แนวทางการจัดบริการสำหรับผู้สูงอายุเฉพาะกลุ่ม...

76 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย

สรป การจำแนกกลมผสงอายเพอการจดบรการนน ตองการ

ความเขาใจในแนวคดและมแนวทางในการดำเนนการ พรอมไปกบ

การเปลยนกระบวนทศนในตนของบคลากรในรพ.สต. ทงนเพอให

รพ.สต. ดำเนนงานตามพนธกจใหมทไดรบมอบหมาย คอ การให

บรการเชงรก เชอมตอกบภาคสขภาพ และเชอมโยงกบทกภาคสวน

ในชมชน แนวทางการจดบรการ สำหรบผสงอายเฉพาะกลม โดย รพ.สต.

บทท 3

7� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 79แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3

ลกษณะและเปาหมายการจดบรการ สำหรบผสงอายกลมตางๆ

ลกษณะทางสขภาพและสงคมทตางกนของผสงอาย

จำแนกผสงอายออกเปนสามกลม คอ กลมทชวยตนเองไดด (well elder)

หรอกลมตดสงคม กลมตดบาน (home bound elder)

และกลมตดเตยง (bed bound elder)

บรการสำหรบผสงอายทงสามกลมนนยอมมเปาหมายทแตกตาง

การสงเสรมสขภาพและการชะลอความเสอมจากความสงอาย

เปนเปาหมายสำคญในกลมผสงอายชวยเองไดดหรอกลมตดสงคม

การควบคมโรค การปองกนภาวะแทรกซอนและภาวะทพพลภาพ

เปนเปาหมายเดนของกลมตดบาน และสำหรบกลมตดเตยง

เปาหมายทตองการ คอ การควบคมอาการ การประคบประคอง

และการดแลระยะสดทาย

ภารกจ 3 ดานของ รพ.สต.

รพ.สต. มภารกจในการใหบรการผสงอาย 3 ดาน คอ ภารกจบรการ

สขภาพ ภารกจพฒนาศกยภาพ และภารกจประสานบรการ

ซงชดการใหบรการตามภารกจทงสามดาน

ยอมตองตอบสนองความตองการเฉพาะ

ของแตละกลม

�0 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย �1แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3

แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลม โดย

รพ.สต. นน ในเบองตนตองเขาใจลกษณะของผสงอายแตละกลม

และตองตระหนกในเปาหมายของการบรการสำหรบผสงอายแตละ

กลมดวย จงจะสามารถจดบรการทสอดรบกบความตองการของ

ผสงอายไดอยางมประสทธภาพ

ลกษณะทางสขภาพและสงคมของผสงอายทง 3 กลม คอ

กลมทชวยตนเองไดด (well elder) หรอกลมตดสงคม กลมตดบาน

(home bound elder) และกลมตดเตยง (bed bound elder)

แสดงไวในแผนภมท 3.1 ซงนอกจากจะระบลกษณะทใชในการ

พจารณาจดกลมผสงอายแลว ยงบงบอกเปาหมายการจดบรการท

สอดคลองกบผสงอายแตละกลมไว เพอใหเปนจดมงของการให

บรการ

เปาหมายของบรการสำหรบผสงอายโดยภาพรวมนน อยท

การสงเสรมสขภาพ (health promotion) การปองกนภาวะทพพลภาพ

(prevent disability) และการสงเสรมความเปนอสระมากทสด

(enhance independence) แตดวยความทผสงอายแตละคน

แตละกลมมลกษณะทางสขภาพและสงคมทแตกตางกน ดงนน

บรการท รพ.สต. จดใหจงยอมมจดเนนทเปนเฉพาะของแตละกลม

การจดบรการใหกบผ ส งอายน นตองสอดคลองกบ

ความตองการหรอปญหาของผสงอาย ครอบคลมความเปนองครวม

และเปนบรการทบรณาการดานสขภาพและสงคมเขาดวยกน ดงนน

การจดบรการดานสขภาพ จงตองพจารณามตความสามารถในการ

ทำหนาทและกลมอาการของผสงอาย (geriatric syndrome)

รวมกบโรคและความเจบปวยทมอยดวยเสมอและการจดบรการสขภาพ

สำหรบผสงอายทกกลมนนจะตองครอบคลม การสงเสรมสขภาพ

การปองกนโรค การปองกนภาวะทพพลภาพ การรกษา และฟนฟ

สภาพ เพยงแตจดเนนของการบรการสขภาพสำหรบผสงอายแตละ

กลมจะมความตางกน ไดแก เนนการสงเสรมสขภาพและการชะลอ

ความเสอมจากความสงอาย สำหรบกลมผสงอายทมสขภาพโดย

รวมด เนนการสงเสรมสขภาพและการปองกนทงโรคและภาวะ

ทพพลภาพ ในผสงอายทมสขภาพอยในสถานะเสยง และเนน

การดแล รกษาฟนฟสภาพ และชะลอหรอลดทอนภาวะทพพลภาพ

ในผสงอายทเจบปวย ทพพลภาพและพการ

สวนบรการดานสงคมนน รพ.สต. มภารกจในการพฒนา

ศกยภาพการมสวนรวมในสงคมของผสงอาย และภารกจประสาน

การบรการดานสขภาพและดานสงคมอนๆ กบองคกรทองถน และ

ภาคทเกยวของทงชมชน ภาครฐและเอกชน

สำหรบคณลกษณะสำคญของผสงอายแตละกลมและเปาหมาย

ในการดแลของแตละกลม มรายละเอยดดงแผนภมท 3.1

ก) ผสงอายกลมทชวยตนเองไดดหรอกลมตดสงคม (well

elder)

ผสงอายกลมน เปนกลมทสามารถชวยเหลอตนเองไดด

ดำเนนชวตในสงคมไดโดยอสระ และมกเขารวมกจกรรมในสงคม

ในดานสขภาพ สามารถทำกจวตรพนฐานประจำวน

(activity of daily living : ADL) และกจวตรประจำวนตอเนอง

(instrumental activity of daily living: IADL) ได เปนผทมสขภาพ

�2 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 8�แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3

ทวไปด ไมมโรคเรอรง หรอเปนเพยงผทมภาวะเสยงตอการเกดโรค

หรอเปนผทมโรคเรอรง 1- 2 โรค แตควบคมได

ในดานสงคม กลมนจะเปนผสงอายทสามารถและประสงค

เขารวมกจกรรมในสงคม สามารถชวยเหลอครอบครว-ผอน-สงคม

ได อาจมปญหา/ทกขยาก/เดอดรอนดวยหรอไมกได

เปาหมายของการจดบรการ คอ การคงภาวะสขภาพและ

ความสามารถในการทำหนาทอยางตอเนอง พฒนาความสามารถ

ในการใชศกยภาพและภมปญญาใหเกดประโยชนตอตนเอง ครอบครว

ชมชน และสงคมอยางสงสด

ข) ผสงอายกลมตดบาน (home bound elder)

เปนผสงอายทชวยเหลอตนเองไดหรอตองการความ

ชวยเหลอบางสวน มความจำกดในการดำเนนชวตในสงคม และ

เปนกลมผสงอายทมโรคเรอรงทควบคมไมไดหรอมภาวะแทรกซอน

มหลายโรค และมกลมอาการสำคญของผสงอายทมผลตอการ

ไปมาไดโดยอสระ

ในดานสขภาพ ผสงอายกลมน จะมความจำกดในการดำเนน

ชวตในสงคมชดเจน และอาจมความจำกดในการทำกจวตรประจำวน

พนฐานหรอตอเนองบางประการ ทำใหตองการความชวยเหลอ

จากผอนบางบางสวน เชน ในการเคลอนไหว ผสงอายกลมนไม

สามารถเดนตามลำพงบนทางเรยบได ตองใชอปกรณชวยเหลอ

หรอผชวยเหลอ การรบประทานอาหาร ผสงอายกลมนตองการ

ความชวยเหลอขณะรบประทานอาหาร หรอกลมทแมจะรบประทาน

อาหารไดเองแตอาจทำหกเลอะเทอะ/โตะเปอนได การขบถาย

ผสงอายกลมนตองการความชวยเหลอ เชน พาไปหองสขา

ชวยทำความสะอาดหลงขบถาย เปนตน

ผ ส ง อ าย ก ล ม ต ดบ า นน ม โ ร คประจำต วหลาย โ รค

(comorbidity/multimorbidity) โดยมโรคเรอรงทควบคมไมไดหรอ

มภาวะแทรกซอน นอกจากนยงเปนกลมผสงอายทมกลมอาการ

ของผสงอาย (geriatric syndrome) ทมผลตอการเคลอนทและ

การเขาสงคม ทางดานรางกาย เชน การมความยากลำบาก

ในการเคลอนท (instability & impair mobility) ทางดานจตใจ เชน

มภาวะซมเศรา ทางดานสตปญญา-การคดร เชน ภาวะหลงลม

และสมองเสอม

ในดานสงคม ผสงอายกลมตดบานน เปนกลมทมสวนรวม

กบสงคมนอย เนองจากมภาวะเสยงตอการเกดอนตราย เชน ไม

สามารถไปรวมกจกรรมทวดไดเชนเดม รวมถงกลมทไปมานอกบาน

ไดโดยอสระแตไมชอบออกสงคม และกลมทไมสามารถเขารวม

กจกรรมสงคมไดเนองจากตดภาระทางบาน เชน ตองดแลหลาน

ผสงอายกลมนอาจมหรอไมมศกยภาพในการชวยเหลอครอบครว

และสงคมได การเสรมพลงอำนาจใหกบผสงอายกลมนจะชวย

เสรมสขภาวะและเสรมศกยภาพชมชน

ผสงอายกลมตดบานอาจเปนผทมหรอไมมปญหา ทกขยาก

เดอดรอน การทผสงอายมปญหาทางสงคมดานนจำเปนตองไดรบ

การชวยเหลอเกอกลจากหนวยงานดานสงคม โดยการประสานงาน

ของทมสขภาพ ทงนเพอสรางสขภาวะใหผสงอายกลมน

�� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 8�แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3

และผสงอายอาจไดรบสารอาหารผานชองทางอน (จมก กระเพาะ

อาหาร หรอลำไส) การขบถาย ผสงอายกลมน ตองขบถายในทานอน

หรออยบนเตยง สวมใสผาออมตลอดเวลา หรอตองเปลยนผาออม

เปนประจำ

ผสงอายกลมตดเตยงน มโรคประจำตวหลายโรค (comor-

bidity/multimorbid) ทงทควบคมไดและควบคมไมได มการเจบปวย

เรอรงมายาวนาน และมภาวะแทรกซอนจากโรคทเปนอย นอกจากน

ยงเปนกลมผสงอายทมภาวะหงอม/เปราะบาง ทมผลตอความ

ตองการความชวยเหลอในการดำเนนชวตและการเขาสงคม

ในดานสงคม ผสงอายกลมตดเตยงน เปนกลมทไมสามารถ

มสวนรวมกบสงคมดวยตนเองได เนองจากขอจำกดทางดาน

รางกาย ปญหาสขภาพทมผลตอความสามารถในการเคลอนทได

ทำใหผสงอายกลมน จำเปนตองพงพา ครอบครว-ผอน-สงคม ใน

การมสวนรวมทางสงคม ผสงอายกลมนอาจไมมศกยภาพในการ

ชวยเหลอครอบครว และสงคมได การเสรมพลงอำนาจใหกบผสงอาย

และครอบครว ผดแล จะชวยเสรมสขภาวะของผสงอายและเสรม

ศกยภาพของผดแล

ผสงอายกลมตดเตยง อาจเปนผทมหรอไมมปญหา ทกขยาก

เดอดรอนดวย ทอาจมผลตอความตองการการดแลชวยเหลอและ

ปญหาทางจตใจ ซงมกจะเปนปญหาดานใดดานหนงหรอหลาย

ดานรวมกน เชน การขาดผดแลชวยเหลอ ถกทอดทงอยลำพง หรอ

ไดรบการดแลทไมเหมาะสม การเขาไมถงสทธหรอบรการทพงไดรบ

ปญหาความยากจน ไมมรายได เปนตน ซงปญหาทางสงคม

เปาหมายของการจดบรการ คอ การดำรงการมสขภาพทด

การปองกนภาวะแทรกซอน การปองกนการเสอมถอยของการทำ

หนาทและภาวะทพพลภาพแตเรมตน และปองกนการเกดโรค

(ใหม) รวมถงการพฒนาศกยภาพในการมสวนรวมในสงคมหรอใช

ภมปญญาเพอสรางสรรคสงคม

ค) ผสงอายกลมตดเตยง (bed bound elder)

