総 説 聖マリアンナ医科大学雑誌Vol. 44, pp. 59–67, 2016

聖マリアンナ医科大学 整形外科学講座

図 1 第 2，3MTP 関節内の滑膜増生と第3 中足骨頭内の髄内信号の上昇．(TR2475，TE16.0)

「より高いQOLを目指したリウマチ足に対する整形外科的治療」“Towards a better QOL for patients with rheumatoid

foot and ankle deformities”

仁に

木き

久ひさ

照てる

(受付：平成 28 年 1 月 4 日)

索引用語Rheumatoid arthritis, Foot and ankle deformities, Treatment algorithms,

Joint-sacrificing surgeries, Joint-preserving surgeries

はじめに

関節リウマチの治療には，患者教育，生活指導といった基礎療法を土台とし，薬物療法，リハビリテーション，手術療法，ケアの 4 つの戦術を駆使するトータルマネジメントが大切である．その中でも手術療法を中心とした整形外科的アプローチは，炎症や関節破壊の結果生じた変形に対して，疼痛を除去し機能を改善し QOL を向上させるのに重要な位置を占める．さらに近年の早期診断や薬物療法の進歩は，関節機能の維持や回復のゴールをより高く設定することを可能とし，結果的に整形外科医による手術の工夫と開発を促す結果となった．

こうした背景は，関節リウマチによる足の変形に対するマネジメントの重要性を高めた．その理由は，リウマチ病変は足趾を含む前足部に初発する頻度が45%と手指 58%に次いで高く，膝と股関節の 4 倍1)，そして 9 割以上の症例は何らかの足部痛を経験するためである2)．つまり，足のマネジメントをなくして関節リウマチのトータルマネジメントは成り立たないのである．しかし足は大小様々でかつ複雑な解剖学的特徴を持った関節の集合体であるため症状は多彩で，その治療には足自体の特徴を踏まえた戦略が必要となる．

本稿では，生物学的製剤時代における，より高い

QOL を目指したリウマチ足に対する整形外科的治療について述べる．

後，中，前足部病変の特徴

正確な診断と適切な治療は，臨床症状と画像診断から，各部位の病変を詳細に捉えることから始まる．

画像診断では，単純 X 線による関節周囲の骨萎縮像，関節裂隙狭小化，骨びらん，骨破壊に加え，荷重時 X 線で足関節内外反，扁平足，前足部変形の程度を評価する．MRI による増生滑膜，炎症の骨内波及による髄内信号の上昇の所見は早期診断に有用である．(図 1) CT では罹患関節の同定のみならず骨破壊の程度が評価できる．

1

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図 2 距腿および距踵関節の骨破壊．

図 3 距舟関節背側の滑膜増生．(TR:

4100, TE:100.0)

図 4 荷重時側面 X 線像．舟状骨の圧壊，距骨の底屈，アーチの低下がみられる．

1. 後足部距腿関節の病変は病期の進行に伴い頻度が増し，

同時に距踵関節に病変を伴うことが多い3)．(図 2)

2. 中足部距舟関節に病変が初発することはまれではない．

その場合，疼痛は強く，高率に歩行障害を来す．足背に局在する腫脹と圧痛を見逃さない．(図 3) 骨破壊が進行すると舟状骨が圧壊し，足アーチが低下し扁平足を呈する．(図 4)

3. 前足部初期には MTP 関節に一致して腫脹と圧痛を認め

る．(図 5)

2〜5 趾の中足趾節 (MTP) 関節の滑膜炎が持続すると関節包や側副靭帯が破綻する．そのため，歩行で足趾が伸展すると基節骨が背側へ亜脱臼する．それが慢性化すると本来 MTP 関節を屈曲させる骨間筋や虫様筋が伸展筋として働くようになり，基節骨が MTP 関節から脱臼する．こうして内，外在筋のバランスが破綻すると鉤状趾変形やハンマー趾変形となる．基節骨が脱臼すると，足底の fat pad は中足骨頭底側から遠位に移動し，中足骨頭への負荷が増大し，足底に胼胝が生じる．時に潰瘍や瘻孔を合併する4)．

