MANEJO PALIATIVO DE

ENFERMEDAD PULMONAR

INTERESTICIAL TERMINAL

ANTONIO GALLEGOS POLONIO

FEA de Medicina Interna adscrito a la Unidad de Cuidados Paliativos.

H. Ntra Sra del Prado de Talavera de la Reina

A. GIL FUENTES, A. 2 MAGALLANES GAMBOA, JO. 1 OCHOA RAMIREZ, A. 1 TORRES CEBALLOS, B. 1 ROJAS TULA, DG. 2

Servicios de Medicina Interna (1) y Neumología (2).

Caso clínicoCaso clínico

Antecedentes Personales

HTA, Hernia hiatal.

Exfumador desde hace 15 años de menos de 1 paq/día con una dosis acumulada de 30 paq/año. No criterios de bronquitis crónica.

AQx: Faquectomía bilateral, RTU hace 20

Tratamiento Actual

Clortalidona Levosulpirida

Omeprazol

Varón de 82 años

AQx: Faquectomía bilateral, RTU hace 20 años por HBP, Prótesis de rodilla, apendicectomia.

HTA

Laboral. Exposición a cemento y material de construcción.

Vida basal. Independiente para AVD, Ortopnea de dos almohadas desde hace

dos años así como disnea para la deambulación en llano desde hace 5 meses.

HH

Diciembre 2014

Ingresa en UVI por Shock Séptico de origen urinario por E.

Coli, precisando drogas vaso activas así como aporte de

oxigeno en ONAF, posteriormente BiPAP y VM al 50%,

pudiéndose retirar drogas vasoactivas habiendo realizado

tratamiento con Levofloxacino y Meropenem.

Ya en planta de hospitalización de Neumología se encuentra

estable, afebril, eupneico, normotenso, manteniendo

crepitantes bilaterales y precisando oxigeno domiciliario a 2

l/m.

TAC TORAX: Importantes opacidades difusas en vidrio deslustrado,

bilaterales, con predominio en campos pulmonares inferiores, sin áreas

evidentes de consolidación pulmonar. Signos de enfisema subpleural.

Adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales, probablemente reactivas.

Rx Tórax: ICT limite, infiltrado alveolar tenue en ambas bases pulmonares,

que se objetiva ya en RX previas a este ingreso, por lo que aparentemente

pueda presentar EPID subyacente previa.

ECOCARDIOGRAMA. Esclerocalcificacio n valvular ao rtica y mitral sin

repercusion funcional significativa (insuficiencia mitral ligera).

ANALITICA: Leucos 15.700 (GR 80%), Serie roja y plaquetarias,

Coagulacio n, perfil renal, hepático, proteínas, iones: sin alteraciones.

GAB con VM a 35%: pO2 44, pCO2 38, pH 7.45, bicarbonato 26, Sat 82%.

GAB con gafas 2 lm. pO2 52, pCO2 29, pH 7.52, HCO3 25, Sat O2 96%.

Urocultivos:. E. Coli multisensible. Hemocultivos y Antigenurias: negativos.

ECG: rítmico con eje derecho y pobre crecimiento de r en precordiales

izquierdas con aplanamiento de ST.

SDRA SECUNDARIO A SHOCK SEPTICO POR E. COLI DE ORIGEN UROLOGICO.

PROBABLE EPID DESCOMPENSADA POR SOBREINFECCION RESPIRATORIA.

OXIGENO en gafas nasal a flujo de 2 l/minutos durante 16 horas día incluyendo siempre las horas de sueño. Esto no debe impedir deambular y mantener una vida activa según las condiciones clínicas.

DEFLAZACOR 30 mg: pauta descendenteDEFLAZACOR 30 mg: pauta descendente

Seguimiento:

Acudirá a consulta de Neumología en el plazo de tres meses previa realización de TAC TACAR.

HTA

HH

HTA

HH

HTA

HH

02 2l 16h

Corticoide

HTA

HH

02 2l 16h

Corticoide

Febrero 2015

Trasladado desde UVI por fracaso renal agudo, insuficiencia respiratoria en el contexto de EPID con infeccion respiratoria aguda.

Clortalidona, Levosulpirida, Omeprazol, ibuprofeno.

TAC torácico: neumomediastino superior anterior a la glándula tiroides (neumocuello), rodeando a los grandes vasos del tórax y a la

silueta cardíaca. Intenso o patrón intersticial con panalización que afecta sobre todo a los lóbulos inferiores

RX de tórax: patrón alveolointersticial bibasal, con desaparición del neumomediastino previo.

