hipertonia , antihipertenzív terápia gyermekkorban kardiovaszkuláris rizikóbecslés

Hipertonia, antihipertenzívHipertonia, antihipertenzívterápia gyermekkorbanterápia gyermekkorban

Kardiovaszkuláris rizikóbecslés Kardiovaszkuláris rizikóbecslés lehetőségei gyermekekbenlehetőségei gyermekekben

Prof. Dr. Reusz GyörgyProf. Dr. Reusz Györgyegyetemi tanáregyetemi tanár

Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika, Budapest

Hipertónia, antihipertenzív terápia gyermekkorban

Kardiovaszkuláris rizikóbecslés lehetőségei gyermekekben

Reusz GyörgySemmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika

04/20/23 Reusz: hypertonia 3

A téma jelentősége• Felnőttkori hypertonia gyakorisága, szerepe a

morbiditásban és mortalitásban • Gyermekkori hypertonia

– Sokáig kizárólag szekunder, renalis és ritkán endokrin eredetűnek tartottuk(prevalencia<0.5%)

– Új „epidemia” gyermekkorban:a hypertonia az asthma és azobesitás után a harmadik leggyakoribb krónikus betegség gyermekkorban(prevalencia 3-6% !)

• Vérnyomásmérés gyermekekben• Antihipertenzív terápia

– Nem gyógyszeres– Gyógyszeres

• Kardiovaszkuláris rizikóbecslés gyermekekben– Módszerek– Pulzushullám terjedési sebesség– Speciális alkalmazás: veseelégtelenség/tx

• Vérnyomásmérés gyermekekben• Antihipertenzív terápia

– Nem gyógyszeres– Gyógyszeres

• Kardiovaszkuláris rizikóbecslés gyermekekben– Módszerek– Pulzushullám terjedési sebesség– Speciális alkalmazás: veseelégtelenség/tx

77

Mikor és hogyan mérjünk vérnyomást?

• >3 évnél idősebb gyermekek vérnyomását a fizikális vizsgálat során meg kell mérni

U.S. Department of Health and Human

Services

National Institutes of Health

National Heart, Lung, and Blood Institute

• Csak megfelelő méretű mandzsettával lehet valós eredményt mérni

• Emelkedett vérnyomást ismételt méréssel kell igazolni

• Az auscultációs módszer előnyben részesítendő

• Oscillometriás úton mért >90 percentilis feletti vérnyomásértéket auscultációval kell megerősíteni

88

Mikor kell <3 éves kor alatt vérnyomást mérni

• Volt koraszülött, kis súlyú gyermek, ill. aki perinatális intenzív ellátásban részesült

• Veleszületett (korrigált vagy korrigálatlan) szívhiba• Visszatérő húgyúti fertőzés, hematuria és/vagy

proteinuria• Húgyúti fejlődési rendellenesség családi előfordulása• Örökletes vesebetegség családi előfordulása

Normálértékek, technika

• újszülött és kisdedkorban a hagyományos vérnyomásmérési technika nem alkalmazható biztonsággal, tehát

• gyermekkorban is validált eszközök használata szükséges

• a vérnyomás normálértéke az életkorral és testméretekkel párhuzamosan változik

04/20/2304/20/23 1010

A „FLUSH” módszer

SBP

DBP

Testmagasságpercentilis

Szisztolés

Diasztolés

Vérnyomás

ÉletkorMagasság percentil

FiúkMagasság percentil

lányok

5 25 75 95 5 25 75 95

Hgmm Hgmmév

Magasságfüggő normál érték

The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics (2004) 114(2 Suppl 4th Report): 555–576.