ผสงอายในกลมตดเตยงน ขอมลจากพนทศกษา ยงมกลม

ยอยเปน กลมตดเตยง (bed bound elder) และกลมระยะ

สดทาย (bed bound elder-end of life)

- ผสงอายกลมตดเตยง (bed bound elder) เปน

ผสงอายทไมสามารถชวยเหลอตนเองในการทำกจวตร

ประจำวนได ตองการความชวยเหลอในการเคลอนยายและ/

หรอการทำกจวตรพนฐานประจำวนอนและเปนกลมผสงอาย

ทมโรคเรอรงหลายโรคและมภาวะแทรกซอน ภาวะหงอม/

เปราะบาง

ในดานสขภาพ ผสงอายกลมตดเตยง เปนกลมทมความ

จำกดในการทำกจวตรพนฐานประจำวน ไมสามารถชวยเหลอ

ตนเองในการทำกจวตรประจำวนได ทำใหตองการความชวยเหลอ

จากผอน ทงในการเคลอนยายและ/หรอในกจวตรพนฐานประจำวน

เชน การเคลอนไหว ผสงอายกลมนไมสามารถยายตำแหนงตวเอง

ขณะนงได หรอแมแตขยบตวไมไดในทานอน ตองการความชวยเหลอ

ในการเคลอนยาย หรอพลกตะแคงตว การรบประทานอาหาร

ผสงอายกลมน มภาวะกลนลำบาก แมวาผดแลจะปอนอาหารให

�6 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 8�แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3

ในดานนจำเปนอยางยงทตองไดรบการชวยเหลอเกอกลจาก

หนวยงานดานสงคม โดยการประสานงานของทมสขภาพ ทงน

เพอสรางสขภาวะใหผสงอายกลมน

เปาหมายของการจดบรการ คอ การดำรงไวซงภาวะสขภาพ

ทเปนอย ปองกนภาวะแทรกซอนและปองกนการเกดภาวะทพพลภาพ

เพอใหสามารถใชชวตอยในครอบครวและชมชนไดตามอตภาพ

โดยไดรบความชวยเหลอดแลหรอมผดแลชวยเหลอจากครอบครว

ชมชน สงคม ตามความตองการ และไมเสยชวตกอนวยอนควร

- ผสงอายกลมระยะสดทาย (bed bound elder-

end of life) หมายถง ผสงอายทมภาวะเจบปวยดวยโรคทม

อาการของโรคและการดำเนนโรคทมความรนแรงขนเรอยๆ

ตามความเปนไปของโรค การตอบสนองตอการรกษาไมด

โรคไมสามารถรกษาใหหายไดดวยความรทางการแพทยใน

ปจจบน และโรคนนคาดวาจะเปนสาเหตททำใหเสยชวตได

หรอผทมภาวะเจบปวยทมความรนแรงและคกคามตอชวต

ซงยากตอการรกษาใหกลบมาเปนปกตได หรอผสงอาย

ทหงอมหรอมความชราภาพมาก

ผเจบปวยกลมนจะมชวงเวลาของชวตทเหลออย บางคน

อาจมระยะเวลาเหลออยสน หลายสปดาห หรอหลายเดอน บางคน

อาจมระยะเวลาเหลออยยาวเปนป ดงนนผสงอายกลมนจงอาจ

ประสบกบความเจบปวยหรอความเสอมถอยททรดลงเรอยๆ จน

เสยชวต

เปาหมายของการจดบรการ มงสขประโยชนทพงเกดแก

ผสงอายเปนหลก โดยใหผสงอายมคณภาพชวตทดและเสยชวต

อยางสงบ สนบสนนชวยเหลอครอบครวใหสามารถดแลผสงอายท

บานไดอยางมประสทธภาพ และดแลครอบครวตอเนองหลงการ

เสยชวตของผสงอาย

�� | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย �9แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3

ความทผสงอายแตละกลมมภาวะสขภาพและภาวะทาง

สงคมทแตกตาง ดงนนการจดบรการใหตอบสนองผสงอายทงสาม

กลมตามทไดจำแนกไวนน นอกจากตองมเปาหมายเปนเรอธง

นำการจดบรการไวอยางชดเจนแลว (แผนภมท 3.1) ยงไดนำเสนอ

ชดการใหบรการ (service package) ตามภารกจของ รพ.สต. ไว

เปนแนวทาง เพอใหผปฏบตเลอกรบปรบใชในการจดบรการได

อยางสอดรบกบเปาหมายและสอดคลองตามบรบทของตนเอง

ทงนยงมตวอยางจากพนท ท ไดดำเนนการจนมผลลพธเชง

ประจกษมานำเสนอประกอบการนำใชไวดวย (บทท 4)

การจดบรการสำหรบผสงอายกลมตางๆ รพ.สต. จดบรการสำหรบผสงอาย ทงสามกลม คอกลมท

ชวยตนเองไดด (well elder) หรอกลมตดสงคม กลมตดบาน

(home bound elder) และกลมตดเตยง (bed bound elder)

โดยดำเนนการภายใตภารกจ 3 ดาน ไดแก ภารกจบรการสขภาพ

ภารกจพฒนาศกยภาพ และภารกจประสานบรการ

ในแตละภารกจนนจะมชดการใหบรการ (service package)

ทตอบสนองความตองการเฉพาะหรอเปาหมายของการบรการ

ผสงอายแตละกลม (แผนภมท 3.2 - 3.5) ชดการใหบรการท

นำเสนอนน เปนแนวทางสำหรบ รพ.สต. ในการเลอกรบปรบใชและ

พฒนาชดการใหบรการ ทเหมาะสมกบบรบทของตน ทงนคำวาชด

การใหบรการในทน หมายถง รปแบบ/โครงการ/โปรแกรม/กจกรรม

บรการตางๆ ทดำเนนงานใหกบผสงอาย เชน การใหบรการสขภาพแผนภมท 3. 1 ลกษณะของผสงอายกลมตางๆ และเปาหมายการบรการ

ลกษณะของผสงอายกลมตางๆ และเปาหมายการบรการ

กลมท 1 ผสงอายกลมท

ชวยตนเองไดดหรอกลมตดสงคม

กลมท 2 ผสงอาย

กลมตดบาน

กลมท 3 ผสงอาย

กลมตดเตยง

ลกษณะผสงอาย

ดานสขภาพ • สขภาพทวไปด • ชวยตนเองได • มโรคเรอรงแต ควบคมได1-2โรค ดานสงคม •เขารวมกจกรรม ทางสงคม • ชวยเหลอคนอนได •อาจมปญหาทกข ยากหรอไมกได

ดานสขภาพ • ตองการความ ชวยเหลอบางสวน • มโรคเรอรงหลาย โรค/มภาวะแทรกซอน • มกลมอาการของ ผสงอายทมผลตอ การไปมาโดยอสระ ดานสงคม • มความจำกดในการ เขารวมกจกรรม ทางสงคม

ดานสขภาพ •ไมสามารถ ชวยเหลอตนเองได • มโรคเรอรงหลาย โรค/มภาวะแทรกซอน • มภาวะหงอม/ เปราะบาง/ชราภาพ • มภาวะเจบปวย ระยะสดทาย ดานสงคม • ไมสามารถเขารวม กจกรรมทางสงคม

เปาหมายการบรการ

• การสงเสรมสขภาพ • การชะลอความเสอม จากความสงอาย • สงเสรมการทำ ประโยชนเพอสงคม • การคงภาวะสขภาพ และความสามารถใน การทำหนาทไดอยาง ตอเนอง

• การควบคมโรค •การปองกนภาวะ แทรกซอนภาวะ ทพพลภาพ/ความ พการ • เพมศกยภาพในการ พงพาตนเอง

• ควบคมอาการ • ปองกนภาวะ แทรกซอน/การเสย ชวตจากปญหา ทแกไขได •ลดทอนภาวะ ทพพลภาพ •ประคบประคอง อาการ •เสยชวตอยางสงบสข

90 | แนวปฏบตในการบรการผสงอาย 91แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3

ในเรองตางๆ ททำเปนประจำโดยรพ.สต.หรอเปนครงคราวโดยการ

เชอมตอกบภาคบรการสขภาพ หรอกจกรรมท รพ.สต. เชอมโยงกบ

ชมชน แกนนำชมชน ทองถน องคกรอนๆ หรอแมแตกลม/ชมรม

ผสงอายเองในการใหบรการสขภาพและสงคมแกผสงอาย และรวม

ความถงบรการทจดใหผสงอายใน รพ.สต. ในศนย ในชมชน และทบาน

ของผสงอาย ทเรยก การเยยมบาน (home visit) การดแลสขภาพ

ทบาน (home health care) และการดแลระยะสดทายทใชบาน

เปนเรอนนอนผสงอาย (home ward)

สำหรบการจดบรการสำหรบผสงอายกลมตางๆ นน ในทน

จะนำเสนอทงภารกจ ชดการใหบรการตามภารกจและผรบผดชอบ

โดยแยกเปนแตละกลมดงน

1.บรการสำหรบผสงอายกลมทชวยตนเองไดด (Well Elder) หรอกลมตดสงคม

ภารกจของ รพ.สต. ในการจดบรการใหผสงอายทชวยตนเอง

ไดด (well elder) หรอกลมตดสงคมนน

ประกอบดวย 3 ภารกจหลก คอ 1) ภารกจการใหบรการ

สขภาพ 2) ภารกจการพฒนาศกยภาพ และ 3) ภารกจการประสาน

การบรการ (แผนภมท 3.2) ทง 3 ภารกจของ รพ.สต. นนจะนำส

การดำรงไวซงภาวะสขภาพ การชะลอความเสอมถอยตามวย การ

มอสระในการดำเนนชวต และการมสวนรวมในสงคมของผสงอาย

1.1 ภารกจการใหบรการสขภาพผสงอายกลมทชวยตนเอง

ไดดหรอกลมตดสงคม

จดเนนอยทการสงเสรมสขภาพ การปองกนไมใหเกดโรค

รวมทงการดแลรกษา การควบคมโรคเรอรงทเปนอย โดยบรการ

สงเสรมสขภาพและปองกนโรคนนจะเปนหวใจสำคญ เพอการดำรง

และสงเสรมการเปนพฤฒพลง (active ageing) ของผสงอาย

ไวใหมากทสด สำหรบการปองกนโรคนน จะเนนทโรคเรอรงสำคญ

ในผสงอาย อนไดแกโรคในกลมอาการเมตาบอลก (metabolic

syndrome) ทงหมด อาท โรคอวน เบาหวาน ความดนโลหตสง

และไขมนในเลอดสง สวนการควบคมโรคเรอรงทเปนอยนนจะ

เนนทการปรบเปลยนพฤตกรรมและการตดตามเฝาระวงอาการ

ผดปกตตางๆ ดวยตนเอง หรอการสรางเสรมพลงอำนาจการดแล

ตนเองของผสงอาย


บทท 3

สำหรบการใหบรการนนแมแกนหลกจะอยท เจาหนาท

รพ.สต. แตอาสาสมคร เชน อสม. และ อผส. จะเปนกลไกสำคญ

หนงในการใหบรการ และในชมชนทเขมแขงสามารถนำชมชน กลม

จตอาสา และกลมผสงอาย เขามามสวนรวมในการใหบรการได

ทงนเนองจากเปนการดำเนนการเพอการสรางเสรมสขภาพทเปน

หนาทของบคคลทกคนอยแลว

การใหบรการสขภาพผสงอายกลมชวยตนเองไดดหรอกลม

ตดสงคมนน ยงแบงเปนบรการยอยตามภารกจความรบผดชอบ

ของ รพ.สต. คอ 1) การใหบรการสงเสรมสขภาพผสงอายกลมท

ชวยตนเองไดดหรอกลมตดสงคม 2) การใหบรการปองกนโรคและ

กลมอาการของผสงอาย (geriatric syndrome) 3) การใหบรการ

ดแลรกษาและควบคมโรค

1.1.1 การใหบรการสงเสรมสขภาพ บรการสงเสรมสขภาพ

ท รพ.สต. จดใหผสงอายกลมทชวยตนเองไดดหรอกลมตดสงคม

นนเกยวของกบ การสรางพลงอำนาจของผสงอายในการสรางเสรม

และดำรงสขภาพตนเอง และการเสรมพลงชมชนตลอดจน

ครอบครวใหมศกยภาพในการจดการสงเสรมสขภาพผสงอาย โดย

เบองตนยอมเกยวของกบบรการททำใหผสงอายไดตระหนกใน

หนาทและบทบาทของตนเองในการดำรงสขภาพ อนรวมถงการ

เขาถงบรการสขภาพตามสทธทตนเองมดวย สำหรบผสงอายกลม

ทมโรคเรอรงแตควบคมได รพ.สต. ตองใหบรการเพอสรางความ

ตระหนกในการดแลตนเองใหเหมาะสมกบโรคทเปนอย และให

สามารถปองกนภาวะแทรกซอนจากโรคไดดวย

ภารกจท 1 การใหบรการ

สขภาพ

กลมท 1: ผสงอายกลมทชวยตนเองไดด (well elder) หรอกลมตดสงคม

ชดการใหบรการ

การสงเสรมสขภาพ

การปองกนโรค/ กลมอาการของ

ผสงอาย

การดแลรกษา และควบคมโรค

ภารกจท 2 การพฒนาศกยภาพ

(สขภาพและสงคม)

