Reaciile de postur

Reaciile de posturReaciile de postur n kinesiologia dezvoltriiBinecunoscutele reflexe posturale utilizate la consultul neurologic al sugarului, sunt posturi i micri reflexe provocate la o anumit modificare a poziiei corpului. Ele se modific n funcie de nivelul de dezvoltare atins, aceasta nsemnnd c ele se desfoar n diferite faze. Aceste faze sunt jaloane obiective ale dezvoltrii.

ntruct este vorba de reacii complicate, este mai bine ca din punct de vedere terminologic, s nu vorbim de reflexe posturale ci de reacii de postur.

n dezvoltarea normal fazele reaciilor de postur corespund cu treapta de dezvoltare a motricitii fazice i a ontogenezei locomotorii atins. Acest lucru este de subliniat, ntruct reaciile de postur ne ofer, rapid, la consultul neurologic, o imagine concludent asupra nivelului dezvoltrii copilului.

Relaia modelelor reaciilor de postur cu dezvoltarea motric ideal a copilului pe exemplul reaciei de traciune.Se utilizeaz n mod regulat apte reacii de postur, care pot fi valorificate deja din perioada neonatal. Acestea vor fi descrise n funcie de clasificarea valorii lor informaionale.

Reacia Vojta(Vojta 1966/67/69)

Reacia de traciune(modificat dup Vojta)

Reacia Peiper(Peiper-Isbert 1927)

Reacia Collis vertical(Collis 1954) (Collis vertical, modificat dup Vojta)

Reacia Collis orizontal(Collis 1954) (Collis orizontal modificat dup Vojta)

Reacia Landau(Landau, A., 1923)

Reacia de atrnare axilar

Reacia Vojta

Declanare: Ridicarea copilului din decubit ventral i rsturnarea lateral rapid, din poziie vertical n poziie orizontal.

Faza 1: 1 - 10 sptmniPentru valorificarea clinic este mai important aprecierea extremitilor de deasupra.

La aceast reacie sunt apreciate extremitile situate deasupra:

Micare de mbriare gen Moro a ambelor brae, minile deschise.

Flexia piciorului situat deasupra n articulaia oldului i genunchiului, cu flexie dorsal n articulaia gleznei.

Pronaia labei piciorului i rsfirarea n form de evantai a degetelor.

Extensia piciorului de jos, cu flexie dorsal n articulaia gleznei, cu supinaia i flexia degetelor.

Faza a 1-a de tranziie: 11 - 20 sptmni

Micarea de mbriare gen Moro diminueaz, braele sunt nc abduse, minile sunt deschise.Ctre sfritul fazei 1 de tranziie:

Braele sunt uor flectate(doar la repetarea reaciei sau cnd copilul este iritat apare nc deprtarea gen Moro a braelor).

Membrele inferioare adopt treptat o poziie de flexie.

Degetele piciorului de sus nu mai sunt deprtate

Faza 2 : de la aproximativ 4,5 luni pna la sfritul lunii a 7-a

Toate extremitile adopt o poziie lejer de flexie.

Minile deschise sau lejer nchise.

Labele picioarelor n flexie dorsal, adesea supinate.

Degetele picioarelor n poziie median sau flectate.

Faza a 2-a de tranziie dup luna a 7-a pn la sfritul lunii a 9-a

Braele uor flectate, mai trziu extensie lejer nainte i lateral.

Picioarele clar extinse n fa, flexia n articulaia genunchiului diminueaz.

Labele picioarelor n flexie dorsal.

Degetele picioarelor n poziie median.

Faza 3: dup luna a 9-a pn la luna 13/14

Extremitile de deasupra extinse n lateral.

Labele picioarelor n flexie dorsal.

Dup atingerea poziiei bipede, reacia Vojta este puin valorificabil la un copil sntos. Copilul poate sa-i modifice voluntar poziia corpului n ciuda afluenei masive a aferenelor.

