ชานิดา กาญจนาประดิษฐ ...(6) ปกต...

(1)

อบตการณและการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงจากยาตานวณโรค

Incidence and Management of Antituberculosis Drug-Induced

Cutaneous Adverse Drug Reactions

ชานดา กาญจนาประดษฐ

Chanida Kanjanapradit

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรปรญญา

เภสชศาสตรมหาบณฑต สาขาเภสชกรรมคลนก

มหาวทยาลยสงขลานครนทร

A Thesis Submitted in Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree of

Master of Pharmacy in Clinical Pharmacy

Prince of Songkla University

2555

ลขสทธของมหาวทยาลยสงขลานครนทร

(2)

ชอวทยานพนธ อบตการณและการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง

จากยาตานวณโรค

ผเขยน นางชานดา กาญจนาประดษฐ

สาขาวชา เภสชกรรมคลนก

บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยสงขลานครนทร อนมตใหนบวทยานพนธฉบบนเปน

สวนหนงของการศกษา ตามหลกสตรปรญญาเภสชศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาเภสชกรรมคลนก

.…………………………………………

(ศาสตราจารย ดร.อมรรตน พงศดารา)

คณบดบณฑตวทยาลย

อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก

……………………………………………….

(ดร. วลาวณย ทองเรอง)

คณะกรรมการสอบ

……………………………ประธานกรรมการ

(แพทยหญง ดร.ภาสร แสงศภวานช)

…………………………..................กรรมการ

(ผชวยศาสตราจารย ดร.ปวณา สนธสมบต)

…………………………..................กรรมการ

(ดร.วลาวณย ทองเรอง)

อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวม

………………………………………………

(แพทยหญง ดร. เพชรวรรณ พงรศม)

(3)

ขอรบรองวา ผลงานวจยนเปนผลมาจากการศกษาวจยของนกศกษาเอง และขอขอบคณผทมสวน

เกยวของทกทานไว ณ ทน

ลงชอ______________________

ดร.วลาวณย ทองเรอง)

อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก

ลงชอ______________________

(นางชานดา กาญจนาประดษฐ)

นกศกษา

(4)

ขาพเจาขอรบรองวา ผลงานวจยนไมเคยเปนสวนหนงในการอนมตปรญญาในระดบใดมากอน และ

ไมไดถกใชในการยนขออนมตปรญญาในขณะน

ลงชอ______________________

(นางชานดา กาญจนาประดษฐ)

นกศกษา

(5)

ชอวทยานพนธ อบตการณและการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงจากยาตานวณโรค

ผเขยน นางชานดา กาญจนาประดษฐ

สาขาวชา เภสชกรรมคลนก

ปการศกษา 2554

บทคดยอ

การศกษา นมวตถ ประสงคเพอหาอบตการณของการเกดผนแพยาจากยาตาน

วณโรค ลกษณะทางคลนกของผนแพยา วธการจดการผนแพยาจากยาตานวณโรค ผลการจดการผน

และผลการรกษาวณโรค เมอสนสดระยะเขมขน ทาการศกษา แบบเกบขอมลไปขางหนา ในผปวย

วณโรครายใหมทไดรบยาตานวณโรคแนวท 1 ไดแก isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamide

(Z) และ ethambutol (E) ของโรงพยาบาลสงกดสานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข ในเขตภาคใต

17 แหง ระหวางเดอนมถนายน 2554 ถงเดอนมนาคม 2555 ผปวยทคดออกจากการศกษาคอผปวยท

มความผดปกตของผวหนงกอนเรมรกษาวณโรค หลงเรมตนรกษาผปวยจะถกตดตามอาการผดปกต

ทางผวหนงอยางใกลชด โดยการโทรศพททกวน เปนเวลา 2 สปดาห หลงจากนถกตดตามทก

สปดาหจนสนสดการรกษาระยะเขมขนพบวา ผปวยเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงจานวน 58

ราย (รอยละ 21.6) รวมระยะเวลาทไดตดตามผปวยทงหมด 539 เดอน คดเปนอบตการณการเกด

อาการไมพงประสงคทางผวหนงเทากบ 10.8/100 person-months (ชวงความเชอมนรอยละ 95

เทากบ 8.2 ถง 13.9) ลกษณะอาการไมพงประสงคทางผวหนงทพบคอ คนโดยไมมผน จานวน 47

ราย (รอยละ 17.5) คนรวมกบผน จานวน 11 ราย (รอยละ 4.1) ชนดของผนทพบไดแก

maculopapular rash จานวน 7 ราย (รอยละ 2.6) urticaria จานวน 3 ราย (รอยละ 1.1) และ Stevens-

Johnson syndrome จานวน 1 ราย (รอยละ 0.4) ระยะเวลา เฉลย หลงรบยาจนเกดอาการ ไมพง

ประสงคทางผวหนง คอ 12.7 + 15.8 วน มธยฐาน 8 วน (พสย 0-88 วน) ในจานวนผปวย 58 รายท

เกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใชยาตานวณโรค มระดบความรนแรงของอาการ

อยในระดบไมรนแรง จานวน 47 ราย (รอยละ 81.0) ระดบรนแรงปานกลาง จานวน 10 ราย (รอยละ

17.3) และระดบรนแรงมากจานวน 1 ราย (รอยละ 1.7) เมอเกดอาการไมพงประสงคผปวยไดรบการ

จดการคอไมหยดยาจานวน 52 ราย (รอยละ 89.6) หยดยาตานวณโรคบางตวจานวน 3 ราย (รอยละ

5.2) และหยดยาตานวณโรคทกตวจานวน 3 ราย (รอยละ 5.2) ในจานวนผปวย 6 รายทหยดยาตาน

วณโรค มผปวย 1 ราย (16.7%) ไดรบยา ofloxacin เพมเตมจากยาตานวณโรคเดม หลงไดรบการ

จดการอาการทางผวหนง พบวาผปวยจานวน 43 ราย (รอยละ 74.1) มอาการทางผวหนงหายเปน

(6)

ปกต ระยะเวลาเฉลยหลงเกดอาการจนหายจากอาการคอ 15.3 + 14.9 วน มธยฐาน 10 วน (พสย 0-

50 วน) สาหรบผปวยจานวน 6 รายทหยดยาตานวณโรค มการใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไป

ใหมจานวน 4 ราย (รอยละ 66.7) ผปวยทง 4 รายไดยาตานวณโรคกลบเขาไปใหมทละตว

(sequential re-challenge) โดยให isoniazid เปนยาอนดบแรกจานวน 3 ราย และให ethambutol เปน

ยาอนดบแรกจานวน 1 ราย ผปวยวณโรคจานวน 225 ราย ทตดตามถงสนสดการรกษาระยะเขมขน

มผลการรกษาทสนสดระยะเขมขนคอ รกษาสาเรจ (successful) จานวน 195 ราย (รอยละ 86.7) และ

รกษาไมสาเรจ (unsuccessful) จานวน 30 ราย (รอยละ 13.3)

(7)

Thesis Title Incidence and management of antituberculosis drug-induced

cutaneous adverse drug reactions

Author Mrs. Chanida Kanjanapradit

Major Program Clinical Pharmacy

Academic Year 2011

ABSTRACT

This prospective study aimed to determine incidence of antituberculosis drug-

induced cutaneous adverse drug reactions (anti-TB CADRs), clinical characteristics (type,

severity and onset) of anti-TB CADRs, types of anti-TB CADRs management, result of anti-TB

CADRs management and patient treatment outcome at the end of intensive phase. This study

included new cases of adult tuberculosis patients treated with first-line anti-TB drugs, including

isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z) and ethambutol (E). It was conducted in 17

hospitals of southern Thailand. New cases of adult tuberculosis (TB) patients treated during June

2011 to March 2012 were included. Patients who had abnormal skin conditions before treatment

indication were excluded. Anti-TB CADRs was defined as a skin reaction such as rash and/or

itching that occurred during the treatment without other causes. Patients were followed-up

through telephone calls everyday within the first two weeks, then every week until the end of the

intensive phase.

Of the 269 TB patients included, 58 (21.6%) experienced CADRs. The total

follow up time was 539 months. The incidence rate of anti-TB CADRs was 10.8 per 100 person-

months (95% CI 8.2-13.9). Forty-seven patients (17.5%) had itching without rash and 11 patients

(4.1%) had both itching and rash. Types of rash were maculopapular rash (n=7, 2.6%), urticaria

(n=3, 1.1%) and Stevens-Johnson syndrome (n=1, 0.4%). The mean duration of time since the

patient started the treatment until CADRs occurred was 12.7 + 15.8 days (median = 8 days, range

1-88 days). Of 58 patients with anti-TB CADRs, 47 (81.0%) were mild, 10 (17.3%) were

moderate, and 1 (1.7%) were severe CADRs.

Among 58 patients experienced anti-TB CADRs, 52 (89.6%) continued the

treatment regimens, 3 (5.2%) discontinued some anti-TB drugs and 3 (5.2%) ceased all anti-TB.

(8)

Of the 6 patients discontinued some or all anti-TB drugs, 1 (16.7%) had ofloxacin as the

supplementary anti-TB drugs. Forty three patients (74.1%) resolved their CADRs. The mean

duration of anti-TB CADRs was 15.3 + 14.9 days (median = 10 days, range 0-50 days).

Anti-TB drugs were sequential re-challenge in 4 patients (66.7%) who ceased

their treatment. Isoniazid and ethambutol were the first agents for reintroduction in 3 patients and

1 patient, respectively. The treatment outcomes at the end of intensive phase of 225 patients were

successful 195 patients (86.7%) and unsuccessful 30 patients (13.3%).

(10)

สารบญ

หนา

บทคดยอ…………………………………………………………………………………….. ….....(5)

Abstract………………………………………………………………………………….….. …..….(7)

กตตกรรมประกาศ…………………………………………………………………….……. …....(9)

สารบญ…………………………………………………………………………………….… …...(10)

รายการตาราง…………………………………………………………………………….….. …....(14)

รายการรปภาพ…………………………………………………………………………….… ……(15)

สญลกษณคายอและตวยอ....………………………………………………………………… …...(16)

บทท 1 บทนา………………………………………………………………………………... ……..1

1.1 ความสาคญและทมาของงานวจย……………………………………………… ……….2

1.2 วตถประสงคของการวจย……………………………………………………… .……..2

1.3 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ…………………………………………………… ……..2

บทท 2 ทบทวนวรรณกรรม…………………………………………………………………. ……..3

2.1 การรกษาวณโรค……………………………………………………………… ……..3

2.2 อาการไมพงประสงคจากยาตานวณโรค………………………………………. ………4

2.3 อบตการณ ความชก และลกษณะทางคลนกของอาการไมพงประสงค

ทางผวหนง (ผนแพยา) จากยาตานวณโรค……………………………………

……..5

2.4 วธจดการผนแพยาจากยาตานวณโรค…………………………………………. ……..6

2.4.1 แนวทาง (Guideline) ของสถาบนตางๆ…………………………….… ……..7

2.4.2 จากรายงานผปวย (case report)……………………………………….. ……..9

2.5 ชนดและกลไกการเกดผนแพยา………………………………………………… …..….12

บทท 3 วธการวจย…………………………………………………………………………… …..….17

3.1 รปแบบการวจย……………………………………………………………..… …..….17

3.2 สถานทวจย…………………………………………………….. ...……........... ……17

3.3 กลมตวอยาง……………………………………………………………….…… …….17

3.3.1 การคดเลอกโรงพยาบาล……………………………………………… …….17

3.3.2 การคดเลอกผปวย……………………………………………………. ….….18

(11)

สารบญ (ตอ)

หนา

3.4 ขนาดตวอยาง…………………………………………………………………… ….…18

3.5 ตวแปร…………………………………………………………………………… ….....19

3.6 ขนตอนการดาเนนการวจย………………………………………………………. ….…20

3.6.1 ขนเตรยมการ…………………………………………………………….... ........20

3.6.2 ขนดาเนนการ…………………………………………………………….. …….20

3.7 เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล………………………………………… ….…23

3.8 การบนทกขอมลและการวเคราะหขอมล………………………………………… ……..24

3.9 การพจารณาจรยธรรมการวจย………………………………………………….. …….24

3.10 การพทกษสทธของกลมตวอยาง………………………………………………. …….24

บทท 4 ผลการวจย ………………………………………………………………………….. …….26

4.1 ลกษณะทวไปและลกษณะทางคลนกของผปวยวณโรค………………………… …….29

4.2 อบตการณและลกษณะทางคลนกของอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวาง

การใชยาตานวณโรค…………………………………………………………….

….…31

4.3 วธการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใชยาตาน

วณโรค…………………………………………………………………..............

…....34

4.3.1 การจดการเบองตน……………………………………………………….. ……34

4.3.2 สตรยาตานวณโรคทไดรบขณะรอผนหาย……………………………….. ….…34

4.3.3 การใหยารกษาอาการผดปกตทางผวหนง………………………………… …….36

4.4 ผลการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง…………………………………. ……..37

4.5 วธการใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหมและยาทเปนสาเหต

ของอาการไมพงประสงคทางผวหนง…………………………………………...

…….37

4.5.1 รายละเอยดการใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหมใน

ผปวยแตละราย…………………………………………………….………

……41

4.5.2 ยาทเปนสาเหตของอาการไมพงประสงคทางผวหนง…………………….. …….46

4.6 การรกษาวณโรคหลงสนสดการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง............. ...….48

(12)


หนา

4.7 ผลการรกษาวณโรคหลงสนสดระยะเขมขน……………………………………. …..…50

4.8 รายละเอยดของผปวยวณโรคจานวน 11 รายทเกดผนผวหนง…………………..… ……52

บทท 5 อภปรายผล สรปและขอเสนอแนะ………………………………………………..…. …….61

5.1 ผลการวจยทสาคญ…………………………………………………….…..…… ……61

5.2 อภปรายผล……………………………………………………………….……. …..…63

5.2.1 อบตการณและลกษณะทางคลนกของอาการไมพงประสงค

ทางผวหนงระหวางการใชยาตานวณโรค………..…………..…….…..

..….63

5.2.2 การจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใชยาตาน

วณโรค………………………………………………………….…….…

……67

5.2.3 การรกษาวณโรคหลงสนสดการจดการอาการไมพงประสงคทาง

ผวหนง…………………………………………………………….……

...…73

5.3 ขอดของการวจย……………..………………………………………………….. ..….74

5.4 ขอจากดของการวจย……………………………………………………………. …….74

5.5 ขอเสนอแนะ…………………………………………………………………….. …… 74

บรรณานกรม………………………………………………………………………………… …….76

ภาคผนวก……………………………………………………………………………………. …….84

ก ตารางท 1 อบตการณ ความชกของอาการไมพงประสงคทางผวหนง

จากยาตานวณโรค (การศกษาในประเทศไทย)………………………………..….

……85

ข ตารางท 2 อบตการณ ความชกของอาการไมพงประสงคทางผวหนง

จากยาตานวณโรค (การศกษาในตางประเทศ)……………………………………

…….87

ค ตารางท 3 อาการไมพงประสงคทางผวหนงจากยาตานวณโรคและ

วธการจดการผน (จากรายงานผปวย)…………………………………………….

.…..90

ง เปรยบเทยบแนวทางการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง

จากยาตานวณโรค………………………………………………………………..

.…..92

จ หนงสอแสดงความยนยอมเขารวมการวจยของโรงพยาบาล……………..………. ….….99

ฉ ใบเชญชวนเขารวมโครงการวจย………………………………………………… ……100

ช ใบสมครใจเขารวมโครงการวจย…………………………………………………. …..102

(13)


หนา

ซ แบบเกบขอมลชดท 1 (สาหรบผปวยวณโรคทกราย)…………………………….. ….103

ฌ แนวทางประเมนผนแพยา………………………………………………………… ….108

ญ แบบเกบขอมลชดท 2 (เฉพาะผปวยทเกดความผดปกตทางผวหนง)…………….. .…113

ฎ แบบเกบขอมลชดท 3 (สาหรบผปวยวณโรคทเกดความผดปกตทางผวหนง)……. …...116

ฏ แบบประเมนความสมพนธของยาหรอผลตภณฑกบอาการไมพงประสงค

(WHO criteria)……………………………………………………………………

…..117

ประวตผเขยน………………………………………………………………………………... .….118

(14)

รายการตาราง

ตารางท หนา

3.1 ขนตอนสาหรบวนแรกของการรกษาวณโรค………………………… ..………….22

3.2 ขนตอนการรบบรการของผปวยหลงเกดอาการไมพงประสงค

ทางผวหนงจากยาตานวณโรค…………………………………………

…………...23

4.1 โรงพยาบาลและจานวนผปวยวณโรคทเขารวมการศกษา……………. ……………28

4.2 ลกษณะทวไปและลกษณะทางคลนกของผปวยวณโรค……………… .…………..30

4.3 ลกษณะทางคลนกของอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวาง

การใชยาตานวณโรค……………………………………………………

.………….33

(15)

รายการรปภาพ

รปท หนา

3.1 รายละเอยดของแตละ phase ในการวจย……………………………… …..………21

4.1 การคดเลอกผปวยเขาสการศกษา……………………………………… .....………27

4.2 วธการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงและสตรยาตาน

วณโรคทไดรบระหวางรอผนหาย……………………………………..

..…………35

4.3 ยาทใชรกษาอาการไมพงประสงคทางผวหนง………………………… ….………36

4.4 ผลการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง……………………….. .…………38

4.5 วธการใหยาตานวณโรคกลบเขาไปใหม………………………………. .…………40

4.6 การใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหมในผปวยรายท 1…………. …….…….43

4.7 การใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหมในผปวยรายท 2…………. .…….……44



4.10 การรกษาวณโรคหลงสนสดการจดการอาการไมพงประสงค

ทางผวหนง…………………………………………………………….

.…………49

4.11 ผลการรกษาทสนสดระยะเขมขน……………………………………… ………….51

4.12 ผนชนด Stevens-Johnson syndrome ในผปวยรายท 8………………… .…………58

(16)

สญลกษณคายอและตวยอ

ACE = Angiotensin-converting enzyme

AGEP = Acute Generalized Exanthematous Pustulosis

ASA = Acetylsalicylic acid

ATS = American Thoracic Society

BMI = Body mass index

CADR = Cutaneous Adverse Drug Reaction

CBC = Complete blood count

CD4 = Cluster of differentiation 4

CDC = Center for Disease Control and prevention

CI = Confidence Interval

COX = Cyclooxygenase

CPM = Chlorpheniramine maleate

Cr = Creatinine

CS = Cycloserine

DIHS = Drug-induced hypersensitivity syndrome

DRESS = Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms

E = Ethambutol

EMM = Erythema multiforme majus

Et = Ethionamide

FDE = Fixed drug eruption

FasL = Fas ligand

H = Isoniazid

HIV = Human Immunodeficiency Virus

5-HT = 5-Hydroxytryptamine

IL = Interleukin

LFT = Liver function test

MP = Maculopapular

NSAID = Non-steroidal anti-inflammatory drug

(17)

สญลกษณคายอและตวยอ (ตอ)

O = Ofloxacin

OR = Odd Ratio

PAS = Para-aminosalicylic acid

Pt = Prothionamide

R = Rifampicin

RNA = Ribonucleic acid

R/O = Rule out

S = Streptomycin

SJS = Stevens-Johnson Syndrome

SLE = Systemic Lupus Erythematosus

TA = Triamcinolone acetonide

TB = Tuberculosis

TEN = Toxic Epidermal Necrolysis

TNF = Tumor necrotic factor

UA = Urinalysis

WHO = World Health Organization

Z = Pyrazinamide

1

บทท 1

บทนา

รายละเอยดเกยวกบบทนาประกอบดวยหวขอตาง ๆ ดงน

1.1 ความสาคญและทมาของงานวจย

1.2 วตถประสงคของการวจย

1.3 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1.1 ความสาคญและทมาของงานวจย

วณโรคเปนโรคตดตอเรอรงทเปนปญหาสาธารณสขทสาคญของประเทศตางๆ

ทวโลก จากรายงานขององคการอนามยโลกป 2009 พบวาทวโลกมประชากรปวยดวยวณโรคถง

9.27 ลานคน สาหรบประเทศไทยอยลาดบท 18 ใน 22 ประเทศทเปน high burden country จาก

การคานวณทางระบาดวทยาในรายงานขององคการอนามยโลก (estimated incidence) คาดการณวา

ประเทศไทยนาจะมผปวยรายใหมทกประเภทปละ 142 คนตอประชากรแสนคนตอป 1 วณโรคเปน

โรคทรกษาใหหายขาดได ถาผปวยไดรบยาทเหมาะสม ดงนนองคการอนามยโลกจงแนะนาให

ประเทศตางๆ ทวโลกรวมถงประเทศไทยใชระบบยามาตรฐานระยะสน (Standard Short Course

Chemotherapy) ในการรกษาผปวยวณโรค2 ซงระบบยานประกอบดวยยาหลายชนดไดแก isoniazid

(H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z), ethambutol (E) และ streptomycin (S) สตรยานม

ประสทธภาพทดในการรกษา แตยาเหลานอาจทาใหผปวยเกดอาการไมพงประสงคได โดยเฉพาะ

การไดรบยาหลายตวรวมกน ซงอาการไมพงประสงคเหลานอาจมผลทาใหผปวยใชยาตานวณโรค

ไมตอเนอง เปนผลใหการรกษาไมสาเรจ3-5 หรอทาใหเกดเชอดอยาได 6-7

จากขอมลการศกษาในประเทศไทย พบรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยา

ตานวณโรครอยละ 29-74 3,8-13 โดยพบอาการไมพงประสงคไดหลายชนด ไดแก เบออาหาร คลนไส

อาเจยน ปวดทอง ปวดขอ ชาปลายมอปลายเทา ตามว วงเวยน การทรงตวผดปกต หออ ไมไดยน

เสยง ผนคน ดซาน ตบอกเสบ เปนตน อาการไมพงประสงคเหลาน มวธการรกษาและแกไข

แตกตางกนไปขนกบชนดและความรนแรงของการเกดอาการไมพงประสงค ไดแก การหยดยา การ

ลดขนาดยา และการเปลยนวธการรบประทานยา การเปลยนสตรยาตานวณโรค และการรกษาเพอ

บรรเทาอาการไมพงประสงคทเกดขน

2

สาหรบอาการไมพงประสงคทางผวหนงจากยาตานวณโรค (ผนแพยา) ในประเทศ

ไทยพบ รอยละ 15-45 ซงพบมากเปนอนดบ 1 ของอาการไมพงประสงคจากยาตานวณโรค 3,8-13

สวนในตางประเทศพบรอยละ 1-43 ซงพบเปนอนดบ 1-4 ของอาการไมพงประสงคจากยาตาน

วณโรค14-24

อยางไรกตาม ยงขาดขอมลเกยวกบลกษณะทางคลนกของผนแพยาจากยาตาน

วณโรค เชน ลกษณะของผน ระยะเวลาหลงจากไดรบยาจนเกดผน สวนการจดการเมอเกดผนแพยา

จากยาตานวณโรค พบวามผเสนอแนวทางการจดการผนแพยาจากยาตานวณโรคไวหลายแนวทาง

ทงของไทย และของตางประเทศ โดยมรายละเอยดคาแนะนาทแตกตางกนซงแนวทางเหลานเปน

แนวทางทมาจากคาแนะนาหรอประสบการณของผเชยวชาญ ซงไมไดมาจากหลกฐานเชงประจกษ

นอกจากนยงขาดขอมลเกยวกบ วธการจดการของแพทยและประสทธภาพของวธการจดการผนแพ

ยา ดงนนการศกษานจงมจดประสงคเพอหาอบตการณ ของการเกดผนแพยาจากยาตานวณโรค

วธการจดการผนแพยาจากยาตานวณโรค ผลการจดการผนและผลการรกษาวณโรค เมอสนสดระยะ

เขมขน ซงขอมลทไดจากการศกษาครงนจะเปนขอมลพนฐานสาคญของประเทศไทยและเปน

ขอมลสาหรบการวจยอนตอไป

1.2 วตถประสงคของการวจย

1. เพอหาอบตการณ (cumulative incidence และ incidence density) ของอาการไมพงประสงค

ทางผวหนง (ผนแพยา) จากยาตานวณโรค

2. เพอศกษาลกษณะทางคลนกของผนแพยา (ชนดผน , ความรนแรงของผน , ระยะเวลาหลง

จากไดรบยาจนเกดผน)

3. เพอศกษาวธการจดการของแพทยในผปวยทเกดผนแพยา ผลการจดการผนแพยาในแตละ

วธ และผลการรกษาวณโรค

1.3 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

การศกษาจะทาใหทราบอบตการณและลกษณะทางคลนกของอาการไมพง

ประสงคทางผวหนงจากยาตานวณโรค เชน ชนดผน ระยะเวลาหลงจากรบยาจนเกดผน

ความรนแรงของผน ทราบวธการจดการผนแพยา ผลการจดการผนแพยาในแตละวธทแพทย

เลอกใช และผลการรกษาวณโรคหลงสนสดการรกษาในระยะเขมขน ผลการศกษาในครงนจะเปน

ขอมลพนฐานสาหรบการวจยเพอเลอกวธการจดการทเหมาะสมสาหรบผนแพยาแตละชนดตอไป

3

บทท 2

ทบทวนวรรณกรรม

การทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบการศกษานประกอบดวย 6 หวขอ ไดแก

2.1 การรกษาวณโรค

2.2 อาการไมพงประสงคจากยาตานวณโรค

2.3 อบตการณ ความชก และลกษณะทางคลนกของอาการไมพงประสงคทางผวหนง (ผนแพยา)


2.4 วธจดการผนแพยาจากยาตานวณโรค

2.5 ชนดและกลไกการเกดผนแพยา

2.1 การรกษาวณโรค

วณโรคเปนโรคตดตอทเกดจากการตดเชอแบคทเรยทมชอวา Mycobacterium

tuberculosis สามารถทาใหเกดโรคทอวยวะใดในรางกายกได เชน ปอด กระดกและขอ

ตอมนาเหลอง ผวหนง เยอหมสมอง เปนตน เชอวณโรคจะแพรกระจายจากปอดของผปวยวณโรค

โดยการไอ จาม หรอบวนเสมหะ เชอทถกหายใจเขาไปในรางกายระยะแรกจะอยทปอดตอมาจะ

แพรกระจายไปสอวยวะอนๆทางกระแสเลอดหรอระบบนาเหลองทาใหเกดวณโรคในอวยวะตางๆ

ได วณโรคจาแนกได 2 ประเภทใหญๆ คอ วณโรคปอด (pulmonary tuberculosis) และวณโรคนอก

ปอด (extrapulmonary tuberculosis) สาหรบวณโรคปอด การแพรเชอมกเกดขนในชวงกอนทผปวย

จะไดรบยาตานวณโรค ภายหลงการรกษาไปแลว 2-3 สปดาห อาการไอของผปวยและจานวนเชอ

จะลดลง ทาใหการแพรเชอของผปวยวณโรคจะลดลงดวย ซงยารกษาวณโรคทใชในปจจบน

สามารถแบงไดเปน 2 กลม คอ

1. ยาตานวณโรคแนวท 1 (First-line drugs) เปนยาทมประสทธภาพด และเลอกใชเปน

อนดบแรกในการรกษา ไดแกยา isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z), ethambutol (E),

streptomycin (S)

2. ยาตานวณโรคแนวท 2 (Second-line drugs) ไดแกยา cycloserine (Cs), ethionamide

(Et), para-aminosalicylic acid (PAS), prothionamide (Pt) หรอยากลม fluoroquinolones,

4

aminoglycosides จะพจารณาเลอกใชในกรณทไมสามารถใชยาตานวณโรคแนวท 1 ได โดยเฉพาะ

กรณเชอดอยา

การรกษาวณโรคตองใชยาหลายชนดพรอมกน เพอลดอตราการดอยา และเพม

ประสทธภาพของการรกษา แบงออกเปน 2 ระยะ คอ ระยะเขมขน ประกอบดวยยา 4-6 ขนาน และ

ระยะตอเนองประกอบดวยยา 4-5 ขนาน รวมระยะเวลา 6-24 เดอน25 เชน กรณผปวยใหมวณโรค

ปอดเสมหะบวกหรออาการรนแรง หรอผปวยใหมเสมหะลบแตภาพรงสทรวงอกเขาไดกบวณโรค

ซงไมตอบสนองตอการใหยาปฏชวนะ ยาทใชคอ 2HRZE(S)/4HR ซงหมายความวาใน 2 เดอนแรก

จะใชยา 4 ขนานรวมกนคอ H, R, Z, E (หรอใช S แทน E) ตามดวยยา 2 ขนานคอ H, R ใน 4 เดอน

ตอมา กรณผปวยกลบเปนซ า (relapse) ยาทใช คอ 2HRZES/1HRZE/5HRE ซงหมายความวาใน 2

เดอนแรก จะใชยา 5 ขนานรวมกนคอ H, R, Z, E, S ตอดวยยา 4 ขนานคอ H, R, Z, E ตออก 1 เดอน

หลงจากนนตามดวยยา 3 ขนานคอ H, R, E อก 5 เดอน สาหรบผปวยวณโรคเรอรง และผปวย

วณโรคดอยาหลายขนาน จะใชยาตานวณโรคแนวท 2 อยางนอย 4 ขนานขนไป โดยทตองมยาฉด 1

ขนาน และระยะเวลาทฉดยาไมควรนอยกวา 6 เดอน

2.2 อาการไมพงประสงคจากยาตานวณโรค

การรกษาวณโรคนนผปวยจาเปนตองใชยาหลายชนดรวมกน ซงการใชยารวมกน

หลายชนดนนมรายงานวาทาใหมโอกาสเกดอาการไมพงประสงคไดสง26-28 อาการไมพงประสงค

จากยาตานวณโรคแนวท 1 (First-line drugs) แบงเปน 2 กลมใหญๆ คอ 1) Minor Adverse

Reactions และ 2) Major Adverse Reactions25

2.2.1 Minor Adverse Reactions

เปนอาการไมพงประสงคทไมรนแรง ทาใหรางกายมความผดปกตไมมาก

ไมรบกวนชวตประจาวน เชน คนเลกนอยโดยไมมผน ซงอาจแกไขโดยใหยาตานฮสตามนรวมกบ

การใหยาตานวณโรคสตรเดมตอไป นอกจากนอาการไมพงประสงคทไมรนแรงอน ไดแก ปสสาวะ

เปนสแดง เบออาหาร คลนไส อาเจยน ปวดทอง ปวดขอ ปลายประสาทอกเสบ เปนตน ซงอาจ

แกไขโดยปรบแผนการรกษาเพยงเลกนอย แตไมตองหยดยาตานวณโรค

5

2.2.2 Major Adverse Reactions

เปนอาการไมพงประสงคทอนตรายตอรางกายอยางรนแรง อาจกอใหเกดความ

พการหรอเสยชวต ดงนนจงจาเปนตองหยดยาตานวณโรคทไดรบทนท 25 อาการไมพงประสงค

เหลานไดแกการเกดพษตอห (ototoxicity) ความผดปกตทางการมองเหน (visual impairment)

ความผดปกตของตบ (liver and biliary system disorder) และความผดปกตทางผวหนงทรนแรง

(severe skin reaction)

2.3 อบตการณ ความชก และ ลกษณะทางคลนกของอาการไมพงประสงคทางผวหนง (ผนแพยา)


การรกษาวณโรคจาเปนตองใชยาอยางนอย 4 ขนานรวมกน และยาตานวณโรค

แนวท 1 ทกตว ซงไดแก isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z), ethambutol (E),

streptomycin (S) ทาใหเกดผนแพยาได เมอเกดผนแพยาระหวางการรกษาวณโรคจงยากทจะระบ

ไดวาผนแพยานนเกดจากยาตวใด นอกจากจะทาการทดสอบโดยใหยาแตละตว (re-challenge)

ดงนนอบตการณของผนแพยาของยาตานวณโรคจงเปนอบตการณรวมของยาตานวณโรคทกตว

ยกเวนยาตานวณโรคบางตว เชน H, R ทมการใชเดยวๆในการปองกนวณโรค (treatment of latent

tuberculosis infection)29-33 ทาใหสามารถระบอบตการณจากยา 2 ตวนนได ดงนนจงขอสรป

อบตการณของผนแพยาจากยาตานวณโรคดงน

การใช isoniazid เดยวๆ ทาใหเกดผนแพยารอยละ 0.6-5.629-31 และมการรายงานวา

ทาใหเกดอาการคนโดยไมมผนรอยละ 16.730

การใช rifampicin เดยวๆทาใหเกดผนแพยารอยละ 2.1-6.0 และทาใหเกดอาการคน

โดยไมมผนรอยละ 5.032-33

อบตการณการเกดผนแพยาจากการใชยาตานวณโรครวมกนนนมรายงานทงหมด

18 การศกษาซงเปนการศกษาในประเทศไทยจานวน 7 การศกษา และตางประเทศจานวน 11

การศกษา โดยการศกษาสวนใหญมวตถประสงคเพอหาอบตการณ หรอความชกของการเกดอาการ

ไมพงประสงคจากการใชยาตานวณโรคทเกดขนกบทกระบบของรางกาย เชน ผนผวหนง

ตบอกเสบ คลนไส อาเจยน ชาปลายมอปลายเทาเปนตน มเพยง 3 การศกษาเทานนทมวตถประสงค

เพอศกษาเกยวกบอาการไมพงประสงคทเกดขนทางผวหนง13-14,20 รายละเอยดการศกษาทงหมด

แสดงดงภาคผนวก ก (การศกษาในประเทศไทย) และภาคผนวก ข (การศกษาในตางประเทศ) ซง

สามารถสรปไดวาอบตการณของผนแพยาจากยาตานวณโรคมคาระหวางรอยละ 15-453,8-13

6

(ประเทศไทย) ซงพบมากเปนอนดบ 1 และรอยละ 1-4314-24 (ตางประเทศ) โดยพบมากเปนอนดบ

1-4 ทงนอาจเนองมาจากมความแตกตางกนในรปแบบการศกษาและวธการเกบขอมล คอ

บางการศกษาเปนแบบเกบขอมลยอนหลงจากบนทกประวตผปวย บางการศกษาใชการสอบถาม

และสมภาษณผปวย ความแตกตางของวธการวนจฉยวาผนทเกดขนมสาเหตจากยาตานวณโรค

หรอไม ซงบางการศกษาใชวธการใหยากลบเขาไปใหมหลงจากหยดยา (challenge test) บาง

การศกษาวนจฉยโดยหยดยาตานวณโรคแลวอาการดขน แตการศกษาสวนใหญไมไดระบวธการ

วนจฉยน ความแตกตางกนในสวนการรายงานผลการศกษา พบวาการศกษาสวนใหญรายงานการ

ผนแพยาในภาพรวม มบางการศกษาระบชนดของการเกดผนแพยา ความแตกตางในดานกลม

ตวอยางทศกษาและขอมลพนฐานของผปวย บางการศกษาไมมการระบโรครวม หรอยาอนทใชรวม

ไมมขอมลประวตการแพยาชนดอนกอนรกษาดวยยาตานวณโรค ซงขอมลดงกลาวมความสาคญ

หรอเปนปจจยทมผลตอความชกของการเกดผนแพยา

สาหรบลกษณะทางคลนกของผนแพยาจากยาตานวณโรค พบวามลกษณะ

ดงตอไปน เชน คนโดยไมมผน คนและมผนรวมดวย ผนทพบไดแก rash, maculopapular rash,

erythema multiforme, exfoliative dermatitis, morbiliform rash, urticaria, lichenoid eruption