Vascularis halálozás és vérnyomás

Nők Férfiak

kum

ulat

ív in

cide

ncia

%

évek évek

Magas-normális

normális

optimális

Magas-normális

normális

optimális

Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-13.

kum

ulat

ív in

cide

ncia

%

04/20/23 reusz: hypertonia 15

A gyermek és serdülőkori hypertonia besorolása és therápiás ajánlása

Szisztolés és diasztolés

vérnyomás(percentil)

Vérnyomásmérés gyakorisága Therápiás életmódváltoztatás

Gyógyszeres kezelés

Normál < 90 percentil Ellenőrzés a következő tervezett általános egészségügyi vizsgálatnál

Egészséges életmódra nevelés, diéta, alvás és fizikai aktivitás

-

Prehypertonia(Korábban: határérték hypertonia)

90 percentiltől 95 percentilig

serdülőben 120/80 Hgmm- felett

Ellenőrzés 6 hónap mulva Súlycsökkentés ha túlsúlyos, fizikai aktivitás és diéta bevezetése

Nem szükséges, ha nincs egyéb indikáció: idült veseelégtelenség, diabetes, ill. balkamra hypertrophia

Hypertonia1. fokozat

95 percentiltől 99 percentil+ 5 Hgmm ig

Ellenőrzés 2 héten belül, tünetek esetén korábban ha ismételten emelkedett, egy hónapon belül kivizsgálás vagy tovább utalás gyermek-hypertónia centrumba

Súlycsökkentés ha túlsúlyos, fizikai aktivitás és diéta bevezetése

Therápia bevezetése

Hypertónia2. fokozatú (súlyos)

>99 percentil + 5 Hgmm felett

Kivizsgálás, illetve 1 héten belül belül tovább utalás gyermek- hypertónia centrumba

Súlycsökkentés ha túlsúlyos, fizikai aktivitás és diéta bevezetése

Therápia bevezetése

• Vérnyomásmérés gyermekekben• Antihipertenzív terápia

– Nem gyógyszeres– Gyógyszeres

• Kardiovaszkuláris rizikóbecslés gyermekekben– Módszerek– Pulzushullám terjedési sebesség– Speciális alkalmazás: veseelégtelenség/tx

NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS

Nem farmakológiai terápia

• Sóbevitel• testsúly• stressz• Ca, Mg, K bevitel

04/20/23 Reusz: hypertonia 18

Yanomamo indiánok, Venezuela

04/20/23 Reusz: hypertonia 19(Na bevitel 1 mmol/nap, K bevitel 2-300 mmol/nap, Hypertonia = 0,0)

Hyp

erto

nia

prev

ale n

ciáj

a

Sóbevitel (mmol/die)

Sóbevitel és hypertonia összefüggése - populációs tanulmányok

A vérnyomás korfüggő változása felnőttekben - a sóbevitel hatása

04/20/23 Reusz: hypertonia 21

=130 mmol Na

= 60 mmol Na

Evidencia szintje

A kezelés elemei Ajánlás Szisztolés vérnyomás csökkentése

A Testsúlycsökkentés Optimális BMI (< 25 kg/tm2) elérése vagy fenntartása

-5 – -20 Hgmm /10 kg fogyás

A Sófogyasztás csökkentése

Sófogyasztás (NaCl) csökkentése < 6 g/nap -2 – -8 Hgmm

B Mediterrán* étrend alapelveinek alkalmazása

Zöldség, gyümölcs, zsírszegény tejtermékek fogyasztása, telített zsírok fogyasztásának csökkentése, K, Ca-dús étrend

-8 – -14 Hgmm

A Rendszeres fizikai aktivitás

Rendszeres fizikai aktivitás (30-60 perc/nap), lehetőleg minden nap az életkornak megfelelő submaximalis** frekvencián

-4 – -9 Hgmm

B Alkoholfogyasztás moderálása

Nem több mint 2 ital/nap/férfi (25g alkohol), vagy 1 ital/nap/nő (12,5g alkohol)

-2 – -10 Hgmm

A nem-gyógyszeres kezeléstől várható eredmények

* gyümölcsökben, zöldségekben, alacsony zsírtartalmú tejtermékekben gazdag étrend

** Submaximalis szívfrekvencia = 220-életkor (év) x 0,7

A HYPERTONIABETEGSÉG FELNÕTTKORI ÉS GYERMEKKORI KEZELÉSÉNEK SZAKMAI ÉS SZERVEZETI IRÁNYELVEHypertonia és Nephrologia: 2009; 13 (S2):81–168.

