1

แนวปฏบต

การจดการโรคตดตอในบคลากรทางการแพทย

จดท าโดย

ชมรมปองกนโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย

จดพมพเผยแพรโดย

2

ค าน า

บคลากรผปฏบตงานในสถานพยาบาล เปนทรพยากรอนทรงคณคา ทผลกดนใหพนธกจไปสความส าเรจ ตามวสยทศนขององคกร ความรความช านาญของบคลากรกวาจะส าเรจมาปฏบตงานได ใชเวลานานในการฝกอบรม การบรหารจดการบคลากรเหลานใหปฏบตงานไดเตมศกยภาพทส าคญประการหนง คอ การดแลสขภาพของบคลากรใหแขงแรง ปฏบตงานได การเจบปวยของบคลการโดยเฉพาะการตดเชอโรคทตดตอมากจากผปวยหรอบคลากรดวยกนเองในระหวางปฏบตงาน เปนสงทปองกนหรอหลกเลยงได ทางชมรมควบคมโรคตดเชอในดรงพยาบาลแหงประเทศไทย จงไดจดประชมเชงปฏบตการระดมความร ความช านาญ ของแพทย พยาบาล นกวทยาศาสตรการแพทย นกวชาการอาชวอนามย จากหลายสถาบนทวประเทศไทยมาสรปเปนแนวทางทมขนตอน มระบบ โดยคาดหวงวาผปฏบตน าไปปรบใชในสถานพยาบาลแตละแหงตามความเหมาะสม เพอควบคมการตดเชอในบคลากรทางการแพทย แนวทางดงกลาวแบงเปนหลกใหญๆ 3 หลกคอ

1. การประเมนความเสยงของบคลากร ตงแตจะรบเขาท างานโดยจ าแนกบคลากรเปน 1.1 ผสมผส expose กบผปวย 1.2 ผสมผสกบเลอด สารคดหลงของผปวย 1.3 ผทไมสมผสกบขอ 1.1 และ 1.2

2. Immunization ประเมนภมคมกนของบคลากร หากไมม จะใหวคซนกอนปฏบตงาน และฝกอบรมใหมความร ความช านาญในการปองกน (precaution ประกอบดวย standard contact droplet และ airborne precaution)

3. การบรหารจดการบคลากร เมอสมผสโรคหรอปวย ทงการรกษา การหยดงาน เพอใหสขภาพดขน และไมแพรเชอตอจากการท างาน

ขอแนะน าตางๆ มขอมลทมา เอกสารอางอง ซงผทตองการทราบรายละเอยดสามารถคนตามเอกสารอางอง หากผปฏบตทานใด มความเหน ขอแนะน าในการปรบปรงแนวทางฉบบน สามารสงมาไดท ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย อาคารแผนกอาหาร ชน 4 โรงพยาบาลศรราช บางกอกนอย กรงเทพมหานคร 10700

ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย กรกฎาคม 2559

3

สารบญ

หนา

ค าน า

การจดการโรคตดตอในบคลากรทางการแพทย 4

กฎหมายทเกยวของกบบคลากรทางการแพทย 6

การประเมนเกยวกบโรคตดตอในบคลากร 11

- กอนรบเขาปฏบตงาน 11

- หลงรบเขาปฏบตงาน 14

การสรางเสรมภมคมกน 15

การจดการหลงจากสมผสหรอตดเชอโรคตดตอในบคลากรทางการแพทย 20

รายชอผจดท า 62

4

การจดการโรคตดตอในบคลากรทางการแพทย

ประกอบดวย 1. การประเมนสขภาพของบคลากรกอนและหลงเขาปฏบตงานในโรงพยาบาล 2. การใหภมคมกนโรค 3. การจดการเมอสมผส/ปวยดวยโรคตดตอ

บคลากรทางการแพทยมความเสยงตอการสมผสโรคทงจากการปฏบตงานและจากชมชน เมอบคลากรทางการแพทยเจบปวยดวยโรคตดตอหลายชนดน าไปสการแพรเชอไปสผปวย บคลากร ผรวมงาน สมาชกในครอบครว และชมชน สถานพยาบาลจงควรมนโยบายและแนวทางปฏบตทเหมาะสมเพอลดความเสยงของบคลากรในการรบหรอแพรเชอ หลกการทส าคญ คอ การปฏบตตองไมเปนการลงโทษบคลากรทเจบปวย บคลากรทเจบปวยยงสามารถเจรญกาวหนาในหนาทการงานไดตามปกต และการเจบปวยของบคลากรตองเกบเปนความลบนอกจากนบคลากรยงมหนาทรบผดชอบตอการไมปกปดการเจบปวยของตนเองดวยโรคตดตอทอาจสงผลกระทบตอบคคลอน การตงใจไมรายงานตอผบงคบบญชาอาจเขาขายมความบกพรองในหนาท

โรงพยาบาลและสถานพยาบาลทกแหงควรมนโยบายตรวจสขภาพกอนเขาปฏบตงานใหแกบคลากรบรรจใหม โดยเฉพาะอยางยงบคลากรทตองท างานสมผสผปวยหรอท างานทมโอกาสสมผสเลอด สารคดหลงจากผปวย เพอเปนการคดกรองใหไดบคลากรทมสขภาพแขงแรง ปราศจากโรคภยไขเจบ มภมคมกนตอโรคตดเชอตางๆ และสามารถปฏบตงานไดอยางเตมความสามารถและไมมความเสยงตอการรบเชอจากผปวยหรอแพรเชอแกผปวยและผรวมงานอนๆ นอกจากนยงตองมมาตรการในการจดการใหภมคมกน ใหการรกษาและมแนวทางปฏบตเพอปองกนการแพรกระจายเชอหากบคลากรปวยดวยโรคตดตอ การดแลสขภาพของบคลากร เปนหนาทของหลายหนวยงานปฏบตงานรวมกน เพอใหการด าเนนการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลเปนไปอยางมประสทธภาพ โรงพยาบาลและสถานพยาบาลควรมหนวยงานและผรบผดชอบทเกยวของกบสขภาพบคคลก าหนดบทบาทหนาทของแตละหนวยงานและผรบผดชอบใหชดเจน

5

แผนภมแสดงหนวยงานทรบผดชอบดานสขภาพของบคลากรในสถานพยาบาล

ผอ ำนวยกำรโรงพยำบำล

หรอ หวหนำสถำนพยำบำล

หนำท - แตงตงหนวยงาน ออกนโยบาย วางแผนแนวปฏบต ตดตามและประเมนการด าเนนงานใหบรรลเปาหมาย

- ใหการสนบสนนดานงบประมาณ

- ประสานงานกบองคกรภายนอก

ฝำยทรพยำกรบคคล

หนำท - จดท าทะเบยนสขภาพบคลากรกอนเขาท างาน

- จดสรรบคลากรใหเหมาะกบลกษณะงาน

- บรหารงานทรพยากรบคคลกรณมการเจบปวย

ตองหยดงาน

หนวยควบคมกำรตดเชอของโรงพยำบำล

หนำท - ประสานงานกบหนวยงานตางๆ ในกรณเกด

โรคตดตอในโรงพยาบาล

- ใหแนวทางการจดการหลงสมผสโรค

หนวยบรการสขภาพและอาชวอนามย หนาท - บรการตรวจสขภาพบคลากร - ใหความรการดแลสขภาพแกบคลากร - ใหค าปรกษาแกบคลากรดานความเสยง และการปองกนโรคทเกดจากการประกอบ อาชพ

หนวยสงเสรมภมคมกนโรค

หนำท - ใหความรดานการสงเสรมภมคมกนโรคแกบคลากร - ด าเนนการใหวคซนทจ าเปนตอบคลากร - ตดตามการฉดวคซนและภมคมกนโรคทจะเปน

ตอบคลากร

6

กฎหมายเกยวกบสขภาพบคลากรทางดานการตดเชอ บคลากรทปฏบตงานในโรงพยาบาลและสถานพยาบาล มความเสยงตอการเกดปญหาทางสขภาพโดยเฉพาะเกยวกบการการตดเชออนเนองมาจากการปฏบตงานในอาชพ การควบคมและปองกนความเสยงตาง ๆ ทเกดจากการท างานมความส าคญเปนอยางยง แตเมอเกดความเสยหายจากการตดเชอตอสขภาพของผปฏบตงาน โดยหลกการทวไปแลว การเจบปวยตองไดรบการบ าบดรกษาเพอใหสขภาพของบคคลนนกลบมาดดงเดมพรอมทจะปฏบตงานได รวมทงชดเชยความเสยหายของรางกายในกรณทไมสามารถกลบมาดเหมอนเดมหรอเสยหายขนาดถงแกชวต ตามกฎหมายไทยปจจบนไมไดก าหนดสทธของบคลากรทางการแพทยใหไดรบการคมครองเกยวกบสขภาพดานการตดเชอไวโดยเฉพาะ เพยงแตก าหนดเรองสวสดการรกษาพยาบาลไวเปนนโยบายดานสาธารณสขวา“ไมมคนไทยคนใดไมมสทธดานสวสดการรกษาพยาบาลทรฐจดให” หากบคคลใดรบราชการจะมระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการให หากท างานในภาคเอกชนจะใชระบบประกนสงคม และหากไมท างานจะมระบบหลกประกนสขภาพถวนหนารองรบ โดยมกฎหมายทเกยวกบการชดเชยทดแทนกรณปวยรกษาไมหายหรอเสยชวตและมกฎหมายทเกยวกบการปองกนการเจบปวย ทอาจน ามาปรบใชกบกรณการดแลสขภาพบคลากรทางการแพทยดานการตดเชอได

การรกษาพยาบาลภาวะเจบปวยจากการตดเชอ บคลากรทางการแพทยทเจบปวยจากการตดเชอมสทธเฉพาะตวเพอขอรบการตรวจวนจฉย , การรกษาและการไดรบภมคมกนโรค รวมทงการหยดงาน ตามสทธสวสดการรกษาพยาบาลของแตละบคคล กลาวคอบคลากรทางการแพทยท างานในโรงพยาบาลและสถานพยาบาลประกอบดวยทงภาครฐและภาคเอกชน ซงมสทธทแตกตางกนในประเดนใหญคอ หากรบราชการมระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ตามพระราชบญญตการก าหนดหลกเกณฑเกยวกบการจายเงนบางประเภทตามงบประมาณรายจาย พ.ศ. ๒๕๑๘ พระราชกฤษฎกาเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓ และทแกไขเพมเตม (ฉบบท ๒) พ.ศ. ๒๕๕๕ และตามหลกเกณฑกระทรวงการคลงวาดวยวธการเบกจายเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓ ซงไมจ ากดวาการปวยเจบดงกลาวจะเกดจากการท างานหรอไมกตามสามารถรบสวสดการการรกษาพยาบาลเหมอนกน โดยก าหนดใหคาใชจายทเกดขนจากการรกษาพยาบาล ดงตอไปน (๑) คายา คาเวชภณฑ คาอปกรณทางการแพทย คาเลอดและสวนประกอบของเลอดหรอสารทดแทน คานายาหรออาหารทางเสนเลอด คาออกซเจน และอน ๆ ท านองเดยวกนทใชในการบ าบดรกษาโรค (๒) คาอวยวะเทยมและอปกรณในการบ าบดรกษาโรค รวมทงคาซอมแซมอวยวะเทยมและอปกรณดงกลาว (๓) คาบรการทางการแพทย คาบรการทางการพยาบาล คาตรวจวนจฉยโรค คาวเคราะหโรคแตไมรวมถงคาธรรมเนยมแพทยพเศษ คาจางผพยาบาลพเศษ คาธรรมเนยมพเศษ และคาบรการอนท านองเดยวกนทมลกษณะเปนเงนตอบแทนพเศษ (๔) คาตรวจครรภ คาคลอดบตรและการดแลหลงคลอดบตร

7

(๕) คาหองและคาอาหาร ตลอดระยะเวลาทเขารบการรกษาพยาบาล (๖) คาใชจายเพอเปนการเสรมสรางสขภาพและปองกนโรค (๗) คาฟนฟสมรรถภาพรางกายและจตใจ (๘) คาใชจายอนทจาเปนแกการรกษาพยาบาลตามทกระทรวงการคลงก าหนด แตถาหากบคลากรทางการแพทยท างานในภาคเอกชนหรอภาคราชการในต าแหนงลกจางชวคราวหรอพนกงานราชการหรอพนกงานมหาวทยาลยกลาวคอบคลากรทท างานในภาครฐโดยไดรบเงนเดอนคาจางทไมใชจากเงนงบประมาณ

รายจายของสวนราชการจะมสทธสวสดการรกษาพยาบาลเปน “ผประกนตน และมสทธในระบบประกนสงคม” ตามพระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ. ๒๕๓๓ และ๒๕๕๘ แตสทธดงกลาวตองเปนการเจบปวยอนมใชเนองจากการ

ท างาน ตามมาตรา ๖๓ทบญญตวา “ประโยชนทดแทนในกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการท างาน ไดแก (๑) คาตรวจวนจฉยโรค (๒) คาสงเสรมสขภาพและปองกนโรค (๓) คาบ าบดทางการแพทยและคาฟนฟสมรรถภาพ (๔) คากนอยและรกษาพยาบาลในสถานพยาบาล (๕) คายาและคาเวชภณฑ (๖) คารถพยาบาลหรอคาพาหนะรบสงผปวย (๗) คาใชจายเปนเงนชวยเหลอเบองตนใหแกผประกนตน ในกรณทผประกนตนไดรบความเสยหายจากการรบบรการทางการแพทย เมอส านกงานไดจายเงนชวยเหลอเบองตนใหแกผประกนตนไปแลวใหส านกงานมสทธไลเบยแกผกระท าผดได (๘) คาบรการอนทจ าเปน” กรณบคลากรเจบปวยเนองจากการท างาน สามารถใชสทธตามพระราชบญญตเงนทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ ทก าหนดใหลกจางทประสบอนตรายเกดการบาดเจบ เจบปวยเนองจากงาน ไดรบคารกษาพยาบาล คอ คาใชจายเกยวกบการตรวจ การรกษา การพยาบาล และคาใชจายอนทจ าเปน เพอใหผลของการประสบอนตราย หรอการเจบปวยบรรเทาหรอหมดสนไป โดยรวมถงคาใชจายเกยวกบอปกรณ เครองใช หรอวตถทใชแทน หรอ ท าหนาทแทน หรอชวยอวยวะทประสบอนตรายดวย

การทดแทนหรอชดเชยภาวะเจบปวยจากการตดเชอ บคลากรทางการแพทยทเจบปวยจากการตดเชอขณะปฏบตงานในหนาท ในบางกรณทางการแพทยยงไมสามารถรกษาใหหายขาดได เชน การตดเชอโรคเอดส เปนตน หรออาจตดเชอโรคทรนแรงจนเกดความเสยหายตอรางกายจนถงขนาดท าใหเสยชวต สทธทจะไดรบเงนทดแทนหรอเงนชวยเหลอ ดงน

8

กรณทขาราชการเสยชวตในระหวางรบราชการ ทายาทจะไดรบเงนชวยพเศษ จ านวนสามเทาของเงนเดอนเดอนสดทาย และสามเทาของเงนประจ าต าแหนงหรอเงนเพมพเศษคาวชา(หากม) ตามพระราชกฤษฎกา การจายเงนเดอน เงนป บ าเหนจ บ านาญ และเงนอนในลกษณะเดยวกน พ.ศ. ๒๕๓๕ นอกจากนทายาทยงจะไดรบเงนสงเคราะหเพอทดแทนการเสยชวต จ านวน ๕๐,๐๐๐ บาท

ส าหรบการตดเชอโรคเอดสจากการปฏบตหนาท มระเบยบกระทรวงการคลง วาดวยการสงเคราะหผตดเชอโรค

เอดส อนเนองมาจากการปฏบตหนาท พ.ศ. ๒๕๔๐, ๒๕๔๒ และ ๒๕๕๐ ก าหนด”การปฏบตหนาท” คอ การปฏบตหนาททางการแพทยและสาธารณสขดานการบ าบดรกษา การสงเสรมสขภาพ การฟนฟสมรรถภาพ การควบคมและปองกนโรค และการก าจดโรคตลอดจนการชนสตร ศกษา คนควา ทดลอง วจย และวเคราะหทางวทยาศาสตรการแพทยการเขารบการศกษาอบรมตามหลกสตรทางการแพทย และสาธารณสขของสถาบนการศกษาของทางราชการ และใหหมายความรวมถงการปฏบตหนาท ใหการดแลหรอควบคมผตดเชอโรคเอดสและผปวยโรคเอดสในหนวยบรการอนหรอหนวยงานอนของทางราชการ นอกเหนอจากหนวยบรการทางการแพทยและสาธารณสข โดยมลกษณะทเปนการเสยงตอการตดเชอโรคเอดส และก าหนดให กรณทขาราชการตดเชอโรคเอดสเนองจากการปฏบตหนาท มสทธไดรบเงนสงเคราะห เปนจ านวนไมเกน ๑.๕ ลานบาท หากคสมรสไดรบเชอโรคเอดสจากขาราชการดวย มสทธไดรบเงนสงเคราะห เปนจ านวนไมเกน ๕ แสนบาท รวมถงบตรโดยชอบดวยกฎหมายทตดเชอโรคเอดสจากขาราชการนน มสทธไดรบเงนสงเคราะห เปนจ านวนไมเกนคนละ ๓ แสนบาท และหากขาราชการทตดเชอโรคเอดสดงกลาว เสยชวตดวยโรคเอดส ทายาทจะไดรบเงนสงเคราะห เปนจ านวนไมเกน ๑ ลานบาท แตตอมาคณะกรรมการกฤษฎกาไดใหความเหนไววาไมสามารถใชเงนชวยเหลอดงกลาวจากกองทนหลกประกนสขภาพมาจายได ตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๕ มาตรา ๔๑ ใหคณะกรรมการกนเงนจ านวนไมเกนรอยละหนงของเงนทจะจายใหหนวยบรการไวเปนเงนชวยเหลอเบองตนใหแกผรบบรการ ในกรณทผรบบรการไดรบความเสยหายทเกดขนจากการกษาพยาบาลของหนวยบรการ โดยหาผกระท าผดมไดหรอหาผกระท าผดได แตยงไมไดรบคาเสยหายภายในระยะเวลาอนสมควร ทงนตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขทคณะกรรมการก าหนด

กรณบคลากรทท างานในภาคเอกชนทเจบปวยจากการตดเชอโรคในขณะท างาน ซงเขาเกณฑตามประกาศกระทรวงแรงงาน เมอวนท ๑๕ สงหาคม พ.ศ. ๒๕๕๐ เรอง ก าหนดชนดของโรคซงเกดขนตามลกษณะหรอสภาพของงาน หรอเนองจากการท างาน (๑) โรคทเกดขนจากสารเคม (๒) โรคทเกดขนจากสาเหตทางกายภาพ (๓) โรคทเกดขนจากสาเหตทางชวภาพ ไดแก โรคตดเชอหรอโรคปรสตเนองจากการท างาน ... สามารถใชสทธตามพระราชบญญตเงนทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ เพอขอรบคาทดแทนซงแบงเปน.

