BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Kesehatan merupakan hal esensial yang harus diperhatikan oleh manusia,

dan hal ini juga telah disadari oleh pemerintah. Terbukti dengan terbentuknya

badan yang khusus melayani dibidang kesehatan yaitu PT. Askes (Persero) yang

telah beroperasi kurang lebih selama 40 tahun di Indonesia sejak 15 Juli 1968.

Program yang dijalankan oleh PT. Askes (Persero) yaitu askes sosial dan askes

komersial. Kini, PT. Askes telah bertransformasi berdasarkan Undang-Undang

Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN).

SJSN secara singkat adalah program kesehatan rakyat dengan pendekatan

sistem. Tujuannya untuk menanggulangi resiko ekonomi karena sakit, PHK,

pensiunan, usia lanjut dan lain-lain. PT. Askes (persero) dituntut bertransformasi

menjadi perusahaan nirlaba yang khusus menangani layanan kesehatan sosial

secara nasional. Berdasarkan peraturan pemerintah yang baru tersebut, program

askes komersial tidak dapat dijalankan lagi oleh PT. Askes (Persero) karena PT.

Askes (Persero) harus fokus dengan asuransi kesehatan di bidang sosial.

Hal inilah yang melatarbelakangi terbentuknya PT. Asuransi Jiwa Inhealth

Indonesia (untuk seterusnya ditulis inhealth) yang berorientasi pada profit.

Inhealth yang mendapat izin usaha tertanggal 20 Maret 2009 merupakan layanan

asuransi kesehatan yang diposisikan memiliki jaringan terluas di Indonesia dan

merupakan anak perusahaan PT. Askes (Persero). Perusahaan ini didirikan

berdasarkan akte perseroan terbatas PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia nomor 2

tanggal 6 Oktober 20082. Modal setor awal sebesar 300 miliar digunakan inhealth

untuk menjalankan kegiatan usaha asuransi jiwa dengan produk unggulan asuransi

kesehatan dengan bentuk managed care maupun indemnity yang memberikan

nilai manfaat tertinggi bagi perusahaan.

Inhealth memberi solusi sistem pembiayaan kesehatan perusahaan, dengan

langkah awal membantu merancang skema manfaat asuransi sesuai kebutuhan

perusahaan sehingga dapat mengurangi beban administrasi, meningkatkan

efisiensi dan efektivitas anggaran biaya perusahaan. Jaringan inhealth memastikan

1

kesehatan 24 jam setiap hari untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan dan

tersebar luas di seluruh Indonesia. Inhealth juga menjalin kerjasama dengan

berbagai rumah sakit di dalam maupun di luar negeri.

Secara garis besar, inhealth menawarkan dua bentuk produk unggulan

yaitu inhealth managed care dan inhealt indemnity. Inhealth managed care adalah

produk asuransi kesehatan yang diselenggarakan dengan sistem managed care.

Tingkatan produk yang ditawarkan sangat beragam, mulai dari inhealth silver,

inhealth gold, inhealth platinum dan inhealth diamond, yang disesuaikan dengan

tingkat jabatan atau golongan karyawan, serta dapat disesuaikan dengan

kemampuan perusahaan. Jenis jaminan adalah Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

dengan cakupan layanan kesehatan menyeluruh dengan tingkat premi tertentu.

Produk inhealth yang kedua, inhealth indemnity adalah layanan kesehatan dengan

sistem memberikan kebebasan kepada peserta untuk dapat mendapatkan

pelayanan kesehatan sesuai dengan keinginannya dan diberi batas biaya (limit).

Visi inhealth yang ingin menjadi market leader di Indonesia masih

membutuhkan jangka waktu yang lama, selain karena perusahaan ini baru

terbentuk pada April 2009, perusahaan asuransi yang telah lebih dahulu

menguasai pasar tentu saja akan menjadi penghambat, di antaranya Allianz, AXA

dan Prudential. Kompetitor perusahaan dalam negeri yaitu Jamsostek dan

Jiwasraya. Kepercayaan masyarakat mengenai perusahaan asuransi inhealth

kemungkinan besar masih belum terbentuk, oleh karena itu inhealth dituntut

untuk lebih agresif dalam merebut kepercayaan masyarakat.

1.2 Rumusan Masalah

Dari latar belakang yang telah dijelaskan, dapat dirumuskan beberapa

masalah, yaitu:

1. Apakah definisi asuransi?

2. Apa sajakah prinsip-prinsip asuransi?

3. Apakah perbedaan antara asuransi dengan asuransi kesehatan?

4. Apakah yang dimaksud dengan asuransi sosial dan asuransi komersial?

5. Bagaimana contoh penerapan asuransi kesehatan?

6. Apakah definisi managed care?

2

7. Apa sajakah ciri-ciri managed care?

8. Apa sajakah teknik-teknik managed care?

9. Bagaimana mekanisme pembayaran provider?

10. Bagaimana implementasi UU SJSN dan UU BPJS di Indonesia ?

1.3 Tujuan

Ada pun tujuan umum diadakannya kegiatan observasi dan laporan hasil

kegiatan adalah untuk mengobservasi lingkungan Rumah Sakit Bedah Surabaya.

Sedangkan tujuan khususnya adalah sebagai berikut:

1. Mengetahui definisi asuransi?

2. Mengetahui prinsip-prinsip asuransi?

3. Mengetahui perbedaan antara asuransi dengan asuransi kesehatan?

4. Memahami maksud dari asuransi sosial dan asuransi komersial?

5. Memahami penerapan asuransi kesehatan?

6. Mengetahui definisi managed care?

7. Mengetahui ciri-ciri managed care?

8. Memahami teknik-teknik managed care?

9. Mengetahui mekanisme pembayaran provider?

10. Memahami implementasi UU SJSN dan UU BPJS di Indonesia?

3

BAB 2

ASURANSI

2.1. Konsep dan Definisi Asuransi

2.1.1. Definisi Asuransi

Terdapat banyak definisi yang dikemukakan oleh berbagai ahli

mengenai definisi asuransi. Adapun beberapa definisi asuransi tersebut

adalah :

a. Pasal 246 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD) Republik

Indonesia

"Asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian, dengan mana seorang penanggung mengikatkan diri pada tertanggung dengan menerima suatu premi, untuk memberikan penggantian kepadanya

karena suatu kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, yang mungkin akan dideritanya karena suatu peristiwa

yang tak tertentu"

Apabila mengacu pada pengertian asuransi tersebut maka

setidaknya dapat disimpulkan bahwa dalam asuransi terdapat empat

unsur, yaitu :

1) Pihak tertanggung (insured) yang berjanji untuk membayar uang

premi kepada pihak penanggung, sekaligus atau secara berangsur-

angsur.

2) Pihak penanggung (insure) yang berjanji akan membayar sejumlah

uang (santunan) kepada pihak tertanggung, sekaligus atau secara

berangsur-angsur apabila terjadi sesuatu yang mengandung unsur

tak tertentu.

3) Suatu peristiwa (accident) yang tak terntentu (tidak diketahui

sebelumnya).

4) Kepentingan (interest) yang mungkin akan mengalami kerugian

karena peristiwa yang tak tertentu. (Rahman, nd)

4

b. Robert I Mehr dalam Andriani, 2009

“A device for reducing risk by combining sufficient number of exposure unit to make their individual loses collectively, predictable. The

predictable lost is then shared by or distributed proportionately among all units in the combination”

Menurut pegertian ini maka dapat disimpulkan bahwa asuransi

merupakan sebuah alat yang digunakan untuk mengurangi terjadinya

resiko dengan cara mendata berbagai paparan yang mungkin terjadi

agar kerugian pada individu yang mungkin terjadi karena suatu

peristiwa dapat diperkirakan. Sehingga apabila terjadi kerugian maka

kerugian akan ditanggung oleh unit yang tergabung.

c. Undang-Undang No 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian

“Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan, atau

kehilangan keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggun, yang

timbul dari suatu peristiwa tidak pasti atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang

yang dipertanggungkan.”

Dijelaskan bahwa asuransi merupakan sebuh perjanjian yang

dilakukan oleh seseorang terhadap orang lain dengan membayar premi

tertentu sehingga apabila terjadi kerugian maka orang tersebut akan

mendapatkan penggantian biaya dari kerugian yang dialami. Asuransi

atau pertanggung merupakan suatu upaya dalam rangka

menanggunlangi adanya resiko, yaitu kemungkinan kehilangan atau

kerugian atau kemungkinan penyimpangan harapan yang tidak

menguntungkan karena kemungkinan penyimpangan harapan

merupakan suatu kehilangan.

d. Abdul Kadir Muhammad dalam Purwanto, 2006

Abdul Kadir Muhammad menterjemahkan definisi asuransi

berdasarkan Wetboek van Kopenhandel. Menurut Muhammad,

pertanggungan adalah perjanjian dengan mana penanggung

mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi, untuk

5

memberikan penggantian kepadanya karena kerugian, kerusakan, atau

kehilangan keuntungan yang diharapkan yang mungkin dideritanya

akibat dari suatu evenemen.

Berdasarkan ketiga pengertian yang telah dikemukakan oleh ahli

dan undang-undang tersebut dapat disimpulkan bahwa asuransi adalah

sebuah perjanjian yang dilakukan oleh pihak tertanggung kepada pihak

penanggung untuk menghindari terjadinya kerugian atas suatu peristiwa

yang mungkin dialami oleh pihak tertanggung.

Berdasarkan pengertian dari asuransi yang telah dipaparkan

sebelumnya, Pangaribuan dalam Purwanto, 2006 menyatakan bahwa

perjanjian asuransi memiliki beberapa sifat khusus yaitu :

1. Perjanjian asuransi atau pertanggungan pada dasarnya adalah suatu

perjanjian penggantian kerugian. Penanggung mengingatkan diri

untuk menggantikan kerugian karena pihak tertanggung menderita

kerugian dan kerugian yang diganti adalah seimbang sesuai

kerugian yang dialami.

2. Perjanjian asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian bersyarat.

Kewajiban mengganti rugi dari penanggung hanya dilaksanakan

apabila peristiwa yang terjadi sesuai dengan kesepakatan perjanjian.

3. Perjanjian asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian timbal

balik. Kewajiban penanggug mengganti rugi diharapkan sesuai

dengan kewajiban tertanggung membayar premi.

4. Kerugian yang diderita adalah sebagai akibat dari peristiwa yang

tidak tertentu sesai dengan perjanjian yang dilakukan.

2.1.2. Jenis Asuransi

Dalam pasal 3 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang

Peransuransian dikenal ada tiga jenis usaha perasuransian yaitu:

a) Usaha asuransi kerugian yang memberikan jasa dalam penanggulangan

resiko atas kerugian, kehilangan manfaat dan tanggung jawab hukum

kepada pihak ketiga yang timbul dari peristiwa tidak pasti.

6

b) Usaha asuransi jiwa yang memberikan jasa dalam penanggulangan

resiko yang dikaitkan dengan hidup atau meninggalnya seseorang yang

dipertanggungkan

c) Usaha reasuransi yang memverikan jasa dalam pertanggungan ulang

terhadap resiko yang dihadapi oleh perusahaan asuransi kerugian dan

atau perusahaan asuransi jiwa.

Selain itu secara lebih jelas dalam pasal 247 Kitab Undang-Undang

Hukum Dagang, asuransi dapat meliputi :

a. Bahaya kebakaran

b. Bahaya terhadap hasil pertanian yang belum dipanen

c. Jiwa satu orang atau lebih

d. Bahaya laut dan bahaya perbudakan

e. Bahaya pengangukatan di darat, di sungai dan perairan pedalaman.

2.2. Prinsip Asuransi

a) Insurable interest

Insurable interest merupakan hak berdasarkan hukum untuk

mempertanggungkan suatu risiko yang berkaitan dengan keuangan yang

diakui sah secara hukum antara yang tertanggung dengan sesuatu yang

dipertanggungkan. Adapun kriterianya adalah sebagai berikut:

1. Kerugian tidak dapat diperkirakan

2. Kewajaran

Risiko yang dipertanggungkan adalah benda yang memiliki nilai material

baik bagi penanggung maupun tertanggung.

3. Catastrophic

Risiko yang mungkin terjadi tidak akan menimbulkan kemungkinan

kerugian yang sangat besar.

4. Homogeneous

Barang yang akan dipertanggungkan harus homogeny/sejenis.

7

b) Itikad baik (duty of disclosure)

Adanya penjelasan tentang hak dan kewajiban pihak penanggung dan

pihak tertanggung selama masa asuransi. Faktor-faktor yang melanggar

prinsip duty of disclosure adalah sebagai berikut:

1. Non disclosure

Adanya data-data penting yang tidak diungkapkan

2. Concealment

Melakukan kebohongan dan tidak mengungkapkan fakta penting secara

sengaja.

3. Fraudulent misrepresentation

Sengaja memberikan gambaran yang tidak cocok dengan kondisi riil.

4. Innocent misrepresentation

Secara tidak sengaja memberi gambaran yang salah yang memiliki

pengaruh besar dalam proses asuransi.

c) Indemnity (ganti kerugian)

Mekanisme penanggung untuk mengkompensasi risiko yang menimpa

tertanggung dengan ganti rugi financial dengan cara pembayaran tunai,

penggantian, perbaikan dan pembangunan kembali.

d) Proximate cause

Suatu sebab yang mengakibatkan terjadinya suatu peristiwa secara berantai

atau berurutan tanpa intervensi suatu ketentuan lain.

e) Subrogation

Hak penanggung yang telah membarikan ganti rugi kepada tertanggung untuk

menuntut pihak lain yang mengakibatkan kepentingan asuransinya mengalami

suatu perisiwa kerugian.

f) Kontribusi

Penanggung berhak mengajak penanggung lain yang memiliki kepentingan

yang sama untuk ikut membayar ganti rugi kepada seorang tertanggung

meskipun jumlah tanggungan masing-masing tidak sama besarnya.

8

2.3. Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan

Asuransi adalah suatu alat untuk mengurangi risiko yang melekat pada

perekonomian dengan cara manggabungkan sejumlah unit yang terkena resiko

yang sama atau hampir sama, dalam jumlah yang cukup besar, agar probabilitas

kerugiannya dapat diramalkan dan bila kerugian yang diramalkan terjadi akan

dibagi secara proposional oleh semua pihak dalam gabungan itu.

Asuransi dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu asuransi kerugian dan

asuransi jiwa. Asuransi kerugian adalah asuransi yang hanya mengatur

penggantian kerugian yang dapat dinilai dengan uang dan ganti rugi ini harus

seimbang dengan kerugian yang dideritanya, dimana kerugian itu adalah akibat

dari peristiwa untuk mana pertanggungan diadakan.

