Az idült vesebetegség népegészségügyiAz idült vesebetegség népegészségügyijelentősége, felismerése,jelentősége, felismerése,

beutalás javallataibeutalás javallatai

Dr. Mátyus JánosDr. Mátyus Jánosegyetemi docens

DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

Az idült vesebetegség népegészségügyi Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallataijelentősége, felismerése, beutalás javallatai

Dr. Mátyus János

DNN XVII.

2012.06.02.

Ötéves túlélés 64 éves kor felett Ötéves túlélés 64 éves kor felett (USRDS 1998)(USRDS 1998)

0

20

100

80

60

40

túlélés (%)

ESRD összes emlő tüdőcolon

férfiaknők

tumor

ESRD összes prostata tüdőcolon

tumor

A legtöbb tumoros beteg is tovább él mint a dializált!!

CardiovasculCardiovasculáris halálozás a áris halálozás a populpopulációbanációban ill. végstádiumú veseelégtelenségben ill. végstádiumú veseelégtelenségben

((Foley RN et al Am J Kidney Dis 1998; 32(S3): S112-9.Foley RN et al Am J Kidney Dis 1998; 32(S3): S112-9.

0.01

100

10

1

0.1

Éves halálozás (%)

25–34 45–54 65–74 8535–44 55–64 75–84

férfiak

nők

feketék

fehérek

Dializáltak

Ált. populáció

életkor (év)

CV események gyakorisága VE-ben > DM-banCV események gyakorisága VE-ben > DM-banFoley: JASN 2005 (5% Medicare 98-99, N: 1.091.201) Foley: JASN 2005 (5% Medicare 98-99, N: 1.091.201)

(VE=emelkedett Scr)(VE=emelkedett Scr)

Esemény

/100 betegév

nem DM

nem VE

DM

nem VE

nem DM

VE

DM

VE

MI/stroke/TIA/PV

14,1 25,3 35,7 49,1

Congestiv szívelégtelenség

8,6 18,5 30,7 52,3

Dialízis igényű végstád. VE

0,04 0,2 1,6 3,4

Halál 5,5 8,1 17,7 19,92 x

A CV rizikó megállapítása szempontjából A CV rizikó megállapítása szempontjából fontos(abb) a vesefunkció megállapításafontos(abb) a vesefunkció megállapítása

• Kit nevezzünk idült vesebetegnek? – vesebeteg: „aki kezelésre szorul” pl. EPO-ra

– nem vesebeteg: „aki vesét adhat”

→ jelentősen különböző populációkat eredményez

szükség van egységes osztályozásra, mérőszámra

• Mi legyen a beosztás alapja?– GFR a vesefunkció legjobb általános jelzője!

• Hogyan mérjük a GFR-t szűrő jelleggel? – becsüljük számítással: eGFR

A krónikus vesebetegség (CKD) fogalmának A krónikus vesebetegség (CKD) fogalmának megalkotása, osztályozása, KDOQI 2002megalkotása, osztályozása, KDOQI 2002

Stá-

dium

Jellemzők GFR

(ml/perc /1,73m2)

Diagnózis feltétele

1. vesebetegség norm. v. magas GFR-rel

>90 vizeleteltérés (PU, HU)

ultrahang v. egyéb eltérés

2. vesebetegség csökkent GFR-rel

60-89

3. mérs. veseelégtelenség

30-59 GFR <60ml/p

>3hónapon túl önmagában is CKD-t jelent!

4. súlyos veseelégtelenség

15-29

5. végstádiumú veseelégtelenség

<15

önkényeshatárok

Hol legyen a határ?? 75ml/p: CV↑? 45ml/p: CV↑↑konszenzus: 60ml/p

„arany standard”

Jav.:

GFR számítása

eGFR vizsgálatok: 100x annyi vesebeteg van, mint dializált, minden 10. felnőtt érintett!

CKD stádium

GFR (ml/perc/1,73m2)

gyakoriság (%)

NHANES1994-8 USA

PREVENDGroningen

CKD-5 <15 0,2 0,1

CKD-4 15-29 0,2 0,1

CKD-3 30-59 4,3 5,3

CKD-2 60-89 3,0 3,8

CKD-1 >90 3,5 1,3

11% !!

11,2% 10,6%

Coresh JAMA 2007

Összes CKD 37% !

Atherogenetikus nephropathiák Diabetes NP >30% Nephrosclerosis >15% Ischemias vesebet. >10% Cholest. kristály embolia ?

