DESARROLLO MOTRIZAPORTACIONES DE LA FISIOTERAPIA A LA

ATENCIÓN TEMPRANA

El desarrollo humano desde el momento de la fecundación hasta la organización de un individuo maduro, es la consecuencia de un conjunto de procesos genéticamente regulados que ocurren en un estricto orden cronológico y espacial; es decir, que la ac-tividad de los diferentes genes varia tanto en el tiempo como en el lugar. El conjunto de acontecimientos para llegar al organismo maduro con todas sus fun-ciones y potencialidades se denomina ontogenia. El estudio del desarrollo motor u ontogénesis motora del niño desde el nacimiento hasta los seis años, es el que nos ocupa a los fisioterapeutas que trabajamos en el difícil y fascinante mundo de la atención temprana.

Se entiende por atención temprana al conjunto de intervenciones dirigidas a la población in-fantil de 0 a 6 años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con trastornos en su desarrollo o que tienen riesgo de padecerlos.

I estudiamos con detenimiento el desarrollo de las funciones motoras del ser humano, nos damos cuenta que todas ellas maduran o tienen su base de desarrollo posterior, en la ontogénesis postural y motora del primer año de vida del niño. Por esta razón es de vital

importancia el conocimiento de los sucesos motores que tienen lugar en los primeros cuatro trimestres de vida, no solo como base de la motricidad posterior sino también como ele-mento a tener en cuenta a la hora de determinar la necesidad de intervención terapéutica.

SSLOCOMOCIÓN HUMANA

El movimiento es la vía final común que posee el ser humano para expresar su identidad personal, sus deseos y motiva-ciones, para responder a los innumerables estímulos del entorno y para actuar sobre él. Del estudio de esta función motora en la primera etapa de la vida, se encarga la Cinesiología del Desarrollo, que describe la evolución, genéticamente adquirida del movimiento humano, hasta la consecu-ción de la marcha bípeda, la prensión radial y el habla.

Esta integración sensorio-motora que permite el desarrollo de un patrón loco-motor global se realiza en distintos nive-les del SNC:

• Medula: Patrones motores.• Tronco Encefálico: Regulación de postura y equilibrio.• Corteza Motora: Elaboración de programas motores.

La locomoción humana es una adquisi-ción motriz temprana se desarrolla du-rante el primer año de vida, y en él cono-ceremos distintas formas de locomoción, como consecuencia de la evolución ma-durativa del niño. Es un proceso fluido, organizado, pro-pio e implícito (no aprendido) que va

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unido a la información sensorial, a la cu-riosidad, ala necesidad del niño de inves-tigar su entorno, es decir, unido a su de-sarrollo mental. La locomoción humana al igual que cual-quier tipo de locomoción se basa en tres principios fundamentales:• Control automático y equilibrado de

la postura corporal (actividad postu-ral).

• Desplazamiento del centro de grave-dad del tronco y enderezamiento contra la gravedad.

• Actividad muscular fásica: Movi-mientos musculares entre los segmen-tos de las extremidades y el órgano axial (cabeza y columna vertebral).

Cada tipo de locomoción del primer año de vida tiene sus propios patrones postu-rales y motores que comienzan desde am-bos decúbitos: ventral y dorsal; y que

Se suceden de forma progresiva, ordena-da y espontánea y que son los mismos pa-ra toda la especie humana. Conociendo cuales son los patrones mo-tores y posturales conoceremos también las funciones musculares incluidas en ca-da patrón, que serán siempre las mismas. La respuesta obtenida debe involucrar a todo el cuerpo constituyendo así una res-puesta global, ya que el movimiento de un segmento corporal, se relaciona pre-programadamente con otro segmento cor-poral. Analizaremos cuales son esos patrones posturales y motores que aparecen en el primer año de vida del niño/a, y que están al servicio de la locomoción, así como también la necesidad de intervención des-de el punto de vista fisioterápico, cuando estos patrones motores se bloquean por causa de una lesión acaecida en un cere-bro inmaduro.

ONTOGENESIS POSTURAL DESDE EL DECUBITO VENTRAL

• Recién NacidoEl recién nacido se mueve en patrón glo-bal. Su postura es asimétrica, la cabeza gira en reclinación rolando sobre la boca. El centro de gravedad del cuerpo esta des-plazado cranealmente. El sentido de la contracción muscular es centrípeta, no hay apoyos. No hay enderezamiento. Co-mienza la orientación sensorial.