Sedangkan asuransi jiwa menurut Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992

Pasal 1, adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak

penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi, untuk

memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya

seseorang yang diasuransikan. Asuransi kesehatan merupakan salah satu bentuk

dari asuransi jiwa.

Perbedaan antara asuransi kerugian dan asuransi kesehatan adalah sebagai

berikut :

1. Subyek yang terlibat

Dalam asuransi kerugian, subyek yang terlibat ada dua pihak yaitu pihak

penanggung dan tertanggung. Pihak penanggung adalah pihak yang wajib

menanggung risiko yang dialihkan kepadanya dan berhak memperoleh

pembayaran premi, sedangkan pihak tertanggung adalah pihak yang wajib

membayar premi dan berhak memperoleh penggantian jika terjadi suatu

kerugian atas harta milik yang telah diasuransikannya.

Dalam asuransi kesehatan, selain pihak penanggung, pihak tertanggung

dapat memecah diri menjadi 3 yaitu pihak sebagai penutup asuransi, pihak

sebagai badan tertanggung (pemilik asuransi) dan pihak sebagai penikmat

dalam hal ini adalah ahli waris dari pihak tertanggung.

9

2. Obyek yang dipertanggungkan

Obyek yang dipertanggungkan dalam asuransi kerugian adalah berupa

barang/benda, baik yang bergerak maupun tidak bergerak, sedangkan dalam

asuransi kesehatan obyek yang dipertanggungkan adalah berupa jiwa

manusia/orang.

3. Kewajiban penanggung

Kewajiban penanggung asuransi kerugian adalah mengganti kerugian

yang benar-benar diderita oleh tertanggung, sedangkan dalam asuransi

kesehatan kewajiban penanggung adalah membayar sejumlah uang tertentu

yang besarnya telah ditetapkan pada saat penutupan asuransi.

4. Mengenai premi

Dalam premi asuransi kerugian hanya terdapat unsur proteksi, tidak ada

unsur tabungan dari premi yang dibayarkan. Jika sampai waktu pertanggungan

selesai tidak jadi musibah, maka perusahaan asuransi tidak memberikan

pembayaran sejumlah uang kepada tertanggung. Sedangkan dalam asuransi

kesehatan, selain unsur proteksi juga terdapat unsur tabungan yaitu jika

sampai waktu pertanggungan selesai tidak terjadi musibah, maka perusahaan

asuransi akan tetap membayarkan sejumlah uang kepada tertanggung sesuai

dengan yang tertera dalam perjanjian awal.

5. Jumlah uang santunan

Jumlah uang santunan dari asuransi kerugian akan ditentukan oleh nilai

kerugian yang diderita tertanggung setelah musibah terjadi dan tergantung

pada jumlah tabungan ditambah bunga, sedangkan dalam asuransi kesehatan

jumlah uang santunan yang diberikan telah ditetapkan dan sesuai dengan awal

perjanjian, dengan kata lain jumlah santunan yang akan diterima sudah pasti

meskipun baru membayar premi yang lebih kecil.

6. Kontrak/masa berlaku

Kontrak asuransi kerugian pada umumnya berlaku perperiode,

tergantung pada keadaan obyek yang dipertanggungkan, dapat per tahun, per

kegiatan, dan dapat diperpanjang. Sedangkan dalam asuransi kesehatan pada

umumnya kontrak berlaku untuk jangka panjang.

10

7. Mengenai evenement

Evenement adalah peristiwa yang menurut pengalaman manusia normal

tidak dapat dipastikan terjadi, atau walaupun sudah pasti terjadi, saat

terjadinya itu tidak dapat ditentukan dan juga tidak diharapkan akan terjadi,

karena jika terjadi juga mengakibatkan kerugian. Ciri-ciri evenement adalah

sebagai sebagai berikut :

a) Peristiwa yang terjadi menimbulkan kerugian

b) Terjadinya tidak diketahui, tidak dapat diprediksi lebih dahulu.

c) Berasal dari faktor ekonomi, alam, dan manusia.

d) Kerugian terhadap diri, kekayaan, dan tanggungjawab seseorang.

Dalam asuransi kerugian evenement adalah terjadinya peristiwa yang

menimbulkan kerugian tertanggung, sedangkan dalam asuransi kesehatan

evenement adalah meninggalnya badan tertanggung atau lampaunya waktu

tanpa meninggalnya badan tertanggung.

8. Azas Indemnitas

Indemnitas adalah mengembalikan kedudukan finansial seorang

tertanggung setelah terjadinya kerugian dengan kekedudukan finansial seperti

yang dinikmati sebelum terjadinya kerugian. Azas ini hanya dapat berlaku

pada asuransi kerugian dan tidak berlaku pada asuransi kesehatan.

2.4. Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial

2.4.1. Asuransi Sosial

2.4.1.1. Definisi Asuransi Sosial

Menurut Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang

asuransi, disebutkan bahwa program asuransi sosial adalah

program asuransi yang diselenggarakan secara wajib berdasarkan

suatu undang-undang, dengan tujuan memberikan perlindungan

dasar bagi kesejahteraan masyarakat. Disebutkan dalam undang-

undang ini bahwa program asuransi sosial hanya dapat

dilaksanakan oleh Badan Usaha Milik Negara (BUMN).

11

“Social insurance is any government insurance intended to protect people in low income groups again economic and industrial

hazard: in includes accident insurance, unemployment insurance, health insurance, old age pensions, and maternity insurance.”

(Hasbullah Thabrani, 1998)

Asuransi ditawarkan melalui beberapa bentuk oleh

pemerintah dan bersifat wajib (compulsory basis). Asuransi sosial

didesain untuk memberikan manfaat kepada seseorang yang

pendapatannya terputus karena kondisi sosial dan ekonomi atau

karena ketidakmampuan mengendalikan solusi secara individu.

Asuransi sosial bertujuan melindungi masyarakat dari ancaman

bahaya kecelakaan yang mengakibatkan kematian atau cacat tubuh,

dengan membayar sejumlah kontribusi (premi), tertanggung berhak

memperoleh perlindungan dari ancaman bahaya.

2.4.1.2. Unsur-Unsur Asuransi Sosial

Asuransi sosial berdasarkan peraturan perundang-undangan,

bukan berdasarkan perjanjian antara tertanggung dengan

penanggung. Menurut Man Suparman Sastrawidjaja dan Endang

(1993), unsur-unsur asuransi sosial antara lain :

1. Diselenggarakan karena ditetapkan oleh peraturan perundang-

undangan.

2. Perikatan yang terjadi antara para pihak lahir karena undang-

undang mengharuskan.

3. Mempunyai sifat wajib bagi mereka yang memenuhi

persyaratan perundang-undangan yang bersangkutan.

4. Umumnya yang bertindak sebagai penyelenggara atau

penanggung adalah pemerintah.

5. Lebih diutamakan perlindungan kepada hal-hal yang

berhubungan dengan risiko sosial daripada risiko individual.

6. Ditujukan untuk memberikan suatu jaminan sosial kepada

masyarakat atau kelompok masyarakat dan bukan dimaksudkan

untuk mencari keuntungan.

12

7. Perbandingan antara premi dan santunan (benefit) diatur secara

progresif.

8. Besarnya premi ditetapkan oleh pemerintah dengan peraturan

perundang-undangan dan lebih ditetapkan kepada kepantasan

masyarakat (social adequacy) daripada keadilan pribadi

(private equaty).

9. Tidak ada pilihan mengenai masalah kepentingan dan peristiwa

(evenement).

2.4.1.3. Prinsip dalam Asuransi Sosial

a) Compulsion (wajib)

b) Set level of benefit (manfaat yang merata/sama)

c) Floor of protection (perlindungan mendasar)

d) Subsidy (subsidi)

e) Unpredictability of loss (kerugian sulit diprediksi)

f) Conditional benefits (manfaat bersyarat)

g) Contribution required (harus ada kontribusi)

h) Attachment to labor force (terkait dengan tenaga kerja)

i) Minimal advance funding (minimum dalam penyisihan dana)

2.4.1.4. Lingkup Asuransi Sosial

a. Jaminan Pertanggungan Kecelakaan

b. Jaminan Pertanggungan Hari Tua dan Pensiun

c. Jaminan Pelayanan Kesehatan

d. Jaminan Pertanggungan Kematian

e. Jaminan Pertanggungan Pengangguran

13

2.4.1.5. Jenis Asuransi Sosial di Indonesia

a) Asuransi Sosial Tenaga Kerja

1. Peserta

Pengusaha yang mempekerjakan tenaga kerja

sebanyak 10 (sepuluh) orang atau lebih, atau membayar

upah paling sedikit Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah)

sebulan, wajib mengikutsertakan tenaga kerja pada

Program Jamsostek (PP No. 14/1993)

a. Untuk Pegawai Negeri

Dikelola oleh PT Tabungan dan Asuransi Pegawai

Negeri

b. Untuk Pegawai Perusahaan Swasta

Dikelola oleh PT Jaminan Asuransi Sosial Tenaga

Kerja

c. Untuk Anggota ABRI/TNI

Dikelola oleh Perum Asuransi Sosial ABRI

2. Program Jaminan yang diberikan

1) Jaminan berupa uang yang meliputi

a. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

Program JPK memberikan perlindungan bagi

tenaga kerja terhadap risiko mengidap gangguan

kesehatan atau penyakit yang berakibat

terganggunya kemampuan produktifitas kerja.

Manfaat JPK berupa pelayanan kesehatan untuk

tindak pengobatan yang bersifat promotif serta

kuratif.

Tindak pengobatan yang dijamin mencakup

rawat jalan, rawat inap, persalinan serta

imunisasi/vaksinasi. Bentuk program JPK

dilaksanakan dalam 3 model, yaitu program

Jamsostek yang diselenggarakan oleh PT.

Jamsostek, program Asuransi Kesehatan yang

14

diselenggarakan oleh lembaga Asuransi yang

ditunjuk oleh pemberi kerja, serta program JPK

Mandiri yang diselenggarakan langsung oleh

pemberi kerja secara swakelola.

b. Jaminan Kecelakaan Kerja

Program JKK memberikan perlindungan bagi

tenaga kerja terhadap risiko mengalami kecelakaan

kerja serta mengidap berbagai penyakit yang timbul

akibat hubungan kerja. Manfaat JKK berupa

pelayanan kesehatan menyeluruh serta rehabilitasi

medis sehubungan kecelakaan yang diderita tenaga

kerja. Selain itu, tenaga kerja mendapatkan santunan

tidak mampu bekerja selama menjalani masa

pembayaran iuran kepada pihak penyelenggara yang

ditanggung oleh pemberi kerja.

c. Jaminan Kematian

Program JK memberikan perlindungan bagi

tenaga kerja terhadap risiko meninggal dunia akibat

sakit atau kecelakaan kerja. Manfaat JK berupa

pemberian santunan sekaligus kepada keluarga atau

ahli waris pada saat tenaga kerja meninggal dunia.

Pemberiaan santunan kematian bertujuan membantu

meringankan beban finansial pihak keluarga atau

ahli waris yang ditinggalkan. Pembiayaan program

JK melalui pembayaran iuran kepada pihak

penyelenggara yang ditanggung oleh pemberi kerja.

d. Jaminan Hari Tua

Program JHT memberikan perlindungan bagi

tenaga kerja pada saat memasuki masa purna bhakti.

Manfaat JHT berupa pemberian bekal dana tunai

dalam bentuk pembayaran sekaligus kepada tenaga

kerja atau keluarga dan ahli waris. Pembiayaan

15

program JHT melalui pembayaran iuran kepada

pihak penyelenggara yang ditanggung bersama oleh

tenaga kerja dan pemberi kerja.

e. Jaminan Pensiun

Program pensiun memberikan jaminan

kesinambungan pembayaran penghasilan bagi

tenaga kerja pada saat memasuki usia pensiun.

Manfaat program pensiun berupa pembayaran uang

pensiun berkala kepada tenaga kerja atau keluarga

atau ahli waris pada saat tenaga kerja memasuki

masa usia pensiun. Pembiayaan program pensiun

melalui pembayaran iuran kepada pihak

penyelenggara yang ditanggung bersama oleh

tenaga kerja dan pemberi kerja. Penyelenggara

program pensiun dapat dilakukan melalui 2 instansi,

yaitu Dana Pensiun Pemberi Kerja (DPPK) yang

merupakan lembaga pengelola dan pensiun yang

didirikan oleh pemberi kerja. Jenis program pensiun

terdiri dari Program Pensiun Iuran Pasti (PPIP) dan

Program Pensiun Manfaat Pasti (PPMP)

f. Asuransi Kecelakaan Diluar Hubungan Kerja

Asuransi AKDHK adalah jaminan yang

memberi perlindung bagi tenaga kerja yang

mengalami kecelakaan kerja pada waktu di luar

hubungan kerja. Program ini sebagai pelengkap dari

program JKK yang diselenggarakan PT. Jamsostek

yang menjamin tenaga kerja yang mengalami

kecelakaan pada waktu hubungan kerja. Asuransi

AKDHK ditetapkan berdasarkan Perda Nomor 7

Tahun 1989 serta SK Gubernur DKI Nomor 2

Tahun 1990 dan sebagai penyelenggaraan ditunjuk

PT. Asuransi Bumi Putera Muda (BUMIDA). Guna

16

memenuhi ketentuan normatif di bidang

ketenagakerjaan, maka pemberi kerja wajib

menyertakan tenaga kerja dalam asuransi AKDHK.

2) Jaminan berupa pelayanan, yaitu

a. Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis

produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya

kesehatan atau perawatan pada anggota asuransi

tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami

kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis

perawatan yang ditawarkan perusahaan asuransi,

yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat

jalan (out-patient treatment). Produk asuransi

kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan

asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun

juga perusahaan asuransi umum.

Ada dua jenis Asuransi Kesehatan:

a) Hospital Cash Plan

Yaitu tidak memerlukan kwitansi asli,

dapat berupa fotocopy yang dilegalisir rumah

sakit biasanya yang diganti hanya biaya kamar

per hari, baik untuk kamar biasa atau ICU.

Terdapat juga penggantian untuk operasi yang

jumlahnya sudah ditentukan. Biaya penggantian

tidak tergantung dari kwitansi tetapi dari per

hari rawat inap atau per kejadian operasi sesuai

polis yang diambil. Sistem penggantian berupa

reimburse, jadi nasabah membayar dulu baru

kemudian klaim ke perusahaan asuransi premi

yang relatif lebih murah karena nilai

penggantian juga kecil.

