חולה עם יתר לחץ דם קשה לאיזון

חולה עם יתר לחץ דם חולה עם יתר לחץ דם קשה לאיזוןקשה לאיזון

ד"ר רום קשתד"ר רום קשת

''פנימית בפנימית ב

, מתגוררת בביתה עם בנה. , מתגוררת בביתה עם בנה. 44, א+, א+7070בת בת עצמאית וצלולה.עצמאית וצלולה.

שנים, סוכרת שנים, סוכרת 66ברקע יתר לחץ דם הידוע מזה ברקע יתר לחץ דם הידוע מזה ואי ספיקה כלייתית כרונית )ערכי קראטינין ואי ספיקה כלייתית כרונית )ערכי קראטינין

(.(.1.81.8סביב סביב

severe hypertensionsevere hypertensionאשפוז ראשון עקב אשפוז ראשון עקב . בשנה אחרונה לחץ הדם קשה . בשנה אחרונה לחץ הדם קשה )260/100()260/100(

, חסמי תעלות , חסמי תעלות ACEACEלאיזון )מטופלת בחסמי לאיזון )מטופלת בחסמי סידן, חסמי ביתא ואלפא-אגוניסטים מרכזיים(, סידן, חסמי ביתא ואלפא-אגוניסטים מרכזיים(,

סובלת מכאבי ראש ולחץ בעיניים.סובלת מכאבי ראש ולחץ בעיניים.

בבדיקתה ללא ממצא מכוון. בפונדוס ללא בבדיקתה ללא ממצא מכוון. בפונדוס ללא SevereSevereפפילאדמה, שינויים שפורשו כ- פפילאדמה, שינויים שפורשו כ-

non-proliferative diabetic retinopathynon-proliferative diabetic retinopathy..

בירור ראשוני: באקו לב נמצאה מחלת לב בירור ראשוני: באקו לב נמצאה מחלת לב ואי ספיקה דיאסטולית(, ואי ספיקה דיאסטולית(, LVHLVHהיפרטנסיבית )היפרטנסיבית )

..RASRAS דרכי שתן: כליות קטנות, ללא דרכי שתן: כליות קטנות, ללא USUS ב- ב-

באשפוז הועלה מינון תרופותיה - לחץ הדם באשפוז הועלה מינון תרופותיה - לחץ הדם . החמרה חולפת . החמרה חולפת 160/70160/70התייצב סביב התייצב סביב

בתפקוד כלייתי באשפוז – יוחס לירידה מהירה בתפקוד כלייתי באשפוז – יוחס לירידה מהירה , אשר , אשר ACE-IACE-Iבלחץ הדם או להעלאת מינון בלחץ הדם או להעלאת מינון

הופסק. רושם אז להיענות נמוכה לטיפול הופסק. רושם אז להיענות נמוכה לטיפול תרופתי, שוחררה להמשך בירור בקהילה.תרופתי, שוחררה להמשך בירור בקהילה.

חודשים מאוחר יותר – אשפוז נוכחי: חודשים מאוחר יותר – אשפוז נוכחי:33

המלווים בכאבי ראש, המלווים בכאבי ראש, 250/110250/110 לחצי דם עד לחצי דם עד טשטוש ראיה, בחילה והקאה וכן כאבי בטן טשטוש ראיה, בחילה והקאה וכן כאבי בטן אפיגסטריים המוכרים לה מס' שנים. בעבר אפיגסטריים המוכרים לה מס' שנים. בעבר

בירור שכלל ככל הנראה גסטרוסקופיה, נבדקה בירור שכלל ככל הנראה גסטרוסקופיה, נבדקה ע"י כירורג שלא התרשם מבעיה כירורגית ע"י כירורג שלא התרשם מבעיה כירורגית

חריפה.חריפה.

ברקעברקע

MILD MRMILD MR מחלת לב מסתמית - מחלת לב מסתמית -

– ידועה מזה מס' שנים, מטופלת – ידועה מזה מס' שנים, מטופלת סוכרתסוכרתפומית.פומית.