• Tres Meses El niño se apoya simétricamente en am-bos codos. El centro de gravedad se des-plaza caudalmente hacia el pubis, y el ni-ño es capaz de mantener 1/3 de su cuer-po fuera de la base de sustentación gra-cias a la contracción sinérgica de la mus-culatura ventral y dorsal del cuello. La

contracción muscular deja de ser centrípe-ta y se dirige hacia los puntos de apoyo. Aparece la rotación cefálica y el niño es capaz de realizar movimientos en los tres planos del espacio.

• Cuatro Meses y MedioDespués de alcanzar el apoyo simétrico en los codos el niño es capaz de dirigir con la cabeza la mirada hacia un lado y al mismo tiempo desplazar el peso del cuer-po hacia uno y otro codo dependiendo desde donde se le este estimulando o mo-tivando. El niño ha puesto en marcha un patrón postural normal que ya esta genéti-camente maduro en su Sistema Nervioso Central con una base postural triangular,

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que le va a permitir liberar y elevar el brazo prensor unos 30° de flexión. Este desplazamiento del centro de gravedad hacia un codo incluye la rotación de la columna dorsal hacia el brazo extendido.

• Seis MesesAparece el apoyo simétrico sobre las ma-nos, el niño extiende los brazos con ligera flexión de codo (10°) y apoya la mano abierta y desarrollada, la mano se apoya centrada, ya ha desaparecido la desvia-ción cubital de muñeca y pos supuesto el reflejo de prensión palmar. El centro de gravedad ha descendido mas caudalmente y por primera vez apoya la parte inferior del cuerpo parte media-distal interna del muslo. Aparecen los movimientos latera-les de masticación.

“Los patrones no solo aparecen por curio-sidad sino por un verdadero deseo de aga-rra el objeto. El niño apoya las palmas de la mano pero todavía no puede desplazar el peso del cuerpo para agarrar el objeto”.

• Nueve MesesEn el tercer trimestre el niño alcanza la postura a cuatro patas desde la que surge el gateo como primera forma de locomo-ción humana propositiva hacia delante y como todas las formas de locomoción hu-manas con un patrón cruzado. Comienza la verticalización. Aparece una locomo-ción hacia arriba que se realiza de forma cruzada. Comienza con la elevación del

brazo por encima de 120°. Aun las pier-nas no pueden mantener el peso de su cuerpo. Es en el cuarto trimestre cuando se dará cuenta de que puede ir mantenién-dose de pie sin apoyo de los brazos.

• Once MesesComienza la marcha lateral involuntaria-mente: Es un patrón cruzado. Por primera vez apoya la parte lateral ex-terna del pie. El reflejo de garra plantar ha desaparecido. Sinergia muscular, dorsal y ventral perfecta. Desplazamiento en el plano frontal: Perfecta sinergia entre rota-dores externos y adductores y los rotado-res internos y los abductores en la articu-lación de la cadera. Agarrado y de pie lo-gra por primera vez las rotaciones.

• Doce-Trece MesesA los doce meses comienza la bipedesta-ción libre, con base de sustentación au-mentada. Primeros pasos independientes. Correteo sin detención. Mantiene el equi-librio en los pasos hacia delante. A las po-cas semanas puede detenerse en cualquier proceso de marcha. Selecciona a nivel mental, emotivo y motor. “Ha logrado la locomoción bípeda”.

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ONTOGENESIS POSTURAL DESDE EL DECUBITO DORSAL

• Recién NacidoEn decúbito supino el recién nacido man-tiene una postura asimétrica. Cualquier estimulo del mundo interno o externo provoca un movimiento irradiado brusco, llamado holocinesia. Su patrón mas cono-cido en este periodo es el denominado re-flejo de Moro no obstante tiene una posi-ción aferente preferente que sin duda es la vestibular.