GYÓGYSZERES KEZELÉS

Az antihipertenzív terápia sajátosságai gyermekkorban

• Gyermekkorban relatíve ritka betegség, ezért– kevés a rövidtávú farmakológiai hatásvizsgálat– nincsenek nagy populáción végzett, “kemény

végpontokat” felmutató vizsgálatok (kivéve: ESCAPE)– főleg a korszerű gyógyszekkel nincs/kevés tapasztalat

(slow release, GITS, tartós hatású gyógyszerek)– nincs megfelelő a kiszerelés (túl nagy egyszeri dózis,

nincs szirup/suspensió formájában)

• gyakoribb a súlyos vesebetegség - extrem dosisok és kombinációk szükségességével

Az antihipertenzív terápia sajátosságai gyermekkorban

• Relatíve nagyobb testfelszín, magasabb alapanyagcsere• Magasabb víz, alacsonyabb zsírtartalom • Relatíve rosszabb vesefunkció, éretlen májfunctió,

csökkent receptor-szám/érzékenység• Nagyobb vagy éppen alacsonyabb dózisok szükségesek• Egyes gyógyszerekre a felnőttkortól eltérő eltérő

(fokozott vagy éppen csökkent) reakció• Fenti paraméterek az életkorral fokozatosan változnak

(érés)

A test összetételének változása

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

LBW Újszülött 0,25 0,25 5 10 14 (fiú) 14 (lány)

Életkor (évek)

A t

estt

ömeg

%-á

ban

ECF (%)zsír (%)izomtömeg (%)szervek súlya (%)

Glomeruláris és tubuláris funkció érése, az akut veseelégtelenség gyakorisága gyermekkorban

1 hó 12 hó 2 év 3 év 12 év

Farmakológiai terápia

• Vérnyomáscsökkentés mértéke

– Céltartomány? <90 pc (50 pc?)

– Kísérő betegség (vesebetegség - proteinuria)– Súlyos hipertónia– Hypertóniás sürgősségi állapot

H&N: 2009; 13 (S2):81–168. A HYPERTONIABETEGSÉG FELNÕTTKORI ÉS GYERMEKKORI KEZELÉSÉNEK SZAKMAI ÉS SZERVEZETI IRÁNYELVE

Saját gyakorlatban alkalmazott gyógyszerek

– Hiperkinézis, fokozott szimpatikotónus• Béta blokkoló - metoprolol, (nebivolol, carvedilol)

– Vesebetegség:• Proteinuria esetén

– ACE gátló (enalapril, ramipril)– ARB (valsartan)

• Diureticum: – indapamid (metabolikusan neutralis)– hypothiazid, furosemid

• Harmadik szerként– Calcium antagonista, béta blokkoló

– Transplantált betegben speciális szempont:• Calcium csatorna blokkoló (amlodipin)

04/20/23 reusz: hypertonia 31

Teendők • Gondoljunk a vérnyomásmérésre!• Mérőeszközök és normálértékek standardizálása

(ABP)• Felnőtt ajánlások átvételének megfontolása

– Alacsonyabb célértékek– Speciális állapotok terápiája– Saját multicentrikus vizsgálatok – nemzetközi

összefogás

Összefoglalás 1.• Az obesitás terjedésével a gyermek és a családorvos új

kihivásokkal találkozik• A racionális, “bizonyítékokon alapuló” terápia alapja

– a pontos diagnózis: • a hypertónia fokának/mértékének ismerete• A primér/szekundér hipertonia elkülönítése

– a rizikó faktorok ismerete– a másodlagos szervkárosodások felmérése– a korfüggő gyógyszerdózisok ismerete– a metabolizmust befolyásoló betegségek ismerete

• Ezek alapján tudjuk az optimális, személyre és a betegségre szabott kezelést megtervezni

