冠心病冠心病山东大学齐鲁医院黎莉

冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病• 是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病• 分类：1. 慢性稳定性冠心病—由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发心绞痛2. 急性冠脉综合征—由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导致的综合症

急性冠脉综合征急性冠脉综合征Acute coronary syndrome,ACSAcute coronary syndrome,ACS

提 纲提 纲• ACS 的概念• STEMI• NSTEMI• UA• ACS 的治疗

ACSACS的概念的概念• ACS 是指急性心肌缺血所引起的一组临床

综合征，常常由于粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。

• 1. 不稳定型心绞痛（ UA ）• 2. 非 ST 段抬高的急性心肌梗死 (NSTEM

I ）• 3. ST 段抬高的急性心肌梗死（ STEMI ）

ACSACS包括包括

ACSACS 的病理生理基础的病理生理基础• 稳定斑块 特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑

块表层胶原纤维含量和血管平滑肌细胞较多，炎症细胞较少

• 不稳定斑块 亦称易损斑块。 特点：脂质含量多，约占总体积的 40% 以上，

纤维帽薄，其胶原与血管平滑肌细胞较少，炎性细胞较多，易于破裂

ACSACS 的病理生理基础的病理生理基础

急性冠脉综合症的病理生理学

Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II

不稳定血栓不稳定血栓(UA/NQMI)(UA/NQMI)

脂肪池脂肪池巨噬细胞巨噬细胞

内在的压力，张力内在的压力，张力外部的剪切力外部的剪切力

裂缝裂缝

大裂缝大裂缝

小裂缝小裂缝

闭合血栓闭合血栓(QMI)(QMI)

动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 斑块破裂斑块破裂 血栓形成血栓形成

• 急性血栓形成 当冠状动脉粥样硬化斑块破裂，便激活血小板

和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓

ACSACS 的病理生理基础的病理生理基础

• 急性血栓形成 损伤较轻时，形成的血栓为非闭塞性，以

血小板为主——白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓至栓塞末梢小动脉，表现为不稳定心绞痛（ UA ）或非 ST

段抬高性心肌梗死（ NSTEMI ）

ACSACS 的病理生理基础的病理生理基础

• 急性血栓形成 损伤严重时，则在血小板血栓的基础上

形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中断， ECG 一般表现为ST 段抬高性心肌梗死（ STEMI ）

ACSACS 的病理生理基础的病理生理基础

STEMISTEMI

STEMISTEMI 症状症状——心前区痛心前区痛• （ 1 ）性质• 心绞痛应是压榨、紧缩、压迫、窒息、沉重、闷胀性疼痛• 而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉• 在少数病人可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感• 疼痛或不适感开始时较轻，逐渐增剧，然后逐渐消失，很少为体位改变或深呼吸所影响。• 　　

STEMISTEMI 症状症状——心前区痛心前区痛• （ 2 ）部位• 疼痛或不适处常位于胸骨或其邻近，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处• 有时可位于左肩或左臂，偶尔也可伴于右臂、下颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区• 然而位于左腋下或左胸下者很少• （ 3 ）时限• 常持续达 30 分钟以上

STEMISTEMI 症状症状——心前区痛心前区痛• （ 4 ）诱发因素• 多以体力劳累为主• 其次为情绪激动• 登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走• 甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作• 暴露于寒冷环境、进冷饮• 身体其他部位的疼痛• 恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化• （ 5 ）硝酸甘油缓解不明显

STEMISTEMI 体征体征• 心尖区第一心音减弱• S4• 心前区新出现的 SM

STEMI—STEMI— 心电图检查心电图检查• ST 段呈弓背向上抬高• 病理性 Q波• T波倒置• 注：极早期 T波高尖— ST弓背抬高—病理性 Q

波— ST回落— T波倒置

MIMI 的的 ECGECG 改变过程改变过程

STEMI—STEMI— 心电图检查心电图检查

STEMI—STEMI— 心肌酶检查心肌酶检查• 肌钙蛋白（ cTnT 、 cTnI ）• 肌红蛋白（ Mb ）• 肌酸激酶同工酶（ CKmb ）

STEMISTEMI 的诊断标准的诊断标准• 必须至少具备以下三条标准中的两条：1 、缺血性胸痛的临床病史2 、心电图的动态演变3 、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变

