โรคการกนผดปกต (Eating Disorder)

ปานหนง อดมสนกล

นกศกษาแพทยชนปท 6

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

โรงพยาบาลรามาธบด

Eating disorder (ED) เปนโรคทผปวยมการรบร ความรสก และความคดตอรปรางและน าหนกตว

ผดปกตอยางรนแรง และมพฤตกรรมการกนอาหารผดปกตอยางมาก จนท าใหเกดภาวะแทรกซอนตอทง

รางกายและจตใจทรนแรงหลายประการ ED เปนโรคทมอตราการตายสงทสดของโรคทางจตเวช

ED จ าแนกตาม DSM-IV-TR ออกเปน 2 โรค ไดแก

1. Anorexia nervosa (AN)

2. Bulimia nervosa (BN)

เนองจากปญหาดานการสอสารระหวางแพทยกบผปวย ลกษณะอาการทางคลนกทซบซอนไม

ตรงไปตรงมา และการวนจฉยแยกโรคทตองแยกภาวะอนออกใหหมดกอน ท าใหโรค ED เปนโรคทมความ

ทาทายในการวนจฉยอยางมาก และเนองจาก ED สามารถท าใหเกดภาวะแทรกซอนทอนตรายหลายอยางตอ

ทงรางกาย และจตใจ และมอนตรายท าใหถงแกชวตได แพทยทปฏบตงานในแผนกหองฉกเฉนจงควรม

ความรความสามารถในการวนจฉยและรกษาผปวยเบองตน กอนสงตอใหจตแพทยตอไป

History of Eating Disorder

ในทนจะขอกลาวถงประวตศาสตรของ AD ซงเปนโรคทเปนทรจกมาเปนเวลานาน

ชวงศตวรรษท 12-13ความเชอทางศาสนา โดยเฉพาะศาสนาครสตในประเทศตะวนตกให

ความส าคญกบการอดอาหาร หญงสาวทอดอาหาร(“miracle maidens”) จะเปนผถกยกยองในสงคมวาเปนผ

สงสง ถอเปนตนก าเนดของยค “Holy anorexia” ตวอยางเชน Catherine of Siena (1347-80) หญงสาวทอด

อาหารและไดรบการยกยองใหเปน Saint เธอเชอวาการยนยอมรบประทานอาหารเปนการท าบาปและโกหก

ตอพระเจา อยางไรกตามยคของ holy anorexia กตองจบลงในเวลาไมนาน ในศตวรรษท16 ศาสนาครสต

นกายคาทอลกไมนยมความเขมงวด และกลาวหาผอดอาหารใหเปนพวกแมมดและน าไปเผา

ป ค.ศ.1689 นายแพทยชาวองกฤษ “Richard Morton” เขยนบทความเรอง a Treatise on

Consumption two cases of a “wasting” disease of nervous origins ซงเปนจดเรมตนของศพทค าวา

“Anorexia nervosa”

ชวงศตวรรษท 17-19 มผกลาวถงโรค “Wasting disease”และเชอวาเปนโรคความผดปกตของตอม

ไรทอ (endocrine disorder) รกษาดวย pituitary hormone ท าใหเกดความสบสนกบ AN จนกระทงปลายป

