ETIKA DALAM TINDAKAN OBSTETRIOBSTETRI OPERATIF*

LAFAL SUMPAH DOKTER

Berdasar kan Peraturan Pemerintah No. 26 Th. 1960 Saya akan membaktikan hidup saya guna kepentingan perikemanusiaan;Saya akan menjalankan tugas saya dengan cara terhormat dan bersusila, sesuai dengan martabat perkerjaan saya;Saya akan memelihara dengan sekuat tenaga martabat dan tradisi luhur jabatan kedokteran *

*.. Kesehatan penderita senantiasa akan saya utamakan;Dalam menunaikan kewajiban terhadap penderita, saya akan berihtiar dengan sungguh-sungguh, supaya tidak terpengaruh oleh pertimbangan keagamaan, kesukuan, politik kepartaian atau kedudukan sosial ..Saya ikrarkan sumpah ini dengan sungguh-sungguh dan dengan mempertaruhkan kehormatan diri saya;

Hasil kehamilan

KELAINAN LAMA KEHAMILANOBSTETRI PATOLOGI

Kehamilan normal: 280 hari atau 40 mgg dari HPHT

LAMANYA KEHAMILANBERAT ANAKISTILAH< 20 MGG< 500 gramAbortus20 28 MGG500 1.000 gramPartus imaturPersalinan kurang bulan (preterm)28 37 MGG1.000 2.500 gramPartus prematur37 42 MGG> 2.500 gramPartus maturPartus cukup bulan (aterm)> 42 MGGPartus serotinPersalinan lewat waktu (post term)

ABORTUSBerakhirnya kehamilan sblm janin dapat hidup didunia luar (BB > 500 gr; atau umur hamil > 20 mgg)Klasifikasi abortusAbortus spontan: tanpa intervensi medis/mekanisAbortus provocatus (sengaja digugurkan)Abortus theurapeticus/abortus provocatus artificialisIndikasi ibu peny jantung, hipertensi, ca cerviksKeputusan: ahli kebidanan, peny dalam, psikiatri, psikologAbortus buatan kriminal (abortus provocatus criminalis)Tanpa alasan medis yg sah/ orang tdk berwenang/dilarang hukum

Kemungkinan besar bila ada abortus febrilisAspek hukum abortus kriminalis

Bahaya abortus buatan kriminalis:InfeksiInfeksi sekunderKematian

Etiologi abortusFaktor janinFaktor maternalFaktor eksternal

1. Faktor JaninGangguan pertumbuhan zigot, embryo, janin, plasenta:Kelainan telur, telur kosong, kerusakan embryo, atau kelainan kromosom (monosom, trisomi, poliploidi)Embrio dg kelainan lokalAbnormalitas pembentukan plasenta (hipoplasi trofoblas)

Sebabkan abortus pd trimester pertama

2. Faktor maternalInfeksi maternal:Resiko utk perkembangan janin, tu trimester pertama atau awal trimester II kuman atau toksin???Penyebab:Virus: rubella, CMV, herpes simpleks, varicella zoster, vaccinia, campak, hepatitis, polio, ensefalomyelitisBakteri: Salmonella typhiiParasit: Toxoplasma gondii

Penyakit vaskular: hipertensi vaskular

Kelainan endokrin: abortus spontan bila progesteron kurang; disfungsi tiroid, disfungsi insulin

Faktor imunologis inkompatibilitas sistem HLA

Trauma: akibat pembedahan

Kelainan uterus: hipoplasia uterus, mioma, serviks inkompeten, retrofleksi uteri gravidii incarcerata

Faktor psikosomatik pengaruh ???