๑ คาทดแทนกรณขาดรายได ในกรณทลกจางไมสามารถท างานตดตอกนไดเกน ๓ วนขนไป โดยจะไดรบคาทดแทนคดเปน ๖๐ % ของรายไดแตละเดอน ตงแตวนแรกไปตลอดระยะเวลาทไมสามารถท างานไดไมเกน ๑ ป

9

๒ คาทดแทนกรณสญเสยอวยวะ หรอสญเสยสมรรถภาพในการท างานของอวยวะบางสวน เปนรายเดอนรอยละ ๖๐ ของคาจางรายเดอน ตามประเภทของการสญเสย แตไมเกน ๑๐ ป

๓ คาทดแทนกรณลกจางทพพลภาพ ไดรบเปนรายเดอน รอยละ ๖๐ ของคาจางรายเดอน โดยจายตามประเภททพพลภาพ แตไมเกน ๑๕ ป

๔ คาทดแทน กรณลกจางถงแกความตาย หรอสญหาย เปนรายเดอนรอยละ ๖๐ ของคาจางรายเดอน มก าหนด ๕ ป (คาทดแทนรายเดอนตองไมต ากวา ๒,๐๐๐ บาท และไมเกน ๙,๐๐๐ บาท) โดยทพระราชบญญตเงนทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ มาตรา ๔ บญญตไวไมใหใชบงคบแกภาคราชการ ดงนนบคลากรทท างานในโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลของรฐแลวเกดเจบปวยจากการตดเชอในขณะท างานจงไมสามารถอางสทธเพอขอเงนทดแทนได

การปองกนภาวะเจบปวยจากการตดเชอ โดยหลกการแลว การปองกนยอมดกวาการรกษา บคลากรทางการแพทยทปฏบตงานทงในภาครฐและเอกชนยอมตองมหลกประกนทจะไดรบการคมครองในดานความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการท างาน ซงผประกอบการทงทเปนโรงพยาบาลและสถานพยาบาลของรฐหรอเอกชนกตามตองด าเนนจดการกระท าหรอสภาพการท างานซงปลอดจากเหตอนจะท าใหเกดการประสบอนตรายตอชวต รางกาย จตใจหรอสขภาพอนามยอนเนองจากการท างานหรอเกยวกบการท างาน ตามก าหนดของพระราชบญญตความปลอดภย อาชวอนามยและสภาพแวดลอมในการท างาน พ.ศ. ๒๕๕๔ทบงคบใชในภาคเอกชนเปนหลก แมวามาตรา ๔ ก าหนดมใหใชบงคบแกภาคราชการ แตตองจดใหมมาตรฐานในการบรหารและการจดการดานความปลอดภย อาชวอนามยและสภาพแวดลอมในการท างานในหนวยงานของตนไมต ากวามาตรฐานความปลอดภย อาชวอนามยและสภาพแวดลอมในการท างานตามพระราชบญญตน ดงนนการสงเสรมไหมมาตรฐานในการปองกนการตดเชอในหอผปวย หนวยตรวจของโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลจงเปนสงทฝายบรหารโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลตองค านงและถอปฏบต แตบคลากรทางการแพทยไมไดรบสทธโดยตรงทจะรบการฉดวคซนเพอปองกนโรค ซงตามระเบยบการเบกจายเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓ ก าหนดให ตวอยางกลมยา และคาใชจายอน ๆ ทเบกไมได คอ (๑) ยาทาบรรเทาอาการปวด หรออกเสบตาง ๆ (๒) แชมพขจดรงแค (๓) อาหารเสรม……(๙) วคซนปองกนโรค ยกเวน ปองกนพษสนขบา ปองกนบาดทะยก ปองกนพษง…โดยทางปฏบตจะขนอยกบนโยบายของกระทรวงสาธารณสขวาจะเนนปองกนโรคใด เชน การฉดวคซนปองกนไขหวดใหญ เปนตน ทไดด าเนนการหลายปตดตอกน ขอเสนอแนะ ปญหาทบคลากรทางการแพทยตดเชอโรคขณะปฏบตหนาทมมากขนตามล าดบ เนองจากการขยายเพมขนของบคลากรทางการแพทยในการดแลรกษาพยาบาลของสถานพยาบาลและโรงพยาบาลทงของรฐและเอกชน ในขณะทวทยาการทางการแพทยพฒนาขนมากในการรกษาพยาบาลและผลตยาใหมๆทมประสทธภาพสงในการฆาเชอโรค ชวยลดการเสยชวตไดมากกตาม เชอโรคตางๆกดอยาสงขน การรกษายากขนเชนกน บคลากรทางการแพทยยอมมความเสยงทจะ

10

ไดรบเชอโรครนแรงและดอยามากขนและเจบปวยทรกษายากขนและอาจเสยชวตในทสด กฎหมายและระเบยบทมอยในปจจบนยงไมมความชดเจนทคมครองบคลากรทางการแพทยทเจบปวยตดเชอโรคจากการปฏบตหนาท แมจะปรบใชไดตามสถานการณกไมครอบคลมบคลากรทางการแพทยทงหมดเนองจากกฎหมายใชบงคบตอภาครฐและภาคเอกชนแตกตางกน ซงแนวคดหลกมาจากการคมครองผใชแรงงานในภาคอตสาหกรรม โดยมกระทรวงแรงงานเปนผรกษากฎหมาย ดงนนถงเวลาแลวทกระทรวงสาธารณสขคงตองมองเหนและด าเนนการใหเกดหลกประกนตอบคลากรทางการแพทยทปฏบตหนาทอยภายใตสภาวะทมความเสยงตอการตดเชอโรคจนเจบปวยและเสยชวต โดยอาศยแนวทางของระเบยบกระทรวงการคลง วาดวยการสงเคราะหผตดเชอโรคเอดส อนเนองมาจากการปฏบตหนาท เพอปฏรปเปนกฎหมายใหครอบคลมโรคตดเชอรายแรงอนๆและบคลากรทางการแพทยทกภาคสวนตอไป

11

การประเมนสขภาพของบคลากรกอนและหลงเขาปฏบตงานในโรงพยาบาล

ก. การประเมนสขภาพบคลากรกอนเขาปฏบตงานในโรงพยาบาล (Pre-placement evaluation) การตรวจสขภาพบคลากรกอนเขาท างาน ประกอบดวยการซกประวตเกยวกบความเสยงตอการเกดโรคหรอ

อนตรายจากการท างาน โรคประจ าตว อาการเจบปวยทมอย ประวตการไดรบวคซนปองกนโรค การตรวจรางกายเพอหาความผดปกต และการตรวจทางหองปฏบตการทจ าเปนส าหรบงานแตละหนาท เพอใหไดขอมลประกอบการพจารณาวาบคคลมสขภาพแขงแรง มภมคมกนโรคทจ าเปนตอการปฏบตงานในแตละหนาท และพรอมทจะท างานในต าแหนงทไดรบมอบหมายหรอไม

แผนภมขนตอนการประเมนสขภาพกอนเขาปฏบตงาน

บคลากรแบงกลมตามความเสยงตามลกษณะการปฏบตงานทมโอกาสสมผสผปวย เลอดหรอสารคดหลงของผปวยและเสยงตอการแพรเชอไดเปน 4กลม ดงตอไปน

1. บคลากรทปฏบตงานสมผสกบผปวยโดยตรง มโอกาสไดรบหรอแพรเชอโรคทตดตอผานทางอากาศ ละอองฝอยและการสมผสเลอดหรอสารคดหลง

2. บคลากรทไมไดปฏบตงานสมผสผปวยโดยตรง แตเสยงตอการสมผสเลอดหรอสารคดหลงของผปวย 3. บคลากรทปฏบตงานดานประกอบอาหาร สมผสอาหาร 4. บคลากรทปฏบตงานอน ๆ เชน ส านกงาน ฯลฯ

ซกถำมประวต

ตรวจรำงกำยโดยแพทย

ตรวจเพมเตมทำงหองปฏบตกำร

ประเมนผลสขภำพโดยรวมและ

แปลผลตรวจทำงหองปฏบตกำร

พบกำรเจบปวย/

ควำมเสยง

ใหค ำแนะน ำ

ผทมสขภำพเหมำะสมกบกำรปฏบตงำน

พจำรณำรบไวปฏบตงำน

12

บคลากรทางการแพทยแบงตามความเสยงในการปฏบตงาน

กลม 1 กลม 2 กลม 3 กลม 4

บคลากรทปฏบตงานสมผสกบผปวยโดยตรง

บคลากรทไมไดปฏบตงานสมผสผปวยโดยตรงแตท างานทเสยงตอการสมผสเลอดหรอสารคดหลงของผปวย

บคลากรทท างานดานประกอบอาหาร สมผสอาหาร

บคลากรทไมไดปฏบตงานสมผสผปวยโดยตรงและท างานทไมเสยงตอการสมผสเลอดหรอสารคดหลงของผปวยและไมแพรเชอสผปวย

แพทย นกศกษาแพทย พยาบาล นกศกษาพยาบาล ผชวยพยาบาล ทนตแพทย ผชวยทนตแพทย เภสชกรประจ าหอผปวย นกกายภาพบ าบด นกศกษากายภาพบ าบด พนกงานประจ าหอผปวย พนกงานแผนกรงส พนกงานเขนเปล เจาหนาทเวชระเบยนหอผปวยนอก พนกงานขบรถพยาบาล

พนกงานหองปฏบตการ พนกงานพยาธวทยาและ กายวภาคศาสตร พนกงานธนาคารเลอด พนกงานจดการขยะ พนกงานท าความสะอาด พนกงานงานบรการผา

พนกงานฝายโภชนาการ ผประกอบอาหาร

พนกงานงานบรหาร พนกงานซอมบ ารง พนกงานขบรถทวไป พนกงานรกษาความปลอดภย เภสชกรทไมสมผสผปวย เจาหนาทเวชระเบยนของส านกงาน

13

การตรวจสขภาพบคลากรกอนปฏบตงาน

A. การซกประวต - การซกประวตเพอคนหาภมคมกนโรค การตดโรคตดเชอ และการไดรบวคซน

B. การตรวจรางกาย -ตรวจรางกายเพอประเมนสขภาพและความตานทานตอโรคตดเชอ

C. การตรวจทางหองปฏบตการ C1. ตรวจภาพถายรงสทรวงอก C2. ตรวจหาการตดเชอไวรสตบอกเสบบและหาภมคมกนตอไวรสตบอกเสบบ(HBsAg และ anti-HBsAb) C3. ตรวจหาภมคมกนตอการตดเชอสกใส คางทม หด หดเยอรมน (Varicella IgG, Mumps IgG, Measles IgG, Rubella IgG) C4. ตรวจหาแอนตบอดตอการตดเชอไวรสตบอกเสบเอ (anti-HAV IgG) C5. ตรวจเพาะเชอและพยาธในอจจาระ

ตรวจทางหองปฏบตการ

ตามหวขอ C1

ความเสยงในการปฏบตงานทมโอกาสสมผสผ ปวย

สมผสเลอดหรอสารคดหลงของผ ปวย

กลม 1 กลม 2

ซกประวต ตรวจรางกายตามหวขอ A และ B

ตรวจทางหองปฏบตการ

ตามหวขอ C1-C3

ตรวจทางหองปฏบตการ

ตามหวขอ C1-C2

ตรวจทางหองปฏบตการ

ตามหวขอ C1, C4-C5

กลม 3 กลม 4

14

ก. การประเมนและจดการสขภาพหลงปฏบตงาน(Post-placement evaluation and management) สงทตองปฏบตแกบคลากรทกประเภท

1. ท าประวตสขภาพและการเจบปวยของบคลากรโดยจ าเพาะ 2. ตรวจภาพถายรงสทรวงอกทกป 3. บคลากรทปวยดวยอาการทอาจเปนโรคตดตอใหรายงานตอหนวยงานทรบผดชอบ ประกอบดวย

ก. ไขออกผน

ข. ไอเฉยบพลนและไอเรอรง

ค. อจจาระรวง

ง. รอยโรคตามผวหนง ประกอบดวย ผน ตมน า หนอง 4. ใหการรกษาและใหค าแนะน า เมอบคลากรปวย เกยวกบการหยดงาน การเปลยนงาน

การใหความรแกบคลากรประกอบดวย

1. การดแลสขภาพทวไป ไดแก อาหาร ทพกอาศย การออกก าลงกาย การพกผอน 2. การดแลอนามยสวนบคคล ไดแก การรกษาความสะอาด การลางมอ 3. การหลกเลยงสมผสโรค เชน การเขาไปในทชมชนแออด 4. ความรทเหมาะสมส าหรบบคลากรทท างานในโรงพยาบาล ประกอบดวย

a. Standard precautions

b. Transmission-based precautions i. Contact precautions ii. Airborne precautions

1. Droplet precautions 2. True airborne precautions

15

การเสรมสรางภมคมกนโรค การปองกนการเจบปวยของบคลากรทางการแพทยดวยการใหภมคมกนอยางเหมาะสมและครอบคลมจะชวยลด

การเจบปวยดวยโรคตดเชอและลดการแพรกระจายสผปวยทมารบบรการในสถานพยาบาล ค าแนะน าวคซนส าหรบบคลากรในโรงพยาบาล

ตามความเสยงอนเนองมาจากลกษณะการท างานของบคลากรแตละกลม

กลม บคลากร วคซน

Influenza HBV MMR Varicella dT/Tdap HAV Meningococcal

1 บคลากรทสมผส/ดแลผปวยโดยตรง

* **

2

บคลากรทการปฏบตงานมโอกาสสมผสเลอดและสารคดหลง

3 บคลากรผประกอบ/สมผสอาหาร

4 บคลากรหนวยงานอนๆ

หมายเหต ควรไดรบวคซนดงกลาวยกเวนวามหลกฐานของการตรวจเลอดพบภมตานทาน, ประวตการไดรบวคซนครบถวน,

หรอ การตดเชอในอดตทตรวจในสถานพยาบาล และไมมขอหามในการรบวคซน ใหพจารณาตามความเสยงเฉพาะรายและความเหมาะสมของทรพยากร

ใหพจารณาตามขอบงชของบคลากรแตละรายตามค าแนะน าการใหวคซนปองกนโรคส าหรบผใหญและผสงอ าย

ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทยฉบบลาสด * เฉพาะบคลากรทเกยวของกบผปวยเดก ทงผปวยนอกและใน ** เฉพาะบคลากรทสมผสกบผปวยหรอปฏบตงานในพนทเสยง เชนไปประกอบพธฮจจ

16

ราคาวคซน วคซน

Influenza HBV MMR Varicella dT/Tdap HAV Meningococcal Pneumococcal Zoster

ราคา/ หนวย(บาท)

435

230

184

1,120

480

1,265

2,435

2,360

4,942

ราคารวม/ 1 ราย

435 X จ านวนปทท างาน

690 184-368 2,240 480 2,530 2,435 2,360 4,942

ราคาวคซนสด า จากกรมบญชกลาง (ราคา ณ วนท 17 มถนายน พ.ศ. 2559) ราคาวคซนสแดง จาก Thai travel clinic มหดล (ราคา ณ วนท 17 มถนายน พ.ศ. 2559) ราคาวคซนสน าเงน จากสมาคมเภสชกรรม (ราคา ณ วนท 17 มถนายน พ.ศ. 2559)

17

การประเมนบคลากรกอนการรบวคซน วคซน การประเมนบคลากรเกา การประเมนบคลากรใหม

Influenza ประวตวคซนไขหวดใหญสายพนธลาสดในขณะนนถาไมไดรบหรอรบแลวแตเกน 1 ปใหฉดซ า

ประวตวคซนไขหวดใหญสายพนธลาสดในขณะนน ถาไมไดรบหรอรบแลวเกน 1 ป ใหฉด

Hepatitis B บคลากรทเกดหลง พฤษภาคม 2535 นาจะไดรบวคซนไวรสตบอกเสบบครบ 3 เขม

ตรวจ AntiHBs และ HBsAgกรณเกดอบตเหตทางการแพทยและผปฏบตงานในหอผปวยเสยงสง เชน dialysis unit

บคลากรทเกดหลง พฤษภาคม 2535 ถาไดวคซนครบ 3 เขมแนนอน ไมตองฉด

ไมไดรบวคซนหรอประวตไมแนนอนใหตรวจ AntiHBS และ HbsAg

MMR* คดกรองขอหามในการฉดวคซน และตองฉดซ า 1 ครงรวม 2 ครง

คดกรองขอหามในการฉดวคซน และตองฉดกระตน 1 ครงรวม 2 ครง

Varicella** ตรวจ Varicella IgG ไดผลบวก ประวตการไดรบวคซนสกใสครบ 2 เขม

ประวตการเปนโรคสกใส หรอ งสวดในอดต วนจฉยโดยบคลากรทางการแพทย

ทง 2 กรณไมตองฉด

การตรวจ Varicella IgG ถาไมมภมคมกน ใหฉด

Tetanus, diphtheria, pertussis (Tdap); tetanus, diphtheria (Td)

ประวตการไดรบวคซน dT ภายใน 10 ป

ประวตการไดรบวคซน TdaP ภายใน 10 ป ถาไมแนนอนไมตองฉด

ประวตการไดรบวคซน dT ภายใน 10 ป

ประวตการไดรบวคซน TdaP ภายใน 10 ป ถามแนนอนไมตองฉด

Hepatitis A การตรวจ Anti-HAV IgG ถามไมตองฉด การตรวจ Anti-HAV IgG ถามภมคมกนไมตองฉด

* พจารณาตรวจ Mumps IgG, Measles IgG, และ Rubella IgGถาไมมปญหาเรองคาใชจาย ** ในกรณทมงบประมาณจ ากดอาจพจารณาตรวจเฉพาะกรณหลงสมผสโรคและบคลากรทปฏบตงานในหอผปวยเสยงสงกอน เชน หอผปวยโรคเลอดและมะเรงทไดยาเคมบ าบดหรอ หอผปวยปลกถายไขกระดกหรออวยวะ และหอผปวยกมาร

18

ขอหามและขอควรระวงในการฉดวคซน วคซน ขอหามในการฉดวคซน ขอควรระวงในการฉดวคซน

Influenza, inactivated (IIV)