17

b) Hospital Benefit

Memerlukan kwitansi asli dimana jika

memiliki 2 asuransi kesehatan maka harus

melalui prosedur berikut yaitu pertama kali

menentukan dahulu klaim akan ditujukan ke

perusahaan asuransi yang mana, jika kemudian

nilai klaim belum mencukupi untuk membayar

rumah sakit maka bisa minta kwitansi asli sisa

pembayaran untuk diklaim ke perusahaan

asuransi yang kedua. Demikian juga jika

mempunyai 3 atau lebih asuransi kesehatan,

biaya yang diganti meliputi kamar, dokter

umum, dokter spesialis, obat-obatan, biaya

operasi (jika ada). Semua dibayarkan sesuai

kwitansi dengan maksimum sesuai plafon yang

diambil di polis. Sistem klaim biasanya

langsung di rumah sakit, tidak perlu reimburse.

Misalnya, tagihan rumah sakit sebesar 10 juta

sementara plafon dari asuransi total hanya 8

juta, maka kita langsung membayar sisanya 2

juta di rumah sakit tersebut. Hal ini bisa terjadi

hanya di rumah sakit rekanan dari perusahaan

asuransi yang preminya lebih tinggi. Asuransi di

pihak juga memberikan uang premi kita 100%

kembali bila tidak ada klaim sakit, itu bisa

dikategorikan hospital cash plan.

Manfaat Asuransi Kesehatan :

a. Santunan perawatan rumah sakit karena

penyakit atau kecelakaan.

b. Santunan pembedahan karena penyakit atau

kecelakaan.

c. Pelayanan Konsultasi Opini Medis Kedua.

18

d. Tidak memerlukan pemeriksaan kesehatan saat

pendaftaran.

b) Asuransi Kecelakaan

Adalah sebuah pertanggungan dimana pihak

penanggung adalah PT. Jasa Raharja dan pihak

tertanggung adalah penumpang atas kecelakaan

penumpang dan jalan raya. Pihak tertanggung

membayarkan premi kepada penanggung sebagai

kontra prestasi. PT. Jasa Raharja (Persero) adalah

Badan Usaha Milik Negara (BUMN) yang bergerak

di bidang perasuransian, pembinaanya di bawah

Departemen Keuangan Tugas dan tanggungjawabnya

adalah melakukan pemupukan dana melalui iuran

dan sumbangan wajib untuk selanjutnya disalurkan

kembali melaui santunan jasa raharja kepada korban

atau ahli waris korban kecelakaan lalu lintas di jalan

raya. Premi asuransi penumpang melalui pengusaha

angkutan yang disatukan dengan karcis penumpang

Berakhirnya pertanggungan jika tidak diajukan

tagihan dalam waktu 6 (enam) bulan setelah

terjadinya kecelakaan.

2.4.2. Asuransi Komersial

2.4.2.1. Definisi Asuransi Komersial

Asuransi komersial adalah suatu perjanjian asuransi yang

bersifat sukarela diselenggarakan atas kehendak pribadi dengan

maksud untuk melindungi dirinya dari kemungkinan terjadi

kerugian karena suatu peristiwa yang tidak tentu.

Umumnya private insurance dikelola oleh badan usaha

swasta yang bertujuan untuk mencari keuntungan (profitable

business), tetapi terdapat pula beberapa contoh yang

diselenggarakan oleh pemerintah. Jadi, sebenarnya yang dimaksud

19

dengan private insurance sama dengan commercial insurance.

Dengan demikian, pengertian asuransi pribadi (private insurance),

asuransi sukarela (voluntary insurance) dan asuransi komersial

(commercial insurance) mempunyai maksud dan arti yang sama.

Asuransi komersial terjadi berdasarkan perjanjian antara

tertanggung dengan penanggung, sehingga berlaku syarat-syarat

dan asas-asas hukum perjanjian. Asuransi komersial lebih

ditujukan untuk kepentingan risiko pribadi tertanggung terhadap

risiko kerugian yang dihadapi. Hal ini diharapkan agar apabila

terjadi kerugian tertanggung secara ekonomis akan memperoleh

ganti rugi dari penanggung. Jadi lebih tertuju kepada kepentingan

ekonomi.

Pada asuransi komersial, pihak asuransi bertindak sebagai

pedagang yang menawarkan paket asuransi kepada masyarakat

sebagai calon pembeli. Jika paket yang ditawarkan sesuai dengan

apa yang diperlukan masyarakat, maka paket tersebut akan dibeli

dalam jumlah besar sehingga pihak pedagang akan memperoleh

laba yang besar pula. Namun sebaliknya, jika paket tersebut tidak

diminati masyarakat, maka dengan sendirinya tidak akan laku dan

nantinya akan menyebabkan kerugian bagi pihak

asuransi/pedagang.

2.4.2.2. Unsur-Unsur Asuransi Komersial

Menurut Arief Suryono (2003), dengan menggunakan teori

contrario, unsur-unsur asuransi komersial adalah sebagai berikut:

a. Diselenggarakan bukan karena ditetapkan oleh peraturan

perundang-undangan

b. Perikatan yang terjadi antara tertanggung dengan penanggung

berdasarkan perjanjian

c. Bersifat sukarela bagi mereka yang bersangkutan

d. Penanggung bias swasta atau pemerintah

e. Diutamakan untuk perlindungan terhadap risiko individual

20

f. Ditujukan untuk kepentingan individual (pada umumnya) dan

dimaksudkan untuk mencari keuntungan

g. Perbandingan antara premi dan santunan proporsional

h. Besarnya premi ditetapkan berdasarkan perjanjian

i. Besarnya santunan ditetapkan berdasarkan perjanjian

j. Adanya pilihan bagi tertanggung mengenai kepentingan dan

peristiwa (evenement) yang akan diasuransikan.

2.4.3. Perbandingan Asuransi Sosia dan Asuransi Komersial

Menurut Arif Rahman, persamaan antara asuransi sosial dan

asuransi komersial adalah sebagai berikut :

1. Adanya unsur premi yang merupakan kewajiban tertanggung dan

berkaitan erat dengan haknya untuk menerima pembayaran dari

penanggung.

2. Penanggung mempunyai kewajiban untuk melakukan prestasi berupa

pembayaran kepada tertanggung. Maksud dari prestasi penanggung

tersebut agar pihak tertanggung kembali kepada kedudukan semula

seperti sebelum peristiwa kerugian terjadi.

3. Ada suatu peristiwa yang belum pasti terjadi dengan demikian, peristiwa

dimaksudkan merupakan bahaya atau risiko yang dapat menimbulkan

kerugian kepada tertanggung.

4. Adanya suatu kepentingan, yaitu kekayaan atau bagian kekayaan,

termasuk hak-hak subyektif yang dapat terkena bahaya, sehingga

menimbulkan kerugian kepada tertanggung.

5. Bertujuan mengalihkan atau membagi resiko.

6. Menimbulkan suatu perikatan bagi kedua belah pihak.

7. Terkandung prinsip gotong-royong antara mereka yang menghadapi

risiko tinggi dan mereka menghadapi risiko rendah, yang muda

membantu yang lebih tua, yang sehat membantu yang sakit, yang tidak

terkena musibah membantu yang terkena musibah.

21

Inilah yang membedakan sistem asuransi komersial dengan sistem

asuransi sosial yang berbasis regulasi. Asuransi komersial merespon

demand (permintaan) masyarakat, sedangkan asuransi sosial merespon need

(kebutuhan) masyarakat. Tujuan utama dari penyelenggaran asuransi

komersial ini adalah untuk memenuhi permintaan perorangan yang

berbeda-beda.

Tabel 1. Perbedaan Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial

Aspek Asuransi Sosial Asuransi KomersialKepesertaan Wajib SukarelaSifat gotong royong antar golongan

Muda – TuaKaya – MiskinSehat – Sakit

Sehat – Sakit

Seleksi Bias Tidak ada Adverse selection atau favourable selection, tergantung keahlian insurer

Premi Not risk related, biasanya proporsional terhadap upah

Risk related, biasanya dalam jumlah harga tertentu

Paket jaminan/benefit

Sama untuk semua peserta

Bervariasi sesuai dengan premi yang dibayar

Keadilan/equity Egaliter, social Liberter, individualRespon pelayanan medis

Pemenuhan kebutuhan medis (medical needs)

Pemenuhan permintaan medis (medical demand)

Penyimpangan asuransi sosial yang berfungsi sebagai jaminan sosial

terhadap ketentuan asuransi komersial, diantaranya adalah:

a) Kepesertaan yang bersifat sukarela pada asuransi komersial diubah

menjadi kepesertaan yang bersifat wajib dalam asuransi sosial.

b) Perikatan yang terjadi antara para pihak dalam asuransi komersial

bersumber pada perjanjian, berlainan dengan perikatan pada asuransi

sosial yang bersumber pada undang-undang.

c) Penutupan perjanjian asuransi komersial yang bersifat individual, dalam

asuransi sosial diubah menjadi bersifat kolektif (pada umumnya).

d) Dalam asuransi komersial mengenai masalah risiko dan evenement

merupakan hak tertanggung untuk memilihnya. Dalam asuransi sosial

tentang risiko dan evenement sudah ditentukan oleh peraturan perundang-

undangan.

22

e) Dalam asuransi komersial diadakan perimbangan antara uang asuransi

dan premi yang dititikberatkan kepada keadilan individu (individual

equity). Untuk asuransi sosial hal tersebut diubah dengan

mempergunakan sistem progresif. Hal ini berarti, uang asuransi

(santunan) dalam asuransi sosial tidak selalu proposional dengan

besarnya premi yang dibayar oleh peserta (tertanggung).

f) Untuk ditutupnya perjanjian asuransi komersial oleh penanggung

diadakan seleksi mengenai risiko yang dalam asuransi sosial, bagi mereka

yang sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan pada dasarnya

tidak dilakukan seleksi oleh penyelenggara.

23

BAB 3

CONTOH PENERAPAN ASURANSI KESEHATAN

Implementasi Program Asuransi Kesehatan Masyarakat Miskin (ASKESKIN)

di Kecamatan Brebes, Kabupaten Brebes

3.1. ASKESKIN (Asuransi Kesehatan Masyarakat Miskin)

Pemerintah dalam rangka program subsidi bagi masyarakat miskin

mengalihkan subsidi BBM untuk sektor kesehatan menjadi program asuransi

kesehatan (ASKES) bagi masyarakat miskin. Sekitar 60 juta jiwa keluarga di

Indonesia diasuransikan oleh pemerintah. Keluarnya Surat Keputusan Menkes

Nomor 332/menkes/SK/V/2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan

Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin 2006 atau lebih dikenal dengan

Program Asuransi Kesehatan Masyarakat Miskin (ASKESKIN), merupakan

jaminan kesehatan bagi keluarga kurang mampu di Indonesia.

Program ini adalah salah satu program yang bertujuan untuk meningkatkan

akses dan mutu pelayanan kesehatan kepada seluruh masyarakat miskin dan

masyarakat tidak mampu yang membutuhkan pelayanan kesehatan agar tercapai

derajat kesehatan masyarakat setinggitingginya. Program ini bersumber dari dana

kompensasi pengurangan Subsidi Bahan Bakar Minyak (PKPS-BBM) yang hanya

ditujukan bagi kalangan masyarakat miskin dan tidak mampu yang merupakan

anggota masyarakat yang paling rentan dalam menghadapi kenaikan harga sebagai

dampak dari pengurangan subsidi bahan bakar minyak, terutama jika mereka

mengalami sakit.

ASKESKIN (Asuransi Kesehatan Masyarakat Miskin) adalah suatu

konsep dan metode penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan dengan mutu yang

terjamin serta pembiayaan yang dibiayai oleh pemerintah. Sasaran dari program

ini adalah masyarakat miskin dan masyarakat tidak mampu yang membutuhkan

pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya, Posyandu serta layanan

rujukannya medis lanjutan Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta yang ditunjuk,

BP4 (Balai Kesehatan Mata Masyarakat) atau BKIM (Balai Kesehatan Indera

Mata), kecuali masyarakat yang memiliki jaminan pemeliharaan/asuransi

kesehatan lainnya.

24

3.2. Gambaran ASKESKIN di Kecamatan Brebes

Pada tahun 2006 jumlah penduduk di Kecamatan Brebes adalah sebesar

155.089 jiwa dengan 40.724 KK. Jumlah masyarakat miskin yang termasuk dalam

kategori miskin di Kecamatan Brebes adalah sebanyak 89.723 jiwa atau 57,9 %

dari jumlah seluruh masyarakat di Kecamatan Brebes. Jumlah terbanyak di Desa

Pasarbatang, yaitu sebanyak 16.312 jiwa. Dari seluruh masyarakat miskin yang

ada di Kecamatan Brebes, yaitu sebanyak 154.785 jiwa terdapat peserta

ASKESKIN sebanyak 52.986 jiwa atau hanya 59,1 % dari jumlah masyarakat

miskin yang berhak mendapatkan bantuan. Artinya, pelaksanaan Program

ASKESKIN di Kecamatan Brebes dinilai kurang berhasil karena belum semua

masyarakat miskin di Kecamatan Brebes dapat menikmati pelayanan kesehatan

(Komariyah, 2010).

Menurut Komariyah (2010), masalah lainnya adalah dalam hal cara

perolehan kartu ASKESKIN. Meskipun masyarakat mengetahui adanya program

ASKESKIN, namun masyarakat miskin belum sepenuhnya memahami bagaimana

prosedur untuk memperoleh kartu ASKESKIN, sehingga meskipun mereka

memenuhi kriteria sasaran program ASKESKIN, tetapi mereka tidak mengurus

kepemilikan kartu ASKESKIN. Masyarakat baru mendaftar sebagai peserta

ASKESKIN setelah mereka atau anggota keluarganya sakit dan mengalami

kesulitan dalam hal pembiayaan pengobatan di puskesmas atau rumah sakit.

Rendahnya sikap masyarakat Kecamatan Brebes terhadap pelaksanaan

program diduga disebabkan oleh kurangnya kesadaran masyarakat miskin atas

pentingnya kesehatan yang membuat masyarakat kurang berinisiatif untuk

memperoleh kartu ASKESKIN (Komariyah, 2010). Masyarakat melakukan

pengurusan untuk memperoleh kartu ASKESKIN hanya pada kondisi mendesak,

terutama apabila mengalami kesulitan terutama dalam hal pembiayaan.