Indicaienaintea de executarea manevrei de declanare a reaciei, minile copilului trebuie neaprat deschise. n special n perioada perinatal i la vrsta timpurie a sugarului, se ajunge n caz contrar la o poziie stereotip de flexie a braului,care ar putea fi apreciat n mod fals ca anormal.

zurck

Reacia de traciuneAceast prob a fost folosit de zeci de ani n diagnostic pentru a aprecia poziia capului cnd copilul este ridicat din decubit dorsal n poziia eznd vertical. Dac ns copilul este ridicat ntr-o poziie oblic(cca. 45 de grade peste orizontal), este posibil, ca n aceast poziie labil, s putem observa reacia ntregului corp i a extremitilor.

Trebuie avut grij ca la executarea manevrei s folosim reflexul de apucare a minii. Pentru aceasta aezm un deget dinspre partea ulnar, n mna copilului. Cu celelalte degete prindem apoi partea distal a antebraului copilului, fr a atinge podul palmei acestuia. Acest stimul exteroceptiv ar frna reflexul de apucare a minii.

Poziia de plecare: Decubit dorsal, capul n poziie median.Declanare: Copilul este ridicat ncet pn la 45.

Faza 1: de la sptmna 1-a pn la sfritul sptmnii a 6-a

Capul atrn pe spate.

n perioada perinatal picioarele sunt flectate i uor abduse.

Dup perioada perinatal: poziie de flexie inert a picioarelor (asemntoare poziiei de la reacia de atrnare axilar sau de la reacia Landau n trimestrul 1).

Faza 2: de la sfritul sptmnii a 7-a pn la sfritul lunii a 6-a

Flexia capului cu micarea de flexie a ntregului corp.

Flexia picioarelor.

faza 2a (sfritul lunii a 3-a): Capul-trunchiul sunt pe o linie.

Picioarele flectate moderat.

faza 2b (sfritul lunii a 6-a): Capul n anteflexie maxim.

Picioarele flectate maxim pe trunchi.

Faza 3: n luna a 8-a i a 9-a

Dup luna a 7-a micarea de flexie a capului, a trunchiului i a membrelor inferioare diminueaz treptat. De aici ncolo n timpul manevrei este vizibil un impuls activ al sugarului n sensul ridicrii. La picioare diminuarea micrii de flexie poate fi observat cel mai bine la nivelul articulaiilor genunchilor(semiflexie n genunchi). ezutul devine punct de sprijin, centrul de greutate este translat activ n direcia ezutului.

Faza 4: de la luna 9/10 pn la luna a 14-a

Copilul se trage n sus.

Capul rmne pe aceeai linie cu trunchiul.

Micarea de flexie se realizeaz n principal n regiunea de trecere lombo-sacral.

Picioarele sunt abduse i uor extinse n articulaiile genunchilor.

ObservaiePentru aprecierea fazei a 3-a i a 4-a, copilul ar trebui s fie ntr-o dispoziie echilibrat,pentru c dac plnge extinde adesea opistoton trunchiul.

zurck

Reacia Peiper (Peiper-Isbert 1927)Poziia de plecare: n primele 45 luni decubit dorsal, apoi decubit ventral. Capul n poziie median, minile s fie deschise.Declanare: La nou-nscut i la sugarul mic se prinde coapsa mult proximal, la sugarul mare i copilul mic, partea distal a coapsei sau articulaiile genunchiului. Apoi se aduce copilul brusc, cu capul n jos, la vertical.

Faza 1: de la sptmna 1-a pn la sfritul lunii a 3-a

n primele 6 sptmni de via:

Micare de mbriare gen Moro a breelor (faza 1a).

Apoi (faza 1b):

Recie Moro incomplet a braelor (fr mbriare).

Ceafa extins, bazinul flectat.

Faza 2: de la luna a 4-a pn n luna 5/6

Braele extinse lateral, oblic.

Minile deschise.

Ceafa i trunchiul extinse pn n regiunea de trecere lombo - sacral.

Flexia bazinului diminueaz.

Faza 3: de la luna a 7-a pn n luna 9/10/12

Braele extinse n sus.

Minile deschise.

Extensie simetric a cefei i trunchiului pn n regiunea de trecere toraco-lombar.

Faza 4: de la aproximativ luna a 9-a

Copilul ncearc n mod activ s se prind de examinator i s se trag n sus.

n trimestrul 1 braul are o poziie perpendicular pe axa corpului. Unghiul se mrete n trimestrul al 2-lea treptat de la 90 la 135. El atinge la sfritul trimestrului al 3-lea aproximativ 160.