แพวคซน สวนประกอบวคซน รวมถงแพโปรตนไขไกรนแรง เชน anaphylaxis

เจบปวยเฉยบพลนอาการรนแรงปานกลางถงมาก

มอาการ Guillain-Barre Syndrome ภายใน 6 สปดาหหลงไดวคซนครงกอน

แพโปรตนไขไกแบบเปนลมพษ อาจฉดวคซนไดแตตองระมดระวงพเศษ

Hepatitis B

แพวคซน สวนประกอบวคซน รนแรง เชน

anaphylaxis

เจบปวยเฉยบพลนอาการรนแรงปานกลางถงมาก

Measles, mumps, rubella (MMR)

แพวคซน สวนประกอบวคซน รนแรง เชน

anaphylaxis

ภมคมกนบกพรอง (เชน โรคมะเรงไดรบยาเคมบ าบด กนยากดภมระยะยาว ตดเชอไวรสเอชไอว

ทมภมคมกนต า ตงครรภ

เจบปวยเฉยบพลนอาการรนแรงปานกลางถงมาก

ไดรบผลตภณฑจากเลอดทมภมคมกนภายใน 1 ป

มประวตเกลดเลอดต าหรอ immune thrombocytopenic

purpura

ถามความจ าเปนตองท า tuberculin skin test

Varicella

แพวคซน สวนประกอบวคซน รนแรง เชน

anaphylaxis

ภมคมกนบกพรอง (เชน โรคมะเรงไดรบยาเคมบ าบด กนยากดภมระยะยาว ตดเชอไวรสเอชไอวทมภมคมกนต า

ตงครรภ

ไดรบผลตภณฑจากเลอดทมภมคมกนภายใน 1 ป เจบปวยเฉยบพลนอาการรนแรงปานกลางถงรนแรง

ไดยา acyclovir, famciclovir หรอ valacyclovir 24 ชวโมงกอนไดรบวคซน (ไมควรใหยาเหลาน ภายใน 14 วนหลงไดรบวคซน)

Tetanus, diphtheria, pertussis (Tdap); tetanus, diphtheria (Td)

แพวคซน สวนประกอบวคซน รนแรง เชน

anaphylaxis

ส าหรบวคซนทมสวนผสมของวคซนไอกรนมอาการสมองอกเสบภายใน 7 วน หลงฉดวคซนครงกอน

เจบปวยเฉยบพลนอาการรนแรงปานกลางถงรนแรง

มอาการ Guillain-Barre Syndrome ภายใน 6 สปดาหหลงไดวคซนครงกอน

เคยแพวคซนคอตบมากอน

ส าหรบวคซนทมสวนผสมของวคซนไอกรนมอาการสมองอกเสบภายใน 7 วน หลงฉดวคซนครงกอนและไดรบการรกษาจนดขนแลว

Hepatitis A

แพวคซน สวนประกอบวคซน รนแรง เชน

anaphylaxis

เจบปวยเฉยบพลนอาการรนแรงปานกลางถงรนแรง

Meningococcal, conjugate (MenACWY); meningococcal, polysaccharide (MPSV4)

แพวคซน สวนประกอบวคซน รนแรง เชน

anaphylaxis

เจบปวยเฉยบพลนอาการรนแรงปานกลางถงรนแรง

19

วคซน ขอหามในการฉดวคซน ขอควรระวงในการฉดวคซน

Pneumococcal conjugate (PCV13)

แพวคซน สวนประกอบวคซน รนแรง เชน

anaphylaxis รวมถงแพวคซนทมสวนประกอบของ diphtheria toxoid

เจบปวยเฉยบพลนอาการรนแรงปานกลางถงรนแรง

Pneumococcal polysaccharide (PPSV23)

แพวคซน สวนประกอบวคซน รนแรง เชน

anaphylaxis

เจบปวยเฉยบพลนอาการรนแรงปานกลางถงรนแรง

Zoster

แพวคซน สวนประกอบวคซน รนแรง เชน

anaphylaxis

ภมคมกนบกพรอง (เชน โรคมะเรงไดรบยาเคมบ าบด กนยากดภมระยะยาว ตดเชอไวรสเอชไอวทมภมคมกนต า

ตงครรภ

เจบปวยเฉยบพลนอาการรนแรงปานกลางถงรนแรง

ไดยา acyclovir, famciclovir หรอ valacyclovir 24 ชวโมงกอนไดรบวคซน (ไมควรใหยาเหลาน ภายใน 14 วนหลงไดรบวคซน)

20

การจดการหลงสมผสหรอตดเชอโรคตดตอในบคลากรทางการแพทย 1. ในกรณทยงไมทราบโรคใหพจารณาไปตามกลมอาการดงตาราง

กลมอาการ การปองกนการ

แพรกระจายเชอ

ระยะตดเชอ การปฏบตงาน

อจจาระรวง+ อาเจยน

Contact precautions

ตลอดระยะเวลาทมอาการ

ใหหยดงานจนกวาจะไมมอาการ ยกเวนบคลากรทปฏบตงานดานการประกอบอาหารตองมาพบแพทยเพอรบการตรวจเพาะเชออจจาระจนกวาเชอกอโรคจะหมด

ไขออกผน Contact & Droplet precautions

ตลอดระยะเวลาทมอาการ นานสด 7 วนหลงผนขน

ใหพบแพทยเพอรบการวนจฉย ใหหยดงาน 4-7 วน หลงผนเรมขน หลกเลยงใกลชดหญงตงครรภและผปวยภมตานทานต า

ไข และไอจาม น ามก

Droplet precautions

ตลอดระยะเวลาทมอาการ

สวมหนากากอนามย และใหพบแพทยเพอรบการวนจฉยหยดงานตามความเหนของแพทย

ไอตอเนองเกน 2 สปดาห และ/หรอมไข

Airborne precautions

ตลอดระยะเวลาทมอาการ

สวมหนากากอนามย และใหพบแพทยเพอรบการวนจฉยหยดงานตามความเหนของแพทย

หมายเหต Standard precautions ตองใชกบผปวยทกรายและทกโอกาสปฏบตงาน

21

2. การจดการบคลากรทางการแพทยทสมผสหรอปวยดวยโรคตดตอกรณทราบโรค การตดเชอทพบบอย

1. Conjunctivitis 11. Measles 2. Cytomegalovirus 12. Meningococcal disease 3. Diphtheria 13. Mumps

4. Enterovirus/HFMD 14. Parvovirus

5. Hepatitis A 15. Pertussis 6. Hepatitis B 16. Rabies 7. Hepatitis C 17. Rubella 8. Herpes simplex 18. Scabies

9. HIV 19. Tuberculosis 10. Influenza 20. Varicella

ภาคผนวก ตารางท1 การปองกนกอนและหลงสมผสไวรสตบอกเสบบ

ตารางท 2 แนวทางปฏบตในการปองกนไวรสตบอกเสบบ หลงถกของมคมทมต าหรอ สมผสเลอด/สารคดหลงผานทางเยอบ ตารางท3 การแปลผล Serologic markers ส าหรบHBV infection ตารางท 4 Summary Recommendations for Managing Healthcare Providers Infected with HepatitisB Virus (HBV), Hepatitis C Virus (HCV), and/or Human Immunodeficiency Virus (HIV) ตารางท5 การจดกลมความเสยงของหตถการในบคลากรทางการแพทย โดยประเมนตามระดบความเสยงของการตดเชอ Bloodborne Pathogen (SHEA 2010 guideline) ตารางท6 แนวทางการใหวคซนและอมมโนโกลบลน (rabies immunoglobulin, RIG) ภายหลงสมผสโรคพษสนขบาโดยแบงตามเกณฑขององคการอนามยโลก (WHO categories) ตารางท 7 การปองกนการตดเชอเอชไอวในบคลากรทางการแพทยหลงการสมผสจากการท างาน (HIV occupational Post-Exposure Prophylaxis: HIV oPEP)

7.1 แนวปฏบตเมอบคลากรทางการแพทยสมผสเลอดหรอ body fluids ขณะท างาน 7.2 การประเมนพนฐานกอนให HIV oPEP และการประเมนตดตามหลงใหHIV oPEP 7.3 สตรยาตานไวรสส าหรบ HIV oPEP

ตารางท 8 Recommended Chemoprophylaxis Regimens for High-Risk Contacts and

People With Invasive Meningococcal Disease

ตารางท 9 Recommended Antimicrobial Therapy and Postexposure Prophylaxis for

Pertussis in Infants, Children, Adolescents and Adults

แผนภมท 1 แนวทางการดแลรกษาผปวยทสมผสโรคสกใส

แผนภมท 2 แนวทางการดแลรกษาบคลากรทสมผสโรคสกใส

แผนภมท 3 แนวทางการดแลรกษาผปวยทสมผสโรคไอกรน

22

โรค ทางตดตอ ระยะ

ฟกตว ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Conjunctivitis สาเหตจากการตดเชอ หรอ จากภมแพ/สมผสสารทเปนพษตอตา การตดเชอ อาจเปนbacteria หรอ virus ซงตดตอเชอโดยการสมผส เชน ใชมอขยตา การใชผาเชดหนาเชดตวรวมกบผตดเชอ Adenovirus เปนสาเหตหลกของ outbreak ของ conjunctivitis ในรพ. ซงสามารถตดตอไดหลายทางเชน การปนเปอนกบมอของบคลากรการแพทย หรอการปนเปอนกบอปกรณเครองใชตางๆ และเชอadenovirus ยงสามารถอยไดนานบนพนผวของสงแวดลอมและอปกรณตางๆ

Adenovirus onjunctivitis มระยะฟกตว 5-12 วน

ตงแตชวงทายของระยะฟกตวไปจนถง 14 วนหลงจากเรมแสดงอาการ

การตดเชอ Adenovirus ทตา อาจมา present ได 2 แบบ 1. Pharyngoconjunctival fever มอาการไข ตาแดง แบบ follicular conjunctivitis คออกเสบ ตอมน าเหลองทคอและหนาหโต 2. Epidemic keratoconjunctivitis อาการรนแรง สวนมากพบในผใหญ อาการจะเรมจากระคายเคองตาและกลวแสงไปจนถงการบกพรองในการมองเหน เยอบตาและหนงตาบวม และ subconjunctival hemorrhage ผปวยบางรายมคออกเสบและมตอมน าเหลองทหนาหโตดวย การวนจฉย 1. Viral isolation การเพาะแยกเชอจากโพรงจมก คอ 2. ตรวจหาแอนตเจนของเชอจากสงสงตรวจจากทางเดนหายใจดวยวธ direct fluorescence assay (DFA) ใหผลเรวกวาการเพาะแยกเชอ 3. PCR มความไวและความจ าเพาะทสงและไดผลเรว

สวนใหญหายเอง โดยไมตองไดรบยาตานไวรส ในคนทมภมคมกนบกพรองอาจพจารณาใชยาตานไวรสไดแก cidofovir, brincidofovir รวมกบการลดยากดภมคมกน

ยงไมมวคซนปองกนหรอรกษา

1. บคลากรทางการแพทยทมอาการ conjunctivitis ควรงดสมผสผปวยหรอหยดงานจนกวาอาการจะหายและไมมขตา 2. กรณไดรบการวนจฉยหรอสงสย Adenoviral conjunctivitis ควรงดสมผสดแลผปวยเปนเวลา 14วนนบจากวนทเรมมอาการ

23

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Cytomegalovirus CMV พบไดในสารคดหลง เชน น าลาย ปสสาวะ น าอสจ สารคดหลงจากปากมดลกน านม น าตา อจจาระ และ เลอด การตดตอ ไดหลายทาง - ทารกไดรบเชอจากมารดาตงแตในครรภ ระยะคลอด หรอ ผานน านมแม (แตไมใชขอหามของ breast feeding) - การรบเลอด - การปลกถายอวยวะ - เพศสมพนธ - ทางการสมผส

ไมทราบ ตลอดไป มากกวา 50% ของผใหญเคยไดรบเชอไวรสCMV แลวตงแตวยเดก โดยไมมอาการ หรอ ม mononucleosis like syndrome (ไขนาน > 2 สปดาห เจบคอ ตอมน าเหลองโต ตบโต) - การตดเชอ CMV ท าใหเกดอาการรนแรงในกลมเสยงตางๆ ไดแก หญงตงครรภท าใหมการตดเชอในทารกในครรภ ผปวยทไดรบการผาตดเปลยนอวยวะ ผปวยHIV และ ผปวยทภมคมกนบกพรอง การวนจฉย Viral isolation วธการแยกเชอใชเวลา อยางนอย 2 สปดาห ผปวยทมการตดเชอ CMV จะพบการเปลยนแปลงของเซลล มลกษณะเฉพาะ (cytomegalic cell)

ยาตานไวรส ganciclovir หรอ valganciclovir มขอบงชในผปวยภมคมกนบกพรองทตดเชอ CMV หรอ ผปวยภมคมกนปกตทมอาการของโรครนแรง

ยงไมมวคซนใชปองกนหรอ

รกษา

บคลากรทมการสมผส

เชอ CMV ทมpositive

CMV Ig G สามารถ

ท างานไดตามปกต

24

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Diphtheria เกดจากการตดเชอ Corynebacterium diptheriae การตดตอ สมผสกบเสมหะ น ามก น าลายของผปวยหรอผทเปนพาหะ โดยการไอจามรดกน (droplet transmission)

2-7 วน ทไดรบยา

ATB ท

เหมาะสม

มกหยดแพร

เชอภายใน

4 วน ผท

ไมไดยา

ATB อาจ

แพรเชอได

นาน 2-6

สปดาห

อาการเรมตน ไขต าๆ คลาย URI ตอมาจะเกดการเนาตายของเซลลเยอบ และ เกดแผนเนอเยอตดแนนทบรเวณนน เปนแผนเยอสเทา หรอ pseudomembrane ทบรเวณทอนซล ล าคอและกลองเสยง เชอ exotoxin ในปรมาณมากถกดดซมเขาสกระแสเลอด กอใหเกดภาวะแทรกซอนทส าคญไดแก myocarditis, peripheral neuritis, nephritis ผปวยทม toxemia รนแรงอาจเสยชวตไดจาก heart block, diaphragm paralysis จากการอกเสบของphrenic nerve หรอ เกด Bull neck ท าใหม upper airway obstruction การวนจฉย สงตวอยาง throat swab หรอ nasal swab แลวน า swab ใส Amies transport medium สงหองปฏบตการทนท ถาไมสามารถสงไดทนท ใหเกบในตเยนกอนน าสง 1. เพาะเชอโดยใช cystine-tellurite blood agar 2. ตรวจการสรางสารพษ (Diphtheria toxin) ดวยวธ ELEK test หรอ PCR for Diphtherial toxin

1. Specific treatment 1.1 Diptheria Antitoxin รบใหทนทในทกรายทสงสย โดยไมตองรอผลการตรวจยนยนเชอ เพราะ antitoxin จะ neutralize เฉพาะ toxin ในกระแสโลหตเทานน ถา toxin ทไปจบกบ tissue แลว antitoxin ไมสามารถ neutralize ได เนองจาก antitoxin ทท าจาก serum ของมา มโอกาสเกดการแพรนแรง 5 – 20% และเกด serum sickness ~ 10% จงตองท าการทดสอบการแพกอนเสมอ ถาทดสอบแลวแพกตอง desensitization เพราะคนไขตองได Antitoxin ขนาดของ antitoxin IV -Pharynx, larynx ให 20,000 ถง 40,000 ยนต ถามอาการ < 48 ชม. - Nasopharyngeal 40,000 - 60,000 ยนต - Bull neck, combined type 80,000 - 100,000 ยนต หรอมอาการ > 72 ชม. 1.2 ATB เพอท าลายเชอไมใหผลต toxin และไมใหแพรไปยงผอน PGS ในเดกให 100,000 - 200,000 ยนต/กก./วน ฉด IM หรอ IV แบงวนละ 4 ครง นาน 14 วน (ผใหญ 3 - 4 ลานยนต วนละ 4 ครง) หรอ Erythromycin 40-50 มก./กก./วน นาน 14 วน (ผใหญ 2 กรมตอวน แบง 4 ครง) หรอ Roxithomycin 3 – 5 มก./กก./วน ในเดก สวนผใหญ 150 มก. Bid นาน 14 วน

วคซนไมมบทบาทใน

การรกษา

- ผทพบเชอในล าคอและจมก ตองถกแยกแบบ Droplet และ Contact precaution และ หยดงาน จนกระทงผลเพาะเชอจาก nose และ throat ไมพบเชอ 2 ครง ตดตอกนโดยเปนการเพาะเชอหลงหยดยา ATB อยางนอย 24 ชม. - การใส surgical mask และ การลางมอบอยๆ จะชวยลดการแพรกระจายเชอได - บคลากรทปวยหรอสมผสโรคตองไดรบการรกษาและแยกโรคแบบ Droplat precautions จนกวาเชอจะหมดจงออกจากโรงพยาบาลและปฏบตงานได

25

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Diphtheria - ภายหลงหยดยาตองท า throat swab culture อกครง ถายงพบเชอคอตบให antibiotics ซ าอก course หนง 1.3 การรกษาประคบประคอง 1.3.1 Airway ตองตดตามดวามอาการของการอดตนหายใจล าบากหรอไม พรอมทจะแกไขดวยการท า tracheostomy หลกเลยงการใส endotracheal tube เพราะอาจท าใหเกดการแพรกระจายของ exotoxinไดมากขน และอาจดน patch ลงไปในปอดหรอมเลอดออกมากได 1.3.2 Rest โดยเฉพาะผทมการเปลยนแปลงของ EKG และถามอาการ ตองใหการรกษาแบบ myocarditis ใหการ monitor และระวงการใชยา digitalis เพราะผปวยจะเกดพษจากยานไดงายกวาคนทวไป 1.3.3 Renal failure ตรวจ renal function และ urine analysis 1.3.4 Paralysis ตองคอยสงเกตโดยเฉพาะการกลนอาจส าลก ถาจ าเปนอาจตองNPO ใหเปน TPN 1.3.5 ในชวงท membrane หลดออกตองระวงการอดตนของหลอดลม ตองคอยหมนตรวจและ suction 1.4 การปองกนโรคหลงสมผส บคคลทตองไดรบการปองกน ไดแก ผทอยใกลชด (Closed contact)ทกคน ไดแก 1. อยบานเดยวกน เลยงดผปวย สมผสสงคดหลงของผปวย เชน ใชชอน แกวน า แปรงสฟนรวมกน หรอ จบ sexual contact