CKD epidémia okaiCKD epidémia okai

Populáció öregedéseGFR<60ml/p/1,73m2 gyakoriság

>60év : 20%>70év : 35%

+ analgetikum, NSAID szedés!

Egyre több a

túlsúlyos, kövér,cukor és érbeteg

egyre tovább élünk

és egyre több NSAID,analgetikumot szedünk

Súlyos cardiovascularis rizikótényezőkSúlyos cardiovascularis rizikótényezők(II. Magyar Konszenzus Ajánlás 2005)(II. Magyar Konszenzus Ajánlás 2005)

• diabetes mellitus• RR>180/110 Hgmm• chol> 8,0 mmol/l• BMI >40 kg/m2

• igazolt tünetmentes plakk • GFR < 60ml/p/1,73m2 • uMA 30-300 umol/l

CKD = CV rizikó sokszorozó

CV rizikótényezők CKD-benCV rizikótényezők CKD-ben

KlasszikusÉletkorFérfi nem Dohányzás HypertoniaDiabetes mellitusHyper-dyslipidaemiaFizikai inaktivitás(Obesitás)

Nem-tradicionális CRP ↑homocystein ↑oxydatív stress ↑sympaticus akt. ↑

gyakori és kombinált jelenlét!

CKD-val kapcsolatos

Só- folyadék többlet

Anaemia

Magas s-P, Ca x P

D-vit. hiány

Alultápláltság

Aluldializis

Av fistula

A CV események gyakoriságát a proteinuria A CV események gyakoriságát a proteinuria jobban emeli, mint a csökkent GFR!jobban emeli, mint a csökkent GFR!

CARE BMJ 2006;332:1426-31CARE BMJ 2006;332:1426-31FOC Arch Int Med 2007;167:1386-92FOC Arch Int Med 2007;167:1386-92

NDT 2008;23:1092-5

ISZB betegek

PU : >=1+

egészségesek

uMA/cr>30mg/g

Jó a CKD eredeti, Jó a CKD eredeti, 2002-es GFR 2002-es GFR

alapú beosztása?alapú beosztása?Jelzi a CV veszélyt, Jelzi a CV veszélyt,

prognózis?prognózis?

KDIGO KDIGO Controversies Controversies ConferenceConference

London 2009.okt.London 2009.okt.

KI 2011;80:17-28KI 2011;80:17-28

1,5 millió beteg 1,5 millió beteg adatai egy adatai egy

adatbázisban!adatbázisban!

GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010

ACR:14 studyn: 105.872

Tesztcsík7 studyn: 1.128.310

Korrigálás:Kor, NemRasszCV betegségHypertoniaDiabetesDohányzásCholesterin

Az össz és CV halál és vese rizikókat jelzőgörbék lefutása egyező!

Ugyanaz hőtérképpel

Következtetések1.GFR mellé PU-t mindenstd-ban mellé kell tenni2. normoAU-MAU-PU határok jók3. 60ml/p GFR határ jó4. 45ml/p GFR-nél ugrásszerű rizikóemelk.CKD-3.std. kettéosztandó

3– 30 mg/mmol

A CKD javasolt új GFR-PU beosztása

Vesebeteg study-k: nephrotikus PUés ESRD jelenti a legnagyobb rizikót

Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol

Normoalbu-minuriaACR <3

Mikroalbu-minuriaACR 3-30

ProteinuriaTPCR45-350

Nephrotikus proteinuriaTPCR >350

GFR stádi-um

ml/min/ 1.73m2

magas / normális >90

alacsony mérsékelt nagy igen nagy

enyhén csökkent60-89

alacsony mérsékelt nagy igen nagy

mérsékelt VE45-59

mérsékelt nagy igen nagy igen nagy

középsúlyos VE 30-44

nagy igen nagy igen nagy igen nagy

súlyos veseelégt.15-29

igen nagy igen nagy igen nagy igen nagy

végstádiumú VE<15

igen nagy igen nagy igen nagy igen nagy

Kombinált eGFR-proteinuria táblázat jól jelzi a CKD Kombinált eGFR-proteinuria táblázat jól jelzi a CKD prognózisát !prognózisát !