ภารกจท 3 การประสาน การบรการ


- ชดการสงเสรมสขภาพตามหลก อ-ส-ย(กลม 1)

- ชดการใหความรและสงเสรมการทำหนาทดานรางกาย และสตปญญา - ชดการสงเสรมสขภาพดวยการจดสงแวดลอมให ปลอดภย - ชดการใหความรเกยวกบการใชยาอยางปลอดภย

- ชดการตรวจสขภาพและเฝาระวงปญหาสขภาพอยาง ตอเนอง - ชดการคดกรองและปองกนกลมอาการของผสงอาย : หกลม กลนปสสาวะไมได และสมองเสอม - ชดการคดกรองสขภาพชองปาก - ชดการคดกรองความสามารถในการมองเหนและการไดยน

- คลนกผสงอาย/คลนกโรคเรอรง/คลนกทวไป/ ศนยสขภาพชมชน

- ชดการสรางเจตคตทดตอผสงอายและความสงอาย - ชดการสรางเสรมสขภาพตนเองของผสงอาย - ชดเสรมสรางการเปน อสม. อผส. หรอจตอาสาผสงอาย - ชดการพฒนาศกยภาพเจาหนาทสาธารณสขในการ เสรมสรางการเปนพฤฒพลงในผสงอาย

- การประสานการคดกรองโรคและกลมอาการของผสงอาย - การประสานโครงการปองกนและจดการภาวะเสยง: หกลม กลนปสสาวะไมอย และสมองเสอม - การประสานการรบ สงตอรกษาผสงอายทมปญหา - การประสานการพฒนาระบบการดแลผานระบบสอสาร ทางไกล/ทางโทรศพท - การประสานการสนบสนนการดำเนนโครงการผสงอาย ในชมชน - การประสานการไดรบสทธดานสขภาพและสงคมของ ผสงอาย

ผรบผดชอบ

อสม.

แผนภมท 3.2 แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายกลมทชวยตนเองไดด (Well Elder) หรอกลมตดสงคม โดย รพ.สต.

รพ.สต. อสม. รพ.

แมขาย ชมชน/ทองถน ภาคอนๆ


บทท 3

ชดการใหบรการเพอการสงเสรมสขภาพผสงอายกลมทชวย

ตนเองไดดหรอกลมตดสงคมท รพ.สต. จดใหนน ม ก. ชดการให

บรการโดยอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน (อสม.) และ ข.ชด

การใหบรการโดยเจาหนาท รพ.สต. (แผนภมท 3.2)

ก.ชดการใหบรการสงเสรมสขภาพผสงอายกลมทชวยตนเองได

ดหรอกลมตดสงคมโดยอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน (อสม.)

ชดบรการโดย อสม. น เปนชดท อสม. ดำเนนการอยแลวในปจจบน

และไดนำเสนอบรการทควรบรณาการหรอทำใหผสงอายไวเพมเตม

เพอใหบรการสำหรบผสงอายโดย อสม. นนครอบคลมและสามารถ

ดำเนนการอยางตอเนองได

ชดการใหบรการสงเสรมสขภาพผสงอายกลมทชวยตนเอง

ไดดหรอกลมตดสงคมโดยอาสาสมครนน ไดแก ชดการสงเสรม

สขภาพตามหลก อ-ส-ย (�อ-3ส-1ย) ซงไดบรณาการการใหความร

เรองสขภาพและสงคมไวดวยกน รวมทงการประสานบรการ ตดตาม

และสงตอ เพอใหอาสาสมครใชเปนหลกในการดำเนนการ โดยใช

อกษร อ ส ย ในการชวยจำ

อกษร อ นน เปนการใหความรและการชวยเหลอดแล เรอง

อาหาร ออกกำลงกาย อารมณ และอนามย อกษร ส เปนใหความร

เรอง สมอง สงแวดลอม และสทธ สวน ย นนเปนการใหความรเรอง

ยา ดงนนรวมแลวจงเปน 4อ-3ส-1ย

ตารา

งท 3

.1 ช

ดการ

ใหบร

การ:

ชดกา

รสงเสร

มสขภ

าพตา

มหลก

อ-ส

-ย ส

ำหรบ

ผสงอ

ายกล

มทชว

ยตนเ

องได

ดหรอ

กลม

ตด

สงคม

โดย

อสม.

อ

ส

ย

อาหา

ร

- กน

อาหา

รใหค

รบ 5

หม

หล

ากหล

ายปร

ะเภท

ปรม

าณท

พ

อเพ

ยง เน

นปลา

ผกผ

ลไม

- ลด

อาห

ารหว

าน ม

น เค

ม แล

ะ

หม

กดอง

- งด

/หลก

เลยง

แอล

กอฮอ

ล

ชา

กาแ

ฟ

- กน

อาหา

รเฉพ

าะโร

ค

- ดม

นำ ว

นละ

6 - 8

แกว

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สมอง

- ทำ

กจกร

รมกร

ะตนค

วามจ

ำ

ตา

มควา

มสนใ

จ เช

น วา

ดรป

ฝก

คำนว

ณ อ

านหน

งสอพ

มพ

กา

รฟงด

นตร

รองเ

พลง

กา

รเลน

ดนตร

- ปร

บเปล

ยน ท

ำสงใ

หมๆ

ไม

ทำซำ

เดม

ยา

- ใช

ยาให

ถกขน

าด ถ

กวธก

าร

แล

ะสงเ

กตอา

การข

างเค

ยงจา

กยา

- ไม

นำยา

ของผ

อนมา

ใช

- ตร

วจสอ

บวนห

มดอา

ย ขอ

งยาท

ใช

- เก

บรกษ

ายาใ

หถกว

ธ

- หล

กเลย

งการ

ซอยา

รบปร

ะทาน

เอง


บทท 3

อ

ส

ย

อารม

ณ

- ปร

บตวต

อการ

เปลย

นแปล

งดาน

รา

งกาย

จตใ

จ สง

คมจา

กวยส

งอาย

แล

ะปญ

หาสข

ภาพ

- เข

ารวม

กจกร

รมชม

รมผส

งอาย

/

กล

มตาง

ๆ

- เป

นจตอ

าสา

ทำตน

ใหมค

ณคา

/

ทำ

ประโ

ยชนต

อครอ

บครว

และส

งคม

- ทำ

กจกร

รมทพ

อใจเ

พอค

ลายเ

หงา

แล

ะมคว

ามสข

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สงแว

ดลอม

- จด

สภาพ

แวดล

อมใน

บาน/

นอก

บา

นใหม

ความ

เหมา

ะสม

อากา

ศ

ถา

ยเทส

ะดวก

มแส

งสวา

ง เพ

ยงพ

อ

โด

ยเฉพ

าะทา

งเดน

หอง

นำ

- จด

สงขอ

งเคร

องใช

ในบา

น ให

เปน

ระ

เบยบ

ไมเ

กะกะ

รกร

งรง

กดขว

าง

ทา

งเดน

อ

ส

ย

ออกก

ำลงก

าย

- ออ

กกำล

งกาย

ตามส

ภาพ

รางก

าย

แล

ะควา

มสาม

ารถข

องตน

เอง

เชน

เด

นเรว

รำม

วยจน

- ออ

กกำล

งกาย

อยาง

นอยค

รงละ

20

- 30

นาท

สปด

าหละ

3 -

5 วน

- กอ

นและ

หลงก

ารออ

กกำล

งกาย

ทก

ครง

ควรอ

บอนร

างกา

ย

แล

ะผอน

คลาย

รางก

ายดว

ย

กา

รเดน

หรอท

ำทาก

ายบร

หาร

อย

างนอ

ย 5

– 10

นาท

เพ

อปอง

กนบา

ดเจบ

- หล

กเลย

งการ

ออกก

ำลงก

ายทใ

ชแรง

กร

ะแทก

และม

ความ

รนแร

ง

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สทธ

- มค

วามร

เรอง

สทธข

องผส

งอาย

- มก

ารรบ

รสทธ

ในกา

รรบบ

รการ

สข

ภาพ

และส

งคม


บทท 3

อ

ส

ย

อนาม

ย

- ดแ

ล คว

ามสะ

อาดข

องรา

งกาย

เนนช

องปา

ก

แล

ะฟน

ผวหน

งทอบ

ชน

- ดแ

ลผวห

นงให

ชมชน

- ตร

วจสข

ภาพ

ชองป

ากแล

ะฟนอ

ยางส

มำเส

มอ

- ดแ

ลเทา

เลอก

รองเ

ทาทเ

หมาะ

สม

แล

ะหมน

ตรวจ

สอบค

วามผ

ดปกต

- หม

นสงเ

กตกา

รเปล

ยนแป

ลงตา

งๆ

ขอ

งราง

กายท

อาจเ

ปนสา

เหตข

องกา

รเกด

โรค

- ลา

งมอ

กนรอ

น ใช

ชอนก

ลาง

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

ข.ชดการใหบรการสงเสรมสขภาพผสงอายกลมทชวยตนเอง

ไดดหรอกลมตดสงคมโดยเจาหนาท รพ.สต. ไดแก ชดการใหความร

และสงเสรมการทำหนาทดานรางกายและสตปญญา ชดการสงเสรม

สขภาพดวยการจดสงแวดลอมใหปลอดภย ชดการใหความรเกยวกบ

การใชยาอยางปลอดภย

1.1.2 การใหบรการปองกนโรคและกลมอาการของผสงอาย

(geriatric syndrome) เปนบรการท รพ.สต. ดำเนนการเพอการ

ปองกนโรคทงโรคเฉยบพลนและโรคเรอรง รวมทงการปองกนกลม

อาการของผสงอาย

โรคเฉยบพลนทสำคญทตองใหการปองกน เชน ไขหวดใหญ

อจจาระรวง โรคเรอรง เชน โรคอวน เบาหวาน ความดนโลหตสง และ

ไขมนในเลอดสง สวนกลมอาการของผสงอายนน เจาหนาทอาจ

พจารณาคดเลอกอาการทสำคญ เชน ภาวะหกลม การกลนปสสาวะ

ไมได และภาวะสมองเสอม มาจดบรการปองกน (แผนภมท 3.2)

บรการปองกนโรคและกลมอาการของผสงอายท รพ.สต.

จดใหผสงอายกลมนนน ตองโดยการเชอมตอกบรพ.แมขายเพอ

ขอรบการสนบสนนหรอเพอการสงตอ โดยมอาสาสมครรวมในการ

ดำเนนงาน สำหรบชดการใหบรการอาจพจารณาจดใหสำหรบ

ผสงอายกลมน คอ ชดการตรวจและเฝาระวงปญหาสขภาพอยาง

ตอเนอง (ตอยอดและตอเนองจากการคดกรองสขภาพประจำป)

ชดการคดกรองและปองกนกลมอาการของผสงอาย (geriatric

syndrome prevention package) อาท การปองกนและจดการ

ภาวะเสยงตอการหกลม การปองกนภาวะกลนปสสาวะไมไดและตดตา

มตรว

จสอบ

: ตดต

าม ป

ระเม

นปญ

หาสข

ภาพ

และก

ลมอา

การข

องผส

งอาย

ประ

เมนก

ารเข

าถง/

ไดรบ

สทธก

ารได

รบบร

การท

ง

ดานส

ขภาพ

และส

งคมข

องผส

งอาย

ตามท

สทธท

สมคว

รไดร

บ ปร

ะสาน

งาน:

ปรก

ษา/

สงตอ

ขอมล

/การ

ดแลร

กษาเ

บองต

น เม

อมปญ

าสขภ

าพ ป

รกษาแ

ละปร

ะสาน

การไ

ดรบส

ทธดา

นสขภ

าพ

และส

งคมข

องผส

งอาย

กบหน

วยงา

นตาง

ๆ


บทท 3

สมองเสอม เปนตน ชดการคดกรองสขภาพชองปาก ชดการคดกรอง

ความสามารถในการมองเหนและการไดยน โดยการบรการอาจจด

เปนรายกลมในชมชนหรอรายบคคลทคลนกผสงอาย/รพ.สต. กได

ตามความตองการและความเหมาะสม

1.1.3 การดแลรกษาและควบคมโรค เปนบรการท รพ.สต.

