caso clinico pancreatitis

CASO CLINICOALEJANDRO GARZA ALPIREZ

R1MI

PREGUNTAS

¿Cuándo se emplean antibioticos profilacticos en PA? ¿Qué nivel de TGL esta establecido que podria

causar pancreatitis aguda según el AJG? Mencione dos parametros laboratoriales que se

pudieran ver afectados en pacientes con hipertrigliceridemia

¿Cuanto tiempo debemos esperar para realizar una TAC contrastada para estadificar una pancreatitis aguda?

¿Cual es el manejo preferido en HTGP? Capital de Islas Caimán

FICHA DE IDENTIFICACION

R. R. LL. Masculino 47 años Casado Maestro Originario de Monterrey, N. L.

AHF

Padre HTA

APP

Alcoholismo: ocasional (34g de alcohol) Tabaquismo: ocasional (10 paquetes/

año) Alérgicos: negados Médicos :

HTA de tres meses de evolución tratada con lisinopril 10mg cada 24 h

Quirúrgicos: negados Transfusionales: negados

Motivo de consulta

Dolor abdominal y retroesternal

PEEA

Paciente masculino de 47 años de edad con antecedentes antes mencionados que inicia su padecimiento alrededor de 12 h previas a su ingreso al presentar dolor de tipo ardoroso en epigastrio además de ser también retroesternal que se irradiaba hacia ambos hipocondrios y que no estaba relacionado a la ingesta de alimentos. El dolor no tenia exacerbantes ni atenuantes.

PEEA

Al cuadro se le agregan cuatro episodios de vomito de contenido gastroalimentario motivo por el cual acude a consulta.

IPAS

Neurológico: negado Cardiovascular: niega diaforesis,

irradiación del dolor hacia brazo, cuello o quijada

Respiratorio: niega disnea Digestivo: el referido. Niega diarrea Genitourinario: negado

Signos vitales

TA 130/80 FC 88 FR 23 Temperatura 37.3ºC IMC 31

Exploración física

Habito externo: masculino de edad aparente igual a la

cronológica, en postura libre, con fascies álgica. Cardiopulmonar:

Campos pulmonares se encuentran bien ventilados, sin estertores ni sibilancias

Ruidos cardiacos se auscultan rítmicos sin fenómenos agregados

Piel: Buena implantación del cabello, sin presencia de

pápulas, vesículas ni tumoraciones.

Exploración física

Abdomen: blando, depresible, globoso por panículo

adiposo, doloroso a la palpación media y profunda en epigastrio, sin datos de irritación peritoneal (Mc Burney, Murphy, Giordano negativos).

Peristalsis disminuida. No palpo organomegalias

Mucosas: Subhidratadas

Listado de problemas

Dolor abdominal Dolor retroesternal Vomito contenido gastroalimentario HAS Tabaquismo

Diagnostico diferencial

IAM ERGE Colelitiasis Enfermedad acido péptica Pancreatitis

Rx abdomen

EKG

EKG

laboratorios

Laboratorios al ingreso

CPK 49

MB 25

Troponina Negativo

mioglobina Negativo

Diagnostico diferencial

IAM Pancreatitis ERGE Colelitiasis Enfermedad acido péptica

laboratorios

Laboratorios al ingreso

Hb 20.44 Crea o.88

VCM 76.12 BUN 25

HCM 34.14 amilasa 219

Pla 396 BT 1.20

Leu 20.21 BD o.89

Na 128 136

TGO 84

K 4.16 TGP 25

Cl 96.9 Alb 3.6

Glu 269 Prot tot 5.4

Diagnostico diferencial

IAM Pancreatitis ERGE Colelitiasis Enfermedad acidopeptica

eco

Reporte de US

Hígado de textura brillante compatible con esteatosis hepática grado 3

No hay evidencia de lesión focal o dilatación de vía biliar intrahepatica

Vesícula biliar de 18 x 4.3 cm con pared de 2.6mm sin litos o lodo biliar en su interior

Colédoco de 4.3mm Páncreas solo se observan cabeza y

proceso uncinado levemente por gas intestinal

Rodríguez llanes Ricardo

Reporte de la TAC

El páncreas se observa aumentado de volumen en la porción cefálica con hipodensidad, alteraciones en la densidad de la grasa adyacente y una pequeña cantidad de liquido que se extiende entre el proceso uncinado, vena cava inferior y la región pararrenal derecha.

Diagnostico por imagen: Baltazar C

Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400

Pancreatitis Diagnostico

Diagnostico de pancreatitis aguda. Dos de los siguientes:

1. Dolor abdominal con características de pancreatitis

2. Amilasa sérica y/o lipasa = o > 3 veces el limite superior

3.- Hallazgos característicos de imagen por TAC de pancreatitis aguda

*** para sospechar HTGP >1000 TGL

J Clin Gastroenterol 2003;36(1):54–62.

Pancreatitisdiagnostico

Si tenemos una muestra quilosa no es posible valorar las enzimas pancreáticas ya que nos pueden dar un falso negativo.

Ademas podemos tener Pseudohiponatremia Formula de Adrogue

Pancreatitis

Pancreatitis

litiásica

alcohólica

Hiper-trigliceridemia

hipercalcemia

infecciones

traumática

Anormalidades en la forma del páncreas

otras

Laboratorios

Perfil de lípidos

Aspecto del suero Turbio

Colesterol 760

Triglicéridos 6376

HDL 11.5

LDL 748

PCR 15.8

DIAGNOSTICO

PANCREATITIS LIPEMICA (hipertrigliceridemia)

Pancreatitis lipemica

Pancreatitis hipertrigliceride

mia

primaria

Iquilomicrones

IVVLDL

VQuilomicrones y

VLDLsecundaria

Pancreatitis lipemica

Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400

Pancreatitis clasificación

RANSON <3 = 0-3%, =>3 11-14%,

=>6 40% BALTHAZAR

APACHE <8 <4% >8 11-18%

Hematocrito

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis

Pancreatitis RANSON

Pancreatitis BALTHAZAR

PancreatitisAPACHE

Pancreatitis

RANSON 3 APACHE II 7 5 BALTHAZAR C CT index

PANCREATITIS AGUDA POR HIPERTRIGLICERIDEMIA

MANEJO

Pancreatitis manejo

Pancreatitis lipemicamanejo

Similar al de pancreatitis aguda, con algunas modificaciones

Prevenir hipoxemia Reposición de líquidos IV de manera

agresiva Manejo de dolor con analgesia Soporte nutricional

Pancreatitis leve Pancreatitis severa

Pancreatitismanejo

Valoración para cuidados intensivos Uso de antibióticos

Profilácticos Necrosis infectada

Tratamiento con fibratos Iniciados al tolerar VO

Heparina 5000U IV c/12h en combinación con insulina Sola

Pancreatitis lipemicamanejo

Infusión de insulina 0.1 -0.3 U/kg/h en dextrosa al 5%

manteniendo glicemias capilares de 150-200mg/dl. Hasta alcanzar TGL <500 J Am Coll Nutr. 1998;17(5):458.

0-05-0.2 U/kg /h Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2006;44(3):235

En ambas series en un periodo de 3-4 días TGL <500

Pancreatitis manejo

Cambios en la dieta Disminución de peso Terapia con enzimas pancreáticas