GA O2 a 2 lpm al alta: pO2 62, pCO2 41, pH 7.50, HCO3 32, SatO2 92%.

EPID DESCOMPENSADA POR

SOBREINFECCION RESPIRATORIA

Tratamiento Médico

O2 domiciliario con gafas nasales a 2,5 lpm 24 horas, y para deambulación a 3 lpm,

hasta realización de test de esfuerzo para titulación.

Mantendrá su tratamiento habitual, iniciando tratamiento precoz de la clínica

respiratoria sospechosa de sobreinfeccion mediante corticoides, antibioticos y

broncodilatadores.

SOBREINFECCION RESPIRATORIA

HTA

HH

O2 2l 16h

HTA

HH

O2 2l 16h

HTA

HH

O2 2.5l 24h

Corticoide

HTA

HH

O2 2.5l 24h

Corticoide

Marzo 2016Empeoramiento de disnea progresivo hasta hacerse de reposo en los últimos meses.

No fiebre, tos ni expectoración. No edemas ni ortopnea.

� Clortalidona, Levosulpirida, Omeprazol.

� O2 a 2.5 lpm 24 horas, y a 3 lpm para deambulación.

GAB 3 lpm: pO2 44, pCO2 33, pH 7.50 ( FiO2?).

RX de tórax: extenso patrón intersticial bilateral con predominio en campos inferiores y en clara progresión respecto a previas.

TAC torácico: Enfermedad pulmonar intersticial difusa con patrón de fibrosis pulmonar.

Tratamiento

OXIGENO domiciliario con gafas nasales a 2 lpm durante las

DANO ALVEOLAR AGUDO EN RELACION A AGUDIZACION

DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA

(PROBABLE ASBESTOSIS)

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXE MICA CRONICA

INSOMNIO DE CONCILIACION

OXIGENO domiciliario con gafas nasales a 2 lpm durante las 24 horas del dia. Para deambulacio n a 3 lpm.

PREDNISONA 30 mg: pauta descendente hasta consulta.

TRAZODONA 100 mg: tomar 1∕2 comprimido en la noche.

Resto de su tratamiento habitual como lo venía realizando.

HTA

HH

O2 2.5l 24h

HTA

HH

O2 2.5l 24h

HTA

HH

O2 2l 24h

Corticoide

Antidepresivo

HTA

HH

O2 2l 24h

Corticoide

Antidepresivo

Abril 2016 CCEE

Tras el alta ha presentado estabilidad clínica, tuvo un

episodio de aumento de la disnea que se resolvió

posteriormente. Se moviliza con andador, no hay

cambios en su sintomatología basal.

Mantiene

TRAZODONA

Prednisona

Resto de medicación igual

Julio 2016Aumento de su disnea desde hace 3 días hasta hacerse de reposo, sin fiebre, tos ni expectoración o cambio de coloración del mismo.

Clortalidona, Levosulpirida, Omeprazol, Trazodona.

O2 domiciliario 2.5 lpm 24 h, y 3 lpm para deambulacion

GA con O2 a 2 lpm: pH 7.49, pO2 58, pCO2 34, HCO3 25, SatO2 91%.

RX torax: ICT aumentado. Aumento del patrón alveolo intersticial. No imagen de condensación clara.

Tratamiento

OXIGENO domiciliario con gafas nasales a flujo de 3 - 4 lpm de forma continua.

DEFLAZACORT 30 mg: 1∕2 cp al dia durante 5 dias. Posteriormente

EPID: PROBABLE ASBESTOSIS +

SDRA EVOLUCIONADO EN

DETERIORO CLINICO

RADIOLOGICO Y FUNCIONAL.

DEFLAZACORT 30 mg: 1∕2 cp al dia durante 5 dias. Posteriormente 1∕4 cp al dia durante 5 dias y suspender.

MST 5 mg: 1 cp cada 12 horas. Se le suministra por la unidad de cuidados paliativos.

MORFINA 10mg: 1 cp si precisa por disnea cada 4 – 6 horas. Se le suministra por la unidad de cuidados paliativos.

Resto de tratamientos como venía realizando antes de su ingreso.

