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ANESTSICOS GENERALES, BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Y

ANESTESISCOS LOCALES

CAPTULO 9:

ANESTESICOS GENERALES

Dr. P.Torales

INTRODUCCION Etimolgicamente la palabra anestesia signi-fica sin dolor. La supresin del dolor es sin duda el objetivo principal, aunque no el nico de la anestesia general. El avance logrado en el desa-rrollo de la anestesia general a permi-tido alcanzar logros importantsimos en el campo de la ciruga. La produccin en el paciente, de un estado de anestesia general debe ser realizado por profesionales adecuadamente entrenados en el manejo de las drogas y de las tcnicas necesarias para tal fin. Un mdico sin esta formacin de post grado, no puede ni debe realizar este tipo de procedimientos. Por tal motivo, y como ya ha sido sealado en otra parte, el tema de los anastsicos generales ser desarrollado en los aspectos fundamen-tales que le permitan al alumno un conoci-miento claro y general del tema. Los conocimientos ms detallados de la fa r-macologa de los agentes anestsicos gene-rales son atribucin ms directa del especia-lista, que como sealamos requieren de un entrenamiento especfico en el tema. ANESTESIA GENERAL Podemos definir a la anestesia general como un estado transitorio, reversible, de depre-sin del sistema nervioso central (SNC) indu-cido por drogas especficas y caracterizado por prdida de la conciencia, de la sensibili-dad, de la motilidad y de los reflejos. En este estado existe analgesia, amnesia, inhibicin de los reflejos sensoriales y autnomos, rela-jacin del musculo estriado y prdida de la conciencia.

TABLA 1. Principales drogas anestsicas generales. AGENTES INHALANTES Lquidos Voltiles Halotano Enfluorano Isofluorano Metoxifluorano Gases Anestsicos Oxido Nitroso AGENTES INTRAVENOSOS Barbitricos Tiopental Benzodiacepinas Diazepan Midaz olan Flunitrazepan Lorazepan Opioides Morfina Fentanilo Meperidina Nalbufina Alfentanil Neurolpticos Droperidol Otros Ketamina Propofol Etomidato

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La tabla 1 sumariza las principales drogas utilizadas en la actualidad. DROGAS ANESTESICAS GENERALES. Clasificacin Las drogas anestsicas generales pueden clasificarse segn cul sea su va de admi-nistracin. Con este criterio las drogas se dividen en: agentes inhalantes y agentes intravenosos. El xido nitroso es un gas a temperatura y presin ambiental, los lquidos voltiles se volatilizan con el uso de vaporizadores espe-ciales y pueden administrarse por va respira-toria. El ter, cloroformo y ciclopropano son agentes inhalantes que no se utilizan en la actualidad por sus efectos indeseables. En la anestesia general tambin se utilizan otras drogas que no son anestsicos pro-piamente dichos. Nos referimos a los blo-queadores neuromusculares, los antagonis-tas de las benzodiacepinas como el flumaze-nil, los antagonistas opioides como la nalo-xona y otros agentes que sern sealados en la descripcin de la anestesia general equili-brada. ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL Los anestsicos generales son depresores del SNC, capaces de aumentar progresiva-mente la profundidad de la depresin central hasta producir la parlisis del centro vasomo-tor y respiratorio del bulbo y con ello la muer-te del paciente. Con el objeto de cuantificar la intensidad de la depresin del sistema nervioso central se han establecido 4 etapas (cuadro de Guedel), de creciente profundidad de depresin del SNC. I Etapa de induccin o analgesia Esta etapa comienza con la administracin del anestsico general, termina cuando el paciente pierde la conciencia. En esta etapa existe analgesia y amnesia. II Etapa de excitacin o delirio Comienza con la prdida de la conciencia y termina cuando comienza la respiracin regu-lar. En esta etapa hay prdida de la con-ciencia y amnesia pero el paciente puede presentar excitacin, delirios, forcejeos, la actividad refleja esta amplificada, la respira-

