รายงาน...

เปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทยของแรงงานขามชาต

มถนายน 2559

รายงานยงไมสมบรณ โปรดอยาน าไปใชอางอง

รายงาน การเปรยบเทยบสทธประโยชนและการบรหารกองทน

ของแรงงานขามชาตในระบบประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาว

เปนสวนหนงของการศกษาและพฒนารปแบบการใหบรการสขภาพส าหรบแรงงานขามชาต

โครงการพฒนาขอเสนอเชงนโยบายสขภาพส าหรบแรงงานขามชาต

โดย ขนษฐา ภสมงคณ

เปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทยของแรงงานขามชาต I

บทสรปผบรหาร การศกษาเปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทย (Benefit packages) และการบรหารกองทน

ของแรงงานขามชาตทง 2 ระบบทบรหารจดการโดยภาครฐ ไดแก ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว โดยใชสทธประโยชนของระบบบตรทองมาเปนขอมลพนฐานในการเปรยบเทยบ (base line) เพอคนหาชองวางความเหลอมล า และจดท าขอเสนอเชงนโยบายดานสทธประโยชนทเหมาะสมส าหรบระบบสขภาพแรงงานขามชาตทง 2 ระบบ คอระบบประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาว โดยไมมขอจ ากดทางการเงนการคลง หรอขอจ ากดดานสถานะบคคล การศกษานเปนการศกษาเชงพรรณนา (Descriptive study) โดยการทบทวบวรรณกรรม คมอ เอกสาร ประกาศตางๆ ทเกยวของ และใชขอมลการเปรยบเทยบสทธประโยชนของแตละกองทน ณ วนท 30 มถนายน 2559 เนองจากแตละระบบประกนสขภาพไดมพฒนาสทธประโยชนอยางตอเนอง ซงสามารถแบงผลการศกษาไดเปน 2 ประเดน ดงน 1) การบรหารกองทน 2) การเปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทย ซงในสวนของการเปรยบเทยบสทธประโยชนนไดแบงออกเปน 3 กลม ไดแก (1) ขอบเขตและเงอนไขการคมครอง (2) สทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกน และ (3) สทธประโยชนบรการทางการแพทยทเหมอนกน แตการบรหารจดการแตกตางกน

1. การบรหารกองทน

ประเทศไทยมนโยบายใหการบรการสขภาพทกคนทอาศยอยในประเทศโดยไมเลอกปฏบต ในสวนของแรงงานขามชาตนนไดด าเนนการตามมตคณะรฐมนตร โดยอยภายใตการประกนสขภาพ 2 ระบบคอ ระบบประกนสงคม บรหารจดการโดยส านกงานประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาว บรหารจดการโดยกลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข ในการใหบรการสขภาพ ครอบคลมทงการตรวจสขภาพประจ าป รกษาพยาบาล สรางเสรมสขภาพและปองกนโรค รวมทงการเฝาระวงโรค ซงทง 2 ระบบถกก าหนดใหดแลประชากรกลมเปาหมายทตางกน รวมถงการบรหารจดการกองทนทแตกตางกนดวย และพบวาแตละระบบมการพฒนาแบบแยกสวน ถงแมจะมผแทนของแตละหนวยงานรวมเปนคณะกรรมการบรหารกตาม ไมวาจะเปนกรอบแนวคดของแตละกองทน รปแบบองคกร การบรหารกองทน กฎหมายและระเบยบทรองรบ รปแบบการประกนสขภาพ โดยสามารถสรปลกษณะการบรหารกองทนของแตละระบบ ดงน

ประเดน ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตน

คนตางดาว ระบบบตรทอง

กรอบแนวคด เนนความมนคงของกองทนเปนหลก

เนนสทธประโยชนขนพนฐาน แลอะความมนคงทางสาธารณสข

เนนสทธประโยชนขนพนฐาน และการบรการ

เปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทยของแรงงานขามชาต II

ประเดน ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตน คนตางดาว

ระบบบตรทอง

รปแบบองคกร หนวยงานราชการ สงกดกระทรวงแรงงาน

หนวยงานราชการ สงกดกระทรวงสาธารณสข

องคการมหาชน ภายใตการก ากบดแลของรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข

การบรหารกองทน คณะกรรมการประกนสงคม

คณะกรรมการกองทนหลกประกนสขภาพคนตางดาว

คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต

หนวยงานรบผดชอบ

ส านกงานประกนสงคม กลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

กฎหมาย พ.ร.บ. ประกนสงคม 2533 พ.ร.บ. เงนทดแทน 2537 แกไขเพมเตม พ.ร.บ. ประกนสงคม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2537 ,พ.ร.บ. ประกนสงคม (ฉบบท 3) พ.ศ. 2542, พ.ร.บ. ประกนสงคม (ฉบบท 4) พ.ศ. 2558

มตคณะรฐมนตร และ ประกาศของกระทรวงสาธารณสข

พรบ.หลกประกนสขภาพแหงชาต 2545

ลกษณะการประกน ภาคบงคบ โดยรฐสนบสนน

ภาคบงคบ รฐสวสดการ

แหลงงบประมาณ ลกจาง นายจาง รฐบาล ผประกนตน รฐบาล วธจายคาบรการ เหมาจาย+จายตามราย

กจกรรมในบางรายการ+จายตามระบบกลมวนจฉยโรครวม กรณ adjRW มากกวาหรอเทากบ 2

เหมาจาย+จายตามระบบกลมวนจฉยโรครวม


หนวยบรการ โรงพยาบาลของรฐและเอกชนทเปนคสญญา และสถานพยาบาลในเครอขาย

โรงพยาบาลของรฐ สงกดกระทรวงสาธารณสข และสถานพยาบาลอนทเขารวมโครงการ (เปนหนวย

โรงพยาบาลของรฐและเอกชนทเปนคสญญา และสถานพยาบาลในเครอขาย

เปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทยของแรงงานขามชาต III



บรการคสญญาหลกทเขารวมกบระบบบรทอง)

2. การเปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทย

1) ขอบเขตและเงอนไขการคมครอง ระบบประกนสงคม มลกษณะการประกนเปนแบบภาคบงคบโดยมรฐบาลสนบสนนบางสวน ซง

กฎหมายไดก าหนดใหนายจาง ลกจางและรฐบาลตองรวมกนจายสมทบเขากองทนทกเดอนตามอตราทก าหนด ในเรองของขอบเขตและเงอนไขความคมครองในระบบประกนสงคมคอนขางมเงอนไขจ ากด มการก าหนดระยะเวลาการจายเงนสมทบกอนการเกดสทธ เชน กรณเจบปวย และกรณทพพลภาพตองจายเงนสมทบมาแลวไมนอยกวา 3 เดอน ภายใน 15 เดอน กอนประสบอนตรายหรอเจบปวยเชนเดยวกนกบกรณคลอดบตรตองจายเงนสมทบมาแลวไมนอยกวา 5 เดอน กอนการคลอดบตร หากผประกนตนเกดการเจบปวย หรอคลอดบตรกอนระยะเวลาทก าหนด ผประกนตนแรงงานขามชาตตองจายเงนคารกษาพยาบาลเองหรอซอบตรประกนสขภาพชวคราวจากกระทรวงสาธารณสข (กองทนผประกนตนคนตางดาว) แทนในอตรา 1,000 บาท (คาตรวจสขภาพ 500 บาท คาประกนสขภาพ 500 บาท) ซงกรณเชนนท าใหเกดการจายเงนซ าซอน และหากขาดการจายเงนสมทบตดตอกน 3 เดอน สทธนนถอเปนอนสนสดทนท

สวนการประกนสขภาพของกองทนผประกนตนคนตางดาว มลกษณะเปนแบบภาคบงคบ ผประกนตนแรงงานขามชาตตองจายเงนซอบตรประกนสขภาพรวมคาตรวจสขภาพ ในอตรา 1,000-3,700 บาท ตามระยะเวลาความคมครอง (แบบปตอป หรอแบบ 2 ปตอครง หรอราย 6 เดอน หรอราย 3 เดอน) สวนเดกอายต ากวา 7 ป บตรราคา 365 บาทตอป และราคา 730 บาทตอ 2 ป และตองตรวจผานการตรวจสขภาพตามทกระทรวงสาธารณสขก าหนดกอน ยกเวนกลมเดกทอายต ากวา 7 ป ทไมตองตรวจสขภาพ ผประกนตนแรงงานขามชาตสามารถใชสทธไดทนทหลงจากทซอบตรประกนสขภาพแลว และความเปนผประกนตนจะสนสดลงกตอเมอผประกนตนนนเสยชวต หรออายความคมครองของบตรประกนสขภาพนนหมดลงแลวและไมไดซอบตรประกนสขภาพตอ หรอไดรบสทธประกนสงคมแลว และหากผประกนตนเขารบบรการรกษาพยาบาลทหนวยบรการตองรวมจายครงละ 30 บาท

ขณะทระบบบตรทองไมตองจายเบยประกนสขภาพเนองจากระบบรฐสวสดการ รฐบาลเปนผจายให หรอผมสทธสามารถรวมจายคารกษาพยาบาลไดครงละ 30 บาท แตเปนไปโดยความสมครใจเฉพาะในกรณทมการจายยาเทานน และสามารถใชสทธไดทนทหลงจากทข นทะเบยนแลว และสทธจะสนสดกตอเมอผมสทธนนไดรบการคมครองจากสทธอนของรฐแลว

2) สทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกน สทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกนระหวางระบบประกนสงคม กองทนผประกนตน

คนตางดาว และระบบบตรทอง มสทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกน 19 รายการ ไดแก คา

เปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทยของแรงงานขามชาต IV

หองพยาบาลพเศษ, จ านวนครงการคลอดบตร, การชวยเหลอเบองตนใหแกผรบบรการและผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการรบบรการและใหบรการ (มาตรา 41), การปลกถายอวยวะ, การปลกถายไขกระดกส าหรบผปวยมะเรง, การปลกถายไต, ไตวาย, ยาตานไวรสโรคเอดสเพอปองกนการตดเชอหลงสมผส, โรคหรอประสบอนตรายอนเนองจากการใชสารเสพตดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตด, กรณอบตเหตหรอเจบปวยฉกเฉน, โรคทางจตเวช, รากฟนเทยม, ฟนเทยม, การบรการรกษาตวแบบพกฟนและบรการหลงผปวยกลบบาน, การฟนฟสมรรถภาพทางดานการแพทยหลงสนสดการรกษา (นอกโรงพยาบาล), การบรการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก, การสงตอผปวยไปยงหนวยบรการทม ศกยภาพสงกวาทางอากาศยาน, คาพาหนะรบสงตอระหวางหนวยบรการทางเรอ, ยาและเวชภณฑทมความจ าเปนและมปญหาการเขาถง ซงสทธประโยชนดานการรกษาพยาบาลทง 19 รายการน ระบบบตรทองใหความคมครองกวา 17 รายการ ยกเวนคาหองพยาบาลพเศษ การรกษารากฟนเทยม ทระบบประกนสงคมมแตระบบบตรทองไมม

ขณะทระบบประกนสงคมใหความคมครอง 13 รายการ ยกเวน การปลกถายไขกระดกในกรณทผประกนตนปวยเปนโรคมะเรงมากอนเขาเปนผประกนตน, ยาตานไวรสโรคเอดสเพอปองกนการตดเชอหลงสมผสกรณตดเชอระหวางการปฏบตงาน เชน แพทย พยาบาล สวนกรณการตดเชอภายหลงสมผสจากการถกลวงละเมดทางเพศ ด าเนนการผาน สปสช. แทน, การบรการรกษาตวแบบพกฟนและบรการหลงผปวยกลบบาน, การฟนฟสมรรถภาพทางดานการแพทยหลงสนสดการรกษา (นอกโรงพยาบาล), การสงตอผปวยไปยงหนวยบรการทมศกยภาพสงกวาทางอากาศยาน และการชวยเหลอเบองตนใหแกผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการใหบรการ (มาตรา 41) ซงระบบประกนสงคมคมครองเฉพาะผรบบรการทไดรบความเสยหายจากการรบบรการเทานน โดยสทธประโยชนทง 6 รายการนระบบบตรทองม แตระบบประกนสงคมไมม

สวนกองทนผประกนตนคนตางดาว ใน 19 รายการน พบวามเพยง 1 รายการเทานนทใหความคมครองกบผประกนตนแรงงานขามชาตระบบ ไดแก การบรการรกษาตวแบบพกฟนและบรการหลงผปวยกลบบาน ยงมสทธประโยชนอกหลายรายการซงเปนสทธประโยชนพนฐานทจ าเปนและส าคญๆ เชน บรการผปวยไตวายเรอรง, โรคทางจตเวช, ยาราคาแพง, การชวยเหลอเบองตนใหแกผรบบรการและผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการรบบรการและใหบรการ (มาตรา 41), ทนตกรรมฟนเทยมและรากฟนเทยม, โรคหรอประสบอนตรายอนเนองจากการใชสารเสพตดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตด, การปลกถายอวยวะ เปนตน จะเหนไดวาชดสทธประโยชนทบรรจในกองทนผประกนตนคนตางดาวหากเทยบกบระบบบตรทอง และระบบประกนสงคมแลวจ าเปนตองเรงพฒนาชดสทธประโยชนดานการรกษาพยาบาลใหกบผประกนตนแรงงานขามชาตในระบบนเปนอยางมาก เพอลดความเหลอมล าระหวางระบบสขภาพตอไป

3) สทธประโยชนบรการทางการแพทยทเหมอนกน แตการบรหารจดการแตกตางกน สทธประโยชนบรการทางการแพทยทเหมอนกน แตการบรหารจดการแตกตางกน ระหวางระบบ

ประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว และระบบบตรทอง พบวามสทธประโยชน จ านวน 27 รายการ ททง 3 ระบบมใหกบผมสทธหรอผประกนตนในระบบเหมอนกน แตแตกตางกนทวธบรหาร

เปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทยของแรงงานขามชาต V

จดการ ไดแก การสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค, การคลอดบตร, อปกรณและอวยวะเทยมในการบ าบดโรค, โรคเดยวกนทตองรกษาในโรงพยาบาลเกน 180 วน ใน 1 ป, การประสบอนตรายหรอการทพพลภาพเกดขนเพราะบคคลดงกลาวจงใจใหเกด, ทนตกรรม, คาพาหนะรบสงตอระหวางหนวยบรการ, บรการผปวยตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส (HIV/AIDS), ไตวาย, โรคหวใจ (Heart diseases), การผาตดสมอง, การใหเคมบ าบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาในผปวยมะเรง , การวางแผนครอบครว, การผาตดตอกระจก, โรคเลอดออกงายฮโมฟเลย (Hemophilia), โรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน (Stroke fast track), โรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนดทมการยกขนของคลนไฟฟาหวใจสวน ST (Acute ST-Elevated Myocardial Infection Fast Tract), โรคนวในทางเดนปสสาวะ, โรคหด (Asthma) และผปวยโรคปอดอดกลนเรอรง (COPD), โรควณโรค, โรคเบาหวานและความดนโลหตสง, การรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร (Laser project diabetic retinopathy), การรกษาดวยออกซเจนความกดดนสง (Hyperbaric oxygen therapy) เฉพาะเพอการรกษาโรคทเกดจากการด าน า (Decompression sickness), คลนกอดบหร, การใหยามอรฟนส าหรบผปวยมะเรงระยะสดทาย, ยาและเวชภณฑทมความจ าเปนและมปญหาการเขาถง, การทพพลภาพ ซงวธบรหารจดการทตางกนอาจสงผลตอการเขาถงบรการ และคณภาพการใหบรการของหนวยบรการทแตกตางกน เพราะกลวธในการจดการยอมสรางแรงจงใจในการใหบรการ หรอไมใหบรการกบผปวยได

ในระบบบตรทองมกวา 20 รายการทมการบรหารจดการเฉพาะท าใหผปวยไดรบคณภาพการรกษาทดและสามารถเขาถงบรการไดโดยไมมขอจ ากดทางการเงน เชน โรคคาใชจายสง ไดแกโรคมะเรง ฮโมฟเลย วณโรค โรคหวใจ ไตวาย โรคนวทางเดนปสสาวะ ยาตานไวรสเอดส รวมถงระบบบรหารจดการยาทมราคาแพงและมปญหาในการเขาถงอก 20 รายการ เชน ยารกษาผปวยจตเวช Risperidone Sertaline ยารกษามะเรง Rituximab ยาราคาแพงในบญช จ (2) เปนตน

ส าหรบระบบประกนสงคม มสทธประโยชนทมการจดการเฉพาะและมวธการจายเงนชดเชยทละเอยด ไดแก การคลอดบตร การผาตดสมอง การผาตดหวใจ โรคเดยวกนทตองรกษาในโรงพยาบาลเกน 180 วน ใน 1 ป และการทพพลภาพ นอกจากนนยงมการบรหารจดการเฉพาะส าหรบผปวยทมความจ าเปนตองไดรบการรกษาดวยยาราคาแพงในบญช จ (2)

ขณะทกองทนผประกนตนคนตางดาว โดยภาพรวมแลวยงไมมระบบบรหารจดการเฉพาะส าหรบโรคทเปนปญหาราคาแพง และมปญหาในการเขาถง เชน ยาราคาแพง การรกษาผปวยโรคไตวาย เพอใหผปวยสามารถเขาถงการบรการทได ขอเสนอเพอพฒนาสทธประโยชน

ในการพฒนาสทธประโยชนทางการแพทย (Benefit packages) ของแรงงานขามชาตทง 2 ระบบทบรหารจดการโดยภาครฐ ไดแก ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว โดยใชสทธประโยชนของระบบบตรทองมาเปนขอมลพนฐานในการเปรยบเทยบ เพอคนหาชองวางความเหลอมล า และจดท าขอเสนอเชงนโยบายดานสทธประโยชนทเหมาะสมส าหรบระบบสขภาพแรงงานขามชาตทง 2

เปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทยของแรงงานขามชาต VI

ระบบตอไป จงมขอเสนอแนะเพอพฒนาสทธประโยชนบรการทางการแพทยส าหรบแรงงานขามชาต ดงน

1. ขอเสนอเพอพฒนาของระบบประกนสงคมส าหรบแรงงานขามชาต

1.1 ขอบเขตและเงอนไขความคมครอง - ควรปรบปรงพฒนาดานขอบเขตและเงอนไขความคมครองของผประกนตนแรงงานขาม

ชาตใหสอดคลองกบวถชวตและการท างานของแรงงานขามชาต โดยค านงถงความเหมาะสมกบเงอนไขการจางงานและระยะเวลาทพ านกอยในประเทศไทย

- ยกเลกเงอนไขระยะเวลาการจายเงนสมทบของผประกนตนแรงงานขามชาต ในสทธประโยชนทเกยวของกบดานสขภาพ ไดแก กรณเจบปวย กรณทพพลภาพ ทก าหนดไววาตองจายไมนอยกวา 3 เดอน ภายใน 15 เดอน เพอใหผประกนตนสามารถเขาถงสทธบรการทางการแพทยไดทนทหลงจากทขนทะเบยนเปนผประกนตน และลดภาระการจายเงนเบยประกนสขภาพซ าซอนจากการซอบตรประกนสขภาพจากกระทรวงสาธารณสข สวนกรณคลอดบตร อาจจะตองคงเรองเงอนไขระยะการเกดสทธไวเชนเดมเพอใหแรงงานขามชาตตระหนกและเหนความส าคญของการคมก าเนด

1.2 สทธประโยชนบรการทางการแพทย - ควรปรบปรงสทธประโยชนบรการทางการแพทยในสวนทยงดอยกวาระบบบตรทอง

เพอใหแรงงานขามชาตเขาถงสทธประโยชนทางการแพทยทจ าเปน และลดความเหลอมล าระหวางระบบสขภาพ เชน การปลกถายไขกระดกในกรณทผประกนตนปวยเปนโรคมะเรงมากอนเขาเปนผประกนตน, การบรการรกษาตวแบบพกฟนและบรการหลงผปวยกลบบาน, การฟนฟสมรรถภาพทางดานการแพทยหลงสนสดการรกษา (นอกโรงพยาบาล), การสงตอผปวยไปยงหนวยบรการทมศกยภาพสงกวาทางอากาศยาน และการชวยเหลอเบองตนใหแกผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการใหบรการ (มาตรา 41) เปนตน

- ควรมนโยบายและแนวทางทชดเจนในการด าเนนงานดานสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค ใหแกผประกนตนแรงงานขามชาต รวมถงมาตรการดานงบประมาณทชดเจน

1.3 การบรหารจดการ - ควรออกแบบระบบการขนทะเบยนเปนผประกนตนแรงงานขามชาตใหอยใน

กระบวนการเดยวกบออกขอใบอนญาตท างานของกรมการจดหางาน หรออนญาตใหใชใบเสรจคาธรรมเนยมขอใบอนญาตท างานเปนเอกสารในการยนขอขนทะเบยนกบประกนสงคมแทนได เพอใหแรงงานขามชาตเขาสระบบประกนสงคมเพมขน

- ควรเขมงวดการบงคญใชกฎหมายใหสถานประกอบการขนทะเบยนแรงงานในระบบตามกฎหมายประกนสงคมใหครบถวน และสงเงนสมทบเขากองทนใหตอเนองเพอไมใหลกจางเสยสทธประโยชนในระยะยาว

เปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทยของแรงงานขามชาต VII

2. ขอเสนอเพอพฒนากองทนผประกนตนคนตางดาว

2.1 ขอบเขตและเงอนไขความคมครอง - เนองจากบตรประกนสขภาพมระยะความคมครองตามก าหนด เชน 2 ป,1 ป, 6 เดอน, 3

เดอน ดงนนกระทรวงสาธารณสขควรมมาตรการบงคบตามกฎหมาย เพอมใหแรงงานขามชาตหลกเลยงการซอบตรประกนสขภาพ รวมถงการออกแบบระบบรองรบในกรณทบตรประกนสขภาพของแรงงานขามชาตหมดอายความคมครอง เพอใหมการคมครองดานประกนสขภาพอยางตอเนอง

2.2 สทธประโยชนบรการทางการแพทย - ปรบปรงสทธประโยชนบรการทางการแพทย ในรายการ (1) กรณอบตเหตหรอเจบปวย

ฉกเฉน (2) การรกษาผปวยไตวาย (3) โรคเอดส (4) โรคมะเรง ใหเทาเทยมกบระบบประกนสขภาพส าหรบคนไทย ตามนโยบายของรฐบาลเพอใหผปวยไดรบบรการสขภาพทเปนมาตรฐานเดยว ลดความเหลอมล า และเขาถงบรการสขภาพทจ าเปนทงหมด

- ปรบปรงการสทธประโยชนตางๆ ใหครอบคลมทกรายการทจ าเปน ใหเทยบเทากบระบบบตรทอง เชน ระบบเยยวยาแกผรบบรการและผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการรกษาพยาบาล (มาตรา 41) ยาและเวชภณฑทมความจ าเปนและมปญหาการเขาถง การปลกถายไขกระดก การปลกถายไต ทนกรรมฟนเทยม รากฟนเทยม การรกษาผปวยไตวายเรอรง ผปวยยาเสพตด ผปวยทางจตเวช เปนตน ทงนการเพมชดสทธประโยชนจ าเปนตองค านงถงสทธประโยชนทจ าเปน และสามารถเขาถงไดโดยไมมขอจ ากดดานการเงน และสถานะบคคล และควรพจารณาถงความคมคาของการประกนความเสยงรวมดวย

- ควรยกเลกขอก าหนดทใหแรงงานขามชาตเขารบการรกษาเฉพาะทหนวยบรการทขนทะเบยนไวเทานน และควรใหเปลยนหนวยบรการประจ าตามสทธไดอยางนอยปละ 1 ครง เหมอนระบบประกนสงคม เนองจากแรงงานขามชาตมการยายถนฐานอยตลอด


2.3 การบรหารจดการ - กระทรวงสาธารณสข ตองมมาตรการบงคบตามกฎหมายเพอมใหแรงงานขามชาต

หลกเลยงการซอบตรประกนสขภาพ และควรมระบบการคมครองครองสทธและความชวยเหลอทางกฎหมายทเทาเทยมและเออตอการใชสทธทางกฎหมายของแรงงานขามชาตโดยเฉพาะสทธดานสขภาพ เนองจากคนกลมนคอนขางเปราะบาง

เปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทยของแรงงานขามชาต VIII

สารบญ

บทสรปผบรหาร .................................................................................................................................. I

ขอเสนอเพอพฒนาสทธประโยชน .................................................................................................. V

สารบญ ........................................................................................................................................... VIII

สารบญตาราง .................................................................................................................................... IX

สารบญแผนภาพ ................................................................................................................................ X

บทท 1 บทน า .................................................................................................................................... 1

หลกการและเหตผล....................................................................................................................... 1

ค าถามการวจย ............................................................................................................................. 8

วตถประสงค ................................................................................................................................. 8

วธการศกษา ................................................................................................................................. 8

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ .......................................................................................................... 10

ขอตกลงเบองตน ......................................................................................................................... 11

บทท 2 การบรหารจดการกองทน ..................................................................................................... 12

ระบบประกนสงคม ...................................................................................................................... 12

กองทนผประกนตนคนตางดาว .................................................................................................... 14

ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต (บตรทอง) .............................................................................. 17

บทท 3 การเปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทย (Benefit packages) ........................................ 20

ขอบเขตและเงอนไขการคมครอง ................................................................................................. 20

สทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกน ........................................................................ 30

สทธประโยชนบรการทางการแพทยทเหมอนกน แตการบรหารจดการแตกตางกน ........................ 41

บทท 4 บทสรปและขอเสนอเพอพฒนาสทธประโยชน ........................................................................ 79

สรปผลการศกษา ........................................................................................................................ 79

ขอเสนอเพอพฒนาสทธประโยชน ................................................................................................ 84

เอกสารอางอง .................................................................................................................................. 87

เปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทยของแรงงานขามชาต IX

สารบญตาราง

ตารางท 1 จ านวนแรงงานตางดาวทไดรบอนญาตท างาน จ าแนกตามลกษณะการเขาเมอง .................. 1 ตารางท 2 ระบบประกนสขภาพส าหรบแรงงานขามชาตทบรหารจดการโดยภาครฐ ............................. 6 ตารางท 3 สทธประโยชนและการประกนสขภาพของกองทนผประกนตนคนตางดาว ......................... 15 ตารางท 4 ลกษณะการบรหารกองทนของ 3 ระบบประกนสขภาพ .................................................... 18 ตารางท 5 เปรยบเทยบขอบเขตและเงอนไขการคมครอง .................................................................. 21 ตารางท 6 สทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกน ............................................................ 32 ตารางท 7 สทธประโยชนบรการทางการแพทยทเหมอนกน แตการบรหารจดการแตกตางกน ............ 42

เปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทยของแรงงานขามชาต X

สารบญแผนภาพ ภาพท 1 การกระจายตวของแรงงานขามชาตทไดรบอนญาตท างาน จ าแนกตามภมภาคตางๆ ............. 2 ภาพท 2 การกระจายของแรงงานขามชาตไดรบอนญาตท างานในประเทศไทยและแรงงานขามชาตทอยในระบบประกนสงคม .......................................................................................................................... 3 ภาพท 3 การกระจายของผประกนตนในกองทนผประกนตนคนตางดาว............................................... 4 ภาพท 4 The WHO Health System Framework ............................................................................... 8

เปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทยของแรงงานขามชาต 1

บทท 1 บทน า

หลกการและเหตผล

ปจจบนประเทศไทยก าลงประสบปญหาการขาดแคลนแรงงานเปนอยางมาก จงจ าเปนตองน าเขาแรงงานจากประเทศเพอนบาน เชน เมยนมาร ลาว และกมพชา ประเทศไทยตลอดจนประเทศเพอนบานในลมแมน าโขงจงกลายเปนพนททมแรงงานขามชาตเปนจ านวนมาก ทงกลมทเขามาอยางถกตองตามกฎหมายและกลมทหลบหนเขามาท างานอยางผดกฎหมาย จากขอมลของส านกบรหารแรงงานตางดาว กรมการจดหางาน ในเดอนพฤษภาคม 2559 มแรงงานขามชาตทยงคงไดรบอนญาตใหท างานในประเทศรวมทงสน 1,539,475 คน เปนกลมทน าเขาตามการท าความตกลงระหวางประเทศ (Memorandum Of Understanding: MOU) จ านวน 323,270 คน และผานการพสจนสญชาตจ านวน 1,039,513 คน ซงในจ านวนพสจนสญชาตนเปนแรงงานเมยนมาร 869,744 คน ลาว 58,377 คน และกมพชา 111,392 คน ตารางท 1 จ านวนแรงงานตางดาวทไดรบอนญาตท างาน จ าแนกตามลกษณะการเขาเมอง

ลกษณะการเขาเมอง จ านวน (คน) 1. แรงงานตางดาวทเขาเมองถกกฎหมาย 1,506,700 1.1 มาตรา 9 ประเภทชวคราว (1) ตลอดชพ 495 คน (2) ทวไป 101,126 คน (3) พสจนสญชาต 1,039,513 คน (4) น าเขาตาม MOU 323,270 คน 1,464,404 1.2 มาตรา 12 ประเภทสงเสรมการลงทนและกฎหมายอนๆ 42,296 2. คนตางดาวทเขาเมองผดกฎหมาย 32,775 2.1 มาตรา 13 ประเภทชนกลมนอย 29,014 2.2 มาตรา 14 คนตางดาวทเขามาท างานในลกษณะ ไป-กลบหรอตามฤดกาล

3,761

รวม 1,539,475 ทมา: ขอมลสถตรายเดอนพฤษภาคม 2559 ส านกบรหารแรงงานตางดาว กรมการจดหางาน [1]

จากตารางขางตน ลกษณะการเขาเมองของแรงงานตางดาวส าหรบมาตรา 9 ในกลมทมสทธท างานตลอดชพ คอ แรงงานตางดาวทอาศยอยในประเทศเปนเวลานานและไดรบสทธใหมถนทอยถาวรในประเทศไทย สวนใหญคอผเขาเมองตงแตกอนป 2470 เชน คนจน อนเดย เปนตน สวนผมสทธท างานในกลมทวไปจะเปนแรงงานทมฝมอ ส าหรบกลมพสจนสญชาตและน าเขาตาม MOU จะเปนแรงงานไรฝมอซงเปนแรงงานระดบลางจากประเทศเพอนบาน 3 สญชาต เมยนมาร ลาว และกมพชา โดยกลมท


น าเขาตาม MOU จะน าเขามาใชในกจการทขาดแคลนแรงงาน และกลมพสจนสญชาตจะเปนแรงงานทเขาเมองโดยผดกฎหมายแตไดรบการพสจนสญชาตจากประเทศตนทางเพอเปลยนแปลงสถานะใหเปนแรงงานทถกกฎหมาย ซงแรงงานเหลานยงคงตอใบอนญาตท างานไดจนถงปจจบน โดยประเภทกจการ 3 อนดบแรกทแรงงานขามชาต 3 สญชาต เมยนมาร ลาว และกมพชา ท ามากทสดคอ กจการกอสราง การใหบรการตางๆ และเกษตรและปศสตว

การกระจายตวของแรงงานขามชาตทไดรบอนญาตท างานสวนใหญจะอยในเขตปรมณฑล รอยละ 35.32 รองลงมาคอ ภาคใต รอยละ 19.22 ซงมคาใกลเคยงกบภาคกลาง รอยละ 17.40 ในสวนจงหวดทมแรงงานขามชาตทไดรบอนญาตท างานมากใน 10 อนดบตนๆ ของประเทศไดแก กรงเทพมหานคร สมทรสาคร ปทมธาน สมทรปราการ เชยงใหม สราษฎรธาน ชลบร นนทบร นครปฐม สงขลา ตามล าดบ ภาพท 1 การกระจายตวของแรงงานขามชาตทไดรบอนญาตท างาน จ าแนกตามภมภาคตางๆ

ทมา: ขอมลสถตรายเดอนพฤษภาคม 2559 ส านกบรหารแรงงานตางดาว กรมการจดหางาน [1]

จากสถตพบวา แรงงานขามชาตกลมน ไดเขาส ระบบประกนสงคมและขนทะเบยนเปน

ผประกนตน จ านวน 5.2 แสนคนเทานน หรอประมาณรอยละ 4.5 ของจ านวนผประกนตนในระบบประกนสงคม ซงยงเหลอแรงงานทยงไมไดเขาระบบประกนสงคมอยอกกวาลานคน ค าถามตามมาคอ เหตใดแรงงานขามชาตเหลานจงยงไมเขาสระบบประกนสงคม เพอจะไดรบสทธประโยชนขนพนฐานโดยเฉพาะดานการรกษาพยาบาล และสทธประโยชนอนๆ ตามท พรบ. ประกนสงคม และพรบ. เงนทดแทน ก าหนดใหแกผประกนตน [2]

กรงเทพมหานคร15%

ปรมณฑล35%

ภาคกลาง18%

ภาคเหนอ11%

ภาคตวนออกเฉยงเหนอ2%

ภาคใต19%


A. แรงงานขามชาตไดรบอนญาตท างาน B. แรงงานขามชาตทอยในระบบประกนสงคม

ทมา: A: ขอมลสถตรายเดอนพฤษภาคม 2559 ส านกบรหารแรงงานตางดาว กรมการจดหางาน B: ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เดอนกนยายน 2558

แตทงนรฐบาลไทยกไดวางมาตรการดแลสขภาพแรงงานขามชาตและผตดตามโดยค านงถงความสมดลระหวางความจ าเปนทางเศรษฐกจ ความมนคงทางสาธารณสขโดยการขายบตรประกนสขภาพแกแรงงานขามชาตทไมอยในระบบประกนสงคม รวมถงผตดตาม ซงถอเปนอกหนงชองทางทจะชวยใหเกดความครอบคลมดานหลกประกนสขภาพแกแรงงานขามชาตเพมขน เรมด าเนนการมาตงแตป 2547 นโยบายการขายบตรประกนสขภาพของกระทรวงสาธารณสขคอนขางเปดกวางใหกบบคคลทมใชสญชาตไทย แตยงพบปญหาในทางปฏบตอยมาก และจากฐานขอมลของกองทนผประกนตนคนตางดาว กลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข ในเดอนตลาคม 2558 พบวามการออกบตรประกนสขภาพ ทงหมด 2,633,177 คน แบงเปนกลมแรงงาน 1,277,606 คน กลมคนตางดาว 13,955 คน และกลมเดกตางดาว 1,341,616 คน หากพจารณาเฉพาะในกลมแรงงานขามชาต พบวา จงหวดทมแรงงานขามชาตจาก 3 ประเทศเพอนบานทขนทะเบยนตรวจสขภาพและซอบตรประกนสขภาพมากสด 10 อนดบแรก คอ กรงเทพมหานคร ชลบร ปทมธาน สมทรสาคร ระยอง เชยงใหม สมทรปราการ สราษฎรธาน นนทบร และนครปฐม [3]

