perifériás érbetegség és krónikus vesebetegség: a fokozott kardiovaszkuláris kockázat

Perifériás érbetegség és krónikusPerifériás érbetegség és krónikusvesebetegség: a fokozottvesebetegség: a fokozott

kardiovaszkuláris kockázatkardiovaszkuláris kockázat

Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete,Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete,Angiológiai Profil, BudapestAngiológiai Profil, Budapest

Dr. Kolossváry EndreDr. Kolossváry Endreadjunktusadjunktus

Kolossváry Endre

XV. Debreceni Nephrologiai Napok

2010. Június 2-5

Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Angiológia Profil

Perifériás érbetegség és krónikus vesebetegség: a fokozott

kardiovaszkuláris kockázat

3

A vesefunkció az angiológiai irányelvekben...

Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II),

Eur J Vasc Endovasc Surg , 2007; 33(Suppl 1): S1-75

Krónikus veseelégtelenség, mint a perifériás érbetegséggel talán kapcsolatban álló

tényező egy vizsgálat említésével.

ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral

arterial disease (lower extremity, renal mesenteric and abdominal aortic): a

collaborative report. Circulation 2006; 113: e463-654.

Krónikus veseelégtelenség a perifériás érbetegséggel kapcsolatban említésre sem

kerül

4

A perifériás érbetegség a nefrológiai irányelvekben...

•Nemzeti jellegű ajánlások

•Perifériás érbetegség ritka említése

•Első sorban dializált betegek

ellátására vonatkoznak

•Ha egyáltalán, akkor a már kialakult,

dokumentált eseteket említik -

szekunder prevenció

•Randomizált tanulmányok teljes

hiányahttp://www.kdigo.org/index.php

5

Perifériás érbetegség és veseelégtelenség együttese

Epidemiológiai adatok (előfordulás és kockázat)

Klinikai problémák

6

A perifériás érbetegség előfordulási adatait befolyásoló tényezők

Prevalencia, incidencia

A diagnózis mikéntje (panaszok, fizikális vizsgálat, boka/kar index, lábujj/kar index)

Az analizist potenciálisan befolyásoló (confounder) tényezők figyelembevétele.

7

Boka-kar index fogalma

Egészséges (normál): 1-1,29

Határérték: 0,91-0,99

Kóros ≤ 0,9

Enyhe: 0,70-0,90

Középsúlyos: 0,41-0,69

Súlyos ≤ 0,4

Nem komprimálható: > 1,3

AV-on (boka) mért syst RRDI = ---------------------------------

FV-on (kar) mért syst RR

8

Perifériás érbetegség előfordulás krónikus veseelégtelenségben, amikor vesepótló kezelés még nem szükséges

Prevalencia a claudiactios panaszok alapján 7% vs. 0%

Prevalencia csökkent boka/kar index (<0.9) alapján

CHS study 12% vs. 7%

NHANES study 24% vs. 4%

FINNISH study 15% vs. 0%

(kombinált kritérium-bokakar index, ujj/kar index, DSA) 22% vs. 2%

Garcia de Vinuesa és mtsai 32%

REACH Registry 13.6% vs. 9%

9

A glomerulus filtrációs ráta megoszlása az „ÉRV” populációban (21892 beteg)

10 20 30 40 50 60 70 80 90 90<

be

teg

szá

m

GFR<30 ml/min GFR>60 ml/minGFR 30-60 ml/min

18345 beteg3172 beteg375 beteg

10

GFR>60 ml/min

GFR 30-60 ml/min

GFR<30 ml/min

N 18345 3172 375

férfi/nő 44/56 30/70* 48/52

életkor (átlag+/- SD) 61+/- 8.6 66+/- 8 65+/- 9.2

diabetes mell. (%) 39* 48 56

hyperlipidémia (%) 57 59 58

Hyperurikémia (%) 14* 32 45

AMI az anamnézisben(%) 10* 16 20

Stroke az anamnézisben (%) 4.5 6 9.3*

dohányzás 20* 13 14

A GFR érték alapján képzett csoportok összehasonlitása

- Populációt leiró alaptulajdonságok

* szignifikáns eltérések (Chi2,ANOVA)

11

GFR>60 ml/min

GFR 30-60 ml/min

GFR<30 ml/min

Perifériás érbetegség (%) 13.2* 17.1 23.7

Perifériás érbetegség ismertsége a vizsgálat előtt (%)

3.7 5.9 11.5*

A vizsgálatból származó nyereség (igazolt eset / anamnézisben ismert eset)

3.6 2.9 2

Magas boka-kar index (BKI>1.3) (%) 9.3 9.5 13.6*

A GFR érték alapján képzett csoportok összehasonlitása

- Perifériás érbetegség előfordulása

* szignifikáns eltérések (Chi2)

12

GFR csökkenés, mint a perifériás érbetegség kockázata (N 21892)

