Ferdy Erawan 406127017Ilmu Kesehatan AnakLAPORAN KASUSSEORANG ANAK PEREMPUAN 4 TAHUN DENGAN TB PARU DAN MALNUTRISI RINGAN

Oleh :FERDY ERAWAN406127017Pembimbing :dr. A. Hakam Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARARUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS

IDENTITAS PENDERITANama: An. I.S.RUmur: 4 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: CendonoDikasuskan: 27 Agustus 2014

DATA DASARANAMNESISAutoanamnesa dan alloanamnesa dengan penderita dan ibu pasien pada hari Rabu, 27 Agustus 2014KELUHAN UTAMABatukRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:Pasien datang ke poliknlinik Anak pada tanggal 27 Agustus 20014 dengan keluhan batuk sejak 2 minggu yang lalu. Batuk berdahak, warna putih, darah(-). Pasien juga mengeluh demam naik turun sejak 2 hari yang lalu. Panas terutama siang hari. Panas turun setiap diberi obat penurun panas. Tidak disertai kejang, tidak mual, tidak muntah. Pasien menyangkal adanya mencret, BAB normal tidak ada darah atau lendir dan berwarna kuning. Tidak ada batuk pilek atau sesak. Tidak ada nyeri menelan ataupun nyeri pada telinga. Tidak ada nyeri ketika kencing dan kencing berwarna kuning. Pasien menyangkal adanya mimisan atau gusi berdarah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Orang tua pasien menyangkal anaknya pernah mendapatkan pengobatan paru sebelumnya Tidak pernah dirawat di RS sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:Paman pasien sedang menjalani pengobatan paru sudah 3 bulan.

RIWAYAT PENGOBATAN : Pasien pergi ke dokter keluarga sebelum datang ke RS namun tidak ada perbaikan

Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Hamil aterm lahir secara spontan ditolong oleh bidan Langsung menangis Berat badan lahir 3000 gram Panjang badan saat lahir lupa Lingkar kepala saat lahir ibu lupa Lingkar dada saat lahir ibu lupa Tidak ada kelainan bawaan

Riwayat imunisasi: Ibu pasien mengatakan pasien telah mendapat imunisasi lengkap sesuia usia

RIWAYAT MAKAN DAN MINUM ASI ekslusif hingga 6 bulan 6-9 bulan ASI + MP ASI 9-12 bulan ASI + nasi di cacah 1 tahun nasi biasa

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran: Compos mentis2. Keadaan Umum: Baik3. TB : 101 cm4. BB : 13 kg

BB/U = 81,25% (gizi kurang)TB/U =100% (normal)BB/TB = 81,25% (malnutrisi ringan)5. Nadi: 84 x/mnt, reguler, isi cukup6. Laju Napas: 24 x/mnt7. Suhu: 36,5 C (axilla)8. Kulit: Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), 9. Kepala:Mesocephal, rambut hitam terdistribusi merata10. Mata : Konjungtiva palpebrae pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2mm, refleks cahaya (+/+)11. Hidung: Bentuk hidung normal, sekret hidung (-), tidak ada kelainan pada cavum nasi.12. Mulut:Bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis simetris.13. Leher: letak trakhea di tengah, tidak ada pembesaran KGB14. Dada: Cor : I = Ictus cordis tidak tampak Pal= Ictus cordis teraba di ICS V MCL kiri 2cm ke lateralPer= Batas kanan redup di ICS IV parasternal line dextra, atas di ICS II midclavicula line sinistra, batas kiri di ICS V 1cm lateral midclavicula line sinistraA = BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru depan

KananKiri

InspeksiSimetris pada posisi statis dan dinamisRetraksi interkostal (-)Simetris pada posisi statis dan dinamisRetraksi interkostal (-)

Palpasinyeri tekan (-)stem fremitus normal, sama kuat dengan kirinyeri tekan (-)stem fremitus normal, sama kuat dengan kanan

PerkusiSonorSonor

Auskultasisuara dasar vesikulerWheezing (-), Ronchi (-)suara dasar vesikulerWheezing (-), Ronchi (-)

Paru belakang

KananKiri

Inpeksi

Simetris pada posisi statis dan dinamisRetraksi interkostal (-)Simetris pada posisi statis dan dinamisRetraksi interkostal (-)

Palpasinyeri tekan (-)stem fremitus normal, sama kuat dengan kirinyeri tekan (-)stem fremitus normal, sama kuat dengan kanan

PerkusiSonorSonor

Auskultasisuara dasar vesikulerWheezing (-), Ronchi (-)suara dasar vesikulerWheezing (-), Ronchi (-)

AbdomenInspeksi:DatarAuskultasi:Bising peristaltik (+) normal, bruit aorta (-), bruit a.renalis (-)Perkusi:Timpani pada seluruh regio abdomen, pekak alih (-), liver span 6 cm, perkusi limpa timpani, Palpasi:Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan/ lepas abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tak teraba

Genitalia: Tidak dilakukanR T: Tidak dilakukan

EkstrimitasSuperior Inferior

Pembesaran kel. Limfe Axilla-/--/-

Pembesaran kel. Limfe inguinal-/--/-

Edema -/--/-

Sianosis-/--/-

Ptechie-/--/-

Gerakan5/55/5

Kekuatan5/55/5

A. PEMERIKSAAN PENUNJANGR THORAX 27 Agustus 2014

Cor : Bentuk dan letak normalUkuran tidak membesarPulmo : Corakan bronkovaskular normalTampak bercak infiltrat di basal paru kananKesan : TB paruaktif

SCORING TB

DIAGNOSIS KERJA1. TB paru2. Malnutrisi ringan

DIAGNOSIS BANDING1. Bronkitis kronis

RENCANA PEMECAHAN MASALAHProlem 1 :TB paru Initial assessment : mencari diagnosa banding (bronkitis kronis) Plan diagnostik : Uji Tuberkulin Plan monitoring : Rontgen paru tiap 2 bulan Plan terapi : INH 1x40mg Rifampisin 1x60mg Pirazinamid 1x80mg Etambutol 1x60mg Paracetamol syr 3x1 cth

Plan edukasi : -Menjelaskan kepada pasien dan orang tua pasien prinsip pengobatan TB paru sehingga pengobatan dapat berhasil- Menjelaskan kepada orang tua pasien bagaimana cara penularan Tb paru sehingga dapat mencegah penularan lebih lanjut

Prolem 2 :Malnutrisi Ringan Initial assessment : - Plan diagnostik : - Plan monitoring : Berat badan, tinggi badan Plan terapi : Diet tinggi protein Plan edukasi : -Menjelaskan kepada orang tua pasien status gizi anak- Menjelaskan tentang makanan 4 sehat 5 sempurna- Menjelaskan makanan-makanan yang mengandung tinggi protein

12