3. Faktor eksternalRadiasiDosis 1- 10 rad pd janin 9 mgg merusak Dosis lbh tinggi abortus

Obat-obatanAntagonis asam folat, antikoagulantdk menggunakan obat sblm gravid 16 mgg kecuali aman utk bayi atau peny ibu parah

Bahan kimia lain: mengandung arsen, benzen

Patogenesis abortusAbortus spontanKematian janin perdarahan desidua basalis nekrosis di daerah implantasi, infiltrasi sel radang akut perdarahan per vaginamTerlepas seluruh atau sebagian interpretasi sbg benda asing kontraksi uterus ekspulsi

Kematian janin: paling lama 2 mgg sblm perdarahanTerapi pertahankan janin stlh timbul perdarahan tdk berguna!!!

Abortus dan usia kandunganAbortus sblm mgg 10:lahir lengkap ok vili krealis blm melekat erat ke dlm desidua

Pekan 10-12: korion tumbuh cepat & melekat erat sering tertinggal

Cara pengeluaran hasil konsepsiKehamilan dini: keluar kantong korion, meninggalkan sisa desidua

Kantong amnion & isinya (fetus) didorong keluar tinggalkan korion & desidua

Amnion pecah ok putusnya tali pusat & pendorongan janin keluar; sisa amnion & korion dipertahankan

Seluruh janin dan desidua yg melekat didorong keluar scr utuh Sebagian besar abortus melalui mekanisme 1 3 diperlukan kuretase utk pengeluaran sisa jaringan & cegah infeksi / perdarahan

Abortus bentuk istimewaTelur kosong (blighted ovum)Yg tbtk hanya kantong amnion berisi ketuban tanpa janin

Mola kruentaTelur yg dibungkus o/ darah kentalTbtk bila abortus terjd perlahan darah sempat membeku antara desidua & korionMola karnosa: bila darah membeku sdh spt daging

Mola tuberosaTelur dg benjolan2 ok hematom antara amnion & korion

Nasib janin:Sgt kecil: diabsorbsi & hilangAgak besar: cairan diabsorbsi, janin tertekan (foetus compressus)

Foetus papyraceus:Janin mengering & mumifikasi menyerupai perkamenByk pada kehamilan kembar (vanished twin)

Maserasi:Pada janin agak besar

Gambaran klinis abortus1. Abortus iminens (keguguran mengancam)Masih bisa diselamatkanOstium uteri tertutupUterus sesuai usia kehamilan

2. Abortus insipien (keguguran berlangsung)Tdk dapat diselamatkanOstium terbuka, teraba ketubanBerlangsung bbrp jam

3. Abortus inkompleteus (keguguran tidak lengkap)Sebagian telah dilahirkan, plasenta masih tertinggal

Ostium terbuka, teraba jaringan

4. Abortus kompletus (keguguran lengkap)Seluruh buah kehamilan dilahirkan lengkap

Ostiium tertutup, uterus lbh kecil darii umur hamil

Atau ostium uteri terbuka, kavum uteri kosong

5. Abortus tertunda (missed abortion)Janin mati sblm mgg 20, tertahan dlm rahim bbrp mgg dg USG

6. Abortus habitualis (keguguran berulang)Berulang & berturut-turut sekurangnya 3 kali berturut2

ABORTUS IMINENSThreatened abortion, ancaman keguguranDiagnosa:Gravida < 20 mggPerdarahan pervaginam sedikit dpt berlanjut bbrp hari/berulangKadang disertai nyeri perut bawah/punggung bawah = dismenorrhoe

50% mjd abortus komplet/inkomplet; 50% dpt dipertahankan

Resiko prematur atau intra uterin growth retardation

Diagnosa banding perdarahan pervaginam:Placental signErosio portioPolip serviksUlserasi vaginaCa serviksKehamilan ektopikKelainan trofoblast

pemeriksaan inspekulo; USG uterus

Dasar diagnosa abortus iminensAnamnesis:Perdarahan sedikit pervaginamNyeri perut ringan/ (-)

Pemeriksaan dalam:Fluksus (+) sedikit; osteumuteri tertutup; besar uterus sesuai

Pemeriksaan penunjang USG dapat menunjukkan:Janin utuh; tanda kehidupan (+)MeragukanJanin buruk, mati