บคลากรทปวยหรอ

สมผสโรคตองไดรบการ

รกษาและแยกโรคแบบ

Droplet Precautions

จนกวาเชอจะหมดจง

ออกจากโรงพยาบาลได

และปฏบตงานได

26

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Diphtheria

2. บคลากรทสมผสสงคดหลงของผปวย ใสทอชวยหายใจโดยไมไดสวม PPE ผทอยใกลชด มโอกาสไดรบเชอแลวกลายเปน asymptomatic carrier หรอเปนโรค (ไมวาประวตวคซนจะครบหรอไม) ตองปฏบตดงน 1. ตรวจรางกายและเพาะเชอจาก nose, throat ของผสมผส 2. ให antimicrobial prophylaxis: - Erythromycin 50 มก./กก./วน นาน 7-10 วน ขนาดยาสงสด 1 กรม/วน - Benzathine penicillin 6แสนยนต if BW< 30 kg, 1.2 ลานยนต if > 30 kg 3. นดตดตามอาการทกวน อยางนอย 7 วน ถามอาการสงสยโรคคอตบใหadmitและใหการรกษาตามมาตรฐาน 4. ผทพบเชอในล าคอควรเพาะเชอซ าหลงจากไดยา ATB ปองกนครบ ถายงพบเชออกให Erythromycin อก 10 วน และเพาะเชอซ าจนเปนผลลบ

27

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Hand foot mouth disease (HFMD)

Contact transmission ทาง fecal-oral ทางเดนหายใจ (respiratory droplet) และการสมผสสงปนเปอน น ามก น าลาย อจจาระ

3-6 วน

Enteroviruses สามารถ shedding ผานทางเดนหายใจไดนาน 1-3 สปดาห และทางอจจาระประมาณ 2-4 สปดาห แตอาจยาวนานถง12 สปดาห

- HFMD มกมไข ผนลกษณะ papulovesicular rash หรอ maculopapular rash บรเวณฝามอ ฝาเทา อาจมตมน าหรอผลในปากรวมดวยหรอไมกได ผนอาจพบไดบรเวณอน ๆ เชน กน หวเขา ขอศอก สวนใหญอาการของโรคมกไมรนแรง และหายภายใน 7-10 วน ผนผวหนงไมเกดเปนแผลเปน Herpagina มไข รวมกบมแผลในปากบรเวณ posterior part ของ oropharynx ผปวยทเปน HFMD หรอ Herpangina อาจมปญหาขาดสารน าจากการรบประทานไมได สวนนอยอาจเกดภาวะแทรกซอนรนแรงได ซงมกจะสมพนธกบการตดเชอ enterovirus 71 การวนจฉย โดยทวไปไมจ าเปนตองท าการตรวจทางหองปฏบตการ 1. เพาะเชอ (Viral isolation) หรอ ตรวจดวยวธ PCR โดยสงสงตรวจจาก throat swab หรอ nasopharyngeal wash, basal scrapping จากตมน าใส (vesicle swab) อจจาระหรอ rectal swab และ CSF 2.Serology สงเลอดเพอตรวจ IgG โดยควรสง 2 ตวอยาง หางกนอยางนอย 2 สปดาห (acute and convaleseent serum specimens)

ไมมยาเฉพาะ - ส าหรบผปวยทมอาการรนแรง ไดแก CNS involvement (Encephalitis, Brainstem encephalitis), Autonomic nervous system (ANS) dysregulation, Cardiopulmonary failure ปจจบนองคการอนามยโลกแนะน าให intravenous immunoglobulin (IVIG) แมวาจะยงไมมขอมลจากการศกษาวจยเพยงพอ แตการให IVIG ชวยลดการด าเนนโรคทรนแรงได โดย IVIGชวย neutralizing antibody และม immunomodulatory effects โดยขนาดของ IVIG ทใหคอ 1 g/kg ให 2 ครงหางกน 24 ชวโมง (total dosage 2 g/kg) - ส าหรบผปวย Aseptic meningitis ใหรกษาตามอาการ ไมมขอบงชส าหรบ IVIG และมพยากรณโรคทด - วคซนปองกนเชอ EV71 ปจจบนมการพฒนาวคซนปองกนเชอ EV71 ขนในสาธารณรฐประชาชนจน วคซนทงหมดเปนวคซนชนดเชอตาย (inactivated whole-virus alum-adjuvant vaccines) ในเดอนมกราคม พ.ศ. 2559 วคซนจาก Sinovac ไดรบการรบรองจากองคการอาหารและยา สาธารณรฐประชาชนจน ใหใชไดในเดกอายตงแต 6-35 เดอน โดยให 2 โดส หางกน 1 เดอน จากการศกษาพบวา วคซนสามารถปองกน EV71 associated HFMD หรอ herpangina ไดรอยละ 94.8 และปองกนโรค EV71 ทตองรกษาในโรงพยาบาลและมภาวะแทรกซอน ทางระบบประสาทไดรอยละ 100 วคซนมความปลอดภยสง วคซนนยงไมมใชในประเทศไทย

การปฏบตงาน - ลางมอดวยน าและสบ หลงการเปลยนผาออม เขาหองน า กอนรบประทานอาหาร หรอสมผสกบผนผวหนง แอลกอฮอลเจลไมสามารถก าจดเชอ non-enveloped virus ไดด - ไมใชอปกรณในการรบประทานอาหาร แกวน า หลอดน า ผาเชดตว ของเลน รวมกน - ท าความสะอาดพนผวดวยน ายาท าความสะอาดทมสวนผสมของคลอรน (chlorinated disinfectant) ส าหรบสงของทสามารถลางน าได ใหลางดวยสบหรอผงซกฟอก แลวตากใหแหง สวนสงของทไมสามารถลางน าได อาจเชดถใหสะอาดแลวตากใหแหง หรอตากแดดใหแหง กรณปวย - ถาบคลากรปวยเปน HFMD หรอ Herpangina ตองหยดงานจนกวาอาการจะหายดหรออยางนอย 7 วนหลงเรมมอาการ

28

โรค ทางตดตอ ระยะ

ฟกตว ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Hepatitis A การตดตอ รบประทานอาหารและดมน าทปนเปอนเชอไวรส(fecal-oral route)

15-50 วน เฉลย 28 วน

ผทตดเชอไวรสตบอกเสบ A จะแพรเชอออกมาทางอจจาระไดมากสดในชวง 1-2 สปดาหกอนทจะมอาการตวเหลองหรอการเพมขนของ liver enzyme - หลงจากมอาการ jaundince 1 สปดาห การแพรเชอจะนอยลงมาก แตในทารกแรกเกดหรอ เดกเลกจะตรวจพบเชอ HAV ไดนานกวา (6 เดอน)

Hepatitis A virus กอใหเกดตบอกเสบเฉยบพลน 70% เปนการตดเชอแบบแสดงอาการ fever, malaise, nausea, jaundice ผปวยสวนใหญจะหายขาดโดยไมเปนตบอกเสบเรอรงหรอเปนพาหะ แตในผทมโรคตบเรอรงอยเดมอาการอาจจะรนแรงมากจนตบวายได การวนจฉย Anti-HAV IgMและIgG ในผปวยทตดเชอสวนใหญจะพบ IgMได 5-10 วน กอนจะมอาการ ซง IgMจะลดลงเรอยจนหายไปภายใน 6 เดอนหลงการตดเชอ

ไมมยารกษาจ าเพาะ

การปองกนโรคหลงสมผส - บคคลทตองไดรบการปองกน ผทไมมภมคมกนหรอไมเคยไดรบวคซนมากอน ทสมผสเชอโดยอยบานเดยวกนกบผปวย สมผสสงคดหลงของผปวย เชน ดมน าจากแกวเดยวกน ใชชอนรวมกน 1. ผทสมผสโรคมา ≤ 2 สปดาห - ให IGIM ถาไมม IGIM ให hepatitis A vaccine - ผปวยภมคมกนบกพรอง โรคตบเรอรง ให IGIM (Immune Globulin Intramuscular, dose 0.02 mL/kg, HAV 2 dose หางกน 6-12 เดอน) 2. ผทสมผสโรคมา > 2 สปดาห ให HAV ในผมความเสยงทสมผสโรคตอเนอง

- บคลากรทเปน Acute HAV infection ตองงดการท างานทมการสมผสผปวยหรอสงแวดลอมรอบตวผปวย และ งดการท างานทตองสมผสอาหาร เปนเวลาอยางนอย 1 สปดาห หลงจากเรมมJaundice

29

โรค ทางตดตอ ระยะ

ฟกตว ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Hepatitis B สมผสเลอดและสารคดหลงทมเชอปนเปอน เชน ถกเขมต า ใชเขมฉดยารวมกน สมผสกบบาดแผล ตดตอทางเพศสมพนธ และจากมารดาสทารก

45-160 วน ตลอดเวลาท HBsAg

Positive

ผใหญทตดเชอไวรสตบอกเสบบ 65% ไมแสดงอาการ, 35% มอาการของ Acute hepatitis B และ1% เปนรนแรงจนตบวาย และ 5-10% จะมการตดเชอแบบเรอรง การวนจฉย 1. Serology test: HBsAg, Anti-HBs, Total Anti-HBc, Anti-HBc IgM, HBeAg และAnti-HBe (รายละเอยดการแปลผลในภาคผนวก) 2. HBV DNA ในเลอด

ผปวยทเปน Chronic HBV infection

พจารณารกษาในรายทตรวจพบ HBsAg ในเลอด >6 เดอน

Post-exposure ในผทไมมภมคมกนมากอน ทสมผสเลอดและสงคดหลงทมเชอปนเปอน เชน ถกเขมต า สมผสกบบาดแผล รายละเอยดของ pre และ post- exposure prophylaxis อยในตารางท 1 - 4

บคลากรทางการแพทยทในเลอดม HBV Viral load ≥ 104 GE/mL เวลาท าหตถการทเปนหรอเวลาสมผสกบผวหนงทมแผลหรอเยอบของผปวย ไมควรท าหตถการทมความเสยงสงทจะเกดการแพรเชอไปยงผปวยได (ตารางท 5)

Hepatitis C การสมผสเลอดและสารคดหลงเชอปนเปอน

2-26สปดาห

ตลอดไป สวนใหญเปนการตดเชอแบบไมมอาการ เพยง 30% ทเปน symptomatic (ไขต าๆ ออนเพลย กอนจะม jaundice) ผใหญทม Acute hepatitis C จะเหลองประมาณ 1-2 สปดาห โดย 20% หายเปนปกต อก 80% จะมการด าเนนโรคตอเปน Chronic hepatitis C ซง 20-30% ของผปวยทมตบอกเสบเรอรง จะกลายเปน cirrhosis และ 10% จะกลายเปน Hepatocellular carcinoma ภายใน 15-20ป การวนจฉย 1. Serology test: Anti-HCV 2. ตรวจหา HCV-RNA ใน plasma หรอ serum

ยาทใชรกษาในปจจบนในประเทศไทย 1. Pegylated interferon alfa 2a หรอ 2b 2. Ribavirin 3. Boceprevir 4. Sofobuvir 5. Daclatasvir แพทยผเชยวชาญจะรกษาไดดกวาเพราะวา 1. จะใชยาสตรไหนตองทราบสายพนธของ HCV (1-6) 2. มตบแขงรวมดวยหรอไม 3. ปลกถายตบหรอไม 4. รกษานาน 5. ยาราคาแพง

ไมม เชนเดยวกบ HBV

30

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Herpes simplex

การตดตอ Contact transmission โดยการสมผสกบเชอ HSV ทอยในน าลาย หรอรอยโรคทผวหนง

2 วน ถง 2 สปดาห

ตลอดระยะ ทมแผล

ประกอบดวย herpetic gingivostomatitis, genital herpes และ keratitis และรนแรงถงแกชวต ไดแก congenital herpes infection, neonatal herpes infection, encephalitis ในเดกโต Primary infection มกมอาการนอย หรออาจไมแสดงอาการเลย โดยผตดเชอ HSV-1 ทมอาการแสดงของ gingivostomatitis มแผล เจบมากในชองปาก เหงอกและเยอบชองปาก อาจมไขและตอมน าเหลองบรเวณ submandibular โตและอกเสบได สวน HSV-2 ท าใหเกด genital herpes พบไดบอยในวยรนและผใหญ มแผลตมน าใส มอาการปวดบรเวณเยอบอวยวะเพศและperineum Herpetic whitlow ไดรบเชอผานทางผวหนงทอาจมminor abrasion กให เกดแผลหรอตมน าอกเสบตรงบรเวณนวมอ

Acyclovir, valacyclovir ขนาดยา และระยะเวลาทให ขนอยกบชนดของการตดเชอ

ไมมวคซน การแพรเชอจากบคลากรทาการแพทยทตดเชอไปยงทารกแรกเกดและผปวย พบไดแตมรายงานคอนขางนอย 1. บคลากรทเปน orofacial HSV มความเสยงในการแพรเชอต า ควรใส mask ใหปกคลมรอยโรคทปาก และตองไมเอามอสมผสรอยโรค รวมกบ strict hand hygiene อาจพจารณาหลกเลยงการดแลผปวยกลมเสยง เชน ทารกแรกเกด ผปวยภมตมกนต า 2. บคลากรทม HSV genital lesion โอกาสแพรเชอไปยงผปวยต ามาก สามารถท างานไดตามปกต เนน hand hygiene 3. บคลากรทม active herpetic whitlow งดการดแลผปวยจน lesion หายด หรอสวมถงมอ และ ใช hand hygine เวลาทสมผสกบผปวย

31

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

HIV - เชอ HIV ตดตอผานทาง สมผสเลอดและสารคดหลงทมเชอปนเปอน เชน ถกเขมต า ใชเขมฉดยารวมกน สมผสกบบาดแผล ตดตอทางเพศสมพนธ และจากมารดาสทารก - ความเสยงโดยเฉลยตอการตดเชอ HIV ในบคลากรทางการแพทยจากการถกเขมต าหรอมดบาดเทากบรอยละ 0.3 ตอครง การสมผสเยอบเทากบรอยละ 0.09 ตอครง และการสมผสผวหนงทไมปกตนอยกวารอยละ 0.09 ตอครง

2-6 สปดาห

ตลอดชวต ผปวยจะเรมมอาการไข ตอมน าเหลองโต ผน ปวดขอ ปวดเมอย อาการตดเชอในชวงแรกน เรยกวา Acute Retroviral Syndrome เปนระยะทมจ านวนเชอไวรสสง ผปวยจะแพรเชอไดมาก หลงจากนน 2-3 สปดาหอาการเหลานจะหายไป เมอเวลาผานไปจ านวนเซลล CD4+ จะลดลงเรอยๆ ระยะเวลาทยงไมมอาการเปนไปไดตงแตไมกเดอนถงนานกวา 16 ป หลงจากนนผปวยจะมอาการของโรคเอดสเตมขน การตรวจวนจฉย 1. Anti-HIV การตรวจหแอนตบอด ซงเทคนคในปจจบนม window period ทสนลงถาเปนวธหาแอนตบอดชนด 4th generation(15-20 วน) สวน 3rd generation (4 สปดาห) 2. เทคนค NAT (nucleic acid amplification testing) เปนการหาพนธกรรมของไวรสม window period 10-15 วนซงเปนระยะทยงไมสามารถตรวจพบแอนตบอดตอเชอได

การปองกนการตดเชอเอชไอวในบคลากรทางการแพทยหลงการสมผสจากการท างาน ส าหรบบคลากรซงสมผสเลอดและสารคดหลง ผานทางผวหนง (เชน ถกเขมต า) ผานทางเยอบ (เชน กระเซนเขาตาปาก) หรอผาน ผวหนงทไมปกต เชน มบาดแผล รอยแตก มผน เปนตน รายละเอยดตามในภาคผนวก ตารางท 7.1-7.3

ยงไมมวคซนส าหรบปองกน HIV viral load ≥ 5x102 GE/mL ตองใสถงมอ 2 ชนทกครง เวลาท าหตถการทเปน invasive procedures เวลาสมผสกบผวหนงทมแผลหรอเยอบของผปวย โดยบคลากรเหลานไมควรท าหตถการทมความเสยงสงทจะเกดการแพรเชอไปยงผปวยได รายละเอยดในตารางท 4-5)

32

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Influenza การตดตอ Droplet & Contact transmission ไวรสทอยในเสมหะ น ามก น าลายของผปวย แพรตดตอไปยงคนอน ๆ โดยการไอจามรดกนหรอหายใจเอาฝอยละออง (droplet)เขาไปหากอยใกลผปวยในระยะ1 เมตร บางรายไดรบเชอทางออมผานทางมอหรอสงของ เครองใชทปนเปอนเชอ และเขาสรางกาย ทางจมก ปาก ตา เขาสทางเดนหายใจ จะแบงตวในเซลลเยอบ columnar ของrespiratory tract

1-4 วน เฉลย 2 วน

7 วนหลงเรมมไข

หนาวสน ปวดศรษะ ปวดเมอยตามตว ตาแดง ออนเพลย เบออาหาร มอาการของระบบหายใจ ไดแก คดจมก น ามก ไหล ไอ จาม เจบคอ Complication: Pneumonia,มการตดเชอแบคทเรยแทรกซอน Encephalitis การวนจฉย nasal swab หรอ nasopharyngeal aspirate หรอ throat swab การตรวจหาไวรส ไดแก viral culture, rapid diagnostic (antigen) testing, RT-PCR และ immunofluorescence assay

แนะน าใหยาตานไวรสไขหวดใหญเพอรกษาถาไดรบการยนยนหรอสงสยวาปวยเปนไขหวดใหญในผปวยตอไปน 1. ผทตองนอนรกษาในรพ. 2. มอาการรนแรง มภาวะแทรกซอน 3. ผทเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนจากไขหวดใหญ ไดแก เดก <2 ป ผใหญ ≥ 65 ป ผปวยโรคปอด โรคหวใจ โรคไต โรคตบ โรคเลอด เมตาบอลก โรคทางระบบประสาทและกลามเนอ ผปวยทไดยากดภมคมกน หญงตงครรภ หรอ หลงคลอดภายใน 2 สปดาห กนยา aspirin โรคอวน ใหยำตำนไวรสไขหวดใหญภำยใน 48 ชม หลงสมผสโรคเปนระยะเวลำ 7 วน ยาทใชคอ Oseltamivir (กน)หรอ Zanamivir (แบบสด) Oseltamivir ใน adult ส าหรบ post exposure chemoprophylaxis = 75 mg วนละ 1ครง โดยถามอาการทสงสยวาจะเปนไขหวดใหญขณะทไดยา oseltamivir เพอปองกน ใหรบไปพบแพทยเพอ ปรบยา