• Seis SemanasA las seis semanas el 70% de los niños comienzan a fijar la mirada, esto significa que son capaces de concentrarse durante algún tiempo en un objeto. En esta prime-ra mitad del 1° trimestre los medios mo-trices no están tan diferenciados para per-mitir el niño desviar únicamente la cabeza en dirección al objeto. Así pues el compo-nente motor de la fijación óptica se mani-fiesta con un movimiento global que lleva al niño a la postura del esgrimidor,

un peldaño mas en el desarrollo desde el decúbito dorsal. A partir de la octava semana el niño ya puede permanecer en decúbito dorsal un

corto espacio de tiempo, lo que le permite comenzar a jugar con sus manos colocandolas en el centro de su cuerpo y bajo el control visual.

• Tres MesesA partir de los tres meses se constituye el decúbito dorsal estable, condición funda-mental para el desarrollo de la función prensora. Cuando el niño flexiona los MMII es capaz de mantener las 2/5 partes del cuerpo fuera de la base de sustenta-ción. El centro de gravedad se desplaza en sentido craneal. Aparece la función de prensión: El niño puede coger el objeto lateralmente. Manifestación del despertar de la función prensora:

- Extensión del tronco y cuello.- Flexión del abdomen con flexión

dorsal de pelvis.- Flexión de rodillas con flexión dor-

sal de tobillo y el pie en línea me-dia.

- Flexión de hombros con ligera aducción ventral.

- Manos abiertas.Como vemos la función prensora se desa-rrolla en patrón global.

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• Cuatro Meses y MedioComienza el “cruce de la línea media”, si-gue el objeto pero no lo puede tomar, ni en la línea media ni después de ella. Des-plaza el centro de gravedad lateralmente y cranealmente y se apoya del lado facial sobre el hombro. Comienza la rotación de la columna dorsal y la diferenciación muscular de los miembros superiores.

• Seis MesesProgresivamente este desplazamiento si-gue del hombro hacia el codo y al final del segundo trimestre aparece el volteo del decúbito dorsal al ventral. Se trata de un apoyo transitorio y fugaz donde la cabeza se eleva lateralmente del plano de apoyo. Este cambio postural se realiza como consecuencia de la avidez por poseer el objeto siendo la mirada la que conduce esta acción. Aparece la función rotadora de la musculatura abdominal. A los seis meses el SNC pone a disposición del niño una primera forma de locomoción hacia un lateral. A partir de los seis meses es donde am-bos decúbitos, ventral y dorsal se encuen-tran, ya sea sobre el apoyo en los codos o las manos, para lograr progresivamente conseguir la veritcalización. El volteo co-mo locomoción sigue un patrón cruzado.

• Ocho-Nueve MesesA los 8 meses el niño adquiere la sedesta-ción oblicua y es capaz de liberar una ma-no para prender el objeto. En el tercer tri-mestre esta posición se convierte en una postura, que surge desde el decúbito late-ral. Aparece el enderezamiento del tronco en el plano frontal hacia el vertical, donde el centro de gravedad será mantenido y llevado hacia arriba en contra de la grave-dad. Esta postura de sedestación oblicua esta al servicio de la prensión en un espa-cio más amplio, el espacio de arriba. Las manos y las nalgas se constituyen como órganos de apoyo. Aparece la prensión en tenaza. Al final de los 8 meses el niño adquiere la sedestación libre. Liberando los miem-bros superiores para llevar a cabo la fun-ción prensora. Al inicio del 9° mes aparece por primera vez la oposición del pulgar, separándose el índice y el pulgar del resto de los dedos y apareciendo la función de pinza fina: Pinza inteligente. A partir de los nueve meses el niño ya puede elegir, según sus intereses, diferen-tes posturas: sedestación con piernas ex-tendidas, posición de cuatro patas, gateo, comienzo de la verticalización, etc.

• Diez-Trece Meses A los 10 meses el niño se puede verticali-zar. Pero no puede desplazarse por eso utiliza el gateo. Este gateo es: alternante, reciproco, cíclico y global. La vertical alcanzada es considerada la mejor postura de orientación desde la que el niño puede tener un contacto mas amplio con el me-dio que le rodea. A partir de los 12-13 meses alcanza la ya descrita marcha bípeda, siempre con pa-trón cruzado.