Pengelolaan abortus iminenKehamilan utuh, janin hidup:Bed rest 3 x 24 jamTerapi progesteron bila ada indikasi (kadar < 5-10 nanogram)

Hasil USG meragukan:Ulangi pemeriksaan 1 2 mgg

Hasil USG tidak baik:Evakuasi

ABORTUS INSIPIENSInevitable abortion; abortus sedang berlangsung

Diagnosa:Gravida dg perdarahan banyak, kadang berupa gumpalanNyeri perut ok kontraksi rahim kuatDilatasi cerviks jari dpt masuk & teraba ketubanJanin umumnya sdh mati KI pertahankan kehamilan

Dpt sebabkan kematian ok perdarahan; sisa jaringan tertinggal sebabkan infeksi hrs dievakuasi

Dasar diagnosis abortus insipiensAnamnesis:Perdarahan pervaginam disertai nyeri/kontraksi rahim

Pemeriksaan dalam:Ostium terbuka; janin msh dlm rahim; ketuban utuh (menonjol)

Pengelolaan EvakuasiUteretonik pascaevakuasiAntibiotik selama 3 hari

ABORTUS INKOMPLETDiagnosa abortus inkompletAnamnesa:Perdarahan pervaginam (banyak); Nyeri perut ok kontraksi rahim;

Fisik diagnostik:Perdarahan terus berlangsung, & banyak bahaya utk ibu dpt timbul syok

Pemeriksaan dalam:Sebagian hsl konsepsi telah dilahirkan/teraba pd vagina

Sebagian msh tertinggal (biasanya plasenta)

Seviks/osteum uteri terbuka ok ada benda asing (corpus alienum) dlm rahim kontraksi uterus sebabkan nyeri (lbh ringan dp abortus insipiens)

Teraba sisa jaringan

Pengelolaan abortus inkompletPerbaiki keadaan umum:Atasi syok; Hb < 8 gr% transfusi

Evakuasi: digital; kuretase

Uterotonik

Antibiotik selama 3 hari

ABORTUS FEBRILISAbortus inkomplit atau abortus insipien disertai infeksi

Dasar diagnosisAnamnesisDemam, lokia bau busuk, nyeri di atas simfisis atau perut bawah

Pemeriksaan fisikGejala syok septik ok endotoksin hipotermiaTanda peritonitis: abdomen kembung/tegang

Pemeriksaan dalamOstium uteri terbuka & teraba sisa jaringanRahim & adneksa nyeri pada perabaanFluksus berbau

Pengelolaan abortus febrilisPerbaiki keadaan umum infus, transfusi, atasi syokPosisi FowlerAntibiotik adekuat (aerob/anaerob)UteretonikAntibiotik 24 jam IV evakuasi digital/kuret tumpul

ABORTUS KOMPLETUSIsi rahim keluar dengan lengkap tdk perlu kuretasePerdarahan segera berkurang stlh isi rahim keluar & berhenti 10 hariServiks menutup

Bila stlh 10 hari perdarahan msh terus berlangsung, curiga:Abortus inkompletusEndometritis pasca abortus

ABORTUS TERTUNDA (MISSED ABORTION)Janin mati, msh tertahan dlm rahim selama > 8 mggPemeriksaan USG:Janin tdk utuh gbrn kompleks

Riwayat perdarahan pervaginam sedikit (spt abortus iminen), kmdn uterus tdk membesar bahkan mengecil

Amenorhoe ttp berlangsung

Dapat berakhir dg abortus spontan makin tua usia kehamilan saat abortus makin lama retensi janin mati

Dasar diagnosis abortus tertundaAnamnesis:Riwayat perdarahan (+) atau (-)

Pemeriksaan fisik:FU tdk sesuai usia kehamilan (lbh kecil)BJA (-)

Pemeriksaan penunjang:USGLaboratorium: Hb, trombosit, fibrinogen, waktu perdarahan, waktu pembekuan & waktu protrombin

