国际民用航空组织分别以中文、英文、法文、俄文和西班牙文版本出版

999 University Street, Montreal, Quebec, Canada H3C 5H7

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第一版 — 2003 年

国际民航组织 Doc 9824 号文件 —《航空器维修人的因素指导方针手册》

订购编号：9824

ISBN 978-92-9231-817-8

© ICAO 2011

保留所有权利。未经国际民用航空组织事先书面许可，不得将本出版物的任何部分复制、

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(iii)

修订

《国际民航组织出版物目录》的补篇中公布了各项修订；在国际民航

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修订和更正记录

修订

编号 日期 换页人

更正

编号 日期 换页人

(v)

序言

以下摘自国际民航组织理事会主席阿萨德·柯

台特博士于 2001 年 2 月 16 日在英国牛津大学琳纳

克学院召开的航空研究小组全体会议上的讲话：

“今天，我向大家建议，我们可从组织的

角度来打破我们目前所处的安全僵局 。我坚信

航空体系的管理对提高安全的作用是极其重要

的。监管者和航空公司的管理同样地规定着个

人的工作环境。他们规定着个人必须遵循和遵

守的政策和程序，并为了实现系统的安全和生

产目标对每个人所需的关键资源进行分配。

后，如果系统失效，他们必须彻底调查失效的

原因并采取一切必要的纠正措施来避免同样的

失效再次发生。简单的说，管理者在确定并维

持其机构的安全文化中扮演着十分重要的角

色。

“一个机构的安全文化至关重要的方面就

是处理人为差错的能力。从组织的观点来看，

人为差错应该成为监管者和管理者的警示标

志，即显示由于困难的工作环境、政策和程序

的缺陷、资源分配的不当或者其他系统架构方

面的不足而导致个别工人不能实现系统目标的

可能的征兆。我们必须正视，由于人为差错会

造成不希望的、无意的违反规范的偏离。然

而，偏离本身并不是问题所在。危险不在于出

现运行的偏离，而在于没有管理这些偏离的适

当方法。

“要对偏离进行有效的管理须自由交换关

于导致偏离的运行差错的信息。因此，我们必

须创造一种运行环境，使任何人都可以无忧虑

地踊跃交流有关偏离的信息。换言之，人必须

是解决问题的一部分，而不是制造问题的一部

分。这是一种非惩罚性的环境，但仍保留对个

人和组织的问责。”

——————————

(vii)

目录

页

前言 ……………………………………… (ix)

缩略语 …………………………………… (xi)

术语表 …………………………………… (xiii)

引言 ……………………………………… (xv)

第 1 章 为什么提出航空器维修中的

人的因素 —— 背景资料和

理由…………………………… 1-1

1.1 概念的逐渐形成与提出………… 1-1 1.2 与其他原因有关的维修事故与事

故征候…………………………… 1-1 1.3 维修差错的代价………………… 1-2 1.4 人的因素干预的成本…………… 1-4 1.5 人的因素的含义 —— 概念与定

义………………………………… 1-6 1.6 质量体系与人的因素…………… 1-8 1.7 技术和航空器维修工程师人员的

培训……………………………… 1-9 1.8 全球或者局部情况怎样？……… 1-9 1.9 责任义务与风险管理…………… 1-10 1.10 标准的必要性 ………………… 1-10

第 1 章附录 A 维修人的因素促成的

主要事故与事故征候 ………………… 1-A-1

第 1 章附录 B 参考文献 …………… 1-B-1

第 2 章 有关维修差错的关键问题 …… 2-1

2.1 引言……………………………… 2-1 2.2 管理监督………………………… 2-1 2.3 管理的作用……………………… 2-3 2.4 培训……………………………… 2-5 2.5 人监察的可靠性………………… 2-5 2.6 环境因素………………………… 2-7 2.7 人体工程学和人的因素………… 2-8 2.8 交流和文件设计………………… 2-8

页

2.9 维修人员的疲劳 ………………… 2-9

第 2 章附录 A 商用航空器维修的发

展历程，1970～1990 年 ……………… 2-A-1

第 2 章附录 B 局部和组织因素示

例 ……………………………………… 2-B-1

第 2 章附录 C 参考文献 …………… 2-C-1

第 3 章 维修差错对策………………… 3-1

3.1 引言 ……………………………… 3-1 3.2 差错管理方案 —— 一般特征…… 3-3 3.3 实施和组织 ……………………… 3-4 3.4 沟通和维修资源管理 …………… 3-5 3.5 检查和质量系统 ………………… 3-6 3.6 航空器维修中的差错管理 ……… 3-6 3.7 差错捕获 ………………………… 3-8 3.8 环境干预 ………………………… 3-9 3.9 人体工程学干预 ………………… 3-10 3.10 文件干预………………………… 3-11 3.11 疲劳干预………………………… 3-12 3.12 一些简单的干预 ……………… 3-14

第 3 章附录 A 人的因素方案 ……… 3-A-1

第 3 章附录 B 换班移交/交接工作 … 3-B-1

第 3 章附录 C 工作移交/交接 ……… 3-C-1

第 3 章附录 D 非计划维修工作的规

划和记录 ……………………………… 3-D-1

第 3 章附录 E 环境因素 …………… 3-E-1

第 3 章附录 F 批准的维修单位人体工

程学审查方案 ………………………… 3-F-1

第 3 章附录 G 航空器维修的文件设

计 ……………………………………… 3-G-1

(viii) 航空器维修人的因素指导方针手册

页

第 3 章附录 H 可能的疲劳管理干

预 ……………………………………… 3-H-1

第 3 章附录 I 维修大纲应用 —— 规划 ……………………………………… 3-I-1

第 3 章附件 J 参考文献……………… 3-J-1

第 4 章 报告、分析和决策 …………… 4-1

4.1 引言……………………………… 4-1 4.2 目标……………………………… 4-1 4.3 差错报告………………………… 4-1 4.4 调查、分析和标准……………… 4-3 4.5 闭环 —— 管理差错 …………… 4-4

第 4 章附录 A 差错的减少、消除和

预防 …………………………………… 4-A-1

第 4 章附录 B 维修差错管理体系 … 4-B-1

第 4 章附录 C 豁免/保密声明 ……… 4-C-1

第 4 章附录 D 事故征候报告 —— 处罚政策声明 …………………………… 4-D-1

第 4 章附录 E 可供批准的维修机构、

运营人或国家使用的维修差错调查及

分析体系审查 ………………………… 4-E-1

第 4 章附录 F 可能的维修差错事故征

候中人的因素的调查 ………………… 4-F-1

第 4 章附录 F 的附篇 建议的批

准的维修机构人的因素调查报告

表格 ……………………………… 4-F-4

第 4 章附录 G 参考文献 …………… 4-G-1

页

第 5 章 培训 …………………………… 5-1

5.1 引言……………………………… 5-1 5.2 背景和责任……………………… 5-1 5.3 培训需求和目标………………… 5-2 5.4 实施和教学大纲编制…………… 5-3 5.5 培训实施技巧…………………… 5-4 5.6 评估……………………………… 5-4 5.7 对监管者的培训………………… 5-4

第 5 章附录 A 机组资源管理和维修

资源管理间的技能和背景差异 ……… 5-A-1

第 5 章附录 B 人的因素培训需求和目

标 ……………………………………… 5-B-1

第 5 章附录 C 补充阅读材料及参考文

献 ……………………………………… 5-C-1

第 6 章 管理政策、原则和解决方案 … 6-1

6.1 引言……………………………… 6-1 6.2 管理政策和目标………………… 6-1 6.3 监管原则………………………… 6-2 6.4 维修大纲的设计………………… 6-2 6.5 维修大纲的应用………………… 6-3 6.6 可能的监管解决方案…………… 6-4

第 6 章附录 A 建议使用的行业调查

问卷 …………………………………… 6-A-1

第 6 章附录 B 建议的规章文本 …… 6-B-1

第 6 章附录 C 参考文献 …………… 6-C-1

第 7 章 其他参考材料 ………………… 7-1

——————————

(ix)

前言

民用航空安全是国际民航组织 (ICAO) 的主要目

标。虽然在加强安全方面已经取得了相当大的进步，

但仍需要而且可以得到进一步的改善。众所周知，大

多数航空事故和事故征候是由人的行为能力达不到

佳状态所造成的，这表明在航空安全领域的任何进步

都有望对航空安全的改善产生重大影响。

这一点已得到国际民航组织大会的认可，国际

民航组织大会于 1986 年通过了关于飞行安全和人的

因素的 A26-9 号决议。作为该大会决议的后续行

动，空中航行委员会制定了以下任务目标：

“采取以下措施加强航空安全：通过提供

根据各缔约国经验编制的实用的人的因素材料

和措施使各国更加了解和重视人的因素在民用

航空运行中的重要性；就人的因素在目前及未

来运行环境中的作用，拟定和建议适当修订附

件和其他文件中的现有材料。将特别强调可能

影响国际民航组织未来通信、导航和监视/空中

交通管理系统的设计、过渡和实际使用的人的

因素问题。”

为执行 A26-9 号决议而选择采用的方法之一是

出版指导性材料，其中包括涉及人的因素及其对航

空安全影响的各个方面的手册和系列汇编。这些文

件主要供各国使用以提高其人员的人的行为能力对

安全影响的认识。

人的因素手册和资料汇编面向的读者是民航管

理部门和航空公司的管理人员 (包括航空公司的安

全、培训、运行和维修管理人员)、监管机构、安全

与调查机构、培训机构以及中高级非运营航空公司

和维修管理层人员。

本手册是《人的因素培训手册》(Doc 9863 号文

件) 的姊妹篇，介绍了国际民航界所能获得的关于人

为差错的控制和运行环境中人为差错应对措施研究

情况的 新资料。手册提供了实用的指导和支持信

息，以帮助缔约国在建立标准时，使其标准与《国

际民用航空公约》中两个与人的因素相关的附件的

新修订相一致，这两个附件分别是附件 1——《人

员执照的颁发》和附件 6 ——《航空器的运行》。

本手册拟作为一份动态文件，通过定期修订保

持其 新状态。随着新的研究而对人的因素战略有

了更多的了解以及在航空器维修环境中控制和管理

人为差错取得更多的经验，以后还会出版后续版

本。

____________________

(xi)

缩略语

A&P 机身和动力装置 (机械)

AAIB 航空事故调查处 (英国)

AAM 航空医学办公室 (联邦航空局)

AAR 航空器事故报告

AC 咨询通告 (联邦航空局)

ACJ 联合咨询通告 (联合航空局)

AD 适航指令

ADAMS 航空器签派与维修安全 (欧共体)

ADREP 事故/事故征候数据报告 (国际民航组织)