นอกจากนยงมลกษณะผนแพยาจากรายงานผปวย (case report) โดยลกษณะผนทมรายงานไดแก

exfoliative dermatitis, leukocytoclastic vasculitis เปนตน รายละเอยดแสดงดงภาคผนวก ค

สวนระยะเวลาการเกดผนแพยาหลงไดรบยานนมเพยง 2 การศกษาเทานนทระบ

เวลาตงแตไดรบยาจนเกดผนแพยา13,20 ซงเกดผนไดตงแตวนแรกของการไดรบยา โดยระยะเวลา

เฉลยคอ 21 วน และสวนใหญ เกดภายใน 2 เดอนแรกของการรบยา สวนการศกษาอนๆจะเปน

ระยะเวลาของอาการไมพงประสงคทกระบบของรางกาย โดยสวนใหญเกดขนใน 2 เดอนแรกของ

การรกษาเชนกน

2.4 วธจดการผนแพยาจากยาตานวณโรค

จากการทบทวนวรรณกรรมเกยวกบวธการจดการผนแพยาจากยาตานวณโรค มทง

แนวทาง (Guideline) ของสถาบนตางๆ ทงหมด 7 แนวทาง และจากรายงานผปวย (case report)

ทงหมด 7 รายงาน ซงกลาวถงการจดการเบองตนเมอผปวยเกดผนแพยาจากยาตานวณโรค การให

การรกษาอาการทางผวหนงทเกดขน การใหการรกษาวณโรคขณะหยดยาเดม และการใหยาตาน

วณโรคทหยดกลบเขาไปใหม โดยมรายละเอยดดงตอไปน

7

2.4.1 แนวทาง (Guideline) ของสถาบนตางๆ2,25,41-48

วธจดการผนแพยาทเกดจากยาตานวณโรคของสถาบนตางๆไดมการนาเสนอใน

รปของแนวปฏบต (practice guidelines) ของสถาบนตางๆทงหมด 7 แนวทาง เปนแนวทางของ

สถาบนในประเทศไทยจานวน 1 แนวทาง25 และแนวทางจากสถาบนในตางประเทศจานวน 6

แนวทาง2,41-45 ดงน

แนวทางท 1 แนวทางการดาเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต สานกวณโรค กรมควบคม

โรค กระทรวงสาธารณสข พ.ศ. 255125

แนวทางท 2 Guidelines for the Management of Adverse Drug Effects of

Antimycobacterial agents, Philadelphia Tuberculosis Control Program, 199841

แนวทางท 3 Treatment of Tuberculosis, American Thoracic Society (ATS)/Centers for

Disease Control (CDC) and Prevention/ Infectious Disease Society of America, 200342

แนวทางท 4 TB/HIV A clinical manual, 2nd edition, WHO, 200443

แนวทางท 5 Toman’sTuberculosis:Case detection, treatment, and monitoring-questions

and answers, 2nd edition, WHO, Geneva, 200444

แนวทางท 6 Treatment of tuberculosis guidelines, 4th edition, World Health Organization;

WHO), 20092

แนวทางท 7 National Tuberculosis Management Guidelines, Republic of South African,

200945

สวนใหญแนวปฏบตดงกลาวจะไดมาจากประสบการณและความเหนของ

ผเชยวชาญ ซงสามารถสรปขนตอนและรายละเอยดทสาคญได 4 ขนตอน คอ การจดการเบองตน

เมอผปวยเกดผนแพยา การใหการรกษาผน การรกษาวณโรคระหวางหยดยาเดมและ และการใหยา

ตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหม (รายละเอยดดงภาคผนวก ง)

การจดการเบองตนหลงเกดผนแพยา

การจดการเบองตนหลงจากเกดผนแพยาจากยาตานวณโรคทไดรบคอ การหยดยา

ตานวณโรคและการใหยารกษาตามอาการ โดยการพจารณาหยดยาตานวณโรคขนอยกบความ

รนแรงของผนแพยา ซงพจารณาจากลกษณะผน อาการคน และอาการทางคลนกอนทเกยวของ เชน

ไข โดยสวนใหญแบงระดบความรนแรงเปน 2 ระดบ คอ ไมรนแรงและรนแรง บางแนวทางอาจ

แบงออกเปน 3 ระดบ คอไมรนแรง รนแรงปานกลาง และรนแรงมาก อยางไรกตามการจดแบง

ความรนแรงน มความแตกตางกน เชน กรณจดเปนอาการไมรนแรง พบวาบางแนวทางจะหมายถง

มอาการคนโดยไมมผน แตบางแนวทางหมายถง มอาการคน และ/หรออาจมผนรวมดวยกได โดย

8

ผนนนจะตองเปนผนเพยงเลกนอย ดงนนการจะเลอกวธการจดการเบองตนโดยการหยดยาหรอไม

จาเปนตองแบงระดบความรนแรงของผนใหชดเจนกอน

การใหการรกษาหลงเกดผน หรอระหวางหยดยาเดม

ยาทใชรกษาผนตามทแนวทางแนะนาสวนใหญใหการรกษาดวยยา ซงยาสวน

ใหญทแนะนาคอ ยาตานฮสตามนชนดรบประทาน เชน chlorpheniramine maleate (CPM),

diphenhydramine และยาสเตยรอยดชนรบประทาน เชน prednisolone ชนดฉดเขาเสนเลอดดา เชน

hydrocortisone ยาทาภายนอก เชน triamcinolone acetonide (TA) แตมบางแนวทางไมไดระบชนด

ของยาทใชรกษาผน

การใหยาตานวณโรคอนระหวางรอใหผนหาย

ผปวยทตองหยดยาตานวณโรคหลงเกดผน ม 3 แนวทางทแนะนาใหผปวยทม

อาการของวณโรคทรนแรง ควรไดรบการรกษาดวยยาตานวณโรคอนระหวางหยดยาเดม 25,41,43 ซงยา

ทแนะนาใหใชควรเปนยาตานวณโรคทผปวยไมเคยไดรบมากอนอยางนอย 2 ขนาน โดยสวนใหญ

ไมระบชนดยา มเพยง 1 แนวทางเทานนทระบยาตานวณโรคทใชระหวางหยดยาเดม คอแนวทาง

ของ ATS ป 200342 ทแนะนาใหใชยาตานวณโรคแนวท 2 อยางนอย 3 ขนาน เปนชนดฉด 1 ตว

ทแนะนาคอยากลม aminoglycoside และยารบประทาน 2 ตว แตไมไดระบชอยา

การใหยาตานวณโรคกลบเขาไปใหมหลงจากหยดยา (Re-challenge)

ผปวยทตองหยดยาตานวณโรคหลงจากเกดผน เมอรกษาผนหายแลว จะพจารณา

ใหยาตานวณโรคกลบเขาไปใหม โดยหลกการของการทา re-challenge คอการใหยากลบเขาไปใหม

ทละตว ตามลาดบยาทมรายงานวามโอกาสแพยานอยทสด ซงในแตละแนวทางมความแตกตางกน

ทงชนดยาทควรใหกลบไปเปนตวแรก ลาดบของการใหยา ขนาดยาทให และระยะหางในการใหยา

แตละตว โดยยาสวนใหญทใหเปนลาดบแรกคอ H ยาตวท 2 คอ R ตามดวย Z และ E ตามลาดบ ม 1

แนวทาง คอ ATS ป 2003 ทแนะนาใหเรมดวย R เปนตวแรก ยาตวท 2 คอ H ตามดวย E และ Z

ตามลาดบ สาหรบแนวทางของประเทศไทยแนะนาใหเรมดวย E เปนตวแรก ยาตวท 2 คอ R ตาม

ดวย H และ Z ตามลาดบ โดยหากผปวยเกดผนขนหลงจากรบยาตวใดเปนตวสดทาย ใหหยดยาตว

นน และหากใหยาไปแลว 3 ตวไมเกดผน ไมตองใหยาตวท 4 ซงขนาดยาเรมตนทแนะนา สวนใหญ

แนะนาใหเรมดวยยาในขนาดตาแลวคอยๆเพมขนาดยาโดยระยะหางในการใหยาแตละตว

สวนใหญแนะนาใหหางกน 2 - 3 วน รายละเอยดของวธการ re-challenge ของแตละแนวทางแสดง

ดงภาคผนวก ง

9

2.4.2 จากรายงานผปวย (case report)

จากการทบทวนวรรณกรรมรายงานผปวยทเกดผนแพยาจากยาตานวณโรคม

ทงหมด 7 รายงาน เปนการศกษาในประเทศไทยจานวน 2 รายงาน ตางประเทศจานวน 5 รายงาน

ซงแตละรายงานระบยาตานวณโรคทผปวยไดรบ ลกษณะผนทเกด ระยะเวลาตงแตรบยาจนเกดผน

การจดการเบองตน และการ re-challenge เพอหายาสาเหตและเพอใหไดสตรยาทเหมาะสมในการ

รกษาผปวยรายนนๆ รายละเอยดแสดงดงตารางท 3

รายงานการศกษาในประเทศไทย

ชานดา กาญจนาประดษฐ (2551)49 รายงานผปวยวณโรคปอดทไดรบยาตาน

วณโรคแนวท 1ประกอบดวยยา isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, ethambutol และไดรบ

streptomycin ฉด เพมในสปดาหท 3 หลงจากนนประมาณ 1 เดอนผปวยมอาการผนแดงคน

ลอกเปนขยชนด exfoliative dermatitis ไดรบการจดการโดยหยดยารกษาวณโรคทกตวและใหยา

ฉด คอ dexamethasone และยารบประทานคอ chlorpheniramine maleate รวมกบ prednisolone 30

มลลกรมตอวน รอจนผนหายซงใชเวลา 17 วน จงใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหมทละตว

(ไมให streptomycin) ผปวยรายนรกษาแบบผปวยนอก การใหยาตานวณโรคกลบเขาไปใหมเรม

จาก rifampicin 600 มลลกรมตอวน ตามดวย isoniazid 300 มลลกรม โดยใหยาแตละตวหางกนทก

3 วน หลงจากนนไดรบ ethambutol 1,200 มลลกรม ผปวยมอาการผนแดงขนมาอกครง จงใหหยด

ethambutol และใหยารกษาอาการผนคอ hydroxyzine 30 มลลกรมตอวน รวมกบยาทา

betamethasone cream หลงจากนนจงเพม pyrazinamide ตามดวย ofloxacin โดยใหหางกนทก 3 วน

ผปวยสามารถใชยาได ดงนนสตรยาตานวณโรคทผปวยรายนไดรบคอ rifampicin, isoniazid,

pyrazinamide และ ofloxacin ซงหลงจากหยด ethambutol 1 เดอนอาการผนหายเปนปกต

นสา หวงเรองสถต (2553)50 รายงานผปวยวณโรคตอมนาเหลอง ไดรบยาตานวณโรค

แนวท 1 ประกอบดวย isoniazid, rifampicin, pyrazinamide และ ethambutol หลงจากรบประทานยา

1 วน ผปวยเกดอาการผนคนชนด maculopapular rash ไดรบยาตานฮสตามน คอ chlorpheniramine

maleate 4 มลลกรม รบประทานวนละ 3 ครง ควบคไปกบยาตานวณโรค พบวาผนหายและอาการ

คนลดลง แตมอาการคนอกครงหลงจากหยดยาตานฮสตามน จงไดรบยาตานฮสตามนตวใหม คอ

hydroxyzine 10 มลลกรม รบประทานวนละ 3 ครง ควบคกบยาตานวณโรค พบวาผปวยสามารถใช

ยาไดตอไป โดยมตดตามอาการอยางใกลชด

รายงานการศกษาในตางประเทศ

Kishore และคณะ (2007) 51 รายงานผปวยหญงอาย 57 ป ไดรบการวนจฉยวาเปน

วณโรคปอด ไดรบการรกษาดวยยาตานวณโรคแนวท 1 ประกอบดวย isoniazid, rifampicin,

10

pyrazinamide และ ethambutol ภายใตการกากบการกนยา หลงจากไดรบยาไป 11 วน ผปวยมอาการ

ผนคนทวรางกาย ไดรบการวนจฉยวาเกดผนจากยาตานวณโรค จงใหหยดยาตานวณโรค และไดรบ

การรกษาอาการดวยยาตานฮสตามนชนดรบประทาน โดยผปวยตองรบการรกษาในโรงพยาบาล

เพอตดตามอาการ หลงจากผนดขน เรมการใหยาตานวณโรคกลบเขาไปใหมตามแนวทางของ

องคการอนามยโลกป 2003 ซงแนะนาใหเรมดวยยาทมรายงานการเกดผนแพยานอยทสดกอน และ

เรมใหในขนาดตาแลวจงคอยๆเพมขนาดยาใหไดขนาดทตองการในเวลา 3 วน หลงจากนนตามดวย

ยาตวถดไป (ไมไดระบชนดยา)โดยทาเชนเดยวกนกบยาตวแรก ในผปวยรายนหลงจากใหยากลบ

เขาไปใหมโดยเรมจาก isoniazid, rifampicin และ ethambutol ตามลาดบ ผปวยสามารถทนได แต

หลงให pyrazinamide ผปวยมอาการผนคนกลบขนมาใหม หยด pyrazinamide และใหยา ofloxacin

แทน ผปวยสามารถใชได

Garg และคณะ (2007) 52 รายงานผปวยหญงอาย 18 ป ไดรบการวนจฉยวาเปนวณ

โรคปอดไดรบการรกษาดวยยาตานวณโรคแนวท 1 ประกอบดวย isoniazid, rifampicin,

pyrazinamide และ ethambutol หลงไดรบยาไป 2 เดอน ผปวยกลบมาโรงพยาบาลดวยอาการผน

exfoliative dermatitis ทรนแรง แพทยใหหยดยาตานวณโรคทกตว และใหยาสเตยรอยดรวมกบยา

ตานฮสตามนเพอรกษาอาการผน หลงไดรบยาแกแพไป 7 วน อาการผนดขน หลงจากนนจงเรมยา

ตานวณโรคกลบเขาไปใหมตามแนวทางขององคการอนามยโลกป 2003 ซงแนะนาการใหยากลบ

เขาไปใหมเรมดวยยาทมรายงานการเกดผนแพยานอยทสด ในขนาดตา และเพมขนาดจนไดขนาด

ยาตามทตองการในเวลา 3 วน จงเพมยาตวถดไป ซงใชวธการเดยวกบยาตวแรก หลงการใหยากลบ

เขาไปใหม ผปวยรายนสามารถทนตอยา isoniazid และ rifampicin โดยไมมอาการแพใดๆ ในวนท

7 ของขนตอนการใหยากลบเขาไปใหม ผปวยไดรบ ethambutol หลงไดรบยา 6 ชวโมง ผปวยเรมม

อาการผนแดงคนทวตว และ หนาบวมใน จงหยดใหยา ethambutol และไมมการให ethambutol

กลบเขาไปอก เชนเดยวกนเมอให pyrazinamide กลบเขาไปใหม ผปวยเกดอาการผนขนมาอกครง

ดงนนจงสรปวาผปวยเกดผน exfoliative dermatitis จากยา ethambutol และ pyrazinamide เมอ

อาการผนผปวยดขนหลงจากการใหการรกษาตามอาการ 15 วน ผปวยไดรบการรกษาวณโรคปอด

ดวยยา isoniazid และ rifampicin จนครบ 1 ป ผลการรกษาวณโรค พบวาผปวยหายจากวณโรคปอด

Kim และคณะ (2010) 53 รายงานผปวยอาย 38 ป ไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรค

ปอดและรกษาดวยยาตานวณโรคแนวท 1 ประกอบดวย isoniazid rifampicin pyrazinamide และ

ethambutol หลงไดรบยา 1 เดอนครง ผปวยมผนทวตว ไดรบการวนจฉยวาเปนผนชนด

leukocytoclastic vasculitis และใหหยดยาตานวณโรคทกตว รกษาผนโดยให prednisolone 20

มลลกรม รบประทานเปนเวลา 3 วน สวนยาตานวณโรคทผปวยไดรบขณะนอนโรงพยาบาล คอ

11

levofloxacin 500 มลลกรม เรมใหตานวณโรคกลบเขาไปใหมหลงจากหยดยาไป 10 วน โดยเรม

จากยา ethambutol 400 มลลกรมวนละ 2 ครง ในวนแรก ตามดวย 800 มลลกรมวนละครงในวนถด

มา วนท 3 เพม isoniazid เขาไปโดยให 100 มลกรมวนละ 3 ครง วนท 4 isoniazid 300 มลลกรมวน

ละครง ไมพบอาการไมพงประสงคใดๆ วนท 6 เพม rifampicin 150 มลลกรมวนละครง ไมพบ

อาการผดปกตใดๆ แตเมอเพม rifampicin เปน 300 มลลกรมวนละ 2 ครงในวนถดมา ผปวยเกดผน

ขนมาใหม จงหยดยาและใหรบประทาน prednisolone 20 มลลกรม เปนเวลา 3 วน และหลงจาก

หยดยา rifampicin ไป 4 วน อาการผนหายไปจงเรมให pyrazinamide กลบเขาไปใหมในขนาด

1,500 มลลกรมตอวน หลงไดรบยา pyrazinamide ไป 3 วนผปวยมอาการผนอกครง ดงนนผปวย

รายนจงไดรบการรกษาวณโรคดวย isoniazid ethambutol levofloxacin และ kanamycin โดยไมเกด

อาการแพใดๆ

Dua และคณะ (2010) 54 รายงานผปวยวณโรคปอด ทไดรบการรกษาดวยยาตาน

วณโรคแนวท 1 ประกอบดวย isoniazid, rifampicin, pyrazinamide และ ethambutol หลงจากรกษา

ไป 8 สปดาห ผปวยเกดผนแดงคนทวรางกาย ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนผนชนด exfoliative

dermatitis จงหยดยาตานวณโรคและใหการรกษาตามอาการดวยยา corticosteroids ขนาดยาเรมตน

คอ 1 มลลกรมตอกโลกรม หลงจากอาการผนดขน มการใหยาตานวณโรคกลบเขาไปใหมตาม

แนวทางขององคการอนามยโลกป 2004 (Toman’s tuberculosis)44 ซงแนะนาใหเรมดวย isoniazid

ในขนาดตา และคอยๆเพมขนาดในเวลา 2-3 วน หลงจากนนตามดวย rifampicin, pyrazinamide

และ ethambutol ตามลาดบ ผปวยรายนหลงจากให isoniazid 50 มลลกรม พบวาผปวยเกดผน จง

หยดยา isoniazid หลงจากผนดขนจงเรมให rifampicin 150 มลลกรมกลบเขาไปใหม ผปวยเรมมผน

อกครงจงหยด rifampicin ผปวยเกดอาการเชนเดยวกนหลงการให ethambutol และ pyrazinamide

แตผปวยสามารถทนตอยา streptomycin และ ofloxacin โดยไมเกดผน ดงนนผปวยรายนจงไดรบ

streptomycin และ ofloxacin ในการรกษาวณโรคปอด

การทบทวนวรรณกรรมจากรายงานผปวย พบวาชนดผนทมรายงานวาเกดจากยา

ตานวณโรคไดแก exfoliative dermatitis, maculopapular rash, leukocytoclastic vasculitis สาหรบ

การจดการเบองตนสวนใหญใหหยดตานวณโรคทกตว และใหการรกษาตามอาการ ซงยารกษา

อาการผนสวนใหญคอ ยาตานฮสตามน ชนดรบประทานและชนดฉด เชน chlorpheniramine

maleate และ hydroxyzine สาหรบยา corticosteroid ชนดรบประทาน เชน prednisolone ชนดฉด

เชน dexamethasone หลงจากหยดยาตานวณโรคและใหการรกษาอาการทางผวหนงหายแลว จงเรม

ใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหม โดยรายงานสวนใหญการใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขา

ไปใหมทาตามแนวทางขององคการอนามยโลก ป 2003 ซงแนะนาวธการใหยาตานวณโรคกลบเขา

12

ไปใหม โดยเรมจากยาทมรายงานการทาใหเกดผนนอยทสดเปนลาดบแรก และเรมในขนาดตา

คอยๆเพมขนาดยาใน 3 วนจนไดขนาดทตองการในการรกษา หลงจากนนจงใหยาตานวณโรคตว

ถดไปโดยอาศยหลกการเดยวกนกบยาตวแรก ระหวางทผปวยหยดยาตานวณโรคเดม ไมมรายงาน

ผปวยรายใดไดรบยาตานวณโรคขณะรกษาอาการทางผวหนง ม 1 รายงานในประเทศไทยทไมตอง

หยดยาตานวณโรคหลงจากเกดผนเนองจากเปนผนชนด maculopapular rash ทไมรนแรง ซงผปวย

รายนไดรบยารกษาอาการผน คอ ยาตานฮสตามนชนดรบประทาน ควบคไปกบยาตานวณโรค

พบวาผปวยสามารถใชยาตานวณโรคตอไปได

2.5 ชนดและกลไกการเกดผนแพยา

ผนแพยาเปนความผดปกตของผวหนงทเกดจากการตอบสนองของระบบภมคม

กนของรางกายทมตอยา ซงลกษณะผนแพยาทเกดขนมไดหลายรปแบบ เชน maculopapular rash ,

pruritus, urticaria, exfoliative dermatitis, erythema multiforme, Stevens–Johnson syndrome (SJS),

toxic epidermal necrolysis (TEN) เปนตน55-66

การแบงการเกดผนแพยาสามารถแบงไดหลายวธดงน

1. แบงตามระยะเวลาการเกดผนแพยา โดยพจารณาจากระยะเวลาหลงรบยามอสดทายตาม

แนวทางของ European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) สามารถแบงได

ดงน67-68

Immediate reaction

เปนปฏกรยาการแพยาทเกดขนในระยะเวลานอยกวา 1 ชวโมงหลงจากรบยาครง

สดทาย ซงกลไกการแพยาลกษณะนสวนใหญเกดผาน IgE-mediated ลกษณะทางคลนกทเกดการ

แพผานปฏกรยาน ไดแก generalized urticaria, angioedema, rhinitis, conjunctivitis, bronchospasm

และ anaphylaxis หรอ anaphylaxis shock

Nonimmediate reaction

เปนปฏกรยาการแพยาทเกดขนในระยะเวลามากกวา 1 ชวโมง ถงมากกวา 1 วน

หลงจากรบยาครงสดทาย ซงกลไกการแพยาลกษณะนสวนใหญเกดผาน T-cell mediated ลกษณะ

ทางคลนกทเกดการแพผานปฏกรยาน ไดแก delayed urticaria, maculopapular eruptions, fixed

drug eruptions, vasculitis, toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome และ drug

reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)

13

2. แบงตามกลไกการกระตนผานระบบภมคมกนของรางกายตาม Gell and Coombs

classification สามารถแบงได 4 ประเภทคอ69-70

Type I reaction (IgE mediated) กระตนผาน IgE ทาให mast cell หลง mediators เชน

histamine และ inflammatory mediators ทาใหเกดอาการตางๆ ไดแก urticaria, angioedema,

bronchospasm, pruritus, vomiting, diarrhea และ anaphylaxis เปนตน อาการดงกลาวเกดขนในเวลา

เปนนาท หรอภายใน 1 ชวโมงหลงรบยา

Type II reaction (cytotoxic) กระตนผาน IgG หรอ IgM antibodies ทาใหเกดอาการตางๆ

ไดแก heamolytic anemia, neutropenia และ thrombocytopenia เปนตน ระยะเวลาในการเกดอาการ

ไมแนนอน

Type III reaction (immune complex) เกดจากยาจบกบ antibody ในรางกายกลายเปน

drug-antibody complexs ไปจบกบ tissue ตางในรางกาย ทาใหเกดอาการตางๆ เชน serum sickness,

fever, rash, arthralgias, lymphadenopathy, urticaria, glomerulonephritis, erythema nultiforme และ

vasculitis เปนตน ระยะเวลาในการเกดอาการ เกดขน 1-3 สปดาหหลงรบยา

Type IV reaction (delayed, cell-mediated) เปนปฏกรยาทเกยวของกบ T-lymphocytes ทา

ใหเกดอาการตางๆ ไดแก allergic contact dermatitis, fixed drug eruption และ maculopapular rash

เปนตน ระยะเวลาในการเกดอาการ เกดขน 2-7 วนหลงรบยา

รายละเอยดการเกดผนแพยาแตละรปแบบมลกษณะดงตอไปน

Maculopapular rash (MP rash) 58

MP rash เปนผนแพยาทพบไดบอยประมาณรอยละ 40 ของการแพยาทงหมด ผน

ชนดนจะเกดขนภายใน 1 วน ถง 3 สปดาหหลงจากการรบยาครงแรก ซงระยะเวลาในการเกดผน

นนจะขนอยกบการกระตนการแพกอนหนา (previous sensitization) MP rash ประกอบดวยผน 2

ชนด คอ macule (ผนราบ) และ papule (ตมนน) ซงมลกษณะคลายผนทเกดจากการตดเชอไวรส

โดยผนจะเรมเกดบรเวณหนาอก หรอบรเวณทถกกดทบ หลงจากนนผนจะกระจายไปยงแขนและ

ขา ซงจะมการกระจายในลกษณะสมมาตร อาการอนทอาจมรวมกบผนชนดน คอ อาการคน และม

ไข ผนจะเปนอยประมาณ 1 ถง 2 สปดาห และจะหายเปนปกตเมอหยดยาทเปนสาเหต

กลไกการเกดผนชนดนยงไมทราบแนชด แตคาดวาเกดจาก cytotoxic T-cell-

mediation reactions ผลจากปฏกรยาดงกลาวทาใหมการบวมของหลอดเลอดในชนผวหนง

(papillary dermis) และอาจทาใหเกดหลอดเลอดขยายตว ทาใหสารกระตนการอกเสบ

(inflammatory cell) ไดแก lymphocytes, macropharges, mast cells, eosinoplils เปนตน ซงสาร

14

กระตนการอกเสบเหลานจะแทรกซมผานและอยรอบๆหลอดเลอด ทาใหเกดการเปลยนแปลงของ

ผวหนงเปนผนแดงทเรยกวา maculopapular rash

Pruritus หรอ itching59

Pruritus (อาการคน) หมายถงความรสกระคายเคองซงจะทาใหเกดการเกา กลไก

การเกดอาการคนนนยงไมสามารถสรปไดอยางแนชด แตสามารถแบงอาการคนไดเปน 4 แบบ คอ

cutaneous itching, neuropathic itching, neurogenic itching และ psychogenic itching โดย

cutaneous itching เกดขนเนองจากมการอกเสบของผวหนง สารสอกลางทกระตนใหเกดอาการคน

จะกระตนผาน itch-mediated C fiber ซง fiber นจะนาผานกระแสประสาทในสมองใหสมองสงการ

ใหเกดอาการคน

สารสอกลางทกอใหเกดอาการคน เชน สารฮสตามน , serotonin (5-HT),

acetylcholine, prostaglandins เปนตน

Urticaria/ Angioedema 58,60-62

ลมพษ เปนปฏกรยาตอบสนองของหลอดเลอดในชนหนงแท ตอสงกระตนจาก

ภายนอกและภายในรางกาย เชน อาหาร ยา เชอโรค หรอสงกระตนทางกายภาพ เชน ความรอน

ความเยน แสงแดด แรงกดทบ เปนตน เมอรางกายไดรบสงทตวเองแพโดยการรบประทาน สมผส

หรอโดยการฉดเขากลามเนอ เขาใตผวหนงหรอเขาหลอดเลอด จะกระตนใหเซลลชนด mast cells

สรางสารกอการแพซงสารเคมทบทบาทสาคญทสดในการเกดลมพษคอ ฮสตามน ( histamine)

สงผลใหหลอดเลอดใตผวหนงขยายตว ทาใหสารนาในหลอดเลอดซมออกนอกหลอดเลอด สงผล

ใหเกดอาการแดง บวม รอน คน บางครงอาจมอาการเจบรวมดวยได ถาเกดในหนงแทสวนบนๆ

(dermis)เรยกลมพษ ( Urticaria) ถาการขยายตวของหลอดเลอดเกดในสวนลกของหนงแท อาการ

แดงมกเหนไมชดเจน แตจะพบอาการบวมมากกวาเรยก ลมพษชนดยกษ (Angioedema)

Exfoliative dermatitis 63

ผนผวหนงทมลกษณะเปนผนแดงทวรางกาย (erythroderma) รวมกบมสะเกดลอก

เปน แผน ๆ บรเวณกวางมากกวารอยละ 90 ของพนทผวหนง ผวหนงทฝามอฝาเทาหลดลอก เลบ

เสยหรอหลด อาจพบผมรวงรวมดวยมสะเกดทหนงศรษะไมพบผนในบรเวณเยอบ ในรายทเปนผน

มานานทตาอาจพบ ectropion เนองจากผวหนงดงรงเปลอกตา เชอวาสาเหตอาจเกดจาก ยา

โรคผวหนงทเปนอยเดม หรอโรคภายในรางกาย โดยเฉพาะมะเรง แตบางรายไมทราบสาเหต การ

ลอกของผวหนงเกดจากเซลลของผวหนงมการแบงตวมากขน และผลดเปลยนเซลลเรวขน

15

Erythema Multiforme 64

ลกษณะของผน EM ระยะแรกเปนรอยแดงๆ ตอมากลายเปนตมนนแดงคลาย

maculopapular rash หลงจากนน บรเวณตรงกลางของผนจะพอง หรอเปนสดาคลาเนองจากการตาย

ของผวหนง ทาใหมรปรางลกษณะคลายเปาธน ( target lesion หรอ iris lesion ) หรอตาวว ( bull’s

eye ) ซงถอเปนลกษณะเฉพาะของ Erythema multiforme นนคอ เราจะมองเหนผนมรปรางกลมเปน

วงเรยงซอนกนประมาณ 3 ชน ชนในสดจะมสแดงเขมจดหรอเปนตมนาพองๆ ชนถดมาจะมสซด

จาง และชนนอกสดจะมสแดงจางๆ ขนาดของผนประมาณ 1-2 เซนตเมตร สาเหตของ EM นอกจาก

ยาแลว สาเหตของ EM อาจเกดจากการตดเชอวณโรค, Mycoplasma neumoniae หรอเชอไวรส เชน

herpes virus

กลไกการเกดผน EM ยงไมเปนททราบแนชด แตคาดวาเกดจากปฏกรยาของ cell

mediated immune reaction ตอสารกอการแพ ซงเซลลทเกยวของทสาคญคอ lymphocyte และ

เนอเยอเปาหมายคอ เสนเลอดฝอย

Stevens - Johnson syndrome (SJS) และ Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) 55, 65-67

ลกษณะผน Stevens-Johnson syndrome และ toxic epidermal necrolysis จะม

ลกษณะทคลายกนคอ จะมผนนนแดงทผวหนง รวมกบมผนทบรเวณเยอบ mucosa เชน เยอบใน

ปาก ชองคลอด ทอปสสาวะ ตา และมการหลดลอกของผวหนง โดย Stevens-Johnson syndrome

ผวหนงจะหลดลอกนอยกวารอยละ10 สวน toxic epidermal necrolysis จะมผวหลดลอกมากกวา

รอยละ 30

กลไกการเกด Stevens - Johnson syndrome และ Toxic Epidermal Necrolysis

ไมทราบแนชด เชอวาเปนปฏกรยากลไกภมคมกนของรางกายทตอบสนองใหเกดการอกเสบแลวแต

ระดบการรนแรงซงตอบสนองตอสงกระตนทเขามาสรางกาย สาเหตอาจเกดจากภมแพตอสาร

ภมแพ เชน การตดเชอ ตวอยางเชน Mycoplasma pneumoniae, herpes simplex virus ชนดท 1 หรอ

2 , Streptococcus species, Histoplasma capsulatum, influenza virus และ adenovirus, การฉดวคซน

โรคบางชนด เชน systemic lupus อาหารและยา ทพบไดบอยไดแก ยาปฏชวนะ( sulfa, penicillin ),

NSAIDs, Allopurinol, ยากนชก (phenytoin, carbamazepine, barbiturates) เปนตน Sullivan และ

Shear อธบายวา คนทมความเสยงสงตอการเกดผน SJS มการขาดเอนไซม epoxide hydrolase

เนองจากยาทเขาสรางกายจะถกเปลยนสภาพเปน arean oxide เมอขาดเอนไซมดงกลาวจงทาใหเกด

การคงของ arean oxide สารนไปเกาะกบ messenger RNA ทาใหกดการสรางโปรตนของเซลล

อกทฤษฎพบวาม autoantibodies ตอ deamoplakin I and II ในผปวย SJS autoantibodies จะไปรวม

กบ deamosome ทผนงเซลล ทาใหเกดการแยกตวของเซลล

http://www.siamhealth.net/public_html/Health/Photo_teaching/toxic_epidermal_necrolysis.htm

http://www.siamhealth.net/public_html/Health/Photo_teaching/toxic_epidermal_necrolysis.htm

16

สาหรบ TEN ปจจบนมหลกฐานพบวา Intermediate metabolite ของยาทเปน

สาเหตทาใหเกดปฏกรยากอภมแพและกอใหเกดการหลงสารตางๆจาก T-cell เชน Interleukin (IL-

6) Tumor necrotic factor (TNF-α) และ Fas ligand (FasL) สาร TNF และ FasL จะไปเกาะกบ

death receptor บนผนงเซลลโดยเฉพาะเมอ FasLจบกบ Fas receptor จะเกดขบวนการตอเนองและ

ทาใหเซลลเหลานนตายนอกจากนนยงพบวามลกษณะทางพนธกรรมทเสยงตอการเกดผนโดย

อบตการณสงขนในคนทม HLA-B12

17

บทท 3

วธการวจย

หวขอทกลาวถงในระเบยบวธวจยประกอบดวย

3.1 รปแบบการวจย

3.2 สถานทวจย

3.3 กลมตวอยาง

3.4 ขนาดตวอยาง

3.5 ตวแปร

3.6 ขนตอนการดาเนนการวจย

3.7 เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล

3.8 การบนทกขอมลและการวเคราะหขอมล

3.9 การพจารณาจรยธรรมการวจย

3.10 การพทกษสทธของกลมตวอยาง

3.1 รปแบบการวจย

เปนการศกษาแบบ observational prospective study

3.2 สถานทวจย

โรงพยาบาลสงกดสานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข ในภาคใต (ไดแก จงหวด