ค.ศ.1930 แพทยและจตแพทยจงสามารถแยก 2โรคนออกจากกนไดอยางชดเจน

ป ค.ศ.1973 Hilde Bruch กบผลงานทชอวา “Eating Disorders” สรปความวาผปวยโรคนมความ

ผดปกตเกยวกบอาการหลงผดของรปรางตนเอง (body image, body concept), ความผดปกตของความ

ตระหนกถงความตองการอาหาร(nutritional needs) ซงรบกวนความคดและกจวตรประจ าวนของผปวย

ผปวย ED มจ านวนเพมมากขนชดเจนในปค.ศ. 1980 นกวชาการเชอวาเปนผลมาจากการให

ความส าคญกบความผอม และโรคทางจตเวช ทงนทงนนระยะเวลาดงกลาวตรงกบชวงทมผปวย Obesity

เพมมากขนในประเทศสหรฐอเมรกาอยางไมเคยเปนมากอน สงผลใหเกดกระแสการรบประทานอาหาร low

fat

ปจจบน Anorexia nervosa เปนทแพรหลายอยางมากในกลมธรกจแฟชน ซงนางแบบถกจ ากดใหม

รปรางทผอมบาง

Epidermiology

การศกษาในสหรฐอเมรกาพบวามความชกของ ED รอยละ 5 โดย AN มความชกรอยละ 0.9 ในเพศ

หญงและรอยละ 0.3 ในเพศชาย สวน BN มความชกรอยละ 1.5 ในเพศหญงและรอยละ 0.5 ในเพศชาย

Cause

1. Predisposing factor

1.1 ปจจยดานชวภาพ

AN เปนโรคทมการถายทอดทางพนธกรรม(heritability) รอยละ 50-85 แตยงไมทราบ

วธการถายทอดทแนชด

Pathophysiology เชอวาเกดจากความผดปกตของสารสอประสาทชอ Serotonin ทใชเปน

ตวควบคมอารมณและความพอใจ และสารอนๆทควบคมความหวและการกนอาหาร เชน

cholecystokinin, leptin, ghrelin, adinopectin เปนตน ผปวย BN จะมภาวะ serotonin ต า ซงเขา

ไดกบการรบประทานอาหารอยางมากผดปกตเพอเปนการชดเชย สวนความผดปกตของ

serotoninใน AN นนยงไมเปนทแนชด

โดยรวมนนถอวาการแพทยยงตองมการศกษาเกยวกบความเกยวของของED กบระบบ

ประสาทอกมาก เพอการรกษาทดขนตอไป

1.2 ปจจยดานจตใจ

AN สมพนธกบการเลยงดทมความควบคมมากเกนไปจนผปวยรสกวาตนเองขาดความสามารถ

ในการควบคม รวมทงไมสามารถพฒนา autonomy และ identity ไดตามปกต ผปวยมกมบคลกภาพ

ลกษณะเจาระเบยบ จรงจง และเนนความสมบรณแบบ สวนผปวย BN มกมลกษณะอารมร

แปรปรวนงาย หนหนพลนแลน และมประวตถกทารณกรรมทางเพศมากกวา

1.3 ปจจยดานครอบครว

ครอบครวของผปวย AN มกมลกษณะเจาระเบยบและมการควบคมมากเกนไป พอแมมกม

ความคาดหวงสง แตขาดความใสใจตอความรสกและความตองการทแทจรงของลก หรออาจม

ลกษณะชอบหลกเลยงความขดแยง สวนครอบครวของผปวย BN มกมลกษณะสบสนวนวาย

ไมมระเบยบ มความขดแยง และมกใชอารมณรนแรงตอกน

1.4 ปจจยดานสงคมและวฒนธรรม

สงคมในประเทศอตสาหกรรม หรอประเทศทนนยม และสงคมทใหคณคากบรปรางมาก

จะมความชกของ ED สง พบวานกกฬายมนาสตก นกบลเลย และนางแบบมโอกาสเปนโรคน

มากกวาคนทวไป

2. Precipitating factor

ไดแก ความกงวลเรองรปรางและน าหนกตวเมอเขาสวยรน ความตงเครยด และการถก

ลอเลยนเรองรปราง

3. Perpetuating factor

ปจจยส าคญคอ ภาวะทพโภชนาการเอง การศกษาในคนปกตพบวาหากมการอดอาหารจน

น าหนกลดลงมาก จะมความหมกมนเรองอาหาร รปราง น าหนกตว และมพฤตกรรมการกนอาหาร

ผดปกตไป

Clinical Features

AN ผปวยกงวลและคดหมกมนเกยวกบเรองรปรางและน าหนกตวอยางมาก รสกกลววาตนเองอวนเกนไป จงพยายามลดน าหนกดวยวธตางๆอยางเขมงวด เชน การอดอาหาร การโหมออกก าลงกาย การท าใหตนเองอาเจยน การกนยาลดความอวน เปนตน จนมน าหนกตวต ากวาปกตมากแลวกยงรสกวาตวเองอวนเกนไป หรอบางสวนของรางกายมขนาดใหญเกนไป และยงพยายามลดน าหนกตอไป ผปวย AN มกเรมมอาการในชวงวยรนตอนตน