ภาพท 2 การกระจายของแรงงานขามชาตไดรบอนญาตท างานในประเทศไทยและแรงงานขามชาตทอยในระบบประกนสงคม


C. ผประกนตนในกองทนผประกนตนคนตางดาว

ทมา: ขอมลกลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข วนท 27 ตลาคม 2558 [3]

ปจจบนประมาณการวา มแรงงานขามชาตทเขามาท างานในประเทศไทยกวา 4 ลานคน หรอประมาณรอยละ 7 ของประชากรทงหมด โดยสวนใหญเปนกลมทลกลอบเขาเมองโดยผดกฎหมาย อยางไรกตามยงมแรงงานขามชาตเพยง 1 ใน 3 เทานนทมหลกประกนสขภาพ โรงพยาบาลของรฐเองกยงแบกภาระในการดแลแรงงานขามชาตทไมมหลกประกนสขภาพและประชาชนของประเทศเพอนบานทอาศยอยตามแนวชายแดน สงผลกระทบตอหนวยบรการตามแนวชายแดนทงดานการเงนและภาระงานทเพมขน ทงๆ ทมบคลากรไมเพยงพอ

นอกจากนนรฐบาลไทยยงไดมนโยบายการจดตงเขตเศรษฐกจพเศษ (Special Economic Zones, SEZs) เพอพฒนาเศรษฐกจของประเทศ โดยใชมาตรการทางกฎหมายและแรงจงใจทางดานภาษ เพอใหเกดการกระตนการลงทนจากตางประเทศ (Foreign Direct Investment, FDI) และเพมมลคาการสงออกของประเทศโดยมพนททไดรบการสงเสรมและพฒนาใหเปนเขตเศรษฐกจพเศษ ในระยะแรก ไดแก 1) อ าเภอแมสอด จงหวดตาก 2) อ าเภออรญประเทศ จงหวดสระแกว 3) อ าเภอคลองใหญ จงหวดตราด 4) อ าเภอดานสะเดา จงหวดสงขลา 5) พนทชายแดน จงหวดมกดาหาร [4] ดวยเหตนแรงงานขามชาตจงมความจ าเปนตอการขบเคลอนเศรษฐกจของประเทศเปนอยางยง

อยางไรกตาม ในมมกลบกนกพบวา มผลกระทบทเกดขนตอระบบสาธารณสขของประเทศ อาท ตามเขตแนวชายแดนประเทศเมยนมารกพบวา มเชอดอยาวณโรค และโรคมาลาเรย[5] อจจาระรวงอยางแรง ขณะทตามแนวชายแดนของลาว กพบการระบาดของโรคคอตบ ซงเหลานเปนผลมาจากหลายสาเหต อาท การขาดระบบสาธารณสขขนพนฐานของประเทศเพอนบาน การเขาถงบรการขนพนฐานของประชากรตามแนวชายแดน สภาพแวดลอมเปลยนแปลงไป การรกษาไมตอเนอง จากการอพยพยาย

D. แรงงานขามชาตในกองทนผประกนตนคนตางดาว

ภาพท 3 การกระจายของผประกนตนในกองทนผประกนตนคนตางดาว


ถนของผปวย และการขาดระบบหลกประกนสขภาพของแรงงานขามชาตทเขามาในประเทศ เปนตน สงตางๆ เหลานจงเปนสงททาทายตอระบบสขภาพของประเทศวาจะมนโยบายและทศทางทจะบรหารจดการอยางไรตอไป เพอใหเกดสมดลตอเศรษฐกจ สงคม และระบบสขภาพโดยรวม

ตวอยางกรณ อ าเภอแมสอด จงหวดตาก ถอไดวาเปนพนททมความพรอมในดานความเชอมโยง ดานเศรษฐกจ เพราะอยตรงขามกบจงหวดเมยวด ของเมยนมาร ในป 2556 มมลคาการคาขายตรงดานแมสอดประมาณ 46,308.9 ลานบาท เพมขนเฉลยจากป 2552-2556 รอยละ 19.6 ตอป อยางไรกตามพบวา มปญหาดานสาธารณสขทมาพรอมๆ กบการขยายตวทางดานเศรษฐกจ ทงในเรองการเขามารบบรการดานการรกษาพยาบาลของแรงงานขามชาต ทยงไมมสทธดานหลกประกนสขภาพ ปญหาอนามยแมและเดก อบตเหต โรคจากการประกอบอาชพ การรบภาระของหนวยบรการภาครฐทมบคลากรไมเพยงพอ และการควบคมปองกนโรคจงจ าเปนจะตองมการวางแผนจดการอยางเปนระบบ เพอสรางความมนคงดานสขภาพขอประชาชนในเขตเศรษฐกจพเศษ พรอมๆ ไปกบความเจรญกาวหนาทางเศรษฐกจตอไป

ส าหรบประเทศไทย การประกนสขภาพแรงงานขามชาตทบรหารจดการโดยภาครฐนนม 2 ระบบดวยกน คอ ระบบประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาว ซงแตละระบบมกลมเปาหมายประชากร และการบรหารจดการทแตกตางกน กลาวคอ

1. ระบบประกนสงคม ครอบคลมแรงงานตางดาวทเขามาท างานอยางถกตองตามกฎหมาย และเปนลกจางในกจการทพระราชบญญตประกนสงคมก าหนด มใบอนญาตท างาน (Work permit) และหนงสอเดนทาง (Passport) จากขอมลเดอนกนยายน 2558 มประชากรประมาณ 5.2 แสนคน แรงงานกลมนตองจายเงนสมทบเขากองทนทกเดอนตามอตราทก าหนดถงจะมสทธทจะไดรบประโยชนทดแทน ครอบคลมทงกองทนประกนสงคมและกองทนประโยชนทดแทน โดยส านกงานประกนสงคมเปนผดแลบรหารจดการ หากพจารณาเฉพาะสทธประโยชนทางการแพทยในกองทนประกนสงคม ผประกนตนจะไดรบประโยชนทดแทนกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการท างาน ไดแก คาตรวจวนจฉยโรค คาสงเสรมสขภาพและปองกนโรค คาบ าบดทางการแพทยและคาฟนฟสมรรถภาพ คากนอยและรกษาพยาบาลในสถานพยาบาล คายาและเวชภณฑ คารถพยาบาลหรอคาพาหนะรบสงผปวย คาใชจายเปนเงนชวยเหลอเบองตนใหแกผประกนตนในกรณทไดรบความเสยหายจากการรบบรการทางการแพทย และคาบรการอนทจ าเปน [6]

2. กองทนผประกนตนคนตางดาว ครอบคลมแรงงานตางดาวรวมถงผตดตามทผานการพสจนสญชาต ทไมอยในระบบประกนสงคม รวมถงเดกตางดาวอายไมเกน 7 ป และกลมแรงงานตางดาวทรอสทธประกนสงคม (3 เดอน) ครอบคลมประชากรประมาณ 2.63 ลานคน .ในจ านวนนเปนแรงงานขามชาตกวา 1.27 ลานคน [3] สวนทเหลอเปนกลมตางดาวทวไปและกลมเดกตางดาว สทธประโยชนทางการแพทยทไดรบครอบคลม การตรวจรกษาโรคและฟนฟทวไปทงผปวยนอกและผปวยใน การสงเสรมสขภาพและปองกนโรค การสงตอระหวางหนวยบรการ ยาตานไวรสเอดส (ARV) รวมถงโรคคาใชจายสงบางรายการ คนกลมนตองผานการตรวจสขภาพและซอบตรประกนสขภาพกอนจงจะมสทธดานการรกษาพยาบาล ซงคาบตรประกนสขภาพรวมคาตรวจสขภาพมอตราตงแต 1,000-3,700 บาท ขนอยกบ


ระยะเวลาความคมครองตงแต 3 เดอน-2 ป ผปวยรวมจายคารกษาพยาบาลครงละ 30 บาท ระบบประกนสขภาพนบรหารโดย กลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข ตารางท 2 ระบบประกนสขภาพส าหรบแรงงานขามชาตทบรหารจดการโดยภาครฐ

ประเภท ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว กลมเปาหมาย แรงงานตางดาวทเขาเมองถกตอง

ตามกฎหมาย และเปนลกจางในกจการท พ.ร.บ.ประกนสงคม ก าหนด

แรงงานตางดาว/ คนตางดาวทวไปทไมอยในระบบประกนสงคม และเดกตางดาวอายไมเกน 7 ป รวมถงแรงงานตางดาวรอสทธประกนสงคม (คมครอง 3 เดอน)

เงอนไข - เขาเมองถกตองตามกฎหมาย ม passport และ work permit

- ผานการพสจนสญชาต และม work permit

- คนตางดาวทวไปทไมเปนลกจางตามทพ.ร.บ.ประกนสงคม - ม passport/ หนงสอเดนทางชวคราว/ เอกสารททางราชการออกใหทมเลขประจ าตว 13 หลก - กรณไมมหลกฐานการพสจนสญชาตใหหนวยบรการจดเกบขอมลเพอใชการระบตวบคคล เชน ลายพมพนวมอ ภาพถาย

จ านวนผมสทธ (ลานคน)

0.52 2.63 (กลมแรงงาน 1,277,606 คน กลมคนตางดาว 13,955 คน และกลมเดกตางดาว 1,341,616 คน)

งบประมาณทงหมด/ป (ลานบาท)

26,492 (ป 57)

คาใชจาย (บาท/คน/ป) 2,419 (ป 57) 1,000-3,700

แหลงงบประมาณ ลกจาง นายจาง รฐบาล ผประกนตนแรงงานขามชาต การรวมจาย สมทบเขากองทนทกเดอนในอตรา

รอยละ 5 จากคาจางรายเดอน - บตรราคา 3,700 บาท คมครอง 2 ป (คาตรวจสขภาพ 500 บาท+คาประกนสขภาพ 3,200 บาท) คาตรวจสขภาพครงตอไปอก 1 ปมคาตรวจ 500 บาท


ประเภท ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว - ผตดตามซงเปนบตรอายไมเกน 7 ป ไมมคาตรวจสขภาพ บตรราคา 730 บาท คมครอง 2 ป - รวมจายคารกษาครงละ 30 บาท

การเกดสทธ ตองจายสมทบไมนอยกวา 3 เดอน ใน 15 เดอน

ทนททซอบตรประกนสขภาพ

การสนสดของสทธ ขาดสงเงนสมทบ > 3 เดอน ไดสทธอน หรอผานการรบรองสถานะบคคลจากประเทศตนทาง

แนวคด ความมนคงดานสงคม สทธข นพนฐาน และความมนคงทางสาธารณสข

หนวยงานบรหาร ส านกงานประกนสงคม กระทรวงสาธารณสข ทมา: ปรบจากรายงานทบทวนการด าเนนงานดานสขภาพส าหรบแรงงานตางดาวในระบบประกนสงคม และการศกษาเชงคณภาพ (2556) [7]

การศกษาและพฒนารปแบบการใหบรการสขภาพส าหรบรงงานขามชาตนน ถอเปนอกประดนทส าคญในการท าใหแรงงานขามชาตสามารถเขาถงสทธข นพนฐานดานสาธารณสขทมคณภาพ และมประสทธภาพ ซงจ าเปนจะตองเตรยมความพรอมของระบบการใหบรการสขภาพเพอรองรบการเพมขนของแรงงานขามชาตในปจจบน อกทงยงเปนการสรางความมนคงทางดานสขภาพแกประชาชนคนไทยใหรบการดแลทด โดยเฉพาะในดานการควบคมและปองกนโรคระบาดตางๆ ทอาจจะกลบมาไดอกหากไมมการเตรยมความพรอมของระบบทดเพยงพอ

การศกษาครงนใชกรอบแนวคดของระบบสขภาพขององคกรอนามยโรค (WHO Health System Framework) [8] ซงระบผลลพธทส าคญ คอ การเขาถง ความครอบคลม คณภาพและความปลอดภย และมเปาหมายเพอใหประชาชนมสขดขนแลวยงตองมประสทธภาพ เกดความเปนธรรม ตอบสนองความตองการของประชาชน ปองกนความเสยงดานสงคมและการเงน โดยประกอบดวยองคประกอบพนฐานอยางนอง 6 ดาน ไดแก 1) Service delivery 2) Health workforce 3) Information 4) Medical products, Vaccines and Technologies 5) Financing และ 6) Leadership/Governance เปนกรอบในการศกษา โดยจะเนนไปทการพฒนาขอเสนอเชงนโยบายตามกรอบ 5 ดานทส าคญ ยกเวน ดาน Drugs, Vaccine and Technologies เพอใหเกดการวางระบบบรการสขภาพทเปนมตร มคณภาพและตอบสนองตอแรงงานขามชาตตอไป


ภาพท 4 The WHO Health System Framework

ซงการศกษาในสวนนจะเปนการเปรยบเทยบชดสทธประโยชนทางการแพทย (Benefit packages) และการบรหารกองทน ของระบบหลกประกนสขภาพส าหรบแรงงานขามชาต ทง 2 ระบบ คอ ระบบประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาว โดยใชสทธประโยชนของระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต (บตรทอง) มาเปนขอมลพนฐานในการเปรยบเทยบ (base line) เนองดวยระบบบตรทองถอไดวาเปนระบบสวสดการของรฐไทยทรฐจดใหโดยเนนสทธประโยชนขนพนฐาน และบรการทจ าเปนทประชาชนพงไดรบไดอยางมคณภาพ มาตรฐาน เพอคนหาชองวางความเหลอมล า และจดท าขอเสนอเชงนโยบายดานสทธประโยชนทเหมาะสมส าหรบระบบสขภาพแรงงานขามชาตทง 2 ระบบ คอระบบประกนสงคม และกองทนประกนสขภาพตอไป ค าถามการวจย

สทธประโยชน (Benefit packages) ของระบบหลกประกนสขภาพส าหรบแรงงานขามชาต ทง 2 ระบบ คอ ระบบประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาวทเหมาะสมควรเปนเชนไร

วตถประสงค

เพอศกษาและจดท าขอเสนอเชงนโยบายส าหรบสทธประโยชน (Benefit packages) ของระบบหลกประกนสขภาพทเหมาะสมส าหรบระบบสขภาพแรงงานขามชาต ทง 2 ระบบ คอ ระบบประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาว วธการศกษา

การเปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทย (Benefit packages) ระหวางระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว และระบบบตรทองมาเปนขอมลพนฐานในการเปรยบเทยบ ใชวธการ


ศกษาเชงพรรณา (Descriptive study) โดยการทบทวนวรรณกรรมและเอกสารตางๆ ทเกยวของทง 3 ระบบประกนสขภาพ โดยมกรอบการพจารณาเปรยบเทยบดงน

1. หลกเกณฑการเปรยบเทยบสทธประโยชนทง 3 ระบบ เฉพาะสวนทเกยวของกบการรกษาพยาบาลหรอคาใชจายเพอการบรการการแพทยและการคลอดบตรเทานน เนองจากระบบประกนสงคมนนยงมสวนอนๆ ทนอกเหนอจากการรกษาพยาบาล ไดแก ชดเชยการวางงาน การเกษยณอาย การเสยชวต ชราภาพ และการสงเคราะหบตร

2. สทธประโยชนทระบบประกนสงคมก าหนด ตามพระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ. 2533 และมการแกไขเพมเตมในพระราชบญญตประกนสงคม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2537 พระราชบญญตประกนสงคม (ฉบบท 3) พ.ศ. 2542 และพระราชบญญตประกนสงคม (ฉบบท 4) พ.ศ. 2558 โดยมรายละเอยด ดงน [6, 9-11] - หมวดท 2 ประโยชนทดแทนในกรณประสบอนตรายหรอเจบปวย ไดแก มาตรา 62, 63,

64 - หมวดท 3 ประโยชนทดแทนในกรณคลอดบตร มาตรา 66, 67, 68 - หมวดท 4 ประโยชนทดแทนในกรณทพพลภาพ มาตรา 69, 70, 71,72 - เปรยบเทยบเฉพาะสทธประโยชนทางการแพทยในกองทนประกนสงคมเทานน

3. สทธประโยชนทางการแพทยและการสาธารณสขของผประกนตนในกองทนผประกนตนคนตางดาว เปนไปตามประกาศของกระทรวงสาธารณสข และมตคณะรฐมนตร ครอบคลมการบรการทางการแพทย ตอไปน [12, 13] - การตรวจรกษาโรคและฟนฟสภาพทวไป

การตรวจ วนจฉย บ าบดรกษา การคลอดบตร การฟนฟสภาพทางการแพทยจนสนสดการรกษา ตลอดจนการแพทยทางเลอกทผานการรบรองของคณะกรรมการประกอบโรคศลปะ

การถอนฟน (รวมถงการผาหรอถอนฟนคด) การอดฟน การขดหนปน บรการอาหารและหองผปวยสามญ ยาและเวชภณฑตามบญชยาหลกแหงชาต การจดสงตอเพอการรกษาระหวางสถานพยาบาล การใหวคซนขนพนฐาน (ในเดก 0-15 ป)

- การชดเชยคารกษาพยาบาล การรกษาพยาบาลทมคาใชจายสง ตามเงอนไขทคณะกรรมการบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพคนตางดาวก าหนด

- กรณอบตเหตฉกเฉนกรณ - การสงตอผปวยเพอการรกษาระหวางสถานพยาบาล - การควบคมปองกนโรคในคนตางดาว - การเฝาระวงโรคในคนตางดาว - การใหยาตานไวรสเอดส (ARV)


- บรการสงเสรมสขภาพ การปองกนและควบคมโรค เชน การตรวจสขภาพกลมเสยง การใหยาตานไวรสกรณปองกนการแพรกระจายเชอจากแมสลก การวางแผนครอบครว เปนตน

4. สทธประโยชนในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตนนใชตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ดงน [14] - มาตรา 3 ในสวน “คาใชจายเพอการบรการสาธารณสข” ไดแก

คาสรางเสรมสขภาพ และปองกนโรค คาตรวจวนจฉยโรค คาตรวจและรบฝากครรภ คาบ าบดและบรการทางการแพทย คายา คาเวชภณฑ คาอวยวะเทยม และคาอปกรณทางการแพทย คาท าคลอด คากนอยในหนวยบรการ คาบรบาลทารกแรกเกด คารถพยาบาลหรอคาพาหนะรบสงผปวย คาพาหนะรบสงผทพพลภาพ คาฟนฟสมรรถภาพรางกาย และจตใจ คาใชจายอนทจ าเปนเพอการบรการสาธารณสขตามทคณะกรรมการก าหนด

การทบทวนวรรณกรรมจากเอกสารและขอมลอางองทเกยวของทกประเภท เชน เอกสาร ต ารา คมอและแนวทางปฏบตทเกยวของ กฎหมายและประกาศตางๆ ทเกยวของ ทท ง 3 หนวยงานใชกบหนวยบรการตางๆ และไดก าหนดชวงเวลาในการเปรยบเทยบ ณ วนท 30 มถนายน 2559 เพราะแตละระบบมการพฒนาชดสทธประโยชนตางๆ อยางตอเนอง และเพอใหงายตอการน าเสนอจงไดจดกลมในการเปรยบเทยบสทธประโยชนระหวางทง 4 ระบบ ออกเปน 3 กลม ดงน

กลมท 1 ขอบเขตและเงอนไขการคมครอง กลมท 2 ขอบเขตสทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกน กลมท 3 ขอบเขตสทธประโยชนบรการทางการแพทยทเหมอนกน แตการบรหารจดการแตกตางกน

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

ไดขอเสนอแนะเชงนโยบายส าหรบสทธประโยชน (Benefit packages) ของระบบหลกประกนสขภาพทเหมาะสมส าหรบระบบสขภาพแรงงานขามชาต ทง 2 ระบบ คอ ระบบประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาว


ขอตกลงเบองตน

ความกวางและความลกของขอมลในการทบทวนเอกสาร รายงาน ขอมลทเกยวของ ทพงไดรบขนกบความพรอมของระบบสารสนเทศและรายงาน รวมถงเอกสารทเกยวของของแตละระบบประกนสขภาพ รายงานการศกษาฉบบน แบงการน าเสนอออกเปน 4 สวนทส าคญ ไดแก

1. บทน า ประกอบดวย ความเปนมา วตถประสงค วธการศกษา และการน าไปใชประโยชนของการศกษาน

2. การบรหารจดการกองทนของ 3 ระบบสขภาพ ไดแก ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว และระบบบตรทอง

3. การเปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทย ของ 3 ระบบไดแก ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว และระบบบตรทอง

4. บทสรปและขอเสนอเพอพฒนาสทธประโยชนดานการแพทยส าหรบแรงงานขามชาต


บทท 2 การบรหารจดการกองทน

ประเทศไทยมนโยบายใหการบรการสขภาพทกคนทอาศยอยในประเทศโดยไมเลอกปฏบต ในสวนของแรงงานขามชาตนนไดด าเนนการตามมตคณะรฐมนตร โดยอยภายใตการประกนสขภาพ 2 ระบบคอ ระบบประกนสงคม บรหารจดการโดยส านกงานประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาว บรหารจดการโดยกลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข ในการใหบรการสขภาพ ครอบคลมทงการตรวจสขภาพประจ าป รกษาพยาบาล สรางเสรมสขภาพและปองกนโรค รวมทงการเฝาระวงโรค โดยทางปฏบตแลวไดมการรณรงคใหผประกอบการน าแรงงานขามชาตและผตดตาม ซงมประมาณ 4 ลานคน มาตรวจสขภาพและประกนสขภาพใหมากทสด เพอประโยชนตอตวแรงงาน ผตดตาม นายจางและคนไทยทกคน โดยเฉพาะผตดตามแรงงานขามชาตทเปนเดกจ าเปนตองไดรบวคซนตามแผนการใหวคซนของไทย เพอปองกนไมใหโรคตดตอ เชน โรคคอตบ โปลโอ ซงทง 2 ระบบประกนสขภาพแรงงานขามชาตคอ ระบบประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาวถกก าหนดใหดแลประชากรกลมเปาหมายทตางกน รวมถงการบรหารจดการกองทนทแตกตางกนดวย ระบบประกนสงคม

การประกนสงคมถอวาเปนรปแบบหนงของระบบความมนคงทางสงคม เกดบนรากฐานทางความคดโดยใหประชาชนแตละคนชวยเหลอตนเองและชวยเหลอซงกนและกน ดวยการน ารายไดจากการท างานบางสวนในการเสยภาษเฉพาะอยาง (Specific taxes) บนพนฐานของหลกการกระจายความเสยง (Theory of Distribution of Losses and Elimination of Risks) สะสมไวใน “กองทนประกนสงคม” เพอเปนการสรางหลกประกนใหแกผประกนตนในการด ารงชวต และใหการคมครองแกผประกนตน 7 กรณ ไดแก กรณเจบปวยรวมถงการสงเสรมสขภาพและการปองกนโรค กรณคลอดบตร กรณทพพลภาพ กรณเสยชวต กรณสงเคราะหบตร กรณชราภาพ และกรณวางงาน ซงการประกนสขภาพถอเปนสทธประโยชนหนงผประกนตนแรงงานขามชาตจะไดรบจากกองทน

หากผประกนตนแรงงานขามชาตเกดประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการท างาน จะไดรบประโยชนทดแทนครอบคลม คาตรวจวนจฉยโรค คาสงเสรมสขภาพและปองกนโรค คาบ าบดทางการแพทยและคาฟนฟสมรรถภาพ คากนอยและรกษาพยาบาลในสถานพยาบาล คายาและเวชภณฑ คารถพยาบาลหรอคาพาหนะรบสงผปวย คาใชจายเปนเงนชวยเหลอเบองตนใหแกผประกนตนในกรณทไดรบความเสยหายจากการรบบรการทางการแพทย และคาบรการอนทจ าเปน [6] ส านกงานประกนสงคม มภารกจหลกคอ การบรหารกองทนประกนสงคม และกองทนเงนทดแทน เพอใหหลกประกนในการด ารงชวตแกผประกนตนเพอใหมนคงในชวต และเสรมสรางใหประเทศชาตมเสถยรภาพ โดยการบรหารงานจะอยภายใตคณะกรรมการในรปแบบไตรภาคประกอบดวย ผแทนจาก 3 ฝาย ดวยกน คอ ผแทนฝายนายจาง ผแทนฝายลกจาง และผแทนรฐบาล ทงหมด 5 คณะ ไดแก คณะกรรมการประกนสงคม , คณะกรรมการการแพทย กองทนประกนสงคม , คณะกรรมการอทธรณ กองทนประกนสงคม, คณะกรรมการกองทนเงนทดแทน, คณะกรรมการการแพทย กองทนเงน


ทดแทน ซงใน 3 คณะแรกจะท าหนาทบรหารกองทนประกนสงคม สวนอก 2 คณะหลงจะท าหนาทบรหารกองทนเงนทดแทน ส านกงานประกนสงคมนอกจากจะท าหนาทบรหารกองทนแลว ยงท าหนาทซอบรการสขภาพทงจากโรงพยาบาลของรฐและโรงพยาบาลเอกชนทเขารวมโครงการ โดยจายชดเชยคาบรการแบบเหมาจายรายหวเปนระบบหลก ผสมกบการจายตามรายกจกรรม (Free for service) ตามอตราทก าหนด และการจายตามระบบกลมวนจฉยโรครวม (DRGs) ส าหรบโรคทตองใชแพทยผเชยวชาญเฉพาะหรอโรคทม คาใชจายสง ในอตราไมเกน 15,000 บาทตอน าหนกสมพทธปรบดวยวนนอนในวงเงนงบประมาณ (Global budget) การจายเพมส าหรบหนวยบรการทตองรบภาระกรณโรคทมภาระเสยงตามอตราการใชบรการทางการแพทยของผประกนตน การจายเพมจากการเหมาจายรายหว เชน คาท าหมน คาบรการโดยแพทยเฉพาะทาง และคาบรการเฉพาะโรค และจายเพมเปนคาบรการส าหรบสถานพยาบาลทไดรบการรบรองกระบวนการคณภาพโรงพยาบาล (HA) โดยมแหลงเงนสมทบจากนายจาง ลกจาง ฝายละ 5% และฝายรฐบาลรวมจาย 2.5% ซงเปนการจายแบบมเพดาน ผประกนตนตางดาวสามารถเลอกโรงพยาบาลคสญญาหลกไดอยางเสร และสามารถเปลยนแปลงสถานพยาบาลรบรองสทธไดปละ 1 ครง ส านกงานประกนสงคมถอเปนหนวยงานในระบบราชการ ดงนนงบประมาณในการด าเนนงานของส านกงานจงมาจากงบประมาณปกตจากรฐบาลสวนหนง และงบด าเนนการบางสวนมาจากงบกองทน ดงนนในการด าเนนงานกตองรายงานตอรฐบาลและรฐสภาเปนประจ าทกป สทธประโยชนของผประกนตน

1. ผประกนตนตามมาตรา 33 เปนลกจางซงมอายไมต ากวา 15 ปบรบรณและไมเกน 60 ปบรบรณ โดยไดรบสทธประกนสงคม 7 กรณ ไดแก กรณประสบอนตรายหรอเจบปวยไมเนองจากการท างาน กรณทพพลภาพ กรณเสยชวต กรณคลอดบตร กรณสงเคราะหบตร กรณชราภาพ และกรณวางงาน ซงจะเกบเงนสมทบจากนายจาง ลกจาง ฝายละ 5% และฝายรฐบาลรวมจาย 2.5% และมเพดานก าหนด

2. ผประกนตนตามมาตรา 39 หมายถงผทเคยเปนผประกนตนตามมาตรา 33 น าสงเงนสมทบมาแลวไมนอยกวา 12 เดอน และออกจากงานไมเกน 6 เดอน นบแตวนสนสภาพการเปนลกจาง เพอใหไดรบความคมครองอยางตอเนอง โดยเกบเงนสมทบในอตราเดอนละ 432 บาท (ฐานคาจางเดอนละ 4,800 บาท) และรฐบาลรวมสมทบเดอนละ 120 บาทตอคน ไดรบสทธประกนสงคม 6 กรณ ไดแก กรณประสบอนตรายหรอเจบปวยไมเนองจากการท างาน กรณทพพลภาพ กรณเสยชวต กรณคลอดบตร กรณสงเคราะหบตร และกรณชราภาพ

3. ผประกนตนตามมาตรา 40 หมายถงบคคลทวไปทมอายไมต ากวา 15 ปบรบรณและไมเกน 60 ปบรบรณ ไมเปนผประกนตนตามมาตรา 33 และ 39 และไมเปนขาราชการหรอบคคลทถกยกเวนตามกฎหมายประกนสงคม ครอบคลมถงผพการทสามารถรบรสทธประกนสงคม ซงสทธประโยชนทไดรบจะมใหเลอก 2 แบบ โดยทง 2 แบบจะจายเปนเงนชดเชยแทน เชน เงนชดเชยขาดรายไดกรณ


เจบปวย ทพพลภาพ เสยชวต และบ าเหนจชราภาพ ซงแตละทางเลอกกใหประโยชนทดแทนแตกตางกนไป ดงน

- จายเงนสมทบ 100 บาท/เดอน (จายเอง 70 บาท รฐบาลสมทบ 30 บาท) ไดสทธประโยชน เงนชดเชยขาดรายไดกรณ เจบปวย ทพพลภาพ และเสยชวต - จายเงนสมทบ 150 บาท/เดอน (จายเอง 100 บาท รฐบาลสมทบ 50 บาท) ไดสทธประโยชนเงนชดเชยขาดรายไดกรณเจบปวย ทพพลภาพ เสยชวต และบ าเหนจชราภาพ

ผประกนตามมาตรา 40 นรฐบาลจะชวยสมทบไมนอยกวากงหนงของเงนสมทบทไดรบจากผประกนตน และเงนทสมทบในแตละป สามารถน ามาลดหยอนภาษได ทงนผประกนตนทเปนแรงงานขามชาต สามารถเขาสการเปนผประกนตนไดเฉพาะ มาตรา 33 เทานน ไมสามารถปรบเปลยนเปนผประกนตนตามมาตรา 39 และมาตรา 40 ไดเชนเดยวกบแรงงานไทย นอกจากนนผประกนตนทเปนแรงงานขามชาต หากความเปนผประกนตนสนสดลงและไมประสงคทจะพ านกอยในประเทศไทยใหมสทธไดรบเงนบ าเหนจชราภาพได ตามเงอนไขทส านกงานประกนสงคมก าหนด โดยไมตองรอจนกระทงจายเงนสมทบครบ 180 เดอน กองทนผประกนตนคนตางดาว

รฐบาลมมาตรการใหกระทรวงสาธารณสขด าเนนการเกยวกบการประกนสขภาพแรงงานขามชาตทไมอยในระบบประกนสงคม เพอเปนการควบคมและปองกนโรคจากแรงงานขามชาตทยายถนเขามาท างานในประเทศไทย และเกดความมนคงทางสาธารณสข โดยก าหนดใหมการตรวจสขภาพและการประกนสขภาพแบบปตอป ซงภายหลงไดมการปรบใหมระยะเวลาการคมครองทหลากหลายมากขน คอระยะเวลาคมครอง 3 เดอน, 6 เดอน, 1 ป และ 2 ป อตราคาเบยประกนสขมราคาตงแต 1,000-3,700 บาท นอกจากนนนโยบายของกระทรวงสาธารณสขยงไดขยายกลมเปาหมายของผทสามารถท าประกนสขภาพออกไปสครอบครวและผตดตามแรงงาน รวมถงเดกอายไมเกน 7 ป เพอใหทกคนมหลกประกนสขภาพเมอเกดการเจบปวย

การประกนสขภาพแรงงานขามชาตภายใตกองทนผประกนตนคนตางดาวนด าเนนการโดยกลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข ครอบคลมทงการตรวจสขภาพประจ าป รกษาพยาบาล สรางเสรมสขภาพและปองกนโรค และการเฝาระวงโรค การบรหารจดการของกองทนอยภายใตการก ากบของคณะกรรมการกองทนหลกประกนสขภาพคนตางดาว ซงมผแทนจากภาคสวนตางๆ ทเกยวของ อาท กระทรวงมหาดไทย แรงงานและสวสดการสงคม สภาความมนคงแหงชาต ส านกงานสทธมนษยชน กรงเทพมหานคร ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต โดยจะมการจดสรรงบประมาณส าหรบบรการตางๆ พรอมทงก าหนดหลกเกณฑการจดสรร การจายคาบรการแตละประเภท เชน บรการผปวยนอก บรการผปวยใน งานสงเสรมสขภาพและปองกนโรค โรคคาใชจายสง การตรวจสขภาพ เปนตน

ในระดบจงหวดจะมส านกงานสาธารณสขจงหวดเปนเจาภาพหลกในการด าเนนงานเรองการตรวจสขภาพและการประกนสขภาพแรงงานขามชาต และเพอใหการบรหารงานในระดบจงหวดม


เอกภาพในการบรหารจดการและลดความซ าซอนในระดบจงหวด จงใหมคณะกรรมการด าเนนการโครงการเปนคณะเดยวกนกบคณะกรรมการหลกประกนสขภาพถวนหนา (คณะอนกรรมการบรหารหลกประกนสขภาพจงหวด) กองทนผประกนตนคนตางดาวท าหนาทซอบรการจากหนวยบรการของรฐ สวนใหญอยในสงกดกระทรวงสาธารณสข และเปนหนวยบรการคสญญาหลกทเขารวมโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา ของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ซงผประกนตนแรงงานตางดาวสามารถเลอกใชบรการจากหนวยบรการของรฐทไดมการลงทะเบยนไวเพยงแหงเดยว ยกเวนแรงงานทประกอบอาชพประเภทกจการประมงทะเล ใหเขารบการรกษาทโรงพยาบาลใดกไดทเขารวมโครงการในเขต 22 จงหวดชายฝงทะเล

แหลงรายไดหลกของกองทนผประกนตนคนตางดาวมาจากการขายบตรประกนสขภาพ และจะพบวาในเขตทมแรงงานขามชาตจ านวนมากโดยเฉพาะเขตเมอง รายไดจากการขายบตรนจะเปนแหลงรายไดส าคญ แตหนวยบรการตามแนวชายแดนรายไดจากการขายบตรจะไมเพยงพอกบรายจาย ซงกลไกการคลงทผานมามการรวมความเสยงไวทหนวยบรการแตละแหง ส าหรบสวนกลางจะรบความเสยงไวเฉพาะกรณบรการคาใชจายสงเทานน ซงในอนาคตอาจจะตองมการปรบการบรหารกองทนโดยใหมการเฉลยความเสยงในระดบประเทศ

สทธประโยชนของกองทนผประกนตนคนตางดาว ครอบคลมการบรการทางการแพทย การตรวจรกษาโรคและฟนฟสภาพทวไป การชดเชยคารกษาพยาบาล การรกษาพยาบาลทมคาใชจายสง กรณอบตเหตฉกเฉน การสงตอผปวยเพอการรกษาระหวางสถานพยาบาล การควบคมปองกนโรค การเฝาระวงโรค การใหยาตานไวรสเอดส (ARV) และบรการสงเสรมสขภาพ การปองกนและควบคมโรค เชน การตรวจสขภาพกลมเสยง การใหยาตานไวรสกรณปองกนการแพรกระจายเชอจากแมสลก การวางแผนครอบครว เปนตน ตารางท 3 สทธประโยชนและการประกนสขภาพของกองทนผประกนตนคนตางดาว

ชวงเวลา ระยะเวลาคมครอง

ราคาบตรประกนสขภาพ สทธประโยชน เปาหมาย

ป 2547-สงหาคม 2556

1 ป 1,900 บาท (คาประกนสขภาพ 1,300 บาท, คาตรวจสขภาพ 600 บาท)

บรการผปวยนอก ผปวยใน สงเสรมปองกน แตไมรวมสทธประโยชนบางรายการทมคาใชจายสง เชน การลางไต ยาตานไวรสเอดส

แรงงานขามชาตผานการพสจนสญชาต

สงหาคม 2556 1 ป 2,800 บาท (คาประกนสขภาพ 2,200 บาท, คาตรวจสขภาพ 600 บาท)

บรการผปวยนอก ผปวยใน สงเสรมปองกน การใหยาตานไวรสเอดส แต

แรงงานขามชาตผานการพสจนสญชาต




ไมรวมสทธประโยชนบางรายการทมคาใชจายสง เชน การลางไตส าหรบผปวยไตวายเรอรง การรกษาผตด

รวมถงผตดตาม

1 ป 365 บาท คาประกนสขภาพ 365 บาท ไมมคาตรวจสขภาพ)

เดกอายไมเกน 7 ป

3 เดอน 1,150 บาท (คาประกนสขภาพ 550 บาท, คาตรวจสขภาพ 600 บาท)

แรงงานขามชาตทรอเขาสระบบประกนสงคม

มนาคม 2558 1 ป

2,100 บาท (คาประกนสขภาพ 1,600 บาท, คาตรวจสขภาพ 500 บาท)

บรการผปวยนอก ผปวยใน สงเสรมปองกน การใหยาตานไวรสเอดส แตไมรวมสทธประโยชนบางรายการทมคาใชจายสง เชน การลางไตส าหรบผปวยไตวายเรอรง โรคทางจตเวช และการรกษาผตดยาเสพตด

แรงงานขามชาตผานการพสจนสญชาตรวมถงผตดตาม

6 เดอน 1,400 บาท (คาประกนสขภาพ 900 บาท, คาตรวจสขภาพ 500 บาท)

3 เดอน, 1,000 บาท (คาประกนสขภาพ 500 บาท, คาตรวจสขภาพ 500 บาท)

1 ป 365 บาท คาประกนสขภาพ 365 บาท ไมมคาตรวจสขภาพ)


มนาคม 2559-มนาคม 2561

2 ป คาตรวจสขภาพปแรก 500 บาท คาประกนสขภาพ 3,200 บาท คาตรวจสขภาพครงตอไปอก 1 ปคาตรวจ 500 บาท ใหเรยกเกบไดอก

บรการผปวยนอก ผปวยใน สงเสรมปองกน การใหยาตานไวรสเอดส แตไมรวมสทธประโยชนบางรายการทมคาใชจายสง เชน การลางไตส าหรบผปวยไตวายเรอรง โรคทางจตเวช และการรกษาผตดยาเสพตด

แรงงานขามชาตทผานการพสจนสญชาต/ แรงงานขามชาตกลมผถอบตรสชมพ รวมถงผตดตามซงเปนบตรทม อายไมเกน 18 ป ไดรบการ




ผอนผนตามนโยบาย คสช.