จดใหกบผสงอายทมโรคเฉยบพลนและโรคเรอรงทควบคมได

(ถอวายงเปนผสงอายกลมทชวยตนเองไดดหรอกลมตดสงคม) โดย

ใหบรการบำบดรกษาโรคเฉยบพลนทอยในขอบเขตการดแลและ

หรอสงตอการดแล ใหบรการรกษาและควบคมโรค รวมทงเฝาระวง

ภาวะแทรกซอนในผสงอายทมโรคเรอรงแตควบคมไดด

ชดการใหบรการการดแลรกษาและควบคมโรคของ รพ.สต.

เชน คลนกผสงอาย คลนกโรคเรอรง คลนกทวไปทใหการบำบด

รกษาการเจบปวยเฉยบพลนทพบบอยในผสงอาย และศนย

สขภาพชมชน

1.2 ภารกจการพฒนาศกยภาพ

รพ.สต. มภารกจในการพฒนาศกยภาพทงอาสาสมคร

สาธารณสข และกลมอาสาสมครตางๆ ทอาสาเขามามสวนรวมใน

การใหบรการผสงอาย รวมทงการเพมศกยภาพผสงอายและ

ครอบครว (ผดแลในครอบครว) ดวย ทงนอาจประสานเชอมตอกบ

โรงพยาบาลแมขาย หรอเชอมโยงกบองคกรอน เชน พมจ. ชมรม

ผสงอายทงนขนอยกบความเขมแขงของชมชน และกลมตางๆ

ชดการใหบรการทอาจพจารณาจดให เชน ชดการสรางเจตคต

ทดเกยวกบผสงอายและความสงอาย ชดเสรมสรางการเปน อสม.

อผส. หรอจตอาสาผสงอาย

1.3 ภารกจการประสานการบรการ

รพ.สต. ตองประสานเพอการเชอมตอกบโรงพยาบาล

แมขายกบหนวยงานบรการดานสขภาพ และตองเชอมโยงกบภาค

ทเกยวของ ทงทองถน ชมชน องคกร และแหลงประโยชนตางๆ

เพอใหเกดความรวมมอในการใหบรการและสามารถทำงานสอด

ประสานกนได ภารกจดานนไดแก การประสานการบรการกบ

โรงพยาบาลแมขาย (CUP) ในการสนบสนนกจกรรมการสงเสรม

สขภาพในชมชน การคดกรองกลมอาการผสงอาย การปองกนและ

จดการภาวะเสยง การรบและสงตอผสงอายทมปญหา เพอการดแล

ทมประสทธภาพ และการไดรบสทธประโยชนทางดานสขภาพของ

ผสงอาย โดยอาจประสานการพฒนาระบบการดแลผานสอทางไกล/

ทางโทรศพท รวมทงการพฒนาศกยภาพผสงอาย ผดแล อาสาสมคร

จตอาสาและเจาหนาทสาธารณสข การประสานการบรการกบชมชน

ทองถน ในการใหการดแล/ชวยเหลอสนบสนน/การใหไดรบสทธ

ผสงอาย (เบยยงชพและสทธประโยชนตางๆ ทผสงอายควรไดรบ)

การประสานการบรการกบภาคเครอขาย โดยการสนบสนนการดำเนน

โครงการผสงอายในชมชน เชน โครงการออกกำลงกายในชมชน

โครงการภมปญญาชมชน โครงการจตอาสา โครงการฝกอาชพสำหรบ

ผสงอายและอนๆ โดยรวมกบ อปท./หนวยงาน/ชมรมผสงอาย/

ศนยอเนกประสงคผสงอาย/ภาคเอกชน/อนๆ


บทท 3

2.บรการสำหรบผสงอายกลมตดบาน (Home Bound Elder)

ภารกจของ รพ.สต. ในการจดบรการใหผสงอายกลมตดบาน

(home bound elder) นน จะเปนบรการทตองอาศยแนวคด “เชงรก

ครอบคลม และเขาถง” ในการใหบรการ และประกอบดวย 3

ภารกจหลก คอ 1) ภารกจการใหบรการสขภาพผสงอายกลมตดบาน

2) ภารกจการพฒนาศกยภาพ และ 3) ภารกจการประสานการ

บรการ (แผนภมท 3.3) ทง 3 ภารกจของ รพ.สต. นนจะนำสการ

ควบคมและปองกนภาวะแทรกซอนจากโรค การชะลอความเสอมถอย

ของหนาท ตลอดจนการเพมความสามารถในการพงพาตนเองหรอ

ดำเนนชวตอยางมอสระ

บรการสำหรบผสงอายกลมตดบานเปนบรการทบรณาการ

โดยมทงความรวมมอของภาครฐ เอกชนและประชาชน ภาค

สขภาพและสงคม และตองครอบคลมทกมตสขภาพของผสงอาย

ผใหบรการหลก คอ เจาหนาท รพ.สต. และอาสาสมคร (อสม.

และ อผส.) โดยประสานความรวมมอกบโรงพยาบาลแมขาย ชมชน/

ทองถน ทงภาครฐและเอกชน

2.1 ภารกจการใหบรการสขภาพผสงอายกลมตดบาน

ภารกจการใหบรการสขภาพผสงอายกลมตดบาน จะเปน

บรการทผสมผสานทงการสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค การ

บำบดรกษา และการฟนฟสภาพ ทงนขนอยกบสภาพปญหาของ

ผสงอายในกลมน การใหบรการสขภาพผสงอายกลมตดบานมทง

บรการเชงรกและเชงรบ

บรการเชงรกทเขาถงบาน เปนจดเนนการใหบรการใน

ผสงอายกลมน โดยการใหบรการเชงรกในรปแบบทคนเคย คอ การ

เยยมบาน (home visit) และการดแลสขภาพทบาน (home health

care) และบรการเชงรบทรพ.สต. ในรปแบบของคลนกผสงอาย

คลนกโรคเรอรง คลนกโรคทวไป (โรคเฉยบพลน) และตวอยางทอาจ

เลอกพจารณาจดตามความเหมาะสม เชน ศนยการดแลกลางวน

(day care center) และศนยฟนฟสมรรถภาพ (rehabilitation

center) (แผนภมท 3.3)

ภารกจท 1 การใหบรการ

สขภาพ

กลมท 2 : ผสงอายกลมตดบาน (home bound elder)


ชดบรการเยยมบาน (Home Visit)

- ชดการสงเสรมสขภาพตามหลก อ-ส-ย (กลม 2)

- ชดการควบคมโรค และเฝาระวงภาวะแทรกซอน - ชดการปองกนและควบคมกลมอาการของผสงอาย: หกลม กลนปสสาวะไมได สมองเสอม และภาวะซมเศรา - ชดการปองกนภาวะทพพลภาพและการฟนฟสภาพ - ชดการดแลรกษา/ทำหตถการตามปญหาสขภาพของ ผสงอาย - ชดการใหความรและคำแนะนำการปฏบตตวตาม ปญหาเฉพาะของผสงอาย - ชดการสงเสรมสขภาพจต - ชดการเสรมสรางการมสวนรวมกบครอบครวและชมชน - ชดการใหคำปรกษาการจดสภาพแวดลอมภายในบาน ทปลอดภย

อสม.

แผนภมท 3.3 แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายกลมตดบาน (Home Bound Elder) โดย รพ.สต.

ทบาน/ชมชน

ชดบรการดแลสขภาพทบาน (Home Health

Care)

ทรพ.สต.

ชดบรการ การดแลรกษา/

ควบคมปองกนภาวะแทรกซอน/

ภาวะ ทพพลภาพ

- คลนกผสงอาย/คลนกโรคเรอรง/คลนกทวไป/ศนยการ ฟนฟสมรรถภาพ (rehabilitation center) และศนยดแล กลางวน (day care center)

- ชดการเสรมสรางศกยภาพในการพงพาตนเองของผสงอาย - ชดการใหบรการสรางเสรมพลงอำนาจในการดแลตนเอง - ชดการพฒนาศกยภาพผดแลผสงอายในครอบครว - ชดการพฒนาศกยภาพ อสม. อผส.หรอจตอาสา เพอการดแลผสงอายกลมตดบาน



- การประสานการพฒนาศกยภาพผทเกยวของในการดแล ผสงอายทมปญหาโรคเรอรงและกลมอาการของผสงอาย - การประสานการตรวจสขภาพ ตดตามเฝาระวงภาวะ แทรกซอน - การประสานบรการฟนฟสภาพและสมรรถนะรางกาย - การประสานการปรกษา/สงตอ/การดแลรกษา/ ตรวจวนจฉยและรกษาตอเนอง - การประสานการพฒนาระบบการดแล ผานระบบสอสาร ทางไกล/ทางโทรศพท - การประสานการสนบสนนยาเวชภณฑอปกรณดแลผสงอาย - การประสานการจดตงและใหบรการศนยดแลกลางวน - การประสานการดำเนนโครงการผสงอายในชมชน - การประสานการไดรบสทธดานสขภาพและสงคมของ ผสงอาย

ภารกจท 2 การพฒนาศกยภาพ (สขภาพและสงคม)



สำหรบความหมายของคำ การเยยมบาน (home visit)

และการดแลสขภาพทบาน (home health care) ในทน คอ

การเยยมบาน (Home Visit, HV) เปนบรการตอเนองทบาน ทจดใหกบผสงอาย ดำเนนการโดยอาสาสมครสาธารณสขประจำชมชน กลมอาสาสมครเขารวมการดแล หรอโดย รพ.สต. และ/หรอรวมกบ ทมสหสาขาทมาจากโรงพยาบาลแมขาย เปนบรการชวยเหลอเบองตนดานสขภาพและสงคม โดยไมมหตถการดแลทตองการทกษะเฉพาะ มการประเมนตดตามเฝาระวงหรอใหคำแนะนำปรกษาเฉพาะสำหรบ ผสงอายรายนนและครอบครว การดแลสขภาพทบาน (Home Health Care, HHC): เปนบรการตอเนองทบาน ทจดใหกบผสงอาย ดำเนนการโดยเจาหนาท รพ.สต. และ/หรอทมสหสาขาวชาชพ ทมาจากโรงพยาบาลแมขาย โดยเปน หตถการดแล หรอการปฏบตการดแลโดยตรง และอยางตอเนอง เปนองครวม ทตอบสนองตอปญหาความตองการเฉพาะของผสงอายและครอบครว

ทงนหตถการดแล หรอปฏบตการดแล หมายถง การใหการดแลรกษา การตรวจประเมน การใหคำแนะนำและใหการปรกษาอยางเฉพาะเจาะจงเปนรายกรณ (ดดแปลงจาก คมอการใหบรการของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล, 2552 และขอมลการใชคำจากพนทปฏบตการ รพ.สต.)

105แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3



บทท 3

สำหรบชดการใหบรการตามภารกจ จะเปนไปตามปญหาของ

ผสงอายทไดจากการสำรวจผสงอายตามทนำเสนอไวในบทท 2 และ

การจดบรการใหผสงอายนนสามารถจดใหแบบรายบคคลหรอ

รายกลมไดตามลกษณะทางกายภาพทเอออำนวย และเนองจาก

กลมผสงอายกลมตดบานมความจำกดในการเขาถงแหลงประโยชน

ตางๆ เปนสวนใหญ ดงนนภารกจการใหบรการสขภาพจงเนนเชงรก

ทออกจากทตง รพ.สต. เขาไปยงชมชนหรอบานของผสงอาย โดย

ชดการใหบรการสขภาพสำหรบผสงอายกลมตดบานโดย รพ.สต.