Seguimiento:

Control y seguimiento por la Unidad de Cuidados Paliativos domiciliarios. HTA

HH

O2 4l 24h

Antidepresivo

Opioide

HTA

HH

O2 4l 24h

Antidepresivo

Opioide

HTA

HH

O2 2l 24h

Antidepresivo

HTA

HH

O2 2l 24h

Antidepresivo

Seguimiento en domicilioSeguimiento en domicilio

11 julio

1ª Visita

12 julio

Consulta

telefónica

15 julio

2ª Visita

18 julio

3ª visita

19 julio

Consulta

telefónica

VALORACION INTEGRAL

Clínica: persiste disnea, a

mínimos esfuerzos y al habla.

Eupneico en reposo, sat 89%,

GN 3.5 lpm. AP: crepitantes

finos bibasales

Cognitiva: no deterioro

cognitivo. No alteraciones del

comportamiento.

Funcional: vida cama sillón,

dependiente total.

Situación clínica

similar.

El día de ayer

aumento de MST a

5-0-10, aún sin

notar efecto.

Deterioro de la situación

respiratoria

Taquipnea superficial y

sat 84% con O2 3 lpm,

Sensación subjetiva de la

disnea similar

Empeora al movilizarlo.

Precisando sevredol 5mg

una o dos veces al día.

El paciente se encuentra

CYO, mantiene ingesta.

Mala situación respiratoria

Sat. 69%

Aumento sensación disneica

AP con crepitantes finos

bilaterales.

No emplean sevredol .

Consciente, en sedestación

durante el día por comodidad

sintomática del paciente.

Administramos una dosis,

quedando el paciente

El paciente fallece

mientras dormía

durante la noche

de forma

confortable

durante la agonía.

Sat 89%Sat 89%

Control

disnea de

reposo

Control

disnea de

reposo

Sat 84%Sat 84%

No

disnea de

reposo

No

disnea de

reposo

No

disnea de

reposo

No

disnea de

reposo

Sat 69%Sat 69%

Control

disnea de

reposo

Control

disnea de

reposo

No

disnea de

reposo

No

disnea de

reposo

dependiente total.

ECOG 4/ Karnofsky 20/

KATZ G/ PPS 50

Psicoafectiva: consciente de su

enfermedad, le provoca tristeza

y desesperanza. No ira ni

irritabilidad.

Sociofamiliar: Vive en el

domicilio familiar con su

esposa , cuidadora principal.

Espiritual: de fe católica, tiene

sentido de existencialismo.

CYO, mantiene ingesta. quedando el paciente

clínicamente mejor.

Comento con su esposa la

evolución, y el mal pronóstico a

corto plazo, así como la

posibilidad de emplear la vía

subcutánea continua con alta

probabilidad a lo largo de la

semana, situación que ella tiene

asumida y esperable.

Aumento MST a 5-0-10. Aumento MST a

10-0-10.

Mantengo MST en 10-0-

10.

Aumento MST a 30-0-30,

hago incapié en rescates de

sevredol.

aumento deflazacort a 1/2

comp.

Exitus.

Control

disnea de

esfuerzo

Control

disnea de

esfuerzo

Control

disnea de

esfuerzo

Control

disnea de

esfuerzo

Control

disnea de

esfuerzo

Control

disnea de

esfuerzo

Control

disnea de

esfuerzo

Control

disnea de

esfuerzo

ExitusExitus

Discusión

Diagnóstico

de sospecha

clínico

Búsqueda:

Paliativoclínico

radiológico Terminal

Opioide / Morfina

Cuidados paliativos

El tratamiento de la tos —especialmente la nocturna quedificulta el sueño —y de la disnea es un factor determinante paramantener una aceptable calidad de vida en pacientes con FPI.La codeína y otros opiáceos y los glucocorticoides a bajas dosis (prednisona 5-10 mg/di a) han mostrado cierta eficacia en elcontrol de la tos.

La talidomida mejora la tos y la calidad de vida respiratoria(recomendación consistente, calidad de evidencia moderada).Dosis bajas de morfina pueden mejorar tanto la sensación de

tos

disnea

calidad de vida

opiaceos

glucocorticoides

talidomidasensación de

disnea(recomendación consistente, calidad de evidencia moderada).Dosis bajas de morfina pueden mejorar tanto la sensación dedisnea como la tos persistente en pacientes con enfermedadavanzada.