2〜5 趾の脱臼は，母趾の外反を招く．外反母趾の頻度は 59〜90%と高い4)．小趾が内反すると，典型的な「扁平三角状変形」を呈する．

保存療法

1. 後足部 (足関節〜Chopart 関節)

骨破壊がないかあっても軽度でかつ滑膜炎が持続する場合は，ステロイドの関節内注入が有効なことがある．

骨破壊による歩行時痛への対策として，短下肢装具が有効なことがある．柔軟性がある素材を用いれば歩行への影響を少なくできる．(図 6)

2. 中足部 (Chopart 関節〜Lisfranc 関節)

距舟関節に病変が限局し骨破壊がないかあっても軽度の場合には，アーチの維持と距舟関節への負荷の軽減を目的として足底挿板を処方する．

3. 前足部 (Lisfranc 関節〜趾尖)

靴の指導として，足趾に負担をかけないようにトウボックス (toe box) を広くして，足趾変形の助長を防ぐ．靴の中で足が前方に滑ると足趾に負担がかかるため，甲を紐やストラップでしっかりと押さえる．

足底の有痛性胼胝に対しては，中足骨頭の近位に中足パッドをつけたアーチサポートを処方する．

2

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a b

図 5 a：第 2–3 中足骨頭間滑液包炎による趾間の開大．b：背側から底側にかけての (白矢印) 滑液包の肥厚．(TR490，TE13.0)

図 6 柔軟性をもつ短下肢装具 (Hiflex Foot

Gear)．

手術療法

薬物療法が行われても足部に限局した滑膜炎が持続する場合は手術療法を考慮する．

生物学的製剤時代における周術期管理については未だ議論が絶えない4,5)．本学では，メソトレキセート (MTX) と生物学的製剤は原則として術前後 2 週間は休薬している．

足の病変に加え，荷重関節である股関節や膝関節にも同時に病変がみられる場合の手術の順序は，後足部であれば原則として中枢から手術する6)．一方，前足部の場合はいつでも適応を考慮する．人工股関節や人工膝関節後のリハビリテーションへの移行を円滑にできるのがその理由である6)．

著者が，術式選択の際に原則として考慮している点を図 7 と図 8 にアルゴリズムを示す7)．これに示すように，後足部と中足部，前足部では母趾，2〜5

趾，小趾，のそれぞれの関係を考慮して病態を把握し，治療戦略を立てている．

それぞれの手術の特徴とタイミングを以下に述べる．

後足部変形に対する手術療法1. 滑膜切除① 鏡視下滑膜切除

距腿，距踵関節では，潅流システムや牽引を用いれば鏡視下に広範囲な滑膜切除が可能である．(図9) 生物学的製剤との併用で鏡視下滑膜切除の有効性を示す報告もある10)．薬物療法で全身の炎症のコントロールが良好にも関わらず，距腿，距踵関節に限局して腫脹や疼痛が持続し，薬剤投与増量による副作用が懸念される場合は，鏡視下滑膜切除は低侵襲であり積極的に考慮してもよい．

適応外は，多罹患関節例，Larsen 分類 grade 3 以上の症例，感染例，下肢血流障害例，下肢および後足部アライメント不良例，である．

2. 関節固定① 距腿関節固定

正座や階段昇降には支障を来すが，良肢位に固定され疼痛が緩和されると股関節や膝関節の隣接関節の運動と歩行パターンが改善し QOL はむしろ向上する8)．a) 鏡視下距腿関節固定

骨破壊が高度でも距踵関節病変がなく，足関節内外反が 15 度以内であれば，本法の適応である．(図10) 鏡視下に残存軟骨を掻爬し，X 線透視下に中空螺子で固定する．術後の疼痛は少なく，骨癒合も従

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図 7 後，中足部変形に対する術式選択のアルゴリズム．－：無し，±：軽度，＋：中等度，＋＋：重度．(文献 7 より引用)

来法と比較して早い9)．b) 距腿関節固定

内外反が 15 度以上の場合は，前方あるいは外側進入による関節固定術が適応である．② 距踵関節固定

距踵関節に骨破壊を認める場合，アライメント異常がなければ後方アプローチによる鏡視下距踵関節固定も可能である．③ 距腿-距踵関節固定 (Tibio-talo-calcaneal fusion，

