, PAVA eller PRT.

Länssamordnare

1 MARS 2017

26

Befintlig rutin för fast vårdkontakt tillämpas Närsjukvårdschefer

Riktade utbildningsinsatser till primärvårdens

läkare genomförs

Länssamordnare

Det gemensamma hand-

lingsprogrammet

Revidering av befintligt handlingsprogram för

Norrbotten, utifrån revidering av nationellt

vårdprogram i samarbete med kommunerna

Länssamordnare

Dokumentation och in-

formationsöverföring

Implementering av när- och länssjukvårdens

utarbetade förslag för att öka användning av

de regiongemensamma sökorden Behand-

lingsstrategi och Brytpunktssamtal för stärkt

patientsäkerhet

Länssamordnare informe-

rar och sprider.

Chefer i linjen för efter-

levnad.

Utveckla och förankra goda arbetssätt för gott

samarbete, använda IT-system som stöd

Länssamordnare

PRT

Utredningen av E-remisser bevakas Länssamordnare

Utvecklingsmöjligheter Utreda möjligheterna för PRTplus – specia-

listutbildade sköterskor och läkare i PRT

utför fler direkta, specialiserade insatser i

hemmet

Divisionschef närsjukvård

Utreda möjligheterna till lokala hospiceplat-

ser i samarbete med kommunerna

Länssamordnare