2 ป 730 บาท เปนคาประกนสขภาพ ไมมคาตรวจสขภาพ


ทมา: กลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข [12, 13, 15] ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต (บตรทอง)

ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต หรอระบบบตรทองอยภายใตการบรหารงานของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ซงเปนองคกรของรฐมฐานะเปนนตบคคล จดตงขนตาม พรบ.หลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 อยในก ากบดแลของรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข มการบรหารในรปแบบคณะกรรมการ โดยมคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต เปนผก าหนดนโยบายและควบคมก ากบการด าเนนงาน และมคณะกรรมการควบคมคณภาพและมาตรฐานบรการสาธารณสข เปนผก าหนดแนวทางปฏบตเกยวกบคณภาพและมาตรฐานบรการ

ระบบบตรทอง มแนวคดพนฐาน คอ ตองการใหคนในสงคมมการ “เฉลยทกข เฉลยสข” ใหคนทมสขภาพดชวยเหลอคนทเจบปวย คนทมฐานะดชวยเหลอคนทยากจนกวา ดวยการกระจายความเสยงของภาระทางการเงน (risk sharing) ทเกดเนองจากความเจบปวย เปนระบบทมความยงยน ทงทางดานนโยบาย ทางการเงน หรอองคกร สามารถควบคมคาใชจายไดในระยะยาว โดยทไมกระทบตอคณภาพและการเขาถงบรการสขภาพของประชาชน และตองมสวนรวมจากทกฝายรวมถงภาคประชาชน

สปสช.เปนหนวยงานทรบผดชอบการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาใหกบประชาชนสญชาตไทยทวไปทไมมสทธในระบบประกนสงคมหรอสวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการ เปาหมายเพอสรางหลกประกนสขภาพถวนหนา และลดรายจายโดยรวมของประเทศและประชาชนในการดแลรกษาสขภาพ ตลอดจนสรางโอกาสในการเขาถงบรการสาธารณสขทไดมาตรฐานอยางทวถงและเทาเทยมกนโดยค านงถงสทธข นพนฐานทคนไทยทกคนควรไดรบอยางเทาเทยม

แหลงรายไดหลกของระบบบตรทองมาจากระบบภาษทวไปของรฐบาล ผานกระบวนการเจรจาตอรองกบส านกงบประมาณเพอตงงบเหมาจายรายหว และงบบรหารจดการของส านกงาน ซงการบรหารจดการงบเหมาจายรายหวจะอยภายใตการก ากบของคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต พรอมทงก าหนดหลกเกณฑการจดสรร การจายคาบรการในแตละประเภท เชน การบรการสรางเสรมสขภาพปองกนโรค กองทนโรคเฉพาะ บรการผปวยนอก ผปวยใน เปนตน และเนองจาก สปสช. เปนหนวยงานภายใตการก ากบของรฐ การด าเนนงานงานของ สปสช. กตองรายงานผลการด าเนนงานตรงตอรฐบาลและรฐสภาเปนประจ าทกป และตองผานการตรวจสอบของส านกงานตรวจเงนแผนดน


การจายคาบรการทางการแพทยของระบบบตรทองเปนระบบผสมผสานโดยเหมาจายรายหวใหหนวยบรการเฉพาะในสวนของบรการผปวยนอกและการบรการเพอสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค ส าหรบผปวยในจะจายโดยใชระบบวนจฉยโรครวม (DRGs) เปนเกณฑในการค านวณการจายใหแกหนวยบรการ นอกจากนนยงไดมการพฒนากลไกการจายเงนทมความซบซอนมากขน เชน การจายตามก าหนดการ (Fee schedule) ในกรณเฉพาะ หรอการจายตามผลงานทเกดขนจรง ซงจะเปนวธการสรางแรงจงใจใหแกหนวยบรการทรกษาผปวยทเปนโรคเรอรงและโรคทมคาใชสง ในการจดสรรเงนใหหนวยบรการไดก าหนดวธการจดสรรลวงหนา (Prepaid) โดยใชวธการประมาณการวงเงนทหนวยบรการพงไดรบ ซงอางองจากผลการใหบรการในรอบปทผานมา เพอใหมงบด าเนนการลวงหนา ส าหรบงบคาบรการเพมเตมส าหรบหนวยบรการพนทเฉพาะไดใชวธการค านวณวงเงนทหนวยบรการพงไดรบจรง

สทธประโยชนของระบบบตรทอง ครอบคลมคาใชจายทเกดขนจากการใหบรการสาธารณสข ไดแก คาสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค คาตรวจวนจฉยโรค คาตรวจและรบฝากครรภ คาบ าบดและบรการทางการแพทย คายา คาเวชภณฑ คาอวยวะเทยม และคาอปกรณทางการแพทย คาท าคลอด คากนอยในหนวยบรการ ครอบคลมการบรการอาหารและหองผปวยสามญ คาบรบาลทารกแรกเกด คารถพยาบาลหรอคาพาหนะรบสงผปวย คาพาหนะรบสงผทพพลภาพ คาฟนฟสมรรถภาพรางกายและจตใจ และคาใชจายอนทจ าเปน ซงผใชบรการรกษาพยาบาลตองรวมจาย (Co-payment) ครงละ 30 บาทตอครงการเขารบการบรการ เฉพาะผปวยทมการรบยาเทานนตามความสมครใจ โดยการรวมจายนยกเวนในกลมคนยากจนและผทสงคมควรชวยเหลอเกอกล

จากขอมลการบรหารกองทนของทง 3 กองทน ไดแก ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว และระบบบตรทอง ขางตน พบวาแตละกองทนมการพฒนาแบบแยกสวน ถงแมจะมผแทนของแตละหนวยงานรวมเปนคณะกรรมการบรหารกตาม ไมวาจะเปนกรอบแนวคดของแตละกองทน รปแบบองคกร การบรหารกองทน กฎหมายและระเบยบทรองรบ ลกษณะการประกนซงมทงแบบบงคบและแบบรฐสวสดการผานระบบภาษ เปนตน โดยสามารถสรปลกษณะการบรหารกองทนของ 3 ระบบประกนสขภาพไดดงตารางท 4 ตารางท 4 ลกษณะการบรหารกองทนของ 3 ระบบประกนสขภาพ




























โรงพยาบาลของรฐ สงกดกระทรวงสาธารณสข และสถานพยาบาลอนทเขารวมโครงการ (เปนหนวยบรการคสญญาหลกทเขารวมกบระบบบรทอง)



บทท 3 การเปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทย (Benefit packages)

ในสวนของการศกษานเปนการเปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทย (Benefit packages) ของแรงงานขามชาตทง 2 ระบบทบรหารจดการโดยภาครฐ ไดแก ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว โดยใชสทธประโยชนของระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา (บตรทอง) มาเปนขอมลพนฐาน (base line) เพอคนหาชองวางความเหลอมล า และจดท าขอเสนอเชงนโยบายดานสทธประโยชนทเหมาะสมส าหรบระบบสขภาพแรงงานขามชาตทง 2 ระบบ คอระบบประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาวตอไป โดยไมมขอจ ากดทางการเงนการคลง หรอขอจ ากดดานสถานะบคคล การศกษานใชขอมลการเปรยบเทยบสทธประโยชน ณ วนท 30 มถนายน 2559 ซงสามารถแบงผลการน าเสนอไดเปน 3 กลม ไดแก

1) ขอบเขตและเงอนไขการคมครอง 2) สทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกน 3) สทธประโยชนบรการทางการแพทยทเหมอนกน แตการบรหารจดการแตกตางกน

โดยมรายละเอยด ดงน ขอบเขตและเงอนไขการคมครอง

การเปรยบเทยบขอบเขตและเงอนไขการคมครองระหวาง ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว และระบบบตรทอง ซงเปนการก าหนดหลกเกณฑเบองตนของกลมเปาหมายของแตละระบบหลกประกนสขภาพ วามขอบเขตและเงอนไขความคมครองอยางไร ไดแก เงอนไขความคมครอง เงอนไขการเกดสทธ การจายเงนสมทบ และหนวยบรการของแตละระบบ โดยมรายละเอยดดงตารางท 5 ดงน


ตารางท 5 เปรยบเทยบขอบเขตและเงอนไขการคมครอง ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง

เงอนไขความคมครอง - ผมสทธในระบบประกนสงคมไดแกผมสทธตามมาตรา 33, 39 และ 40 แหง พ.ร.บ.ประกนสงคม - มาตรา 33 หมายถง ลกจางซงมอายไมต ากวา 15 ปบรบรณและไมเกน 60 ปบรบรณเปนผประกนตน หากมอายครบ 60 ปบรบรณ และยงเปนลกจางของนายจางซงอยภายใตบงคบแหง พ.ร.บ.น ใหถอวาลกจางนนเปน ผประกนตนตอไป โดยมสทธไดรบประโยชนทดแทน 7 กรณ คอ กรณประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการท างาน กรณคลอดบตร กรณทพพลภาพ กรณเสยชวต กรณสงเคราะหบตร กรณชราภาพ และกรณวางงาน - มาตรา 39 หมายถง ผทเคยเปนผประกนตนตาม มาตรา 33 โดยจายเงนสมทบมาแลว ไมนอยกวา 12 เดอน และตอมาไดสนสภาพการเปนลกจาง มสทธไดรบประโยชนทดแทน 6 กรณ คอ กรณประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการท างาน กรณคลอดบตร กรณทพพลภาพ กรณเสยชวต กรณสงเคราะหบตร กรณชราภาพ ยกเวน การวางงาน - มาตรา 40 หมายถง บคคลทวไปทมอายไมต ากวา 15 ปบรบรณและไมเกน 60 ปบรบรณ ไมเปนผประกนตนตามมาตรา 33 และ 39 และไมเปนขาราชการหรอบคคลทถกยกเวนตามกฎหมายประกนสงคม ครอบคลมถงผพการ

- คนตางดาวและผตดตามทไมอยในระบบประกนสงคม รวมถงเดกตางดาวอายไมเกน 7 ป - คนตางดาวทรอสทธประกนสงคม (คมครอง 3 เดอน)

- ใหการคมครองแกประชาชนไทยทกคนทไมไดรบการคมครองในระบบสวสดการอนของรฐ - ผประกนตนในระบบประกนสงคม ไดแก หญงตงครรภทสงเงนสมทบไมครบ 5 เดอน, ผประกนตนทสงเงนสมทบไมครบ 3 เดอน - ผรบบรการทเสยชวตกอนการลงทะเบยนสทธ (สทธวาง) และกรณเดกแรกเกดทกราย


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง ทสามารถรบรสทธประกนสงคม ซงสทธประโยชนทไดรบจะมใหเลอก 2 ทางเลอก โดยจะจายเปนเงนชดเชยแทน เชน เงนชดเชยขาดรายไดกรณ เจบปวย ทพพลภาพ เสยชวต และบ าเหนจชราภาพ ซงแตละทางเลอกกใหประโยชนทดแทนแตกตางกนไป

หมายเหต: พ.ร.บ.ประกนสงคม พ.ศ. 2558 ขยายความคมลกจางครอบคลมถงลกจางชวคราวรายวน รายชวโมงของสวนราชการ ครหรอครใหญของโรงเรยนเอกชน รวมถงลกจางของนายจางทมส านกงานและไปประจ าในตางประเทศ การจายเงนสมทบเขากองทน - ผประกนตนตามมาตรา 33 นายจาง ลกจาง และรฐบาล รวมจายเงนสมทบเขากองทนฝายละเทากนในอตราทส านกงานประกนสงคมก าหนด (กรณเจบปวย = 0.88% ของรายได กรณการคลอดบตร = 0.12% ของรายได) - ผประกนตนตามมาตรา 39 ใหรฐบาลและผประกนตนออกเงนสบทบเขากองทน โดยรฐบาลออกเทาหนง และผประกนออกสองเทาของอตราเงนสมทบทแตละฝายตองออก - ผประกนตนตามมาตรา 40 ม 2 ทางเลอกใหผประกนตนเลอก คอ

จายเปนคาบตรประกนสขภาพ และคาตรวจสขภาพ ดงน - คาตรวจสขภาพ 500 บาท - คาบตรประกนสขภาพ อตราตงแต 500-3,200 บาท

ความคมครอง 3 เดอน คาบตร 500 บาท ความคมครอง 6 เดอน คาบตร 900 บาท ความคมครอง 1 ป ส าหรบแรงงานตางดาว คา

บตร 1,600 บาท และส าหรบคนตางดาวทวไป คาบตร 2,200 บาท

เดกตางดาวอายไมเกน 7 ป บตรประกนสขภาพราคา 365 บาทตอป (ยกเวนคาตรวจสขภาพ)

ความคมครอง 2 ป ส าหรบแรงงานตางดาวรวมผตดตามซงเปนบตรของแรงงานตางดาวทมอาย 7

รฐบาลเปนผรบภาระจายเงนคาใชจายเพอบรการสาธารณสขโดยเหมาจายรายหวตอประชากรตอป


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง 1) จายเงนสมทบ 100 บาท/เดอน (จายเอง 70 บาท

รฐบาลสมทบ 30 บาท) ไดสทธประโยชน เงนชดเชยขาดรายไดกรณ เจบปวย ทพพลภาพ และเสยชวต

2) จายเงนสมทบ 150 บาท/เดอน (จายเอง 100 บาท รฐบาลสมทบ 50 บาท) ไดสทธประโยชนเงนชดเชยขาดรายไดกรณเจบปวย ทพพลภาพ เสยชวต และบ าเหนจชราภาพ

หมายเหต: ผประกนมาตรา 40 รฐจะชวยสมทบในระยะแรกเทานนจนกวาจะมประกาศเปนอยางอน และไมไดใหความคมครองเรองคารกษาพยาบาล จะใหเปนเงนทดแทนการขาดรายไดเทานน เงนทสมทบในแตละป สามารถน ามาลดหยอนภาษได ซงการจายเงนสมทบของรฐส าหรบผประกนตน มาตรา 40 ไมนอยกวากงหนงของเงนสมทบทไดรบจากผประกนตน

ปขนไป คาบตร 3,200 บาท (สนสดความคมครอง 31 มนาคม 2561)

หมายเหต: คาตรวจสขภาพในปท 2 ใหหนวยบรการนดหมายและเรยกเกบคาบรการไดอก 500 บาท)

บตรของแรงงานตางดาวทมอายไมเกน 7 ปบรบรณ คาบตร 730 บาท คมครอง 2 ป (สนสดความคมครอง 31 มนาคม 2561 และยกเวนคาตรวจสขภาพ)

เงอนไขการเกดสทธ ผประกนตนตามมาตรา 33 และมาตรา 39 จายเงนสมทบครบตามระยะเวลาทกฎหมายก าหนด 1) กรณประสบอนตรายหรอเจบปวย ตองจายเงนสมทบ

มาแลวไมนอยกวา 3 เดอน ภายใน 15 เดอน กอนประสบอนตรายหรอเจบปวย

2) กรณทพพลภาพ ตองจายเงนสมทบมาแลวไมนอยกวา 3 เดอน ภายใน 15 เดอนกอนทพพลภาพ

ตองผานการตรวจสขภาพ และท าประกนสขภาพทหนวยบรการสงกดกระทรวงสาธารณสข ส าหรบเขตกรงเทพมหานคร ใหเปนไปตามทกรมการแพทยก าหนด เพอเลอกหนวยบรการประจ า และคนตางดาวตองน าหลกฐาน มาประกอบการตรวจสขภาพ ดงน 1) หนงสอเดนทาง (Passport) หรอหนงสอเดนทาง

ชวคราวหรอเอกสารทราชการออกใหทมเลขประจ าตว 13 หลก กรณไมมหลกฐานการรพสจนสญชาตให

- ส าหรบประชาชนไทยทกคนทมสญชาตไทย มเลขประจ าตวประชาชน 13 หลก และไมมสทธหลกประกนสขภาพอนทรฐจดให - ใหผมสทธยนค ารองขอลงทะเบยนตอส านกงานหรอหนวยงานทส านกงานก าหนด เพอเลอกหนวยบรการเปนหนวยบรการประจ า


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง 3) กรณเสยชวต ตองจายเงนสมทบมาแลวไมนอยกวา 1

เดอน ภายใน 6 เดอนกอนถงแกความตาย 4) กรณคลอดบตร ตองจายเงนสมทบมาแลวไมนอยกวา

5 เดอน ภายใน 15 เดอนกอนวนคลอดบตร 5) กรณสงเคราะหบตร ตองจายเงนสมทบมาแลวไมนอย

กวา 12 เดอน ภายในระยะเวลาไมนอยกวา 36 เดอน กอนเดอนทมสทธไดรบประโยชนทดแทน

6) กรณชราภาพ เมอมอายครบ 55 ป และความเปนผประกนสนสดลง หากจายเงนสมทบตงแต 180 เดอนขนไปมสทธไดรบเงนบ านาญชราภาพรายเดอนตลอดชวต แตถาจายเงนสมทบไมถง 180 เดอนมสทธไดรบเงนบ าเหนจชราภาพ

หมายเหต: ผประกนตนซงมใชสญชาตไทย เมอความเปนผประกนตนสนสดลงไมวาจะสงเงนสมทบครบ 180 เดอนหรอไม และไมประสงคพ านกอยในประเทศไทยใหมสทธไดรบเงนบ าเหนจชราภาพตามทก าหนด 7) กรณวางงาน เมอจายเงนสมทบมาแลวไมนอยกวา 6

เดอน ภายในระยะเวลา 15 เดอน กอนการวางงาน

ผประกนตนตามมาตรา 40 จะตองจายเงนสมทบครบตามระยะเวลาทกฎหมายก าหนด

จดเกบขอมลเพอใชในการระบตวบคคล เชน ลายพมพนวมอ ภาพถาย

2) คาตรวจสขภาพ และคาประกนสขภาพ ตามทก าหนด

หมายเหต: หลงจากทซอบตรประกนสขภาพแลว สามารถเขารบบรการไดทนท โดยไมมการก าหนดระยะเวลา

- หากยงไมไดลงทะเบยนอาจเขารบบรการครงแรกทหนวยบรการใดกได และใหหนวยบรการดงกลาวจดลงทะเบยนเลอกหนวยบรการประจ า หมายเหต: สามารถเขารบบรการไดทนท โดยไมมการก าหนดระยะเวลา


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง 1) กรณประสบอนตราย/เจบปวย ตองจายเงนสมทบ 3

เดอน ภายใน 4 เดอนกอนประสบอนตราย/เจบปวย 2) กรณทพพลภาพ หากสมทบเงนและกอนทเปนผ

ทพพลภาพ - ครบ 6 เดอน ภายใน 10 เดอน จะไดรบ 500 บาท/เดอน

- ครบ 12 เดอน ภายใน 20 เดอน จะไดรบ 600 บาท/เดอน

- ครบ 24 เดอน ภายใน 40 เดอน จะไดรบ 800 บาท/เดอน

- ครบ 36 เดอน ภายใน 60 เดอน จะไดรบ 1,000 บาท/เดอน

3) กรณเสยชวต ตองจายเงนสมทบครบ 6 เดอน ภายใน 12 เดอนกอนเสยชวต

4) กรณชราภาพ (รบเงนบ าเหนจ) เมอผประกนตนมอายครบ 60 ปบรบรณ และแจงสนสดความเปนผประกนตน หรอลาออก

การสนสดความคมครอง ผประกนตนตามมาตรา 33

- เสยชวต - สนสภาพการเปนลกจาง

ผประกนตนตามมาตรา 39 - เสยชวต - ไดเปนผประกนตนตามมาตรา 33 อก

- เสยชวตในชวงระยะเวลาทไดรบความคมครอง - ไมซอบตรประกนสขภาพตอหลงจากทบตรประกนสขภาพหมดอาย

- ไดรบการคมครองสทธประกนสงคมตามมาตรา 33 แหงพ.ร.บ. ประกนสงคม

- เสยชวต - ไดรบการคมครองสทธในระบบสวสดการอนของรฐ ทไมใช พ.ร.บ. หลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง - ลาออกจากความเปนผประกนตน - ไมสงเงนสมทบ 3 เดอนตดตอกน - ภายในระยะเวลา 12 เดอน สงเงนสมทบมาแลวไมครบ 9 เดอน

ผประกนตนตามมาตรา 40 - เสยชวต - ไดเปนผประกนตนตามมาตรา 33 อก - ลาออกจากความเปนผประกนตน

หนวยบรการทใหบรการ โรงพยาบาลของรฐและเอกชนทเปนคสญญา และสถานพยาบาลในเครอขาย

สถานพยาบาลของรฐ สงกดกระทรวงสาธารณสข โรงพยาบาลรฐนอกสงกดกระทรวงสาธารณสข และสถานพยาบาลอนทเขารวมโครงการ (เปนหนวยบรการคสญญาหลกทเขารวมกบระบบบรทอง)



จากตารางท 5 เปรยบเทยบขอบเขตและเงอนไขการคมครองระหวางระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว และระบบบตรทอง พบวา

ระบบประกนสงคมครอบคลมลกจางทงในและนอกระบบ โดยท พรบ. ประกนสงคม พ.ศ. 2558 ไดขยายความคมครองกลมเปาหมายมากขน ไดแก ลกจางชวคราวของสวนราชการ ครหรอครใหญโรงเรยนเอกชน คนท างานบานทมไดมการประกอบธรกจรวมอยดวย ลกจางทไปท างานตางประเทศ รวมถงแรงงานนอกระบบกลมตางๆ [6] ซงแบงผประกนตนเปน 3 มาตรา ไดแก มาตรา 33 หมายถงลกจางซงมอายตงแต 15 ปบรบรณขนไป จนถงอาย 60 ปบรบรณ ยกเวนผทมอายเกนกวานนและยงคงสถานะเปนลกจางอย ไดรบสทธประโยชน 7 อยาง ไดแก กรณประสบอนตรายหรอเจบปวยไมเนองจากการท างาน กรณทพพลภาพ กรณเสยชวต กรณคลอดบตร กรณสงเคราะหบตร กรณชราภาพ และกรณวางงาน ถาหากวาสนสดสภาพการจางงานกสามารถอยในระบบประกนสงคมตอไดอกตามมาตรา 39 แตตองจายเงนสบทบในสวนของนายจางเองและตองเปนผจายสมทบตามมาตรา 33 มาแลวไมนอยกวา 12 เดอน โดยไดรบสทธประโยชน 6 อยาง ยกเวนกรณวางงาน นอกจากนนบคคลทวไปทมอายไมต ากวา 15 ปบรบรณแตไมเกน 60 ปบรบรณ และไมเปนผประกนตนในระบบประกนสงคมยงสามารถสมครเขารวมในมาตรา 40 ได โดยจายสมทบเอง และรฐชวยสมทบไมนอยกวากงหนงของเงนสมทบทไดรบจากผประกนตน ซงจะมใหเลอก 2 แบบ สทธประโยชนมาตรา 40 นจายใหเปนเงนชดเชยแทน (In cash) เชน เงนชดเชยการขาดรายไดกรณ เจบปวย ทพพลภาพ เสยชวต และบ าเหนจชราภาพ ซงแตละแบบกใหประโยชนทดแทนแตกตางกนไป [16] ระบบประกนสงคมนครอบคลมประชากรกวา 11.4 ลานคน ซงเปนแรงงานขามชาตประมาณ 5.2 แสนคน

กองทนผประกนตนคนตางดาว ครอบคลมแรงงานขามชาต ผตดตามคนตางดาวทวไปทไมอยในระบบประกนสงคม รวมถงเดกตางดาวอายไมเกน 7 ป และแรงงานขามชาตทรอสทธประกนสงคมคมครอง 3 เดอน ทพ านกอยในประเทศไทย ครอบคลมประชากรประมาณ 2.6 ลานคน แบงเปนกลมแรงงาน 1,277,606 คน กลมคนตางดาว 13,955 คน และกลมเดกตางดาว 1,341,616 คน

ระบบบตรทอง ใหความคมครองแกประชาชนผมสญชาตไทยทไมไดรบความคมครองในระบบสวสดการอนของรฐ เชน ระบบประกนสงคม ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ เปนตน และดแลผมสทธตงแตเกดจนเสยชวต หรอจนกระทงไดรบสทธสวสดการอนของรฐ ระบบนครอบคลมประชากรมากสดประมาณ 48 ลานคน สวนใหญเปนวยเดกและผสงอาย

สวนเงอนไขการเกดสทธนน ระบบประกนสงคมมเงอนไขและระยะเวลาในการเกดสทธ หากจะเขารบบรการในกรณเจบปวยผประกนตนตองสงเงนสมทบตดตอกนไมนอยกวา 3 เดอน ภายใน 15 เดอนกอนประสบอนตราย กรณทพพลภาพ ตองจายเงนสมทบมาแลวไมนอยกวา 3 เดอน ภายใน 15 เดอน กอนทพพลภาพ กรณเสยชวต ตองจายเงนสมทบมาแลวไมนอยกวา 1 เดอนภายใน 6 เดอนกอนถงเสยชวต ในกรณคลอดบตรตองเงนสมทบไมนอยกวา 5 เดอนกอนทจะคลอดบตรจงจะไดรบการคมครอง หากจายเงนสมทบไมครบตามเงอนไขทก าหนดผประกนตนตองใชสทธการรกษาพยาบาลประกนสขภาพอนกอน เชน ผประกนตนทมสญชาตไทยตองไปใชสทธบตรทองแทน สวนผประกนตน


แรงงานขามชาตตองไปซอบตรประกนสขภาพแรงงานตางดาวแทน ซงผประกนตนแรงงานขามชาตตองจายเงนซ าซอนเพอใหไดรบการคมครองดานสขภาพ

ขณะทผประกนตนในกองทนผประกนตนคนตางดาว ตองผานการตรวจสขภาพและซอบตรประกนสขภาพจากหนวยบรการทเขารวมโครงการกอนถงจะมสทธใชบรการสขภาพได หลกฐานทใชในการตรวจสขภาพตองมหนงสอเดนทาง (Passport) หรอหนงสอเดนทางชวคราวหรอเอกสารทราชการออกใหทมเลขประจ าตว 13 หลก กรณทไมมหลกฐานการพสจนสญชาตใหหนวยบรการทตรวจสขภาพใหกบคนตางดาวจดเกบขอมลเพอใชในการระบตวบคคล เชน ลายพมพน วมอ ภาพถาย ซงในประกาศกระทรวงสาธารณสข เมอวนท 30 มนาคม 2558 เรองการตรวจสขภาพและการประกนสขภาพแรงงานตางดาว ไดก าหนดอตราคาบรการไวดงน [12]

1) แรงงานขามชาตรวมถงผตดตามซงอยในประเทศไทยทกคน บตรราคา 2,100 บาท มอายคมครอง 1 ป (คาตรวจสขภาพ 500 บาท, คาประกนสขภาพ 1,600 บาท)

2) แรงงานขามชาตรวมถงผตดตามซงอยในประเทศไทยทกคน บตรราคา 1,400 บาท มอายคมครอง 6 เดอน (คาตรวจสขภาพ 500 บาท, คาประกนสขภาพ 900 บาท)

3) แรงงานขามชาตรวมถงผตดตามซงอยในประเทศไทยทกคน บตรราคา 1,000 บาท มอายคมครอง 3 เดอน (คาตรวจสขภาพ 500 บาท, คาประกนสขภาพ 500 บาท)

4) เดกอายไมเกน 7 ปบรบรณ บตรราคา 365 บาท มอายความคมครอง 1 ป (ไมมคาตรวจสขภาพ สวนคาประกนสขภาพ 365 บาท)

และส าหรบคนตางดาวทวไปทไมอยในระบบประกนสงคม บตรราคา 2,700 บาท มอายคมครอง 1 ป (คาตรวจสขภาพ 500 บาท, คาประกนสขภาพ 2,200 บาท) สวนเดกอายไมเกน 7 ปบรบรณ บตรราคา 365 บาท มอายคมครอง 1 ป (ไมมคาตรวจสขภาพ สวนคาประกนสขภาพ 365 บาท) [13]

ทงนเพอใหการบรหารจดการเกยวกบแรงงานตางดาวเปนไปตามแนวทางการบรหารจดการแรงงานตางดาวป 2559 กระทรวงสาธารณสขไดก าหนดอตราการตรวจสขภาพและประกนสขภาพแรงงานขามชาตสญชาตเมยนมาร ลาว และกมพชา ทเคยท างานอยในประเทศไทยอยางถกตองตามกฎหมาย ในกลมผถอบตรสชมพ รวมถงผตดตามซงเปนบตรของแรงงานขามชาตทมอายไมเกน 18 ป ทไดรบการผอนผนใหอยในราชอาณาจกรเปนการชวคราวตามนโยบายของคณะรกษาความสงบแหงชาต (คสช.) และกลมทมเอกสารทประเทศตนทางออกให โดยก าหนดอตราคาบรการไวดงน

1) แรงงานขามชาตรวมผตดตามซงเปนบตรของแรงงานขามชาตทมอายตงแต 7 ปบรบรณขนไป บตรราคา 3,700 บาท ความคมครอง 2 ป สนสดความคมครอง ณ วนท 31 มนาคม 2561 (คาตรวจสขภาพ 500 บาท, คาประกนสขภาพ 3,200 บาท) สวนคาตรวจสขภาพในปท 2 ใหหนวยบรการเรยกเกบคาบรการไดอกในปถดไป 500 บาท)

2) ผตดตามซงเปนบตรของแรงงานขามชาตทมอายไมเกน 7 ปบรบรณ บตรราคา 730 บาท ความคมครอง 2 ป สนสดความคมครอง ณ วนท 31 มนาคม 2561 (ไมมคาตรวจสขภาพ)

เมอผประกนตนแรงงานขามชาตไดรบการตรวจสขภาพและซอบตรประกนสขภาพเรยบรอยแลวสามารถใชสทธรกษาพยาบาลทหนวยบรการทขนทะเบยนไวไดทนท เชนเดยวกบระบบบตรทองท