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El comienzo de la marcha coincide con la del habla (maduración motora fina de la musculatura y órganos implicados en el lenguaje oral, las praxias linguales, man-dibulares y labiales se coordinan de forma muy precisa para emitir la palabra, hasta aproximadamente los 8 meses, las funcio-nes de los órganos antes citados se coor-dinan de forma mas burda ya que el obje-tivo inmediato es perfeccionar la alimen-tación).

SI LA ONTOGENESIS DESCRITA ANTERIORMENTE QUEDASE BLOQUEADA EN UN NIÑO/A POR CAUSA DE UNA LESION CEREBRAL, ¿QUÉ PODRIA APORTAR LA FISIOTERAPIA PARA LLEVAR A CABO UNA INTERVENCIÓN TERAPEURICA TEMPRANA?

Son muchas las técnicas fisioterápicas empleadas en el campo de la atención temprana, donde atendemos a niños de 0 a 6 años, con problemas motores de diversa índole, lo impor-tante en la elección de la terapia a utilizar es el conocimiento exhaustivo de la misma por parte del fisioterapeuta y la adecuación de la misma al niño atendido y a su familia, puesto que sin la participación activa de la familia en la terapia los fisioterapeutas tenemos muy pocas posibilidades de ayudar a superar o mejorar los problemas motores del niño/a. Una de estas técnicas de trabajo fisioterápico es el método Vojta.

¿QUÉ NOS APORTA EL DR. VOJTA CON SU PRINCIPIO TERAPÉUTICO? El doctor Vojta descubre y encuentra el tipo de información sensorial y las posturas de par-tida definidas para que se pongan en marcha multitud de automatismos y los principios bá-sicos de los patrones motores globales y diferenciados del desarrollo locomotor del primer año de vida. Su principio terapéutico se llama “Terapia de La locomoción Refleja”. Consta de dos complejos de coordinación globales:

A) Reptación refleja que activa la locomoción hacia delante. B) Volteo reflejo que activa la locomoción lateral.

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Con estos dos complejos de coordinación podemos activar, de forma refleja, los patrones motores y posturales del primer año de vida necesarios para la locomoción bípeda y la fun-ción prensora, activando también toda la región orofacial implicada en el proceso del habla. Esto significa que podemos activar, despertar o alertar al SNC, que esta en una situación de disturbio o alteración motriz para guiarlo hacia el desarrollo normal de una forma refleja. La locomoción refleja son patrones artificiales que no aparecen espontáneamente en el de-sarrollo motor normal del niño sano. Es un complejo de locomoción provocado y activado desde la periferia.

¿ CÓMO SE ACTIVAN? A través de determinadas posiciones de partida definidas y de 9 puntos o zonas de estimu-lación propioceptiva. Combinando estas zonas es posible aumentar la activación del SNC por sumación espacial y temporal.

LA LOCOMOCIÓN REFLEJA

A partir de la observación de la espasticidad y la atetosis ya fijadas, se consiguió determinar una cierta regularidad en los movimientos reflejos del tronco y de las articulaciones de las cinturas escapular y pélvica. Así se obtuvo el complejo coordinador de la reptación refleja.Se encontró este mismo complejo coordinador, con las mismas zonas de desencadenamien-to, las mismas cadenas de movimientos e idéntica morfología, en los niños recién nacidos y en los lactantes jóvenes. Además de este complejo de coordinación, se pudo comprobar en los recién nacidos y lactantes sanos, otro tipo de locomoción: el volteo reflejo. Los patrones de la reptación refleja y del volteo reflejo se empezaron a utilizar en 1959 en la rehabilitación de niños con alteraciones motoras, y un año más tarde se amplió la aplicación de este método al tratamiento de lactantes con «amenaza»1 de alteración motora.En los últimos años se ha demostrado también la utilidad de esta terapia en la rehabilitación de adultos con distintos tipos de alteración motora.Los complejos de locomoción de la reptación refleja y del volteo reflejo son patrones globales, porque con ellos se activa la musculatura estriada de todo el cuerpo en una determinada coordinación. En ello participa todo el SNC, desde los circuitos de sus niveles más bajos hasta los más altos. Estos patrones globales se desencadenaban en los pacientes como acciones motoras siempre reproducibles. Aparecían repetidos regularmente ante determinados estímulos. Eran desencadenables desde distintas posturas —en decúbito dorsal, ventral y lateral—. Ante estas

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respuestas de los pacientes, obtenidas de distintas maneras y siempre iguales en la forma, fue surgiendo la idea de la existencia de unos patrones globales de locomoción, la reptación refleja y el volteo reflejo. Hoy constituyen el fundamento de la rehabilitación motora de los lactantes, niños y adultos, según el principio de Vojta.• Mediante la aplicación de la locomoción refleja, tenemos la posibilidad de influir, a

partir del periodo neonatal, en el nivel de arranque de la ontogénesis motora, el cual abarca siempre los centros motores mas altos.