BN ผปวยรสกกงวลและคดหมกมนเกยวกบรปรางและน าหนกของตวเองมากเชนเดยวกน แตผปวยจะมพฤตกรรมกนอาหารทเรยกวา binge eating คอ ปรมาณมากเกนกวาคนทวไปจะกนไดในชวงเวลาหรอสถานการณคลายกน และมความรสกวาไมสามารถควบคมการกนไดเกดขนเปนระยะๆ อยบอยๆ หลงจากนนผปวยจะรสกผดหรอกงวลเกยวกบเรองรปรางและน าหนกตวมากขนอก และพยายามควบคมน าหนกดวยวธตางๆ ผปวย BN มกเรมมอาการในชวงวยรนตอนปลายถงผใหญ

ผปวยอาจมาดวยอาการหลากหลาย เชน ออนเพลย เหนอย ออนแรงใจสน เวยนศรษะ ชก คลนไสอาเจยน ทองผก ขาดประจ าเดอน เปนตน ผปวยอาจจะปฏเสธอาการตางๆ หรอไมใสใจในผลกระทบของอาการตางๆทมตอครอบครวและสงคมของตน

Scoff Questionaire เปนค าถามทใชคดกรอง eating disorder

One point for every "yes"; a score of 2 indicates a likely case of anorexia nervosa or bulimia,

sensitivity 88% and specificity of 88%.

Scoff Questionnaire

Do you make yourself Sick because you feel uncomfortably full?

Do you worry you have lost Control over how much you eat?

Have you recently lost more than One stone (6.4 kg or 14 lb) in a 3-mo period?

Do you believe yourself to be Fat when others say you are too thin?

Would you say that Food dominates your life?

Adapted with permission from Morgan JF, Reid F, Lacey JH: The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders. BMJ 319: 1467, 1999.

Eating Disorder Screen for Primary Care Questionnaire

Are you satisfied with your eating patterns?

Do you ever eat in secret?

Does your weight affect the way you feel about yourself?

Have any members of your family suffered with an eating disorder?

Do you currently suffer with or have you ever suffered in the past with an eating disorder?

Adapted with permission from Cotton MA, Ball C, Robinson P: Four simple questions can help screen for eating disorders. J Gen Int Med 18: 53, 2003.

ภาวะแทรกซอนทางกายของ eating disorder ทจะมไดในผปวย และเปนสงทแพทยตองมองหา คอ

Complications of Restrictive Eating Behaviors

Cachexia Impaired cell-mediated immunity

Loss of subcutaneous fat Neurologic complications

Muscle wasting Peripheral neuropathy

Hypothermia Seizures

Pitting edema Wernicke encephalopathy

Dehydration Cortical atrophy

Starvation ketosis Euthyroid sick syndrome

Growth retardation Dermatologic complications

Osteopenia and fractures Dry, brittle hair and nails

Primary or secondary amenorrhea Lanugo

Cardiac complications GI complications

Bradycardia Delayed gastric emptying

Orthostatic hypotension Fatty liver infiltration

Arrhythmia Metabolic complications

Prolonged QTcinterval

Electrolyte abnormalities

Conduction abnormalities Ketonuria

Mitral valve prolapse Impaired glucose control

Pericardial effusion

Bone marrow suppression

Anemia

Leukopenia

Thrombocytopenia

ภาวะแทรกซอนจากการพยายามก าจดอาหารออกจากรางกาย

Complications of Purging Behaviors

Dental erosion and caries

Parotid/submandibular gland hypertrophy

Palatal abrasions

Knuckle abrasions or callouses

Facial petechiae

Pharyngitis/esophagitis

Mallory-Weiss tears

Esophageal/gastric rupture (rare)

