CUERPO MEDICO HOSPITAL CUERPO MEDICO HOSPITAL REGIONAL CAYETANO HEREDIAREGIONAL CAYETANO HEREDIA

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DR JORGE BARRANTES VARGASMEDICINA INTERNA

OBJETIVOS

•Discusión clínico quirúrgica de entidad prevalente en nuestra región

•Revisión de literatura

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DIAGRAMA DE LA PRESENTACION

1°MOMENTO:PRESENTACION DEL CASO CLINICO Y REVISION DE LA LITERATURA

2°MOMENTO:PRESENTACION DE LAS COMPLICACIONES Y DISCUSION CLINICO - QUIRURGICA

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HISTORIA CLINICA DATOS GENERALES

•NOMBRE: Z.G.T.Z.•EDAD: 43 años•SEXO: Femenino•OCUPACIÓN: Profesora de inicial•PROCEDENCIA: Tumbes•DOMICILIO: Tumbes•F. INGRESO: 11/11/2011•SEGURO SOCIAL: Vigente

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MARCO DE LA ENFERMEDAD: HTA

▫ANTECEDENTES PATOLÓGICOS H T A hace 15 años Tx. Enalapril 10 c/12 h CCC Dx hace 6 meses con Ecografia x colico

▫ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Cesárea hace 5 meses por preeclampsia

▫HÁBITOS NOCIVOS Niega alcohol, tabaco o drogas

▫ANTECEDENTES FAMILIARES Hermano con diabetes mellitus.

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ENFERMEDAD ACTUAL

• TE: ± 03 días (al ingreso a emergencia: 11/11/11)• Motivo de consulta: Dolor Abd + nauseas y

vómitos

• Relato Cronológico:-03 dai post-ingesta copiosa de alimentos grasos, inicia con dolor abdominal en HCD, cólico, de moderada intensidad, concomitantemente náuseas por lo que acude a emergencia (Tumbes), le prescriben sintomáticos y sale de alta. -01 dai sintomatología se incrementa y se agregan vómitos de alimentos, por lo cual deciden trasladarse a nuestro nosocomio. Durante el viaje el dolor abdominal se torna continuo, muy intenso , se ubica en epigastrio, persisten los vómitos y se agrega malestar general.

Datos negativos : no fiebre

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EX. FÍSICO: (emergencia))

•PA: 14/9; FC:89x’; FR:16x’; T:37°; Sat: 98% a Fio2 21%

•Piel y mucosas: secas, no ictericia. •T y P: DLN•Abdomen:RHA disminuidos, doloroso+

+/+++ a la palpación superficial en epigastrio e hipocondrio derecho que dificulta la exploración. No evidencia de lesiones equimóticas en piel.

•Resto de examen: sin alteraciones

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Ex. Aux. Emergencia (11/11/2011)• Hemograma

▫ Leucocitos: 15.30▫ Hemoglobina: 14▫ Hematocrito: 43%▫ Plaquetas: 459000▫ Abastonados: 4%▫ Eosinófilos: 0%▫ Segmentados: 91%▫ Monocitos: 1%▫ Linfocitos: 4%

• Glucosa: 84 mg/dl• Urea: 24 mg/dl• Creatinina: 0.56 mg/dl

• Lipasa: 1576• Amilasa: 933

• Bilirrubina Total: 1.96, predominio directo (1.44)

• TGP: 313• TGO: 141• LDH: 374. 4

• T P: 12.6 ‘’

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9ECOGRAFIA ABDOMINAL

CUAL ES EL DIAGNOSTICO ?