สามารถใชสทธไดทนทหลงจากทข นทะเบยนแลวหรอหากยงไมไดขนทะเบยนอาจเขารบบรการครงแรกทหนวยบรการใดกได และใหหนวยบรการดงกลาวจดขนทะเบยนเลอกหนวยบรการประจ า

จากการเปรยบเทยบระยะเวลาและเงอนไขการเกดสทธของ 3 ระบบหลกประกนสขภาพ พบวาระบบประกนสงคมมเงอนไขการเกดสทธ เงอนไขระยะเวลาในการรบสทธประโยชน ตลอดจนหลกเกณฑและวธการขอรบและจายสทธประโยชนทมข นตอนยงยาก สงผลใหผประกนตนทสงเงนยงไมครบตามเงอนไข แตเจบปวยมากอนตองไปใชบรการของระบบประกนสขภาพอนแทน นอกจากนนยงพบวาสทธประโยชนทดแทนบางกรณทก าหนดใหอาจจะยงไมเหมาะสมกบผประกนตนทเปนแรงงานขามชาต เชน กรณวางงาน ดวยเหตผลทวาแรงงานขามชาตกลมนเปนกลมทเขามาท างานดวยความสมครใจเอง เมอพนสภาพการท างานตามกฎหมายแลวตองเดนทางกลบประเทศตนทางภายใน 7 วน หรอกรณสงเคราะหบตร ซงมเงอนไขในการขอรบประโยชนทดแทนไมวาจะเรองของระยะเวลาการจายเงนสมทบ และสทธประโยชนทดแทนซงจะไดรบกตอเมอจะตองเปนบตรของมารดาทเปนผประกนตนทชอบดวยกฎหมายคอตองมทะเบยนสมรส มบดารบรองบตร หรอศาลสงใหบดาเปนบดาทชอบดวยกฎหมายหรอตองใหทางสถานทตรบรองการเปนสาม ภรรยาและบตร ซงเงอนไขเหลานลวนเปนขอจ ากดในการเขาถงสทธดงกลาว

หากพจารณาเฉพาะประเดนทเกยวของกบเรองสขภาพ ในระบบประกนสงคม จะประกอบดวยกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยตองจายเงนสมทบไมนอยกวา 3 เดอน ภายใน 15 เดอน กอนประสบอนตราย/เจบปวย ถงจะสามารถใชสทธการรกษาพยาบาลได ขณะเดยวกนกไดมการพยายามแกไขปญหาขณะรอสทธ 3 เดอนคอก าหนดใหแรงงานขามชาตไปซอบตรประกนสขภาพชวคราวจากกระทรวงสาธารณสข (กองทนผประกนตนคนตางดาว) ในอตรา 1,000 บาท (คาตรวจสขภาพ 500 บาท คาประกนสขภาพ 500 บาท) ซงตรงนถอวาเปนการจายเงนซ าซอนเพอใหไดมาในเรองสทธการรกษาพยาบาลขนพนฐาน และเปนการเพมภาระคาใชจายใหกบแรงงานอกดวย สวนกรณคลอดบตรตองจายเงนสมทบไมนอยกวา 5 เดอน ภายใน 15 เดอนกอนคลอดบตร จงจะเกดสทธ หากคลอดกอนการเกดสทธผประกนตนตองจายเงนเอง สทธประโยชนทดแทนกรณคลอดบตรนนส านกงานประกนสงคมจะจายแบบเหมาจายครงละ 13,000 บาทตอการคลอดบตร ผปวยตองส ารองเงนจายกอนแลวคอยรวบรวมเอกสารมาขอเบกทส านกงานประกนสงคมในภายหลง สวนกรณทพพลภาพตองสงเงนสมทบไมนอยกวา 3 เดอน ภายใน 15 เดอน กอนทพพลภาพ หากเขารบการรกษาทโรงพยาบาลของรฐจะเปนบรการทไมตองเสยคาใชจาย แตหากเขารกษาทโรงพยาบาลเอกชนจะมเงนชดเชยคาบรการใหหนวยบรการแบบมเพดานราคาก าหนด และไดรบอปกรณอวยวะเทยมทจ าเปน

ในประเดนการรวมจาย ระบบประกนสงคมนน นายจาง ลกจางและรฐบาลตองรวมกนจายสมทบเขากองทนทกเดอนตามอตราทก าหนดซงเปนการประกนในลกษณะภาคบงคบโดยมรฐบาลสนบสนนบางสวน สวนผประกนตนในกองทนผประกนตนคนตางดาว เปนการประกนในลกษณะภาคบงคบตองจายเงนซอบตรประกนสขภาพจ านวน ในอตรา 1,000-3,700 บาท ตามระยะเวลาความคมครอง (แบบปตอป หรอแบบ 2 ปตอครง หรอราย 6 เดอน หรอราย 3 เดอน) รวมคาตรวจสขภาพดวย และหากเขารบ


บรการรกษาพยาบาลทหนวยบรการตองรวมจายครงละ 30 บาท สวนบตรทองรฐบาลเปนผจายให ผม สทธจะรวมจายคารกษาพยาบาลครงละ 30 บาท โดยความสมครใจเฉพาะในกรณทมการจายยา

ขอดของระบบประกนสงคม คอมหนวยบรการทงทเปนโรงพยาบาลของรฐและโรงพยาบาลเอกชนทเปนคสญญาหลก ในป 2559 มโรงพยาบาลเอกชนทเปนคสญญาหลกกวา 82 แหง [17] ซงโรงพยาบาลเอกชนถอไดวาปนทางเลอกทเหมาะสมและสะดวกอกทางเลอกหนงส าหรบวถชวตและการท างานของกลมแรงงาน ขณะทอก 2 ระบบหนวยบรการสวนใหญจะเปนหนวยบรการของรฐ

ในเรองของการสนสดความคมครอง ส าหรบผประกนตนในระบบประกนสงคม ความเปนผประกนตนจะสนสดลงกตอเมอผประกนตนเสยชวต หรอสนสภาพการเปนลกจาง หรอไมสงเ งนสมทบตามระยะเวลาและเงอนไขทก าหนด เปนตน สวนผประกนตนในกองทนผประกนตนคนตางดาว ความเปนผประกนตนจะสนสดลงกตอเมอผประกนตนเสยชวต หรออายความคมครองของบตรประกนสขภาพนนหมดลงแลวไมไดซอบตรประกนสขภาพตอ หรอไดรบสทธประกนสงคมแลว เปนตน ขณะทระบบบตรทอง สทธจะสนสดคงกตอเมอไดรบการคมครองสทธในระบบสวสดการอนของรฐ ทไมใช พรบ. หลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 หรอเสยชวต

สทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกน

การเปรยบเทยบสทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกนระหวางระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว และระบบบตรทองพบวา สทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกน แบงออกไดเปน 19 รายการ ไดแก คาหองพยาบาลพเศษ, จ านวนครงการคลอดบตร, การชวยเหลอเบองตนใหแกผรบบรการและผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการรบบรการและใหบรการ (มาตรา 41), การปลกถายอวยวะ, การปลกถายไขกระดกส าหรบผปวยมะเรง, การปลกถายไต, ไตวาย, ยาตานไวรสโรคเอดสเพอปองกนการตดเชอหลงสมผส , โรคหรอประสบอนตรายอนเนองจากการใชสารเสพตดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตด, กรณอบตเหตหรอเจบปวยฉกเฉน, โรคทางจตเวช, รากฟนเทยม, ฟนเทยม, การบรการรกษาตวแบบพกฟนและบรการหลงผปวยกลบบาน, การฟนฟสมรรถภาพทางดานการแพทยหลงสนสดการรกษา (นอกโรงพยาบาล), การบรการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก, การสงตอผปวยไปยงหนวยบรการทมศกยภาพสงกวาทางอากาศยาน, คาพาหนะรบสงตอระหวางหนวยบรการทางเรอ, ยาและเวชภณฑทมความจ าเปนและมปญหาการเขาถง

สทธประโยชนดานการรกษาพยาบาลทง 19 รายการน ระบบบตรทองใหความคมครองกวา 17 รายการ ยกเวนคาหองพยาบาลพเศษ การรกษารากฟนเทยม ทระบบประกนสงคมมแตระบบบตรทองไมม

ขณะทระบบประกนสงคมใหความคมครอง 13 รายการ ยกเวน การปลกถายไขกระดกในกรณทผประกนตนปวยเปนโรคมะเรงมากอนเขาเปนผประกนตน, ยาตานไวรสโรคเอดสเพอปองกนการตดเชอหลงสมผสกรณตดเชอระหวางการปฏบตงาน เชน แพทย พยาบาล สวนกรณการตดเชอภายหลงสมผสจากการถกลวงละเมดทางเพศ ด าเนนการผาน สปสช. แทน, การบรการรกษาตวแบบพกฟนและบรการหลงผปวยกลบบาน, การฟนฟสมรรถภาพทางดานการแพทยหลงสนสดการรกษา (นอกโรงพยาบาล) ,


การสงตอผปวยไปยงหนวยบรการทมศกยภาพสงกวาทางอากาศยาน และการชวยเหลอเบองตนใหแกผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการใหบรการ (มาตรา 41) ซงระบบประกนสงคมคมครองเฉพาะผรบบรการทไดรบความเสยหายจากการรบบรการเทานน โดยสทธประโยชนทง 6 รายการนระบบบตรทอง แตระบบประกนสงคมไมม

สวนกองทนผประกนตนคนตางดาว ใน 19 รายการน พบวามเพยง 2 รายการเทานนทใหความคมครองกบผประกนตนแรงงานขามชาตระบบ ไดแก การประสบอนตรายหรอการทพพลภาพเกดขนเพราะบคคลดงกลาวจงใจใหเกด การบรการรกษาตวแบบพกฟนและบรการหลงผปวยกลบบาน ยงมสทธประโยชนอกหลายรายการซงเปนสทธประโยชนพนฐานทจ าเปนและส าคญๆ เชน บรการผปวยไตวายเรอรง, โรคทางจตเวช, ยาราคาแพง, การชวยเหลอเบองตนใหแกผรบบรการและผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการรบบรการและใหบรการ (มาตรา 41), ทนตกรรมฟนเทยมและรากฟนเทยม, โรคหรอประสบอนตรายอนเนองจากการใชสารเสพตดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตด , การปลกถายอวยวะ เปนตน จะเหนไดวาชดสทธประโยชนทบรรจในกองทนผประกนตนคนตางดาวหากเทยบกบระบบบตรทอง และระบบประกนสงคมแลวจ าเปนตองเรงพฒนาชดสทธประโยชนดานการรกษาพยาบาลใหกบผประกนตนแรงงานขามชาตในระบบนเปนอยางมาก เพอลดความเหลอมล าระหวางระบบสขภาพตอไป


ตารางท 6 สทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกน ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง

คาหอง คาหองและอาหารเบกไดไมเกน 700 บาทตอวน ครอบคลมเฉพาะคาหองและอาหาร เตยงสามญ ครอบคลมเฉพาะคาหองและอาหาร เตยงสามญ การคลอดบตร (จ านวนครง) ไมจ ากดจ านวนครงการคลอดบตร คมครองการคลอดบตร (แบบปตอป)

หมายเหต: แนวทางปฏบตไมมรายละเอยดทชดเจน

ไมจ ากดจ านวนครงการคลอดบตร

การชวยเหลอเบองตนใหแกผรบบรการและผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการรบบรการและใหบรการ (มาตรา 41) คมครองเฉพาะผประกนตนทไดรบความเสยหายจากการรบบรการทางการแพทย และส านกงานประกนสงคมมสทธไลเบยแกผกระท าผดได หมายเหต: แนวทางปฏบตไมมรายละเอยดทชดเจน และในเบองตนให สปสช. ด าเนนการแทนกอน

ไมคมครอง คมครอง ทงผใหและรบบรการทไดรบความเสยหายจากการรกษาพยาบาล การชวยเหลอมลกษณะเปนการเยยวยาหรอบรรเทาความเดอดรอนเบองตน ดงน - เสยชวตหรอทพพลภาพอยางถาวร จายไมเกน 400,000 บาท - สญเสยอวยวะหรอพการ จายไมเกน 240,000 บาท - บาดเจบหรอเจบปวยตอเนอง จายไมเกน 100,000 บาท หมายเหต: สปสช. ด าเนนแทนสทธประกนสงคมและสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ

การปลกถายอวยวะ คมครองการปลกถายอวยวะ ไดแก การปลกถายไต, การปลกถายไขกระดก, การปลกถายหวใจ, การปลกถายปอด, การปลกถายตบ, การปลกถายหวใจและปอด, การปลกถายหวใจและไต, การปลกถายตบและไต, การปลกถายตบออนและไต

ไมคมครองการปลกถายอวยวะ คมครองการปลกถายอวยวะ ไดแก การปลกถายไต, การปลกถายไขกระดก, การปลกถายหวใจ, การปลกถายตบในเดก


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง การปลกถายไขกระดกส าหรบผปวยมะเรง ไมคมครอง หากผประกนตนปวยเปนโรคมะเรงเมดเลอดขาว มะเรงตอมน าเหลอง มะเรงเตานม มะเรงไขกระดก ไขกระดกฝอชนดรนแรง ไขกระดกผดปกตระยะกอนเปนมะเรง ตามเงอนไขทก าหนด มากอนเขาเปนผประกนตน

ไมคมครอง คมครอง ไมวาจะปวยเปนมะเรงมากอนหรอไมกตาม

การปลกถายไต คมครอง ไมคมครอง คมครอง ไตวาย คมครอง การลางชองทองดวยน ายาแบบถาวร การฟอกเลอด และการปลกถายไต

คมครองเฉพาะการลางไต การฟอกเลอดลางไตกรณผปวยไตวายเฉยบพลนทมระยะเวลาในการรกษาไมเกน 60 วน หมายเหต: ไมคมครองการกษาผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย ดวยการลางไต (Peritoneal Dialysis) การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis) และการปลกถายไขกระดก

คมครองผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย โดยบรการทดแทนไตดวยวธการลางชองทองดวยน ายาแบบถาวร การฟอกเลอด และการปลกถายไต และการลางไต การฟอกเลอดลางไตกรณผปวยไตวายเฉยบพลน ทมระยะเวลาในการรกษาไมเกน 60 วน ทงผปวยนอกและผปวยใน

ยาตานไวรสโรคเอดส เพอปองกนการตดเชอหลงสมผส ไมคมครอง การตดเชอภายหลงสมผส กรณตดเชอระหวางการปฏบตงาน เชน แพทย พยาบาล หมายเหต: การตดเชอภายหลงสมผสจากการถกลวงละเมดทางเพศ ด าเนนการผาน สปสช.

ไมคมครอง คมครอง ยาตานไวรสเพอปองกนการตดเชอภายหลงสมผส เชน ถกขมขน ตดเชอระหวางการปฏบตงาน เชน แพทย พยาบาล

โรคหรอประสบอนตรายอนเนองจากการใชสารเสพตดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตด คมครอง โดยการบ าบดใหสารเมทาโดนระยะยาว (Methadone maintenance therapy: MMT) เพอ

ไมคมครอง คมครอง การบ าบดยาเสพตดครอบคลมทกอยาง เชน ผปวยเสพยาจนเสยสต รวมทงสรา และบหร ยกเวนเฉพาะ


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง บ าบดรกษาผปวยทตดสารเสพตดในกลมฝน และอนพนธของฝน โดยจายเปนคาสารเมทาโดนใหแกสถานพยาบาลในอตราเทาทจายจรงไมเกน 30 บาทตอวน (เฉพาะสถานพยาบาลทส านกงานประกนสงคมก าหนดและผานการขออนญาตขนทะเบยนเปนสถานพยาบาลตาม พรบ. ยาเสพตดใหโทษ พ.ศ. 2552 เทานน) โดยบรหารจดการผาน สปสช.

สวนทครอบคลมอยในการบ าบดรกษาและฟนฟผตดยาและสารเสพตดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตด (ววฒนพลเมอง) เทานน การรกษาโรคหรอบ าบดใหสารเมทาโดนระยะยาว (Methadone maintenance therapy: MMT) ในการบ าบดรกษาผปวยทตดสารเสพตดในกลมฝน และอนพนธของฝน เชน เฮโรอน ทสมครใจ โดยจายเพมใหหนวยบรการตามราคาจรง แตไมเกนอตรา 35 บาทตอครง (เฉพาะหนวยบรการทผานการขออนญาตขนทะเบยนเปนสถานพยาบาลตาม พรบ. ยาเสพตดใหโทษ พ.ศ. 2552 เทานน)

กรณอบตเหต/เจบปวยฉกเฉน/มเหตสมควร ไมจ ากดจ านวนครง และมสทธเขารบบรการจากสถานพยาบาลอนทอยใกลหรอเขารบบรการไดอยางรวดเรว มรปแบบการเบกจายท 2 แบบ คอ (1) การดแลกรณผปวยฉกเฉนวกฤตหรอผปวยฉกเฉนเรงดวน โดยเรยกเกบเงนคารกษาผานระบบเบกจายของ สปสช. (EMCO) (2) การดแลกรณเจบปวยฉกเฉนทตองเขารบการรกษาในสถานพยาบาลอนทไมใชสถานพยาบาลรบรองสทธฯ (ดแลภายใน 72 ชวโมง และไมเขาขายกรณผปวยฉกเฉนวกฤตหรอผปวยฉกเฉนเรงดวน หมายเหต: การเบกจายผานระบบ EMCO หมายถง ในกรณเจบปวยฉกเฉน ผปวยทอยในเกณฑทเปนผปวย

สามารถใชบรการในหนวยบรการทข นทะเบยน (สสจ./กรมการแพทย อาจปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม) ยกเวนแรงงานขามชาตในกจการประมงใหใชบรการในหนวยบรการทแตละจงหวดก าหนดในจงหวดชายฝงทะเล 22 จงหวด หมายเหต: ไมมระบบเบกจายผานโปรแกรม EMCO

ไมจ ากดจ านวนครง และมสทธเขารบบรการจากหนวยบรการอนทอยใกลหรอเขารบบรการไดอยางรวดเรว และหนวยบรการมสทธไดรบคาใชจายเพอบรการสาธารณสข ตามหลกเกณฑท สปสช.ก าหนด คอ (1) กรณเจบปวยฉกเฉนเรงดวน กรณเจบปวยฉกเฉนวกฤต หรอกรณทมเหตสมควร มสทธเขารบบรการจากหนวยบรการอนทอยใกลหรอเขารบบรการไดอยางรวดเรว และหนวยบรการอนทใหบรการมสทธไดรบคาใชจายผานระบบ EMCO (2) กรณมเหตสมควร สถานบรการจะไดรบคาใชจายตามท สปสช. ก าหนด หมายเหต: การเบกจายผานระบบ EMCO หมายถง ในกรณเจบปวยฉกเฉน ผปวยทอยในเกณฑทเปนผปวย


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง วกฤต (สแดง) และกรณเรงดวน (สเหลอง) ผปวยสามารถเบกคารกษาไดในโรงพยาบาลเอกชนทกแหง

วกฤต (สแดง) และกรณเรงดวน (สเหลอง) ผปวยสามารถเบกคารกษาไดในโรงพยาบาลเอกชนทกแหง

โรคทางจตเวช - ครอบคลมการดแลทงผปวยนอกและผปวยใน และไมจ ากดระยะเวลาการรบไวรกษาเปนผปวยใน - หากเขารบการรกษาทสถานพยาบาลตามบตรรบรองสทธจะไมเสยคาใชจายในการรกษา และมสทธไดรบการรกษาพยาบาลในโรงพยาบาลทตามบตรรบรองสทธหรอสถานพยาบาลเครอขาย

ไมคมครอง ครอบคลมการดแลทงผปวยนอกและผปวยใน และไมจ ากดระยะเวลาการรบไวรกษาเปนผปวยใน มการจดการยาเฉพาะทผปวยมปญหาในการเขาถง (Risperidone) และมระบบตดตาม

ทนตกรรม (รากฟนเทยม) คมครอง ผประกนตนทประสบอบตเหต และสญเสยฟนทงปาก หรอเปนผประกนตนทมอายตงแต 53 ปขนไป และสญเสยฟนทงปาก โดยเบกจายจรงไมเกน 16,000 บาทตอราก และไมเกนรายละ 2 ราก

ไมคมครอง ไมคมครอง

ทนตกรรม (ฟนเทยม) คมครอง กรณทใสฟนเทยมถอดไดบางสวน จะไดรบคาบรการตามความจ าเปนตามความจ าเปนไมเกน 1,500 บาท และกรณทใสฟนเทยมถอดไดทงปากจะไดรบคาบรการตามความจ าเปนตามความจ าเปนไมเกน 4,400 บาท ภายในเวลา 5 ป

ไมคมครอง คมครอง การท าฟนปลอมฐานพลาสตก

การบรการรกษาตวแบบพกฟน และบรการหลงผปวยกลบบาน ไมคมครอง มบรการเยยมบาน และการดแลผปวยทบาน คาบรการ

รวมอยในงบสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค มบรการการรกษาตอเนองในผปวยพกฟนทบาน และมบรการเยยมบานเพอตดตามการรกษาหลงออกจากโรงพยาบาล


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง การฟนฟสมรรถภาพทางดานการแพทยหลงสนสดการรกษา (นอกโรงพยาบาล) ไมคมครอง แตจะคมครองเฉพาะการรกษาภายในโรงพยาบาล

ไมคมครอง แตจะคมครองเฉพาะการรกษาภายในโรงพยาบาล

มบรการการฟนฟสมรรถภาพทางดานการแพทย ทงในและนอกโรงพยาบาล

การบรการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก คมครอง ไมคมครอง คมครอง โดยคาใชจายเหมาจายใหหนวยบรการโดยตรง

ส าหรบการจดบรการเพอการรกษาพยาบาลและการฟนฟสภาพ การบรการนวด ประคบ อบสมนไพร แกผปวย/ผพการทบาน และการบรการฟนฟแมบานหลงคลอด และการใชยาจากสมนไพรในบญชยาหลกแหงชาต

การสงตอผปวยไปยงหนวยบรการทมศกยภาพสงกวาทางอากาศยาน (เฮลคอปเตอร) ไมคมครอง หมายเหต: หากน าสงโดยผานระบบการแพทยฉกเฉน (1669) สพฉ. จะเปนผจายชดเชยคาน าสงแทน

ไมคมครอง หมายเหต: หากน าสงโดยผานระบบการแพทยฉกเฉน (1669) สพฉ. จะเปนผจายชดเชยคาน าสงแทน

คมครอง โดยจายตามระยะทางและระยะเวลาในการบน ตงแต 40,000 บาท สงสดไมเกน 160,000 บาทตอครง

คาพาหนะรบสงตอระหวางหนวยบรการ (เรอ) คมครอง คาเรอพยาบาลจายตามจ านวนทจายจรงไมเกน 500 บาทตอครง และ 300 บาทตอครง ส าหรบพาหนะรบจางหรอสวนบคคล

ไมคมครอง หมายเหต: หากน าสงโดยผานระบบการแพทยฉกเฉน (1669) สพฉ. จะเปนผจายชดเชยคาน าสงแทน

คมครอง คาเรอตามประเภทของเรอและระยะทาง อตราสงสดไมเกน 35,000 บาท

ยาและเวชภณฑทมความจ าเปนและมปญหาการเขาถง การใหยาเปนไปตามขอบงชทางการแพทย โดยครอบคลมยาไมต ากวาบญชยาหลกแหงชาต และมการบรหารจดการยาราคาสง ในบญช จ2

ครอบคลมเฉพาะยาและเวชภณฑตามบญชยาหลกเทานน มการบรหารจดการยาราคาสง สามารถใชยาทงในและนอกบญชยาหลกได (ส าหรบยานอกบญชยาหลกหามเรยกเกบจากผปวยเพม) ตามรายการ 1) ยาในบญชยา


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง คายาเหมารวมอยในคาเหมาจายรายหว ซงอาจท าใหผปวยไมสามารถเขาถงยาราคาแพงได

หลกแหงชาต บญช จ (2) จ านวน 17 (+4) รายการ 2) ยา Compulsory licensing (CL)


จากตารางท 6 พบวาสทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกนระหวางระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว และระบบบตรทอง โดยสามารถอธบายไดดงน

การนอนหองพยาบาลพเศษส าหรบผปวยใน มเฉพาะระบบประกนสงคมเทานนทค มครอง โดยเบกจายไดในอตรา 700 บาทตอวน ขณะทอก 2 ระบบประกนสขภาพคมครองเฉพาะหองผปวยสามญเทานน หากผปวยตองการนอนหองพยาบาลพเศษตองจายเอง

การคลอดบตร ระบบประกนสงคม และระบบบตรทอง คมครองการคลอดบตรโดยไมจ ากดจ านวนครง สวนกองทนผประกนตนคนตางดาวใหการคมครองการคลอดบตรแบบปตอป หรอตามอายของบตรประกนสขภาพ ซงไมระบรายละเอยดชดเจนในเรองของจ านวนครงการคลอดบตร ท าใหเปนปญหาในเรองของการตความส าหรบหนวยบรการ

การชวยเหลอเบองตนใหแกผรบบรการ และผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการรบบรการและใหบรการ (มาตรา 41) มเพยงระบบบตรทองระบบเดยวทมระบบเยยวยาหรอบรรเทาความเดอดรอนเบองตนทงผใหและผรบบรการ โดยเปนมาตรการทสามารถเยยวยาผทไดรบผลกระทบจากการรบบรการได โดยไมตองพสจนถกหรอผด มวงเงนชวยเหลอเยยวยาตงแต 100,000-400,000 บาท สวนระบบประกนสงคมใหความคมครองเฉพาะผรบบรการเทานน ขณะทกองทนผประกนตนคนตางดาว ไมมการจดสทธประโยชนนใหกบผประกนตนในระบบ

การปลกถายอวยวะ ระบบประกนสงคมคมครองการปลกถายอวยวะกวา 9 รายการ ไดแก การปลกถายไต การปลกถายไขกระดก การปลกถายหวใจ การปลกถายปอด การปลกถายตบ การปลกถายหวใจและปอด การปลกถายหวใจและไต การปลกถายตบและไต การปลกถายตบออนและไต ขณะทระบบบตรทองคมครองการปลกถายอวยวะ 4 รายการ ไดแก การปลกถายไต การปลกถายไขกระดก การปลกถายหวใจ การปลกถายตบในเดก สวนกองทนผประกนตนคนตางดาวไมคมครองการปลกถายอวยวะใดๆ เลย

ทงนกพบขอจ ากดในเรองการปลกถายอวยวะของสทธประกนสงคม ในรายการปลกถายไขกระดกส าหรบผปวยมะเรงซงผประกนตนตองไมปวยเปนโรคมะเรงเมดเลอดขาว มะเรงตอมน าเหลอง มะเรงเตานม มะเรงไขกระดก ไขกระดกฝอชนดรนแรง ไขกระดกผดปกตระยะกอนเปนมะเรง ตามเงอนไขทก าหนดมากอนเขาเปนผประกนตน หากปวยมากอนกตองจายเงนคารกษาพยาบาลในสวนนเอง ซงท าใหเกดภาระแกผประกนตนอยางมากเนองจากมคาใชจายสง

ผปวยไตวาย กองทนผประกนตนคนตางดาว คมครองเฉพาะการฟอกเลอด ลางไตกรณผปวยไตวายเฉยบพลนทมระยะเวลาในการรกษาไมเกน 60 วน เทานน ไมคมครองกรณไตวายเรอรง ขณะทอก 2 ระบบใหความคมครองทงกรณไตวายเฉยบพลนและไตวายเรอรง มบรการทงการลางชองทองดวยน ายาแบบถาวร การฟอกเลอด และการปลกถายไต

ยาตานไวรสโรคเอดสเพอปองกนการตดเชอหลงสมผส เชน ถกขมขน หรอตดเชอระหวางการปฏบตงาน เชน แพทย พยาบาล ถกเขมทมต า ระบบบตรทองใหความคมครองทง 2 กรณ ขณะทระบบประกนสงคมให สปสช. ด าเนนการแทน สวนกองทนผประกนตนคนตางดาว ไมมการจดสทธประโยชนนใหกบผประกนตนในระบบ


โรคหรอประสบอนตรายอนเนองจากการใชสารเสพตดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตด ระบบประกนสงคมและระบบบตรทอง ใหความคมครองโดยการรกษาโรคหรอบ าบดใหสารเมทาโดนระยะยาว (Methadone maintenance therapy: MMT) เพอบ าบดรกษาผปวยทตดสารเสพตดในกลมฝน และอนพนธของฝนโดยเปนการจายคาบรการเพมใหแกหนวยบรการ ขณะทกองทนผประกนตนคนตางดาว ไมมการจดสทธประโยชนนใหกบผประกนตนในระบบ

กรณอบตเหต/ เจบปวยฉกเฉนเรงดวน/ กรณเจบปวยฉกเฉนวกฤต/ กรณทมเหตสมควร ผประกนตนในระบบประกนสงคม และผมสทธในระบบบตรทอง สามารถไปใชทหนวยบรการใดกไดทงของรฐและเอกชน ตามนโยบายของรฐบาลโดยไมจ ากดจ านวนครง หากเปนผปวยฉกเฉนวกฤตหรอผปวยฉกเฉนเรงดวน ใหสถานพยาบาลทรบการรกษาทงหนวยบรการของรฐและเอกชน เรยกเกบเงนคารกษาทงผปวยนอกและผปวยในผานระบบเบกจายของ สปสช. (EMCO) กรณผปวยนอกจายคาบรการทางการแพทยตามจ านวนเทาทจายจรงแตไมเกนอตราทก าหนด และหากเปนรายการทนอกเหนอจากทก าหนดใหเบกไดตามจ านวนทจายจรงแตรวมแลวไมเกน 1,000 บาท สวนผปวยในใหเบกจายตามกลมวนจฉยโรครวม ในอตราไมเกน 10,500 บาท ทงผปวยนอกและผปวยในสามารถเบกคาอวยวะเทยมและอปกรณในการบ าบดรกษาโรค และยาทมคาใชจายสง รวมถงคาพาหนะสงตอผปวยในกรณทผปวยพนขดอนตรายแลว ซงสทธประโยชนกรณเจบปวยฉกเฉนตามนโยบายของรฐบาลนยงจ ากดเฉพาะในระบบประกนสขภาพ 3 ระบบหลกของประชาชนไทย คอระบบบตรทอง ระบบประกนสงคม และระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการเทานน ท าใหผประกนตนในกองทนผประกนตนคนตางดาว และระบบอนๆ ตองใชบรการจากหนวยบรการทขนทะเบยนไวเปนหลกกอน ยกเวนแรงงานตางดาวในกจการประมงใหใชบรการในหนวยบรการทแตละจงหวดก าหนดในจงหวดชายฝงทะเล 22 จงหวดได

โรคจตเวช มเพยงกองทนผประกนตนคนตางดาว ระบบเดยวทไมใหความคมครองแกผประกนตนในระบบ ขณะทอก 2 ระบบใหความคมครองทงผปวยนอกและผปวยใน และไมจ ากดระยะเวลาการรบไวรกษาเปนผปวยใน นอกจากนนระบบบตรทองยงมการจดการยาเฉพาะส าหรบผปวยทมปญหาในการเขาถง (Risperidone) และมระบบตดตามผปวยดวย

รากฟนเทยม มเพยงระบบประกนสงคมเพยงระบบเดยวเทานนทจดสทธประโยชนนใหกบผประกนในระบบซงจะคมครองผประกนตนในกรณทประสบอบตเหต และสญเสยฟนทงปาก หรอเปนผประกนตนทมอายตงแต 53 ปขนไป และสญเสยฟนทงปาก โดยเบกจายจรงไมเกน 16,000 บาทตอราก และไมเกนรายละ 2 ราก ขณะทอก 2 ระบบไมมการจดสทธประโยชนนใหกบผประกนตนหรอผม สทธในระบบ

ทนตกรรมฟนเทยมนน มเพยงกองทนผประกนตนคนตางดาวเทานนทไมใหความคมครอง ขณะทระบบประกนสงคมคมครองทงการใสฟนเทยมถอดไดบางสวนและกรณทใสฟนเทยมถอดไดทงปาก สวนระบบบตรทอง คมครองเฉพาะการใสฟนปลอมฐานพลาสตก

การบรการรกษาตวแบบพกฟน และบรการหลงผปวยกลบบาน มเพยงระบบประกนสงคมเทานนทไมใหความคมครอง ขณะทระบบบตรทอง และกองทนผประกนตนคนตางดาว คมครองการ


รกษาตอเน องในผปวยพกฟนทบาน และมบรการเยยมบานเพอตดตามการรกษาหลงออกจากโรงพยาบาล

การฟนฟสมรรถภาพทางดานการแพทยหลงสนสดการรกษา (นอกโรงพยาบาล) มเพยงระบบบตรทองเทานนทใหความคมครองแกผมสทธในระบบ ทงการฟนฟสมรรถภาพทางดานการแพทยทงในและนอกโรงพยาบาล สวน 2 ระบบทเหลอไดใหความคมครองเฉพาะการรกษาภายในโรงพยาบาลเทานน สวนการใหบรการนอกโรงพยาบาลขนอยกบดลยพนจของหนวยบรการ

การบรการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก เปนการจดบรการเพอการรกษาพยาบาลและการฟนฟสภาพ เชน การบรการนวด ประคบ อบสมนไพร แกผปวย/ผพการ และการบรการฟนฟแมบานหลงคลอด และการใชยาจากสมนไพรในบญชยาหลกแหงชาต พบวาระบบประกนสงคม และระบบบตรทอง ใหความคมครอง แตมการบรหารจดการทแตกตางกน คอระบบประกนสงคมคาใชจายในการรกษาจะอยในงบเหมาจายรายหวการใหบรการจงขนอยกบดลยพนจของหนวยบรการ สวนระบบบตรทองจะจายเพมจากงบเหมาจายรายหวและจายใหหนวยบรการโดยตรง สวนกองทนผประกนตนคนตางดาว ไมไดจดสทธประโยชนนใหกบผประกนตน ตองจายเงนคาบรการเอง