TTC 固定)

距腿，距踵関節の骨破壊が高度な場合は TTC 固定の適応である．髄内釘は簡便で，固定肢位が適切であれば距舟，踵立方関節の隣接関節への影響も少ない10)．(図 11) しかし距腿，距踵関節の 2 関節固定後の足部機能は著しく低下するため QOL 障害は必至であり，適応は慎重にすべきである．

3. 人工足関節 (total ankle arthroplasty，TAR)

一般的な適応は，距腿関節の骨破壊が高度でも距踵関節病変がなくアライメントが良好 (内・外反変形 15 度以内) な症例である11)．(図 12) さらに 50 歳以上，比較的活動性が低い症例がよい適応で11)，若年者や活動性が高い例には慎重に適応を決定する9)．

中足部変形に対する手術療法1. 滑膜切除① 鏡視下滑膜切除

距舟関節単独の滑膜炎で，骨破壊がない場合は鏡視下滑膜切除の適応を考慮する．低侵襲で，術後拘縮も少ない12)．足部の少数の関節炎に対し，いたずらに多量の製剤を使うことなく低侵襲で滑膜切除を行えるメリットは様々な意味で大きい12)．

2. 関節固定① 距舟関節固定

骨破壊が距舟関節に限局していれば，早期の距舟関節固定の適応を考慮する．(図 13)

② 3 関節固定縦アーチが破綻し明らかな扁平足で rigid な変形

には，変形矯正を兼ねた 3 関節固定が適応である．変形矯正力は高く，患者の満足度も比較的高い13)．(図 14) しかし距踵，距舟，踵立方関節を同時に固定するので，隣接関節への影響を考慮しなければならない

前足部変形に対する手術療法前足部では，PIP 関節 (母趾では IP 関節) と MTP

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図 8 前足部変形 (MTP 関節) に対する術式選択のアルゴリズム．母趾，2〜4 趾，小趾 MTP 関節のそれぞれの病態により，組み合わせて術式を選択する．－：無し，±：軽度，＋：中等度，＋＋：重度，MT: metatarsal (中足骨)．(文献 7 より引用)

増生滑膜

距骨滑車

天蓋

外果

距骨滑車

a b c

図 9 a：距腿関節の著明な滑膜増生．b：鏡視下滑膜切除．c：滑膜切除後，距骨，外果，天蓋部の関節軟骨は比較的保たれている．

5

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a b

図 10 鏡視下距腿関節固定．a：術前，b：術後．

a b

図 11 TTC 固定．

a b

図 12 62 歳，女性．a：術前足関節荷重時正面像，b：術後 3 年．

a

b

c

図 13 距舟関節病変

距舟関節の骨破壊 (a) と軽度の距骨の底屈と扁平足 (b)

に対し，距舟関節の関節固定 (c)．

関節が対象となる．

1. 滑膜切除薬物療法に抵抗する少数の MTP 関節に限局した

滑膜炎や Morton 病様症状を呈する中足骨頭間滑液包炎が適応となる．

MTP 関節に対する滑膜切除については，生物学的製剤出現以前にも薬物療法の補助として早期の滑膜切除の有効性を示した報告がある14)が，それ以降報告はない．今後エビデンスの蓄積が必要だが，薬物療法に抵抗し少数の MTP 関節に限局して腫脹が持続しかつ薬剤投与増量による副作用が懸念される場合には適応を考慮してもよい．

6

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a b

c d

図 14 3 関節固定術と皮下アキレス腱延長．a：術前足部荷重時側面像．b：術前．c：術後足部荷重時側面像．

2. 切除関節形成① 母趾

母趾の踏み返し機能は消失し，外反母趾変形の再発率も極めて高い27,28)．再手術は困難なため，適応の決定は慎重にすべきである．② 2〜5 趾

中足骨頭の骨破壊が著明な場合に適応である．後療法は簡便だが，関節機能は全廃し，足趾で地面を捉える感覚は消失し，良好な踏み返しはできず，変形や胼胝の再発率も高い24,27)．適応の決定は慎重にすべきである．