NSTEMINSTEMI

NSTEMINSTEMI• 临床表现（症状、体征）同 STEMI• 心肌坏死标记物变化同 STEMI• 心电图表现为动态变化的 ST 段下移改变（而非 ST 段弓背抬高）

NSTEMI

NSTEMI

UAUA

UA——UA—— 类型类型以心绞痛为主要症状，分为以下类型• 静息性心绞痛——休息时发作，持续 20 分钟• 初发心绞痛—— 1个月内新发生的心绞痛• 恶化劳力型心绞痛——既往有心绞痛，近 1个月内心绞痛恶化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度

UA——UA—— 鉴别鉴别• 与STEMI相同之处1. 心前区痛的部位2. 疼痛性质3. 诱发因素4. 体征• 与STEMI 不同之处1.持续时间（短于 STEMI ，变异性心绞痛除外）2.硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于 1～5 分钟内缓解3. 心肌坏死标记物正常（ cTnT、Ckmb ）4. 心电图与 NSTEMI相似（无ST弓背抬高、无Q波）

ACSACS 的治疗的治疗

治疗原则治疗原则• 镇静、止痛• 维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）• 心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动• ACS 一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行 PCI 治疗的医院）• 心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注意生命体征• 强调“时间就是生命、时间就是心肌”

一般处理一般处理1. 吸氧、持续心电、血压监测；2. 建立静脉通路；3. 绝对卧位休息；4. 充分镇痛：硝酸甘油 5-10mg片舌下含服， 可 3~5 分钟内追加 1次；吗啡 5~10mg皮下注 射或 2.5~5mg静注，必要时重复；5. 保持大便通畅；6. 饮食少量多餐，清淡为主；

• 阿司匹林• 用法和用量： STEMI只要无禁忌症，所有患者立即服用，首剂 150-300mg ； 3天以后 50-150mg/d长期维持。

用药前及用药期间监测 PC 及 WBC

药物治疗药物治疗——抗血小板治疗抗血小板治疗

药物治疗药物治疗——抗凝抗凝• 低分子肝素• 达肝素、依诺肝素、那屈肝素• q12h X 5-7d• 不需监测，出血发生率低，但与 ASP 合用仍应重视

药物治疗药物治疗——硝酸酯类硝酸酯类• 最常用的还是硝酸甘油，可以每 5 分钟含服硝酸甘油片• 在 ACS 发作最初 48 小时内应该静脉使用硝酸酯类药物，用以治疗持续缺血，心衰和高血压• 在静脉应用硝酸酯类药物时，应注意监测血压情况逐步滴定用量，一般收缩压不应 <110mmHg• 进一步缓解疼痛及预防作用，可服用单硝酸异山梨酯（口服常释剂型） 10-20mg Bid• 副作用：低血压、反射性心动过速增高颅压、眼压，搏动性头疼、面红

硝酸酯类药物禁忌症硝酸酯类药物禁忌症• 硝酸酯类药物过敏；• 休克；• 严重低血压；• 伴低血压的急性心力衰竭；• 急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）；• 心包填塞及缩窄性心包炎；• 肥厚梗阻性心肌病；• 青光眼；• 严重心动过速慎用

硝酸酯类药物耐药问题硝酸酯类药物耐药问题• 耐药性是指反复使用硝酸酯类药物后疗效降低的现象• 预防耐药的方法 间歇用药 , 避免不同给药方式联合应用 保证 24h内血浆无硝酸酯药物浓度在 8-12h; 连续静脉用药不宜超过 48h，如需要可给药 10-16h/d,避免长期 24h用药

口服给药应采用偏心给药的方式（常释剂型每日最晚一粒 18.00之前服用，或缓释剂型 qd服用）

• 长时间、大剂量使用硝酸酯类可能加重血管内皮细胞功能紊乱和心肌再灌注损伤，应避免长期、大剂量应用硝酸酯类药物

硝酸酯类药物应用误区硝酸酯类药物应用误区• CHD诊断不明确时滥用硝酸酯类药物，小剂量长时间应用，无明确不良反应，也无效果判定• 老少皆宜• 患者已经获得良好的血运重建，仍然长期使用• 患者心绞痛症状已经缓解很长时间，仍然继续服用• 不重视硝酸酯类药物耐药现象• 对各种硝酸酯类药物制剂不了解，错误处方

