健保無紙化電子審查經驗分享 -...

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健保無紙化電子審查經驗分享健保無紙化電子審查經驗分享

嘉義基督教醫院保險業務室鍾佳容

2012.02.09

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組織圖

保險

業務室

申報組病歷

檔案組

病歷

管理組

組長一名助理管理師一名門診申報二名住院申報四名

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平均每月約3,200 人每月出院人數約300本住院抽審量

約1000本門診抽審量

平均每日超過 3,000 人次門診每日服務量

服務量

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大綱

v辦法說明

v實作過程

v前置作業

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醫療機構電子病歷製作及管理辦法

v98.08.11 修正發布v第2條醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷（以下簡稱電子病歷），符合本辦法之規定者，得免另以書面方式製作。

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辦法說明

v健保局公告之實施辦法

v申請程序

v系統使用

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健保局公告之實施辦法

v99年8月24日公告【行政院衛生署中央健康保險局專業審查作業紙本病歷替代方案】

v資格 : ß 當地衞生主管機關報備實施病歷電子化範圍。

ß 檢具機關報備文件向健保局分區業務組申請以病歷電子檔案送審。

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申請程序-資訊室

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電子化專業審查系統帳號申請-資訊室

v所屬健保局分區業務組VPN網站申請權限，v輸入帳號（醫事機構代號）及密碼（首次登錄以銀行轉帳之帳號為密碼）後進入

v「用戶作業申請」中勾選「電子化專業審查系統」後，按下「申請」鍵→出現申請成功訊息

v請與轄區業務組窗口人員聯繫→健保局分區業務組核准後於重新登入後即可開始使用本系統。

ˇ

申請

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環境安裝與試傳-資訊室

v安裝作業：為能順利執行網頁上的功能並上傳資料，必須下載並安裝元件，請健保特約醫事服務機構點選VPN網頁公告事項『電子化專業審查作業說明』依照步驟完成安裝。

v試傳作業：權限申請成功後，需試傳1次虛擬測試資料，每次至少2 筆。

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傳送資料之準備

v健保特約醫事服務機構上傳之病歷電子檔案，請依「病歷電子檔案分類架構及命名方式」整併上傳之病歷電子檔案。

v病歷電子檔案命名方式為：ß 第一階層代碼(2碼)+第二階層代碼(1碼)+案件分類代碼(2碼)+案件流水號(6碼) ß 範例一某西醫醫院門診抽樣個案案件分類03、流水號123345之病歷本文電子檔案名稱編碼為12A03123345

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病歷電子檔案送審作業

v電子檔案與書面資料齊備後送審，漏傳檔案經健保局分區業務組通知健保特約醫事服務機構補上傳，未於通知期限內補送者,得依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第十四條規定逕予核扣醫療費用。

v健保局分區業務組將全面或部分病歷電子檔案以電子化醫療影像專業審查系統（PACS）傳送並同檢送門、住診醫療費用審查參考清單、門住診醫療費用清單、住院醫令清單或門診處方治療明細等書面資料送專業審查。

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實作過程

v資料之準備

v系統建置

v單筆 -> 批次 -> 程式上傳

2分55秒

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資料之準備

v抽審案件之整理

v病歷資料依規定之檔案格式及檔名匯整

v本院使用PDFß Print 病歷檔案成PDF檔ß 依規定將個案及類別整併為上傳之檔案

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利用程式介面將抽審個案依健保規定分類原則轉成PDF檔

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將抽審名單轉成XML檔批次上傳至健保局

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利用PdfMerge將多個PDF檔整合成一個檔案

將拍攝劃面設PDF檔

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單筆上傳

v健保局–健保資訊網服務系統‡電子化專業審查系統

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批次上傳

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上傳監控

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抽審案件送件作業-申報組

上傳成功畫面

醫令清單

上傳案件附件清單

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申報組前置作業申報組前置作業

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現況作業流程圖

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病歷記載內容須詳實

v對策實施與檢討－Plan

各科會議時宣導

向醫師進行宣導

院長親自蒞臨指導

病委會負責提升病歷品質部分

具體方案具體方案具體方案

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對策實施與檢討-Do醫師宣導01

1. 醫療科會進行病歷審查時向各科醫師進行宣導，邀請院長親自蒞臨指導

2. 實施期間：100.07～100.09

品質審查02

1. 病歷管理委員會品質審查

2. 100.10起預約時程預計100.12進行檢討

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v病歷完整性宣導科別病歷審查時間

神外 2月 24日上午 08 :30

感染 3月 2日上午8:3 0

腎內 3月 2日中午1:3 0

泌尿外 3月 3日上午8:3 0

神內 3月 3日下午4:0 0

一般外 3月 7日上午8:3 0

心內 3月 8日中午1:1 5

感染 3月 9日上午8:3 0

精神科 3月 18日上午 08 :30

外科部院長公審 04月 0 1日上午 0 8:00

精神科 04月 1 5日上午 0 8:00

ENT 04月 2 9日上午 0 8:00

骨科 06月 0 9日上午 8 :00

胃腸科 07月 1 2日中午 1 :30

神經內科 07月 2 1日下午 4 :00

放腫科 07月 2 8日上午 8 :30

代謝科 08月 0 1日下午 2 :30

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醫師宣導

v配合病歷管理委員會品質及申報審查，院長親自繼續進行指導。

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藥品不符健保規定

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健保規範查詢系統

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醫令管控

•年齡限制

•診斷限制

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醫令管控

•需檢附報告藥品限制

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程式管控-醫令系統即使提示-1

v健保用藥符合適應症

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v消化性潰瘍用藥規定提示

v藥品需符合適應症開立

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事後檢視(Debrief)

˛ 檢視高價藥品適應

症及疾病編碼

˛ 臨床用途

˛ 是否延長看診時間

˛ 建置藥品與對應疾

病資料庫

˛ 醫令管控與測試

˛ 查詢系統方便性

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v檢查適應症之選取

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院內訊息公告

v院內OA公告(健保藥品使用規範)

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心臟超音波檢查

v與核子醫學心室射出分率檢查原則應擇一使用，特殊個案需二項同時施行者，依個案認定，申報費用時應檢附完整相關報告。

v 18005B(超音波心臟圖)可依適應症與18006B(杜卜勒氏超音波心臟圖)或18007B(杜卜勒氏彩色心臟血流圖)合併申報。

v 18007B已含18006B之精神，不宜合併申報。

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100年申報組PDCA&QCC

100.08.31利用電腦程式進行管控

住院/P3271-P051

100.05.31特材事前審查急件申請之提示住院/P3271-P050

100.06.27提升藥品及檢查符合適應症之成效

門診/P3271-P049

100.06.27改善每天服用20項藥品病患之用藥保業/P3271-P048

制訂日期項目單位/文件編號

品管圈改善主題：申報內容與病歷記載相符率

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以上分享敬請指教鍾佳容

嘉義基督教醫院保險業務室05-2765041-2025

E-mail:[email protected]
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