Initial assessment and managementד"ר סופר –

הטראומה האמיתית מתחילה מס' דקות לאחר הניהול הראושני שהוא מלמד אותנו

עכשיו.

:מקרים

רבה עם אמא שלה. כתוצאה מכך החליטה16 - בחורה צעירה בת נפילה

לשים קץ לחייה. קפצה מקומה שלישית ונחתה על ממטרה.

בחור צעיר רכב על אופנוע שיכור ופוצץ את הטחול שלו.תאונת דרכים -

סוחר סמים נורה בראש.פצע יריה -

.DD (initial assessment)בכל אלה מטפלים אותו דבר, לא צריך לחשוב ולעשות

1.primary survey( 7-8.)'דק

2.resuscitation.עם בדיקות שונות –

3.adjuncts to primary survey.

4.secondary survey.פה נכנסת הרפואה המוכרת לנו –

5.reevaluation - 30%-מפוספסות בסיבוב הראשון, ולכן יש חשיבות ל

high level of suspicionמכניזם את בחשבון כשלוקחים בייחוד

הפציעה.

6.definitive care.

Initial assessment.כל פעולות אלה נעשות באופן סימולטני, אם יש מספיק צוות -

A ir way + C spine

הוא מה שיהרוג את הפצוע הכי מהר אם לא נטפל בו.AW כיוון ש-Aמתחילים ב-

ולהשאיר אותו בחיים לתק' דימומים יש מע' קומפנסטוריות להתמודד עם לגוף

דק': מחיקת3ארוכה, אך אם דרכי האוויר חסומות, יווצר נזק מוחי בלתי הפיך תוך

זיכרון, בעיות מוטוריות, שינויי התנהגות עד מוות.

– הנחת צווארון פילדלפיה / מיאמי להזקתC-spine control מוסיפים AWיחד עם ה-

הצוואר במקומו.

]בצילום רואים דיסלוקציה של החוליות.[

. אם הפצוע צרוד, שינוי בקול –דיבור לפצוע היא AWהשיטה הכי טובה לבדיקת

.AWיתכן בעיית

הפתרון הדפיניטיבי הוא אינטובציות או קוניאוטומיות.

)אינטובציה או אקוויולנטdefinitive AW( חייב ב-GCS < 8כל פצוע חסר הכרה )

לה(, כיוון שהפצועים עשויים לאבד את נטיב האוויר שלהם והם גם מועדים לעשות

את זה )צניחת לשון, סתימה עם הפרשות( וכיוון שהם מחוסרי הכרה, לא נדע מזה.

אינטובציה הולכת עם הנשמה – לא מספיק להחדיר טובוס בלבד.

B reathing

– כדי להעריך את מצב הנשימה של הפצוע: הערכה

מפשיטים אותו(.חושפים את בית החזה(

התפשטות בית החזה, לספור מס' נשימות, לחפש פתחמסתכלים על החזה :

כניסה של כדור, שימוש בשרירי עזר. אנחנו מחפשים פתולוגיות קטלניות שיהרגו

את החולה די מהר.

oפנאומוטורקס בלחץ / פנאומוטורקס.

oFlail chest.

oפנאומוטורקס פתוח.

ולכן נחפש גם: סטיית קנה, גודש וורידי צוואר.

החזה האזנה - לבית גדולים דברים מחפשים לשתי: שווה אוויר כניסת

.הריאות

עלבית החזה מישוש )מרמז תת-עורית אמפיזמה שברים, רגישות, נחפש :

פנאומוטורקס(. זה משמש גם לטיפול.

Pulse oxymeter מרכיבים על אצבעו הענוגה של הפצוע ומעריכים סטורציה –

בדמו, מעריך תפקוד נשימה.

.חימצון]

.[ונטילציה

(.chest tube נפתרות בהחדרת טרוקר )Bכל הבעיות בשלב ה-

C irculation

השלב שבו מעריכים את דרגת השוק של הפצוע.

בודקים:

- דופק ול"ד.מדדים חיוניים.1

וורידים.2 כיוון שההתנגדות להזרמתפותחים שני וקצר, ונפלון רחב נכניס –

פשוטים ונפלונים להחדיר אפשר אי כאשר אלה. בנתונים תלוייה הנוזלים

הרגיל שהוא צר וארוך )ההתנגדות הכיCVPמחדירים עירוי מרכזי, השונה מה-

מחדירים לדם( נוזלים להחדרת או high-flowגדולה introducerשיטות ויש .

נוספות.

–לוקחים דם.3

לבנק דם לוקח דם לסוג והצלבה – דקות להכין מנת דם מוצלבת.45

דקות.10אפשר לקצר דרך ובמקום סוג והצלבה אפשר לבדוק רק סוג ב-

- לנשים בגילO+ לגברים או Oאם גם לזה אין זמן אפשר להשתמש בדם

הפוריות.

ABGהאחרון הוא מדד מהיר לחומרת החמצת המטבולית, שהוא רמז –

למצב הפצוע.

ליטר )אחד בכל זרוע( של 2– נותנים נותנים נוזלים .4 hartman's solutionאו

saline-ב Permissive hypotension.

.מנסים לעצור דימומים חיצוניים עם טורניקיט.5

.חיבור למוניטור.6

.COנפח הדם ו-]

.רמת ההכרה

.צבע העור

.[דופק

:קב' שלא יתנהגו אותו דבר

- בעלי רזרבות נמוכות, מקבלים תרופות )חוסמי ביתא וקלציום, לאמבוגרים.1

מסוגלים לעשות טכיקרדיה(, בעלי קוצבים.

.ילדים.2

.נשים בהיריון.3

של אתלטים.4 דופק בעלי – של 40-50 דופק בנורמה, טכיקרדיה80 הוא

נוראית.

D isability

, כי רוב השוקים המוראגיים, ואין טעם לעסות לבCPRבטראומה בד"כ לא מבצעים

ריק )כמו להכות סוס מת(.

AVPUבודקים אם הפצוע ער, עונה לגירוי וקאלי, האם מגיב לכאב, האם החולה –

אינו עונה בכלל.

E xposure / E nvironmental control

, כיווןקרישה – אחד מהאוייבים הכי גדולים של הטראומטולוג. פוגעת בהיפותרמיה

)חלבונים גבוהות עובדים בטמפ' אינם – האנזימים אנזימטית שפוגעת בפעילות

מתפרקים( ואינם עובדים בטמפ' נמוכות. אנשים יאבדו את חום גופם גם בימי קיץ

חמים.

.הפרעות קצבכמו כן מפריעה לפעילות הלב ועושה

בשלב זה:

מפשיטים את החולה מכל בגדיו.

כדי לראות מה קורה לו מאחור.הופכים על הצד ,

הפצועים חמים: חימום נוזלים מתן – saline-ו hartmanלחמם אפשר

במיקרו, אבל לא נוזלים עם גלוקוז, כי יוצר קרמל, או חימום דם ומוצריו

מפוצץ את כדוריות הדם והורס את החלבונים.

Resuscitation

Definitive AW-אם ה - AW.אינו סופי, עושים אינטובציה

חמצןממשיכים להנשים ונותנים.

Middle application נכניס – chest tube.

עוצרים.דימום חיצוני –

Shock therapy.נותנים דם, מוצריו ונוזלים –

מחממים.היפותרמיה –

השלב נמשך עד שהחולה מתייצב עד לניתוח ותוך כדי הניתוח.

אפשר גם לאלתר, כמו הכנסת קטטר פולי כדי לעצור דימום בגב.

primary survery תוספים ל-

בחולים שחושדים ב-אק"ג – blood cardiac injury.

לא עושים בדם במיאטוס, אכימוזות בפרינאום, קטטר – scrotal hematoma ,high

riding prostate עושים( PRלפצוע: כאשר יש קרע באורטרה הפרוסטטה ניתקת

ועולה למעלה, היא גבוהה מהרגיל וממששים אותה רק בקצה האצבע(, שברים

מורכבים באגן.

Monitoring.ללא הפסקה –

צילום עמו"ש צווארי לטראלי )כבר לא עושים כי מפספס ב-צילומי רנטגן –

, אז משאירים עם הצווארון(, צילום חזה ואגן.50%

DPL – diagnostic peritoneal lavage (1960-2000).

FAST.מטרת הבדיקה לגלות נוזל ודם בבטן –

Secondary survey

קבלה רגילה: אנמנזה, רגישות לתרופות, אם עבר ניתוחים, מחלות ילדות, פרטי

התאונה.

היסטוריה.

בדיקה גופנית.

מצב נוירולוגי( GCS.)

ב-30% מפוספסות חיים מסכנות שאינן מהפציעות primary surveyאחריו רק .

אפשר להתעסק בפציעות מיוחדות במנגנונים שונים.

אם לא ניתן לטפל בפציעות )שדה קרב, אין כירורג(, שוקלים להעביר את הפצוע

למוסד שיכול לטפל בו.

בדיקה התחלתית ברפואה דחופה – פרופ' הלפרין

שניות הראשונות לקבלת הפצוע נרצה למנוע נזק בלתי הפיך )בעיקר מוות(.15ב-

מהחולים שמגיעים לחדר המיון. כ-0.5%טראומה מהווה מהחולים שמגיעים5%

בסכנה לנזק בלתי הפיך. אלו הם5-10%לחדר המיון נמצאים בסכנת חיים מיידית,

אלה שמעניינים אותנו.

אילו חולים אינם ברורים מאליהם?

יכוליםילדים( גדולות פיזיולוגיות רזרבות בעלי מידע, מהם להוציא – קשה

להראות טוב ולמות במהירות(.

גם מהם קשה להוציא מידע, בעלי רזרבות קטנות )מדרדרים מיד(,קשישים –

בממוצע מעל גיל 6.5נוטלים תרופות שמסבכות את התמונה ) (, הסימנים65

הפיזיולוגיים שלהם מטעים )ל"ד נמוך כרונית, חום גוף נמוך כרונית(.

אז איך נזהה סכנת חיים אצל כל חולה שמגיע אלינו?

ABCD.עושים אותו דבר לפי סדר קבוע –

oC נתעכב על מדידת הדופק – לא חובה לבדוק דופק מרכזי אם -

הדופק ההיקפי תקין, אבל אם יש דופק פריפרי )רדיאלי( חלש ומהיר

לדקה( = ל"ד נמוך, צריך לבדוק קרוטי או פמוראלי. זהו120)חוטי,

- מצב היפר-דינאמי ווזו-קונסטריקציה היקפית. מביןשוק ספטימצב של

ו-Preload, afterload, contractilityמדדי הלב: rate -ה .contractilityקובעת

.SVאת עוצמת הדופק לפי ה-

גשטאלט ראשוני של הסתכלות על החולה–

o צריך לדעת אם הוא נראה תקין או לא – הרופא המיומן בחדרראייה –

אם אי-שקט, נשימה, צורת )כח"צ(, עור צבע זה: את קולט המיון

בהכרה, מנח )שוכב / יושב(, דימום פעיל, סימני מצוקה.

oאם הוא עונה הוא בהכרה, עם דיבור – AW'פתוח. מקשיבים למס

)בנוסף: חרחור,tidal volumeהמילים שהוא יכול להגיד ברצף כביטוי ל-

נשימה מהירה ועמוקה / מהירה ושטחית(. יהיו חולים עם נשימה מהירה

נשימתי גבוהה. לא ניתןdrive תקין – חולה חמצתי עם TVמאוד למרות

להבחין לפי אורך המשפטים, אז מסתכלים על תנועת בית החזה כשהוא

שותק )צריך להפשיט ממנו את החולצה(.

o נוסך בחולה תחושת ביטחון, ולנו נותן תחושה של חום / קור,מישוש –

יכול להיות קריר ולחולה יש זיעה )נוגעים במצח ובבתי-השחי(. המצח

חום מרכזי גבוה בשוק ספטי או במכת חום. כמעט לא יכול להיות מצב

יבש כי יכול להיות שהוא מרגיש חם לו חום, ואין הפוך שהמצח חם

ובוזו-דילטציה.

E של בית-החזה כדי לראות סטיית קנההחלק העליון – חושפים במינימום את

)לא רואים אף פעם(, מאמץ נשימה )רטרקציות בצוואר תחתון וחזה עליון(,

– צבע העור וטמפ'. נחפש כתמי עור שיש,רגלים(. SCMשימוש בשרירי עזר )

עור קר כמדד של הלם.

ניהול נתיב אוויר

אנטומיה של נתיבי האוויר

: חלל האף והפה – פארינקס )אורו, נאזו( לארינקס ובהמשך טרכיאהמרכיבים

וברונכים.

( בנוי מכמה סחוסים, ביניהם מבחינים בין:C3-C4תחילת הלארינקס )

:הסחוסים הבודדים

מכסה לארינקס ומגן עליו מאספירציה של חומרים זרים.אפיגלוטיס -

הסחוס הכי בולט והוא הפרוייקציה של מיתרי הקול.תירואיד -

ומקבע אותו. אצלקריקואיד - סחוס טבעתי שתופס את תחילת הקנה

ילדים הוא הכי צר, ובמבוגרים מיתרי הקול הכי צרים.

( דחופים בטיפולים משמעות בעלת לקריקואיד התירואיד בין הממברנה

cricoidotomy, coniotomyכאשר אי אפשר להנשים חולים עושים פרפורציה של .)

ממברנה זו.

.corniculates, arythenoids, cuneiform: הסחוסים בזוגות

של אדיר לשחרור גורמת – האינטובציה הוא ביותר המשמעותי הגירוי רגע

ובבסיס5מדיאטורים של סטרס. העצבוב של האורו- והנאזו-פארינס הוא ע"י עצב

)לארינקס עדsuperior laryneal וענפיו 10. למטה יותר נכנס עצב 9הלשון הוא עצב

ו- recurrentמיתרי הקול( laryngealמיתרי הקול עד תחילת הקנה(. עצבים אלה(

לרינגוספאזם, ומקומית: סיסטמית התג' – ומוטוריים סנסוריים ענפים בעלי

ברונכוספאזם באינטובציה בחולה ער.

:הערכת החולה

היסטוריה

היו בה ואם )ניתוחים בהרדמה כללית(, אי פעם הנשמה האם החולה עבר

סיבוכים ובעיות.

-אם היו שינויים הקשורים לAW.)ניתוחים פלסטיים(

.שברים בפנים ובשיניים – סיכון לאינטובציה קשה

בדיקה פיזיקאלית

הערכת קושי פתיחתAWואינטובציה .

שיניים בולטות.

אם קצר ושמן.תנועת הצוואר –

כמה ההנשמה דחופה, כמה ניתן להתכונן.סימני מצוקה –

סימנים להערכת נתיב אוויר

Mallampati's classification .מבקשים מהחולה לפתוח פה ולהוציא לשון – class

I ,אם רואים הכל - class II ,רואים עד קצה האובולה – class IIIאם רואים חיך -

וכמעט לא אובולה, ומעט חיך רך classקשה IVומעט רואים את הלשון –

–אינטובציה ואנדוסקופיה קשה.IV ו-Class IIIמהחיך הקשה.

Atlanto-occipital joint extension – מעלות35 - רמת האקסטנציה של הראש

היא זוית תקינה. זוית קטנה מזו היא בעייתית.

רווח בין ההיואיד ללסת( hyomental distance ס"מ עם5-6( – צריך להיכנס

האצבעות, ואם לא הלארינקס קדמי מדי וקשה לזהות אנטומיה. לפי המצגת:

אצבעות( הוא בעייתי.2 ס"מ )3רווח קטן מ-

[Thyromental distance-3 ס"מ )או 6 – פחות מ].)אצבעות

ס"מ( כדי להיכנס. רוחב מאוזן5-6 אצבעות במאונך )3 – דרושות פתיחת פה

ס"מ הוא בעייתי.9פחות מ-

[Stenomental distance -12– פתוח מ].ס"מ

סיבה להנשים את החולה

– בעיות רספירטוריות.1 apneaהיפרקפניה )חמצון(, היפוקסיה קשה ,

)איוורור(.

– חולה בטראומה, בעל בצקת בלוע )זיהום,הגנה על נתיב האוויר.2

אלרגיה(.

בקומה .3 ולהימנעחולה האוויר נתיב על לשמור סיכוי לו אין –

מאספירציה.

– ניתוח אלקטיבי או דחוף.הרדמה .4

חסימת דרך אוויר עליונה

: צניחת לשון )בד"כ(, גופים זרים, גידולים, לרינגוספאזם.סיבות

בחסימה מלאה – אין העברת אוויר מבית החזה והחוצה.

חזקים, נשימה קולות יש אי שקט, ציאנוזיס, – החולה מפתח בחסימה חלקית

סטרידור.

כדי לעזור לפצוע אפשר להשתמש בציוד או לא להשתמש בו:

Head tilt.הלחץ על הרקמות הרכות יורד והוא יכול להתחיל לנשים –

Chin lift.הלשון החוסמת את הנתיב יורדת והחולה מתחיל לנשום –

Jaw thurst,שמים אצבעות בקצה הלסת ומרימים אותה קדימה ולמעלה –

יכול להתחיל לנשום.apneaואז חולה שאינו בקומה או ב-

שמים מסיכה עם שתי אצבעות שמחזיקות את הצוואר, או שנעזריםמסכה -

במישהו אחר ואז אפשר להחזיק את המסכה עם כל האצבעות.

הכנסתAW מעלות והכנסתו פנימה. יש להיזהר לא180 – תוך סיבוב של

לדחוק את הלשון אחורה ולחסום את נתיב האוויר.

לאספירציות.אינטובציה וגרימה קיבה לנפח בלי החולה את מנשים –

, חולה עם ריבוי ליחה, צורךAW, שמירה על AWהאינדיקציות בהגנה על

מלא: ציוד צריך לחולה ניגשים כאשר והיפוקסיה. מלאכותית בהנשמה

, אנדוסקופ,AWמוניטור, חיבור לל"ד, דופק, סטורציה, אמבו עם מסיכה,

יש חשובה החולה שכיבת מלמטה3טובוס. האפיגלוטיס, בכיוון צירים:

( הצירים מיישר את – אקסטנציה + הרמה של הראש לקנה למעלה,

sniffing positionיש בעיה לעשות את זה בחולי טראומה בהם יש סיכון .)

לחבלת צוואר.

לרינגוסקופ קשיח –miller, wisconsin, macintosh– הכי שכיח הוא האחרון .

נכנסים בין בסיס הלשון )מזיזים את הלשון שמאלה( לאפיגלוטיס.

נכנס לתוך הקנה, בין מיתרי הקול. יש קצה שמחברים לו הנשמה /טובוס -

להפוך את טובוסstyletאמבו וקצה שנכנס אליו בלון חמצן. משתמשים ב-

ויש להיזהר שה- יותר, ויגרום לקרע בסחוסguidewireלקשיח יפגע בקנה

/20-22 בקוטר ו-7.5-8.0 / 7.0-7.5)דורש ניתוח(. טובוס למבוגרים הוא

באורך )נשים וגברים בהתאמה(. סימן שהטובוס בפנים: כניסת אוויר21-24

בהאזנה, בית חזה מתרומם, הדים חוזרים מהטובוס באקספיריום, מדידת

פד"ח באקספיריום. הפד"ח יכול להיות נמוך למרות שהחולה מנושם - חולה

.COבשוק עם ירידה ב-

סיבוכים בזמן הנשמה ואינטובציה

והושט למטה;מיקום לא נכון - הקנה למעלה לוושט ליפול יכול : הטובוס

החדרה מוגזמת של הטובוס תגרום לכניסתו לברונכוס ימין.

נזקטראומה ע"י הברזל, ומוקוזה לשון מנדיבולה שפתיים, שיניים, שבירת :

לעמו"ש צווארי.

אספירציה.

תופעות לוואי של אינטובציה

כאשר החולה אינו רדום מספיק או אינו בקומה.

סיסטמיים ב-רפלקסים עליה תת-ל"ד, להיות יכול אריתמיה, :ICPובלחץ

תוך-עיני, לרינגוספאזם, ברונכוספאזם.

חוסר תפקוד הטובוס :Cuff perforation.

כשהטובוס במקום

אקסטובציה בלי כוונה, אינטובציה אנדוברונכיאלית, מיקום לאמיקום לא נכון :

.laryngeal cuffנכון של

חסימה ע"י ליחה מדלקת במוקוזה, שריטת האף.טראומה לנתיב אוויר :

חוסר תפקוד הטובוס :Kink.של הטובוס

אספירציה.

סיבוכי אקסטובציה

החולה מתחיל להתעורר ויש שוב סיכוי לתופעות לוואי סיסטמיות ומקומיות.

בצקת, סטנוזיס, צרידות, חוסר תפקוד לארינקס.טראומה לנתיבי אוויר :

רפלקסים סיסטמיים.

לרינגוספאזם.

אספירציה.

נתיב אוויר קשה

Difficult mask ventilationלחמצן את מצליחים לא עם מסכה – בהנשמה

חמצן )כאשר הסטורציה מתחת ל-100% ב-92החולה, כך שהסטורציה מעל

הלחץ יורד משמעותית(. קורה כאשר חולה מלא בפנים, עם שפם / זקן,92

חסר שיניים.

Difficult laryngoscopyלאחר הגלוטיס פתיחת את לראות יכולת חוסר –

לרינגוסקופיה ישירה.

oרואים את רוב הגלוטיס.דרגה ראשונה –

oרואים מיתרי קול + גלוטיס אחורי.דרגה שניה –

oשלישית לעשותדרגה קשה גלוטיס. ללא אפיגלוטיס, רק רואים –

אינטובציה, צריך לשנות מכשור או תנאים.

oרביעית ולאדרגה גלוטיס )לא דבר שום רואים לא חירום, מצב –

אפיגלוטיס(.

Difficult intubation דקות10 ניסיונות או 3- כאשר קשה להכניס טובוס אחרי

ליטר, צריכת החמצן היא כ-2.5של אדם מנוסה באינטובציה. בריאות נשאר

דקות10 דקות לאינטובציה, ו-2 מ"ל, חמישית מהנפח הוא חמצן כך שיש 250

חמצן.100%ב-

ציוד נוסף

Laryngeal mask-מעל מיתרי הקול, מעל הלארינקס, ועם קצה של ה – tubeסוגים

את הושט והכניסה ללארינקס היא פתוחה. זה עוזר במצבים דחופים.

Combitubeיש צינור נוסף, וכך אם הקצה נכנס לוושט, החורים הנוספים מנשימים –

את החולה ללארינקס.

Rigid fiberoptic.אפשרות לזהות את האנטומיה –

Surgical airway.קוניאוטומיה, נכנסים מבחוץ –

טראומת חזה – ד"ר ספקטור

ניתוח15%רבע ממקרי המוות בטראומה הם מטראומת חזה. פחות מ- צריכים

(.needle application)מספיק נקז /

: היפוקסיה, היפרקפניה וחמצת.פתופיזיולוגיה

יש שתי מערכות נפרדות:

.PO2חמצון מודדים עם סטורציה ו-.1

.PCO2איוורור מודדים עם .2

: קונטוזיה, המטומה, תמט של הריאה.V/Q mismatch – כתוצאה מ-היפוקסיה

.tidal volume x respiratory rate(. הנוסחה: PCO2 – איוורור לא מספק )היפרקפניה

– עקב אספקת לא מספיק טובה לרקמות שונות נגרם, אין נשימה אירובית.חמצת

זה קורה בחזה אוויר בלחץ או טמפונדה.

.FiO2 100%בכל אירוע טראומה חשוב לדאוג למסכת חמצן

הטיפול

Primary survey( 3 7 דקות בבריא עד – )דקות ABC.

1.A דקות להרוג את החולה.5-6 – לוקח

2.B,מפשיטים בו. טיפול בלי החולה את להרוג דקות עשרות לוקח –

מסתכלים על בית החזה, נשימות. ציאנוזיס הוא יחסית סימן מאוחר, שלא

נרצה להגיע אליו.

Tension pneumothorax יכול להיגרם מכל דבר שעושה פנאומוטורקס –

+ הנשמה בלחץ חיובי. הסימנים משותפים לפנאומוטורקס רגיל )למעט

המודגשים(:

סטיית קנה לכיוון הבריא..1

מצוקת נשימה..2

היעדר קולות נשימה..3

.וורידי צוואר מורחבים.4

טכיקרדיה..5

.תת-ל"ד.6

ציאנוזיס..7

+ סימני בדיקה פיזיקאלית רגילה )כניסת אוויר, טימפניות,.8

פרמיטוס...(.

9.DD.לטמפונדה לבבית

אוויר הוא אוויר בלחץ לבין חזה בין חזה יש הפרעהשוקההבדל –

להחזר וורידי עקב סטייה של המדיאסטינום.

: דחיקת מדיאסטינום והיעדר ציור ריאתי.בצילום

ברווח בינצלעי שני )לפי ה-needle application: חובה לשים נקז או טיפול

stenal angle of lewis-ב )midclavicular lineאפילו ללא צילום – מוריד את ,

הלחץ, יוצאים מהשוק. הבוכנה של המזרק עולה וזה סימן לניקוז האוויר.

