a kardiovaszkuláris kockázat értékelése legyen összhangban az idült vesebetegség új...

A kardiovaszkuláris kockázat A kardiovaszkuláris kockázat értékelése legyen összhangban azértékelése legyen összhangban az

idült vesebetegség új beosztásával!idült vesebetegség új beosztásával!

Dr. Mátyus JánosDr. Mátyus Jánosegyetemi docens

Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék,FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen

A kardiovaszkuláris kockázat értékelése legyen összhangban az idült vesebetegség új

beosztásával!

Dr. Mátyus János

DNN XIX.

Debrecen 2014.05.26.

A krónikus vesebetegség (CKD) fogalmának A krónikus vesebetegség (CKD) fogalmának megalkotása, osztályozása, KDOQI 2002megalkotása, osztályozása, KDOQI 2002

Stá-

dium

Jellemzők GFR

(ml/perc /1,73m2)

Diagnózis feltétele

1. vesebetegség norm. v. magas GFR-rel

>90 vizeleteltérés (PU, HU)

ultrahang v. egyéb eltérés

2. vesebetegség csökkent GFR-rel

60-89

3. mérs. veseelégtelenség

30-59 GFR <60ml/p

>3hónapon túl önmagában is CKD-t jelent!

4. súlyos veseelégtelenség

15-29

5. végstádiumú veseelégtelenség

<15

önkényeshatárok

Hol legyen a határ?? 75ml/p: CV↑? 45ml/p: CV↑↑konszenzus: 60ml/p

„arany standard”

Jav.:

GFR számítása

„Már rég ismeretes, hogy vesebántalmakban szenvedőknél feltünő gyakran találni a bal szívgyomroncsnak egyszerű, vagy tágulattalpárosult túltengését, úgy hogy e két körülmény összefüggésére márBright figyelmeztetett.”…még ma sem rendelkezünk oly értelmezéssel, mely minden esetbenkielégítőleg felderítené a viszonyt.”Dr. Purjesz Zsigmond: A belgyógyászat tankönyve 1894. Kolozsvár

1836

„…when the heart was increased, the hardness and con traction of the kidneybespoke the probability of long continuance of the disease.”

CV rizikótényezők CKD-benCV rizikótényezők CKD-ben

KlasszikusÉletkorFérfi nem Dohányzás Diabetes mellitusHypertoniaDyslipidaemiaObesitásFizikai inaktivitás

Nem-tradicionális CRP ↑homocystein ↑oxydatív stress ↑sympaticus akt. ↑mikroalbuminuria

gyakori és kombinált jelenlét!

CKD-val kapcsolatos

Só- folyadék többlet

Anaemia

Magas s-P, Ca x P

D-vit. hiány

Alultápláltság

Aluldializis

Av fistula

CV rizikótényezők száma a CKD csoportokban CV rizikótényezők száma a CKD csoportokban (NHANES 2007-10, n:10.741, >20év, Foster MC AHJ 2013(NHANES 2007-10, n:10.741, >20év, Foster MC AHJ 2013

86,5% 7,1% 6,4%=16 millió =14,5 millió USA lakos

Prev. rizikó CKD1-2 CKD3-5

Hypertonia 1,37 1,19Hyperchol. 0.98 0.90Diabetes 2,53 1.59CVD előzm. 1.44 1.50

>=2: 59%

>=2: 80%

A CV rizikótényezők („Life’s Simple 7”) CKD-ban A CV rizikótényezők („Life’s Simple 7”) CKD-ban nemcsak a halálozást, hanem az ESRD-t is előrejelzik nemcsak a halálozást, hanem az ESRD-t is előrejelzik

(REGARDS, n:3093, Muntner JASN 2013)(REGARDS, n:3093, Muntner JASN 2013)

Jó a CKD GFR Jó a CKD GFR alapú beosztása?alapú beosztása?

Jelezze a CV Jelezze a CV veszélyt, CKD veszélyt, CKD prognózist is!!prognózist is!!

KDIGO KDIGO Controversies Controversies ConferenceConference

London 2009.okt.London 2009.okt.

KI 2011;80:17-28KI 2011;80:17-28

1,5 millió beteg 1,5 millió beteg adatai egy adatai egy

adatbázisban!adatbázisban!

GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010

ACR:14 studyn: 105.872

Tesztcsík7 studyn: 1.128.310

Korrigálás:Kor, NemRasszCV betegségHypertoniaDiabetesDohányzásCholesterin

Az össz és CV halál és vese rizikókat jelzőgörbék lefutása egyező!