Pengelolaan abortus tertundaPerbaikan keadaan umumAtasi syok

Transfusi dengan (sesuai kebutuhan):Whole bloodFibrinogen

Evakuasi:Kuretase bila usia hamil > 12 mgg dg pemasangan dilator (laminaria stift)

ABORTUS HABITUALISBila abortus spontan terjadi > 3 kali berturut2Insidensi < 1%Sering pd primi tua

Etiologi: Kelainan genetik (kromosomal)Kelainan hormonal (imunologik)Kelainan anatomis

Pengelolaan tergantung etiologi

ABORTUS PROVOKATUS MEDISINALISCara:Kimiawi:Ekstrauterin atau intrauterin: prostaglandin, antiprogesteron atau oksitosin

Mekanis:Pemasangan laminaria/dilapan membuka serviks perlahan & tdk traumatis sebelum evakuasi dg kuret tajam/vakumDilatasi serviks dilanjut dg evakuasi dilator Hegar kmdn kuretaseHisterotomi atau histerektomi

PENYULIT ABORTUSPenyulit abortus kriminalis/spontan:Perdarahan hebat

Kerusakan serviks

Infeksi spi sepsis; pd tuba dpt timbul kemandulan

Perforasi

5. Renal failure ok infeksi & syokPenting awasi diuresis pd abortusPembatasan cairan & atasi infeksi

6. Syok bakterialSyok berat ok toksinTerapi dg antibiotik, cairan, kortikosteroid, heparin

TERAPI OPERATIF ABORTUSOBSTETRI OPERATIF*

1. PEMBERSIHAN DIGITALSyarat tindakan pembersihan digital:Pembukaan ckp besar utk dilalui 1 jariCavum uteri ckp luas: gravid > 8 mgg

Teknik:Narkose atau paracervikal block anestesiAsepsis antisepsisDua jari tangan kanan masuk vaginaTangan kiri fiksasi corpus dr ddg perutJari tengah atau bila memungkinkann kedua jari masuk ke dlm cavum uteri bersihkan spi licin*

Tangan scr obstertis masuk jln lahir*

Pelepasan scr digital*

2. KURETASEHati-hati tanpa menggunakan kekuatanOperator hrs betul2 tahu keadaan cerviks & corpus uteri letak & besarnya utk cegah perforasi

Alat yg diperlukan:SpeculumMuzeux atau kogeltangSonde uterusBougie (dilator)Alat kuretCunam abortusPinset *

*Teknik kuretase:Narkose umum atau paracervical block

Beri pitocin 10 U im atau perinfus utk mengeraskan rahim agar tdk perforasi krn ddg rahim lunak

Sondage

Utk tentukan arah uterus: antefleksi atau retrofleksi cegah perforasi

Bibir depan cerviks dipegang dg kogeltang*

Sondage *

*Dilatasi Menggunakan bougie berbagai ukuran

Bougie dipegang spt pinsil, jari manis & kelingking diletakkan pd bokong penderita

Bougie dimasukkan sesuai arah cavum uteri biarkan beberapa saat

Kmd masukan bougie dg ukuran lbh besar

Sondage *

*Kuretase:Bila ada potongan jaringan besar dlm ostium keluarkan dg cunam abortusPilih kuret yg plg besar yg dpt masuk ukrn kcl dpt sebabkan perforasiKuret tajam lbh efektif dp tumpul Pegang kuret dg ibu jari & telunjukMasukkan kuret spi tdk ada tahanan ujung tertahan o/ FU Kmdn dikerok dg arah kuret menuju ostium mulai ddg depan, ddg samping & ddg belakangSudut tuba dikerok dg kuret lbh kecil

Kuretase *

Pengeluaran jaringan plasenta*

3. VAKUM KURETASEDigunakan kanule dg berbagai ukuran dr plastik atau logam Dihub dg pompa vakum tek negatif 700 mmHgJaringan dlm cavum disedot mll kanule & ditampung Keuntungan:Traumatis, perdarahan, nyeri berkurangLebih singkat baik utk mola