AME 航空器维修工程师

注：在本手册中，“航空器维修工

程师”将用来代表航空器维修技术员/工

程师/机械师

AMM 航空器维修手册

AMMS 奥罗拉 (Aurora) 轻微事故管理系统

AMO 批准的维修机构/单位

AMP 航空器维修人员

注：“航空器维修人员”在本文件中

有时候用来指普通意义上航空器维修机

构的所有工作人员，包括机械师、技术

员、监察员、主管、经理、规划员和持

照航空器维修技术员 (AMT)。当特指

“持照航空器维修技术员”时，文中会予

以说明。

AMT 航空器维修技术员

AMTT 航空器维修班组合作培训

ASAP 航空安全行动方案 (美国)

ASRP 航空安全报告方案 (美国)

ASRS 航空安全报告体系 (美国)

ATA 航空运输协会

ATC 空中交通管制

ATM 空中交通管理

BASIS 英国航空公司安全信息系统 (英国)

CAA 民航局

CAP 民用航空出版物 (英国)

CASA 民用航空安全局 (澳大利亚)

CBT 基于计算机的培训

Cd 烛光

CFR 联邦法规汇编 (美国)

CFs 促成因素

CHIRP 保密的人的因素事故征候报告方案 (英国)

CITEXT 集中交互式文本

CNS 通信、导航和监视

CRM 机组资源管理

dBA 分贝 ——“A”级加权

DDA 文件设计辅助工具

EO 工程指令

ERNAP 人体工程学审查方案

ETOPS 双发飞机的延程运行

FAA 联邦航空局 (美国)

FAR 联邦航空条例 (美国)

ft-c 英尺·烛光

GAIN 全球航空信息网

HF 人的因素

HVAC 供暖、通风和空调

IBT 基于教员的培训

ICAO 国际民航组织

JAA 联合航空局 (欧洲)

JAR 联合航空要求 (联合航空局)

JIC 工作说明卡

Lm 流明 (光通量单位)

LOFT 航线飞行训练；面向航线的飞行训练

Lux 流明每平方米

MEDA 维修差错决断工具 (波音公司)

MEM 维修差错管理

MEMS 维修差错管理体系

MESH 工程安全健康管理

MOR 强制性事件报告 (英国)

MOU 谅解备忘录

MRM 维修资源管理

(xii) 航空器维修人的因素指导方针手册

N/A 不适用的

NASA 国家航空航天局 (美国)

NDT 无损检测

NTSB 国家运输安全委员会 (美国)

OSH 职业安全及健康

PA 广播

PC 个人电脑

QA 质量保证

ROI 投资回报率

SARPs 标准和建议措施

SB 服务通告；维修报告

SHEL 软件/硬件/环境/人件

SL 服务信函

SMM 值班维修经理

STAMINA 航空器维修业的安全培训

TC 型号合格证 (航空器或产品)

TEAM 维修差错分析工具

TOME 工具/操作员/机械/环境

TQM 全面质量管理

U.K. 英国

UKHFCAG 英国人的因素联合行动组

U.S. 美国

____________________

(xiii)

术语表

显性故障：人为差错的一种，其产生的后果在

系统中可立即感知。

自信：描述属于每个员工的一系列“权利”。

这些权利包括：说“不”的权利、表达感情和思想

的权利以及索取信息的权利。

异步沟通：反映之间存在时间延迟的沟通。异

步沟通有一系列独特的特征，如非语言沟通提示的

缺失 (如肢体语言、词语的变音等)。异步沟通的例

子包括白班主管发给夜班主管的电子邮件信息，换

班或车间与机库传递的备忘录。

专制的领导者：支配团队的行动和进程而极少

听取团队成员的意见。

沟通：一方与另一方信息交换的过程。

自满：在某种情况下警觉性下降。

机组资源管理：对飞行机组进行的基于团队的

人的因素培训。

人的因素：对人、机械和其他因素之间相互作

用的科学研究。

人的因素原理：应用于航空设计、审定、训

练、运行与维修的原理，这些原理的目的是通过对

人的行为能力的适当考虑来实现人与其他系统组件

的安全配合。

人的行为能力：影响航空运行安全与效率的人

的能力与局限性。

指导性系统设计：编制并实施培训方案一套方

法的通称。

团队之间：发生在不同团队之间。

团队内：发生在一个团队内部。

隐性故障：人为差错的一种类型，其产生的后

果可潜伏至后期触发，通常由其他缓解因素触发。

领导能力：指挥和协调一组成员活动，并激励

各成员如同一个团队共同工作的能力。

维修：为确保航空器持续适航性所需执行的任

务，包括大修、检查、更换、缺陷纠正以及具体的

改装或修理或以上各项的组合。

维修资源管理：在航空公司维修运营中改善沟

通、提高效率、提升安全的全过程。

思维模型：在人的心里如何描述子系统，即人

对系统整合及运作是如何思考的。

规范：期望的、默许的行为规则，这些规则规

定穿着、讲话和基本交流的一些基本规则。

参与领导：鼓励成员参与和投入，以帮助领导

团队的行动过程。

安全文化：一个在全组织内普遍深入地将安全

作为员工履行其工作时的首要目标的定位取向。

情势认知：在头脑中保持对周围物体和事件的

完整图画以及判读这些事件供未来使用的能力。情

势认识包含像觉醒、注意和警惕这样一些概念。

紧张性刺激：使一个人产生压力的事件或事

物。

(xiv) 航空器维修人的因素指导方针手册

同步沟通：信息发送与接收之间存在 小延迟

的实时沟通。例如，面对面交谈和无线电通信。

团队：为完成特定任务而一起工作的一群相互

依赖的人。

团队情势认知：保持整个团队对重要的与工作

相关环境的共同认知。

——————————

(xv)

引言

1. 1988 年，美国众议员詹姆斯·奥伯斯曾说：

“铆钉检查是件枯燥、乏味、费神的工

作，极易受人为差错的影响，我们如何面对这

一情况？我们怎样保证已建立的相互间交流的

方法真正有效，怎样保证正确的信息在恰当的

时间传递给恰当的人？我们怎样知道对监察员

和机械师的培训是否都是培训所需要的？怎样

保证对监察员和机械师的培训都是所需的？”

引述中提出的问题是些无需作出回答的反问，

但是对涉及航空器维修的每一个人来说，却是些现

实和重要的问题。引述的这些话准确地指出了 近

修订的附件 1 ——《人员执照的颁发》和附件 6 —

—《航空器的运行》中有所阐述的部分而非全部人

的因素问题。

2. 人的因素问题被认为是较难处理的问题，因

为涉及到人，而人不是按照数学模型行事的。然

而，这些问题必须由监管者、航空业界和个人拿出

成功解决新老飞机技术问题的同样的精力和魄力来

解决。本手册的目的是对如何成功解决人的因素问

题提供指导。

3. 航空器维修过程中的差错代价是昂贵的，这

不仅体现在货币价值方面，而且也表现在在某些情

况下导致伤害和死亡上。因此，在过去几十年来，

业界 (包括航空业界和非航空业界) 和其贸易机构、

学术机构和个人编写、完成和出版了大量旨在控制

这些差错的人为因素材料。

4. 维修差错不是一个人所固有的，虽然这是安

全常识便会使航空界相信的事理。维修差错主要潜

伏在特定情况下的工作和/或情境因素中，并在生产

与安全目标协调管理不当时显现出来。生产和安全

之间的协调是一个复杂而微妙的平衡，人们通常非

常有效地运用正确的机制来成功地达到这种平衡，

并从而取得非凡的航空安全记录。但是，人们偶尔

也会对工作和/或情景因素管理不当，达不到协调平

衡，从而导致安全故障。

5. 成功的协调远远多于失败的协调；因此，为

了了解具体情况下的人的行为能力，行业需要通过

系统的分析来获得在系统限制下运行的成功协调机

制，而不是那些失败的协调机制。情况显示，通过

监控正常的运行，而不是监控事故和事故征候，可

以较好地了解人对航空成败的作用。

6. 拥有大型商业航空活动的缔约国已经着手实

施人的因素方案，其中包括编制和出版有关指导和

培训材料及促进增强人的因素意识等。这种意识的

增强不仅包括航空维修业，也包括民航当局本身的

人员。

7. 另外，附件 1 和附件 6 的 新修订版现在要

求所有缔约国民航当局遵守标准，以减少由航空器

维修中人的行为能力缺陷而造成的负面影响。本手

册力图为当局提供相关工具，使其制定和实施适合

本国航空活动的此类标准。表 A 列示了包括航空器

维修在内的两个附件中的人的因素标准和建议措施

(SARPs) 案文。

8. 本手册是一份基于利用来自众多渠道的现有

出版材料的指导性文件。文件酌情引用了这些材

料，时而用做案例、参考和/或对之进行了讨论。

9. 本手册的唯一目的是为附件 1 和附件 6 提出

的安全目标和要求提供支持。其他机构的关于人的

因素的一些材料还包含旨在提高工人安全、行业效

率和/或个人职业发展的信息。尽管这些材料很有价

值，但是附件并未要求这样做，所以本手册并未包

括这类材料，除非它们对航空安全具有影响。

(xvi) 航空器维修人的因素指导方针手册

表 A 与航空器维修有关的国际民航组织标准和建议措施

附件 章节 标准和建议措施的段落和内容

附件 1 ——《人员执照的

颁发》

第 4 章 除机组成员外的

其他人员执照和等级

4.2 航空器维修（技术员

/工程师/机械师）

4.2.1.2 知识

……

人的行为能力

e) 与航空器维修有关的人的行为能力。……

附件 6 ——《航空器的运

行》

第 1 部分 —— 国际商用航

空运输飞机

第 8 章 飞机维修

8.3 维修大纲

8.3.1 运营人必须提供经登记国批准的，包含

11.3 要求的信息的维修大纲，以供有关维修和

运行人员参考和使用。运营人维修大纲的设计

与应用应当遵循人的因素原理。……

8.7 批准的维修机构 8.7.6.4 维修机构必须确保所有维修人员接受

与其分配的任务和责任相适应的初训和持续培

训。维修机构制定的培训方案必须包括与人的

行为能力 (包括与其他维修人员及飞行组的配

合) 有关的知识与技能培训。……

附件 6 ——《航空器的运

行》

第 lll 部分 —— 国际运行

—— 直升机

第 ll 篇 国际商用航空运输

第 6 章 直升机维修

6.3 维修大纲

6.3.1 运营人必须提供经登记国批准的，包含

9.3 要求的所有信息的维修大纲，以供有关维

修和运行人员参考和使用。运营人维修大纲的

设计与应用应当遵循人的因素原理。……

10. 本文件编排设计如下：

• 第 1 章 为什么提出航空器维修中的人的

因素 —— 背景资料和理由：本章给出了有

关人的因素知识重要性的背景资料和将其

纳入维修机构运营中，包括对其技术人员

和航空器维修工程师（AMEs）*的培训方

案的理由。

* 附件 1 也提供了将这些人称作航空器维修技术员或航空

器维修机械师的可能性。除了在使用另一称谓的引用材

料中，本手册将他们称作航空器维修工程师 (AMEs)。

• 第 2 章 有关维修差错的关键问题：本章

指出了一些可能导致维修差错并促成飞行

事故或事故征候的关键问题。

• 第 3 章 维修差错对策：本章指出了维修

机构 (包括设施和培训) 为了减少维修差错

而必须做的改变的一般特征。提到目前可

获得的各种指导材料包。

引言 (xvii)