. בלי נקז חזהneedle applicationאין מצב של

Open pneumothorax ("sucking chest wound")חיבור בין האוויר לבין חלל –

מקוטר2/3בית החזה דרך דופן הבטן ע"י חור בדופן החזה )למעלה מ-

נוצר הטרכיאה(. כל פעם שנושמים עושים לחץ שלילי בחלל בית החזה,

שסתום חד-כיווני, וזה הופך מהר מאוד לחזה אוויר בלחץ.

פינות ומנקזים. בלחץ שלילי הפד אוטם את החור ובלחץ3: סוגרים ב-טיפול

חיובי, האוויר יכול לצאת.

Flail chestיש שברים בצלעות, כך שאזור בדופן החזה אינו – מצב שבו

מחובר לשאר בית החזה. שבירת צלע במקום אחד לא תעשה כלום, אך אם

הצלע שבורה בשתי נקודות היא צפה ולא מתנהגת כמו שאר בית החזה,

( והמקטע הזה נשאב פנימה יש לחץ שלילי, כתוצאה מכך באינספיריום

paradoxycal movementויוצר קהה מטרואמה קורה תמיד כמעט זה .)

היפוקסיה עקב קונטוזיה בריאה עצמה.

מוגבר(PCO2חולה כזה יכול לשמור על איוורור תקין, אך אם אינו תקין )

. זה עוזר, כי המנגנון מתהפך, והלחץ הופך לחיובי במקוםאינטובציהעושים

שלילי.

3.Cמדידת דופק פריפרי, ל"ד, הכנסת שני ליינים גדולים. ישנם שני מצבי –

חירום:

Massive hemothorax– החוצה יוצא שדם ורואים חזה נקז מכניסים

סמ"ק(.1,500 סמ"ק בשעה( או בכמות גדולה )מעל 200בקצב גדול )

קולות והיעדר שוק עם דם איבוד אלא קלאסית היפרטימפניות אין

נשימה. הסיכוי שהחולה יהיה בשוק הוא לא גדול )כי החלל מוגבל(, אולי

בגלל דחיקה של המדיאסטינום.

)טיפול נקז והדם, הנפח תיקון :decompression ,)auto-trasfusion,

סמ"ק(.1,500 סמ"ק לשעה או מעל 200טורקוטומיה )אם

מלבן בין שתי הפטמות ולאורך כל הסטרנום – כל כדור או דקירה באזור

זה מסוכנים, כי מניחים פגיעה בלב או במדיאסטינום.

בצוואר בגלל היעדר נפח דם!לא תמיד נראה וורידים גדושים

Cardiac tamponade – beck's triad( CVPמוגבר, תת-ל"ד, קולות לב

)נוצר גם באסטמה( – ירידה של יותרpulsus paradoxusמעומעמים( +

מ"מ כספית באינספיריום בגלל דחיקה של המחיצה הבינחדרית10מ-

יחד עם הורדת ההחזר הוורידי באינספיריום.

: הלב כמו שק, והפריקרד מלא דם )מעבר לנוזל הפיזיולוגי שנמצאצילום

שם בכמות קטנה(.

:pericardiocentesis: טיפול

1.subxifoid notchמחט שמנקזת את הדם מהפריקרד – כבר לא(

עושים יותר(.

2.percardial windowחתך בחלק העליון של הבטן, כניסה לפריקרד(

מלמעלה – עושים כאשר החולה יציב יחסית, כמו בדקירה בחזה

באזור המרובע: יש אפשרות של דימום לתוך החלל הפלאוראלי

מתוך החלל הפלאוראלי וצריך לחשוד בזה(.

3.open thoracotomyהגישה כי משמאל, עושים תמיד )כמעט

massive hemothoraxלאאורטה יותר קלה. עושים מימין כאשר יש

מימין(.

!היום הפתרון הוא פתיחת חזהכלומר,

:אינדיקציות לטורקוטומיה

ללא סימני חיים בשטח – אין אינדיקציהטראומה קההפצוע עם

יציב עם כי הסיכוי להציל אותו קלוש. חולה שהיה לטורקוטומיה,

הידרדרות מהירה בדופק ובל"ד – נעשה טורקוטומיה.

עם חודרניתפצוע טורקוטומיהטראומה נעשה תמיד כמעט –

(. חולה שהגיע ללא דופק אך עם סימנים14-17%)הסיכוי להצילו

חשמליים מיוקרדיאליים.

: פנאומוטורקס רגיל,ABCמצבים לתאליים שצריך לטפל בהם רק לאחר .4

פגיעות טרכיאוברונכיאלי, בעץ פגיעה ריאתית, קונטוזיה המוטורקס,

טראומטית פגיעה באאורטה, טראומטית הפרעה קהות, קרדיאליות

חזה בחומר ניגוד כאשרCTבסרעפת, פצעים חודרי מדיאסטינום. נבדוק ב-

או סקפולה(.1-2 )כמו שבר של צלעות אנרגיה גבוההיש רמז לפגיעה עם

שוק – ד"ר זמורה )כפרה עליה(

ממקרי השוק בטראומה הם שוק המוראגי, וזו הנחת הייסוד.95%

יש סיבה אחרת לשוק, ובה מטפלים אח"כ.5%ב-

– פרפוזיה לא מספקת לצריכת הרקמות.שוק

להעלאת הפרפורזיה:הפעלת המע' הסימפטטיתהתגובה:

באבדן נפח.SV ע"ח HR - העלאת טכיקרדיה.1

)אספקת דם לאיברים חיוניים ע"ח איברים פחות חיונייםוזו-קונסטריקציה.2

כמו עור, וזה מתבטא בירידה בתפוקת שתן, קור(.

.מטבוליזם אנאירובי.3

)נתרן נכנס לתא ואיתו נכנסים המים בשיתוק משאבות ע"פהתנפחות תאית.4

הממברנה( עד מוות. רוב הנפח האינטרא-וסקולארי מדלדל, כיוון שנכנס

לתוך התאים. מלבד עצירת אבדן הדם יש לתת נוזלים בעודף, הכלל אומר

בין הנוזלים שנותנים לכמות הדם שאבדה, כי המטרה לשמר את1:3יחס של

הפרפוזיה ולמלא את הנפח האינטרא-וסקולארי.

נוספים העצביםשוקים במע' )בעיה נוירוגני שוק הלב(, )כשלון קרדיוגני :

הסימפטטית שלא מאפשרת לשמור על טונוס כלי הדם(.

:סיווג של דימומים

1.class I – uncomplicated shock סמ"ק נפח דם )עד750. החולה איבד עד

אינו טכיקרדי, ל"דHR(, שווה ערך לאדם שתרם דם. זהו שוק קל, 15%

pulseשמור, pressureל"ד מעלה )הקומפנסציה מוגבר קצת או תקין

יהיה מוגבר, בשאר יהיה קטן.PPסיסטולי( – זהו המצב היחיד של שוק בו ה-

Capillary refill testתקין )לוחצים על הציפורן, היא הופכת לבנה ואמורה

תוך אדומה להיות הודות2לחזור זה כך לא זה אם שניות,

(, תפוקת שתן תקינה14-20לוזו-קונסטריקציה(, קצת נשמת יותר מהרגיל )

סמ"ק לקילו לשעה(, החולים מעט בחרדה.0.5 מ"ל לשעה או יותר, 30)

יקבלו טיפול בשוק.

2.class II – fluid resusitation( בין750-1,500. כמות הדמם מוכפלת ,)מ"ל

מנגנוני15-30% בגלל שמור עדיין ל"ד טכיקרדי, הדופק הדם, מנפח

Pulseהפיצוי. pressureבגלל עולה הדיאסטולי הל"ד כי קטן,

)סימן עדין(. Capillaryהוזו-קונסטריקציה הפריפרית fill testחיובי, נשמת

, והפצוע בחרדה מסוימת.20-30(, תפוקת שתן 20-30מתגברת )

3.class III – complicated (,30-40% סמ"ק )1,500-2,000. אובדן הדם בין

, ל"ד כבר ירוד )אם כן, תת-ל"ד מבטא שוק בדרגה120הטכיקרדיה מעל

5-15, תפוקת שתן 30-40 חיובי, נשמת capillary fill נמוך, PPמתקדמת(,

הוא חרדה עצומה, מאוד לוחמניים, לא מרשיםCNSסמ"ק לשעה, ומצב ה-

)לוחמניותאינטובציהלאף אחד לגעת בהם. צריך להרדים אותם ולעשות

(.D נמוך ב-GCS, כמו גם Cהיא אינדיקציה נוספת לאינטובציה ב-

4.class IV – pre-terminal-(, 40% ליטר דם )מעל 2. אבדן של יותר מHRשל

נמוך, PP, ל"ד נמוך, 140 capilary fill חיובי, נשמת מעל , אין תפוקת35

הוא לתארגי, שוכב ולא מתקשר.CNSשתן ומצב ה-

הערכה ראשונית של הפצוע

.30%אין ירידה בל"ד סיסטולי עד אשר הנפח האובד מעל

.DDפצוע קר, חיוור וטכיקרדי הוא בשוק פר-הגדרה – רק אח"כ נעשה

Hct-ו Hbשעות ויותר על לנפילת ההמוגלובין, וזה6 – לעתים יקח הם לא אמינים

, אבל לא מסתכלים עלbase-lineתלוי ובאבדן הדם וכמה נוזלים החזרנו לו. לוקחים

זה אפילו בזמן האקוטי, כי זה רק יכול להטעות אותנו...

DDלאתיולוגיה

– כשלון המשאבה. בטראומה יכול להיות מחבלות בית-חזה:שוק קרדיוגני

1.tension pneumothorax.הכי שכיח. הופכים מאוד בפשטות עם נקזים –

2.myocardial contusion.בעקבות הטראומה –

.טמפונדה.3

4.MI.יכול להיות משנית לחבלה –

– א"ס מע' סימפטטית או מחבלות עמו"ש. הגוף לא מצליח לעשותשוק נוירוגני

טכיקרדיה, יש בראדיקרדיה, וזו-דילטציה ואין זילוח מספיק לרקמות.

בחבלת ראש מבודדת – זה לא יגרום לשוק נוירוגני. לשם כך צריך פגיעה בשרשרת

הסימפטטית, וזה קורה הרבה בפגיעות עמו"ש כתוצאה מנפילה מגובה.

.וזו-פרסוריםקל לאבחן את זה, כי כאן אין סימנים סימפטטיים. כאן הטיפול הוא

– שוק על רקע זיהומי עם הגדלה בפרמאביליות של כלי הדם )יכולשוק ספטי

ביותר של השוק זהו הסוג הנדיר גם עם שוק קרדיוגני עקב טוקסינים(. להיות

בטראומה.

יתכן שנראה מרכיב של שוק ספטי אצל פצוע בפגיעות בטן עם קרעים במעיים

ושפיכת חומר מזוהם לחלל הבטן. זה לא יופיע מיד עם הגעת הפצוע, אלא תוך

שעות )במינימום(.

הרחב בגלל וזו-דילטציה פריפרית.pulse pressureנבחין משוק המוראגי לפי ה-

טיפול

1.ABC.לרוב בעבודת צוות, שעושים הכל ביחד –

- לוחצים על דימום חיצוני ועוצרים אותו.עצירת דימום .2

הידיים, הבולוס הוא בין2– לפחות שני עירויים גדולים ב-גישה וסקולארית .3

ולא1-2 סליין, או הארטמן נותנים אוטומטי. באופן נוזלים של ליטר

קולואידים לפי מחקרים שהראו עלייה בתמותה בפצועי טראומה.

– אם אי אפשר לטפל בבפצוע.אינטובציה .4

לתגובהקטטר שתן .5 ביותר הוא אחד הפרמטרים החשובים שתן מתן –

לטיפול.

6.gastric dilatationהרבה מהפצועים מגיעים עם קיבה גדולה מניסיונות –

משפרת דרמאטית וזה משפרזונדהההנשמה. הקיבה מלאה באוויר והכנסת

את ההחזר הוורידי והשוק.

7.central line עניין של דרגת השוק. בשוק עמוק צריך המון נוזלים ודם, ולכן –

אחרי ועוקבים ג'וגולארי / סוב-קלאוויאן אירוע לעתיםCVPמכניסים .

שמאפשר טיפול יותר מהיר וטוב.high-flowמכניסים קטטר

ומעלה נותנים דם אוטומטית. בכל הפצועים מזמינים3 - בשוק מדרגה דם.8

והצלבה. מדרגה לסוג דם מסוג 3דם נותנים O / )גברים( +Oנשים( -

פוריות(, שנמצא במקרר של חדר טראומה.

תגובה לטיפול

אחרי הטיפול, מסתכלים איך הוא מגיב. פה מתחילה המחשבה.

1.rapid responseיורד, ל"ד עולה, תפוקת שתן – מגיבים במהירות, הדופק

עולה, הצבע חוזר.

2.transient response.הגיבו בתחילה ושוב מדרדרים –

3.minimal / no-response .מחמירים או בקושי מגיבים –

למה הם לא מגיבים?קב' שניה ושלישית צריכות להעלות את המחשבה:

פעיל לדמםדימום מפסיק בשוק חולה לדמם. ממשיכים החולים –

ספונטאנית )לחץ פנימי מחלל מוגבל במקרה של המטומה, יצירת קריש(.

לא מספיק לתת להם נוזלים, צריך להפסיק את הדימום באופן אקטיבי )חדר

ניתוח, אורטופדיה, אנגיו' אם זה באגן, כבד, טחול(.

אמרנו שזה בסדר לפספס אותם, כי בהתחלהסוגים אחרים של שוק –

מתחשבים בכולם כשוק המוראגי.

הפצועים קואגולופתיים, בעיקר בגלל היפותרמיה שהולכתקואגולופתיה –

לחולה הניתנים הנוזלים חימום החדר, ע"י אותה וניתן להפוך ומחמירה,

)במיקרו(. כמו כן בלל מתן נוזלים שעושים דילוציה.

נקודות מבלבלות

או בעלי מחלת לבגיל.1 תרופות על זקנים טכיקרדיים מטבעם, ילדים –

איסכמית )גם לא ידועה( שעושה ברדיקרדיה. אנחנו נקבל חולה בלי לדעת

על מחלת הרקע שלו.

– קצב הלב שלהם יותר נמוך.אתלטיים.2

.נוטלי תרופות.3

.היפותרמיים.4

.בעלי קוצב.5

נקודות לסיכום

– נחשוב על דימום סמוי שלא נראהדימום פעיל שממשיך למרות טיפול.1

חיצונית )לרוב יקח זמן רב להמטומה לגדול, ולעתים היא לא תראה חיצונית

כמו באגן(.

2.fluid overload and CVP monitoringהראשוני בטיפול השיקול אינם –

גבוה ירמז על מרכיב קרדיוגני.CVPבפצוע.

– אסור בשוק המוראגי! זה רק יתקן את המצב באופןשימוש בוזו-פרסורים.3

נוזלים ולעצור את מקור ויורד, יש לתת דם, קוסמטי, כי נפח הדם הולך

ע"י ומאוחר התמונה מיסוך ע"י מיידי נזק לגרום עלולים הם הדמם.

איסכמיה. זה יכול גם להגביר את הדימום בחלוף פעילות הוזו-פרסורים )אם

כבר נותנים וזו-פרסורים מורידים אותם בהדרגה(.

– כאבחנות מבדלות.פנאומוטורקס, א"ס לב, טמפונדה .4

גישה אורטופדית לטראומה - ד"ר שטיינברג

: לשפר פיזיולוגיה, למנוע סיבוכים והידרדרות של החולה.מטרות

– בהיעדר קיבוע תהיה בפגיעה בכלי דם ובעצבים. קיבועלמשל:

מכלל הסיבות לתמותה. היא7%: התמותה מתאונות נשארה בסביבות אפידמיולוגיה

במקום הראשון עד העשור החמישי כמעט.

ל-40%בגרמניה צמצמו את מס' הקורבנות מ- מ-18% '. חילקו אותה91' ל-72

)עם כל הציוד וההתמחויות( במרחקlevel 1 trauma centerלמחוזות, ובכל אחד היה

דקות, הפינוי היה גם בהליקופטרים. המסקנה: הכי חשוב לצמצם את הזמן20

ללא-טיפול, לתת טיפול איכותי, לצמצם את זמן ההגעה לבי"ח ולהביא את הפצוע

לבי"ח טוב.

צמצום כמות התחלואה והתמותה אצל חולים עם דימומים / שברים באגן ע"י מקבע

.6% ל-26%חיצוני הביא לירידה משמעותית מ-

)כלי הרכב(.מחולל ובסביבה, באדםאם כן, המניעה מתמקדת ב

Hadden( יצר מטריצה 3 x 3של שיפור כל אחד מהגורמים האלה לפני, בזמן )

ואחרי האירוע.

הערכת חומרת הפציעה

. זה טוב למעקב, מדד לשיפור, פרוגנוזה ומדד לטיבאנטומי ופיזיולוגיים: scoreלפי

הרופא והטיפול.

פיזיולוגיים

GCS

.1-4תגובת העיניים – .1

.1-5תגובה ורבאלית )דיבור( – .2

.1-6תגובה מוטורית – .3

.15צריך להיות בסביבות

Revosed trauma score

(.0-4מוסיפים גם את רמת הנשימה ).1

(.0-4ל"ד סיסטמי ).2

3.GCS (0-4).

Pediatric trauma score.'מדדים שונים כוללים משקל, גיל וכו –

אנטומיים

Abbreviated injury score (1-6)-חלוקת הגוף ל – אזורים: ראש-צוואר,6

פנים, טורקס, בטן-אגן, גפיים ועור.

Injury severity score הציונים הגבוהים של ה-3 - לוקחים את AISמעלים ,

בריבוע ומחברים.

מדדים שמבררים באזור התאונה

ל"ד, דופק, הכרה.פיזיולוגיה :

אזורי הפגיעה.אנטומיה :

התאונה אופנועמנגנון תאונת ובחוליות(, באגן )שברים מגובה נפילה :

)פגיעה בצד אחד(, פגיעת מכונית מהצד )פגיעת אגן / צלעות(.

נוירולוגית ב-הערכה פגיעה להיות יכול radial: בשבירת הומרוס הסיבוך

nerveוחשוב לרשום את זה כדי לדעת שהנזק לא נגרם בניתוח )לחשוב על

תביעות משפטיות(.

כמה שיותר זקן, כך פחות עמיד לתאונה.גיל :

של מתחת ל-GCS: מה לעשות עם החולה? שיקול דעת צריך להישלח11

(.level one )למרכז טראומה

ולפי זה מפנים אותם ממקום הפגיעה.severityמסדרים את החולים לפי ה-

.ABCDהטיפול האורטופדי הוא כמו הטיפול הכירורגי:

D הוא disability במובן של immobilization:ויש צורך לקבע את החולה –

Thomas splintטוב לכל שבר שמתחיל בירך ומסתיים בקרסול. כמעט לא –

קיים יותר.

Leg to leg .קיבוע רגל לרגל –

Arm & forearm to the body .קיבוע האיבר לגוף עצמו –

Legs & body to stretcher הגוף וקשירת כריות עם הרגליים ריפוד –

לאלונקה.

בבית החולים

-מתחילים בABC, D-לבדוק שמקובע טוב ו – Eחשוב – מפשיטים לגמרי ו

! להוציא ממנו מחטים, כיסויי ונפלונים שהסתובבו עלמאוד לבדוק את הגב

המיטה, שאריות בוץ וחול, לפעמים נראה גם פצע יריה.

Secondary surveyמוריד אא"ג. גניקולוגיים, חיצוניים: יועצים מזמינים –

מורבידיות ומורטאליות.

Tertiary survey .בדיקות הדמיה –

קבוצות חולים

– בעלי שברים בלבדmultiple fractures.

– )דימום מוח, קרע כבד, טחול, שלפוחית( בעלי שברים + משהו פנימי

multiple injuries.עליהם אחראי כירורג הטראומה .

: חשוב לדעת אילו עצמות שבורות, כדי לדעת כמה כל עצם מדממתשוק היפוולמי

1 ליטר, טיביה = 2 ליטר, פמור = 4– לפי זה מעריכים את מתן הנוזלים )פלביס =

נמוך מדי.Hbליטר(. לא נחזיר יותר מדי נוזלים כדי לא להגיע ל-

: המע' הרטיקולואנדותליאלית מדוכאת ולא מתאוששת מהר. בהחזרתקואגולציה

וטסיות. אז מזמינים 7, 5דם אין פקטורים מנות דם ו-4-5 מנות של 4-5 FFP–

עשויים לעצור את הדימומים.

: יש לה את הסיבוכים שלה.הרדמה

רוב התמותה בטראומה כי כתוצאה מפגיעה מוחית.

יכול להוציא את כלCTבעבר עשו צילומי רנטגן לעמו"ש צווארי, אגן וחזה. היום

אלה במהירות.

Damage control טיפול -

תיקון איסכמיה..1

תיקון פצעים פתוחים..2

ייצוב שברים בעצמות ארוכות..3

שחזור המפרקים..4

ייצוב שברים בעצמות קטנות..5

אינדיקציות לניתוח מיידי

Early stabilization( ייצוב עצמות גדולות מדממות - open bookהאגן פתוח עם –

מורטאליות, הורדת ומדמם(, לאARDSהפרינאום ופנאומוניה. שומן תסחיף ,

ממהרים לנתח עצמות קטנות )הומרוס ומטה, הכי חשוב: פמור, טיביה ואגן(.

של הטיפול חשובים – מטופל שחלה הידרדרות במצבוהמיון, התזמון והטיטרציה

באמצע הניתוח האורטופדי )כמו דימום מוחי, דימום מהטחול(, לפעמים צריך לרוץ

או לאנגיו' לפני השלמת העבודה.CTאיתו ל-

תיקון איסכמיה

( לבצע את התיקון, וגם אז4.5-5 )ועדיף שעות6עד יש זמן של בפגיעה עורקית

.86% שעות האחוז עולה ל-6 של אמפוטציות. אחרי 11%יש

: מגיע חולה פצוע - הקרע באזור הפגיעה, רצים עם החולה לחדר הניתוח,הטיפול

ים(, עושים שאנט זמני )מחט עבהclamפותחים את המקום, שמים שני "בולדוגים" )

בחלק הפרוקס' והדיסטאלי וכך יש מעקף זרימת דם(, האורטופד מקבע את השבר

(.graftבמהירות האפשרית, עושים השקה של כלי הדם )או שמים ווריד כ-

.תיקון ארתריאלי מיידי

.)שאנט זמני )פיקסציה לא יציבה, פצעים מזוהמים

.פיקסציה זמנית או דפיניטיבית

Compartment syndrome

בשוק: מדורים ,anteriorיש lateral, deep posterior, superficial posteriorהראשון .

(.ABC )לפי סדר ה-superficial ובסוף lateral, אז deep, אח"כ anteriorשהולך הוא ה-

)הלחץ בנורמה compartmentדימום יוצר לחץ על ה- מ"מ כספית(. ה0-3 וורידים

)פרסטזיות, כאבים( וכשמגיעים ללחץ שלעצביםהם הראשונים שנכנעים, אח"כ

ה100-120 הולכים כספית מ"מ העורקים את המזינים הםשרירים, גם ואז ,

מתחילים למות.

הפצוע מרגיש כאב, נימול, חוסר דפקים ואז מוות של הרגל. כדי למנוע את זה צריך

.compartmentלפתוח את ה-

,9, בכף הרגל 4 – בירך שלושה, בשוק compartmentsבכל אזור יש מס' שונה של

בפני עצמו. עדיף לפתוח מאשרcompartment, ביד כמעט כל שריר הוא 3בזרוע

להסס.

שברים פתוחים

דרגות השברים:

Type 1-שפיץ של העצם חותך את העור החוצה וחוזר חזרה. אחוז ה –

infection rate( 0-2% הוא כמו שברים סגורים.)

Type 2 ס"מ באוכו, שניתן לסגור. גם כאן העצם חותכת10 – שבר פתוח עד

זיהום. 2-7%את העור וחוזרת חזרה.

Type 3 שבר – high energy-תת-קב': 3 שמתחלק ל A, B-ו Cזה נכון גם .

לפצע יריה, אפילו שממוקם וקטן.

oA ( 7%– אפשר לסגור את העור אחרי הטיפול האורתופדי.)

oB לא ניתן לסגור את העור, ופלסטיקאים צריכים לעשות העברות –

(.10-50%והדבקות )

oC .קרע של כלי דם ועצבים –Amputation rate ויותר )עם50% של

זיהום(.25-50%

האם לעשות אמפוטציה?

-פגיעה בsoft tissue( שלד / high / low energy – )1-4.

– )שעות.6. כפול אם עברו מעל 1-3איסכמיה )זמן שעבר עד לטיפול

– 0-2שוק.

– 0-2גיל.