A.S.Levey, J.Coresh: Lancet online Aug.15.2011nyomán, módosítva

Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol

Normoalb.ACR <3TPCR <15

MikroalbuminACR 3-30TPCR 15-45

ProteinuriaACR >30 TPCR >45

GFRstá-dium

ml/min/1.73m2

1. magas / norm. GFR >90

54 3,6 0,4

2. enyhén csökkentGFR 60-89

32,3 2,9 0,3

3.A mérsékelt VEGFR 45-59

3,6 0,8 0,2

3.B középsúlyos VE GFR 30- 44

1 0,4 0,2

4. súlyos veseelégt.GFR 15-29

0,2 0,1 0,1

5. végstádiumú VEGFR <15

0 0 0,1

4,0%

3,2%

4,6%

0,4%

0,1%

1,6%

13,9%

A populáció 14%-a vesebeteg, felük a GFR<60ml/p, felük a A populáció 14%-a vesebeteg, felük a GFR<60ml/p, felük a kóros fehérjevizelés alapján ismerhető fel!kóros fehérjevizelés alapján ismerhető fel!

A.S.Levey, J.Coresh: Chronic kidney disease Lancet online Aug.15.2011

Idült vesebetegség jelentős népegészségügyi Idült vesebetegség jelentős népegészségügyi problémaprobléma

• Gyakori: lakosság 10-15%-át érinti– nagyrészt aluldiagnosztizált

– bár többsége laboratóriumban diagnosztizálható

• Súlyos következményekkel jár– végstádiumú VE-hez

– cardiovascularis betegségekhez

– korai halálhoz vezet

• A CKD-t szűrni kell, a kiszűrteket ellátni • Mo: 1-1,5 millió beteget 200 nephrológus nem győzi!• Háziorvosok részvétele elengedhetetlen!!

Szűrés feltételei - Szűrés feltételei - CKD megfelel ezeknek! CKD megfelel ezeknek! (WHO 1968)(WHO 1968)

• Fontos, súlyos következményekkel jár

– ESRD, CV morbiditás, mortalitás

• Preklinikai fázisa felismerhető

– GFR csökken, proteinuria jelentkezik

• Rutin, olcsó vizsgáló tesztek vannak

– Scr / eGFR, vizelet tesztcsík / uTP/crea

• A kiszűrtek kezelése lehetséges

– CKD progressziót↓, CV betegség megelőzhető

• Költséghatékony legyen

– szűrés és kezelés költsége < dialízis/Tx és CV betegség

Háziorvos hatásköri lista (EüM 2011.03.29) Háziorvos hatásköri lista (EüM 2011.03.29)

Családorvos feladatai 1.Családorvos feladatai 1.Idült vesebetegség szűréseIdült vesebetegség szűrése

• Kiket? Nagykockázatú személyeket:– öröklődő vesebetegség családi előfordulása – diabetes – hypertonia– érbetegség (coronaria, agyi, periferiás)– szívelégtelenség– obstructiv uropathia v. egyéb structurális vese-húgyúti eltéréséletkorhoz kötötten, érvényes szakmai irányelv előírásai szerint

• Mivel?– szérum kreatinin szint mérése, GFR értelmezése, számítása (ha a

laboratóriumok nem adják meg automatikusan), – proteinuria vizsgálata vizelet protein/kreatinin vagy

albumin/kreatinin hányadossal,– vizeletvizsgálat tesztcsíkkal – vesék ultrahang vizsgálata (polycystas vesebetegség, húgyúti

obstrukció gyanúja)

GFR meghatározás módszereiGFR meghatározás módszerei

• Pontos, de körülményes clearance módszerek– arany standard: inulin

– tud. igényű: izotópok (Cr-EDTA, Tc-DTPA, I-thalamat)

• Pontatlan, de rutinszerűen alkalmazhatóak– creatinin clearance (Ccr), kényelmetlen, pontatlan

– becslés s-creatinin (Scr) alapján pontatlan

– számítás predictios egyenlettel Cockroft: testsúly kell

MDRD, CKD-EPI: labor automatikus tudja számolni!

– serum cystatin C drága

Serum creatinin (Scr) önmagában kevésSerum creatinin (Scr) önmagában kevés

• előny: cr képzés állandó, nő 7-12 ffi 10-15 mmol/n– diéta alig (2%) befolyásol, kiv.: főtt hús

– izomtömegtől függ (nem, kor, súly, rassz)

• norm. Scr: 44-106 mol/l, (ffi <106, nők <97)

Scr: 100 umol/l

GFR: 47 ml/p/1,73m2 GFR: 105 ml/p/1,73m2

75 éves fehér nő 20 éves fekete férfi

Azonos Scr jelentősen eltérő GFR jelenthet !Azonos Scr jelentősen eltérő GFR jelenthet !