Intestinal atony

Pancreatitis

Dehydration

Electrolyte abnormalities

Vomiting—hypokalemia, hypochloremia

Laxatives/enemas—hypokalemia, hypocalcemia, hypomagnesemia, hypophosphatemia

Diuretics—hyponatremia, hypokalemia, hypochloremia

Acid-base disturbance

Vomiting—metabolic alkalosis

Laxatives—metabolic acidosis

Diuretics—metabolic alkalosis

Ipecac cardiomyopathy

Compulsive exercise complications

Rhabdomyolysis

Myoglobinuria

Stress fractures

Overuse syndromes

Diagnosis

เกณฑการวนจฉย anorexia nervosa

A. ปฏเสธทจะคงน าหนกตวไวทระดบต าสดหรอสงกวาระดบต าสดของน าหนกตวปกตตามอายและ

สวนสง

B. กลวการทน าหนกขน หรอการอวนอยางมาก แมวาตนเองจะน าหนกตวนอย

C. มการรบรน าหนกตวหรอรปรางของตนผดปกต การประเมนตนเองขนอยกบเรองน าหนกตวหรอ

รปรางอยางมาก หรอปฏเสธอนตรายจากน าหนกตวทต าอยในขณะนน

D. ไมมประจ าเดอนตดตอกน 3 รอบ

AN จ าแนกเปน 2 ชนด คอ

1. Restrictive type ผปวยไมมพฤตกรรม binge-eating หรอ purging เปนประจ า

2. binge-eating / purging type ผปวยมพฤตกรรม binge-eating หรอ purging เปนประจ า (purging

หมายถง การขบอาหารจากรางกาย เชน ท าใหตอนเองอาเจยน หรอการใชยาระบาย ยาขบ

ปสสาวะ หรอยาสวนถายอยางพร าเพรอ

เกณฑการวนจฉย bulimia nervosa

A. มการกนอาหารมากผดปกตเปนระยะๆ ซงระยะดงกลาวมลกษณะทง 2 ประการตอไปน

B. พยายามปองกนน าหนกเพมเปนการชดเชยในลกษณะทไมเหมาะสมอยเปนระยะๆ เชน ท าให

ตนเองอาเจยน การใชยาระบาย ยาขบปสสาวะ ยาสวนถาย หรอยาอนอยางไมเหมาะสม อดอาหาร

หรอออกก าลงกายอยางหกโหม

C. ทงการกนอาหารทมากผดปกตและพฤตกรรมชดเชยทไมเหมาะสม เกดขนเฉลยอยางนอยสปดาห

ละ 2 ครง มา 3 เดอน

D. การประเมนตนเองขนอยกบเรองน าหนกตวหรอรปรางอยางมาก

E. ความผดปกตนไมไดเกดเฉพาะในชวงทเปน anorexia nervosa เทานน

BN จ าแนกเปน 2 ชนด คอ

1. Purging type

2. Nonpurging type

ส าหรบ differential diagnoses ของ malnourishment weight loss หรอ vomiting นนมมากมาย โรคทตองนกถงในคนไขทมาพบแพทยดวยอาการ eating disorder เสมอคอ

New onset diabetes Endocrine abnormalities (adrenal insufficiency, hyperthyroidism) Abdominal masses, chronic hepatitis or pancreatitis, or GI malabsorption caused by inflammatory

bowel disease, celiac disease, or superior mesenteric artery syndrome Infectious disease or immunodeficiency (Epstein-Barr virus, human immunodeficiency virus,

tuberculosis) Pregnancy or hyperemesis gravidarum Malignancy, central nervous system lesions Other psychiatric disorders (major depression, schizophrenia)