Keterbatasan:Hy dpt dilakukan spi umur hamil 12 mgg*

PARTUS PREMATURUS & IMATURUSOBSTETRI PATOLOGI*

PARTUS PREMATURUSKelahiran pada gravid < 37 mgg atauBB lahir: 500 2499 gram

Penyebab utama mortalitas neonatal

Insidensi di Indonesia: 16 18% kelahiran hidup

Resiko ibu pernah melahirkan prematur 20-30% akan terulang

*

Faktor resiko persalinan prematurKarakteristik ibu:

Status sosio ekonomi rendahRas: kulit hitam lbh seringUsia: primi muda (16 th) atau primi tua (> 30 th)Riwayat partus prematur sebelumnya 1 kali 4 kali lipat; 2 kali 6 kali lipatPekerjaan & aktivitas fisik & mentalMerokok > 10 batang/hariPenggunaan obat bius/kokain*

2. Komplikasi kehamilan yg mrp faktor predisposisiInfeksi saluran kemihInfeksi umum pada ibuBakteriuri tanpa gejala dan pyelonefritisPenyakit ibu:Hipertensi dlm kehamilan, asma, hipertiroidi, peny jantung, kecanduan obat, kolestasis, anemiaDistensi uterus berlebihGemeli, hidramnion, diabetes, isoimunisasi RhPerdarahan antepartumTindakan bedah selama kehamilanKehamilan dengan AKDR*

Pengelolaan kehamilan dg resiko tinggi prematur1. Mendidik ibu dg resiko tinggi (pernah prematur)

Tanda-tanda persalinan dini yg harus diwaspadai sblm usia 37 mgg:Nyeri saat haid resiko tinggiNyeri pinggang kenceng2Tekanan pd jln lahir meningkatdesakan janinFrekuensi berkemih meningkatShow ( lendir & darah) atau keluar cairan ketuban dari jalan lahir

*

2. Pengawasan ibu dg resti prematurStlh usia hamil 20 mgg:Menanyakan adanya tanda persalinan (no 1)Bila (+) periksa keadaan serviks: dilatasi ostium internum atau eksternumPendataran atau perlunakanPerubahan posisi, penurunan bag terendah janin

3. Perawatan pada ibu bila ditemukan:Perubahan serviks , adanya his4. Bila terjadi persalinan langsung diterapi*

Terapi persalinan prematurTerapi umumIstirahat rebah dg posisi miring ke kiri Utk perbaikan peredaran darah ke uterusPemberian cairan Obati bakteriuria asimptomatik & periksa kemungkinan reinfeksi tiap 6 8 mggHilangkan faktor resiko, istirahat, perbaikan gizi, obati anemiaTdk melakukan hubungan sexual stlh 20 mgg bila ada restiPemantauan kemungkinan adanya kontraksi rahim dg tokodinamometer*

Pengobatan 1. TokolitikEtanolInhibisi kerja hipofisis porterior oksitosin dihambat (letdown reflex)ES: muntah, gastritis, aspirasi, asidosis, gawat janin Jarang dipakai lagiMagnesium sulfatLbh efektif; dosis awal 4 gram IV dilanjut 1-3 gr/jamES: nafas pendek, depresi nafasAntidotum: kalsium glukonas

*

*Golongan B2-adrenergikSering utk hentikan kontraksiMekanisme: merangsang reseptor B2 pada otot polos uterus terjd relaksasi & hilangkan kontraksiJenis obat:Terbutalin: 0,25 mg diberikan SC tiap 30 menit max 6 kali kmd 5 mg peroral / 4-6 jamTirodrin: perinfus maks 0,35 mg/mnt spi 6 jam stlh kontraksi hilang Dilanjut peroral 10 mg tiap 2-6 jam

*ES Ritodrin pd ibu: Takikardi, palpitasi, hipertensi, tremor, nausea, iritabilitas spi asidosis metabolik