Los cuidados paliativos deben ir encaminados a mejorar lacalidad de vida de los pacientes y sus familias frente a losproblemas inherentes a esta enfermedad progresiva y hasta ahoraincurable. De esta manera, es importante la identificación,valoración y tratamiento precoces de síntomas como el dolor, ladisnea y la tos incoercible, así como cualquier otro síntomarelacionado con la progresión de la enfermedad, tanto en laesfera física como en la psicosocial. Así, se recomienda que loscuidados paliativos sean considerados parte integrante deltratamiento global de la FPI (recomendacio n consistente,calidad de evidencia muy baja).

morfinadisnea

calidad de vida

tratamiento

precoces

dolor

disnea

tos incoercible

tos persistente

parte

integrante del

tratamiento

global

DisneaDisnea“Experiencia subjetiva de molestia para respirar que

consiste en sensaciones cualitativamente distintas que

varían en intensidad”. American Thoracic Society

“Percepción desagradable de la dificultad respiratoria”.

“Percepción subjetiva de “falta de aire” o “dificultad para respirar”,

con/sin signos de insuficiencia respiratoria asociados”.

La taquipnea no implica disnea necesariamente

El uso de la musculatura respiratoria accesoria es el signo más evidente de disnea.

La correlación entre hipoxia y disnea es baja, y la corrección de la disnea es más compleja que la de la hipoxia.

En general no se recomienda el uso rutinario de pruebas (radiografía de tórax, gases, pulsioximetría, etc.)

Es pluridimensional, pues, además de la percepción de esfuerzo ventilatorio, comprende una dimensión emocional y cognitiva en función de experiencias previas, significado, nivel de impacto, etc.

La disnea y la ansiedad se presentan con frecuencia de forma conjunta.

La asociación de disnea de reposo y delirium significa un pronóstico vital corto, inferior a una semana. La asociación de disnea de reposo y delirium significa un pronóstico vital corto, inferior a una semana.

Escala visual analógica: valorar la intensidad de la disnea o la efectividad de los

tratamientos. Han sido evaluadas, aunque requieren mayor tamaño muestral para

valorarlas.

Escalas de disnea en Cáncer Pulmonar: revision sistema tica valoro la validez y

fiabilidad de las existentes, pero se requiere mayor investigacion. Las más adecuadas

serían: Numeric Rating Scale (NRS), la escala de Borg modificada, The Chronic

Respiratory Questionnaire Dyspnoeia Subscale (CRQ-D) y Cancer Dyspnoea Scale

(CDS).

Valoración de la disnea Valoración de la disnea

1. Modificación de proceso patológico de base: Quimioterapia, Hormonoterapia, Radioterapia, Toracocentesis,

Pleurodesis, Antibióticos, Transfusión, el tratamiento cardiovascular, el broncodilatador, la inserción de prótesis

o de laserterapia. La ventilación asistida externa es el tratamiento más eficaz para el alivio de la disnea en los

pacientes con enfermedades neurodegenerativas.

2. Tratamiento sintomático

Estrategia terapéutica Estrategia terapéutica

• Comunicación médico paciente de calidad que permita conocer el significado que da a la disnea, el grado de miedo, ansiedad y

angustia que produce así como los recursos que debemos potenciar para mejorar el control.

• Mantener la habitación fresca y aireada. Aire fresco en la cara (ventilador…), un ambiente abierto, tranquilo.

Tratamiento no farmacológico

• Mantener la habitación fresca y aireada. Aire fresco en la cara (ventilador…), un ambiente abierto, tranquilo.

• Posición confortable: sentado / Facilitar el drenaje postural .

• Compañía tranquilizadora. Minimizar las molestias al paciente. Evitar discusiones cerca. Evitar el estrés emocional.

• Adaptación del estilo de vida: actividades diarias, barreras arquitectónicas, minimizar el movimiento del paciente: silla de ruedas,

mueble auxiliar cerca…

• Conservación de energía (ayudas para la deambulación).

• Explicar a la familia que la taquipnea no significa malestar para el paciente. Limitar el número de personas en la habitación.

• Ejercicios respiratorios (respiración diafragmática y espiración con labios semiocluidos). Reforzar el entrenamiento muscular.

• Técnicas de relajación. Introducir distractores.

Tratamiento farmacológico: opioides, ansiolíticos, oxigenoterapia, otros.

OPIOIDESOPIOIDES

o El tratamiento paliativo de la disnea, independientemente de la enfermedad terminal, esta basado en el

uso de los opioides, siendo eficaces en pacientes con cáncer y enfermedades respiratorias en fase terminal.

o Reducen el esfuerzo respiratorio y la sensación de ahogo por activación de los receptores opioides μ y d.