3– 30 mg/mmol

A CKD javasolt új GFR-PU beosztása

Vesebeteg study-k: nephrotikus PUés ESRD jelenti a legnagyobb rizikót

Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol

normálisACR<3

mérsékeltACR 3-30 v. TPCR 15-50

jelentősACR>30 v. TPCR 51-350

nephrotikus

TPCR>350

GFR stádi-um

ml/min/ 1.73m2

magas / normális >90

alacsony mérsékelt nagy igen nagy

enyhén csökkent60-89

alacsony mérsékelt nagy igen nagy

mérsékelt45-59

mérsékelt nagy igen nagy igen nagy

középsúlyos30-44

nagy igen nagy igen nagy igen nagy

súlyos15-29

igen nagy igen nagy igen nagy igen nagy

veseelégtelenség<15

igen nagy igen nagy igen nagy igen nagy

Az idült vesebetegség javasolt hazai beosztásaAz idült vesebetegség javasolt hazai beosztása

A zöld szín alacsony, a sárga mérsékelt, a narancs nagy, a piros igen nagy kockázatot jelent, a kardiovaszkuláris

halálozásra vonatkozó korrigált kockázati arányok sorrendben: 1-1,5; 1,51-2,3; 2,31-3,7; >3,7.

Várható élettartamVárható élettartam az egyes aaz egyes albuminuria lbuminuria stádiumokban stádiumokban (Turin TC et al AJKD 2013, n=949.119 )(Turin TC et al AJKD 2013, n=949.119 )

Várható élettartam az egyes GFR Várható élettartam az egyes GFR stádiumokban stádiumokban (Turin et al NDT 2012, n=949.119)(Turin et al NDT 2012, n=949.119)

Várható élettartam csökkenés az egyes Várható élettartam csökkenés az egyes GFR stádiumokbanGFR stádiumokban

Várható élettartam csökkenés az egyes Várható élettartam csökkenés az egyes albuminuria stádiumokbanalbuminuria stádiumokban

Vesebetegség (GFR <60ml/p és/vagyu-albumin>30mg/n (ACR>3mg/mmol) V. uTP>150mg/n (TPCR>15mg/mmol)

Javaslat az V. CV konszenzus konferenciáraJavaslat az V. CV konszenzus konferenciára1. Nagy kockázatú kategória1. Nagy kockázatú kategória

Idült vesebetegégben ACEI/ARB akkor ha diabetes nephropathiában ACR>3mg/mmolnem-diabetesben ACR>30 v. TPCR>45mg/mmol

Acetilszalicilsav javasolt vesebetegségben is

kiv. ko. veseartéria stenosis, hyperkalaemia

Hogyan előzhetjük meg a CV betegséget idült Hogyan előzhetjük meg a CV betegséget idült vesebetegségben?vesebetegségben?

• A kezelést a CKD korai szakában kezdjük– nagyrizikójú asymptomás betegek szűrése

– megbízható PU vizsgálat, GFR becslés

– háziorvosok, társszakmák és lakosság bevonása

– kiváltó ok megállapítása, kezelése

– megfelelő célértékek, irányelvek kidolgozása

– erőforrások biztosítása (pl. gyógyszertámogatás)

• Előrehaladott CKD-ban többirányú, agresszív kezelés– adequat nephrológiai beutalás

– progressziót fokozó tényezők keresése, kezelése

– szövődmények felmérése, kezelése

Nézzük a mindennapi gyakorlatot!Nézzük a mindennapi gyakorlatot!

• Proteinuriás (>0,5g/n) diabeteses/GN-es beteg

GFR>90ml/p, LDLc: 4,5mmol/l,

még nem volt CV eseménye. Mit tehetünk?

• Nagy CV rizikó esetén cél LDLc < 2,5mmol/l

LDLc-t legalább 2mmol/l-rel kellene csökkenteni.

• Fontos ez? El kell ezt érnem mindenáron?

• Ha igen akkor hogyan valósítható meg?

Statin kezelés ugyanolyan hatásos-e Statin kezelés ugyanolyan hatásos-e vesebetegekben, mint az átlag populációban?vesebetegekben, mint az átlag populációban?

• Átlag populáció↓ 1 mmol/l LDL-c → 20% ↓ CV esemény gyakoriságLancet 2010; 376: 1670–81 (metaanalizis, 26 RCT, 170.000 beteg)

• A vesebetegeket a nagy statin vizsgálatokból kizárták

• Valószínűleg vesebetegekben is jó– 4S utánvizsgálata Chonchol Am J Kidney Dis 2007– kisebb vizsg. metaanal. Strippoli GF British Med J 2008

• Veseelégtelenekben nagy vizsgálatokban nem egyértelmű– ALERT Holdaas Lancet 2003 – 4D Wanner N Engl J Med 2005 – AURORA Fellström N Engl J Med 2009– kivétel: SHARP Lancet 2011

Kedvező hatás a még nem dializáltakban nagyobb volt (22%)Dializáltakban statisztikailag szign. hatás nem volt (10%) (vizsg. végén a betegek többsége dializált, egész populációban jó)Ok: kisebb LDL-c csökk. dializáltak 0.6 mmol/l, nem-dial: 0.96 mmol/l1,0 mmol/l LDL-c csökkenés: CKD-3.ban 25% CKD-4-ben 21%

CKD-5-ben 24% dializáltakban 16%

1 mmol/l LDL-c csökkentés vesebetegekben is hozza a 20%-ot! SHARP : 0,84mmol/l ↓LDL-c→17%↓

Hogyan tudom elérni a célértéket?Hogyan tudom elérni a célértéket?