A számított GFR (eGFR) szűrésre alkalmas A számított GFR (eGFR) szűrésre alkalmas módszermódszer

• tükrözi a kor és nem befolyásoló hatását• nem igényel vizeletgyűjtést• nem igényel magasságmérést, felszínszámítást• nem igényel testsúlymérést (MDRD)• a rassz befolyásoló hatását is tükrözi (MDRD)• adatok (kor, nem) a labor beutalón szerepelnek

→ a GFR-t a labor tudja számolni és közölni

DE OEC 2005-től, MANET ajánlás 2006

Orvosi Hetilap 2008

MDRD egyenlet előnyei - hátrányaiMDRD egyenlet előnyei - hátrányai

• Előnyök• nagy populáción (1.070 veseelégt. beteg) nyerték • megbízható (125I-thalamat) módszert használtak• a GFR-t becsüli, nem a Ccr-t• pontos a GFR <60ml/p/1,73m2 tartományában• Hátrányok• ugyanolyan populáción hitelesítették (558 VE)• egészségesekben, egyéb betegekben nem tesztelték• pontatlan a normális/magas GFR-nél →

ilyenkor leletben: eGFR > 60ml/p• <18 év nem alkalmazható (Schwartz: kor, tm, Scr)

• 1. Felnőttek (>18 év) serum kreatinin (Scr) vizsgálatának kérésekor a laboratóriumok a Scr értéken túl automatikusan adják meg a eGFR értékét. A számítást a mért Scr, a beküldő lapon szereplő életkor és nem alapján a CKD-EPI képlettel kell megadni, az alábbiak szerint:

Nők, ha Scr < 62 μmol/L; eGFR =144x(Scr/61.6) -0.329 x (0.993) kor

Nők, ha Scr > 62 μmol/L; eGFR =144x(Scr/61.6) -1.209 x (0.993) kor

Férfi, Scr <80 μmol/L; eGFR = 141x(Scr/79.2) -0.411 x (0.993) kor

Férfi, Scr >80 μmol/L; eGFR = 141x(Scr/79.2) -1.209 x (0.993) kor

• 2. A jelenlegi 4v MDRD-175 formuláról a CKD-EPI-re való áttérést 2012.12.31-ig kell megvalósítani. Az áttérésről tájékoztatni kell a felhasználó klinikusokat. Amennyiben a laboratórium eddig numerikusan megadta a 60 feletti GFR értékeket is, akkor az eredményközlő lapon megfontolandó az eGFR v. GFR helyett az eGFR-EPI vagy GFR-EPI elnevezések alkalmazása.

• 3. A GFR-EPI 90 ml/perc alatt adható meg pontosan, e felett a leletben a eGFR > 90 ml/perc/1,73m2 jelölés ajánlott. Az eGFR-t a laboratórium egész számként, ml/perc/1,73 m2 adja meg, amely már a testfelszínre korrigált GFR érték.

• 4. A laboratóriumok számára az IDMS-re kalibrált kreatinin módszer alkalmazása javasolt.

Mikor nem javasolt pontatlansága miatt az Mikor nem javasolt pontatlansága miatt az eGFR alkalmazása?eGFR alkalmazása?

• gyorsan változó vesefunkció – acut VE teendő: gyanú esetén sürgős nephrológia

• izomtömeg ↓ (alacsony Scr → ↑ eGFR)pl. malnutritio, paresis, amputácioteendő: clearance vizsgálatok, cystatin C

• oedemás állapot (fals alacsony Scr → ↑eGFR) pl. cardiális decomp., nephrosis, terhességteendő: oedema megszüntetés után Scr kontroll

• hypovolemiás állapot (fals magas Scr → ↓eGFR)pl. hányás, hasmenés, szomjazás vérvétel előttteendő: rehidrálás után Scr kontroll

eGFR alkalmazásának előnyeieGFR alkalmazásának előnyei

• Veseelégtelenség felismerése, szűrése

• Kardiovascularis rizikó szűrése

• Vesebetegek követése, gondozása

• Gyógyszerek adagolása

• Szakmai (és OEP) irányelvek készítése, követése

• Beteg felvilágosítás, edukáció

Milyen a vesefunkcióm ?