Kontra indikasi Ritodrin:Preeklampsia, hipertensi pd kehamilan, peny jantung, diabetes, infeksi intra uterin

Pemberian Ritodrin 2-3 hari sblm lahir hipoglikemia, hipotensi, hipokalsemi pada neonatus

2. Pematangan paru janinKortikosteroidMenurunkan kejadian respiratory distress syndrome bila diberikan pada usia hamil 34 mg dan 24 jam sebelum partus

SurfaktanHasil sgt baik menurunkan mortalitas neonatusHarga mahal!*

*Bila persalinan tetap berlangsung pimpin partus dg baik utk hindari trauma pd bayi:Partus tdk boleh berlangsung terlalu lama atau terlalu cepatTidak memecahkan ketuban sblm pembukaan lengkapEpisiotomi medialisBila harus memilih: tindakan forceps lbh baik daripada ekstraksi vakumTidak menggunakan narkosisTali pusat digunting secepatnya ytk hindarkan ikterus neonatorum berat

Rujuk ibu resti bila tidak ada fasilitas bayi prematur

KEHAMILAN SEROTINUSOBSTETRI PATOLOGI*

KEHAMILAN SEROTINUSKehamilan berlangsung 42 mgg atau lebih

=postmaturitas = postdatism = postdates

Sering pd primigravida muda/ tua dan grandemultipara

Bayi serotinus neonatus dg dysmaturitas; lematian perinatal 2-3 kali lbh besar*

*DIAGNOSAHarus diketahui secara tepat umur kehamilanHPHT diketahui tepatEvaluasi saat kunjungan pertama antenatal careSaat pergerakan anak dirasakanPengukuran fundus uteri serialPemeriksaan USG

Etiologi serotinusFaktor potensialDefisiensi ACTH pd fetusDefisiensi enzim sulfatase plasentaKelainan SSP janin: anensefalGgan persalinan dari ibu, plasenta, anak

Gambaran KlinisMenghilangnya lemak subcutanKulit kering, keriput, retak-retakPewarnaan mekoneum pd kulit, umbilikus, & selaput ketubanKuku & rambut panjangBayi malas*

Komplikasi partus serotinusIntra uterine fetal death ok insufisiensi plasenta

Asfiksia : mortalitas & morbiditas neonatus

Otopsi:Hipoksia; ptekie pd pleura & perikardium; mekoneum pd paru

Histopatologi plasenta:Kalsifikasi, edema vili, hpeudohiperplasia sinsitium, degenerasi fibroid vili, mikroinfark*

PENILAIAN RESIKO ANTEPARTUMPenilaian kesejahteraan janin dpt dilakukan dg:Evaluasi cairan amnion dg amniosentesis atau USG utk mendeteksi oligohidramnion

Pantau perubahan denyut jantung janin tanpa beban (nonstress test) atau dengan beban (contraction stress test)

Tentukan skoring profil biofisik yg didapat dari pemeriksaan USG: pernafasan janin, pergerakan, jumlah cairan amnion*

PENGELOLAAN1. EkspektatifInduksi persalinan berkaitan dg inersia uteri, partus lama, trauma serviks, persalinan buatan, SC, kasus dg serviks blm matang

Berdasarkan:60% kehamilan usia 40 -41 mgg akan spontan dan 80% pd hamil 43 mggTeknologi yg memungkinkan pemantauan kesejahteraan janin

Pemantauan ideal: kombinasi

*

*2. Aktif

Induksi dilakukan pd fetus dg resiko tinggi alami dismaturitas atau bila kehamilan 44 mg

Induksi serotinus, pengawasan ante partum untuk mengurangi kejadian:Partus lama, inersia uteri hipotonik, gawat janin

Induksi persalinan:Dengan tetesan oksitosin perinfusPemakaian prep prostaglandin

PROGNOSAKematian janin pd serotinus meningkat 37 41 mgg: 1,1%43 mgg: 3,3%44 mgg: 6,6%

Morbiditas ibu meningkat dg tindakan: partus buatan & SC*