25

3.3. Implementasi ASKESKIN di Kecamatan Brebes

3.3.1. Implementasi

Implementasi program ASKESKIN di Kecamatan Brebes dinilai

berhasil. Implementasi program ASKESKIN di Kecamatan Brebes dapat

berhasil karena adanya peran serta dan dukungan dari para pamong desa

(pemimpin non formal) serta adanya kesadaran dari masyarakat miskin

sendiri untuk mengurus kepemilikan dan menggunakan kartu ASKESKIN

untuk menikmati pelayanan kesehatan secara gratis. Selain itu, juga

disebabkan karena masyarakat telah mengikuti prosedur untuk

mendapatkan kartu ASKESKIN dan memenuhi persyaratan yang telah

ditetapkan. Manfaat dari program ASKESKIN telah dirasakan oleh pemilik

kartu ASKESKIN, sehingga ada kesediaan mereka untuk menggunakan

kartu ASKESKIN untuk berobat (Komariyah, 2010).

Sementara itu, beberapa masyarakat ada yang menilai bahwa

implementasi program ASKESKIN di Kecamatan Brebes kurang berhasil

bahkan masih ada juga yang menyatakan tidak berhasil. Menurut mereka,

ketidakberhasilan program tersebut disebabkan kurangnya pengetahuan

masyarakat akan program ASKESKIN. Kurangnya informasi dan

sosialisasi yang diterima oleh masyarakat membuat mereka kurang

memahami program ASKESKIN. Bahkan masih ada pemilik kartu

ASKESKIN yang tidak mengetahui prosedur untuk mendapatkan kartu

ASKESKIN. Mereka juga ada yang kurang atau bahkan tidak mengetahui

syarat-syarat untuk mendapatkan kartu ASKESKIN dengan alasan kartu

yang mereka miliki dibuatkan oleh orang lain. Selain itu, proses untuk

mendapatkan kartu ASKESKIN juga ada yang belum sesuai dengan

peraturan yang berlaku., sehingga belum semua masyarakat miskin

memiliki kartu ASKESKIN untuk mendapatkan kesehatan gratis

(Komariyah, 2010).

26

3.3.2. Komunikasi

Komunikasi program ASKESKIN di Kecamatan Brebes dinilai baik.

Hal tersebut dikarenakan banyak masyarakat yang beranggapan bahwa

informasi yang mereka peroleh sudah cukup baik. Mereka umumnya adalah

orang-orang yang sering menikmati pelayanan kesehatan gratis di

Puskesmas maupun di Rumah Sakit Umum serta aktif dalam pertemuan

warga sehingga dapat memperoleh informasi dengan mudah terutama

mengenai program ASKESKIN (Komariyah, 2010).

Komunikasi dalam implementasi program ASKESKIN di Kecamatan

Brebes dalam kategori baik juga disebabkan karena kebanyakan masyarakat

merasa mengetahui informasi mengenai kartu ASKESKIN. Informasi yang

tersampaikan dengan lengkap membuat mereka mengetahui berbagai

informasi mengenai program ASKESKIN. Keaktifan petugas membuat

responden memahami tentang program ASKESKIN. Media yang dapat

diakses oleh sebagian besar masyarakat mempermudah masyarakat untuk

mendapatkan informasi terbaru (Komariyah, 2010).

Adanya masyarakat yang menyatakan komunikasi kurang baik

disebabkan masih adanya responden yang kurang mengetahui informasi

mengenai kartu ASKESKIN. Dalam menyampaikan informasi, petugas

kurang aktif dalam memberikan informasi terbaru mengenai program

langsung kepada masyarakat, serta dalam menjelaskan pelaksanaan

program dan petunjuk pengurusan maupun penggunaan kartu ASKESKIN.

Media yang digunakan kurang berfungsi dan bahkan tidak berfungsi. Selain

itu, sosialisasi mengenai program ASKESKIN dilakukan hanya kadang-

kadang. Informasi yang diterima oleh masyarakat kurang jelas dan kurang

dapat dipahami (Komariyah, 2010).

3.3.3. Sikap Masyarakat

Sikap pelaksana di Kecamatan Brebes dinilai kurang mendukung

pelaksanaan program ASKESKIN. Sikap masyarakat yang tinggi

(mendukung) disebabkan adanya masyarakat yang menyatakan mengetahui

perkembangan program ASKESKIN. Mereka menilai pelaksanaan program

27

ASKESKIN di puskesmas maupun rumah sakit sudah cukup baik dan

membantu masyarakat miskin. Sehingga perlu untuk dilanjutkan. Selain itu,

mereka bersedia menggunakan kartu ASKESKIN untuk memelihara

kesehatan mereka dan sumbang saran yang diberikan untuk membantu

keberhasilan pelaksanaan program ASKESKIN (Komariyah, 2010).

Sikap masyarakat yang rendah (kurang mendukung) dalam

implementasi program ASKESKIN di Kecamatan Brebes disebabkan masih

banyaknya masyarakat yang menganggap program tersebut hanya dapat

dirasakan pada saat-saat tertentu saja (sakit), saat tidak sakit tentunya

program tersebut tidak cukup banyak membantu masyarakat miskin dalam

menanggung beban hidupnya yang semakin sulit. Banyak dari mereka yang

tidak mengetahui perkembangan program ASKESKIN, selain itu juga

karena belum semua pemilik kartu ASKESKIN bersedia menggunakan

kartunya untuk memelihara kesehatan. Banyak pemilik kartu yang

mendukung pelaksanaan program ASKESKIN tetapi tidak memberikan

sumbang saran untuk membantu keberhasilan program (Komariyah, 2010).

28

BAB 4

MANAGED CARE

4.1. Definisi Managed Care

Pelayanan kesehatan masyarakat pada prinsipnya mengutamakan

pelayanan kesehatan promotif dan preventif. Pelayanan promotif adalah upaya

meningkatkan kesehatan masyarakat ke arah yang lebih baik sedangkan upaya

preventif merupakan upaya pencegahan. Sebab itu pelayanan kesehatan

masyarakat itu tidak hanya tertuju pada pengobatan individu yang sedang sakit

saja, tetapi yang lebih penting adalah upaya pencegahan (preventif) dan

peningkatan kesehatan (promotif). Bentuk pelayanan kesehatan tidak hanya

puskesmas ataupun balai kesehatan saja, tetapi juga berbagai bentuk kegiatan lain,

baik yang langsung kepada peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit,

maupun yang secara tidak langsung berpengaruh kepada peningkatan kesehatan.

Managed care adalah suatu konsep yang masih terus berkembang,

sehingga belum mempunyai definisi yang satu dan universal. Namun secara

umum managed care dapat didefinisikan sebagai suatu sistem dimana pelayanan

kesehatan terlaksana secara terintegrasi dengan sistem pembiayaan yang

mempunyai lima elemen (Juanita, 2002), yaitu:

a) Penyelenggaraan pelayanan oleh provider tertentu

b) Memiliki kriteria khusus untuk penetapan provider

c) Memiliki program pengawasan mutu dan manajemen utilisasi

d) Penekanan pada upaya promotif dan preventif

e) Adanya financial insentive bagi peserta yang melaksanakan pelayanan sesuai

prosedur.

Menurut International Foundation of Employee Benefit Plans (2003),

managed care merupakan pengaturan perawatan/pelayanan kesehatan yang

mencakup strategi biaya, alokasi risiko antara proses asuransi, penyedia dan

pengusaha, serta klaim administrasi dan pelaporan. Tujuan dari pengaturan ini

adalah untuk membantu masyarakat atau sekelompok orang untuk memenuhi

kebutuhan dalam pelayanan kesehatan.

29

Menurut WHO (2000), managed care adalah suatu sistem yang mencoba

mengintegrasikan antara pembiayaan dan pemberian pelayanan kesehatan yang

sesuai bagi anggotannya. Managed care merupakan pendekatan komprehensif

yang melibatkan perencanaan, pendidikan, pemantauan, koordinasi, pengendalian

kualitas, akses, pembiayaan, serta kontrol pemanfaatan terlibat.

Pada umumnya managed care sebagai alternatif pebiayaan untuk

mendapatkan pelayanan kesehatan, misalnya Health Maintenance Organization

(HMO), Preferred Provider Organization (PPO), Utilization Review (UR),

ataupun kombinasi. HMO merupakan sebuah perencanaan kesehatan dengan

menyediakan layanan medis yang komprehensif kepada para anggotan tetap.

Anggota harus berpartisipasi dan terdaftar untuk jangka waktu tertentu serta dapat

dilakukan baik untuk mencari profit ataupun non profit. PPO merupakan

organisasi perawatan yang dikelola untuk menyediakan pelayanan kesehatan

melalui kerja sama dengan perusahaan asuransi atau pihak ketiga untuk

menyediakan cakupan asuransi kesehatan kepada pemegang polis/dokumen

kesepakatan. Pemegang polis memiliki diskon yang signifikan dari penyedia

layanan kesehatan yang telah bermitra dengan PPO tersebut. Jika pemegang polis

menggunakan dokter di luar rencana PPO maka harus membayar lebih untuk

perawatan medis. Sedangkan untuk UR adalah proses pengelolaan rencana

perawatan yang digunakan untuk mengevaluasi kebutuhan medis, kesesuaian, dan

biaya layanan perawatan kesehatan serta rencana perawatan.

Perlu dikembangkannya asuransi kesehatan nasional dengan managed

care sebagai bentuk operasional dengan cakupan asuransi yang akan semakin luas

maka diperlukan juga jaringan pelayanan yang semakin luas pula. Akan semakin

banyak tuntutan terhadap pelayanan yang berkualitas baik terhadap

penyelenggaraan asuransi kesehatan maupun penyelenggaraan pelayanan

kesehatan.

4.2. Ciri Managed Care

a. Control utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak

b. Monitoring dan control pelayanan yang diberikan

c. Memakai dokter umum dan tenaga medis lainnya untuk mengelola pasien

30

d. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan

e. Ada program perbaikan kualitas

f. System reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter,

puskesmas, rumah sakit, dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan

kualitas layanan kesehatan

4.3. Teknik-Teknik Managed Care

Salah satu bentuk paling mendasar mengenai managed care adalah

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (PPK) untuk memberikan perawatan dan

pelayanan kesehatan kepada pasien. Sistem ini dilakukan secara terpadu

mencakup satu atau lebih terhadap hal berikut ini:

a. Dokter dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang ditunjuk sebagai

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (PPK) bagi pendaftar (pasien).

b. Standar yang jelas untuk memilih penyelenggara pelayanan kesehatan.

c. Adanya program tinjauan pemanfaatan (utilization review) dan program

peningkatan kualitas.

d. Menekankan pada penanganan promotif dan preventif.

e. Adanya financial insentive untuk mendorong pasien menggunakan pelayanan

kesehatan secara efisien serta Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (PPK)

dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatannya.

Sebuah survei yang diterbitkan oleh America’s Health Insurance pada tahun

2009 menyebutkan bahwa pasien yang tidak mendaftar sebagai anggota pelayanan

kesehatan terkadang dikenakan biaya perawatan yang sangat tinggi dibandingkan

yang telah mendaftar sebagai anggota. Terdapat beberapa teknik managed care

yang dapat digunakan baik untuk program yang berbasis PPK dan yang bukan

berbasis PPK. Berikut adalah teknik-teknik managed care menurut Wikipedia:

1. Care and Disesase Management (C/DM)

C/DM adalah sebuah sistem intervensi kesehatan yang terkoordinasi

diperuntukkan bagi pasien yang memerlukan upaya perawatan diri (self-care)

yang signifikan. Menurut Green (2009), care management merupakan suatu

rancangan program kesehatan yang menangani pasien dengan kondisi kronis

yang dianggap beresiko tinggi akibat kombinasi dari berbagai masalah

31

kesehatan, sosial, dan fungsional. Sedangkan disease management merupakan

program yang mengelola pasien dengan penyakit tertentu seperti diabetes atau

hipertensi (Green, 2009). Dari kedua pengertian di atas dapat disimpulkan

bahwa care and disease management sangat cocok diperuntukkan bagi pasien

yang mengalami masalah penyakit kronis seperti diabetes, gagal ginjal, gagal

jantung, dan hipertensi.

Konsep dari C/DM adalah saling berbagi pengetahuan, membangun

pengetahuan, tanggung jawab dan rencana perawatan dengan praktisi

kesehatan atau kerabat dekat (keluarga, teman, pengasuh). Agar program ini

efektif, diperlukan implementasi sistem secara menyeluruh dengan dukungan

sosial masyarakat, profesional klinis selaku penyedia pelayanan kesehatan

bersedia untuk bertindak sebagai mitra bagi pasien, serta sumberdaya yang

memadai.

Secara keseluruhan, program C/DM berpotensi untuk mengurangi biaya

perawatan kesehatan dengan mengurangi penggunaan pelayanan medis yang

tidak perlu. Selain itu program C/DM telah mampu meningkatkan kesehatan

dan kualitas pelayanan kesehatan bagi penderita penyakit kronis dengan cara

mencegah atau meminimalkan efek dari penyakit melalui peningkatan

pengetahuan, keterampilan, mengontrol gaya hidup untuk meminimalkan

gejala penyakit, dan pemberian perawatan yang integratif. Jadi, manfaat yang

diperoleh pasien dengan teknik care and disease management (C/DM) adalah

meskipun dengan biaya perawatan kesehatan yang minimal dan masa

perawatan yang singkat namun pasien akan memperoleh hasil perawatan yang

optimal.

2. Case management

Menurut Powell (1996) dalam tesis Kgasi (2010), case management

adalah proses mendapatkan layanan yang tepat terhadap klien yang tepat.

Artinya, sebuah proses kolaboratif yang menilai, merencanakan,

mengimplementasikan, mengkoordinasi, memonitoring dan mengevaluasi

pilihan dan layanan untuk memenuhi kebutuhan dan peningkatan kesehatan

individu melalui komunikasi dan ketersediaan sumber daya. Proses pelayanan

32

kesehatan ini betujuan untuk memberikan kualitas kesehatan dan

meningkatkan kualitas hidup klien dengan biaya yang minimal.

Case management mengembangkan sistem untuk mengidentifikasi dan

menangani kasus beresiko tinggi dan berbiaya tinggi. Kasus beresiko tinggi

yang ditangani dengan case management adalah kanker, HIV/AIDS, insiden

pembuluh darah otak, transplantasi organ, luka bakar parah, kehamilan

beresiko tinggi, neonatus resiko tinggi, luka bakar parah, cedera tulang

belakang dan penyakit neuromuskular. Kasus beresiko tinggi ini telah

meningkatkan potensi komplikasi medis dan masa perawatan di rumah sakit

yang berkepanjangan sehingga meningkatkan biaya perawatan.