Annyi %, amennyi ml/p a GFR !

Albuminuria-proteinuria szűréseAlbuminuria-proteinuria szűréseA háziorvos kérdéseiA háziorvos kérdései

• Miért fontos a proteinuria szűrése?

• Mikor ne végezzem, inkább halasszam el a szűrést?

• Szükséges-e egyúttal a tünetmentes húgyuti fertőzés kizárása ?

• Tesztcsík alkalmas-e a szűrésre?

• Milyen vizeletmintát küldjek a laborba?

• Vizelet mikroalbumin vagy összfehérje vizsgálatot kérjek?

• Mik a normális értékek?

• Mikor küldjem nephrológushoz?

• Hogyan kezeljem?

• Milyen hazai irányelvekre támaszkodhatok?

Mikor ne szűrjük az albuminuriát – proteinuriát? Mikor ne szűrjük az albuminuriát – proteinuriát?

• átmeneti albuminuriát, proteinuriát, haematuriát okoz;

– láz, akut intercurrens megbetegedés,

– tünetekkel járó húgyúti infekció,

– nehéz fizikai terhelés,

– kontrollálatlan hypertonia vagy hyperglycaemia,

– menstruáció, kolpitis

szűrést ezek rendezése után lehet elvégezni

Ha panaszok miatt keresi fel a háziorvost: ne szűrjük

ha csak receptet írat: szűrjük

Proteinuria szűrésre használható-e a tesztcsík?Proteinuria szűrésre használható-e a tesztcsík?

• koncentrált vizelet álpozitív, híg vizelet álnegatív!!

• pH, egyes gyógyszerek is befolyásolják a színt

• mikroalbuminuriát nem jelzik

• Bence-Jones proteinuriát nem jelzik

• ha pozitív, laborban kell megerősíteni,

nem költséghatékony

• KDOQI, UK-CKD megengedi (kiv. diabetes),

többi ajánlás rendszerint nem javasolja

• Tesztcsík CKD szűrésre nem javasolt Lamb AnnClinBioch 2009

Milyen vizeletmintát küldjünk a laborba és milyen Milyen vizeletmintát küldjünk a laborba és milyen vizsgálatot kérjünk?vizsgálatot kérjünk?

• Proteinuria diurnális ingadozása nagy → 24ó vizeletgyűjtés

• Ambuláns körülmények közt 24 ó gyűjtés körülményes, nagy hibájú (intraindividuális variancia 150%)

• Reggeli első minta koncentrációja is jelentősen különbözhet (kritikus differencia 140%)

• Kreatininra történő korrigálás jelentősen javítja a hibát (kritikus differencia 40%)

• Valamennyi ajánlás szerint legjobb:

reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin (uMA/krea = ACR)

v. összfehérje/kreatinin (uTP/krea = TPCR)

• Laboratóriumok automatikusan adják meg ezeket, ha uMA v. uTP kérés érkezik! Addig is az orvos kérje és számolja!

A reggeli random vizelet TPCR és a 24 órás gyűjtött A reggeli random vizelet TPCR és a 24 órás gyűjtött vizelet TP jól korrelál (Ginsberg NEJM 1983)vizelet TP jól korrelál (Ginsberg NEJM 1983)

Labortól ACR vagy TPCR meghatározást Labortól ACR vagy TPCR meghatározást kérjünk?kérjünk?

• Diabetes: ACR érzékenyebb (általánosan elfogadott)• nem-DM-ban is ACR? a CV morbiditást jelzi

– Bence-Jones és tubularis PU-t nem jelzi - ezt a TPCR sem– ugyanakkor tubuloint. NP is van albuminuria

De! – non-albumin PU jobban jelzi a kimenetelt („non-selektiv”)– az uTP is érzékeny a MA tartományban is – PU tartományban a MA kevéssé érzékeny (Methven 2010)

• Elvileg az albumin assayk jobbak;– standardizált calibrator van, a protein keverékre nincsDe! ma Mo-n a laboratóriumok közötti variancia az

albuminnál sokkal nagyobb, mert nem egységes a módszer• uTP lényegesen (6-10x) olcsóbb mint az uMA

uMA >0,5g/l felett hígítani kell, 3g/l felett fals neg. (prozone)

Mi a uMA/krea és a uTP/krea referencia értékei, ezek hogyan Mi a uMA/krea és a uTP/krea referencia értékei, ezek hogyan viszonyulnak a napi albumin és összfehérje ürítéshez? viszonyulnak a napi albumin és összfehérje ürítéshez?