• 第 4 章 报告、分析和决策：本章审查了

差错及差错结果的度量和分析，包括旨在

“完善管理堵塞漏洞”的新的或改进的对

策制定。

• 第 5 章 培训：本章阐述符合附件 1 和附

件 6 的要求所必需的目标和范围，并给出

了当前可获得的培训包的例子。

• 第 6 章 管理政策、原则和解决方案：本

章讨论了一个国家的航空管理机构制定自

己的符合附件 1 和附件 6 要求的标准时可

作出的选择。

• 第 7 章 其他参考材料：本章载有关于本

手册中探讨的理论和主题的现有材料的来

源。

____________________

1-1

第 1 章

为什么提出航空器维修中的人的因素 —— 背景资料和理由

1.1 概念的逐渐形成与提出

1.1.1 维修差错是导致很大比例全球商用航空

器事故和事故征候的因素，所造成的损失是巨大

的；但是，直到前不久，对维修差错的性质和诱发

维修差错的因素还知之甚少。

1.1.2 人这一环节在航空体系中是 为灵活，

具适应性及 重要的一部分，但也 容易受可损

害其行为能力的影响。大部分航空器事故和事故征

候是由于人的行为能力低于 佳状态造成的，因

此，一直倾向于将原因只归结为人为差错。然而，

“人为差错”这一术语无助于航空器事故和事故征

候的预防，虽然它可以显示系统在哪里出现故障，

但对为什么出现故障提供不了什么指导。

1.1.3 另外，“人为差错”可掩盖事故预防中

必须重视的根本因素。例如，在系统中归咎于人为

差错可能由设计不当，培训不足，程序设计不合理

和或工作卡或手册的设计不当所引起。在当代安全

思考中，人为差错是事故调查与预防的起点而不是

终结点。任何一种安全审计 终必须寻求尽量减少

或预防可损害安全的任何人为差错。

1.1.4 早期人的因素工作着眼于飞行机组成

员，论证了忽视人作为社会技术系统中的一部分的

危险。系统引起的人为差错，如误读高度表，误选

驾驶舱操纵系统等问题已通过优化设计改善飞行员

与驾驶舱之间界面而减少。因此，了解人的能力与

局限性的可预测方面，并将这种认识应用于运行环

境是人的因素的主要考虑。其他在航空领域早期人

的因素主要考虑涉及噪声、振动、冷、热和加速力

等对人的影响。

1.1.5 对航空领域中的人的因素的认识在逐步

提高和不断完善，以包括航空器维修活动。现在已

有大量知识做后盾，可用来确保运营人与维修机构

减少维修中的差错。

1.1.6 许多可损害人的行为能力的因素也可危

及航空雇员的安危，特别是危及从事维修工作的雇

员的安危。本手册列举了其中许多因素，这些因素

具有超出预防航空事故之外的影响，如行业安全影

响。然而，尽管有职业安全与健康 (OSH) 问题对航

空系统的深远影响的重要性，但是本手册的重点仍

放在了解这些人的因素的问题如何影响航空器的安

全上。

1.1.7 航空器维修中的安全与可靠性既取决于

人，也取决于航空器、部件、工具和设备的技术系

统。尽管如此，事故与事故征候报告继续显示，航

空器维修工程师 (AMEs) 有时犯错误，而维修机构有

时对航空器维修工程师的工作组织安排和监管不

力，这些失误可导致灾难性的后果。另外，即使没

有大错，有证据表明，在日常工作中，应该确保尽

可能高标准完成工作的系统也会运转不灵。许多机

构根据要求考虑维修工作中人的因素问题的新规

章，正在着手实施涉及培训和事故征候事件调查的

人的因素方案。遗憾的是，由于种种原因，此类方

案并不是总能取得较好的效果。

1.2 与其他原因

有关的维修事故与事故征候

1.2.1 航空安全统计数据往往没有充分如实地

反映维修作为导致事故和事故征候的因素的重要

性。如图 1-1 所示（1970～2000 年，国际民航组织

事故与事故征候数据报告（ADREP）系统收集

的），全球++航空公司运营事故数据报告数字显示

涉及飞行机组人员操作引起的事故超过 60%，而维

修原因引起的事故只占 10%。

1-2 航空器维修人的因素指导方针手册

1.2.2 波音公司对全球商用喷气飞机的 新研

究显示，以维修与检查为主要原因的事故率大量增

长。图 1-2 表明，1990 年至 1999 年十年较 1959 年

至 1989 年 30 年间的年平均事故率增长超过了

100%。在这两个期间，主要由飞行机组因素造成的

事故数量有所下降。

1.2.3 H. Courteney 女士 2001 年 5 月在英国伦

敦召开的皇家航空协会“安全等于无事故”会议上

提出的一篇论文使用了英国民航局 (CAA) 强制性事

件报告 (MOR) 数据库的数据以显示 1990 年至 2000

年每百万次飞行中维修差错事件的趋势。图 1-3 显示

的趋势表明此类事件在持续增长，十年期间大约翻

了一番。

1.2.4 查明维修为促成因素的一些世界重大航空

器事故与事故征候的一份参考资料清单见本章附录

A。

1.3 维修差错的代价

1.3.1 维修事故与事故征候的代价高昂，不但造

成生命与财产损失，在航班延误或取消时也会造成

巨大的损失。1989 年，维修费用占全美航空公司运

营费用的 11.8%，每年超过 80 亿美元。据说，澳大

利亚航空业每年维修费用大约数亿美元。据估计，

每次航班延误可造成一航空公司平均每小时 1 万美

元的损失。每取消一航班，预计损失约 5 万美元。

考虑到这些代价，很明显，即使航空公司稍微减少

由于维修导致的延误次数，特别是减少在外场维修

中或航空器正准备起飞时离预定起飞时间 近时发

生的那些维修导致的延误次数，便定可受益匪浅。

0

10

20

30

40

50

60

70

调度地面空中交通

管制螺旋桨

维修机场发动机

天气

航空器

机组人员

因素

百分比

分布

图 1-1 全球航空公司运行事故数据报告因素分布图

(根据 1970～2000 年向国际民航组织报告的数据)

第 1 章 为什么提出航空器维修中的人的因素 —— 背景资料与理由 1-3

不包括 :

• 破坏

• 军事行动

已知起因的总事故百分比

杂项/其他

机场/空中交通管制

天气

维修与检查

飞机

飞行人员

6

5

10

8

15

91

首要因素1959 1989~ 1990 1999~

事故数量

已知原因总数

14

17

18

10

40

281

380 135

未知或等待中报告 58 65

总数 438 200

3.7%

4.5%

4.7%

2.6%

10.5%

74.0%

4.5%

3.7%

7.4%

5.9%

11.1%

67.4%

图例 :

1959 1989至

1990 1999至

10 20 30 40 50 60 70

图 1-2 作为航空器损坏事故首要起因的维修差错 —— 全球商用喷气机队 (波音)

0

100

200

300

400

500

600

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

年

每百

万次

航班

图 1-3 1990～2000 年每百万次航班维修差错强制性事件报告

1-4 航空器维修人的因素指导方针手册

1.3.2 目前很少有关于公共领域维修差错损失分

析的详细材料，但是造成航空器损失而无人员损失

的一事故的损失显然就可高达数千万，甚至数亿美

元。在 2000 年 9 月，英国伦敦的一个会议上报告了

一个称为“安装差错项目”小规模项目的结果。该

项目涉及两家航空公司、一家制造商和一个管理当

局，对有代表性的一年中在牵引和机库起吊中的地

面损坏进行了研究。结果是：

— 每年 16 起重大牵引车事故征候造成共计 26

万美元的损失；和

— 每年 30 起重大机库起吊事故征候造成共计

12 万美元的损失。

当时采取了下列预防措施：

— 在地面上油漆中心和净区线，规范机库门

灯，改装工作平台与人员培训，总费用 5.2

万美元；和

— 整修操纵装置和提高对设备的运行检查意

识，没有增加额外费用。

从而看到如下结果：

— 牵引事故征候减少了 75%。每年节约 14.3

万美元；和

— 起吊损坏事件数量减少了 87%。每年节约

8.8 万美元。

与维修活动的总成本相比，单单这些节约可能

看起来并不起眼。然而，如果把这些节约看做通过

对防范措施做较小的投入便可取得什么效果的范

例，从投资回报 (ROI) 看，结果是很明显的，或许

是激动人心的，这一点可从如下情况看出来：

— 航空器牵引措施：回报期 3.2 个月，投资回

报率 2.75；和

— 机库起吊措施：回报期 1.8 个月，投资回报

率 5.5。

该研究的结论概括如下：

— 机构与其员工单凭直觉工作，而不计算差

错成本；和

— 利用投资回报来确定采取人的因素干预措

施的轻重缓急尚处于萌芽阶段。

虽然不应将投资回报率作为采取人的因素干预

措施的唯一标准，但它显然是一个可能的有用工

具，尤其是对判断开支是否合理。

1.4 人的因素干预的成本

1.4.1 国际民航组织 (ICAO) 文件《空中交通管

理 (ATM) 系统人的因素指导方针》(Doc 9758 号文

件) 中提出了关于进行/不进行人的因素干预成本的

战略。虽然 Doc 9758 号文件涉及空中交通管理系

统，但其关于人的因素干预措施的方法对于航空器

维修行业也是适用的。Doc 9758 号文件根据欧洲空

中航行安全组织 (Eurocontrol) 名为《人的因素模型

—— 人的因素投资的商业案例》，提出以下三种应

对人的因素问题的战略：

1. “不作为”方法：不主动采取措施应对人

的因素问题，只在问题出现时再应对；

2. “被动”方法：将人的因素问题放在全程

的 后一环节考虑；和

3. “积极主动”方法：在人的因素问题成为

问题之前便关注应对人的因素问题。

1.4.2 欧洲空中航行安全组织文件提供了关于

这些战略的以下更多信息：

“图 1-4 说明了三种不同战略的成本情况。

第一个‘不作为’方法说明了在系统的寿命周

期内与人的行为能力问题相关的成本是如何快

速增长的。若在发展过程的 后阶段应对某些

人的行为能力问题，成本增长情况将不那么剧

烈，但是是逐渐增加的情况。

第 1 章 为什么提出航空器维修中的人的因素 —— 背景资料与理由 1-5

“但是如果采取积极主动方法早期提高对

人的因素和人的行为能力问题的意识，成本情

况便会很不同。图中显示如何由于积极主动方

法在过程中早期投资，其成本相对于其他方法

较高，但是该图还显示如何通过对问题的早期

预测减少将来的和成本更高的问题出现。

“不愿拿出必要的资源采取积极主动的方

法，可能基于还是等等看问题出在哪里然后再

进行干预较好这样一种想法。虽然这一策略可

能从表面上看更为经济，尤其当系统正在开发

时，但经验表明这笔钱，包括利息，以后还是

要支付的。”