בספרים( הולך לאמפוטציה.7 )6-7מעל

קיבוע שברים בעצמות ארוכות

גבס.

פינים מבחוץ חודרים פנימה )מקבע חיצוני – skeletal tractionפין שעובר ,

בכל עובי העצם יוצר ציר טוב לעצם(. בונים טבעות ברזל וצירים שמקבעים

.pearson attachement עם thomas spint של skeletal tractionמבחוץ. דוג':

o זמני שבריטיפול פנימי(: לקיבוע הסבה עושים זמן כמה )אחרי

מ- יורדת )תמותה ל-26%פלביס )טראומה6% ארוכות עצמות ,)

אקוטית(.

oשברי פלביס )טיפול קבוע :open book,(, עצמות ארוכות )שבר פתוח

periarticular המנגנון .)ligamentotaxisמעל בריאה עצם )תופסים

ומתיחת השברים אל המפרק תוך יצירת רצף(.

פלטות, חוטים, ברגים, מסמרים תוך-לשדיים. חולה עם ברך -קיבוע פנימי

ימים, אז7-10נפוחה שלא מאפשרת ניתוח, מקבעים אותו חיצונית, מחכים

מנתחים ומכניסים פלטה עם ברגים ומשחזרים את המפרק.

oעצמות ארוכות, פלביס. כמו למשל: ניצול ניתוחניתוחים מיידיים :

פיינשטיל גניקולוגי לטיפול אורטופדי.

oלשחזור מפרקים, עצמות קצרות )הומרוס, רדיוס,ניתוח מאוחר :

ייצובו )לאחר ופלביס יעקב"( "סולם עם חוליות אחרים: אולנה,

נכנסים לאגן ומנתחים(.

סיבוכים

מתחלקים לסיסטמיים, מקומיים ויאטרוגניים.

Early (24-48)ש' ראשונות

oשוק )היפוולמי, נוירוגני(, סיסטמיים :cardiopulmonary arrest,מוות(

כן?(.

oנזק עצבי ו-אזוריים :gas gangrene.)קלוסטרידיה(

Intermediate( 2-3)שבועות ראשונים

oבצילום: סיסטמיים( תסחיף שומני :snow stormסיבוך המוראגי ,)ח"צ

פוסט-טראומטי(, כשל )שמיםDIC)המופיליה, טרומבואמבוליזם ,

פילטר מניעתי(.

oאזוריים :tetanus (C. tetani), compartment syndrome, acute

osteomyelitis.)שיכול להישאר ככרוני(

Late

oסיסטמיים( טרומבואמבוליזם :PE-מ כתוצאה DVTשל סקוולה ,)

תסחיף שומן )שינויים בהתנהגות(.

oאוסטאומיאליטיס כרוני, אזוריים :reflex sympathetic dystophyפגיעה(

בקצות הגפיים בשל הפרעה בזרימה / הפרעה עצבית, היד נעשית

stiffהעור חלק, יש כאבים נוראיים וחוסר תזוזת אצבעות, בצילום ,

)כאבcausalgiaרואים תזוזת עצם. נותנים נוגדי דלקת ופיזיותרפיה(,

ללא הסבר(.

סיבוכים יאטרוגניים

– פצעי לחץ, לחץ שלו עושה הפרעות זרימה עד כדי קטיעה. חשוב דברגבס.1

ראשון לברר אם יש לחץ בגבס, כי כך מאבדים שחזורים ואיברים.

.חום מקומי.2

.טרומבופלביטיס.3

4.equinus position .רגל סוסנית בגלל שינויים צלקתיים –

5.cast syndrome .היסטריה –

6.infection .בעיקר במי שמתגרד –

7.allergic reaction .נדיר –

8.traction hazards .במשיכת הגבס אפשר לגרום לניתוק עצב –

סיבוכים של קיבועים חיצוניים

1.pin tract infection.עד אוסטאומיאליטיס

התרופפויות – הגבלת המפרקים..2

פגיעה בעצבים..3

4.compartment syndrome.ממתח בשבר -

5.malalignment & malunion.מנח או חיבור לא נכונים של העצם –

חיבור שמתארך מעבר לזמן שתוכנן..6

חיבור שלא נוצר כלל..7

סיבוכים של קיבועים פנימיים

פיקסציה לא תקינה..1

החומרה )מסמר( בעצמה נשברת..2

קורוזיה של אימפלנטים..3

תג' אלרגיות..4

שינויים קרצינוגניים – אחרי המון קיבועים..5

מסקנות

.תיקון איסכמיה

.דאגה לפצעים פתוחים

.לייצב עצמות ארוכות

.ועוד שני דברים שכבר נאמרו

טראומה בהיריון – ד"ר לובצקי

היריון הוא מצב בו הטראומה אינה רגילה או צפויה )בקטגוריה של קצוות גילאים,

נרקומנים, פציעה מוזרה(.

טראומה היא הסיבה החוץ-הריונית לתמותה באישה ההרה, והדרך הטובה ביותר

לשמור על העובר היא לשמור על האמא.

ההיריון גורם לשינויים פיזיולוגיים ואנטומיים, שגורמים לסימפטומים וסימנים שונים

בבדיקה פיזיקאלית, התג' לטיפול שונה ובדיקות העזר שונות.

אנטומיה

– הרחם מוגן באגן ומוקף ע"י עצמות האגן החזקות. כדי לפגוע ברחם12עד שבוע

צריך אנרג' משמעותית.

– הרחם יוצא מהאגן.12לאחר שבוע

מגיע לטבור, שבוע 20בשבוע בגובה המקס' ואז קצת יורד עם כניסת ראש36

העובר לתוך האגן לקראת הלידה.

ככל שמתקדמים בהיריון הרחם יותר חשוף, והסיכוי לפגיעה בעובר יותר גבוה – גם

בפציעה חודרת וגם בפציעה קהה. כמו כן כמות נוזל מי השפיר הולכת וקטנה ועובי

סיבות מדוע העובר נעשה3המיומטריום נעשה דק יותר עם התקדמות ההיריון –

חשוף יותר.

בטראומה חודרת – ככל שמתקדמים בהיריון העובר חשוף יותר והאם מוגנת יותר

)העובר סופג חלק גדול מהאנרג' המועברת כלפי הבטן(.

פיזיולוגית

קרדיו-וסקולארית

של האישה בהיריון שונה בקצת, אך בדברים משמעותיים:ההמודינאמיקה.1

.ל"ד נמוך יותר

CO.)"גבוהה יותר )צריכה לספק עוד "איבר

.הדופק מהיר יותר

, דופק גבוה – באדם רגיל זה היה שוק,80האישה יכולה להיות עם ל"ד

ואילו כאן זה יכול להיות נורמאלי.

2.Physiological anemia of prengnancy לאישה יש אותו מס' של – RBCאך ,

נמוך יותר, ובבדיקת דם יש להHctכמות הפלסמה עולה. כתוצאה מכך ה-

של נורמאלי במצב היא האישה המשמעות: לא-אמיתית. אנמיה

ליטר1.2-1.5היפר-וולמיה, והיא יכולה לאבד כמות גדולה יותר של דם )

מדימום חיצוני / פנימי( ללא ביטוי סימני שוק. עם זאת, העובר סובל מהשוק

הזה – יהיו סימני מצוקת עובר. המשמעות: ניתן לפצועה בהיריון יותר נוזלים

מאשר בד"כ, נתייחס אליה כאל היפוולמית, גם אם לא מראה סימני שוק.

3.IVC compressionבהיריון מתקדם, אישה השוכבת פרקדן, הרחם שלה –

ומקטין החזר וורידי ללב. אם היא גם כך היפוולמית בגללIVCלוחץ על ה-

leftהטראומה, זה מחריף את הסימן, ולכן כל אישה בהיריון צריכה לשכב ב-

lateral decubitus.ואם יש חשש לפגיעה בעמו"ש מטים את קרש הגב

נשימה

ה-.1 הורמונאליים. שינויים בגלל בהיפר-ונטילציה רגיל PCO2האישה במצב

(.40 )במקום 30יהיה בסביבות

הרחם לוחץ את הסרעפת כלפי מעלה, והיא נמצאת במנח גבוה יותר מאשר.2

באישה שאינה בהיריון. זה חשוב בהכנסת טרוקאר – לא נרצה להיכנס לחלל

(.4-5הבטן )מרווח בינצלעי

GI

ב-.1 נמצאת הקיבה בעיקר הורמונאליות סיבות gastricבגלל dilatation

פיזיולוגית עם נטייה מוגברת לאספירציות, ולכן צריך לנקז את הקיבה.

אנטומית יש גדילה של הרחם, דחיקה של המעי כלפי מעלה ולצדדים, ומנח.2

תפגוש מעיRUQהמעי הנורמלי משתנה )כבר לא במרכז(. פגיעה חודרת ל-

באישה בהיריון ולא בכבד.

קרישה

(, בייחוד בשבריםDVT, PEבפציעות אגן יש לנשים אלה לאירועים טרומבואמבוליים )

באגן או בעצמות ארוכות. בנשים הרות יש מצב היפרקואגולבילי, שטראומה מגבירה

האישה אז הטראומה, אחרי בשבוע-שבועיים בעיקר זה את נזכור יותר. עוד

באימוביליזציה.

סיבוכים אובסטטריים

טראומה קהה

odirectכמו מכות – נזכור לשאול בנושא של בעל מכה או אנרגיה -

ישירה בתאונת דרכים.

oindirect( האטה-מהירה ע"י אנרגיה העברת - acceleration-

deccelerationהאנרגיה עוברת את העובר: כנגד המיומטריום הרך – )

נמצאת השליה הקשה, אלה שתי רקמות שונות, כך שנוצרים ביניהן

, גורם המוות השכיחהיפרדות שיליהכוחות גזירה ונוצר סיבוך של

. הסימנים הקלינייםblunt injuryביותר לעובר בנשים בהיריון בעקבות

( וגינאלי (, רחם הולך60-70%של היפרדות שליה: כאבים, דימום

( הרחם התכווצות מדידת נוקשה, רחם docodynamometriaותופח,

)חשוב(, סימניטונוס מוגבר של הרחםוניטור דופק עוברי( יראה

.DICשוק ו-

הסיבוך העיקרי הוא קרע של הרחם ודימום. נגרם יותרטראומה חודרת -

מפגיעה חודרת מקהה. הסימן הקליני המשמעותי הוא שוק המודינאמי, כי

הרחם איבר מאוד וסקולארי.

Amniotic fluid embolismסיבוך נדיר של טראומה. נוזל מי השפיר לא בא –

בד"כ במגע עם המע' הוורידית של האם. בטראומה יהיה מגע בין מי השפיר

וורידי נמוך )משוק(, כך שמי השפיר נכנסים לווריד פתוח בתוספת ללחץ

.70-80%למע' הסיסטמית. סיכויי התמותה

ביילוד שהיא המוליזה אישה - Rh- ועובר (20%) Rhההיריון לאחר +

anti-Rhהראשון, יהיה בעיה במעבר של הדם של העובר לאם. היא מייצרת

Abs שהיא אישה כל קשה. המוליזה מפתח והיילוד Rhבטראומה -

-antiמשמעותית, יש סיכוי שחלק מדם היילוד עבר עליה, צריך לתת לה חיסון

D או( anti-Rh.)

בדיקות

1.ABCDE.כרגיל + בדיקות עזר –

2.US.מראה נוזל חופשי בבטן, רמזים לקרע של הרחם –

3.DPL יצאה מהרוטינה. מאז תחילת ההתמחות של סקרנל הוא ראה רק –

DPLאחד. בעבר היריון היה קונטרא-אינדיקציה לביצוע הבדיקה, ואילו היום

או שאינו מראה כלום,USידוע שאישה שאינה יציבה המודינאמית, אם אין

מבצעים את הכנסת הקנולה מעל הטבור אם בהיריון )מתחת לטבור אם לא

בהיריון(.

– מאבחן:ניטור עוברי .4

לפי סימנים ספציפיים: קצב לב איטי / מהיר / וריאציות,מצוקה עוברית

התכווצויות הרחם.

לאבחן עוזר הרחם התכווצויות שליהניטור ו-היפרדות early labor

בעקבות הטראומה.

– טרטוגני לעובר. ב-רנטגן.5 שבועות ראשונים פגיעה עוברית תסתיים3-4

הפגיעה תתבטא בפגיעה באורגנוגנזה )התפתחות16-17בהפלה, עד שבוע

שבוע לאחר ב-16-17השלד, קטרקט(. פגיעה – CNSבשכיחות עליה ,

ראד בטרימסטר ראשון ועד10סרטנים ביילוד. אפשר לחשוף את העובר עד

ו-2 ראד בטרימסטר 15 )צילום חזה 3 ראד – מותר3-בטן CT ראד, 0.1

לעשות אותם בהיריון(. צריך לבצע בדיקות כאשר יש אינדיקציה לבצע אותן

[MRI דוג': בפגיעת זמינה בטראומה[. בדיקה בטוחה, אך לא whip-lash

נוותר על הרטגן באישה בהיריון, אך לא נוותר על בדיקות חיוניות אחרות אם

-אנגיו' בדימום מהכבד, צילום בחשד לפריטוניטיס(.CTצריך )

Peri-mortem cesarian section

אישה מגיעה מתה, וצריך לשקול אם להביא אותה לניתוח קיסרי להציל את העובר.

בגלל היפוקסיה, ל"ד נמוך. התינוק0%הסיכוי להציל עובר באישה מתה הוא בערך

יהיה כבר מת או עם שינויים נוירולוגיים שכבר לא שווה להציל.

אינדיקציה ששווה לעשות את זה: האישה נכנסה לחדר טראומה עם סימני חיים

ואיבדה אותם בחדר. הניתוח הקיסרי יעשה תוך דקות ספורות. בכל מקרה אחר –

אין אינדיקציה.

, מתחת לזה התינוק אינו ויאבילי.24שוקלים רק מעל שבוע

חבלת בטן – ד"ר מקרין )קפטן קירק(

בניצוחו של הכירורג הכללי במסגרת הטראומה.

: מתחת לקשת הצלעות ומעל עצמות האגן )מכות מסופר(.הגדרת בטן

ביניהם הגבול – תחתונה ולבטן עליונה לבטן של המעימחלקים המזנטריום

.האופקי

ושטמעל המעי האופקי יש חלק תחתון של ה( ס"מ( שיכול להיפגע4-5

ודרכי מרה, כבד, טחול, קיבהבחבלה, )חלק ראשוןתרסריון, כיס מרה

ומעט מהחלק השני, האחרים ברטרופריטונאום(.

גס, מעי דקמתחת למעי האופקי יש.

אברי המין הנשיים ושלפוחיתבאגן נמצא חלק אינטר-פריטוניאלי של ה.

יש גדוליםברטרופריטונאום דם ו-כלי )אאורטה VCשיכולים כליה( ,

. )?(כבד ולבלב, כליותלהיפגע, בנוסף

– זה מהדימומים לחלל הבטן לא נותנים סימני גירוי צפקי בבדיקה20-30%

( – יכול להיות דימוםGIיכול להטעות שהדם לא מגרה את הפריטונאום )רק תוכן

גם אם אין סימני פריטוניטיס.

או תחת50-60% שתויים הם משמעותיות דרכים בתאונות השותפים מהנהגים

השפעת תרופות – זה גם מגביל את אפשרויות ההערכה בבדיקה.

מנגנוני חבלה

יש זמןprimary survey. אחרי ה-ATLS (ABCDE)בכל חבלה מתחילים טיפול לפי

להכניס קטטר, זונדה, בדיקות דם, צילומים ועוברים לבדיקה השניונית, ואז צריך

כבר להגיע להחלטה מה עושים ואיך מטפלים. אוספים פרטים אנמנסטיים.

חבלה קהה

אנמנזה

.זמן מהחבלה.1

:מנגנון החבלה.2

acceleration-deccelerationבלימה פתאומית, והאנרג' הקינטית בזמן –

התנועה פוגעת באיברים ובמערכות, כמו נפילה מגובה או תאונת דרכים.

Direct blow.כמו בעיטה –

Shear forceשל מנגנון )ללא הרקמות את וקורע שמותח הכוח –

חדירה(.

טחול וכבדאיברים תוך צפקיים שנפגעים בחבלה קהה, הכי נפוצים הם

היא האיבר הכי שכיח שנפגע בחבלה קהה, אך היאכליה)אח"כ מעי(.

רטרו-פריטוניאלית.

: מתן האנמנזה היא ע"י צוות מד"א.נותן האנמנזה.3

: חומרת החבלה היא לפי המהירות / גובה הנפילה.אנרגיה של החבלה.4

יותר מ- קומות היא קטלנית )רוב הפצועים6מקובל לחשוב שנפילה של

קמ"ש בתאונה חזיתית100ימותו(, אך עדיין חובה לטפל; מהירות מעל

נחשבת קטלנית.

: יכולות להביא לחבלותשימוש בחגורת בטיחות או פתיחת כריות אוויר.5

קהות. נחפש סימן חגורה.

: בזמן תאונת דרכים אם היו נפגעים שמתו באותה תאונה,פצועים נוספים.6

שאר המשתתפים בתאונה נחשבים פצועים קשה וחובה לבצע הדמיה לפני

(.total body CTשחרורם או המשך הטיפול בהם )עושים

7.total lossלרכב : מרמז על אנרגיה גבוהה של החבלה. גם פצועים אלה

חייבים לעבור הדמייה לפני שעוזבים את ביה"ח.

עם שבר בצלע מחייבת הדמייה כדי לשלול8פציעה קהה מתחת לצלע

)איברים תוך-צפקיים מתחת לקשת הצלעות(, כי הסרעפת נעהפגיעה תוך-צפקית

בזמן הנשימה והכבד והטחול יכולים להיות מתחת לקשת הצלעות. רסיסי השבר

יכולים לחדור לאיבר פרנכימטי רך.

בדיקה פיזיקאלית

סימני חבלה ע"פ הבטן, דקירה, פצע, אולצרציה של העור,הסתכלות –

אברציה.

אין בכלל מקוםהאזנה אז כמעט טוב בחדר טראומה, – קשה לשמוע

לשמוע פריסטלטיקה.

כנ"ל, בגלל הרעש.ניקוש –

ולאמישוש ואלכוהול סמים לא תחת להגיב: יכול רק כאשר החולה –

מחוסר הכרה מחבלת ראש.

PR עבודות שחולים מחוסרי הכרה הוציאו פצוע. בארה"ב לכל חובה –

לא חייבים, כי לא ניתן להעריך טונוס אנאלי )אפשר לראותCTשהולכים ל-

שברים בחוליות ובעמו"ש(, זה טוב רק למציאת דם.

נעשית ע"י גניקולוגיים.בדיקה וגינאלית –

בדיקות דם

ABGחמצת לא תשפיע על הטיפול. הסיבה היחידה שלוקחים בדיקה זו –

היא שבחמצת עמוקה לא נעשה ניתוחים אורטופדיים, קיבוע פה ולסת, אלא

נייצב אותו ראשית בטיפול נמרץ. אלו בד"כ גזים וורידיים )נלקחים ע"י אחות(

ולא עורקיים )נלקחים ע"י רופא(, ולא לרוב לא משתמשים בהם.

ל-תפקודי קרישה –baselineכי כך נוכל להשוות ולדעת אם החולה פיתח ,

קואגולופתיה.

ל-ספירה – baseline)?( .

כדי לדעת אם נחמיר אס"כ ב-קראטינין– כימיה CT ,עם חומר ניגוד BUN,

ליפאז, גלוקוז, אשלגן, נתרן / באיבריםעמילאז פגיעה –

אלכוהולרטרופריטונאליים כמו תרסריון / לבלב היא קשה וזה מרמז עליה,

– מחוייבים מבחינה מדיקולגאלית )לאחר תאונה(.

Cross matching תוך תוך 45– סוג דקות, 10( דקות ABOהסיכון – )

.2%שאנחנו טועים וחולה יעשה המוליזה אקוטית הוא פחות מ-

אנחנו ישר נותנים דם, כי זה90- פצוע עם ל"ד סיסטולי נמוך מ-מתן דם –

-O+ או O ומעלה )נותנים על המקום 3מעיד עד אבדן דם משמעותי מדרגה

לאישה בגיל הפריון(.

קטטר

)שברים באגן עם קרע של האורטרה –High riding prostateקונטרא-אינדיקציות:

ב- דם למעלה(, קופצת ventralהערמונית meatus, scrotal hematoma-ב )או

labia.)ות

סמ"ק2 עם בלונית של קטטר פולי, מנפחים עם Urethrography אז מה עושים?

פנימה ומזריקים סליין )10-20של במים מסיס ניגוד חומר סמ"ק urographin.)

עושים שני צילומים – אם יש קרע ובריחת חומר ניגוד, מזמינים אורולוג שמכניס

.supra-pubic או guideקטטר גמיש עם

אם אין אקסטרא-וזציה, כנראה אין קרע ביורטרה ומכניסים קטטר. אם יצא דם

)ניפוח ומילוי שלפוחית השתן בלפחות CT-cystographyנעשה סמ"ק חומר,200

באזור זה אם – הקרע היכן לדעת חשוב בגרביטציה(. לשלפוחית שנכנס

אינטרא-פריטוניאלי, השתן ילך לצפק ויגרום לפריטוניטיס כימי – חובה לנתח. אם

שבועות, לא צריך6הקרע הוא אקסטרא-פריטוניאלי שמים קטטר רחב ומחכים

לנתח.

ניתוח

.ניתוחכל פצוע מדמם, לא יציב המודינאמית, בעל סימני חבלת דמם יעבור

חולה יציב עם חבלת ראש, שברים בגפיים, פנאומוטורקס בלחץ שנוקז וסימני חבלה

והחמרתPOVH חסימות מעיים והידבקויות, 12%על פני כל הגוף – בניתוח נגרום ל-

DPLמצבו. צריך להוכיח שהוא אכן מדמם לחלל הבטן ולא לגפיים / אגן. השיטות:

.FASTאו

DPL

– רק אם חושדים שצריך לעשות פתיחת חלל בבטן.DPLקונטרא-אינדיקציות ל-

יחסיות בדופןקונטרא-אינדיקציות ידממו )דליות צירוזיס קודמים, ניתוחים –

הרגיל, במיקום לעשות )מפריע היריון קואגולופתיה, תחלואית, השמנה הבטן(,

עושים יותר גבוה(.

ס"מ מתחת לטבור. אם יש שבר באגן ואנחנו חוששים2-3עושים חתך קטן של

ליפול על ההמוטומה עושים מעל הטבור.

ומכניסים הפריטונאום את פותחים ראייה ביקורת tankoffתחת catheterבלי

ויש דימום שרוולים לכיוון האגן ושואבים את הנוזל. אם יצא דם הבדיקה חיובית

לחלל הבטן, ואם הקטטר יוצא עטוף באומנטום, מחברים את הצנתר לשקית של

ואז הוא נכנס ע"י הגרביטציה. כשרוצים להחזיר את הקטטר חזרה, ליטר סליין

ואם יוצא דם מדולל שולחים לספירת דם מפילים את השקית על הרצפה. אם

תאים אדומים, הבדיקה חיובית ואז צריך לנתח. אם יש100,000מקבלים יותר מ-

הבדיקה חיובית וצריך לנתח. אם יוצא צואה או מרה – חובהWBC 500יותר מ-

לנתח.

ורואים נוזלDPLפצוע לא יציב, שצריך להוכיח שמדמם לתוך חלל הבטן, עושים לו

צלול שנראה כמו סליין שיוצא מהטרוקר של החזה – זהו חור בסרעפת.

. 2% של FNהבדיקה בעלת

FAST

,DPL מיוחדת לגילוי נוזל בחלל הצפק. באירוע רב-נפגעים חובה לעשות USבדיקת

– אם החולה יציב, לא ננתח גםרק בחולה לא יציבכי אין מספיק מכשירים. עושים

אם יש טיפת נוזל, אז לא צריך לבצע את הבדיקה )אם היתה באמת טמפונדה

הקליניקה היתה שונה לגמרי והחולה לא היה יציב(.

נקודות הסתכלות:4יש

1.morrison's pouchהכבד בין )שחור( נוזל יש כאשר רק קיים ימין בצד

לכליות.

2.pericardial view.הדימום יכול להיות לפריקרד במקרה של הטמפונדה –

מאוד נדיר בטראומה קהה.

מצד שמאל בין הטחול לכליה..3

למטה - אגן..4

האיבר הכי שכיח שנפגע בטראומה קהה הוא טחול או כבד, בשניהם לא צריך לנתח

אם החולה אינן מדממות בחולה יציב בזמן פתיחת הבטן(. 60%ברוב הפציעות )ב-

, לא צריך לנתח בנוכחות דם מוכח בבטן, כי יתכן שהדמם כבראינו סימפטומטי

נפסק, כך שרק נפתח את הבטן ונסגור.

