cpr 2010 อ ปริญญา รามา
TRANSCRIPT
2
“Update ACLS 2010”
Tips and Techniques
นพ. ปริญญา คุณาวุฒิ
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ รพ. รามาธิบดี
3
“ACLS 2010”
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
4
2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care:
Circulation. 2005; 112: (Suppl I): IV-1 - IV-210.
December 13, 2005
5
6
The 10 Core Situations 2000-10
Core 1: Respiratory ArrestCore 2: VF/Pulseless VT With AEDsCore 3: VF/Pulseless VTCore 4: AsystoleCore 5: PEACore 6: BradycardiaCore 7: Wide QRS TachycardiasCore 8: Narrow QRS TachycardiasCore 9: Acute Coronary SyndromesCore 10: StrokeCore 11 : Post arrest care
7
9
10
11
12
14
Trap AED
• เจ้าหน้าที่ประจ าศูนย์รถฉุกเฉิน บ่น
กับท่านว่า “หมอครับ เครื่อง AED
ไม่ดีเลย ผม shock ไปตั้งหลาย
CASE ไม่เห็นจะหายเลย”
•ท าไมเป็นเช่นนั้น?
15
1. ซี้ซั้ว ใชไ้ม่เป็น ไปฝกึมาใหม่นะ
2. ไมไ่ด้เปน็ shockable rhythm (VF)
3. ตัวเครื่องเสีย เครื่องมีปัญหา
4. Battery หมด – เสื่อม ไมเ่ก็บไฟ
5. ไปถึงที่เกิดเหตชุ้า
16
กรณี Arrest นอก ร.พ.
1.มากกว่า ๕๐% เป็น VF
2.กดหน้าอก เพื่อ save สมอง, save
หัวใจ
3.กดหน้าอก ไม่ท าให้ VF หาย
4.VF จะหายการจาก shock เท่านั้น
17
ถ้าไปช้า โอกาสเจอ fine VF ก็มาก
พวกนี้ shock ไม่ค่อยหาย
18
19
20
21
22
23
24
Trap Transportation
ท่านกับเพื่อน ๑๐ คน ไปเท่ียวน้ าตก
ห่างจากถนน ๔ กม. เห็นคนเป็น
ตะคริว จมน้ า เมื่อช่วยขึ้นมา พบว่า
cardiac arrest ถามว่า ท่านจะท า
อย่างไร จึงจะช่วยเขาได้ดีท่ีสุด?
25
1. ท า CPR
2. โทร ๑๖๖๙
3. ตามชาวบ้าน หรือเจ้าหน้าที่อุทยานมาช่วย
4. น าเอา AED มาใช้
5. Transport สลับพัก CPR เป็นระยะ
26
27
28
29
Shockable rhythm
• VF
• Fast VT
• Torsades de pointes
• SVT
AED not synchronized !!
30
31
“ACLS 2010”
Tips and techniques ?
นพ. ปริญญา คุณาวุฒิ
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ รพ. รามาธิบดี
32
IV-58
33
IV-58
Cardiac arrest
34
Shock No shock
35
BP ปกติBP drop
No BP = Pulseless VT
Shock
36
Biphasic 360
37
การ set Joules
ความคิดเห็น
1. ไม่ได้ต้องการให้ท่องจ า
2. ต้องการให้ทราบเปน็ team เดยีวกัน?
3. พยาบาลเรยีน ควรมีแพทยเ์ป็น leader
4. เน้น team dynamic
38
39
40
41
42
Shock no shock
1
43
2
3
44
45
46
47
48
49
50
VF / Pulseless VT
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
E Ami300
E Ami150
E
0
E E
E Li E Li E Li E E
Time
Med
E = Epinephrine
Ami = Amiodarone
Li = Lidocaine
Med
51
1% xylocaine หมายความว่า
100 ml มี xylocaine 1 gm = 1,000 mg
ดังนั้น
1 ml มี xylocaine 10 mg
10 ml มี xylocaine 100 mg
52
53
VF / Pulseless VT
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
E Ami300
E Ami150
E
0
E E
E Li E Li E Li E E
Time
Med
E = Epinephrine
Ami = Amiodarone
Li = Lidocaine
Med
54
VF / Pulseless VT
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
E Ami300
E Ami150
E
0
E E
E Li E Li E Li E E
Time
Med
Med
Adrenaline เป็น vasopressor จึงควรให้ทันทีเมื่อผู้ป่วยเกิด cardiac arrest
?
55
1 2 3
ควรฉีดยาตรงต าแหน่งใด ?
56
10 ml syringe
การต่ออุปกรณ์
57
Amiodarone Rx VF หวังผลอะไร
1. ท าให ้shock VF หายได้ง่ายขึ้น2. prevent recurrent ของ VF
58
VF - Amiodarone 150 mg/3 ml ฉีดอย่างไร?