1.4.3 参照附件 6 第 l 部分 8.3.1，图 1-4 中的

“设计”阶段可以假设与“运营人维修大纲的设

计”一致，而“实施”或“运营”阶段可以假设与

“运营人维修大纲的应用”一致。

1.4.4《人的因素培训手册》（Doc 9683 号文

件）在“为什么管理者要对安全采取积极的态度”

标题下提出了下列建：

“当考虑安全与生产之间的平衡关系时，

管理者应评估决定的财务影响。因为这种平衡

涉及风险，管理者必须考虑接受此种风险的代

价，即如果发生事故，机构要付出多大代价？

虽然有可以得到赔偿的被保险的损失 (通过向保

险公司支付保险费得到保险的那些损失)，但是

也有不能得到赔偿，而且数额通常可能是被保

险损失两三倍的未保险损失。事故中典型未保

险的损失包括：

• 保险自付额

• 损失的时间与超出规定额外用工的时间

• 调查费用

• 雇用和培训更换替补人员的费用

• 受伤人员生产力的损失

c) 积极主动的人的因素融合

a) 无人的因素融合

25

寿命周期设计 实施 运营

100

75

50

b) 被动的人的因素融合

发现

并解决

人的行

为能力

问题

的成本

图 1-4 三种不同寿命周期战略的成本情况

1-6 航空器维修人的因素指导方针手册

• 恢复秩序的费用

• 使用设备的减少

• 租赁替代设备的费用

• 剩余设备运行成本的增加

• 备用或专用设备的损失

• 罚款与传讯

• 由事故产生的法律费用

• 增加的保险费

• 超过保险额的责任险索赔

• 商业损失和名誉损害

• 纠正措施的费用

“能够更好地通过消除不可接受的风险来

采取事故防范措施的人是那些能够实施机构改

革，改变其结构、企业文化、政策和程序等的

人。能够更好地带来这些变革的人非管理者莫

属。因此，航空安全经济学和实现系统而有效

变革的能力是管理者实施安全措施正当理由的

基础。”

1.4.5 美国航空运输协会 (ATA) 也支持人的因

素方案中的积极主动方法，这可从其关于“人的因

素维修方案指导方针”的美国航空运输协会规范 113

的下列段落中看出来：

“前瞻性的航空维修人的因素方案将为机

构提供一个框架来排除或减少工作现场事故与

事故征候或伤亡造成损失的可能性。它还会对

管理者提供必要的反馈以确定劳动力未来增长

和能力加强的需求。通过明确影响人的行为能

力的要素和改进的障碍，管理者可更好地进行

战略规划。还有，当员工知道机构在为排除危

险、进行安全教育和重视安全作出努力时，便

会出现专业素质、业绩和士气的自然提高。另

外，公众也将重视对行业的贡献和对安全举措

的认可。”

1.5 人的因素的含义 —— 概念与定义

1.5.1 人的因素作为一个术语必须要明确定

义，因为当人们日常使用这个术语时，常用来表示

与人有关的任何因素。国际民航组织认可的一个人

的因素定义是由 Elwyn Edwards 教授提出的，他宣

称，“与人的因素相关联的是，将人的因素纳入系

统工程框架，通过人文科学的系统应用来优化人与

其活动之间的关系”。其目标可被看做为系统的有

效性，包括个人的安全、效率和福祉。Edwards 教授

进一步阐述了他提出的定义，指出“人”一词包括

男性与女性，“活动”指对个体间交流和对个体与

群体行为的兴趣。 近，“活动”的定义又被延伸

至包括个体与群体和两者所属机构之间的互动以及

构成航空系统各机构之间的互动。人文科学研究人

类的结构与本质、能力和局限，以及个人与群体的

行为。人的因素纳入系统工程的概念是指人的因素

实践者尝试理解在工程相互关联的领域工作的人必

须做决定的目标与方法，以及困难和限制。人的因

素根据其与实际问题的相关性来利用这些信息。

1.5.2 英国健康与安全执行局公布了既简单又

实用的一个义：

“人的因素指环境、组织与工作因素和以

可能影响健康和安全的方式影响工作行为的人

的特性与个性。”

1.5.3 因此，人的因素涉及生活与工作情况中

的人；涉及这样的人与机器、程序及其周边环境的

关系；还涉及其与其他人的关系。在航空方面，人

的因素涉及为优化航空器、航空器维修和空中交通

管制运行的一系列个人、医学与生物学考虑。

1.5.4 使用概念模型可以来帮助理解人的因

素。一个说明概念模型的实际图表用方块来表示人

的因素的不同构成部分。这样便可一块一块地构建

模型，使人产生需要匹配各构成部分的图示印象。

1.5.5 《人的因素培训手册》(Doc 9683 号文件)

使用 SHEL 模型 (名字根据模型的构成要素开头的字

第 1 章 为什么提出航空器维修中的人的因素 —— 背景资料与理由 1-7

母：软件，硬件，环境与人件)。现将该模型转载为

图 1-5，它 初由教授 Edwards 在 1972 年开发，机

长 Frank Hawkins 于 1975 年制作了说明该模型的修

改图表。现做如下解释：人件 (人)，硬件(机器)，软

件 (程序，符号体系等)，环境 (L-H-S 系统必须运作

其中的环境)。这个组块图表不包含人的因素之外的

界面 (硬件-硬件，硬件-环境和软件-硬件)，仅旨在

作为帮助理解人的因素的基本工具。

1.5.6 人件 模型的中心是人，系统中 关键

灵活的构成部分。然而人，其行为能力可有很大

差异，且有很多局限性，大部分人的局限性总的来

说目前都是可预测的。这些方块的边缘不是简单和

笔直的，所以，如果要避免系统承受压力和 终酿

成事故，系统的其他构成部分必须与之认真匹配。

1.5.7 为达到这种匹配，了解该中心构成部分

的特点是非常必要的。其中一些较重要的特点如

下：

a) 实际大小与形状 任何工作场所或大多数

设备的设计中，人体大小与动作都起着非

常重要的作用，它们按年龄、种族和性别

组而变化。决定必须在设计过程的早期阶

段作出，作出这些决定的数据可从人体测

量学和生物力学得出。

b) 实际需要 人的食物、水和氧气的需要可

从生理学和生物学得出。

c) 输入特性 人具有从周围世界收集信息的感

知系统，使他们可应对外部事件和执行所

需的任务。但是所有感知均易于受到这样

或那样的原因的影响而衰减，在这里，知

识源是生理学、心理学和生物学。

H

L

ELSS = H = E = L =

软件(程序、符号体系等)硬件(机器)环境人件(人)