Vizeletteszt-csík

TPCR mg/mmol

Vizeletösszfehérje

ürítésmg/24ó

ACR mg/mmol

Vizeletalbumin

ürítésmg/24 ó

Normális tartomány negatív < 15 < 150 < 2,5 (férfi)< 3,5 (nő)

< 30

Mikroalbuminuria negatív„trace”

<1515-45

<150150-450

3-30 30-300

Proteinuria=(makroalbuminuria) jelentős

nephrotikus

1+2+3+

> 45>100> 350

> 450> 1000> 3500

> 30>70

> 300>700

(1500 ml vizelet és (1500 ml vizelet és 10 mmol kreatinin napi10 mmol kreatinin napi ürítésselürítéssel számolva) számolva)

TIPP: 10x ACR v. TPCR = napi MA v. PU mgTIPP: 10x ACR v. TPCR = napi MA v. PU mg

(elfogadva 2008. október 16.)

Orv Hetil 2010; 151: 864-869.

Elfogadta a MANET vezetősége 2008.12.20

Richards NDT 2008

41065

282939

56102

236213

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

betegek esetek

2005 2007

Nephrologia szakrendelésen megjelentek Nephrologia szakrendelésen megjelentek és esetek száma (www.gyogyinfok.hu)és esetek száma (www.gyogyinfok.hu)

Háziorvos hatásköri lista (EüM 2011.03.29)Háziorvos hatásköri lista (EüM 2011.03.29)Elfogadta MANET Vezetőség. 2010.06.04

Családorvos feladatai 2.Családorvos feladatai 2.Sürgősségi betegellátás és beutalásSürgősségi betegellátás és beutalás

• Acut veseelégtelenség (új vagy idültre rakódott) gyanúja (kiv., ha a megoldás -pl. húgyhólyag katéter-, egyértelmű,

S-cr ↑ >1,5x, eGFR ↓ >25%, urina <0,5 ml/ó/tskg 6 órán át)

– Instabil beteg: azonnal– Stabil állapot: sürgősséggel

• Súlyos hyperkalaemia– s-K >6,5 mmol/l azonnal, sürgősségi ellátást követően– S-K >6,0 mmol/l sürgősséggel, ha kezelhető ok nincs

• Nephrosis sy, gyors progressziójú glomerulonephritis gyanúja• Malignus vagy refrakter hypertonia vesebetegségben• Idült veseelégtelenség: végstádiumú v. súlyos

– eGFR <15 ml/p, mindig, kivéve terminális állapot– eGFR<30ml/p, csak ha instabil

Heveny vagy idült VE?Heveny vagy idült VE?

• klinikai kép ritkán segít;– CKD-re utal: régi polyuria, nocturia, RR, diabetes– nem diagn.: anaemia, hypoCa, hyperP (acutban is!)

• korábbi leletek átnézése; kóros Scr, vizelet, vese UH– korábbi Scr alapján GFR számítás

3 hónapon túl eGFR<60ml/p = CKD-3– ha nincs korábbi Scr, feltételezzük, hogy GFR

<60é: 90ml/p, >60é: 80ml/p, >70é: 70ml/p• vese UH kérése, mérettel!

mk vese<10cm, parench.<12mm →CKD nagy / normál vese →AVE kivéve!: polycystas, obstructív UP, amyloidosis

soliter vese, (diabetes mell.)

Idült vesebetegségre rakódott acut VE?Idült vesebetegségre rakódott acut VE?

• CKD esetén gyakrabban lép fel acut VE– fokozódik gyógyszerek nephrotoxikus hatása– érzékenyebb folyadék változásra, egyéb behatásra

• Dg: ismert vesebetegben (v. nem ismert de eGFR<60)napok-hetek alatt GFR↓ 25%

• Gyors vesefunkcióromlás oka: – alapbetegség progressziója? ritka! SLE, vasculitis– döntően korábbi vesebajra AVE rakódik!

pl. diab. NP + kontrasztanyag ischemiás NP/ nephroscl. + ACEI

analg. NP + hypovol./OUP/AIN

hiba exacerbatióról, gyors progresszióról beszélni, az AVE-ben szükséges teendőket mellőzni!

Idős korban egyre gyakoribb a CKD-re rakódott Idős korban egyre gyakoribb a CKD-re rakódott AVE !AVE !