คนไข้ VF ก าลัง CPR
แพทย์ order amiodarone 300 mg
59
300 mg = 6 cc
1. dilute เป็น 100 cc แล้ว drip ใน 10 นาที
2. 300 mg(6 cc) push เร็วๆ แล้วเปิด iv free flow ตาม
3. 300 mg dilute เป็น 10 cc ฉีดใน 2 นาที
4. 150 mg dilute เป็น 10 cc ฉีดใน 1 นาที x 2 doses
5. 300 mg dilute เป็น 30 cc ฉีดใน 3 นาที
60
61
62
63
64
Venous access
•คนไข้ cardiac arrest พยาบาลแจ้ง
ว่า ไม่สามารถเปิด iv ได้
•แพทย์ที่ปฏิบัติงาน ไม่เคยแทง central line
•ท่านจะให้ค าแนะน าเขาอย่างไร
65
choice
1. หดัซ้อมแทง central line เอาไว้บ้างกด็ีนะ
2. ใช้ intra-osseous route แทน
3. Consult แพทย์ท่านอื่นมาช่วย
4. ให้พยาบาลช่วยแทงที่ external jugular
vein
5. ฉีดยาเข้า IM หรือ ใส่เข้า ET tube ไปก่อน
66
67
• Cardioversion
• Defibrillation
68
สอนได้สองแบบ
• Synchronized VS Unsynchronized
• Shockable rhythm
• No pulse --- Unsynchronized
R
TR on T phenomenon
VF
69
BP drop
70
Prolong press
71
72
73
74
75
ค าถาม
ท าไม ในเวชปฏิบัติของเรา
จึงไม่ค่อยพบ coarse VF
ส่วนมากจะพบแต่ medium
หรือไม่ก็ fine VF ?
76
Choice
1.Code แล้วหมอมาช้า
2.อ่าน ECG ผิด
3.ตั้ง gain ของเครื่อง defibฯ ไว้ไม่ดี
4.คนไข้มีโรคมาก
5.สถิติผิด
77
Fact
1. Coarse VF พบในคนที่ normal
myocardium in normal
environment เท่านั้น
2. คนไข้ใน ร.พ. ก่อนจะ arrest มักมีโรค
หนักอยูก่่อนแลว้ บางคน acidosis,
sepsis, hypoxemia, MI ฯลฯ
78
The 10 Core Situations 2000-10
Core 1: Respiratory ArrestCore 2: VF/Pulseless VT With AEDsCore 3: VF/Pulseless VTCore 4: AsystoleCore 5: PEACore 6: BradycardiaCore 7: Wide QRS TachycardiasCore 8: Narrow QRS TachycardiasCore 9: Acute Coronary SyndromesCore 10: Stroke
Asystole
80
81
82
Asystole 2000-2005
83
Asystole 2000-2005
84
85
No Pacing
2005-2010
86
87
88
89
Asystole
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
E A2 E A2 E
0
E E
22
EA1A2
E = epinephrine ส่วนยา atropine นั้น ได้ยกเลิกแล้ว
Guideline แนะน าครั้งละ 1 mg
Atropine 0.6 mg/amp
2 amps = 1.2 mg ใช้ครั้งละ 2 amps
Max dose ตาม guideline 3 mg
2 – 2 – 1 = 5 amps ---- 3 mg OK
2 – 2 – 2 = 6 amps ---- 3.6 mg (เกิน) 90
Pulseless Electrical Activity
92
Pulseless Electrical Activity(PEA = rhythm on monitor, without detectable pulse)
6 Hs + 6 Ts
93
Point เวลาใช้งานจริง
1. Need team dynamic มาก
2. ต้องมกีารคดิเตรียมการไวก้่อน
3. มีการขอความช่วยเหลือระหว่างแพทย์
94
Need lab, lavage, echo, set หัตถการ ฯลฯ
95
96
The 10 Core Situations 2000-10
Core 1: Respiratory ArrestCore 2: VF/Pulseless VT With AEDsCore 3: VF/Pulseless VTCore 4: AsystoleCore 5: PEACore 6: BradycardiaCore 7: Wide QRS TachycardiasCore 8: Narrow QRS TachycardiasCore 9: Acute Coronary SyndromesCore 10: Stroke
99
IV-68
ต้องมีชีพจร
100
101
102
ความคิดเห็น
1. น่าจะจัดการได้ แม้อ่าน EKG ยากๆไม่ได้
2. เข้าใจข้อจ ากดัของการใช ้ext. pace
3. ต้องสามารถคิด dose ยา drip ได้
4. Dose atropine
103
104
mg
ml
ccX
hrX
1000
60X
1
kg= µgm/kg/min
Dopamine 2-10 microgm/kg/min
ยาที่ท่านใช้ drip
ท่านผสมยากี ่mg ในน้ ากี ่ml
ก็แทนคา่ลงไป
105
Dopamine 2-10 microgm/kg/min
mg x cc/hr x 1000 x 1 = microgm/kg/min
cc 60 kg
100 x cc/hr x 1000 x 1 = 10
100 60 50
106
mg
ml
ccX
hrX
1000
60X
1
kg= µgm/kg/min
ตัวอย่างการ modified สูตร
107
การหา mg ของยาที่ใช้ผสม = ?
mg x cc/hr x 1000 x 1 = microgm/kg/min
100 60 50
Syringe pump 50 ml
หรือ NSS ขวด 100 ml ที่ท่านใช้ผสมยา
น.น. ของคนไข้
108
109
Complete loop connection
110
111
Find out pacer button
Check Pacemaker Function
1. Normal Pace – Demand Mode
2. Asyn Pace – Fixed Mode
What function for what situation?