在本模型中，模型的方块间(接口)是否匹配与方块本身的特性同样重要。不匹配可能是人为失误的一个根源。

图 1-5 Hawkins 修改后的 SHEL 模型

1-8 航空器维修人的因素指导方针手册

d) 信息处理 这些人的能力有很大的局限

性。不好的仪器和报警系统的设计往往是

由于没有考虑到人的信息处理系统的能力

与局限性所导致。这涉及短期或长期的记

忆，也涉及动机和压力。在这里，心理学

是背景知识的来源。

e) 输出特性 一旦信息被感知和被处理，信

息便传到肌肉作出必要的反应，不管是身

体控制的动作还是进行某种形式的交流。

必须知道可接受的控制力和运动的方向，

生物力学、生理学和心理学可以提供此种

知识。

f) 环境容限 温度、压力、湿度、噪声、一

天的不同时刻、光与黑暗都可以影响到行

为能力与安康。高度、封闭的空间和一个

无聊或紧张的工作环境也都可能影响到行

为能力。在这里，生理学、生物学和心理

学可提供信息。

人件是人的因素 SHEL 模型的中心。其余构成

部分必须适应和匹配这一中心部分。

1.5.8 人件―硬件 当谈到人―机系统时，这

个界面是 常被考虑的一个界面：设计符合人体坐

时特征的座椅；设计与使用者感官和信息处理特征

相匹配的显示器；设计有动作、编码和定位的控制

装置。即使 终导致灾难，使用者也可能从来没有

意识到 L-H 的缺陷，因为适应 L-H 不匹配的人的天

性会掩盖这种缺陷，但并无法彻底排除它的存在。

这是设计者应该警惕的一个潜在危险。随着计算机

和先进自动化系统的引进，该界面已跃居为人的因

素首当其冲的努力位置。

1.5.9 人件―软件 包含人与系统非实体的方

面，如程序、手册和检查单设计、符号和计算机程

序。在事故报告中，人件―软件问题是突出的，但

是往往不易察觉，因此较难以解决 (如检查单或符号

的错误解读，不符合程序等)。

1.5.10 人件―环境 人件―环境界面是在飞行中

早被认识到的一个界面。 初，所采取的措施均

旨在让人适应环境 (头盔、飞行服、氧气面罩，抗荷

服等)。之后的趋势是扭转改变这一做法，使环境适

应人的需要 (增压和空调系统、隔音等)。今天，新

的挑战来临，特别是高空飞行臭氧浓度大、辐射危

害性强以及由于跨子午线增速飞行 (或航空器维修人

员的换班或超时工作) 造成的与生物节律被破坏和睡

眠障碍与失眠有关问题。鉴于幻觉和辨不清方向是

许多事故的根源，所以人件―环境界面必须考虑由

环境情况造成的感知性错误，如在进场与着陆阶段

产生的幻觉。航空系统还在广泛的政治和经济制约环

境下运行，环境的这些方面在此界面中相互作用。虽

然改变这些影响的可能性有时超出人的因素实践者

的能力之外，但是他们的影响是重要的，在可能的

管理环节上对之应给予适当的考虑和注意。有关这

一主题的进一步讨论见本手册第 2 章与第 3 章。

1.5.11 人件―人件 这是人与人之间的界面。

培训与熟练程度测试历来以个体为基础。如果每个

个体成员都很熟练，便认为由这些个人组成的团队

也是熟练而有效的。但并非总是如此，多年来注意

力已逐渐转向团队合作的问题。飞行机组、空中交

通管制员、维修工程师和其他运行人员分组开展工

作，小组的影响在决定行为和工作能力上起着作

用。在这个界面中，我们关注领导指挥、机组合

作、团队合作和个人间的互动。员工/管理者的关系

也在这个界面的范围内，因为企业文化、企业环境

与企业运营压力可对人的行为能力产生显著的影

响。本手册第 5 章将介绍一些目前行业对实际维修

人员人的因素培训方案的做法。

1.6 质量体系与人的因素

1.6.1 在任何一个机构中，可建立质量体系以

便改进本机构建立和提供的技术、产品和服务。当

航空规章要求一个质量体系时，通常需要这个体系

具有“独立性”。所以质量体系相对任何人的因素

方案都是独立的，反之亦然。质量保证系统可以作

为替代“检查系统”的一个选择，以在一批准的维

第 1 章 为什么提出航空器维修中的人的因素 —— 背景资料与理由 1-9

修单位中“确保所有维修活动的正确实施”(参考附

件 6 第 l 部分 8.7.3.2)。

1.6.2 作为欧共体航空器签派与维修安全

(ADAMS) 项目的一部分进行的一个研究报告称，典

型的质量体系有两部分 —— 质量控制与质量保证,

对之可介绍如下:

“质量体系确保满足航空公司与当局的所

有适当的要求。通过达到这些要求， 大限度

地减少违规并从而在所有工作实施中力求精

准，航空公司运行可更加安全、有效和盈

利。……质量体系必须是质量得到保证的。”

“如果根据已经建立的质量保证方案，为

监测和报告建立起与实体分开的独立的机构，

便可提供质量保证。实际上， 质量保证靠的是

将质量体系的所有的元素根据需要适用于一实

体的系统的检查。”

1.6.3 就人的因素而言，质量体系的一个重要

功能可能是确保一机构中已存在的人的因素方案的

正确运作。

1.7 技术和航空器维修工程师人员的培训

1.7.1 人的行为能力常被称作为大多数航空器

事故的肇因。要想降低事故率，必须更好地了解航

空中人的因素问题，更广泛和积极地应用人的因素

知识。所谓积极是指在系统和人员投入工作之前，

在系统设计和核证阶段和在运营人员核证过程中，

就应该应用和纳入人的因素知识。扩大人的因素意

识可为国际航空界提供使航空更加安全和有效的极

为重要的机会。

1.7.2 在整个行业需要开展基本的人的因素教

育的认识下，不同国家各种各样的正规培训方法应

运而生。对于几乎完全是由于人的因素应用上的缺

陷而引起的许多事故的调查所惨痛唤醒的这种认

识，使国际民航组织补充将人的因素培训要求纳入

附件 1 (1989 年) 和附件 6 (1995 年) 中培训与颁发执

照的要求。

1.7.3 人的因素培训在航空器维修差错管理中

可发挥重要作用。

1.8 全球或者局部情况怎样？

1989 年，美国联邦航空局 (FAA) 实施了航空维

修中人的因素研究小组项目，以重点关注与航空维

修工程师和支持维修系统目标的其他人员有关的各

个人的因素方面。部分研究包括对比国际范围的调

查结论。美国联邦航空局与航空医学办公室《航空

维修中人的因素指南》(1998)，第四阶段工作进度报

告的第九章，在标题“航空器检查的可靠性：美国

与英国的看法”下对国际范围的调查结论总结如下：

“为回应近期人们对航空器检查与维修程

序的可靠性问题的关切，英国民航局与美国联

邦航空局对人的因素问题展开调查。分别研究

民用航空器检查中人的因素的两位检查员商定

对彼此辖区进行研究，比较美国与英国的技术

与问题。共同或分别访问了两国的航空器检查

现场，对全面检查、维修体系和较大[机库]地

面运行做了分析。

“总的结论是，由于工作的技术规范、规

章限制的类似性和监察员的技能和动机等原

因，类似点多于不同点。在许多地区，公司间

的差异远远超过管辖方面的差异，显示可以采

取共同政策改进诸如目视检查照明、直接进入

检查区和信息环境等。

“发现在工作组织与无损检测 (NDT) 方面

存在较大的差异，可在这两方面进行经验交流

以提高检查的可靠性。

“在英国，监察员与维修技术人员都紧密

地融入正规组织中，监察员通常担任从事修理

工作的维修团队的主管。在美国，检查与维修

间有较正规的区分，通常通过监管层面进行协

调。虽然两种方式均是可行的，但是都需要对

1-10 航空器维修人的因素指导方针手册

一体化和沟通方面给予更大支持。在监管技

能、管理结构与文件编制方面需要进行培训，

以便使所有有关人员都可以得到必要的信息，

确保工作顺利完成。

“无损检测工作在两个国家侧重点不同，

美国注重以规章为基础，而英国则以知识为基

础。另外，美国的监察员不那么可能是无损检

测专家，监察员既做无损检测也做目视检查，

不过目前情况有所改变。虽然两个管辖区都需

要在不同时候采用两种工作模式，但是这个实

际情况并未得到很好的认可。因此，两个层面

的培训与文件支持都存在不足，这是两者间转

换规则的一个明确标志。

“随着由老龄化航空器引起的广为宣传的

事件加速的航空器维修业日益国际化，预计差

别可能会随着时间的推移而消失。然而，这应

该是一个可控过程，如果系统内监察员的全部

潜能继续得到发挥， 终可实现不同管辖区域

的 佳特征的利用。”

1.9 责任义务与风险管理

1.9.1 在 欧共 体 航 空器 签 派 与维 修 安全

(ADAMS) 项目的报告中对一单位内的责任义务做了

如下简明描述：

“所有航空器维修单位均根据法律在一责

任义务框架下运行。机构单位对外部当局的这

种责任义务是由内部责任义务系统转化而来

的，一些内部责任义务系统直接反映了外部的

法律要求 (签署已完成的工作)，一些源于公司

的规章 (包括纪律规定、职务说明、绩效考查和

晋升程序)。这种责任义务系统直接或间接地是

一种重大激励因素，告诉人们如何为人行事。

责任义务也给行动负责人 (任何级别) 以动力，

改变任何需要改变的东西以创造更有效的业

绩。这种动力必须克服来自已有惯例做法惰性

的抵抗和紧临限期的压力。”

报告接着问，“管理者如何对安全负责？”通

过这一责任义务可能出现错误的各种方式来说明对

上述问题给出的答案。本手册将在第 2 章 2.3 中探讨

管理的作用，在第 3 章中探讨相关的对策。

1.9.2 风险管理。由全球航空信息网 (GAIN) 航

空运营人安全操作规程工作组倡议编制的《运营人

飞行安全手册》将风险管理定义为：

“识别、分析和从经济上消除可对一企业

的资产与收益能力造成威胁的那些风险，并/或

将之控制在可接受的水平。这里，一企业指的

是一商业航空公司。风险管理过程旨在识别、

分析、评估和控制在航空公司运营中产生的风

险以实现 高标准的安全。”

(另见本手册第 2 章 2.3 和第 3 章 3.3。)

1.10 标准的必要性

1.10.1 附件 1 和附件 6 中的标准和建议措施

(SARPs) 要求国家航空管理机构采取适当的管理行

动。本手册的目的是为这些航空管理机构提供一些

实际的信息和指导以使它们可根据这些附件编制并

推介一些人的因素规章和指导材料。运营人和维修

单位按照这些规章和指导办事便可通过减少人为差

错提高适航性。

1.10.2 由于事故或事故征候的结果，一些国

家已开始采取人的因素举措。欧共体航空签派与维

修安全项目报告在进行研究时对维修业的背景提出

了下列深刻见解：

“航空器维修单位在飞速地发展变化。许多

单位正在重组或重新设计它们的内部结构和程

序。一些正在裁员或接管其他公司或被其他公

司接管。许多单位成为其母公司的独立子公

司，“修理车间”单位数量增长。航空器维修

技术也在通过新的航空器系统、诊断工具和信

息技术不断革新。伴随这些变化的是培训的新

概念、学徒制度的改变、关键资深员工的短缺

第 1 章 为什么提出航空器维修中的人的因素 —— 背景资料与理由 1-11

和合同工的增加。所有这些变化对航空器维修

运营的组织、管理与实施的方法均有影响。为

了更有效地应对这些变化，许多单位都求助于

“人的因素”方案来帮助它们管理其单位的

“人力”，以确保保持并提高安全的标准、可

靠性与生产效率。”

1.10.3 因此，欧共体航空签派与维修安全项目

报告认为为将人的因素方案成功引进单位下列要素

是重要的：

• 提供人的因素方案全面的管理支持：避免

在决策时忽视一个没有什么影响的部门的

人的因素方案；

• 全面考虑重点：例如，不仅重视培训，也

要确保工作环境配合培训而改变；

• 为人的因素方案制订明确的目标；

• 保证善始善终，从识别问题直到问题解

决；

• 有效地管理人员；

• 评估结果以衡量方案的效能。

— — — — — — — —

1-A-1

第 1 章附录 A

维修人的因素促成的主要事故与事故征候

兹将英国航空事故调查处 (AAIB) 与美国国家运

输安全委员会 (NTSB) 的航空器事故报告 (AARs) 和

其他文件中认为航空维修人的因素为重大促成因素

的几起重大事故与事故征候概述如下：

麦道 DC―10―10，美国，芝加哥，1979 年 5

月 25 日 (参见 NTSB/AAR 79/17)

1979 年 5 月 25 日，麦道 DC―10―10 型航空器

坠毁在距伊利诺伊州芝加哥奥黑尔国际机场 32R 跑

道离场末端西北约 4 600 英尺外一个露天拖车停车

场。在起飞抬前轮时，左发动机、 发动机吊架组件

和左侧机翼约 3 英尺的前缘全部与机身脱离，摔落

在跑道上。航空器继续爬升至距地面约 325 英尺后

开始向左滚转。航空器继续向左侧滚转直到两机翼

超过垂直位置，并在滚转期间，机头俯冲水平线

下。航空器在一片空地坠毁，残骸散落在相邻的拖

车停车场内。航空器坠毁并起火。机上 271 人全部

丧生。另外，地面上两人丧生，两人受伤。美国国

家运输安全委员会发现可能的原因是由于维修诱发

的损伤导致在起飞时，一号发动机和发动机吊架组

件在临界点时分离。由于不当的维修程序导致发动

机吊架结构失效损坏而造成分离。事故的成因被确

定为发动机吊架的连接点的设计在维修中极易受损

以及机翼前缘缝翼系统易受损从而造成不对称情况

和航空器非指令性滚转。还注意到存在监察缺陷，

导致未能发现和阻止使用不当的维修程序。

洛克希德 L―1011，美国，迈阿密，1983 年 5

月 5 日 (参见 NTSB/AAR 84/04)