Observaii generale privind declanarea reaciei Peiper-Isbert Aprecierea reaciei se face n momentul ridicrii.

nainte de fiecare testare minile trebuie s fie deschise, n special la nou-nscut i sugarul mic.

Copii mai mici de 5 luni trebuie testai neaprat din decubit dorsal pentru a compensa flexia bazinului care nc persist.

Un copil mai mare de 6 luni este mai avantajos s fie testat din decubit ventral, ntruct astfel are mai puine posibiliti de a se aga de examinator.

zurck

Reacia Collis vertical (Collis 1954) (Collis vertical, modificat dup Vojta)Poziia de plecare: Decubit dorsal.Declanare: Copilul se ine de un genunchi(la sugarul mic de coaps, aproape de articulaia oldului) i se aduce brusc, cu capul n jos, la vertical.

Faza 1: de la sptmna 1-a pn la sfritul lunii 6/7

Piciorul liber adopt o poziie de flexie n articulaia oldului, genunchiului i gleznei.

Faza 2: ncepnd cu luna a 7-a

Piciorul liber adopt o poziie lejer de extensie n articulaia genunchiului,articulaia oldului rmnnd n flexie.

zurck

Reacia Collis orizontal (1954) (Collis orizontal, modificat dup Vojta)Declanare: Copilul este inut de braul i coapsa de aceeai parte, proximal, aproape de aticulaie. Pentru a evita o ntindere a capsulei articulare a articulaiei umrului, este bine s ateptm pn copilul apuc, aceasta nsemnnd momentul cnd el ncearc s-i trag ctre el braul de care este inut.

Faza 1: de la sptmna a 1-a pn n sptmna a 12-a

n primele 6 sptmni micare gen Moro a braului liber.

ntre sptmna a 7-a pn n sptmna a 9-a extensie gen Moro a braului.

ntre sptmna a 10-a pn n sptmna a 12-a flexie lejer a braului liber.Observaie: micri lejere de flexie-extensie a piciorului liber sunt normale n acest perioad.

Faza 2: de la luna a 4-a pn n luna a 6-a

Pronaia antebraului liber.

La sfritul fazei a 2-a: preluarea greutii pe mna de sprijin.

Piciorul rmne n poziie de flexie.

Observaie

Faza a 2-a micarea de pronaie a antebraului liber ncepe abia atunci cnd copilul este n msur, fiind n decubit ventral, s se sprijine sigur pe coate, cu ceafa extins simetric. Postura n pronaie a antebraului este ntotdeauna legat de flexia dorsal n articulaia minii i cu deschiderea lejer a pumnului. Sprijinul complet pe palm (fr extensie rigid n cot) are loc n acelai timp n care se stinge reflexul de apucare a minii i copilul poate s prind fazic, radial.

Faza 3: de la luna a 8-a pn n luna a 10-a

Abducia piciorului liber n articulaia oldului.

Sprijin pe marginea extern a labei piciorului (luna a 8-a, foto de sus).

Sprijin pe toat laba piciorului (nceputul trimestrului 4, foto de jos).

Observaie

Faza a 3 - a apare concomitent cu standing reaction. Ea ne arat aceea faz a dezvoltrii care atest prezena clinic a verticalizrii. Copilul poate acum s se aeze i ncearc s se trag n picioare.

zurck

Reacia Landau (Landau, A.; 1923)Declanare: Copilul este inut de sub abdomen pe mna examinatorului, strict n poziie orizontal.

Faza 1: de la sptmna a 1-a pn n sptmna a 6-a

Capul uor aplecat.

Trunchiul uor flectat.

Braele i picioarele uor flectate.

Faza 2: de la sptmna a 7-a pn n luna a 3-a

Extensie simetric a cefei pn la linia umerilor.

Uoar flexie a trunchiului.

Flexie lejer a braelor i picioarelor.

Faza 3: atins la 6 luni

Extensie simetric a trunchiului pn la regiunea de trecere toraco-lombar.

Picioarele n uoar abducie, lejer flectate (articulaia oldului i genunchiului cca. 90).