การสงตอผปวยไปรกษายงหนวยบรการทมศกยภาพสงกวาโดยอากาศยาน (เฮลคอปเตอร) ระบบบตรทอง มระบบชดเชยใหกบหนวยบรการตามระยะทางและระยะเวลาในการบน ตงแต 40,000 บาท สงสดไมเกน 160,000 บาทตอครง ในกรณทมความจ าเปนเรงดวน เชน จากพนทชายแดนหรอทรกนดาร ไปยงโรงพยาบาลศนย เปนตน ในขณะทระบบประกนสงคมและกองทนผประกนตนคนตางดาว ไมมการจดสทธประโยชนการสงตอผปวยไปรกษายงหนวยบรการทมศกยภาพสงกวาโดยอากาศยาน (เฮลคอปเตอร) ใหกบผประกนตนในระบบ ทงนหากผประกนตนจ าเปนตองใช หนวยบรการตองรองขอผานระบบการแพทยฉกเฉน 1669 ซงสถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต (สพฉ.) จะเปนผจายชดเชยคาบรการนใหกบหนวยบนแทน

คาพาหนะรบสงตอระหวางหนวยบรการ (เรอ) ระบบประกนสงคม และระบบบตรทองใหความคมครอง แตมการบรหารจดการทแตกตางกน คอ ระบบประกนสงคม จายชดเชยตามจ านวนทจายจรง ไมเกน 500 บาทตอครงส าหรบคาเรอพยาบาล และ 300 บาทตอครงส าหรบพาหนะรบจางหรอสวนบคคล สวนระบบบตรทองมหลกเกณฑการจายทละเอยดกวา โดยจายตามประเภทเรอและระยะทาง อตราสงสดไมเกน 35,000 บาท ขณะทกองทนผประกนตนคนตางดาวไมไดจดสทธประโยชนนใหกบผประกนตน ซงตองจายเงนคาบรการเอง ทงนหากผประกนตนจ าเปนตองใช หนวยบรการตองรองขอผานระบบการแพทยฉกเฉน 1669 ซงสถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต (สพฉ.) จะเปนผจายชดเชยคาน าสงแทน

ยาและเวชภณฑทมความจ าเปนและมปญหาการเขาถง ระบบบตรทองมการบรหารจดการทโดดเดนกวาระบบอนๆ โดยเฉพาะยาและเวชภณฑทมราคาแพง เชน ยาในบญช จ(2) ทมราคาแพงมาก ยาทประกาศใชสทธตามสทธบตร (Compulsory licensing: CL) รวมๆ แลวกวาจ านวน 20 รายการ เพอสรางหลกประกนวาผปวยสามารถเขาถงยาเหลานไดแนนอน ขณะทระบบประกนสงคม การใหยาเปนไปตามขอบงชทางการแพทย โดยครอบคลมยาไมต ากวาบญชยาหลกแหงชาต คายาเหมารวมอยในคา


เหมาจายรายหว ซงอาจท าใหผปวยไมสามารถเขาถงยาราคาแพงได สวนกองทนผประกนตนคนตางดาวครอบคลมเฉพาะยาและเวชภณฑตามบญชยาหลกเทานน ไมการบรหารจดการเฉพาะ คาใชจายอยในงบประมาณรายหว และขนอยกบดลยพนจของหนวยบรการ

สทธประโยชนบรการทางการแพทยทเหมอนกน แตการบรหารจดการแตกตางกน

การเปรยบเทยบสทธประโยชนบรการทางการแพทยทเหมอนกน แตการบรหารจดการแตกตางกน ระหวางระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว และระบบบตรทอง พบวา มสทธประโยชน จ านวน 27 รายการ ททง 3 ระบบมใหกบผมสทธหรอผประกนตนในระบบเหมอนกน แตแตกตางกนทวธบรหารจดการ ไดแก การสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค , การคลอดบตร, อปกรณและอวยวะเทยมในการบ าบดโรค, โรคเดยวกนทตองรกษาใน รพ. (ผปวยใน) เกน 180 วน ใน 1 ป กรณมขอบงชทางการแพทย, การประสบอนตรายหรอการทพพลภาพเกดขนเพราะบคคลดงกลาวจงใจใหเกด, ทนตกรรม, คาพาหนะรบสงตอระหวางหนวยบรการ, บรการผปวยตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส (HIV/AIDS), ไตวาย, โรคหวใจ (Heart diseases), การผาตดสมอง, การใหเคมบ าบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาในผปวยมะเรง, การวางแผนครอบครว, การผาตดตอกระจก, โรคเลอดออกงายฮโมฟเลย (Hemophilia), โรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน (Stroke fast track), โรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนดทมการยกขนของคลนไฟฟาหวใจสวน ST (Acute ST-Elevated Myocardial Infection Fast Tract), โรคนวในทางเดนปสสาวะ, โรคหด (Asthma) และผปวยโรคปอดอดกลนเรอรง (COPD), โรควณโรค, โรคเบาหวานและความดนโลหตสง, การรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร (Laser project diabetic retinopathy), การรกษาดวยออกซเจนความกดดนสง (Hyperbaric oxygen therapy) เฉพาะเพอการรกษาโรคทเกดจากการด าน า (Decompression sickness), คลนกอดบหร, การใหยามอรฟนส าหรบผปวยมะเรงระยะสดทาย, ยาและเวชภณฑทมความจ าเปนและมปญหาการเขาถง, การทพพลภาพ ซงวธบรหารจดการทตางกนอาจสงผลตอการเขาถงบรการ และคณภาพการใหบรการของหนวยบรการทแตกตางกน เพราะกลวธในการจดการยอมสรางแรงจงใจในการใหบรการ หรอไมใหบรการกบผปวยได

อยางไรกตามการศกษานจะเปรยบเทยบขอมลเบองตนเฉพาะสทธประโยชนบรการทางการแพทยทเหมอนกน แตมวธบรหารจดการแตกตางกน เพอเปนขอมลพนฐานในการน าไปปรบปรงสทธประโยชนการรกษาพยาบาลส าหรบจดบรการสขภาพแรงงานขามชาตในระบบประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาวตอไป รายละเอยดดงตารางท 7


ตารางท 7 สทธประโยชนบรการทางการแพทยทเหมอนกน แตการบรหารจดการแตกตางกน ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง

การสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค คมครองการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค หมายเหต: ไมมรายละเอยดหรอแนวทางปฏบตทชดเจน ซงปจจบนนยงให สปสช.ด าเนนการแทนกอน

คมครอง รายการดงตอไปน - การจดใหมและใชสมดบนทกสขภาพประจ าตวในการดแลสขภาพบตรแตละบคคลอยางตอเนอง รวมทงบตรสขภาพเดกและสทธประโยชนส าหรบการดแลตามกลมวย - การตรวจและดแลเพอสงเสรมสขภาพหญงตงครรภ ตลอดจนการใหบรการดแลหลงคลอด - การตรวจสขภาพกลมเสยง - การใหยาตานไวรสเอดส กรณเพอปองกนการแพรกระจายเชอจากแมสลก - การวางแผนครอบครว - การเยยมบานและการดแลผปวยทบาน - การใหความรดานสขภาพแกผรบบรการในระดบบคคลและครอบครว ผานสอบคคล (อสต.) และสอสงพมพ ฯลฯ - การใหค าปรกษา สนบสนนใหมสวนรวมในการสงเสรมสขภาพ - การสงเสรมสขภาพและปองกนโรคในชองปาก ไดแก การตรวจสขภาพชองปาก แนะน าดานทนตกรรม การใหฟลออไรดเสรม ในกลมทมความเสยงตอโรคฟนผ

- การควบคมปองกนโรค

คมครองคนไทยทกคน ไดแก - การตรวจและดแลเพอสงเสรมสขภาพของหญงตงครรภและหลงคลอด - การตรวจและการบรบาลสขภาพ พฒนาการและภาวะโภชนาการของเดกและเยาวชน - การสรางเสรมภมคมกนโรค รวมทงวคซนไขหวดใหญ - การตรวจคดกรองเพอคนหาภาวะเสยง - การวางแผนครอบครว - การใหยาตานไวรสเอดสกรณปองกนการแพรกระจายเชอจากแมสลก - การเยยมบานและการดแลผปวยทบาน - การใหค าปรกษาแนะน า การสรางเสรมปรบเปลยนพฤตกรรม ใหความรเพอสรางเสรมสขภาพและปองกนการเจบปวย

- การสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคในชองปาก

การคลอดบตร


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง

- ผประกนตนมสทธไดรบประโยชนทดแทนในกรณคลอดบตร ไดแก คาตรวจรบฝากครรภ คาบ าบดทางการแพทย คายาและเวชภณฑ คาท าคลอด คากนอยและรกษาพยาบาลในสถานพยาบาล คาบรการและคารกษาพยาบาลทารกแรกเกด คารถพยาบาลหรอคาพาหนะรบสงผปวย คาบรการอนทจ าเปน ตามหลกเกณฑและอตราทก าหนด - มสทธไดรบเงนเหมาจายคาคลอดบตร ครงละ 13,000 บาท ส าหรบการคลอดบตรโดยไมจ ากดจ านวนครง (อายครรภ 28 สปดาหขนไป) ของผประกนตนหรอภรยาของผประกนตน หรอหญงซงอยกนฉนสามภรยากบผประกนโดยเปดเผย โดยน าหลกฐานมาขอเบกเงนคนไดทส านกงานประกนสงคม และสามารถคลอดบตรทสถานพยาบาลใดกได

คมครอง การคลอดบตร รวมทงการดทารกแรกเกดตงแตวนคลอดจนถงอาย 28 วน

- เบกจายคารกษาพยาบาลกรณคลอดบตรตามกลมวนจฉยโรครวม โดยไมจ ากดจ านวนครง - ครอบคลมการรกษาพยาบาลทารกแรกเกด การตรวจและรบฝากครรภ โดยไมจ ากดจ านวนครง จนสนสดการตงครรภ การตรวจเยยมดแลหลงคลอด และจะไดรบวคซนทกชนดวคซนตามตารางแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคดวยวคซน (EPI) ของกรมควบคมโรค - คมครองหญงตงครรภ (สญชาตไทย) สทธประกนสงคม ทสงเงนสมทบไมครบตามก าหนด โดยไมเสยคาใชจาย

อปกรณและอวยวะเทยมในการบ าบดโรค คมครอง โดยจายคาอปกรณหรออวยวะเทยมเทาทจายจรงตามความจ าเปนใหแกผประกนตนหรอสถานพยาบาลตามอตราทก าหนดไว ในบญชประเภทและอตราคาอวยวะเทยมและอปกรณ ในการบ าบดรกษาโรค จ านวน 247 รายการ หากเกนจากอตราทก าหนดผปวยตองจายเอง

คมครอง โดยจายชดเชยตามรายการและอตราทก าหนดไว ในบญชประเภทและอตราคาอวยวะเทยมและอปกรณในการบ าบดรกษาโรค

คมครอง โดยจายชดเชยไมเกนราคาทหนวยบรการซอหรอจดหาไดจรงบวกคาด าเนนการตามควรแกกรณ และไมเกนเพดานราคากลางทก าหนดในประเภทและอตราคาอปกรณและอวยวะเทยมในการบ าบดโรค รวมทงของผพการดวย จ านวน 260 รายการ หมายเหต: หนวยบรการไมสามารถเรยกเกบเงนเพมจากผปวยอก

โรคเดยวกนทตองรกษาใน รพ. (ผปวยใน) เกน 180 วน ใน 1 ป กรณมขอบงชทางการแพทย


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง คมครอง โดยจายเปนคาบรการทางการแพทยใหแกสถานพยาบาลตอปเทาทจายจรงแตไมเกนอตราทก าหนด ครอบคลม คารกษาพยาบาลกรณไมไดรกษาในหอง ICU, คาหองและคาอาหาร, คาหอง คาอาหาร คารกษาพยาบาล กรณรกษาในหอง ICU, กรณมความจ าเปนตองผาตด, คาฟนคนชพ (CPR) รวมคายาและอปกรณ, คาตรวจทางหองปฏบตการและ/หรอเอกซเรย, คาตรวจวนจฉยพเศษ เชน ตรวจคลนไฟฟาหวใจ (EKG, ECG) ตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอนความถสง, ตรวจคลนสมอง, ตรวจ Ultrasound, คาสวนเสนเลอดหวใจและเอกซเรย, คาสองกลอง (Endoscope), คาตรวจ Intravenous Pyelography ,CT-scan หรอ MRI สวนคาบรการอนๆ ทไมไดก าหนดไวใหขนกบดลพนจของคณะกรรมการการแพทย

คมครอง คมครอง

การประสบอนตรายหรอการทพพลภาพเกดขนเพราะบคคลดงกลาวจงใจใหเกด คมครอง หากผประกนตนจงใจท าใหตวเองไดรบบาดเจบ ทพพลภาพ ตาย หรอยนยอมใหผอนกอใหเกดขน

คมครอง การประสบอนตรายหรอการทพพลภาพเกดขนเพราะบคคลดงกลาวจงใจใหเกด เชนการพยายามฆาตวตาย

คมครอง การประสบอนตรายหรอการทพพลภาพเกดขนเพราะบคคลดงกลาวจงใจใหเกด เชนการพยายามฆาตวตาย

ทนตกรรม (ถอนฟน อดฟน ขดหนปน ผาตดฟนคด ใสฟนเทยม และอนๆ) เขารบการบรการสถานพยาบาลใดกได โดยส ารองเงนจายไปกอนและน าหลกฐานมาขอเบกเงนคน - กรณถอนฟน อดฟน ขดหนปน ผาตดฟนคด ไดในอตราไมเกน 300 บาทตอครง ปละไมเกน 600 บาท - ใสฟนเทยม กรณทใสฟนเทยมถอดไดบางสวนจะไดรบคาบรการตามความจ าเปนตามความจ าเปนไมเกน

คมครอง - การถอนฟน การผาหรอถอนฟนคด การอดฟน และการขดหนปน

คมครอง ไมจ ากดจ านวนครง ไมตองรวมจายในกรณทวงเงนเกนก าหนด ใหการดแล ดงน - กรณถอนฟน การผาตดชองปาก (oral surgery) อดฟน ขดหนปน การเกลารากฟน (root planning) ฟนเทยมฐานพลาสตก และทนตกรรมประดษฐ


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง 1,500 บาท และกรณทใสฟนเทยมถอดไดทงปากจะไดรบคาบรการตามความจ าเปนตามความจ าเปนไมเกน 4,400 บาท ภายในเวลา 5 ป - การผาตดเพอรกษาภาวะปากแหวงเพดานโหว กรณผประกนตนไมมปญหาดานการกลน แตชองเพดานโหวมเพดานกวางพอประมาณ ครอบคลมอยในเงนเหมาจายรายหว หมายเหต: 1) ผประกนยงตองรวมจายในกรณทวงเงนเกนก าหนด แตมขอดทสามารถไปใชบรการทใดกได 2) ส านกงานประกนสงคม จดใหมโครงการน ารองใชสทธดานทนตกรรมกรณถอนฟน อดฟน ขดหนปน ผาตดฟนคด โดยไมตองส ารองจายเงนภายใตวงเงนปละ 600 บาทใน 30 หนวยรกษาทวประเทศ แบงเปนกรงเทพฯ 12 หนวยและทเหลออก 18 หนวยกระจายอยในจงหวดตางๆ เรม 1 กรกฎาคม 2559

- การสงเสรมสขภาพและปองกนโรคในชองปาก ไดแก การตรวจสขภาพชองปาก แนะน าดานทนตกรรม การใหฟลออไรดเสรม ในกลมทมความเสยงตอโรคฟนผ

หมายเหต: ไมคมครองการใสฟนเทยม

- การรกษาโพรงประสาทฟนน านมส าหรบเดก เคลอบหลมรองฟน (ในกลมอายไมเกน 15 ป) งานทนตกรรมเพมทวทดแลเดกชนประถมปท 1 ทกคนอยางครบวงจร - ทนตกรรมรกษาในเดกและหญงตงครรภ - การสงเสรมสขภาพและปองกนโรคในชองปาก ไดแก การตรวจสขภาพชองปาก การแนะน าดานทนตสขภาพ - การใหฟลออไรดเสรมในกลมทมความเสยงตอโรคฟนผ เชน กลมเดก ผสงอาย - ผปวยฉายรงสบรเวณศรษะและล าคอ - การผาตดแกไขความพการผปวยปากแหวงเพดานโหว รวมถงการจดฟน และแกไขปญหาดานการพด (ส าหรบเดก) โดยคาผาตดสามารถรบคาใชจายตามกลมวนจฉยโรครวม ตามหลกเกณฑ วธการและอตราทก าหนด คาเพดานเทยมในอตรา 800 บาทตอชน คาอรรถบ าบด/แกไขการพด จาย 3,850 บาทตอรายตอป คาทนตกรรมจดฟน จาย 48,000 บาทตอราย หมายเหต: ผมสทธไมตองรวมจายในกรณทวงเงนเกนก าหนด

คาพาหนะรบสงตอระหวางหนวยบรการ ครอบคลมเฉพาะรถและเรอ - กรณรบสงภายในเขตจงหวดเดยวกน จายคารถพยาบาลหรอเรอพยาบาลจายตามจ านวนทจายจรงไมเกน 500

ครอบคลมเฉพาะรถเทานน ในกรณทหนวยบรการทคนตางดาวขนทะเบยน สงตอผปวยไปยงหนวยบรการอน จะตองตามจายคาใชจายทเกดขนจากการสงตอ

ครอบคลมรถ เรอ และอากาศยาน


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง บาทตอครง และ 300 บาทตอครง ส าหรบพาหนะรบจางหรอสวนบคคล - กรณขามเขตจงหวดจายเพมจากกรณภายในเขตจงหวดเดยวกนอกตามระยะทางกโลเมตรละ 6 บาท (ตามระยะทางกรมทางหลวง) หมายเหต: ไมครอบคลมการสงตอโดยอากาศยาน

- อตราคาบรการการสงตอภายในจงหวด ใหเปนไปตามขอตกลงของจงหวด - อตราคาบรการการสงตอนอกเขตพนท รวมถงหนวยบรการทไมไดเขารวมโครงการส าหรบผปวยนอก ใหหนวยบรการทคนตางดาวขนทะเบยนจายตามคาใชจายทเกดขนจรง แตไมเกนแนวทางทกลมประกนสขภาพ ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสขก าหนด ส าหรบผปวยใน ใหจายตามกลมวนจฉยโรครวม (DGR) หมายเหต: ไมครอบคลมการสงตอโดย เรอและอากาศยาน

- คารถระยะทางไมเกน 50 กโลเมตร เบกจายตามจรงไมเกน 500 บาท หากมากกวา 50 กโลเมตรจายชดเชยเพมกโลเมตรละ 4 บาทในระยะทางไปและกลบ - คาเรอตามประเภทของเรอและระยะทาง อตราสงสดไมเกน 35,000 บาท - คาอากาศยานปกหมน (เฮลคอปเตอร) จายตามระยะทางและระยะเวลาในการบน 40,000 บาท สงสดไมเกน 160,000 บาท

บรการผปวยตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส (HIV/AIDS) มระบบการจายยาผานระบบ VMI ไปยงโรงพยาบาลคสญญาหลก (โรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลพนท) เทานน ผประกนตนไดรบการดแลดงน 1) ยาตานไวรสเอดส สตรพนฐาน ตองสมครเขารวมโครงการรบยาตาน

ไวรสกอน สตรทางเลอก ใชในกรณผปวยไมสามารถทน

ผลขางเคยงหรอแพยาสตรพนฐาน สตรดอยา จะตองไดรบการอนมตจากแพทย

ผเชยวชาญเฉพาะดานกอน การใหยาตานไวรสเอชไอว ในผตดเชอทกรายในทกระดบ CD4 สวนการใหยา Atazanavir ใหใชในกรณผตดเชอเอช

มระบบการจายยา ARV ผานระบบ VMI ขององคการเภสชกรรม โดยใหหนวยบรการซอยาในราคาเดยวกบระบบบตรทอง และระบบประกนสงคม ในกรณทองคการเภสชกรรมไมไดผลต สามารถซอยาผานองคการเภสชกรรมหรอจดซอเองไดตามความเหมาะสม ผประกนตนจะไดรบการดแล ดงน 1) บรการยาตานไวรสและยาอนๆ

การรกษาดวยยาตานไวรส (Antiretroviral Treatment: ART)

การใหยาตานไวรสเพอการปองกนการตดเชอเอชไอวในทารกแรกเกด

การใหยาตานเอชไอวเพอการปองกนการตดเชอภายหลงสมผส

มระบบการจายยาผานระบบ VMI ไปยงหนวยบรการทกระดบ (โรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลพนท/โรงพยาบาลชมชน) ผมสทธในระบบจะไดรบดงน 1) ยาตานไวรสเอชไอว และยาอนๆ (1.1) ยาตานไวรสเอชไอวประกอบดวย สตรพนฐาน เปนสตรยาเรมตนในการรกษาผปวย

รายใหมทมขอบงชในการไดรบตานไวรสเอชไอว สตรทางเลอก ใชในกรณผปวยไมสามารถทน

ผลขางเคยงหรอแพยาสตรพนฐาน สตรดอยา ใชในกรณการรกษาลมเหลว ซงเปนผล

จากเชอไวรสดอยาในกลมพนฐาน การเลอกใชยาตานไวรสสตรทม PI ควรใช

Lopinavir/Ritonavir เปนอนดบแรก หากทน


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง ไอววามภาวะไขมนในเลอดสง โดยใหเปนไปตามเกณฑของกระทรวงสาธารณสข 2) การตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจปรมาณไวรสในกระแสเลอด (Viral Load)

เหมาจายครงละ 2,500 บาท ไมเกน 5,000 บาทตอป จ านวน 2 ครงตอรายตอป

การตรวจ CD4 เหมาจายครงละ 500 บาท ไมเกน 1,000 บาทตอป

การตรวจ Drug resistance testing เหมาจายครงละ 8,500 บาทตอรายตอป

3) การตดเชอฉวยโอกาสในผปวยเอชไอว จายคายาในการรกษาผประกนตนทเจบปวยดวยโรคเยอหมสมองอกเสบจากเชอรา (Cryptococcal Meningitis) เทาทจายจรงตามความจ าเปน แตไมเกน 15,000 บาทตอราย หมายเหต: 1) ไมมเครอขาย Lab 2) ไมมบรการสงเสรมและปองกนการตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส แตให สปสช. ด าเนนการแทน 3) มการบนทกขอมลการใหบรการผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ในโปรแกรม NAP Plus ของ สปสช. ท าใหหนวยบรการสามารถตดตามการรกษาและการใชยาของผปวยไดในกรณทเปลยนสถานพยาบาล

การรกษาภาวะไขมนในเลอดสงทเปนผลขางเคยงจากยาตานไวรส

2) การตรวจทางหองปฏบตการเพอตดตามการรกษา 3) บรการใหค าปรกษาและการตรวจเลอดแบบสมครใจ 4) การปองกนโรคเอดสในกลมผตดเชอ 5) การใหยารกษาการตดเชอราในสมอง ส าหรบผตดเชอ HIV กรณผปวยนอกจายตามคาใชจายจรงแตไมเกนครงละ 3,000 บาท กรณผปวยในจายตามคาใชจายจรงแตไมเกน 15,000 บาทตอครงการเขารบการรกษา

หมายเหต: การรกษาผปวยตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส (HIV/AIDS) ในกองทนผประกนตนคนตางดาว ยงไมไดถกน ามาบรณาการใหเปนการรกษามาตรฐานเดยว เหมอนกบสทธประกนสงคมและบตรทอง

ผลขางเคยงของยาไมได จะใหเปลยนมาใช Atazanavia ซงจะมผลตอปรมาณไขมนในเลอดนอยกวายา Lopinavir/Ritonavir และกรณททนผลขางเคยงของยา Lopinavir/Ritonavir และ Atazanavia ไมได ใหเปลยนมาใช Darunavia โดยมเงอนไขหลกเกณฑตามก าหนด

สทธประโยชนการรบยาตานไวรสจะไมครอบคลมกรณทมการใช Double boosted Pls

(1.2) ยาตานไวรสเอชไอวเพอปองกนการถายทอดเชอจากมารดาสทารก (1.3) ยาตานไวรสเอชไอวเพอปองกนการตดเชอภายหลงสมผสจากการท างาน (เฉพาะสทธ UC) การถกลวงละเมดทางเพศ (ครอบคลมทกสทธ) (1.4) ยาลดไขมนในเลอดสงทเปนผลขางเคยงจากยาตานไวรส ไดแก Atorvastatin, Simvastatin, Gemfibrozil Fenofibrate 2) การตรวจทางหองปฏบตการเพอตดตามการรกษา ขณะรบยาตานไวรสเอชไอว โดยแบงได 2 กลม ไดแก (2.1) การตรวจพนฐาน ไดแก CBC, FBS, Cr, Triglyceride, Cholesterol, และ SGPT/ALT (2.2) การตรวจดานภมคมกนวทยาและไวรสวทยา ไดแกการตรวจ CD4 (ตรวจไดไมเกน 2 ครงตอป), การตรวจ Viral Load และการตรวจเชอดอยา (Drug Resistance) (ตรวจไดไมเกน 1 ครงตอป


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง เงอนไข a. ส าหรบผปวยทยงไมไดเรมยาตานไวรสเอชไอว จะไดรบการ CD4 ไมเกน 2 ครงตอป b. ผปวยทอยระหวางรบยาตานไวรสเอชไอว ไดรบสทธการตรวจ ดงน การตรวจพนฐาน ไมเกน 2 ครงตอป CD4 ไมเกน 2 ครงตอป Viral Load (ตงแตเรมรบยาตานไวรส จน VL<50

copiesตอml) ไมเกน 2 ครงตอป Viral Load (VL<50 copiesตอml) 1 ครงตอป Drug Resistance ไมเกน 1 ครงตอป (โดยทจะตอง

มผลตรวจ Viral Load มากกวา 1,000 copiesตอml) หมายเหต: CD4, Viral Load, Drug Resistance กรณมความจ าเปนสามารถขอตรวจเพมไดเปนกรณพเศษ c. เดกทารกทเกดจากมารดาตดเชอเอชไอว จะไดรบสทธการตรวจ PCR เพอการวนจฉยการตดเชอเอชไอว รายละไมเกน 2 ครงทอายตงแต 1 เดอนถง 6 เดอน หมายเหต: หากผลการตรวจครงท 1 และ 2 ขดแยงกน สามารถตรวจเพมครงท 3 ได (1) กรณผลตรวจเปนบวกทง 2 ครง จะไดรบการรกษาตามความเหมาะสม (2) กรณ


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง ผลเปนลบทง 2 ครง จะไดรบการตรวจ Anti-HIV เมออายครบ 18 เดอน 3) บรการใหค าปรกษาและการตรวจการตดเชอโดยสมครใจ โดยผรบบรการจะไดค าแนะน าปรกษาจากผใหบรการปรกษา ทงกอนและหลงการตรวจเลอดเพอหาการตดเชอเอชไอว ไดไมเกน 2 ครงตอป (ทกสทธ) 4) การปองกนการถายทอดเชอเอชไอว ในกลมผตดเชอ โดยผตดเชอ และผปวยจะไดรบถงยางอนามยเพอปองกนการถายทอดเชอสคนอน 5) การตดเชอฉวยโอกาสในผปวย เอชไอว ใหยารกษาเยอหมสมองอกเสบจากเชอรา (Cryptococcal meningitis) กรณผปวยนอกจายตามคาใชจายจรงแตไมเกนครงละ 3,000 บาท กรณผปวยในจายตามคาใชจายจรงแตไมเกน 15,000 บาทตอครงการเขารบการรกษา และยารกษาโรคตดเชอไวรสทจอประสาทตา (Cytomegalovirus retinitis) ทงผปวยนอกและผปวยใน โดยจายชดเชยคายา Ganciclovir เขาทน าวนในลกตา ครงละ 250 บาทตอขางตอสปดาห หรอครงละ 500 บาทตอขางตอ 2 สปดาห หมายเหต: 1) มเครอขาย Lab ทวประเทศ 2) มการบนทกขอมลการใหบรการผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ในโปรแกรม NAP Plus ของ สปสช. ท าใหหนวย


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง บรการสามารถตดตามการรกษาและการใชยาของผปวยไดในกรณทเปลยนสถานพยาบาล

ไตวาย คมครอง การลางชองทองดวยน ายาแบบถาวร การฟอกเลอด และการปลกถายไต ซงผประกนตนไดรบการดแล ดงน 1) การลางชองทองดวยน ายาแบบถาวร (CAPD) เหมาจายใหแกสถานพยาบาลในความตกลง ในอตราเทาทจายจรงไมเกนเดอนละ 20,000 บาทตอเดอน และคาผาตดวางทอรบสงน ายาเขาออกทางชองทอง พรอมอปกรณในอตราไมเกน 20,000 บาทตอรายตอ 2 ป (ในเดอนแรกทไดรบอนมตจะจายคาตรวจรกษาและคาน ายาลางชองทองพรอมอปกรณ ไมเกนวนละ 750 บาท ตามจ านวนวนทเหลอในเดอนนน) 2) การฟอกเลอด (HD) เหมาจายใหแกสถานพยาบาลในความตกลง เบกไดครงละไมเกน 1,500 บาทตอครง และไมเกน 4,500 บาทตอสปดาห (ส าหรบผประกนตนทเปนโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย กอนการเปนผประกนตน จะมสทธฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ในอตราไมเกน 1,000 บาทตอครง และไมเกน 3,000 บาทตอสปดาห) และคาเตรยมเสนเลอดส าหรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พรอมอปกรณในอตราไมเกน 20,000 บาท ตอรายตอ 2 ป ผปวย CAPD และ HD หากในระยะเวลา 2 ปไดเบก

คาเตรยมเสนเลอดส าหรบฟอกเลอดดวยเครองไต

คมครอง เฉพาะการลางไต การฟอกเลอดลางไตกรณผปวยไตวายเฉยบพลนทมระยะเวลาในการรกษาไมเกน 60 วน โดยผปวยนอก ใหเบกคารกษาไดตามจรงแตไมเกน 2,000 บาทตอครงการลางไต สวนผปวยในใหเบกคารกษาไดตามจรงแตไมเกน 15,000 บาทตอครงการเขารกษา หมายเหต: 1) ไมคมครองการกษาผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย ดวยการลางไต (Peritoneal Dialysis) การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis) และการปลกถายไขกระดก 2) การรกษาผปวยไตวาย ในกองทนผประกนตนคนตางดาว ยงไมไดถกน ามาบรณาการใหเปนการรกษามาตรฐานเดยว เหมอนกบสทธประกนสงคมและบตรทอง

1) คมครอง การลางไต การฟอกเลอดลางไตกรณผปวยไตวายเฉยบพลน ทมระยะเวลาในการรกษาไมเกน 60 วน ทงผปวยนอกและผปวยใน เบกคารกษาไดตามจรงแตไมเกน 2,000 บาทตอครงการลางไต 2) คมครอง ผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย โดยบรการทดแทนไตดวยวธการลางชองทองดวยน ายาแบบถาวร การฟอกเลอด และการปลกถายไต ซงผมสทธไดรบการดแล ดงน 2.1) การลางชองทองดวยน ายาแบบถาวร (CAPD) สนบสนนน ายา CAPD ใหแกผปวยคนละไมเกน 4

ถงตอวน หากจ าเปนตองใชมากกวา 4 ถงตอวนตองแจงไปรายกรณ โดยสงน ายาลางชองทองดวยน ายาแบบถาวรใหถงบานผปวยไมตองเสยเวลาและไมตองเดนทางมาทหนวยบรการ

สนบสนนยา Erythropoietin ตามความจ าเปนและขอบงชทางการแพทย

สนบสนนสาย Tenckhoff catheter ในผปวยรายใหมและรายทจ าเปนตองเปลยนไมเกน 1 สายตอคนตอป

สนบสนนคาใชจายเพมพเศษใหแกหนวยบรการในอตรา 3,000 บาทตอผปวย 1 ราย ในการใหบรการประเมนสภาพรางกายผปวย การวางสาย Tenckhoff


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง เทยม หรอวางทอรบสงน ายาลางชองทองครบแลว และผประกนตนมความจ าเปนตองเตรยมเสนเลอดหรอแกไขเสนเลอด เพอเขารบการรกษาเพมเตม ส านกงานประกนสงคมจะจายเพมในอตราเทาทจายจรงแตไมเกนรายละ 10,000 บาท เรม 1 พฤษภาคม 2559

ผปวย CAPD และ HD มสทธไดรบยากระตนการผลตเมดเลอด (Erythropoietin) โดยจายใหสถานพยาบาลดงน - ความเขมขนของโลหต เทากบหรอนอยกวารอยละ 36 จายตามจรงไมเกนทก าหนดไวและไมเกนสปดาหละ 1,225 บาท ยกเวนบางรายการทจายไดไมเกน 2,250 บาทตอ 2 สปดาห หรอ 4,500 บาทตอ 4 สปดาห และคาฉดยาเขมละ 50 บาทตอครง - ความเขมขนของโลหตสงกวารอยละ 36 จายตามจรงไมเกนทก าหนดไวและไมเกนสปดาหละ 750 บาท ยกเวนบางรายการทจายไดไมเกน 1,500 บาทตอ 2 สปดาห หรอ 3,000 บาทตอ 4 สปดาห และคาฉดยาเขมละ 50 บาทตอครง - ความเขมขนของโลหตสงกวารอยละ 39 ไมมสทธเบกคายา

catheter การบรการ CAPD แบบผปวยนอกหรอผปวยใน คายาพนฐานและยาอนทจ าเปน

2.2) การฟอกเลอด (HD) 1,500 บาทตอครง (ไมเกน 3 ครงตอสปดาห) 1,700 บาทตอครง (อายเกน 60 ป+มโรคเรอรง) (ไม

เกน 3 ครงตอสปดาห) คาเตรยมเสนเลอด (Vascular access) เบกจายตาม

จรงไมเกนทก าหนดไว ผปวย CAPD และ HD มสทธไดรบยากระตนการ

ผลตเมดเลอด (Erythropoietin) ผานระบบ VMI ตามหลกเกณฑท สปสช. ชดเชยใหหนวยบรการเปนคาบรการฉดยาและคาบรการอนๆ ครงละ 50 บาท หรอไมเกนเดอนละ 200 บาทตอราย