กำรปองกนหลงสมผสโรคไขหวดใหญ บคคลทตองไดรบการปองกน ไดแก 1. กลมเสยงทจะเกดภาวะ แทรกซอนจากไขหวดใหญ ถารบวคซนไขหวดมาไมถง 2 สปดาห 2. คนทไดยากดภมคมกน มภมคมกนบกพรอง หรอ คาดวาอาจจะไมตอบสนองตอวคซนไขหวดใหญ 3. กลมเสยงทจะเกดภาวะ แทรกซอนจากไขหวดใหญ ทมขอหามในการใหวคซน 4. คนทอาศยในสถานพกฟนทมการระบาดของไขหวดใหญ

บคลากรทางการแพทยทมอาการของ acute febrile respiratory infection ตองงดการดแลผปวยทเปนกลมเสยง (neonate, young infants, chronic lung disease, immunocompromised) และตอง strict hand hygiene และใหหยดงาน 5-7 วน นบจากวนทเรมปวยและมอาการดขน

33

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Measles Droplet transmission

8-12 วน เฉลย

5-21 วน

ระยะตดตอ ตงแต 4 วน กอนผนขน จนถง 4 วนหลงผนขน แตในผปวยทimmunocompromised จะแพรเชอไดนาน

ไขสง ไอ น ามกไหล ตาแดง erythematous, maculopapular rash และ ลกษณะจ าเพาะคอ Koplik’s spot ทกระพงแกม การวนจฉย -Measles IgM IgG

ไมม specific antiviral therapy

การปองกนหลงสมผสโรค บคคลทตองไดรบการปองกน ผทไมเคยเปนหดหรอไมเคยฉดวคซนปองกนโรคหดมากอนและสมผสผปวยในระยะตดตอ - ใหรบเจาะเลอดตรวจหา measles IgG หากไมมภมคมกนตอโรคหด และไมมขอหามตอวคซน ให MMR ภายใน 72 ชม.หรอหากเปนผทมภมคมกนต าให immunoglobulin 400 mg/kg ภายใน 6 วนภายหลงสมผสโรค ควรใหการปองกนเรวทสดเพอใหผลดทสด ผทมภมคมกนตอโรคหด 1. เคยไดรบ MMR 2 doses หรอ 2. เจาะเลอดพบวามภมตอโรคหด หรอ 3. เคยเปนโรคหดซงยนยนโดยการตรวจทางหองปฏบตการ (Measles IgM หรอ NP wash IFA for measles)

แยกบคลากรทางการแพทยทสมผสโรคและไมมภมคมกน ตงแตวนท5 (นบจาก first exposure) จนถง วนท 21 (นบจาก last exposure) ไมวาจะไดรบวคซนหรอimmunoglobulin ภายหลงสมผสโรคหรอไม บคลากรทางการแพทยปวยเปนโรคหด ตองหยดงานและไมสมผสผปวยเปนเวลา 4 วน

34

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Meningococcal disease

สมผสกบเสมหะ น ามก น าลาย ของผปวยหรอผทเปนพาหะ เชน ไอจามรดกน (droplet transmission)

1-10 วน (เฉลย 3-4 วน)

7 วนกอนมอาการจนถงหลงไดยาปฏชวนะ ทเหมาะสมอยางนอย 24 ชม.

ผปวยทม meningococcemia และ meningoencephalitis จะมการด าเนนโรคทรวดเรว เรมดวยไขสงเฉยบพลน มการเปลยนแปลงของการรสต ชก มผนทผวหนงเปน petechiae หรอ purpura มลกษณะเฉพาะส าคญคอ central necrosis และขอบไมเรยบ รปรางเปน stellate-shaped purpura ทเรยกวา purpura fulminans ถาโรครนแรงจะพบภาวะ DIC, adrenal crisis และ shock รวมกบ เลอดออกในตอมหมวกไต (เรยกวา Waterhouse Friderichsen syndrome) การวนจฉย 1. การเพาะเชอจากสงสงตรวจ จาก sterile site เชน blood, CSF, synovial fluid, pleural fluid, pericardial fluid, skin scraping of petechiae 2. ตรวจหาแอนตเจนในน าไขสนหลง

ควรใหยาตานจลชพทนทไมเกน30 นาทหลงการวนจฉย โดย empirical ดวย cefotaxime หรอ ceftriaxone จนกวาจะไดผลความไวของยา ปจจบนมรายงานเชอดอยา penicillin เพมมากขน ถาเชอไวตอ penicillin อาจเปลยนเปน penicillin

การปองกนโรคหลงสมผส ใหเฉพาะใน High risk group ท สมผสใกลชดกบผปวยโดยตรงในระยะตดตอ ไดแก - ผทอาศยอยบานเดยวกน - เดกทอยใน day care เดยวกน หรอเรยนหนงสอ หรอ ท างานในหองเดยวกบผปวย ในชวง 7 วนกอนผปวยจะแสดงอาการ - ผโดยสารทนงตดกบผปวยในเทยวบนทใชเวลานานกวา 8 ชม - ผทสมผสโดยตรงกบสารคดหลง เชน ดมน าจากแกวเดยวกน ใชชอนหรอแปรงสฟนรวมกน จบกบผปวยในชวง 7 วนกอนผปวยจะแสดงอาการ - บคลากรทท า mouth-to-mouth resuctiation หรอ ใสทอชวยหายใจ โดยไมไดสวม PPE ในชวง 7 วนกอนผปวยจะแสดงอาการ - ผทนอนหองเดยวกบผปวยในชวง 7 วนกอนผปวยจะแสดงอาการ วธการปองกนผท close contact ควรเรมยาใหเรวทสด หากให chemoprophylaxis เกน 2 สปดาหภายหลงสมผสโรคอาจไมไดผล ยาทใช ไดแก 1. Rifampicin ไมแนะน าในหญงตงครรภ 2. Ceftriaxone 3. Ciprofloxacin รายละเอยดประสทธภาพของยาทใชในการปองกน ดใน ภาคผนวก: ตารางท 8

- ใหบคลากรทมการตดเชอ N. meningitidis หยดงาน จนถงหลงไดยาปฏชวนะทเหมาะสม อยางนอย 24 ชม. - บคลากรทมเปนพาหะ มเชอ N. meningitides colonization ในคอหอยไมตองหยดงาน

35

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Mumps Contact และ Droplet transmission เกดจากสมผสโดยตรงกบสารคดหลง หรอหายใจสดเอา droplet ทมเชอเขาไป

12-25 วน (เฉลย 16-18

วน)

1-2 วนกอนเรม จนถง 5 วนหลงจากเรมมอาการ parotitis

ไขต าๆ ออนเพลย ปวดเมอยตามตว ภายใน 24 ชมตอมาจะเรมปวดห parotid gland ขางเดยวกนจะโตขนกดเจบ สวนใหญมกเรมเปนขางเดยวกอน แลวจงเปนทง 2 ขางตามมา ม trismus รเปดของ Stensen’s duct จะบวมแดง การกนผลไมรสเปรยวท าใหปวดมากขน - 10% พบตอมน าลายอนรวมดวย เชน submandibular และ sublingual - Mumps ยงท าใหเกด aseptic meningitis, encephalitis ซงอาจมหรอไมม parotitis รวม - Complications อนๆ เชน pancreatitis, orchitis, arthritis, thyroiditis, mastitis,glomerulonephritis, myocarditis การวนจฉยทางหองปฏบตการ 1. ตรวจหา RNA ดวย RT-PCR จากน าลาย buccal swab, CSF 2. Mumps IgM, IgG ในผปวยทเคยได Mumps vaccine อาจตรวจไมพบ IgM

ไมมยารกษาจ าเพาะ การปองกนโรคหลงสมผส MMR vaccine ไมมประโยชนในการปองกนโรคหลงการสมผส แตสามารถฉดไดเพอปองกนส าหรบการสมผสโรคในอนาคต

- แยกผปวยแบบ droplet precaution เปนเวลา 5 วนหลงจากเรมมparotitis เพอปองกนการแพรเชอ - บคลากรทเปนโรคคางทม ใหหยดงาน 5 วน นบจากวนทเรมม parotitis - บคลากรทางการแพทยไมมภมคมกนตอโรคทสมผสผปวยควรแยกออกและพกงานจากวนท 12 หลงการสมผสครงแรกตลอดจนถงวนท 26 หลงการสมผสครงสดทาย วธนมกไมคอยไดผลเพราะผทตดเชอไวรสคางทมสามารถแพรเชอไดแมไมแสดงอาการ

36

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Parvovirus B19 Contact และ Droplet transmission เกดจาก หรอ

หายใจสดเอา

droplet ทมเชอ

เขาไป หรอ

Contact

transmission โดย

สมผสโดยตรงกบ

amniotic fluid

และ fetal tissues

ทเปน hydrops

fetalis จากการตด

เชอ Parvovirus

B19

4-14 วน อาจนาน ถง 21 วน

มความหลากหลายขนกบ clinical presentation และ ความรนแรง เชน 1. Erythema infectiosum แพรเชอ7 วน กอนทผนจะขน แตเมอมผนขนแลว จะหยดแพรเชอ 2. Transient aplastic crisis แพรเชอประมาณ 7 วนหลงเรมมอาการ 3. Chronic parvovirus B19 แพรเชอไดนานหลายป

1. โรค Fifth disease (Erythema infectiosum) ซงเปนโรคทพบบอยในเดก โดยมไขต าๆ ผนเรมจากทแกม แดงมาก เรยก Slapped cheek ซงมกพบซดรอบ ๆ ปาก รวมดวย ผนมลกษณะเปน symmetrical, macular, แลวลามไปทล าตว แขนขา มอาการคนได ผนจะเปน ๆ หาย ๆ อยไดหลายสปดาห ผนจะขนหลงจากมไขต าๆน ามากอน 7-10 วน 2. Acute, self-limited arthropathy with or without rash ในผใหญทแขงแรงด 3. Aplastic crisis ในผปวยทม chronic anemia เชน Thalassemia 4. หากตดเชอในครงแรกของการตงครรภ อาจเกด fetal death (2-6%), fetal hydrops, abortion, stillbirth การวนจฉย - Parvovirus B19 IgM - PCR for Parvovirus B19 ในเลอด ไขกระดก และชนเนอ

ไมมยารกษาจ าเพาะ - ไมมวคซนทใชในการปองกนโรค - อาจพจารณาให IVIG ในผปวยภมคมกนต าทม chronic parvovirus infection

ไมใหบคลากรทตงครรภ ดแลผปวยกลมเสยงทแพรเชอไดมาก คอ 1. ผปวยทเปน immunocompromised ท chronic parvovirus B19 infection 2. ผปวยทเปน parvovirus B19-associated aplastic crises - บคลากรทางการแพทยทตงครรภ ควรไดรบขอมลเกยวกบความเสยงทจะเกดตอทารกในครรภ และการปองกน เชน การใช droplet precaution อยางเหมาะสม หลกเลยงการดแลผปวยimmunocompromised ทม chronic parvovirus B19 infection หรอ parvovirus B19-associated aplastic crises - หากมการสมผสโรคแลว แนะน าใหตรวจ parvovirus B19 serology หากมหลกฐานของ acute parvovirus B19 infection (parvovirus B19 IgM+) ควรตดตามการตงครรภใกลชด เชน serial ultrasonographic examinations

37

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Pertussis Droplet transmission

5-21 วน สวนใหญ 7-10 วน

ตงแตเรมปวยจนถง 3 สปดาหนบจากเรมไอเปนชด หรอ 5 วนภายหลงทไดรบยาปฏชวนะทเหมาะสม ระยะทแพรเชอไดมากทสด คอ 1-2 สปดาหแรก

ไอกรน เปนการตดเชอทางเดนหายใจทมไอนาน 2-3 เดอน อาการแบงเปน 3 ระยะ 1. Catarrhal stage (1-2 สปดาห) มไขต าๆ น ามก ไอ คลายหวด 2. Paroxysmal stage (6-10 สปดาห) จะไอมากขนและไอถตดกนเปนชดๆจนบางครงแทบไมไดหายใจ หลงหยดไอจะสดหายใจเขาเตมทท าใหไดยนเสยง whoop จงเรยกวา whooping cough - ในทารกอายนอยกวา 6 เดอนทยงไมมภมคมกนจะเกดโรครนแรง มกไมพบ whooping cough แตมapnea ไดบอย ซงอาจท าใหเกดอาการ sudden unexpected death - ในเดกโตและผใหญอาการไอมกไมไดเปนแบบ whooping แตจะไอตอเนองนาน 3. Convalescent stage (1-3 สปดาห) อาการไอจะคอยๆลดลงจนหายไป วนจฉย 1.การเพาะเชอเปน gold standard แตมกตรวจพบในชวง catarrhal phase ตองเกบตวอยางอยางเหมาะสม โดยเกบจาก nasopharyngeal aspiration, nasal wash หรอ posterior nasopharynxและเกบใน special transport media (Regan-Lowe) 2. PCR จากสงสงตรวจทางเดนหายใน มความไวเพมขน

การรกษา ยาในกลม macrolidesเชนerythromycin, azithromycinและ clarithromycinเปนยาทแนะน าใหใชในการรกษา - การให macrolides ในชวง catarrhal stage ให จะชวยลดความรนแรงของโรคได แตถาใหหลงจากผปวยมอาการไอแลวอาจไมคอยมผลตอการด าเนนโรค แตการแพรเชอไปยงผอน (ตารางท 9)

การปองกนโรคหลงสมผส บคคลทตองไดรบการปองกน ไดแก ผสมผสผปวยในระยะตดตอใกลชดทกคน เชน อยบานเดยวกน เลยงดผปวย สมผสสงคดหลงของผปวย เชน ดมน าจากแกวเดยวกน ใชชอนหรอแปรงสฟนรวมกน (ไมวาจะเคยไดรบวคซนมากอนหรอไม ) 1. ให ATB prophylaxis โดยไมตองเกบ throat swab กอน (ขนาดยา ในภาคผนวก: ตารางท 9) 2. นดมาตดตามอาการท 21 วน หลงสมผสโรค หากมอาการเขาไดกบไอกรน ควรรบตรวจ รกษา 3. ใหวคซนในผทไมวคซนไมครบ หรอ ไมเคยไดวคซน หรอ ยงไมเคยฉดกระตน (ดแผนภมท 3 ในภาค ผนวก)

- บคลากรทางการแพทยเปนโรคไอกรน ใหหยดงาน5 วนภายหลงทไดรบยาปฏชวนะทเหมาะสม - ผสมผสโรคโดยไมมอาการให chemoprophylaxis ไมตองหยดงาน

38

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Rabies การตดตอ ถกสนข แมว หรอสตวเลยงลกดวยนมอนๆ เชน มา ลง ปศสตว (วว ควาย) รวมทงคางคาวทตดเชอกดหรอขวน น าลายของสตวถกแผลหรอถกเยอเมอก เชน ปากหรอตา

เฉลย 1-3 เดอนอาจสนแค 6 วน หรอนานถง 6 ป ขนอยกบความรนแรงของการสมผส

การตดตอจากคนสคนมนอยมากจากการไดรบอวยวะปลกถายจากคนทเปนโรค

อาการม 2 ลกษณะ 1. อาการแบบคลมคลง ไข ปวดเมอยตามตว คนหรอปวดบรเวณรอยแผลทถกสตวกด ตอมาจะหงดหงด ตนเตนไวตอสงเรา เชน แสง เสยงและลม มานตาขยาย น าลายไหลมาก กลามเนอคอกระตกเกรงขณะทผปวยพยายามกลนอาหารหรอน า (อาการกลวน า (hydrophobia) จะมอาการเพอคลงสลบกบอาการสงบ หลงจากนนจะเขาสระยะโคมาและเสยชวตใน 5 วน 2. อาการแบบอมพาต (paralytic rabies) โดยมอาการแขนขาออนแรง อมพาตของกลามเนอระบบทางเดนหายใจ การด าเนนโรคชากวา โดยเฉลยเสยชวตใน 13 วน การตรวจสตวทสงสย ท าไดโดยตรวจหา rabies virus antigen ในสมองสตว ดวยวธ direct fluorescent antibody (DFA) (เพอน ามาเปนแนวทางในการรกษา) การตรวจในผปวยทยงมชวตโดยท า skin biopsy ตรงผวหนงบรเวณซอกคอน าไปตรวจดวยวธDFA หรอ virus isolation จากน าลาย หรอ ตรวจหา Abในเลอดหรอใน CSF ในผปวยทไมเคยฉดวคซนปองกนพษสนขบา

- หลงสมผสโรคพษสนขบา ใหท าความสะอาดบาดแผล(โดยลางทกแผลและใหลกถงกนแผล)ไมควรเยบบาดแผลสตวกด (ยกเวนเพอหามเลอด) ถาตองการเยบบาดแผลควรรอ 3-7 วน - การใหยาตานจลชพ 3-5 วน เพอปองกนการตดเชอในทกรายทโดนสตวกด โดยใหยาAmoxi/Clav(4:1)ขนาด 30- 50 mg/kg/day หากผปวยแพ Penicillin ใหใชClindamycin+TMP-SMXหรอ Clindamycin + Ciprofloxacin แทนได - ใหวคซนปองกนโรคบาดทะยก (Td ) - ถามอาการแสดงของโรคแลวไมมการรกษาทจ าเพาะ การให RIG ไมไดเปลยนแปลงการด าเนนโรค การรกษาท าไดเพยง sedation และ Suppportia care

แนวทางการใหวคซนและอมมโนโกลบลน (rabies immunoglobulin, RIG) ภายหลงสมผสโรคพษสนขบาโดยแบงตามเกณฑขององคการอนามยโลก ดงตารางท 6 รายละเอยดในภาคผนวก:ตารางท6 วคซนปองกนโรค แบงได 3 แบบ 1. Pre-exposure prophylaxis (PrEP) ฉดกอนสมผสโรค เชน สตวแพทย ให 3 ครงในวนท 0,7 และ 21 (หรอ 28) ปรมาณวคซนขนกบต าแหนงท ฉด 1.1 IMฉด 1 ขวด (0.5 หรอ 1 mL แลวแตชนดของวคซน) 1.2 IDฉด 0.1 mL 2. Post-exposure prophylaxis (PEP)ฉดหลงสมผสโรค 2.1 IM เปนแบบstandard regimen ฉดวคซน 1 ขวด 5 ครง ในวนท 0,3,7,14 และ 28(1-1-1-1-1) 2.2 ID แบบ Thai Red Crossฉด 0.1 mL เขาไปในผวหนง 2 ต าแหนงในวนท 0,3,7และ 28 (2-2-2-0-2) ขอดของสตรนคอประหยดคาใชจายของวคซน 3.ภายหลงสมผสโรคพษสนขบาในกรณทผปวยเคยไดวคซน rabies แบบpre หรอ post-exposure (ไดมาอยางนอย 3 เขม) 3.1 ฉด 2 ครง ใหทาง IM (1 ขวด) หรอ ID (0.1 mL) โดยฉด 1 ต าแหนง ในวนท 0,3 3.2เขาในผวหนง 4 จด (0.1มล./จด) ในวนท 0 เพยงครงเดยว