cin es irregular y pueden presentarse nau-seas y vmitos. La descarga simptica au-mentada puede provocar arritmias cardacas. III Etapa de anestesia quirrgica Comienza con la regularizacin de la respira-cin y termina con parlisis bulbar. En esta etapa se han descrito 4 planos diferentes para caracterizar mejor el nivel de profundidad de depresin del SNC. En esta etapa se rea-lizan la mayora de las intervenciones quirr-gicas. IV Etapa de paralisis bulbar La intensa depresin del centro respiratorio y vasomotor del bulbo ocasionan el cese com-pleto de la respiracin espontanea y colapso cardiovascular. Sino se toman medidas para disminuir drsticamente la dosis anestsica la muerte sobreviene rpidamente. Para describir las etapas y los planos de la anestesia general Guedel se vali de las mo-dificaciones que por efecto de las drogas anestsicas generales presentan los sigien-tes parmetros: caractersticas de la respira-cin, magnitud y cambios de la presin art e-rial y la frecuencia cardaca, tamao de la pupila, tono muscular, presencia o ausencia de determinados reflejos. Ademas utiliz como nica droga anestsica, el ter dietlico que se caracteriza por tener un comienzo de accin lento por su elevada solubilidad en la sangre. En la actualidad la descripcin minu-ciosa de las distintas et apas, con las modifi-caciones que sufren cada uno de los param e-tros sealados ha pardido importancia. La ANESTESIA EQUILIBRADA como se realiza ahora, incluye la combinacin de varios fr-macos que potencian sus ventajas indivi-duales y reducen sus efectos nocivos. La administracin de medicacin preanestsica, el uso de bloqueadores neuromusculares y el empleo combinado de anestsicos intraveno-sos e inhalatorios ha determinado que mu-chos de los parmetros de referencia, sea-lados anteriormente se modifiquen y pierdan valor como gua para la determinacin de una etapa. As, la utilizacin en el preoperatorio de analgsicos opioides (fentanilo) o agentes anticolinrgicos (atropina) que modifican por si mismo el tamao de la pupila hacen perder valor a este parmentro. El uso de bloqueado-res neuromusculares que produce parlisis del msculo estriado, determina que el tono muscular y las caractersticas de la respi-racin tambin pierdan valor. Finalmente, la administracin de agentes intravenosos (tio-pental), que producen rpida induccin y

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prdida de la conciencia, determinan que la etapa II pase desapercibida. Induccin anestsica: consiste en la adminis-tracin de frmacos para producir la prdida de la conciencia, habitualmente se utilizan aquellos que actuan rapidamente como los agentes intravenosos. ANESTESICOS INHALADOS Acciones farmacolgicas Sistema nervioso central La depresin creciente del SNC con produc-cin del estado de anestesia general es la propiedad fundamental de los anestsicos. Esta depresin creciente se debe a una sen-sibilidad diferencial de las distintas estructu-ras del encfalo frente a los anestsicos. As, por ejemplo, la analgesia que caracteriza la etapa I se debe a la marcada sensibilidad que las clulas del asta dorsal de la mdula pre-sentan a concentraciones bajas del anestsi-co; la disminucin de la actividad de estas clulas interrumpe la trasmisin sensitiva en el haz espinotalmico. La depresin del sis-tema de activacin reticular ascendente ca-racteriza la etapa III. Los centros respiratorio y vasomotor del bulbo slo son afectados cuando se alcanzan concentraciones eleva-das del anestsico en el SNC. Mecanismo de accin Los anestsicos disminuyen el nivel de acti-vidad de las clulas neuronales interfiriendo con la entrada de sodio, necesario para la generacin del potencial de accin. Esta disminucin de la conductancia al sodio se debera a interacciones moleculares de los anestsicos con la matriz lipdica de la membrana que modificaran las caractersti-cas fisicoqumicas de la misma. Estos cam-bios podran alterar la funcin de protenas canales reduciendo la conductancia al sodio. Aparato cardiovascular Todos los anestsicos inhalantes disminuyen la presin arterial en relacin directa a su concentracin. El halotano y el enfluorano reducen el gasto cardaco, el isofluorano en cambio reduce marcadamente la resistencia vascular perifrica; el oxido nitroso es el que menos modifica la presin arterial. El halota-

no puede provocar bradicardia por depresin directa del ndulo sinusal. En general todos los anestsicos son depresores de la con-tractilidad cardaca. Aparato respiratorio. Los anestsicos inhalantes son depresores de la respiracin que se manifiesta por dismi-nucin del volumen corriente y de la ventila-cin por minuto. Por este motivo durante la anestesia quirrgica la respiracin debe ser mantenida mediante un respirador mecnico. La actividad mucociliar en las vas respirato-rias tambin puede se deprimida. El xido nitroso es el menos depresor de la actividad respiratoria. Rin. Hgado. Msculo uterino. El aumento de la resistencia vascular y la disminucin del flujo sanguneo renal son efectos habituales de estos anestsicos. El flujo sanguneo heptico tambin disminuye durante la anestesia con agentes inhalantes. Los lquidos voltiles (halotano, enfluorano, isofluorano) son potentes relajantes del ms-culo liso uterino. Farmacocintica Los anestsicos inhalados, como su nombre lo indica, se administran por va respiratoria, se absorben a travs del alvolo pulmonar, pasan a la sangre y por este medio alcanzan el SNC donde ejercen sus acciones. Las concentraciones que se alcanzan a este nivel determinan la profundidad de la anestesia general. Los lquidos voltiles se absorben por difusin pasiva siguiendo las pautas de este tipo de pasaje a travs de la membrana. Los gases anestsicos tambin se absorben pasivamente, siguiendo las leyes de presin parcial de los gases, tratando de igualar las presiones a ambos lados de la membrana alveolar. Mltiples factores determinan la cantidad del anestsico que finalmente llega-r al SNC. La concentracin del anestsico en el aire inspirado, el volumen de la ventila-cin pulmonar, la solubilidad del agente en la sangre, el volumen de la circulacin pulmonar y el gradiente de concentracin entre la san-gre arterial y la sangre venosa, son algunos de los determinantes ms importantes que rigen la magnitud y velocidad con que el anestsico alcanza concentraciones terapu-ticas en el SNC.