MORFINA oral: mejora la disnea en un 20% en menos de 4 horas.

o Tratamiento básico de la disnea en el paciente terminal.

o No altera los parámetros gasométricos ni de función pulmonar.

o Comenzar con dosis bajas oral o subcutanea de 2.5-5 mg /4 horas. En ausencia de dolor, dosis superiores a

15 mg / 4 horas no aportan beneficios.

o Para aquellos que ya reciben opioide potente para el dolor, incrementar las dosis previas en un 30-50%.

o En aquellos que la administración de opioides cada 4 horas produce una somnolencia excesiva estaría

indicada la infusión continua de morfina por vi a subcutánea.

FENTANILO: tratamiento de crisis de disnea a leves esfuerzos o de reposo existen datos, procedentes de series

de casos, que sugieren que administrado por via transmucosa oral puede ser eficaz.

CODEINA: disnea leve, 30 mg/ 4 h.

ANSIOLITICOSANSIOLITICOS

Su uso es controvertido.

Justificado en disnea y altos niveles de angustia. No existen datos para el uso sistemático de

benzodiacepinas, antidepresivos o fenotiacinas en pacientes con disnea sin trastornos de ansiedad o

angustia.

Cuando están presentes los trastornos de ansiedad o angustia, se utilizarán:

Fenotiacinas u otros neurolépticos, que poseen efecto ansiolítico y antipsicótico, especialmente Fenotiacinas u otros neurolépticos, que poseen efecto ansiolítico y antipsicótico, especialmente

útiles en los casos de delirum.

Clorpromazina 25 mg noche: adyuvante de la morfina por su efecto ansiolítico, sedante y sobre

la percepción de disnea.

Levomepromazina 25mg

Benzodiacepinas y antidepresivos: cuando el pronóstico vital sea mayor.

Diazepam 2 - 10 mg./ día.

Midazolam a bajas dosis en pacientes con expectativas de vida entre una y tres semanas.

Buspirona por su efecto serotoninergico.

Hipoxemia severa (PaO2 < 80 y saturación

<90) y demostración de eficacia sintomática

No es imprescindible en estas situaciones.

Gafas nasales o mascarilla entre 3 y 4 l/min

16h al día.

Es habitual que refieran mejoría de disnea

tras iniciar la oxigenoterapia aunque no

presenten hipoxemia, por efecto placebo.

CORTICOIDESCORTICOIDESOXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA

• Dexametasona 2 mg- 4 mg/ 6 - 8 horas

• Prednisona 10 mg - 40 mg/ día.

Mejoran la disnea que se asocia a obstrucción de

vía aérea, linfangitis carcinomatosa, Sdr de

compresión de vena cava superior y bronquitis

crónica.

presenten hipoxemia, por efecto placebo.

Morfina 5 mg sc

• Midazolam 2.5-5 mg sc

• Diazepam 5 mg vo

• Lorazepam 0.5-2 mg sl

• Síntoma refractario que genera gran

sufrimiento en el paciente, la familia y el

equipo asistencial.

• Una vez establecidas todas las medidas

terapéuticas disponibles y tras un proceso

sistemático y compartido con el equipo, el

paciente y la familia de este puede ser preciso

poner en marcha un proceso de sedación

paliativa.

SEDACION PALIATIVASEDACION PALIATIVA

“CRISIS AGUDA” O

“PANICO RESPIRATORIO”

“CRISIS AGUDA” O

“PANICO RESPIRATORIO”

TosTos

La tos es un mecanismo de defensa del aparato respiratorio que mantiene el árbol

bronquial libre de secreciones y cuerpos extraños.

Puede ser aguda, o crónica, cuando persiste más de tres semanas.

Afecta al 20-30 % de los pacientes en situación de enfermedad avanzada.

Generalmente, se presenta de forma paroxística, generando gran impacto cuando son

reiterados, nocturnos o se asocian a síncopes y disnea.

En los pacientes con enfermedades en fase terminal, cuando la tos genera malestar por

si misma o porque empeora o genera otros (dolor, disnea...), debe iniciarse un

tratamiento para suprimirla.

