Anemia in boala renala cronica

Dr. Elena Rusu

Catedra de Medicina Interna Nefrologie Fundeni

Anemia in boala renala cronica (BRC) Apare incepand cu stadiul 3/4 al BRC, indiferent de cauza bolii renale

Hb < 13 g/dl pentru barbati cu varsta sub 70 de ani Hb < 12 g/dl pentru barbati cu varsta > 70 de ani Hb < 11,5 g/dl pentru femei

Patogeneza anemiei in BRC- Deficienta de eritropoietina (celulele precursoare eritroide necesita eritropoietina pentru multiplicare si diferentiere)

Deficienta de fier prin pierderi de sange datorate disfunctiei plachetare asociata cu uremia, pierderi de sange prin tubul digestiv, pierderi de sange prin circuitul de hemodializa

Deficienta nutritionala de vitamina B12, folati

Deficienta de eritropoietina alterari in functia celulelor care produc eritropoietina perturbarea mecanismului senzorului de oxigen la nivel renal scaderea masei de nefroniCelulele producatoare de eritropoetina din rinichi sunt celule peritubulare de la nivelul cortexului si medularei externe.

Patogeneza anemiei in BRC

Scaderea duratei de viata a hematiei (reducerea rezistentei mecanice, osmotice, stress-ul oxidativ)

Inflamatia

Perturbarea functiei de reglare a hepcidinei.

Nivelul hepcidinei creste in BCR prin scaderea clearance-ului si cresterii expresiei citokinelor inflamatorii. Excesul de hepcidina afecteaza absorbtia intestinala a fierului si blocheaza fierul la nivelul sistemului reticulo-endotelial.

Hiperparatiroidismul

Anemia in BRCAnemia in BRCReducerea functiei cognitive si a concentratieiCalitatea vietiiBoala cardiaca (cresterea debitului cardiac, hipertrofie ventriculara stanga)Asociaza mortalitate crescutaCapacitate de exercitiuAccentuarea progresiei bolii renale cronice

Anemia in BRC Evaluarea anemiei:

RBC, Hb, Ht, indici eritrocitari, Leucocite, Trombocite numaratoare de reticulocite feritina serica pentru aprecierea depozitelor de fier TSAT pentru aprecierea fierului disponibil pentru eritropoieza pierderi digestive: test Hemocult, EDS, EDI proteina C reactiva

Anemia in BRC Evaluarea anemiei:

In functie de datele clinice si paraclinice, sunt indicate evaluari suplimentare: vitamina B12 serica, folati iPTH electroforeza proteinelor serice si urinare teste de hemoliza (haptoglobina, LDH, test Coombs, bilirubina) aluminiul seric electroforeza hemoglobinei biopsie medulara

Diagnosticul anemiei secundare renale - prezenta insuficientei renale stadiul 3/4/5/5D

-

Absenta altei cauze de anemie decat deficitul de eritropoietina Anemie normocroma, normocitara

Tratamentul anemiei

Terapia cu fier

Acid folic, vitamina B12

Tratamentul cu agenti de stimulare a eritropoiezei

Hemoglobina tinta

Tinta valorii hemoglobinei este 10,5 11,5 g/dl

Tratamentul cu fier

pentru pacientii in hemodializa se recomanda administrare i.v. (fier dextran, fier sucroza) 100 mg/saptamana, la dializa, sau carboximaltoza ferica , complex de fier III izomaltozat.

pentru pacientii in predializa si in dializa peritoneala calea de administrare poate fi i.v. (100 mg/saptamana) sau orala (100 mg/zi)

Tratamentul cu fier Tintele terapiei cu fier

Indicatorii statusului fierului in timpul terapiei cu eritropoietina:

feritina serica >500 ng/mL SI TSAT >30%

Tratamentul cu fier Frecventa testelor privind statusul fierului:

Lunar in timpul tratamentului cu eritropoietina, pana atingerea Hb tinta

La 3 luni la pacientii cu doza stabila de eritropoietina sau la pacientii in hemodializa care nu sunt tratati cu eritropoietina

- Daca feritina este mai mare 800 ng/mL se recomanda oprirea tratamentului cu fier si reinceperea lui la scaderea valorilor feritinei

Tratamentul cu agenti de stimulare a eritropoiezei - Tratamentul cu ESA trebuie initiat cand valoarea hemoglobinei scade sub 10,5 g/dl

Tinta valorii hemoglobinei: 10,5 11,5 g/dl

- Decizia initierii terapiei cu ESA trebuie individualizata in functie de rata de scadere a valorii hemoglobinei, raspunsul anterior la terapia cu fier, prezenta riscurilor legate de terapia cu ESA, si prezenta simptomelor atributabile anemiei.