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Si bien los anestsicos inhalantes pueden presentar cierto grado de biotransformacin a nivel heptico es su eliminacin, sin cambios, por el aire espirado el principal mecanismo por el cual cesan sus efectos. Efectos adversos El halotano a sido involucrado en la produc-cin de necrosis heptica postoperatoria, que afortunadamente se presenta excep-cionalmente. Un metabolito del metoxifluora-no puede producir insuficiencia renal. En las mujeres embarazadas que trabajan en salas de ciruga se observa una frecuencia mayor de abortos. Los anestsicos inhalantes han sido sealados como responsables de esta anomala. ANESTESICOS INTRAVENOSOS BARBITURICOS El tiopental es el prototipo de los barbitricos de accin ultracorta que se utilizan como inductores de la anestesia general. Dosis adecuadas de este agente por va endoveno-sa producen prdida de la conciencia en 15 a 30 segundos. La rapidez en el comienzo de la accin hacen del tiopental la droga de eleccin para iniciar la anestesia general equilibrada. La marcada solubilidad en los lpidos y el porcentaje elevado del gasto car-daco que recibe el encfalo explican el rpi-do comienzo de la accin. Despus de una dosis nica sus efectos tambin desaparecen rpidamente por redistribucin del anestsico hacia otros tejidos. Posteriormente la casi totalidad de la droga es metabolizada en el sistema microsomal heptico a un ritmo mu-cho mas lento. El principal rol que desempean los barbitri-cos en la anestesia general es su utilidad como inductores de la misma. En dosis nica son agentes seguros desprovistos de efectos indeseables. Utilizados desde la dcada del 30 siguen siendo los agentes de primera eleccin para la induccin de la anestesia general. Mayores detalles de la farmacodinamia y farmacocintica de los barbitricos deben consultarse en el captulo respectivo. PROPOFOL

Es un agente nuevo utilizado como inductor de la anestesia general. Con caractersticas similares al tiopental, produce prdida de la conciencia con la misma velocidad que el tiopental. La recuperacin tambin es rpida siendo mnimo el estado de sedacin poste-rior. La rpida induccin y recuperacin anes-tsica que se obtiene con el propofol lo con-vierten en un agente til para pacientes am-bulatorios que son sometidos a intervencio-nes quirrgicas de corta duracin. Por algunos efectos adversos observados (convulsiones, movimientos involuntarios, nauseas, vmitos ) y por la reciente y escasa experiencia que se tiene con su uso, el pr o-pofol no ha sustitui do al tiopental como induc-tor de la anestesia general. BENZODIACEPINAS El diacepan, loracepan y midazolan se utili-zan, por via intravenosa, en combinacin con otras drogas en la anestesia general equili-brada. El diacepan, que produce sedacin y amnesia, es muy utilizada como medicacin preanestsica. El midazolan produce hipno-sis aunque de comienzo mas lento que los barbitricos. En general las benz odiacepinas se utilizan para producir sueo y amnesia. Pueden producir depresin respiratoria post-operatoria, el uso del flumazenil un antago-nista especifico de estas drogas acelera la desaparicin de los efectos adversos de las benzodiacepinas. Mas detalles de la farmacologa de las ben-zodiacepinas pueden consultarse en el cap-tulo respectivo. ANESTESIA DISOCIATIVA. Ketamina Se denomina anestesia disociativa a un est a-do caracterizado por analgesia, amnesia y catatona. La sensacin de disociacin del medio ambiente que experimentan los pa-cientes antes de perder la conciencia motiva la denominacin de esta modalidad de anes-tesia general. Este tipo de anestesia es producido por la administracin de ketamina, un agente que alcanza rpidamente concen-traciones anestsicas en el SNC, de corta duracin de accin por redistribucin a otros tejidos. La ketamina tiene la caracterstica de ser el nico anestsico que produce estimu-lac in del aparato cardiovascular. Luego de su administracin la frecuencia cardaca, la