สงขลา พทลง ตรง ยะลา สตล และนครศรธรรมราช) และศนยวณโรคท 12 จงหวดยะลา รวม

ทงสน 17 แหง

3.3 กลมตวอยาง

3.3.1. การคดเลอกโรงพยาบาล

เกณฑคดเขา (inclusion criteria)

18

1. มผปวยวณโรคทกประเภทอยางนอย 20 รายตอป

2. มเภสชกรทาหนาทแนะนาการใชยาแกผปวยวณโรคทกรายตงแตวนแรก

ทผปวยไดรบยา

เกณฑคดออก (exclusion criteria)

1. ปฏเสธเขารวมโครงการวจย

3.3.2. การคดเลอกผปวย


1. ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรครายใหมทกประเภท

2. ไดรบยาตานวณโรคแนวท 1

3. อายตงแต 18 ปขนไป

4. สามารถสอสารไดเขาใจ


1. ปฏเสธเขารวมโครงการวจย

2. มอาการผดปกตทางผวหนงกอนเรมรกษาวณโรค

3. สตรมครรภหรอใหนมบตร

3.4 ขนาดตวอยาง

การคานวณขนาดตวอยาง

ใชสตรการคานวณตวอยางสาหรบการประมาณคา (sample size for estimate) โดย

จากการศกษาของวลาวณยและคณะ (unpublished data)13 พบวาสดสวนของผปวยวณโรคทไดรบยา

ตานวณโรคแนวท 1 จะเกดอาการไมพงประสงคตอระบบผวหนง (P) เทากบรอยละ 18 (P = 0.18 )

สตรทใชในการคานวณ n = Z2 α/2 P (1-P)

d2

โดยกาหนดให n = ขนาดของตวอยาง, α = 0.05, คาความคลาดเคลอน (d) = 0.05

แทนคาในสตร n = (1.96) (1.96) (0.18) (1 – 0.18)

(0.05)(0.05)

= 227 คน

ดงนนตองใชจานวนผปวยวณโรครายใหมอยางนอย 227 คน

19

3.5 ตวแปร

ขอมลทวไปของผปวย เชน อาย นาหนก เพศ วนทเรมรกษาวณโรค ชนดของ

วณโรค ตาแหนงวณโรค สตรยารกษาวณโรคทไดรบ โรคประจาตว ประวตการสมผสสารเคม

ประวตการแพยา ประวตการแพยาของบคคลในครอบครว ลกษณะผวหนงกอนไดรบยารกษา

วณโรค

ขอมลเกยวกบผนแพยา เชน ลกษณะผน ระดบความรนแรงของผน ระยะเวลา

หลงจากไดรบยาจนเกดผน เปนตน

การแบงระดบความรนแรงของผนแพยา แบงเปน 3 ระดบ ดงน

1. ระดบไมรนแรง คอ คนโดยไมมผน

2. ระดบรนแรงปานกลาง คอ ผนทไมมอาการของอวยวะอนรวมดวย ไดแก maculopapular rash,

urticaria ทไมมอาการของอวยวะอน เปนตน

3. ระดบรนแรงมาก คอ อาการทางผวหนงทมอาการของอวยวะอนรวมดวย ไดแก maculopapular

rash, urticaria, angioedema ทมอาการของอวยวะอนรวมดวย, exfoliative dermatitis, erythema

multiforme, Stevens-johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, acute generalized

exanthematous pustulosis (AGEP), drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms

(DRESS) เปนตน

ขอมลวธการจดการผนแพยา เชน การหยดยาตานวณโรค การรกษาอาการทาง

ผวหนงทเกดขน ชนดยาและขนาดของยาทใชรกษาอาการทางผวหนง ยาตานวณโรคอนทไดรบ

ขณะรอใหหายจากอาการทางผวหนง การใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหม

ขอมลผลการจดการผนแพยา เชน การหายของผน ระยะเวลาตงแตเกดผนจนผน

หาย

ขอมลผลการรกษาวณโรค เชน ผลการรกษาหลงสนสดระยะเขมขน ซงแบงเปน

ประเภทตางๆ ดงน

1. sputum convert หมายถง ผปวยวณโรคปอดทมผลเสมหะเปนบวกกอนการรกษา และผล

เสมหะเปลยนเปนลบเมอสนสดการรกษาระยะเขมขน

2. sputum not convert หมายถง ผปวยวณโรคปอดทมผลเสมหะเปนบวกกอนการรกษา และผล

เสมหะยงคงเปนบวกเมอสนสดการรกษาระยะเขมขน

3. sputum not examine หมายถง ผปวยวณโรคปอดทมผลเสมหะเปนบวกกอนการรกษา และ

ไมไดตรวจเสมหะเมอสนสดการรกษาระยะเขมขน

20

4. complete หมายถง ผปวยวณโรคปอดเสมหะลบ หรอผปวยวณโรคนอกปอด ทไดรบยาตาน

วณโรคจนครบระยะเขมขน

5. failure หมายถง ผปวยวณโรคปอดทมผลเสมหะเปนลบกอนการรกษา และผลเสมหะกลบเปน

บวกเมอสนสดการรกษาระยะเขมขน

6. successful หมายถง 1) ผปวยวณโรคปอดเสมหะบวก ทมผลเสมหะเปลยนเปนลบเมอสนสด

ระยะเขมขน หรอไมไดตรวจเสมหะ 2) ผปวยวณโรคปอดเสมหะลบและผปวยวณโรคนอก

ปอด ทรกษาครบระยะเขมขน

7. unsuccessful หมายถง 1) ผปวยวณโรคปอดเสมหะบวก ทมผลเสมหะยงคงเปนบวกเมอสนสด

ระยะเขมขน 2) ผปวยวณโรคปอดเสมหะลบทผลเสมหะกลบเปนบวกเมอสนสดระยะเขมขน

3.6 ขนตอนการดาเนนการวจย

ขนตอนการดาเนนการวจยม 2 ขนตอนดงน

3.6.1 ขนเตรยมการ

1. ยนโครงรางวจยตอคณะกรรมการจรยธรรมในการวจย คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยสงขลานครนทร

2. คดเลอกโรงพยาบาลตามเกณฑคดเขา, คดออก สาหรบโรงพยาบาล

3. ขออนญาตผอานวยการโรงพยาบาลในการเขาเกบรวบรวมขอมล (ภาคผนวก จ)

4. ตดตอเจาหนาท ไดแก เภสชกรและ/หรอเจาหนาทคลนกวณโรคเพอเปนผชวยเกบ

รวบรวมขอมล

5. จดการอบรมใหแก แพทย เภสชกร และเจาหนาทคลนกวณโรคของโรงพยาบาลทเขา

รวมโครงการ เพอจดทาแนวทางการวนจฉยผนแพยาจากยาตานวณโรค โดยมวทยากร

คอ แพทยผเชยวชาญดานโรคภมแพ หนวยโรคภมแพ อมมโนวทยาและโรคขอ

โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

6. เดนทางไปยงโรงพยาบาลตางๆ ทเขารวมการวจย เพอชแจงรายละเอยดในการเกบรวม

รวมขอมล

3.6.2 ขนดาเนนการ

การเกบรวบรวมขอมลทาโดยการสมภาษณและการสงเกตผปวย โดยผรวบรวม

ขอมล คอ เภสชกรและหรอเจาหนาทคลนกวณโรคของโรงพยาบาลตางๆ ทเขารวมการศกษา ซง

21

ขนตอนการดาเนนการแบงเปน 3 phase แสดงดงรปท 3.1 โดยมรายละเอยดในแตละขนตอนและ

ผรบผดชอบแสดงดงตารางท 3.1 และ 3.2

รปท 3.1 รายละเอยดของแตละ phase ในการวจย

ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรค

ผปวยทเขารวมการศกษา

ตดตามผปวยทกวนเปนเวลาสองสปดาห

หลงจากนนตดตามทกสปดาหเปนเวลา 2 เดอน

ผปวยทเกดผน ผปวยทไมเกดผน

บนทกลกษณะผนแพยา เชน

- ชนดผน

- ความรนแรงของผน

- ระยะเวลาหลงรบยาจนเกดผน

ผปวยทหยดยาตานวณโรค

บนทกวธการและ

ผลการจดการผนแพยา

ผปวยทไมหยดยาตานวณโรค

ใหการรกษาตามปกต

Phase 3

บนทกวธการและ

ผลการใหยากลบเขาไปใหม

บนทกผลการรกษาวณโรคหลงสนสดระยะเขมขน

บนทกผลการรกษาอาการทางผวหนง


1. ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรครายใหม

2.ไดรบยาตานวณโรคแนวท 1

3. อายตงแต 18 ปขนไป

4. สามารถสอสารไดเขาใจ


1. ปฏเสธเขารวมโครงการ

2. มอาการผดปกตทางผวหนงกอนเรมรกษาวณโรค

3. สตรมครรภหรอใหนมบตร

Phase 1

Phase 2

ตดตามผปวยทกวนใน 7 วนแรก

หลงจากนนตดตามทก 3 วน

จนผปวยหายจากผน

22

ตารางท 3.1 ขนตอนสาหรบวนแรกของการรกษาวณโรค

ขนท รายละเอยด ผรบผดชอบ

1 คดเลอกผปวยตามเกณฑคดเขาและเกณฑคดออก เภสชกร/

เจาหนาทคลนกวณโรค

2 แจงรายละเอยดโครงการวจยแกผปวย ตามใบเชญชวน

เขารวมโครงการวจย (ภาคผนวก ฉ )

เภสชกร/


3 ขอใบยนยอมเขารวมการวจยจากผปวย

(ภาคผนวก ช )

เภสชกร/


4 บนทกขอมลทวไปของผปวย

(ภาคผนวก ซ : แบบเกบขอมลชดท 1)

เภสชกร/


5 แนะนาการกนยาและการสงเกตอาการทผดปกตท

เกยวเนองกบยา โดยเฉพาะการเกดผนแพยา

เภสชกร/


6 อธบายขนตอนการเขารบการรกษาเมอผปวยเกดอาการ

ผดปกตทคาดวาเกยวเนองกบการใชยา

เภสชกร/


7 ตดตามอาการผดปกตทางผวหนงทอาจเกยวเนองจาก

ยา (วธการตดตามเชนการโทรศพท การเยยมบาน

การบนทกอาการผดปกตโดยผปวยเอง หรอตดตามบน

หอผปวยกรณผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล)

โดยจะตดตามทกวน ใน 2 สปดาหแรกหลงจากเรมใช

ยาตานวณโรค หลงจากนนจะตดตามโทรศพททก 1

สปดาหจนสนสดระยะเขมขน (2 เดอน)

(intensive phase)

เภสชกร/


23

ตารางท 3.2 ขนตอนการรบบรการของผปวยหลงเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงจากยาตาน

วณโรค

ขนท รายละเอยด ผรบผดชอบ

1 ผปวยแจงเจาหนาท กรณเกดผนหลงจากไดรบยา

ตานวณโรค


(ในเวลาราชการ)

หรอ เจาหนาทแผนฉกเฉน

(นอกเวลาราชการ)

2 จดเตรยมแฟมประวตผปวย

แจงแพทยเพอวนจฉยผนแพยา

(ภาคผนวก ฌ: แนวทางประเมนผนแพยา)

แจงเภสชกรเพอบนทกขอมลผปวย


(ในเวลาราชการ)

หรอ เจาหนาทแผนฉกเฉน

(นอกเวลาราชการ)

3 เภสชกรบนทกขอมลเกยวกบการเกดผนแพยา

(ภาคผนวก ญ: แบบเกบขอมลชดท 2)

เภสชกร

4 เภสชกรบนทกขอมลการจดการ ผลการรกษาผนแพยา

(ภาคผนวก ฎ: แบบเกบขอมลชดท 3)

และประเมนการแพยาโดยใช WHO criteria

(ภาคผนวก ฏ)

เภสชกร

5 เภสชกรตดตามผลการรกษาผนทกวนใน 7 วนแรก

หลงจากนนทก 3 วน จนผปวยหายจากผนแพยา

เภสชกร

3.7 เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล

เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล ประกอบดวยแบบเกบขอมล 3 ชด ทผวจย

ไดสรางขนโดยอาศยขอมลจากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบอบตการณ ความชกของการ

เกดผนแพยา และการจดการอาการอาการไมพงประสงค ประกอบดวย

แบบเกบขอมลชดท 1 (ภาคผนวก ซ) ใชบนทกขอมลผปวยวณโรคทกรายทเขา

รวมการศกษา ประกอบดวยขอมลทวไป ขอมลการเจบปวย วธการรกษาวณโรค และผลการรกษา

วณโรคหลงสนสดระยะเขมขน

24

แบบเกบขอมลชดท 2 (ภาคผนวก ญ) ใชบนทกขอมลเฉพาะผปวยทเกดความ

ผดปกตทางผวหนงระหวางการรกษาวณโรค ประกอบดวยขอมลเกยวกบรายละเอยดของผนแพยา

และอาการอนๆทอาจเกดรวมดวย

แบบเกบขอมลชดท 3 (ภาคผนวก ฎ) ใชบนทกขอมลเฉพาะผปวยทเกดความ

ผดปกตทางผวหนงระหวางการรกษาวณโรค ประกอบดวยขอมลการจดการผนแพยา และ

ผลการรกษาผนแพยา

3.8 การบนทกขอมลและการวเคราะหขอมล

การบนทกขอมลจะใชโปรแกรม Epidata version 3.1 และการวเคราะหขอมลจะใช

โปรแกรม R-program version 2.0 โดยสถตทใชคอ descriptive statistics [ตวแปรเชงปรมาณใช

คาเฉลย (mean) หรอคามธยฐาน (median) สวนตวแปรเชงคณภาพใช สดสวนหรอรอยละ]

3.9 การพจารณาจรยธรรมการวจย

การศกษานไดผานการพจารณาและไดรบความเหนชอบจากคณะกรรมการ

จรยธรรมในการวจย คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

3.10 การพทกษสทธของกลมตวอยาง

ผวจยดาเนนการวจยโดยยดหลกการพทกษสทธของกลมตวอยาง โดยขออนญาต

และเกบรวบรวมขอมลตามขนตอนดงน

1. งานวจยไดรบการพจารณา และอนญาตจากคณะกรรมการจรยธรรมในการ

วจย คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

2. ผวจยไดใหขอมลตางๆแกผเขารวมการวจย โดยชแจงรายละเอยด

โครงการวจยใหแกกลมตวอยางทราบวาผวจยกาลงศกษาอะไร ทาอยางไร และนาผลการศกษาทได

ไปใชประโยชนอยางไร มแบบอธบายและแบบยนยอมเขารวมโครงการวจย ซงผวจยใหสทธแก

ผปวยทจะเขารวมในโครงการวจยหรอไมกได

25

3. ผทาการวจยจะเกบขอมลทไดไวเปนความลบ จะไมระบชอบคคล หรอ

หนวยงานทเขารวมการวจย และหากมการนาเสนอผลการวจยจะนาเสนอในลกษณะภาพรวมของ

การศกษาเทานน

4. หลงจากเสรจสนการดาเนนโครงการจะทาลายเอกสารแบบเกบขอมลภายใน

ระยะเวลา 6 เดอน

26

บทท 4

ผลการวจย

ผลการศกษาเกยวกบอบตการณและการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง

ระหวางการใชยาตานวณโรค โดยเกบขอมลในผปวยวณโรคทเรมรกษาดวยยาตานวณโรคแนวท 1

ไดแก isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z) และ ethambutol (E) ในโรงพยาบาลสงกด

สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข ของเขตภาคใต (ไดแก จงหวดสงขลา พทลง ตรง ยะลา สตล

และนครศรธรรมราช) และศนยวณโรคท 12 จงหวดยะลา รวมทงสนจานวน 17 แหง มผปวยไดรบ

การวนจฉยวาเปนวณโรค ในชวงเวลาททาการศกษา ระหวางเดอนมถนายน 2554 ถงเดอนมนาคม

2555 จานวน 345 ราย เปนผปวยอายนอยกวา 18 ป 2 ราย มอาการผดปกตทางผวหนงกอนเรมการ

รกษา 2 ราย เคยรกษาดวยยาตานวณโรคมากอน 58 ราย ไมสามารถสอสารดวยภาษาไทยได 10 ราย

และปฏเสธเขารวมโครงการวจย 4 ราย (รปท 4.1) ดงนนจงเหลอผปวยทเขารวมการศกษาจานวน

269 ราย โดยรายละเอยดจานวนผปวยวณโรคในโรงพยาบาลแตละแหง แสดงดงตารางท 4.1 ผลการ

ศกษาทไดแบงออกเปน 4 สวน ดงน

1. ลกษณะทวไปและลกษณะทางคลนกของผปวยวณโรค

2. ลกษณะทางคลนกของอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใชยาตานวณโรค

3. วธการจดการและผลการจดการ อาการไมพงประสงคทางผวหนง ระหวางการใช ยา


4. ผลการรกษาวณโรคหลงสนสดระยะเขมขน

26

27

รปท 4.1 การคดเลอกผปวยเขาสการศกษา

ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรค

(n = 345)

ผปวยทคดออกจากการศกษา (n = 76)

- อายนอยกวา 18 ป 2 ราย

- มอาการผดปกตทางผวหนง

กอนเรมการรกษา 2 ราย

- เคยรกษาวณโรคมากอน 58 ราย

- ไมสามารถสอสารดวยภาษาไทย 10 ราย

- ปฏเสธเขารวมโครงการวจย 4 ราย

ผปวยทเขารวมการศกษา (n = 269)

28

ตารางท 4.1 โรงพยาบาลและจานวนผปวยวณโรคทเขารวมการศกษา

ลาดบท โรงพยาบาล จานวนผปวยทไดรบ

วนจฉยวาเปนวณโรคa

จานวนผปวย

ทเขารวมการศกษา

1 โรงพยาบาลเชยรใหญ 73 56

2 โรงพยาบาลสมเดจพระยพราชยะหา 7 7

3 โรงพยาบาลสมเดจพระบรมราชนนาถ

ณ อาเภอนาทว

31 25

4 โรงพยาบาลรามน 17 17

5 โรงพยาบาลจะนะ 18 13

6 โรงพยาบาลเทพา 9 6

7 โรงพยาบาลสะเดา 11 5

8 โรงพยาบาลสทงพระ 15 13

9 โรงพยาบาลศนยตรง 25 16

10 โรงพยาบาลควนขนน 8 6

11 โรงพยาบาลนาโยง 18 11

12 โรงพยาบาลหวยยอด 10 10

13 โรงพยาบาลละง 20 15

14 ศนยวณโรคท 12 ยะลา 2 2

15 โรงพยาบาลระโนด 5 5

16 โรงพยาบาลพทลง 54 40

17 โรงพยาบาลกนตง 22 22

รวม 345 269

a ระหวางเดอนมถนายน 2554 ถง เดอนมนาคม 2555

29

4.1 ลกษณะทวไปและลกษณะทางคลนกของผปวยวณโรค

ผปวยวณโรคจานวน 269 ราย ทเขารวมการศกษา มลกษณะตาง ๆ ดงแสดงใน

ตารางท 4.2 คอ เพศชายจานวน 185 ราย (รอยละ 68.8) ผปวยมชนดของวณโรคดงน วณโรคปอด

จานวน 238 ราย (รอยละ 88.5) วณโรคนอกปอดจานวน 28 ราย (รอยละ 10.4) วณโรคปอดรวมกบ

วณโรคนอกปอดจานวน 3 ราย (รอยละ 1.1) โดยผลเสมหะของผปวยทเปนวณโรคปอด (จานวน

241 ราย) มผลเสมหะเปนบวกกอนเรมรกษาจานวน 173 ราย ( รอยละ 64.3) ชนดของวณโรคนอก

ปอดทพบ ไดแก วณโรคตอมนาเหลองจานวน 16 ราย (รอยละ 6.0) วณโรคเยอหมปอด จานวน 8

ราย (รอยละ 3.0) วณโรคกระดกและขอ จานวน 3 ราย (รอยละ 1.1) วณโรคเยอหมสมองจานวน 2

ราย (รอยละ 0.7) และวณโรคลาไสจานวน 2 ราย (รอยละ 0.7) ผปวยวณโรคทมโรคอนรวมดวยม

จานวนทงสน 94 ราย (รอยละ 34.9) โดยโรครวมไดแก HIV จานวน 34 ราย (รอยละ 12.6) ความ

ดนโลหตสงจานวน 23 ราย (รอยละ 8.6) เบาหวานจานวน 20 ราย (รอยละ 7.4) ปอดอดกนเรอรง

จานวน 8 ราย (รอยละ 3.0) ไขมนในเลอดสงจานวน 6 ราย (รอยละ 2.2) หอบหดจานวน 4 ราย

(รอยละ 1.5) ภมแพจานวน 3 ราย (รอยละ 1.1) ตอมลกหมากโตจานวน 3 ราย (รอยละ 1.1)

โรคหวใจจานวน 3 ราย (รอยละ 1.1) Systemic lupus erythematosus จานวน 2 ราย (รอยละ 0.7)

โรคหลอดเลอดสมองจานวน 1 ราย (รอยละ 0.4) สาหรบประวตการสมผสสารเคม พบวามประวต

สมผสสารเคมจานวน 15 ราย (รอยละ 5.6) นอกจากนมผปวยทมประวตแพยาอนมากอนจานวน 12

ราย (รอยละ 4.4) โดยยาทผปวยมประวตแพไดแก ยาตานจลชพกลมเพนนซลน ซลฟา และกลมยา

ตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด สาหรบสตรยารกษาวณโรคทผปวยไดรบ เปนยาเมดรวมสขนาน

จานวน 145 ราย (รอยละ 53.9) และยาเมดแยกขนานจานวน 124 ราย (รอยละ 46.1)

30

ตารางท 4.2 ลกษณะทวไปและลกษณะทางคลนกของผปวยวณโรค

ลกษณะผปวย จานวน (n=269) รอยละ

เพศชาย 185 68.8

ชนดของวณโรค

ปอด 238 88.5

นอกปอด 28 10.4

ปอดและนอกปอด 3 1.1

ผลเสมหะกอนเรมรกษา (กรณวณโรคปอด)

เสมหะบวก 173 64.3

เสมหะลบ 68 25.3

ชนดของวณโรคนอกปอด

วณโรคตอมนาเหลอง 16 6.0

วณโรคเยอหมปอด 8 3.0

วณโรคกระดกและขอ 3 1.1

วณโรคเยอหมสมอง 2 0.7

วณโรคลาไส 2 0.7

โรคทเปนรวม

ไมมโรคทเปนรวม 175 65.1

มโรคทเปนรวมa 94 34.9

HIVb 34 12.6

ความดนโลหตสง 23 8.6

เบาหวาน 20 7.4

ปอดอดกนเรอรง 8 3.0

ไขมนในเลอดสง 6 2.2

หอบหด 4 1.5

ภมแพ 3 1.1

ตอมลกหมากโต 3 1.1

หวใจ 3 1.1

Systemic lupus erythematosus (SLE) 2 0.7

โรคหลอดเลอดสมอง 1 0.4

31

ตารางท 4.2 ลกษณะทวไปและลกษณะทางคลนกของผปวยผปวยวณโรค (ตอ)

ลกษณะผปวย จานวน (n=269) รอยละ

มประวตการสมผสสารเคม 15 5.6

มประวตแพยา 12 4.4

ผปวยคดเอง

วนจฉยโดยพยาบาลหรอเจาหนาทสาธารณสข

วนจฉยโดยแพทยหรอเภสชกร

มประวตบคคลในครอบครวแพยา

แมผปวยมประวตแพยา

ลกผปวยมประวตแพยา

6

3

3

4

2

2

2.2

1.1

1.1

1.4

0.7

0.7

สตรยาตานวณโรคทไดรบ

ยาเมดรวมสขนาน 145 53.9

ยาเมดแยกขนาน 124 46.1

a ผปวยรายเดยวกนอาจมโรครวมมากกวา 1 โรค b HIV = Human Immunodeficiency Virus

4.2 อบตการณและลกษณะทางคลนกของอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใชยาตาน

วณโรค

จากการตดตามอาการไมพงประสงคทางผวหนงในผปวยวณโรคทไดรบยา

ตานวณโรคจานวน 269 ราย โดยวางแผนตดตามจนสนสดการรกษาระยะเขมขน พบผทเกดอาการ

ไมพงประสงคทางผวหนงจานวน 58 ราย (รอยละ 21.6) โดยมคาเฉลยของระยะเวลาตงแตรบยาจน

เกดอาการคอ 12.7 + 15.8 วน คามธยฐานคอ 8 วน (พสย 0-88 วน) อยางไรกตามมผปวยทไมไดรบ

การตดตามจนครบระยะเขมขนจานวน 44 ราย (รอยละ 16.4) โดยมสาเหตดงน ผปวยสนสด

การศกษากอนถงระยะเขมขนจานวน 12 ราย (รอยละ 4.5), ผปวยขาดการตดตอ ( loss follow up)

8 ราย (รอยละ 3.0) สงตวไปรกษาโรงพยาบาลอนจานวน 8 ราย (รอยละ 3.0) เสยชวตกอนสนสด

การรกษาระยะเขมขนจานวน 6 ราย (รอยละ 2.2) เกดตบอกเสบระหวางการรกษาจานวน 6 ราย

(รอยละ 2.2) เปลยนสตรยาระหวางการรกษาจานวน 3 ราย (รอยละ 1.1) และเปลยนผลการวนจฉย

จานวน 1 ราย (รอยละ 0.4) คดเปนระยะเวลาทไดตดตามผปวยทงหมด 539 เดอน ดงนนอบตการณ

32

ของการเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงทงหมดเทากบ 10.8/100 person-months (ชวงความ

เชอมนรอยละ 95 เทากบ 8.2 ถง 13.9) เมอคดอบตการณเฉพาะการเกดผนพบวาเทากบ 2.0/100

person-months (ชวงความเชอมนรอยละ 95 เทากบ 1.0 ถง 3.7)

สาหรบลกษณะทางคลนกของอาการไมพงประสงคทางผวหนงของผปวยจานวน

58 ราย ทเกดอาการไมพงประสงค พบวาผปวยมอาการคนโดยไมมผนจานวน 47 ราย (รอยละ 17.5)

คนรวมกบผนจานวน 11 ราย (รอยละ 4.1) ผนทพบม 3 ชนด คอ maculopapular rash จานวน 7 ราย

(รอยละ 2.6) urticaria จานวน 3 ราย (รอยละ 1.1) และ Stevens-Johnson syndrome จานวน 1 ราย

(รอยละ 0.4)

สาหรบผปวยทเกดอาการคนพบวา ระยะเวลาตงแตรบยาจนเกดอาการคน

มคาเฉลยคอ 12.7 + 15.8 วน มธยฐาน 8 วน (พสย 0-88 วน) สาหรบผปวยทเกดผนจานวน 11 ราย

พบวาระยะเวลาหลงรบยาจนเกดผนมคาเฉลยคอ 15.8 + 18.8 วน มธยฐาน 10 วน (พสย 1-61 วน)

เมอแบงระดบความรนแรงของอาการไมพงประสงคทางผวหนงทเกดขนพบวา

เปนระดบไมรนแรงจานวน 47 ราย (รอยละ 81.0) ไดแก อาการคนโดยไมมผน ระดบรนแรงปาน

กลางจานวน 10 ราย (รอยละ 17.3) ไดแก ผนชนด maculopapular rash และ urticaria ทไมมอาการ

ของอวยวะอนรวมดวย และระดบรนแรงมากจานวน 1 ราย (รอยละ 1.7) ไดแก ผนชนด Stevens-

Johnson syndrome รายละเอยดของลกษณะทางคลนกของอาการไมพงประสงคทางผวหนงแสดง

ดงตารางท 4.3

33

ตารางท 4.3 ลกษณะทางคลนกของอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใชยาตานวณโรค

ลกษณะทางคลนก จานวน (n = 269) รอยละ

อาการไมพงประสงคทางผวหนง

ไมเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนง 211 78.4

เกดอาการไมพงประสงคทางผวหนง 58 21.6

คนโดยไมมผน 47 17.5

บรเวณทคนa

แขน/ขา 30 11.2

ลาตว 21 7.8

ทวรางกาย 19 7.1

ใบหนา 2 0.7

ระยะเวลาหลงรบยาจนเกดอาการคน (วน), mean (SD), [median] 12.7 (15.8), [8]

คนรวมกบผน 11 4.1

บรเวณทเกดผนa แขน/ขา 6 2.2

ลาตว 4 1.5

ทวรางกาย 3 1.1

ชนดของผน

Maculopapular rash 7 2.6

Urticaria 3 1.1

Stevens-Johnson syndrome (SJS) 1 0.4

ระยะเวลาหลงรบยาจนเกดผน (วน), mean (SD), [median] 15.8 (18.8), [10]

ระดบความรนแรงของอาการไมพงประสงคทางผวหนง (n = 58)

ไมรนแรง 47 81.0

รนแรงปานกลาง 10 17.3

รนแรงมาก 1 1.7

a ผปวยรายเดยวกนอาจเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงไดมากกวา 1 บรเวณ

34

4.3 วธการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใชยาตานวณโรค

4.3.1 การจดการเบองตน

การจดการเบองตนในผปวยจานวน 58 ราย ทเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนง

แสดงดงรปท 4.2 คอไมหยดยาจานวน 52 ราย (รอยละ 89.6) ชนดของอาการทางผวหนงทไมหยด

ยาคอ คนโดยไมมผนจานวน 44 ราย (รอยละ 75.9) คนรวมกบมผนจานวน 8 ราย (รอยละ 13.8)

ชนดของผนทไมหยดยา คอ maculopapular rash จานวน 6 ราย (รอยละ 10.4) urticaria จานวน 2

ราย (รอยละ 3.4) สาหรบผปวยทเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงและหยดยาตานวณโรคม

จานวน 6 ราย (รอยละ 10.4) ในกลมผปวยทหยดยาพบวาหยดยาตานวณโรคทกตวจานวน 3 ราย

(รอยละ 5.2) ซงชนดของอาการทางผวหนงในกลมผปวยทหยดยาตานวณโรคทกตว คอ คนโดยไม

มผนจานวน 1 ราย ผนชนด maculopapular rash จานวน 1 ราย และ ผนชนด SJS จานวน 1 ราย และ

ผปวยทหยดยาตานวณโรคบางตวมจานวน 3 ราย (รอยละ 5.2) ซงชนดของอาการทางผวหนงใน

กลมผปวยทหยดยาตานวณโรคบางตว คอ คนโดยไมมผนจานวน 2 ราย (หยด H จานวน 1 ราย,

หยด Z จานวน 1 ราย) และ ผนชนด urticaria จานวน 1 ราย (หยด RZ)

4.3.2 สตรยาตานวณโรคทไดรบขณะรอผนหาย

ในกลมผปวยทไดรบการจดการเบองตนโดยการหยดยาตานวณโรค พบวา ผปวยท

หยดยาตานวณโรคทกตวจานวน 3 ราย ไมไดรบยาตานวณโรคใดๆขณะรอใหหายจากอาการทาง

ผวหนง สวนผปวยทหยดยาตานวณโรคบางตวมรายละเอยดดงน ยาตานวณโรคทไดรบคอ RZE

สาหรบผปวยทหยด H ยาตานวณโรคทไดรบคอ HRE สาหรบผปวยทหยด Z และยาตานวณโรคท

ไดรบคอ HEO สาหรบผปวยทหยด RZ สรปคอ ในผปวย 6 ราย ทหยดยาตานวณโรคบางตวหรอทก

ตว 5 ราย (รอยละ 83.3) ไมไดรบยาตานวณโรคใดๆเพมเตมนอกเหนอจากยาตานวณโรคเดมท

ไดรบ และมผปวย 1 รายไดรบยา 1 ชนด คอ ofloxacin เพมเขาไปใหม นอกเหนอจากสตรยาตาน

วณโรคเดม ในขณะรอผนหาย (รปท 4.2)

35

รปท 4.2 วธการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงและสตรยาตานวณโรคทไดรบระหวาง

รอผนหาย

หมายเหต: H = isoniazid, R = rifampicin, Z = pyrazinamide, E = ethambutol, O = ofloxacin

ผปวยวณโรคทเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนง

(n = 58)

ไมหยดยาตานวณโรค

(n = 52)

หยดยาตานวณโรคบางตว

(n = 3)

หยดยาตานวณโรคทกตว

(n = 3)

การจดการเบองตน

หยด H

(n = 1)

หยด RZ

(n = 1)

HEO

(n=1)

RZE

(n=1)

สตรยาตานวณโรคทไดรบขณะรอใหหายจากอาการทางผวหนง

หยด Z

(n = 1)

HRE

(n=1)

หยดยาตานวณโรค

(n = 6)

ไมไดรบ

(n=3)

36

4.3.3 การใหยารกษาอาการผดปกตทางผวหนง

ผปวยทเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงจานวน 58 ราย ไดรบยารกษาอาการ

ไมพงประสงคทางผวหนงจานวน 32 ราย (รอยละ 55.2) ไมไดรบยารกษาอาการจานวน 26 ราย

(รอยละ 44.8) ซงยาสวนใหญทใชรกษาอาการไมพงประสงคทางผวหนง ไดแก ยาตานฮสตามน

ชนดรบประทาน ยาสเตยรอยดชนดรบประทาน และ ชนดทาภายนอก รายละเอยดแสดงดงรปท 4.3

รปท 4.3 ยาทใชรกษาอาการไมพงประสงคทางผวหนง

aผปวย 1 ราย อาจไดรบยารกษาอาการทางผวหนงมากกวา 1 ชนดรวมกน bผปวย 1 ราย อาจไดรบยารบประทานมากกวา 1 ชนดรวมกน cผปวย 1 ราย อาจไดรบยาทาภายนอกมากกวา 1 ชนดรวมกน dChlorpheniramine maleate

ยาทใชรกษาอาการทางผวหนง (n = 58)

ไมไดรบ

(n = 26, 44.8%)

ไดรบa

(n = 32, 55.2%)

ชนดรบประทาน (n=44)b

Oral corticosteroid

Prednisolone (n = 2)

Oral antihistamine

CPMd (n = 13)

Hydroxyzine (n = 24)

Cetirizine (n = 3)

Loratadine (n = 2)

Calamine lotion (n = 7)

Topical steroid (n = 13)

(Triamcinolone acetonide,

Betamethasone)

ชนดทาภายนอก (n=20)c

37

4.4 ผลการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง

ผปวยจานวน 58 ราย ทเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนง พบวาผปวย 43 ราย