• Con la locomoción refleja es posible controlar, desde el periodo neonatal, el desplaza-miento del centro de gravedad y el equilibrio.

• Con la locomoción refleja se pueden incorporar al proceso de la ontogénesis motora, tanto la función de soporte de cada uno de los músculos, como la postura global del cuerpo.

• Determinados músculos, al contraerse distalmente hacia el punto fijo, adoptan una fun-ción de locomoción, es decir, participan en el soporte global del cuerpo y en el despla-zamiento del tronco.

• Mediante la locomoción refleja se activa también el trofismo, la actividad vasomotora y la sudomotora.

• Mediante la locomoción refleja se pueden modificar los reflejos primitivos hacia su nor-malización.

• En los lesionados medulares aparece un cambio de los automatismos medulares.• La actividad respiratoria es controlada segmentariamente, apareciendo un aumento de la

capacidad vital.• Se produce el fenómeno de la “Explosión del lenguaje”• Se consigue la estereognosia.• Se suprime la hemianopsia homónima.• Se influye positivamente en el estrabismo convergente.• Se iguala el crecimiento desproporcionado de las extremidades.• Se activan reacciones vegetativas durante la actividad producida por la locomoción re-

fleja.

El tratamiento va dirigido pacientes con:

- Trastornos motores de origen cen-tral y periférico como ser: Parálisis cerebral, Mielomeningocele, Pará-lisis braquial obstétrica, Miopatias, Traumatismos medulares, etc.

- Trastornos de origen traumatológi-co como ser: Luxación congénita de cadera, Tortícolis, Escoliosis, etc.

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REPTACION REFLEJAPOSICIÓN DE PARTIDA

POSICIÓN INICIAL DEL PACIENTE:

Decúbito Ventral (prono)

- La cabeza comienza con una rotación de unos 30° con extensión axial (de forma que queda apoyada la hemifrente de abajo en el plano). El lado hacia el cual mira la cara se lo denomina lado facial y el opuesto lado nucal.

- El brazo facial, con una flexión de 120 a 135°, abducción de 30° y rotación externa. Codo en flexión de unos 90°, antebrazo apoyado por la cara ventral y muñeca y ma-no en posición neutra. La flexura del codo quedara situada a la altura de la nariz. Con ello la mano esta alineada con el hombro y la cadera. Y el eje longitudinal del humero apunta hacia el vértice de la cifosis infantil.

- El brazo nucal esta colocado en extensión, adducción y rotación interna a lo largo del cuerpo con el codo extendido y el antebrazo en pronación de forma que la palma de la mano quede mirando hacia el techo.

• Miembros Inferiores, existen dos modos de colocación:

- La pierna nucal en los lactantes y niños pequeños: La pierna más alejada de la cara (nucal) tiene, a esta edad, la misma posi-

ción angular que la pierna del lado facial. El muslo esta en rotación exter-na y abducción, de modo que el cóndilo medial del fémur se apoya en el plano. El pie se encuentra alineado con la articulación de la cadera y del hombro. La diferencia funcional entre las piernas esta en las respuestas motoras planeadas y esperantes. El pie apoyado sobre el plano, con la arti-culación tibiotarsiana en 90° y con el pie en inversión.

- La pierna nucal en los adultos: El adulto tiene una movilidad diferente a la del niño tanto en la pelvis co-

mo en las piernas, por que esta limitada la posibilidad de rotación externa y abducción de la cadera.

- Pierna facial: En el lactante y en el niño pequeño la pierna del lado facial esta con la ca-

dera en flexión de 30 a 40°, en abducción de 60° y unos 40° en rotación externa. La rodilla en flexión de 40°. El tobillo se apoya libre, alineado con las articulaciones del hombro y de la cadera.