PANCREATITIS AGUDA BILIAR

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DOLOR ABDOMINAL AGUDO

AMILASA Y LIPASA INCREMENTADAS

ECO ABDOMINAL VINCULANTE

Reconocer los criterios para identificar pancreatitis aguda severa en las 24

primeras horas de admisión

Criterios pronósticos de RANSONPA Alcohólica1

Al ingreso

Edad > 55 años > 70 años

Leucocitos > 16.000/mm3 > 18.000/mm3

Glucemia > 200 mg/dL > 220 mg/dL

LDH > 350 U/L > 400 U/L

AST > 250 U/L > 250 U/L

A las 48 horas

Descenso de hematocrito

> 10% > 10%

Aumento del BUN

> 5 mg/dL > 2 mg/dL

Calcemia < 8 mg/dL < 8 mg/dL

PaO2 < 60 mm Hg

Déficit de bases > 4 mEq/L > 5 mEq/L

Secuestro estimado de líquidos

> 6 L > 4 L

PA OH-PA

biliar

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TAC

EVOLUCIÓN CRONOLÓGICA

•Dolor abdominal

•Náuseas

•Malestar general

•Fiebre

07 nov …10 nov

11 nov …. 14nov … …..16 nov

•Vómitos

•Náuseas•Reinicia Dolor Abd

PISO

EMERG.

INICIO

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TAC ABDOMINAL (16-11-11 )

13 TAC ABDOMINAL 16 – 11 - 11

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1. PANCREATITIS AGUDA BILIAR LEVE2. COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA3. HTA

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TRATAMIENTO11/11 12/11 13/11 14/11 15/11 18/11 19/11 21/11

Dieta NPO NPO NPO

Líquidos claros

NPO NPO tentativa SNY

Líquidos claros

Blanda severa

Hidratación

ClNa 0.9% I chorro; XXXV

ClNa 0.9% XXV

Dx 5% + elec XXX

Dx 5% + elec XXX

Dx 5% + elec XLV

Dx 5% + elec XLV

Dx 5% + elec XL + Aa VII

//

Analgesia / Antieméticos

MTZ + HSC c/8PTD PRN

TMD (2) + MTZ (2) c/8PTD PRN

TMD c/8 + PTD PRN

TMD (2) c/8

TMD (2) c/8 / MCM c/8

TMD SC PRN / MCM c/8

TMD SC PRN / MCM c/8

TMD SC PRN / MCM c/8

Antipiréticos

MTZ PRN

MTZ PRN

MTZ PRN

MTZ PRN

MTZ PRN

//

Protector gástrico

RNT c/8

RNT c/8

RNT c/8

RNT c/8

RNT c/12

RNT c/12

RNT c/12

//

ATB CFC EV

//MTZ: metamizol; HSC: hioscina; TMD: tramadol; PTD: petidina; MCM: metoclopramida; RNT: ranitidina; CFC: ciprofloxacino; Aa: aminoácidos; Dx: dextrosa

PISO

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EVOLUCIÓN LABORATORIAL11/11

12/11

14/11

16/11

18/11

20/11

22/11

Leucocitos / abastonados

15.3 / 4

19.3 / 4

18.2 / 7

11.9 / 5

10.4 / 2

9.2 / 2

9.8 / 2

Hb / Hto 14/4315/4

510.8/ 33.3

11.1/ 34

11.5/ 34.6

11.8/ 36

11.9/ 36.3

Amilasa 933 406 51

Lipasa 1576 792 --- 56

DHL 374.4419.

6509

PCR 5.65 26.45 16.7316.2

63.88 2.4

TGO 141 67 23

TGP 313 236 56

Glucosa 84 119 81 102 99

Creatinina 0.56 0.55 0.4

Urea 24 21 18

AGA y elec √

TAC Abd

ECO control

SSuubbee aa ppiissoo

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TAC

EVOLUCIÓN CRONOLÓGICA

•Dolor abdominal

•Náuseas

•Malestar general

•Fiebre

07 nov …10 nov

11 nov 23 nov…. 14nov …19 nov

16 nov

ASINTOMÁTICA•Vómitos

•Náuseas•Reinicia Dolor Abd

PISO

ALTA

EMERG.

INICIO

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PANCREATITIS AGUDA:

Definiendo el problema

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EVOLUCIÓN (después del alta)

•Trascurridos cinco días(28-11-12) estando en Tumbes, reinicia con dolor abdominal, náusea y vómitos.