(รอยละ 74.1) มอาการทางผวหนงหายเปนปกต ผปวย 15 ราย (รอยละ 25.9) ยงมอาการทางผวหนง

อย เปนผปวยทมอาการทางผวหนงดขนแตไมหายจานวน 12 ราย (รอยละ 20.7) ผปวยทมอาการ

ทางผวหนงเทาเดม จานวน 2 ราย (รอยละ 3.4) และผปวยทมอาการทางผวหนงเปนมากขน จานวน

1 ราย (รอยละ 1.7) รายละเอยดแสดงดงรปท 4.4

เมอพจารณาเฉพาะอาการคน ในจานวนผปวย 58 รายทเกดอาการคน (คนโดยไมม

ผนและคนรวมกบผน) มผปวยหายจากอาการคนจานวน 43 ราย (รอยละ 74.1) และยงมอาการคน

อยรอยละ 15 ราย (รอยละ 25.9) รายละเอยดแสดงดงรปท 4.4 ซงคาเฉลยของระยะเวลาทเกดอาการ

คนจนหายคนคอ 15.3 + 14.9 วน มธยฐาน 10 วน (พสย 0-50 วน)

เมอพจารณาเฉพาะผปวยทเกดผนจานวนผปวย 11 ราย พบวาผปวยหายจากผนทก

ราย ซงคาเฉลยของระยะเวลาทเกดผนจนหายจากผนคอ 16.4 + 13.2 วน มธยฐาน 14 วน (พสย 0-37

วน)

4.5 วธการใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหมและยาทเปนสาเหตของอาการไมพงประสงคทาง

ผวหนง

ในจานวนผปวย 6 ราย ทหยดยาตานวณโรค มการใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขา

ไปใหม (re-challenge) จานวน 4 ราย (รอยละ 66.7) โดยชนดของการไมพงประสงคทางผวหนงทม

การใหยาตานวณโรคกลบเขาไปใหม คอ คนโดยไมมผนจานวน 2 ราย ผนชนด maculopapular rash

จานวน 1 ราย ผนชนด SJS จานวน 1 ราย โดยรปแบบการใหยากลบเขาไปใหมหลงหยดยาเปนการ

ใหยากลบเขาไปใหมทละตว ( sequential re-challenge) มผปวยจานวน 2 ราย (รอยละ 33.3) ทไมม

การใหยากลบเขาไปใหม เปนผปวยทมอาการคนโดยไมมผนจานวน 1 ราย ผนชนด urticaria

จานวน 1 ราย รายละเอยดการใหยากลบเขาไปใหมแสดงดงรปท 4.5

37

รปท 4.4 ผลการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง

ไมหยดยาตานวณโรค (n = 44)


(n = 58)

หยดยาตานวณโรคทกตว (n = 1)

หยดยาตานวณโรคบางตว (n = 2)

หาย (n = 18)

อาการนอยลง (n = 2)

อาการเทาเดม (n = 2)

อาการมากขน (n = 1)

คนโดยไมมผน (n = 47)

คนรวมกบผน (n = 11)

ตอหนา 39

ไมไดรบยารกษา

อาการทางผวหนง (n = 23)

ไดรบยารกษา







หาย (n = 2)

หาย (n = 12)


38

38

รปท 4.4 ผลการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง (ตอ)


(n = 58)


หนา 38

Maculopapular rash (n=7)

ไมหยดยา

ตานวณโรค (n = 6)

Urticaria (n=3)

Stevens-Johnson syndrome (n=1)

หาย (n = 2)







หาย (n = 1)

หาย (n = 4)

หยดยา

ตานวณโรคทกตว (n =1)

ไมหยดยา

ตานวณโรค (n = 2)

หาย (n = 2)

หยดยา

ตานวณโรคบางตว (n =1)



หาย (n = 1)

หยดยา

ตานวณโรคทกตว (n =1)



หาย (n = 1)


อาการทางผวหนง(n = 1)

39

40

รปท 4.5 วธการใหยาตานวณโรคกลบเขาไปใหม

ผปวยทหยดยาตานวณโรค

(n = 6)

หยดยาตานวณโรคบางตว (n = 3)

หยดยาตานวณโรคทกตว (n = 3)

ไม re-challenge

(n = 2)

Simultaneous re-challenge

(n = 0)

Sequential re-challenge

(n = 4)

re-challenge

(n = 4)

Start with H

(n = 3)

ลาดบการ re-challenge

- HRE (n = 1)

- HRE Z (n = 1)

- H (n = 1)

Start with E

(n = 1)

E

41

4.5.1 รายละเอยดการใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหมในผปวยแตละราย

รายละเอยดการใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหมในผปวยแตละรายเปนดงน

ผปวยรายท 1

หลงจากรบประทานยาตานวณโรคไป 10 วน ผปวยเกดผน maculopapular rash

ทวรางกาย ไดรบการจดการเบองตนโดยหยดยาตานวณโรคเดมทกตว หลงจากนน 1 วน ผปวยหาย

จากผน จงเรมใหยาตานวณโรคกลบเขาไปใหม โดยเรมดวย H เปนยาตวแรก ในขนาดตาและเพม

ขนาดยาทก 2 วน จนไดขนาดทตองการ ตามดวยการให R กลบเขาไปใหมเปนยาตวท 2 ซงหลง

จากให R ไป 1 วน พบวาผปวยเกดผนขนมาอกครง จงหยดเฉพาะ R และใหยารกษาผน ซงยาทให

รกษาผนคอ oral antihistamine และ topical steroid หลงจากหยด R และใหยารกษาผนรวมดวย

อาการผนหายไป จงเพม E กลบเขาไปใหม พบวาผปวยไมมอาการผดปกตทางผวหนงขนมาอก

โดยทไมมการให Z กลบเขาไปใหมในผปวยรายน สตรยารกษาวณโรคทไดรบหลงการจดการ

อาการไมพงประสงคทางผวหนง คอ 2HEOS/16HE โดยรายละเอยดการใหยากลบเขาไปใหมแสดง

ดงรปท 4.6


หลงจากรบประทานยาตานวณโรคไป 38 วน ผปวยเรมมอาการคนรวมกบผนทว

รางกาย ไดรบการรกษาโดยให oral antihistamine แตไมหยดยาตานวณโรค หลงจากนน 4 วน ผน

เปนมากขนและมตมนา มอาการของระบบอวยวะอน คอ เจบตา เจบปาก รวมดวย จงไดรบการ

วนจฉยวาเปน Stevens-Johnson syndrome การจดการเบองตนโดยหยดยาตานวณโรคเดมทกตว

เปนเวลา 2 สปดาห รวมกบใหยารกษาอาการทางผวหนงคอ oral antihistamine และ oral

corticosteroid รวมกบ topical steroid ผปวยหายจากผนแตยงมอาการคนอยแตคนนอยลง ผปวย

ไดรบยาตานวณโรคกลบเขาไปใหมเฉพาะ E โดยเรมใหในขนาดตาและคอยๆเพมขนาดยาทก 2 วน

จนไดขนาดในการรกษา ระหวางการใหยาตานวณโรคกลบเขาไปใหม ผปวยไดรบยารกษาอาการ

ทางผวหนงรวมดวย คอ oral antihistamine, oral corticosteroid และ topical steroid หลงสนสดการ

re-challenge พบวาผปวยไมมอาการทางผวหนงอก สตรยารกษาวณโรคทไดรบหลงการจดการ

อาการไมพงประสงคทางผวหนงคอ 2SEO/16EO รายละเอยดการใหยากลบเขาไปใหมแสดงดงรป

ท 4.7

42


หลงจากรบประทานยาตานวณโรคไป 3 วน ผปวยมอาการคนโดยไมมผนทว

รางกาย ไดรบการจดการเบองตนโดยหยดยาตานวณโรคเดมทกตวรวมกบการใหยารกษาอาการคน

คอ oral antihistamine และ topical steroid เปนเวลา 2 สปดาห อาการคนนอยลง จงเรมใหยาตาน

วณโรคกลบเขาไปใหม โดยเรมให H เปนยาตวแรก โดยใหในขนาดรกษา ตามดวย R ในขนาด

รกษาเปนยาตวท 2 และให E ในขนาดรกษาเปนยาตวท 3 ตามดวย Z ในขนาดรกษาเปนยาตว

สดทาย ในระหวางการ re-challenge ผปวยไดรบยารกษาอาการคนรวมดวย คอ oral antihistamine

และ topical steroid หลงสนสดการใหยากลบเขาไปใหม ผปวยยงมอาการคนอยแตคนนอยลง สตร

ยารกษาวณโรคทไดรบหลงสนสดการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงคอ 2HRZE/4HR

โดยผปวยไดรบยารกษาอาการคนควบคไปกบยารกษาวณโรค รายละเอยดการใหยากลบเขาไปใหม

แสดงดงรปท 4.8


หลงจากรบประทานยาตานวณโรคไป 14 วน ผปวยเรมมอาการคนโดยไมมผนทว

รางกาย ผปวยไดรบยาตานวณโรคสตรเดมตอไปรวมกบยารกษาอาการคน คอ oral antihistamine

และ topical steroid หลงจากนน 3 วน ผปวยยงมอาการคนอย ไดรบการจดการโดยหยดยาตาน

วณโรคบางตว คอ หยดเฉพาะ H ซงในระหวางทหยด H ผปวยไดรบยาตานวณโรคคอ RZE รวมกบ

ยารกษาอาการคนรวมดวย หลงหยด H พบวาผปวยยงมอาการคนอยแตคนนอยลง จงเรมให H กลบ

เขาไปใหม โดยใหในขนาดรกษา และหลงสนสดการใหยากลบเขาไปใหม ผปวยหายจากอาการคน

สตรยารกษาวณโรคทไดรบหลงจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงคอ 2HRZE/4HR

รายละเอยดการใหยากลบเขาไปใหมแสดงดงรปท 4.9

43

รปท 4.6 การใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหมในผปวยรายท 1


ผนหาย เรม re-challenge ดวย H 100 mg.

H 200 mg.

H 300 mg.

H 300 mg.+ E 400 mg.

H 300 mg.+ R 300 mg. เกดผนหลงให R จงหยด R

H 300 mg.+ E 800 mg.

สตรยารกษาวณโรค 2HEOS/16HE

30 พฤศจกายน 2554

เรมรกษาวณโรค

เกดผนแบบ maculopapular rash

ไดรบยารกษาอาการทางผวหนง คอ oral antihistamine

15 ธนวาคม 2554









4 วน

10 วน

1 วน

2 วน

2 วน

3 วน

3 วน

2 วน

3 วน

H 300 mg.+ E 1,200 mg.

44


ไดรบการวนจฉยวาเปน SJS จงหยดยาตานวณโรคทกตว

ไดรบยารกษาอาการทางผวหนง คอ oral antihistamine,

oral และ topical corticosteroid

อาการคนนอยลง เรม re-challenge E 400 mg.

E 800 mg.

E 1,200 mg.

สตรยารกษาวณโรค คอ 2SEO/16EO

19 กรกฎาคม 2554


เกดอาการคนรวมกบผนทวรางกาย

ไดรบยารกษาอาการทางผวหนง คอ oral antihistamine 26 สงหาคม 2554

30 สงหาคม 2554

15 กนยายน 2554




38 วน

4 วน

15 วน

2 วน

2 วน

2 วน

45



อาการคนนอยลง เรม re-challenge H 300 mg.

H 300 mg. + R 600 mg.

H 300 mg. + R 600 mg. + E 800 mg.

สตรยารกษาวณโรคทไดรบคอ 2HRZE/4HR

H 300 mg. + R 600 mg. + E 800 mg. + Z 1,500 mg.



เกดอาการคนโดยไมมผนทวรางกาย

ไดรบยารกษาอาการทางผวหนง คอ

oral antihistamine และ topical corticosteroid

6 มกราคม 2555





3 วน

1 วน

14 วน

4 วน

14 วน

7 วน


46


สรปการใหยาตานวณโรคกลบเขาไปใหมในผปวย 4 ราย พบวาผปวยทมอาการคนอยาง

เดยวโดยไมมผนสามารถใชยาตานวณโรคทง 4 ชนด (H, R, Z, E) ไดตอไป สวนผปวยทเกดผนและ

คนรวมกนจะตองหยดยาตานวณโรคบางชนดและตองเปลยนสตรยาในการรกษาวณโรค

4.5.2 ยาทเปนสาเหตของอาการไมพงประสงคทางผวหนง

การประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคทางผวหนงทเกดขนกบยา

ทสงสย โดยใช WHO criteria ซงระดบความสมพนธเปน 4 ระดบคอ ใชแนนอน ( certain) นาจะใช

(probable) อาจจะใช (possible) และ สงสย (unlikely) รายละเอยดการประเมนความสมพนธของยา

หรอผลตภณฑกบอาการไมพงประสงค ตาม WHO criteria ซงยาสาเหตของอาการไมพงประสงค

ทางผวหนงในผปวยแตละรายเปนดงน

อาการคนนอยลง เรม re-challenge H 300 mg.

สตรยารกษาวณโรค คอ 2HRZE/4HR



เกดอาการคนโดยไมมผนทวรางกาย

ไดรบยารกษาอาการทางผวหนง คอ

oral antihistamine และ topical corticosteroid



3 วน

14 วน

4 วน


หยดยาตานวณโรคบางตว (หยดเฉพาะ H)

47


หลงเกดผนชนด maculopapula rash ผปวยไดรบการจดการเบองตนโดยการหยด

ยาตานวณโรคเดมทกตว และวางแผนใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหม โดยเรมจาก H ตาม

ดวย R และ E ตามลาดบ โดยไมให Z กลบเขาไปใหม ระหวางการ re-challenge ถงยาตวท 2 คอ R

ผปวยเกดอาการผนขนมาอกครง จงหยด R หลงจากนนพบวาผปวยหายจากผน เมอประเมน

ความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคทางผวหนงทเกดขนกบยาทสงสย ตาม WHO criteria

โดยแยกประเมนยาทสงสยแตละตว ผลการประเมนพบวา R มระดบความนาจะเปนอยในระดบ

certain และ Z อยในระดบ possible


หลงจากเกดผนชนด Stevens-Johnson syndrome ผปวยไดรบการจดการเบองตน

โดยใหหยดยาตานวณโรคเดมทกตว และเนองจากผปวยรายนเกดผน Stevens-Johnson syndrome

ซงเปนผนทรนแรง หลงจากจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงแลว ผปวยไดรบยาตานวณโรค

ทหยดกลบเขาไปใหมเฉพาะ E พบวาผปวยสามารถใชยานไดโดยไมมอาการทางผวหนงขนมาใหม

โดยไมใหยาตานวณโรคเดมทหยด คอ H, R และ Z กลบเขาไปใหมอก ดงนนยาตานวณโรคทสงสย

วาเปนสาเหตของอาการไมพงประสงคทางผวหนงในผปวยรายนคอ H, R และ Z เมอประเมน

ความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสยโดยแยกประเมนแตละตว ไดระดบความ

นาจะเปนของยาแตละตว คอ possible


หลงจากเกดอาการคนโดยไมมผนทวรางกาย ผปวยไดรบการจดการเบองตนโดย

ใหหยดยาตานวณโรคเดมทกตว และหลงจากจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง ผปวยไดรบ

ยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหมทละตว พบวาผปวยสามารถใชยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไป

ใหมไดทกตว โดยไมมอาการคนกลบขนมาใหม ดงนนจงไมสามารถระบไดวายาตานวณโรคตวใด

เปนสาเหตททาใหเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงในผปวยรายนได


หลงจากเกดอาการคนโดยไมมผนทวรางกาย ผปวยไดรบการจดการเบองตนโดย

ใหหยดยาตานวณโรคเดมบางตว คอหยดเฉพาะ H โดยผปวยยงไดรบ RZE อย และหลงจดการ

อาการไมพงประสงคทางผวหนงแลว ผปวยไดรบ H กลบเขาไปใหม พบวาหลงสนสดการใหยา

48

กลบเขาไปใหม ผปวยสามารถกลบมาใชยาตานวณโรค HRZE ได โดยทผปวยไมมอาการคน ดงนน

จงไมสามารถระบไดวายาตานวณโรคตวใดเปนสาเหตททาใหเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนง

ในผปวยรายนได

สรปยาทเปนสาเหตของการเกดผนในการศกษานทสามารถสรปไดม 3 ชนด คอ isoniazid,

rifampicin และ pyrazinamide

4.6 การรกษาวณโรคหลงสนสดการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง

ในผปวยจานวน 58 ราย ทเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใชยา

ตานวณโรค มผปวยทเกดอาการคนโดยไมมผน ซงไมไดหยดยาตานวณโรคจานวน 44 ราย และ

ผปวยทเกดคนรวมกบผนทไมไดหยดยาตานวณโรคจานวน 8 ราย สามารถใชยาตานวณโรคสตร

เดม คอ 2HRZE/4HR ไดตามเดม สาหรบผปวยทหยดยาตานวณโรคหลงเกดอาการไมพงประสงค

ทางผวหนงมจานวน 6 ราย ซงเปนผปวยทหยดยาตานวณโรคทกตวจานวน 3 ราย หลงสนสดการ

จดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง ผปวยสามารถกลบไปใชยาตานวณโรคสตรเดม คอ

2HRZE/4HR ตอไดจานวน 1 ราย และเปลยนสตรตานวณโรคจานวน 2 ราย คอ เปลยนเปนสตร

2SEO/16EO จานวน 1 ราย และสตร 2HEOS/16HE จานวน 1 ราย สาหรบผปวยทหยดยาตาน

วณโรคบางตวจานวน 3 ราย หลงสนสดการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง ผปวยสามารถ

กลบไปใชยาตานวณโรคสตรเดม คอ 2HRZE/4HR ตอไดจานวน 1 ราย และเปลยนสตรตานวณโรค

จานวน 2 ราย คอ เปลยนเปนสตร 2HRE/1HREO/7HR จานวน 1 ราย และสตร 18HEO จานวน 1

ราย รายระเอยดแสดงในรปท 4.10

สรปสตรยาตานวณโรคทใชหลงจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงแลว เปน

สตรยาเดม 2HRZE/4HR จานวน 54 ราย ผปวยทเหลออก 4 ราย ตองใชสตรยาทเปลยนไปจากเดม

ไดแก 2SEO/16EO, 2HEOS/16HE, 2HRE/1HREO/7HR และ 18HEO

48

รปท 4.10 การรกษาวณโรคหลงสนสดการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง

ยาตานวณโรคทใชรกษาวณโรคหลงสนสดการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง


(n = 44)


(n = 58)


(n = 1)


(n = 2)

คนโดยไมมผน (n = 47)



(n = 8)


(n = 2)


(n = 1)

2HRZE/4HR

2HRZE/4HR

2HRZE/4HR

2HEOS/16HE

18HEO

re-challenge HREZ

หยด H (n=1)

หยด Z (n=1)

re-challenge H

2HRZE/4HR

ไม re-challenge

2HRE/1HREO/7HR

ไม re-challenge

หยด RZ (n=1)

re-challenge E (n=1)

re-challenge HRE (n=1)

2SEO/16EO

49

50

4.7 ผลการรกษาวณโรคหลงสนสดระยะเขมขน

ผลการรกษาวณโรคหลงสนสดระยะเขมขน แสดงเฉพาะผปวยวณโรคทอยใน

การศกษาครบสนสดระยะเขมขน (เดอนท 2) ซงมจานวน 225 ราย ประกอบดวย ผปวยวณโรค ปอด

เสมหะ เปนบวกกอนการรกษา จานวน 150 ราย ผปวยวณโรคปอดเสมหะเปนลบกอนการรกษา

จานวน 53 ราย และผปวยวณโรคนอกปอดจานวน 22 ราย ในจานวนผปวยวณโรคปอดเสมหะเปน

บวก 150 ราย มผลการรกษาสนสดระยะเขมขนเปลยนจากบวกเปนลบ (sputum convert) จานวน

118 ราย (รอยละ 52.5) ผลเสมหะยงคงเปนบวก (sputum not convert) จานวน 27 ราย (รอยละ 12.0)

และไมไดตรวจเสมหะ (sputum not examine) จานวน 5 ราย (รอยละ 2.2) ในจานวนผปวยวณโรค

ปอดเสมหะลบ 53 ราย ไดรบยาตานวณโรคจนครบระยะเขมขน (complete) จานวน 50 ราย (รอยละ

22.2) ผลเสมหะเปลยนจากลบเปนบวก ( failure) จานวน 3 ราย (รอยละ 1.3) ในจานวนผปวย

วณโรคนอกปอดจานวน 22 ราย ไดรบยาตานวณโรคจนครบระยะเขมขน( complete) ทง 22 ราย

(รอยละ 9.8) รายละเอยดแสดงดงรปท 4.11

สามารถสรปไดวา ผปวยวณโรคจานวน 225 ราย ทตดตามถงสนสดการรกษา

ระยะเขมขน มผลการรกษาทสนสดระยะเขมขน คอ รกษาสาเรจ (successful) จานวน 195 ราย (รอย

ละ 86.7) และรกษาไมสาเรจ (unsuccessful) จานวน 30 ราย (รอยละ 13.3)

51

รปท 4.11 ผลการรกษาทสนสดระยะเขมขน

ผปวยวณโรคทเขารวมการศกษา (n = 269)

ผปวยทตดตามถงสนสดระยะเขมขน

(n = 225)

ผปวยทตดตามไมถงสนสดระยะเขมขน

(n = 44)

ผปวยทเสมหะเรมตน

เปนบวก (n = 150)

ผปวยทเสมหะเรมตน

เปนลบ (n = 53)

ผปวยวณโรค

นอกปอด (n = 22)

Sputum convert

(n = 118)

Complete

(n = 50)

Sputum not convert

(n = 27)

Failure

(n = 3)

Complete

(n = 22)

Sputum not examine

(n = 5)

52

4.8 รายละเอยดของผปวยวณโรคจานวน 11 รายทเกดผนผวหนง

ผปวยรายท 1 (patient ID 08005)

ผปวยชายไทย อาย 54 ป ไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคปอดเสมหะบวก ผปวยไม

มประวตแพยา ไมมประวตสมผสสารเคม และไมมโรครวมอยางอน ผปวยไดรบการรกษาวณโรค

ดวยยาสตร 2HRZE/4HR เมอวนท 10 ตลาคม 2554 หลงจากรบประทานยาไป 1 วน (11 ตลาคม

2554) ผปวยเรมมอาการคนและมผนบรเวณนองและบรเวณลาแขง ของขาทง 2 ขาง โดยไมมการ

หลดลอกของผวหนง ไมมแผลบรเวณเยอบเชน ปาก ตา ไมมไข และไมมอาการผดปกตของอวยวะ

อนรวมดวย ผนเรมเกดขนหลงรบประทานยาตานวณโรคมอสดทายประมาณ 1-2 ชวโมง ในขณะ

เกดผนผปวยไดรบยาชนดอนรวมดวยไดแก vitamin B6, bromhexine และ brown mixture แพทย

วนจฉยวาเปนผนชนด maculopapular rash จากยาตานวณโรค

หลงจากเกดผน ผปวยยงรบประทานยาตานวณโรคเดมตอไปโดยไมหยดยา และ

ไมไดรบยาใดสาหรบรกษาอาการผดปกตทางผวหนง โดยผนหายไปหลงจากเกดผนประมาณ 1

สปดาห (วนท 18 ตลาคม 2554) และสามารถใชยาตานวณโรคเดมตอไปไดอยางตอเนอง สาหรบ

ผปวยรายนไมสามารถระบไดอยางชดเจนวาเกดจากยาตานวณโรคชนดใด เนองจากไมมการหยดยา

ตานวณโรคทใชรกษา


ผปวยชายไทย อาย 44 ป ไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคปอด เสมหะลบ ผปวยไม


ดวยยาสตร 2HRZE/4HR เมอวนท 13 กนยายน 2554 หลงจากรบประทานยาไป 13 วน (26

กนยายน 2554) ผปวยเรมมผนคนบรเวณขาทง 2 ขาง โดยไมมการหลดลอกของผวหนง ไมมแผล

บรเวณเยอบเชน ปาก ตา ไมมไข และไมมอาการผดปกตของอวยวะอนรวมดวย อาการผดปกตน

เกดขนหลงรบประทานยาตานวณโรคมอสดทาย 1 ชวโมง ในขณะเกดผนผปวยไดรบยาชนดอน

รวมดวยไดแก vitamin B6 แพทยวนจฉยวาเปนผนชนด maculopapular rash จากยาตานวณโรค

เมอเกดผนคน ผปวยยงรบประทานยาตานวณโรคชนดเดมตอไปโดยไมหยดยา

และไดรบยารกษาผนคนดงน

1. Hydroxyzine (10 mg) รบประทานครงละ 1 เมด เวลามอาการคน

2. Loratadine (10 mg) รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 1 ครง

3. Calamine lotion สาหรบทาผนคน

53

หลงจากไดรบยา 3 ชนดดงกลาว 14 วน (วนท 10 ตลาคม 2554) พบวาผนหายเปน

ปกต และสามารถใชยาตานวณโรคเดมตอไปได สาหรบผปวยรายนไมสามารถระบไดอยางชดเจน

วาเกดจากยาตานวณโรคชนดใด เนองจากไมมการหยดยาตานวณโรคทใชรกษา


ผปวยชายไทย อาย 39 ป ไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคเยอหมปอด ผปวยไมม

ประวตแพยา ไมมประวตสมผสสารเคม และไมมโรครวมอยางอน ผปวยไดรบการรกษาวณโรค

ดวยยาสตร 2HRZE/4HR เมอวนท 14 กนยายน 2554 หลงจากรบประทานยาไป 61 วน (14

พฤศจกายน 2554) ผปวยเรมมผนคนบรเวณลาตว โดยไมมผนคนบรเวณอนของรางกาย โดยไมม

การหลดลอกของผวหนง ไมมแผลบรเวณเยอบเชน ปาก ตา ไมมไข และไมมอาการผดปกตของ

อวยวะอนรวมดวย ผนเรม เกด ขนหลงรบประทานยาตานวณโรคมอสดทาย มากกวา 1 ชวโมง

ในขณะเกดผนผปวยไดรบยาชนดอนรวมดวยไดแก vitamin B6 แพทย วนจฉยวาเปนผนชนด

urticaria จากยาตานวณโรค


และไดรบยารกษาผนคอ betamethasone cream สาหรบทาผน

หลงจากไดรบยาชนดดงกลาวเปนเวลา 35 วน (วนท 19 ธนวาคม 2554) พบวาผน

หายเปนปกต และสามารถใชยาตานวณโรคเดมตอไปได สาหรบผปวยรายนไมสามารถระบไดอยาง

ชดเจนวาเกดจากยาตานวณโรคชนดใด เนองจากไมมการหยดยาตานวณโรคทใชรกษา


ผปวยหญงไทย อาย 36 ป ไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคปอด เสมหะบวก ผปวย

ไมมประวตแพยา ไมมประวตสมผสสารเคม ผปวยมโรครวม ไดแก Systemic lupus erythematosus

(SLE) ผปวยไดรบการรกษาวณโรคดวยยาสตร 2HRZE/4HR เมอวนท 19 ตลาคม 2554 หลงจาก

รบประทานยาไป 26 (14 พฤศจกายน 2554) ผปวยเรมมผนคนทวรางกาย โดยไมมการหลดลอกของ

ผวหนง ไมมแผลบรเวณเยอบเชน ปาก ตา ไมมไข และไมมอาการผดปกตของอวยวะอนรวมดวย

ผนเรมเกดขนหลงจากรบประทานยาตานวณโรคมอสดทายนอยกวา 1 ชวโมง ในขณะเกดผนผปวย

ไดรบยาชนดอนรวมดวยไดแก vitamin B6 แพทยวนจฉยวาเปนผนชนด urticaria จากยาตาน

วณโรค

54

เมอเกดผน ผปวยหยดยาตานวณโรคบางตว ไดแก rifampicin และ pyrazinamide

โดยยงไดรบยา isoniazid และ ethambutol เหมอนเดม นอกจากนนยงไดรบยาตานวณโรคแนวท 2

คอ ofloxacin เพมเตมอก 1 ตว แตผปวยไมไดรบยารกษาผนใดๆ

หลงจากหยดยาตานวณโรคเดมบางตวเปนเวลา 12 วน (28 พฤศจกายน 2554)

พบวาผนหายเปนปกต แตไมมการใหยาทหยดกลบเขาไปใหม ดงนนสตรยาตานวณโรคทใชรกษา

วณโรคหลงจากเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงสาหรบผปวยรายนคอ 18HEO

สาหรบยาทเปนสาเหตของการเกดผนในผปวยรายนม 2 ชนด คอ rifampicin และ

pyrazinamide ซงเมอหยดยาผนคนของผปวยดขน แตไมมการใหยาดงกลาวกลบเขาไปใหม เมอ

ประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคทเกดขนกบยาทสงสย (causality assessment)

ทง rifampicin และ pyrazinamide จะอยในระดบ possible




ดวยยาสตร 2HRZE/4HR และไดรบไวรกษาในโรงพยาบาล เมอวนท 26 ตลาคม 2554 หลงจาก

รบประทานยาไป 2 วน (28 ตลาคม 2554) ผปวยเรมคนโดยไมมผนบรเวณลาตวและ ตนขาทง 2 ขาง

ไดรบยารกษาอาการคนคอ calamine lotion และหลงจากนน 3 วน (31 ตลาคม 2554) ผปวยเรมมผน

คนบรเวณลาตว และขาทงสองขาง โดยไมมการหลดลอกของผวหนง ไมมแผลบรเวณเยอบเชน

ปาก ตา ไมมไข และไมมอาการผดปกตของอวยวะอนรวมดวย ผน เกดขนหลงรบประทานยาตาน

วณโรคมอสดทาย มากกวา 1 ชวโมง ในขณะเกดผนผปวยไดรบยาชนดอนรวมดวยไดแก vitamin

B6 แพทยวนจฉยวาเปนผนชนด urticaria จากยาตานวณโรค


และไดรบยารกษาผนคน คอ hydroxyzine (10 mg) รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 3 ครง เชา เทยง

เยน รวมกบปรบเปลยนเวลาการบรหารยาโดย ใหผปวยรบประทาน rifampicin ในตอนเชา สาหรบ

ยาตานวณโรคตวอนคอ isoniazid, pyrazinamide และ ethambutol ใหรบประทานมอกอนนอน

หลงจากปรบเปลยนเวลาการบรหารยา rifampicin รวมกบใหยารกษาอาการทาง

ผวหนงไป 3 วน (3 พฤศจกายน 2554) ผนคนของผปวยดขนแตยงไมหาย แพทยจงใหการรกษา

อาการทางผวหนงเพมเตมโดยใหยา hydroxyzine (10 mg) รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 3 ครง

หลงอาหารเชา เทยง เยน และรบประทานครงละ 2 เมดในมอกอนนอน หลงจากไดรบยารกษา

อาการทางผวหนงดงกลาว 1 วน (4 พฤศจกายน 2554) พบวาผนหายเปนปกต และผปวยสามารถใช

55

ยาตานวณโรคเดมตอไปได สาหรบผปวยรายนไมสามารถระบไดอยางชดเจนวาเกดจากยาตาน

วณโรคชนดใด เนองจากไมมการหยดยาตานวณโรคทใชรกษา


ผปวยหญงไทย อาย 42 ป ไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคตอมนาเหลอง ผปวยไม

มประวตแพยา ไมมประวตสมผสสารเคม ผปวยมโรครวมไดแก โรคภมแพ ( allergic rhinitis)

ผปวยไดรบการรกษาวณโรคดวยยาสตร 2HRZE/4HR เมอวนท 30 พฤศจกายน 2554 หลงจากรบ

ประทานยาตานวณโรคไป 10 วน (10 ธนวาคม 2554) ผปวยเรมมผนคนทวรางกาย โดยไมมการ

หลดลอกของผวหนง ไมมแผลบรเวณเยอบเชน ปาก ตา ไมมไข และไมมอาการผดปกตของอวยวะ

อนรวมดวย อาการผดปกตเหลาน เกดขนหลงจากรบประทานยาตานวณโรคมอสดทาย 3 ชวโมง

ในขณะเกดผนผปวยไดรบยาชนดอนรวมดวยไดแก vitamin B6 แพทยวนจฉยวาเปนผนชนด

maculopapular rash จากยาตานวณโรค

เมอเกดผนคน ผปวยยงรบประทานยาตานวณโรคชนดเดมตอไปโดย ไมหยดยา


1. Chlorpheniramine maleate (4 mg) รบประทานครงละ 1 เมดวนละ 3 ครง

2. Calamine lotion สาหรบทาผนคน

หลงจากไดรบยา 2 ชนดดงกลาวเปนเวลา 4 วน (14 ธนวาคม 2554) พบวาผนคน

มากขน จงหยดยาตานวณโรคทกตว (H, R, Z, E) โดยไมไดรบยาทางเลอกอนใด และใหยารกษา

อาการผนคนดงน


2. 0.1% triamcinolone acetonide lotion สาหรบทาผนคน

หลงจากผปวยหยดยาและไดรบยารกษาผนคนดงกลาวเปนเวลา 1 วน ( 15

ธนวาคม 2554) ผนหายเปนปกต แพทยจงเรมตนใหยาตานวณโรคทหยดไปใหม ( re-challenge)

โดยใชวธใหยากลบเขาไปใหมทละชนด ( sequential re-challenge) และเรมใหยาในขนาดตาๆ แลว

คอยเพมขนาดยาจนถงขนาดทใชรกษา ผปวยไดยาชนดแรกคอ isoniazid 100 mg (2 วน), 200 mg

(2 วน) และ 300 mg (3 วน) ตามลาดบ หลงจากนนจงให rifampicin 300 mg หลงจากให rifampicin

ประมาณ 3 ชวโมง พบวาเกดผนคนขนมาอกครง โดยมอาการตาบวมและเจบปากรวมดวย แพทยจง

สงหยดยา rifampicin แตยงให isoniazid 300 mg รวมกบยารกษาผนคนดงน



56

หลงจากนน 3 วน (25 ธนวาคม 2554) ผนหายเปนปกต จงเรมให ethambutol กลบ

เขาไปใหม โดยเรมดวย ethambutol 400 mg (2 วน), 800 mg (3 วน), 1,200 mg (1 วน) ตามลาดบ

ซงพบวาไมมอาการผนคนเกดขนมาอก สาหรบยา pyrazinamide นน แพทยไมไดใหยากลบเขาไป

ใหม แตพจารณาใหยาตานวณโรคแนวท 2 คอ ofloxacin เพมเตมเขาไป 1 ตว และยาฉดกลม

aminoglycoside คอ streptomycin เพมเตมเขาไปอก 1 ตว โดยทผปวยยงไดรบยา isoniazid อยอยาง

ตอเนอง ดงนนสตรยาตานวณโรคทใชรกษาวณโรคหลงจากเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนง