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En el adulto esta pierna se deja en extensión y en mayor o menor rotación interna y adducción.

Zonas principales de activación de la reptación refleja

1. Zona principal del Brazo Facial. Localización: Epicondilo medial del humero facial. Dirección de la presión: Dorsal, caudal y medial con respecto al tronco. Resultante: Hacia el hombro homolateral,coaptando esta articulación.

2. Zona principal del Brazo Nucal. Localización: a 1 cm próximalmente a la apófisis estiloides del radio, en la cara

medioventral del radio. Dirección de la presión: Dorsal, lateral y craneal. Resultante: en dirección al codo y hombro.

3. Zona principal de la Pierna Facial. Localización: Cóndilo medial del fémur. Dirección de la presión: Dorsal, medial y caudal. Resultante: En contra la adducción y en dirección a la cadera.

4. Zona principal de la Pierna Nucal. Localización: Borde externo del talón, es decir, en el calcáneo. Dirección de la presión: Ventral, craneal y medial (con relación a la pierna) o en

dirección lateral con respecto al tronco. Resultante: Contra el plano de apoyo y hacia la rodilla.

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Zonas secundarias de activación de la reptación refleja

1. Escápula Facial: Localización: Borde medial de la escápula en el limi-

te entre el 1/3 medio y 1/3 inferior. Dirección de la presión: Dorsal, Craneal y late- ral.,

eventualmente también ventral, hacia el codo apo-yado en dirección al epicondilo medial del hu- mero.

2. Acromion Nucal: Localización: Cara anterior del acromion. Dirección de la presión: hacia dorsal, medial y caudal.

3. Espina Iliaca antero superior facial: Localización: Espina iliaca antero superior. Punto óseo. Dirección de la presión: Dorsal, caudal y medial.

4. Glúteo Medio Nucal: Localización: sobre la fascia glútea, a la altura de la ar-

ticulación sacro lumbar. Punto que coincide entre la pri-mera sacra y la cabeza del fémur.

Dirección de la presión: Hacia ventral y medial, el tercer vector cambia la direc-ción:

o Si la pierna facial se mantiene en la posición de partida, la dirección de la presión va hacia la mitad de la distancia entre la rodilla y el codo del lado facial.

o Si se ha completado el movimiento de la pierna facial, este vector se dirige hacia la rodilla del lado facial, es decir en sentido craneal.

5. Zona del tronco, lado nucal: Localización: Inmediatamente por debajo del ángulo de la escápula en la línea escapular medial del lado nucal. Dirección de la presión: Hacia ventral y medial, en di-rección al esternon y:

o En la posición de partida de la reptación refleja, en el cen-tro de la distancia entre la rodilla y el codo (es decir hacia caudal)

o Con la flexión completa de la pierna facial, en dirección a la rodilla.

Respuesta ideal de la reptación refleja

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Cabeza: Giro hacia el lado nucal: con un enderezamiento que depende al mismo tiempo de

que se produzca un enderezamiento de la cintura escapular. Ojos: Giro hacia el lado nucal. Musculatura Oro Facial: Cierre hacia el lado nucal. Desviación de la comisura labial también hacia el lado nucal. La lengua se desplaza lateralmente y hacia posterior lo que va a facilitar la deglu-

ción. Brazo Facial: El brazo facial asume, junto con la cintura escápula, la función de apoyo para el

tronco. La cintura escapular es enderezada sobre ese hombro en contra de la gravedad, es

decir, en sentido dorsal. El órgano axial, es decir, la cabeza y el tronco, es impulsado hacia delante sobre el

hombro, en dirección al brazo facial, en sentido lateral y craneal. El punto de apoyo es el codo. Cuando aparece el apoyo en el codo. Vemos movimiento de prensión del objeto co-

locado en la mano, con extensión dorsal de la muñeca u aducción radial. Brazo Nucal: El movimiento global es el paso hacia delante a través de la línea media. Para ello: Aducción de la escápula. Rotación externa y flexión del hombro. Flexión del codo. Extensión de la muñeca. Apertura de la mano y de los dedos Tronco: Alineado, se endereza contra la gravedad. Oblicuidad de la pelvis, la cresta iliaca facial se encuentra más craneal. Pierna Facial: El movimiento global es el paso hacia delante.