Stage 3 AKI: Age at Presentation in a single large nephrology centre

0

10

20

30

40

50

60

70

80

16-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Age

Acute on Chronic

AKI

Vesebetegségek ellátása Vesebetegségek ellátása Háziorvos feladataiHáziorvos feladatai

• Vesebetegségek felismerése– idült vesebetegség felismerése, 1. szűrése– akut kórképek felismerése és 2. sürgősségi ellátása

• Idült vesebetegség vizsgálata 3. diagnosztikus tevékenység– alapbetegség?– súlyosság?– mennyire progresszív?

• Idült vesebetegség kezelése 4. szakellátással 5. önállóan– alapbetegség kezelése– progresszió lassítása

• életmód, diéta• hypertonia• dyslipidaemia• diabetes• károsító hatások (kontraszta., NSAID) kivédése

– szövődmények kezelése• anaemia• Ca-P anyagcserezavar• atherosclerosis

• Gondozás az idült vesebetegség egyes stádiumaiban

Családorvos feladatai 3.Családorvos feladatai 3.Diagnosztikus tevékenységek, eljárásokDiagnosztikus tevékenységek, eljárások

Alaptevékenység• Célzott anamnézis felvétel idült vesebetegség igazolása/gyanúja esetén• GFR számítása, ha a laboratórium nem adja meg: www.nephrologia.hu• Vizelet gyorstesztek• GFR ellenőrzése potenciálisan vesekárosító, vesén át kiválasztódó

szerek (ACEI/ARB, tartós NSAID/kombinált analgetikum, metformin, fibrátok, kontrasztanyag) során

• Szakellátásban végzett vizsgálatok elrendelése, eredmények értelmezése– vizelet általános és üledék, vizelet tenyésztés– vizelet protein/kreatinin és vizelet albumin/kreatinin hányados– serum kreatinin, eGFR, Na, K, Ca, P, alb, lipidek, vérkép – vesék ultrahang vizsgálata

• Idült vesebetegség besorolása, dokumentálása– alapbetegség megállapítása– súlyosságának besorolása– progressziójának megítélése– szövődmény megítélése

Elvégezhető tevékenységek: vizelet üledék vizsgálat, ABPM

Családorvos feladatai 4.Családorvos feladatai 4.Nephrológiai beutalás, betegellátás szakellátás irányításávalNephrológiai beutalás, betegellátás szakellátás irányításával

• Proteinuria, haematuria, ha – proteinuria jelentős (>1g/nap, diabeteses betegben >3,5g/n)– proteinuria mellett haematuria is van– proteinuria mellett systhemas immunbetegség merül fel– izolált haematuria urológia okkal nem magyarázható

• Renovascularis hypertonia, ha– jelentős a vesefunkcióromlás ACEI/ARB elkezdés után (eGFR↓>20%)– stabilan csökkent GFR idősben vagy generalizált érbetegben– féloldali kisebb vese (különbség >1,5cm)– visszatérő tüdő-oedema (normális echocard. EF ellenére)

• Mérsékelt súlyosságú (GFR <60ml/p) idült vesebeteg gondozása, ha– gyors progressziójú (GFR csökkenés > 5ml/p/év vagy >10ml/p/5év)– renalis anaemia (Hb<110g/l) vagy Ca-P anyagcserezavar jelentkezik– fentiek hiányában is, ha 50 év alatti

• Súlyos (GFR <30ml/p) idült vesebeteg gondozása• Végstádiumú (GFR <15ml/p) predializált vagy dializált beteg gondozása• Vesetranszplantált beteg gondozása• Steroid, immunsuppressiv kezelésben részesülő vesebeteg gondozása

Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol

Normoalb.ACR <3TPCR <15

MikroalbuminACR 3-30TPCR 15-45

ProteinuriaACR >30 TPCR >45

GFRstá-dium

ml/min/1.73m2

1. magas / norm. GFR >90

54 3,6 0,4

2. enyhén csökkentGFR 60-89

32,3 2,9 0,3

3.A mérsékelt VEGFR 45-59

3,6 0,8 0,2

3.B középsúlyos VE GFR 30- 44

1 0,4 0,2

4. súlyos veseelégt.GFR 15-29

0,2 0,1 0,1

5. végstádiumú VEGFR <15

0 0 0,1

0,4%

0,3%

1,0%

0,4%

0,1%3,8%

1,6%

A mérsékelt rizikójú CKD ne kerüljön nephrológiai beutalásra: A mérsékelt rizikójú CKD ne kerüljön nephrológiai beutalásra:

ez 10%-kal kevesebb!ez 10%-kal kevesebb!