2.3) การปลกถายไต คาใชจายกอนการปลกถายไต ใหสทธผปวยท

สามารถหาไตบรจาคได โดยไดรบการสนบสนนคาใชจายคอ (1) คาเตรยมผบรจาคกอนเขารบการผาตดทสมองตาย 40,000 บาทตอไต 1 ขาง (2) คาเตรยมผบรจาคกอนเขารบการผาตดทมชวต กอนเขารบการผาตด 40,000 บาท (จายไมเกน 2 ครง) ระหวางเขารบการผาตด 32,800 บาท (3) คาใชจายส าหรบเตรยมผปวย (ผรบบรจาค) กอนเขารบการผาตด 31,300 บาท และคาตรวจ panel reactive antibody ทก 3 เดอน ครงละ 1,800 บาท


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง หมายเหต: ส านกงานประกนสงคมไดปรบลดราคาและเพมรายการยา Erythropoientin เพอใหผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายสามารถเขาถงยา Erythropoientin และมทางเลอกในการใชยาไดมากขน จากเดมมรายการยา 9 รายการ เพมเปน 11 รายการ เรม 1 พฤษภาคม 2559 3) การปลกถายไต คาใชจายกอนการปลกถายไต ใหสทธผปวยท

สามารถหาไตบรจาคได โดยไดรบการสนบสนนคาใชจายคอ (1) คาเตรยมผบรจาคกอนเขารบการผาตดทสมองตาย 40,000 บาทตอไต 1 ขาง (2) คาเตรยมผบรจาคกอนเขารบการผาตดทมชวต กอนเขารบการผาตด 40,000 บาท (จายไมเกน 2 ครง) ระหวางเขารบการผาตด 32,800 บาท (3) คาใชจายส าหรบเตรยมผปวยกอนเขารบการผาตด 31,300 บาทและคาตรวจ panel reactive antibody ทก 3 เดอน ครงละ 1,800 บาท คาใชจายระหวางปลกถายไต แบงเปน 2 กรณ คอ

(1) กรณทไมมภาวะแทรกซอน จายตามความเสยง ตงแต Protocol I-IV โดยมคาใชจายต าสดคอ 143,000 บาท และสงสดคอ 292,000 บาท (2) กรณมภาวะแทรกซอนจายตาม Protocol ทงสน 7 Protocol โดยมคาใชจายเหมาจายตงแต 23,000 บาทและสงสดคอ 493,000 บาท คาใชจายหลงการปลกถายไต

คาใชจายระหวางปลกถายไต แบงเปน 2 กรณ คอ (1) กรณทไมมภาวะแทรกซอน จายตามความเสยง ตงแต Protocol I-IV โดยมคาใชจายต าสดคอ 143,000 บาท และสงสดคอ 292,000 บาท (2) กรณมภาวะแทรกซอนจายตาม Protocol ทงสน 7 Protocol โดยมคาใชจายเหมาจายตงแต 23,000 บาทและสงสดคอ 493,000 บาท คาใชจายหลงปลกถายไต สนบสนนคาใชจาย ยากด

ภม ตรวจทางหองปฏบตการตรวจปสสาวะ ตรวจระดบยากดภมคมกน เหมาจาย ดงน ปท 1 เดอนท 1-6 เดอนละ 30,000 บาท เดอนท 7-12 เดอนละ 25,000 บาท ปท 2 เดอนละ 20,000 บาท ปท 3 เปนตนไป เดอนละ 15,000 บาท


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง กรณผปวยนอก ครอบคลมการตรวจรกษา ยากดภมคมกน ตรวจทางหองปฏบตการ ตรวจปสสาวะ ตรวจระดบยากดภมภมคมกน เหมาจายในอตรา ดงน ปท 1 เดอนท 1-6 เดอนละ 30,000 บาท เดอนท 7-12 เดอนละ 25,000 บาท ปท 2 เดอนท 1-6 เดอนละ 20,000 บาท ปท 3 เปนตนไป เดอนละ 15,000 บาท กรณผปวยใน จะจายตามการบรการทางการแพทยกรณมภาวะแทรกซอนอนๆ ตามอตรา ดงน ภาวะ Transplant renal artery stenosis คารกษา

เหมาจาย 32,741 บาท และคาอปกรณตามอตราทก าหนด กรณการขยายหลอดเลอดไตโดยการใชบอลลนอยาง

เดยว จายตามจรงไมเกน 30,000 บาทตอครง กรณตองใส Stent รวมกบการขยายหลอดเลอดไต

โดยการใชบอลลนใหจายคา Stent ตามจรงไมเกนอนละ 35,000 บาทและไมเกน 2 อน ภาวะ CMV infection (กรณทยนยนวามการตดเชอ

CMV) คารกษาพยาบาลเหมาจาย 14,770 บาท คายาและคาตรวจหา CMV viral load เหมาจาย

41,260 บาท ไมเกน 2 ครง ภาวะ CMV disease (กรณทยนยนวามการตดเชอ

CMV และมอาการแสดงทางคลนก คารกษาพยาบาลเหมาจาย 26,269 บาท


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง คายาและคาตรวจหา CMV viral load เหมาจาย

190,880 บาท ภาวะตดเชอรา Aspergillosis คารกษา พยาบาลเหมา

จาย 50,154 บาท คายาและการตรวจ Serum galactomannan เหมาจาย 345,220 บาท ภาวะตดเชอราอนๆ (ตดเชอ fungus) และจ าเปนตอง

ใชยา Liposomal amphotericin B คารกษาพยาบาลเหมาจาย 66,060 บาท คายาตานเชอราเพมเตม เหมาจาย 15,000 บาท ภาวะ Allograft dysfunction จายคาตรวจทาง

หองปฏบตการเบองตนเหมาจาย 10,045 บาท หมายเหต: คาบรการทางการแพทยสวนเกนจากทก าหนดจะอยในความรบผดชอบของผประกนตน โรคหวใจ (Heart diseases) - การผาตดหวใจแบบเปด (Open Heart Surgery) ใหจายคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงตามความจ าเปน แตไมเกน 100,000 บาทตอราย - การผาตดหวใจในโรคเลอดหวใจตบ (Coronary Bypass) ใหจายคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงตามความจ าเปน แตไมเกน 100,000 บาทตอราย - การรกษาโรคลนหวใจโดยใชสายบอลลนผานทางผวหนง (Percutaneous Balloon Valvuloplasty) ใหจาย

จายคาชดเชยตามกลมวนจฉยโรครวม โดยครอบคลมรายการ ดงน 1) การรกษาผปวยโรคหวใจทตองผาตด 2) การท าหตถการของเสนเลอดหวใจ ไดแก

การผาตดหวใจในโรคหลอดเลอดหวใจตบ การรกษาโรคลนหวใจ โดยใชบอลลนผานทาง

ผวหนง

คมครอง การผาตดเปลยนหวใจ ตาม protocol ทสมาคมปลกถายอวยวะแหงประเทศไทยก าหนด ตงแตการจดเตรยม การผาตด และการดแลหลงการผาตด โดยคาใชจายกอนการผาตดส าหรบผรบบรจาค เหมาจาย 30,000 บาท คาใชจายระหวางผาตดจายตาม protocol ตงแต 310,000 บาท-465,000 บาท คาใชจายหลงการผาตด เหมาจาย 30,000 บาท คาตรวจชนเนอหวใจ 30,000 บาท และคาสนบสนนคายากดภมคมกนตามอตราทก าหนด


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง คารกษาพยาบาลเทาทจายจรงตามความจ าเปน แตไมเกน 20,000 บาทตอราย - การขยายหลอดเลอดหวใจกรณการขยายหลอดเลอดหวใจโดยการใชบอลลนอยางเดยว ใหจายเทาทจายจรงตามความจ าเปนแตไมเกนครงละ 30,000 บาท ใหมสทธไดรบไมเกน 2 ครง - การขยายหลอดเลอดหวใจโดยการใชหวกรอ ใหจายเทาทจายจรงตามความจ าเปน แตไมเกนครงละ 40,000 บาท ใหมสทธไดรบไมเกน 2 ครง ส าหรบกรณทตองใสอปกรณ Stent ใหจายในอตราอนละ 25,000 บาท ใหมสทธไดรบไมเกน 2 อน - การปดรรวผนงกนหวใจหองบน (ASD) ทางสายสวนหวใจ โดยใช Amplatzer Septal Occluder ในสถานพยาบาลทมบรการพเศษและโดยแพทยผเชยวชาญเฉพาะทาง ใหจายคารกษาและคาอปกรณการรกษาเทาทจายจรงตามความจ าเปน แตไมเกนครงละ 100,000 บาทตอราย - การใสอปกรณเครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมต (AICD) ใหจายคาอปกรณเครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมต (AICD) ตามจรง ไมเกนรายละ 200,000 บาท และจายไมเกนรายละ 100,000 บาท ส าหรบการผาตดภายใตเงอนไขดงตอไปน

การรกษาผปวยดวยการขยายหลอดเลอดหวใจโดยการใชบอลลนหรอการแกไขการอดตนของหลอดเลอดหวใจดวยหวกรอ


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง ผปวยหวใจหยดเตน (Cardiac arrest) จาก

(Ventricular Fibrillation) หรอ (Ventricular Tachycardia) ทไมไดเกดจากภาวะทแกไขได Ventricular Tachycardia ทเกดขนเองอยนานๆ ท

สมพนธกบโรคหวใจ การหมดสตทไมสามารถหาสาเหตรวมกบการ

กระตนใหเกด Ventricular Tachycardia, Ventricular Fibrillation ทมผลตอภาวะไหลเวยนจากโปรแกรมไฟฟาหวใจ และการรกษาดวยยาไมไดผล การเกด Ventricular Tachycardia ในผปวยโรค

หลอดเลอดหวใจกลามเนอหวใจตายจากการขาดเลอด หรอกลามเนอหวใจออนแรงสามารถกระตนใหเกด Ventricular Tachycardia, Ventricular Fibrillation จากโปรแกรมไฟฟาหวใจและการรกษาดวยยา กลม 1 ไมไดผล การเกด Ventricular Tachycardia ขนเองอยนานๆ

ในผปวยทไมพบโรคหวใจและไมสามารถรกษาดวยวธอน การผาตดใสเครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมต (AICD) ใหเปนดลพนจของแพทยผเชยวชาญของส านกงานประกนสงคมและตองผาตดใสอปกรณดงกลาวในสถานพยาบาลทส านกงานประกนสงคมก าหนด การผาตดสมอง - การผาตดสมองใหจายคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงตามความจ าเปน ดงน

จายคาชดเชยตามกลมวนจฉยโรครวม จายเงนชดเชยตามกลมวนจฉนโรครวม


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง - การผาตดเปดกะโหลกศรษะเพอการรกษาโรคเกยวกบเยอหมสมองหรอสมอง ยกเวนการเจาะรกะโหลกศรษะ (Burr Hole Operation) ไมเกน 15,000 บาทตอราย - การผาตดเปดกะโหลกศรษะเพอรกษาโรคเกยวกบเยอหมสมองหรอสมอง และมโรคแทรกซอน เชน มการตดเชอในกะโหลกศรษะซงสามารถพสจนได ปอดอกเสบ ไตวายเฉยบพลน เปนตน ไมเกน 30,000 บาทตอราย - การผาตดถงในเนอสมองและผปวยไมรสกตวนานเกน 15 วน ไมเกน 30,000 บาทตอราย - การผาตดเกยวกบหลอดเลอดในสมองและตองใชอปกรณพเศษ ไมเกน 30,000 บาทตอราย - การรกษาโรคหลอดเลอดสมองดวยวธ Balloon Embolization ไมเกน 30,000 บาทตอราย ส าหรบการรกษาขนอยกบดลพนจของแพทยผเชยวชาญของส านกงานประกนสงคมและจะตองมขอบงชขอใดขอหนง ดงตอไปน

อดหลอดเลอดเพอรกษาพยาธสภาพของหลอดเลอด เชน Intracranial Aneurysm หรอ Arteriovenous Malformation

ใชหามเลอดทออกในอวยวะภายใน (Internal organ bleeding) หรอในหลอดเลอดทฉกขาด

ใชอดกนหลอดเลอดทไปเลยงกอนเนอมะเรงหรอเนองอก


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง - การรกษาโรคสมองดวยวธ Stereotactic Radiosurgery ไมเกน 50,000 บาทตอราย ส าหรบการใหการรกษาขนอยกบดลพนจของแพทยผเชยวชาญของส านกงานประกนสงคม และจะตองมขอบงชขอใดขอหนง ดงตอไปน

Arteriovenous Malformation เนองอกสมองสวนลก (Deep Seated Brain Tumor)

- มะเรงแพรกระจายสสมอง (Metastatic Brain Tumor) ทสามารถควบคม Local disease การใหเคมบ าบด หรอฮอรโมน หรอรงสรกษาในผปวยมะเรง - ผประกนตนทปวยเปนโรคมะเรงจะไดรบการดแล การใหเคมและหรอรงสรกษา จายคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงตามความจ าเปน แตไมเกน 50,000 บาทตอรายตอป - ผปวยนอก ใชงบเหมาจายรายหว ไมมการก าหนดหลกเกณฑ - ยกเวน มะเรง 10 ชนด ไดแก มะเรงเตานม มะเรงปากมดลก มะเรงรงไข มะเรงโพรงจมก มะเรงปอด มะเรงหลอดอาหาร มะเรงล าไสใหญและล าไสสวนปลาย มะเรงตบและทอน าด มะเรงกระเพาะปสสาวะ มะเรงตอมลกหมาก ใหรกษา ตามแนวทางการรกษาเฉพาะ (protocol) และมอตราจายตามทก าหนดไวในแตละ protocol - ใชยาในบญชยาหลกแหงชาต

- ครอบคลมทงผปวยนอกและผปวยใน - ผปวยนอก จายคาชดเชยในการใหเคมบ าบดหรอรงสรกษาส าหรบผปวยมะเรง ไดตามจรง แตไมเกน 4,000 บาทตอครง - ผปวยใน จายคาชดเชยตามกลมวนจฉยโรครวม - ไดรบยาในบญชยาหลกแหงชาตเทานน

- ครอบคลมทงผปวยนอกและผปวยใน - กรณรกษาตาม protocol ทก าหนด 10 โรค ไดแก มะเรงเตานม มะเรงปากมดลก มะเรงรงไข มะเรงโพรงจมก มะเรงปอด มะเรงหลอดอาหาร มะเรงล าไสใหญและล าไสสวนปลาย มะเรงทอน าด มะเรงกระเพาะปสสาวะ มะเรงตอมลกหมาก ผปวยนอกจายชดเชยตามจ านวนทเรยกเกบ แตไมเกนเพดานทก าหนดไวตาม protocol สวนผปวยในจายตามกลมวนจฉยโรครวม และจายคาเคมบ าบด หรอฮอรโมน - กรณทรกษาไมไดตามโปรโตคอลทก าหนด ผปวยนอกจายชดเชยคาเคมบ าบด/ฮอรโมนเปนรายครงไมเกน 2,300 บาทตอครง สวนรงสรกษาไมเกนเพดานก าหนด ผปวยในจายตามกลมวนจฉยโรครวม


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง - ยานอกบญช สามารถใชไดโดยตองไดรบการพจารณาผานกรรมการแพทย และไดรบการอนมตยนยอมจาก โรงพยาบาลตนสงกดกอนเสมอ

- ส าหรบมะเรงทวไป ทยงไมมการก าหนด protocol กรณผปวยนอกใหจายชดเชยตามจรงไมเกน 4,000 บาทตอครง ผปวยในจะไดรบการจายชดเชยทงคายาเคมบ าบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษา และคาใชจายอนๆ ทงหมดตามกลมวนจฉยโรครวม - ไดรบยาในบญชยาหลกแหงชาตเทานน

การวางแผนครอบครว คมครอง เฉพาะการท าหมนถาวร จายบรการทางการแพทยเทาทจายจรงตามความจ าเปน กรณการท าหมนชาย ไมเกน 500 บาทตอราย กรณท าหมนหญง ไมเกน 1,000 บาทตอราย หมายเหต: การคมก าเนดชวคราว ไดแก ยาเมดคมก าเนด ยาฉดคมก าเนด ถงยางอนามย หวงอนามย ยาฝงคมก าเนด ให สปสช. ด าเนนการแทน

คมครอง การท าหมน ฉดยาคมก าเนด ยาฝงคมก าเนดและการจายยาคมก าเนด โดยรวมอยในงบบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค การใหบรการขนอยกบดลยพนจของหนวยบรการ

คมครอง การคมก าเนดชวคราว ไดแก ยาเมดคมก าเนด ยาฉดคมก าเนด ถงยางอนามย หวงอนามย ยาฝงคมก าเนด สวนการท าหมนถาวร คาบรการจดอยในงบเหมาจายรายหว การใหบรการขนอยกบดลยพนจของหนวยบรการ

การผาตดตอกระจก ไมมการบรหารจดการเฉพาะ การดแลรกษารวมอยในคาเหมาจายรายหว และสนบสนนเลนสแกวตาเทยมในราคาไมเกน 4,000 บาท ส าหรบการใชเลนสแขงพบไมได และเลนสพบได

ไมมการบรหารจดการเฉพาะ คาบรการจายคาชดเชยตามกลมวนจฉยโรครวม

- ผปวยตอกระจกกรณ Senile cataract มการบรหารจดการเฉพาะ และสนบสนนคาบรการเปนคาตรวจประเมนสภาพรางกายผปวย คาวสดอปกรณ คายา และคาตรวจชนสตรทเกยวของกบการผาตดตอกระจกรวมทงคาผาตด คารกษาภาวะแทรกซอนทเกดขนโดยตรงจากการผาตดตอกระจก และการตดตามผปวยหลงการรกษาตามทก าหนด


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง 1) กรณผาตดตอกระจกไมมภาวะแทรกซอน จายชดเชยครอบคลมคาบรการผาตดตอกระจกขางละ 7,000 บาท 2) กรณผาตดตอกระจกทมภาวะแทรกซอน จายชดเชยครอบคลมคาบรการผาตดตอกระจกและรกษาขางละ 9,000 บาท 3) จายชดเชยคาเลนสแกวตาเทยมในราคาไมเกน 700 บาทตอเลนส ส าหรบการใชเลนสแขงพบไมได และไมเกน 2,800 บาทตอเลนส ส าหรบการใชเลนสพบได โรคตอกระจกกรณอน หรอผทจ าเปนตองไดรบการเปลยนเลนสแกวตาเทยมดวยสาเหตอนๆ จะไดรบการชดเชยคาบรการทางการแพทยตามกลมวนจฉยโรครวมปกต

โรคเลอดออกงายฮโมฟเลย (Hemophilia) ไมมการบรหารจดการเฉพาะ โดยคายาเหมารวมอยในคาเหมาจายรายหว และขนอยกบดลยพนจของสถานพยาบาล

จายคาชดเชยตามกลมวนจฉยโรครวม - มการบรหารจดการเฉพาะ เนนรปแบบการดแลรกษาทบาน โดยใหแฟคเตอรเขมขนใหผปวยไปเกบไวทบาน เพอสามารถน ามารกษาภาวะเลอดออกในระยะเรมตนอยางทนทวงท - การรกษาในกรณเลอดออกในระยะเรมตนเปนการจายเพมจากอตราเหมาจายรายหวตามระดบอาการของผปวย ส าหรบผปวยทมอายนอยกวา 10 ป ตงแตราคา 36,000-216,000 บาทตอรายตอป และส าหรบผปวยทมอายตงแต 10 ปขนไป ตงแตราคา 72,000-226,800 บาทตอรายตอป - กรณเลอดออกรนแรงทเปนอนตรายถงชวตหรอผาตดฉกเฉนเปนการจายเพมจากกลมวนจฉยโรครวม ตามมลคาแฟคเตอรเขมขนทใชจรงในการเจบปวยครงนน แต


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง ไมเกน 120,000 บาทตอครงส าหรบผปวยนอก และผปวยทรอสงเกตอาการ (ไมเกน 2 ครงตอเดอน) และจายไมเกน 180,000 บาทตอครงการนอนโรงพยาบาล (ผปวยใน) และไมจ ากดจ านวนครงของการนอนโรงพยาบาลตามปงบประมาณ - สามารถเลอกลงทะเบยนกบหนวยบรการรบสงตอเฉพาะโรคฮโมฟเลยในโครงการทอยใกลบาน (48 แหง) และไมตองใชใบสงตอผปวยจากหนวยบรการประจ า

โรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน (Stroke fast track) ไมมการบรหารจดการเฉพาะ คารกษาเหมารวมอยในคาเหมาจายรายหว และสนบสนนดแลผปวยทมอาการของโรคดวยยาละลายลมเลอดตามทก าหนด เบกคายาไดสงสดไมเกน 9,000 บาท


มการบรหารจดการเฉพาะ โดยจายชดเชยคาบรการทางการแพทยเพมจากกลมวนจฉยโรครวมปกต เปนคายาละลายลมเลอด rt-PA ใหกบหนวยบรการทใหการรกษาเรงดวน ดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด า ทมการท า CT-Brain กอนและหลงการฉดยาละลายลมเลอด และ/หรอมการท ากายภาพบ าบด และ/หรอใหบรการฟนฟสมรรถภาพ ในอตราเหมาจาย 49,000 บาท/ราย

โรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนดทมการยกขนของคลนไฟฟาหวใจสวน ST (Acute ST-Elevated Myocardial Infection Fast Tract) ไมมการบรหารจดการเฉพาะ โดยคารกษาเหมารวมอยในคาเหมาจายรายหว และสนบสนนดแลผปวยทมอาการของโรคดวยยาละลายลมเลอดตามทก าหนด เบกคายาไดสงสดไมเกน 9,000 บาท


มการบรหารจดการเฉพาะ โดยจายชดเชยคาบรการทางการแพทยเพมจากกลมวนจฉยโรครวมปกต เปนคายาละลายลมเลอดใหกบหนวยบรการทใหการรกษาเรงดวน จายเปนคายาละลายลมเลอด Streptokinase และคาฉดยา เหมาจายรายละ 10,000 บาท คายาละลายลมเลอด rt-PA และคาฉดยาเหมาจายรายละ 49,000 บาท

โรคนวในทางเดนปสสาวะ


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง ไมมการบรหารจดการเฉพาะ โดยการดแลรกษารวมอยในคาเหมาจายรายหว


การบรหารจดการเฉพาะ เพอเพมประสทธภาพในการใหบรการ และลดการรอคว โดยจายคาชดเชยใหหนวยบรการในราคากลางท สปสช.ก าหนด ดงน 1) การรกษาดวยการผาตดเปด หรอผาตดดวยกลอง การ

รกษาดวยเครองสองกลอง จายตามกลมวนจฉยโรครวม

2) การรกษาดวยเครองสลายนว ในกรณทเปนหนวยบรการภาครฐในระบบบตรทอง เหมาจายครงละไมเกน 6,500 บาท จายไมเกนไตขางละ 4 ครงตอคนตอป สวนหนวยบรการภาครฐทจางเหมาใหเอกชนด าเนนการแทน รวมถงหนวยบรการภาคเอกชน เหมาจาย 16,000 บาทตอการสลายนวไตหนงขางตอคนตอป และมคาตรวจประเมนและตดตามผลการรกษาครงละไมเกน 1,000 บาทตอราย

หมานเหต: หากมการใหบรการมากกวา 1 รายการในการรบบรการ 1 ครงใหจายเพยง 1 รายการเฉพาะรายการทมราคากลางสงสดเพยงรายการเดยว

โรคหด (Asthma) และผปวยโรคปอดอดกลนเรอรง (COPD) ไมมการบรหารจดการเฉพาะ การดแลรกษารวมอยในคาเหมาจายรายหว

ไมมการบรหารจดการเฉพาะ คมครองทงผปวยนอกและผปวยใน

มการบรหารจดการเฉพาะ จายชดเชยตามผลงานการใหบรการผปวยนอก และจายชดเชยพเศษใหหนวยบรการประจ าทมผปวยลงทะเบยน

โรควณโรค


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง ไมมการบรหารจดการเฉพาะ คาดแลรกษารวมอยในคาเหมาจายรายหว

ไมมการบรหารจดการเฉพาะ คมครองทงผปวยนอกและผปวยใน

มการบรหารจดการเฉพาะ ส าหรบการดแลรกษาผปวยวณโรค ครอบคลม 1) การรกษาดวยยาตานเชอวณโรค ประกอบดวย 2 กลมคอ ยาตานไวรสสตรพนฐาน ยาตานวณโรคสตรดอยา

2) การตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจทางหองปฏบตการพนฐาน (AFB,

CXR) การตรวจเพาะเชอวณโรค (Sputum Culture) การทดสอบความไวของเชอวณโรคดอยา (Drug

Sensitivity Testing, DST) 3) การตดตามก ากบการกนยาดวยวธ DOTs (Direct

Observed Treatment Short course) Dots ตามแนวทางการด าเนนงานควบคมวณ

โรคแหงชาต ป 2551 การเยยมบานเพอตดตามการรกษา

4) การตดตามผสมผสกบผปวย เพอการคดกรองโรค การคนหาผสมผสกบผปวย ตามแนวทางการ

ด าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต ป 2551 5) การคนหาผปวยวณโรคในกลมเสยง เชน กลมผ

ตดเชอเอชไอว กลมผปวยเบาหวาน กลมผสงอาย ผตองขงในเรอนจ า

โรคเบาหวานและความดนโลหตสง


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง - การดแลรกษารวมอยในคาเหมาจายรายหว ไมมการบรหารจดการเฉพาะเชงรกขนอยกบดลพนจของสถานพยาบาล - เนนเฉพาะบรการรกษาในโรงพยาบาล

ไมมการบรหารจดการเฉพาะ คมครองทงผปวยนอกและผปวยใน และมบรการตรวจสขภาพกลมเสยง

- จายเงนชดเชยตามกลมวนจฉยโรครวม - เนนบรการเชงรกครบวงจรในระดบปฐมภม - บรการการคดกรองกลมเสยง และการปรบเปลยนพฤตกรรมในกลมผเสยงสง สนบสนนคาบรการในการคนหาผทจะมภาวะแทรกซอน และคาบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคในกลมผปวยโรคเบาหวาน/โรคความดนโลหตสง (Secondary prevention) - สนบสนนคาใชจายเปนการเฉพาะเพอจดการภาวะแทรกซอนอนเนองมาจากโรคเบาหวานและความดนโลหตสง เชน โรคไตวายเรอรง (บรการลางไตทางชองทอง ฟอกเลอด เปลยนไต) จอประสาทตาเสอมจากโรคเบาหมาน (บรการฉายเลเซอร) Stroke และ STEMI

การรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร (Laser project diabetic retinopathy) ไมมการบรหารจดการเฉพาะ การดและรกษาอยในคาเหมาจายรายหว


มการบรหารจดการเฉพาะ โดยจะสนบสนนคาใชจายในการรกษาผปวยดวยวธเลเซอรเฉพาะผปวยทแพทยวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน พรอมระบภาวะแทรกซอนจากเบาหวานขนจอประสาทตา และระบหตถการ การใหบรการเลเซอร ซงจะชดเชยเพมเตมจากคาบรการเหมาจายในระบบปกต ในอตราเหมาจายคาบรการเลเซอรรายละไมเกน 4,000 บาท/คน/ป

การรกษาดวยออกซเจนความกดดนสง (Hyperbaric oxygen therapy) เฉพาะเพอการรกษาโรคทเกดจากการด าน า (Decompression sickness) การดแลรกษาอยในคาเหมาจายรายหว

ครอบคลมการดแลทงกรณผปวยนอกและผปวยใน ครอบคลมการดแลทงกรณผปวยนอกและผปวยใน จายชดเชยตามจรงไมเกนชวโมงละ 12,000 บาท

คลนกอดบหร


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง ไมมการบรหารจดการเฉพาะ คาดแลรกษารวมอยในคาเหมาจายรายหว ใหบรการบ าบดรกษาผเสพ/ตดบหร ตามแนวทางการบ าบดรกษาโรคตดบหร คนหาผสบบหรและด าเนนการชวยเหลอใหเลกบหร

ไมมการบรหารจดการเฉพาะ คาบรการการดแลรกษารวมอยในงบเหมาจายรายหว

คาดแลรกษารวมอยในคาเหมาจายรายหว ใหบรการบ าบดรกษาผเสพ/ตดบหร ตามแนวทางการบ าบดรกษาโรคตดบหร คนหาผสบบหรและด าเนนการชวยเหลอใหเลกบหร

การใหยามอรฟนส าหรบผปวยมะเรงระยะสดทาย ไมมการบรหารจดการเฉพาะ คาดแลรกษารวมอยในคาเหมาจายรายหว

ไมมการบรหารจดการเฉพาะ คาบรการการดแลรกษารวมอยในงบเหมาจายรายหว

มการบรหารจดการเฉพาะ เพอใหผปวยมะเรงระยะสดทายไดรบการดแลแบบประคบประคองเพอบรรเทาความทกขทรมานจากอาการปวด ดวยยามอรฟนตามความเหมาะสม ทงทบานและชมชน

ยาและเวชภณฑทมความจ าเปนและมปญหาการเขาถง - การใหยาเปนไปตามขอบงชทางการแพทย โดยครอบคลมยาไมต ากวาบญชยาหลกแหงชาต - มการบรหารจดการยาราคาสงในบญช จ (2) ส าหรบผทจ าเปนตองไดรบการรกษาดวยยาในบญช จ (2) ตามประกาศของคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เรองบญชยาหลกแหงชาต หรอตามทส านกงานประกนสงคมก าหนด - คายาเหมารวมอยในคาเหมาจายรายหว ซงอาจท าใหผปวยไมสามารถเขาถงยาราคาแพงได - วคซนรบบรการจากระบบบตรทอง

ครอบคลมเฉพาะยาและเวชภณฑตามบญชยาหลกเทานน มการบรหารจดการยาราคาสง โดยจดระบบอนมตการใชยาและจายยาแยกจากเงนเหมาจายรายหว เพอเพมการเขาถงบรการดานยาของผปวย สามารถใชยาทงในและนอกบญชยาหลกได (ส าหรบยานอกบญชยาหลกหามเรยกเกบจากผปวยเพม) ตามรายการ ดงน 1) ยาในบญชยาหลกแหงชาต บญช จ (2) จ านวน 17

(+4) รายการ เพอใหผปวยสามารถเขาถงยาราคาสงตามความจ าเปน และไมเปนภาระคาใชจายของครอบครวและหนวยบรการ Botulinum toxin type A inj. Leuprorelin inj. Immunoglobulin G Intravenus (IVIG) Docetaxel inj.