Con una: Flexión total de cadera y rodilla (apoya por su

cara interna) Flexión dorsal y eversión del pie. Pierna Nucal: El movimiento global tiende a hacer un movi-

miento hacia la extensión. Apoyo del talón mas bien por su cara interna. Flexión dorsal de tobillo.

Analogía con el desarrollo motor normal de la repatción refleja

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Cabeza:

Enderezamiento y desplazamiento independiente de los ojos: 3 meses. Cierre efectivo de la boca con el desplazamiento lateral de la boca: 6 a 7

meses (coincidiendo con la disociación de las escápulas)

Brazo facial:

Apoyo simétrico de codos: 3 meses Apoyo asimétrico de codos: 4-5 meses Extensión de muñeca a los 6 meses con el apoyo simétrico de manos.

Brazo Nucal:

Flexión de hombro de más de 90ª con rotación externa a los 4-5 meses con el apoyo asimétrico de codos.

Apertura de la mano a los 6 meses con el apoyo simétrico de manos.

Pierna Facial:

Triple flexión de miembro inferior con apoyo de rodilla a los 8-9 meses coincidiendo con el gateo.

Pierna Nucal:

Extensión y rotación externa de cadera más semiextensión de rodilla más flexión dorsal de tobillo más flexión de los dedos del pie con apoyo del ta-lón: análogo con la marcha (fase de apoyo e impulso), corresponde a los 12-14 meses.

VOLTEO REFLEJOPOSICION DE PARTIDA Y ZONA DE ACTIVACION

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1ª FASE DEL VOLTEO REFLEJO

POSICIÓN INICIAL

Decúbito supino en posición asimétrica.

Rotación de 30ª de la cabeza. Cada Uno de los lados se denominan facial o nucaldependiendo de la posición de la cabeza.

Miembros superiores relajados a lo largodel cuerpo.

Miembros inferiores relajados en extensión y alineados con el tronco. Tronco alineadas la cintura escapular y cintura pélvica.

El objetivo final de esta posición es el decúbito lateral.

ZONA DE DESENCADENAMIENTO

Zona Pectoral

Localización: en el lado facial, entre el 6º-7º espacio intercostal, y en ocasiones en-tre el 7º-8º, concretamente entre el cruce de las líneas mamilar y diafragmática.

Dirección de la presión: Dorsal, medial y craneal.

RESPUESTA REFLEJA IDEAL DE LA 1º FASE DEL VOLTEO REFLEJO

Cabeza: Giro hacia el lado nucal.

Ojos: Giro hacia el lado nucal.

Musculatura Oro Facial: Cierre de la boca hacia el lado nucal. Desviación de la comisura labial también hacia el lado nucal. La lengua se desplaza lateralmente y hacia posterior lo que va a facilitar la

deglución. Brazo Facial:

El movimiento global es el paso a través de la línea media. Para ello: Aducción de escápula. Rotación externa del hombro. Aducción horizontal del hombro hasta 90º. Extensión de muñeca. Apertura de la mano.

Brazo Nucal: Aducción de escápula. Rotación externa, flexión de hombro y abducción de 90º. Flexión de codo de unos 90º.

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Pronación del antebrazo. Extensión de la muñeca. Apertura de la mano.

Tronco: Extensión axial y alineación. Disminuye la lordosis lumbar gracias a la triple flexión de miembros inferio-

res. El centro de gravedad se desplaza cranealmente.

Miembros Inferiores: Triple flexión: Flexión de 90º de cadera, 90º de rodilla y 90 º de tobillo. Ligera abducción y rotación externa. Disminución de la lordosis lumbar.

ANALOGIA CON EL DMN DE LA 1º FASE DEL VOLTEO REFLEJO

Cabeza: Giro independiente hacia un lado: 3 meses Cierre efectivo de la boca con el desplazamiento lateral de la boca: 6 – 7

meses. (coincidiendo con la disociación de las cinturas) Brazo Facial:

Adución horizontal y paso global a través de la línea media: 4-5 meses (volteo involuntario)

Brazo Nucal: Flexión de codo de 90º con apoyo (apoyo simétrico de codos): 3 meses. Extensión de la muñeca y apertura de la mano (apoyo simétrico de manos):

6 meses. Miembros Inferiores:

Flexión de caderas contra la gravedad: 3 meses. Triple flexión: gateo 7-8 meses.