CRFCRF ––CrCr . .~ 1.81.8 בסיס ~ בסיס

– מטופלת תרופתית. – מטופלת תרופתית. היפותירואידיזםהיפותירואידיזם

– מטופלת תרופתית. – מטופלת תרופתית.היפרליפידמיההיפרליפידמיה

מחלה פפטיתמחלה פפטית

COPDCOPD.על רקע עישון כבד - ללא טיפול. – על רקע עישון כבד - ללא טיפול –

תרופותתרופות

T. SLOW K 600 mg x 1/dT. SLOW K 600 mg x 1/d

T. CLONIDINE 150 mcg x 3/dT. CLONIDINE 150 mcg x 3/d

T. BISOPROLOL 10 mg x 1/dT. BISOPROLOL 10 mg x 1/d

T. DISOTHIAZIDE 25 mg x 1/dT. DISOTHIAZIDE 25 mg x 1/d

T. SIMVASTATIN 20 mg x 1/dT. SIMVASTATIN 20 mg x 1/d

T. ELTROXIN 75 mcg x 1/dT. ELTROXIN 75 mcg x 1/d

T. GLIBENCLAMIDE 5 mg x 1/dT. GLIBENCLAMIDE 5 mg x 1/d

אם - יל"ד וסוכרת.אם - יל"ד וסוכרת.מחלות במשפחה - מחלות במשפחה -

שנות קופסא. לא שותה שנות קופסא. לא שותה 4040מעשנת מעשנת הרגלים - הרגלים - אלכוהול.אלכוהול.

לא ידועה.לא ידועה.רגישות לתרופות - רגישות לתרופות -

בבדיקהבבדיקה

חום חום 255/107255/107לחץ דם לחץ דם , , 6060דופק סדיר דופק סדיר 1212נשימה נשימה קצבקצב,,36.836.8

במצב כללי טוב, בהכרה מלאה, ללא כחנ"צבמצב כללי טוב, בהכרה מלאה, ללא כחנ"צללא גודש בורידי הצוואר, ללא אוושות מעל ללא גודש בורידי הצוואר, ללא אוושות מעל

הקרוטידים, בלוטת התריס אינה מוגדלתהקרוטידים, בלוטת התריס אינה מוגדלת, ללא פפילאדמה, ללא פפילאדמהIIIIII דרגה דרגה HRHRפונדוס – פונדוס –

נשימה בועית תקינה עם כניסת אוויר נשימה בועית תקינה עם כניסת אוויר ריאות - ריאות - טובה ושווה דו"צ, ללא חרחורים או צפצופים.טובה ושווה דו"צ, ללא חרחורים או צפצופים.

קולות צלולים, סדירים, ללא אוושות. קולות צלולים, סדירים, ללא אוושות. לב - לב -

רכה, רגישות דיפוזית, הכבד והטחול רכה, רגישות דיפוזית, הכבד והטחול בטן - בטן - אינם מוגדלים, ללא אוושות וללא סימני גירוי אינם מוגדלים, ללא אוושות וללא סימני גירוי

צפקי. צפקי.

- ללא בצקות, רגישות בכפות הרגליים - ללא בצקות, רגישות בכפות הרגליים גפייםגפייםובשוקיים.ובשוקיים.

– בהכרה מלאה, ללא הפרעה – בהכרה מלאה, ללא הפרעה נוירולוגיתנוירולוגיתמוטורית או תחושתיתמוטורית או תחושתית

דפקים – תקינים דו"צדפקים – תקינים דו"צ

מעבדהמעבדה

)בהמשך )בהמשך 33, אשלגן – , אשלגן – 133133, נתרן – , נתרן – 235235גלוקוז – גלוקוז – , , BUNBUN – 43, – 43, CRCR – 2.9 – 2.9 (,(,44האשפוז ערכים סביב האשפוז ערכים סביב

170170עמילאז – עמילאז –

HBHB – 14.6, – 14.6, WBCWBC – 11.4 – 11.4 – 280280, טסיות – , טסיות

PTPT – 10, – 10, PTTPTT – 26.5 – 26.5

PHPH – 7.4, 2 – 7.4, 2PCOPCO – 40, – 40, BICBIC – 24 – 24

WBCWBC, ללא , ללא RBCRBCמעט מעט ,,300300חלבון<חלבון<שתן כללית– שתן כללית–

TSHTSH – 2, 4 – 2, 4FTFT – 1.2 – 1.2

שעות. שעות. 2424 ב ב CCCC 20002000סה"כ סה"כ איסוף שתן :איסוף שתן :

1313CCTCCT

PROTEIN IN URINE/ 24h 620mgPROTEIN IN URINE/ 24h 620mg

בדיקות ובירוריםבדיקות ובירורים

NSRNSR - - א.ק.גא.ק.ג

ב.מ.פ.ב.מ.פ. צילום חזהצילום חזה

צואה, גזים, יתכן הרחבת צואה, גזים, יתכן הרחבת - - צילום בטן ריקצילום בטן ריקTRANSVERSE LOOPTRANSVERSE LOOP