Tratamiento

1. Causas reversibles: toracocentesis evacuadora, antibioticoterapia, tratamiento

cardiovascular, broncodilatador, suspensión o cambio de fármacos, tratamiento del

RGE, radioterapia paliativa, laserterapia o inserción de endoprótesis …

2. Sintomático específico en causas irreversibles.

Los fármacos de elección son los opioides.

Actividad antitusígena independiente de la analgésica.

Dextrometorfano: de primera elección por su eficacia, sus escasos efectos secundarios y su compatibilidad

de uso con opioides mayores.

Codeína: efecto antitusígeno más potente que analgésico. No usar cuando toman opioide mayor.

Morfina: de elección cuando los previos resulten inefectivos o ante la coexistencia de tos con

disnea/dolor.

�Dosis de inicio: 2.5-5 mg/4 veces día ó 5-10 mg/4 veces día si tomaban codeína, ó 10-40 mg morfina de

Favorecer la eliminación de las secreciones respiratorias:

•medidas generales: hidratación adecuada,humidificación ambiental

•sustancias protusivas (mucolitico/expectorantes), SSF al 0.9% en nebulizaciones y/o la carbocisteina.

Mantener la TosMantener la TosSupresión de la TosSupresión de la Tos

�Dosis de inicio: 2.5-5 mg/4 veces día ó 5-10 mg/4 veces día si tomaban codeína, ó 10-40 mg morfina de

liberación sostenida/24 h, con dosis máximas de 60 mg/24 h.

Metadona: es particularmente activo en la tos, más potente que codeína y morfina. En jarabe, la dosis de

inicio es de 2.5 mg / 8 horas hasta un máximo de 15 mg día.

Fentanilo: se desaconseja puesto que se relaciona como agente generador de tos (se admite en los que ya

lo tomaban).

Combinación de opioides

•No esta indicado: no mejoran síntomas y suman efectos secundarios.

•La única excepción es la combinación de Codeína o Morfina yDextrometorfano, ya que interactúan sobre receptores diferentes yalcanzan un efecto antitusígeno sumatorio.

Otros

En tos rebelde, pueden ensayarse otros fármacos como:

anestésicos locales (lidocaína, bupivacaina), cromoglicato

disodico, baclofeno, gabapentina, paroxetina o diazepam.

Historia clínica (Énfasis en diagnóstico previo, patrón de la disnea e intesidad)

Examen físico (Énfasis en frecuencia respiratoria, estado de conciencia, uso de músculos accesorios,aleteo nasal)

Estudios complementarios: oximetría, hemograma completo, radiografía P A y lateral de tórax,considerar tomografía computarizada de tórax

Disnea en paciente terminal

Estudiarcausas

Manejo paliativo

Ansiedad en la génesis de la disnea

EVA 1-3Considerar opioides

Iniciar medidas nofarmacológicas

Considerar:

Lorazepan 1 mgPO/SL

Clonazepan 2m PO

•

•

•

•

EVA 4-6En pacientes vírgenesde opioides:

Iniciar con morfina oral, si esposible 5mg cada 6 horas,titular la dosis y dar 5mg qHpara exacerbaciones

•M

onitoreo continuo

Corregir causa de fondo

Clonazepan 2m PO

Midazolam 2.5 mg IV

En pacientes previamentecon opioides:Aumentar dosis diariadel 20% al 50%

EVA 7-10En pacientes vírgenesde opioides:

Iniciar con morfina S C / IV 5 mg cada 4Hy titular

En pacientes previamentecon opioides:Iniciar con bolo IVequivalente al 10% dela dosis diaria

•

Iniciar manejo crónico

Síntomas refractarios

Considerar sedación paliativa

Bibliografía

Normativa SEPAR. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática.

Xaubeta Ab, Ancocheac J, Bollod E, Fernandez-Fabrellase E. Arch Bronconeumol. 2013;49(8):343–

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Xaubeta A, Ancocheab J, Blanquerc R, Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600

Curso básico de cuidados paliativos OMC SECPAL. Módulo 3. Síntomas respiratorios Nabal M.Curso básico de cuidados paliativos OMC SECPAL. Módulo 3. Síntomas respiratorios Nabal M.

Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos. Beni tez-Rosario MA, Gonzalez Guillermo T.

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Guías de práctica clínica en el SNS sobre cuidados paliativos. Ministerio de sanidad y consumo,

Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Plan Nacional para el

SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.

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M, Salas-Herrera I. Acta Medica Costarricense, 2011 Colegio de Medicos y Cirujanos.