Substance abuse Genetic disturbances of growth and energy metabolism such as mitochondrial disorders

(uncommon)

Treatment

การรกษาโรค ED ในผปวยทมาแผนกหองฉกเฉน เนนไปทการแกไขภาวะแทรกซอนของการอดอาหารและการพยายามขบอาหารออกจากรางกาย คอ การใหสารน า การแกไขภาวะเกลอแรผดปกต (Electrolyte imbalances) การแกไขภาวะ metabolic alkalosis การใหอาหารทางสายยางจ าเปนในเฉพาะผปวยทมภาวะแทรกซอนทางกายรนแรง และไมรวมมอตอการรกษาเลย สวนการใหสารอาหารทางหลอดเลอดนนมความจ าเปนเฉพาะในกรณทมภาวะแทรกซอนคกคามตอชวตเทานน โดยอตราการใหสารอาหารอยางมากควรอยประมาณ 30-40 kcal/kg/day และควรหลกเลยงการใหอาหารทางหลอดเลอดด าทงหมดแกผปวย AN เพราะมความเสยงในการเกด refeeding syndromeทสง

Refeeding syndrome เปนภาวะแทรกซอนทเกดขนไดจากการใหสารอาหารทไมเหมะสมในผปวยทมภาวะขาดสารอาหารรนแรง ความผดปกตหลก คอ ม hypophosphatemia, hypokalemia, hypomagnesemia และ volume overload สงผลตออวยวะตางๆของรางกาย ส าหรบอนตรายถงแกชวตนนมกมาจากภาวะแทรกซอนของระบบการท างานของหวใจ ไดแก impaired contractility, decreased stroke volume, heart failure และ arrhythmias ในผปวยทเกด refeeding syndrome แลวนน สงทตองท าคอการลดการใหสารอาหารลง และ แกไขความผดปกตของเกลอแร รวมทงประเมนการท างานของระบบหวใจและหลอดเลอดอยางใกลชด

ส าหรบการรกษา BN นน ใชเปน cognitive behavior therapy หรอ psychotherapy อนๆ รวมกบยากลม antidepressant ยา selective serotonin reuptake inhibitors(SSRI) เปนยา first-lineในการรกษา BN แตกสามารถใชยาอนเชน fluoxetineไดเชนกน สวนยา second-line คอ tricyclic antidepressants, monoamine oxidase inhibitors, and buspirone

ในทางกลบกน จากการศกษาพบวา AN มการตอบสนองตอยานอยกวา BN อยางมาก การรกษา AN มงเนนไปทการรกษาแบบองครวม การใชยาใน AN มใชในแงของโรคทเกดรวมกนเชน depression,

obsessive-compulsive disorder(OCD) และในการปองกนการกลบเปนซ าของผปวย AN ทมน าหนกกลบขนมาแลว

การรกษาทางกายมเปาหมายใหผปวยมน าหนกตวเพมขนจนถงประมาณรอยละ 90 ของน าหนกปกต สวนการรกษาทางจตใจนนตองสงปรกษาจตแพทยทกคน

Hospitalization

ผปวยทมอาการเขาไดกบตารางขางลางน มความจ าเปนจะตองไดรบการรกษาในโรงพยาบาล อยางไรกตามผปวยทไมไดรบการรกษาในโรงพยาบาลกควรไดรบการรกษาเบองตนควบคไปกบการตดตามการรกษาโดยจตแพทย

Table 286-7 American Psychiatric Association Guidelines for Hospitalization

Medical instability (significant bradycardia, hypotension, metabolic or electrolyte abnormality, dehydration, or evidence of organ compromise)

Suicidality

Weight <85% normal body weight or rapid decline despite outpatient or partial hospitalization treatment

Comorbid psychiatric conditions

Poorly motivated, cooperative only in highly structured environment

Adapted with permission from the American Psychiatric Association: Treatment of patients with eating disorders, 3rd ed. Am J Psychiatry 163: 4, 2006.