+LALA, , AA>>EE, , MILD+ MILD, הרחבת , הרחבת LVHLVH – – אקו לבאקו לבMRMR

USUS:ס"מ( בדיקת ס"מ( בדיקת 88, , 7.47.4כליות קטנות )כליות קטנות ) כליות: כליות הדופלר תת מיטבית - בעורקים התוך כלייתים הדופלר תת מיטבית - בעורקים התוך כלייתים

הודגמה זרימה בתבנית תקינה ללא סימני הודגמה זרימה בתבנית תקינה ללא סימני RASRAS ערכי .ערכי.RIRI -0.850.85 גבוהים בשתי הכליות כ- גבוהים בשתי הכליות כ

מימין. מימין.0.810.81משמאל ו- משמאל ו-

(:(:TC 99M dmsa spectTC 99M dmsa spect ) )מיפוי כליותמיפוי כליות ירידה ברזרבה תפקודית של שתי הכליות, ירידה ברזרבה תפקודית של שתי הכליות,

בולטת יותר מימין, פגם מילוי קורטיקלי בכליה בולטת יותר מימין, פגם מילוי קורטיקלי בכליה שמאלית )צלקת / ציסטה(שמאלית )צלקת / ציסטה(

)24h24h – – mcg mcg20 )9-90(20 )9-90קורטיזול בשתן קורטיזול בשתן

ALDOSTERONEALDOSTERONE – – 153 pg/ml153 pg/ml ( ( 25-12525-125 supinesupine( )( )75-190 upright75-190 upright))

PLASMA RENIN ACTIVITYPLASMA RENIN ACTIVITY 0.1ng/ml/hr 0.1ng/ml/hr- - ( ( 0.5-1.90.5-1.9 supinesupine( )( )1.9-3.9 upright1.9-3.9 upright))

המהלך במחלקההמהלך במחלקה

200/90200/90במחלקה – לחצי דם סביב במחלקה – לחצי דם סביב

BUNBUN ↔, ↔, CRCR 2.9 2.9 2.22.2תפקודי כליות – תפקודי כליות –

T. CARDILOC 10mg X 1/dT. CARDORAL 4mg X 2/dT. VASODIP 20mg X 1/d T. NORMOPRESSAN 0.15mg X 3/dT. FUSID 80mg X 2/d

לסיכוםלסיכום

עם יתר לחץ דם אקססיבי ועמיד עם יתר לחץ דם אקססיבי ועמיד 7070חולה בת חולה בת לטיפול עם עדות לפגיעה כלייתית, לבבית לטיפול עם עדות לפגיעה כלייתית, לבבית

ועינית.ועינית.

בירור ראשוני לסיבות שכיחות ליתר לחץ דם בירור ראשוני לסיבות שכיחות ליתר לחץ דם משני – ללא ממצא ברור.משני – ללא ממצא ברור.

למרות טיפול משולב מרבי – ללא הצלחה למרות טיפול משולב מרבי – ללא הצלחה טיפולית.טיפולית.

Resistant Resistant HypertensionHypertension

defined as BP >140/90 mmHg in defined as BP >140/90 mmHg in patients >60 and >160/90 mmHg in patients >60 and >160/90 mmHg in >60, despite intake of ≥3 >60, despite intake of ≥3 antihypertensive medications.antihypertensive medications.

suboptimal therapy or poor compliance suboptimal therapy or poor compliance with medical or dietary therapywith medical or dietary therapy

office or "white coat" hypertensionoffice or "white coat" hypertension

pseudohypertensionpseudohypertension

extracellular volume expansion extracellular volume expansion

ingestion of substances that can elevate ingestion of substances that can elevate the BPthe BP

secondary hypertensionsecondary hypertension

יתר לחץ דם משנייתר לחץ דם משני

Renal Parenchimal DiseaseRenal Parenchimal Disease

((2-5%2-5%הגורם השכיח ביותר ליל"ד משני )הגורם השכיח ביותר ליל"ד משני )

לדוגמא: לדוגמא:

Diabetic NephropathyDiabetic Nephropathy

Chronic GlomerulonephritisChronic Glomerulonephritis

Chronic Interstitial NephritisChronic Interstitial Nephritis

Polycystic DiseasePolycystic Disease

Renovascular HypertensionRenovascular Hypertension

occlusive vascular occlusive vascularחשד כשברקע עישון, חשד כשברקע עישון, diseasedisease ) )IHDIHD / מחלה צרברווסקולרית / / מחלה צרברווסקולרית / ((PVDPVD