Menurut Applebaum dan Austin (1990) dalam Scharlach, et al. (2001),

tujuan case management dapat dilihat berdasarkan client-oriented,

administrative-oriented, dan system-oriented.

a) Client-oriented

Tujuan client-oriented adalah memastikan bahwa klien menerima

layanan yang tepat yang mendukung perawatan secara informal,

meningkatkan akses terhadap perawatan formal dan meningkatkan

kesejahteraan individu dan keluarga.

b) Administrative-oriented

Administrative-oriented menyangkut biaya, penyediaan, dan

pemanfaatan jasa dalam rangka meningkatkan pemanfaatan layanan dan

pembatasan biaya. Hal ini dapat dilakukan dengan cara menurunkan biaya,

mengurangi penggunaan layanan yang lebih mahal, atau meningkatkan

atau menurunkan jumlah klien yang dilayani.

c) System-oriented

System-oriented bertujuan untuk mengatasi seluruh sistem pelayanan

yang efisien dan berkualitas tinggi. Tujuan system-oriented mencakup hal

lebih luas dan berfokus jangka panjang dari administrative-oriented, yaitu

sistem pemberian perawatan berbasis masyarakat secara keseluruhan. Hal

ini meliputi penyediaan rangkaian perawatan yang berkesinambungan,

meningkatkan akses pelayanan, dan meningkatkan ketepatan waktu

pelayanan.

33

3. Workplace Wellness

Workplace wellness merupakan program kegiatan promosi kesehatan

atau kebijakan organisasi yang dirancang untuk mendukung perilaku hidup

sehat di tempat kerja dan untuk meningkatkan kesehatan pekerja. Workplace

wellness terdiri dari berbagai kegiatan promosi kesehatan seperti pameran

kesehatan, pendidikan kesehatan, pemeriksaan medis, pembinaan kesehatan,

program kebugaran, serta program manajemen berat badan. Sedangkan

kebijakan organisasi workplace wellness, mencakup penyediaan fasilitas

kesehatan bagi pekerja, penyediaan dapur dan kantin, menawarkan pilihan

makanan sehat, dan sebagainya. Workplace wellness telah diperluas sebagai

budaya hidup sehat dalam lingkup tempat kerja.

Manfaat yang diperoleh dengan penerapan workplace wellness adalah

peningkatan kesehatan bagi pekerja sehingga resiko cedera lebih rendah,

ketidakhadiran pekerja rendah, dan ketahanan pekerja lebih besar.

4. Patient Education

Patient education adalah salah satu dari beberapa inisiatif yang bertujuan

untuk membuat orang berpartisipasi dalam manajemen penyakit kronis

mereka sendiri. Langkah yang dilakukan adalah memberikan kompetensi

terhadap pasien yang memungkinkan mereka untuk mengelola penyakit kronis

mereka menjadi lebih baik.

Menurut Olga (2010), patient education dapat dibagi menjadi dua

kategori yaitu clinical patient education (atau clinical teaching and learning)

dan health education. Clinical patient education merupakan proses belajar-

mengajar yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan kepada pasien dan

keluarga pasien mengenai seluruh tatacara klinis secara sistematis, sekuensial,

dan logis. Tujuan pengajaran dan pembelajaran klinis ini didasarkan pada

penilaian pasien, evaluasi, diagnosis, prognosis, dan kebutuhan individu, serta

persyaratan yang terkait dengan intervensi.

Proses health education mirip dengan clinical patient education. Namun,

lebih berfokus pada kesehatan, pencegahan, dan promosi kesehatan. Selain itu,

health education dapat diberikan kepada individu, kelompok, serta

masyarakat. Fokus dasarnya adalah untuk mengubah dan meningkatkan

34

perilaku kesehatan masyarakat dalam hal pendidikan klinis dan kesehatan;

serta pengambilan keputusan terkait siapa yang mengambil peran yang lebih

tepat dan aktif dalam perawatan kesehatan.

Manfaat dari penerapan patient education adalah meningkatkan

keselamatan pasien dan kepatuhan terhadap intervensi serta kepuasan pasien.

Bagi penyedia layanan kesehatan, manfaat yang diperoleh adalah

menghasilkan hasil (outcome) yang lebih baik dan meningkatkan kualitas

pelayanan.

5. Utilization Management (UM)

Utilization management merupakan proses evaluasi terhadap kesesuaian

kebutuhan medis dan efisiensi prosedur layanan kesehatan dan fasilitas

kesehatan, berdasarkan kriteria (pedoman) yang ditetapkan dan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku oleh National Committee of Quality Assurance

(NCQA). Utilization management bekerja sama dengan penyedia layanan

kesehatan untuk mempromosikan dan mendokumentasikan penggunaan yang

tepat terhadap sumberdaya kesehatan. Dalam hubungannya dengan penyedia

layanan kesehatan, UM membantu dalam memberikan perawatan yang tepat

kepada anggota yang tepat, pada waktu yang tepat, dan dalam aturan yang

sesuai.

6. Utilization Review (UR)

Utilization review merupakan suatu metode untuk memantapkan kualitas

pelayanan dari penyedia layanan kesehatan yang berfokus pada kontrol biaya

dengan mengkaji perlu atau tidaknya pelayanan secara medis diberikan, serta

layak atau tidaknya jika dilihat dari segi biaya atau sumberdaya. UR

digunakan pada kondisi medis yang rumit, serius, dan katastropik (penyakit

berbiaya tinggi dan mengancam jiwa), misalnya kanker, AIDS, dan trauma

hebat.

4.4. Mekanisme Pembayaran Provider

Konsep yang diusung pemerintah Indonesia dalam rangka penerapan

Universal Health Coverage (UHC) melalui Sistem Jaminan Sosial Nasional

(SJSN) adalah kendali biaya, kendali mutu (managed care). Diharapkan dengan

35

konsep ini, SJSN dapat menekan biaya pelayanan yang diikuti dengan

peningkatan kualitas derajat kesehatan masyarakat. Berangkat dari komsep

managed care tersebut, pemerintah berupaya menyusun mekanisme pembayaran

kepada penyedia layanan kesehatan (health provider) yang sesuai dengan prinsip

managed care.

Mekanisme pembayaran merupakan suatu cara untuk menetapkan insentif

perilaku bagi pelaku pelayanan yang kompleks, yang mempengaruhi hubungan

antara pelaku dan pembayar, baik pasien atau pihak ketiga. Mekanisme

pembayaran ini menentukan jumlah dan aliran uang dari pembayar pihak ketiga

atau pasien, atau keduanya, ke pelaku pelayanan dalam pemberian pelayanan.

Mekanisme pembayaran menetapkan baik unit atau kombinasi pelayanan yang

merupakan dasar pembayaran pelaku maupun tarif yang harus dibayarkan untuk

pemberian pelayanan (Patriajati, 2013).

Secara umum mekanisme pembayaran pelayanan kesehatan terbagi dua

yaitu pembayaran prospektif dan retrospektif. Pembayaran prospektif merupakan

pembayaran yang telah ditetapkan sebelum pelayanan tersebut diberikan.

Sedangkan jika pembayaran ditetapkan setelah pelayanan tersebut diberikan maka

disebut pembayaran retrospektif (Hafidz dkk, 2012). Contoh pembayaran

prospektif adalah pembayaran case-based dan pembayaran kapitasi. Pembayaran

prospektif akan meningkatkan jumlah insentif jika penyadia pelayanan kesehatan

dapat melaksanakan pelayanan secara efisien dan efektif. Penyedia layanan

kesehatan menghadapi risiko keuangan yang tinggi. Sedangkan pada pembayaran

retrospektif tidak ada insentif bagi pemberi layanan kesehatan untuk

melaksanakan layanan secara efisien. Hal ini memberikan peluang untuk

terjadinya “moral hazard”- kecenderungan untuk memberikan pelayanan secara

berlebihan - dapat memberikan dampak kenaikan biaya pelayanan.

Terdapat 6 metode pembayaran utama yang sering digunakan di beberapa

negara, yaitu:

1. Pembayaran berdasar Pelayanan (Fee for Service) yaitu pembayaran per jenis

pelayanan yang diidentifikasi satu per satu.

2. Pembayaran berdasar Kasus (Case Payment) atau dengan paket pelayanan.

Sebagai contoh: diagnosis-related groups (DRG).

36

3. Pembayaran berdasar Hari (Daily Charge) dengan jumlah tetap per hari

layanan.

4. Kapitasi, pembayaran dengan jumlah yang ditetapkan berdasarkan jumlah

orang yang menjadi tanggung jawab dokter

5. Line Item Budget, yang merupakan anggaran yang dirancang dan ditetapkan di

muka dengan masih ada kemungkinan untuk digunakan secara fleksibel dalam

batasan tertentu.

6. Global Budget, yaitu pembayaran yang diatur melalui kekuatan pasar tanpa

selalu terkait dengan indikator kinerja.

Perbedaan metode pembayaran akan mempunyai konsekuensi risiko

finansial yang berbeda pula di antara pihak health provider dan pembayar. Health

provider cenderung menanggung risiko lebih jika pembayarannya dalam agregat

dan prospektif. Tidak ada satu jawaban yang benar-benar pas untuk menjawab

pertanyaan tentang mekanisme pembayaran apa yang paling baik. Seringkali

kombinasi dari berbagai jenis pembayaran menjadi sebuah pilihan untuk

menyesuaikan kondisi budaya dan politik di suatu negara (Pusat KP-MAK UGM,

2013).

37

Tabel 2. Perbedaan Metode Pembayaran beserta Kelebihan dan Kekurangannya

Metode Pembayaran

Unit Pembayaran

Prospektif atau

RetrospektifDeskripsi Efisiensi

Kualitas dan Ekuitas

Manajemen dan Sistem Informasi

Line item budget/ Mata Anggaran

Kategori Fungsi anggaran, biasanya tahunan

Keduanya Anggaran dialokasikan berdasarkan kategori spesifik dari fungsi, biasanya tahunan. Kategori meliputi: gaji, obat, alat, makanan, overhead, dan administrasi

(-) Fleksibilitas yang kecil dari penggunaan sumber daya (-) Terdapat tendensi untuk penghabiskan anggaran

(-) Rasionalisasi terjadi jika anggaran sangat rendah. (-) Jika rasionalisasi terjadi, kasus yang lebih kompleks akan dirujuk ke tempat lain.

Relatif sederhana

Global Budget/ Anggaran Global

Fasilitas kesehatan: rumah sakit, klinik, Puskesmas

Prospektif Pembayaran total yang tetap di awal untuk periode waktu tertentu. Beberapa penyesuaian di akhir tahun bisa dilakukan perubahan. Berbagai formula dapat digunakan: histori anggaran sebelumnya, angka per kapita dengan penyesuaian (umur, jenis kelamin, tingkat utilisasi pada

(+) Fleksibilitas dalam penggunaan sumber daya (-) Pengeluaran diatur secara artifisial, bukan melalui kekuatan pasar. (-) Tidak selalu dikaitkan dengan indikator kinerja (contoh: volume, kualitas, casemix) (-) Cost-shifting/ pengalihan biaya

(-) Rasionalisasi terjadi jika anggaran sangat rendah. (-) Jika rasionalisasi terjadi, kasus yang lebih kompleks akan dirujuk ke tempat lain. (+) Penyesuaian case-mix dalam formula global berhubungan dengan

Diperlukan kemampuan untuk melihat efisiensi dan efektivitas dari penggunaan sumber daya di masing-masing bagian, dan mekanisme untuk menukar sumber daya yang ada untuk

38

Metode Pembayaran

Unit Pembayaran

Prospektif atau

RetrospektifDeskripsi Efisiensi

Kualitas dan Ekuitas

Manajemen dan Sistem Informasi

tahun sebelumnya) dimungkinkan jika anggaran global mencakup layanan terbatas; PPK dapat merujuk pasien ke tempat lain untuk mengurangi pengeluaran dari anggaran global

kompleksitas kasus yang ditangani; penyesuaian lain dapat digunakan untuk populasi khusus

pengguanaan yang paling tepat guna

Kapitasi Per orang per tahun

Prospektifper tahun

Pembayaran langsung kepada PPK untuk masing-masing individu yang terdaftar di PPK tersebut. Pembayaran tersebut mencakup biaya paket tertentu dan dalam periode tertentu. Pembayaran dilakukan langsug kepada PPK. Dalam beberapa kasus, PPK

(+) Adanya fleksibikitas penggunaan sumber daya (+) Semakin banyak layanan yang dimasukkan dalam paket maka lingkup pengalihan biayanya juga semakin sempit (+) Sumber daya terkait erat dengan besarnya populasi yang dilayani dan berbagai kebutuhan

(-) Penyedia layanan kesehatan dapat mengesampingkan kualitas dalam rangka menekan biaya (-) Rasionalisasi dapat dilakukan jika kapitasi terlalu rendah (-) Kapitasi juga dapat mendorong penyedia layanan untuk menarik pasien

Perlu adanya sistem manajemen guna memastikan bahwa tiap penerima manfaat/ beneficiary

terdaftar pada satu penyedia layanan dan mengutamakan untuk

39

Metode Pembayaran

Unit Pembayaran

Prospektif atau

RetrospektifDeskripsi Efisiensi

Kualitas dan Ekuitas

Manajemen dan Sistem Informasi

memilih membeli layanan yang tidak dapat diberikan (atau memilih untuk tidak memberikan layanan tersebut) dari penyedia lainnya.

kesehatan mereka yang lebih sehat (-) Pilihan pasien atas penyedia layanan pada umumnya dibatasi (+) Pihak yang menyesuaikan/ adjusters dapat menyesuaikan pembayarannya ke kelompok populasi khusus pada formula kapitasi(-) Penyedia layanan kesehatan dapat mengesampingkan kualitas dalam rangka menekan biaya (-) Rasionalisasi dapat dilakukan jika kapitasi terlalu rendah(-) Kapitasi juga

menggunakan penyedia layanan tersebut

Perlu adanya manajemen penggunaan dan program jaminan atas kualitas guna mencegah kurangnya layanan yang diberikan.