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง Letrozole tab Liposomal amphotericin B inj. Bevacizumab inj. Voriconazole tab, inj. Thyrothropin alfa int. Peginterferon inj. Ribavirin tab Antithymocyte immunoglobulin, rabbit inj. Linezolid tab Imiglucerase inj. Trastuzumab inj. Nilotinib cap Dasatinib tab

สวนอก 2 รายการ คอยา Docetaxel และยา Letrozole ซงไดจายชดเชยใหหนวยบรการเพอเพมการเขาถงผปวยมะเรง กอนทจะมการประกาศใชแนวทางการบรหารจดการยาบญช จ(2) และอก 2 รายการท สปสช.ไมไดชดเชยใหกบหนวยบรการตามระบบยาบญช จ(2) เนองจากมกลไกในการเขาถงยาอยแลว ไดแก

Erythropoietin injection ส าหรบผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย ทมสทธรบบรการลางไตทางชองทอง (CAPD) และฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (HD)


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง Imatinib mesilate tablet เปนรายการยาท

ประกาศใชสทธตามสทธบตรยาโดยรฐตามเงอนไขขอเสนอการสนบสนนยา ภายใตโครงการ GIPAP บรษทผจ าหนายบรจาคใหเฉพาะผปวยในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา สปสช.จงยงไมไดด าเนนการจดหายาเขาสระบบการบรหารจดการยา จ(2)

2) ยา Compulsory licensing (CL) ยา ARVs ไดแก Efavirenz 200mg/600mg,

Lopinavir/ Ritonavir 200mg/500mg ยามะเรง ไดแก Docetaxel 20mg/80mg,

Letrozole ยาระบบหลอดเลอด ไดแก Clopidogrel bisulfate 75 mg

การทพพลภาพ คมครอง ดงน 1) กรณเขารบบรการทางการแพทย

สถานพยาบาลของรฐ a. กรณผปวยนอก จายคาบรการทางแพทยเทาท

จายจรงตามความจ าเปน b. กรณผปวยใน จายตามกลมวนจฉยโรครวม ใน

อตรา 12,000 บาทตอ AdjRW สถานพยาบาลของเอกชน เบกไดตามอตรา ดงน

คมครอง โดยผทพพลภาพ/ผพการ สามารถเขารบบรการทางการแพทยในหนวยบรการทข นทะเบยนไวจนสนสดการรกษาในโรงพยาบาล และสนบสนนอปกรณอวยวะเทยมตามรายการและอตราทก าหนด

- คมครอง โดยผทพพลภาพ/ผพการ สามารถเขารบบรการทางการแพทยในสถานพยาบาลของรฐจนสนสดการรกษาในโรงพยาบาล และทบานโดยไมเสยคาใชจาย - มระบบการสนบสนนอปกรณอวยวะเทยม ไดรบคาพาหนะรบสงตอผทพพลภาพ ส าหรบกรณเจบปวยฉกเฉนและการสงตอเพอการรกษาพยาบาล


ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว บตรทอง a. ผปวยนอก จายคาบรการทางการแพทยเทาท

จายจรง ตามความจ าเปน ไมเกนเดอนละ 2,000 บาท

b. ผปวยใน จายคาบรการทางการแพทยเทาทจายจรง ตามความจ าเปน ไมเกนเดอนละ 4,000 บาท

2) คาอวยวะเทยมและอปกรณในการบ าบดรกษาโรคตามความจ าเปน

3) คาพาหนะรบสงกรณเขารบบรการทางการแพทยเหมาจายไมเกนเดอนละ 500 บาทตอราย

ผทพพลภาพทไดรบการพจารณาใหเขารบการฟนฟสมรรถภาพ จะไดรบสทธ ดงน 1) คาฟนฟสมรรถภาพทางการแพทย 40,000 บาทตอ

ราย 2) คาฟนฟสมรรถภาพทางรางกาย จตใจ เปนคาใชจาย

ทางกายภาพบ าบดไมเกนวนละ 200 บาท คาใชจายทางกจกรรมบ าบดไมเกนวนละ 100 บาท แตรวมแลวไมเกน 24,000 บาท

3) คาฟนฟสมรรถภาพทางอาชพไมเกน 24,000 บาท คาวสดอปกรณดานเวชศาสตรฟนฟตามอตราทก าหนด แตรวมแลวไมเกน 160,000 บาท


จากตารางท 7 พบวาสทธประโยชนบรการทางการแพทยของทง 3 ระบบ ไดจดสทธประโยชนใหกบผมสทธหรอผประกนตนเหมอนกน แตมวธการบรหารจดการแตกตางกนซงวธบรหารจดการทตางกนอาจสงผลตอการเขาถงบรการ และคณภาพการใหบรการของหนวยบรการทแตกตางกน โดยสามารถอธบายไดดงน

การสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค ระบบบตรทองเปนเจาภาพหลกในการดแลประชากรทงประเทศ ครอบคลมกจกรรมการตรวจและดแลเพอสงเสรมสขภาพของหญงตงครรภและหลงคลอด การตรวจและการบรบาลสขภาพ พฒนาการและภาวะโภชนาการของเดกและเยาวชน การสรางเสรมภมคมกนโรค รวมทงวคซนไขหวดใหญ การตรวจคดกรองเพอคนหาภาวะเสยง การวางแผนครอบครว การใหยาตานไวรสเอดสกรณปองกนการแพรกระจายเชอจากแมสลก การเยยมบานและการดแลผปวยทบาน การใหค าปรกษาแนะน า การสรางเสรมปรบเปลยนพฤตกรรม ใหความรเพอสรางเสรมสขภาพและปองกนการเจบปวย การสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคในชองปาก ในสวนของระบบประกนสงคมทผานมากให สปสช. เปนผด าเนนการแทนเชนเดยวกน เนองจากสทธประโยชนนไมไดถกก าหนดใน พรบ.ประกนสงคม พ.ศ. 2533 ผประกนตนในระบบจงไมไดรบความคมครอง เพราะถอวาเปนการปองกนเพอมใหเจบปวย การบรการทางการแพทยของระบบประกนสงคมจะครอบคลมเฉพาะงานรกษาเทานนจนกระทงได พรบ.ประกนสงคม (ฉบบท 4) พ.ศ. 2558 ไดมการประกาศใชในป 2558 ซงไดมการเพมสทธประโยชนรายการคาสงเสรมสขภาพและปองกนโรคไวดวย แตยงไมมรายละเอยดหรอแนวทางปฏบตทชดเจน ซงปจจบนนยงให สปสช.ด าเนนการแทนไปพลางกอนเนองดวยงบประมาณในป 2558-2559 ส านกงบประมาณไดจดสรรเงนให สปสช. ดแลประชากรทงประเทศ ขณะทกองทนผประกนตนคนตางดาวไดใหความคมครองเชนเดยวกน ครอบคลมกจกรรมการจดใหมและใชสมดบนทกสขภาพประจ าตวในการดแลสขภาพบตรแตละบคคลอยางตอเนอง รวมทงบตรสขภาพเดกและสทธประโยชนส าหรบการดแลตามกลมวย การตรวจและดแลเพอสงเสรมสขภาพหญงตงครรภ ตลอดจนการใหบรการดแลหลงคลอด การตรวจสขภาพกลมเสยง การใหยาตานไวรสเอดส กรณเพอปองกนการแพรกระจายเชอจากแมสลก การวางแผนครอบครว การเยยมบานและการดแลผปวยทบาน การใหความรดานสขภาพแกผรบบรการในระดบบคคลและครอบครว ผานสอบคคล (อสต.) และสอสงพมพ ฯลฯ การใหค าปรกษา สนบสนนใหมสวนรวมในการสงเสรมสขภาพ การสงเสรมสขภาพและปองกนโรคในชองปาก ไดแก การตรวจสขภาพชองปาก แนะน าดานทนตกรรม การใหฟลออไรดเสรม ในกลมทมความเสยงตอโรคฟนผ และการควบคมปองกนโรค สวนวคซนไขหวดใหญไมไดถกก าหนดไวในสทธประโยชน ขนอยกบดลยพนจของหนวยบรการ

การคลอดบตรทง 3 ระบบประกนสขภาพใหความคมครองเหมอนกน ครอบคลมตงแตคาตรวจครรภ คาคลอดบตรและการดแลหลงคลอด แตตางกนทวธการบรหารจดการ โดยระบบประกนสงคมเหมาจายเงนคาคลอดบตรใหกบผประกนตนครงละ 13,000 บาท ไมจ ากดจ านวนครง ผประกนตนตองส ารองจายเงนลวงหนาไปกอน แลวน าเอกสารมาเบกหลงจากคลอดบตรแลว และสามารถไปคลอดทสถานพยาบาลใดกได แตถาหากการคลอดเกดภาวะแทรกซอน เชน ตองท าการผาตดทางหนาทองท าใหคาใชจายสงกวาทก าหนด 13,000 บาทผประกนตนตองเสยคาใชจายสวนเกนเอง ในกรณทผประกนตน


แรงงานขามชาตในระบบประกนสงคมสงเงนสมทบไมครบตามทก าหนด ท าใหยงไมไดรบความคมครองกรณคลอดบตรจากระบบประกนสงคม ผประกนตนแรงงานขามชาตตองไปซอบตรประกนสขภาพจากกองทนผประกนตนคนตางดาวเพอใหไดรบความคมครองกอน ไมเชนนนแลวตองจายคารกษาพยาบาลเอง ท าใหผประกนตนแรงงานขามชาตตองจายเบยประกนสขภาพซ าซอน ขณะทระบบบตรทอง สามารถเบกจายคารกษาพยาบาลตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG) ผมสทธไมตองรวมจายเสยคาใชจายใดๆ หากมกรณแทรกซอนกไมจ าเปนตองรวมจาย สวนกองทนผประกนตนคนตางดาว คมครองการคลอดบตรรวมทงการดทารกแรกเกดตงแตวนคลอดจนถงอาย 28 วน ซงเปนการคมครองแบบปตอป หรอตามอายของบตรประกนสขภาพ และในสวนของแนวทางปฏบตยงไมระบรายละเอยดทชดเจนในเรองของจ านวนครงการคลอดบตร ท าใหเปนปญหาในเรองของการตความส าหรบหนวยบรการ ทงนจะพบวามเพยง 2 ระบบเทานนคอ ระบบประกนสงคมและระบบบตรทองทไมจ ากดจ านวนครงการคลอดบตร ดงนนสทธประโยชนการคลอดบตรของกองทนผประกนตนคนตางดาว ควรเปนอกหนงสทธประโยชนทตองพฒนาใหมแนวทางทเปนอนเดยวกน เพอลดความเหลอมล าระหวางระบบประกนสขภาพ

อปกรณและอวยวะเทยมในการบ าบดโรค ระบบประกนสงคมสามารถเบกจายคาอปกรณหรออวยวะเทยมเทาทจายจรงตามความจ าเปนใหแกผประกนตนหรอสถานพยาบาลตามอตราทก าหนดไว ในบญชประเภทและอตราคาอวยวะเทยมและอปกรณในการบ าบดรกษาโรค ซงมจ านวนทงหมด 247 รายการ หากเกนจากอตรราคาทก าหนดผปวยตองจายเอง สวนระบบบตรทอง สปสช. จะจายชดเชยใหกบหนวยบรการไมเกนราคาทหนวยบรการซอหรอจดหาไดจรงบวกคาด าเนนการตามควรแกกรณ และไมเกนเพดานราคากลางทก าหนดในประเภทและอตราคาอปกรณและอวยวะเทยมในการบ าบดโรค รวมทงของผพการดวย จ านวน 260 รายการ โดยไมสามาถเรยกเกบเพมเตมจากผปวยไดอก ขณะทกองทนผประกนตนคนตางดาวสามารถเบกจายไดตามรายการและอตราราคาทก าหนด

การประสบอนตรายหรอการทพพลภาพเกดขนเพราะบคคลดงกลาวจงใจใหเกด โดยหมายถงการพยายามฆาตวตาย การทพพลภาพ การไดรบบาดเจบ ทงในกรณทจงใจใหเกดหรอการยนยอมใหผอนกอใหเกด ทง 3 ระบบใหความคมครองเชนเดยวกนครอบคลมทงในกรณผปวยนอกและผปวยใน แตมวธบรหารจดการทแตกตางกน

โรคเดยวกนทตองรกษาในโรงพยาบาล (ผปวยใน) เกน 180 วน ใน 1 ป กรณมขอบงชทางการแพทย ทง 3 ระบบใหความคมครองผประกนตนและผมสทธเชนเดยวกน แตมวธบรหารจดการทแตกตางกน ระบบประกนสงคมมเงอนไขการเบกจายและอตราราคาทคอนขางละเอยด เชน คาหองและคาอาหาร คารกษาพยาบาล คาผาตด คาตรวจวนจพเศษตามรายการทก าหนด ขณะทอก 2 ระบบมการจายชดเชยคาบรการตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG)

การบรการทนตกรรม ระบบประกนสงคม ครอบคลมบรการถอนฟน อดฟน ขดหนปน ผาตดฟนคด ฟนเทยม และรากฟนเทยม ซงผประกนตนสามารถเขารบการบรการสถานพยาบาลใดกได โดยส ารองเงนจายไปกอนและน าหลกฐานมาขอเบกเงนคนตามอตราทก าหนด หากมคาใชจายสวนเกน ผปวยตองรวมจาย ทงนส านกงานประกนสงคมจดใหมโครงการน ารองใชสทธดานทนตกรรมกรณถอน


ฟน อดฟน ขดหนปน ผาตดฟนคด โดยไมตองส ารองจายเงนภายใตวงเงนปละ 600 บาทใน 30 หนวยรกษาทวประเทศ แบงเปนกรงเทพฯ 12 หนวยและทเหลออก 18 หนวยกระจายอยในจงหวดตางๆ เรม 1 กรกฎาคม 2559 (ref web สทธประโยชนฟน) สวนกองทนผประกนตนคนตางดาว ใหความคมครองเฉพาะการถอนฟน การผาหรอถอนฟนคด การอดฟน และการขดหนปน กจกรรมการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคในชองปาก เชน การตรวจสขภาพชองปาก แนะน าดานทนตกรรม การใหฟลออไรดเสรม ในกลมทมความเสยงตอโรคฟนผ ส าหรบระบบบตรทองใหความคมครองไมจ ากดจ านวนครงและไมตองรวมจายในกรณทวงเงนเกนก าหนดทงงานรกษาและสงเสรมสขภาพชองปาก เชน การตรวจสขภาพชองปาก การแนะน าดานทนตสขภาพ การใหฟลออไรดเสรมในกลมทมความเสยงตอโรคฟนผ ซงงานสงเสรมสขภาพชองปากจะครอบคลมไปจนถงคนไทยสทธอนๆ ดวย

การสงตอผปวยทจ าเปนเรงดวนไปรบบรการทหนวยบรการทมศกยภาพสงกวานน ระบบประกนสงคมใหความคมครองเฉพาะกรณทน าสงโดยรถพยาบาลและเรอพยาบาล ซงมเงอนไขการเบกจายโดยในกรณทตองสงผประกนตนไปรบการรกษาทสถานพยาบาลอกแหงหน งท ไมใชสถานพยาบาลตามบตรรบรองสทธ ภายในเวลา 72 ชวโมง หากเปนภายในจงหวด เบกจายคารถหรอเรอพยาบาลไดตามจรงในอตราไมเกน 500 บาทตอครง ถาหากเปนรถรบจางหรอสวนบคคลไมเกน 300 บาท กรณขามจงหวดใหเบกจายกโลเมตรละ 6 บาท สวนกองทนผประกนตนคนตางดาว ครอบคลมเฉพาะรถพยาบาลเทานน ซงอตราการจายหากสงตอภายในจงหวดใหเปนไปตามขอตกลงของจงหวด หากสงตอนอกเขตพนท รวมถงหนวยบรการอนทไมไดเขารวมโครงการ ใหจายตามคาใชจายทเกดขนจรง แตไมเกนแนวทางทกลมประกนสขภาพก าหนด ขณะทระบบบตรทอง หากน าสงดวยพาหนะประเภทรถสามารถเบกจายไดมากกวา ถาไมเกน 50 กโลเมตรแรก เบกจายไดตามจรงในอตราไมเกน 500 บาท แตถาเกนกวานนใหเบกชดเชยได 500 บาท และเพมอกกโลเมตรละ 4 บาท และยงมคาบรการพาหนะประเภทเรอส าหรบผทอยหางไกล เชน ตามเกาะตางๆ โดยใหเบกจายตามประเภทเรอและระยะทาง ไมเกนครงละ 35,000 บาท รวมทงยงมคาบรการรบสงทางอากาศยาน (เฮลคอปเตอร) ทจายตามระยะทางและระยะเวลาในการบนครงละ 40,000 บาท และสงสดไมเกน 160,000 บาท ซงสทธประโยชนการสงตอระหวางหนวยบรการ ระบบบตรทองครอบคลมบรการมากกวาระบบอนๆ ทงนหากผปวยสทธอนๆ มความจ าเปนตองใชการสงตอทางอากาศยานหรอการสงตอทางน า หนวยบรการตองประสานขอผานระบบการแพทยฉกเฉน 1669 ซง สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต (สพฉ.) จะเปนผรบผดชอบคาใชจายในสวนนแทนทงหมด

ผปวยตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส (HIV/AIDS) ระบบประกนสงคม และระบบบตรทอง มการบรหารจดการ การดแลผปวยตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสเปนไปในทศทางเดยวกน โดยมงหวงใหผปวยไดรบบรการรกษามาตรฐานเดยวตามนโยบายของรฐบาล มระบบการจายยาผานระบบ VMI ไปยงหนวยบรการ ในสวนของยาตานไวรสเอดส ผปวยมสทธไดรบยาทงสตรพนฐาน สตรทางเลอก และสตรดอยา โดยรายการยาจะแตกตางกนไปตามแตละระบบประกนสขภาพทบรรจไวในชดสทธประโยชน มการใชโปรแกรมบนทกขอมล NAP Plus ของ สปสช. เพอใหสถานพยาบาลมขอมลและสามารถตรวจสอบขอมลทเกยวของกบผปวยโดยเฉพาะขอมลยาของผปวยได นอกจากนนชดสทธประโยชนดาน


การตรวจทางหองปฏบตการยงใชแนวทางเดยวกน ส าหรบกองทนผประกนตนคนตางดาว กไดจดสทธประโยชนเรองยาตานไวรส HIV ผานระบบ VMI เชนเดยวกน และใหหนวยบรการซอยาในราคาเดยวกบระบบประกนสงคมและระบบบตรทอง หรอในกรณทองคการเภสชกรรมไมไดผลต สามารถซอยาผานองคการเภสชกรรมหรอจดซอเองไดตามความเหมาะสม ครอบคลมถงสทธประโยชนดานการตรวจทางหองปฏบตการ บรการใหค าปรกษาและการตรวจเลอดแบบสมครใจ การปองกนโรคเอดสในกลมผตดเชอ การใหยารกษาการตดเชอราในสมอง ทงนในแงของการบรการเพอใหผปวยไดรบบรการรกษามาตรฐานเดยวตามนโยบายของรฐบาลพบวา รายการ การรกษาผปวยตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส (HIV/AIDS) ในกองทนผประกนตนคนตางดาว ยงไมไดถกน ามาบรณาการใหเปนการรกษามาตรฐานเดยว เหมอนกบสทธประกนสงคมและบตรทอง ดงนนสทธประโยชนการรกษาผปวยตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส (HIV/AIDS) ของกองทนผประกนตนคนตางดาว ควรเปนอกหนงสทธประโยชนทตองพฒนาใหมแนวทางทเปนอนเดยวกน เพอลดความเหลอมล าระหวางระบบประกนสขภาพ

กรณผปวยไตวาย ทงระบบประกนสงคม และระบบบตรทองไดมการปรบเกณฑการใหบรการผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายเปนมาตรฐานเดยวกน รวมถงเกณฑการวนจฉยใหเปนมาตรฐานเดยวกนโดยอางองสมาคมวชาชพ และปรบปรงเงอนไขในกรณผปวยเปลยนแปลงสทธการรกษาพยาบาลใหสามารถไดรบการรกษาพยาบาลแบบเดมอยางตอเนอง การใหบรการจะครอบคลมทงกรณไตวายเฉยบพลนและไตวายเรอรง ดวยการลางชองทองดวยน ายาแบบถาวร (CAPD) การฟอกเลอด (Hemodialysis) และการเปลยนไต ระบบประกนสงคมไดเพมสทธประโยชนจากเดมทใหผประกนตนเบกคาเตรยมเสนเลอดส าหรบฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม หรอวางทอรบสงน ายาลางชองทองจ านวน 20,000 บาททก ๆ 2 ป ซงหากในระยะเวลา 2 ปไดเบกคาบรการดงกลาวครบแลว และผประกนตนมความจ าเปนตองเตรยมเสนเลอดหรอแกไขเสนเลอด เพอเขารบการรกษาเพมเตม ส านกงานประกนสงคมจะจายเพมในอตราเทาทจายจรงแตไมเกนรายละ 10,000 บาท ไดปรบลดราคาและเพมรายการยา Erythropoientin เพอใหผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายสามารถเขาถงยาดงกลาวและมทางเลอกในการใชยาไดมากขน จากเดมมรายการยา 9 รายการ เพมเปน 11 รายการ เรม 1 พฤษภาคม 2559 (ref. เพมสทธไต สปส.) ขณะทขอดของระบบบตรทองมระบบการจดสงน ายาใหผปวยทางไปรษณยถงบานโดยไมตองมารบทหนวยบรการ สวนกองทนผประกนตนคนตางดาว คมครองกรณไตวายเฉยบพลนเทานน ไมคมครองกรณตายเรอรง และกรณปลกถายไต ดงนน เพอใหผปวยไตวายในสทธกองทนผประกนตนคนตางดาว เขาถงบรการไดโดยไมมขอจ ากดทางดานการเงน และสถานะบคคล จงจ าเปนตองพฒนาดานสทธประโยชนรายการนใหเทาเทยมกบสทธอนๆ นอกจากนนการรกษาผปวยโรคไตในกองทนผประกนตนคนตางดาว ยงไมไดถกน ามาบรณาการใหเปนการรกษามาตรฐานเดยว เหมอนกบสทธประกนสงคมและบตรทอง และยงคงเปนการรกษาเฉพาะไตวายเฉยบพลนเทานน ไมคมครองกรณตายเรอรง และการปลกถายไต ดงนนสทธประโยชนการรกษาผปวยโรคไตของกองทนผประกนตนคนตางดาว ควรเปนอกหนงสทธประโยชนทตองพฒนาใหมแนวทางทเปนอนเดยวกน เพอลดความเหลอมล าระหวางระบบประกนสขภาพ


โรคหวใจ ระบบประกนสงคมมการบรหารจดการเฉพาะ ก าหนดรายการคอนขางละเอยด และ

หนวยบรการสามารถเบกจายคารกษาพยาบาลตามรายการและอตราราคาทส านกงานประกนสงคมก าหนดไว ครอบคลมรายการผาตดหวใจแบบเปด (Open Heart Surgery) การผาตดหวใจในโรคเลอดหวใจตบ (Coronary Bypass) การรกษาโรคลนหวใจโดยใชสายบอลลนผานทางผวหนง (Percutaneous Balloon Valvuloplasty) การขยายหลอดเลอดหวใจกรณการขยายหลอดเลอดหวใจโดยการใชบอลลน การขยายหลอดเลอดหวใจโดยการใชหวกรอ การปดรร วผนงกนหวใจหองบน (ASD) ทางสายสวนหวใจ โดยใช Amplatzer Septal Occluder การใสอปกรณเครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมต (AICD) การผาตดใสเครองกระตกไฟฟาหวใจอตโนมต (AICD) ขณะทระบบบตรทองใหความคมครอง การผาตดเปลยนหวใจ ตาม protocol ทสมาคมปลกถายอวยวะแหงประเทศไทยก าหนด และสถานพยาบาลสามารถเบกจายคาชดเชยไดตามอตราทก าหนด หากรายการใดไมปรากฎใน protocol กสามารถจายเบกจายตามกลมวนจฉยโรครวมไดตามปกต รวมถงการวนจฉยราคาแพงและหตถการโรคหวใจ ซงจะจายชดเชยตามจ านวนทเรยกเกบแตไมเกนราคากลางท สปสช.ก าหนด สวนกองทนผประกนตนคนตางดาว จายชดเชยตามกลมวนจฉยโรครวม ครอบคลมรายการการรกษาผปวยโรคหวใจทตองรบการผาตด การท าหตถการของเสนเลอดหวใจ ไดแก การผาตดหวใจในโรคหลอดเลอดหวใจตบ การรกษาโรคลนหวใจโดยใชบอลลนผานทางผวหนง การรกษาผปวยดวยการขยายหลอดเลอดหวใจโดยการใชบอลลนหรอการแกไขการอดตนของหลอดเลอดหวใจดวยหวกรอ

การผาตดสมอง ระบบประกนสงคมมการบรหารจดหารเฉพาะจายชดเชยเทาทจายจรงตามความจ าเปนแตไมเกนอตราทก าหนด ครอบคลมรายการ การผาตดเปดกะโหลกศรษะเพอการรกษาโรคเกยวกบเยอหมสมองหรอสมอง การผาตดถงในเนอสมองและผปวยไมรสกตว การผาตดเกยวกบหลอดเลอดสมองและตองใชอปกรณพเศษ การรกษาโรคหลอดเลอดสมองดวยวธ Balloon Embolization สวนกองทนผประกนตนคนตางดาว และระบบบตรทอง จายชดเชยใหกบหนวยบรการแบบกลมวนจฉยโรครวม รวมกบการชดเชยอปกรณและอวยวะเทยมทมราคาแพงใหกบหนวยบรการ

การใหเคมบ าบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาในผปวยมะเรง ระบบประกนสงคมมบรการการใหเคมบ าบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาในผปวยมะเรง โดยผปวยในเบกจายชดเชยคารกษาพยาบาลเทาทจายจรงตามความจ าเปน แตไมเกน 50,000 บาทตอป สวนผปวยนอกใหเบกตามงบเหมาจายรายหว ยกเวนมะเรง 10 ชนด ไดแก มะเรงเตานม มะเรงปากมดลก มะเรงรงไข มะเรงโพรงจมก มะเรงปอด มะเรงหลอดอาหาร มะเรงล าไสใหญและล าไสสวนปลาย มะเรงทอน าด มะเรงกระเพาะปสสาวะ มะเรงตอมลกหมาก มการบรหารจดการเฉพาะโดยจายชดเชยไดตาม protocol ทก าหนด และสามารถเบกยาไดเฉพาะในบญชยาหลกแหงชาตเทานน หากตองการเบกยานอกบญช ตองผานการพจารณาจากกรรมการแพทยและไดรบการอนมตยนยอมจากโรงพยาบาลตนสงกดกอนเสมอ สวนระบบบตรทองใหความคมครองทงผปวยนอกและผปวยใน จดบรการใหการรกษาผปวยมะเรงตาม protocol 10 ชนดเชนเดยวกบระบบประกนสงคม ซงทง 2 ระบบนมอตราการเบกจายตาม protocol เปนอตราเดยวกน หากการรกษาไมไดเปนไปตาม protocol ทก าหนด จายชดเชยคาเคมบ าบด/ฮอรโมนในกลมผปวยนอก


เปนรายครงไมเกนครงละ 2,300 บาท สวนรงสรกษาจายไมเกนเพดานก าหนด หากเปนผปวยในจะจายชดเชยตามกลมวนจฉยโรครวม ส าหรบมะเรงทวไป ทยงไมมการก าหนด protocol กรณผปวยนอกใหจายชดเชยตามจรงไมเกน 4,000 บาทตอครง ผปวยในจะไดรบการจายชดเชยทงคายาเคมบ าบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษา และคาใชจายอนๆ ทงหมดตามกลมวนจฉยโรครวม และจะไดรบยาเฉพาะในบญชยาหลกแหงชาตเทานน สวนกองทนผประกนตนคนตางดาวการใหเคมบ าบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาในผปวยมะเรงจะครอบคลมทงผปวยนอกและผปวยใน คาบรการการรกษาเบกจายตามอตราทก าหนด ไดรบยาในบญชยาหลกแหงชาตเทานน ซงกองทนผประกนตนคนตางดาวยงไมมการจดการเฉพาะในเรองของการรกษาผปวยมะเรงตาม protocol 10 ชนดเชนเดยวกบระบบประกนสงคมและระบบบตรทอง ทไดก าหนดอตราชดเชยตาม protocol เปนอตราเดยวกน

การวางแผนครอบครว ระบบประกนสงคมคมครองเฉพาะการท าหมนถาวร ไดแก การท าหมนชายและการท าหมนหญงเทานน โดยจายชดเชยกรณการท าหมนถาวรชายไมเกน 500 บาทตอราย การท าหมนหญงจายชดเชยไมเกน 1,000 บาทตอราย สวนการคมก าเนดชวคราวให สปสช. ด าเนนการแทน ขณะทกองทนผประกนตนคนตางดาว และระบบบตรทอง คมครองทงการคมก าเนดชวคราว เชน ยาเมดคมก าเนด ยาฉดคมก าเนด ถงยางอนามย หวงอนามย ยาฝงคมก าเนด และการท าหมนถาวร แตมการบรหารจดการตางกน คอคาบรการของกองทนผประกนตนคนตางดาวอยในงบบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค สวนระบบบตรทองอยในงบเหมาจายรายหว ซงขนอยกบดลยพนจของหนวยบรการ การผาตดตอกระจก ทง 3 ระบบใหความคมครองเหมอนกน แตจะมวธการบรหารจดการทแตกตางกน กองทนผประกนตนคนตางดาวมการจายเงนชดเชยตามกลมวนจฉยโรครวม สวนระบบประกนสงคมจายเพมพเศษจากงบเหมาจายรายหวเปนคาสนบสนนเลนสแกวตาเทยมซงเปนเลนสแขงพบไมได และเลนสพบไดในราคาไมเกน 4,000 บาท ขณะทระบบบตรทองมการบรหารจดการเฉพาะ และสนบสนนคาบรการเปนคาตรวจประเมนสภาพรางกายผปวย คาวสดอปกรณ คายา และคาตรวจชนสตรทเกยวของกบการผาตดตอกระจกรวมทงคาผาตด คารกษาภาวะแทรกซอนทเกดขนโดยตรงจากการผาตดตอกระจก และการตดตามผปวยหลงการรกษาตามทก าหนด และจายชดเชยคาเลนสแกวตาเทยมในราคา 700 บาทส าหรบการใชเลนสแขงพบไมได และไมเกน 2,800 บาทส าหรบการใชเลนสพบได

โรคเลอดออกงายโมฟเลย ระบบประกนสงคมคารกษาและคายาโรคเลอดออกงายโมฟเลยอยในงบเหมาจายรายหว และขนอยกบดลพนจของสถานพยาบาล สวนกองทนผประกนตนคนตางดาวเบกจายคารกษาไดตามกลมวนจฉยโรครวม ขณะทระบบบตรทองมการบรหารจดการเฉพาะ เนนรปแบบการดแลรกษาทบาน โดยใหแฟคเตอรเขมขนใหผปวยไปเกบไวทบาน เพอสามารถน ามารกษาภาวะเลอดออกในระยะเรมตนอยางทนทวงท และเพอสรางแรงจงใจใหหนวยบรการดแลผปวย มการจายเพมพเศษจากอตราเหมาจายรายหวตามระดบอาการของผปวยส าหรบกรณทเปนการรกษาอาการเลอดออกในระยะเรมตน สวนกรณเลอดออกทเปนอนตรายถงชวตหรอการผาตดฉกเฉนไดมการจายเพมจากกลมวนจฉยโรครวม ตามมลคาแฟคเตอรเขมขนทใชจรงในการเจบปวยครงนน และยงสามารถเลอก


ลงทะเบยนกบหนวยบรการรบสงตอเฉพาะโรคฮโมฟเลยในโครงการทอยใกลบานกวา 48 แหง โดยทไมตองใชใบสงตอผปวยจากหนวยบรการประจ า

โรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน (Stroke fast track) และโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนดทมการยกขนของคลนไฟฟาหวใจสวน ST (Acute ST-Elevated Myocardial Infection Fast Tract) ผปวยในระบบประกนสงคม คารกษาจะรวมอยในงบเหมาจายรายหว และสนบสนนดแลผปวยทมอาการของโรคดวยยาละลายลมเลอด เบกคายาไดสงสดไมเกน 9,000 บาท สวนระบบบตรทอง จายชดเชยคาบรการทางการแพทยเพมจากกลมวนจฉยโรครวมปกต เปนคายาละลายลมเลอด เหมาจายรายละ 49,000 บาท ในกรณทเปนผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนดทมการยกขนของคลนไฟฟาหวใจสวน ST จายชดเชยคายาละลายลมเลอด Streptokinase และคาฉดยา เหมาจายรายละ 10,000 บาท คายาละลายลมเลอด rt-PA และคาฉดยาเหมาจายรายละ 50,000 บาท ขณะทกองทนผประกนตนคนตางดาว เบกจายคารกษาไดตามกลมวนจฉยโรครวม

โรคนวทางเดนปสสาวะ ทง 3 ระบบใหความคมครองเหมอนกนแตแตกตางกนทวธการบรหารจดการ ระบบประกนสงคมไมมการบรหารจดการเฉพาะ คาดรกษารวมอยในงบเหมาจายรายหว สวนกองทนผประกนตนคนตางดาว จายชดเชยตามกลมวนจฉยโรครวม ขณะทระบบบตรทองมการบรหารจดการเฉพาะ หากใหการรกษาโดยการผาตดเปด หรอผาตดดวยกลองจะจายชดเชยคาบรการทางการแพทยตามกลมวนจฉยโรครวม กรณทเขารบการรกษาดวยเครองสลายนวในหนวยบรการภาครฐทเขารวมโครงการในระบบบตรทอง เหมาจายครงละไมเกน 6,500 บาท จายไมเกนไตขางละ 4 ครงตอคนตอป สวนหนวยบรการภาครฐทจางเหมาใหเอกชนด าเนนการแทน รวมถงหนวยบรการภาคเอกชน เหมาจาย 16,000 บาทตอการสลายนวไตหนงขางตอคนตอป และมคาตรวจประเมนและตดตามผลการรกษาครงละไมเกน 1,000 บาทตอราย

โรคหด (Asthma) และผปวยโรคปอดอดกลนเรอรง (COPD) ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว ครอบคลมการใหบรการทงผปวยนอกและผปวยใน สวนระบบบตรทองมการบรหารจดการเฉพาะ มการจายชดเชยตามผลงานการใหบรการผปวยนอก และจายชดเชยพเศษใหหนวยบรการประจ าทมผปวยลงทะเบยน

การรกษาผปวยวณโรค ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว ครอบคลมการใหบรการทงผปวยนอกและผปวยใน เงนชดเชยคารกษาพยาบาลจะรวมในงบเหมาจายรายหว ขณะทระบบบตรทองมการบรหารจดการเฉพาะ มการจายเงนชดเชยใหหนวยบรการทงในสวนคารกษา คายาตานเชอวณโรคทงแบบพนฐานและดอยา คาตรวจทางหองปฏบตการ คาตดตามการรบประทานยาตอเนอง (Direct observed treatment short course, Dots) และการตดตามผสมผสกบผปวย เพอการคดกรองโรค รวมถงสรางแรงจงใจใหหนวยบรการคนหาผปวยเพมเตม

โรคเบาหวานและความดนโลหตสง ระบบบตรทองไดมรปแบบการจดบรการทโดดเดนกวาระบบอนๆ เนนบรการเชงรกครบวงจรในระดบปฐมภมบรการการคดกรองกลมเสยง และการปรบเปลยนพฤตกรรมในกลมผเสยงสง สนบสนนคาบรการในการคนหาผทจะมภาวะแทรกซอน และคาบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคในกลมผปวยโรคเบาหวาน/โรคความดนโลหตสง (Secondary


prevention) สนบสนนคาใชจายเพอจดการภาวะแทรกซอนอนเนองมาจากโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ส าหรบผปวยในใหเบกจายตามกลมวนจฉยโรครวม สวนระบบประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาวใหบรการครอบคลมทงผปวยนอกและผปวยใน การบรการรกษาจะเนนเฉพาะในสถานพยาบาล ไมมการบรหารจดการเชงรก

การรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร (Laser project diabetic retinopathy) ระบบประกนสงคมคารกษาจะอยในงบเหมาจายรายหว สวนกองทนผประกนตนคนตางดาว จายชดเชยตามกลมวนจฉยโรครวม ขณะทระบบบตรทองมการบรหารจดการเฉพาะ สนบสนนคาใชจายในการรกษาผปวยดวยวธเลเซอรเฉพาะผปวยทแพทยวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน ซงจะชดเชยเพมเตมจากคาบรการเหมาจายในระบบปกต ในอตราเหมาจายคาบรการเลเซอรรายละไมเกน 4,000 บาทตอป

การรกษาดวยออกซเจนความกดดนสง (Hyperbaric oxygen therapy) เฉพาะเพอการรกษาโรคทเกดจากการด าน า (Decompression sickness) ระบบบตรทองมการบรหารจดการเฉพาะ โดยจายใหกบสถานพยาบาลในกรณทผปวยตองรกษาดวยออกซเจนความกดดนสง ทงกรณผปวยนอกและผปวยใน จายชดเชยตามจรงไมเกนชวโมงละ 12,000 บาท ขณะทระบบประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาว ไมการบรหารจดการเฉพาะ คมครองทงผปวยนอกและผปวยใน

การชวยผตดบหรหรอยาสบในการเลก ระบบประกนสงคม และระบบบตรทองจดบรการบ าบดรกษาผเสพ/ตดบหร ตามแนวทางการบ าบดรกษาโรคตดบหร คนหาผสบบหรและด าเนนการชวยเหลอใหเลกบหร โดยคาใชจายรวมอยในงบเหมาจายรายหว สวนกองทนผประกนตนคนตางดาว คาดแลรกษารวมอยในงบเหมาจายรายหว แตไมมระบบการคนหาผสบบหรและด าเนนการชวยเหลอใหเลกบหรโดยเฉพาะ ขนอยกบดลยพนจของสถานพยาบาล