באוושה מעל העורק הכלייתי, עלייה מתמידה באוושה מעל העורק הכלייתי, עלייה מתמידה , אסימטריה , אסימטריה ACEIACEIשל קראטינין / עלייה תחת של קראטינין / עלייה תחת

..USUSבגודל הכליות ב-בגודל הכליות ב-, יותר , יותר 5050 מהמקרים – אתרוסקלרוזיס )גיל< מהמקרים – אתרוסקלרוזיס )גיל< 2/32/3

Fibromuscular dysplasiaFibromuscular dysplasia – – 1/31/3בגברים(. בגברים(. , יותר בנשים(., יותר בנשים(.5050)גיל< )גיל<

+ זרימות, מיפוי כליות, מבחן + זרימות, מיפוי כליות, מבחן USUSאבחנה – אבחנה – ..MRAMRAקפטופריל, קפטופריל,

Primary AldosteronismPrimary Aldosteronism

בשתן( בשתן(↑↑KKחשד ביל"ד + היפוקלמיה )חשד ביל"ד + היפוקלמיה )

..3030בסרום: אלדוסטרון↑ ורנין↓ עם יחס < בסרום: אלדוסטרון↑ ורנין↓ עם יחס <

בחשד גבוה: אלדוסטרון בשתן, חוסר דיכוי בחשד גבוה: אלדוסטרון בשתן, חוסר דיכוי ( או ( או 2L Saline2L Salineאלדוסטרון לאחר הידרציה )אלדוסטרון לאחר הידרציה )

, היעדר עלייה של רנין לאחר מנת , היעדר עלייה של רנין לאחר מנת ACEIACEIמנת מנת פוסיד והליכה של שעתיים.פוסיד והליכה של שעתיים.

מבחנים חיוביים – הדמיית אדרנלים.מבחנים חיוביים – הדמיית אדרנלים.

Cushing SyndromeCushing Syndrome

חשד קליני )השמנה טרונקלית, חולשת חשד קליני )השמנה טרונקלית, חולשת שרירים, אוסטאופורוזיס ועוד(שרירים, אוסטאופורוזיס ועוד(

ScreeningScreening איסוף שתן לקורטיזול או מבחן : איסוף שתן לקורטיזול או מבחן : דיכוי דקסאמתזון.דיכוי דקסאמתזון.

PheochromocytomaPheochromocytoma

חשד בפלקטואציות של ל"ד, טכיקרדיה, הזעה חשד בפלקטואציות של ל"ד, טכיקרדיה, הזעה ורעד.ורעד.

ScreeningScreening.איסוף שתן לקטכולאמינים.: איסוף שתן לקטכולאמינים :

בחזרה לחולהבחזרה לחולה

הועברה לנוירוכירורגיה. הועברה לנוירוכירורגיה.

נכרת תהליך צרבלרי שמאלי – בביופסיה: נכרת תהליך צרבלרי שמאלי – בביופסיה: מנינגיומה.מנינגיומה.

לאחר הניתוח: לחצי דם קלים לאיזון.לאחר הניתוח: לחצי דם קלים לאיזון.

גידול מוחי כסיבה ליתר לחץ דם גידול מוחי כסיבה ליתר לחץ דם משנימשני

Chronic arterial hypertension as unique Chronic arterial hypertension as unique symptom of brainstem astrocytoma )Pallini symptom of brainstem astrocytoma )Pallini et al. 1995(et al. 1995(

Cerebellar tumor causing hypertensive Cerebellar tumor causing hypertensive crisis )Yagil et al., 1989(crisis )Yagil et al., 1989(

Cerebellar haemangioblastoma presenting Cerebellar haemangioblastoma presenting as malignant phase hypertension )Mackay as malignant phase hypertension )Mackay et al. 1978(et al. 1978(

Increased Intracranial Pressure

Cerebral Perfusion↓

Vasomotor Centers

Sympathetic Nervous System Discharge

Blood Pressure↑

Cerebral Perfusion↑

לסיכוםלסיכום

למחלקה הנוירוכירורגיתלמחלקה הנוירוכירורגיתלד"ר יונית מרקוס, המכון האנדוקרינילד"ר יונית מרקוס, המכון האנדוקריני