X

X

X

Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol

Normoalb.ACR <3TPCR <15

MikroalbuminACR 3-30TPCR 15-45

ProteinuriaACR >30 TPCR >45

GFRstá-dium

ml/min/1.73m2

1. magas / norm. GFR >90

54 3,6 0,4

2. enyhén csökkentGFR 60-89

32,3 2,9 0,3

3.A mérsékelt VEGFR 45-59

3,6 0,8 0,2

3.B középsúlyos VE GFR 30- 44

1 0,4 0,2

4. súlyos veseelégt.GFR 15-29

0,2 0,1 0,1

5. végstádiumú VEGFR <15

0 0 0,1

>3,5g/n

0,1%

0,2%

0,4%

0,1%1,4%

0,6%

A CKD betegek tizede, a populáció 1,4% tartozik az A CKD betegek tizede, a populáció 1,4% tartozik az

igen nagy rizikójú csoportba!igen nagy rizikójú csoportba! Ezt a nephrológia már elbírja! Ezt a nephrológia már elbírja!

X

X

X

X

X

X

X 0,1

eGFR vizsgálata indokolt

eGFR<60

kapott eGFR megbízható?

fals ↓eGFRhypovol.fals ↑eGFRhypervol.izomveszt.terhességakut veseel.

korábbieGFR>60?

5: <154: 15-293a: 45-592: 60-89

sürgősséggelmindig,sürgős,ha instabil

<50é, eGFR↓>4ml/p/évkóros Hb,K,HCO3,Ca,P

csak ha egyéb okpl. PU, hypertonia

nephrol.beutalás

eGFR>60

1. vesebetegségre utaló tünetek oedema, hypertonia, polyuriavizelet v. vese UH/CT eltéréssziszt. kórkép (pl. SLE, amyloid)2. nagy CKD rizikó, asymptomásdiabetes, hypertonia, metabol. syérbeteg (szív, agy, avtg), szívelégt struct. vese-húgyúti eltérés, obstr.nephrotox.szer (pl. NSAID, analg)famil. vesebetegség gyanúja3.vesén ürülő szer (fibr., metfor.)

eGFR csökkenés>25% / 3 hó ?

CKD diagnózisa felállítható CKD + acut VE ? acut VE ?

vizelet elt. (PU)? vese UH eltérés?

kontroll GFR1 év (ha >60)3 hó (ha <60)

ismert előző eGFR?

1: >90CKD-GFR stádium

3b: 30-44

kezelés, kontroll

clearancevizsgálat

nem

nem

nincs

van

igen

igen

nem nem igen

igen

Vesefunkció vizsgálata

AU/PU vizsgálat indokolt

ál v. átmeneti AU/PU/HU ?láz, húgyúti inf., fiz. terh., glu↑, RR↑,menses, kolpitis

TPCR<15v. ACR<3

állapot rendezés

reggeli 1. ACR

random (reggeli 1.) vizeletminta

15<TPCR<45v. 3<ACR<30

TPCR>350v. ACR>200

TPCR>45proteinuria

TPCR>45v. ACR>30

reggeli 1. TPCR

TPCR>350nephrotikus PU

TPCR>100v. ACR>70

TPCR>100jelentős PU

1. Vesebetegségre utaló tünetek oedema, hypertonia, haematuria ↑Scr, eGFR<60ml/p, vese UH eltsziszt. kórkép (pl. SLE, amyloid)jelentős hyperchol., thrombosis2, nagy CKD rizikó, asymptomásdiabetes, hypertonia, metabol. syérbeteg (szív,agy,avtg), szívelégt.struk.vese-húgyu.elt, famil. vesebnephrotox. szer (NSAID, analg.)

megerősítés

ACR<3norm. AU

PU stádium

kezelés

3<ACR<30mikro AU

sürgősen mindig nephrol.beutalás

ha nem-diab.ha +haematuriacsak ha egyéb ok

ACEI ha diab. ACEI ha nem-diab +statin,<130/80 + anticoag.

szűrés

igen

van

nincs

Proteinuria vizsgálata

Az ajánlások szabadon elérhetők: www.nephrologia.hu