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presin arterial y el gasto cardaco se elevan lo que es debido a la estimulacin central del sistema nervioso autnomo simptico. En nios puede ser administrado por va in-tramuscular. La droga se metaboliza en el hgado y es eliminada por va renal y biliar. Frecuentemente los pacientes presentan en el postoperatorio fenmenos psquicos, sue-os desagradables, alucinaciones, ilusiones visuales, excitacin y delirio, que aparecen comunmente durante el periodo de recupera-cion anestsica. Estas experiencias psicol-gicas desagradables aparecen o se exacer-ban ante estmulos sensoriales y pueden incluso persistir das o semanas despus. Los nios y jovenes son menos propensos a presentar estas manifestaciones. Los cua-dros mencionados, que se presentan habi-tualmente en los adultos, limitan la utilidad de la ketamina como anestsico general. Por su corta duracin de accin la droga es utilizada en pacientes ambulatorios, gene-ralmente nios que requieren procedimientos de ciruga menor. Por sus efectos estimulan-tes del aparato cardiovascular tambin es utilizada en pacientes ancianos severamente deteriorados que deben someterse a ciruga general. Por sus manifestaciones psicologicas des-agradables, la ketamina se usa solamente para procedimientos especiales como reduc-cin de fracturas, curaciones complejas, procedimientos quirrgicos de corta duracin, etc. generalmente en nios y jvenes o en ancianos en mal estado general. Neuroleptoanestesia El uso combinado de neurolpticos y opi-ceos da lugar a un tipo particular de aneste-sia que se conoce con el nombre de neuro-leptoanestesia. Un grado menor de profundi-dad da lugar a la neuroleptoanalgesia. El droperidol (una butirofenona) y el fentanilo (un opiceo) son las drogas utilizadas para este fin. Ambas drogas poseen una gran potencia neurolptica e hipoanalgsica, respectiva-mente. La administracin de estos agentes produce un estado de tranquilizacin, indife-rencia del medio ambiente, tendencia al sue-o y analgesia potente (neuroleptoanalgesia). El agregado de agentes inhalantes la convier-te en una anestesia general (neuroleptoanes-tesia). Este tipo de anestesia es muy til para la realizacin de procedimientos quirr-

gicos de corta duracin (curacin de quema-duras, endoscopias, fracturas etc.). La com-binacin de fentanilo y droperidol tambin es frecuentemente utilizada como medicacin preanestsica MEDICACION PREANESTESICA Con este nombre se denomina la adminis-trac in a los pacientes de uno o mas frma-cos en los momentos previos a la anestesia general. La medicacin pre anestsica tiene los siguientes objetivos: disminuir la ansie-dad, el miedo y la aprehensin del paciente, calmar el dolor perioperatorio, disminuir los efectos indeseables de las drogas anests i-cas, de los procedimientos anestsicos y de la misma ciruga, disminuir el volumen y la acidez del contenido gstrico, disminuir los requerimientos de drogas anestsicas y pro-ducir amnesia de las circunstancias previas y posteriores a la ciruga. Para lograr los objetivos mencionados ante-riormente se utilizan diferentes tipos de dro-gas en variadas combinaciones. Las familias de drogas mas utilizadas incluyen: tranquili-zantes menores y mayores, hipnticos, anal-gsicos opiceos, anticolinrgicos, antiem-ticos y antagonistas H2. Ansiolticos. El diazepan en dosis de 5 a 10 mg por va endovenosa se usa habitualmente como medicacin pre anestsica. Produce sedacin, somnolencia y amnesia. El mida-zolan tiene la ve ntaja de su inicio de accin ms rpido y una menor duracin de los efec -tos. Tambin puede utilizarse el lorazepan. Neurolpticos. El droperidol, una butirofenona que puede utilizarse sola o asociada al fenta-nilo, produce un estado de tranquilidad con indiferencia del medio ambiente y tendencia al sueo; tiene actividad antiemtica y poten-cia el efecto de los anestsicos generales. Opiceos. Con actividad fundamentalmente analgsica estas drogas son de uso rutinario en la premedicacin anestsica. Disminuyen los requerimientos de drogas anestsicas y pueden prolongar sus efectos analgsicos en el postoperatorio. El fentanilo, la nalbufina, la meperidina y la morfina son alguno de los agentes utilizados. Anticolinrgicos. Los procedimientos anest-sicos y la misma ciruga desencadenan refle-jos vagales que pueden tener consecuencias