SZUBKLINIKUS ATHEROSZKLERÓZIS VIZSGÁLATA NON-INVAZÍV

MÓDSZEREKKEL GYERMEKEK ÉS FIATAL FELNŐTTEK KÖRÉBEN

Miért szükséges a nem-invazív rizikóbecslés

• Gyermekkorban a „kemény végpontok” hiányoznak

• A károsító tényezők viszont már fennállnak és kifejtik hatásukat

• Korai rizikóbecslés felhívhatja a figyelmet a veszélyeztetett csoportokra

Mely betegcsoportok veszélyeztetettek

• Obes hypertoniás• Hiperlipidémiás

• Alacsony születési súly• Kawasaki betegség• Szekunder hipertoniás

– Vesebeteg– veseelégtelen

Szubklinikus atheroszklerózis vizsgálata non-invazív módszerekkel gyermekek és fiatal felnőttek körében

Recommendations for Standard Assessment for Clinical Research: A Scientific Statement From the American Heart Association

Hypertension 2009;54;919-950;

Paraméter Módszer Alkalmazása gyermekek körében

cIMT Csúcstechnológia, operátor függő

Validált normál értékek

Koronária kalcifikáció Csúcstechnológia, magas sugárterhelés

Gyermekekre nem validált

Pulzushullám terjedési sebesség (PWV

Különböző elvek, részben operátor függő

Validált PWV normál értékek

Endothel diszfunkció (FMD és NED)

Különböző elvek, erősen függ a módszertől

Gyermekekre nem validált

36

mért (összegzett) pulzushullám

anterográd pulzushullám

visszaverődött pulzushullám

Hullám iránya

Az a.carotis és az a.brachialis pulzushulláma fiatal, rugalmas érrel rendelkező és idős, merev érfalú személyekben

Következmények:1.Szisztolés hypertonia2.Csökkent diasztolés

koronária telődés3. Myocardium hypertrófia és relativ hypoxia

37

Fiatalok

Idősek

Karotisz-femorálisz pulzushullám terjedési sebesség (PWV)

t L

PWV=L/t

38

A centrális és perifériás PWV prediktív értéke

n=305, utánkövetés: 70 hónap,

Pannier B Hypertension 2005;45:596

39

CV

tú

lélé

s

CV

tú

lélé

s

CV

tú

lélé

s

CV

tú

lélé

s

CV

tú

lélé

s

Utánkövetés (hónap) Utánkövetés (hónap) Utánkövetés (hónap)

Aorta PWV A. Brachialis PWV A. Femorails PWV

A PWV alkalmazhatósága gyermekek körében

40

Gyermek populáció

Hivatkozás

Elhízás Sakuragi:Hypertension (2009) 53:611-616

Tzoulaki: Am J Epidemiol (2010)171:989–998

Diabetes McEleavy: Diabetic Medicine (2004) 21:262–266 Urbina: J Pediatr (2010)156:731-737

Wadwa: Diabetes Care (2010) 33:881-886

Hiperlipidémia Riggio: Eur J Clin Invest (2010) 40:250-257

Veleszületett szívbetegség

Cheung: Heart (2006) 92:1827–1830

Natarajan: Am J Cardiol (2009) 103:862–866

Vaszkulitisz (Kawasaki)

Cheung: J Am Coll Cardiol (2004) 43:120-124

Cheung: Arch Dis Child (2007) 92:43–47

A PWV alkalmazhatósága gyermekek körében

41

Gyermek

populáció

Hivatkozások

Alacsony születési súly

Martin: Circulation (2000)102;2739-2744

Cheung: J Am Coll Cardiol (2004) 43:120-124

Cheung: Arch Dis Child (2007) 92:43–47

Schack-Nielsen: British Journal of Nutrition (2005), 94, 1004–1011

Morley: Neonatology (2010) 97:204–211

A PWV alkalmazhatósága gyermekek körében

42

PWV Tx és KVE-ben szenvedő gyermekeknél

43

HD gyermekek korra standardizált magassága és súlya

U S Renal Data System, USRDS 2009 Annual Data Report: 2009. Pediatric ESRD44

A PWV normálértékei egészséges gyermekekbenReference values of PWV in healthy children and teenagersHypertension 2010;56:217-224