药物治疗药物治疗—— ββ阻滞剂阻滞剂• 抗心肌缺血的基本药物• UA / NSTEMI

– 减少 STEMI 、猝死发生率– 减少心肌缺血反复发作– 减少心衰发生

• STEMI

– 早期应用：降低心肌耗氧量，抗心律失常减少室颤发生 缩小梗死面积，降低病死率 、再梗死危险– 长期应用（二级预防）：降低心肌耗氧和儿茶酚胺水平 降低再梗、心衰、猝死发生率

药物治疗药物治疗—— ββ阻滞剂阻滞剂• 美托洛尔 6.25-12.5mg 起始，逐渐加量• 阿替洛尔 6.25-12.5mg 起始，逐渐加量• 美托洛尔缓释片 23.75mg 起始，逐渐加量• 注意：支气管哮喘、不稳定心功能不全、低血压、心动过缓等禁忌使用

药物治疗药物治疗——钙拮抗剂钙拮抗剂• 作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠

状动脉提高血流量，目前无临床试验显示降低病死率

• 已经使用硝酸甘油、 β阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂

• 非二氢吡啶类药物 ---地尔硫卓（口服常释剂型） 30mg Tid

• 注意：心功能不全、低血压、心动过缓、传导阻滞等禁用

药物治疗药物治疗——他汀类他汀类• 作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳

定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化作用。早期应用，可以改善预后，降低心血管事件

• 药物与用法：辛伐他汀 20~ 40mg口服，每晚一次

他汀类药物常见不良反应 肝脏转氨酶升高

0.5-2%

剂量依赖性 他汀禁忌：胆汁郁积和活动性肝病 肌痛、肌炎、横纹肌溶解 头痛，失眠，抑郁 消化不良，腹泻，腹痛，恶心等消化道症状

药物治疗药物治疗—— ACEIACEI 、、 ARBARB • 作用机制：通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心衰的发生率和死亡率

• 适应症： CCS-1研究已确定 AMI早期使用 ACEI能降低死亡率，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益更大。所有患者在无禁忌的情况下早期从小剂量开始逐渐加量

• 药物：卡托普利 12.5-25mg Tid ；依那普利 5mg Bid；缬沙坦 80mg qd

• 副作用： ACEI 可引起干咳

药物治疗药物治疗——抗心律失常抗心律失常1 、原发性室颤：电除颤；2 、室性早搏或室速：可以给予胺碘酮或利多卡因。利多卡因可

以降低室颤的发生率，但是不能降低 AMI 的病死率，不主张对 AMI 病人预防性应用

3 、缓慢型心律失常：阿托品静注或异丙基肾上腺素静脉点滴4 、给予以上治疗可以争取时间，尽快转上级医院进一步处理

STEMISTEMI 溶栓治疗溶栓治疗• 如无条件转院行 PCI 治疗，应立即考虑溶栓治疗

• 溶栓治疗的严重并发症为严重出血

溶栓治疗的适应症溶栓治疗的适应症 1 、 AMI持续疼痛 >30 分钟2 、心电图： ST 段相邻两导联抬高≥ 0.1mv；新出现左束支阻滞3 、症状出现时间：最好 <6 小时，次之 6 － 12小时。≥ 12 小时依情况定4 、年龄 <70岁

溶栓治疗绝对禁忌症溶栓治疗绝对禁忌症 • 活动性出血• 怀疑夹层 A瘤• 最近有头部外伤或颅内肿瘤• 出血性脑卒中史（原定小于半年）• <2周大手术或创伤• 凝血功能障碍

溶栓治疗相对禁忌症溶栓治疗相对禁忌症 • 高血压 180/110mmHg＃• 活动性消化性溃疡＃• 脑血管意外史• 正用抗凝治疗• 延长CPR＃• DM 出血性视网膜病• 怀孕＃ • 心原性休克？ • # 以往为绝对禁忌症