1.0 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.81.2

Dohányzás OR 2.8

AMI OR 1.9

Stroke OR 1.3

Hyperurikémia OR 1.26

Hyperlipidémia OR 1.27

GFR csökkenés OR 1.27

GFR <30 OR 1.9

Többváltozós logisztikus regressziós modell, OR – esélyhányados, életkorra és nemre korrigálva

Diabetes mellitus OR 1.4

13

Perifériás érbetegség megjelenése krónikus veseelégtelenségben, amikor vesepótló kezelés még nem szükséges

CHS study ( 1000 betegév/7.3 év) 10.6 vs. 3.5

HERS study (évente) 2.7% vs.0.6%

ARIC study ( 1000 betegév/13.1 év) 8.6 vs. 4.7

14

A perifériás érbetegség megjelenésének kockázata – ARIC vizsgálat

Esélyhányados (OR)

1.82-1.54 (egyéb tényezőkre történő

korrekciónak megfelelően

Keattiyoat Wattanakit et al: Kidney Function and Risk of Peripheral Arterial Disease: Results from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, J Am Soc Nephrol 18: 629–636, 2007

15

Perifériás érbetegség előfordulása vesepótló kezelésre szoruló betegekben

Anamnézis, kérdőívek vizsgálatával

A vesepótló kezelés megkezdésekor 14-15% (USRDS)

Krónikus hemodialízis esetén 25% (USRDS, HEMO)

25% (12-38%) (DOPPS)

Krónikus hemodialízis idősek esetén 28% (North Thames Dialysis study)

Boka/kar index vizsgálatával 4-38%

16

A perifériás érbetegség előfordulása krónikus veseelégtelenségben

Krónikus veseelégtelenség különböző formáiban a perifériás érbetegség előfordulása, a kialakulás kockázata magasabb a normál vesefunkciót mutató populációkkal összehasonlítva.

A gyakoribb előfordulást a hagyományos kockázati tényezők gyakorisága csak részben magyarázza, a romló vesefunkció önálló kockázati tényező

17

A perifériás érbetegség progressziójának kockázata a vesefunkció függvényében

Nem traumás eredetű amputációk rendkívül magas aránya (6% prevalencia, 2/100 betegév incidencia, Diabetes fennállta esetén, OR 5.5, 9 szeres incidencia növekedés)

Az adatok jelentős nemzetek közötti változékonyságot mutatnak.

Jellemző kockázati tényezők (diabetes, más ateroszklerotikus érmanifesztáció, dohányzás, férfi nem, magas foszfát szint, hemodializis időtartama

Christian Combe et al: The Burden of Amputation Among Hemodialysis Patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) American Journal of Kidney disease, 54;4, October 2009, Pages 680-692

Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)30.000 beteg, 1996-2004, multicentrikus, nemzetközi vizsgálat

18Christian Combe et al: The Burden of Amputation Among Hemodialysis Patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) American Journal of Kidney disease, 54;4, October 2009, Pages 680-692

Progressziót mutató perifériás érbetegek halálozása – DOPPS vizsgálat

OR 1.54

19

A klaudikáló betegek sorsa 5 A klaudikáló betegek sorsa 5 év alattév alatt100 orvoshoz forduló beteg

300 aszimptómás beteg

100 orvoshoz nem forduló beteg

75 javul, vagy stabilizálódik 25 romlik

5-10 nemfatalis

CV esemény

30 halál55-60 új CV esemény

nélkül

5 revascularisatio

2 major amputáció

16 cardialis

4 cerebralis

3 egyéb vascularis

7 nem vascularis

lokális kimenetel szisztémás kimenetel

Dormandy JA, Eur J Vasc Surg. 1991 Apr; 5 (2):131–133.

20Ann M. O’Hare et al: Impact of Renal Insufficiency on Mortality in Advanced Lower Extremity Peripheral Arterial Disease, J Am Soc Nephrol 16: 514-519, 2005.

Kritikus végtagi iszkémiában szenvedő betegek (5787 beteg) klinikai jellemzői, vesefunkció szerinti megoszlása

21

Éves halálozás(%) a különböző GFR csoportokban

A kritikus végtagi iszkémiában szenvedők halálozása a vesefunkció függvényében (1 éves utánkövetés)

1 éves halálozás17% - 27% - 44%

Korrigált esély hányados (OR) GFR<30 ml/min

2.97!

Ann M. O’Hare et al: Impact of Renal Insufficiency on Mortality in Advanced Lower Extremity Peripheral Arterial Disease, J Am Soc Nephrol 16: 514-519, 2005.