CT

- לפני טחול נתונים על 20 שנה אספו OPSI (overwhelming post-splenectomy

infection)-מילדים שעברו קרע פיתחו את2-4%, כריתת טחול לאחר קרע. מצאו ש

.50-60%הסינדרום, ממנו מתים ב-

דרגות )האחרונה היא 5, סימן שיש דימום. יש CTאם הוכח קרע בטחול ב- auto-

amputation.)הטחול ניתק את עצמו ,

80% - הילדים יגיעו יציבים ואין צורך לכרות טחול ב-2-3דרגות.

blushבעבר זו היתה אינדיקציה לכריתת )דמם עורקי פעיל( ליד הטחול –

או בדרגה blushהטחול בניתוח. היום חולה עם חולה יציב המודינאמית4

יעבור אנגיוגראפיה לעצירת הדמם מהכלי המסויים לפני ההליכה לניתוח.

proximalעושים embolizationהספקה )יש הטחול עורק סתימת –

.(.short gastric aקו-לטראלית מה-

– כבד

-חולה יציב ילך לCT.

דימום פעיל( בניתוח - אפשר רק לשים פדים packingהסיכוי שפצוע .)

בזמן דמם פעיל הוא אפסי – נעשה זאת רק אם אין ברירהרסקציהישרוד

(.packing)מדמם ללא הפסק למרות

Pseudoaneurism ;ווריד – בגלל החבלה התחברו עורק עם Hemobilia–

חיבור בין עורק כבדי לדרכי מרה )בד"כ בטראומה חודרנית(. נראה מלנה

סותמים )קרישים חסימתית עושיםCBDוצהבת גם אלה במקרים .)

angioembolizationמקשירת כתוצאה מרה בדרכי סטריקטורות הבעיה: .

תמותה.25%העורק, זה עושה כולנגיטיס עם ספסיס חוזר ו-

טראומה חודרת

אנמנזה

: חומרת הפציעה קשורה לסוג ולמהירות הקליע / סכין. בפציעותסוג הנשק.1

לאזור הבטן המעי הדק נפגעים הכי הרבה )שטחם הוא הכי גדול(, אך כבד,

קולון, מעי גס.

High velocity!חובה לנתח –

low velocity.לפעמים לנתח ולא לדמות אפשר מסוימים באזורים -

הקליע בנוסף בלבד, קצר מטווח שפוצע משטרתי, אקדח לדוגמא:

נפתח כדי למנוע פגיעה באדם נוסף.

.זמן לאחר החבלה.2

.low velocity: פחות רלוונטי, יותר ל-המרחק מהפצוע.3

: עושה רושם עז, אבל צריך להתייחס יותר לל"ד ומדדים אחרים.דם בשטח.4

כל מה שמתחת, ולכן אם יש חדירה לחזה, 4הסרעפת זזה עד לרווח בינצלעי

)כאילו מדובר בחבלת בטן(. צריך לשלול פגיעה תוך צפקית4לרווח בינצלעי

:פרוטוקולים קלאסיים

פצע ירי בבטן

.ניתוחכמעט תמיד

ינותח.חולה לא יציב –

יציב )מעל חולה מנשק 90 שנפגע סיסטולי( ל"ד low velocityעם

ל- )אין מה לנתח בכבד(, אלאRUQפריטוניטיס מוגבל ישר לא מנתחים

עושים הדמיה.

High velocity tangential– בעל מהירות קנה נמוכה( שעבר בדופן הבטן(

בטן, וזה מאוד נדיר.CTעוברים רק

דקירה של הבטן

לא כולם מגיעים לניתוח.

50% שנים: לא חודרים לדופן הבטן - עושים אקספלורציה2-3 גישה מלפני

מקומית בהרדמה כללית / מקומית כדי לראות אם חודר או לא חודר, בלי

גם חודר זה פציה, חודר זה אם הפגיעה(. את )יחמיר אצבעות לדחוף

פריטונאום.

-מהם מנתחים, השאר אולי50% חודרים לדופן הבטן - 50%היום: פחות מ

פגעו באיבר, אך לא גרמו לנזק משמעותי שדורש תפירה. במקומות עם

מצוקת כוח אדם לעומת רמת פשיעה גבוהה )דרא"פ( מנתחים רק מי שלא

לו פריטוניטיס תוך מי שיש – כנראה שאין חבלה8יציב, שעות המתנה

מסכנת חיים. האמריקאים בדקו את הנושא בתנאים שלהם והגיעו לאותה

מסקנה.

:בדקירת סכין באזור הבטן הפרוטוקול

,יציב המודינאמית - אין מה לעשות פרט לבדיקה פיזיקאלית ואין פריטוניטיס

שעות השגחה הוא משוחרר ללא24-48אם לא מפתח פריטוניטיס תוך

.CTפעולה נוספת או

אנשים תחת השפעת אלכוהול או סמים )מגביל את הבדיקה( – עושיםCT

בטן כדי לראות אם יש חדירה, אוויר או נוזל בחלל הבטן.

– יש כבד, ואין מה לעשות איתו.בבטן ימנית עליונה

– יש סרעפת, ואם נפגעה יש לתקנה )יגרום לאינקרסרציהבבטן שמאלית עליונה

,CTוהרניאציה של אברי הבטן לחלל הטורקאלי(. יש לעשות הדמייה, שהיא בד"כ

לעשות הממליצים יש אז קרע, יש אם להכריע מספיק מדוייק אינו והוא

.לפרוסקופיה

אינדיקציות לניתוח בחולה דקירה יציב

.GI – סימן לפנטרציה ל-דם בבדיקה רקטאלית.1

2.Evisceration.אומנטום או מעי בחוץ –

3.Macrohematuria.

חובה לשלול פגיעה תוך-צפקית.4 - מתחת לרווח בינצלעי חזה תחתון

Flank-חולה יציב הולך ל – CT-כי לא נראה כלום ברטרו-פריטונאום ו ,DPLלא יעיל

)מראה רק מה שבחלל הצפק(.

Impalement

הנשק נשאר בתוך הגוף.

וכו'. כי בזמן שהנשק הקר בתוך הגוף, הוא סותם אתCT, USחובה לנתח בלי

ומת.exsanguinationהפתח של כלי דם גדול, וברגע שליפתו הפצוע עושה

צריך לפתוח את החלל, להסתכל פנימה ולפעול לפי האיבר הפגוע.

אם הסכין תקועה בגב, איך משכיבים את החולה? שמים שני שולחנות ניתוח, והסכין

נמצא בין-לבין, פותחים בטן, רואים מה נפגע ורק אז שולפים.

פגיעה מאביזרי בטיחות

Abdominal seatbelt signחלק מהפצועים בעלי סימני חבלה מהחגורה שמעיד על –

לניתוח תוך בטני. אז צריך לעשות20-30%לחץ ישיר מהחגורה לגוף. יש סיכוי של

CT.)ואז השגחה לכל פצוע כזה )בד"כ רק ללא יציבים המודינאמית

Laparostomy,חולה עם פציעות מרובות בחלל החדר ונותנים הרבה נוזלים ודם –

יש עליה בפרמאביליות, בצקות, מעי תפוח וקשה לסגור את הבטן. סגירה במתח

מלחץ מוגבר שעולה על זה שב-abdominal compartment syndromeיעשה VC,

.לפרוטומיההוא סוגר את ההחזר הוורידי, אינוטרופים לא יעזרו, ולכן יש לעשות

שתן בשלפוחית לחץ מודדים לאינוטרופים. מגיב לא בשוק, חולה ההסתמנות:

מעל CVPומודדים לחץ מוניטור(. ע"י )או הוא 20 abdominal compartment

syndrome -אפשר לטפל ב .Laparostomy שמים(bogota bag / poor-man's bagוסופר

וכעבור חצי שנה סוגרים סופיתskin-grafts(. אח"כ סוגרים עם miami bagקורא לזה

)קשה לתקן(.

טראומת ראש – ד"ר שטראוס

ניתוחים לניקוז של המטומה אפידוראלית מאוד קוסט-אפקטיבית בצעירים. באבחון

בזמן יהיה ריפוי מלא.

: תאונות דרכים, אלימות, נפילה מגובה.מנגנוני חבלת ראש

פתופיזיולוגיה של פגיעה מוחית

ממנה נובע הקונספט של הטיפול:

– הנזק בזמן החבלה עצמה, התאים שמתו מהדימום. איןמנגנון ראשוני.1

מה לעשות נגדו.

– דקות עד ימים אחרי הפציעה, כתוצאה מהנזק האיסכמי,מנגנון משני.2

ב- – אפשרpenumbraהלחץ התוך-גולגלתי המוגבר. תאים אלה שפגועים

לנסות לשמר ולהחזיר לתפקוד.

Primary survey

פגועי ראש – אם מגיעים עם חתך דרמטי וראש מרוסק, עדיין צריך לעבור לפי

ABC ותוך כדי לשמור על ,C-spine אין דרך לוודא .clearance,לחולה מחוסר הכרה

חובה לקבע עם צווארון פילדלפיה באינטובציה.

הערכה נוירולוגית

מצב הכרה

oAVPU.

oGCSמכמת את רמת ההכרה. הציון הניתן הוא הטוב ביותר מבין –

פרמטרים:3הצדדים )גם אם יש הבדל ביניהם(. מורכב מ-

(:1-4 )פתיחת עיניים

(.4ספונטאנית ).1

בקריאה - נבחין מספונטאנית בכך שהפצוע יעצום את העיניים.2

(.3כאשר נעזוב אותו )

(.2בכאב - יעצום בתום הגירוי ).3

(.1כלום ).4

, כוללת הבנה וביצוע(:1-6 )תגובה מוטורית

(.6עונה לפקודות - ביצוע ההוראות היא סימן מרגיע ).1

(.5ממקם כאב ).2

עושה פלקסיה כדי להביא את היד לכיוון האזור הכואב אך לא.3

(.4מגיע )

הרניאציה..4 של התחלה על שמעידות פתולוגיות תגובות

מתבוננים רק בגפיים עליונות )בתחתונות תהיה אקסטנציה(:

ה-דה-קורטיקציה )מעל red nucleus'תג על אחראי ,

( אבנורמאלית פלקסורית תג' שתהיה כך (,3פלקסוריות(

המוח(דה-צרברציה לגזע מתחת עוד יורדת )הפגיעה

(.2אקסטנציה אבנורמאלית )

(.1חוסר תגובה ).5

(:1-5 )ותגובה ורבאלית

(.5מדבר לעניין ).1

(.4קצת מבולבל - הלום, לא זוכר, לא מדבר לעיניין ).2

דיבור מילים בודדות בלי יכולת להרכיב משפטים הגיוניים ).3

3.)

(.2מלמולים של הברות ).4

(.1כלום ).5

– הפצוע שוכב ולא מגיב כלל. באדם מונשם3הציון המינימאלי הוא

נותןGCS, כיוון שאינו יכול לדבר. T (tube)צריך לציין ליד ציון הגלזגו

הואICrHציון פרוגנוסטי וגם סכנה לדימום מוחי משמעותי. הסיכוי ל-

.8 מתחת ל-15-20% ועולה בציונים נמוכים יותר: 15 בציון 0.2%

גודל )שווים / לא שווים(, צורה, תגובה לאור.אישונים –

מלמד על צד הדימום(, חולשה של צד( –פגיעה בעצבים קרינאליים

.CTברוב החולים נדע על הפגיעות האלה מ-

. מוחCTחובה לקחת ל- transient responder או GCS 8חולה פצוע מתחת ל-

מוח.CTחולה שלא ניתן לייצב ילך ללפרוטומיה חוקרת לפני ה-

GCSבצעירים ננסה לרוב לעשות מה שאפשר, אך בזקנים מטופלים בקומדין עם

נמוך, יש סיכוי גבוה למות במהלך היממה הראשונה או להישאר במצב וגטטיבי.

או לא – אין להסס, וצריך לעשות אותו.CTאם יש התלבטות אם לעשות לחולה

: בפגיעת ראש CT הנחיות של משרד הבריאות מתי לעשות

1.GCS-15 פחות מ.

כל חוסר נוירולוגי..2

עם חבלת ראש.60גיל מעל .3

אדם המטופל בנוגדי קרישה..4

קושי להערכה – אלכוהול / מסומם..5

המטומה טמפוראלית..6

חלוקה לפי מכניזם של פגיעה:

חודרת – CT.והתעסקות של נוירוכירורגיים

יותר מסובך.קהות –

– האזור במוח שנפגע.חלוקה לפי מורפולוגיה

חתך בקרקפת

טוב שעושה טמפונדה.packingסוגרים עם כמה תפרים או עם סיכות אחרי שעושים

פגיעה בעצם

יתאחו מעצמם לאחר השגחה.שברים לינאריים

תהיה גם התאחות עצמית ו-שבר דחיסה - remodeling.לאחר כמה חודשים

ואפשרות להתפתחותCSFתהיה סכנה של קונטוזיה או דימום קטן, דלף של

של אפילפסיה ופרכוסים מאוחרים. לא ניתן למנוע את זה למעט תרופות.

של דלף היא הניתוחית דפורמציהCSFהאינדיקציה במקום, זיהום ,

קוסמטית.

שבר בבסיס גולגולת

)מאחורי האוזן(. מופיעים מאוחר לאחרracoon eyes, battle signסימנים קלאסיים:

הפגיעה )כחול מסביב לעיניים עם מתן המכה היא פנס בעין(.

מהאף או מהאוזן )רינוריאה, אוטוריאה( או הפרשה דמית )רינורגיה,CSFדליפה של

אוטורגיה( – בחולה כזה לא נכניס זונדה דרך האף, אלא דרך הפה. כל החולים

. מוחCTהאלה יעשו

(, והעצבים העובריםovale, rotundumיכול להיות דימום, זיהום או פגיעה בפורמנים )

.facialis שגורמת ל-internal acoustic meatus( בפגיעה ב-8 ו-7)הכי שכיח

דימומים בתוך הגולגולת

[Iאפידוראלי אקוטי ].בין הדורה לבין הגולגולת –

בעיקר בצעירים, לא בתינוקות ולא בזקנים, יותר בגברים.

הוא של CTהמראה ב- בשני צדדיה, עדשה קמורה )הדימום אקוטיהיפרדנסית

ונוזלי(.

הן זה נתקע בסוטורות באזורים בהן ודוחקת את המוח. נדחקת הצידה הדורה

דבוקות.

.MMA. הדימום בעיקר עורקי מה-פריאטוטמפוראליקורה בעיקר באזור

הפרזנטציה היא:

אובדן הכרה קצר )כמו זעזוע מוח(..1

(.lucid intervalיכול להישאר בהכרה תקינה מס' שעות ).2

לאחר מכן סימנים לא ספציפיים של בחילות, הקאות, כאבי ראש..3

)+ סיבים פארא'( הולך אל העין3לאחר מכן סימני הרניאציה: עצב מס' .4

.הרחבת אישון איפסילטראליתואחראי על היצרות האישון – נקבל

.חולשה קונטרא-לטראלית נקבל cerebral peduncleלחץ על ה-.5

סימנים מאוחרים - בנוסף תנוחה פלקסורית / אקסטנסורית אבנורמאלית..6

:הטיפול

השגחה אם הוא קטן, שמרני – CT.חוזר לאחר מס' שעות

עשיית חלון, המסת הקריש ושאיבתו עם סקשן )כי מדוברקרניאוטומיה –

העורק שדימם.צריבתבקריש קשה( +

המוח לרוב לא נפגע בגלל הדורה, ואנשים אלה חוזרים הביתה כמו חדשים.

מ-הרניאציה מוחית נדחפת מוח – רקמת compartmentאחד לאחר. הגולגולת

והדורה. כאשר לחץ באחד המדורים עולהfalx, tentoriumמחולקת למדורים ע"י ה-

יותר מדי, רקמת מוח יכולה להידחק. יכול להיות טרנס-טנטוריאלית, דרך הפורמן

.falxמגנום, דרך ה-

[II סאב-דוראלית ]- .יותר במבוגרים

צורתה סהר קעורה )אין משהו שיגביל את הדימום(.

לרוב יש גם קונטוזיה של המוח עצמו, פגיעה נוירולוגית יותר קשה.

היפרדנסי )לבן( בגלל דם טרי.

. במוח אטרופי יש חלל גדול יותר בין המוחbridging veinsהדימום בעיקרו וורידי מ-

לגולגולת, ובחבלה קהה המוח יתנדנד והם יקרעו.

:הטיפול

אם הדימום קטן. נחזור על ה-השגחה - CT שעות ואח"כ שוב.24 אחרי

הרמת קרניאוטומיה( שטיפה, ניקוז וצריבה – flap.)של עצם והחזרתו

הרבה פעמים המוח עצמו נפגע עם בצקת מוחית, ואז לעתים הניתוח הופך

)סוגרים רק את הדורה ואת השרירים והעור מעל זה, העצםcraniectomyל-

חודשים(.3-4נשארת בחוץ ומוחזרת אחרי

[III ]Chronic subdural hematoma

פחות קשור לטראומה. הקריש החריף מתחיל להתנזל, הוא סמיך והיפראוסמוטי,

גורם לתג' דלקתית סביבו, ממשיך לספוח נוזלים אליו, נוצר מצב של נוזל שמצטבר

מסביב למוח באופן איטי.

הסיפור הוא לרוב סאב-אקוטי - בלבול גובר והדרגתי במשך חודש, ללא סיפור של

חבלת ראש )אולי קיבלו מכה מהארון חודש קודם ולא הלכו למיון(, יכולה להיות

.CVA בחשד ל-CT או אלקטרוליטיםחולשת צד, הרבה פעמים עושים בירור

כמעט או עם גרדיאנט משחור לאפור.CSFבצפיפות של הפעם רואים סהר

ס"מ ושוטפים עם סליין הרבה פעמים את1-2 - קודחים חור בקוטר Burr: הטיפול

שאריות הנוזל והחלקיקים האוסמוטיים האלה. ניתן לבצע שוב אם זה חוזר.

[IVדימום סאב-ארכנואידאליים ]

מתייחסים – גדלים אם גדל. שלא השגחה מלבד ספציפי טיפול אין מפרצת,

בהתאם.

[Vקונטוזיות מוחיות ]

דימומים לתוך רקמת המוח עצמו.

דם טרי נראה לבן )היפרדנסי( לתוך רקמת המוח עצמה.

הטיפול יהיה בד"כ שמרני אם הוא קטן.

הסכנה היא בלחץ והרניאציה )כמו סאב-דוראלי(.

המנגנון של יצירת הדימום: האדם נופל מקבל מכה בחלק האחורי / הקדמי עם

( בגלל הטלטלה.contra-coup( או הצד ההפוך )coupקונטוזיה באותו צד )

[VI ]Intraventricular hemorrhage

או את התעלה ע"שforamen of monroeמסתמן כהידרוצפלוס – קריש החוסם את ה-

silvio קטטר דק(ונטריקולוסטום. ההתערבות אינה שאנט )שנסתם( אלא הכנסת(

וניקוז הנוזל לתוך שקית.

הקריש מתחיל להתנזל כמו בהמטומה כרונית, והאדם חוזר לתפקוד רגיל )יוצא דרך

,CSFהנקז נוזל צלול ולא דמי(, וניתן לסגור אותו. לעתים יש עדיין בעיה לזרימת

לכל החיים.שאנטוהוא מתחיל לשקוע ואז ממירים את הונטריקולוסטום ל

[VII ]DAI

שלהם אינוסנטי.CTאחרי פגיעת ראש נוירולוגית משמעותית שה-

הבדל יש לאפור הלבן החומר בין הצפיפויות בין שההבדל אומרת התאוריה

CTבמהירויות בו הן נעות, ואז יש פגיעה באקסונים, לעתים נראה נקודות קטנות ב-

.MRIאו דימומים ב-

אם האקסונים לא נחתכו, רק נמתחו המיאלין ישקם את עצמו. אחרת אי אפשר

לטפל.

פגיעת ראש משנית

.איסכמינזק נוירונאלי לאחר הפגיעה הוא

גורמים מחמירים:

ל"ד נמוך או היפוקסיה )מוריד חמצון למוח(..1

2.ICP.מוגבר

הפרעה לפרפוזיה מוחית..3

Monro-kellie burrows doctrine ,המוח חלל סגור המכיל דם – CSFומוח. אם אחד

גדל זה על חשבון האחרים. כאשר מנגנון הקומפנסציה נגמר, הלחץ מתחיל לעלות.

, ואז מצב בוlucid intervalיש שלושה אזורים: אזור פיזיולוגי, בו נסבול עליה בלחץ,

כל שינוי בנפח יגרום לעלייה גדולה לחץ.

באחד הסינוסים הגדולים(venous infarct: גידול, דימום, הפרעה בזרימת דם )סיבות

)הידרוצפלוס(.CSFאו

מעל לחץ זהה: הפרזנטציה הקלינית הסיבה, משנה לא15לא סימנים יבטא

: עליה בל"ד )פגיעה במרכזים המודינאמייםטריאדת קושינגספיציפיים ולאחר מכן

(carotid bodyבאזור פונס-מדולה(, ברדיקרדיה )רפלקס מעליית ל"ד, מורגש ע"י ה-

אישונים, הרחבת גם לראות יכולים המוח(. בגזע )פגיעה נשימתית ואי-סדירות

שקיעה במצב הכרה – הכל קורה במקביל.

(, והיא תלויה בלחצי הדםCBFנרצה לשמור על זרימת דם עורקית מוחית קבועה )

המניע פנימה והלחץ המתנגד לו )בגולגולת(.

CPP (cerebral perfusion pressure) = MAP פחות ICP.

MAP-דיאסטולי2/3 ל"ד סיסטולי + 1/3 - אפשר לחשבו כ .

על לשמור היא שה-CBFהמטרה היא הבעיה קבועה. CPPעולה( משתנה

בולסלבה, שינוי מנח(, ולכן יש מנגנון אוטו-רגולציה, שמשנה את קוטר כלי הדם

נשארת קבועה.CBFהעורקיים )ארתריולות(, אך ה-

משפיעים על אוטו-רגולציה

עולה, כלי הדם הפרה-קפילאריים יתכווצו, כי נרצה להקטין אתCPPכאשר .1

)ולהיפך(.CBFהזרימה

ב-.2 ו-PCO2עלייה דם( מספיק מגיע שלא )מאותתת PO2המנגנון זהו –

בהיפרונטילציה.

(.60-80 ) בערכים התקיניםCPPלשמור על אז מטרת הטיפול

:הטיפול

נרצה לעצור מנגנוני משוב שהולכים ומחמירים.

וזה מחמירCBF, גורם לירידה ב-CPP, גורמת לירידה ב-ICPבצקת מוחית מעלה

...ICPבצקת,

1.( היפרונטילציה טיפה הדם30-35נעשה כלי להרחבת להתנגד כדי )

העורקיים. יותר מזה – וזו-קונסט' חזקה מדי ונזק יטרוגני

(.hypotonic saline כדי להתנגד לבצקת המוחית )או manitolניתן .2

, ניקוז בצקת סאב- או אפי-דוראלית.ventriculine ע"י CSFניקוז .3

מעלות.30הרמת ראש המיטה ב-.4

להימנע מלחץ על וורידי צוואר כדי שהניקוז מהמוח יהיה טוב החוצה..5

(, ול"דB(, חמצון תקין )90תנאים אופטימאליים להחלים – סטורציה )מעל .6

(.Cתקין )

.ICPסדציה ורלקסציה כדי למנוע ולסלבה והעלאת .7

:אם לא עוזר – קו שני

1.Barbiturate coma.להרדים את הנוירונים ולהוריד את צריכת החמצן שלהם –

היפרונטילציה אגריסיבית יותר )זמנית( בדרך לחדר ניתוח..2

(.monroe-kellieקרניאקטומי )שבירת ה-.3

4.Hypertensive therapy-העלת ל"ד עוד יותר כנגד ה – ICPהגבוה, כבר לא

מקובל.

סטרואידים – לא נותנים בטראומת ראש!

Clearanceשל עמו"ש צווארי

חולה מתהלך ללא חסר נוירולוגי, מוירדים לו את הצווארון – אם מניע את

הצוואר אין לו פגיעה צווארית.

-צילומי3אם כואב לו הצוואר משאירים לו את הצווארון ושולחים אותו ל

.dense ו-lateral, APרנטגן

o אם מצליח להזיז, עושים עוד שני צילומים שלflexion + extension.

o-אם לא מזיז את הצוואר וכואב לו, צריך ייעוץ אורטופד וCTאולי יש(

לו נעילה(.

יצטרך הכרה מחוסר שמגיע צווארוןCTאדם עם ולהישאר עמו"ש

תקין בלי שבר או תפיחות רקמות רכות – לא עושיםCTפילדלפיה. גם אם ה-

יתכן שישclearanceלו , שמחייב להראות שהוא מניע את הצוואר בעצמו.

קרע של אחד הליגמנטים, שישאיר אותו משותק. אז הוא ישאר עם צווארון

או אם הוא חוזר להכרה ואז ניתן להעריכו קלינית.MRIעד ל-

אובדן הכרה ואינטוקסיקציה – ד"ר הלפרין

שאלות מכוונות

– אירוע מוחי ראשוני.1 CVA / – לסיבה מטבולית כמואירוע מוחי משני

היפותרמיה.