Braele inute lejer.

Diminuarea flexiei picioarelor dincolo de luna a 7-a.

Faza 4: atins la 8 luni

Picioarele extinse lejer.

Braele flectate lejer.

IndicaieLa executarea i aprecierea acestei reacii trebuie avut n vedere din nou ca starea copilului s fie una linitit. Apariia n timp ce copilul plnge, a extensiei picioarelor sau a unei posturi a trunchiului asemntoare celei opistotonice, nu are valoare. Odat cu sfritul deplin al fazei a 2-a, copilul este n msur s adopte n decubit ventral sprijinul simetric pe coate i s-i extind simetric ceafa. n aceast situaie trebuie avut n vedere ns orice asimetrie n postura trunchiului. Sfritul fazei a 3-a nseamn i poziionarea dreapt a coloanei vertebrale. n aceast perioad copilul trebiue s prind deja fazic radial i din decubit ventral s se sprijine pe un cot, iar cu braul liber s prind n fa.

zurck

Reacia de atrnare axilarDesfurare: Poziie vertical. Copilul este inut de trunchi,cu capul n sus i cu spatele ctre examinator. Trebuie avute n vedere urmtoarele

Copilul s nu atrne n centura umerilor si,Examinatorul s nu ating cu policele lui marginea inferioar a muchiului trapez al copilului, ntruct prin acest stimul proprioceptiv se declaneaz o extensie a picioarelor.

Faza 1

Picioarele n poziie inert de flexie (asemntoare reaciei Landau faza a 1-a i reaciei de traciune dincolo de perioada perinatal).

Faza2

Picioarele trase la piept sinergie de flexie a picioarelor (poziie asemntore reaciei Landau sau reaciei de traciune faza a 2-a).

Faza3

Picioarele n extensie lejer.

Labele picioarelor n flexie dorsal.

IndicaieTragerea picioarelor la abdomen n faza a 2-a, corespunde etapei de dezvoltare a motricitii spontane cnd copilul, aflat n decubit dorsal i trage picioarele la abdomen i ncepe s-i ating labele picioarelor. Faza a 3-a apare n perioada pregtirii reaciei de sprijin pe picioare

Reflexologia posturiiCaracteristicile de baz ale reflexologiei posturiiPrin declanarea reaciilor de postur rezult o multitudine de stimuli asupra articulaiilor, capsulelor articulare, tendoane, asupra aparatului vestibular, a receptorilor de ntindere muscular .a.m.d. Impulsurile aferente rezultate astfel au, cu precdere, caracter proprioceptiv. La acestea se adaug stimuli exteroceptivi (atingere) i interoceptivi (micri viscerale, pleura i mediastinul), care, n cadrul declanrii reaciilor de postur, excit sistemul nervos central. Schimbarea rapid a posturii, la declanarea reaciilor de postur, conduce, deasemenea, la realizarea de aferene caracteristice prin intermediul receptorilor vizuali.

La desfurarea precis a reaciilor de postur este de luat n calcul o afluen constant de aferene din surse de stimulare diferite. Rezult drept urmare un rspuns caracteristic, reproductibil, al sistemului nervos central la un stimul complex, dar normat n ansamblul su..

n acest sens, fiecare reacie de postur reprezint o unitate a aferenelor caracteristic, care realizeaz accesul la un model de postur i de micare, i care n caz de nevoie - n sensul unei confruntri a individului cu mediul nconjurtor este pus la dipoziie de sistemul nervos central.

La diferitele reacii de postur aceste uniti ale aferenelor sunt i ele diferite (de exemplu reacia de traciune i reacia Landau). Sunt ns observate modele pariale de acelai fel n cadrul reaciei globale specifice(de exemplu poziia membrelor inferioare la reacia de traciune i reacia Landau). Aceste modele pariale caracteristice, de acelai fel, sunt rezultatul unui proces de coordonare nervos-central, care este n corelaie strict cu vrsta de dezvoltare a copilului.

Modele pariale tipice de acest fel sunt:

Model gen Moro al braelorn perioada de nou-nscut, la reaciile Collis, Peiper-Isbert i Vojta apare o micare orizontal a braului, cunoscut sub numele de reacia Moro.