在维修洛克希德 L―1011 航空器时，航空器维

修工程师没有将 O 形密封圈安装在主金属屑探测器

组件上。在 1983 年 5 月 5 日，航空器在从美国迈阿

密飞往巴哈马拿骚途中，此失误导致滑油泄漏，发

动机失效。机长决定返回迈阿密，航空器在单发工

作的情况下安全降落。调查显示航空器维修工程师

一直习惯于接到已装有 O 形密封圈的主金属屑探测

器，但安装金属屑探测器使用了非正式的程序。这

种问题以前发生过，但并未采取适当的措施防止问

题的重复发生。

波音 737―200 型客机，美国，夏威夷，1988 年

4 月 28 日 (参见 NTSB/AAR 89/03)

发生在 1988 年 4 月 28 日的这起飞行中事故造

成一架 B 737―200 型飞机在飞行中由于结构故障上

层机舱 18 英尺的结构突然被掀开。1 名空乘在机舱

失压后被抛出舱外，同时，7 名乘客与另 1 名空乘受

重伤。航空器在毛伊岛的卡胡鲁伊机场紧急降落。

这架出事故的航空器已按要求由两位工程检查员检

查过。他们分别有 22 年与 33 年的工作经验，其中 1

位还是主检查员，却没有任何一人在检查时发现航

空器蒙皮上的裂纹。但事故后分析表明在检查时应

已存在的裂纹超过 240 处。在接下来的调查中也发

现由于许多与人有关的问题导致漏检。

BAC 1―11，英国，迪考特，1990 年 6 月 10 日

(参见 U.K. AAIB/AAR 1/92)

1990 年 6 月，一架 BAC 1-11 客机在从英国伯明

翰国际机场离港，爬升至 17 300 英尺的高空时，因

为机舱内压力已超出固定螺栓可承受的限度，左风

挡玻璃被吹走，该风挡玻璃是在飞行之前更换的。

总共 90 枚螺栓中的 84 枚螺栓的直径小于规定的尺

寸。机长半个身子从破损的风挡玻璃处被吸出，后

被机组人员拉回，于此同时副驾驶驾驶飞机安全降

落在南普顿机场。

1-A-2 航空器维修人的因素指导方针手册

调查显示，在夜班人手不够的情况下，值班维

修经理 (SMM) 决定独自更换风挡玻璃。他在参考维

修手册后，认为这是项简单的工作。在拆掉风挡玻

璃后，他决定替换掉旧的螺栓，他拿了一个 7D 的螺

栓 (安装风挡玻璃应使用 8D 的螺栓) 进入仓库寻找

更换件。仓库主管建议他使用 8D 的螺栓，但值班维

修经理决定可使用 7D，因为这个尺寸与之前取下的

螺栓相符。由于 7D 螺栓库存不够，值班维修经理开

车到一个国际码头区旋转货盘可找到更多库存的地

方。这个区域灯光昏暗，而货盘上的标记是旧的，

已褪色。值班维修经理通过眼看手摸来比对螺栓。

然而，他错误地选择了直径小一号的 8C 螺栓。他还

想到连接外端的角柱整流带需要更长的螺栓，所以

另外选择了 6 枚 9D 螺栓。当值班维修经理安装风挡

玻璃时，他使用了 84 枚从国际码头货盘拿来的 8C

螺栓，他没注意螺栓装上后，埋头孔的位置较原来

的位置低。当他修整外端角柱整流带时，发现 9D 螺

栓过长，他又重新找回并安装从整流带拆下的 6 枚

7D 螺栓 (而未发现新旧螺栓间扭矩的区别)。他独立

完成了工作，并签字放行 (程序不要求机舱压力检查

与重复校验)。

造成此起事故有若干人的因素问题，包括值班

维修经理在判断更换的螺栓上犯的感知错误、国际

码头仓库区的昏暗灯光、值班经理未戴护目镜、昼

夜节律效应、不良的工作习惯和可能的组织与设计

因素。

麦道 DC―10―10，美国，苏城，1989 年 7 月

19 日 (参见 NTSB/AAR 90/06)

1989 年 7 月，一架 DC―10―10 飞机在巡航

时，安装在飞机尾部的 2 号发动机发生了灾难性的

失效。2 号发动机的 1 级风扇转子组件部件与机体分

离、裂解和猛烈甩出的碎片造成，为飞行控制提供

动力的 3 个液压系统失效。飞行机组控制航空器遇

到了很大困难，然后在尝试降落衣阿华州苏城门户

机场期间坠落。机上有 285 名乘客和 11 名机组成

员。1 名空乘与 110 名乘客严重受伤。

美国国家运输安全委员会明确了可能引起事故

的原因是在美联航发动机翻修厂使用的检查和质量

控制程序中没有充分考虑人的因素局陷性。这导致

未能检查出一疲劳裂纹，该疲劳裂纹源自以前没有

发现的位于通用电气飞机发动机公司制造的 1 级风

扇盘的一关键处存在的金相缺陷。

巴西航空工业公司 EMB120，美国，鹰湖，

1991 年 9 月 11 日 (参见 NTSB/AAR 92/04)

1991 年 9 月 11 日，一架 EMB120 航空器在飞行

中出现结构断裂，坠落在德克萨斯州鹰湖附近的一

片玉米地中，机上人员无一幸免。事故起因是在定

期维修的前一晚，水平安定面左边前缘上方的连接

螺钉已被取出，造成前缘/ 除冰罩组件只被底部的固

定螺钉固定到水平安定面上。

该事故报告对研究人的因素问题特别有意义。

事故报告的措辞将责任归咎于技术人员没有正确地

重新装配水平安定面的除冰罩。美国国家运输安全

委员会的成员 John Lauber 提出异议，指出除了导致

重新安装错误的许多肇因以外，公司文化也负有部

分责任。

空中客车 A320，英国，盖特威克，1993 年 8 月

26 日(参见 U.K. AAIB/AIR 2/95)

该事故征候发生在 1993 年 8 月 26 日，是一架

空中客车 A320 在襟翼更换后的首次飞行。航空器在

起飞后出现了非指令性向右滚转，这种情况一直持

续到 37 分钟后航空器安全降落在伦敦盖特威克机

场。调查发现在更换右外侧襟翼的维修期间，右机

翼扰流板一直被置于维修状态 (以便可自由移动)，

从而在不完全程序下被移动，具体地说，没有安装

护圈和标志旗。工程师并不完全理解护圈的用途和

扰流板的工作方式。这一误解是部分地由于工程师

熟悉其他航空器 (主要是 757 型)，导致换班交接时

没有充分介绍扰流板的情况。扰流板作动筒仍处于

维修状态下航空器便被签派。在标准的驾驶功能检

查期间没有发现自由浮动的扰流板。

第 1 章 为什么提出航空器维修中的人的因素 —— 背景资料与理由 附录 A 1-A-3

波音 747，日本，成田，1994 年 3 月 1 日

(参见 NTSB/SIR 94/02)

1994 年 3 月 1 日，在日本成田的新东京国际机

场，一架波音 747 飞机落地时，1 号发动机前部着

地。随之起火，但很快被当地消防员扑灭，并未造

成人员伤亡。事故前，在航空器维修时，拆下的 1

号吊架后对角支架的主固定件未重新安装。美国国

家运输安全委员会特别调查报告发现：

• 实施航空器维修工作的维修与检验人员没

受过适当培训，无资格实施所需的维修和

检验工作；

• 实施 1 号吊架后对角支架接头无损探伤测

试的检验员虽然完成检查，但是在签署集

中交互式文本 (CITEXT) 系统说明卡时连续

几个步骤签署不当。这可能导致了其他维

修与检验人员认为 1 号发动机保险销固定

件维修工作已完成，但实际并未完成；

• 灯光不足和察觉到脚手架存在危险阻碍了

吊架部位“维修完成确认”检查；

• 西北航空公司使用的集中交互式文本系统

不完善，因为它缺少美国联邦航空局批准

的维修手册所载的相关信息，它没有遵循

西北航空公司的通用工程和维修手册政

策，也没有针对波音 747 1 号发动机吊架

的操作、部件或系统的具体说明；

• 西北航空公司的维修工程师和检查人员没

有正确理解集中交互式文本系统和关键维

修项目的“红色警示”系统的应用；

• 西北航空公司的维修主管和经理没有能够

确保航空维修工程师与检查人员依照批准

的维修手册实施工作；

• 飞机大规模维修的工作环境不适当，造成

了工作人员产生差错的情况；

• 拆卸零件不能适当有序存放导致未重新安

装保险销固定件；

• 美国联邦航空局对西北航空公司的维修设

施的监督没有发现“红色警示”系统方面

的偏差；

• 美国联邦航空局检查员没有适用航空局编

制的人的因素要素，使机库中存在不适当

的工作环境。

道格拉斯 DC―9―32，美国，亚特兰大，1995

年 6 月 8 日 (参见 NTSB/AAR 96/03)

1995 年 6 月 8 日， 瓦卢杰航空公司的国内定期

客运航班开始起飞滑跑时，乘客与交通管制人员随

之听到“一声巨响”。右翼发动机火警灯亮起，后

面一架飞机的飞行机组人员向瓦卢杰航空公司的机

组报告右翼发动机起火，起飞中断。右发动机的碎

片穿透机身与右发主燃油管，机舱着火。航空器停

靠在跑道上，机长命令疏散乘客。

美国国家运输安全委员会表明事故的可能起因

是 Turk Hava Yollari 公司的维修与检查人员没有对

发动机第 7 级高压压气机盘进行正确的检查。这导

致压气机盘在正常工作的情况下可以探测到的裂缝

不断扩展直至破裂，螺旋桨发动机的碎片穿入机

身。

波音 737―400，英国，达文特里，1995 年 2 月

23 日 (参见 U.K. AAIB/AIR 3/96)