אינו ניתן לריפוי, דימום אפידוראליGBMהאם המצב ניתן לטיפול או לא?.2

ניתן לנקז בקלות.

יש סכנה לנזק מוחי בלתי הפיך בזמן הקרוב? .3 היפוקסיהלדוגמא: האם

המטומה אפידוראליתעמוקה גורמת לנזק בלתי הפיך תוך דקות בודדות,

יכולה לגרום לנזק בלתי הפיך תוך כחצי שעה, כי מדובר בדימום עורקי מהיר.

ארוכות. שעות תוך הנזק ולכן וורידי דימום היא סאב-דוראלית המטומה

אין אספקת אנרגיה למוח ויכולה לגרום לנזק מוחי במהירות,היפוגליקמיהב

אינה גורמת לנזק מהיר.היפרגליקמיה

האם יש סיכוי שיחזור לחיים בריהאם מצבו של החולה הפיך או בלתי הפיך? .4

משמעות או לא.

נשימות לדקה.8 ירוד – RR מ"מ ו-2: מגיע אדם צעיר עם אישוני סיכה של מקרה

:בדיקה פיזיקאלית

ה-האישונים צרים )מיוזיס( מאוד ולא מגיבים לאור – DDמצטמצם: נזק

לפונס, שימוש בהרואין, פילוקרפין.

אם האישונים רחבים או רק אחד רחב, זה מרמז עלדיכוי מרכז הנשימה –

דיכוי נשימה עם יש מצב אנטומי מוחי של הרניאציה של גזע המוח. כאן

מיוזיס.

. הוא מכוון לאבחנה אחת או מס'סינדרוםתצריף של סימנים וסימפטומים הוא

יחיד לאבחנה טיפול ניתן לא יחסית מכלל האופציות הרבות. מצומצם אבחנות

)יכולגלוקוז( וVF )עושה נלוקסוןיחידה, אלא אם מדובר בטיפול לא מסוכן כמו:

לעשות דלקת עד אמפוטציה אם ניתן פארא(.

של אופיאטים.toxsyndromeלחולה זה יש כנראה

, היפו/היפרגליקמיה, היפו/היפרנתרמיה,CVAמס' הסיבות לאיבוד הכרה הוא ענק )

ולצמצם את מסודר באופן לעבוד צריך ועוד(. היפו/היפרתרמיה טראומה, אפי,

רשימה מצומצמת של סיבות מעניינות )מקיימות שניהסיבות שרוצים להתעסק בהן.

תנאים: מצב מסוכן שניתן לטפל בו(

.היפוקסיה.1

.איסכמיה.2

.היפוגליקמיה.3

.היפרתרמיה.4

.אפילפסיה.5

6.ICPמוגבר .

.היפותרמיה.7

סיבות להרעלות

)ניסיונות אובדניים.1 נמוכה מאוד74% נשים צעירות. חומרתם (, בעיקר

יחסית להרעלות לא מכוונות.

( – מגיעים מספיק מוקדם.6% )סמים.2

(.20% )הרעלות לא מכוונות.3

גם כאן יש סיבות רבות ומגוונות )תכשירי ניקוי, אנלגזיה, קוסמטיקה, צמחים, נגד

הסיבות כמיקאלים, זרים, גפים טופיקאלים, נשיכות, הדרוקרבונים, שיעול,

העיקריות למוות: סדטיבים ואקמול, סמי רחוב, סמים קרדיו-וסקולאריים, אלכוהול,

גזים, כמיאליים, אסטמה(, צריך לדעת מה נפוץ במחוזותנו )אפידמיולוגיה(.

.סמי רחוב )*( ואקמול, כולל סדטיבים: )*( סיבות המוות העיקריות בישראל

: שימוש בתרופות מרשם.סיבות המוות העיקריות בארה"ב

הגישה לחולה החשוד כמורעל

אי אפשר לסמוך עללחשוד בסיבה.1 בניגוד לכל מצב אחר ברפואה, –

בהרעלות אך אמיתי, מידע שנקבל ברפואה מניחים אנחנו האנמנזה.

ניסיונות אובדניים( צריך לחשוש שמשקרים לנו, למרות / )בעיקר בסמים

כל אדם שמנסה להתאבד בודקים לו רמת אקמולשהגיעו אלינו לטיפול.

)או פרופינים(, כי לפעמים לא מודים או לא יודעים מה לקחו.

2.ABCD כולל dextro-sticks מדידת רמת הסוכר בדם תוך שניות(. הסבירות(

ולכן מאוד, גדול מפספוס אך החשש גבוהה, אינה היפוגליקמיה למצוא

משתמשים בבדיקה.

(, לחשוב בכיוון מסוים.group diagnosis)להגדיר סינדרום .3

- מה שרואים ברגע הראשון הוא לא הכל, אז לאחקר מצבים נלווים .4

יכולות להיות חבלות, ולא להינעל על אבחנה. להיכנס ל"ראיית מנהרה"

הפרעות מטבוליות, היפו/היפרתרמיה.

– אנטגוניסטים ואנטידוטים.האם יש טיפול ספציפי .5

2 – שני האחרונים מאוד יעילים, כך שמאבדים החלטה על הטיפול התומך.6

מורעלים בשנה )בד"כ כי הגיעו מאוחר(.

Toxsyndrome

סימנים

כי ברדיקרדיה הרבה יותר נדירה וספציפית,טכיקרדיה – לפני ברדיקרדיה

מדליקה יותר אורות אדומים. קיימים רעלים רבים הגורמים לה, אך מעטים

טכיקרדיה: הרעלות שגורמים אלו אורנו-פוספטים לעומת )לדישון(. לא

לפתור את זה בתגובה וגאלית )כי תגובה כזו לא אמורה להימשך בבדיקות

רבות(. נוספים: ביתא-בלוקרים, חוסמי תעלות סידן, דיגוקסין...

שני הפרמטרים: נפח נשימה וקצב נשימה.תבנית נשימתית –

o סוגי איטית ועמוקה –CVA.מסויימים

o להיות הרעלה עם חומראיטית ושטחית יכול כי ומדאיג, נפוץ –

)נדיר(. ובנזודיאזיפינים אופיאטים עז: באופן נשימה מרכז שמדכא

סדטיביים, גם: CVAנוספים: היפותרמיה. גדול, ברדיפניאה היא

. אין מצב פיזיולוגי כזה, תמיד מסכן חיים!מצב מדאיג

o מהירה ושטחית(RSB – rapid shallow breathing) ,דלקת ריאות –

בצקת ריאות, אסטמה, כל מצב ריאתי פתולוגי, לא ספציפי.

oועמוקה גםמהירה מטבולי. אצידוזיס היא עיקרית סיבה –

היפרגליקמיה ללא אצידוזיס, היפרתרמיה, חרדה – הכי חשוב, כי זו

הפרעה מטעה ומפספסים איתה אבחנות אורגניות, ולכן זו אבחנה על

)שכיחות: השלילה חדרה:20%דרך של קליניים מאפיינים .)

ב- להיפו-ונטילציה משנית מ-PCO2היפוקלצמיה פחות )"ידי15

– carpo-pedalמיילד" signעיניים תנועה, ללא במיטה שכיבה ,)

עצומות, עפעפים מרפרפות, התנגדות לפתיחת העין, רפלקס ההגנה

קיים )מרימים את היד והיא נשארת למעלה או נופלת ליד הפנים ולא

עליהם(. עדיין נבדוק סוכר, חמצון ועוד.

אישונים: גדולים, קטנים, שווים, מרכזיים.עיניים –

oאופיאטיים, נזק בגזע המוח.מיוזיס –

o תג' סימפטטית נורמאלית, ולכן ה-מידריאזיס –DDענקית. נבחין על

רקע סטרס לעומת פתולוגי לפי תגובה לאור: מגיב - נורמאלי, מגיב

לאט או לא מגיב – פתולוגי.

אנטגוניסטים ואנטידוטים

– מפתח "ספייר" של המנעול )רצפטור(, כמו האגוניסט )המפתח(.אנטגוניסט

חוסם את דרכו של האגוניסט או מסלק אותו מעל הרצפטור. הוא ספציפי לרצפטור

ובעל אפיניות גבוהה יותר מזו של האגוניסט )מספיק כמות נמוכה ממנו: חצי מ"ג

נלוקסון מסלק גרמים של הרואין(.

– הופך את השפעתו השלילית של רעל / תרופה באופן עקיף. דוג': אנטידוט N-

acetylcisteinלאקמול חוסם תהליך מטבולי(, וודקה )למתנול – עוצר את הפיכתו(

)קושר את הדיגוקסין, כמוdigoxin immune Fabלאלדהיד(, פיזוסטיגמין )אטרופין(,

גם אנטי-ארס של נחש(. באים במנגנוני פעולה שונים, אך לא דרך הרצפטור.

טיפול

– נחשב שנים רבות לטיפול היעיל היחיד בהרעלה אוראליתהכנסת זונדה.1

אקראית או מכוונת. היום יודעים שלא יעיל ברוב ההרעלות, ומגבילים את

עצמנו לשני תנאים:

לאחר זמן ההרעלה.שעההמורעל הגיע כ

מסכנת את חייוהכמות והאיכות של החומר הנלקח.

רק אם האיש בעל הכרה מלאהרק אז נעשה ניקוז / שטיפה של הקיבה, ו

. אף פעם לא נעשה ככלי חינוכי, ולכן לא נעשה בכוח אםAWושומר על

האיש מתנגד. אם החולה לוקח אנטיקואגולנטיים אפשר להרוג אותו מדימום

דרך האף – אז להיזהר.

– אבקה של פחם בה שטח הפנים של הגרגרים גדול מאודפחם פעיל.2

וקתיוני, ולכן קושר כל חומר בעל מטען חשמלי ע"פ שטח פניו, זה ימנע

ספיגה דרך המעיים לדם, והוא יופרש בצואה. התיאוריה הזו החזיקה מעמד

שנה עד שבדקו אותה ומצאו שב-200 זה לא עובד. היום ממשיכים90%

לתת אותו. פעם הכניסו בזונדה, והיום זה בטעמים שונים בשפופרות לטעמה

של המתאבדת הפוט'. לא נכניס את זה לחולה חסר הכרה – נקבל א"ס

נשימתית מברונכוגרם פחם. היום נותנים בהרעלות מאסיביות. הוא לא עובד

יוניות )המתכת המסוכנת ביותר היא בכלל על הרעלת מתכות, כי הן אינן

בילדים קטנים(. ברזלכדורי הרעלת

אופיאטים

הנפוץ הוא הרואין. הטריאדה של הטוקסינדרום היא:

.ברדיפניאה.1

.נשימה שטחית.2

.מיוזיס.3

מההרעלות הן אצל נרקומנים, כי הם ממכרים אחרי פעם-פעמים של שימוש.99%

הוא האנטגוניסט כיוון שרובnaloxoneהטיפול הספציפי מאוד! יעיל – )נרקאן(

לאופיאטיים, הרצפטורים כל את חוסמת התרופה נרקומנים, הם המשתמשים

acute withdrawalוהחולה נותר ללא רצפטורים פנויים לאופיאטיים והוא נכנס ל-

syndromeגמילה(, המסוכנת בהרבה ממנת יתר של אופיאטיים. החולה הופך לשור(

פרא, מרביץ לכולם, יורק, מקיא, צורח מכאבי שרירים קשים, שולף עירויים ורץ

החוצה לחפש את המנה הבאה.

של end-pointאז נותנים את הנרקן לאט ובזהירות בטיטרציה לווריד עד ה- חזרה

. לא מעוניינים שהחולהלנשום ושמירה על נתיב אוויר )אולי גם תחילת עירנות(

ילך מיד.

היתרון והחסרון של נרקן: פועל תוך פחות מדקה. קשה לעצור אותו והוא גם לטווח

קצר כחצי שנה )לא כמו מתאדון(. זהו אנטגוניסט עם זמן פעולה קצר מהאגוניסט,

אז אם החולה יברח, אפשר למצוא אותו מורעל מאוחר יותר ומת.

. זהאף או אמפולה לIMאפשר לתת אותו בדרכים אלטרנטיביות, בלי לפתוח ווריד:

יש גם ווירוסים למיניהם(.50%לא דורש לחפש עירוי ואין דימום )ל-

יש חמורה אופיאטיים שומר : end-pointלהרעלת ולא נושם לא –AWאם

! לא נחכה יותר מדי עד שחולה עושה דום נשימה ואספירציה, ולכןמנשימים אותו

ההחלטה החשובה ביותר היא אם ומתי להנשים אותם. לא נדחה את ההחלטה יותר

מדי – הסכנה קטנה יותר בהנשמה מאשר בחוסר הנשמה.

( –heroin induced pulmonary edemaחלקם עושים בצקת ריאות על רקע הרואין )

RDS .קשה, היפוקסמיה קשה, תמותה גבוהה חובה לעשות אינטובציה תמיד

ונרקאן לא יעזור.

: אם החולה בדיכוי נשימתי קשה בהגעתו או לא מגיב לנרקאן – ננשים אותו.לסיכום

סדטיביים והיפנוטיים

חדשות טובות: צריך לקחת כל כך הרבה וואליום בשביל למות, שזה יעשה אילאוס

קודם.

יכול לעשות דיכוי החלון התרפויטי של בנזו' מאוד רחב, אך שילוב עם אלכוהול

נשימתי משמותי.

אין מבחן טוב לבנזו' ואין טוקסינדרום ספציפי: נשימה מדוכאת, אישונים תקינים או

גדולים, ל"ד תקין או נמוך, חום גוף תקין או נמוך, סוכר תקין – שום דבר ספציפי.

לכל אדם שני יש בנזו' בשתן, כך שבדיקה זו לא עוזרת.

– אז איך מתמודדים עם המצב? annexateמתן אנטגוניסט ספציפי (flumazenil).

לחוסר הכרה לא מוסבר. אםDDמשתמשים בו לעתים נדירות, בעיקר כדי לעשות

hepaticהחולה יתעורר – כנראה שמדובר בבנזו' )זה גם פועל ב- comaהטיפול .)

בהרעלה זו הוא תומך, אין טיפול ספציפי מלבד האנקסאט.

היו נפוצים כדרך להתאבד בחולי אפילפסיה )עדיין התרופה נפוצהברביטוראטיים

בטווח פעולה נרחב, אך כבר לא קיימת כתרופת שינה(. הבעיה: עושים הרעלה עם

חוסר הכרה עמוק, דיכוי נשימתי, היפותרמיה – אפשר למות ממנה ואין אנטגוניסט.

הטיפול תומך בלבד. אם החולה אפילפטי, נצפה לראות תרופה זו בדמו.

הרעלת אנטי-כולינרגיים

Hot as a hare, red as a beet, dry as a bone, blind as a bat, mad as a hatter.

)דיכאון(, TCA: התרופות כוללות )אלרגיות(, אנטי-היסטמינים ,אנטי-פסיכוטיים

.דטורה מסוימות, פטריות

עושה הלוצינציות, חוסר שקט פסיכומוטורי, עור חם ויבש, מידריאזיס, טכיקרדיה,

)חשוב: בהכנסת קטטר ההלוצינציות נעלמות!(.אצירת שתןפה יבש,

DDיוצאים ורודים )עכבישים חיות עושה הלוצינציות מאוד – גמילה מאלכוהול :

מהאוזניים(.

:טיפול

חולה כזה שמשתולל במיטה וחושדים שלקח סם הלוצינטורי. ניתן לו משהו שמקיים

תנאים: 3

.פועל מהר.1

יעילה מאוד.סדטיבית.2

)תופעת הלוואי הכי מפחידה(.לא עושה דיכוי נשימתימצד שני .3

)יותר קלIM )דורמיקום(, שהוא מסיס מים, ולכן ניתן לתת midazolamמשתמשים ב-

לכוון, ואפשר לתת דרך המכנס(, תוך כדי שכמה אחים מחזיקים אותו.

)הרעלתסוכרכשהוא רגוע אפשר לבדוק את החולה – פותחים ליין כדי לבדוק לו

בדיקת והיפרגליקמי(, חגיגת גוף, אלקטרוליטיםאקסטזי, בדיקה, חום

.פיזיקאלית

הרעלה כולינרגית

– גזי עצבים.אורגנו-פוספטים

מכל מקום )חורים טבעיים ולא-טבעיים:רטוב: חולה dumb bels ו-sludgeזוכרים לפי

מקיא, משלשל, דומע( וברדיקרדי ומיוטי.

Diarrhea, urination, miosis, bradhycardia, bronchorrhea)?( ,

.oximes ו-אטרופיןהטיפול

הרעלת סרוטינין

.סמים מעוררים או אנטי-דיכאוניים", סיבה עיקרית: תסמונת הסרוטונין"

)סגירת פהtrismus, היפר-רפלקסיה פסיכומוטורי, חוסר שקטהתמונה האופיינית:

לפעמים.שלשולים, יבש וחםבכוח(, העור לרוב

עליית קיצונית שכוללת גם סימפטטיתרואים בעיקר בסמים ספציפיים עם תמונה

יובש המתחלף מידריאזיס, ל"ד רב-מערכתית שהבולט בה הואבהזעה, , א"ס

נרחב.רבדומיוליזיס

תמונה אקסטרא-פירמידאלית

של לוואי תופעת מסוכנת. ולא מדאיגה )פרמיןתמונה metapropramide)

אנטי-אמטית.

טריזמוס, לפעמים וידיים, הרגלים של נשלטות בלתי תנועות - כוריאה רואים

.opisthotonusלפעמים דיסקינזיה עם נעילת לסת, טרמור, ריגידיות,

)בנזו'(.דורמיקום / וואליום: זריקה אחת של הטיפול

אקמול

, אין טעם לקחת פחות. מ"ג לקילו15המנה התרפויטית של אקמול היא כ-

) מ"ג לקילו150המנה הטוקסית של אקמול היא בערך גר', או 10 כדורים20

ממנו נתחיל להילחץ(.cutoff ק"ג, וזהו ה-70רגילים לאדם שהוא

:ההרעלה לא נעימה בגלל שתי תכונות

כדורי וואליום.50 – לא כמו הרואין, קוקאין, תופעות הלוואי אינן מיידיות.1

( שעות ללא תופעות24-72קשה לקשר בין התופעות ללקיחת התרופה

לוואי(.

– חסר טיפול. ש'( 24-72גורם לנזק כבדי בלתי הפיך ).2

: קל לגלות אותו מוקדם, ואז יש לו טיפול טוב. אין לותכונה חיובית של אקמול

אנטגוניסט, יש לו אנטידוט.

אבחנה של הרעלת אקמול היא מעבדתית – רמת אקמול בדם.

גרף לוגי של ריכוז האקמול בפלסמה לעומת הזמן שחלף מאז נטילת התרופה.

בודקים רמת אקמול בסרום, שואלים את החולה כמה לקח ומציבים את המיקום

על הגרף, כך יודעים אם הגענו לתחום הטוקסי.

כללי שימוש ברמת אקמול:

שעות מרגע הנטילה – מתאפקים, כי4לא לוקחים רמת אקמול פחות מ-.1

הפיק הראשוני יכול להיות גבוה, אך חולף.

והלא מסוכן –.2 והטיפול הפוט' הטוב בגלל הטוקסיות הקשה של אקמול

מיידי על סמך טיפול אנמנזה של לקיחת כמות אקמול טוקסית מצריכה

אנמנזה בלבד )ללא בדיקה(.

תוך מופיעה ש',24-72התסמונת הקלינית של אקמול של הרס כבר מתקדם

ש', אחרת אין24 שעות לאחר ההרעלה )אפשר עד 12החלון התרפויטי היא תוך

.acetylcisteinטעם(. הטיפול הוא ע"י

. הטיפול מונעgluthation-reducatseמדובר בפגיעת רדיקאליים חופשיים בכבד בדיכוי

את הנזק החמצוני לכבד ע"י שפעול האנזים. אם נזק כבר נוצר – זה מאוחר מדי.

, אך שעות4כל acetylcisteinהטיפול ניתן במנה קבועה )לא צריך לזכור אותו( של

של ביוב וביצים מקולקלות,H2S )דרך הזונדה, אבל הריח של IV, POנותנים מהר:

שהוא קטלני וטוקסי ולא רק מבחינת הריח, וזה גורם להקאה שמוריד מהיעילות(.

הטיפול שפיר, לא טוקסי ולא יקר ולכן נותנים ברוחב לב.

אם מדובר בטעות במינון )אנשים שנטלו כמויות גדולות לאורך זמן( – אם הכמות

שעות, זהו מינון טוקסי.24 מ"ג לקילו ל-150המצטברת מעל

– אין יותר התלבטות.עם פחםאפשר לתת את המוקומיסט

אקסטזי

.bonding' בגרמניה כסם פסיכוטרופי, שגורם לפתיחות ו-20סם שפותח בשנות ה-

מ"ג, אבל ברחוב מערבבים ככה שהכמויות יכולות להיות50המנה המומלצת היא

שונות לגמרי.

)חריקתbruxism: חרדה, חוסר שקט קיצוני, מלווה בתמונה אופיינית של תופעות

שיניים, שאופיינית גם לאפילפסיה(, חוסר הכרה )ל"ד קופץ וגורם לדימום / בצקת

מוחית(, הקאה, חוסר אכילה ושתיה, צהובים מפגיעה כבדית, כאבי חזה איסכמיים

.heat-stroke, ל"ד גבוה, אריתמיות, חום גבוה עד MIבצעירים עד

– ליכולת הפיזיולוגית בלי להרגיש מאמץ מעבר / לעשות מאמץ אפשר לרקוד

.רבדומיוליזיס

בגלל שתיההיפונתרמיההרבה פעמים יש הפרעות אלקטרוליטריות – הכי נפוצה

מרובה מתחושת היובש בפה.

מה מסתירים והם במצוקה, או פסיכוטיים חולים סתם נראים בהתחלה חלקם

שלקחו. לרוב טוענים רק שעישנו גראס שיכול לעשות תופעות פסיכוטרופיות כאלה

)אך לא את שאר התמונה הדרמאטית(.

.MDMA: בבדיקת שתן שמזהה האבחנה

: סימפטומטי, אין טיפול ספציפי:טיפול

עד הרדמה עמוקה ע"י בנזו' ושיתוק.הרגעה –

מטפלים ע"י נוזלים ושיתון ע"י מניטול.רבדומיוליזיס –

DIC.גורמי קרישה –

אין טיפול.א"ס כבדית –

אין טיפול, מחכים שתחלוף.א"ס כלייתית –

אין טיפול.בצקת מוח –

AMI .אפשר להשתמש בביתא-בלוקרים, בעייתי –

גת

בן דודו של האקסטזי, צמח חוקי בארץ בגלל התימנים.

, דמוי אמפטמין, דומה בהשפעתו לאקסטזי.קטינוןבעלים יש חומר שנקרא

צריך שדה שלם כדי להגיע להרעלה, או לקחת קפסולות או אבקה בהן יש את

החומר ממוצה.

תופעות הלוואי כמו של אקסטזי. רוב המקרים רק עם תופעות פסיכומימטיות: חוסר

שקט, ברוקסיזם וכו'.

ואליום, דורמיקום וקלונקס יסדרו אותם.

חלקם עם צרות של רבדומיוליזים, דימומים מוחיים, בצקות מוחיות.

קוקאין

ועושה אתA (indirect sympathomimetic) ו-NA קיצוני. משחרר סימפטומימטיחומר

זה במסות אפילו בכמות קטנה.

תמונה אופיינית: יל"ד קיצוני, טכיקרדיה, עליית חום גוף, הלוצינציות, חוסר שקט

)כמו כל סם מעורר(.

:תופעות לוואי קטלניות

– לא יודעים אם כאבי ראש איומים ופוטופוביהדימום מוחי מיל"ד קיצוני.1

כדי לעשות לוואי של הסם. או תופעות מוחי מוח צריךCTהם מדימום

להשתלט על החולה ולהרדים אותו.

ו-.2 מיוקרדיאלית וזו-קונסט'AMIאיסכמיה שילוב בעיקר המנגנון –

קורונארית עצומה עם עלייה בתצרוכת החמצן של הלב. האבחנה: כאבי

לא משתמשים רגיל, רק שMIחזה, שינויי אק"ג, טרופונין... הטיפול כמו ב-

ביתא רובם בחוסמי כי סימפטומימטיים, לגירוי אלפאבסמים גורמים

, וזה יגרוםunopposed alpha, ואם נחסום את הביתא נקבל מצב של וביתא

לעליה דרמאטית בל"ד וסיכון דרמטי לחולה.

– גם מרגיע את החולה וגם חוסם גנגליונים שגורמים לדיכויבנזודיאזיפינים: טיפול

סימפטטי מרכזי ולכן משפיעים על היל"ד והטכיקרדיה. תרופה טובה בכל החולים

עם תסמונת היפר' וגם בפרכוסים שרואים בחולים.