การใหยามอรฟนส าหรบผปวยมะเรงระยะสดทาย ระบบบตรทองมการบรหารจดการเฉพาะ เพอใหผปวยมะเรงระยะสดทายไดรบการดแลแบบประคบประคองเพอบรรเทาความทกขทรมานจากอาการปวด ดวยยามอรฟนตามความเหมาะสมทงทบานและชมชน สวนระบบประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาวคาดแลรกษารวมอยในงบเหมาจายรายหว ไมมการบรหารจดการเฉพาะขนอยกบดลยพนจของสถานพยาบาล

ยาและเวชภณฑทมความจ าเปนและมปญหาการเขาถง ในระบบประกนสงคม การใหยาเปนไปตามขอบงชทางการแพทย โดยครอบคลมยาไมต ากวาบญชยาหลกแหงชาต และมการบรหารจดการเฉพาะส าหรบผปวยทมความจ าเปนตองไดรบการรกษาดวยยาราคาแพงในบญช จ (2) ทงนคายาเหมารวมอยในคาเหมาจายรายหว สวนระบบบตรทอง มการบรหารจดการยาราคาสง โดยจดระบบอนมตการใชยา และจายยาแยกจากเงนเหมาจายรายหว เพอเพมการเขาถงบรการดานยาของผปวย สามารถใชยาทงในและนอกบญชยาหลกได (ส าหรบยานอกบญชยาหลกหามเรยกเกบจากผปวยเพม) รายการยา ไดแก ยาทมการประกาศใชสทธตามสทธบตรโดยรฐ (CL) ยาตามบญชยาหลกแหงชาต เชน ยาตามบญช จ(2) ยาจ าเปนและยาทมปญหาการเขาถงเชน ยาก าพรา เปนตน สวนกองทนผประกนตนคนตางดาวครอบคลมเฉพาะรายการยาและเวชภณฑทอยในบญชยาหลกแหงชาตเทานน


การทพพลภาพ ระบบประกนสงคมมการบรหารจดเฉพาะ มอตราการจายชดเชยคาบรการทแตกตางกนระหวางเขารบการรกษาในสถานพยาบาลของรฐ และสถานพยาบาลของเอกชน หากเขารบการรกษาในสถานพยาบาลของรฐ กรณผปวยนอกมสทธเบกคาบรการทางการแพทยเทาทจายจรงตามความจ าเปน ผปวยในใหเบกตามกลมวนจฉยโรครวมในอตรา 12,000 บาทตอ AdjRW หากเปนสถานพยาบาลเอกชนผปวยนอกสามารถเบกไดตามจรงไมเกนเดอนละ 2,000 บาท สวนผปวยใน เบกไดตามจรงไมเกนเดอนละ 4,000 บาท และยงครอบคลมไปถงคาอวยวะเทยมและอปกรณในการบ าบดรกษาโรค และคาพาหนะน าสงโดยเหมาจายเดอนละ 500 บาทตอราย นอกจากนนผประกนตนยงมสทธไดรบการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทย ฟนฟสมรรถภาพทางรางกาย จตใจ คาฟนฟสมรรถภาพทางอาชพ ตามวงเงนทก าหนด ขณะทกองทนผประกนตนคนตางดาว สามารถเขารบบรการทางการแพทยในหนวยบรการทขนทะเบยนไวจนสนสดการรกษาในโรงพยาบาล และสนบสนนอปกรณอวยวะเทยมตามรายการและอตราทก าหนดเทานน สวนระบบบตรทองสามารถเขารบบรการทางการแพทยในสถานพยาบาลของรฐจนสนสดการรกษาในโรงพยาบาล และทบาน โดยไมเสยคาใชจาย มระบบการสนบสนนอปกรณอวยวะเทยมตามรายการและอตราทก าหนด และมสทธไดรบคาพาหนะรบสงตอผทพพลภาพกรณเจบปวยฉกเฉนและการสงตอเพอการรกษาพยาบาล

โดยภาพรวมจะเหนไดวา ถงแมทงระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว และระบบ บตรทองจะมสทธประโยชนทเหมอนกน แตกยงมระบบบรหารจดการทแตกตางกนกวา 26 รายการ ซงการบรหารจดการทตางกนอาจจะสงผลถงคณภาพและการเขาถงบรการของผปวยแตกตางกนดวย

ถงแมวาประเทศไทยจะมการสรางหลกประกนสขภาพในกลมแรงงานขามชาต ตงแตป 2547 เปนตนมา โดยเรมตงแตแรงงานขามชาตและผตดตาม 3 สญญชาตเมยนมาร ลาว และกมพชา ทก าหนดใหซอบตรประกนสขภาพพรอมกบการตรวจสขภาพแบบปตอป ซงปจจบนไดปรบปรงใหมการประกนสขภาพแบบราย 3 เดอน 6 เดอน 1 ป และ 2 ป ราคาตงแต 1,000-3,700 บาท สวนเดกทอายต ากวา 7 ป ราคา 365 บาทตอป และ 730 บาทตอ 2 ป สทธประโยชนครอบคลมทงดานการรกษาพยาบาล บรการโรคคาใชจายสงบางรายการ รวมถงยาตานไวรสเอชไอว งานสงเสรมสขภาพและการปองกนโรค ซงหากพจารณาในรายละเอยดของสทธประโยชนตามขอมลขางตนแลว จะเหนไดวากองทนผประกนตนคนตางดาวยงมชองวางของสทธประโยชนทตองพฒนาเพอใหเทาเทยมกบระบบประกนสขภาพอนๆ อกมาก เชน การดแลผปวยกรณเจบปวยฉกเฉน ผปวยไตวายเรอรง ผปวยตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส (HIV/AIDS) การชวยเหลอเบองตนใหแกผรบบรการและผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการรบบรการและใหบรการ (มาตรา 41) การปลกถายไขกระดก ทนตกรรมฟนปลอม รากฟนเทยม การรกษาผตดยาเสพตด ผปวยจตเวช ยาราคาแพง เปนตน ดงนนภาครฐควรใหการสนบสนนและจดชดสทธประโยชนในการประกนสขภาพทครอบคลมบรการสขภาพทจ าเปนและส าคญคมคาตอการประกนความเสยง เพอใหผปวยเขาถงบรการสขภาพไดโดยไมมขอจ ากดดานการเงนการคลง หรอดานสถานะบคคล

นอกจากนนยงพบวาสทธประโยชนรายการ การรกษาผปวยตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส (HIV/AIDS) การรกษาผปวยโรคไตในกองทนผประกนตนคนตางดาว และกรณเจบปวยฉกเฉน ในกองทนผประกนตนคนตางดาว ยงไมไดถกน ามาบรณาการใหเปนการรกษามาตรฐานเดยวเหมอนกบ


สทธประกนสงคมและบตรทอง ดงนนรายการเหลานจงควรพฒนาใหมแนวทางทเปนอนเดยวกน เพอลดความเหลอมล าระหวางระบบประกนสขภาพ

ขณะทการประกนสขภาพส าหรบแรงงานขามชาตภายใตกฎหมายประกนสงคม ใหความคมครองกลมแรงงานขามชาตทเขามาท างานอยางถกตองตามกฎหมายหมาย และแรงงานขามชาต สญชาต เมยนมาร ลาว และกมพชา ทผานการพสจนสญชาตจากประเทศตนทางแลว ซงในป 2553 นบเปนปแรกทแรงงานขามชาตกลมนเขาสระบบประกนสงคม โดยจะไดรบสทธประโยชนเชนเดยวกบแรงงานไทย 7 กรณ คอ กรณประสบอนตรายหรอเจบปวยไมเนองจากการท างาน กรณทพพลภาพ กรณเสยชวต กรณคลอดบตร กรณสงเคราะหบตร กรณชราภาพ (บ าเหนจชราภาพ) และกรณวางงาน ทงนผประกนตนตองจายเงนสมทบเขากองทนทกเดอน ตามเงอนไขและอตราทส านกงานประกนสงคมก าหนดจงจะไดรบความคมครอง แตทงนกพบวาสทธประโยชนทดแทนทง 7 กรณนเรมตนถกออกแบบมาส าหรบแรงงานไทยเทานน ซงอาจจะยงไมเหมาะสมส าหรบแรงงานขามชาตและสอดคลองกบบรบทของแรงงานทมลกษณะการเคลอนยายประชากร

ในแงของสทธประโยชนดานสขภาพของผประกนตนแรงงานขามชาตในระบบประกนสงคม จะเหนไดวายงมชองวางของสทธประโยชนทตองพฒนาเพอลดความเหลอมล าระหวางระบบสขภาพ เชน การปลกถายไขกระดกในกรณทผประกนตนปวยเปนโรคมะเรงมากอนเขาเปนผประกนตน ยาตานไวรสโรคเอดสเพอปองกนการตดเชอหลงสมผสกรณตดเชอระหวางการปฏบตงาน การบรการรกษาตวแบบพกฟนและบรการหลงผปวยกลบบาน การฟนฟสมรรถภาพทางดานการแพทยหลงสนสดการรกษา (นอกโรงพยาบาล) การสงตอผปวยไปยงหนวยบรการทมศกยภาพสงกวาทางอากาศยาน และการชวยเหลอเบองตนใหแกผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการใหบรการ (มาตรา 41) ซงระบบประกนสงคมคมครองเฉพาะผรบบรการทไดรบความเสยหายจากการรบบรการเทานน


บทท 4 บทสรปและขอเสนอเพอพฒนาสทธประโยชน

สรปผลการศกษา

ในสวนของการศกษาการเปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทย (Benefit packages) และการบรหารกองทนของแรงงานขามชาตทง 2 ระบบทบรหารจดการโดยภาครฐ ไดแก ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว โดยใชสทธประโยชนของระบบบตรทองมาเปนขอมลพนฐานในการเปรยบเทยบ (base line) เพอคนหาชองวางความเหลอมล า และจดท าขอเสนอเชงนโยบายดานสทธประโยชนทเหมาะสมส าหรบระบบสขภาพแรงงานขามชาตทง 2 ระบบ คอระบบประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาวตอไป โดยไมมขอจ ากดทางการเงนการคลง หรอขอจ ากดดานสถานะบคคล การศกษานเปนการศกษาเชงพรรณนา (Descriptive study) โดยการทบทวบวรรณกรรม คมอ เอกสาร ประกาศตางๆ ทเกยวของ และใชขอมลการเปรยบเทยบสทธประโยชนของแตละกองทน ณ วนท 30 มถนายน 2559 ซงสามารถแบงผลการศกษาไดเปน 2 ประเดน ดงน 1) การบรหารกองทน 2) การเปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทย ซงในสวนของการเปรยบเทยบสทธประโยชนนไดแบงออกเปน 3 กลม ไดแก (1) ขอบเขตและเงอนไขการคมครอง (2) สทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกน และ (3) สทธประโยชนบรการทางการแพทยทเหมอนกน แตการบรหารจดการแตกตางกน

1. การบรหารกองทน

ประเทศไทยมนโยบายใหการบรการสขภาพทกคนทอาศยอยในประเทศโดยไมเลอกปฏบต ในสวนของแรงงานขามชาตนนไดด าเนนการตามมตคณะรฐมนตร โดยอยภายใตการประกนสขภาพ 2 ระบบคอ ระบบประกนสงคม บรหารจดการโดยส านกงานประกนสงคม และกองทนผประกนตนคนตางดาว บรหารจดการโดยกลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข ในการใหบรการสขภาพ ครอบคลมทงการตรวจสขภาพประจ าป รกษาพยาบาล สรางเสรมสขภาพและปองกนโรค รวมทงการเฝาระวงโรค ซงทง 2 ระบบถกก าหนดใหดแลประชากรกลมเปาหมายทตางกน รวมถงการบรหารจดการกองทนทแตกตางกนดวย และพบวาแตละระบบมการพฒนาแบบแยกสวน ถงแมจะมผแทนของแตละหนวยงานรวมเปนคณะกรรมการบรหารกตาม ไมวาจะเปนกรอบแนวคดของแตละกองทน รปแบบองคกร การบรหารกองทน กฎหมายและระเบยบทรองรบ รปแบบการประกนสขภาพ โดยสามารถสรปลกษณะการบรหารกองทนของแตละระบบ ดงน

ประเดน ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตน

คนตางดาว ระบบบตรทอง


























โรงพยาบาลของรฐ สงกดกระทรวงสาธารณสข และสถานพยาบาลอนทเขารวมโครงการ (เปนหนวย





บรการคสญญาหลกทเขารวมกบระบบบรทอง)

2. การเปรยบเทยบสทธประโยชนทางการแพทย

1) ขอบเขตและเงอนไขการคมครอง ระบบประกนสงคม มลกษณะการประกนเปนแบบภาคบงคบโดยมรฐบาลสนบสนนบางสวน ซง

กฎหมายไดก าหนดใหนายจาง ลกจางและรฐบาลตองรวมกนจายสมทบเขากองทนทกเดอนตามอตราทก าหนด ในเรองของขอบเขตและเงอนไขความคมครองในระบบประกนสงคมคอนขางมเงอนไขจ ากด มการก าหนดระยะเวลาการจายเงนสมทบกอนการเกดสทธ เชน กรณเจบปวย และกรณทพพลภาพตองจายเงนสมทบมาแลวไมนอยกวา 3 เดอน ภายใน 15 เดอน กอนประสบอนตรายหรอเจบปวยเชนเดยวกนกบกรณคลอดบตรตองจายเงนสมทบมาแลวไมนอยกวา 5 เดอน กอนการคลอดบตร หากผประกนตนเกดการเจบปวย หรอคลอดบตรกอนระยะเวลาทก าหนด ผประกนตนแรงงานขามชาตตองจายเงนคารกษาพยาบาลเองหรอซอบตรประกนสขภาพชวคราวจากกระทรวงสาธารณสข (กองทนผประกนตนคนตางดาว) แทนในอตรา 1,000 บาท (คาตรวจสขภาพ 500 บาท คาประกนสขภาพ 500 บาท) ซงกรณเชนนท าใหเกดการจายเงนซ าซอน และหากขาดการจายเงนสมทบตดตอกน 3 เดอน สทธนนถอเปนอนสนสดทนท

สวนการประกนสขภาพของกองทนผประกนตนคนตางดาว มลกษณะเปนแบบภาคบงคบ ผประกนตนแรงงานขามชาตตองจายเงนซอบตรประกนสขภาพรวมคาตรวจสขภาพ ในอตรา 1,000-3,700 บาท ตามระยะเวลาความคมครอง (แบบปตอป หรอแบบ 2 ปตอครง หรอราย 6 เดอน หรอราย 3 เดอน) สวนเดกอายต ากวา 7 ป บตรราคา 365 บาทตอป และราคา 730 บาทตอ 2 ป และตองตรวจผานการตรวจสขภาพตามทกระทรวงสาธารณสขก าหนดกอน ยกเวนกลมเดกทอายต ากวา 7 ป ทไมตองตรวจสขภาพ ผประกนตนแรงงานขามชาตสามารถใชสทธไดทนทหลงจากทซอบตรประกนสขภาพแลว และความเปนผประกนตนจะสนสดลงกตอเมอผประกนตนนนเสยชวต หรออายความคมครองของบตรประกนสขภาพนนหมดลงแลวและไมไดซอบตรประกนสขภาพตอ หรอไดรบสทธประกนสงคมแลว และหากผประกนตนเขารบบรการรกษาพยาบาลทหนวยบรการตองรวมจายครงละ 30 บาท

ขณะทระบบบตรทองไมตองจายเบยประกนสขภาพเนองจากเปนรฐสวสดการ ซงรฐบาลเปนผจายให หรอผมสทธสามารถรวมจายคารกษาพยาบาลไดครงละ 30 บาท แตเปนไปโดยความสมครใจเฉพาะในกรณทมการจายยาเทานน และสามารถใชสทธไดทนทหลงจากทข นทะเบยนแลว และสทธจะสนสดกตอเมอผมสทธนนไดรบการคมครองจากสทธอนของรฐแลว

2) สทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกน


สทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกนระหวางระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว และระบบบตรทอง มสทธประโยชนบรการทางการแพทยทแตกตางกน 19 รายการ ไดแก คาหองพยาบาลพเศษ , จ านวนครงการคลอดบตร, การชวยเหลอเบองตนใหแกผรบบรการและผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการรบบรการและใหบรการ (มาตรา 41), การปลกถายอวยวะ, การปลกถายไขกระดกส าหรบผปวยมะเรง, การปลกถายไต, ไตวาย, ยาตานไวรสโรคเอดสเพอปองกนการตดเชอหลงสมผส, โรคหรอประสบอนตรายอนเนองจากการใชสารเสพตดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตด, กรณอบตเหตหรอเจบปวยฉกเฉน, โรคทางจตเวช, รากฟนเทยม, ฟนเทยม, การบรการรกษาตวแบบพกฟนและบรการหลงผปวยกลบบาน, การฟนฟสมรรถภาพทางดานการแพทยหลงสนสดการรกษา (นอกโรงพยาบาล), การบรการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก, การสงตอผปวยไปยงหนวยบรการทมศกยภาพสงกวาทางอากาศยาน, คาพาหนะรบสงตอระหวางหนวยบรการทางเรอ, ยาและเวชภณฑทมความจ าเปนและมปญหาการเขาถง ซงสทธประโยชนดานการรกษาพยาบาลทง 19 รายการน ระบบบตรทองใหความคมครองกวา 17 รายการ ยกเวนคาหองพยาบาลพเศษ การรกษารากฟนเทยม ทระบบประกนสงคมมแตระบบบตรทองไมม

ขณะทระบบประกนสงคมใหความคมครอง 13 รายการ ยกเวน การปลกถายไขกระดกในกรณทผประกนตนปวยเปนโรคมะเรงมากอนเขาเปนผประกนตน, ยาตานไวรสโรคเอดสเพอปองกนการตดเชอหลงสมผสกรณตดเชอระหวางการปฏบตงาน เชน แพทย พยาบาล สวนกรณการตดเชอภายหลงสมผสจากการถกลวงละเมดทางเพศ ด าเนนการผาน สปสช. แทน, การบรการรกษาตวแบบพกฟนและบรการหลงผปวยกลบบาน, การฟนฟสมรรถภาพทางดานการแพทยหลงสนสดการรกษา (นอกโรงพยาบาล), การสงตอผปวยไปยงหนวยบรการทมศกยภาพสงกวาทางอากาศยาน และการชวยเหลอเบองตนใหแกผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการใหบรการ (มาตรา 41) ซงระบบประกนสงคมคมครองเฉพาะผรบบรการทไดรบความเสยหายจากการรบบรการเทานน โดยสทธประโยชนทง 6 รายการนระบบบตรทองม แตระบบประกนสงคมไมม

สวนกองทนผประกนตนคนตางดาว ใน 19 รายการน พบวามเพยง 1 รายการเทานนทใหความคมครองกบผประกนตนแรงงานขามชาตระบบ ไดแก การบรการรกษาตวแบบพกฟนและบรการหลงผปวยกลบบาน ยงมสทธประโยชนอกหลายรายการซงเปนสทธประโยชนพนฐานทจ าเปนและส าคญๆ เชน บรการผปวยไตวายเรอรง, โรคทางจตเวช, ยาราคาแพง, การชวยเหลอเบองตนใหแกผรบบรการและผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการรบบรการและใหบรการ (มาตรา 41), ทนตกรรมฟนเทยมและรากฟนเทยม, โรคหรอประสบอนตรายอนเนองจากการใชสารเสพตดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตด, การปลกถายอวยวะ เปนตน จะเหนไดวาชดสทธประโยชนทบรรจในกองทนผประกนตนคนตางดาวหากเทยบกบระบบบตรทอง และระบบประกนสงคมแลวจ าเปนตองเรงพฒนาชดสทธประโยชนดานการรกษาพยาบาลใหกบผประกนตนแรงงานขามชาตในระบบนเปนอยางมาก เพอลดความเหลอมล าระหวางระบบสขภาพตอไป

3) สทธประโยชนบรการทางการแพทยทเหมอนกน แตการบรหารจดการแตกตางกน


สทธประโยชนบรการทางการแพทยทเหมอนกน แตการบรหารจดการแตกตางกน ระหวางระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว และระบบบตรทอง พบวามสทธประโยชน จ านวน 27 รายการ ททง 3 ระบบมใหกบผมสทธหรอผประกนตนในระบบเหมอนกน แตแตกตางกนทวธบรหารจดการ ไดแก การสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค, การคลอดบตร, อปกรณและอวยวะเทยมในการบ าบดโรค, โรคเดยวกนทตองรกษาในโรงพยาบาลเกน 180 วน ใน 1 ป, การประสบอนตรายหรอการทพพลภาพเกดขนเพราะบคคลดงกลาวจงใจใหเกด , ทนตกรรม, คาพาหนะรบสงตอระหวางหนวยบรการ, บรการผปวยตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส (HIV/AIDS), ไตวาย, โรคหวใจ (Heart diseases), การผาตดสมอง, การใหเคมบ าบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาในผปวยมะเรง , การวางแผนครอบครว, การผาตดตอกระจก, โรคเลอดออกงายฮโมฟเลย (Hemophilia), โรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน (Stroke fast track), โรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนดทมการยกขนของคลนไฟฟาหวใจสวน ST (Acute ST-Elevated Myocardial Infection Fast Tract), โรคน ว ในทาง เดน ปสสาวะ , โรคหด (Asthma) และผปวยโรคปอดอดกลนเรอรง (COPD), โรควณโรค, โรคเบาหวานและความดนโลหตสง, การรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร (Laser project diabetic retinopathy), การรกษาดวยออกซเจนความกดดนสง (Hyperbaric oxygen therapy) เฉพาะเพอการรกษาโรคทเกดจากการด าน า (Decompression sickness), คลนกอดบหร, การใหยามอรฟนส าหรบผปวยมะเรงระยะสดทาย, ยาและเวชภณฑทมความจ าเปนและมปญหาการเขาถง, การทพพลภาพ ซงวธบรหารจดการทตางกนอาจสงผลตอการเขาถงบรการ และคณภาพการใหบรการของหนวยบรการทแตกตางกน เพราะกลวธในการจดการยอมสรางแรงจงใจในการใหบรการ หรอไมใหบรการกบผปวยได

ในระบบบตรทองมกวา 20 รายการทมการบรหารจดการเฉพาะท าใหผปวยไดรบคณภาพการรกษาทดและสามารถเขาถงบรการไดโดยไมมขอจ ากดทางการเงน เชน โรคคาใชจายสง ไดแกโรคมะเรง ฮโมฟเลย วณโรค โรคหวใจ ไตวาย โรคนวทางเดนปสสาวะ ยาตานไวรสเอดส รวมถงระบบบรหารจดการยาทมราคาแพงและมปญหาในการเขาถงอก 20 รายการ เชน ยารกษาผปวยจตเวช Risperidone Sertaline ยารกษามะเรง Rituximab ยาราคาแพงในบญช จ 2 เปนตน

ส าหรบระบบประกนสงคม มสทธประโยชนทมการจดการเฉพาะและมวธการจายเงนชดเชยทละเอยด ไดแก การคลอดบตร การผาตดสมอง การผาตดหวใจ โรคเดยวกนทตองรกษาในโรงพยาบาลเกน 180 วน ใน 1 ป และการทพพลภาพ นอกจากนนยงมการบรหารจดการเฉพาะส าหรบผปวยทมความจ าเปนตองไดรบการรกษาดวยยาราคาแพงในบญช จ (2)

ขณะทกองทนผประกนตนคนตางดาว โดยภาพรวมแลวยงไมมระบบบรหารจดการเฉพาะส าหรบโรคทเปนปญหาราคาแพง และมปญหาในการเขาถง เชน ยาราคาแพง การรกษาผปวยโรคไตวาย เพอใหผปวยสามารถเขาถงการบรการทได


ขอเสนอเพอพฒนาสทธประโยชน

ในการพฒนาสทธประโยชนทางการแพทย (Benefit packages) ของแรงงานขามชาตทง 2 ระบบทบรหารจดการโดยภาครฐ ไดแก ระบบประกนสงคม กองทนผประกนตนคนตางดาว โดยใชสทธประโยชนของระบบบตรทองมาเปนขอมลพนฐานในการเปรยบเทยบ เพอคนหาชองวางความเหลอมล า และจดท าขอเสนอเชงนโยบายดานสทธประโยชนทเหมาะสมส าหรบระบบสขภาพแรงงานขามชาตทง 2 ระบบตอไป จงมขอเสนอแนะเพอพฒนาสทธประโยชนบรการทางการแพทยส าหรบแรงงานขามชาต ดงน ขอเสนอเพอพฒนาของระบบประกนสงคมส าหรบแรงงานขามชาต

1) ขอบเขตและเงอนไขความคมครอง - ควรปรบปรงพฒนาดานขอบเขตและเงอนไขความคมครองของผประกนตนแรงงานขาม

ชาตใหสอดคลองกบวถชวตและการท างานของแรงงานขามชาต โดยค านงถงความเหมาะสมกบเงอนไขการจางงานและระยะเวลาทพ านกอยในประเทศไทย

- ยกเลกเงอนไขระยะเวลาการจายเงนสมทบของผประกนตนแรงงานขามชาต ในสทธประโยชนทเกยวของกบดานสขภาพ ไดแก กรณเจบปวย กรณทพพลภาพ ทก าหนดไววาตองจายไมนอยกวา 3 เดอน ภายใน 15 เดอน เพอใหผประกนตนสามารถเขาถงสทธบรการทางการแพทยไดทนทหลงจากทขนทะเบยนเปนผประกนตน และลดภาระการจายเงนเบยประกนสขภาพซ าซอนจากการซอบตรประกนสขภาพจากกระทรวงสาธารณสข สวนกรณคลอดบตร อาจจะตองคงเรองเงอนไขระยะการเกดสทธไวเชนเดมเพอใหแรงงานขามชาตตระหนกและเหนความส าคญของการคมก าเนด

2) สทธประโยชนบรการทางการแพทย - ควรปรบปรงสทธประโยชนบรการทางการแพทยในสวนทยงดอยกวาระบบบตรทอง

เพอใหแรงงานขามชาตเขาถงสทธประโยชนทางการแพทยทจ าเปน และลดความเหลอมล าระหวางระบบสขภาพ เชน การปลกถายไขกระดกในกรณทผประกนตนปวยเปนโรคมะเรงมากอนเขาเปนผประกนตน, การบรการรกษาตวแบบพกฟนและบรการหลงผปวยกลบบาน, การฟนฟสมรรถภาพทางดานการแพทยหลงสนสดการรกษา (นอกโรงพยาบาล), การสงตอผปวยไปยงหนวยบรการทมศกยภาพสงกวาทางอากาศยาน และการชวยเหลอเบองตนใหแกผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการใหบรการ (มาตรา 41) เปนตน


3) การบรหารจดการ


- ควรออกแบบระบบการขนทะเบยนเปนผประกนตนแรงงานขามชาตใหอย ในกระบวนการเดยวกบออกขอใบอนญาตท างานของกรมการจดหางาน หรออนญาตใหใชใบเสรจคาธรรมเนยมขอใบอนญาตท างานเปนเอกสารในการยนขอขนทะเบยนกบประกนสงคมแทนได เพอใหแรงงานขามชาตเขาสระบบประกนสงคมเพมขน

- ควรเขมงวดการบงคญใชกฎหมายใหสถานประกอบการขนทะเบยนแรงงานในระบบตามกฎหมายประกนสงคมใหครบถวน และสงเงนสมทบเขากองทนใหตอเนองเพอไมใหลกจางเสยสทธประโยชนในระยะยาว

ขอเสนอเพอพฒนากองทนผประกนตนคนตางดาว

1) ขอบเขตและเงอนไขความคมครอง - เนองจากบตรประกนสขภาพมระยะความคมครองตามก าหนด เชน 2 ป,1 ป, 6 เดอน, 3

เดอน ดงนนกระทรวงสาธารณสขควรมมาตรการบงคบตามกฎหมาย เพอมใหแรงงานขามชาตหลกเลยงการซอบตรประกนสขภาพ รวมถงการออกแบบระบบรองรบในกรณทบตรประกนสขภาพของแรงงานขามชาตหมดอายความคมครอง เพอใหมการคมครองดานประกนสขภาพอยางตอเนอง

2) สทธประโยชนบรการทางการแพทย - ปรบปรงสทธประโยชนบรการทางการแพทย ในรายการ (1) กรณอบตเหตหรอเจบปวย

ฉกเฉน (2) การรกษาผปวยไตวาย (3) โรคเอดส (4) โรคมะเรง ใหเทาเทยมกบระบบประกนสขภาพส าหรบคนไทย ตามนโยบายของรฐบาลเพอใหผปวยไดรบบรการสขภาพทเปนมาตรฐานเดยว ลดความเหลอมล า และเขาถงบรการสขภาพทจ าเปนทงหมด

- ปรบปรงการสทธประโยชนตางๆ ใหครอบคลมทกรายการทจ าเปน ให เทยบเทากบระบบบตรทอง เชน ระบบเยยวยาแกผรบบรการและผใหบรการทไดรบความเสยหายจากการรกษาพยาบาล (มาตรา 41) ยาและเวชภณฑทมความจ าเปนและมปญหาการเขาถง การปลกถายไขกระดก การปลกถายไต ทนกรรมฟนเทยม รากฟนเทยม การรกษาผปวยไตวายเรอรง ผปวยยาเสพตด ผปวยทางจตเวช เปนตน ทงนการเพมชดสทธประโยชนจ าเปนตองค านงถงสทธประโยชนทจ าเปน และสามารถเขาถงไดโดยไมมขอจ ากดดานการเงน และสถานะบคคล และควรพจารณาถงความคมคาของการประกนความเสยงรวมดวย

- ควรยกเลกขอก าหนดทใหแรงงานขามชาตเขารบการรกษาเฉพาะทหนวยบรการทขนทะเบยนไวเทานน และควรใหเปลยนหนวยบรการประจ าตามสทธไดอยางนอยปละ 1 ครง เหมอนระบบประกนสงคม เนองจากแรงงานขามชาตมการยายถนฐานอยตลอด



3) การบรหารจดการ - กระทรวงสาธารณสข ตองมมาตรการบงคบตามกฎหมายเพอมใหแรงงานขามชาต

หลกเลยงการซอบตรประกนสขภาพ และควรมระบบการคมครองครองสทธและความชวยเหลอทางกฎหมายทเทาเทยมและเออตอการใชสทธทางกฎหมายของแรงงานขามชาตโดยเฉพาะสทธดานสขภาพ เนองจากคนกลมนคอนขางเปราะบาง


เอกสารอางอง

1. ส านกบรหารแรงงานตางดาว. สถตจ านวนคนตางดาวทไดรบอนญาตท างานคงเหลอในราชอาณาจกร ประจ าเดอนพฤษภาคม 2559. 2559; Available from: http://wp.doe.go.th/wp/images/statistic/sm/59/sm0559.pdf.

2. พงศธร พอกเพมด และคณะ, การเขาถงสทธข นพนฐานดานสาธารณสขของแรงงานตางดาวและระบบประกนสงคม ป 2556-2557. 2558, ส านกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส.).

3. กลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข. ขอมลบตรประกนทยงคงสถานะตงแต 1 ตลาคม 2557 ถงปจจบน (27 ตลาคม 2558). 2558 [cited 20 มถนายน 2559]; Available from: http://fwf.cfo.in.th/information.

4. ส านกงานคณะกรรมการพฒนาการเศรษฐกจและสงคมแหงชาต. เขตพฒนาเศรษฐกจพเศษชายแดน 2557. 2557; Available from: www.nesdb.go.th.

5. World Health Organization, Emergency Response to Artemisinin Resistance in the Greater Mekong Subregion. 2013, World Health Organization.

6. ส านกงานประกนสงคม, พระราชบญญตประกนสงคม (ฉบบท 4) พ.ศ. 2558 นนทบร: ส านกงานประกนสงคม.

7. ขนษฐา ภสมงคณ, รายงานทบทวนความกาวหนาและด าเนนงานของกองทนใหสทธ (คนสทธ) ขนพนฐานดานสาธารณสขของบคคลทมปญหาสถานะและสทธ สวนหนงของโครงการพฒนาการด าเนนงานกองทนคนสทธ (ใหสทธ) ขนพนฐานดานสาธารณสขบคคลทมปญหาสถานะและสทธ ตามมตคณะรฐมนตร 23 มนาคม 2553. 2557, ส านกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส.).

8. World Health Organization, Everybody business: strengthening health systems to improve health outcomes: WHO's framework for action. 2007, Geneva: Switzerland: WHO Document Production Service, Geneva, Switzerland.

9. ส านกงานประกนสงคม, พระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ. 2533, นนทบร: ส านกงานประกนสงคม.

10. ส านกงานประกนสงคม, พระราชบญญตประกนสงคม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2537 นนทบร: ส านกงานประกนสงคม.

11. ส านกงานประกนสงคม, พระราชบญญตประกนสงคม (ฉบบท 3) พ.ศ. 2542, นนทบร: ส านกงานประกนสงคม.

12. กระทรวงสาธารณสข, ประกาศกระทรวงสาธารณสขเรองการตรวจสขภาพและการประกนสขภาพแรงงานตางดาว. 2558.

http://wp.doe.go.th/wp/images/statistic/sm/59/sm0559.pdf

http://fwf.cfo.in.th/information

http://www.nesdb.go.th/


13. กระทรวงสาธารณสข, ประกาศกระทรวงสาธารณสขเรองการตรวจสขภาพและประกนสขภาพคนตางดาว. 2558.

14. ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, พระราชบญญตหลกประกนสขภาพถวนหนา พ.ศ. 2545, ส านกงานหลกประกนสขภาพถวนหนา: นนทบร.

15. กระทรวงสาธารณสข, ประกาศกระทรวงสาธารณสขเรองการตรวจสขภาพและการประกนสขภาพแรงงานตางดาว (ฉบบท 2) พ.ศ. 2559. 2559.

16. ส านกงานประกนสงคม. สทธประโยชนและผประกนตนมาตรา 40. 2559 [cited 20 มถนายน 2559]; Available from: http://www.sso.go.th/wpr/content.jsp?lang=th&cat=876&id=3696.

17. ส านกงานประกนสงคม. ขอมลสถตกองทนประกนสงคม จ านวนสถานพยาบาลโครงการประกนสงคม ป 2551-2559. 2559 [cited 25 มถนายน 2559]; Available from: http://www.sso.go.th/sites/default/files/R&D122009/statisticsmid5.html.

http://www.sso.go.th/wpr/content.jsp?lang=th&cat=876&id=3696

http://www.sso.go.th/sites/default/files/R&D122009/statisticsmid5.html

รายงาน...

Documents