VOLTEO REFLEJOPOSICIÓN DE PARTIDA Y ZONAS DE ACTIVACION

2° FASE DEL VOLTEO REFLEJO

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Posición inicial del Paciente: Decúbito lateral: con apoyo en la parte posterior de la cintura escapular nucal y

en trocante mayor del fémur nucal. Brazo Facial: a lo largo del cuerpo con mas o menos extensión de codo (depen-

diendo de la espasticidad del niño). Brazo Nucal: En abducción de hombro de 90° y a veces en flexión de codo 90°

con pronación. (brazo de abajo) Miembros Inferiores: - En la pierna colocada abajo hay dos variantes:

1. La articulación de la cadera esta en una flexión de 30°-40°, la rodilla flexio-nada en unos 40°, el talón esta alineado con la tuberosidad isquiática.

2. La cadera y la rodilla están en flexión de 90°. Esta posición de la pierna se utiliza para el cambio de fase en el que la cintura pélvica, sobre todo, va asu-miendo progresivamente la función de apoyo.

- En la pierna colocada arriba:1. Esta pierna tiene la misma angulación que la variante 1 de la pierna colocada

abajo. En ella se efectúa la fase de flexión, comparándola con el ciclo del pa-so del gateo.

2. Se corresponde con la variante 2 de la pierna colocada abajo. El muslo esta en ligera adducción.

Tronco:- La cintura escapular, la cintura pélvica y la cabeza están paralelas y alineadas.

Zona de Desencadenamiento: Se pueden utilizar los 9 puntos de la reptación refleja mas el punto de la zona

pectoral de la 1° fase del volteo. En algunas ocasiones utilizamos los puntos de la reptación refleja indistintamente, como si fuera lado facial o nucal.

Los más habituales son los del borde medial de la escápula facial o superior y la espina iliaca antero superior facial o superior (para disociar cinturas)

El objetivo final de esta posición es llegar a la cuadrupedia.

RESPUESTA REFLEJA IDEAL DE LA 2° FASE DEL VOLTEO REFLEJO

CABEZA:

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Primero realiza un enderezamiento lateral y, a continuación, se produce el giro hacia el lado nucal.

OJOS: Giro hacia el lado nucal.

MUSCULATURA OROFACIAL: Cierre de la boca hacia el lado nucal. La lengua se desplaza lateralmente y hacia posterior lo que va a facilitar la

deglución. BRAZO FACIAL (BRAZO DE ARRIBA):

El movimiento global es el paso a través de la línea media. Para ello: Adducción de la escápula. Rotación externa del hombro. Adducción horizontal del hombro hasta 90°. Extensión de muñeca. Extensión y abducción de dedos.

BRAZO NUCAL (BRAZO DE APOYO) Adducción de escápula. Rotación externa, flexión de hombro y abducción de 90°. Flexión de codo de unos 90°. Pronación del antebrazo. Extensión de la muñeca. Extensión y abducción de dedos.

TRONCO: Extensión axial. Inclinación pélvica hacia el lado facial.

PIERNA FACIAL (PIERNA DE ARRIBA) Triple flexión: Flexión de 90° de cadera, 90° de rodilla y 90° de tobillo. Ligera abducción y rotación externa de cadera.

PIERNA NUCAL (PIERNA DE ABAJO) Movimiento hacia la extensión. Apoyo del talón. Flexión dorsal de tobillo.

PRIMERA POSICIÓN DE LA REPTACION REFLEJA

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Es la posición inicial de las seis posiciones de la verticalización.

Objetivo: Lleva el cuerpo hacia la vertical. Efecto: - Enderezamiento de tronco y pelvis.- Recomendada a partir del tercer trimestre.

Postura de la primera posición:

Debe sentarse al niño sobre los talones, al borde de la camilla. Los tobillos deben quedar fuera de la superficie. Los muslos abducidos apuntando a las axilas. Pies medializados y paralelos, debajo de los ísquiones. Muslo directamente sobre la pierna. Máxima flexión de cadera. El tronco como en la rep6tacion refleja. Cabeza en mayor flexión.

Las zonas de activación son las mismas que en la reptación refleja.

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