Bila pembayarannya mencakup layanan primer dan sekunder, maka para penyedia layanan pada berbagai tingkatan sistem

40

Metode Pembayaran

Unit Pembayaran

Prospektif atau

RetrospektifDeskripsi Efisiensi

Kualitas dan Ekuitas

Manajemen dan Sistem Informasi

dapat mendorong penyedia layanan untuk menarik pasien yang lebih sehat (-) Pilihan pasien atas penyedia layanan pada umumnya dibatasi(+) Pihak yang menyesuaikan/ adjusters dapat menyesuaikan pembayarannya ke kelompok populasi khusus pada formula kapitasi

harus bekerjasama dalam suatu ikatan kontrak antara satu sama lain

Pembayaran menurut kasus/ Case-based payment

Per kasus atau episode

Prospektif Pembayaran tetap yang mencakup semua layanan untuk kasus atau penyakit yang bersifat spesifik. Sistem pengelompokkan

(-) Ada kecenderungan bagi rumah sakit untuk melakukan overdiagnosis (dengan cara menambah

(+) Pembayaran menurut kasus memiliki kaitan erat dengan kompleksitas kasusnya

PPK perlu memiliki kemampuan untuk mencatat dan membuat tagihan sesuai

41

Metode Pembayaran

Unit Pembayaran

Prospektif atau

RetrospektifDeskripsi Efisiensi

Kualitas dan Ekuitas

Manajemen dan Sistem Informasi

pasien (contohnya Kelompok Diagnosis terkait atau DRG) mengelompokkan pasienenurut diagnosis dan prosedur utama yang dilakukan. Paling sering diterapkan kepada pasien rawat inap, meskipun untuk kelompok pasien rawat jalanjuga masih disusun

pendaftaran atau penghitungan ganda untuk pendaftaran kasus) yang dilakukan untuk menambah pendapatan (+) Adanya fleksibilitas penggunaan sumber daya ketika meningkatnya jumlah kasus (+) Sistem pengelompokan pasien dapat digunakan untuk memantau kinerja

dengan kasusnya, biasanya disertai dengan sejumlah informasi yang dapat dipertanggungjawabkan mengenai karakteristik pasien, diagnosis dan prosedurnya

Per diem (Daily Charge)

DIberikan per hari kepada berbagai bagian yang ada di rumah sakit

Prospektif Pembayaran agregat yang mencakup semua pengeluaran yang terjadi dalam satu hari rawat inap.

(+) Adanya fleksibilitas dalam penggunaan sumber daya (-) Adanya kecenderungan bagi pihak rumah sakit

(+) Biaya per diem memungkinkan pasien untuk rawat inap lebih lama untuk kasus-kasus yang berat

Perlu mengumpulkan data untuk jumlah hari pasien dirawat di semua bagian rumah

42

Metode Pembayaran

Unit Pembayaran

Prospektif atau

RetrospektifDeskripsi Efisiensi

Kualitas dan Ekuitas

Manajemen dan Sistem Informasi

untuk menambah jumlah hari rawat inap Agar dapat menambahpendapatan

sakit dan memastikan bahwa semua biaya sudah dimasukkan.

Biaya layanan/ Fee-for-service

Per unit Layanan

Retrospektif Biaya terpisah untuk item layanan yang berbeda misalnya konsultasi obat, dan beberapa tes.

(+) Adanya fleksibilitas dalam penggunaan sumber daya (-) Adanya kecenderungan bagi PPK untuk meningkatkan jumlah layanan yang diberikan untuk meningkatkan pendapatan

(+) Pembayaran terkait erat dengan intensitas layanan kesehatan yang dibutuhkan(-) Terdapat kecenderungan untuk memberikan pelayanan kesehatan melebihi kebutuhan yang sebenarnya atau memberikan pelayanan atau intervensi yang kurang perlu.

PPK harus mencatat dan membuat tagihan untuk setiap transaksi layanan medis yang dilakukan

(Sumber: Hafidz dkk, 2012).

43

BAB 5

IMPLEMENTASI MANAGED CARE DI INDONESIA

(UU SJSN DAN UU BPJS)

Transformasi menjadi kosa kata penting sejak tujuh tahun terakhir di

Indonesia, tepatnya sejak diundangkannya UU SJSN pada 19 Oktober 2004.

Transformasi akan menghadirkan identitas baru dalam penyelenggaraan program

jaminan sosial di Indonesia. 

UU BPJS membentuk dua Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS),

BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.  BPJS Kesehatan menyelenggarakan

program jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Indonesia termasuk orang

asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia.  BPJS

Ketenagakerjaan menyelenggarakan program jaminan kecelakaan kerja, jaminan

hari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian bagi seluruh pekerja Indonesia

termasuk orang asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan di

Indonesia.

Empat BUMN Persero penyelenggara program jaminan sosial – PT

ASKES (Persero), PT ASABRI (Persero), PT JAMSOSTEK (Persero), dan PT

TASPEN (Persero) akan bertransformasi menjadi BPJS.  UU BPJS telah

menetapkan PT ASKES (Persero) untuk bertransformasi menjadi BPJS Kesehatan

dan PT JAMSOSTEK akan bertransformasi menjadi BPJS Ketenagakerjaan.  UU

BPJS belum mengatur mekanisme transformasi PT ASABRI (Persero) dan PT

TASPEN (Persero) dan mendelegasikan pengaturannya ke Peraturan Pemerintah.

5.1. Perintah Transformasi

Perintah transformasi kelembagaan badan penyelenggara jaminan sosial

diatur dalam UU No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

(UU SJSN).  Penjelasan Umum alinea kesepuluh UU SJSN menjelaskan

bahwa, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang dibentuk oleh UU

SJSN adalah transformasi dari badan penyelenggara jaminan sosial yang

tengah berjalan dan dimungkinkan membentuk badan penyelenggara baru.

44

Transformasi badan penyelenggara diatur lebih rinci dalam UU No. 24

tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (UU BPJS).  UU

BPJS adalah pelaksanaan Putusan Mahkamah Konstitusi atas Perkara No.

007/PUU-III/2005.

Penjelasan Umum UU BPJS alinea keempat mengemukakan bahwa UU

BPJS merupakan pelaksanaan Pasal 5 ayat (1) dan Pasal 52 UU SJSN pasca

Putusan Mahkamah Konstitusi.  Kedua pasal ini mengamanatkan

pembentukan BPJS dan transformasi kelembagaan PT ASKES (Persero),  PT

ASABRI (Persero), PT JAMSOSTEK (Persero) dan PT TASPEN (Persero)

menjadi BPJS.  Transformasi kelembagaan diikuti adanya pengalihan peserta,

program, aset dan liabilitas, serta hak dan kewajiban.

5.2. Makna Transformasi

UU SJSN dan UU BPJS memberi arti kata ‘transformasi’ sebagai

perubahan bentuk BUMN Persero yang menyelenggarakan program jaminan

sosial, menjadi BPJS.  Perubahan bentuk bermakna perubahan karakteristik

badan penyelenggara jaminan sosial sebagai penyesuaian atas perubahan

filosofi penyelenggaraan program jaminan sosial.  Perubahan karakteristik

berarti perubahan bentuk badan hukum yang mencakup pendirian, ruang

lingkup kerja dan kewenangan badan yang selanjutnya diikuti dengan

perubahan struktur organisasi, prosedur kerja dan budaya organisasi.

5.2.1. Perubahan Filosofi Penyelenggaraan Jaminan Sosial

BUMN Persero penyelenggara jaminan sosial terdiri dari PT

ASKES, PT ASABRI, PT JAMSOSTEK, PT TASPEN.  Keempatnya

adalah badan hukum privat yang dirikan sesuai ketentuan UU No. 19

Tahun 2003 Tentang BUMN dan tatakelolanya tunduk pada ketentuan

yang diatur dalam UU No. 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.

Misi yang dilaksanakan oleh keempat Persero tersebut merujuk

pada peraturan perundangan yang mengatur program-program jaminan

sosial bagi berbagai kelompok pekerja.  Walaupun program-program

jaminan sosial yang tengah berlangsung saat ini diatur dalam peraturan

perundangan yang berlainan, keempat Persero mengemban misi yang

45

sama, yaitu menyelenggarakan program jaminan sosial untuk

menggairahkan semangat kerja para pekerja. 

Program JAMSOSTEK diselenggarakan dengan pertimbangan

selain untuk memberikan ketenangan kerja juga karena dianggap

mempunyai dampak positif terhadap usaha-usaha peningkatan disiplin

dan produktifitas tenaga kerja. Program JAMSOSTEK

diselenggarakan untuk memberikan perlindungan dasar untuk

memenuhi kebutuhan hidup minimal bagi tenaga kerja dan

keluarganya, serta merupakan penghargaan kepada tenaga kerja yang

telah menyumbangkan tenaga dan pikirannya kepada perusahaan

tempat mereka bekerja.

Begitu pula dengan Program ASKES dan Program TASPEN,

penyelenggaraan kedua program jaminan sosial bagi pegawai negeri

sipil adalah insentif yang bertujuan untuk meningkatkan kegairahan

bekerja. Program ASABRI adalah bagian dari hak prajurit dan anggota

POLRI atas penghasilan yang layak.

Sebaliknya di era SJSN, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS) merepresentasikan Negara dalam mewujudkan hak

konstitusional warga Negara atas jaminan sosial dan hak atas

pengidupan yang layak.  Penyelenggaraan jaminan sosial berbasis

kepada hak konstitusional setiap orang dan sebagai wujud tanggung

jawab Negara sebagaimana diamanatkan dalam UUD Negara RI

Tahun 1945 Pasal 28 H ayat (3) dan Pasal 34 ayat (2).

Penyelenggaraan sistem jaminan sosial berdasarkan asas antara lain

asas kemanusiaan yang berkaitan dengan martabat manusia.

BPJS mengemban misi perlindungan finansial untuk

terpenuhinya kehidupan dasar warga Negara dengan layak. Yang

dimaksud dengan kebutuhan dasar hidup adalah kebutuhan esensial

setiap orang agar dapat hidup layak, demi terwujudnya kesejahteraan

sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.

Transformasi BUMN Persero menjadi BPJS bertujuan untuk

memenuhi prinsip dana amanat dan prinsip nir laba SJSN, di mana

46

dana yang dikumpulkan oleh BPJS adalah dana amanat peserta yang

dikelola oleh BPJS untuk memberikan manfaat sebesar-besarnya bagi

peserta.

Penyelenggaraan program jaminan sosial oleh BUMN Perseroan

tidak sesuai dengan filosofi penyelenggaraan program jaminan sosial

pasca amandemen UUD NRI 1945.  Pendirian BUMN Persero antara

lain bertujuan untuk memberikan sumbangan pada perekonomian

nasional dan pendapatan negara serta untuk mengejar keuntungan guna

meningkatkan nilai perusahaan. Tujuan pendirian BUMN jelas

bertentangan dengan tujuan penyelenggaraan sistem jaminan sosial

nasional sebagaiman diuraikan di atas.

5.2.2. Perubahan Badan Hukum

Keempat BUMN Persero penyelenggara program jaminan sosial

– PT ASKES, PT ASABRI, PT JAMSOSTEK, PT TASPEN, adalah

empat badan privat yang terdiri dari persekutuan modal dan

bertanggung jawab kepada pemegang saham.  Keempatnya bertindak

sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh dan sesuai dengan

keputusan pemilik saham yang tergabung dalam Rapat Umum

Pemegang Saham (RUPS).

Sebagai badan hukum privat, BUMN Persero tidak didirikan oleh

penguasa Negara dengan Undang-Undang, melainkan ia didirikan oleh

perseorangan selayaknya perusahaan umum lainnya, didaftarkan pada

notaris dan diberi keabsahan oleh Kementerian Hukum dan HAM.

Menteri mendirikan persero setelah berkonsultasi dengan Presiden dan

setelah dikaji oleh Menteri Teknis dan Menteri Keuangan.

Sebaliknya, pendirian BPJS oleh penguasa Negara dengan

Undang-undang, yaitu UU SJSN dan UU BPJS.  Pendirian BPJS tidak

didaftarkan pada notaris dan tidak perlu pengabsahan dari lembaga

pemerintah.

RUPS adalah organ Persero yang memegang kekuasaan tertinggi

dalam Persero dan memegang wewenang yang tidak diberikan kepada

47

Direksi atau Komisaris. Transformasi kelembagaan jaminan sosial

mengeluarkan badan penyelenggara jaminan sosial dari tatanan Persero

yang berdasar pada kepemilikan saham dan kewenangan RUPS,

menuju tatanan badan hukum publik sebagai pelaksana amanat

konstitusi dan peraturan perundangan.

Selanjutnya, perubahan berlanjut pada organisasi badan

penyelenggara.  Didasari pada kondisi bahwa kekayaan Negara dan

saham tidak dikenal dalam SJSN, maka RUPS tidak dikenal dalam

organ BPJS. 

Organ BPJS terdiri dari Dewan Pengawas dan Direksi. Dewan

Pengawas berfungsi melakukan pengawasan atas pelaksanaan tugas

BPJS, sedangkan Direksi berfungsi melaksanakan penyelenggaraan

kegiatan operasional BPJS. Anggota Direksi diangkat dan

diberhentikan oleh Presiden. Berbeda dengan Dewan Pengawas

BUMN Persero, Dewan Pengawas BPJS ditetapkan oleh Presiden. 

Pemilihan Dewan Pengawas BPJS dilakukan oleh Presiden dan DPR. 

Presiden memilih anggota Dewan Pengawas dari unsur Pemerintah,

sedangkan DPR memilih anggota Dewan Pengawas dari unsur Pekerja,

unsur Pemberi Kerja dan unsur tokoh masyarakat.

Sebagai badan hukum privat, keempat BUMN Persero tersebut

tidak memiliki kewenangan publik yang seharusnya dimiliki oleh

badan penyelenggara jaminan sosial.  Hambatan utama yang dialami

oleh keempat BUMN Persero adalah ketidakefektifan penegakan

hukum jaminan sosial karena ketiadaan kewenangan untuk mengatur,

mengawasi maupun menjatuhkan sanksi kepada peserta.  Sebaliknya,

BPJS selaku badan hukum publik memiliki kekuasaan dan

kewenangan untuk mengatur publik melalui kewenangan membuat

peraturan-peraturan yang mengikat publik.

Sebagai badan hukum publik, BPJS wajib menyampaikan

pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya kepada pejabat publik

yang diwakili oleh Presiden.  BPJS menyampaikan kinerjanya dalam

bentuk laporan pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan

48

yang telah diaudit oleh akuntan publik kepada Presiden, dengan

tembusan kepada DJSN, paling lambat  30 Juni tahun berikutnya.

Perubahan terakhir dari serangkaian proses transformasi badan

penyelenggara jaminan sosial adalah perubahan budaya organisasi. 