Prognosis

โดยมากแลวผลการรกษา BN จะดกวา AN กวาครงหนงของผปวย AN มผลการรกษาทด คอ การมน าหนกตวเพมขนและกลบมามประจ าเดอน รอยละ 25 ของผปวยมน าหนกตวเพมขนแตกลบมาเปนซ า และอกรอยละ 25 มอาการเรอรง ผปวยวยรนมการพยากรณโรคดกวาผใหญ การพยากรณโรคยงขนอยกบ

ระยะเวลาการเปนโรค น าหนกตว โรคทางจตเวชอนทพบรวมดวย ลกษณะบคลกภาพ และความสมพนธในครอบครวดวย

ผปวย AN มอตราการตายถงรอยละ 6.6 จากการศกษาแบบ follow up analysis 10 ป สวนการศกษาแบบ meta-analysis พบวามการตายรอยละ 0.56 ตอป โดยมสาเหตจากโรคแทรกซอนทางการแพทยรอยละ 54 จากการฆาตวตายรอยละ 27 และจากไมทราบสาเหตรอยละ 19 ภาวะแทรกซอนของ AN ทอนตรายถงแกชวต คอ starvation, metabolic abnormalities, cardiac dysfunction และ infection

การศกษาวจยทเกยวของ จากการศกษาเรอง “The Prevalence and Correlates of Eating Disorders among Emergency

Department Patients Aged 14–20 Years” โดยศกษาผปวยทงหมด 892 คน ผลการวเคราะหแบบ Bivariate analysis พบวาในจ านวนผปวยทถกคดกรองวาเปนโรค eating disorder ทงหมด 143 คน(16%) มผหญงเปน 2.6 เทา ผทถกจดวาเปน obesity 3.4 เทา ผทเปน depression 4.3 เทา ผทม risky drinking 1.9 เทา ผทใชยาสบ(tobacco) 2.3 เทา ผทใชstimulant use 3.9 เทา และผทใชสารเสพตดอนๆ 2.4 อยางมนยส าคญ (p-value < 0.001) สวนอาย เชอชาตนน ไมมความแตกตางระหวางสองกลม ดงตาราง table 2

ผลการวเคราะหแบบ logistic regression พบวา เพศ, BMI, depression, risky drinking และ stimulant use มความสมพนธกบการเปนโรค eating disorder อยางมนยส าคญ ผปวย eating disorder ม

แนวโนมจะเปนผหญงมากกวา ม obesity มากกวา ม depression มากกวา

ผลสรปจากการศกษาน พบวา eating disorder เปนโรคทพบไดบอยในผปวยอาย 14-20 ป ทมารบการรกษาทแผนกหองฉกเฉนของโรงพยาบาล ซงผปวยเหลานมความสมพนธกบ การใช alcohol การใชสารเสพตดอนๆ depression และ BMI ทสงขนอยางมนยส าคญ ทนาจบตามองคอมจ านวนผปวยเปนโรค eating disorder ทเปนเพศชายมากกวาการศกษาในอดตทผานๆมา Reference 1. Judith Tintinalli, J. Stapczynski, O. John Ma, David Cline, Rita Cydulka, Garth Meckler. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, Seventh Edition. McGrawHill medical; 2011. 2. ศรไชย หงสสงวนศร, Eating disorder. จตเวชศาสตร รามาธบด ฉบบเรยบเรยงใหมครงท 3.2555 3. Sarah F Forman,MD. Eating disorders: Epidemiology, pathogenesis, and overview of clinical features.www.uptodate.com 4. Suzanne Dooley-Hash, MD, Judith D. Banker, MA, LLP, FAED, Maureen A. Walton, MPH, PhD,Yarden Ginsburg, MS, Rebecca M. Cunningham, MD. The Prevalence and Correlates of Eating Disorders among Emergency Department Patients Aged 14–20 Years. International Journal of Eating Disorders. 8 May 2012