Reacia de atrnare orizontal dup Collis, reacia de atrnare dup Peiper i reacia Vojta

Dincolo de aceast faz holokinetic a dezvoltrii, comportamentul braelor la reacia Peiper-Isbert ntre sptmna a 6-a i a 12-a se aseamn componentei tonice a reaciei Moro, cum este ea observat n a 2-a jumtate a primului trimestru. La reacia Vojta acest fel de manifestare a reaciei apare abia dupa sptmna a 10-ai dureaz pn n sptmna a 20-a. La reacia Collis orizontal ea apare doar ntre sptmna a 7-a i a 8-a de dezvoltare.

Sinergia flexiei picioarel

Poziia picioarelor, este la reacia Landau, la reacia de atrnare axilare i ntr-o oarecare msur i la reacia de traciune, aceeai n faza 1-a. Flexia inert a membrelor inferioare dureaz, la reacia de atrnare axilar i la reacia Landau, pe ntreaga perioad a primului trimestru, nceteaz ns la reacia de traciune deja la mijlocul primului trimestru.

Reacia Landau, reacia de atrnare axilar i reacia de traciune

Apare o flexie activ a membrelor inferioare ctre corp. Noi numim acest model de micare i de postur o sinergie de flexie a membrelor inferioare. La reacia de traciune ea apare la mijlocul trimestrului 1, la reacia de atrnare axilar i la reacia Landau, la trecerea de la luna a 4-a la luna a 5-a. Chiar i diminuarea sinergiei de flexie a membrelor inferioare, apare la toate reaciile de postur amintite mai sus, dar la momente diferite.

Importana reflexologiei posturii n diagnosticul dezvoltriiReaciile de postur sunt poziii i micri complicate, adoptate n mod reflex la schimbarea brusc a poziiei corpului, i care conduc la luarea acestor posturi. Pentru a putea fi folosite clinic, trebuie ca:

Rspunsurile motorii la schimbarea poziiei corpului s fie vizibile, s se desfoare dup anumite reguli, aceasta nsemnnd c ele pot fi reproduse.

Rspunsurile motorii s oglindeasc reactibilitatea sistemului nervos central n diferitele faze ale dezvoltrii.

Reacile normale s poat fi deosebite de reaciile anormale.

Deja Moro a avansat pentru reflexul descoperit de el astfel de ipoteze. i Landau i-a demonstrat ntr-un mod asemntor fazele dezvoltrii reaciei sale. Noi susinem ipoteza diferitelor faze de dezvoltare a reaciilor de postur din urmtoarele motive:

Coordonarea automat a posturii corpului este un proces activ. Ea presupune o funcionare foarte complicat a sistemului nervos central, care exist deja din perioada de nou-nscut.

Reaciile de postur au ca micri reflexe sau posturi reflexe, un vizibil coninut kinesiologic. Ele se folosesc de un joc muscular vizibil.

Cu ajutorul reaciilor de postur normale putem trage concluzii asupra altor funcii ale SNC.

Din desfurarea lege artis a reaciilor de postur pot fi trase, spre exemplu, urmtoarele concluzii:

Un copil, care la sfritul trimestrului al 2-lea reacioneaz d.p.d.v. postural conform vrstei, posed urmtoarele aptitudini (vezi foto de sus)

Copilul poate prinde radial. Condiiile prealabile pentru aceasta sunt micarea de pronaie a antebraului, deschiderea deplin a palmei i abducia metacarpienelor. Toate acestea n-i le arat reacia Collis orizontal.

n decubit ventral copilul se poate sprijini pe palme. A dobndit sprijinul simetric pe coate ct i sprijinul pe un cot. Astfel, n decubit ventral, o mn este eliberat pentru a prinde.

Copilul nu va avea n viitor n condiiile unei dezvoltri fr probleme tulburri semnificative ale stereognoziei.

Reflexul de apucare a minii a disprut. Aceasta este condiia pentru o funcie normal de sprijin a minii.