สาหรบผปวยรายนคอ 2HEOS/16HE

สาหรบยาทเปนสาเหตของการเกดผนในผปวยรายนม 2 ชนดคอ rifampicin และ

pyrazinamide สาหรบ rifampicin นนมการหยดยา และเกดผนหลงจากใหยากลบเขาไปใหม ซงเมอ

ประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคทเกดขนกบยาทสงสย ( causality assessment)

จะอยในระดบ certain สวน pyrazinamide นน มการหยดยาแตไมไดใหยากลบเขาไปใหม จง

ประเมน causality assessment อยในระดบ possible




ดวยยาสตร 2HRZE/4HR เมอวนท 6 พฤศจกายน 2554 หลงจากรบประทานยาไป 3 วน (9 ธนวาคม

2554) ผปวยเกดผนคนบรเวณแขนและขอศอก โดยไมมการหลดลอกของผวหนง ไมมแผลบรเวณ

เยอบเชน ปาก ตา ไมมไข และไมมอาการผดปกตของอวยวะอนรวมดวย ผน เรม เกด ขนหลง

รบประทานยาตานวณโรคมอสดทาย มากกวา 1 ชวโมง ในขณะเกดผนผปวยไดรบยาชนดอนรวม

ดวยไดแก vitamin B1-6-12, bromhexine, theophylline และ brown mixture แพทยวนจฉยวาเปนผน

ชนด maculopapular rash จากยาตานวณโรค หลงจากเกดผน ผปวยยงรบประทานยาตานวณโรค

เดมตอไปโดยไมหยดยา และไดรบยารกษาผนหลงจากเกดผนไปแลว 16 วน (25 พฤศจกายน 2554)

โดยยาทใชรกษาผนคน คอ


2. Hydroxyzine (10 mg) รบประทานครงละ 1 เมดวนละ 2 ครง

หลงจากไดรบยา 2 ชนดดงกลาว 66 วน (30 ธนวาคม 2554) พบวาผนหายเปนปกต

และสามารถใชยาตานวณโรคเดมตอไปได สาหรบผปวยรายนไมสามารถระบไดอยางชดเจนวาเกด

จากยาตานวณโรคชนดใดเนองจากไมมการหยดยาตานวณโรคทใชรกษา

57


ผปวยชายไทย อาย 64 ป ไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคปอด เสมหะบวก ไมม

ประวตแพยา ไมมประวตสมผสสารเคม ผปวยมโรครวมไดแก โรคตอมลกหมากโต ผปวยไดรบ

การรกษาวณโรคดวยยาสตร 2HRZE/4HR เมอวนท 19 กรกฎาคม 2554 หลงจากรบประทานยาตาน

วณโรคไป 38 วน (26 สงหาคม 2554) ผปวยเรมม ผนคนทวรางกาย โดยไมมการหลดลอกของ


อาการผดปกตเหลาน เกดขนหลงจากรบประทานยาตานวณโรคมอสด ทายประมาณ 1-2 ชวโมง

ในขณะเกดผนผปวยไดรบยาชนดอนรวมดวยไดแก vitamin B1-6-12, doxazosin, theophylline,

folic acid, ferrous fumarate และ bromhexine

เมอเกดผนคน ผปวยยงรบประทานยาตานวณโรคชนดเดมตอไปโดย ไมหยดยา




หลงจากไดรบยา 2 ชนดดงกลาวเปนเวลา 4 วน (30 สงหาคม 2554) พบวาผนคน

มากขน ผนเรมมลกษณะเปนตมนาพพอง มอาการของระบบอวยวะอน คอ เจบตา เจบปาก รวมดวย

(ดงรปท 4.12) จงหยดยาตานวณโรคทกตว (H, R, Z, E) โดยไมไดรบยาทางเลอกอนใดในการรกษา

วณโรค และใหยารกษาอาการผนคนดงน


2. 0.1% triamcinolone acetonide cream สาหรบทาผนคน

3. 0.1% triamcinolone acetonide paste สาหรบทาแผลในปาก

หลงจากผปวยหยดยาและไดรบยารกษาผนคนดงกลาวเปนเวลา 7 วน (6 กนยายน

2554) ผนคนดขน แตยงไมหายเปนปกต จงไดรบยารกษาอาการผนคนตอดงน

1. Hydroxyzine (10 mg) รบประทานครงละ 1 เมดวนละ 2 ครง

2. Prednisolone (5 mg) รบประทานครงละ 1 เมดวนละ 3 ครง


4. 0.1% triamcinolone acetonide paste สาหรบทาแผลในปาก

หลงจากไดรบยารกษาผนคน 4 ชนดดงกลาวเปนเวลา 4 วน (10 กนยายน 2554)

อาการผนหายเปนปกตแตยงมอาการคนเลกนอย แพทยจงเรมตนใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไป

ใหม (re-challenge) ซงพจารณาใหยากลบไปใหมเฉพาะ ethambutol โดยเรมใหยาในขนาดตาๆ

58

แลวคอยเพมขนาดยาจนถงขนาดทใชรกษา ดงน ethambutol 400 mg (2 วน), 800 mg (2 วน) และ

1,200 mg (2 วน) ตามลาดบ ซงพบวาไมมอาการผนคนเกดขนมาอก

หลงสนสดการให ethambutol กลบเขาไปใหม ผปวยไดรบยาตานวณโรคแนวท 2

คอ ofloxacin เพมเตมเขาไป 1 ตว และยาฉดกลม aminoglycoside คอ streptomycin เพมเตมเขาไป

อก 1 ตว ดงนนสตรยาตานวณโรคทใชรกษาวณโรคหลงจากเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนง

สาหรบผปวยรายนคอ 2SEO/16EO

สาหรบยาทเปนสาเหตของการเกดผนในผปวยรายนม 3 ชนดคอ isoniazid,

rifampicin และ pyrazinamide โดยมการหยดยาทง 3 ชนด แตไมไดใหยากลบเขาไปใหม ซงเมอ

ประเมนความ สมพนธระหวางอาการไมพงประสงคทเกดขนกบยาทสงสย ( causality assessment)

จะอยในระดบ possible

รปท 4.12 ผนชนด Stevens-Johnson syndrome ในผปวยรายท 8

59



ไมมประวตแพยา ไมมประวตสมผสสารเคม และไมมโรครวมอยางอน ผปวยไดรบการรกษา

วณโรคดวยยาสตร 2HRZE/4HR เมอวนท 17 ตลาคม 2554 หลงจากรบประทานยาไป 11 วน (28

ตลาคม 2554) ผปวยเรมมอาการคนและมผนบรเวณแขนและขาทง 2 ขาง โดยไมมการหลดลอกของ


ผนเรมเกดขนหลงรบประทานยาตานวณโรคมอสดทายประมาณ 1-2 ชวโมง ในขณะเกดผนผปวย

ไดรบยาชนดอนรวมดวยไดแก vitamin B 1-6-12 แพทยวนจฉยวาเปนผนชนด maculopapular rash



ไมไดรบยาใดสาหรบรกษาอาการผดปกตทางผวหนง โดยผนหายไปหลงจากเกดผนประมาณ 4

สปดาห (25 พฤศจกายน 2554) และสามารถใชยาตานวณโรคเดมตอไปไดอยางตอเนอง สาหรบ

ผปวยรายนไมสามารถระบไดอยางชดเจนวาเกดจากยาตานวณโรคชนดใดเนองจากไมมการหยดยา

ตานวณโรคทใชรกษา



ไมมประวตแพยา ไมมประวตสมผสสารเคม ผปวยมโรครวมคอ โรคเบาหวาน ผปวยไดรบการ

รกษาวณโรคดวยยาสตร 2HRZE/4HR เมอวนท 18 ตลาคม 2554 หลงจากรบประทานยาไป 1 วน

(19 ตลาคม 2554) ผปวยเรมมอาการคนและมผนบรเวณลาตว ขา และสะโพก ทง 2 ขาง โดยไมม

การหลดลอกของผวหนง ไมมแผลบรเวณเยอบเชน ปาก ตา ไมมไข และไมมอาการผดปกตของ


ในขณะเกดผนผปวยไดรบยาชนดอนรวมดวยไดแก glibenclamide และ vitamin B1-6-12 แพทย

วนจฉยวาเปนผนชนด maculopapular rash จากยาตานวณโรค


ไดรบยารกษาผนหลงจากเกดผนไปแลว 2 วน (21 ตลาคม 2554) โดยยาทใชรกษาผนคน เปนดงน

1. Hydroxyzine (10 mg) รบประทานครงละ 1 เมด เวลามอาการคน

2. Cetirizine (10 mg) รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 1 ครง


60

หลงจากไดรบยา 3 ชนดดงกลาว 41 วน (25 พฤศจกายน 2554) พบวาผนหายเปน

ปกต และสามารถใชยาตานวณโรคเดมตอไปได สาหรบผปวยรายนไมสามารถระบไดอยางชดเจน

วาเกดจากยาตานวณโรคชนดใดเนองจากไมมการหยดยาตานวณโรคทใชรกษา


ผปวยหญงไทย อาย 36 ป ไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคปอดเสมหะลบ ผปวยไม


ดวยยาสตร 2HRZE/4HR เมอวนท 8 ธนวาคม 2554 หลงจากรบประทานยาไป 5 วน (13 ธนวาคม

2554) ผปวยเรมม อาการคนและมผนบรเวณลาตว โดยไมมผนคนบรเวณอนของรางกาย โดยไมม

การหลดลอกของผวหนง ไมมแผลบรเวณเยอบ เชน ปาก ตา ไมมไข และไมมอาการผดปกตของ


ในขณะเกดผนผปวยไดรบยาชนดอนรวมดวยไดแก vitamin B1-6-12 แพทยวนจฉยวาเปนผนชนด

maculopapular rash จากยาตานวณโรค


ไดรบยารกษาผนคนดงน

1. Hydroxyzine (10 mg) รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 2 ครง


หลงจากไดรบยา 2 ชนดดงกลาว 10 วน (23 ธนวาคม 2554) พบวาผนหายเปนปกต

และสามารถใชยาตานวณโรคเดมตอไปได สาหรบผปวยรายนไมสามารถระบไดอยางชดเจนวาเกด

จากยาตานวณโรคชนดใดเนองจากไมมการหยดยาตานวณโรคทใชรกษา

61

บทท 5

อภปรายผล สรปและขอเสนอแนะ

การอภปรายผลและสรปผลการวจยประกอบดวยหวขอตางๆ ไดแก

5.1 ผลการวจยทสาคญ

5.2 อภปรายผล

5.2.1 อบตการณและลกษณะทางคลนกของอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวาง

การใชยาตานวณโรค

5.2.2 การจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใชยาตานวณโรค

5.2.3 การรกษาวณโรคหลงสนสดการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง

5.3 ขอดของการวจย

5.4 ขอจากดของการวจย

5.5 ขอเสนอแนะ

5.1 ผลการวจยทสาคญ

จากการตดตามผปวยวณโรครายใหมทกประเภท ทไดรบยาตานวณโรคแนวท 1

จานวน 269 ราย พบอบตการณอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใชยาตานวณโรครอย

ละ 21.6 มผปวยไดรบการตดตามจนถงสนสดการรกษาระยะเขมขนจานวน 225 ราย รวมระยะเวลา

ทตดตามทงหมด 539 เดอน ดงนนอบตการณของการเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงทงหมด

เทากบ 10.8/100 person-months (ชวงความเชอมนรอยละ 95 เทากบ 8.2 ถง 13.9) เมอคดอบตการณ

เฉพาะการเกดผนพบวาเทากบ 2.0/100 person-months (ชวงความเชอมนรอยละ 95 เทากบ 1.0 ถง

3.7)

ลกษณะทางคลนกของอาการไมพงประสงคทางผวหนงทพบ ไดแก คนโดยไมม

ผนรอยละ 17.5 คนรวมกบผนรอยละ 4.1 ชนดของผนทพบไดแก maculopapular rash, urticaria

และ Stevens-Johnson syndrome ระยะเวลาเฉลยตงแตรบยาจนเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนง

เทากบ 12.7 วน มธยฐาน 8 วน (พสย 0-88 วน) สาหรบระดบความรนแรงของอาการไมพงประสงค

ทางผวหนง ทพบแบงเปน 3 ระดบ คอ ระดบไมรนแร งรอยละ 81.0 ไดแก อาการคนโดยไมมผ น

62

ระดบรนแรงปานกลางรอยละ 17.3 ไดแก ผนชนด maculopapular rash และ urticaria ทไมมอาการ

ของอวยวะอน และระดบรนแรงมากรอยละ 1.7 ไดแก ผนชนด Stevens-Johnson syndrome

การจดการเบองตน ในผปวยทเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนง คอ ไมหยดยา

ตานวณโรครอยละ 89.6 หยดยาตานวณโรครอยละ 10.4 ในกลมผปวยทไดรบการจดการเบองตน

โดยการหยดยาตานวณโรคพบวา ผปวยทหยดยาตานวณโรคทกตวจานวน 3 ราย ไมไดรบยาตาน

วณโรคทางเลอกอนใดขณะรอใหหายจากอาการทางผวหนง สวนผปวยทหยดยาตานวณโรคบางตว

มรายละเอยดดงน ยาตานวณโรคทไดรบคอ RZE สาหรบผปวยทหยด H ยาตานวณโรคทไดรบคอ

HRE สาหรบผปวยทหยด Z และยาตานวณโรคทไดรบคอ HEO สาหรบผปวยทหยด RZ ในการ

รกษาอาการทางผวหนงทเกดขนผปวยรอยละ 55.2 ไมไดรบยารกษาอาการใดๆ รอยละ 44.8 ไดรบ

ยารกษาอาการ ซงยาทใชรกษาอาการทางผวหนงสวนใหญไดแก oral antihistamine, oral

corticosteroid และ topical corticosteroid ผลการจดการอาการทางผวหนงพบวา ผปวยสวนใหญ

จานวน 43 ราย (รอยละ 74.1) มอาการทางผวหนงหายเปนปกต และผปวยทมอาการทางผวหนงอย

จานวน 15 ราย (รอยละ 25.9) สาหรบคาเฉลยของระยะเวลาทเกดอาการคนจนหายคนคอ 15.3 +

14.9 วน มธยฐาน 10 วน (พสย 0-50 วน) สวนคาเฉลยของระยะเวลาทเกดผนจนหายจากผนคอ

16.4 + 13.2 วน มธยฐาน 14 วน (พสย 0-37 วน)

การใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหมพบวา ในผปวยจานวน 6 รายทหยดยา

ตานวณโรค มผปวย 4 รายทใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหม ( re-challenge) โดยการใหยา

กลบเขาไปใหมในผปวยทง 4 รายเปนแบบ sequential re-challenge ซงยาตวแรกทใหกลบเขาไป

ใหมเรมท isoniazid จานวน 3 ราย และ ethambutol จานวน 1 ราย หลงจากการ re-challenge พบวา

ในกลมผปวยทมอาการคนอยางเดยวโดยไมมผนสามารถใชยาตานวณโรคทง 4 ชนด (H, R, Z, E)

ไดตอไป สวนผปวยทเกดผนและคนจะมยาตานวณโรคบางชนดทตองหยดและตองเปลยนสตรยา

ในการรกษาวณโรค สาหรบยาทเปนสาเหตของการเกดผนทสามารถสรปไดม 3 ชนด คอ isoniazid,

rifampicin และ pyrazinamide

ในผปวยทเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงและไดรบการจดการอาการทาง

ผวหนงแลว ไดรบการรกษาวณโรคดวยยาซงเปนสตรยาเดม 2HRZE/4HR จานวน 54 ราย และ

ผปวยทเหลออก 4 ราย ตองใชสตรยาทเปลยนไปจากเดม ไดแก 2SEO/16EO, 2HEOS/16HE,

2HRE/1HREO/7HR และ 18HEO

ผปวยทไดรบการตดตามจนถงสนสดการรกษาระยะเขมขนจานวน 225 ราย ม

ผลการรกษาทสนสดระยะเขมขน คอ รกษาสาเรจ (successful) จานวน 195 ราย (รอยละ 86.7) และ

รกษาไมสาเรจ (unsuccessful) จานวน 30 ราย (รอยละ 13.3)

63

5.2 อภปรายผล

5.2.1 อบตการณและลกษณะทางคลนกของอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวาง

การใชยาตานวณโรค

การศกษานไดทาการตดตามผปวยวณโรครายใหมทไดรบยาตานวณโรคแนวท 1

ไดแก isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z) และ ethambutol (E) โดยตดตามไปจนถง

สนสดการรกษาระยะเขมขน พบอบตการณอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใชยาตาน

วณโรครอยละ 21.6 ซงมคาใกลเคยงกบการศกษาทผานมา ททาการศกษาอาการไมพงประสงคทเกด

ขนกบทกระบบของรางกายรวมทงอาการไมพงประสงคทางผวหนง โดยพบรายงานอบตการณใน

ประเทศไทยอยในชวงประมาณรอยละ 15-453,8-12 ตางประเทศประมาณรอยละ 1-4314-24 แตมอบต-

การณสงกวาเมอเปรยบเทยบกบการศกษากอนหนา ทศกษาเฉพาะอาการไมพงประสงคทางผวหนง

ซงพบอบตการณอยในชวงประมาณรอยละ 2-614,20 สาหรบ incidence density ของการศกษานมคา

เทากบ 10.8/100 person-months (ชวงความเชอมนรอยละ 95 เทากบ 8.2 ถง 13.9) ซงการศกษาท

ผานมามเพยง 2 การศกษาเทานน ทรายงานคาอบตการณน โดยการศกษาของ Yee และคณะ

(2003)16 รายงานอบตการณเทากบ 0.25/100 person-months (ชวงความเชอมนรอยละ 95 เทากบ

0.20 ถง 0.30) และ การศกษาของ Marra และคณะ( 2007)21 รายงานอบตการณเทากบ 4.1/100

person-months (ชวงความเชอมนรอยละ 95 เทากบ 4.0 ถง 4.3) พบวาการศกษานมคาสงกวา

การศกษาทผานมา ความแตกตางทเกดขนน อาจเนองมาจากความแตกตางของวธการศกษา การเกบ

รวบรวมขอมล เชน การศกษาไปขางหนาทไดจากการสงเกตและสมภาษณผปวยอยางใกลชดตงแต

วนแรกทรบยา ขอมลทไดมความครบถวนมากกวาการศกษาทเกบขอมลยอนหลง หรอมากกวา

การศกษาทเกบขอมลไปขางหนาเฉพาะวนทผปวยมาโรงพยาบาลตามนด โดยเฉพาะอยางยงอาการ

ทเกดขนในชวงระยะเวลาสนๆ ดงนนหากไมมการตดตามผปวยอยางใกลชด ผปวยอาจจาไมได ซง

ทาใหขอมลสวนนขาดหายไป หรอความแตกตางในดานลกษณะผปวย เชน ชนดของวณโรค

(ผปวยวณโรครายใหม, ผปวยวณโรคทกประเภท) ซงผปวยวณโรคแตละประเภทอาจใชสตรยาตาน

วณโรคแตกตางกน2 ซงการศกษานทาการเกบขอมลในผปวยวณโรครายใหมทไดรบยาตานวณโรค

4 ขนานเทานน คอ HRZE นอกจากนยงมความแตกตางของโรครวมทผปวยเปน รวมถงยาทใชรวม

และประวตการแพยา ซงปจจยเหลานมผลตออบตการณของการเกดผนแพยาทงสน34-40

สาหรบอบตการณของอาการคนโดยไมมผนในการศกษานมคารอยละ 17.5 ซงม

คาสงกวาการศกษาทผานมา เมอเทยบกบการศกษาของ Marra และคณะ ( 2007)21 ททาการศกษา

โดยเกบขอมลไปขางหนาในวนทผปวยมาโรงพยาบาลตามนด ซงพบอบตการณรอยละ 2.1 และ

64

การศกษาของ Vieira และคณะ (2008)23 ททาการศกษาแบบเกบขอมลยอนหลงพบอบตการณ

รอยละ 6.0 จะเหนไดวาการตดตามผปวยอยางใกลชดจะพบอบตการณสงกวา เนองจากตดตามอยาง

ใกลชดสามารถตรวจพบอาการการทเกดขนอยางรวดเรวและหายอยางรวดเรวทผปวยยงจดจาขอมล

ไดอย แตมการศกษาของ Koju และคณะ (2005)17 ททาการศกษาแบบเกบขอมลไปขางหนาในผปวย

ทไดรบยาตานวณโรค H, R, Z, E และ S พบอบตการณของอาการคนโดยไมมผนถงรอยละ 38.6 ซง

สงกวาการศกษาน เนองจากการศกษานทาการเกบขอมลเฉพาะในผปวยทไดรบยาตานวณโรค 4

ขนาน คอ H, R, Z และ E โดยตดตามถงสนสดการรกษาระยะเขมขนเทานน และมการคดเลอกผทม

อาการผดปกตทางผวหนงกอนเรมการรกษาวณโรคออกจากการศกษา จงทาใหคาอบตการณอาการ

ไมพงประสงคทางผวหนงมคานอยกวา

สาหรบอบตการณของการเกดผนแพยาโดยมอาการคนรวมดวยหรอไมกได

การศกษานพบรอยละ 4.1 ซงพบใกลเคยงกบการศกษาของ Koju และคณะ (2005)17 ทพบ

อบตการณของผนแพยาระหวางการใชยาตานวณโรครอยละ 4.3 แตมการศกษาของ Marra และ

คณะ (2007)21 และ การศกษาของ Vieira และคณะ (2008)23 ทพบอบตการณของผนแพยาระหวาง

การใชยาตานวณโรครอยละ 7.5 และ 10.8 ตามลาดบ ซงมคามากกวาการศกษาน เนองจากการศกษา

ทผานมาทาการตดตามผปวยจนถงสนสดการรกษาวนโรคระยะตอเนอง ( continuation phase) และ

ไมไดระบลกษณะทางผวหนงของผปวยวณโรคกอนเรมการรกษา ซงอาจเปนปจจยหนงทสงผลให

อบตการณมคาสง

ในดานลกษณะอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใชยาตานวณโรคท

พบในการศกษานไดแก คนโดยไมมผน ผนชนด urticaria, maculopapular rash และ Stevens-

Johnson syndrome สวนลกษณะอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใชยาตานวณโรคท

เคยมรายงาน จากการศกษาหลายการศกษา 14,17,20-24,49-50,52-54 ไดแก คนโดยไมมผน ผนชนด

generalized rash, papulosquaous rash , macular and vesiculobullous rash, morbiliform rash,

erythema multiforme, urticaria, angioedema, exfoliative dermatitis, lichenoid eruption,

leukocytoclastic vasculitis, maculopapular rash, acneiform, papulaosquamous rash,

erythematous/macular rash และ skin hyperpigmentation เมอเปรยบเทยบจานวนชนดของลกษณะ

ของอาการไมพงประสงคทางผวหนงทพบในการศกษานพบวานอยกวาการศกษาทผานมา ความ

แตกตางของจานวนชนดของลกษณะอาการไมพงประสงคทางผวหนงทพบ เนองจาก เปนขอมลท

ไดจากการศกษาเพยง 1 การศกษาเทานน จงความหลากหลายของลกษณะผนนอย รวมถง ความ

แตกตางของจานวนผปวยทเขารวมการศกษา และระยะเวลาทตดตามผปวย คอการศกษาทมจานวน

ผปวยจานวนมาก มโอกาสพบผปวยเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงมากตามไปดวย 13 สาหรบ

65

ระยะเวลาทตดตามผปวยนน จากรายงานการศกษาทผานมา พบวาอาการไมพงประสงคทางผวหนง

สวนใหญเกดในชวงการรกษาระยะเขมขน ( intensive phase) 8,10,12,15-16,19,20-21,23 แตบางการศกษา

พบวาอาการทางผวหนงเกดหลงจากการรกษาระยะเขมขนไปแลว คอ พบในชวงประมาณ 4 เดอน

หลงรบยา21 ซงการศกษานทาการศกษาในผปวยวณโรครายใหมทไดรบยาตานวณโรค 4 ขนาน คอ

HRZE โดยระยะเวลาในการตดตามผปวยถงสนสดการรกษาระยะเขมขนเทานน ดงนนจงขาด

ขอมลของลกษณะอาการไมพงประสงคทางผวหนงทอาจเกดหลงจากการรกษาระยะเขมขน นนคอ

การศกษาทตดตามในระยะเวลาทนานกวามโอกาสพบลกษณะของผนมากกวา 21 นอกจากนความ

แตกตางในขนตอนการดาเนนการวจยใน เชน การจดทามาตรฐานของการวนจฉยชนดและลกษณะ

ของผนแพยา ซงหากไมมการจดทามาตรฐานการวนจฉยใหเปนไปในแนวทางเดยวกน ผลการ

วนจฉยผนแพยาอาจพบไดหลากหลาย กลาวคอ ลกษณะอาการทางผวหนงแบบเดยวกนแตวนจฉย

ตางกนเชน บางการศกษาวนจฉย rash เปน generalized rash22 บางการศกษาวนจฉยเปน exanthema

rash23 บางการศกษาวนจฉยเปน erythematous/macular rash24 เปนตน ซงในการศกษาครงนไดมการ

จดทามาตรฐานการวนจฉยผนแพยารวมกนระหวางแพทยผทาการรกษากอนการดาเนนการวจย

ดงนนจงเชอมนไดวาผลการวนจฉยลกษณะผนแพยาจะเปนไปในรปแบบเดยวกน

ในดานระยะเวลาหลงรบยาจนเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใช

ยาตานวณโรค การศกษานพบวาเกดไดตงแตวนแรกทรบยาจนถงประมาณ 3 เดอนหลงรบยา สวน

ระยะหลงรบยาจนเกดผนเกดไดตงแตวนแรกทรบยาจนถงประมาณ 2 เดอน ซงใกลเคยงกบทม

รายงานจากการศกษาทผานมา ทพบวาเกดในชวงการรกษาระยะเขมขน ( intensive phase) 8,10,12,15-

16,19,20-21,23 ซงระยะเวลาตงแตรบยาจนเกดผน นน ขนกบชนดของผนทเกด 69-70 ซงผนทพบใน

การศกษานและการศกษาทผานมา เปนผนทพบไดโดยทวไป โดยกลไกการเกดของผนเหลานอย

ในชวงระยะเวลาทใชในการรกษาวณโรค รวมทงการรกษาวณโรคในชวงแรกจาเปนตองใชยาตาน

วณโรครวมกน 4 ขนาน คอ isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, และ ethambutol ซงการใชยา

รวมกนหลายขนาน ( polypharmacy) เปนปจจยททาใหเกดอาการไมพงประสงคไดมาก 26-28 ดงนน

การศกษาสวนใหญจะพบวาระยะเวลาตงแตรบยาจนเกดผนอยในชวง 2 เดอนแรกของการรกษา

วณโรค

การแบงระดบความรนแรงของอาการไมพงประสงคทางผวหนง การศกษานได

แบงออกเปน 3 ระดบตามลกษณะของอาการทางผวหนง และอาการของอวยวะอนทเกดรวมดวย

ดงน ระดบไมรนแรง เปน อาการทางผวหนงทไมมอาการของอวยวะอนรวมดวย ไดแก คนโดยไมม

ผน พบรอยละ 81.0 ระดบรนแรงปานกลาง คอ ผนทไมมอาการของอวยวะอนรวมดวย พบรอยละ

17.3 ไดแก maculopapular rash, urticaria และระดบรนแรงมาก คอ อาการทางผวหนงทมอาการ

66

ของอวยวะอนรวมดวยพบรอยละ 1.7 ไดแก ผน Stevens-Johnson syndrome ซงการแบงระดบความ

รนแรงของอาการไมพงประสงคทางผวหนงทผานมานนมหลายรปแบบ ดงน เชน แบงตามลกษณะ

อาการทเกด 25 ไดแก minor adverse effect เชน คนโดยไมมผน และ major adverse effect เชน ผน

ตางๆ หรอแบงตามการจดการอาการไมพงประสงคทเกดขนตาม Hartwig SC และ Siegel J.71 ซง

แบงระดบความรนแรงเปน 3 ระดบ คอ ระดบไมรนแรง (mild reaction) เปนอาการไมพงประสงคท

เกดขนและหายเองโดยไมจาเปนตองใหยารกษาอาการ ระดบรนแรงปานกลาง ( moderate reaction)

เปนอาการไมพงประสงคทเกดขนและจาเปนตองใหการรกษาอาการหรอตองเขารบการรกษาใน

โรงพยาบาลไมเกน 1 วน หรอปรบแผนการรกษา และ ระดบรนแรงมาก ( severe reaction) เปน

อาการไมพงประสงคทเกดขนสงผลใหเกดอนตรายตอชวต หรอกอใหเกดความพการ และ

จาเปนตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล นอกจากนมอก 1 การศกษาทแบงระดบความรนแรงของ

อาการทางผวหนงตามการครอบคลมพนทผวของรางกาย 20 ไดแก mild reaction เปนอาการทาง

ผวหนงทเกดขนครอบคลมนอยกวารอยละ 10 ของพนทผวกาย สวน moderate reaction เปนอาการ

ทางผวหนงทเกดขนครอบคลมมากกวารอยละ 10 แตนอยกวารอยละ 30 ของพนทผวกาย และ

severe reaction เปนอาการทางผวหนงทเกดขนครอบคลมมากวารอยละ 30 ของพนทผวกาย

นอกจากนการแบงระดบความรนแรงของอาการไมพงประสงคทางผวหนงตามแนว ( guideline)

ตางๆ ไดแก แนวทางทแบงระดบความรนแรงเปนเปน 2 ระดบ คอ ไมรนแรง และรนแรง แต

ตางกนในรายละเอยดของอาการแตละระดบ ดงน แนวทางของสานกวณโรคแหงชาต 25 แบงเปน

ระดบไมรนแรง ไดแกอาการคนไมมผนหรอผนเลกนอย และระดบรนแรง ไดแก ผนทวรางกาย

แนวทางของ Philadelphia 199841 แบงเปนระดบไมรนแรง ไดแก flushing และ/หรอคน โดยอาจม

ผนหรอไมมผนรวมกได และระดบรนแรงปานกลาง /รนแรงมาก ไดแก hives (raised, itchy rash)

โดยอาจมไขรวมดวยหรอไมกได แนวทางของ ATS 200342 แบงเปนระดบไมรนแรง ไดแก ผน

บรเวณไมกวาง หรอมอาการคนเปนอาการเดน และระดบรนแรง generalized erythematous rash

(รวมกรณทมไขและแผลทเยอบดวย) และ แนวทางขององการอนามยโลก ( WHO 2009)2 แบงเปน

ระดบไมรนแรง ไดแกคนไมมผน และระดบรนแรง ไดแก ผนทวรางกายและมอาการของอวยวะอน

รวมดวย เชน ไข และแผลบรเวณเยอบ แนวทางของ South Africa45 แบงเปนระดบไมรนแรง ไดแก

อาการคนไมมผน หรอผนชนด maculopapular rash และระดบรนแรงมาก ไดแก ผนลมพษ จะเหน

ไดวาแตละการศกษาและแตละแนวทาง ( guideline) มการแบงระดบความรนแรงของอาการไมพง

ประสงคทางผวหนงทตางกน แตโดยรวมแลวการแบงระดบความรนแรงของอาการไมพงประสงค

ทางผวหนงนนเพอประโยชนในการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงทเกดขน กลาวคอ กรณ

อาการไมพงประสงคทางผวหนงทเกดขนอยในระดบไมรนแรง การจดการเบองตนนน

67

ไมจาเปนตองหยดยาตานวณโรค การรกษาอาจใหยาตานฮสตามนชนดรบประทาน 2,21,41-45 และ/หรอ

ยาทาผนรวมดวยซงอาจเปน ยาสเตยรอยดชนดทา หรอ calamine2,21 กรณอาการไมพงประสงคทาง

ผวหนงทเกดขนอยในระดบรนแรงปานกลาง จาเปนตองใหการรกษาอาการหรอตองเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาลไมเกน 1 วน หรอปรบแผนการรกษา และ ระดบรนแรงมาก จาเปนตองหยด

ยาตานวณโรคทกตวและรบผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล2,21,41-45,70

5.2.2 การจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใชยาตานวณโรค

การจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงทเกดระหวางการใชยาตานวณโรคนน

จดการตามระดบความรนแรงของอาการทเกด กลาวคอ ระดบไมรนแรง คอ การจดการเบองตนโดย

ไมตองหยดยาตานวณโรค อาจใหยา antihistamine ชนดรบประทานรกษาอาการทางผวหนงหรอยา

ทาภายนอก และไมตองปรบแผนการรกษา ระดบรนแรงปานกลาง การจดการเบองตนโดยหยด

หรอไมหยดยาตานวณโรค และใหการรกษาอาการทางผวหนง และ /หรอ ปรบแผนการรกษา หรอ

ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลไมเกน 1 วน สาหรบระดบรนแรงมาก การจดการคอ หยดยา

ตานวณโรคทกตวและใหยารกษาอาการทางผวหนง และใหผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล70,71,72

ในการศกษานไดแบงระดบความรนแรงของอาการไมพงประสงคทางผวหนงตาม

ลกษณะทางผวหนงทเกดขนเปน 3 ระดบดงทกลาวมาแลวขางตน แตการจดการผปวยทเกดอาการ

ไมพงประสงคทางผวหนงแตกตางไปจากทการศกษาและแนวทางทมอย คอในผปวยทเกดอาการ

ทางผวหนงระดบไมรนแรง ไดแก คนโดยไมมผน การจดการเบองตนสวนใหญไมตองหยดยา

ตานวณโรค แตมผปวย 3 รายทเกดอาการอยในระดบไมรนแรงทตองหยดยาตานวณโรค และม

ผปวย 1 รายทตองหยดยาตานวณโรคและเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล ซงในความเปนจรงนน