บคลกรทสมผสโรคหากแขงแรงด สามารถปฏบตงานไดตามปกต

39

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Rubella Contact และ Droplet transmission

14-21 วน สวนใหญ 16-18 วน

7 วนกอนมผน ถง 7 วนหลงมผน ทารกทเปน congenital rubella syndrome แพรเชอไดอยางนอย 1 ป

สวนใหญมกไมแสดงอาการ เดกเลก มผนชนดmaculopapular อาจมไขต าๆ ตอมน าเหลองโตประมาณวนท 1 ถง 5 หลงผนขน (posterior auricular, suboccipital lymph nodes) ผนจะปรากฏทหนาและกระจายไปทล าตว แขน ขา ภายใน24 ชม ผนมกจะหายไปภายใน 3 วน พบnonexudative conjunctivitis และแผลทเพดานออนในปากได(Forchheimer spots) ผปวยวยรนและผใหญ มอาการเจบคอ ปวดตา ปวดศรษะ ตอมน าเหลองโต ไข บางรายพบอาการคลายไขหวด พบผนหลงมอาการน าแลวประมาณ 1 ถง 5 วน รอยละ 70 ม transient polyarthralgia, polyarthritis รวมดวย โรคหดเยอรมนแตก าเนด (Congenital rubella syndrome: CRS) พบในทารกทมประวตมารดาปวยดวยโรคหดเยอรมน ถาแมเปนหดเยอรมนในชวง 3 เดอนแรก ทารกในครรภมความผดปกตแตก าเนด 65-85% ถาตดเชอหลงอายครรภ16 สปดาหพบความผดปกตแตก าเนดในทารกเหลอเพยง 10% การวนจฉย -Serology : IgM, IgG

ไมมการรกษาจ าเพาะ การปองกนหลงสมผสโรค Immune Globulin (IG) ไมชวยปองกนหดเยอรมนหลงสมผสโรค หญงตงครรภทสมผสเชอไวรสหดเยอรมน ควรตรวจเลอดหา IgG and IgM ตอ Rubella ถาพบวาม Rubella IgGแลว นาจะไมตดเชอ แตถาตรวจครงแรก negative แนะน าใหตรวจซ าอก 2 ครงหางจากครงแรก 2 และ 6 สปดาห การตรวจเลอดทกครงตองตรวจพรอมเลอดทเจาะครงแรกเสมอ กรณผลเลอดครงท 2,3 เปนลบบงชวาไมตดเชอ หากครงแรกผลตรวจเลอดเปนลบ และครงตอไปบวก (seroconverstion) แสดงวาตดเชอ (recent infection)

บคลากรทเปนหดเยอรมนใหหยดงานจนถง 7 วนหลงผนขน

40

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Scabies การตดตอ สมผส(Contact transmission) เชน สมผสผวหนงโดยตรง สมผสเสอผา ผาป ทนอน มกพบวาเปนกนทงครอบครว บคลากรทางการแพทย ตดจากผปวยขณะทใหการดแลผปวยเชน เชดตว ยกตว ทาโลชน

หากไมเคยตดเชอหดมากอน ระยะฟกตว 1-6 สปดาห แตผทเคยตดเชอหดมากอนอาจแสดงอาการใน 1-4 วน

- ตลอดระยะทมอาการ - อยระหวางการรกษาทยงไมครบ

ผนของหดจะคนมาก คนทงตว เกดหลงจากตดเชอไป 2 สปดาห เพราะเปนจากhypersensitivity reaction มกใหประวตวาคนมากตอนกลางคน ตรวจรางกาย 1. Burrows คอ อโมงคหดเกดจากการไชของเชอหดเปนทางสน เกดจากการทเชอตวเมยไชลงไปในหนงก าพรา 2. ผนเปนตมน าใสหรอตมแดงคน ผนจะกระจายไปทวตว บรเวณทพบไดบอยคอ งามมอ งามเทา ขอพบแขน รกแร เตานม อวยวะเพศ รอบสะดอ และกน ในเดกอาจพบผนบรเวณหนาและศรษะและฝามอ ฝาเทารวมดวย การวนจฉย ตองขดตรงผนคนหรอ burrowตรวจดวยกลองจลทรรศน จะพบ ตวเชอหด ไข

ยาทา ทาทวตวตงแตคอจรดปลายนวเทา ทงไวขามคนแลวลางออกในตอนเชาและทาซ าในอก 1 สปดาห เพอฆาตวออนทออกมาจากไข 1. 5%Permethrin ใชไดดกบผใหญและเดกอาย > 2 เดอน ไมควรใชในหญงตงครรภและเดก<2 เดอน 2. Gamma benzene hexachloride (Lindane) มneurotoxicity จงไมควรใชในเดกอาย <2 ป และ หญงตงครรภ แมทใหนมบตร ผทเปน crusted scabies 3. 5-10% Sulfur ointmentประสทธภาพนอยกวายาอน จงตองทายาทวตว 3 วนตดตอกนและทาซ าอก1 สปดาห มความปลอดภย เหมาะส าหรบเดก < 2 เดอน หญงตงครรภ แมทใหนมบตร 4. 10-25% Benzyl benzoate ยาแสบ ใชในกรณทไมมยาอน ยารบประทาน Ivermectin กน 200 mcg/kg ในวนแรก และซ าอกครงใน 2 สปดาห เพอเพม cure rate พจารณาเฉพาะในรายทจ าเปน เชน ผปวยสงอาย ผทมภมคมกนบกพรอง ผปวยเปน crusted scabies (Norwegian scabies) หรอ มeczema มากๆ ท าใหมการซมผานของยาทาเขาสกระแสเลอด จนอาจเกด neurotoxicity 4. ผปวยมปญหาในการทายา การปองกนการแพรกระจายของหด - ควรรกษาสมาชกทกคนในครอบครวพรอมๆกน โดยเฉพาะสมาชกครอบครวทอยใกลชดผปวยถงแมไมมอาการกจ าเปนตองรกษา เพราะอาจอยในระยะฟกตว - บคลากรทดแลผปวยทเปนหดตอง เครงครดในการปฏบตตาม standard + contact precautions

ไมม การปองกนโรคหดหลงสมผส โดยทวไปไมตองใหทาฆาหด ในบคลากรทยงไมมอาการผดปกตหลงสมผสกบผปวยหด ยกเวน ในชวงทมการระบาดของหดในรพ.บคลากรทสมผสกบผปวยโรคหด อาจพจารณาใหทายาฆาหดเพอปองกนการเกดโรค บคลากรทเปนหดใหหยดงานจนกวาจะไดรบการรกษาทเหมาะสม และไมมอาการแลว

41

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Tuberculosis การตดตอ Airborne transmission หลงจากรบเชอ หากระบบภมคมกนของรางกายท าลายเชอไมหมด เชอ TB กจะแบงตวท าใหเกดการตดเชอ (TB infection)ถาระบบภมคมกนของรางกายแขงแรงจะสามารถยบยงการแบงตวของเชอวณโรค ซงพบเปนสวนใหญของผตดเชอ ประมาณ 90% ของผตดเชอวณโรคจะไมมอาการปวยและไมสามารถแพรเชอไปสผอนได มเพยง 10% เทานนของผทตดเชอทจะปวยเปนวณโรค (TB disease) โดย 5% จะปวยเปนวณโรคภายใน 2 ปหลงการตดเชอ ซงสวนใหญเปนเดกและผทมภมคมกนต า ทเหลออก 5 % จะปวยเปนวณโรค หลงการตดเชอไปแลวนานหลายป เชน ผปวยสงอายทมประวตสมผสวณโรคตงแตเดก

สวนใหญเกดอาการภายใน 2 ป หลงตดเชอ หรอนานกวานนมาก วณโรคทสามารถแพรเชอได คอ วณโรคปอด วณโรคเยอหมปอด และ วณโรคกลองเสยง ผปวยทม lung cavity จะมปรมาณเชอมากผปวยเดกตางจากผใหญตรงทแพรเชอนอยกวาเพราะเดกมกไมไอ และ ไมคอยม lung cavity

ผปวยจะหยดแพรเชอหลงได Anti-TB drug ทเหมาะสมอยางนอย 2 สปดาห โดยจะตองไมมอาการของโรคและตรวจไมพบเชอในเสมหะ 3 ครงตดตอกน ในกรณทเปน multidrug resistant TB จะแพรเชอไดนานกวา

กลมบคลากรมความเสยงตอวณโรคมากกวาประชากรทวไป 2-3 เทา โดยเฉพาะกลมวชาชพ พยาบาล เนองจากมระยะเวลาสมผสใกลชดกบผปวยนานกวาแพทย ดงนน จงจ าเปนทจะตองมมาตรการคดกรองผปวยทสงสยเปนวณโรคแตแรก และใหการรกษาโดยเรว ผมอาการสงสยของวณโรคปอด คอ ไอตดตอกนมากกวา 2 สปดาห และมอยางนอย 1 อาการรวม คอ - มไขเปนๆ หายๆ ภายใน 1 เดอน - มน าหนกลดลงมาก ภายใน 1 เดอน - มเหงอออกมากผดปกตตอนกลางคน ภายใน 1 เดอน - มประวตเคยดแลรกษาผปวยวณโรค ภายใน 6 เดอนทผานมา

ในผใหญไมมการใหยาปองกนส าหรบ latent TB infectionเนองจากในผใหญมอบตการณของการดอยาสง ดงนนการใหisoniazid ไมมประโยชนในการปองกนการเกดโรควณโรคในผใหญ บคลากรทางการแพทยมความเสยงสงจงตอง 1. มความรในการปองกนตนเอง เชน ตองใส N-95 mask เวลาดแลผปวยทอยระหวางแพรเชอ 2. บคลากรทปฏบตงานทวไปในสถานบรการสาธารณสข ควรไดCXR ปละ 1 ครง 3. บคลากรทปฏบตงานสมผสกบผปวยวณโรคโดยตรงควรไดรบการตรวจ CXR ทก 6 เดอน

แนวทางการเฝาระวงการตดเชอวณโรคในบคลากรสาธารณสข.(22) 1.บคลากรทเรมท างาน ควรตรวจเชครางกายวาเปนวณโรคหรอไม 2. ถาปกตดอาจตองตรวจ tuberculin skin test 2.1 ถาผลทเบอรคลนเปนบวก แสดงวาเคยรบเชอวณโรคและรางกายมภมคมกนวณโรคแลว ใหเฝาระวงการปวยเปนวณโรคและปองกนการรบเชอใหม ควรตรวจรางกายทก 6 เดอนถง 1 ป 2.2 ถาผลทเบอรคลนเปนลบ อาจตรวจซ าหลงจากนน 1-3 สปดาห (two-step test) ถาครงท 2 เปนบวก แสดงวาเปน boosted reaction ด าเนนการตามขอ 2.1 ถาครงท 2 เปนลบ แสดงวา ยงไมเคยรบเชอวณโรคและไมมภมคมกน ใหเฝาระวงและทดสอบ tuberculin ซ าอก 1-2 ป ถาผลภายหลงเปนบวก (tuberculin conversion) แสดงวามการรบเชอใหมในชวง 1-2 ป ถาตรวจรางกายแลวไมพบการปวยเปนวณโรค อาจพจารณาใหยาปองกนวณโรคตามความ เหมาะสมเฉพาะราย (optional)

บคลากรทเปน pulmonary, pleural หรอ laryngeal TB - กรณทมเสมหะบวกใหหยดงานจนกระทงไดรบการรกษาทเหมาะสม อาการดขน ไมไอ และ ตรวจไมพบเชอในเสมหะ 3 ครงตดตอกน - กรณเสมหะลบ ใหพกหลงรบการรกษาอยางนอย 2 สปดาหและอาการดขน

42

โรค ทางตดตอ ระยะ ฟกตว

ระยะ ตดตอ

การวนจฉย การรกษา ดวยยา

การรกษา ดวยวคซน

การปฏบตงาน

Varicella Contact และ airborne transmission

10-21 วน

เรมตงแต 1-2 วนกอนมผนขน จนผนแหงตกสะเกดหมด ใชเวลาอยางนอย 5 วน ในผใหญปกต และนาน > 7 วนในผปวยภมคมกนบกพรอง

เรมดวยมไข ปวดเมอย หรอเจบคอ เบออาหาร ตามดวยมตมน าใสเลกๆขนทวตวภายใน 24 ชวโมง ตมน าใส มกคน โดยผนเรมแรกเปนแบบผนแดง (macules) ทตอมากลายเปนตมนน (papules)แลวตามดวยตมน าใส (vesicles) และเปลยนเปนตมหนอง(pustules) และจะแหงเปนสะเกดจะหลดหมดภายใน 1-2 สปดาห ในผทมภมภมคมกนบกพรอง โรคอสกอใสอาจมอาการรนแรง ตมน าในอาจเปลยนเปน hemorrhagic vesicles และเชออาจกระจายเขากระแสเลอดสอวยวะ ตาง ๆ และมอตราตายสง การวนจฉย ลกษณะอาการทางคลนกเปนส าคญ การสงตรวจท าในผปวยภมคมกนบกพรองหรอในผทมอาการไมชดเจน 1. Tzanck smear โดยการขดบรเวณฐานของตมน า จะพบ multinucleated giant cells 2. การเพาะเชอไวรสจากน าในตมน า 3. IFA การตรวจหาเชอโดยการยอม immunofluorescent 4. Serology ตรวน IgM, IgG

1. การรกษาตามอาการ ใหparacetamol, antihistamine ถามอาการคน 2. ถามการตดเชอแบคทเรยแทรกซอนให ATB 3. การรกษาจ าเพาะ ใหAcyclovir โดยทวไป ในเดกปกตอาย < 12 ปไมจ าเปนตองใหยา แนะน าให Acyclovir ในกรณมความเสยงสงทจะเกดอาการรนแรงและโรคแทรกซอน ดงน 1. ผทมอาย ≥ 12 ป ผทมโรคผวหนงเรอรง โรคปอดเรอรง ใชยาสเตยรอยด ใชยา salicylate เปนประจ าโดยให Acyclovir ขนาด 80 มก./กก./วน (ขนาดสงสด 3,200 มก./วน) แบงรบประทานวนละ 4 ครง นาน 5 วน 2. ผทมภมคมกนบกพรอง เชน มะเรง ไดรบยากดภมคมกน ควรใหยา Acyclovir ทาง IV เดกขนาด 1,500 มก./ม2/วน, ผใหญ 30 มก./กก./วน เปนเวลา 7-10 วน

การปองกนโรคหลงสมผส รายละเอยดอยในภาคผนวก แผนภมท 1-2

ผทสมผสใกลชดกบผปวย ตองแยกตงแตวนท 10-21 หลงสมผสโรค หรอวนท 10-28 หลงสมผสโรคในผทไดรบ VZIG หรอ IVIG บคลากรทปวยใหรบการรกษาในโรงพยาบาลและแยกแบบ Contact +Airborne precautions หรอพกทบานจนกวาผนจะแหงตกสะเกดหมด (ประมาณ 7 วน)

43

ภำคผนวก ตารางท1 การปองกนกอนและหลงสมผสไวรสตบอกเสบบ ตารางท 2 แนวทางปฏบตในการปองกนไวรสตบอกเสบบ หลงถกของมคมทมต าหรอ สมผสเลอด/สารคดหลงผานทางเยอบ ตารางท3 การแปลผล Serologic markers ส าหรบHBV infection ตารางท 4 การจดการบคลากรทางการแพทยเกยวกบ HepatitisB Virus (HBV), Hepatitis C Virus (HCV), and/or Human Immunodeficiency Virus (HIV) ตารางท5 การจดกลมความเสยงของหตถการในบคลากรทางการแพทย โดยประเมนตามระดบความเสยงของการตดเชอ Bloodborne Pathogen (SHEA 2010 guideline) ตารางท6 แนวทางการใหวคซนและอมมโนโกลบลน (rabies immunoglobulin, RIG) ภายหลงสมผสโรคพษสนขบาโดยแบงตามเกณฑขององคการอนามยโลก (WHO categories) ตารางท 7 การปองกนการตดเชอเอชไอวในบคลากรทางการแพทยหลงการสมผสจากการปฏบตงาน (HIV occupational Post-Exposure Prophylaxis) 7.1 แนวปฏบตเมอบคลากรทางการแพทยสมผสเลอดหรอ body fluids ขณะท างาน 7.2 การประเมนพนฐานกอนให HIV oPEP และการประเมนตดตามหลงใหHIV oPEP 7.3 สตรยาตานไวรสส าหรบ HIV oPEP ตารางท 8 Chemoprophylaxis for High-Risk Contacts and People With Invasive Meningococcal Disease ตารางท 9 Recommended Antimicrobial Therapy and Postexposure Prophylaxis for Pertussis in Infants, Children, Adolescents and Adults แผนภมท 1 แนวทางการดแลรกษาผปวยทสมผสโรคสกใส แผนภมท 2 แนวทางการดแลรกษาบคลากรทสมผสโรคสกใส แผนภมท 3 แนวทางการดแลรกษาผปวยทสมผสโรไอกรน

44

ภาคผนวก

ตารางท 1 การปองกนกอนและหลงสมผสไวรสตบอกเสบบ

กอนสมผส หลงสมผส

ใช Hepatitis B vaccine - วคซนHBV หลงได 3 dose ม efficacy 90-95% - บคลากรทางการแพทยแนะน าใหตรวจภมคมกนภายหลงไดรบวคซนปองกนตบอกเสบบ - ถาหลงไดรบวคซน HBV 3 dose แลว anti-HbsAb < 10mIU/ml แสดงวายงไมมภมคมกนซงควรใหวคซนซ าอก 3 dose และตรวจภมตานทานซ า1-2 เดอนหลงใหวคซนครบ (doseท 6) - หากเจาะแลวยงไมมภมคมกน (anti-HBs Ab ≥ 10 mIU/mL) 1-2 เดอนภายหลงไดวคซนปองกนตบอกเสบบ 3 เขม 2 ชด ถอวาไมตอบสนอง (non-responders) - ผทเปน non-responders น แนะน าใหตรวจหา HBsAgและ anti-HBc IgG เพอดวามการตดเชอตบอกเสบบหรอไม และ ไมแนะน าใหฉดวคซนซ าอกและจ าเปนตองไดรบอมมโนกลอบบลน (HBIG) ปองกนโรคภายหลงสมผส หากมความเสยง