Reposisi kedudukan peserta dan kepemilikan dana dalam tatanan

penyelenggaraan jaminan sosial mengubah perilaku dan kinerja badan

penyelenggara.  Pasal 40 ayat (2) UU BPJS mewajibkan BPJS

memisahkan aset BPJS dan aset Dana Jaminan Sosial. Pasal 40 ayat

(3) UU BPJS menegaskan bahwa aset Dana Jaminan Sosial bukan

merupakan aset BPJS.  Penegasan ini untuk memastikan bahwa Dana

Jaminan Sosial merupakan dana amanat milik seluruh peserta yang

tidak merupakan aset BPJS.

Tabel 3.  Karakteristik BPJS sebagai Badan Hukum PublikBPJS merupakan badan hukum publik karena memenuhi persyaratan sebagai berikut:1. Dibentuk dengan Undang-Undang (Pasal 5 UU BPJS)2. Berfungsi untuk menyelenggarakan kepentingan umum, yaitu

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang berdasarkan asas kemanusiaan, manfaat dan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia (Pasal 2 UU BPJS)

3. Diberi delegasi kewenangan untuk membuat aturan yang mengikat umum (Pasal 48 ayat (3) UU BPJS)

4. Bertugas mengelola dana publik, yaitu dana jaminan sosial untuk kepentingan peserta (Pasal 10 huruf d UU BPJS)

5. Berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan peserta dan pemberi kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional (Pasal 11 huruf c UU BPJS)

6. Bertindak mewakili Negara RI sebagai anggota organisasi atau lembaga internasional (Pasal 51 ayat (3) UU BPJS)

7. Berwenang mengenakan sanksi administratif kepada peserta atau pemberi kerja yang tidak memenuhi kewajibannya (Pasal 11 huruf f UU BPJS).

Pengangkatan Angggota Dewan Pengawas dan Anggota Direksi oleh Presiden, setelah melalui proses seleksi publik (Pasal 28 s/d Pasal 30 UU BPJS).

49

5.3. Proses Transformasi

UU BPJS mengatur seluruh ketentuan pembubaran dan pengalihan PT

ASKES (Persero) dan PT JAMSOSTEK (Persero). Ketentuan pembubaran

BUMN Persero tidak berlaku bagi pembubaran PT ASKES (Persero) dan PT

JAMSOSTEK (Persero). Pembubaran kedua Persero tersebut tidak perlu

diikuti dengan likuidasi, dan tidak perlu ditetapkan dengan Peraturan

Pemerintah. Namun, UU BPJS tidak jelas mengatur apakah ketentuan ini

juga berlaku bagi pembubaran dan transformasi PT ASABRI (Persero) dan

PT TASPEN (Persero).

Proses transformasi keempat BUMN Persero tersebut tidaklah

sederajat.  Ada tiga derajat transformasi dalam UU BPJS.

Tingkat tertinggi adalah transformasi tegas. UU BPJS dengan tegas

mengubah PT JAMSOSTEK (Persero) menjadi BPJS Ketenagakerjaan,

membubarkan PT JAMSOSTEK (Persero) dan mencabut UU No. 3 Tahun

1992 tentang JAMSOSTEK.

Tingkat kedua adalah transformasi tidak tegas. UU BPJS tidak secara

eksplisit mengubah PT ASKES (Persero) menjadi BPJS Kesehatan, maupun

pencabutan peraturan perundangan terkait pembentukan PT ASKES

(Persero). UU BPJS hanya menyatakan pembubaran PT ASKES (Persero)

menjadi BPJS Kesehatan sejak beroperasinya BPJS Kesehatan pada 1 Januari

2014.  Perubahan PT ASKES (Persero) menjadi BPJS Kesehatan tersirat

dalam kata pembubaran PT ASKES (Persero) dan beroperasinya BPJS

Kesehatan.

Tingkat ketiga adalah tidak bertransformasi.  UU BPJS tidak

menyatakan perubahan maupun pembubaran PT ASABRI (Persero) dan PT

TASPEN (Persero).  UU BPJS hanya mengalihkan program dan fungsi kedua

Persero sebagai pembayar pensiun ke BPJS Ketenagakerjaan selambatnya

pada tahun 2029.  Bagaimana nasib kedua Persero tersebut masih menunggu

rumusan peraturan Pemerintah yang didelegasikan oleh Pasal 66 UU BPJS.

Di samping terdapat tingkatan transformasi, UU BPJS menetapkan dua

kriteria proses transformasi BPJS.  UU BPJS memberi tenggat 2 tahun  sejak

pengundangan UU BPJS pada 25 November 2011 kepada PT ASKES

50

(Persero) dan PT JAMSOSTEK (Persero) untuk beralih dari Perseroan

menjadi badan hukum publik BPJS.  Namun, saat mulai beroperasi BPJS

Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan terpaut 1,5 tahun.

Kriteria pertama adalah transformasi simultan.  PT ASKES (Persero)

pada waktu yang sama bertransformasi menjadi BPJS Kesehatan dan

beroperasi. Mulai 1 Januari 2014 PT ASKES (Persero) berubah menjadi

BPJS Kesehatan dan pada saat yang sama BPJS Kesehatan

menyelenggarakan program jaminan kesehatan sesuai ketentuan UU SJSN.

Kriteria kedua adalah transformasi bertahap.  PT JAMSOSTEK

(Persero) bertransformasi dan beroperasi secara bertahap.  Pada 1 Januari

2014, PT JAMSOSTEK (Persero) bubar dan berubah menjadi BPJS

Ketenagakerjaan, namun tetap melanjutkan penyelenggaraan tiga program PT

JAMSOSTEK (Persero) – jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian dan

jaminan hari tua.  BPJS Ketenagakerjaan diberi waktu 1,5 tahun untuk

menyesuaikan penyelenggaraan ketiga program tersebut dengan ketentuan

UU SJSN dan menambahkan program jaminan pensiun ke dalam

pengelolaannya. Selambat-lambatnya pada 1 Juli 2015, BPJS

Ketenagakerjaan telah menyelenggarakan program jaminan kecelakaan kerja,

jaminan kematian, jaminan hari tua dan jaminan pensiun sesuai UU SJSN.

5.3.1. Transformasi PT ASKES (Persero) menjadi BPJS Kesehatan

Masa persiapan transformasi PT ASKES (Persero) menjadi BPJS

Kesehatan adalah selama dua tahun terhitung mulai 25 November

2011 sampai dengan 31 Desember 2013.  Dalam masa persiapan,

Dewan Komisaris dan Direksi PT Askes (Persero) ditugasi untuk

menyiapkan operasional BPJS Kesehatan, serta menyiapkan

pengalihan asset dan liabilitas, pegawai serta hak dan kewajiban PT

Askes (Persero) ke BPJS Kes.

Penyiapan operasional BPJS Kesehatan mencakup:

1. penyusunan sistem dan prosedur operasional BPJS Kesehatan

2. sosialisasi kepada seluruh pemangku kepentinganpenentuan

program jaminan kesehatan yang sesuai dengan UU SJSN.

51

3. Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan untuk mengalihkan

penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat

(Jamkesmas)

4. Kordinasi dengan KemHan,TNI dan POLRI untuk mengalihkan

penyelenggaraan program pelayanan kesehatan bagi anggota

TNI/POLRI dan PNS di lingkungan KemHan,TNI/POLRI.

5. koordinasi dengan PT Jamsostek (Persero) untuk mengalihkan

penyelenggaraan program jaminan pemeliharaan kesehatan

Jamsostek.

Penyiapan pengalihan asset dan liabilitas, pegawai serta hak dan

kewajiban PT Askes (Persero) ke BPJS Kesehatan, mencakup

penunjukan kantor akuntan publik untuk melakukan audit atas:

1. laporan keuangan penutup PT Askes(Persero),

2. laporan posisi keuangan pembukaan BPJS Kes,

3. laporan posisi keuangan pembukaan dana jaminan kesehatan.

Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi  pada 1 Januari 2014,

PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi.  Semua asset dan

liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT Askes (Persero) menjadi

asset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan,

dan semua pegawai PT Askes (Persero) menjadi pegawai BPJS

Kesehatan.

Pada saat yang sama, Menteri BUMN selaku RUPS

mengesahkan laporan posisi keuangan penutup PT Askes (Persero)

setelah dilakukan audit kantor akuntan publik.  Menteri Keuangan

mengesahkan laporan posisi keuangan pembuka BPJS Kes dan laporan

keuangan pembuka dana jaminan kesehatan.  Untuk pertama kali,

Dewan Komisaris dan Direksi PT Askes (Persero) diangkat menjadi

Dewan Pengawas dan Direksi BPJS Kesehatan untuk jangka waktu

paling lama 2 tahun sejak BPJS Kesehatan mulai beroperasi.

Mulai 1 Januari 2014, program-program jaminan kesehatan

sosial yang telah diselenggarakan oleh pemerintah dialihkan kepada

BPJS Kesehatan. Kementerian kesehatan tidak lagi menyelenggarakan

52

program Jamkesmas.  Kementerian Pertahanan,TNI dan POLRI tidak

lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi pesertanya,

kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan

operasionalnya yang ditentukan dengan Peraturan Pemerintah.  PT

Jamsostek (Persero) tidak lagi menyelenggarakan program jaminan

kesehatan pekerja.

5.3.2. Transformasi PT JAMSOSTEK (Persero) menjadi BPJS

Ketenagakerjaan

Berbeda dengan transformasi PT ASKES (Persero), transformasi

PT Jamsostek dilakukan dalam dua tahap.

Tahap pertama adalah masa peralihan PT JAMSOSTEK

(Persero) menjadi BPJS Ketenagakerjaan berlangsung selama 2 tahun,

mulai 25 November 2011 sampai dengan 31 Desember 2013.  Tahap

pertama diakhiri dengan pendirian BPJS Ketenagakerjaan pada 1

Januari 2014. 

Tahap kedua, adalah tahap penyiapan operasionalisasi BPJS

Ketenagakerjaan untuk penyelenggaraan program jaminan kecelakaan

kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian sesuai

dengan ketentuan UU SJSN. Persiapan tahap kedua berlangsung

selambat-lambatnya hingga 30 Juni 2015 dan diakhiri dengan

beroperasinya BPJS Ketenagakerjaan untuk penyelenggaraan keempat

program tersebut sesuai dengan ketentuan UU SJSN selambatnya pada

1 Juli 2015. 

Selama masa persiapan, Dewan Komisaris dan Direksi PT

Jamsostek (Persero) ditugasi untuk menyiapkan:

1. pengalihan program jaminan kesehatan Jamsostek kepada BPJS

Kesehatan

2. pengalihan asset dan liabilitas, serta hak dan kewajiban program

jaminan pemeliharaan kesehatan PT Jamsostek (Persero) ke BPJS

Kesehatan.

53

3. Penyiapan beroperasinya BPJS Ketenagakerjaan berupa

pembangunan sistem dan prosedur bagi penyelenggaraan program

jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan

jaminan kematian, serta sosialisasi program kepada publik.

4. pengalihan asset dan liabilitas, pegawai serta hak dan kewajiban

PT Jamsostek (Persero) ke BPJS Ketenagakerjaan.

Penyiapan pengalihan asset dan liabilitas, pegawai serta hak dan

kewajiban PT Jamsostek (Persero) ke BPJS Ketenagakerjaan

mencakup penunjukan kantor akuntan publik untuk melakukan audit

atas:

1. laporan keuangan penutup PT Askes(Persero),

2. laporan posisi keuangan pembukaan BPJS Kes,

3. laporan posisi keuangan pembukaan dana jaminan kesehatan.

Seperti halnya pembubaran PT ASKES (Persero),  pada 1 Januari

2014 PT Jamsostek (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi dan PT

Jamsostek (Persero) berubah menjadi BPJS Ketenagakerjaan.

Peraturan Pemerintah No. 36 Tahun 1995 tentang Penetapan Badan

Penyelenggara Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK)

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

Semua asset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT

Jamsostek (Persero) menjadi asset dan liabilitas serta hak dan

kewajiban hukum BPJS Ketenagakerjaan.  Semua pegawai PT

Jamsostek (Persero) menjadi pegawai BPJS Ketenagakerjaan.

Pada saat pembubaran, Menteri BUMN selaku RUPS

mengesahkan laporan posisi keuangan penutup PT Jamsostek (Persero)

setelah dilakukan audit oleh kantor akuntan publik.  Menteri Keuangan

mengesahkan posissi laporan keuangan pembukaan BPJS

Ketenagakerjaan dan laporan posisi keuangan pembukaan dana

jaminan ketenagakerjaan.

Sejak 1 Januari 2014 hingga selambat-lambatnya 30 Juni 2015,

BPJS Ketenagakerjaan melanjutkan penyelenggaraan tiga program

yang selama ini diselenggarakan oleh PT Jamsostek (Persero), yaitu

54

program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua dan jaminan

kematian, termasuk menerima peserta baru.  Penyelenggaraan ketiga

program tersebut oleh BPJS Ketenagakerjaan masih berpedoman pada

ketentuan Pasal 8 sampai dengan Pasal 15 UU No. 3  Tahun 1992

tentang Jamsostek.

Selambat-lambatnya pada 1 Juli 2015, BPJS Ketenagakerjaan

beroperasi sesuai dengan ketentuan UU SJSN.  Seluruh pasal UU

Jamsostek dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.  BPJS

Ketenagakerjaan menyelenggarakan program jaminan kecelakaan

kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian sesuai

dengan ketentuan UU SJSN untuk seluruh pekerja kecuali Pegawai

Negeri Sipil, Anggota TNI dan POLRI.

Untuk pertama kali, Presiden mengangkat Dewan Komisaris dan

Direksi PT Jamsostek (Persero) menjadi aggota Dewan Pengawas dan

anggota Direksi BPJS Ketenagakerjaan untuk jangka waktu paling

lama 2 tahun sejak BPJS Ketenagakerjaan mulai beroperasi. Ketentuan

ini berpotensi menimbulkan kekosongan pimpinan dan pengawas

BPJS Ketenagakerjaan di masa transisi, mulai saat pembubaran PT

JAMSOSTEK pada 1 Januari 2014 hingga beroperasinya BPJS

Ketenagakerjaan pada 1 Juli 2015. 

5.3.3. Transformasi PT ASABRI (Persero) dan PT TASPEN (Persero)

menjadi BPJS Ketenagakerjaan

UU BPJS tidak membubarkan PT ASABRI (Persero) dan PT

TASPEN (Persero), juga tidak mengalihkan kedua Persero tersebut

menjadi BPJS.  UU BPJS tidak mengatur pembubaran badan,

pengalihan asset dan liabilitas, pengalihan pegawai serta hak dan

kewajiban PT ASABRI (Persero) dan PT TASPEN (Persero).