溶栓疗效的评价方法溶栓疗效的评价方法间接指征：临床表现溶栓后２ ~4 小时内胸痛基本消失 心电图抬高的 ST 段 2~4 小时内回降 >50%

２ ~4 小时内出现再灌注性心律失常 血清 CPK-MB酶峰提前于 14 小时内出现

稳定型心绞痛稳定型心绞痛

概 述概 述• 稳定型心绞痛（ SAP ）是 CHD 的一种类型，是由

于冠状动脉固定 50-80% 的狭窄导致冠状动脉供血减少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛

稳定性心绞痛定 义定 义

心绞痛发作 1 ～ 3月而无明显变化

稳定性心绞痛

部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射 性质：不适感—压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：典型 3~5 分钟，通常 <30 分钟 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油 3-5 分钟缓解体征：平时无特异体征，发作时心率增快，血压升高、出汗等

特 点特 点

稳定性心绞痛临床诊断临床诊断

典型的心绞痛症状和下述一项 发作时 ECG 动态改变 负荷试验阳性和心绞痛发作 冠脉造影

SAPSAP 心电图的基本改变心电图的基本改变

SAPSAP 治疗治疗

目标 :

药物治疗的目的是预防心肌梗塞或猝死，改善生活质量，减少症状发作

措施： 抗血小板，稳定斑块、控制危险因素注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时，应转上级医院

SAPSAP 药物治疗药物治疗——• 抗血小板治疗：阿司匹林 75-150mg qd ，如无禁忌证，应终生服用 注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞• 调脂、稳定斑块：辛伐他汀 20-40mg qn ，原则上应长期服用 注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂量• 降低心肌耗氧量： （ β受体阻滞剂）美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，应长期服用 注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量

SAPSAP 药物治疗药物治疗——

• 预防和改善心室重构： EUROPA 试验揭示对于稳定型冠心病患者，通过与安慰剂组对比，使用ACEI 能够降低一级终点（心血管病死亡 / 非致命性心梗 / 心脏停搏）的发生。卡托普利、依那普利等。如无禁忌，应长期使用

• 注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠

钙拮抗剂和硝酸酯类药物钙拮抗剂和硝酸酯类药物• 当不能耐受 β-受体阻滞剂或 β-受体阻滞剂作为初始药物效果不满意时可使用钙拮抗剂、长效硝酸酯类药物作为减少症状的治疗药物

• β-受体阻滞剂作为起始治疗效果不理想时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯类药物

钙拮抗剂和硝酸酯类药物钙拮抗剂和硝酸酯类药物• 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物

• 当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合 β-受体阻滞剂治疗结果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物，使用硝酸酯类应避免耐药性产生• 使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作

陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死

概述概述• 急性心肌梗死 6-8周后即进入陈旧性心肌梗死阶段• 陈旧性心肌梗死稳定期可以仅在心电图及其他特殊检查中发现异常• 也可能出现心绞痛• 也可能出现心力衰竭（见于大面积心肌梗死，特别是广泛前壁MI ）

临床表现临床表现• 症状：• 可无症状• 可表现为稳定心绞痛症状• 可表现为心力衰竭症状：活动后气短、喘憋、胸闷、夜间呼吸困难等• 体征：心音低钝， S4 心衰时：心界大、肺罗音、下肢肿、胸腹水心率快、心杂音等

辅助检查辅助检查• 心电图： 永久性病理性 Q波（有例外）• 超声心动图： 心室壁节段性运动不良（有例外）； 心衰患者可出现：心室腔扩大 LVEF 减低、 心室壁动度减低 瓣膜反流等

OMIOMI 治疗治疗• 避免劳累、情绪激动、感染• 定期检测心率、心律、血压、肝肾功• 抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反应• 心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治

OMIOMI 药物治疗药物治疗• APS• β受体阻滞剂• 调脂药物• ACEI• 硝酸酯类

小 结小 结冠心病• 急性冠脉综合征 (ACS) ST 段抬高性急性心肌梗死 非 ST 段抬高性急性心肌梗死 不稳定心绞痛• 慢性冠心病 稳定心绞痛 陈旧性心肌梗死

小 结小 结• ACS• 主要根据临床表现、心电图、心肌坏死标记物三项指标鉴别 STEMI 、 NSTEMI 、 UA• 治疗包括 一般治疗 药物治疗：

• 抗 PC• 抗凝• 硝酸酯类• β阻滞剂• 钙拮抗剂• ACEI/ARB• 他汀类

谢谢！