22Yin Ping Liew et al: Combined Effect of Chronic Kidney Disease and Peripheral Arterial Disease on All-Cause Mortality in a High-Risk Population, Clin J Am Soc Nephrol 3: 1084–1089, 2008

Perifériás érbetegség és a veseelégtelenség kockázata külön-külön és együttesen (1027 beteg,

6 éves utánkövetés)

23

Perifériás érbetegség és a veseelégtelenség kockázata külön-külön és együttesen (1027 beteg,

6 éves utánkövetés)

Yin Ping Liew et al: Combined Effect of Chronic Kidney Disease and Peripheral Arterial Disease on All-Cause Mortality in a High-Risk Population, Clin J Am Soc Nephrol 3: 1084–1089, 2008

16%26%28%45%

24

Vese-, és érbetegekség eggyüttese a REACH regiszter adatai alapján

68.0000 beteg

Ismert coronaria, cerebrovascularis, vagy perifériás érmanifesztáció, vagy legalább 3 CV rizikótényező

4 éves utánkövetés

North America

Europe

Asia (incl. Japan)

Australia

Latin America

Middle East

http://www.REACHRegistry.org

25

Az atherothrombotikus jellemzők megoszlása a különböző GFR csoportokban

Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:141-148

26

Vese-, és érbetegek gondozása a REACH regiszter adatai alapján

Különböző érmanifesztációk megoszlása

27

Az egyes érmanifesztációkhoz köthető események gyakorisága – GFR függvényében (1 éves adatok)


28

Az előrehaladt vesefunkció romlás, mint a különböző vaszkuláris történések kockázata


29

perifériás érbetegség és veseelégtelenség

=

fokozott kockázat

30

perifériás érbetegség és veseelégtelenség fokozott kockázata

Klinikai gyakorlat

?

31

•Diagnosztikai nehézségek

•Gyógyszeres kezelés optimalizálása

•Revaszkularizáció kérdései

32

Veseelégtelenség, mint a korszerű képalkotás korlátja

•DSA•CT angiográfia•MR angiográfia

•Nefrotoxicitás•Nefrogén szisztémás fibrózis

33Cowper SE, Robin HS, Steinberg SM, et al. Scleromyxoedema-like cutaneous diseases in renal-dialysis patients. Lancet. 2000;356:1000-1001.

Nefrogén Szisztémás Fibrosis – gadolinium kontrasztanyag indukálta?

•Gadolinium kontraszt dózis csökkentés•Hidráltság bíztosítása•Prediszponló tényezők kezelése•Új MR szekvenciák (kontrasztanyag nélkül)•Új kontrasztanyagok

34

Perifériás érbetegség veseelégtelenségben – optimális felismerés? REACH registry adatai alapján

Boka/kar index vizsgálat nem történik

Carotis UH nem történikRaphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:141-148

GFR (ml/min)

>90 90-60 60-30 <30

%

35




36

A kardiovaszkuláris gyógyszeres kezelés gyakorisága az egyes GFR csoportokban


37

Thrombocyta-aggregáció gátlás elterjedtsége a GFR és az atheroszklerotikus eltérések kiterjedtségének

függvényében


38




39

Perifériás revaszkularizáció és veseelégtelenség

Kritikus végtag iszkémia megjelenése veseelégtelenségben klaudikáció, nyugalmi fájdalom vs. szövetkárosodás, gangrena, nem komprimálható erek! – indikáció megfogalmazása

Kiterjedtebb sebek, gyakori sepsis, perifériás lokalizáció, társbetegségek kiterjedtsége

A fokozott mortalitás miatt érrekonstrukció, vagy endovaszkuláris kezelés? – érvarratok, thromboemboliás szövődmények, kirekesztés mikéntje, műtéti előkészítés

40

Összefoglalás – 1.

• A két szakterület képviselői, az angiológia/érsebészet és a nefrológia témájával foglalkozók kevéssé ismerik egymás alapkérdéseit

Különböző szakterületek irányelveinek illesztése is fontos lenne

41

A vesebetegek és a perifériás érbetegek kockázata

Ves

ebet

egek

koc

káza

ta

Perifériás érbetegek kockázata

42

Ves

ebet

egek

koc

káza

ta



43

Ves

ebet

egek

koc

káza

ta



44

Ves

ebet

egek

koc

káza

ta



45

Ves

ebet

egek

koc

káza

ta



A vesebetegség és a perifériás érbetegség együttese a kockázat rendkívüli növekedéséhez vezet

46

Összefoglalás -2

• Az együttes fennállással szövődő rendkívüli kockázat magyarázata további kutatások témája.

A vesefunkció romlása más ismert tényezőkre történő korrekció után is önálló rizikó, ami nem felismert tényezők létét valószínűsíti.

47

Összefoglalás -3

• A fokozott kardiovaszkuláris kockázat két egyszerű, olcsó eljárással (GFR kalkuláció, boka/kar index meghatározás) megállapítható.

Az ilyen módon történő szűrésnek sokkal szélesebb körben kellene helyet kapnia.

48

Összefoglalás- 4.

• A gyógyszeres kezelés és revaszkularizáció ebben a kombinált kockázattal bíró populációban feltehetően szuboptimális.

Sokkal több, magasabb szintű evidenciának megfelelő vizsgálatra lenne szükség amellett, hogy a problémát az ellátó orvosok és a betegek körében is jelezni kellene.

perifériás érbetegség és krónikus vesebetegség: a fokozott kardiovaszkuláris kockázat

Documents