ทงทจดใหทบาน ชมชน และท รพ.สต มรายละเอยดดงน

2.1.1 ชดบรการเยยมบาน (Home Visit) สำหรบผสงอาย

กลมตดบาน รพ.สต. จดบรการเยยมบานสำหรบผสงอายกลมตดบาน

ผานทางอาสาสมครสาธารณสข กลมอาสาสมครและจตอาสาอนๆ ใน

ชมชน เพอการดแลสขภาพผสงอายในระดบททำไดงาย ไมซบซอน

รวมถงการประสานงานการดแลกบเจาหนาทสขภาพและบคลากร

ทเกยวของ ทงนภายใตการมอบหมายและตดตามของเจาหนาททม

สขภาพ และโดยผานการพฒนาศกยภาพเพอใหสามารถใหบรการ

เยยมบานทมประสทธภาพและตอบสนองความตองการของผสงอาย

ชดบรการเยยมบานโดยอาสาสมครน เปนชดการสงเสรม

ชวยเหลอดแลตามหลก อ-ส-ย ทเนนการใหคำแนะนำและการ

ชวยเหลอดแลทเหมาะสมกบสขภาพของผสงอายทตดบานเปน

สำคญ และใชอกษรชวยจำ อ-ส-ย ชนำการปฏบต เพยงแตม

รายละเอยดในการใหคำแนะนำและการชวยเหลอดแลทแตกตางกน

แตยงคงความสอดคลองและตอยอดไปในทศทางเดยวกน (ตาราง

ท 3.2) อนจะจะทำใหงายตอการนำใช

2.1.2 ชดบรการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care)

ผสงอายกลมตดบาน รพ.สต. จดบรการดแลสขภาพผสงอายทบาน

โดยครอบคลมการรกษาและควบคมโรคเรอรงทเปนอย การรกษา

พยาบาลโรคทพงรกษาไดแตเรมตน การปองกนภาวะแทรกซอน

และปองกนการเกดภาวะทพพลภาพ การปองกนการเกดโรค

(ใหม) การเฝาระวงและคนหาโรคอนๆ กลมอาการของผสงอาย

(geriatric syndrome) และการปองกนการเสอมถอยของการทำ

หนาทแตเรมตน (early detection) ทงนรวมถงการจดสภาพ

สงแวดลอมใหปลอดภยและเหมาะสมตอการดำรงชวตดวย

ผดำเนนการหลก คอเจาหนาท รพ.สต. โดยมอาสาสมครท

ผานการพฒนาศกยภาพรวมในการดแลสขภาพทบานดวย สำหรบ

ชดการใหบรการนนมใหเลอกรบปรบใชอยางหลากหลาย ซง

สามารถนำไปประยกตกบบรบทของผสงอายทอยในเขตความ

รบผดชอบของ รพ.สต. แตละแหงได เชน ชดการควบคมโรคและ

เฝาระวงภาวะแทรกซอน ชดการปองกนและควบคมกลมอาการของ

ผสงอาย อาท ภาวะหกลม กลนปสสาวะไมได สมองเสอม ภาวะ

ซมเศรา ปญหาโภชนาการบกพรอง ปญหาการเคลอนท ปญหาการ

ขบถาย ปญหาการนอนหลบ และการใชยา ชดการปองกนภาวะ

ทพพลภาพและการฟนฟสภาพ ชดการใหบรการดแลรกษาและ

ทำหตถการตามปญหาสขภาพของผสงอาย ชดการใหความรและ


บทท 3

คำแนะนำในการปฏบตตวตามปญหาเฉพาะของผสงอาย ชดการ

สงเสรมสขภาพจตทชวยใหผสงอายปรบตวตอการเปลยนแปลง

ดานรางกายและจตสงคม และการจดการความเครยด ชดการ

สงเสรมการมสวนรวมกบครอบครวและสงคม ชดการใหคำปรกษา

การจดสภาพแวดลอมภายในบานทปลอดภย

2.1.3 ชดบรการ การดแลรกษา ควบคม ปองกนภาวะ

แทรกซอนและภาวะทพพลภาพทดำเนนการท รพ.สต. เปนบรการท

รพ.สต อาจพจารณาจดใหในหนวยงานและ/หรอในทตงของชมชน

ไดแกการจดบรการ คลนกผสงอาย คลนกโรคเรอรง คลนกทวไป

(รกษาโรคเฉยบพลน) ศนยดแลกลางวน (day care center) ศนย

ฟนฟสมรรถภาพ (rehabilitation center) และบรการดแลชวคราว

(respite care)

ตารา

งท 3

.2 ช

ดการ

ใหบร

การ:

ชดกา

รสงเสร

มชวย

เหลอ

ดแลต

ามหล

ก อ-

ส-ย

สำหร

บผสง

อายก

ลมตด

บานโ

ดย อ

สม.

อ

ส

ย

อาหา

ร

- เห

มอนก

ลมตด

สงคม

เพม

- กน

อาหา

รเฉพ

าะโร

ค เช

น เบ

าหวา

น

คว

ามดน

โลหต

สง แ

ละโร

คหวใ

จ

หล

อดเล

อด ห

รอตา

มปญ

หาสข

ภาพ

- อา

หารท

เคยว

และย

อยงา

ย ปร

ะเภท

ตม

นงต

น

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สมอง

- เห

มอนก

ลมตด

สงคม

เพม

- ทำ

กจกร

รมให

มทเพ

มพน

ปร

ะสบก

ารณ

และป

ลอดภ

ย

- จด

มสงก

ระตน

การร

บร เช

น กา

รตด

ปฏ

ทน แ

ขวนน

าฬกา

จดบ

นทก

สง

ทตอง

ทำ

- พ

าเขา

รวมก

จกรร

มดาน

สงคม

เชน

เข

าชมร

มผสง

อาย

ไปวด

ในวน

พระ

ยา

- เห

มอนก

ลมตด

สงคม

เพม

- จด

เตรย

มยาท

ใชปร

ะจำเ

ปนชด

ๆ

(u

nit d

ose)

อาจ

ใชภา

ชนะบ

รรจ

ทส

ะดวก

ในกา

รตรว

จสอบ

การไ

ด

รบ

ยาอย

างถก

ตอง

- สง

เกตอ

าการ

ผดปก

ต โด

ยเฉพ

าะ

เม

อไดร

บยาร

กษาช

นดให

ม

- ตร

วจสอ

บการ

ใชแล

ะการ

เหลอ

ของ

ยา

อยาง

สมำเ

สมอ

ซงทค

วรใช

ไป

แล

ะเหล

อตาม

แนวท

างกา

รรกษ

า


บทท 3

อ

ส

ย

อารม

ณ

- ปร

บตวก

บควา

มจำก

ดดาน

รางก

าย

แล

ะควา

มเจบ

ปวย

- เข

ารวม

กจกร

รมท

างสง

คม/ช

มรม

ผส

งอาย

/กลม

ตางๆ

ตามค

วามส

ามาร

ถ

- ปฏ

บตกจ

ทางศ

าสนา

ตาม

ความ

เชอ

เช

น สว

ดมนต

ปฏบ

ตธรร

ม ฝก

สม

าธ ท

ำบญ

ตามค

วามเ

หมาะ

สม

- หา

กจกร

รมงา

นอดเ

รกทเ

พลด

เพลน

แล

ะมคณ

คาทา

งจตใ

จ

- ชว

ยเหล

อเกอ

หนนค

รอบค

รวตา

ม

คว

ามเห

มาะส

ม

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สงแว

ดลอม

- จด

สงขอ

งเคร

องใช

ในบา

น ให

เปน

ระ

เบยบ

ไมเ

กะกะ

รกร

งรง

กดขว

าง

ทา

งเดน

หรอเ

ปนเห

ตใหเ

กดอบ

ตเหต

- จด

ใหมแ

สงสว

างภา

ยในบ

านเพ

ยง

พอ

โดยเ

ฉพาะ

บรเว

ณทา

งเดน

หอง

นำ

- ดแ

ลพนบ

าน/พ

นหอง

ไมใ

หเปย

กชน

อา

จทำใ

หลนห

กลมไ

ดงาย

- จด

ใหนอ

นเตย

งทไม

สงมา

ก แล

ะ

สะ

ดวกใ

นการ

ลกยน

- ปร

บปรง

หองน

ำใหส

ะดวก

ตอกา

ร

ใช

มรา

วจบ

ยด เก

าะ แ

ละไม

มธรณ

ปร

ะตทอ

าจเป

นเหต

ใหเก

ดอบต

เหต

อ

ส

ย

ออกก

ำลงก

าย

- พ

ยายา

มทำก

จวตร

ประจ

ำวนต

างๆ

ดว

ยตนเ

อง

- ใช

อปกร

ณชว

ยเหล

อการ

เคลอ

นท

ตา

มควา

มเหม

าะสม

- ออ

กกำล

งกาย

หรอก

ายบร

หาร

ตาม

สภ

าพรา

งกาย

และ

ความ

สามา

รถ

ขอ

งตนเ

อง ห

รอตา

มคำแ

นะนำ

จาก

เจ

าหนา

ทสาธ

ารณ

สข

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สทธ

- เห

มอนก

ลมตด

สงคม

เพม

- รบ

รสทธ

ผพกา

ร

อนาม

ย

- เห

มอนก

ลมตด

สงคม

เพม

- ดแ

ลการ

ขบถา

ยและ

การร

กษาค

วาม

สะ

อาด

ตดตา

มตรว

จสอบ

: ตด

ตามป

ระเม

นปญ

หาสข

ภาพ

และก

ารใช

ยา ป

ระเม

นการ

ไดรบ

และเ

ขาถง

สทธด

านสข

ภาพ

และส

งคมภ

ายใต

ความ

จำกด

ปร

ะสาน

งาน

: ปรก

ษา/

สงตอ

ขอมล

/การ

ดแลร

กษาเ

บองต

น เม

อมปญ

หาสข

ภาพ

ปรก

ษาแ

ละปร

ะสาน

การไ

ดรบส

ทธทพ

งได


บทท 3

2.2 ภารกจการพฒนาศกยภาพ


สาธารณสข และกลมอาสาสมครตางๆ รวมทงการเพมศกยภาพ

ผสงอายและครอบครว (ผดแลในครอบครว) ดวย ทงนอาจ

ประสานเชอมตอกบโรงพยาบาลแมขาย หรอเชอมโยงกบองคกรอน

เชน พมจ. ชมรมผสงอายทงนขนอยกบความเขมแขงของชมชน

กลมตางๆ

ชดการใหบรการทพงม เชน ชดการสรางเสรมสขภาพใน

การพงพาตนเองของผสงอาย ชดการพฒนาศกยภาพผดแลใน

ครอบครว ชดการพฒนาศกยภาพอาสาสมครประจำหมบาน อาสา

สมครดแลผสงอายทบาน หรอจตอาสาเพอการดแลผสงอายตด

บาน ทเนนทกษะในการพดคยใหกำลงใจ และเสรมสรางพลง

อำนาจในการดแลตนเองของผสงอาย การใหคำแนะนำการดแล

สขภาพและเฝาระวงอาการสำคญในผสงอาย ชดการใหบรการ

สรางเสรมพลงอำนาจในการดแลตนเองในภาวะทมโรคเรอรงและ

กลมอาการของผสงอาย ชดการพฒนาศกยภาพเจาหนาท

สาธารณสขในการดแล ควบคมโรค ปองกนภาวะทพพลภาพและ

ฟนฟสภาพ

2.3 ภารกจการประสานการบรการ

รพ.สต. ตองเชอมตอกบโรงพยาบาลแมขาย กบหนวยงาน

บรการดานสขภาพ และตองเชอมโยงกบภาคทเกยวของ ทงทองถน

ชมชน องคกร และแหลงประโยชนตางๆ เพอใหเกดความรวมมอใน

การใหบรการและสามารถทำงานสอดประสานกนได การบรการใน

ภารกจนไดแก การประสานการบรการกบโรงพยาบาลแมขาย

(CUP) เปนการประสานเพอใหมการสนบสนนการพฒนาศกยภาพ

อาสาสมคร จตอาสา และเจาหนาทอาสาสมครในการดแลผสงอายท

มปญหาโรคเรอรงซบซอนและกลมอาการของผสงอาย ประสาน

บรการการตดตามการรกษา ประเมนสขภาพและภาวะแทรกซอน

ประสานการปองกนและการจดการอาการของผสงอาย อาท ภาวะ

หกลม กลนปสสาวะไมอย สมองเสอม และซมเศรา ประสาน

บรการดแล ฟนฟสขภาพและสมรรถนะรางกาย ประสานบรการเพอ

ใหมการรบปรกษา/รบสงตอ/ เชอมตอเพอการดแลและหรอตรวจ

วนจฉยและรกษาตอเนอง ประสานการพฒนาระบบการดแลผาน

สอทางไกล/ทางโทรศพท การประสานการบรการกบแกนนำทองถน

หนวยงานทเกยวของ เปนการประสานบรการเพอใหมการจดตง

และสนบสนนดำเนนงานศนยดแลกลางวน (day center) ประสานการ

จดตงแหลงประโยชนในชมชนเกยวกบ อปกรณ เครองใชใน

การดแล และแหลงประโยชนทสามารถขอรบการสนบสนนได

การประสานการบรการกบภาคเครอขายในการดำเนนโครงการ

ผสงอายในชมชน เชน โครงการจตอาสา โครงการชวยเหลอดาน

สขภาพและสงคม หรอประสานการใหไดรบสทธของผสงอาย เชน

เบยยงชพ เบยผพการ และสทธประโยชนตางๆ ทงดานสขภาพ

และสงคมทผสงอายควรไดรบ


บทท 3

3. บรการสำหรบผสงอายกลมตดเตยง (Bed Bound Elder)