ใช Hepatitis B immunoglobulin(HBIG), ส าหรบผทไมมภมคมกน ตองใหเรวทสดหรอภายใน 24 ชม. ถาถกของมคม กรณสมผสเลอดและสงคดหลงผานทางผวหนงและเยอบควรให HBIG ภายใน7 วน - ถาไมทราบวาผปวยเปนพาหะไวรสตบอกเสบบหรอไม ใหรบตรวจเลอดผปวยใหทราบผลอยางรวดเรวภายใน 24 ชม. - ในกรณททราบวาผสมผสไมมภมคมกนตอไวรสตบอกเสบบ และผปวยเปนไวรสตบอกเสบบและอยในสถานทพรอมทจะตรวจเลอดไดใหเจาะเลอดผสมผส เพอตรวจยนยนผล โดยตรวจantiHBs และ HBsAg แลว ให HBIG 0.06 มล./กก. หรอ 3-5 มล. ในผใหญ (200 ยนต/มล.) เขากลามสะโพกใหเรวทสดภายใน 24-48 ชวโมง, ถาผลเลอดยงคงยนยนวาไมมภมคมกน ใหวคซน HBV ทนททรผล แลวใหวคซนตอตามก าหนดจนครบ (อาย> 20 ป ฉด HBV ครงละ 1 มล.เขากลามเนอบรเวณตนแขนไมควรฉดทสะโพก ควรฉดใหครบชด 3 ครง ท 0, 1-2 และ 6-12 เดอน ) - ในกรณทไมทราบประวตภมคมกนมากอนและอยในททพรอมตรวจทางหองปฏบตการไดใหตรวจเลอดทนท เพอใหไดผลรวดเรวภายใน 24 ชม. และเมอทราบผลจะไดใหการปองกนทนทวงท ถาไมมภมคมกนใหHBIG รวมกบวคซน ถามภมคมกนแลวกไมตองท าอะไร - ในกรณทไมสามารถตรวจเลอดได (ไมพรอมทางหองปฏบตการ) และรวาผปวยเปนไวรสตบอกเสบบ กอาจอนโลมใหการปองกนไปกอนไดเชน ใหวคซนเพยงอยางเดยว หรอถาไมมปญหาเรองคาใชจายจะให HBIG รวมดวยใหเรวทสด การใหวคซนหรอHBIG ในผทมภมคมกนแลวไมเปนปญหาหรอมผลเสยเพมขนแตอยางใด นอกจากเสยเงนโดยไมจ าเปน ในสถานททไมม HBIG หรอไมสามารถจายคาHBIG ได ใหการปองกนดวยวคซนอยางเดยวและใหวคซนใหครบตามก าหนด โดยใหวคซนเขมแรกใหเรวทสดหรอภายใน 12 ชม.หลงสมผสโรค

45

ตารางท 2 แนวทางปฏบตในการปองกนไวรสตบอกเสบบ หลงถกของมคมทมต าหรอ สมผสเลอด/สารคดหลงผานทางเยอบ ผทถกเขมหรอของมคม

การปฏบต ผปวย HBsAg Positive ผปวย HBsAg Negative ผปวยไมทราบหรอไมไดตรวจ HBsAg

1. ไมเคยไดรบวคซนมากอน HBIG (1dose)+ HBV series HBV series HBV series 2. เคยไดรบวคซนและรการตอบสนองตอวคซน 2.1 เปน Responder ไมใหการรกษา ไมใหการรกษา ไมใหการรกษา 2.2 เปน Nonresponder

ถารวามความเสยงสง ใหการรกษาแบบHBsAg +ve

จากการไดวคซน 3 dose HBIG (1dose) และ reimmunization ดวยHBV 3 dose ไมใหการรกษา จากการไดวคซน 6 dose HBIG (2doses หางกน 1 เดอน) ไมใหการรกษา 2.3 ไมทราบการตอบสนองตอวคซน (Response unknown)

ตรวจ HBs Ag และ anti-HBs ในผสมผส ไมใหการรกษา ตรวจ HBs Ag และ anti-HBs ในผสมผส 1. ถา≥10 mIU/มล.ไมใหการรกษา 1. ถา ≥10mIU/มล. ไมใหการรกษา

2. ถา <10mIU/มล. ให HBIG (1 dose) + HBV เขมกระตน*

2. ถา <10mIU/มล. ให HBV เขมกระตน*

* ผสมผสโรค หลงจากไดวคซนเขมกระตน ตองนดมาเจาะดการตอบสนองของภมคมกน - ถาไดรบ HBIG ควรเวนระยะหาง 4-6 เดอน จงคอยเจาะ anti-HBs เพอให Anti-HBs ทอยใน HBIG หมดจากรางกายไป - ถาไมไดรบ HBIG ใหเจาะ anti-HBs ท 1-2 เดอน หลงจากไดรบวคซนเขมกระตน ถาผลเลอด ยงม anti-HBs< 10 mIU/mL ใหฉดวคซนตออก 2 dose ใหครบ 3 dose ของ reimmunization series หลงจากฉดครบใหเจาะanti-HBs และHBsAg ในอก 1-2เดอนถดมา

46

ตารางท 3 การแปลผล Serologic markers และแนวปฏบต ส าหรบHBV infection

HBsAg Anti-HBs IgM Anti-HBc

Total Anti-HBc

Interpretation Action

Negative Negative - Negative Susceptible, never infected Vaccinate Positive Negative Negative Negative - Acute infection, early incubation

- Transient up to 3 weeks after vaccination Follow serology marker

Positive Negative Positive Positive Acute infection Follow and evaluate LFT Negative Negative Positive Positive Acute infection, resolving Follow and evaluate LFT Negative Positive Negative Positive Immune from past infection, recovered Document Positive Negative Negative Positive Chronic infection Evaluate for treatment Negative Positive Negative Negative Immune from vaccination Document Negative Negative Negative Positive Unclear- could be:

- Resolved of past infection (most common) - False positive anti HBc ; susceptible - “Low level “chronic infection

Case by case evaluation

HBsAg= hepatitis B surface antigen, Anti-HBs = Ab to hepatitis B surface antigen, IgM anti-HBc = IgM Ab to hepatitis B core antigen, Total anti-HBc= total Ab to hepatitis B core antigen

47

ตารางท 4 การจดการบคลากรทางการแพทยทเกยวกบ HepatitisB Virus (HBV), Hepatitis C Virus (HCV), and/or Human Immunodeficiency

Virus (HIV)

Circulating viral burden Categories of clinical activities* Recommendation Testing

HBV <104 GE/mL Categories I, II, and III No restrictions Twice per year >104 GE/mL Categories I and II No restrictions NA >104 GE/mL Category III Restricted NA HCV <104 GE/mL Categories I, II, and III No restrictions Twice per year >104 GE/mL Categories I and II No restrictions NA >104 GE/mL Category III Restricted NA HIV <5x102 GE/mL Categories I, II, and III No restrictions Twice per year >5x102 GE/mL Categories I and II No restrictions NA >5x102 GE/mL Category III Restricted NA

*Categories ใหดในตารางท 5

48

ตารางท 5 การจดกลมความเสยงของหตถการในบคลากรทางการแพทย โดยประเมนตามระดบความเสยงของการตดเชอ Blood-borne Pathogen Category I : หตถการทมความเสยงตอการตดและแพรเชอจากเลอดนอยมาก

Category II: หตถการทเสยงตอการตดและแพรเชอจากเลอดระดบต า Category III: หตถการทเสยงตอการรบและแพรเชอจากเลอด

- ซกประวต ตรวจรางกาย - ผาตดทางจกษวทยา - ผาตดใหญ - ตรวจชองปากโดยใสถงมอ - หตถการเกยวกบฟน โดยใชยาชาเฉพาะท - เยบแผลลก - เคลอบฟน เปลยนสฟน พมพแบบฟนปลอม - ขดหนปน, ท ารากเทยม - ผาตดเปลยนอวยวะ - ตรวจทางทวารหนก, ชองคลอด - ผาตดเลก รวมทงหตถการในชองปากซงมเลอดออกนอย - ผาตดแผลภยนตราย - เยบแผล - สวนหวใจ, ใส pacemaker - หตถการทเสยงตอถกผปวยกด - Peripheral phlebotomy - Bronchoscopy - Sigmoidoscopy, colonoscopy - การวางยาชาทางไขสนหลง - Robofic surgery - หตถการยอยทางสต-นรเวชฯ เชนการใส, ถอดอปกรณเขาทางชองคลอด - การตรวจระบบปสสาวะชาย - Upper G.I. endoscopy - Embolectomy - Amputation - ผาตดตกแตง - การผาตดเลกเสรมความงาม - Thyroidectomy - ผาตดทาง E.N.T. โดยใช scope - ผาตดตา - ท าคลอดปกต - ตรวจจมก, ทรวงอก, ขอ ดวย scope - การใส vascular lines

- การใส endotracheal tube - การเจาะเลอด

49

ตารางท 6 การใหวคซนและอมมโนโกลบลน (rabies immunoglobulin, RIG) ภายหลงสมผสโรคพษสนขบาโดยแบงตามเกณฑขององคการอนามยโลก

ระดบ ประเภทการสมผสจากสตวซงชวนสงสยหรอยนยนวาเปนโรคพษสนขบาหรอเฝาสงเกตสตวไมได

ขอแนะน าการใหวคซน/ RIG

1 ถกตองตวสตวหรอใหอาหารสตวหรอถกเลยทผวหนงปกต ไมตองรกษาถาประวตสมผสโรคเชอถอไดa 2 ถกงบเปนรอยช าเลกๆบนผวหนงไมมเลอดออกถกขวนหรอเปนรอยถลอก, ไมม

เลอดออกหรอเลอดออกเพยงซบๆ ถกเลยบนผวทมบาดแผลรอยถลอกรอยขวน

ฉดวคซนทนท หยดการรกษาถาสตวมชวต 10 วนขนไปหรอตรวจไมพบเชอโดยวธการทเหมาะสมในสตวทถกฆาเพอชนสตร

3 ถกกด/ขวนทมเลอดออกชดเจนเปนแผลเดยวหรอหลายแผลเยอบถกปนเปอนดวยน าลายของสตวทเปนโรค (เชนสตวเลยปาก)คางคาวกดหรอขวน รบประทานผลตภณฑดบจากสตวทสงสยวาปวยเปนโรคพษสนขบา

ฉดวคซนและอมมโนโกลบลนทนท

หยดการรกษาถาสตวมชวต 10 วนขนไปหรอตรวจไมพบเชอโดยวธการทเหมาะสมในสตวทถกฆาเพอชนสตร

หมายเหต 1. อาจฉดวคซนแบบกอนสมผสโรค (pre-exposure vaccination) ใหแกผปวยทเลยงสตวและอาศยอยในพนททมโรคนในสตวชกชม 2. ถาสตวทแลดสขภาพดชดเจนและมขอบงชครบทง 3 ขอ (สตวมโอกาสตดโรคนอย ไดรบวคซนสม าเสมอในชวง 2 ปทผานมา และการกดเกดจากการแหยสตว) อาจยงไมใหการรกษา

และเฝาตดตามสตวจนครบ 10 วน 3. การเฝาตดตามดอาการสตวนใชไดเฉพาะกบสนขและแมว ในกรณสตวเลยงอนๆและสตวปาทวไปทสงสยตดเชอพษสนขบา ควรฆาเพอน าเนอเยอมาตรวจหาเชอไวรสพษสนขบา

50

ตารางท 7 การปองกนการตดเชอเอชไอวในบคลากรทางการแพทยหลงการสมผสจากการท างาน (HIV occupational Post-Exposure Prophylaxis) 7.1 แนวปฏบตเมอบคลากรทางการแพทยสมผสเลอดหรอ body fluids ขณะท างาน

51

7.2 การประเมนพนฐานกอนให HIV oPEP และการประเมนตดตามหลงให HIV oPEP

52

7.3 สตรยาตานไวรสส าหรบ HIV oPEP* และ HIV nPEP

สตรยาตานไวรส** หมายเหต

สตรแนะน า TDF 300 mg + 3TC 300 mg วนละครง + RPV 25 mg วนละครง หามใช boosted Pl เชน ATV/r หรอ LPV/r รวมกบยา หรอ ATV/r 300/100 mg วนละครง กลม ergotamine เชน cafergot และตองแนะน าไมให TDF 300 mg + FTC 300 mg วนละครง LPV/r 400/100 mg ทก 12 ชม. ผสมผสเชอใชยาหรอซอยาแกปวดไมเกรนเอง สตรทางเลอก TDF 300 mg + 3TC 300 mg วนละครง + RAL 400 mg ทก 12 ชม. หามใช EFV รวมกบยากลม ergotamine เชน cafergot หรอ EFV 600 mg วนละครง และตองแนะน าไมใหผสมผสเชอใชยาหรอซอยาแกปวด TDF 300 mg + FTC 200 mg วนละครง ไมเกรนเอง

กรณ มปญหาไต

AZT 300 mg ทก 12 ชม. แทน TDF ในสตรแนะน าหรอสตรทางเลอก ในผทม CrCl < 60 mL/min

*บคลากรทสมผสทกรายควรตดตอแพทยผเชยวชาญทโรงพยาบาลไดก าหนดใหเปนแพทยทปรกษากรณทมการสมผสจากการท างานภายใน 3 วน **การสงยาอน ๆ นอกเหนอจากน เชน กรณ source patient มปญหาหรอสงสยวาจะมปญหา drug-resistant HIV ใหปรกษาแพทยผเชยวชาญทโรงพยาบาลไดก าหนดใหเปนแพทยทปรกษา กรณทมการสมผสจากการท างาน

53

ตารางท 8 Chemoprophylaxis for High-Risk Contacts and People With Invasive Meningococcal Disease (เพอปองกนการเกดโรคและก าจดเชอในทางเดนหายใจสวนบน)

Age of Infants, Children,

and Adults Efficacy

Dose Duration % (Efficacy)

Rifampin (ไมใชในหญงตงครรภ) <1 mo 5 mg/kg, orally, every 12 h 2 days >1 mo 10 mg/kg (maxi-mum 600 mg), orally, every 12 h 2 days 90-95 Ceftriaxone <15 y 125 mg, intramuscularly Single dose 90-95 <15 y 250 mg, intramuscularly Single dose 90-95 Ciprofloxacin (ไมใชในหญงตงครรภและเดกเลก) >1 mo 20 mg/kg (maxi-mum 500 mg), orally Single dose 90-95 Azithromycin 10 mg/kg (maxi-mum 500 mg) Single dose 90

54

ตารางท 9 Antimicrobial Therapy and Postexposure Prophylaxis for Pertussis

Age Recommended Drugs Alternative

Azithromycin Erythromycin Clarithromycin TMP-SMS Younger than 1 mo 10 mg/kg/day as a single dose

daily for 5 days 40 mg/kg/day in 4 divided dose for 14 days

Not recommended Contraindicated at younger than 2 mo of age

1 through 5 mo See above See above 15 mg/kg per day in 2 divided doses for 7 days

2 mo of age or older : TMP, 8mg/kg/day; SMX, 40 mg/kg/day in 2 doses for 14 days

6 mo or older and children

10 mg/kg as a single dose on day 1 (maximum 500 mg), then 5 mg/kg/day as a single dose on days 2 through 5 (maximum 250 mg/day)

40 mg/kg/day in 4 divided doses for 7-14 days (maxi-mum 1-2 g/day)

15 mg/kg day in 2 divided doses for 7 days (maximum 1 g/day)

See above

Adolescents and adults

500 mg as a single dose an day 1, then 250 mg as a single dose on days 2 through 5

2 g/day in 4 divided doses for 7-14 days

1 g/day in 2 divided doses for 7 days

TMP, 320 mg/day; SMX, 1600 mg/day in 2 divided doses for 14 days

55

แผนภมท 1 แนวทางการดแลรกษาผปวยทสมผสโรคสกใส

การดแลรกษาผปวยทสมผสโรคสกใส

ผปวยทสมผสโรคสกใส ไดแก อยในหอผปวยเดยวกน หรออยในหองเดยวกนในกรณทผปวย index case ไมไดลงจากเตยง

เปน immunocompromised host ไมเปน immunocompromised host

อยในสภาวะทปวยหนก วกฤต ไขสง Vital signs ไม stable หรอม skin lesions ทรนแรง

อยในสภาวะทคอนขางด

พจารณาให IVIG หรอ VZIG

แยกไวในหองเฝาระวง ในชวง วนท 8-21 หลงสมผส

หากมผนขนรบให acyclovir รกษา และยายเขาหองแยกโรค

แยกไวในหองเฝาระวง ในชวง วนท 8-21 หลงสมผส

หากมผนขนรบให acyclovir รกษา และยายเขาหองแยกโรค

พจารณา oral acyclovir 80 mg/kg/day เรมวนท 7 หลงสมผส x 5 วน

หมายเหต 1.การปองกนดวย VZIG หรอ IVIG นน มราคาแพง อาจมปญหาแทรกซอนจากการให และไมสามารถปองกนโรคได 100% นอกจากนอาจท าให incubation period ยาวขน ดงนน ควรเลอกให VZIG หรอ IVIG ส าหรบผปวยทเปนผปวยวกฤตจรง ๆ แตไมสามารถรบประกนประสทธภาพได โดยใหเรวทสดหรอภายใน 10 วนหลงสมผสสกใส 2. ผปวยในหองเฝาระวง สามารถรวมผปวย immunocompromised และ immunocompetent ดวยกนได ยกเวนมปญหาอนทตองแยก เชน เปน TB รวมดวย 3. การให acyclovir i.v. ควรใหในผปวยทเปน immunocompromised, ผปวยวกฤต และผปวยทคาดวาการดดซมยาจะไมด เชน มปญหาของระบบทางเดนอาหาร มฉะนนสามารถใหเปนยากนได 4. ผปวยทเปนโรคสกใสตองยายเชาหองแยกโรค

ไมมภมตานทาน ไดแก - ไมเคยเปนสกใส - ไมเคยฉดวคซน - อาย <1 ปและมารดาไมเคยเปนสกใส

สมผสโรคมาเกน 5 วน หรอมอาย < 1 ป

สมผสโรคมาเกน 5 วนและอาย > 1 ป

มภมตานทาน ไดแก - เคยเปนสกใส - เคยไดวคซน - อาย < 1ปและมารดาเคยเปนสกใสแลว

ไมตองเฝาระวงสามารถอยหอผปวย หองใด ๆ กอได

- แนะน าใหวคซนเรวทสด (ถาอาย >13 ปใหนดมาใหเขมท 2 อก 4 สปดาหตอมา) - แยกไวในหองเฝาระวง (ไมวาจะไดรบวคซนหรอไม) ในชวงวนท 8-21 หลงสมผส หากมผนขน รบให acyclovir และยายเขาหองแยกโรค - หากผปวยสามารถกลบบานได ขอใหสงกลบบานพรอมค าแนะน าในการเฝาระวงการเกดโรคและการดแลรกษา