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deletreas sobre el aparato cardiovascular (hipotensin arterial, bradicardia, intensifica-cin de bloqueos A-V y paro cardiaco). A su vez los anestsicos inhalantes son irritantes de la mucosa respiratoria y pueden incremen-tar las secreciones del tracto respiratorio. Con el objeto de evitar estos efectos inde-seables se administran anticolinrgicos. La atropina en dosis de 0,5 a 1 mg por va endo-venosa es la droga prototipo y la ms utiliza-da. Otras drogas. Dependiendo de las circuns-tancias, ocasionalmente tambin pueden utilizarse antagonistas de los receptores H2, la disminucin de la acidez del contenido gstrico tiene como objetivo reducir los ries-gos de una bronco aspiracin perioperatoria. ANESTESIA GENERAL EQUILIBRADA La anestesia general requiere de cuatro tipos de bloqueos: bloqueo mental (prdida de la conciencia), bloqueo sensitivo (analgesia), bloqueo motor (relajacin muscular) y blo-queo neurovegetativo (prdida de los reflejos). En la anestesia general equilibrada estos objetivos se alcanzan con la administracin de diferentes drogas. La utilizacin de un solo agente, para conseguir los cuatro bloqueos, requerira dosis altas capaces de producir depresin severa de los sistemas circulatorio, respiratorio y nervioso. Esquemticamente, la realizacin de una anestesia general equilibrada tiene los si-guientes tiempos: 1.- Medicacin pre anestsica. Existen mu-chas combinaciones, en definitiva el esquema a utilizar depender de las caractersticas del paciente y de la ciruga. Puede administrarse diazepan o midazolan mas atropina o nalbufi-na mas atropina o droperidol/ fentanilo mas atropina. 2.- Induccin anestsica. La administracin de tiopental (barbitrico) que produce rpida prdida de la conciencia y de succinilcolina (bloqueante neuromuscular) que produce

parlisis muscular, permiten la intubacin endotraqueal. 3.- Anestesia quirrgica. A travs del tubo endotraqueal se administra oxgeno y un agente anestsico inhalante (halotano, iso-fluorano u otro). Por va endovenosa se agr e-ga un bloqueante neuromuscular de mayor duracin de accin (pancuronio u otro) y de ser necesario un analgsico opiceo (fentani-lo, nalbufina). 4.- Recuperacin anestsica. Con la termina-cin de la ciruga se suspende la administra-cin del agente anestsico inhalante. La eli-minacin por va respiratoria de los lquidos voltiles y gases anestsicos admini strados se realiza pasivamente, siguiendo las presio-nes parciales, a travs de la membrana celu-lar alveolar. En poco tiempo el paciente co-mienza a recuperar la conciencia. Para acele-rar la desaparicin del bloqueo motor se ad-ministra neostigmina (antico-linesterasa de accin reversible) que antagoniza el bloqueo neuromuscular de los agentes antidespolari-zantes (pancuronio u otro). Como vemos, en la anestesia general equili-brada, la combinacin racional de diferentes agentes, permite utilizar la propiedad ms relevante de cada uno, para conseguir el bl o-queo deseado. BIBLIOGRAFIA 1.- Velazquez: Farmacologa. 16 Edicin. Interamericana. Madrid. 1993. 2.- Herregods L et al: Propofol combined with nitrous oxide- oxigen for induction and mai n-tenance of anesthesia. Anesthesia. 42:360, 1987. 3.- Roizen MF: Anesthesiology. JAMA 263:2625, 1990. 4.- Reves JG et al: Midazolam: farmacology and use. Anesthesiology. 62:310, 1985. 5.- Katzung BG: Farmacologia Bsica y Cl-nica. 4ta. Edicin. Editorial El Manual Moder-no. Mejico DF. 1991. 6.- Firestone LL: Anestsicos generales. Clnica Anestesiolgica. 13:12, 1990. 7.- Langley MS, Heel RC: Propofol. Drugs. 35:334, 1988.

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CAPITULO 10:

FARMACOLOGIA DE LOS ANESTSICOS LOCALES

P.Torales- D.Mondaini

INTRODUCCIN Los anestsicos locales son agentes que aplicados localmente tienen enorme utilidad en medicina, la realizacin de mltiples y variados procedimientos diagnsticos y tera-puticos clnicos, quirrgicos y obsttricos son posible gracias a su uso. Estas drogas tienen la facultad de interrumpir temporalmente la transmisin de los impulsos nerviosos produciendo de esta manera inte-rrupcin de la sensibilidad (especial-mente la dolorosa) en una regin dada del organismo. Los nervios pueden ser sensitivos, motores o mixtos y estn formados por un conjunto de fibras nerviosas mielnicas o amielnicas. La membrana del nervio es la estructura ms importante para la conduccin, separa el axo-plasma, rico en potasio, del medio extracelu-lar, rico en sodio. A causa de este gradiente inico existe un potencial electroqumico de transmembrana de -90mV (potencial de repo-so) con electronegatividad en el interior celu-lar. En esta situacin el nervio est polariza-do. Cuando la fibra nerviosa es estimulada se produce un brusco cambio de la permeabili-dad al sodio, que ingresa rpidamente despo-larizando la fibra con inversin del potencial que se hace positivo, potencial de accin. Esta despolarizacin de la membrana se transporta a lo largo del nervio y es la res-ponsable de la conduccin del impulso ner-vioso. ANESTSICOS LOCALES Las drogas anestsicas locales pueden clasi-ficarse bsicamente de la siguiente manera: ESTERES: -Cocana -Procana -Cloroprocana -Tetracana Uso oftalmolgico: -Benoxinato -Propavacana