112
113
114
115
Check pulse
116
Tachycardia
117
IV-70
Narrow Wide
118
VT, TdP, AF ----- sync 200 J (360 J)
SVT, A flutter ---- sync 50 J
119
Narrow complex
ความเห็น
1. อ่าน SVT ได้
2. ฉีด adenosine เป็น
3. ไม่ลืม run EKG
120
121
122
ตัวแคบ เต้นเร็ว จังหวะการเต้นสม่ าเสมอดี
123
ตัวกว้าง ตัดกันที่ สาม ช่องเล็ก
124
Regular NCT(Regular narrow complex tachycardia)
1. Re-entry SVT
2. Atrial tachycardia
3. Atrial flutter 1:1 conduction
4. Junctional tachycardia
5. Sinus tachycardia
125
Re-entry SVT
Atrial tachycardia
Atrial flutter 1:1 conduction
Junctional tachycardia
Sinus tachycardia
126
127
128
129
130
131
132
Adenosine 6 mg iv
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
IV-70
150
151
152
153
154
155
Wide complex
156
157
BP ปกติBP drop
158
159
160
161
162
SVT
BP - drop
163
SVT BP drop สามารถใช้ adenosine ฉีด ได้
164
165
VT - BP ดี
166
167
VT - BP ดี
?
168
complete bundle branch block ทั้ง Rt และ Lt
ปกติ ECG ก็ตัวกว้างอยู่แล้ว ถ้าเป็น SVT
ECG ก็ยังตัวกว้าง แถมเต้นเร็ว และจังหวะสม่ าเสมออีก
ซึ่งต้องอ่านเป็น VT
VT ปลอมๆอย่างนี้ เมื่อฉีด adenosine
จะหายกลับมาเป็น sinus rhythm
ตัวอย่าง ECG baseline
normal sinus rhythm with
complete right bundle branch block
169
นี่คือ RVOT VT
VT พวกนี้ เมื่อฉีด adenosine จะหายกลับมาเป็น sinus rhythm
170
นี่ไม่ใช่ VT
ถ้าท่านอ่าน ECG ผิด คิดว่าเป็น VT
เมื่อฉีด adenosine อาการจะแย่ลงหัวใจจะเต้นเร็วขึ้นอีก
และสามารถกลายเป็น VF ได้
171
172
173
BP 80/40
174
Choice
1. Magnesium 1-2 amps slow iv push
2. Sedate and D/C 200 J sync
3. ท า ๑ ก่อน ถ้าไมห่าย ต่อด้วย ๒
4. ท า ๒ ก่อน ถ้าไมห่าย ใช้ ๑ แล้วมา ๒ อีก
รอบ
5. ให้ amiodarone 300 mg slow iv push
175
BP 100/60
1. Magnesium 1-2 amps slow iv push
2. Sedate and D/C 200 J sync
3. ท า ๑ ก่อน ถ้าไมห่าย ต่อด้วย ๒
4. ท า ๒ ก่อน ถ้าไมห่าย ใช้ ๑ แล้วมา ๒ อีก
รอบ
5. ให้ amiodarone 300 mg slow iv push
176
177
178
Mechanical CPR
179
180
จะท าหรือไม่จะเอา core temp เท่าไรท านานแค่ไหน
ท าแล้วได้ประโยชน์อะไรมีโทษไหมใครเป็นคนท า
• Do it at ROSC
• Achieve target temp in 1-2 hr
181
182
จะท าด้วย technique ไหนดี
183
วิธีที่มีรายงาน
มีสถาบันอื่นๆเขาลองใชก้ัน
วิธีที่หนึ่ง
184
วิธีที่สอง
185
วิธีที่สาม
186
จะวดัอุณหภูมิทางไหน
187
188
189
190
191
The 10 Core Situations 2000-10
Core 1: Respiratory ArrestCore 2: VF/Pulseless VT With AEDsCore 3: VF/Pulseless VTCore 4: AsystoleCore 5: PEACore 6: BradycardiaCore 7: Wide QRS TachycardiasCore 8: Narrow QRS TachycardiasCore 9: Acute Coronary SyndromesCore 10: StrokeCore 11: Post arrest care
192
193
Question / Contact
น.พ. ปริญญา คุณาวฒุิRamathibodi CPR Training Center
อาคารศูนย์อุบัติเหตุและเวชศาสตร์ฉุกเฉิน ชั้น 3
ร.พ. รามาธิบดีเขตราชเทวี กทม. 10400
02-201-2821 / 02-201-2822
194