( special K, big K קטמין )

(.PCP )בן דוד של GABAתרופת ההרדמה האולטימטיבית. אנטגוניסט לרצפטור ל-

הוא מרדים, מרפה שרירים, אנלגטי ואאופורינוגנים – בהסנפה בכמויות נכונות לא

עושה זה אלא הןאופוריהנרדמים, שלו הלוואי שתופעות אסור, סם זהו .

פסיכוטרופיות. חוץ מטכיקרדיה ויל"ד לא נוראים הוא לא עושה תופעות לוואי.

אפשר לעשות איתו ניתוח שלם בשטח.

.בנזו': הטיפול

( corrosives חומרי ניקוי ביתיים )

מנקי תנורים מרוכזים ומסוכנים. יש שתי קבוצות חומרים: חומציים )ניקוי אבנית(

עמידים והקיבה הוושט כי מסוכנים, יותר הבסיסיים שומנים(. )ניקוי ובסיסיים

לחומצה, ולא כ"כ לבסיס.

רואים שני מצבים:

גבר ששתה מכוס או מבקבוק לא מסומן שאישתו שמה בצד..1

ניסיונות אובדניים – סבל ממושך וניסיונות הצלחה נמוכים, אז לא מומלץ..2

כאשר יש חשד:

שואלים את האדם מה שתה..1

שואלים כמה הספיק לבלוע )בד"כ בולעים כמות מינימאלית ויורקים(..2

היאכוויה בהיפופארינקסבדיקה פיזיקאלית – פתיחת הפה והוצאת לשון. .3

מצב רע ועושים אסופגוגראפיה.

כוויה – אפשר לשחרר בתום השגחה קצרה. לא צריך ואין ירק מיד אם האדם

לשטוף קיבה, לתת חומצה / בסיס כדי לסתור, לא לגרום להקאה, לתת חלב, כי ה-

pHיתאזן מיד. חלב הוא קולואיד שומני שקושר חלק מהחומר, כך שאפשר לשתות

כמה כוסות שלו רק בדקות הראשונות.

אם יש את המיכל, אפשר להתקשר למרכז הרעלים ברמב"ם, בו יש את הרכב

שלו )כי אינם מצויינים על האריזה(.pHהחומר, ה-

אלכוהול )אתנול(

בכמות גדולה הוא רעל והרעלה שלו היא קטלנית )שוק רפרקטורי(..1

רוב התחלואה קשורת האלכוהול היא מה שמסביב – תאונות דרכים במקום.2

הראשון ושאר טראומות )נפילה מבניינים(.

אלכוהול משפיע על מצב ההכרה ומקשה על קבלת ההחלטות לגבי נזק.3

מוחי.

מ"ג אחוז. כל יחידת אלכוהול מעלה את רמת50רמה טוקסית חוקית היא .4

מ"ג30 מ"ג אחוז מיד אחרי השתיה. יחידת אלכוהול )30האלכוהול בדם ב-

אחוז( = בקבוק בירה, כוס יין או שוט. מותר לנהוג אחרי משקה אחד, לא

שניים.

מסרים על חולה חסר הכרה ומורעל בפרט

.ABCDהעבודה בגישה לחולים אלה היא תמיד .1

בחשד בהרעלה מחפשים את הטוקסינדרום הרלוונטי המכוון לקב' התרופות.2

או הסמים.

אמנם יש אנטגוניסטים ואנטידוטים, אך ברוב המקרים הטיפול תומך: נתיב.3

אוויר, הנשמה, ל"ד, מטבולי, תמיכה במערכות.

היפרתרמיה והיפותמיה – ד"ר הלפרין

היפרתרמיה

היפותרמיה יותר נפוצה מהיפרתרמיה בישראל.

יש כמה מנגנונים לאבד חום:

– אנחנו קורנים חום החוצה בהימצאנו בחדר קר. איכות (65%)קרינה .1

איבוד החום מושפעת אם אנחנו בשמש או בצל – בשמש תמיד נקלוט, בצל

– תלוי בטמפ' הסביבתית )אפשר גם לקלוט קרינה(.

( – דרך הזעה. תלוי בלחות היחסית.25% )אידוי.2

3.convection )הסעה( – רוח גורמת לאיבוד חום. כאשר חום הסביבה נמוך

יגבירו את יותר מחום הגוף )אחרת נקלוט חום(. הזעה או הרטבת הגוף

יעילות האידוי.

4.conduction .נוגעים בגופים קרים –

קלוריה לכל סמ"ק של מים. באידוי אופטימאלי היינו צריכים0.6אנחנו מאבדים

סמ"ק לשעה, אבל הוא לא אופטימאלי ואנחנו יכולים לאבד גם 40לאבד 300-

סמ"ק זיעה לשעה ביום חם ולח, ורק חלק מזה מקרר אותנו.400

2-4 – מתים ממנה אנשים רבים בהודו וגם בצרפת. בארץ מתים כל שנה מכת חום

אנשים.

בסיכון: מבצעי מאמצים, בעלי משקל גוף גבוה.

ויסות החום הוא ע"י ההיפותלמוס הקדמי, ששולט על המרכז הוזו-מוטורי והוא:

תפוקת לבמעלה ומוריד.

ובכך מגדיל / מקטין את כמות הדםמכווץ ומרחיב את כלי הדם בעור

החם המגיע לעור ושולט על קצב איבוד החום דרך העור.

כמות הזיעהבאמצעות המע' הפארא' משפיע על.

.יש הסתגלות לחום ולקור שלוקח ימים אחדים

פתופיזיולוגיה של מכת חום

היפרתרמיה( – כמו סמים סימפטומימטייםייצור מוגבר של חום פנימי(

, אנטי-היסטמינים, נוירולפטי.SSRIותרופות: אמפטמינים, אקסטזי, קוקאין,

ל-מאמץ אפילו פיזיולוגי באופן עולה הגוף חום – ריצות38.5 לאחר

ארוכות.

המצב הכי בעייתי הוא טמפ' קיצוניתקליטה מוגברת של חום קיצוני –

גבוהה עם לחות גבוהה )תנאים סביבתיים קשים(.

בגלל לבוש או תרופות פסיכוטרופיות,ירידה ביכולת הגוף לפזר חום –

ומעלה – בהם יכולת איבוד החום עוד לא התפתחה או80 ש' או 0-1גילאי

הלכה לאיבוד.

גורמי הסיכון: התייבשות – הכי חשוב, כי איבוד החום ע"י זיעה חשוב ומחלות רבות

ושונות.

תסמונות

יש רצף של הסתמנויות:

בצקות ברגלים, וזו-דילטציה, אקסטרא-וזציה. הפתרון: לילהבצקת חום –

שינה בחדר ממוזג והבצקת חולפת.

Prickly heat (lichen tropicus) פריחת חום )"חררה"(, שנראית כמו זיהום –

ויראלי בילדים. צריך להקפיד על היגיינה ויציאה מהחום.

Heat syncope מחשיפה פתאומית לחום עם מאמץ, דה-הידרציה ואיבוד –

הכרה חולף. הטיפול: שכיבה, שתיה, יציאה מהחום.

Heat cramps התכווצות שרירים מהחום, באנשים שעושים מאמץ שלא –

משאבת תלוי כנראה המנגנון דה-הידרציה. עם בחום לו Na-Kמורגלים

ATPaseלא ההתכווצות לעתים מהחום. ויציאה מנוחה שתייה, הטיפול: .

ומקבלים heatחולפת tetanyבמנגנון פגיעה בגלל היפר-ונטילציה דמויית

צריך משנית(. או )ראשונית והיפר-ונטילציה היפר-קלצמיה עם קלציום

לבדוק חום רקטאלי, ואם הוא לא גבוה מאוד: שתייה, מנוחה וחדר קריר.

Heat exhaustion ,טכיפניאה אורתוסטטיזם, סינקופה, קיצונית, חולשה –

לאבחן. טוב כלי או מעבדתית אבחנה אין מזיע. עדיין :DDהאיש MI,

היפוגליקמיה – צריך להיזהר לא לפספס אותם. הטיפול טריוויאלי והאבחנה

על דרך השלילה.

Heat stroke .מכת חום. עליה דראמטית קלינית עם כשל רב-מערכתי –

)שינוי במצב ההכרה במדידה רקטאלית, 40-41 מעל חום גוףהטריאדה:

CNSכל אחד עם היפרפירקסיה הוא בעל )עור חם ויבש(. אנהידרוזיס( ו

הנוסף הוא זיהום )לא מדאיג ולאDD כי ה-מכת חום עד שהוכח אחרת!

חוץ מהזיהום, אפשר להוריד עם תרופות בריא צריך להוריד עם החולה

אנטי-פירטיות כמו אקמול(, תרופות )אנדוגני(. הטיפול שונה לחלוטין בין חום

)לאקירור פיזיקאליאנדוגני לאקזוגני. הטיפול במכת חום הוא קודם כל

ה- מבחוץ(. החום כי לחוםDDתרופתי, חשיפה של אנמנזה סמך על

]בשניהם יש לויקוציטוזיס וכאבים[. יש לזכור שאם החולה כבר טופל )נתנו מי

קרח, מטלית לחה( החום עשוי לרדת, אך החולה עדיין בסכנה.

נשימתית,תמונה א"ס אס"ק, עם רב-מערכתית פגיעה במצב ההכרה, שינויים :

-50, א"ס כליות )מזכיר אקסטזי(. התמותה DICרבדומיוליזיס, הפרעות מטבוליות,

בטיפול אופטימאלי.70%

:טיפול

1.ABC.

וייצרו חום(,הנשמה + שיתוק שרירים.2 )לא נרצה שירעדו בגלל הקירור

.קטטר שתן, ליינים והכנסת הזנה

דקות מרגע30-60 הוא תוך standard of care - במכת חום ה-קירור חיצוני.3

מעלות: מתן נוזלים39הגעת החולה חום גופו מורד אקטיבית לפחות מ-

קרים לווריד )קירור הלב והמוח(, קרח כתוש בשקיות סביב הראש – כי הנזק

המוחי קובע תמותה ואיכות חיים אחרי המחלה.

.טיפול תומך.4

לא להכניס מים קרים דרך הזונדה – ממלא את המעיים במים. אפשר לעשות

peritoneal lavage.)שטח הפריטונאום ענק ושחלוף החום יעיל(

לסיכום

Heat fatigue -> heat cramps -> eat exhaustion -> heat stroke.

שלוש הדרגות הראשונות קלות לטיפול והאחרונה עם טיפול מורכב. ההתמודדות

העיקרית היא המניעה.

היפותרמיה בטראומה

מסוכנת, כי פוגעת במנגנונים פיזיולוגיים ומעלה תמותה.

– לעתים גורםהיפותרמיה, חמצת וקואגולופתיהמשולש הקטלני של טראומה:

.damage control, לעצור ניתוח ולעשות unsalvagableלהגדיר חולים כ-

( ופריפריה.coreהגוף בנוי משני מדורים עיקריים מבחינת שימור חום – גרעין )

הם וריאביליים ומשתנים ביחסים ביניהם לעומת הטמפ' בסביבה ובגוף.

עושים וזו-דילטציה וכל הגוף באותה טמפ' )למעט הקצוות( – מדידהבחום

פריפרית תשקף את המרכז.

עושים וזו-קונסט' – הדם נשמר בחלק קטן של הגוף )גב, בטן, חזהבקור

ומוח(, שאר הגוף מתקרב לטמפ' הסביבה, ולכן מדידה פריפרית היא חסרת

משמעות. מדידת החום צריכה להיות אמינה – רקטאלית.

למה מאבדים חום מהר מאוד בטראומה?

הסיבות וזו-דילטציהיאטרוגניותרוב שעושות בתרופות הרדמה קרים, נוזלים :

חום(, עוד )לייצר לרעוד ומונעים השרירים את משתקים חום, איבוד ומגבירות

מנשימים עם חמצן קר ויבש )איבוד דרך הנשימה(.

בטמפ' החדר החולה יאבד כמעלה ויותר )בנוזלים או דם מהמקררIVבמתן נוזלים

– עוד מעלה(, יש מזגן בחדר טראומה, מורחים את גוף החולה באלכוהול, הוא

ערום, בחדר ניתוח הבטן שלו פתוחה...

אם נהיה זהירים וחכמים, אפשר למנוע את מרבית איבוד החום הזה בקלות:

חימום הנוזליםIV.

חימום דם במכשירlevel 1( 38.)מעלות

( 38שימוש באינקובטור בו יש סליין וסדינים.)מעלות

מכשירBear hugger.מזרים אוויר חם

.מנורות אינפרא-אדום במרחק מדוד מהחולה לחימום באמצעות קרינה

.מעלים את הטמפ' בחדר הטראומה

HME.חימום אוויר הנשימה באמצעות פילטרים –

התקררות.נמנעכך

תהליך ההיפותרמיה הוא לא סימטרי. יכולים להגיע אליו תוך שעה, ולצאת ממנו תוך

ימים )או לא לצאת ממנו(. קל לאבד חום וקשה לחמם חולה. הפוך במכת חום –

נגרמת תוך שעות וניתן לקרר תוך דקות.

אנלגזיה – ד"ר הלפרין

הטיפול בכאב חד במחלקה לרפואה דחופה

( טראומתי או לא70-80%רוב הפונים למחלקה לרפואה דחופה הם בגלל כאב )

טראומתי.

בכל בדיקה איכות הטיפול בכאב עצמו עלובה.

מהחולים שבאים עם כאב למיון - עושים מעט מאוד כדי לרפאם.2/3כ-

בארה"ב )וקצת בארץ( התחילו להוציא נהלים וחוקים שמגדירים טיפול בכאב.

חולה יכול לתבוע אם סבל סבל מיותר, כי לא טופל בצורה יעילה.

מסר חשוב: הכאב הוא מושג אבסטרקטי, והאדם היחיד שיודע מהי עוצמתו

)לא הרופא ולא אף מכשיר מדידה(. כש מחליטים על הטיפול בכאבהוא החולה

מתבססים על מה שהחולה אומר. במחקר מצאו שאין קורלציה בין כמה שכואב

לילד לבין כמה שהאמא, הרופא והאחות חושבים שכאב לו – לילד כואב הכי חזק,

לאמא כאב קצת פחות, אח"כ לאחות ובסוף לרופא.

יד קרה רגישה לכאב מכל מכה קטנה, לעומת זאת חייל בקרב מפריש אנדורפינים

ולא כואב לו.

לכאב יש תפקיד טלאולוגי חשוב – מודיע שמשהו השתבש. הכאב איבד תפקיד זה

מתחילת השימוש בהדמיות. יש עדיין רופאים שעוקבים אחרי הכאבים בפריטוניטיס

כמדד לשיפור )כלי אבחוני( או מוותרים על אנלגזיה בתיקון דיסלוקציה של הכתף –

הוא נגד זה.

:מרכיבי הכאב

– מה שמרגישים.כאב סנסורי.1

– כמה סובלים מהכאב )בכי, חרדה, סבל(.כאב אמוציונאלי.2

3גברים מתלוננים יותר על כאב, אך נשים מפחדות וחרדות יותר פי

מהכאב.

שקיבל עד הזמן לבין הכאב ביטוי עוצמת בין קורלציה שום אין

אנלגטיקה.

< יש קשר לגזע בביטוי האמוציונאלי לכאב: שחורים > היספאנים

לבנים )לפי מתן משככי כאבים(.

.קוגניטיבי.3

.תרבותי.4

– נשימה לא תקינה, טכיקרדיההשפעות פיזיולוגיות שליליות של הכאב.5

)לא טוב באנשים עם רזרבה קורונארית קטנה(.

:מקור הכאב

עור, שרירים, עצמות.סומטי –

כבד, טחול, כליות.ויסראלי –

פגיעה ישירה בעצב.נוירופאתי –

הטיפול בתרופות אנלגטיות שונה בין הכאבים השונים )אופיאטיים לא משפיעים טוב

על כאב נוירופאתי(.

: כאב גב שנמשךDD. זה חשוב ל-קשה או קל, כרוני או אקוטיכאב יכול להיות

חצי שנה ככה"נ אינו מסוכן )ספינאלי(, ואילו כאב אקוטי יכול להיות דיסקציה של

האאורטה. רוב האנשים עם כאב ממושך מקבלים טיפול, ואם יהיה כאב אקוטי זהו

breakthrough painההתייחסות שונה לחולה שנוטל תרופות אנטי-כאב. אם כן גם –

משך הזמן והטיפול שהחולה לקחת כנגדו חשובים.

הערכת הכאב

מכמתים את הכאב בשתי טכניקות:

ס"מ – החולה מסמן את הכאב על פני הציר.10 באורך סרגל רציף-אנלוגי.1

מ"מ.13-15ההבדל המינימאלי שנחשב מוצלח בטיפול בכאב הוא

( - יותר יעיל קלינית, אך פחות מדוייק.1-10 )סרגל נומרי-דיגיטאלי.2

הכללים לטיפול בכאב

להניח שלחולה כואב, ולכן לשאול אותו..1

יש להעריך מספר.2 להעריך את הכאב מוקדם – אין סיבה להשאיר אותו.

פעמים.

יש לטפל בכאב – אין סיבה לדחות טיפול בכאב..3

לרוב אי אפשר להעלים את הכאב לגמרי וצריך לעשות תיאום ציפיות..4

יש עשרות פרוטוקולים שונים לטיפול בכאב. הוא מציג את הפרוטוקול שלו.

טיפול חלש.1 – PO-ב לרוב משתמשים .NSAIDs :אקמול( מ"ג(,1,000

)הכי בטוח והכי יעיל,artofen = אדוויל, איבופרופן מ"ג(, 1,500 )אופטלגין

מ"ג(. אפשר לתת תרופה אחת או לשלב שתיים )איןnaxin( 500 מ"ג(, 800

טוקסיות מצטברת(.

טיפול בינוני.2 – PO או IM. SL Nopan( buprenorphine יכול0.2-0.4 מ"ג,

, מתנהג כמו אגוניסט-אנטגוניסט,IVלהינתן סאב-לינגואלי ונספג טוב כמו

)PO tramadolכלומר מתנהג כאנטגוניסט במינון גבוה ואינו ממכר(, 100

IV acamol( prodafalgan, 2מ"ג – מתנהגת כאופיאט על אף שאינה אופיאט(,

מ"גIV tramadol( 100.) מ"גIV voltaren( 75 ,)גר'(,

טיפול חזק.3 – IVורק ב )מורפין. משתמשים אך / ק"ג0.15-0.25 מ"ג

)IV ketamineבטיטרציה במינון מתאים לחולה ולכאב(, מ"ג /0.25-0.5

/ praminק"ג, לא מדכא נשימה או מוריד ל"ד, לא מרדים במינונים קטנים(,

penergan-לא לתת אוטומטית(.10% )בגלל הבחילה מהמורפין ב ,

לווריד הם הבסיס לטיפול בכאב חד. הטיפול צריך להיותאופיאטים – בכאב קשה

מ"ג20מושכל – המנה צריך להספיק בהתאם לכאב ולחולה )אופנוען ששבר רגל -

מ"ג מורפין כבר יכול לדכא נשימה(.5מורפין, סבא ששבר רגל –

.PO ו-IV, הרוב IMכמעט לא נותנים

תאונות צלילה – ד"ר הלפרין

לפי מדד של פטאליות לעומת מליון שעות של ספורט, צלילה נמצאת במקום טוב )

( התחילה עם ז'אק קוסטוSCUBA(. הצלילה המודרנית )1.53 לעומת לחיות 1.98

עם וסת שמזרים אוויר בלחץ תקין.

היתרון בתאונות צלילה היא שהצולל )אם בעל הכרה( מגיע עם האבחנה של תאונת

צלילה. הבעיה היא שהסימפטומים יכולים להיות כל סימפטום, כולל ביזאריים.

שינויי לחץהבעיה העיקרית שגורמת לתאונות היא שהתווך התת-מימי מתאפיין ב

אטמ' של אוויר מעל כל זה(.1 מ' מים היא אטמוספירה )בנוסף ל-10: כל מהירים

– חלל אוויר משנה את נפחו ביחס הפוךחוק בויל-מריוחללי אוויר מתנהגים לפי

ללחץ )עם ההעמקה החלל מתכווץ, עם העלייה לפני השטח החלל גדל(.

דינאמיקה של גז אינראטי ודיפוזיה

חמצן.20% חנקן ו-80%כשנשמים אוויר נושמים

חנקן ו-80% אטמ', הלחץ עולה כך שיש עדיין 4 מ' הלחץ 30כשיורדים לעומק

חמצן, אך עכשיו יש יותר מולק' אוויר בריאות מאשר ברקמות – מתרחשת20%

דיפוזיה מאזור הריאות לדם ולרקמות. לאורך זמן הלחץ החלקי של החנקן ברקמות

עולה בקצב שונה ברקמות שונות. ככל שצוללים יותר זמן ולעומק יותר גדול, טוענים

את הרקמות ביותר חנקן )החמצן נצרך מטבולית(.

החנקן ברקמות צריך לעבור דיפוזיה לדם, לעבור בפרפוזיה לריאות ומשם לצאת

לנשימה בדיפוזיה. אם עולים מהר למעלה, הרקמות מבעבעות עם חנקן עודף,

בתוך כלי הדם ומסביב להם. בועות אלה גורמות להפרעה בזרימת הדם, כלומר

אזוריםאיסכמיהל כמו לבועות, יותר שמועדים בגוף אזורים יש בכל הרקמות.

)שלא כמופרפוזיה גבוהה כמו במוח ובחוט"ש )מיאלין(, בהם יש גם עשירי שומן

רקמות השומן בצמיגים בבטן(.

יכול לגרום מכאב גב ועד לשיתוק הפיך )מעצמו או בתא לחץ( או לא הפיך )סביב

(.explosive decompressionהבועות מתרחשת קרישה או עקב

:מאפייני מחלת דה-קומפרסיה ספינאלית

מופיעה שעה אחרי הצלילה..1

צלילה עמוקה וארוכה )עם עלייה מהירה(..2

שיתוק מטפס מלמטה למעלה..3

טיפול עוזר ומוריד את השיתוק )לגמרי או בגובה בחוט"ש(..4

הדרך להימנע מתאונות צלילה היא פשוטה – לעלות למעלה בצורה מדורגת בתכנון

מוקדם ע"י טבלאות נייר )טבלת דה-קומפרסיה( או ע"י מחשב על היד שמכוון את

קצב העלייה.

ועד מחלה קשה. מכלום – מאוד גדול הספקטרום של מחלת הדה-קומפרסיה

:מחלקים ל

Type I.מחלה קלה, הפיכה, לא משאירה נזק קבוע. עוברת גם ללא טיפול –

מטפלים בה בקפדנות, כי זה מבטא את העובדה שיש בועות בגוף, שיכולות לעשות

סימפטומים כעבור כחצי שעה. סימנים:

גדולים )כאב במפרקים תקין מפרק בנוכחות DDנקיעת גיד, מתיחת :

קרסול – אלו יראו דלקתיים חיצונית(.

נראה קצת כמו פריחה בעור( בעיקר בחזה ובבטן – cutis marmurata-ב .)

vital microscope.רואים כלי דם מלאים בבועות

מחלת דה-קומפרסיה מופיעה תמיד אחרי צלילה, בהקשר זמנים ברור לצלילה תוך

דקות-שעות אחדות.

Type II–

חוט"שבעיקר )כמו פגיעת עולה בשיתוק שמתבטאת ,guillian barre,)

הטיפול מהיר יכול לפתור את המצב, אך הנזק גם יכול להישאר.

פגיעת האוזן הפנימית( vestibule ,נקבל הפרעות שו"מ וורטיגו – cochlea–

חרשות וטינטון, או שילוב של שניהם(.

שעות.6הטיפול היעיל הוא בתא לחץ, אך חלון ההזדמנויות הוא קטן מאוד, סביב

שעות.3( יופיעו תוך 95%רוב הסימפטומים )

בארוטראומה – חבלת לחץ

( שמשנים אתGIעקב חוק בויל-מריו, יש המון חללים בגוף )ריאות, סינוסים, אוזניים,

נפחם.

אוזנית במקריםבארוטרומה פריטוניטיס עם הקיבה של קרע להיות יכול -

קיצוניים, אך הבארוטראומה הנפוצה ביותר היא באוזן התיכונה. איזון הלחצים בין

. קרעaustachian tubeהאוזן החיצונית לתיכונה נעשה בשיטות שונות ע"י פתיחת ה-

עד חור בעור התוף מתרחשים בגלל חוסר השוואת לחצים – זו הסיבה העיקרית

לכאבים אחרי תאונות צלילה.

: לחכות שזה יעבור, להרגיע את האיש שזה לא מסוכן. אפשר לתת לו טיפותהטיפול

יגיע להיפופארינס לפתיחת החצוצרה והדם מהאוזן יתנקז – לשים באף, שם זה

שלא ידאג אם תהיה לו נזלת דמית )לא נשים טיפות באוזן – אם עור התוף שלם, זה

לא יגיע, אם הוא קרוע – לא נרצה שהטיפות יחדרו לאוזן תיכונה(.