• Nagyobb hatékonyságú statin monoterápiával

– Standard: 35% ↓LDL-c

– Nagy hatékonyságú: 45% ↓LDL-c (≥10mg ros, 20mg ato, 40mg sim)

– Igen nagy hatékonyságú: 60% ↓LDL-c (80mg ros)

• Statin kombinálva

• fibráttal (rhabdomyolysis)

• ezetimibbel (támogatás nélkül drága)

• sevelamerrel (csak dialízisen)

Use of high potency statins and rates of admission for acute kidney injury: multicenter, retrospective observational analysis

of administrative databases BMJ 2013;346:f880

non-CKD2.008.300

CKD59.636

JUPITER: vese mellékhatások gyakoribbak! JUPITER: vese mellékhatások gyakoribbak! (www.fda.gov)(www.fda.gov)

rr:1.35, 0.81-2.23

Statin melletti acut veseelégtelenség:Statin melletti acut veseelégtelenség:lehetséges okoklehetséges okok

• Rabdomyolysis?

• Coenzym Q10 képzés csökkentése?

• Valamelyik pleiotroph hatás?

• Proteinuria??

PLANET: Jelentős proteinuriát az atorvastatin PLANET: Jelentős proteinuriát az atorvastatin csökkenti, ilyenkor a rosuvastatin egyértelműen árt!csökkenti, ilyenkor a rosuvastatin egyértelműen árt!

• Betegek: GFR>40ml/p, PU: 0,5-5g/n, ACE/ARB 3hó, Planet-I.: 325 diab- (1-es v. 2-es ) , Planet-II: 220 GN, nem diab.

• 80mg atorvastatin vs. 40mg vagy 10mg rosuvastatin 52 hétig• LDL-c csökkenés azonos• Proteinuria: 15-20% csökkenés ATV mellett 26.héttől, RSV nem vált.• GFR csökkenés: ATV <2, 10mg RSV: 4ml/p, 40mg RSV: 8ml/p/év• Mellékhatás:

RSV 10mg n=116

RSV 40mg n=123

ATV 80mg n=110

p

Acut VE 0 4,1 0,9 < 0.05

2x se krea 0 4,9 0 < 0.01

2xkre/AVE 0 7,3 0,9 < 0.01

össz vese mh 7,8 9,8 4,5 ns

Hogyan csökkenthető tovább a reziduális CV Hogyan csökkenthető tovább a reziduális CV rizikó?rizikó?

• A kezelés koraibb elkezdésével?

• Még erőteljesebb LDL-c csökkentéssel?

– Nagyobb hatékonyságú statin monoterápiávalStandard: 35% ↓LDL-c

Nagy hatékonyságú: 45% ↓LDL-c (≥10mg ros, 20mg ato, 40mg sim)

Igen nagy hatékonyságú: 60% ↓LDL-c (80mg ros)

– Statin kombinálva ezetimibbel (sevelamerrel)

• Egyéb lipidekre is ható (kombinált) kezeléssel?

– HDL-c emelése

– triglycerid csökkentése

Ezetimib hozzáadás hatása a lipid szintekre statint szedő Ezetimib hozzáadás hatása a lipid szintekre statint szedő

vesebetegekben (n=37, DEOEC diplomamunka 2013. Tar Á.)vesebetegekben (n=37, DEOEC diplomamunka 2013. Tar Á.)

0

1

2

3

4

5

6

TC LDL-c HDL-c TG GFR

-11 hónapE indítás3 hónap30 hónap

-1,3mmol/l -0,7mmol/l-1,0mmol/l

lipid mmol/l GFR ml/p 60

50

Simastatin/ezetimib ill. ezetimib Simastatin/ezetimib ill. ezetimib támogatott indikációktámogatott indikációk

• 1/d: igen nagy CV kockázatú beteg CV betegsége vagy nagy kockázatú beteg képalkotóval kimutatott érbetegségében, ha 20mg rosuvastin v. 40 atorvastatin mellett célértéket nem sikerül elérni 1 hó alatt v. bizonyított mellékhatás miatt csak kisebb adag adható