อาการคนโดยไมมผนเปนอาการไมพงประสงคทไมรนแรงและไมสงผลตอรบกวนการดาเนน

ชวตประจาวนของผปวย ดงนนจงไมจาเปนตองหยดยา แตมผปวยบางรายทเกดอาการคนโดยไมม

ผนทตองหยดยา เนองจากอาการดงกลาวรบกวนตอการดาเนนชวตประจาวนและผปวยไมสามารถ

ทนตออาการดงกลาวได สาหรบผปวยทเกดอาการทางผวหนงในระดบรนแรงปานกลางจานวน 10

ราย การจดการเบองตนสวนใหญไมหยดยาตานวณโรค 8 ราย ไดแก ผปวยทเกดผนชนด

maculopapular rash และ urticaria ทไมมอาการของอวยวะอน ถงแมอาการดงกลาวอาจรบกวน

ชวตประจาวนของผปวยบางแตผปวยสามารถทนได โดยผปวยกลมนสวนใหญไดรบยารกษาอาการ

ทางผวหนงรวมดวย สาหรบผปวยทมอาการทางผวหนงระดบรนแรงจานวน 1 ราย ไดแก ผปวยท

เกดผนชนด Stevens-Johnson syndrome การจดการโดย การหยดยาตานวณโรคทกตว รวมกบใหยา

68

รกษาตามอาการและเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล เนองจากผนชนด Stevens-Johnson

syndrome เปนผนทรนแรง ทมอตราการตายสงประมาณรอยละ 1-573-74 จงจาเปนตองหยดยาสาเหต

และใหการรกษาอาการทางผวหนงทเกดขน

การใหการรกษาตามอาการทางผวหนงทเกดขนอาจใชหรอไมใชยารกษากได

ขนอยกบความรนแรงของอาการ25 ดงน กรณทอาการทางผวหนงทเกดขนไมรนแรง และไมรบกวน

การดาเนนชวตประจาวนอาจไมจาเปนตองใชยารกษา สวนการรกษาอาการทางผวหนงโดยใชยา จะ

ใชกรณทอาการไมพงประสงคทางผวหนงทเกดขนนนไมรนแรงหรอรนแรงปานกลางโดยทอาการ

ดงกลาวรบกวนการดาเนนชวตประจาวนบางแตไมมาก รวมถงอาการทางผวหนงทรนแรง ซงชนด

ของยาทใชรกษาอาการไมพงประสงคทางผวหนง ขนอยกบลกษณะอาการทเกด โดยทอาการไมพง

ประสงคทางผวหนงแตละแบบ มกลไกการเกดทแตกตางกน ดงนนยาทใชจงแตกตางกนดวย 55-57,60-

65,70-71 ซงยาทใชในการรกษาอาการไมพงประสงคทางผวหนงทแนะนา 75-76 ไดแก antihistamine ทง

ชนดรบประทานและชนดฉด กลไกการออกฤทธของยากลมน คอ ยาจะแยงกบ histamine ในการ

จบกบตวรบฮสตามน (H1- receotor) ทอยตามสวนตางๆของรางกาย ทาให histamine ทหลงออกมา

ไมสามารถออกฤทธได จงชวยลดอาการแพยาทเกดผานการกระตนของสาร histamine แตไมมผล

ตอตานฤทธของ histamine ทเกดขนแลว ตวอยางของยาในกลมนคอ first-generation antihistamine

(sedative antihistamine) ไดแก chlorpheniramine maleate, diphenhydramine, hydroxyzine และ

second-generation antihistamine (non-sedative antihistamine) ไดแก cetirizine, loratadine เปนตน

ยา antihistamine ทง 2 รนน มความแตกตางกนในดานประสทธภาพในการรกษาและดานอาการไม

พงประสงค กลาวคอ ยารนท 1 มฤทธตานฮสตามนไดด จงสามารถลดอาการคนไดด แตมผลกดการ

ทางานของระบบประสาทสวนกลางทาใหมอาการงวงซม มนงง เปนตน สาหรบยา antihistamine

รนท 2 จบกบ H1-receptor ไดนาน มฤทธยาวกวา จงสามารถบรหารยาวนละครงได และยาผานเขาส

สมองไดยากกวาจงทาใหเกดอาการงวงซมนอยกวายารนท 1 สาหรบยาอกกลมทแนะนาในการ

รกษาอาการไมพงประสงคทางผวหนงคอ กลม corticosteroid ทงชนดรบประทาน ชนด ฉดและ

ชนดทาภายนอก การออกฤทธของยากลมนชวยลดกระบวนการอกเสบของรางกาย 76 ตวอยางยาใน

กลมนไดแก dexamethasone, prednisolone, hydrocortisone, triamcinolone acetonide,

betamethasone เปนตน ซงยาในกลมนจะยบย งปฏกรยาบางอยางของอาการแพ เชน type III

(immune complex hypersensitivity reactions) และ type IV (delayed hypersensitivity reactions) แต

ไมไดผลใน IgE-mediated immediated hypersensitivity reactions ( type I ) ดงนนยาในกลมนจงใช

ในกรณผปวยมอาการไมพงประสงคทางผวหนงทเกดผานกระบวนการแพดงกลาวไดด เชน

exfoliative dermatitis63, Stevens-Johnson syndrome73-74 สาหรบยาทาภายนอกชนดอนๆ ไดแก

69

calamine lotion ซงมฤทธบรรเทาอาการคน สาหรบคาแนะนาจากแนวทางตางๆ มการระบยาทใช

ในการรกษาอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใชยาตานวณโรค ดงน 25,41-43,44,47 ยากลม

antihistamine, ยากลม corticosteroid ยาทาภายนอกชนดอน เชน calamine lotion บางแนวทาง

แนะนาใหการรกษาตามอาการแตไมไดระบชนดยา42 การศกษานพบวาการใหการรกษาอาการไมพง

ประสงคทางผวหนงระหวางการใชยาตานวณโรคในผปวยบางรายไมจาเปนตองหยดยาตานวณโรค

โดยเฉพาะในผปวยทมอาการทางผวหนงไมรนแรง คอ คนโดยไมมผน และผปวยกลมนสวนใหญ

ไมไดรบยารกษาอาการทางผวหนง เนองจากอาการทเกดขนไมไดรบกวนการดาเนนชวตประจาวน

และผปวยสามารถทนกบอาการทางผวหนงทเกดขนได โดยไมจาเปนตองใชยา สาหรบผปวยบาง

รายมการใชยารกษาอาการทางผวหนง ซงยาทใช ไดแก กลมยา antihistamine และ corticostaroid

ชนดรบประทานและชนดทาภายนอก ความจาเปนในการใหการรกษาอาการไมพงประสงคทาง

ผวหนงทเกดระหวางการใชยาตานวณโรค เพอใหผปวยสามารถใชยาตานวณโรคตอไปได ซงจะ

สงผลสาเรจในการรกษาวณโรคตอไป3-5 จะเหนไดวาบางครงการแบงระดบความรนแรงของอาการ

ทางผวหนงทเกดขน กบการจดการอาจไมเปนไปในทางเดยวกน ขนอยกบปจจยหลายดาน เชน ตว

ผปวยเอง แพทยททาการรกษา ความรนแรงของโรค เปนตน

การใหการรกษาวณโรคในระหวางรอใหหายจากอาการทางผวหนง ตามคาแนะนา

ของแนวทางตางๆ ขนอยกบความรนแรงของวณโรคทเปนอย กลาวคอ หากผปวยมเสมหะเปนบวก

และ/หรอมอาการของวณโรคทรนแรง ควรไดรบยาตานวณโรค ชนดอนทผปวยไมเคยไดรบอยาง

นอย 3 ชนด คอ ยาฉดกลม aminoglycoside 1 ชนด และ ยาชนดรบประทาน 2 ชนด25,42-43 ซงการ

ศกษานพบวาผปวยทหยดยาตานวณโรคทกตวระหวางเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงจานวน

3 ราย เปนผปวยทมเสมหะบวก 1 ราย เสมหะลบ 1 ราย และวณโรคตอมนาเหลอง 1 ราย ไมมผปวย

รายใดไดรบยารกษาวณโรคขณะรอใหหายจากอาการทางผวหนง ซงอาจสงทาใหรกษาไมสาเรจ

และเกดเชอดอยาได 3-7 สาหรบผปวยทหยดยาบางตวจานวน 3 ราย มผลเสมหะกอนรกษาเปนบวก

ทง 3 ราย ไดรบยารกษาวณโรคขณะรอใหหายจากอาการทางผวหนงทกราย โดยยารกษาวณโรคท

ใหเปนยาตานวณโรคตวเดมทไมไดหยดจานวน 2 ราย (ผปวยทหยด H ยารกษาวณโรคทไดคอ

RZE, ผปวยทหยด Z ยารกษาวณโรคทไดคอ HRE) มผปวย 1 รายทหยด RZ ยารกษาวณโรคทไดคอ

HEO ซงจากการศกษาเปรยบเทยบความสามารถในการฆาเชอวณโรค ( bactericidal activity) ของ

สตรยาตานวณโรคแตละสตร ทใชแทนยาตานวณโรค สตรมาตรฐาน (HRZE)77 ทศกษาในผปวยทม

ผลเสมหะเปนบวกกอนเรมการรกษาวณโรค โดยความสามารถในการฆาเชอวดจากผลเสมหะเปน

ลบเมอสนสดการรกษาระยะเขมขน (ท 2 เดอน) พบวาสตรยาทม bactericidal activity สงสดคอ

SHRZ (รอยละ 95) รองลงมาคอสตร SHRE (รอยละ 81) ตามลาดบ สาหรบสตรยาตานวณโรคท

70

ประกอบดวยตวยา 3 ตว ไดแก SHR และ SHZ พบวามความสามารถในการฆาเชอนอยกวารอยละ

80 สวนสตรยาตานวณโรคทประกอบดวยตวยา 1-2 ตว พบวาความสามารถในการฆาเชอนอยกวา

รอยละ 50 นนคอ สตรยาตานวณโรคทใชแทนยาสตรมาตรฐาน ( HRZE) ควรเปนสตรยาท

ประกอบดวยตวยาอยางนอย 3 ตว และสตรยานนตองประกอบไปดวยยากนอยางนอย 2 ตว รวมกบ

ยาฉด 1 ตว คอ streptomycin ซงเปนไปตามคาแนะนาของสานกวณโรคของประเทศไทย 25 และ

คาแนะนาของ ATS 20032003 สาหรบการศกษาเปรยบเทยบผลของยากลม fluoroquinolone ตอการ

ฆาเชอวณโรค 78-82 ตวอยางยาในกลมนทมการศกษาไดแก ciprofloxacin, levofloxacacin,

moxifloxacin, ofloxacin (O) และ sparfloxacin พบวายาในกลมนทมผลฆาเชอวณโรคไดไม

แตกตางกน82 แตจากผลการศกษาทผานมาพบวายาในกลมนทมหลกฐานยนยนถงผลในการฆาเชอ

วณโรคไดด คอ ofloxacin และ ciprofloxacin78 แตการใชยากลมนในการรกษาวณโรครวมกบยา

ตานวณโรคแนวท 1 ในการรกษาระยะเขมขน พบอบตการณกลบเปนซ าของวณโรคไดสง 81 และ

การศกษายงพบวาการใช ofloxacin รวมกบยาตานวณโรคแนวท 1 เชน H หรอ R มประสทธภาพใน

การรกษาวณโรคนอยกวาการใชยาตานวณโรคแนวท 1 เชน H หรอ R รวมกบ Z หรอ E แตม

ประสทธภาพดในการใชรวมกบยาตานวณโรคแนวท 278 ดงนนจากการศกษาทผานมาจงแนะนาให

ใชยากลม fluoroquinolone ในการรกษาวณโรคชนดเชอดอยา (Multidrug-resistant tuberculosis;

MDR-TB) และผปวยทเคยสมผสหรออาศยอยในแหลงทมอตราการตดเชอวณโรคดอยาสง หรอ

ผปวยเกดอาการไมพงประสงคทรนแรงจากการใชยาตานวณโรคแนวท 178,81 จากการศกษานพบวา

สตรยาตานวณโรคทผปวยไดรบระหวางรอใหผนหาย ประกอบดวยตวยา 3 ตว ไดแก RZE, HRE

และ HEO ซงไมมยาฉด streptomycin ในสตร ซงเปนสตรทมประสทธภาพในการฆาเชอวณโรค

คอนขางตา อาจสงผลใหเกดการรกษาไมสาเรจได

สาหรบผลการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงระหวางการใชยาตาน

วณโรค ผปวยสวนใหญรอยละ 74.1 มอาการทางผวหนงหายเปนปกต สาหรบผปวยทหายจากผน

เนองจากมการหยดยาตานวณโรคทอาจเปนสาเหตของการเกดอาการทางผวหนง และ /หรอไดรบยา

รกษาอาการทางผวหนง สาหรบผปวยทยงมอาการทางผวหนงอย เนองจากสวนใหญไมมการหยด

ยาตานวณโรคและไมไดรบการรกษาอาการทางผวหนง สาหรบผปวยบางรายทหยดยาตานวณโรค

และยงมอาการทางผวหนงอย อาจเนองมากจากปจจยอนทอาจเกยวของ เชน โรคประจาตว ยาท

ผปวยใชรวม เปนตน สาหรบระยะเวลาหลงจากเกดอาการจนหายจากอาการ การศกษานพบวา

อาการไมพงประสงคทางผวหนงทเกดขนเปนอยนานไมถงชวโมง ถง ประมาณ 50 วน เฉลย

ประมาณ 15 วน (พสย 0 - 50 วน) ซงการศกษาทผานมาม 1 การศกษาทมรายงานระยะเวลาการ

ตงแตเกดอาการจนหายจากอาการ ซงพบวาอาการไมพงประสงคทางผวหนงเกดอยนานประมาณ 2

71

ชวโมง ถง 1 ป14 จะเหนไดวาระยะเวลาทเกดอาการและหายจากอาการของผนแพยาอยในชวงกวาง

เนองจากผนแพยาแตละชนดมกลไกการเกดแตกตางกน ดงน เชน ผน urticaria และ angioedema

เปนปฏกรยาตอบสนองของหลอดเลอดในชนหนงแทตอสงกระตน ทาใหมการหลงสาร เชน สาร

ฮสตามน สงผลใหหลอดเลอดใตผวหนงขยายตว ทาใหเกดอาการแดง บวม รอน คน ถาเกดในหนง

แทสวนบนเรยกลมพษ ( urticaria) ถาเกดในสวนลกของหนงแท เรยกวาลมพษชนดยกษ

(angioedema) ระยะเวลาในการเกดสวนใหญไมกนาทจนถงเปนชวโมงหลงรบยา และผนหายใน

เวลาไมเกน 24 ชวโมง60-62 ผน Stevens-Johnson syndrome และ toxic epidermal necrolysis ยงไม

ทราบกลไกการเกดทชดเจน ระยะเวลาในการเกด 2-6 สปดาหหลงรบยาหรอนานกวานน และ

อาการเปนอยนานเปนเดอนหรอมากกวานน55,65 เปนตน จากกลไกการเกดผนแพยาแตละชนดท

แตกตางกน ทาใหการรกษาตางกนดวย เชน กรณผนแพยานนเกดผานสารกระตนการอกเสบชนด

ฮสตามน สามารถรกษาโดยใชยาตานฮสตามน สาหรบผนแพยาทเกดผานกลไกอนหรอยงไมทราบ

กลไกทชดเจน ใหการรกษาตามอาการทเกดขน เชน ยาสเตยรอยด เปนตน จากระยะเวลาเกดผนท

ตางกน เชน บางชนดเกดขนอยางรวดเรว ไดแก urticaria และ angioedema บางชนดใชเวลานาน

ไดแก Stevens-Johnson syndrome และหลงจากเกดอาการ ผนแพยาบางชนดหายอยางรวดเรว ไดแก

urticaria angioedema และ maculopapular rash เปนตน บางชนดใชเวลาเปนสปดาหจนถงเดอนผน

จงหาย ไดแก Stevens-Johnson syndrome และ toxic epidermal necrolysis ดงนนการตดตามอาการ

ไมพงประสงคทางผวหนงในผปวยทไดรบยาตานวณโรคจงจาเปนตองตดตามตงแตวนแรกทรบยา

และตดตามอยางใกลชดตลอดการรกษา จงจะสามารถรกษาผปวยทเกดผนแพยาไดอยางเหมาะสม

และทนทวงท ซงจะสงผลใหผปวยหายจากผนแพยาและหายขาดจากวณโรคตอไป

ผปวยทตองหยดยาตานวณโรคหลงจากเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนง เมอ

รกษาอาการทางผวหนงหายแลว จะพจารณาใหยาตานวณโรคกลบเขาไปใหม ซงการศกษาสวน

ใหญ51-52,54 มการใหยากลบเขาไปใหมตามแนวทางขององคการอนามยโลกป 200348 โดยหลกการ

ของการของการใหยากลบเขาไปใหม คอ การใหทละตว ( sequential re-challenge) ตามลาดบยาทม

รายงานวามโอกาสทาใหเกดการแพนอยทสดทแนะนาคอ isoniazid หรอ rifampicin แตจากทม

รายงานพบวายาตานวณโรคทสาเหตของการเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงนนแตกตางกน

ไป โดยการศกษาสวนใหญพบรายงานวายาตานวณโรคตวททาใหเกดอาการทางผวหนงนอยทสด

คอ ethambutol15,20,24,83 มบางการศกษาพบวา isoniazid และ rifampicin เปนยาสาเหตทาใหเกด

อาการทางผวหนงนอยทสด 14,16 และยาตานวณโรคทมรายงายวาเปนสาเหตการเกดอาการไมพง

ประสงคทางผวหนงมากทสดคอ pyrazinamide15,20,24 การใหยากลบเขาไปใหมจะพจารณาทาในผ

ปวยทมอาการทางผวหนงทไมรนแรง กรณอาการทางผวหนงรนแรง แตยานนมความจาเปนในการ

72

รกษา อาจพจารณาทา desensitization คอการใหยากลบเขาไปใหมทเรมดวยขนาด 1 ใน 10 ของ

ขนาดเรมตนทแนะนา41,46 ซงการใหยากลบเขาไปใหมหลงหยดยาในแตละแนวทางมความแตกตาง

กน ทงชนดยาทใหกลบไปเปนตวแรก ลาดบของการใหยา ขนาดยาทให และระยะหางของการให

ยาแตละตว ซงรายละเอยดของวธการ re-challenge ในแตละแนวทางแสดงดงภาคผนวก ง การใหยา

ตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหมนมความสาคญ เนองจากการรกษาวณโรคในระยะเขมขน

จาเปนตองใชยารวมกนอยางนอย 4 ขนาน คอ H, R, Z, E หรอ S ซงสตรยานมประสทธภาพทดใน

การรกษาวณโรคตามคาแนะนาขององคการอนามยโลก 2 ดงนนหากผปวยสามารถใชยาสตรนไดจะ

สงผลใหผปวยหายขาดจากวณโรคตอไป

ในดานลาดบการใหยากลบเขาไปใหม จากการศกษานพบวาผปวยทหยดยาตาน

วณโรคทงหมด 6 ราย มการใหยากลบเขาไปใหม 4 ราย ซงผปวยทง 4 ราย มวธการใหยากลบเขาไป

ใหมเปนแบบ sequential re-challenge ซงเปนไปตามแนวทางทมอย แตตางกนทลาดบการใหยาและ

ขนาดยาทให จะเหนไดวายาทมการใหกลบเขาไปใหมเปนตวแรกในการศกษาน คอ isoniazid

จานวน 3 ราย ให ethambutol จานวน 1 ราย ซงการให isoniazid กลบเขาไปใหมเปนตวแรก เปนไป

ตามแนวทางของหลายๆแนวทางไดแก แนวทางของ Philadelphia Tuberculosis control program ป

199841, TB/HIV A clinical manual ป 200443, Toman’s Tuberculosis ป 200444 และแนวทางของ

South Africa ป 200945 จะเหนไดวาแมรายงานอบตการณของอาการไมพงประสงคทางผวหนงสวน

ใหญพบวายาทเปนสาเหตนอยทสดคอ ethambutol กตาม แตแนวทางทสวนใหญแนะนาใหเรมดวย

isoniazid เปนยาตวแรก สาหรบขนาดเรมตนของยาทใหกลบเขาไปใหมมความแตกตางกนในผปวย

แตละราย คอ ในผปวยทให isoniazid กลบเขาไปใหมเปนตวแรก เรมใหในขนาดตาจานวน 1 ราย

และในขนาดรกษาจานวน 2 ราย สาหรบผปวยทเรมดวย ethambutol กลบเขาไปใหมเปนตวแรก

เปนไปตามแนวทางการดาเนนงานควบคมวณโรคแหงชาตของประเทศไทย 25 คอ เรมใหในขนาด

ตากอนแลวคอยๆเพมขนาดยาจนไดขนาดยาในการรกษา ซงจะเหนไดวาการใหยากลบเขาไปใหม

สวนใหญไมไดเปนไปตามแนวทางทมอย ในการศกษานมผปวยททาการใหยาตานวณโรคทหยด

กลบเขาไปใหมจานวนนอย และรปแบบวธการใหยากลบเขาไปใหมแตกตางกน จงไมสามารถสรป

เปนแนวทางจากการปฏบตจรงทชดเจน ดงนนจงจาเปนทตองทาการศกษาตอไปเพอหาวธท

เหมาะสมในการใหยากลบเขาไปใหม

การพจารณายาสาเหตของการเกดอาการไมพงประสงคโดยทวไปพจารณาจากวา

อาการนนเกดขนสมพนธกบระยะเวลาทไดรบยา โดยอาการนนหายไปหลงจากหยดยา

(de-challenge) และอาการนนเกดขนใหมอกครงหลงจากใหยาทหยดนนกลบเขาไปใหม

(re-challenge)56-57 แตเนองจากการกษาวณโรคจาเปนตองใชยาอยางนอย 4 ขนานเพอเพม

73

ประสทธภาพในการรกษาและลดการเกดเชอดอยา 25 ซงหากผปวยเกดอาการไมพงประสงคทาง

ผวหนงขนระหวางการใชยาตานวณโรค การจะพจารณาวายาตวใดเปนสาเหตของการเกดอาการไม

พงประสงคนนทาไดยาก เนองจากผปวยไดรบยาทง 4 ตวพรอมกนและหยดพรอมกน เมอเกด

อาการทางผวหนงขนหลงรบยาและอาการทางผวหนงดขนหลงหยดยา จงไมสามารถสรปไดวายาท

นาสงสยวาเปนสาเหตมากทสดคอยาตวใด ซงการจะพจารณาวาสาเหตการเกดอาการไมพงประสงค

ทางผวหนงนนเกดจากยาตานวณโรคตวใด จะทาหลงจากหยดยาและรกษาอาการทางผวหนงหาย

แลว จงใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหมทละตวดงวธทกลาวมาแลวขางตน หากอาการไมพง

ประสงคทางผวหนงเกดขนอกครงหลงจากใหยาตวใด ยาตวนนจงเปนยาทสงสยวาเปนสาเหต และ

การประเมนความสมพนธของอาการไมพงประสงคทเกดขนกบยาทสงสยพจารณาตาม WHO

criteria แตบางกรณไมมการใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหมทกตว ดงนนจงไมสามารถตด

ยาตานวณโรคตวทไมไดใหกลบเขาไปใหม ออกจากยาทสงสยวาเปนสาเหตของการเกดอาการไม

พงประสงคได

5.2.3 การรกษาวณโรคหลงสนสดการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง

การศกษานพบวาผปวยทเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนงสวนใหญรอยละ

94.1 สามารถใชยาสตรเดมตอได ในจานวนนมผปวยทหยดยาตานวณโรคสามารถกลบมาใชยา

สตรเดมตอได 2 ราย เปลยนสตรยา 4 ราย ไดแก สตร 2SEO/16EO, 18HEO, 2HEOS/16HE และ

2HRE/1HREO/7HR จากการศกษาทผานมาของ Vasankari และคณะ (2007)5 ทศกษาเปรยบเทยบ

ประสทธภาพของยาตานวณโรคสตรตางๆในการรกษาวณโรค พบวาผปวยทไดรบยาตานวณโรค

สตร HRE หรอ HRS ในการรกษาระยะเขมขน มโอกาสรกษาไมสาเรจ (failure, death, default,

physician's decision to stop early และ transfer out) ไดสงกวายาสตร HRZ (adjusted OR 5.97, 95%

CI 2.92-12.20) และการศกษาของ Szklo และคณะ (2007)84 ทศกษาในผปวยทเกดตบอกเสบจากยา

ตานวณโรคแลวมการเปลยนสตรยา พบวาสตรยา 3SEO/9EO มประสทธภาพในการรกษา วณโรค

สงถงรอยละ 85 แตไมพบการศกษาในผปวยทเกดอาการไมพงประสงคทางผวหนง จะเหนไดวาม

การใชยาในกลม fluoroquinolone รวมกบยาตานวณโรคสตรมาตรฐานบางตวในกรณทผปวยไม

สามารถใชยาตานวณโรคระบบมาตรฐานระยะสนได ซงพบวายาในกลมนมรายงานอบตการณการ

เกดผนแพยาไดประมาณรอยละ 0.4-2.185-86 และไมแนะนาการใชยาในกลมนเปนยาตวเลอกแรกใน

การรกษาวณโรค แตแนะนาใหใชในกรณผปวยตดเชอวณโรคดอยา2,42,78,81

74

5.3 ขอดของการวจย

5.3.1 กอนทาการศกษาผวจยไดจดประชมแพทย เภสชกรและเจาหนาทคลนก

วณโรค เพอจดทามาตรฐานในการวนจฉยผนแพยาเพอใหเปนไปในแนวทางเดยวกน โดยมวทยากร

คอ แพทยผเชยวชาญดานโรคภมแพ หนวยโรคภมแพ อมมโนวทยาและโรคขอ โรงพยาบาล

รามาธบด มหาวทยาลยมหดล ทาใหขอมลทไดมความนาเชอถอ และผวจยไดเปนผชแจงขนตอน

การเกบรวบรวมขอมลดวยตนเอง แกเภสชกรและเจาหนาทคลนกวณโรคในการชวยเกบขอมลและ

มการตดตามผลอยางตอเนองทาใหขอมลทไดมความครบถวนและนาเชอถอมากขน

5.3.2 การศกษานไดมการประเมนอาการทางผวหนงของผปวยกอนเรมการ

รกษาวณโรค หากพบวามความผดปกตทางผวหนงอยกอน จะคดผปวยรายนนออกจากการศกษา

ดงนนขอมลดานอบตการณอาการไมพงประสงคทางผวหนงทเกดขน เปนขอมลทนาเชอถอ วาเกด


5.3.3 การศกษานเปนการศกษาแบบเกบขอมลไปขางหนา โดยการตดตาม

ผปวยอยางใกลชดตงแตวนแรกทผปวยไดรบยา ทาใหขอมลทไดมความครบถวนมากกวาการศกษา

ทผานมา โดยเฉพาะอาการทเกดขนเปนเวลาสนๆ หากไมมการตดตามอยางใกลชด ผปวยอาจจา

ไมได และทาใหขอมลสวนนขาดหายไป และขอมลทไดมความนาเชอถอมากกวาการศกษาแบบ

เกบขอมลยอนหลงหรอเกบขอมลเฉพาะวนทผปวยมาโรงพยาบาลตามนด

5.4 ขอจากดของการวจย

การศกษานตดตามผปวยถงสนสด การรกษาระยะเขมขนเทานน อบตการณอาการ

ไมพงประสงคทางผวหนงทไดจากการศกษานจงเปนเพยงอบตการณทเกดขนในชวงการรกษาระยะ

เขมขน ซงอาจมผปวยจานวนหนงเกดอาการทางผวหนงหลงการรกษาระยะ นไปแลว และ

ผลการรกษาทไดเปนผลการรกษาทสนสดระยะเขมขนเทานน ไมสามารถบงบอกถงความสาเรจใน

การรกษาวณโรคได

5.5 ขอเสนอแนะ

การศกษานทาการตดตามผปวยถงสนสดการรกษาระยะเขมขนเทานน และจานวน

ตวอยางไมเพยงพอทจะแสดงถงลกษณะผน รปแบบการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนง

75

ดงนนอาจตองทาการศกษาโดยตดตามผปวยเปนเวลานานกวาน เพอขอมลทไดจะไดแสดงถง

ลกษณะของผนทหลากหลาย และรปแบบการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงทชดเจน

ยงขน

76

บรรณานกรม

1. World Health Organization. Global tuberculosis control 2009: Epidemiology Strategy,

Financing. WHO/HTM/TB2008.393 Geneva, Switzerland :WHO, 2009.

2. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guidelines, 4th ed. 2009:

WHO/HTM/TB/2009.420 Geneva, Switzerland: WHO, 2010.

3. วลาวณย ทองเรอง , ณฐนช กสณวฒน , นนทกานต ลมเจรญ และ เกตวด หนรตนแกว.

อาการไมพงประสงคระหวางการใชยาตานวณโรคและความไมสาเรจในการรกษา .ไทยเภสช

ศาสตรและวทยาการสขภาพ. 2552;4(1):46-51.

4. Kritski AL, Rodrigues de Jesus LS, Andrade MK, Werneck-Barroso E, Vieira MA,

Haffner A, et al. Retreatment tuberculosis cases. Factors associated with drug resistance

and adverse outcomes. Chest. 1997;111(5):1162-7.

5. Vasankari T, Holmström P, Ollgren J, Liippo K, Kokki M, Ruutu P. Risk factors for poor

tuberculosis treatment outcome in Finland: a cohort study. BMC public health. 2007;

14(7):291-9.

6. Pritchard AJ, Hayward AC, Monk PN, Neal KR. Risk factors for drug resistant

tuberculosis in Leicestershire-poor adherence to treatment remains an important cause of

resistance. Epidemiol Infect. 2003;130(3):481-3.

7. Johnson J, Kagal A, Bharadwaj R. Factors associated with drug resistance in pulmonary

tuberculosis. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2003;45(2):105-9.

8. พรรณ หสภาค, สนจตร พงษพานช , กนยา มณสวรรณ , พานช ทรพยทว . บทบาทของ

นกวชาการสขศกษากบการเฝาระวงอาการ ไมพงประสงคจากการใชยาตานวณโรค .

วารสารวณโรคและโรคทรวงอก. 2536;14(3):175-85.

9. กรรณการ วสทธวรรณ, จราลกษณ ผดงสมย, ชชย ตลาภรณ. ผลขางเคยงจากการรกษาวณ

โรคดวยยาเมดรวม 3 ขนานในผปวยวณโรคทมารบการตรวจรกษาทศนยวณโรคเขต 3

ชลบร. วารสารวณโรคและโรคทรวงอก. 2537;16(4):263-73.

10. อไร พมฤกษ, รตนา ชยสขสวรรณ. อาการแทรกซอนทเกดจากยาเมดแยกขนานรวม 4 ชนดท

ใชใน 2 เดอนแรกของการรกษาวณโรคดวยระบบยาระยะสน 6 เดอน. วารสารวณโรคและ

โรคทรวงอก. 2539;17(2):103-116.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kritski%20AL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9149564

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rodrigues%20de%20Jesus%20LS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9149564

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Andrade%20MK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9149564

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Werneck-Barroso%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9149564

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Vieira%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9149564

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Haffner%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9149564

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Vasankari%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17935630

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Holmstr%C3%B6m%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17935630

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ollgren%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17935630

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Liippo%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17935630

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kokki%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17935630

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ruutu%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17935630

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pritchard%20AJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12825732

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hayward%20AC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12825732

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Monk%20PN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12825732

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Neal%20KR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12825732

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Johnson%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12715932

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kagal%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12715932

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bharadwaj%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12715932

77

11. เบญจวรรณ สายพนธ, เจรญ ชโชตถาวร, รตนา ชยสขสวรรณ . ผลการรกษาและอาการไมพง

ประสงคจากยาของการรกษาวณโรคดวยวธ DOTS ในโรงพยาบาลโรคทรวงอก . วารสาร

โรงพยาบาลโรคทรวงอก. 2543;5(3):7-26.

12. วศษฎ อดมพาณชย, ดาวรง ศลาจารญ , สมเกยรต ศลาจารญ , ฉนชาย สทธพนธ . ผลขางเคยง

จากยารกษาวณโรคสตรมาตรฐานระยะสน . วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบาบด

วกฤต. 2547;25(1):29-33.

13. วลาวณย ทองเรอง , ธารทพย ตงสกล , ปณธ อมรวตพงศ และ ลดดาวลย แกวประไพ.

ความชกและการจดการอาการทางผวหนงจากยาตานวณโรค. 2553. Unpublished data

14. Kothari AK, Bhatnagar S, Sharma RP, Jaju BP. A study of cutaneous reactions to

antituberculous drugs. Indian J Pharmac. 1989;21(4):153-8.

15. Ormerod LP, Horsfield N. Frequency and type of reactions to antituberculosis drugs:

observations in routine treatment. Tuber Lung Dis. 1996;77(1):37-42.

16. Yee D, Valiquette C, Pelletier M, Parisien I, Rocher I, Menzies D. Incidence of serious

side effects from first-line antituberculosis drugs among patients treated for active

tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(11):1472-7.

17. Koju D, Rao BS, Shrestha B, Shakya R, Makaju R. Occurrence of side effects from anti-

tuberculosis drugs in urban Nepalese population under DOTS treatment. Kathmandu

University J Sci, Engineering and Technol. 2005;1(1):1-8.

18. Nahar B, Hossain A, Islam M, Saha D. A comparative study on the adverse effects of two

anti-tuberculosis drugs regimen in initial two-month treatment period. Bangladesh J

Pharmacol. 2006;1(2):51-7.

19. Gholami K, Kamali E, Hajiabdolbaghi M, Shalviri G. Evaluation of anti-tuberculosis

induced adverse reactions in hospitalized patients. Pharmacy Practice. 2006;4(3):134-8.

20. Tan WC, Ong CK, Kang SC, Razak MA. Two years review of cutaneous adverse drug

reaction from first line anti-tuberculous drugs. Med J Malaysia. 2007;62(2):143-6.

21. Marra F, Marra CA, Bruchet N, Richardson K, Moadebi S, Elwood RK, et al. Adverse

drug reactions associated with first-line anti-tuberculosis drug regimens. Int J Tuberc Lung

Dis. 2007;11(8):868-75.

22. Chhetri AK, Saha A, Verma SC, Palaian S, Mishra P, Shankar PR. Study of adverse drug

reactions caused by first line anti-tubercular drugs used in directly observed treatment,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ormerod%20LP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8733412

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Horsfield%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8733412

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yee%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12569078

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Valiquette%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12569078

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pelletier%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12569078

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Parisien%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12569078

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rocher%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12569078

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Menzies%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12569078

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tan%20WC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18705448

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ong%20CK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18705448

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kang%20SC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18705448

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Razak%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18705448

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Marra%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17705952

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Marra%20CA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17705952

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bruchet%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17705952

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Richardson%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17705952

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Moadebi%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17705952

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Elwood%20RK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17705952

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chhetri%20AK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18998303

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Saha%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18998303

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Verma%20SC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18998303

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Palaian%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18998303

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mishra%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18998303

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Shankar%20PR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18998303

78

short course (DOTS) therapy in Western Nepal, Pokhara. J Pak Med Assoc. 2008;58(10):

531-6.

23. Vieira DE, Gomes M. Adverse effects of tuberculosis treatment: experience at an

outpatient clinic of a teaching hospital in the city of São Paulo, Brazil. J Bras Pneumol.

2008;34(12):1049-55.

24. P V K, Palaian S, Ojha P, P R S. Pattern of adverse drug reactions experienced by

tuberculosis patients in a tertiary care teaching hospital in Western Nepal. Pak J Pharm

Sci. 2008;21(1):51-6.