– לחץ הנשמה הוא בארוטראומה ריאתית ס"מ מים, בלחץ גבוה יותר )30-40

2 ס"מ מים( קורעים את הריאה. צולל שלוקח נשימה עמוקה אפילו ב-100-150

מ' מים ועולה למעלה מהר – הלחץ בהן עולה ואפשר לקרוע את הריאות. בריאות

אין סנסורים של כאב, ולא מרגישים שהריאה נקרעת., האוויר יכול לברוח לפלוירה

)פנאומוטורקס) למדיאסטינום נורא(, לא אופנאומומדיאסטינום נורא( לא

הפולמונארייםל משםוורידים השמאלי, לחדר משם שמאל, לעליה ומשם

. בועות רבות יכולות לסתום את הקרוטידיםCVAלאאורטה ומשם למוח ולגרום ל-

, ממנו מתים תוך דקה.bi-lateral brain ischemiaולגרום ל-

זוהי תאונת הצלילה הכי קטלנית שיש.

– העלאת הלחץ של כלל הגוף לרמה מוגברת בשלושה מנגנונים:תא לחץ: טיפול

עליית הלחץ מקטינה את הבועות מיידית..1

בתוך תא לחץ הבועות נמסות מהר יותר והחנקן מתפזר ברקמות במהירות.2

יותר גדולה.

נשימת חמצן בתא לחץ גורמת לחימצון מוגבר של רקמות איסכמיות..3

טיפול לפי התגובה הקלינית1.5-2יושבים בתא יום-יומיים. מפסיקים שעות עד

)נוירולוגית(.

:הטיפול המיידי בנפגע תאונת צלילה בחדר המיון

– לרוב זה פשוט.עושים אבחנה.1

)יש ברמב"ם, אסףמתקשרים ליועץ.2 יחסית נדירה כי מדובר במחלה –

הרופא ויוספטל באילת(.

בדיקה פיזיקאלית וצל"ח לשלול פנאומוטורקס..3

חמצן במסכה – הטיפול היחיד לזירוז סילוק החנקן מהרקמות.100%מתן .4

לא להעמיס נוזלים, אין תרופות שהוכחו.

– צמוד לרמב"ם )חיפה(, אסף הרופא )במרכז(, יוספטל )באילת(.תא-לחץ.5

ביותר להצלחת הטיפול טיפול מוקדם בתא לחץ הוא הגורם המשמעותי

ולהפיכותו – הלוגיסטיקה להביא את החולה לתא-הלחץ חשובה.

ACSד"ר שוורצנברג –

מתה בעולם מהאוכ' כשליש לתמותה. מוביל גורם הן אתרוסקלרוטיות מחלות

מתמותות אלה הן בעולם המפותח.80%ממחלות קרדיו-וסקולאריות ו-

IVUS (intra-vascular US)הוא כלי יעיל להראות את הדופן הפנימי של העורק, וכך

ניתן לראות את העובי של הפלאקים הטרשתיים.

בפלאק יציב הדופן עבה ומסויידת, לעומת פלאק שגורם לאוטם שהוא בלתי יציב,

ו- וטרי, קרע lipidבעל טרומבוס אדום rich core צביעת( mason tri-chromeעם )

cholesterol clefts.בתוכו

כשהפלאק הלא יציב נקרע יש בהמשך קסקדה של תהליכים עם יצירת קריש גדול

יותר, בהם יש ריבוי של מקרופאגים ותאי דלקת. נמצאים באזורי פיצול.

)לעומת דלקת –איסכמיה: מוות של מיוציטים כתוצאה מMIהגדרה פתולוגית של

מיוקרדיטיס, אדריאמיצין(, כלומר אספקת דם קו-לטראלית לא מספקת לעומת

הצריכה.

תוך רבע שעה גל של נמק מתפשט מהאנדוקרד לפריקרד.

: עלייה או ירידה בהמשך של ביומרקרים )עדיף טרופונין(,ECS/AHA '07הגדרת

. יחד עם אחד מהבאים:99שערכם מעל האחוזון ה-

.סימפטומים של איסכמיה

( שינויי אק"ג קומפטיבילייםST-T חדשים או LBBB.)חדש

התפתחות גליQ.פתולוגיים

.עדות לאבדן מיוקרד חי במיפוי / אקו

הוא עליית אנזימים מיוקרדיאליים.NSTEMI ל-UAנזכיר שההבדל בין

שינויים היסטולוגיים

ש'( מותנה באספקת דם קו-לטראלית2-4 – נמק תאי מיוקרד )מוקדמים

)טובה יותר באנשים עם איסכמיה(.

חדירת חריף – PMNש'(.6 )ים

שלב ריפוי והיווצרות צלקת(.פיברובלסטים ומונוציטים – הגעת בהמשך(

, זה לאSTEMI לבין QwMI ובין NSTEMI לבין NQMIבעבר חשבו שיש קורלציה בין

מדויק, אך זה כך ברוב המקרים.

STEMI מוות כתוצאה מ-

מהמקרים הללו מתרחשים בשלב המיידי )תוך שעה(50% מתים, MI מחולי 30%

עקב )עברו שעהVFמהאוטם לבי"ח שהגיעו בחולים ביותר הטובה . התמותה

סביב היא )7%ראשונה( וטרומבוליזה צינתור בחולים שקיבלו ,state of the art

treatment 10-15%(. בארץ מדובר בשיעורים של.

הערכת חולה

אם יציב:

דוקר(,אנמנזה )לוחץ, טיפוסיות: משך התלונות, אפיון הכאב – תלונות

קשרהזעה קשה היא סממן אמין, קוצר נשימה, בחילות, תלונות אוטונומיות.

. אם מוקל במנוחה או בניטראטים – מתאים יותרלמאמץ, אוכל, חרדות

)רק א-טיפיקאליים כאבים גם יתכנו חזה. מאלה2לתעוקת מאפיינים

שקט(, זקנים,MI )ריבוי DMשלמעלה(. בעלי פרזנטציה שונה: נשים, בעלי

)התמונה הסוערת תהיה יותר של אס"ק( או שבץ )בעייתCHFסיפור של

ביטוי(, בעלי קוצבים )בעיה בקריאת האק"ג(.

פיזיקאלית מע'בדיקה חום(, חמצון, דופק, )ל"ד, חיוניים סימנים –

, דופק100נשימתית, קרדיו-וסקולארית ובטן. חולה בשוק )סיסטולי פחות מ-

ויכול להיות ברדיקרדיה באוטם תחתון, בצקת ריאות או דפקים100יותר מ-

פריפריים חלשים שמצביעים על שוק קרדיוגני( מתחלקים לשתי קבוצות:

חמים ומזיעים או קרים ויבשים עם תפוקת שתן ירודה.

אק"ג.

אנזימי הלב.בדיקות מעבדה רלוונטיות –

מחלקים את החולים:

Definite ACS.

Possible ACS.

Non-cardiac diagnosis.משוחרר מהמיון –

CHD: יל"ד, סוכרת, עישון, היפרליפידמיה, סיפור של CHD גורמי סיכון מאג'ורי ל-

.sedentary lifestyle, השמנה(, 55, אישה עד 45בקרוב מדרגה ראשונה )גבר עד

( Killip קלסיפיקציה קלינית ראשונית )

תמותה.6%אין סימני אס"ק - .1

- S3סימני אס"ק בבדיקה פיזיקאלית טובה )קרפטציות בבסיסים, .2 )17%

תמותה.

תמותה.30-40%בצקת ריאות - .3

תמותה.60-80%שוק קרדיוגני - .4

UA/NSTEMI שיטות ניקוד בחולי

TIMI עבורACS (CATS 2,3 65) 65 – מעל ,CADידועה, שלושה גורמי סיכון של

CAD על אספירין, שני אירועים אנגינוטיים, שינויי ,ST.מרקרים ,

יום.14 ב-ACS, כך יש סיכוי גבוה יותר ל-TIMIככל שיש יותר גורמי

TIMI עבור STEMI טכיקרדיה100, ל"ד סיסטולי פחות מ-65-74 הוא שונה: גיל ,

ועוד...LBBB, אוטם קדמי / 2-4, קיליפ 100<

אק"ג

STEMI מ"מ בשני סגמנטים סמוכים או 1 – עלייה של מעל LBBB.שלא היה בעבר

NSTEMI/UA צניחות - ST מחשידות, היפוך גלי T כאבים, עליות ,ST( 0.5 קטנות

דק'.20מ"מ(, פחות מ-

מרקרים

CPK פעם חשבו ש-4-6 וטרופונין עולים תוך( שעות CPK.)עולה קודם

שעות ויורד תוך12-24 מגיע לשיא תוך CPK: CPKהטרופונין נשאר גבוה יותר זמן מ-

( ונשאר חיובי עד שבועיים.1-2יומיים אל מתחת לנורמה, הטרופונין עולה לשיא )יום

CPK-MB 12-24 שעות, מגיע לשיא תוך 3-8 – יותר ספציפי ללב, עולה תוך

)re-infarction ימים. על כן הוא שימושי לאבחון 2-3שעות וחוזר לנורמה תוך

instant thrombosis בתוך הסטנט הוא הסיבה השכיחה ביותר, ולא restenosis

שקורה לאורך זמן(. הוא מאוד לא ספציפי.

טרופונין( I או Tהביומרקר המועדף לאבחון נמק מיוקרדיאלי, כמו גם – )

במיוקרדיטיס. יש לו ספציפיות כמעט מלאה לרקמת מיוקרד. לא חייב להיות

שעות4-8. מתחיל לעלות אחרי טכיקרדיה ופלפיטציות או PE כמו MIב-

לאחר כ-12-24והשיא חיובי נשאר שעות, הכאבים.7-14 מתחילת יום

: כל דבר שמעלה לחץDD של האוכ'. 99נחשב חיובי כשהוא מעל אחוזון

, טכיקרדיה, אס"קPE, ASעל הלב, כמו קונטוזיה לבבית, זיהומים וספסיס,

.MIעם בצקת. יחד עם זאת – טרופונין גבוה מאוד די משכנע ל-

o.עבודות הראו שהתמותה גבוהה יותר בטרופונין חיובי לעומת שלילי

oעבודות הראו שככל שהטרופונין גבוה יותר, כך התמותה גבוהה יותר

.ACSמ-

TACTICS-TIMI עם 18 אנשים – TIMI/ )צנתור פולשני טיפול גבוה שקיבלו

TIMI גבוה משמעותי. באנשים עם outcomeטרומבוליזה( לעומת שמרני בלבד הראו

גבוה )מעטים( נוטיםTIMI ללא NSTEMIחולים עם נמוך לא היה הבדל. לכן

.לא לצנתר

– נעדיף בחולים עם צנתור TIMIגבוה, שינויי אק"ג, טרופונין חיובי, מחלת לב

חוזר. בעצם רוב החולים עם NSTEMIאיסכמית ידועה, NSTEMI,עוברים צנתור

אבל לא מיידי. טיפול שמרני: חולים מעטים, מסרבי צנתור או בסיכון גבוה )אס"כ

דוהרת, דמנטים(.

.SK אקזוגני או tPA גורם לפירוק הפיברין. בטיפול נותנים tPA – פיברינוליזה

שעות יש יתרון אם נותנים טופיל טרומוליטי מהיר לעומת צנתור מאוחר יותר.3עד

דקות היה הבדל בהתעכבות עם הצנתור לטובת60בשאר הזמן הצנתור עדיף. עד

טרומבוליזה.

-שעות ואין עיכוב בהבאת החולה לצנתור – צנתור וטרומבוליזה די3פחות מ

דומים.

-דקות מרגע הגעת החולה ועד שאפשר לצנתר אותו – עדיף לתת90יותר מ

טרומבוליזה.

PTCA ,תמותה מבחינת מהטיפול הטרומבוליטי עדיף re-infarction.שבץ ,

הסיכון הדימומי גבוה יותר במקבלי טרומבוליזה.

אינדיקציות לטרומבוליזה

(.NSTEMI )אין שיפור, רק נזק ב-STEMIרק ב-.1

אין קונטרא-אינדיקציות..2

דקות מרגע שהחולה מגיע.30להשתדל לתת תוך .3

שעות ממתן הכאבים ויש עיכוב של יותר משעה בצנתור )3חולה שמגיע תוך .4

door to balloon.עדיף כבר טרומבוליזה ,)

טרומבוליזה שנכשלת – עוברים צנתור..5

קונטרא-אינדיקציות מוחלטות לטרומבוליזה

במוח.AVMדמם תוך מוחי בעבר או .1

גידול תוך-מוחי..2

3.CVA-חודשים אחרונים.3 איסכמי ב

דיסקציה של האאורטה..4

נטייה דימומית משמעותית..5

חודשים אחרונים.3חבלת ראש משמעותית ב-.6

קונטרא-אינדיקציות יחסיות לטרומבוליזה

( – בפועל אפשר להורידם.180/110ערכי ל"ד גבוהים מאוד ).1

חודשים אחרונים.3חולים שעברו שבץ איסכמי לפני יותר מ-.2

3.CPR דקות.10 ממושך מעל

שבועות3ניתוח גדול לפני .4

היריון..5

6.PUD.פעיל

7.INR 3-4 מעל.

בעבר – לא נרצה לתת שוב, כי עושה תג' אלרגית.SKמקבלי .8

?דמנציה

GRACIA-1 (Lancet)בחזה )כאבים מוצלח טרומבוליטי טיפול שקיבלו חולים -

יורד בחצי תוך שעה מהטיפול( חולקו לשתי קבוצות – אחת עברה צנתורSTיורדים,

היו טובים יותר בחולים שעברוMACEלפתיחת העורק והשנייה לא, ומצאו שעדיין ה-

צנתור, ולכן המסקנה היא שיש לעשות צנתור, אך לא מיד )מחכים יום-יומיים אחרי

(.rescue PCIשמתקרר(. אם הטיפול לא מוצלח – מזמינים את הצנתרים )

לסיכום

PCI שעות מתחילת הכאבים.3 מועדף בחולים אחרי

Rescue PCI דקות מתחילת הטיפול.45-60 – אם הטרומבוליזה נכשלה אחרי

שעות מהטיפול24עושים צנתור גם לחולים עם טיפול טרומבוליטי מוצלח כעבור

הטרומבוליטי.

טיפולים ותרופות

מעל חמצן סטורציה היא לכל החולים בהתחלה. המטרה ניתן – 90%

)פחות הוכח להוריד איסכמיה בבני אדם לעומת חיות(.

תמותה ב-50%– מורידה אספירין UA/NSTEMI תמותה ב-23%. מוריד

STEMI מ"ג בלעיסה באמבולנס, כי כך נספג במהירות.160-325. נותנים

ניתנת לכל החיים.

ניתן רקניטראטים( – בעלי ערך סימפטומטי, אך אין להם ערך מניעתי

בסימפטומים(. בעלי כאבים מתמשכים בחזה, יל"ד וכטיפול סטנדרטי בבצקת

בכדור או ספריי. לא לתת בלחצי דםSLריאות. לא הוכח שמאריך חיים. ניתן

ל- / טכיקרדיה קיצוניים. בעלי90סיסטוליים מתחת או בעלי ברדיקרדיה

עד IVתעוקת חזה חוזרת מקבלים טיפול שעות בגלל סבילות. עושה48

ולכן מקטין יותר מעורקית, כולל קורונאריים, וורידית preloadוזו-דילטציה

ע"ח בריאים קורונאריים של הרחבה שיעשה מפחדים חמצן. ותצרוכת

העורק החסום ולהחמיר את האיסכמיה. תופעות לוואי: כאב ראש )מאוד

תת-ל"ד, )met-hemoglobinemiaנפוץ(, Hbשמגביר חמצן( קושר פחות

חמור, ויאגרה(.HOCM, ASאיסכמיה. קונטרא-אינדיקציה: אוטם ימני )וגם:

מ"ג 2-4– מורפיום IV,תוך ניטור קליני של ל"ד(. יעילה לשיכוך כאבים(

עושה סימפטטית, פעילות הורדה בגלל ללב חמצן תצרוכת מורידה

לוואי: תופעות נשימתית. ומוריד עבודה פריפריים וורידים וזו-דילטציה של

תת-ל"ד, בחילות והקאות ולכן נותנים עם פרמין.

בעלי ערך מוסף. ניתנים חוסמי-ביתא –IV או PO הטיפול .POמוריד את

תוך. בהיעדר קונטרא-אינדיקציות יש לתת 13%התמותה מעבר לאספירין ב-

. מקטינים תצרוכת חמצן ומשכך כאבים, מורידים נטייה שעות מהאוטם12

להפרעות קצב חדריות ומקטינים את שטח הנמק בעקבות האוטם. יש להם

קונטרא-אינדיקציות: שניונית. מניעה של ימנייתרונות איטיאוטם דופק ,

, בעלי4(, אס"ק קשה )קיליפ 100(, ל"ד נמוך )פחות מ-50סימפט' )מתחת

, כי הוא אינוטרופיIVפריפריה קרה, שנזקקים לאינוטרופיים או משתנים

/ אסטמה בעלי קרדיוגני(, שוק ועושה עלCOPDשלילי )חולה קשים

.3 או 2 מדרגה AVBסטרואידים יומיים או בקוצר נשימה אקוטי(, חולה עם

ובמניעהACS ב-RRמטא-אנליזה הוכיחה שבאוטם ביתא-בלוקרים מורידים

שניונית.

RVMI

..right coronary artנחשוד באוטם תחתון, כי החדר הימני לעתים מסופק מה-

יש צורך לעשות אק"ג עם חיבורים ימניים כדי להבחין בו.

(.30%יש תמותה גבוהה )

מתי נחשוד?

שמדרדר – יש סיבוך מכאני של קרע או אוטם ימני.חולה בשוק.1

.ריאות נקיות.2

3.JVP.מוגבר – יש סיבות נוספות

. ודופמיןIVנוזלים : טיפול

אם לחולה יש כאבי תופת,מורפיוםלא ניתן ניטראטים וחוסמי ביתא. אפשר לתת

אבל פחות.

תרופות נוספות

עושה פוט' של אנטי-טרומבין. נקשר ל-הפרין – AT-3פנטא-סכריד(, ואז יש(

ו-IIa. עובד בעיקר על פקטור AT-3פוטנציאציה של פעילות ה- X גם( IX.)

ב- חוזר ואוטם התמותה את מקטין אספירין עם בהשוואה33%יחד

.standard of careלאספירין בלבד, ולכן הפך ל-

LMWH = קלקסאן( enoxaparin, fundaparinuxבתה"ש( – שיעור התמותה

נמצאו לפעמים כנמוכים יותר. יתרונות על פני הפרין: לא צריך לנטר השפעה

ובהמשך כל 6)בהפרין לוקחים דם כל שעות יותר דפנדנטי12 שעות(,

)הפרין נקשר לחלבוני הדם בצורה לא ספציפית, וקלקסאן פחות(. חסרון:

ב- פרוטמין-סולפאט(. יש )להפרין אנטידוט אין שמדמם NSTEMIלחולה

הוכח שטוב יותר מהפרין.

פלאביקס(ticlopidine ,הקודם הדור – clopidogrelאנטי-אגרגנט – )

ל- שונות הוכח שהואADPהמשפיע על הטסיות. מעכב קולטן . בעבודות

)פחות חובה בחולים ששמו להם סטנט restenosis הכי בעייתיים ,DDS =

drug diluting stent-שהם מאוד טרומבוגניים, כמו ה cypherממליצים על .)

הטיפול בו בכל החולים שאמורים לעבור צנתור, ואם חולה לא יכול לקבל

מעכב הוא גם. אותו נותנים )אלרגיה( הפיךאספירין צריךבלתי ולכן ,

NSTEMI ב-MACE הראה ירידה ב-CUREלהפסיק מתן שלו לפני מעקפים.

.STEMI ב-7%בחמישית מהמקרים וב-

GPIIbIIIa.

Bivalirudin – direct thrombin inhibitors.

ACE-I-הוכח חד משמעית כמשפר תוחלת חיים ב – STEMIוכמונע רמודלינג

40% של EFבבעלי ולכן חובה לתת בחסרי קונטרא-אינדיקציות, ובעיקר

. מועדף גם ביל"ד, סוכרת )שמירה על הכליות(. קונטרא-אינדיקציות:ומטה

SAVE ו-TRACE, AIREכליה בודדת )אס"כ(, היפרקלמיה, היריון )טרטוגן(.

יותר טוב.outcomeהראו

מוות לבבי פתאומי – ד"ר בנטנקור

: הידרדרות סירקולטורית של החולה המתרחשת תוך שעה, והחולה מגיעהגדרה

לדום לב ולדום נשימה.

מ סובלים פתאומי מוות שעושים המערבית בחברה החולים לבמרבית מחלת

. רוב החולים עם מחלת לב כלילית ימותו ממוות פתאומי. לרוב אין להםכלילית

,collapseאוטם, אלא איסכמיה חולפת, שגורמת להפרעת קצב שמביאה אותם ל-

איבוד הכרה ודום לב נשימתי.

בעל סיכוי גבוה יותר לעבור שוב מוות פתאומי.CPRחולה עם מוות פתאומי שעבר

אתיולוגיה

ב תלוי פתאומי למוות שגרם – סביבת החולההתהליך בדר' אמריקה :shagas,

עם מבוגרות אוכלוסיות – המערבי עםIHDבעולם צעירות אוכלוסיות ,

קרדיומיופתיות או מיוקרדיטיס, מנות יתר.

)עוד סיבות: דימום בלתי הגורם המוביל למוות הוא טראומה40מתחת לגיל

נשלט, הרעלות, תסחיפים ריאתיים(. היום נדבר על מוות לא מסיבה טראומטית.

שרידות האירוע תלויה

פעילות חשמלית. את הפעילותזיהוי הפעילות החשמלית אינו דופק -

שמוציא מוניטור ע"י נגלה שלstripהחשמלית מכאני ביטוי הוא דופק .

– ביןקרוטידי פעילות חשמלית מאורגנת. במצב של החייאה מודדים דופק

לבין הלארינקס וקנה הנשימה. אם יש שינוי בצג, סימןSCMגבול קדמי של

שיש פעילות חשמלית של החולה )ולא שיש לו דופק(.

.אם מישהו היה עד להתמוטטות החולה

.אם הוא קיבל החייאה מלאה ומתאימה

.גיל ותחלואה בסיסית של החולה

מוניטור עם אליהם שמגיעים פתאומי, ממוות שסובלים החולים מרבית

חדרית: מוצאים הפרעת קצב VFדה-פיברילטור, או (8%) VT (62%)חלוקת .

לפי סוגי האריתמיות משתנה בין גם הזמןהאחוזים )יש למיון מגיעים בו TdP,

ובאזורים עם מע' יותר חולים באסיסטולה, נמצא נידחים ברדיקרדיה(. באזורים

.VTיעילה כמו בסיאטל נמצא יותר חולים ב-

, כשמתחילה הפרעת הקצב החולה מתמוטט ואחריVF או VTרוב החולים מפתחים

5-10( דקות דקות לפי המצגת( ה-0.5-3 VT הופכת להיות VF כעבור( גס 4

דקות הופך להיות קו10-15 )פחות וולטאז'( וכעבור fine VFדקות(, שהופך להיות

ישיר.

זה משפיע על הסיכוי שהחולה ישרוד יותר – חולה שהתחיל באסיסטולה, סימן שלא

קיבל החייאה יעילה ואז סיכויו לשרוד את האירוע נמוך.

בהחייאה הוא שחרור החולה הביתה, ולא מעניין אם החולה פיתח דופקoutcomeה-

יש אחוזים בודדים,אסיסטולה. כאשר מדברים על end-pointלאחר ההחייאה בתור

פיתחו סימפטומטולוגיה כדי ותוך בראדיאריתמיה, שפיתחו חולים לרוב אלו

אסיסטולה והושיטו להם עזרה. אסיסטולה היא לרוב סימן גרוע ביותר.

VT.היא בסיכוי הטוב ביותר לשרוד את האירוע

[EMDזהו שק של אבחנות של יש פעילות חשמלית אבל הלב אינו מתכווץ. –

"פעילות חשמלית ללא דופק".[

מתשמשים בטכניקה של החייאה בסיסית ומתקדמת.

VF יודעים את הפרעת הקצב, מעל עדיין לא - כאשר מהמקרים נמצא85%

– תנודות לא מאורגנות, לא ניתן לזהות קומפלקסים.VFבמוניטור

VT מ"מ(. ככל שהטכיקרדיה3 – טכיקרדיה סדירה עם קומפלקסים רחבים )מעל

שלהמילוי הדיאסטולייותר מהירה, יש יותר השפעה המודינאמית על החולה –

יכולה להיות לא סדירה רק בדקות הראשונות )SV. VTהלב נפגע, ומכאן שנפגע ה-

warming period.כשמגיעים לחולה היא לרוב סדירה .)