• 1/e: igen nagy CV kockázatú beteg, ha 20mg rosuvastin v. 40mg atorvastatin mellett célértéket nem sikerül elérni 3 hó alatt v. bizonyított mellékhatás miatt csak kisebb adag adható, v. statin intolerancia áll fenn

• 1/f: igen nagy CV kockázatú hyperlipidaemiás, veseelégtelenségben szenvedő (GFR<30ml/p) ill. dializált beteg akinél atorvastatinnal v. simvastatinnal nem sikerül 3 hónap alatt a célt (c<3,5, LDLc<1,8) elérni

Albuminuria/proteinuria stádium (mg/mmol)

A1/P1:

Normális

ACR <3

A2/P2:

Mérsékelt

ACR 3-30 vagy

TPCR 15-50

A3/P3:

Jelentős

ACR >30 vagy

TPCR 51-350

A3n/P3n:

Nephrotikus

TPCR >350

GFR

stá-

dium

ml/

perc/

1.73m2

G1:Normális vagy

magas

>90

alacsony mérsékelt nagy igen nagy

G2:Enyhén

csökkent

60-89

alacsony mérsékelt nagy igen nagy

G3a: Mérsékelten

csökkent

45-59

mérsékelt nagy igen nagy igen nagy

G3b:Középsúlyosan

csökkent

30-44

nagy igen nagy igen nagy igen nagy

G4:Súlyosan

csökkent

15-29

igen nagy igen nagy igen nagy igen nagy

G5:Végstádiumú

veseelégtelenség

<15

igen nagy igen nagy igen nagy igen nagy

Simastatin/ezetimib ill. ezetimib Simastatin/ezetimib ill. ezetimib támogatott indikációktámogatott indikációk

• 1/f: igen nagy CV kockázatú hyperlipidaemiás, veseelégtelenségben szenvedő (GFR<30ml/p) ill. dializált beteg akinél atorvastatinnal v. simvastatinnal nem sikerül 3 hónap alatt a célt (c<3,5, LDLc<1,8) elérni

• helyett

• CV betegség jelenlététől függetlenül is idült vesebetegségben, ha az a kombinált GFR-proteinuria táblázat szerint igen nagy kockázatú, és az alapbetegség/társuló ok kezelése valamint 20-(40?)mg atorvastatinnal (40mg simvastatinnal v. 80mg fluvastatinnal) nem sikerül 3 hónap alatt a célértéket (c<4,5, LDLc<2,5) elérni.

CKD felismerése(GFR<60 ml/p és/v. TPCR>15 vagyACR>3 mg/mmol)

Lipidszintek ?CV betegség ?

Célértéket eléri

Célérték felett

Kontroll 6-12 hó, előbb, haCV status, GFR/ACR vált.,kezelés módosítás után 2 hó

Dyslipidaemiaegyéb oka? Proteinuria?

Társuló ok kezelése obesitas, hypothyreosis gyógyszer (steroid/cyclosp.) dialízis (low-flux, heparin) Proteinuria csökkentése alapbetegség kezelése vérnyomás, diab. beállítás diéta fehérjetart. csökkentés ACEI/ARB adása

statin dyslip. súlyosság függőengyógyszerinterakció? fluvastatin>0,5g/n proteinuria? ne rosuvast.

Lipid célértékek CKD-bennincs cardiovasc. betegség C<4,5, LDL<2,5, TG>1,7 HDL>1,0 (nő>1,3) mmol/lvan cardiovasc. betegség C<3,5, LDL<1,8 mmol/l

kontroll 6-8 hétlipidek célértéken?

igen

nem

hyperchol.?komb. hyperlip.?

kifejezetthypertrigl.?

fibrat, GFR-től függően>60 teljes adagú retard30-60 féladag (másnap.)<30 csak gemfibrozil

teljes adagú statin, ha GFR>15+ ezetimib (sevelamer HD), niacin+fibrat kerülendő, ha GFR<60

igen

igen

nemigen

Lipidcsökkentő kezelés vesebetegségben

Miért nem alkalmazzuk a lipid ajánlásokat?Miért nem alkalmazzuk a lipid ajánlásokat?Beteg-függő okok

Nem akarja szedni Alternativ medicinát preferálja

Fél a vélt/tapasztalt mellékhatásoktól

Egyetért, de nem csinálja

Nem tud eleget

Rossz gyógyszerszedő

Nincs pénze

Orvos-függő okok

Nem javasolja Kontraindikáció van

Nem ért egyet az ajánlással

Nem fontos, nem javít, túl idős

Úgysem szedi a beteg

Még vár a kezeléssel Fél a mellékhatástól

Most más betegség a fontosabb

Csak kissé tér el a kívánttól az érték

Követné az ajánlást, de mégse kezdi

Nem ismeri eléggé az ajánlást

Nem az ő feladata elsősorban

Sok más dolga van