UU BPJS hanya mengalihkan fungsi kedua Persero, yaitu

penyelenggaraan program perlindungan hari tua dan pembayaran

pensiun yang diselenggarakan oleh keduanya ke BPJS

Ketenagakerjaan paling lambat pada tahun 2029.  UU BPJS

55

mendelegasikan pengaturan tatacara pengalihan program yang

diselenggarkan oleh keduanya ke Peraturan Pemerintah. Berikut

kutipan ketentuan yang mengatur pengalihan program ASABRI dan

program TASPEN:

Pasal 65 ayat 1, “PT ASABRI (Persero) menyelesaikan

pengalihan program Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik

Indonesia dan program pembayaran pensiun ke BPJS Ketenagakerjaan

paling lambat tahun 2029.”

Pasal 65 ayat 2, “PT TASPEN (Persero) menyelesaikan

pengalihan program tabungan hari tua dan program pembayaran

tabungan hari tua dan program pembayaran pensiun dari PT TASPEN

(Persero) ke BPJS Ketenagakerjaan paling lambat tahun 2029.”

UU BPJS mewajibkan PT ASABRI (Persero) dan PT TASPEN

(Persero) untuk menyusun roadmap tansformasi paling lambat tahun

2014.

5.4. Kelengkapan Peraturan Perundangan

Transformasi PT ASKES (Persero) dan PT JAMSOSTEK (Persero)

menjadi BPJS memerlukan koridor hukum yang diatur oleh peraturan

pelaksanaan UU BPJS.  Untuk penyelenggaraan program, BPJS Kesehatan

dan BPJS Ketenagakerjaan memerlukan peraturan pelaksanaan UU SJSN.

5.4.1. Peraturan Pelaksanaan UU BPJS

Telah enam berlalu sejak pengundangan UU BPJS, belum

satupun peraturan pelaksanaan UU BPJS selesai diundangkan.

Terdapat duapuluh satu pasal UU BPJS mendelegasikan pengaturan

teknis operasional ke peraturan di bawah undang-undang. Delapan

pasal mendelegasikan peraturan pelaksanaan ke dalam Peraturan

Pemerintah. Delapan pasal mendelegasikan ke dalam Peraturan

Presiden. Satu pasal mendelegasikan ke Keputusan Presiden. Satu

pasal mendelegasikan ke Peraturan BPJS. Dua pasal mendelegasikan

56

ke Peraturan Direktur dan 1 pasal mendelegasikan ke Peraturan Dewan

Pengawas.

Delapan pasal mendelegasikan ke dalam Peraturan Pemerintah

untuk mengatur hal-hal di bawah ini:

1. Tata cara pengenaan sanksi administratif  kepada pemberi kerja

selain penyelenggara Negara dan setiap orang yang tidak

mendaftarkan diri kepada BPJS; pendelegasian dari pasal 17 ayat

(5).

2. Besaran dan tata cara pembayaran iuran program jaminan

kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan jaminan

kematian; pendelegasian dari pasal 19 ayat (5) huruf b.

3. Sumber aset BPJS dan penggunaannya; pendelegasian dari pasal

41 ayat (3).

4. Sumber aset dana jaminan sosial dan penggunaannya;

pendelegasian dari pasal 43 ayat (3).

5. Presentase dana operasional BPJS dari iuran yang diterima

dan/atau dari dana hasil pengembangan; pendelegasian dari pasal

45 ayat (2).

6. Tata cara hubungan BPJS dengan lembaga-lembaga di dalam

negeri dan di luar negeri, serta bertindak mewakili Negara RI

sebagai anggota organisasi/lembaga internasional; pendelegasian

dari pasal 51 ayat (4).

7. Tatacara pengenaan sanksi administratif kepada anggota Dewan

Pengawas atau anggota Direksi yang melanggar ketentuan

larangan; pendelegasian dari pasal 53 ayat (4).

8. Tata cara pengalihan program Asuransi Sosial Angkatan

Bersenjata Republik Indonesia dan program pembayaran pensiun

dari PT ASABRI (Persero) dan pengalihan program tabungan hari

tua dan program pembayaran pensiun dari PT TASPEN (Persero)

ke BPJS Ketenagakerjaan; pendelegasian dari pasal 66.

Delapan pasal mendelegasikan ke Peraturan Presiden untuk

mengatur hal-hal di bawah ini:

57

1. Tata cara penahapan kepesertaan wajib bagi Pemberi Kerja untuk

mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai Peserta kepada BPJS

sesuai dengan program Jaminan Sosial yang diikuti; pendelegasian

dari pasal 15 ayat (3).

2. Besaran dan tata cara pembayaran Iuran program jaminan

kesehatan; pendelegasian dari pasal 19 ayat (5) huruf a.

3. Tata cara pemilihan dan penetapan Dewan Pengawas dan Direksi;

pendelegasian dari pasal 31.

4. Tata cara pemilihan dan penetapan calon anggota pengganti

antarwaktu; pendelegasian dari pasal 36 ayat (5).

5. Bentuk dan isi laporan pengelolaan program; pendelegasian dari

pasal 37 ayat (7).

6. Gaji atau Upah dan manfaat tambahan lainnya serta insentif bagi

anggota Dewan Pengawas dan anggota Direksi; pendelegasian dari

pasal 44 ayat (8).

7. Daftar pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan

operasional Kementerian Pertahanan, TNI dan POLRI dan tidak

dialihkan kepada BPJS Kesehatan; pendelegasian dari pasal 57

huruf c dan pasal 60 ayat (2) huruf b.

Satu pasal mendelegasikan ke keputusan Presiden untuk

menetapkan keanggotaan panitia seleksi untuk memilih dan

menetapkan anggota Dewan Pengawas dan anggota Direksi;

pendelegasian dari pasal 28 ayat (3).

Satu pasal mendelegasikan ke Peraturan BPJS untuk mengatur

pembentukan unit pengendali mutu dan penanganan pengaduan

Peserta serta tatakelolanya;  pendelegasian dari pasal 48 ayat (3).

Dua pasal mendelegasikan ke Peraturan Direktur untuk

mengatur:

1. Tata cara pelaksanaan fungsi, tugas, dan wewenang Direksi;

pendelegasian dari pasal 24 ayat (4).

2. Gaji atau Upah dan manfaat tambahan lainnya serta insentif bagi

karyawan BPJS; pendelegasian dari pasal 44 ayat (7).

58

Satu pasal mendelegasikan ke Peraturan Dewan Pengawas untuk

mengatur tata cara pelaksanaan fungsi, tugas, dan wewenang Dewan

Pengawas.

5.4.2. Peraturan Pelaksanaan UU SJSN

Setelah hampir delapan tahun pengundangan UU SJSN pada 19

Oktober 2004, baru satu perintah pendelegasian yang dilaksanakan

dari 22 pasal yang memerintahkan pengaturan lanjut materi muatan

UU SJSN.  Perintah yang telah dilaksanakan adalah pembentukan

Peraturan Presiden tentang susunan organisasi dan tatakerja Dewan

Jaminan Sosial Nasional (DJSN).  Perintah lainnya yang telah

dilaksanakan adalah putusan Mahkamah Konstitusi atas perkara No.

007/PUU-III/2005, yaitu membentuk UU BPJS.

Duapuluh satu perintah pengaturan lanjut tentang

penyelenggaraan jaminan sosial dapat dikelompokkan sebagai berikut:

Tujuh Peraturan Pemerintah:

1. Penyelenggaraan Program Jaminan Kecelakaan Kerja

2. Penyelenggaraan Program Jaminan Hari Tua

3. Penyelenggaraan Program Jaminan Pensiun

4. Penyelenggaraan Program Jaminan Kematian

5. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Sosial

6. Tata cara pengelolaan dan pengembangan dana jaminan sosial

7. Cadangan Teknis

Dua Peraturan Presiden:

1. Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

2. Penahapan pendaftaran peserta

Mencermati ruang lingkup pengaturan transformasi badan penyelenggara

jaminan sosial yang diatur dalam UU SJSN dan UU BPJS, keberhasilan

transformasi bergantung pada ketersediaan peraturan pelaksanaan yang harmonis,

konsisten dan dilaksanakan secara efektif.  Kemauan politik yang kuat dari

Pemerintah dan komitmen pemangku kepentingan untuk melaksanakan

59

trasnformasi setidaknya tercermin dari kesungguhan menyelesaikan agenda-

agenda regulasi yang terbengkalai.

Peraturan perundangan jaminan sosial yang efektif akan berdampak pada

kepercayaan dan dukungan publik akan transformasi badan penyelenggara.  

Publik hendaknya dapat melihat dan merasakan bahwa transformasi badan

penyelenggara bermanfaat bagi peningkatan efisiensi dan efektifitas

penyelenggaraan SJSN, sebagai salah satu pilar untuk mewujudkan kesejahteraan

sosial.  Pembangunan dukungan publik diiringi dengan sosialisasi yang intensif

dan menjangkau segenap lapisan masyarakat. Sosialisasi diharapkan dapat

menumbuhkan kesadaran pentingnya penyelenggaraan SJSN dan penataan

kembali penyelenggaraan program jaminan sosial agar sesuai dengan prinsip-

prinsip jaminan sosial yang universal, sebagaimana diatur dalam Konstitusi dan

UU SJSN.

60

BAB 6

PENUTUP

6.1. Kesimpulan

6.2. Saran

61

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Asuransi Kesehatan. [online] Available at: <http://www.slideshare.net/marlboroman348/asuransi-kesehatan-copy> [Accessed September 30, 2013]

Anthem Blue Cross and Blue Shiled Healthy Indiana Plan. 2007. Chapter: 7 Utilization Management. Available at: <http://www.anthem.com/provider/in/f2/s5/t0/pw_ad091568.pdf> [Accessed October 6, 2013]

Dreeben, Olga. 2010. Patient Education in Rehabilitations. United States: Jones and Bartlett Publishers

Green, Lisa H. 2009. Evaluation of Care and Disease Management Under Medicare Advantage. Interim Report Final, Contract HHSM-500-2006-00091/TO4. L&M Policy Research, LLC. Washington DC, United States. http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/Reports/downloads/Green_2009.pdf , diakses tanggal 7 Oktober 2013

Hadi, A. 2010. Manajemen Risiko Memindahkan Risiko Kerugian - Asuransi. [pdf] Available at: <http://hadiborneo.files.wordpress.com/2011/01/11-mrisiko_asuransi.pdf> [Accessed October 1, 2013]

Hafidz, Firdaus dkk. 2012. Mekanisme Pembayaran Fasilitas Kesehatan dalam Asuransi Kesehatan. Yogyakarta: Pusat KP-MAK

International Foundation of Employee Benefit Plans www.ifebp.org/pdf/harker/Managed_Care.pdf

Juanita. 2002. Peran Asuransi Kesehatan dalam Benchmarking Rumah Sakit dalam Menghadapi Krisis Ekonomi. [pdf] Fakultas Kesehatan Masyarakat Jurusan Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Universitas Sumatera Utara. Available at: <http://library.usu.ac.id/download/fkm/fkm-juanita5.pdf> [Accessed October 12, 2013]

Kgasi, KM. 2010. The Role of a Case Manager in a Managed Care Organisation. [pdf] University of South Africa. Available at: <http://uir.unisa.ac.za/bitstream/handle/10500/4101/dissertation_kgasi_k.pdf?sequence=1> [Accessed October 7, 2013]

Kitab Undang-Undang Hukum Dagang. [pdf] Available at: <http://bppt.jabarprov.go.id/assets/data/arsip/KUHD_new_version.pdf> [Accessed October 12, 2013]

62

Komariyah, A. 2010. Implementasi Program Kesehatan Masyarakat Miskin (ASKESKIN) di Kecamatan Brebes Kabupaten Brebes [pdf]. Availabe at: <http://eprints.undip.ac.id/13140/1/D2A004012_Anis_Komariyah.pdf> [Accessed October 14, 2013].

Legal Banking. Dasar-Dasar Hukum Asuransi. [online] Available at: <http://legalbanking.wordpress.com/materi-hukum/dsar-dasar-hukum-asuransi/> [Accessed October 1, 2013]

Patriajati, Sutopo. 2013. Pembayaran Provider dalam Asuransi Kesehatan. [online] Available at: <http://www.slideshare.net/spjati/pembayaran-provider-dalam-asuransi-kesehatan#btnLast> [Accessed October 14, 2013]

Purwanto. 2006. Pembaharuan Definisi Asuransi dalam Sistem Hukum di Indonesia. Fakultas Hukum Universitas Mulawarman.

Pusat KP-MAK UGM. 2013. Mekanisme Pembayaran terhadap Health Provider yang Berkeadilan Sebagai Kunci Sukses JamKesNas. Newsletter. Yogyakarta: Universitas Gadjah Mada

Pusat Kurikulum Badan Penelitian dan Pengembangan Departemen Pendidikan Nasional. 2008. Model Bahan Ajar Asuransi. [pdf] Available at: <http://www.puskurbuk.net/downloads/viewing/Produk_Puskurbuk/2008/03_Model+Bahan+Ajar/Model+Bahan+Ajar+Asuransi/Model+Bahan+Ajar+Asuransi.pdf/> [Accessed September 30, 2013]

Rahman, Arif. 2010. Diktat Hukum Asuransi. [pdf] Available at: <http://jaksikula.files.wordpress.com/2010/04/diktat-hukum-asuransi.pdf> [Accessed October 1, 2013]

Scharlach, AE., Giunta, N. Mills-Dick, K. 2001. Case Management in Long-Term Care Integration: An Overview of Current Programs and Evaluations. [pdf] University of California. Available at: <http://www.cdihp.org/training/CaseManLTC.pdf> [Accessed Oktober 7, 2013]

Sekhri, NK. 2000. Managed Care: The US Experience. Bulletin of World Health Organization [e-bulletin] Available at: <http://www.who.int/bulletin/archives/78(6)830.pdf> [Accessed October 12, 2013]

Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian. [pdf] Available at: <http://www.inhealth.co.id/uploads/UUPerasuransianNo2Th1992ttgUsahaPerasuransian.pdf> [Accessed October 12, 2013]

Wikipedia. 2013. Managed Care. [online] (update September 18, 2013) Available at: <http://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care> [Accessed Oktober 6, 2013]

63

Wikipedia. 2013. Utilization Management. [online] (update September 22, 2013] Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/Utilization_management [Accessed October 6, 2013]

Wikipedia. 2013. Workplace Wellness. [online] (update September 19, 2013) Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/Workplace_wellness> [Accessed October 6, 2013]

64