butkti_daftar

Tanggal Cetak : 16-03-2015 22:49

BUKTI PENDAFTARAN BEASISWA ONLINEUNIVERSITAS PADJADJARAN

BBP-PPA PERIODE JANUARI 2015 S.D. DESEMBER 2015 (S1)

DATA MAHASISWA / ORANG TUA

Nama : ANDHIKA WIDYA PUTRI

NPM : 220110120058

Jenis Kelamin : Perempuan IPK : 3.11

Tempat/Tgl Lahir : Kota Padang Panjang, 19-10-1994

Fakultas : Keperawatan

Program Studi : Ilmu Keperawatan

2 0 1 5 0 0 7 0 0 1 0 0Rekening BNI46/BRI : 0331725170

Alamat Rumah/Kos : Jorong Jambak, Bungo Tanjung, Kec Batipuh, Kab Tanah Datar SUmatera Barat / PondokPutri 235 Kamar F Jln CIseke RT 03 RW 03 desa cikeruh Kec Jatinangor Kab Sumedang45363

Telp/HP : 07527491234 / 85364400040 Email : [email protected]

Nama Ayah : ANASRI Nama Ibu : YUSNIMAR

Alamat OrangTua : Jorong Jambak, Bungo Tanjung Kec Batipuh Kab Tanah Datar Sumatera Barat

Telp/HP OrangTua : 07527491234 / 081374555576 Tanggungan : 4

Pekerjaan Ayah : PNS Pekerjaan Ibu : PNS

Instansi Ayah : Dinas Pendidikan Tanah Datar Instansi Ibu : SMA N 1 BAtipuh

Penghasilan Ayah : 1.426.200 / bln Penghasilan Ibu : 1.484.900 / bln

Judul Skripsi :

CHECK LIST LAMPIRAN PERSYARATAN OLEH BAGIAN KEMAHASISWAAN

No Dokumen Persyaratan Paraf

1 Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa

2 Foto kopi KTM

3 IPK minimal 2.75

4 F.c. Piagam/bukti prestasi lainnya (akademik / non Akademik)

5 Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cutikuliah; Tidak menikah

6 Surat Rekomendasi dari Fakultas

7 Foto kopi Kartu Keluarga

8 Foto kopi halaman depan buku bank BNI/BRI yang masing aktif atas nama mhs sendiri sebanyak 2(dua) lembar

9 Keterangan penghasilan orang tua dari instansi tempat bekerja atau surat pernyataan penghasilanorang tua bermaterai bagi yang berwieausaha, dll

10 SKTM yang terbaru yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepla Desa a.n. orang tua mahasiswa

Tanggal Cetak : 16-03-2015 22:49

11 Persyaratan dibuat rangkap 3 (Pusat, Fakultas, ybs)

Tim Verifikasi Fakultas, Tim Validasi Universitas, Jatinangor, 16-03-2015

_______________________NIP.

________________________NIP. ANDHIKA WIDYA PUTRI

Tanggal Cetak : 16-03-2015 22:49

PERMOHONAN BEASISWA BBP-PPAPERIODE JANUARI 2015 S.D. DESEMBER 2015 (S1)

UNIVERSITAS PADJADJARAN

Yth. Bapak RektorUniveristas PadjadjaranJatinangor

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :


NPM : 220110120058


Alamat : Jorong Jambak, Bungo Tanjung, Kec Batipuh, Kab Tanah Datar SUmatera Barat / Pondok Putri 235 Kamar F JlnCIseke RT 03 RW 03 desa cikeruh Kec Jatinangor Kab Sumedang 45363

No Telp/ HP : 07527491234 / 85364400040

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa.

Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :

1 Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa

2 Foto kopi KTM

3 IPK minimal 2.75

4 F.c. Piagam/bukti prestasi lainnya (akademik / non Akademik)

5 Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cutikuliah; Tidak menikah

6 Surat Rekomendasi dari Fakultas

7 Foto kopi Kartu Keluarga

8 Foto kopi halaman depan buku bank BNI/BRI yang masing aktif atas nama mhs sendiri sebanyak 2(dua) lembar

9 Keterangan penghasilan orang tua dari instansi tempat bekerja atau surat pernyataan penghasilanorang tua bermaterai bagi yang berwieausaha, dll

10 SKTM yang terbaru yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepla Desa a.n. orang tua mahasiswa

11 Persyaratan dibuat rangkap 3 (Pusat, Fakultas, ybs)

Demikin surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkanterima kasih.

Jatinangor, 16-03-2015Pemohon,

ANDHIKA WIDYA PUTRI

Tanggal Cetak : 16-03-2015 22:49

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS PADJADJARAN

Jl. Raya Bandung – Sumedang Km. 21 Jatinangor 45363Telp. 022-84288888 Fax. 022-84288889 Website : http://www.unpad.ac.id

SURAT REKOMENDASI No.....................................

Dekan Fakultas Keperawatan, dengan ini menerangkan bahwa :


NPM : 220110120058



No Telp/ HP : 07527491234 / 85364400040

Menurut catatan kami, hingga saat dikeluarkannya surat rekomendasi ini yang bersangkutan :

1. Terdaftar sebagai mahasiswa aktif di Fakultas Keperawatan

2. Mentaati dan melaksanaan peratuaran perkuliahan sesuai dengan ketentuan yang diberlakukan olehUniversitas Padjadjaran

3. Layak menerima bantuan dan pendidikan dari beasiswa

Demikian surat rekomendasi ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa.

Jatinangor, 16-03-2015

a.n. Dekan,Fakultas KeperawatanWakil Dekan III/ Ka SBK,

_______________________________NIP.

Tanggal Cetak : 16-03-2015 22:49

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


NPM : 220110120058



No Telp/ HP : 07527491234 / 85364400040

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain

2. Tidak sedang atau akan mengambil cuti akademik

3. Belum menikah

4. Bersedia mentaati segala ketentuan yang berkaitan dengan beasiswa.

5. Bersedia dicalonkan sebagai calon penerima beasiswa dari sumber apapun yang dikelola Unpad.

Apabila saya memberikan keterangan yang salah, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yangberlaku, antara lain :1. Pembatalan/pencoretan dari daftar calon penerima atau penerima aktif.2. Sanksi akademik, baik dari fakultas maupun dari Universitas.

Mengetahui,

a.n. Dekan,Fakultas KeperawatanWakil Dekan III/ Ka SBK,

Jatinangor, 16-03-2015Pemohon,

Materai

_____________________________NIP.

ANDHIKA WIDYA PUTRI

butkti_daftar

Documents