ผสงอายกลมตดเตยง (bed bound elder) เปนกลมทม

ความตองการผดแลสง และมความตองการการบรการทงดานสขภาพ

และสงคม ดงนน รพ.สต. จงตองประสานการดแลรวมกบผให

บรการภาคสงคม โดยเฉพาะอยางยงกลมผสงอายทไมมผดแล

ผสงอายทถกทอดทงหรอไดรบการปฏบตทไมเหมาะสม หรอผสงอาย

และครอบครวทประสบความทกขยากลำบากเดอดรอน

ภารกจ รพ.สต. สำหรบผสงอายกลมตดเตยงนน คอดำรงไว

ซงภาวะสขภาพและความสามารถในการทำหนาทตามทเปนอย

เฝาระวงและปองกนภาวะแทรกซอน ใหการบำบดฟนฟสภาพ และ

ปองกนการเสยชวตกอนวยอนควร รวมทงใหสามารถใชชวตอยใน

ครอบครวและชมชน โดยไดรบความชวยเหลอดแลหรอมผดแล

ชวยเหลอจากครอบครว ชมชน สงคม ตามความตองการ และ

สงเสรมใหผดแล เปนตวแทนของผสงอายในการมสวนรวมและ

เขาถงสทธประโยชนในสงคม

เมอวถความเจบปวยและความสงอายเขาสระยะสดทาย

ของชวต รพ.สต. จะใหการดแลผสงอายระยะสดทาย โดยใหบรการ

ทมงใหผสงอายมคณภาพชวตทดและเสยชวตอยางสงบ สนบสนน

ชวยเหลอครอบครวใหสามารถดแลผสงอายทบานไดอยางม

ประสทธภาพ และดแลครอบครวตอเนองหลงการเสยชวตของผสงอาย

ดงนนภารกจท รพ.สต. จดใหกบผสงอายกลมตดเตยงน จง

รวมถงบรการผสงอายระยะสดทายและคงเปน 3 ภารกจเชนเดยว

กบภารกจทจดใหกบกลมอนๆ ไดแก 1) ภารกจการใหบรการ

สขภาพผสงอายกลมตดเตยง 2) ภารกจการพฒนาศกยภาพ และ

3) ภารกจการประสานการบรการ (แผนภมท 3.4 และ 3.5 )

การบรการทจดใหผสงอายกลมตดเตยงและระยะสดทายน

ยอมตองเปนบรการทบรณาการเชนเดยวกบผสงอายกลมอนๆ

โดยเปนความรวมมอของทงภาครฐ ภาคเอกชน ภาคประชาชน

ภาคสขภาพและสงคม และตองครอบคลมทกมตสขภาพของผสงอาย

ผใหบรการหลก คอ เจาหนาท รพ.สต. และอาสาสมคร (อสม.และ

อผส.) โดยประสานความรวมมอกบโรงพยาบาลแมขาย ชมชน/

ทองถน ทงภาครฐและเอกชน เชนกน

เพอใหเหนภาพการจดบรการสำหรบผสงอายในกลมนได

ชดเจนและนำใชในการดำเนนการไดสะดวก ในทนจะนำเสนอการ

จดบรการผสงอายกลมตดเตยง (แผนภมท 3.4) แยกจากกลมตด

เตยงระยะสดทาย (แผนภมท 3.5 )

3.1 บรการสำหรบผสงอายกลมตดเตยง (Bed Bound Elder)

การบรการทจดใหผสงอายกลมตดเตยงนน จะคำนงถง

คณภาพชวตทกมตของผปวยและครอบครวเปนสำคญ โดยมงให

สามารถดำรงชวตอยไดกบความจำกดมากกวาการมงรกษาบำบดโรค

สำหรบภารกจและชดการใหบรการตามภารกจทงสามมดงตอไปน

3.1.1 ภารกจการใหบรการสขภาพผสงอายกลมตดเตยง

(Bed Bound Elder)

บรการท รพ.สต. จดใหผสงอายกลมตดเตยง เนนทการควบคม


บทท 3

อาการตางๆ ทผสงอายมอยและปองกนการเกดภาวะแทรกซอน

และการเสยชวตดวยเหตทแกไขได ดงนนภารกจจงผสมผสานทง

การสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค การรกษาและฟนฟสภาพ ทงน

ขนอยกบสภาพปญหาของผสงอายในกลมน โดยจดเนนของชดการให

บรการ คอการใหบรการเชงรกทเขาถงบาน เปนบรการทจดใหราย

บคคล และมการปฏบตทเหมาะสม โดยคำนงถงความตองการ

สทธและศกดศรของผสงอายและครอบครว

ชดการใหบรการตามภารกจการใหบรการสขภาพผสงอาย

กลมตดเตยง (bed bound elder) ของ รพ.สต. จะเปนไปตามปญหา

ของผสงอายทไดจากการสำรวจผสงอาย และประกอบดวย 1) ภารกจ

การใหบรการสขภาพผสงอายกลมตดเตยง ทมชดบรการเยยมบาน

ชดบรการดแลสขภาพทบาน 2) ภารกจการพฒนาศกยภาพ และ 3)

ภารกจการประสานการบรการ มรายละเอยดดงน (แผนภมท 3.4)

3.1.1.1 ชดบรการเยยมบาน (home visit) ผสงอายกลม

ตดเตยง เปนการดแลสขภาพผสงอายตดเตยงในระดบททำไดงาย

ไมซบซอน รวมถงการประสานงานการดแลกบเจาหนาทสขภาพ

และบคลากรทเกยวของ โดยมเจาหนาทอาสาสมครประจำหมบาน ทง

อสม.และ อผส. เปนผดำเนนการ ทงนภายใตการมอบหมายและ

ตดตามของเจาหนาทสาธารณสข บรการทจดให ประกอบดวย ชด

การสงเสรมชวยเหลอดแลตามหลก อ-ส-ย ทประกอบดวยกจกรรม

ทมระดบตอเนองมากกวาการชดการใหบรการสงเสรมสขภาพ

ผสงอายกลมตดบาน (ตารางท 3.3)

3.1.1.2 การดแลสขภาพทบาน (home health care) ผสงอาย

กลมตดเตยง เปนการดแลสขภาพผสงอาย ทเนนการควบคมและ

จดการอาการไมสขสบายของผสงอาย (symptom management)

เฝาระวงปองกนภาวะแทรกซอนจากการไมเคลอนไหว จากโรคและ

ความเจบปวย และปองกนภาวะทพพลภาพจากสาเหตทแกไขได

รวมถงบรการทสนบสนนผดแลและครอบครว เพอใหผสงอาย

ทบานไดอยางเหมาะสม ดงนนการดำเนนการจงมเจาหนาท

สาธารณสข และหรอเจาหนาท รพ.สต. เปนผรบผดชอบ โดยตอง

ประสานงานรวมกบโรงพยาบาลแมขายและองคกรดานสขภาพ

อนๆ

119แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายเฉพาะกลมโดย รพ.สต.

บทท 3

ภารกจท 1 การใหบรการสขภาพ

กลมท 3.1 ผสงอายกลมตดเตยง (bed bound elder)


ชดบรการ เยยมบาน

(Home Visit)

แผนภมท 3.� แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายกลมตดเตยง (Bed Bound Elder) โดย รพ.สต.

ชดบรการดแลสขภาพทบาน

(Home Health Care)



- ชดการควบคมและจดการอาการไมสขสบายของผสงอาย - ชดการควบคมโรค และการปองกนภาวะแทรกซอน - ชดการใหบรการดแลรกษา/ทำหตถการตามปญหา สขภาพของผสงอาย - ชดการใหความรและคำแนะนำการดแลผสงอาย ทไมสามารถเคลอนทได - ชดการประเมนและปองกนภาวะแทรกซอนจากการ ไมเคลอนไหว - ชดการปองกนและควบคมกลมอาการของผสงอาย: กลนปสสาวะไมได สมองเสอม และภาวะซมเศรา - ชดการบำบดฟนฟภาวะทพพลภาพ - ชดการใหความรและคำแนะนำในการดแลผสงอาย ทตดเตยง/ ไมสามารถเคลอนทได - ชดการสงเสรมสขภาพจต - ชดการใหคำปรกษาการจดสภาพแวดลอม/อปกรณ - ชดบรการดแลชวคราว (respite care)

- ชดการสนบสนนการพงพาตนเองของผสงอาย - ชดการพฒนาศกยภาพผดแลผสงอายในครอบครว - ชดการพฒนาศกยภาพ อสม. อผส.หรอจตอาสาในการ ดแลผสงอายตดเตยง - ชดการพฒนาศกยภาพเจาหนาทสาธารณสขในการ ดแลผสงอาย

- การประสานการจดการอาการไมสขสบายของผสงอาย - การประสานการแกไขปญหาสขภาพทซบซอน/ภาวะ แทรกซอนและการเกดโรคใหม - การประสานการปรกษา/สงตอ/การดแลรกษา/ตรวจ วนจฉยและรกษาตอเนอง - การประสานการพฒนาระบบการดแล ผานระบบ สอสารทางไกล/ทางโทรศพท - การประสานการสนบสนนยา เวชภณฑ อปกรณดแล ผสงอาย - การประสานการสงตอการดแล (รพ.สต.-รพช.-รพ.แมขาย) - การประสานการจดตงและใหบรการดแลชวคราว (respite care) - ประสานการรบสทธดานสขภาพและสงคมของผสงอาย




ตารา

งท 3

.3 ช

ดการ

ใหบร

การ:

ชดกา

รสงเสร

มชวย

เหลอ

ดแลต

ามหล

ก อ-

ส-ย

สำหร

บผสง

อายก

ลมตด

เตยง

โดย

อสม.

อ

ส

ย

อาหา

ร

- เห

มอนก

ลมตด

บาน

เพม

- อา

หารท

สงเส

รมกา

รขบถ

ายอจ

จาระ

- ให

ไดรบ

อาหา

รในป

รมาณ

และ

พ

ลงงา

นทพ

อเพ

ยง

- ให

ไดรบ

นำอย

างพ

อเพ

ยง

4 อ

.อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สมอง

- เห

มอนก

ลมตด

บาน

เพม

- กร

ะตนก

ารรบ

ร เช

น กา

รตดป

ฏทน

แข

วนนา

ฬกา

ตดร

ปภาพ

ทม

คว

ามหม

ายหร

อเปด

มาน

ไฟ

เม

อเปน

เวลา

กลาง

วน แ

ละ ป

ดไฟ

ตอ

นกลา

งคน

ใหกา

รดแล

โดย

บค

คลทค

นเคย

ชกช

วนเพ

อนสน

ท

มา

เยยม

เยยน

- กร

ะตนก

ารรบ

รเปน

ปจจบ

น เช

น

บอ

กวน

เวลา

หรอ

บอกก

ลาวก

อน

ทำ

กจกร

รมตา

งๆให

ทราบ

- นำ

ผสงอ

ายออ

กนอก

หอง/

บานเ

พอ

เป

ลยนแ

ปลงบ

รรยา

กาศ

ยา

- เห

มอนก

ลมตด

บาน

เพม

- กา

รใหย

าอยา

งปลอ

ดภยไ

มสำล

ก

- กา

รใหย

าทาง

สายย

างให

อาหา

ร

- ชดการสงเสรมชวยเหลอดแล อ-ส-ย (กลม 3.1) อสม.