AMIDAS: -Lidocana (Xilocana) -Bupivacana (Duracane) -Mepivacane Los steres son metabolizados rpidamente por las esterasas plasmticas y sus metaboli-tos tienen mayor potencialidad alergnica que las amidas. Estas se metabolizan en el sis-tema enzimtico microsomal heptico por oxidasas de funcin mixta. De todos los anestsicos locales sealados, la lidocana es el prototipo y prcticamente el nico que se utiliza como anestsico local en medicina general. Los restantes o no se los utiliza ms (cocana-procana) o bien tienen indicaciones muy precisas (benoxinato: anes-tesia ocular, bupivacana: anestesia raqu-dea). Como la lidocana tiene adems impor-tantes acciones antiarrtmicas, otros detalles de su farmacologa estn sealados en ese captulo. ACCIN ANESTSICA LOCAL Los anestsicos locales cuando son coloca-dos en la vecindad de los nervios impiden la generacin y conduccin del impulso nervio-so, de esta manera producen la prdida de la sensibilidad en una regin determinada, pu-diendo bloquearse tambin la conduccin motora y la neurove getativa (anestes ia espinal o troncular) La sensibilidad de los nervios a los anests i-cos locales guarda relacin con el tipo de fibra nerviosa afectada dependiendo de su calibre y de sus caractersticas anatmicas (mielnicas: conduccin saltatoria, amielni-cas: conduccin continua). As, las primeras en afectarse son las fibras amielnicas finas, luego las mielnicas de menor tamao y por ltimo las gruesas fibras mielnicas. Correspondindose en la clnica con la des-aparicin de la sensibilidad dolorosa, luego la trmica, tctil y propioceptiva y por ltimo la

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respuesta motora . Esto es importante en la prctica, ya que por ejemplo en la anestesia obsttrica se necesita el mximo de analge-sia con el mnimo bloqueo motor. AGREGADO DE VASOCONSTRICTORES: La adicin de pequeas dosis de drogas va-soconstrictoras, (habitualmente adrenalina) prolonga la duracin de la accin farmacolgi-ca del agente anes tsico por disminucin del pasaje del mismo a la circulacin, secundaria a disminucin del flujo por vasoconstriccin. Por otra parte, la disminucin de la velocidad de absorcin del anestsico, permite una biotransformacin adecuada, reduciendo su toxicidad sistmica. No debe olvidarse que los vasoconstrictores. Tambin pueden ab-sorberse y ejercer efec tos sistmicos inde-seables (HTA, arritmias cardacas, etc). Debe evitarse su uso en los sitios de circulacin terminal (dedos, nariz, pabelln auricular), ya que la vasoconstriccin prolongada puede ocasionar necrosis de los tejidos. MECANISMO DE ACCIN: Los anestsicos locales al actuar sobre la membrana celular de las fibras nerviosas, impiden el aumento transitorio de la permeabi-lidad al Na+, bloqueando los canales de Na+ voltaje dependiente. Esta accin selectiva sobre los canales del Na+, impide la produc-cin del potencial de accin y, por ende la generacin y conduccin del impulso nervio-so. OTRAS ACCIONES FARMACOLOGICAS APARATO CARDIOVASCULAR: La lidocana tiene acciones antiarrtmicas, de mucha utilidad clnica. En general todos los anestsicos locales, son depresores de la actividad cardaca y del msculo liso arterio-lar, stos efectos ocurren a concentraciones sanguneas elevadas que solo se alcanzan por accidente o desconocimiento de las dosis que deben utilizarse. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Los anestsicos locales pueden ejercer im-portantes efectos deletreos sobre el SNC, la aparicin de convulsiones tnico-clnicas, seguidas de paro respiratorio y muerte, puede ser la consecuencia de concentraciones san-guneas elevadas, que se alcanzan por error

en la administracin del anestsico. Hay que recalcar que estas drogas se absorben a la circulacin sistmica desde su sitio de apli-cacin, si la velocidad de absorcin excede la posibilidad de biotransformacin, los niveles sanguneos pueden elevarse lo suficiente para producir estos peligrosos efectos sobre el SNC. La administracin de diazepam y la ventilacin mecnica del paciente son las medidas teraputicas que deben instalarse inmediatamente en este caso. EFECTOS INDESEABLES Debe tenerse permanentemente presente cuando se utilizan anestsicos locales, la posibilidad de que se alcancen con-centraciones elevadas en la sangre y producir efectos nocivos sobre el SNC, como los sea-lados anteriormente. Esta complicacin se evita utilizando las dosis adecuadas. Otros: Reacciones alrgicas, colapso cardio-vascular, hipotensin arterial, disminucin del volumen minuto, etc. INDICACIONES TERAPUTICAS Los anestsicos locales, se utilizan para la obtencin de diversos tipos de anestesia local como se seala a continuacin: 1- Anestesia superficial o tpica: La droga se aplica sobre las mucosas o piel, obtenindo-se una anestesia superficial por bloqueo de las terminaciones nerviosas de la zona. Ej: la aplicacin de un anestsico local en la muc o-sa nasal o uretral, previo a la colocacin de una sonda nasogstrica o vesical respectiva-mente. 2- Anestesia infiltrativa: La droga se inyecta debajo de la piel en el tejido subcutneo de la zona que se desea anestesiar, bloqueando la conduccin de los filetes nerviosos terminales y pequeos nervios. Por ej: es el caso de una herida cortante superficial, cuyos bordes se infiltran con el anestsico local para la reali-zacin de una sutura. 3- Anestesia troncular: La inyeccin del anes-tsico en la vecindad de los troncos o plexos nerviosos, puede producir la prdida de la sensibilidad e incluso la motilidad de toda la zona por ellos inervada. En este caso una pequea cantidad del agente anests ico, aplicado en un sitio especfico es capaz de producir una amplia zona de anestesia. Por ej: la infiltracin del plexo braquial, que permi-