45

Férfi Nő

Férfi Nő

Kor (év) Kor (év)

Magasság (cm) Magasság (cm)

PWV percentilis görbék kor (A) és magasság (B) függvényében

Korfüggő PWV felnőttekbenEstimation of an age-specific reference interval of pulse wave velocity: a meta-analysisKhoshdel AR, Thakkinstian A, Carney SL, Attia JJournal of Hypertension 2006;24:1231-1237

46

Kor (év)

Az artéria jellemzőit és a PWV-t befolyásoló faktorok uraemiás

gyermekeben

47

Egyéb faktorok = Urémiás Terhelés Ca, P, PTH, dialízis időtartama

y = 2.9031 + 0.4869*x r=0.61 p<0.05

Pediatr. Res. 63: 95-98, 2008

UB score:

Ca >2.2 mmol/lP > 1.8 mmol/lPTH > 180 pg/mlDialízis időtartama

> 12 months

48

PW

V/m

agas

ság

Az urémiás csont és ásványianyagcsere hatása az érfal rugalmasságraEffects of bone and mineral metabolism on arterial elasticity in chronic renal failure Pediatr Nephrol 2009;24(12):2413-20.

49

PWV-t befolyásoló paraméterek Tx után

+Urémiás terhelés-Sikeres Tx+Hipertónia +Gyógyszerek +Graft elégtelenség

50

PWV-t befolyásoló paraméterek Tx utánPWV/h és CaxP és calcitriol Tx ELŐTT

Lineáris regresszió Calcitriol - PWV/hr=0.83 p=0.0009

Lineáris regresszió Ca x P - PWV/hr=0.56 p=0.03

51

Nephrol Dial Transplant 2009;24:309-315.

PWV

/mag

assá

gPW

V/m

agas

ság

PWV

/mag

assá

gCalcitriol kumulativ dózis

További paraméterek

• Graft funkció– Jó graftfunkció (>90) mellett csökken a PWV

• A dialízis tartama– Rövidebb dialízis (<1év) után alacsonyabb a PWV

• Fontos a korai Tx, lehetőség szerint élő donáció

52

Cseprekál O et al. Nephrol Dial Transplant 2008.

Perspektíva

53

Az antihipertenzív kezelés során észlelt érfalmerevség-csökkenés fokozza a túlélést

Decreased arterial stiffness (and PWV) during antihypertensive treatment increases survival

1 m/s PWV 0.71-el csökkenti a mortalitás rizikóját

n=150 HD, 51 hónap antihipertenzív kezelés

n=100 n=50

Guerin AP, Circulation 2001;103:987

54

Túlélők Halottak

A túlélés valószínűsége a PWV változás függvényében vérnyomáscsökkentő kezelés során

Probability of all-cause survival according to PWV under antihypertensive therapy

Guerin AP, Circulation 2001;103:987

55

Utánkövetés időtartama (hónap)

Következtetés I.

• A kor és a magasság a PWV fő meghatározói egészséges gyermekekben

• PWV-t jelentősen befolyásolja az urémiás gyermekek növekedésbeli elmaradása

• Alacsony gyermekek PWV meghatározása PWV/magasság és PWV-Z alkalmazásával lehetséges

56

Következtetés II.• Uraemiás gyerekek artériájának elaszticitását a kálcium-foszfát

anyagcsere zavara és a dialízis kezelés időtartama (uraemiás terhelés) befolyásolja

• Az eltérések még évekkel a sikeres transzplantáció után is fennállnak

• Sikeres transzplantáció után a PWV javul

• Longitudinális vizsgálatokra - ma már kor és magasság-független utánkövetésre is van lehetőség

57

04/20/23 Reusz: hypertonia 58