56

แผนภมท 2 แนวทางการดแลรกษาบคลากรทสมผสโรคสกใส

บคลากรทสมผสโรคสกใส

มภมคมกนแลว ไมมภมคมกน

แลว เคยเปนโรคสกใสมากอน หรอ เคยฉดวคซนมากอน

ยงไมเคยเปนโรคสกใสหรอไมแนใจ และไมเคยไดรบวคซน

เจาะเลอดตรวจ varicella IgG โดยเรวทสด ใหไดผลภายใน 3 วนหลงสมผส

แจงผรบผดชอบ

ระหวางรอผลเลอด สามารถปฏบตงานไปไดตามปกต

ไมตองท าอะไร

*เฝาระวงอาการ : คอการเฝาระวงการเกดโรคสกใสในวนท 8-21 หลงสมผส -หากมไขขน หรอผนขนในชวงนใหสงสยเปนโรคไวกอน ตองงดใหการดแลผปวยทนท -ถาเกดโรคขนควรรกษาดวย acyclovir p.o. 5 วน และหยดงานจนกวาพนระยะแพรเชอ

ผลเลอดพบวา มภมคมกนแลว

-ฉดวคซนทนทภายใน 3-5 วน และฉดวคซนเขมท 2 อก 4 สปดาหตอมา -เฝาระวงอาการ

ผลเลอดพบวายงไมมภมคมกน

ฉดวคซนไมทน ใน 3-5 วน

เฝาระวงอาการ*

ไมสามารถเจาะเลอดใหทราบผลได

ภายใน 3 วน

ฉดวคซนทน ภายใน 3-5 วน

ฉดวคซนเขมแรกและเจาะเลอดทนท หากไมมภมคมกนใหฉดเขมท 2 ใน 4 สปดาหตอมา และเฝาระวงอาการ* หากมภมคมกนแลวไมตองท าอะไร ไมตองฉดเขมท 2 อก

57

การจดการหอผปวยและการงดรบผปวยในหอผปวยทมโรคสกใสเกดขน

เมอมผปวยโรคสกใสเกดขน ใหพจารณาวา index case มการสมผสใครบาง และปฏบตดงน 1. จดหองเฝาระวง ไดแกหองทรวมเอาผปวยทสมผส index case และยงไมมภมคมกนไวดวยกน ผปวยเหลานอาจเกดอสกอใสขนไดภายในวนท 8-21 หลง

สมผส (หรอวนท 8-28 ถาผปวยนนไดรบ VZIG หรอ IVIG ปองกน) กรณเปน ward รวมทไมมการแบงหอง ตองถอวาทง ward เปนหองเฝาระวง หองเฝาระวงอาจมมากกวา 1 หอง ถาจ านวนผสมผสโรคมมาก

2. การงดรบผปวย ใหงดรบเฉพาะหองเฝาระวง ตงแตวนท 8 หลงจาก index case สกใสรายแรก ถงวนท 21 หลงจากรายสดทาย โดยงดรบผทยงไมมภมคมกนตอโรคสกใส ไดแก ยงไมเคยเปนโรคสกใส และยงไมเคยฉดวคซน หรอถาเปนเดกอาย < 1 ป ไดแกเดกทมารดายงไมเคยเปนโรคสกใส ส าหรบผปวย immunocompromised ทกรายถอวาไมมภมคมกนไวกอน ไมวาจะเคยมประวตวาเปนโรคสกใสหรอฉดวคซนมากอนหรอไมกตาม

3. ในหองเฝาระวง สามารถรบผปวยทมภมคมกนแลวได ไดแก เดกทเคยเปนโรคสกใสแลว หรอเคยฉดวคซนแลว หรอเปนเดกอาย < 1 ป ทมารดาเคยเปนโรคสกใสแลว

4. อาจพจารณารบผปวยทไมมภมคมกนในหองเฝาระวงได ถาจ าเปน แตตองเปนผปวยทไมใช immunocompromised host และปวยเปนโรคทเปนความเจบปวยชวงสนเชน ทองเสย ในกรณทจะ admit ควรปรกษาแพทยผรบผดชอบทกครง และตองแจงใหผปกครองทราบถงความจ าเปน และความเสยงทอาจเกดโรคอสกอใสขนหลงจากกลบจากโรงพยาบาล โดยลงบนทกในเวชระเบยน และใหผปกครองเซนรบทราบดวย

5. เมอมการระบาดของโรคเกดขนในหอผปวย ตองปรกษาแพทยผรบผดชอบทกครง เพอด าเนนการแจงผอ านวยการโรงพยาบาล และ IC ทราบ เพอด าเนนการปดหองหรองดรบผปวยจนกวาพนระยะตดตอ

58

แผนภมท 3 แนวทางการดแลรกษาผทสมผสโรคไอกรน

การดแลผทสมผสผปวยโรคไอกรน

ผสมผสโรคไอกรนทควรไดรบการปองกน

อยรวมบานกบผปวย

อยในศนยเลยงเดกเดยวกน

บคลากรทางการแพทยทสมผสผปวยโดยไมไดใส PPE ตาม droplet precaution หมายเหต การสมผส หมายถง สมผสกบผปวยโรคไอกรนใกลชดกนในระยะ 3 ฟต สมผสโดยตรงกบสารคดหลงจาก จมก ปาก หรอทางเดนหายใจของผปวย

วย ผสมผสอนนอกเหนอจากนไมตองไดรบยาปองกน

มอาการทเขาไดกบไอกรน ภายใน 21 วนหลงสมผส ไมมอาการ

รบการรกษา และหยดการท างาน เพอลดการแพรกระจายเชอสผปวย

แนะน า pertussis containing vaccine

ให ATB post exposure prophylaxis

แนะน า pertussis containing vaccine

สงเกตอาการโรคไอกรน หลงไดสมผสผปวยไปอก 21

วน

59

เอกสำร

1. Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS. Redbook: 2015. Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015.

2. สมาคมโรคตบแหงประเทศไทย. แนวทางการดแลรกษาผปวยไวรสตบอกเสบบและซ เรอรงในประเทศไทย ป 2558 (Thailand Practice Guideline for Management of Chronic Hepatitis B and C 2015). กรงเทพฯ: สมาคมโรคตบแหงประเทศไทย; 2558.

3. ยง ภวรวรรณ. วคซนปองกนโรคตบอกเสบบ. ใน: โอฬาร พรหมาลขต, อจฉรา ตงสถาพรพงษ, อษา ทสยากร, บรรณาธการ. วคซน. พมพครงท2 . กรงเทพฯ: สมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย; 2558. pp. 195-8.

4. Henderson DK, Dembry L, Fishman NO, Grady C, Lundstrom T, Palmore TN, et al. SHEA guideline for management of healthcare workers who are infected with hepatitis B virus, hepatitis C virus, and/or human immunodeficiency virus. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(3):203-32.

5. Hoofnagle JH. Hepatitis C: the clinical spectrum of disease. Hepatology (Baltimore, Md). 1997;26(3 Suppl 1):15s-20s.

6. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR Recommendations and reports : MMWR Recommendations and reports / Centers for Disease Control. 2001;50(Rr-11):1-52.

7. Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW, Pearson ML, Shapiro CN, Deitchmann SD. Guideline for infection control in healthcare personnel, 1998. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19(6):407-63.

8. Warren D, Nelson KE, Farrar JA, Hurwitz E, Hierholzer J, Ford E, et al. A large outbreak of epidemic keratoconjunctivitis: problems in controlling nosocomial spread. J Infect Dis. 1989;160(6):938-43.

9. American Academy of Pediatrics. Adenovirus Infections. In: Kimberlin DW, Jackson MA, Long SS, editors. Redbook: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015. p. 226-8.

10. Valenti WM, Hruska JF, Menegus MA, Freeburn MJ. Nosocomial viral infections: III. Guidelines for prevention and control of exanthematous viruses, gastroenteritis viruses, picornaviruses, and uncommonly seen viruses. Infect Control. 1981;2(1):38-49.

11. กระทรวงสาธารณสข คณะท างานดานการแพทย รวมกบคณาจารยมหาวทยาลยคณะแพทยศาสตร. ราง แนวทางการวนจฉย ดแลรกษาและการปองกนการตดเชอ ของโรคคอตบ2555 [จากคอมพวเตอร 10 มถนายน 2559]. Available from: http://www.dms.moph.go.th/dmsweb/cpgcorner/CPG_Diphtheria_2.pdf.

12. พรพมล พฤกษประเสรฐ. การปองกนโรคหลงสมผส ใน: กมลวช เลาประสพวฒนา, นครนทร ตนคลง, มณรตน ภวนนท, สมจตร จารรตนศรกล, บรรณาธการ.กมารเวชศาสตรฉกเฉนPediatric Emergencies พมพครงท3. กรงเทพฯ: ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร; 2556. pp. 231-45.

60

13. American Academy of Pediatrics. Hepatitis A. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Redbook: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatric; 2015. p. 391-5.

14. American Academy of Pediatrics. Measles. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Redbook: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015. p. 535-9.

15. American Academy of Pediatrics. Rabies. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Redbook: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015. p. 659-66.

16. ธระพงษ ตณฑวเชยร. วคซนปองกนโรคพษสนขบา. ใน: โอฬาร พรหมาลขต, อจฉรา ตงสถาพรพงษ, อษา ทสยากร, บรรณาธการ. ต าราวคซน. กรงเทพฯ: สมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย; 2558. p. 249-63.

17. American Academy of Pediatrics. Meningococcal Infections. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, editors. Redbook: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatric; 2015. p. 547-52.

18. American Academy of Pediatrics. Parvovirus B19 (Erythema Infectiosum, Fifth Disease). In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, editors. Redbook: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatric; 2015. p. 593-5.

19. Siriyakorn N, Leethong P, Tantawichien T, Sripakdee S, Kerdsin A, Dejsirilert S, et al. Adult pertussis is unrecognized public health problem in Thailand. BMC Infect Dis. 2016;16(1):1-6.

20. American Academy of Pediatrics. Rubella. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Redbook: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatric; 2015. p. 688-95.

21. จรสศร ฬยาพรรณ, สมนส บณยะรตเวช, กนกวลย กลทนนทน ภาควชาตจวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล. หด (Scabies)2557 [จากคอมพวเตอร 9 มถนายน 2559]. Available from: www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/admin/article_files/26_1.pdf.

22. ส านกวณโรค กรมควบคมโรค. การเฝาระวงและปองกนการตดเชอกบการปวยเปนวณโรคในบคลากรสาธารณสข. ใน: ศรประพา เนตรนยม, บรรณาธการ. แนวทางการด าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต พศ 2556. พมพครงท 2. กรงเทพฯ: กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข; 2556. p. 127.

23. American Academy of Pediatrics. Herpes Simplex. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Redbook: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatric; 2015. p. 432-45.

24. พรอ าภา บรรจงมณ. Update Antiviral in Clinical Practice. ใน: วระชย วฒนวรเดช, กลกญญา โชคไพบลยกจ, บรรณาธการ. Update on Pediatric Infectious Diseases 2016. กรงเทพฯ: สมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย; 2559. p. 105-9.

61

25. Immunization of health-care personnel: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recommendations and reports : MMWR Recommendations and reports / Centers for Disease Control. 2011;60(Rr-7):1-45.

26. Byrd KK, Murphy TV, Hu DJ. Hepatitis B and Hepatitis D Viruses. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th Edition. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1082.

27. กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. การปองกนการตดเชอหลงการสมผส (Post-Exposure Prophylaxis): แนวทางการตรวจรกษาและปองกนการตดเชอเอชไอว ประเทศไทย ป 2557. พมพครงท1 ed. สเมธ องควรรณด, ชวนนท เลศพรยสวฒน, รงสมา โลหเลขา, เอกจตรา สขกล, บรรณาธการ. กรงเทพฯ: ส านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ; 2557.

28. สมาคมโรคตบแหงประเทศไทย แนวทางการดแลรกษาผปวยไวรสตบอกเสบซเรอรงในประเทศไทย ปพ.ศ. 2559. กรงเทพฯ : หางหนสวนจ ากดการพมพ.

29. แนวทางการวนจฉยและดแลรกษาโรคมอ เทา ปาก โดยคณะท างานดานการรกษาพยาบาล กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข วนท 12 กรกฎาคม 2555 Available from: http://beid.ddc.moph.go.th/th_2011/news.php?items=567

30. ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการด าเนนงานปองกน ควบคมการระบาดของโรคมอ เทา ปาก ส าหรบแพทย. โดยส านกระบาดวทยาและ กรมวทยาศาสตรการแพทย ณ วนท 12 กรกฎาคม 2555. Available from:

http://beid.ddc.moph.go.th/th_2011/news.php?items=567

31. American Academy of Pediatrics. Enterovirus (Nonpoliovirus). In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, editors. Redbook: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015. pp. 333-6.

32. Zhu F, Xu W, Xia J, et al. Efficacy, safety, and immunogenicity of an enterovirus 71 vaccine in China. N Engl J Med. 2014 ;370(9):818-28.

33. หลกเกณฑกระทรวงการคลงวาดวยวธการเบกจายเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓

34. พระราชกฤษฎกาเงนสวสดการเกยวกบการรกษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๓๓, ๒๕๕๕ 35. พระราชกฤษฎกาการจายเงนเดอน เงนป บ าเหนจบ านาญ และเงนอนในลกษณะเดยวกน พ.ศ. ๒๕๓๕ 36. พระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ. ๒๕๓๓, ๒๕๕๘ 37. พระราชบญญตเงนทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ 38. พระราชบญญตความปลอดภย อาชวอนามยและสภาพแวดลอมในการท างาน พ.ศ. ๒๕๕๔ 39. ระเบยบกระทรวงการคลงวาดวยการสงเคราะหผตดเชอโรคเอดสอนเนองมาจากการปฏบตหนาท พ.ศ. ๒๕๔๐, ๒๕๔๒, ๒๕๕๐ 40. ประกาศกระทรวงแรงงาน เรอง ก าหนดชนดของโรคซงเกดขนตามลกษณะหรอสภาพของงาน หรอเนองจากการท างาน พ.ศ. ๒๕๕๐ 41. พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๕

62

รายชอผจดท า

ล าดบท ชอ – นามสกล สงกด

1 นาง กนกพร ทองภเบศร โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

2 นาง กาญจนา คชนทร โรงพยาบาลศรราช

3 ผศ.นพ. ก าธร มาลาธรรม คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

4 ผศ.นพ. ก าพล สวรรณพมลกล คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

5 รศ.พญ. เกษวด ลาภพระ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

6 ผศ. คคนางค นาคสวสด อสระ

7 พญ. จรยา แสงสจจา สถาบนบ าราศนราดร

8 รศ. จตตาภรณ จตรเชอ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

9 รศ.ดร.นพ. ชาญวทย ตรพทธรตน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

10 ศ.นพ. ชษณา สวนกระตาย คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

11 รศ.นพ. เชดศกด ธระบตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

12 นางสาว ดวงพร จนตโนทยถาวร โรงพยาบาลศรราช

13 นาง ดจปรารถนา พศาลสารกจ โรงพยาบาลศรราช

14 นาง ทรรศนนท อวมประเสรฐ สถาบนสขภาพเดกแหงชาต มหาราชน

15 นางสาว เทพนมตร จแดง โรงพยาบาลศรราช

16 รศ.ดร. นงเยาว เกษตรภบาล คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

17 รศ.นพ. นรนดร วรรณประภา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

18 นางสาว บรรเจด ถงกลน โรงพยาบาลพจตร

63

19 นพ. ปรชา ตนธนาธป สถาบนบ าราศนราดร

20 พญ. พจมาน ศรอารยาภรณ ส านกระบาดวทยา

21 อ.ดร. พรทพย คณานบ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

22 ผศ.นพ. ยงค รงครงเรอง คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

23 นางสาว ยวด ตนตวฒนไพบลย โรงพยาบาลศรราช

24 นางสาว รกตกนท เวชสวรรณมณ โรงพยาบาลศรราช

25 นาง รชดา เจดรงส โรงพยาบาลศรราช

26 ผศ.พญ. เลลาน ไพทรยพงษ คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

27 รศ.พญ. วนทปรยา พงษสามารถ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

28 นาง วราภรณ เทยนทอง สถาบนบ าราศนราดร

29 นาง วราภรณ พมสวรรณ โรงพยาบาลศรราช

30 นาง วราภรณ ประทมนนท โรงพยาบาลขอนแกน

31 แพทยหญง วราภรณ ภมสวสด กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

32 รศ.นพ. วชย วงศชนะภย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

33 นางสาว วนนะดา คงเดชศกดา สถาบนบ าราศนราดร

34 รศ.ดร. วมลรตน ภวราวฒพาณช คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

35 รศ.ดร. วลาวณย พเชยรเสถยร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

36 แพทยหญง ศรเพชรรตน เมฆววฒนาวงศ โรงพยาบาลพระนงเกลา

37 นางสาว ศรพร ราชคมน โรงพยาบาลศรราช

38 นางสาว ศรพร ศรพลากจ โรงพยาบาลศรราช

64

39 อ. ศรรตน ลกานนทสกล สถาบนบ าราศนราดร

40 ผศ. ศรลกษณ อภวานชย คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

41 นพ. ศรศกด วรนทโรวาท กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

42 นางสาว ศภมตร โตรอด โรงพยาบาลเลย

43 ผศ.ดร. สมพร สนตประสทธกล ส านกการพยาบาล มหาวทยาลยแมฟาหลวง

44 ศ.(เกยรตคณ)นพ. สมหวง ดานชยวจตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

45 นางสาว สกญญา บวชม โรงพยาบาลพจตร

46 นาง สกญญา มศร โรงพยาบาลสรนทร

47 นาง สมาล ภควรวฒ โรงพยาบาลศรราช

48 นาย สวฒน ด านล โรงพยาบาลศรราช

49 อ.นพ. สสณห อาศนะเสน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

50 พญ. หสยา ตนตพงษ โรงพยาบาลชลบร

51 ศ.(เกยรตคณ)นพ. อนวตร ลมสวรรณ คณะพยาบาลศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

52 นางสาว อรดา กงวานรตนกล โรงพยาบาลศรราช

53 อ.พญ. อรนช นาวานเคราะห คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

54 อ.พญ. อรศร วทวสมงคล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

55 นางสาว อารย วงษประเสรฐ โรงพยาบาลศรราช

56 นางสาว เอมกา ไชคน โรงพยาบาลพระนงเกลา