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te la realizacin de importantes procedi-mientos quirrgicos, en todo el miembro su-perior. 4- Anestesia peridural o epidural: La inyec-cin de un anestsico local en el espacio peridural, en la regin lumbar por ejemplo, produce la anestesia de toda la zona por de-bajo de la misma. En este caso, se bloquean adems la conduccin motora y neurovegeta-tiva. Este tipo de bloqueo permite la realizacin de todo tipo de ciruga de abdomen y miembros inferiores. 5- Anestesia raqudea o espinal: La inyeccin del anestsico local, se realiza en el espacio subaracnoideo lumbar, por debajo de la termi-

nacin de la mdula espinal. Tambin aqu se produce un bloqueo motor, sensitivo, y neuro-vegetativo, que en trminos generales permi-ten procedimientos quirrgicos similares a la anestesia epidural. Dosis aconsejadas: Anestesia tpica: Las dosis totales, mximas para un adulto, sano de 70 kg, son de : 750 mg de lidocana y 50 mg de Tetracana. Anestesia por infiltracin: Se pueden emplear hasta 4,5 mg/kg. de Lidocana, o 2,5 mg. de Bupivacana .

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CAPTULO 11: FARMACOLOGIA DE LOS BLOQUEADORES

NEUROMUSCULARES

P.Torales- D.Mondaini

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES Los bloqueantes neuromusculaes son un grupo de drogas que producen parlisis mus-cular reversible. Actan a nivel de la placa neuromuscular interfiriendo con la transmisin del impulso nervioso. Su utilidad en la practi-ca diaria fundamentalmente radica en su utilizacin como co-adyuvante en la aneste-sia general. Clasificacin : estas drogas derivan del cura-re, veneno utilizado por los indios del Amazo-nas en sus flechas para matar animales que les servan de alimento. Existen dos grupos de agentes bloqueadores neuromusculares que se diferencian por su mecanismo de accin. A continuacin se detallan las drogas ms importantes de cada grupo:

AGENTES ANTIDESPOLARIZANTES O COMPETITIVOS

-galamina -pancuronio -alcuronio -atracurio -vecuronio -fazadinio

AGENTES DESPOLARIZANTES -succinilcolina

Estos compuestos estn estructuralmente relacionados con la acetilcolina. Son com-puestos del amonio cuaternario poco liposo-lubles, se absorben escasamente por va oral y no atraviesan la barrera hematoenceflica. Acciones farmacolgicas: Sobre msculo esqueltico: la nica ac-cin farmacolgica de utilidad que tienen estas drogas es la capacidad de producir parlisis muscular que afecta a todos los msculos estriados del organismo. Comienza con los pequeos msculos de la cabeza y termina con la parlisis del diafragma. Como consecuencia de la parlisis de los msculos

respiratorios desaparece la respiracin es-pontnea, por ello estos pacientes deben ser asistidos mediante vent ilacin mecnica. La relajacin muscular que producen permiten la realizacin de todo tipo de intervenciones quirrgicas, siendo este el motivo fundamen-tal de su uso en la anestesia general, ya que proporciona un campo operatorio adecuado, se facili ta la intubacin traqueal para mante-ner una buena oxigenacin y evita la apari-cin de reflejos potencialmente peligrosos. Mecanismo de accin: Agentes competitivos o antidespolarizan-tes: estas drogas se unen al receptor nicot-nico en la placa neuromuscular antago-nizando la accin de la acetilcolina liberada por la terminal nerviosa (bloqueo competiti-vo). La incapacidad de la acetilcolina de ge-nerar la despolarizacin de la membrana postsinptica lleva a la prdida del fenmeno de excitacin-contraccin y a la parlisis del msculo. Estos agentes producen un bloqueo competitivo del receptor nicotnico que es superable si la concentracin de acetilcolina en la placa neuromuscular es suficiente. Este hecho determina la utilizacin de drogas coli-nrgicas para ac elerar la desaparicin de los efectos curarizantes. Habitualmente se utiliza la neostigmina agente anticolinesterasa, que al bloquear la enzima permite la acumulacin de acetilcolina en la placa motora terminal. Agentes despolarizantes: la succinilcolina produce una despolarizacin persistente de la placa neuromuscular impidiendo la repo-larizacin de la misma. El acoplamiento exci-tacin contraccin necesita de la repolariza-cin de la placa para general un nuevo poten-cial de accin. La despolarizacin persistente lleva a la parlis is flccida del msculo. Este mecanismo de accin hace que la acetilcol i-na y los inhibidores de la colinesterasa po-tencien el bloqueo producido por la succinil-colina. Las fasciculaciones musculares que se observan inicialmente cuando se adminis-tra este agente son debidas a la despolari-zacin que produce al principio de su accin.-