25. สานกวณโรค กรมควบคมวณโรค กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการดาเนนงานควบคม

วณโรคแหงชาต. พมพครงท 4.กรงเทพฯ: อกษรกราฟฟคแอนดดไซน; 2551.

26. Zopf Y, Rabe C, Neubert A, Hahn EG, Dormann H. Risk factors associated with adverse

drug reactions following hospital admission: a prospective analysis of 907 patients in two

German university hospitals. Drug Saf. 2008;31(9):789-98.

27. Ruiz B, García M, Aguirre U, Aguirre C. Factors predicting hospital readmissions related

to adverse drug reactions. Eur J Clin Pharmacol. 2008;64(7):715-22.

28. Nguyen JK, Fouts MM, Kotabe SE, Lo E. Polypharmacy as a risk factor for adverse drug

reactions in geriatric nursing home residents. Am J Geriatr Pharmacother. 2006;4(1):36-

41.

29. Gordin F, Chaisson RE, Matts JP, Miller C, de Lourdes Garcia M, Hafner R, et al.

Rifampin and pyrazinamide vs isoniazid for prevention of tuberculosis in HIV-infected

persons: an international randomized trial. Terry Beirn Community Programs for Clinical

Research on AIDS, the Adult AIDS Clinical Trials Group, the Pan American Health

Organization, and the Centers for Disease Control and Prevention Study Group. JAMA.

2000;283(11):1445-60.

30. Leung CC, Law WS, Chang KC, Tam CM, Yew WW, Chan CK, et al. Initial experience

on rifampin and pyrazinamide vs isoniazid in the treatment of latent tuberculosis infection

among patients with silicosis in Hong Kong. Chest. 2003;124(6):2112–8.

31. Girling DJ. Adverse effects of antituberculosis drugs. Drugs. 1982; 23(1-2):56-74.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=P%20V%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18166520

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Palaian%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18166520

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ojha%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18166520

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=P%20R%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18166520

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Zopf%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18707193

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rabe%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18707193

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Neubert%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18707193

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hahn%20EG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18707193

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dormann%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18707193

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ruiz%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18385990

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Garc%C3%ADa%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18385990

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Aguirre%20U%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18385990

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Aguirre%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18385990

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nguyen%20JK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16730619

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Fouts%20MM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16730619

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kotabe%20SE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16730619

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lo%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16730619

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gordin%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10732934

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chaisson%20RE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10732934

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Matts%20JP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10732934

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Miller%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10732934

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=de%20Lourdes%20Garcia%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10732934

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hafner%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10732934

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Leung%20CC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14665488

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Law%20WS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14665488

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chang%20KC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14665488

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tam%20CM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14665488

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yew%20WW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14665488

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chan%20CK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14665488

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Girling%20DJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=6459920

79

32. Menzies D, Long R, Trajman A, Dion MJ, Yang J, Al Jahdali H, et al. Adverse events with

4 months of rifampin therapy or 9 months of isoniazid therapy for latent tuberculosis

infection: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008;149(10):689-97.

33. Villarino ME, Ridzon R, Weismuller PC, Elcock M, Maxwell RM, Meador J, et al.

Rifampin preventive therapy for tuberculosis infection: experience with 157 adolescents.

Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(5):1735-8.

34. Schaberg T, Rebhan K, Lode H. Risk factors for side-effects of isoniazid, rifampin and

pyrazinamide in patients hospitalized for pulmonary tuberculosis. Eur Respir J. 1996;

9(10):2026–30.

35. Campos-Fernández Mdel M, Ponce-De-León-Rosales S, Archer-Dubon C, Orozco-Topete

R. Incidence and risk factors for cutaneous adverse drug reactions in an intensive care unit.

Rev Invest Clin. 2005;57(6):770-4.

36. Alvestad S, Lydersen S, Brodtkorb E. Rash from antiepileptic drugs: influence by gender,

age, and learning disability. Epilepsia. 2007;48(7):1360-5.

37. Kurt E, Demir AU, Cadirci O, Yildirim H, Pinar Eser T. Immediate-type drug

hypersensitivity and associated factors in a general population. Allergol Immunopathol

(Madr). 2011;39(1):27-31.

38. Kiertiburanakul S, Sungkanuparph S, Charoenyingwattana A, Mahasirimongkol S, Sura T,

Chantratita W. Risk factors for nevirapine-associated rash among HIV-infected patients

with low CD4 cell counts in resource-limited settings. Curr HIV Res. 2008;6(1):65-9.

39. Ananworanich J, Moor Z, Siangphoe U, Chan J, Cardiello P, Duncombe C, et al. Incidence

and risk factors for rash in Thai patients randomized to regimens with nevirapine, efavirenz

or both drugs. AIDS. 2005;19(2):185–92.

40. Guglielmi L, Guglielmi P, Demoly P. Drug hypersensitivity: epidemiology and risk

factors. Current Pharmaceutical Design. 2006;12(26):3309-12.

41. Lawrence Flick Memorial Tuberculosis Clinic Philadelphia Tuberculosis Control Program.

Guidelines for the Management of Adverse Drug Effects of Antimycobacterial Agents.

1998.Availableat:URL:http://www.uphs.upenn.edu/TBPA/treatment/managingsideeffects.

pdf.Accessed: 2010,July 10)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Villarino%20ME%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9154885

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ridzon%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9154885

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Weismuller%20PC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9154885

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Elcock%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9154885

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Maxwell%20RM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9154885

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Meador%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9154885

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schaberg%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8902462

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rebhan%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8902462

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lode%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8902462

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Campos-Fern%C3%A1ndez%20Mdel%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16708902

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ponce-De-Le%C3%B3n-Rosales%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16708902

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Archer-Dubon%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16708902

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Orozco-Topete%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16708902

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Orozco-Topete%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16708902

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Alvestad%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17484761

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lydersen%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17484761

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Brodtkorb%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17484761

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kurt%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20675031

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Demir%20AU%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20675031

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cadirci%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20675031

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yildirim%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20675031

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pinar%20Eser%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20675031

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kiertiburanakul%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18288977

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sungkanuparph%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18288977

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Charoenyingwattana%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18288977

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mahasirimongkol%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18288977

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sura%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18288977

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chantratita%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18288977

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Risk%20Factors%20for%20Nevirapine-Associated%20Rash%20Among%20HIV-Infected%20Patients%20with%20Low%20CD4%20Cell%20Counts%20in%20Resource-Limited%20Settings

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ananworanich%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15668544

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Moor%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15668544

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Siangphoe%20U%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15668544

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chan%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15668544

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cardiello%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15668544

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Duncombe%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15668544

80

42. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious

Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med.

2003;167(4):603-62.

43. Harries A, Maher D, Graham S. World Health Organization .TB/HIV: a clinical manual.

WHO/HTM/TB/2004.329. Geneva, Switzerland : WHO, 2004.

44. Frieden T, Espinal M. What is the therapeutic effect and what is the toxicity of

autituberculosis drugs? In: Frieden T, editor. Toman’s tuberculosis case detection,

treatment, and monitoring–questions and answers. 2nd ed. Geneva: World Health

Organization; 2004. p. 110-21.

45. National Tuberculosis Management Guidelines 2009, Department of Health republic of

South Africa.

46. Management of reactions to tuberculosis drugs. In: Crofton J, Horne N, Miller F. editors.

Clinical tuberculosis. 2nd

ed. London: Macmilian Education LTD, 1999:186-93.

47. Harries A, Maher D, Uplekar M. World Health Organization. Tuberculosis A Clinical

Manual for South East Asia. WHO/TB/96.200 (SEA). Geneva, Switzerland : WHO, 1997.

48. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national

programmes. WHO/CDS/TB/2002.313. Geneva, Switzerland : WHO, 2003.

49. ชานดา กาญจนาประดษฐ. Ethambutol induced Exfoliative Dermatitis. ขาวสารดานยาและ

ผลตภณฑสขภาพ. 2551;10(3):25-6.

50. นสา หวงเรองสถต และ นนทวรรณ กตกรรณากรณ. Maculopapular rash due to anti-

tuberculosis drug allergy. ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ. 2553;13(1):12-6.

51. Kishore PV, Palaian S, Prabhu S, Prabhu M, Mishra M. Drug induced maculopapular rash

with the commonly used first line antitubercular drug, Pyrazinamide. The Internet Journal

of Dermatology. 2007; 5(1): Available:http://www.ispub.com/ostia/index.php?

xmlPrinter=true&xmlFilePath =journals/ijd/vol5n1/rash.xml. (Accessed: 2010, May 4).

52. Garg R, Verma AK, Mahajan V, Prasad R. Exfolative dermatitis secondary to Ethambutol

and Pyrazinamide. The Internet Journal of Pulmonary Medicine. 2007;9(1): Available:

http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijpm/vol9n1/ dermatitis.xml.

(Accessed: 2010, May 4).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12588714

81

53. Kim JH, Moon JI, Kim JE, Choi GS, Park HS, Ye YM, Yim H. Cutaneous leukocytoclastic

vasculitis due to anti-tuberculosis medications, rifampin and pyrazinamide. Allergy Asthma

Immunol Res. 2010;2(1):55-8.

54. Dua R, Sindhwani G, Rawat J. Exfoliative dermatitis to all four first line oral anti-

tubercular drugs. Indian J Tuberc. 2010;57(1):53-6.

55. ชานาญ ชอบธรรมสกล. คมอตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา : ความผดปกตทาง

ระบบผวหนง (skin disorder) ฉบบปรบปรง. พมพครงท 3 . นนทบร: ศนยตดตามอาการไม

พงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพ สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา ; 2550.

1-19.

56. ธดา นงสานนท, จนทมา โยธาพทกษ.ตรงประเดนเรอง Adverse drug reaction.

กรงเทพมหานคร: ปรมตถการพมพ.2550.

57. จนทมา โยธาพทกษ, ปราโมทย ตระกลเพยรกจ.ตรงประเดนเรอง Adverse drug reaction การ

ประเมนผนแพยา เลม 2.กรงเทพมหานคร:ปรมตถการพมพ.2551.

58. Weedon D, Strutton D. Skin pathology/David Weedon.Churchill Livingstone. USA. 1997.

59. Tivoli Y.A, Rubenstein R.M. Pruritus: An update look at an old problem. J Clin Aesthet

Dermatol. 2009;2(7):30–6.

60. Poonawalla T, Kelly B. Urticaria - A Review. Am J Clin Dermatol. 2009;10(1): 9-21.

61. Urticaria. Avalilable: http://en.wikipedia.org/wiki/Urticaria. (Accessed: 2010, November

3).

62. Limsuwan T, Demoly P. Acute Symptoms of Drug Hypersensitivity (Urticaria,

Angioedema, Anaphylaxis, Anaphylactic shock. Med Clin N Am. 2010; 94: 691–710.

63. CPG for Exfoliative Dermatitis. Institutue of Dermatology. Available at: URL:

http://www.inderm.go.th/inderm_th/Research/CPG/3.Exfoliative.pdf. (Accessed: 2010,

November 3).

64. Lamoreux M, Sternbach MR, HSU WT. Erythema Multiforme. Am Fam Physician. 2006;

74(11):1883-8.

65. French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our current

understanding. Allergol Int. 2006;55(1):9-16.

66. Martin T, Li H. Severe cutaneous adverse drug reactions: a review on epidemiology,

etiology, clinical manifestation and pathogenesis. Chin Med J (Engl). 2008;121(8):756-61.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kim%20JH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20224679

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Moon%20JI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20224679

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kim%20JE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20224679

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Choi%20GS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20224679

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Park%20HS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20224679

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ye%20YM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20224679

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yim%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20224679

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cutaneous%20leukocytoclastic%20vasculitis%20due%20to%20anti-tuberculosis%20medications%2C%20rifampin%20and%20pyrazinamide



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dua%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20420046

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sindhwani%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20420046

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rawat%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20420046

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Exfoliative%20Dermatitis%20to%20all%20four%20first%20line%20oral%20anti-tuberculosis%20drugs

http://en.wikipedia.org/wiki/Urticaria

http://www.inderm.go.th/inderm_th/Research/CPG/3.Exfoliative.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=French%20LE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17075281


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Martin%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18701033

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Li%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18701033


82

67. Sullivan JR, Shear NH. Drug eruptions and other adverse drug effects in aged skin. Clin

Geriatr Med. 2002;18(1):21-42.

68. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T,

et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI

nomenclature task force. Allergy. 2001;56(9):813-24.

69. Demoly P. Anaphylactic reactions-value of skin and provocation tests. Toxicology.

2005;209(2):221-3.

70. Riedl MA, Casillas AM. Adverse drug reactions: types and treatment options. Am Fam

Physician. 2003;68(9):1781-90.

71. Hartwig SC, Siegel J, Schneider PJ. Preventability and severity assessment in reporting

adverse drug reactions. Am J Hosp Pharm. 1992;49(9):2229-32.

72. National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)

version 4.02. Bethesda, MD, USA:National Institutes of Health, 2009.

73. Harr T, French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Orphanet

Journal of Rare Diseases. 2010;5(39):1-11.

74. French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our current

understanding. Allergol Int. 2006;55(1):9-16.

75. del Cuvillo A, Mullol J, Bartra J, Dávila I, Jáuregui I, Montoro J, et al. Comparative

pharmacology of the H1 antihistamines. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(S1):3-

12.

76. Heasman SJ, Giles KM, Ward C, Rossi AG, Haslett C, Dransfield I. Glucocorticoid-

mediated regulation of granulocyte apoptosis and macrophage phagocytosis of apoptotic

cells: implications for the resolution of inflammation. J Endocrinol. 2003;178(1):29-36.

77. Jawahar MS. Current trends in chemotherapy of tuberculosis. Indian J Med Res.

2004;120(4):398-417.

78. Alangaden GJ, Lerner SA. The clinical use of fluoroquinolones for the treatment of

mycobacterial diseases. Clin Infect Dis. 1997;25(5):1213-21.

79. Vacher S, Pellegrin JL, Leblanc F, Fourche J, Maugein J. Comparative antimycobacterial

activities of ofloxacin, ciprofloxacin and grepafloxacin. J Antimicrob Chemother.

1999;44(5):647-52.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sullivan%20JR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11913737

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Shear%20NH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11913737




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Johansson%20SG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11551246

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hourihane%20JO%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11551246

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bousquet%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11551246

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bruijnzeel-Koomen%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11551246

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dreborg%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11551246

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Haahtela%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11551246

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=A%20revised%20nomenclature%20for%20allergy%2C%20An%20EAACI%20position%20statement%20from%20the%20EAACI%20nomenclature%20task%20force.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Demoly%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15767040


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Riedl%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14620598

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Casillas%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14620598




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hartwig%20SC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1524068

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Siegel%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1524068

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schneider%20PJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1524068


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=French%20LE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17075281


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=del%20Cuvillo%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17357372

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mullol%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17357372

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bartra%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17357372

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=D%C3%A1vila%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17357372

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=J%C3%A1uregui%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17357372

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Montoro%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17357372


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Heasman%20SJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12844333

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Giles%20KM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12844333

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ward%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12844333

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rossi%20AG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12844333

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Haslett%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12844333

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dransfield%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12844333

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mechanisms%20of%20steroid%20action%20and%20resistance%20in%20inflammation%3A%20Glucocorticoid-mediated%20regulation%20of%20granulocyte%20apoptosis%20and%20macrophage%20phagocytosis%20of%20apoptotic%20cells%3A%20implications%20for%20the%20resolution%20of%20inflammation

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jawahar%20MS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15520489


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Alangaden%20GJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9402384

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lerner%20SA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9402384


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Vacher%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10552981

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pellegrin%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10552981

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Leblanc%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10552981

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Fourche%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10552981

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Maugein%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10552981


83

80. Berning SE. The role of fluoroquinolones in tuberculosis today. Drugs. 2001;61(1):9-18.

81. Manika K, Kioumis L. The role of fluoroquinolones in the treatment of Tuberculosis.

pneumon. 2008;4(21):395-401.

82. Ziganshina LE, Squire SB. Fluoroquinolones for treating tuberculosis (Review). The

Cochrane Library (1) 2009. Chichester, UK: John Wiley & Sons,Ltd.

83. Lehloenya RJ, Todd G, Badri M, Dheda K. Outcomes of reintroducing anti-tuberculosis

drugs following cutaneous adverse drug reactions. Int J Tuberc Lung Dis.

2011;15(12):1649-57.

84. Szklo A, Mello FC, Guerra RL, Dorman SE, Muzy-de-Souza GR, Conde MB. Alternative

anti-tuberculosis regimen including ofloxacin for the treatment of patients with hepatic

injury. Int J Tuberc Lung Dis. 2007;11(7):775-80.

85. Mandell L, Tillotson G. Safety of fluoroquinolones: An update. Can J Infect Dis.

2002;13(1):54-61.

86. Stahlmann R. Safety profile of the quinolones. J Antimicrob Chemother. 1990;26 Suppl

D:31-44.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Berning%20SE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11217874

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=The%20role%20of%20fluoroquinolones%20in%20tuberculosis%20today

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lehloenya%20RJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22118173

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Todd%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22118173

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Badri%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22118173

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dheda%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22118173

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Outcomes%20of%20reintroducing%20anti-tuberculosis%20drugs%20following%20cutaneous%20adverse%20drug%20reactions

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Szklo%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17609053

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mello%20FC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17609053

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Guerra%20RL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17609053

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dorman%20SE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17609053

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Muzy-de-Souza%20GR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17609053

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Conde%20MB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17609053

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Alternative%20anti-tuberculosis%20regimen%20including%20ofloxacin%20for%20the%20treatment%20of%20patients%20with%20hepatic%20injury

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mandell%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18159374

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tillotson%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18159374


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Stahlmann%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2286589


84

ภาคผนวก

75

ภาคผนวก ก

ตารางท 1 อบตการณ ความชกของอาการไมพงประสงคทางผวหนงจากยาตานวณโรค (การศกษาในประเทศไทย)

ขอ คณะผวจย , ป

(ประเทศ)

จานวน

ผเขารวม (คน)

รปแบบการศกษา/

วธการเกบขอมล

อบตการณ, ความชก ของ

CADR (ชนดผน)

ระยะเวลาหลงรบ

ยาจนเกด ADR

วธพสจนยาสาเหต/

ยาสาเหต

1 พรรณ หสภาค

และคณะ, 2536 (ไทย)

308 Prospective study

(สมภาษณและสงเกต

อาการ)

ผน 128 ราย (รอยละ 41.6)

(ไมระบชนดผน)

2 เดอนแรกของการ

รกษา (All ADR)

การตอบสนองหลง

หยดยา/ไมระบ

2 กรรณการ วสทธวรรณ



(สมภาษณและสงเกต

อาการ)



1-2 สปดาหแรก

(All ADR)

ไมระบ/ไมระบ

3 อไร พมพฤกษ



(สมภาษณ)

ผน 36ราย (รอยละ 15.9)


1 เดอนแรก

(All ADR)


4 เบญจวรรณ สายพนธ


138 Retrospective study

(review record)



ไมระบ ไมระบ/ pyrazinamide

5 วศษฎ อดมพาณชย






2 สปดาหแรก

(All ADR)


*CADR = Cutaneous adverse drug reaction

85

76



จานวน










6 วลาวณย ทองเรอง



(review record)



ไมระบ ไมระบ/ไมระบ

7 วลาวณย ทองเรอง

และคณะ, 2553a (ไทย)


(review record)


(อาการคนรอยละ 88.8, ผน

ทกแบบรอยละ 61.2,

erythematous papule รอย

ละ 22.8, maculopapular

rash รอยละ 18.9,

urticaria/angioedema รอย

ละ 9.5, erythema

multiforme รอยละ 2.7,

ระบชนดผนไมได รอยละ

43.2)

คาเฉลย 37.5 วน

(มธยฐาน 21 วน,

ชวง 1-274 วน)

ไมระบ (รอยละ 86.8

เกดอาการขณะไดรบ

สตรยา HRZE)

a มจดประสงคเพอศกษาเรองอาการไมพงประสงคทางผวหนงเทานน

86

77

ภาคผนวก ข

ตารางท 2 อบตการณ ความชกของอาการไมพงประสงคทางผวหนงจากยาตานวณโรค (การศกษาในตางประเทศ)



จานวน










1 Kothari et ala , 1989

(อนเดย)

1008 Prospective study/

fortnightly interval

followed up


(papulaosquamous rash,

acneiform, macular and

vesiculobullous rash)

ไมระบ Challenge testb/

H 5 ราย (27.8)

E 4 ราย (22.2)

R 2 ราย (11.1)

S 1 ราย (5.6)

2 Ormerod et al (1996)

(องกฤษ)

1317 retrospective study

and prospective study

ผน 31 รายงาน

(รอยละ 2.4)


รอยละ 87 พบภายใน

4 สปดาห และผปวยท

เกด ADR ทกรายพบ

ภายใน 9 สปดาห

Challenge test/

Z = 26 รายงาน

R = 4 รายงาน

E = 1 รายงาน

3 Yee D et al, 2003

(แคนาดา)

430 Prospective study ผน 21 ราย (รอยละ4.9)


2 เดอนแรก

(All ADR)

Challenge test/

H 4 ราย (1)

R 10ราย (2)

Z 9 ราย (2)

87

78



จานวน










4 Koju et al, 2005

(เนปาล)

70 Prospective cohort

study

ผน 30 (รอยละ 42.9)

(itching without rash 27

ราย, rash 3 ราย)

ไมระบ Challenge test/

ไมระบ

5 Nahar et al, 2006

(บงคลาเทศ)

34 Prospective study ผน 3 (รอยละ 15.0)


ไมระบ ไมระบ/ไมระบ

6 Gholami et al, 2006

(อหราน)

83 Prospective study ผน 4 ราย (รอยละ 4.8)


รอยละ 71.6 พบ

ภายใน 10 วนแรก

(All ADR)

ไมระบ/ R (ไมระบ

รอยละ)

7 Tan et ala , 2007

(มาเลเซย)

820 Retrospective study ผน 47 ราย (รอยละ 5.7)

ชนดผน

(Morbiliform rash 34 ราย

Erythema multiform 4 ราย

Urticaria 4 ราย

exfoliative dermatitis และ

lichenoid eruption 5 ราย)


ภายใน 2 เดอน

(ADR ทางผวหนง)

Challenge test/

H 8 ราย (0.98)

R 10 ราย (1.23)

E 7 ราย (1.44)

Z 18 ราย (2.38)

S 4 ราย (1.45)

88

79



จานวน










8 Marra et al, 2007

(แคนาดา)

1061 Prospective study ผน 102 ราย (รอยละ 9.6)

(rash 80 ราย, pruritus 22

ราย)

150 วน

(All ADR)

Challenge test/

ไมระบ

9 Chhetri et al, 2008

(เนปาล)




(Generalized

itching/itching rash)

ไมระบ ไมระบ/

ไมระบ

10 Vieira et al , 2008

(บราซล)

297 Retrospective study ผน 50 ราย (รอยละ 16.8)

(exanthema 19 ราย,

pruritus 18 ราย, acne 11

ราย, alopecia 1 ราย, skin

hyperpigmentation 1 ราย)


ภายใน 2 เดอนแรก

และผปวยทเกด ADR

ทกรายพบภายใน 6

เดอน (All ADR)

Challenge test/

ไมระบ

11 Kishore et al , 2008

(เนปาล)

326 Retrospective study/

review record


(erythematous/macular

rash)

- Challenge test /

H 32 ราย (32.32)

Z 32 ราย (32.32)

R 31 ราย (31.31)

E 3 ราย (3.030

a มวตถประสงคเพอศกษาเรองอาการไมพงประสงคทางผวหนงเทานน bchallenge test หมายถง การหยดยาแลวอาการผดปกตหายไป (de-challenge) และเมอใหยากลบเขาไปใหมแลวทาใหเกดอาการผดปกตขนอก ( re-challenge)

89

80

ภาคผนวก ค

ตารางท 3 อาการไมพงประสงคทางผวหนงจากยาตานวณโรคและวธการจดการผน (จากรายงานผปวย)

ขอ ผรายงาน,ป ยาตานวณโรค

ทไดรบ

ระยะเวลาหลง

รบยาจนเกดผน

ลกษณะผน การจดการหลงเกดอาการไมพงประสงค ยาสาเหต

1 Kishore,

2007

HRZE 11 วน - 1. หยดยาตานวณโรคทกตว

2. ใหยาตานฮสตามน

3. ใหยากลบเขาไปใหมตามแนวทางของ WHO ป 2003

pyrazinamide

2 Garg R. et al,

2007

HRZE 1 เดอน 20 วน Exfoliative dermatitis 1. หยดยาตานวณโรคทกตว

2.ใหยาตานฮสตามนรวมกบยาสเตยรอยด

3. ใหยากลบเขาไปใหมตามแนวทางของ WHO ป 2003

ethambutol

pyrazinamide

3 ชานดา,

2008

HRZES

1 เดอน Exfoliative dermatitis 1. หยดยาตานวณโรคทกตว

2. ใหยารกษาตามอาการดงน

- CPM 10 mg. ฉดเขาเสนเลอด ตามดวย

CPM 4 mg.รบประทานวนละ 3 ครง และ prednisolone 5

mg.รบประทาน วนละ 3 ครง

3. ใหยากลบเขาไปใหม

4. สตรยาทไดรบ HRZO (O=ofloxacin)

ethambutol

90

81

ขอ ผรายงาน,ป ยาตานวณโรค

ทไดรบ


ยาจนเกดผน

ลกษณะผน การจดการหลงเกดอาการไมพงประสงค ยาสาเหต

4 นสา,2010 HRZE 1 วน Maculopapular rash 1. ใหยาตานวณโรคทกตวตอไป

2. ให CPM 4 mg. X 3 ครง ตามดวย

hydroxyzine 10 mg. X 3 ครง

-

5 Kim JH. et al,

2010

HRZE 1 เดอนครง Leukocytoclastic

vasculitis

1. หยดยาตานวณโรคทกตว

2. ให prednisolone 20 mg. ตอวน เปนเวลา 3 วน

3. ระหวางหยดยาได levofloxacin 500 mg.

4. เมอผนหายจงเรมใหยากลบเขาไปใหม โดยสตรยา

ทใชคอ HELK ( L= levofloxacin, K= kanamycin)

rifampicin

pyrazinamide

6 Dua R. et al,

2010

HRZE 8 สปดาห Exfoliative dermatitis 1.หยดยาตานวณโรคทกตว

2.ให corticosteroid ขนาด 1 mg/kg

3.เมอผนหายใหยากลบเขาไปใหมตามแนวทางของ

WHO ป 2003

HRZE

91

82

ภาคผนวก ง

ตารางท 4 เปรยบเทยบแนวทางการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงจากยาตานวณโรค

ขอ แนวทาง 1

(Thai NTP, 2551)

แนวทาง 2

(TB/HIV, 2004)


(Philadelphia 1998)


(ATS 2003)


(WHO 2009)


(Toman’s, 2004)


(South Africa, 2009)

1 การแบงระดบความรนแรงของผนแพยา

1. ไมรนแรง ไดแก

คนไมมผน หรอ คน

รวมกบผนเลกนอย

2. ชนดรนแรง

ไดแก ผนทงตว

(generalized

erythematous rash)

1. ไมรนแรง

ไดแก คน ไมมผน

2. ชนดรนแรง ไดแก

คน รวมกบผน โดย

อาจมอาการเหลาน

รวมดวยคอ

exfoliative dermatitis,

toxic epidermal

necrolysis, mucous

membrane

involvement, ความ

ดนโลหตตา


flushing และ/หรอคน

โดยอาจมหรอไมมผน

2. ชนดรนแรงปาน

กลาง/รนแรงมาก

ไดแก hives (raised,

itchy rash) โดยอาจม

ไขรวมดวย


ผนบรเวณไมกวาง

2. generalized

erythematous rash

(รวมกรณทมไข

และแผลทเยอบ

ดวย)

3. Petichial rash

จะบงบอกภาวะ

thrombocytopenia

จากยา rifampicin


คนโดยไมมผน

2. ชนดรนแรง

ไดแก ผนแดงทว

รางกาย รวมกบมไข

และมแผลตามเยอบ

1. ไมรนแรง

ไดแก คนและไม

มผน หรอ คนและ

มผนเลกนอย

2. คนรวมกบผน

ชนดปานกลาง

หรอรนแรง เชน

ความผดปกตของ

เยอบ ความดน

โลหตตา หรอม

ภาวะโรคทรนแรง


คนแตไมมผน หรอ

ผนชนด MP rash และ

pruritus

2. รนแรง ไดแก

ลมพษ

92

83


(Thai NTP, 2551)


(TB/HIV, 2004)


(Philadelphia 1998)


(ATS 2003)


(WHO 2009)


(Toman’s, 2004)



2 การจดการผนแพยา

2.1 กรณอาการไมรนแรง

1. ไมตองหยดยา


2. ใหยาตานฮสตา

มน และอาจให

calamine ทาผนรวม

ดวย

3. ถาเปนมากให

สเตยรอยดชนดทา

1. ไมตองหยดยาตาน

วณโรค

2.ใหยาตานฮสตามน

3. ตดตามผปวยอยาง

ใกลชด

1. ไมตองหยดยาตาน

วณโรค

2.ใหยาตานฮสตามน



2.ใหยาตานฮสตา

มน



2.ใหยาตานฮสตา

มน

3. ใหยาทาเพอความ

ชมชนแกผวหนง

4. ตดตามผปวย

อยางใกลชด



2.ใหยาตานฮตา

มน

3. ตดตามผปวย

อยางใกลชด

ใหยาตานฮสตามน

หรอสเตยรอยด

ไมตองหยดยา TB

93

84


(Thai NTP, 2551)


(TB/HIV, 2004)


(Philadelphia 1998)


(ATS 2003)


(WHO 2009)


(Toman’s, 2004)



2 การจดการผนแพยา (ตอ)

2.2. กรณอาการรนแรง

1. หยดยา TB ทกตว

รอจนผนหายจง ให

ยากลบเขาไปใหม

(re-challenge)

1. หยดยา TB ทกตว

รอจนผนหาย จง re-

challenge

2. กรณผนรนแรงมาก

ตองใหยากลม สเตย

รอยดชนด

รบประทานหรอฉด

3. ให intravenous

fluids

1.หยดยา TB ทกตว

รอจนผนหาย จง re-

challenge

2. หาสาเหตอนของ

ผนเชน การตดเชอ

ไวรส (Ebstein-Barr

และ Herpes Simplex)

1. generalized

erythematous rash

ใหหยดยา TB ทก

ตวทนท

2. Petichial rash ให

ตรวจนบเกลดเลอด

หากมระดบตาให

หยดยา rifampicin

และตดตามปรมาณ

เกลดเลอดจนเขาส

ระดบปกต

หยดยา TB ทกตว

รอจนผนหาย

1. หยดยา TB ทก

ตวรอจนผนหาย

2. ใหยา

corticosteroids

ในกรณทมอาการ

รนแรง

หยดยา TB ทกตวรอ

จนผนหายจง

re-challenge

94

85


(Thai NTP, 2551)


(TB/HIV, 2004)


(Philadelphia 1998)


(ATS 2003)


(WHO 2009)


(Toman’s, 2004)



3 การใหการรกษาหลงเกดผน หรอ ระหวางหยดยา

1. ยาตานฮสตามน

คอ

Chlorpheniramine

ชนดรบประทาน

2. ยาสเตยรอยด

ชนดทาคอ 0.1%

TA cream

3. กรณอาการ

รนแรง แนะนาให

ใช prednisolone

ประมาณ 2-3

สปดาห

1. ไมระบชนดยาตาน

ฮสตามน

2. สเตยรอยดชนด

รบประทาน แนะนา

prednisolone 60 mg

ตอวน

3. ในกรณทผปวยไม

สามารถรบประทาน

ได ให intravenous

hydrocortisone 100-

200 mg ตอวน

แนะนายาตานฮสตา

มนไดแก

diphenhydramine 25

mg ทก 4-6 ชวโมง,

chlorpheniramine

4 mg ทก 4-6 ชวโมง

ใหยารกษาตาม

อาการไมไดระบ

ชนดยา

- 1. ไมระบชนดยา

ตานฮสตามน

2.Corticosteroid

ทแนะนาคอ

prednisolone

ขนาด 40-60 mg

ตอวน ทกวน จน

อาการผปวยดขน

และคอยๆลด

ขนาดยาตามการ

ตอบสนองของ

ผปวย

ยาตานฮสตามน

คอ

diphenhydramine

รบประทาน หรอ

ฉด 25-50 mg.