บทท 3

อ

ส

ย

อารม

ณ

- เห

มอนก

ลมตด

บาน

เพม

- ปฏ

บตกจ

ทางศ

าสนา

ตาม

ความ

เชอ

เช

น สว

ดมนต

ปฏบ

ตธรร

ม

ฝก

สมาธ

- (ค

รอบค

รว) ย

อมรบ

การเ

ปลยน

แป

ลงดา

นอาร

มณขอ

งผสง

อายแ

ละ

กา

รตอง

ปรบว

ถครอ

บครว

เพอ

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สงแว

ดลอม

- จด

บรเว

ณทอ

ยให

สงบ

และร

บร

บร

รยาก

าศ/ส

งแวด

ลอมภ

ายนอ

กได

- ดแ

ลทำค

วามส

ะอาด

รอบ

บรเว

ณ

ทพ

ก/ทน

อน ใ

หสะอ

าดไม

มกลน

รบ

กวน

- เล

อกอป

กรณ

ทผสง

อายห

ยบใช

ได

สะ

ดวก

และจ

ดวาง

ไวใก

ลตวเ

พอ

สง

เสรม

การด

แลตน

เองไ

วใหน

านทส

ด

- จด

ใหมแ

สงสว

างภา

ยในบ

านเพ

ยงพอ

อ

ส

ย

ออกก

ำลงก

าย

- กร

ะตนใ

หทำก

จวตร

ประจ

ำวนต

างๆ

ดว

ยตนเ

องเท

าทสา

มารถ

ทำได

- ออ

กกำล

งกาย

หรอก

ายบร

หารต

าม

คำ

แนะน

ำของ

เจาห

นาทส

าธาร

ณสข

- กร

ะตนใ

ห ออ

กกำล

งกลา

มเนอ

แขน

ขา

มเค

ลอนไ

หวรา

งกาย

เปลย

น

ทา

ทาง

อรยา

บถ ต

ามคว

ามสา

มารถ

เพ

อปอง

กนกา

รเกด

แผลก

ดทบ

- ฝก

หายใ

จเขา

ออกล

กๆ อ

ยางส

มำเส

มอ

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สทธ

- เห

มอนก

ลมตด

บาน

เพม

- รบ

รแหล

งประ

โยชน

แหลง

สนบส

นน

อป

กรณ

ดแล

เชน

ทนอน

ลม เต

ยง

ผป

วย อ

อกซเ

จน เค

รองด

ดเสม

หะ


บทท 3

อ

ส

ย

อนาม

ย

- ดแ

ลสขว

ทยาข

องผว

หนง

ชองป

าก

แล

ะอวย

วะกา

รขบถ

ายอย

าง

สม

ำเสม

อ

- ดแ

ลผวห

นงบร

เวณ

ทถกก

ดทบอ

ยาง

สม

ำเสม

อ

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

ชดการใหบรการ ประกอบดวย ชดการควบคมและจดการ

อาการไมสขสบายของผสงอาย (symptom management) ชด

การควบคมโรคและการปองกนภาวะแทรกซอน ชดการใหบรการ

ดแลรกษาและทำหตถการดแลตามปญหาสขภาพของผสงอาย ชด

การใหความรและคำแนะนำการดแลผสงอายทไมสามารถเคลอนท

ได ชดการประเมนและปองกนภาวะแทรกซอนจากการไม

เคลอนไหว ชดการปองกนและควบคมกลมอาการของผสงอาย

เชน การกลนปสสาวะไมได สมองเสอม และภาวะซมเศรา ชดการ

บำบดฟนฟภาวะทพพลภาพ ทมงเนนการดำรงไวซงภาวะสขภาพ

ของผสงอายทเปนอย ไมมภาวะแทรกซอนทรนแรงตามมา อนเปน

สาเหตของการเสยชวต และสามารถใชชวตอยในครอบครวและ

ชมชน โดยไดรบความชวยเหลอดแลหรอมผดแลชวยเหลอจาก

ครอบครว ชมชน สงคม ตามความตองการ ชดการสงเสรมสขภาพจต

เพอใหสามารถปรบตวตอการเปลยนแปลงทางดานรางกาย จตสงคม

และการตองพงพาผอน ชดการใหคำปรกษาการจดสภาพแวดลอม/

อปกรณททำใหผสงอายไดรบความสะดวกในการดำรงชวต

3.1.2 ภารกจการพฒนาศกยภาพ


สาธารณสข และกลมอาสาสมครตางๆ รวมทงการเพมศกยภาพ

ผสงอายและครอบครว (ผดแลในครอบครว) ในการดแลและปองกน

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดในผสงอายทมความจำกดในการเคลอนไหว

รวมทงเชอมตอกบโรงพยาบาลแมขาย หรอเชอมโยงกบองคกร ตดตา

มตรว

จสอบ

: ตด

ตาม

ประ

เมนปญ

หาส

ขภาพ

และ

การใ

ชยา

ประ

เมนกา

รไดร

บแล

ะเขา

ถงสท

ธดาน

สขภา

พแล

ะสงค

มภาย

ใต

ความ

จำกด

ตดต

ามคว

ามตอ

งการ

ความ

ชวยเ

หลอใ

นการ

ดแลข

องคร

อบคร

ว ปร

ะสาน

งาน:

ปรก

ษา/

สงตอ

ขอมล

/การ

ดแลร

กษาเ

บองต

น เม

อมปญ

หาสข

ภาพ

ปรก

ษาแ

ละปร

ะสาน

การไ

ดรบส

ทธทพ

งได

ประส

าน

เครอ

ขายใ

นการ

ดแล

เยยม

เยยน

ใหก

ำลงใ

จผสง

อายท

บาน

ประส

านกา

รดแล

ชวคร

าว


บทท 3

อน เชน พมจ. ชมรมผสงอาย เพอการดแลผสงอายอยางบรณาการ

ทบาน

ชดการใหบรการ ทอยในภารกจการพฒนาศกยภาพ เชน

ชดการสนบสนนการพงพาตนเองของผสงอาย ชดการพฒนา

ศกยภาพผดแลผสงอายในครอบครว ชดการพฒนาศกยภาพอาสา-

สมครและจตอาสาในการใหกำลงใจ และการชวยเหลอดแล

ผสงอายทเคลอนทไมได เชน การดแลเรองอาหาร อนามย การ

รบประทานยา กายภาพบำบด และการดแลดานจตใจของผสงอาย

3.1.3 ภารกจการประสานการบรการ

รพ.สต. จะเชอมตอและเชอมโยงประสานการดแลผสงอาย

โดยดำเนนการแบบมสวนรวมของภาคสขภาพ คอ รพ.สต. อสม.

อผส. และภาคสงคม คอ ชมชน ทองถนและหนวยงานทเกยวของ

ชดการใหบรการทจดใหกบผสงอายกลมน เชน ชดประสาน/เชอมตอ

บรการ ประกอบดวย การประสานเชอมตอการดแลผสงอายกบ

โรงพยาบาลแมขาย เพอประสานการจดการอาการไมสขสบายของ

ผสงอาย ประสานการแกไขปญหาสขภาพทซบซอน หรอภาวะ

แทรกซอน หรอการเกดโรคใหม ประสานการสนบสนนยา เวชภณฑ

อปกรณดแลผสงอาย ประสานการปรกษา สงตอ การดแลรกษา

ตรวจวนจฉย และรกษาตอเนอง ประสานการพฒนาระบบการดแล

ผานสอทางไกล/ทางโทรศพท การประสานการบรการกบแกนนำ

ทองถน หนวยงานทเกยวของ เชน การประสานชมรม/กลมจตอาสา/

แกนนำทองถนในการจดตงและใหบรการดแลชวคราวตามความ

เหมาะสมการประสานการบรการกบภาคเครอขาย เชน การประสาน

กบหนวยงานทองถน พมจ. เพอใหการชวยเหลอ บรรเทาปญหา

สงคมทผสงอายมอย โดยเฉพาะผสงอายกลมทถกทอดทง ขาดผดแล

และยากจน และประสานการไดรบบรการตามสทธของผสงอาย

ทควรไดรบ

3.2 บรการสำหรบผสงอายกลมตดเตยง-ระยะสดทาย (Bed

Bound Elder – End of Life)

ผสงอายกลมตดเตยง-ระยะสดทาย (bed bound elder –

end of life) จะมชวงเวลาของชวตทเหลออย แตกตางกน แตความ

เจบปวยจะมอาการทรดลงเรอยๆ จนเสยชวตเชนกน บรการท

รพ.สต. จดใหผสงอายในกลมน จงเปนบรการทเนนคณภาพชวต

ของผสงอายและครอบครวและใหความสำคญกบมตการดแลทาง

ดานจตใจทเปนไปตามความเชอของผสงอายและครอบครวดวย

3.2.1 ภารกจการใหบรการสขภาพผสงอายกลมตดเตยง-

ระยะสดทาย (bed bound elder – end of life)

บรการท รพ.สต. จดใหผสงอายกลมตดเตยง-ระยะสดทาย

มงประโยชนทพงเกดแกผสงอายเปนหลก มใชตวโรคหรอความ

เจบปวย เปนการใหบรการเพอประคบประคองอาการ (palliative

care) หรอทเรยกวาบรการเพอใหการเสยชวตเปนไปอยางสงบสข

(good death) และเปนบรการทสนบสนนศกยภาพของครอบครว

ใหสามารถจดการดแลผสงอายทบานไดจนกระทงเสยชวต ภารกจ


บทท 3

ท รพ.สต. ตองรบผดชอบนนยงคงม 3 ดาน คอ 1) ภารกจการให

บรการสขภาพผสงอายกลมตดเตยง-ระยะสดทาย ซงมชดบรการ

เยยมบาน และชดบรการใชบานเปนเรอนนอน (home ward) 2)

ภารกจการพฒนาศกยภาพ และ 3) ภารกจการประสานการบรการ

(แผนภมท 3.5)

3.2.1.1 ชดบรการเยยมบาน (home visit) ผสงอายกลม

ตดเตยง-ระยะสดทาย เปนการชวยเหลอดแลแบบประคบประคอง

เบองตน ในกจกรรมทไมซบซอน โดยครอบคลมการดแลทงดาน

รางกาย จตใจ จตวญญาณ รวมถงการชวยเหลอผดแลและครอบครว

โดย อสม. อผส. และจตอาสาอนๆ โดยจดเปนชดการดแลระยะ

สดทาย ตามหลก อ-ส-ย เชนกน (ตารางท 3.4) แตเฉพาะเจาะจง

กบผสงอายกลมตดเตยง-ระยะสดทายทเนนทการอยเปนเพอนเพอ

ใหกำลงใจและประคบประคองจตใจผสงอายและครอบครว รวมถง

การชวยเหลอดแลผสงอายเพอใหผดแลไดหยดพกเปนครงคราว

(respite care) ทงนโดยอยภายใตการมอบหมาย แนะนำ และตดตาม

โดยเจาหนาท รพ.สต. นอกจากนยงมหนาทชวยประสานงาน

ระหวางผสงอายและครอบครวกบบคลากรสขภาพของ รพ.สต.

เครอขายผดแลในชมชน หนวยงานในทองถน และพระภกษ เพอ

เยยมใหกำลงใจผสงอาย ประกอบพธกรรมตามความเชอสำหรบ

ผทอยในภาวะใกลตาย และการขอรบสทธประโยชนตางๆ

ภารกจท 1 การใหบรการสขภาพ

กลมท 3.2 ผสงอายกลมตดเตยง-ระยะสดทาย (bed bound elder - and of life)


ชดบรการ เยยมบาน

(Home Visit)

- ชดการชวยเหลอดแลระยะสดทาย อ-ส-ย (กลม 3.2) อสม.

แผนภมท 3.5 แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอายกลมตดเตยง-ระยะสดทาย (Bed Bound Elder- End of Life) โดย รพ.สต.

ชดบรการใชบาน เปนเรอนนอน (Home Ward)



- ชดการควบคมอาการ/ความทกขทรมานตางๆ - ชดการประเมนตดตามอาการเปลยนแปลงในระยะ สดทาย - ชดการใหความรและคำแนะนำในการชวยเหลอดแล ผสงอายตามปญหาเฉพาะของผสงอาย - ชดการใหคำปรกษาการจดสภาพแวดลอมทเหมาะสม กบผสงอายระยะสดทาย - ชดการดแลดานจตใจจตวญญาณตามความเชอ วฒนธรรมประเพณและสงคม ทตระหนกและคำนงถง การตดสนใจของผสงอาย - ชดการใหคำปรกษาการตดสนใจเกยวกบการรกษา/ สถานทเสยชวตตามเจตจำนงของผสงอาย - ชดการดแลประคบประคองจตใจของผสงอายและ ครอบครวในการเผชญกบความสญเสย - ชดการดแลครอบครวหลงการเสยชวตของผสงอาย - ชดการสนบสนนอปกรณชวยเหลอดแลผสงอายระยะ สดทาย (ยา เวชภณฑ เครองชวยหายใจ/ออกซเจน)




- ชดการพฒนาศกยภาพผดแลผสงอายในครอบครว - ชดการพฒนาศกยภาพ อสม. อผส. หรอจตอาสาใน การดแลผสงอายทเจบปวยระยะสดทาย (การพดคย ใหกำลงใจ การชวยเหลอดแลบรรเทาอาการ)

- การประสานการสนบสนนดานยา เวชภณฑ อปกรณ ชวยเหลอดแลผสงอายระยะสดทาย - การประสานการดแลผานระบบสอสารทางไกล/ทาง โทรศพท - การประสานการดแลดานสงคม วฒนธรรมและ จตวญญาณ - การประสานการออกใบรบรองการเสยชวตทบาน (มรณบตร) - การประสานการไดรบสทธดานสขภาพและสงคมของ ครอบครวหลงการเสยชวตของผสงอาย



บทท 3

ตารา

งท 3

.� ช

ดการ

ใหบร

การ : ช

ดการ

ชวยเ

หลอด

แลระ

ยะสด

ทายต

ามหล

ก อ-

ส-ย

สำหร

บผสง

อายก

ลมตด

เตยง

- ระ

ยะสด

ทาย

โดย

อสม.