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Otras acciones: Agentes competitivos: algu-nas de estas drogas pueden producir cierto grado de bloqueo ganglionar autnomo y liberacin de histamina. La hipotensin arte-rial, el broncoespasmo y la taquicardia pue-den ser manifestaciones de estos efectos. Despolarizantes: la succinilcolina estimula todos los receptores colinrgicos pudiendo producir bradicardia e hipertensin arterial (estimulacin ganglionar parasimptica y simptica) Es importante destacar que estas drogas no atraviesan la barrera hematoenceflica y por lo tanto no ejercen ningn tipo de accin sobre el sistema nervioso central, conservn-dose la conciencia, la sensibilidad y los sen-tidos. Farmacocintica: Debido a sus caractersticas qumicas se absorben escasamente en el tracto digestivo. La va ms adecuada en la prctica a utilizar es la va endovenosa (IV) ya que es la ms rpida y permite controlar su accin y dosifi-cacin. Antidespolarizantes: los distintos compues-tos se diferencian entre s por la duracin de su accin y por la va de eliminacin. La ga-lamina y el pancuronio dependen de la excre-cin renal para la terminacin de su accin, siendo escasamente metabolizados por el organismo. En cambio el atracurio y el vecu-ronio se metabolizan totalmente no depen-diendo del rin para la terminacin de sus efectos. Despolarizantes: la succinilcolina tiene una breve duracin de sus efectos, esto se debe a que es rpidamente metabolizada por la butirilcolinesterasa del hgado y del plasma. Algunos pacientes pueden presentar ocasio-nalmente una colinesterasa plasmtica "at-pica" que no hidroliza la droga por lo que sus efectos pueden prolongarse indefinidamente. Caracteristicas diferenciales de los dos grupos de drogas: Antidespolarizantes -Antagonizado por drogas colinrgicas (neos-tigmina) -Duracin de la accin prolongada -Eliminacin renal o biotransformacin org-nica. Despolarizantes -Despolarizacin persistente de la placa. -Fasciculaciones musculares previas al blo-queo.

-Duracin de accin breve (pocos minutos). -Metabolizacin rpida por colinesterasas plasmticas. -Algunos pacientes poseen una colinesterasa atpica (que no metaboliza el frmaco). Efectos indeseables: La hipoventilacin postoperatoria secundaria a la persistencia de los efectos farmacolgi-cos (relajacin de la musculatura esqueltica) es una condicin que debe ser particular-mente evitada. El broncoespasmo y la hipo-tensin por liberacin de histamina producida por algunos agentes deben tenerse en cuenta en pacientes de riesgo (asmticos, bronquti-cos crnicos, etc). La succinilcolina puede producir dolor muscu-lar generalizado debido a las contracciones fasciculares generalizadas que produce ini-cialmente. Ocasionalmente la succinilcolina puede producir hiperkalemia tan severa que lleve al paro cardaco. Indicaciones teraputicas: La principal indicacin teraputica es el uso en la anestesia general como coadyuvante para producir relajacin muscular. Debe te-nerse presente que la prdida de la actividad motora del paciente no lleva aparejada la prdida de la conciencia, ni de la sensibili-dad, debiendo por ello realizarse conjunta-mente una buena anestesia general ya que el paciente est imposibilitado de manifestar el dolor, pero no de sentirlo ni recordarlo. Otras indicaciones: Para evitar las contrac-tura musculares secundarias a ttanos, a intoxicaciones o a electroshock, convu lsiones subintrantes (epilepsia, intoxicacin por anes-ts icos locales) Para facilitar la ventilacin mecnica en pa-cientes internados en unidades de cuidado intens ivo. Interacciones: Los antibiticos aminoglucsidos y otros, lo mismo que los anestsicos generales lqui-dos voltiles potencian los efectos bloquean-tes neuromusculares. En conclusin: Estas drogas solo pueden usarse si se dis-pone del equipamiento necesario para realizar la ventilacin mecnica del paciente. Por ello en la prctica su uso queda reservado exclu-sivamente a los anestesilogos y otros mdi-cos especialmente entrenados en su uso.