הטיפול – חשמל )דה-פיברילציה(!

.החייאה בסיסית יעילה.1

– כל דקה של דחיית הטיפול, הסיכויVT או VFטיפול חשמלי לחולה עם .2

.7-10%של החולה לשרוד יורד ב-

שרשרת הישרדות מתקיימת בסביבה הטרום-בי"ח ובסביבת הבי"ח:

1.anticipate the resusitationוייצובו לפני מצב של זיהוי שהחולה במצוקה -

החייאה. יש לקרוא דבר ראשון לשאר הצוות הרפואי והסיעודי ולדאוג לעגלת

החייאה ליד החולה.

2.early CPR,החולה כבר עם צורך בהחייאה: נוגעים בחולה בגובה הכתפים -

פונים אליו, ובמידה שאינו מגיב מפעילים את מע' החירום )מד"א, שח"ל(.

.decubitus dorsalisמעבירים את החולה לשכיבה ב-

3.early defibrillation פעולות - ABCלהגעת עד בסיסית להחייאה

(. Dהדה-פיברילטור )

לאחר הטיפול בדה-פיברילציה נותנים טיפול מתקדם..4

מספיק שחוליה אחת לא רצופה, זה יפגע בסיכוי החולה לשרוד את האירוע.

VT / VF ניהול חולה עם

]מדובר על חולה שהתמוטט ואנחנו לא יודעים את הסיבה בשלב הראשון.[

מוודאים שהחולה לא מגיב, קוראים לעזרה, אם החולה אינו מחוסר הכרה בודקים

פותחים נתיב אוויר ע"י הטייתAאת גיליון החולה ורואים למה הוא מחוסר הכרה. ב-

(. חולה מחוסר הכרה ונושם – שמים בתנוחתhead tilt, chin liftמצח ומשיכת סנטר )

איבוד עקב אספירציה למנוע כדי המיטה ראש )הרמת gagהתאוששות reflex,

עם העלאת לחץ תוך-בטניgastric dilatationשעושה מצוקה נשימתית ואירופאגיה ו-

, שמתמשים במצבים עםjaw thrustשמעלה סיכוי לרגורגיטציה(. שיטה אחרת היא

צוות טראומה – מושיט העזרה נמצא בראש המיטה. מקרבים את הראש שלנו לחזה

של החולה ובודקים אם הוא נושם )מרגישים את תנועות האוויר ורואים אם החזה

, מסכת פנים ומפוחAWמתרומם או לא(. אם אין נשימות, מנשימים את החולה -

אמבו. נותנים שתי הנשמות אם יש נשימות – משכיבים על הצד.

אם מרגישים עם המפוח התנגדות והחזה לא מתרומם – ההנשמה אינה יעילה, שוב

עושים הטיית מצח, משיכת סנטר, מנסים להנשים בתנוחה חדשה )ההנשמה תמיד

חמצן(. 100%ב-

אם לא מצליחים – יש חסימה של נתיב אוויר, אותה צריך לפתור.

.Cאם מצליחים עוברים לשלב ה-

אם הצלחנו להנשים – מצויין, אם לא הצלחנו להנשים כמה פעמים, יש חסימת נתיב

אוויר והחולה יתמוטט. התהליך יכול להיות מתועד או לא מתועד. חולה שמשתנק

תופס את הצוואר ומנסה להוציא את הגוף הזר )הן בעמידה והן בישיבה( – אנחנו

)תנועות פתאומיות לכיוון מעלה ואחורה, מעלות לחץ בבטןהיימליךמבצעים או

ובתוך החזה(. אם החולה על הרצפה – אפשר לעשות עיסוי ברום הבטן או בבית

החזה. בנשים בהיריון ובילדים קטנים עושים את ההימליך על בית החזה ולא ברום

הבטן.

בילדים הסיבה הכי שכיחה לדום לב נשימתי היא חסימת נתיב אוויר.

B נותנים שתי הנשמות, וברוב האנשים הן יעילות. שמים קודם כל :AWמנשימים ,

לרוב במסכה מחוברת למפוח )עם שקית העשרה המחוברת לחמצן מקיר החדר(.

אם לא נמצאים בבית החולים, יתכן שיש לנו אמצעי מיגון טכניים להנשים חולה –

סוגרים את הנחיריים, אוטמים את פה החולה עם הפה שלנו ומנשימים את החולה

חמצן – 17%עם הנפח המתחלף שלנו )נותנים לו פחות ממה שנושמים(.4%

, שלא מאפשרות לנשיפה של החולה להגיע אלינו )סכנתמסכות כיסקיימות גם

נתיב אוויר: ועוד(. TBמחוללי הוא ההנשמהthorotrachealטובוס , פנאומוקוק

הדפיניטיבית.

שניות )היום הגישה תוך 2-3נותנים את ההנשמה תוך שניות(, משתדלים 3 לא

.לעשות היפר-ונטילציה בשלבים הראשונים

C-שניות. הסיכוי שסטודנט יזהה דופק כזה בחולה5-10: בודקים דופק קרוטידי כ

הוא עושים 50%שהתמוטט – ספק יש אם ולכן לב, הידעיסוי את שמים .

על נמצאת הכף לוחצים. ושם התחתון השליש עם בחיבורו או במיד-סטרנום

הסטרנום וביד השניה אוחזים את היד הראשונה בין האצבעות. המעסה מעל החולה

)עולה עם הברכיים על מיטת החולה(, המרפקים נעולים והכוח בא מהכתפיים )לא

הצידה להחליק לא כדי הראשונה היד את מחזיקים מתנדנדים(. ולא קופצים

ס"מ וקצב העיסויים מאוד5ולשבור צלעות. צריך לחץ להוריד את בית החזה כ-

של למצב להגיע רוצים הנשמות100מהיר. עוד )ויש יותר או בדקה עיסויים

באמצע(.

העיסוי הוא הדבר היא משמעותי בהנשמה של מבוגר )אצל ילדים הם בעלי ערך

שווה(.

.30:2היחס בין עיסויים להנשמות הוא

לא שניות, ו5ברגע שעושים אינטובציה לחולה, מנשימים את החולה פעם אחת ל-

.צריך להפסיק את העיסויים באמצע

, וכל חמישה מחזורים בודקים דופק קרוטידי )לא יותר מ-30:2עושים מחזורים של

שניות(. מפסיקים כאשר החולה מגיב או עושה תנועה, ואז בודקים שוב.10

מפסיקים את התהליך רק כאשר נותנים מכת חשמל לחולה. אחת הטעויות הנפוצות

דקות מחליפים את האדם שעושה את העיסוי כי5. מידי CPRהיא הפסקת הרצף ב-

הוא מתעלף.

החייאה בסיסית איכותית מצילה חיים.

ב- מ-guidelinesשינויים שה2005 קבעו ועיסוי הדבריםמכת החשמל שני הם

המשמעותיים ביותר, יותר מתרופות.

יש לפעול במהירות, עוצמה, אפשרות התרוממות מחדש של החזה, ונטילציה וללא

הפרעה.

בעיסוי לב לא מעסים את הלב. תאוריות:

לחיצה על הסטרנום לוחצת על החדרים נגד העמו"ש, כך מפמפמים את.1

הדם.

(,intra-thoracic pressureהיום חושבים שמעלים את הלחץ בתוך בית החזה ).2

ובכך גורמים לתמט של האיבר בעל היענות גדולה יותר )אאורטה(. כך נוצר

זילוח של ונוצר יותר וורידי גדול מה-25%לחץ שלילי שגורם להחזר SV

הרגיל.

Cardiac pumpמכשיר ששמים על הסטרנום של החולה, ואפשר לעשות עיסוי –

יותר מבוקר, שעושה גם הרמה של הסטרנום בזמן שלא לוחצים.

D מזהים :VT / VF-נציין שמדובר ב( pulseless VTבעבר נתנו .)ולכן הטיפול חשמלי ,

תפס מקום גדול יותר, ולכן נותנים מכת חשמלCPR מכות חשמל, ואילו היום ה-3

מחזורים, ורק אחריהם בודקים דופק ומסתכלים על5. עושים CPRומיד ממשיכים ב-

מחזורים ובדיקת דופק.5המוניטור. אם אין שינוי – שוב נותנים מכת חשמל,

יש לעשות מחזורי ולכן זמין, עד שהואCPRברוב המקרים הדה-פיברילטור לא

, וגם זה לא מדוייק כי:CPR יגיע לפני Dמגיע. רק במצבים נדירים ה-

עובר כמה שלבים VT / VF חולה ב-

תעזור לו מכת חשמל מיידית.שלב אלקטרי -

דקות חובה לעשות 5 – לאחר שלב סירקולטורי CPR.לפני דה-פיברילציה

קיבל שלא עד CPRחולה שיעבור 5 חובה דקות, CPRיש אם )גם

דה-פיברילטור זמין(.

החולה בחמצת קשה, יש לו שינויים אלקטרוליטאריים וצריךשלב מטבולי -

כבר תיקון מטבולי.

מוניטור דה-פיברילטור

צג עם פעילות חשמלית של הלב. אפשר לבחור דרך ניטור:נטר –

oPaddlesכפות( - מצב דה-פיברילציה. בשלב הראשון החולה מנוטר(

כל עוד הכפות מוצמדות לבית החזה של החולה. המטרה: במצב

הקריטי של חולה מחוסר הכרה ללא דופק, אנחנו כבר נהיה במצב

של דה-פיברילציה.

oLeads( מחליף את התצוגה לפני הלידים – I, II, IIIולחיצה נוספת

ל- חזהpaddlesמחזירה לחיבורי מחובר להיות חייב החולה כאן .)

דבר. הסיבה הכי נראה שום ורגל(, אחרת לא ימין, שמאל )כתף

שכיחה לקו ישר היא ארטיפקט )חוסר חיבור(, ולא אסיסטולה.

oSize .מאפשר להקטין או להגדיל את גודל הקומפלקסים –

oAlarm .מווסת את רמות האזעקה שהמכשיר מפיק –

דה-פיברילטור.

.VF / VT - המכשירים מכוונים כך שהעוצמה תתאים ל-דרגת עוצמה.1

קיימים כפתורים להעלות / להוריד את רמת המכה במכשיר ובכפות.

)טעינה.2 chargeובה רציף, צפצוף ואז מקוטע צפצוף נשמע – )

זה הכפות מוצמדות לחזה החשמל עובר מהמכשיר לכפות. מרגע

החולה, ולא מסתובבים איתן.

( – קיים כפתור שחרור על המכשירdischarge / shock )שחרור המכה.3

ויש שני כפתורים בכפות שצריך ללחוץ עליהם בו"ז )כדי לא לשחרר

בטעות(.

4.sync החייאה של במצב – דופק במכהללא משתמשים לא

ה- את מסמן דופק( יש )אם הסינכרון ישQRSמסונכרנת. אם

. מיועד לשחרר את המכהRטכיקרדיה ע"י חץ או פס זוהר בתוך גל

ה- )QRSעל הרה-פולריזציה בתק' ולא STאת להפוך לא כדי ,)

3הפרעת הקצב עם הדופק להפרעת קצב ללא דופק. נזכיר שאת ה-

המכות הראשונות נותנים בלי לחבר לידים.

קוצב( TCP – trans-cutaneus paceואחורה מדביקים מדבקות קדימה – )

)סקפולה(, והמכשיר מקצב )מעבירים למצב של קיצוב(. יש שני גלגלים:

rate ו-70 – קובעים על ,ampמעלים בהדרגה את כמות החשמל שמגיעה –

בקצב שלנו הקיצוב את נראה הנטר של בצג )70לחולה. spikes

וקומפלקסים אחריהם שמראים שלכדנו את החדר(. זה עדיין לא מעיד שיש

.CPRדופק. חולה מקוצב ללא דופק – ממשיכים ב-

מיקום הכפות

מטרת המכה לגרום לאסיסטולה כדי לתת לקוצב התקין להשתלט על קצב הלב.

רוצים שהציר יעבור דרך בית החזה, ולא יהיה עורי.

pectusשמים ג'ל על הכפות כדי להגדיל את המגע, וצריך מגע של כל הכף )אם יש

excavatum.זזים ימינה( ולהפעיל את כל משקלנו על הכף כדי להגדיל את המגע

1."apex.על האקסילה – "

2."sternum.על סטרנום עליון או קצת ימינה לו – "

ס"מ(.3בקוצב צריך להקפיד לא לשים את הכפות על הקוצב )לפחות

(.J 360 – נותן מכה שנראית כמו מלבן על ציר הזמן )מכשיר מונופאזי

– נותן מכה שמתחילה בציר אחד )מכף ראשונה לשנייה( ומסתיימתמכשיר בי-פאזי

בציר הפוך )מכף שניה לראשונה(. הייתרון שמכשיר זה דורש פחות עוצמת אנרגיה )

200 J.אך נותן אותה כמות חשמל ,)

חולה מחוסר הכרה ודופק

1.VT / VFטיפול חשמלי בעל הסיכוי הטוב ביותר לשרידות החולה. הטיפול –

בדיקת -< CPR (x5) בי-פאזי( -< J 200 מונופאזי / J 360 )מכההמחזורי:

מחזורים, כאשר בין הראשון לשני, אם מצליחים, אפשר3. עושים דופק

לפתוח ווריד מדיו-קוביטאלי עם ונפלון ירוק לפחות ולתת את התרופה היחיד

מ"ג כל 1אפינפרין שעוזרת לחולה שניות3-5 )מעלה תנגודת היקפית

ומשפר זרימת דם לעורקים כליליים ולמוח(. נותנים בשטיפה בפוש עם הרמת

שניות. אלטרנטיבה לאפינפרין היא 5היד יח'40וזופרסין באותה צורה.

כ- המתן על אחת.15-20חוזרים מנה לרוב מספיקה ובהחייאה דקות,

saline סמ"ק של 10אפשר לתת את המינון דרך הטובוס לאחר שטיפה של

מ"ג, וזה פחות יעיל )עושים רק אם לא מצליחים להכניס ונפלון,3במינון של

נוספת: אלטרנטיבה היפר-טוניות(. תמיסות להכניס אסור הטובוס ודרך

מחזורים של חולה לא מגיב למכות – עושים3. לאחר intraosseusלהכניס

ומחברים את המכשיר למוניטור.leadsאינטובציה, מעבירים את המכשיר ל-

)תוך כדי או אחרי הסבב מ"ג amiodarone 300במקביל לאינטובציה נותנים

-<מכה. עוברים לסבבים של מ"ג150 דקות ניתן לתת 5השלישי(, כעבור

CPR >- -< בדיקת דופק lidocaine. אלטרנטיבה לאמיודרון היא תרופה

לק"ג1.5 מ"ג אחרי לתת לשקול אפשר אחריו. או ראשון במתן

)בעיקר בחשד בהיפומגנזמיה – מגנזיום-סולפאט QTארוך, או חולים עם

VT בצורת TdP אפשר לתת גם .)pronestil( procainamide 17מ"ג לק"ג ,

מ- יותר ולכן לרוב לא50אי אפשר מ"ג לדקה( לא בפוש אלא בעירוי,

דקות של החייאה )אלא20 אחרי בי-קרבונטנותנים אותו. אפשר לשקול

כאשר יש אסיסטולה. מתי מפסיקים החייאה?אם יש אינדיקציה ספציפית(.

, ממשיכים.VF / VTכל עוד יש

עושים אסיסטולה.2 – CPRפותחים אינטובציה, עושים מכות חשמל, אין ,

מ"ג כל 1וורידים, משתמשים באפינפרין דק', תוך כדי כך משתמשים3-5

כל 1באטרופין מ"ג 3-5( דק'. אפשר לקצב את החולה TCPהסיכוי .)

לשרוד נמוך.

, פה(PEA – pulseless electrical activityכל פעילות חשמלית ללא דופק ).3

– מטפלים אם הקצב החדרי מתחת ל-EMDנכנס , גם מקצבים את60

:DDהחולה. חשוב לעשות במקביל

a.קרדיו-וסקולארי:

i.הכי שכיח. הטיפול: החייאה נוזלית והפסקתהיפו-וולמיה –

הדימום.

ii. קרדיוגני שוק עם הלב שריר של רחב –אוטם

.PTCAטיפול: תוך כדי החייאה החולה נלקח ל-

iii. טיפול: טמפונדה –pericardiocentesis.

b.נשימתי:

i. חמצן.100%– טיפול: אינטובציה והנשמה עם היפוקסיה

ii.Tension pneumothorax .טיפול: ניקוז –

iii. טיפול: אמבולקטומיה.תסחיף ריאתי מאסיבי –

c.מטבולי:

i.היפו/היפרקלמיה+ בי-קרבונט נותנים בהיפרקלמיה –

(.10% סמ"ק של 10קלציום גלוקונאט )

ii.חמצת.

iii.גלוקוז.50% סמ"ק של 50 – היפוגליצמיה

iv.חימום החולה ע"י תמיסות חמות )סלייןהיפותרמיה –

חם( + חימום חיצוני של החולה.

d.הרעלות, תרופות – overdose.

i.TCA מא"ק לק"ג.1 – טיפול: בי-קרבונט

ii.טיפול: הרעלת דיגוקסין – digfabs.)נוגדן לדיגוקסין(

iii.טיפול: קלציום-גלוקונאט.חוסמי תעלת סידן –

iv.ביתא גלוקגון חוסמי טיפול: – מ"ג 1 IVאו

קתכול-אמינים.

סיכום תרופות

VT / VFאסיסטולהPEA

אדרנלין / וזופרסין

Procor

Lidocaine

Procainamide)בעבר(

(TdPמגנזיום-סולפאט )

ביקרבונט

אדרנלין

אטרופין

ביקרבונט

אדרנלין

(60אטרופין )עד קצב של

ביקרבונט

– אפשר לתת כמה שרוצים.אדרנלין

– רק עד אטרופין מ"ג )3 פעמים(. אפשר לתת יחד עם האדרנלין )אחרי 3 3

פעמים ממשיכים רק עם האדרנלין(.

מ"ג לק"ג.1 – אם מצליח להפוך, נותנים מנת אחזקה בדריפ של אמיודרון

Lidocaine.אם שתי מנות פרוקור לא מצליחות –

בין שוק לשוק רצוי להקליט עם סרט הרישום )שתהיה הוכחה למה עשינו את זה(.

דקות לפני שבודקים שוב דופק / קצב.2מיד לאחר שוק עושים החייאה של

תרופות לא הוכיחו את עצמן בשטח, ולכן יש עדיפות לפינוי מהיר לבי"ח.

מצבי חירום היפרטנסיביים – ד"ר בנטנקור

( וב-3%מחלה שכיחה מהביקורים בחדר מיון, מכלל מקרי הטראומה(.27.5%

התמותה במצבי חירום יל"דיים גבוהה, גם תחת טיפול תרופתי.

JNC-7:דירוג יל"ד. יש רק שתי דרגות של יל"ד –

120/80: פחות מ-נורמה.

Pre-HTN: 120-139/80-89.

HTN-1: 140-156/90-99.

HTN-2 160/100: מעל.

דקות של ישיבה רגועה. במיון10 מדידות בהפרש יום לפחות, שלפני כן יש 3צריך

whiteזה בד"כ לא כך במדידה הראשונה, ולכן במדידות האחרות מבינים שמדובר ב-

coat.

:גורמי סיכון

יל"ד בעבר..1

גיל מבוגר..2

מוצא אפריקאי..3

מעשנים..4

כ-HTN-urgencyהגדרת מוגדר :HTN דרגה )לפי 2 JNC-7עדות אין כאשר ,)

ימים. החולה משוחרר לפגיעה באברי מטרה, אפשר להוריד ל"ד תוך שעות עד

לביתו עם המלצות לשינוי טיפול פומי או הוספת טיפול, תוך מעקב ל"ד בקהילה.

: אותה הגדרה עם פגיעה באברי מטרה: מוח, לב, רשתית,HTN-emergencyהגדרת

כליות.

דימום תת-עכבישי, אירוע וסקולארי מוחי דימומי / איסכמי,פגיעות מוחיות :

אנצפלופתיה.

פגיעות לבביות :ACS( כשל לב עם סימני בצקת או גודש ריאתיים ,APE,)

דיסקציה של האאורטה.

פגיעות ברשתית( דימומים אקוטיים :flare hemorrhageבצקת פטמות. זה ,)

יכול להביא להיפרדות של הרשתית.

אס"כ אקוטית.פגיעות כלייתיות :

יכול להיות כברמצב מיוחד וזה : יל"ד בהיריון – סימני פרה-אקלמפסיה,

ביל"ד רגיל. נמצא חלבון בשתן, בצקות. דורש הורדת ל"ד מבוקרת.

פתופיזיולוגיה

.תפקוד יתר של מע' סימפטטית עם שחרור קתכול אמינים

שפעולRAAS.

.הפרעה בבארו-רצפטורים בגופים הקרוטידיים

.עלייה בתנגודת היקפית

משחרר )לא לאנדותל היקפיתNOנזק תנגודת שמעלים חומרים - )

משוחררים, ואילו שמורידים אותה נפגעים.

.יצירת נמק פיברינואידי עם שקיעה פיברינואידית בקפילארות

מאבדן( כלי הדם מאבדים אוטורגולציהNO.)

.איסכמיה של אברי המטרה

מטרות בהערכה

בהגעת חולה כזה נאמת את ערכי לחץ הדם – חזרה על המדידות. באנמנזה נבדוק

הוא אם אתיולוגיה(, חיפוש מטרה, לאברי )נזק בעבר שעבר compliantבירור

לתרופות. נתונים בזאליים של החולה )אס"כ – האם אקוטית על כרונית או אקוטית

בלבד?(.

נחפש סימפטומטולוגיה: פגיעה באברי מטרה, חסרים נוירולוגיים, כאבי ראש.

לתסמונת החולה, למשל: בדיקה מכוונתמבצעים

בכאב ראש נכסה גם קרקעית עיניים )בלי הרחבת אישון( ובדיקה נוירולוגית מלאה.

מחפשים פפילאדמה ודימומים ברשתית.

לב וסמני קרישה תפקודי כליות, ותפקודי אלקטרוליטים מעבדה: בדיקות

באינדיקציות מתאימות.

מנסים להוריד את ערכי ל"ד.HTN crisisלאחר ההגעה למסקנה שיש

עקרונות הטיפול

(BP )בגרף תמותה כפונק' של J-curveכל עוד מורידים ל"ד, מורידים תמותה, אך יש

שמתחתיה התמותה עולה. הסיבה: מתחת לערך קריטי מאבדים את הפרפוזיה של

היא למוח עליה, למשל: הפרפוזיה שיורדת70הרקמה שרוצים לשמור ברגע ,

יש איסכמיה של המוח. בחולים עם 40מתחת ל- ICPמוגבר מדימום או בצקת

– CPP = MAP )הנוסחה: MAPמוחית נגרום לנזק נוסף לרקמת המוח בהורדת ה-

ICP (.30% מל"ד )לא יותר מ-10-15% דקות נוריד רק 30-60(. אז תוך

בטיפול נרצה לעשות טיטרציה לפי תג' החולה, והיא בלתי-צפויה. אז נעלה או נוריד

את הדריפ לפי תגובת החולה.

התרופה צריכה להיות מתאימה לטפטוף מבוקר ובעלת השפעה קצרה וקלה

.לשינוי על ל"ד

- מנסים להוריד את המתח ע"פ הדופן, הקשור לשנידיסקציה של האאורטה

. אז צריך טיפול להורדת ל"ד וגם אינוטרופיpulse pressureמרכיבים: קצב הלב ו-

שלילי )ביתא-בלוקרים(.

sodium nitroprusside

דקות(.1-2עם השפעה מהירה, שמתפוגגת מהר )תוך

:הבעיות

רגישה לאור..1

צריך ניטור אינבסיבי של ל"ד..2

עלול לגרום להרעלת ציאניד )יצירת ציאנו-המוגלובין(..3

עושה איסכמיה רקמתית עם אצידוזיס לקטי..4

Nitroglycerin

.HTN-crisisבתסמנות כלילית חדה, עם בצקת ריאות או

דקות כדי לראות תג' לשינוי במינון.5-10צריך להמתין

:הבעיות

מקבלי ניטראטים יכולים להיות טולנטים לתרופה, ועלולים להיזדקק ל.1

בחילות..2

3.met-hemoglobinemia.

4.coronary steal מרחיב קורונאריים, בעיקר בריאים, וכך עושה – sequestration

לשטח מיוקרד בריא ע"ח שטח המוזן ע"י עורק עם היצרות.

Labetalol

.חוסמת אלפא וביתאבעלת פעילות

.nicardipin ו-esmololבארה"ב גם

לסיכום

.ערכי ל"ד גבוהים שכיחים במיון

.תמיד לחזור על מדידה

.לחפש גורמי סיכון או סימני פגיעה באברי מטרה

מה-10-15%כשמזהים צריך להוריד את הערכים באופן מבוקר, המטרה

MAP.תוך שעה