อ

ส

ย

อาหา

ร

- ให

ไดรบ

อาหา

รในป

รมาณ

ทรบไ

ด

หร

อตาม

ความ

ตองก

ารขอ

งผสง

อาย

เช

น อา

หารท

เคยว

งาย

ยอยง

าย เช

น

ปร

ะเภท

ตน ต

ม นง

หรอ

อาหา

รออน

เห

ลวหร

ออาห

ารปน

- ให

ไดรบ

นำ ต

ามคว

ามตอ

งการ

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สมอง

- ลด

กจกร

รมหร

อสงก

ระตน

การร

บร

ให

ผสงอ

ายได

พกผอ

น ใน

บรรย

ากาศ

ทส

งบอบ

อนหร

อทาม

กลาง

ครอบ

ครว

แล

ะญาต

มตรท

ใกลช

ด

- จด

บรรย

ากาศ

ทใหเ

หมาะ

สม เช

น

เป

ดมาน

ไฟ

เมอเ

ปนเว

ลากล

างวน

แล

ะปดไ

ฟตอ

นกลา

งคน

ยา

-- ดแ

ลใหไ

ดรบย

าบรร

เทาอ

าการ

ทกข

ทร

มาน

อ

ส

ย

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

สงแว

ดลอม

- จด

ใหอย

ในบร

เวณ

ทคนเ

คย ส

งบ

สะ

อาด

ไมมก

ลนรบ

กวน

- จด

ใหมแ

สงสว

างภา

ยในบ

านเพ

ยงพอ

ออกก

ำลงก

าย

- เค

ลอนไ

หวเท

าทจำ

เปน

และเ

มอ

ตอ

งมกา

รเคล

อนไห

วใหท

ำอยา

ง

ระ

มดระ

วง ไ

มกอใ

หเกด

อนตร

าย

หร

อควา

มเจบ

ปวด

สทธ

- เห

มอนก

ลมตด

บาน

เพม

- มก

ารรบ

รสทธ

การช

วยเห

ลอจา

ก

กา

รเสย

ชวต


บทท 3

อ

ส

ย

อนาม

ย

- ให

การด

แลรา

งกาย

ผสงอ

ายให

สข

สบาย

และ

สะอา

ด

4 อ.

อาห

าร อ

ารมณ

ออกก

ำลงก

าย อ

นามย

3 ส.

สมอ

ง

สงแว

ดลอม

สทธ

1 ย.

ยา

3.2.1.2 ชดบรการใชบานเปนเรอนนอน (home ward)

เปนการใหบรการดแลทบานโดยเจาหนาท รพ.สต. ทเนนการดแล

ประคบประคอง ในบรรยากาศของบานหรอสงแวดลอมทเอออาทร

ใหกำลงใจ และสขสงบ ชดการใหบรการเปนไปตามสภาพและ

ความตองการของผสงอาย เชน ชดการบำบดอาการและความทกข

ทรมานตางๆ ของผสงอาย ชดการใหความรและคำแนะนำผดแล

และครอบครวในการดแลอาการและการจดสภาพแวดลอมท

เหมาะสมกบผสงอายระยะสดทาย ชดการดแลดานจตวญญาณ

ของผสงอาย ทมงชวยคนหาความปรารถนาในชวตของผสงอาย

การสนบสนนใหผสงอายไดมการเตรยมตวปลดเปลองสงทคางคาใจ

และไดรบการตอบสนองความตองการตามความเชอ ความศรทธา

และประเพณทผสงอายยดถอ เพอชวยใหผสงอายสามารถเผชญ

ความตายและจากไปดวยจตใจทสงบ ชดการใหคำปรกษาการ

ตดสนใจเกยวกบการรกษาและการตอบสนองความตองการของ

ผสงอายหรอการปฏบตตามเจตจำนงของผสงอาย ชดการประคบ

ประคองจตใจของผสงอายและครอบครวในการเผชญกบความสญเสย

ทงขณะเจบปวยใกลเสยชวต ขณะเสยชวต ทเปนการดแลดานจตใจ

จตวญญาณตามความเชอ วฒนธรรม ประเพณและสงคม โดยคำนงถง

การตดสนใจของผสงอาย ชดการดแลครอบครวหลงการสญเสย

ผสงอาย ชดการสนบสนนอปกรณชวยเหลอดแลผสงอายระยะสดทาย

เชน ยา เวชภณฑ อปกรณใหออกซเจนและเครองชวยหายใจ เปนตน

ตดตา

มตรว

จสอบ

: ตดต

าม ป

ระเม

นควา

มตอง

การช

วยเห

ลอขอ

งครอ

บครว

ปร

ะสาน

งาน

: ปรก

ษา/

สงตอ

ขอมล

/การ

สนบส

นนกา

รดแล

ระยะ

สดทา

ย ปร

กษาแ

ละปร

ะสาน

การไ

ดรบส

ทธทพ

งได

ประส

านเค

รอขา

ยในก

ารดแ

ล เย

ยมเย

ยน ใ

หกำล

งใจผ

สงอา

ยและ

ครอบ

ครว


บทท 3

ชดการใหบรการโดย รพ.สต. ทนำเสนอในแนวทางปฏบตนนน

มการกำหนดลกษณะกจกรรม ผรบผดชอบหลกและรองไวอยาง

ชดเจน แตในสวนของระยะเวลาของการใหบรการในแตละกรณ

และความถหางในการใหบรการนน รพ.สต. ตองตระหนกวาเปน

สวนทมความเปนพลวตรปรบเปลยนเปนไปตามธรรมชาตของ

ปญหาและความตองการของผสงอาย และเพอรวบยอดความคด

สการนำใชในการใหบรการ จงประมวลภาพของการใชชดบรการ

โดยยอไวใน ตารางท 3. 5

Hea

lth

Prom

otio

n

ผรบผ

ดชอบ

ระ

ยะเว

ลาดำ

เนนก

าร

(ผรบ

ผดชอ

บหลก

)

กจกร

รมบร

การ

ชดกา

รใหบ

รการ

ตารา

งท 3

.5 ก

ารใช

ชดบร

การ “�

H”

สำหร

บผสง

อาย

โดย

รพ.สต.

หลก

รอง

การส

รางเ

สรมพ

ลงอำ

นาจ

การใ

หควา

มร

การส

รางเ

สรมส

ขภาพ

การส

งเสร

มควา

มสาม

ารถใ

น

ก

ารทำ

หนาท

ใหสง

สด

ในชว

ตประ

จำวน

(หรอ

ตามท

กำหน

ด)

ผสงอ

าย

(แกน

นำ

ผสงอ

าย)

ทไดร

บการ

พฒ

นา

ศกยภ

าพ

อสม.

รพ

.สต.

Hom

e Vi

sit

การใ

หควา

มร

การส

รางเ

สรมส

ขภาพ

การส

รางเ

สรมพ

ลงอำ

นาจ

การด

ำรงค

วามส

ามาร

ถใน

ก

ารทำ

หนาท

การค

วบคม

/ปอง

กนโร

ค

อยาง

นอยเ

ดอนล

ะครง

อส

ม.ผส

งอาย

(จตอ

าสา)

ทไดร

บการ

พฒ

นา

ศกยภ

าพ

รพ.ส

ต.


บทท 3

Hom

e H

ealth

Car

e

ผรบผ

ดชอบ

ระ

ยะเว

ลาดำ

เนนก

าร

(ผรบ

ผดชอ

บหลก

)

กจกร

รมบร

การ

ชดกา

รใหบ

รการ

หลก

รอง

การส

รางเ

สรมพ

ลงอำ

นาจใ

นการ

ด

แลตน

เองแ

ละคร

อบคร

ว

การใ

หควา

มร

การส

รางเ

สรมส

ขภาพ

การค

วบคม

โรค

การป

องกน

ภาวะ

แทรก

ซอนแ

ละ

ภาวะ

ทพพ

ลภาพ

1-2

สปดา

หตอค

รง

(ตาม

ปญหา

หรอต

ามท

กำหน

ดและ

ใหกา

รปรก

ษา

ทางโ

ทรศพ

ท)

รพ.ส

ต.

(และ

รวมก

บ

โรงพ

ยาบา

ล

แมขา

ยตาม

ปญหา

)

อสม.

ชมรม

ผสงอ

าย

(จตอ

าสา)

Hom

e w

ard

การด

ำรงค

ณคา

ของช

วต

การล

ดควา

มทกข

ทรมา

น

(ผสง

อายแ

ละคร

อบคร

ว)

ทก1-

2 วน

(ตาม

ปญหา

หรอต

ามทก

ำหนด

และ

ใหกา

รปรก

ษาทา

ง

โทรศ

พท)

รพ.ส

ต.

(และ

รวมก

บ

โรงพ

ยาบา

ล

แมขา

ยตาม

ปญหา

)

อสม.

ชมรม

ผสงอ

าย

(จตอ

าสา)

3.2.2 ภารกจการพฒนาศกยภาพ

รพ.สต. จะใหบรการพฒนาศกยภาพ ครอบครว จตอาสา

ในการดแลผสงอายกลมระยะสดทาย โดยเนนการดแลดานรางกาย

ใหสขสบาย และดแลทางดานจตวญญาณตามความเชอและวฒนธรรม

ประเพณ ชดการใหบรการในภารกจน ชดการพฒนาศกยภาพ

ศกยภาพอสม. อผส. อาสาสมครอนและจตอาสาในการดแลผสงอาย

ทเจบปวยระยะสดทาย

3.2.3 ภารกจการประสานการบรการ

การบรการในภารกจนไดแก การประสานการบรการกบ

โรงพยาบาลแมขาย (CUP) เปนการประสานการสนบสนนดานยา

เวชภณฑ อปกรณชวยเหลอดแลผสงอายระยะสดทาย ประสาน

การพฒนาระบบการดแลผานสอทางไกล/ทางโทรศพท การ

ประสานการบรการกบแกนนำและทองถน เชน การประสานชมรม/

กลมจตอาสา/แกนนำทองถน ในการจดตงและใหบรการดแล

ชวคราว ประสานกบตวแทนดานศาสนาในการดแลดานดานสงคม

และจตวญญาณผสงอายและครอบครว การประสานการบรการกบ

ภาคเครอขาย อาท ประสานการออกใบรบรองการเสยชวตทบาน

ประสานการไดรบสทธดานสขภาพและสงคมของครอบครวหลง

การเสยชวต


บทท 3

สรป แนวทางการจดบรการสำหรบผสงอาย ทงสามกลม คอ

ผสงอายกลมทชวยตนเองไดด (well elder) หรอกลมตดสงคม

ผสงอายกลมตดบาน (home bound elder) และผสงอายกลม

ตดเตยง ทครอบคลมทงผสงอายกลมตดเตยง (bed bound elder)

และผสงอายกลมตดเตยง-ระยะสดทาย (bed bound elder-end

of life) นน ขนอยกบเปาหมายของบรการ ดงนนชดการใหบรการ

ทจดใหกบผสงอายแตละกลมจงแตกตาง ทงนเปนไปตามลกษณะ

ทางสขภาพและสงคมทตางกนของผสงอายนนเอง แตสงทเหมอนกน

ในการใหบรการผสงอายทกกลมนน คอ รพ.สต. มภารกจอยางนอย

3 ดานทตองใหบรการ ไดแก ภารกจการใหบรการสขภาพ ภารกจ

การพฒนาศกยภาพ และภารกจการประสานบรการ

ชดการใหบรการสขภาพทนำเสนอนมผรบผดชอบหลก คอ

เจาหนาท รพ.สต. และ อสม. โดยชดการใหบรการสำหรบผสงอาย

ทกกลมนนใชคำวา อ-ส-ย เปนอกษรชวยจำ และถาหากจะประมวลชด

การใหบรการของเจาหนาท รพ.สต. โดยใชอกษรยอวา “4 H” คอ

บรการท รพ.สต. ตองจดใหผสงอาย ซง 4 H นน หมายถง Health

promotion, Home visit, Home health care และ Home ward

นนเอง

ความท รพ.สต. เปนมตใหมของการบรการ ทไมใชเพยงการ

เปนสถานบรการใกลบานใกลใจเทานน แตตองสามารถใหบรการท

เรยกวาเชงรก บรณาการและตอเนองได ซงการจะดำเนนการให

บรการตามเปาหมายอยางมประสทธภาพนน ตองการความเชอมตอ

กบบรการสขภาพทเกยวของ และเชอมโยงกบชมชน แกนนำ ภาค

เครอขายทเกยวของ เพอใหเกดการมสวนรวม ดงนนการบรหาร

จดการ (management) อยางมประสทธภาพของ รพ.สต. จงเปน

กญแจนำสความสำเรจในการดแลผสงอาย ซ งจะเปนกลม

ประชากรททวจำนวนมากขนในอนาคตอนใกลน

แนวทางการจัดบริการสำหรับผู้สูงอายุเฉพาะกลุ่ม...

Health & Medicine