1995 年 2 月 23 日，从英国的东米德兰机场起

飞，飞往西班牙加那利群岛的兰萨罗特的一架波音

737―400 飞机的双发滑油压力下降。飞机改航并安

全降落在卢顿机场。调查发现，该架航空器的双发

都在前一晚进行了孔探检查，高压压气机转子驱动

堵盖没有重新安上，从而导致两个发动机的滑油几

乎在飞行中漏光。

1-A-4 航空器维修人的因素指导方针手册

航线维修工程师原本准备执行任务并开始检查

一个发动机。但是因种种原因，他与基地维修控制

员交换了工作，并口头简述了目前他已经完成的工

作。基地维修控制员不熟悉纸面交接工作，因为这

是航线维修的纸面交接工作。然而他并没有考虑有

必要找一些任何其他参考资料。基地维修控制员找

了一个装配工做帮手。虽然他们遇到很多困难障

碍，但还是执行了任务，只是没能重新安装高压转

子驱动堵盖。发动机没有做地面慢车试车 (慢车运转

本可发现滑油渗漏)。工作 后以完成工作写下工作

记录。

波音 747，英国，盖特威克，1996 年 11 月 2 日

(参见 U.K. AAIB Bulletin 5/97)

1996 年 11 月 2 日，一架波音 747 起飞之后，在

爬升过程中，4L 门的把手移至“开”的位置。机长

决定抛燃油返回盖特威克。航空器安全降落。调查

显示门的扭力管打孔/安装错误。维修手册规定在安

装新的未打孔的扭力管时使用钻孔夹具，但当时没

有夹具可以使用。由于时间紧且运营需要该航空

器，持有执照的航空器维修工程师和机队技术联络

工程师决定在车间里不使用夹具直接在扭力管上打

孔。结果固定门扭力管的钻孔位置不正确导致出现

该起门的问题。

空客 A320，英国，盖特威克，2000 年 1 月 20

日 (参见 U.K. AAIB Bulletin 7/2000)

2000 年 1 月 20 日，当空客 A320 从伦敦盖特威

克机场抬前轮起飞时，两个风扇整流罩门从 1 号发

动机上脱落，并击中航空器。门毁坏并造成 1 号发

动机、吊架、左机翼、左襟翼和缝翼、机身和翼尖

小翼受到局部损伤。可能是风扇整流罩门在维修后

已关闭但是在事故前并没有被锁定。门关闭后，没

有任何明显的线索提示未锁定的状态，驾驶舱也没

有任何显示。类似的事故征候至少在全球发生过 7

次。

— — — — — — — —

1-B-1

第 1 章附录 B

参考文献

Air Transport Association of America. ATA Specification 113: Maintenance Human Factors Program Guidelines. [http:// www.airlines.org/ public/publications].

Aircraft Dispatch and Maintenance Safety (ADAMS). Human-Centred Management Guide for Aircraft Maintenance. 2000, Chapters 1, 4 and 5.

Bureau of Air Safety Investigation — Australia. Human Factors in Airline Maintenance; A Study of Incident Reports. 1997, pp. v and 1.

Courteney, H. “Safety is no Accident”. Paper presented at the Royal Aeronautical Society Conference, London, United Kingdom, 2 May 2001.

FAA. “Human Factors Defined”. Chapter 1 of FAA/AAM Human Factors in Aviation Maintenance and Inspection Research Phase I Progress Report. 1991.

FAA. “International Comparisons”. Chapter 5 of FAA/AAM Human Factors in Aviation Maintenance and Inspection Research Phase II Progress Report. 1993.

FAA. “Reliability in Aircraft Inspection: UK and USA Perspectives”. Chapter 9 of FAA/AAM Human Factors in Aviation Maintenance and Inspection Research Phase IV Progress Report. 1995.

Global Aviation Information Network (GAIN). Operator’s Flight Safety Handbook. June 2000, Section 7. [http:// www.gainweb.org].

ICAO. Human Factors Guidelines for Air Traffic Management (ATM) Systems (Doc 9758). Montreal, Canada, 2000.

ICAO. Human Factors Training Manual (Doc 9683). Montreal, Canada, 1998.

Johnson, W. B. “Return on Investment in Maintenance Human Factors”. Paper presented at SMi Conference on Aircraft Maintenance Human Factors, London, United Kingdom, 2000.

Joint Aviation Authorities. Joint Aviation Requirement 66: Certifying Staff Maintenance. 1998.

National Transportation Safety Board. “Maintenance Accident Report Infobase”. On FAA CD-ROM Human Factors in Aircraft Maintenance and Inspection: Ten Years of Research and Development. 1998.

Rankin, Bill. Boeing Co. Study. 2001.

U.K. CAA. “CAA Paper 97011: JAR 145 Review Team Report”. 1997.

U.K. CAA. Human Factors and Aircraft Maintenance Handbook. 2000, Issue 2, Part 3, Chapter 3.

____________________

2-1

第 2 章

有关维修差错的关键问题

2.1 引言

2.1.1 事故/事故征候记录可有价值地深入揭示

过去作为肇因报告的一些通常类型的维修差错。例

如，表 2-1 列出了与本章各节相互参照的三个国家

(都是有大量商业航空活动的国家) 与维修相关的事

故/事故征候简表。促成事故的因素差异很大，在 21

类中只有 10 类是一致的。这三个国家之间的文化、

组织和管理上的差异可以解释这一情况。

2.1.2 在表 2-1 中，三个国家的事故原因有很大

差异，其他国家之间也可能有其他这样很大的差

异。这一推论表明，每个国家的航空管理机构都应

该制定适合本国情况的规章和指导材料，以产生

佳的航空安全效果。

2.1.3 在许多人的因素的文章中都认为人在过

去的几十年里没有什么变化。尽管人的基本身体特

征可能依然没变，但机库工人及其管理的许多方面

可能都已经发生了很大变化。基于在这个领域的研

究，美国联邦航空局航空医学办公室 (AAM) 航空维

修中人的因素研究小组在 1991 年 11 月提出了其第

一阶段的进展报告，阐述了美国维修行业及其人员

在 20 世纪 60 年代到 90 年代的演变。似乎有理由认

为，在该特别报告之后的数年里变化还会继续发

生。本章附录 A 中对该报告做了更详细的探讨。

2.1.4 本章摘录了各维修单位编制的材料，来

解释一些像表 2-1 所列举的已知的可能增加维修差错

概率的因素。

2.2 管理监督

2.2.1 以下引自 James Reason 的《管理单位事

故的风险》一书，引文可能反映了许多航空管理机

构对其职责的理解：

“监管者的境遇 —— 与警察的境遇一样

—— 都是不愉快的。他们不但很少受到那些被

他们监管的人的喜爱，而且更容易因为单位发

生的事故而受到责难。在过去的 30 多年里，对

重大灾难性事故原因的寻找已经不断在范围上

向外扩展，在时间上向前追溯，以便发现越来

越细微的原因。在这种不断扩展的追查原因

‘结果’中，突出而频繁出现的事故原因就是

管理当局的决策和行动。”

2.2.2 遵守规章是主要目标吗？航空器维修业

如何理解管理当局和规章的作用？下面引自欧共体

航空签派与维修安全项目报告中的文字可能对这些

重要的问题提供部分答案：

“当管理者被问到：‘你如何知道你的机

构是否安全？’ 通常的回答是‘因为我们遵

守规章’。该标准回答等于推脱对公司安全绩

效的责任。JAR 145 规章的框架批准授权维修单

位的原则基础是，维修单位有确保安全运行的

适当的管理体系。这样，监管者只间接地监管

运行的安全 —— 责任是在确保安全的运行和质

量管理上。

“如果管理人员进而将遵守监管者的要求

看做其安全的标准，那么这个系统就成为无意

义的循环论证的系统，而没有独立的安全标

准。遵守规章只是制定有效政策的第一步。”

2.2.3 经验显示，行业要达到更高的航空安全

水平，必须要做到不仅局限于遵守规章。对一个单

位来说，可能的第二步就是设立自己的内部安全标

准。航空签派与维修安全项目报告建议标准应包括

以下内容：

2-2 航空器维修人的因素指导方针手册

表 2-1 与第 2 章一些节相互参照的三个国家间与维修有关的事故/事故征候原因对比

第 2 章 节号

美国国家运输安全委员会 英国航空事故调查处 加拿大运输部

2.2 监管不力 监管不力

2.3 维修大纲不完善

2.3 管理监督不力

2.3 使用不正确的零件或工具 缺少设备或零部件 缺乏资源

2.3 缺乏事前工作规划

2.3 人手不足

2.3 和 2.5 完成任务的时间压力 压力

2.4 程序偏离 没采用批准的维修单位或维修手

册的程序 规范或习惯

2.4 知识/培训不足 知识不足

2.4 没有利用现有资源

2.4 和 2.9 人的行为能力限制 在夜间工作时发生的所有差错 疲劳、压力、缺乏

自信

2.5 没有对征候/警告作出反应 缺乏认识或自满

2.5 没能预先考虑到一些外表现象

2.5 干扰 工作分心

2.5 主管人员亲自动手完成任务

2.5 一种“自信”的态度

2.5 缺乏团队合作

2.5 和 2.8 缺乏沟通 倒班或工作交接 沟通不足

2.6 维修环境不佳

2.7 设计缺陷

2.8 公布的信息不足 使人困惑的手册

第 2 章 有关维修差错的关键问题 2-3

• 遵守技术标准和 佳做法；

• 管理过程的有效性，即一种基于各种要素

(如组织机构、标准、程序、文件、资源控

制、培训、评估和反馈系统) 的有效的质量

体系；和

• 对安全结果的衡量，例如：

— 事故和事故征候率，建议得到执行和

执行情况得到评估；

— 审查和建议得到执行与评估；和

— 收到了质量缺陷报告，采取了行动并

对采取行动的情况进行了评估。

2.2.4 缔约国及其航空管理机构当然也有在《芝

加哥公约》下遵照国际民航组织的标准和建议措施

进行监管的责任。

2.3 管理的作用

2.3.1 在社会―技术体系中的单位必须根据以

下两种不同的目的对资源进行分配，即生产和安

全。从长远来看，它们是明显可以并存的目标；但

考虑到资源是有限的，它们可能有很多短期利益冲

突的时候。分配给促生产的资源 (见图 2-1) 可能会削

弱那些分配给抓安全的资源，反之亦然。当面临这

种两难困境时，没有适当架构的单位可能会强调生

产管理胜过安全或风险管理。尽管这是完全可以理

解的做法，但这是轻率的，可能带来更多的安全问

题。

2.3.2 作为一个复杂的社会―技术体系，航空

这个系统的运转需要大量的人和机械因素的精确协

调。它还具有精密的安全防护机制。在此中发生的

事故是一系列促成因素共同作用的产物，每个因素

都是不容否定的，但其本身又不足以破坏整个体系

的防护机制。随着技术的不断进步，主要的设备失

效或运行人员差错已经很少是体系安全故障的根

源。相反，这些故障都是由于人的决策失误造成

的，而这些决策失误主要发生在管理层面。

2.3.3 对技术体系中主要事故的分析清楚地表

明，灾难性事故发生的先决条件可追溯到可识别的

组织缺陷上。通常发现，一些可能会造成事故的不

希望发生的事件确定着事故有一个通常以数年计算

的“潜伏期”，直到出现一个引发事件，如不正常

的运行条件，才 后促成一场灾难。此外，社会―

技术体系中的事故防范工作认为，主要的安全问题

不能单独地归结于人的因素或技术因素。相反，它

们是由于鲜为人知的人和技术之间的相互作用造成

的。这些相互作用所发生的环境进一步影响了它们

的复杂性。

2.3.4 当发生组织工作引发维修差错时，一种

表面化的管理方式就是询问为何没有按照程序执

行。Taylor 和 Christensen 在其《航空公司维修资源

管理》一书中给出了如下的简短回答：

“如果程序没被坚持遵守，首先考虑的是

这个程序的设计本身有问题，而不是个人的问

题。在设计中必须考虑到理解和遵守方面的问

题。当系统让人难以理解并难以按照预想方式

执行时，就不应该责怪雇员，而是需要改进程

序的设计。”