3. 関節固定① 母趾 MTP 関節

米国では母趾 MTP 関節に対する標準術式である．日本の生活様式では母趾の可動域を必要とすることが多く，第 1 選択とは言えない．

4. 人工関節置換母趾 MTP 関節に対するシリコン製インプラント

置換術の長期予後は不明な点が多い．変形再発，インプラントの破損，滑膜炎が問題となる15)．

5. MTP 関節温存手術近年， MTP 関節の「関節温存」をキーワードに

した報告が増えてきた16,17,18,19,20,21)．理由は，切除関節形成や人工関節の長期成績は不良で再手術も困難なことに加え，薬物療法で炎症のコントロールが可能になり骨破壊を呈する症例が減ったためである．

足部病変で最も QOL を低下させる足底の有痛性胼胝は1,2)，MTP 関節脱臼による関節機能の破綻が原因である16)．MTP 関節が脱臼すると，足趾に力が入らずスリッパが脱げやすい，踵に重心をかけて歩く，変形のためにおしゃれな靴が履けない，などのさまざまな問題が生じ QOL が低下する22)．さらに RA 患者の歩幅の短縮，歩行速度の遅延は MTP 関節の可動域と相関する23)．従って，脱臼を整復し関節機能を再獲得できれば，胼胝は消失し，歩行も改善し，QOL が向上する．言い換えれば，前足部変形の術後成績の向上は，2〜4MTP 関節の新たな環境をどれだけ整備できるかにかかっているといっても過言ではない．

著者は，中足骨近位短縮骨切り組み合わせによる関節温存手術 (Combined metatarsal proximal short‐

ening osteotomies；CMOS)16) を開発した．第 1 から5 中足骨各々の変形への関与，形状，お互いの位置

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「より高い QOL を目指したリウマチ足に対する整形外科的治療」 65

a b

c d

e

図 15 49 歳，女性．術前．扁平三角状変形 (a) と有痛性胼胝 (b) のため歩行障害は高度である．c：術前足部荷重時正面像．d：術後足部荷重時正面像．c, d：足趾の変形矯正により，足長は増えている (黄色線)．e：術後 3 年，胼胝は消失．

関係から，同じ手技では対応できない．各々の中足骨の特徴に応じて 3 種類の骨切り方法，つまり母趾には短縮を加えた第 1TMT 関節固定 (Lapidus 変法)，2〜4 趾には近位斜め短縮骨切り，5 趾には骨幹部斜め短縮骨切り (Coughlin 変法)，を組み合わせた．これらはすべて短縮と同時に骨頭を挙上でき，胼胝部の皮膚への負荷を軽減する．

CMOS のアウトラインは，①母趾列に対する短縮を加えた TMT 関節固定 (Lapidus 変法)，②2〜4 中足骨に対する近位斜め短縮骨切り，③第 5 中足骨に対する骨幹部斜め短縮骨切り (Coughlin 変法)，④MTP 関節の整復，⑤後療法，である16,24)．

CMOS の適応と術後成績を以下に示す16,24)．Larsen 分類 grade 2 までは，術後の関節可動域は

良好で，外観的，機能的にも優れていた．特に，足趾の滑らかな動きと足趾で地面を捉える感覚を再獲得でき，歩容の改善はめざましく，QOL も著明に向上した．(図 15) Grade 3 以上でも胼胝は消失するが，関節可動域が制限され，この点を考慮して適応を決めるべきである．全荷重までの期間が比較的長いので，若年者の方が望ましい．良好な可動域獲得には，術前の骨破壊の程度に加え，適切な方法でかつ十分な短縮を心がけることが大切である．これにより関節への圧負荷を軽減でき，MTP 関節周囲軟部組織の緊張を緩和し，腱延長も回避できる．

ま と め

関節リウマチにおける足の変形の病態は多彩で，診断と治療は容易でない．後，中，前足部それぞれの病変の特徴を踏まえ，他の部位との関係を考慮した戦略が必須である．特に前足部では MTP 関節脱臼を整復し関節機能を回復し同時に胼胝を消失させる関節温存手術を積極的に考慮すべきである．

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