95

86


(Thai NTP, 2551)


(TB/HIV, 2004)


(Philadelphia 1998)


(ATS 2003)


(WHO 2009)


(Toman’s, 2004)



4 ยาตานวณโรคทใหระหวางหยดยาเดม

ในกรณทผปวย

เสมหะเปนบวกและ

มอาการทางวณโรค

คอนขางรนแรง

ควรพจารณาใหยา

ตาน วณโรคตวอน

ทไมเคยไดรบมา

กอนอยางนอย 3 ตว

(ไมระบวาควร

ไดรบยาชนดใด)

ในกรณทผปวยม

อาการของวณโรคท

รนแรง ควรใหยาตาน

วณโรคตวอนทไมเคย

ไดรบมากอน 2 ตว

(ไมระบชนดยา)

จนกวาผนจะหาย

ไมไดระบ ในกรณทผปวยม

อาการของวณโรคท

รนแรง ควรไดรบยา

ตานวณโรครนท 2

อยางนอย 3 ชนด

(เชนกลม

aminoglycoside

และ ยาชนด

รบประทาน 2 ชนด)

ไมระบ ไมระบ ไมระบ

5 การใหยาตานวณโรคทหยดกลบเขาไปใหม (rechallenge)

ใหยาทละ 1 ตว ใหยาทละ 1 ตว ใหยาทละ 1 ตว ใหยาทละ 1 ตว ใหยาทละ 1 ตว ใหยาทละ 1 ตว ใหยาทละ 1 ตว

96

87


(Thai NTP, 2551)


(TB/HIV, 2004)


(Philadelphia 1998)


(ATS 2003)


(WHO 2009)


(Toman’s, 2004)



6 ลาดบการใหยากลบเขาไปใหมและขนาดยาของยาแตละชนด

1. เรมดวย E ตาม

ดวย R->H->Z

ตามลาดบ

โดยใหตวละ 2-3

วน

2. เรมตนดวยยา

ขนาดตากอนและ

เพมเปนขนาดปกต

ในวนตอไป

3 หากเกดผน

หลงจากไดรบยาตว

ใดเปนตวสดทายให

หยดยาตวนน

1. เรมดวยยาทม

โอกาสทาใหเกดผน

นอยทสดคอ H ตาม

ดวย R->Z->E->S


2. เรมตนดวยยาขนาด

ตากอนและเพมเปน

ขนาดปกตภายใน 3

วน

3. ในขณะ re-

challenge ควรใหยา

ตานวณโรคทไมเคย

ไดรบมากอน 2 ชนด

4.ขยายเวลาการไดรบ

ยาตานวณโรคใหนาน

กวาปกตเนองจากจะ

1. เรมดวย H ตามดวย

R->Z->E->S


(ใหหางกนทก 3 วน)

2. เรมตนดวยยาขนาด

ตากอนและเพมเปน

ขนาดปกตในวน

ตอไป (เชน วนท 1

H= 50 mg, วนท 2 H

= 300 mg, วนท 3 ให

เทาวนท 2, วนท 4

เรมให R 75 mg)

3. ในกรณทเปนผน

ชนดรนแรงตองเรม

ดวยขนาดยา 1 ใน 10

ของขนาดยาเรมตนท


โอกาสทาใหเกดผน

นอยสดและม

ความสาคญในการ

รกษามากทสด คอ

R ตามดวย H->E-

>Z (ใหหางกนทก

2-3 วน)

2. ไมไดระบขนาด

ยาเรมตน

3 หากเกดผน




4. หากไดยาไป 3

ตวไมเกดผน กไม

H หรอ R แลวตาม

ดวยยาทมโอกาสทา

ใหเกดผนนอยสด

โดยเรมในขนาด

นอยๆกอนและเพม

ขนาดทก 3 วน เชน

H ขนาด 50 mg. 3

วน เพมขนาดทก 3

วนจนไดขนาดท

ตองการ ทา

เชนเดยวกนกบยา

ตวอน


โอกาสทาใหเกด

ผนนอย คอ เรม

ดวย H ตามดวย

R->Z->E

2. เรมดวยยา

ขนาดตา

3. เพมขนาดยา

จนไดขนาดยา

ปกต (ขนาดยาจะ

เพมขนจนได

ขนาดยาปกต

ภายใน 3 วน)

4. ในกรณทเปน

ผนชนดรนแรง

ตองเรมดวยยา

H->R->Z->E->S

ใหยาแตละตวในเวลา

3 วน

97

88


(Thai NTP, 2551)


(TB/HIV, 2004)


(Philadelphia 1998)


(ATS 2003)


(WHO 2009)


(Toman’s, 2004)



6 ลาดบการใหยากลบเขาไปใหมและขนาดยาของยาแตละชนด (ตอ)

ชวยลดโอกาสเกด

recurrence

5. เมอเรมตนใหยา

ใหมอกครงใหเรมตน

นบระยะเวลาการ

รกษาใหม

แนะนา

4. หากเกดผน




ตองใหยาตวท 4 ขนาดตากวา

ขนาดทแนะนา

เรมตน

98

99

ภาคผนวก จ

หนงสอแสดงความยนยอมเขารวมการวจยของโรงพยาบาล

ทาท.............................................

วนท...........เดอน........................พ.ศ. 2554

ขาพเจา.....................................ผอานวยการโรงพยาบาล……………………..………

อาเภอ.................................จงหวด...........................................เปนตวแทนของโรงพยาบาลทเขารวม

โครงการวจย ขอทาหนงสอนใหไวตอผวจยเพอเปนหลกฐานแสดงวา

ขอ 1. โรงพยาบาลไดรบทราบโครงการวจย เรอง การจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงจาก

ยาตานวณโรคกบผลการรกษาหายขาด

ขอ 2. โรงพยาบาลยนดเขารวมโครงการวจยนดวยความสมครใจและพรอมจะใหความรวมมอใน

การวจย

ขอ 3. ขาพเจาไดรบการอธบายจากผวจยเกยวกบวตถประสงคของโครงการวจยและรายละเอยด

โครงการวจย รวมทงประโยชนทจะไดรบจากการวจยโดยละเอยดแลว

ขอ 4. ขาพเจาไดรบการรบรองจากผวจยวา จะเกบขอมลสวนตวของผปวยทเขารวมโครงการวจย

เปนความลบ การนาเสนอผลการวจยจะไมระบชอผปวย ชอโรงพยาบาล และจะนาเสนอขอมลเปน

ลกษณะของกลมหรอภาพรวมเทานน

ขอ 5. ขาพเจาไดรบทราบวามสทธจะบอกเลกการรวมโครงการวจยนเมอใดกได และการบอกเลก

การรวมโครงการวจยจะไมมผลกระทบตอโรงพยาบาลแตอยางใด

ขาพเจาไดอานและเขาใจขอความตามหนงสอนโดยตลอดแลว เหนวาถกตองตามเจตนา

ของขาพเจา จงไดลงลายมอชอไวเปนสาคญ

ลงชอ.............................................ผอานวยการโรงพยาบาล

(.............................................................)

100

ภาคผนวก ฉ

ใบเชญชวนเขารวมโครงการวจย

ชอโครงการ อบตการณและการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงจากยาตานวณโรค

คณะผดาเนนการวจยและสงกด

เภสชกรหญงวลาวณย ทองเรอง อาจารยประจาภาควชาเภสชกรรมคลนก คณะเภสช -

ศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร, แพทยหญงเพชรวรรณ พงรศม ผอานวยการศนยวณโรคท 12

จ.ยะลา แพทยหญงชนตา พพทยาสถาพ ร โรงพยาบาลศนยยะลา จ.ยะลา และเภสชกรหญงชานดา

กาญจนาประดษฐ โรงพยาบาลเชยรใหญ จ.นครศรธรรมราช

เรยน ทานผอานทนบถอ

คณะผวจยขอเชญทานเปนอาสาสมครในโครงการวจยขางตน เพอประกอบการตดสนใจ

ของทาน โดยคณะผวจยขอใหขอมลเกยวกบโครงการวจยนกบทาน ขอใหทานใชเวลาอานและทา

ความเขาใจรายละเอยดตามเอกสารททานไดรบจานวน 2 หนาน ถาทานไมเขาใจหรอสงสยประการ

ใด ทานสามารถซกถามผวจย/ผทใหขอมลแกทานไดอยางเตมท ไมตองเกรงใจ และถาทานสมครใจ

เขารวมในโครงการวจยน ผวจยจะขอใหทานลงชอในใบสมครใจ

คณะผวจยใครขอเลาถงโครงการวจยทกาลงทาอย และขอเชญชวนเขารวมในโครงการน

โดยในปจจบนแนวทางในการรกษาวณโรค ไดกาหนดใหผปวยวณโรคตองไดรบยาตานวณโรค

หลายชนดรวมกน เพอใหเกดประสทธภาพในการรกษาวณโรค ซงยาตานวณโรคดงกลาว อาจ

กอใหเกดอาการขางเคยงไดหลายชนด เชน เกดภาวะตบอกเสบ เกดอาการคลนไส อาเจยน การเกด

ผนแพยา เปนตน ซงอาการขางเคยงดงกลาว หากไดรบการดแลอยางเหมาะสม และทนทวงท

จะชวยลดความรนแรงของอาการไมพงประสงคดงกลาวได

การวจยนมวตถประสงคเพอตองการทราบขอมลเกยวกบการเกดผนแพยาจากยาทใชรกษา

วณโรค ลกษณะของผน การใหการรกษาผนแพยา ผลการรกษาผนแพยา และผลการรกษาวณโรค

ทงนหากทานเขารวมการวจยนทานจะไดรบการตดตามอาการผนแพยาจากยารกษาวณโรคอยาง

ใกลชด เมอการวจยดงกลาวดาเนนการสาเรจคาดวาจะมประโยชนในการตดตาม เฝาระวงการเกด

101

ผนแพยาระหวางทผปวยรกษาวณโรค เนองจากการวจยนตองการผปวยจานวนประมาณ 250 คน

เขารวมโครงการ คณะผวจยจงใครขอเชญชวนทานเขารวมโครงการน

หากทานตดสนใจเขารวมโครงการนจะมขนตอนของการวจยทเกยวของกบทานดงน คอ

ผวจยจะสมภาษณเกยวกบขอมลทวไปของทาน และตดตามการเกดผนจากยารกษาวณโรคโดยทาน

ตองมารบยาและกนยาตอหนาเจาหนาท ทโรงพยาบาลทกวน ตดตอกนเปนเวลา 2 เดอน หลงจาก

นนทานจะไดรบยากลบไปกนทบานและมาตามนดจนครบระยะเวลารกษา โดยยารกษาวณโรคท

ทานไดรบนนจะเปนการรกษาทเปนวธมาตรฐาน และในกรณททานเกดผนแพยาจากยารกษา

วณโรค ทานจะไดรบการดแลตามวธของแพทยผทาการรกษาประจาตวทาน โดยทผวจยจะเกบและ

บนทกขอมลเกยวกบการรกษาของทาน ภายหลงสนสดการวจย ผวจยจะนาขอมลทไดมาวเคราะห

และนาเสนอในภาพรวม โดยไมมการเผยแพรขอมลรายบคคล ซงการเขารวมการวจยครงนเกดจาก

ความสมครใจของทานเทานน และไมวาทานจะเขารวมโครงการนหรอไม ทานจะไดรบการรกษาท

ดเชนเดยวกบผปวยคนอนๆ และหากทานจะถอนตวออกจากการวจยนเมอใด ทานกสามารถกระทา

ไดอยางอสระ

ถาทานมคาถามใดๆ กอนทจะตดสนใจเขารวมโครงการน ทานสามารถซกถามไดท

คณะกรรมการพจารณาการศกษาวจยในคน คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร อาเภอ

หาดใหญ จงหวดสงขลา 90112 โทรศพท 074-213057 หรอ 074-212906, 074-282000 ตอ 8909,

8934

ขอขอบคณอยางสง

วลาวณย ทองเรอง

หวหนาโครงการวจย

(081-540-0399)

102

ภาคผนวก ช

ใบสมครใจเขารวมในโครงการวจย

การวจยเรอง อบตการณและการจดการอาการไมพงประสงคทางผวหนงจากยาตานวณโรค

วนทใหคายนยอม วนท.......................เดอน....................................พ.ศ..................................

ขาพเจา (ชอ/สกลตวบรรจง )……………….………………………………ไดอานเอกสาร

ใบเชญชวนจานวน 2 หนา ขางตนแลวและผวจย /ผใหขอมล (ชอ/สกล ตวบรรจง )……..…………

ไดอธบายดวยวาจาใหขาพเจาทราบ ถงวตถประสงคของโครงการ วธการวจย ความเสยงทอาจเกด

ไดและประโยชนจากการเขารวมโครงการ ความรบผดชอบของผวจยทมตอขาพเจา สทธของ

ขาพเจาในฐานะเปนอาสาสมคร และขาพเจาไดมโอกาสซกถามผวจย / ผใหขอมล จนเปนทพอใจ

และเขาใจดแลว โดยมพยาน (ชอ/สกล ตวบรรจง) ………………………………………..…..รบร

ขาพเจาเขาใจดวา เมอขาพเจาตดสนใจเปนอาสาสมครในโครงการวจยน ขาพเจาจะตอง

ไดรบการตดตามอาการไมพงประสงคจากยาอยางใกลชด โดยขาพเจาตองมารบยาและกนยาตอ

หนาเจาหนาท ทโรงพยาบาลทกวน ตดตอกนเปนเวลา 2 เดอน ซงในระหวางนขาพเจาจะไดรบการ

โทรศพทสอบถามอาการรวมดวย หลงจากนนขาพเจาจะไดรบยากลบไปกนทบานและมาตามนด

จนครบระยะเวลารกษา การเขารวมในโครงการวจยนเปน ความสมครใจของขาพเจา และขาพเจา

เขาใจดวาขาพเจามสทธทจะเปลยนใจถอนตวออกจากโครงการวจยนเมอใดกได โดยทการถอนตว

จะไมมผลกระทบใดๆ ตอสทธ, การปฏบต และการบรการจากเจาหนาททขาพเจาพงไดรบจากศนย

วณโรคหรอโรงพยาบาล

ถาการกระทาของผวจยไมเปนทชดเจน ขาพเจาสามารถแจงตอประธานคณะกรรมการ

พจารณาจรยธรรมการวจย คณะเภสชศาสตร หมายเลขโทรศพท 074 213057 ในวนและเวลา

ราชการ

ขาพเจาขอลงชอสมครใจเขารวมโครงการวจยน และผวจย /ผใหขอมล ไดใหใบเชญชวน

และสาเนาใบสมครใจน ไวกบขาพเจาอยางละ 1 ฉบบ

ลงชอ………….………………....ผสมครใจ ลงชอ………..……….……ผวจย /ผใหขอมล

ลงชอ………………..……………..พยาน

103

ภาคผนวก ซ

แบบเกบขอมลชดท 1 (สาหรบผปวยวณโรคทกราย)

A. ขอมลทวไปและขอมลการรกษาวณโรค

A1 Patient ID [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

A2 อาย...............................ป [ ] [ ]

A3 นาหนก.......................กก. [ ] [ ]

A4 เพศ Ο 1. ชาย Ο 2. หญง [ ]

A5 วน/เดอน/ป ทเรมการรกษาวณโรค .........../............./............ [ ] [ ]/ [ ] [ ]/ [ ] [ ] [ ] [ ]

A6 ตาแหนงวณโรค Ο 1. ปอด Ο 2. นอกปอด Ο 3. ปอดและนอกปอด [ ]

A7 กรณเปนวณโรคปอด Ο 1. เสมหะบวก Ο 2. เสมหะลบ [ ]

A8 กรณเปนวณโรคนอกปอด เปนวณโรคชนด

Ο 1. วณโรคตอมน าเหลอง

Ο 2. วณโรคทเยอหมปอด

Ο 3. วณโรคชองทอง

Ο 4. วณโรคระบบทางเดนปสสาวะ

Ο 5. วณโรคผวหนง

Ο 6. วณโรคกระดกและขอ

Ο 7. วณโรคเยอหมสมอง

Ο 8. วณโรคระบบ

Ο 9. อนๆ ระบ ...........................................................................................

[ ]

A9 ยาวณโรคทไดรบเมอเรมตนการรกษา

Ο 1. สตรยาเมดรวมหลายขนาน ระบชอการคา...................จานวน................เมดตอวน

Ο 2. สตรยาแยกเมด Ο 2.1 H ขนาดยา.........................mg/วน

Ο 2.2 R ขนาดยา........................mg/วน

Ο 2.3 Z ขนาดยา........................mg/วน

Ο 2.4 E ขนาดยา........................mg/วน

Ο 2.5 S ขนาดยา........................mg/วน

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

A10 มโรคประจาตวหรอโรคทเปนรวมดวยหรอไม Ο 1. มโรคประจาตว Ο 2. ไมมโรคประจาตว

[ ]

วน/เดอน/ป ทเกบขอมล ......../............./.......

104

A11 กรณมโรคประจาตว โรคประจาตวทม คอ

Ο 1. HIV

Ο 2. DM

Ο 3. Hypertension

Ο 4. Allergic rhinitis (นามกไหลเนองจากภมแพ)

Ο 5. Dermatitis (eczema) (ผวหนงอกเสบ)

Ο 6. asthma

Ο 7. SLE

Ο 8. Rheumatoid arthritis (RA)

Ο 9. อนๆ (ระบ......................................)

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

A12 ประวตการสมผสสารเคม (สอบถามเกยวกบอาชพ หรอลกษณะงาน)

Ο 1. มประวตการสมผสสารเคม (ระบ).............................................................................

Ο 2. ปฏเสธการสมผสสารเคม

[ ]

A13 ประวตการแพยา

Ο 1. เคยแพยา ระบยาทแพ 1. ................................อาการแพคอ................................

2. .................................อาการแพคอ................................

3. ..................................อาการแพคอ...............................

Ο 2. ปฏเสธแพยา

[ ]

A14 กรณผปวยมประวตแพยา, การแพยานนไดรบการยนยนโดย

Ο 1. แพทย และ/หรอ เภสชกร

Ο 2. เจาหนาทสาธารณสข เชน พยาบาล เจาหนาทสถานอนามย

Ο 3. ผปวยคดเองวาแพยา

Ο 4. อนๆ ระบ.................................................................

ในกรณผปวยมบตรแพยา หรอไดรบการยนยนการแพยาโดยบคลากรสาธารณสข

ผลการประเมนการแพยา คอ

Ο 1. ใชแนนอน (certain หรอ definite)

Ο 2. นาจะใช (probable)

Ο 3. อาจจะใช (possible)

Ο 4. อนๆ..........................................................

[ ]

[ ]

A15 ประวตบคคลในครอบครวเกดผนแพยา

Ο 1. ม Ο 2. ไมม Ο 3. ไมทราบ

[ ]

A16 บคคลในครอบครวทมประวตแพยา คอ (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

Ο 1. บดา Ο 2. มารดา Ο 3. พ/นอง Ο 4. ลก Ο 4. อนๆ (ระบ................)

[ ]

105

A17 ลกษณะผวหนงของผปวยกอนไดรบยาตานวณโรค

Ο 1. ผดปกต Ο 2. ปกต

[ ]

A18 กรณมลกษณะของผวหนง กอนเรมรกษาวณโรคผดปกต ลกษณะการผดปกตคอ

Ο 2.1 คน (หากมอาการคน กรณาระบตาแหนงทคนลงในภาพทแนบ)

Ο 2.2 ผน (หากมอาการคน กรณาระบตาแหนงทคนลงในภาพทแนบ)

Ο 2.3 โรคผวหนง ระบ (ถาม) ....................................................................................

Ο 2.4 สผวผดปกต ระบ (ถาม) ..................................................................................

Ο 2.5 อนๆ ระบ............................................................................................

[ ]

[ ]

A 19 ผปวยเกดความผดปกตของผวหนง (เชนผน หรอ คน) ระหวางการใชยาตานวณโรค

หรอไม

Ο 1. เกด (ตอแบบเกบขอมลชดท 2) Ο 2. ไมเกด

[ ]

106

B. ขอมลผลการตดตามและผลรกษาวณโรค (เมอสนสดการตดตาม หรอเมอสนสดการรกษา)

B1 วนสดทายทผปวยมาโรงพยาบาล .............../............../................. [ ] [ ]/ [ ] [ ]/ [ ] [ ] [ ] [ ]

B2 วน/เดอน/ป ทรกษาครบระยะเขมขน …............/….........../........ ..... [ ] [ ]/ [ ] [ ]/ [ ] [ ] [ ] [ ]

B3 ผลการรกษาวณโรคหลงสนสดระยะเขมขน

Ο 1. sputum convert

Ο 2. sputum not convert

Ο 3. sputum not examined

Ο 4. died

Ο 5. default

Ο 6. transfer out (ระบชอรพ.ทรบโอนผปวย......................................................... )

Ο 7. others

[ ]

B4 ผลการรกษาวณโรคหลงสนสดการรกษา

Ο 1. รกษาหาย

Ο 2. รกษาครบ

Ο 3. ลมเหลว

Ο 4. ตาย

Ο 5. ขาดยา > 2 เดอนตดตอกน

Ο 6. โอนออก (ระบชอรพ.ทรบโอนผปวย......................................................... )

[ ]

Patient ID [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

107

แผนภาพตาแหนงความผดปกตบนผวหนง ชด 1: กอนเรมรกษาวณโรค

ระบตาแหนงกรณมอาการคน ระบตาแหนงกรณมผน

Patient ID [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

96

ภาคผนวก ฌ

แนวทางประเมนผนแพยา

มองหาสาเหตอนทไมเกยวกบยา

eczema, xerosis, seborrhaic dermatitis, acne,

fungal infection, HIV with PPE

ระยะเวลาหลงไดรบยาครงสดทาย

ผน

< 1 hour

(immediate)

ระยะเวลาหลงไดรบยาครงสดทาย หรอ อนๆ

> 1 hour

(non-immediate)

มอาการของอวยวะ 2 ใน 4

* ผวหนง

* หายใจ

* ทางเดนอาหาร

* หลอดเลอด

(ดเกณฑการวนจฉย)1

ไมมอาการของอวยวะรวม :

ลมพษ,เยอเมอกบวม

(urticaria, angioedema)

สงสย Anaphylaxis

1. ออกบตรแพยาตวนนและยาทม structure related

2. หากเปนไปไดสงทดสอบ

3. หากตองการใช ใหปรกษาแพทยเพอทา desensitization

ไมมอาการของอวยวะรวม

(delayed urticaria, MPEa)

ผนเฉพาะแพยา

FDEa

- ออกบตรแพยาเฉพาะตวนน

- หากจาเปนตองใหยาตวนน ปรกษาแพทย

เพอใหยาซ าในโรงพยาบาล (graded challenge)

* ยากลม beta-lactam, ASA-NSAIDs และ ACE-inhibitor

มแนวทางปฏบตเฉพาะ2

ออกบตรแพยาเฉพาะตวนน

(ดตามอบตการณทพบบอย)

มอาการของอวยวะอน

* ไข

* แผลบรเวณเยอเมอก 3 ตาแหนง

* สง Lab : CBC, LFT, Cr, UA

นดตดตามอาการทกวน

AGEP, SJS-TEN, DRESSa

(ดเกณฑการวนจฉย)3

1. ออกบตรแพยากลมทพบบอยและ

เลยงยาทม Structure related

2.ไมตองทดสอบ

ผนชนดอนๆ

- Severe MPE

- MPE รวมกบมอาการของอวยวะอน

- Vasculitis

- Exfoliative dermatitis

- …………………………..

1. ออกบตรแพยาโดยระบอาการผนทเกดขนและ

เลยงยาทม structure related

2. หากเปนยาทจาเปน เชน ยาตานวณโรค ใหปรกษา

แพทยเพอทา graded challenge แบบชาๆ

108

109

หมายเหต: 1หากสงสย anaphylaxis อานเอกสารประกอบเพมเตมไดท: Limsuwan T, Demoly P. Acute

Symptoms of Drug Hypersensitivity (Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis, Anaphylactic shock).

Med Clin N Am. 2010; 94: 691–710. 2 - ยากลม beta-lactam ควรทาทดสอบทางผวหนงกอนใหยาซ า (ถาเปนไปได) หรอพจารณาใหซ า

ในโรงพยาบาลแบบ graded challenge

- ASA/NSAIDs-urticaria, angioedema หรอ asthma เปน pseudoallergy ทเกดจากฤทธการยบย ง

COX enzyme ใหเลยง conventional NSAIDs ทกตว และหากจะให specific COX-2 inhibitor

พจารณาใหกนยาเมดแรกใน โรงพยาบาล และสงเกตอาการ 1-3 ชวโมง หากจะให NSAIDs อน ๆ

ตองสงทดสอบ กบแพทยเฉพาะทาง

- ACE-inhibitor-induced angioedema เปน pseudoallergy ทมโอกาสเสยชวตจากทางเดนหายใจ

สวนบนอดกนได หากมอาการบวมบรเวณทางเดนหายใจสวนบนเชน ลน คอหอย หากมอาการ

ดงกลาวแนะนาใหเลยง ACE-inhibitor และ Angiotensin-II-receptor antagonist ทกตว 3เกณฑการวนจฉยผนแพยาชนดรนแรง ดงเอกสารแนบ a FDE: Fixed drug eruption, SJS: Stevens-Johnson syndrome, TEN: Toxic epidermal necrolysis,

AGEP: Acute generalized exemthematous pustular, MPE : Maculopapular exanthema,

DRESS: Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms

110

เอกสารแนบ

เกณฑการวนจฉยผนแพยาชนด Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms

(DRESS)

Diagnostic criteria for drug-induced hypersensitivity syndrome (DIHS) established by a

Japanese consensus group เปนดงน

1. Maculopapular rash developing > 3 weeks after start in with a limited number of drugs

2. Prolonged clinical symptoms 2 weeks after discontinuation of the causative drug

3. Fever (> 38 °C)

4. Liver abnormalities (alanine aminotransferase > 100 U L- 1)a

5. Leucocyte abnormalities (at least one present)

a. Leucocytosis (> 11 X 109 L-1)

b. Atypical lymphocytosis (> 5%)

c. Eosinophilia (> 1.5 X 109 L-1)

6. Lymphadenopathy

7. Human herpesvirus 6 reactivation

The diagnosis is confirmed by the presence of the seven criteria above (typical DIHS) or of the

five (1~5) (atypical DIHS). a This can be replaced by other organ involvement, such as renal involvement.

Reference

1. Shiohara T., Iijima M., Ikezawa Z.and Hashimoto K. The diagnosis of a DRESS syndrome has

been sufficiently established on the basis of typical clinical features and viral reactivations. J

Cutan Pathol. 2001; 28:113-9.

111


เกณฑการวนจฉยผนแพยาชนด Acute generalized exanthematous pustulosis

(AGEP)

การวนจฉยผนแพยาชนด AGEP อาศยลกษณะผนทจาเพาะ โดย R/O infection ไปแลว

ผนชนด AGEP มลกษณะดงน

1) an acute pustular eruption

2) fever above 38°C

3) neutrophilia with or without a mild eosinophilia

4) subcorneal or intraepidermal pustules on skin biopsy

5) spontaneous resolution in less than 15 days

Reference

1. Sidoroff A., Halevy S., Bavinck JM and et al. Acute generalized exanthematous pustulosis a

clinical reaction pattern. J Cutan Pathol. 2001; 28:113-9.

112


เกณฑการวนจฉยผนแพยาชนด Stevens - Johnson syndrome (SJS) และ

Toxic epidermal necrolysis (TEN)

เกณฑการวนจฉยผนแพยาชนด SJS และ TEN อาศยอาการแสดงทางคลนก ซงแยกความ

แตกตางของผนแตละชนดโดยอาศยอาการทางคลนก 3 อยางตาม pattern of individual skin lesions,

distribution of lesion, and maximum extent of detachment of the epidermis during the course of

the disease ดงน

Pattern of lesion Distribution Extent of blisters/

detachment,%

Erythema multiforme majus

(EMM)

Typical targets,

raised atypical targets

Localized (acral) < 10

Stevens-Johnson syndrome

(SJS)

Blisters on macule,

flat atypical targets

Widespread < 10

Overlap SJS-TEN Blisters on macule,


Widespread 10-29

Toxic epidermal necrolysis

(TEN) with “spots”

Blisters on macule,


Widespread > 30

TEN without “spots” No discrete lesion,

large erythematous areas

Widespread > 10

Reference

1. Auquier-Dunant A., Mockenhaupt M., Naldi L. and et al. Correlations between

clinical patterns and causes of Erythema multiforme majus, Stevens-Johnson syndroeme, and

Toxic Epidermal Necrolysis. Arch Dermatol. 2002; 138: 1019-1024.

113

ภาคผนวก ญ

แบบเกบขอมลชดท 2 (เฉพาะผปวยทเกดความผดปกตทางผวหนง)

C. ลกษณะความผดปกตทางผวหนงทพบระหวางการใชยาตานวณโรค

C1 ลกษณะความผดปกตทางผวหนง (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

Ο 1. คน (วน/เดอน/ป ทตรวจพบ......../............/..........)

Ο 2. ผน (วน/เดอน/ป ทตรวจพบ......../............/..........)

[ ]

C2 เฉพาะกรณมอาการคน, บรเวณทเกดอาการคนคอ

Ο 1. ทวรางกาย

Ο 2. เฉพาะท (ระบตาแหนงทคนลงในภาพ หนาท 3)

Ο บรเวณใบหนา Ο บรเวณลาตว Ο บรเวณแขน/ขา Ο อนๆ ระบ.....................

[ ]

[ ]

C3 เฉพาะกรณมผน, บรเวณทเกดผนคอ

Ο 1. ทวรางกาย

Ο 2. เฉพาะท (ระบตาแหนงทเกดผนลงในภาพหนา 3 และถายภาพผนของผปวยตามเทคนค หนา 4)

Ο บรเวณใบหนา Ο บรเวณลาตว Ο บรเวณแขน/ขา Ο อนๆ ระบ......................

[ ]

[ ]

C4 เฉพาะกรณมผน, ชนดผนทเกดคอ (ระยะเวลาหลงกนยามอสดทายจนเกดผน)

Ο immediate (เกดผนหลงจากกนยามอสดทาย < 1 ชวโมง)

Ο non-immediate (เกดผนหลงจากกนยามอสดทาย > 1 ชวโมง)

[ ]

C5 เฉพาะกรณมผนแบบ immediate type ลกษณะผนเปนแบบ ............................. .................

Ο ไมเกด anaphylaxis

Ο เกด anaphylaxis โดยมผลการตรวจรางกายอนๆรวมดวยคอ

Ο 1. หายใจขด/แนนหนาอก/จก/ลนบวม/Oxygen sat.drop

Ο 2 . คลนไส/อาเจยน/ปวดทอง/ทองเดน

Ο 3. ความดนโลหต...................mmHg

[ ]

[ ]

C6 เฉพาะกรณมผนแบบ non-immediate type, ผลการตรวจรางกายอนพบวา

1. ไข � 1. ไมม � 2. ม (อณหภม...........°C, วน/เดอน/ป ทเรมมไข......./. ......../.... .....)

2. แผลบรเวณเยอเมอก � 1. ไมม � 2. ม (วน/เดอน/ป ทตรวจพบ.. ..../......../.... .....)

Ο เยอบตา Ο ชองปาก Ο อวยวะเพศ

[ ]

[ ]

[ ]

C7 เฉพาะกรณมผนแบบ non-immediate type, ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

1. CBC

- WBC = ………....…..(คาปกต 5-10 x 103 /uL) Ο 1. ปกต Ο 2. ผดปกต

- Lymphocytes = ………..……(คาปกต 20-50%) Ο 1. ปกต Ο 2. ผดปกต

- Eosinophil = ..........................(คาปกต 1-3%) Ο 1. ปกต Ο 2. ผดปกต

[ ]

[ ]

[ ]

Patient ID [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

114

- Platelet count =……….…..(คาปกต 1.5-4 x 105 cell/mm3 ) Ο 1. ปกต Ο 2. ผดปกต

2. Liver function test

- AST (AST = ……….…....;คาปกต 0-40 U/L) Ο 1. ปกต Ο 2. ผดปกต

- ALT (ALT =……………. ;คาปกต 0-35 U/L) Ο 1. ปกต Ο 2. ผดปกต

- ALP (ALP = ……..….....;คาปกต 35-110 U/L) Ο 1. ปกต Ο 2. ผดปกต

- Total bilirubin (Tol.bili = ….............… ..;คาปกต 0.1 - 1.0 mg%) Ο 1. ปกต Ο 2. ผดปกต

- Direct Bilirubin (Tol.bili = …..........… ..;คาปกต 0.1 – 0.3 mg%) Ο 1. ปกต Ο 2. ผดปกต

3. ความผดปกตของไต

- BUN (BUN =………………..….;คาปกต 12-20 mg/dl) Ο 1. ปกต Ο 2. ผดปกต

- Cr (Cr =……………..….;คาปกต 0.6-1.4 mg/dl) Ο 1. ปกต Ο 2. ผดปกต

- Urine analysis Ο 1. ปกต Ο 2. ผดปกต ระบ…………………………………..

4. ความผดปกตอนๆ

- Skin biopsy Ο 1. ไมไดตรวจ Ο 2. ไดตรวจ ระบผล..................................................

- อนๆ ระบ.......................................................................................................................

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

C8 ชนดผนทไดรบการวนจฉย คอ

Ο 1. Urticaria Ο 2 angioedema Ο 3. Maculopapular rash

Ο 4. Eczematous rash Ο 5. Fixed Drug Eruption Ο 6. Vasculitis

Ο 7. Erythema multiforme Ο 8. Exfoliative dermatitis Ο 9. Pethichial rash

Ο 10. Bullous drug eruption Ο 11. Photosensitivity drug eruption

Ο 12. Stevens-Johnson Syndrome Ο 13. Toxic Epidermal Necrolysis

Ο 14. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)

Ο 15. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic symptoms (DRESS) syndrome

Ο 16. อนๆ………………………………………………………………………………..

[ ] [ ]

115

แผนภาพตาแหนงความผดปกตบนผวหนง ชด 2: ระหวางการรกษาวณโรค

ระบตาแหนงกรณมอาการคน ระบตาแหนงกรณมผน

Patient ID [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

116

ภาคผนวก ฎ

แบบเกบขอมลชดท 3 (สาหรบผปวยวณโรคทเกดความผดปกตทางผวหนง)

แผนท...............

D. ขอมลการจดการ CADR (cutaneous ADRs)

วน/เดอน/ป ยาตานวณโรคทไดรบ และ ขนาดยา (mg/วน) ชอยารกษา CADR, ขนาดยา และ

จานวนยาทไดรบ

ตวอยางเชน CPM (4mg) 1X3 pc 14 เมด

หมายเหต

(เชน วนเรมรกษา, วนทเกด

ผน/คน, วนทผน/คน หาย)

H R Z E

Patient ID [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

116

117

ภาคผนวก ฏ

แบบประเมนความสมพนธของยาหรอผลตภณฑกบอาการไมพงประสงค

(WHO criteria)

� Certain (ใชแนนอน): กรณทอาการไมพงประสงค (อาการทางคลนกรวมทงผลทผดปกตทาง

หองปฏบตการ) มลกษณะดงน

1. เกดขนในชวงระยะเวลาทสอดคลองกบการใชผลตภณฑสขภาพ (ยา) และ

2. ไมสามารถอธบายไดดวยโรคทเปนอย หรอ ยา หรอ สารเคมอนๆ ทใชรวม และ

3. เมอหยดใชผลตภณฑสขภาพ (ยา) แลวอาการไมพงประสงคดขน หรอหายจากอาการ

นนอยางเหนไดชด และ

4. หากมการใชยานนซ าอกครง จะตองเกดอาการไมพงประสงคทสามารถอธบายไดดวย

ฤทธทางเภสชวทยาหรอเปนอาการไมพงประสงคทปรากฏเหนชด

� Probable (นาจะใช): กรณทอาการไมพงประสงค (อาการทางคลนกรวมทงผลทผดปกตทาง



2. ไมนาจะเกยวของกบโรคทเปนอย หรอ ยา หรอ สารเคมอนๆ ทใชรวม และ

3. เมอหยดใชผลตภณฑสขภาพ (ยา) แลวอาการไมพงประสงคดขน หรอหายจากอาการ

นน แต

4. อาจไมมขอมลของการใชยาซ าอก

� Possible (อาจจะใช): กรณทอาการไมพงประสงค (อาการทางคลนกรวมทงผลทผดปกตทาง



2. อาจสามารถอธบายดวยโรคทเปนอย หรอ ยา หรอ สารเคมอนๆ ทใชรวม และ

3. ไมมขอมลเกยวกบการหยดใชผลตภณฑสขภาพ (ยา) หรอมแตขอมลไมสมบรณ

� Unlikely (สงสย): กรณทอาการไมพงประสงค (อาการทางคลนกรวมทงผลทผดปกตทาง


1. เกดขนในชวงเวลาทไมสอดคลองกบระยะเวลาการใชผลตภณฑสขภาพ (ยา) และ

2. ไมสามารถอธบายดวยโรคทเปนอย หรอ ยา หรอ สารเคมอนๆ ทใชรวมไดอยางชดเจน

ชานิดา กาญจนาประดิษฐ ...(6) ปกต...

Documents