Tratamentul cu ESA Clasele de ESA:

eritropoietine alfa

eritropoietine beta

darbepoetina alfa

eritropoietina delta

activatorul continuu al receptorului eritropoiezei (CERA)

TratamentIn studii clinice:

Factor inductor de hipoxie (Roxadustat):

- Stimuleaza receptorul eritropoetineiCreste eritropoezaScade hepcidina

Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei Initierea ESA:

Doza initiala de ESA si ajustarea dozelor trebuie sa fie determinate devaloarea initiala a hemoglobinei pacientului, tinta de hemoglobina si circumstantele clinice.

daca este necesar un ESA cu durata scurta de actiune, cu interval scurt intre doze se administreaza eritropoietina alfa, beta sau delta 50 100 U/kg, o data sau de trei ori pe saptamana

Daca este necesar un ESA cu durata lunga de actiune si interval mare de administrare a dozelor se administreaza:darbepoetina alfa, 0,45 g/kg, o data la 1-2 saptamaniCERA 0,6 mcg/kgc, o data la doua saptamani

Tratamentul cu ESACalea de administrare:

Calea de administrare trebuie sa fie determinata de stadiul insuficientei renale, eficacitatea, siguranta si clasa de ESA utilizata

administrare subcutanata (s.c.) pentru pacientii care nu sunt in program de hemodializa - administrare intravenoasa (i.v.) pentru pacientii in hemodializa

Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei Frecventa monitorizarii hemoglobinei:

- Cel putin lunar pentru pacientii tratati cu eritropoietina

Ajustarea dozelor:

scadere cu 25% atunci cand valoarea hemoglobinei creste cu mai mult de 1 g/dl in doua saptamani sau atinge valoarea de 12 g/dL mentinerea dozelor de ESA si intervalului dintre doze daca raspunsul este adecvat ESA trebuie oprit cand Hb > 13 g/dl si cand Hb > 12 g/dl la doua determinari succesive cresterea cu 25% a dozei sau scaderea intervalului dintre doze daca Hb

Raspunsul la tratamentRaspunsul scazut la tratamentul cu fier si ESA Pacientul cu anemie si BRC trebuie evaluat pentru cauze specifice deraspuns scazut, daca valoarea Hb este scazuta, comparativ cu doza deESA administrata.

Necesitea cresterii semnificative a dozei de ESA pentru a mentine un anumit nivel al Hb

o scadere semnificativa a nivelului hemoglobinei in conditiile unei doze constante de ESA

Imposibilitatea cresterii nivelului Hb peste 11 g/dl, in conditiile utilizarii unei doze de ESA peste 500 UI/kg/sapt

Cauze de lipsa de raspuns la tratamentul cu ESA asocierea unei alte cauze de anemie (deficienta de fier, vitamina B12/folat, sangerare, hemoliza)

dializa inadecvata

boli inflamatorii

malnutritia

infectii

hiperparatiroidism

hipotiroidism

malignitate

Monitorizarea si controlarea efectelor adverse

aparitia sau agravarea hipertensiunii

ocluzia accesului vascular

aparitia PRCA

Corectarea hemoglobinei pana la nivel normal (> 13 g/dl) creste riscul de reactii adverse cardiace severe (sindrom coronarian acut, AVC) si de deces

Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezeiAplazia medulara mediata de anticorpi (PRCA) trebuie banuitaatunci cand un pacient care primeste tratament cu ESA de mai mult de 4 saptamani dezvolta:

scaderea brusca a valorii hemoglobinei, cu o rata de 0,5 1 g/sapt, sau necesitatea transfuziei o data sau de doua ori pe saptamanaSI prezinta valori normale ale leucocitelor si trombocitelor, iar reticulocitele sunt < 10.000/L.

- asociata utilizarii sc. a eritropoetinei alfa

Precautii privind siguranta tratamentului anemiei la pacientii cu IRC si cancer expresia ubicuitara a receptorului de eritropoietina in celulele non-eritroide a fost asociata cu descoperirea diverselor functii biologicein tesuturile non-hematopoietice si numeroase studii experimentale aulegat semnalizarea EPO-EPOreceptor de angiogeneza

acest efect pleiotropic este un posibil raspuns la ischemie si poate stimula cresterea tumorilor solide

utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei pot creste riscul de trombembolism

tratamentul cu eritropoietine este recomandat doar pacientilor cu malignitati non-mieloide care dezvolta anemie asociata chimioterapiei si care necesita transfuzii

Corectarea anemiei prin transfuzii Transfuziile

- Transfuziile cu masa eritrocitara trebuie efectuate judicios la pacientii cu boala renala cronica, datorita potentialului de dezvoltare a hipersenzitivitatii, afectand un viitor transplant renal;

Transfuziile sunt uneori o necesitate, de exemplu in cadrul hemoragiilor acute sau atunci cand anemia severa produce o decompensare cardiaca.

**************************