•Es traslada a Piura y vista por médico particular, quien evidencia tumoración epigástrica solicitando de manera particular ecografia abdominal (28-11-11)

•Siendo derivada a nuestro nosocomio (consultorio externo / medicina interna)

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EN CONSULTORIO EXTERNO 30/11/11

Tumoracion dolorosa en epigastrio

▫PA: 110/70 mmHg T: 37

▫FC: 88 FR: 16 Sat O2:98

▫Amilasa y Lipasa 350 y 410

▫Se solicita TAC

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• Se decide solo observacion y control

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30-11-11

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REFERENCIA DE TUMBES 26-12-11LLEGA A EMERGENCIA 27-12-11

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50 dias de enfermedad

Hace 4 d. con exacerbación del dolor abdominal que es persistente y fuerte intensidad + fiebre + nauseas y vómitos a repetición. Compromiso del estado generalDx :Pancreatitis agudaPseudoquiste pancreaticoSepsis foco abdominalHTA

26/12/2011 (Tumbes)

• Hemograma ▫ Leucocitos: 18.300▫ Hemoglobina: 16▫ Hematocrito: 46%▫ Plaquetas: 538000▫ Abastonados: 8%▫ Eosinófilos: 0%▫ Segmentados: 86%▫ Monocitos: 0%▫ Linfocitos: 6%

• Glucosa: 155 mg/dl• Urea: 17 mg/dl• Creatinina: 0.4 mg/dl

• Amilasa: 215 • Lipasa: 321• Bilirrubina Total: 2.96,

predominio directo (1.6)• TGP: 260• TGO: 240• LDH: 374.4

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Ex. de orina : DLN

ECO ABDOMINAL 28 - 12- 11

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83 x 92 mmparedes ….

EVOLUCION

•La paciente continua con intenso dolor abdominal que amerita opiáceos

•NPO. Se instala nutrición parcial periférica•Previa toma de pan cultivos y PUNCION –

ASPIRACION de la lesión quística ( resultados negativos a la siembra ) se procede a instalar ANTIBIOTICOS ( IMP + VAN ) del 2-01-12 al 20-01-12

•Se procede a colocar SONDA NASOYEYUNAL para nutrición enteral

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•La fiebre cede pero el dolor continua aunque de menor intensidad

•Los leucocitos disminuyen a 11,000 con 2 cayados

•La PCR baja a 6

EVOLUCION

14-01-12

EL 18-01-12 DOLOR ABDOMINAL es persistente y se define mejor LA MASA EPIGASTRIO SE solicita CONTROL TOMOGRAFICO

29 30

JUNTA MEDICA 19-01-12

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•SE REUNEN :GASTROENTEROLOGIACIRUGIA GENERALUCI –GMEDICINA INTERNA

SE CONCLUYE QUE DEBE SER INTERVENIDA QX.

A LA FECHA , HABIAN TRANSCURRIDO APROX. 77 DIAS DEL DIAGNOSTICO (10 semanas )

CIRUGIA : OPERADO DE LAPARATOMIA POR PSEUDOQUISTE EL 23-01-12

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• Dx pre: Pseudoquiste pancreático• Dx post: Tumoración quística pancreática probablemente

abscedada. Colecistitis crónica calculosa.• Hallazgos: Vesícula biliar edematizada con litiasis. Cístico

ancho, colédoco normal. Tumoración retrogástrica indurada, edematizada, irregular que ocupa la cara anterior de cabeza, cuerpo y cola de páncreas. Zona fluctuante posterior al ángulo gástrico. Estómago pequeño desviado por tumoración retrogástrica. Colección blanquecina a nivel de zona fluctuante, restos necróticos dentro de la cavidad quística.

Operación realizada: Laparotomía exploratoria + derivación gastroquistica por pseudoquiste pancreático + colecistectomía + drenaje.

SOP (23/01/12)

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INFORME ANATOMOPATOLÓGICO (04/02/12)

•MACROSCOPÍA:▫Se reciben 2 fragmentos de tejido de 4x2x1

cm y 2.5x1x0.5 cm de color pardo amarillento, con zonas de rojo grisáceo, consistencia blanda. Al corte se aprecia tejido color negruzco.

•DIAGNÓSTICO:▫Tejido adiposo con esteato necrosis

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EVOLUCION POST-CIRUGIA

•FAVORABLE•RECIBIO INICIALMENTE NPT

POSTERIORMENTE VIA ORAL•ANTIBIOTICOTERAPIA

•SE SOLICITA TAC CONTROL

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•SE PROGRAMA SU ALTA 5 – 02 - 12

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PACIENTE DE ALTA