Copilul se poate rostogoli coordonat din decubit dorsal n decubit ventral. Pentru aceasta trebuie s se poat realiza, segmental, funcia de sprijin corespunztoare n centura umerilor i bazinului, precum i funcia de sprijin a corpului n decubit lateral. Un copil care se rostogolete en bloc nu se poate sprijini n decubit lateral. Aceast funcie o recunoatem la sfritul fazei a 2-a la reacia Vojta.

Reflexul optico-facial (clipire reflex la un stimul optic) poate fi declanat. n caz contrar, trebuie exclus o tulburare de vedere, respectiv trebuie s ne gndim la o problematic de dezvoltare mental. Faza a 3-a a reaciei Peiper-Isbert stabilete nu numai atingerea treptei de maturizare la finele celui de-al 2-lea trimestru, ci presupune i prezena componentei optice n coordonarea reactibilitii posturale.

Dac treapta de dezvoltare atins de copil corespunde cu vrsta calendaristic, este exclus o tulburare semnificativ a dezvoltrii mentale.

Nu putem vorbi de o parez cerebral infantil, dac toate reaciile de postur amintite au o desfurare normal. Pentru c orice dezvoltare cerebral paretic, chiar i una minimal, este caracterizat nc din primele sptmni de via de o tulburare a reactibilitii posturale, care se oglindete n reacii de postur anormale sau disarmonice. Disarmonice nseamn c pot fi observate concomitent modele pariale ale unor stadii de dezvoltare diferite (de exemplu: braele ne arat un nivel al verticalizrii inferior celui al picioarelor).

Dac nivelul dezvoltrii posturale atins coincide cu vrsta calendaristic a copilului, este exclus o tulburare grav,congenital, de natur hormonal sau metabolic, cu urmri pentru dezvoltarea mental i/sau pentru cea motric.

Vrsta de dezvoltare postural se stabilete nainte de a afla vrsta calendaristic!

Dac exist concordan referitoare la nivelul reactibilitii posturale, la treapta de dezvoltare a verticalizrii, la micarea fazic(spontan) i la vrsta calendaristic, atunci avem de-a face cu un copil normal dezvoltat, cu o prognoz normal a dezvoltrii.

Evaluare i analizEvaluare cantitativ i analiz neurologic sumarAbaterile de la reactibilitatea postural ateptat la reaciile de postur, pot fi descrise cantitativ prin numrul modelelor pariale perturbate. Pentru aceasta plecm prin a ne imagina alctuirea modelului global, a modelului ideal, cu o calitate pe ct posibil de mare. n cazul n care la o reacie de postur nu se ajunge la idealitate, apreciem aceast reacie de postura canefiind in mod ideal realizat.

Pentru aceasta este de ajuns s avem un model parial perturbat. Motivele pentru o astfel de abatere pot fi multiple. Posibilitatea perspectivei unei tulburri datorate bolii crete ns cu numrul modelelor pariale perturbate. n acelai timp, o dat cu creterea numrului modelelor pariale perturbate, crete i posibilitatea ca acest stare de lucruri s se manifeste n mai multe (sau n toate) reaciile de postur.

Sistemul nervos central(SNC) nu este n stare s realizeze, pe baza aferenelor acumulate din reaciile de postur, accesul suficient la modelul de postur i micare din provizia nnscut. De aceea vorbim despre o tulburare central de coordonare(TCC).

Cu privire la terapie, din punct de vedere pragmatic, deosebim:

TCC foarte uoar 13 reacii de postur anormale

TCC uoar 45 reacii de postur anormale

TCC medie 67 reacii de postur anormale

TCC grav 7 reacii de postur anormale+tulburare grav a tonusului muscular

Pentru a aprecia prognoza unei TCC trebuie luat n considerare i dinamica reflexelor neonatale(aa-numitele reflexe primitive). De aceea denumirea de TCC nu este sinonim cuparalizia cerebral sau cu ameninarea de parez cerebral. Pe de alt parte, n perioada n care n mod normal sunt observate reflexe neonatale, trebuie precizat aceast denumire descris de TCC, atunci cnd vorbim de prognosticul individual. Deosebim atunci deficiene posturale, ameninare postural-paretic i parez cerebral fixat.

Dac privim desfurarea reaciilor de postur, acest criteriu important de imprire, TCC, nu este un diagnostic nosologic.