2.3.5 在所有航空器或设备维修单位中，人是

重要的资源。在单位中领导管理者对待其员工的

方式可极大地影响到该单位的产量，不论是从生产

还是从标准的角度上看都是如此。航空签派与维修

安全项目报告中对此总结如下：

“一个单位，如果忽视或惧怕质量报告，

或对严重的事故征候不能采取有效的措施，对

出于善意原因犯错的人员进行惩罚，或提出不

切实际或不合适的要求，将会发现其人员的技

能和技术都用在保护自身上而不是用在改进组

织机构上。”

2-4 航空器维修人的因素指导方针手册

一种微妙而复杂的平衡行为

资源

决策者

安全目标

结果相对不确定

伤害事件故障停工事故等

反馈

防御性过滤器

结果相对确定

生产目标

比率范围利润市场份额等

反馈

显示对成功有利方便而可靠的测量

直接和连续

明显的增强突出而急迫

可用的资金设备/车间

人员/专业技术

可用的时间

显示对成功不利受干扰而靠不住的传统测量方法

间接和不连续

自身几乎没有增强价值只有在事故或险些发生事故之后才突显出来

资料来源 人为差错： , ,《 》，剑桥大学出版社。James Reason 1990

图 2-1 导致难免有错误的高层决策的一些因素简表

因此，鼓励自下而上的沟通，并能听从建设性

批评的一种“开放型”的文化可对单位起到积极的

影响。

2.3.6 欧美的经验表明，人的因素举措并不总

是完全成功的。欧共体航空签派与维修安全项目报

告列出以下 常见的原因：

“• 边缘化：在一个独立的部门里，或在对决策

没有影响力的特定的“拥护者”中，“人的

因素”方案被边缘化。方案缺少明显的成效

导致方案逐渐势微和 终寿终正寝。

“• 片面：许多“人的因素”方案只强调一个

重点，例如通常都会强调培训。当人们经

过培训后回到他们以往的工作环境时，如

果环境没有改变，他们就会产生失望情

绪，而重新强化旧的工作方式。

“• 关注的是诊断而不是改变：人的因素专门

技术有很多先进的方法用于诊断哪些地方

出错。但往往很少关注改变现状，使错误

不再发生。

第 2 章 有关维修差错的关键问题 2-5

“• 缺乏明确的目标：人的因素方案通常有一

些不容易界定的目标，例如 —— 通过提高

认识要达到什么目的？对差错的防范意味

着什么？这些方案在干预的着眼点 (通常是

人员的态度或行为) 和组织所需要的结果之

间缺少明确的联系。

“• 不关心评估工作：只有人的因素干预措

施，而很少有对其有效性的系统评估。制

定一个有效的“人的因素”方案需要大量

的投资。应该对投资的效果进行评测。”

克服以上种种可能导致所采取的措施不大成功

的原因的方法可以是采取有效管理人的 佳原则。

因此，要想减少人为差错，就应在航空器维修单位

的生产和管理系统的各个方面贯彻有效管理人的

佳原则。

2.4 培训

2.4.1 由于管理者力图降低航空事故和事故征

候率，他们必须考虑以下因素：航空器及其设备是

复杂的，维修单位的工作量是很重的，公共安全是

个很引人注目的问题。这些因素合在一起说明对航空

器维修工程师及其主管和经理们的培训需要有很高的

标准。同样这些因素也说明，对国家航空管理机构的

管理层和监察人员的培训需要有很高的标准。

2.4.2 航空器维修工程师需要很高的机械才

能，大多数国家的规章都要求授予航空器维修 (技术

员/工程师/机械师) 执照1须经正式培训。附件 1 中要

求的培训现在需要包括“人的行为能力”知识。

2.4.3 在行业内有一种趋势认为，培训是一项

与其他管理和工作任务完全分离的截然不同的活

动。但是，对这两个领域 —— 培训和管理 —— 的全

面思考可以发现，在它们的必要技能和能力方面有

1 附件 1 认为括弧中的词语是可接受的执照职称的其他称

谓。国际民航组织各缔约国可在自己的规章中使用其喜

欢的一种称谓。

很多相似之处。好的培训和好的管理都需要评估雇

员需求、评价个人特性、制定很高的但不超越每个

人能力的绩效要求以及评估绩效的能力。培训应被看

做良好的航空维修管理的一个不可或缺的部分。

2.4.4 由于一个国家的航空监管机构的管理和

监察人员需要制定和选用规章和指导材料，并监督

行业按这些指导材料办事的情况，他们接受人的因

素培训的程度需要比行业人员的培训程度更深、更

广。国家航空监管机构甚至可能需要聘请人的因素

专家 (也称为行业心理学家)。

2.5 人监察的可靠性

2.5.1 在大多数有记录的历史中可以明显地看

出，人是容易犯错误的。常言说的好：“人谁无

过。”David Finch 先生在他提交 1998 年皇家航空协

会会议的论文中描述了一个资深航空工程师的经

历，该工程师曾经与维修单位中许多不同的监察员

共事多年。David Finch 先生解释说，监察员常常受

到人的局限性和易犯错性的影响。由于缺少培训、

经验、资源、支持，以及目前在人的因素方案中发

现的所有原因，他们可能没有调查到某个方面，或

没能发现或识别出缺陷。即使是看到并识别出缺

陷，也可能在判断其重要性上出错，或屈服别人的

劝说。本节后面部分列出了一些已知增加人为差错

概率的主要因素。

2.5.2 进行航空器维修时的正规顺序一般可归

纳如下：

准备 —— 接近 —— 拆卸 —— 测试/修理/翻修

(根据需要) —— 安装 —— 测试/调试 —— 完成

在多项研究中可以发现，维修工作的安装阶段

容易出现差错。James Reason 教授的《管理单位中

事故的风险》方面的多项研究中记录了航空器维修

工程师所犯错误的种类。将 James Reason 教授研究

中记录的航空器维修工程师所犯错误的种类同英国

民航局 E.A.Ingham 先生 1996 年的一篇会议论文中的

数据结合起来，按照发生频率的顺序可将这些错误

2-6 航空器维修人的因素指导方针手册

的种类归纳如下 (发生频率 高的置首)：

• 遗漏问题，如没有将紧固件拧紧或没完全

拧紧、零部件被锁/钉住 (没有恢复使用状

态)、帽/盖/罩/套未固定或遗失、零部件未

固定或脱开、零部件遗失、未固定的物体/

工具没有被移除、缺乏润滑以及控制板等

没有重新安；

• 零部件安装不正确；

• 安装了错误的零部件。

• 交叉连接以及其他电线布线不当；

• 不正确的故障隔离检查和/或功能测试。

2.5.3 加拿大运输部发布的“维修中的十二大

问题”系列告示中列出了如下一些据悉影响维修单

位中独立作业的因素：

• 缺少交流：对什么事情都不应想当然；

• 自满：不断的重复可能导致判断错误；

• 缺乏知识：再加上很“自信”，便更可能

发生错误；

• 分心或中断：在工作分心或中断后，一个

人再恢复工作时，可能会认为工作进展已

比实际进展进了一步；

• 缺少团队协作：如果缺少团队协作和缺乏

交流联系起来，便可能出现重大差错；

• 疲劳：在疲劳达到极端状态之前，一个人

通常不会意识到疲劳；

• 缺乏资源：资源难以投放/不投放的决定和

“自信”的态度可能导致差错；

• 压力：运营人的飞行计划可被用来施加压

力；

• 缺乏自信：再加上压力，增加犯错误的可

能性；

• 紧张：除非过度，紧张是生活的正常部

分，所以产生差错是较可能的；

• 缺乏意识：不利用常识或不考虑后果；和

• 规范或习惯：同行的“标准”不一定都是

正确的。

2.5.4 在一家大型航空公司与 150 名航空维修

工程师通过集思广益进行的一项研究，对为什么航

空维修工程师会出现差错进行了研究。下面列出了

主要的原因：

• 厌倦；

• 没有理解指令；

• 缺乏可用的指令；

• 匆忙；

• 来自委派工作管理层的压力；

• 疲劳；

• 在关键时刻分心；

• 轮班变化；

• 缺乏交流；

• 用错零部件；

• 照明不足；

• 没有拧紧紧固件；

• 未经批准的维修。

从以上列出的原因可以看出，航空维修工程师

自身很清楚交流或缺乏交流是直接与他们的工作差

错有关系的。而且，很明显可以看出，以上列出的

原因中有些原因是与本章 2.5.3 中所列出的各项相类

似的。

2.5.5 美国联邦航空局《航空维修中人的因素

指南》第 14 章中有基于 James Reason 教授著作的心

第 2 章 有关维修差错的关键问题 2-7

理研究资料摘要，解释了可能属于以下三种类别之

一的航空维修工程师的差错 (即为达到预定目标所计

划的行动失败)，也就是：

1. 疏漏：行动计划可能很充分，但是却没有

按计划行动 —— 在执行任务的过程中出现

了非故意的失败。疏漏可以进一步被界定

为基于规则的疏漏 (遵守了正确的既定规

则，但没做好) 或基于技能的疏漏 (没有达

到已确立的技术等级)；

2. 错误：行动可能是按照计划进行的，但是

计划不足以达到预定的结果。错误可以进

一步细分为基于规则的错误 (对任务来说，

遵守了不正确或错误的规则) 或基于知识的

错误 (对于没有预先规则的任务来说，没有

选择执行任务的正确途径，例如，试验摸

索学习)；和

3. 违规：疏漏和错误是无意的，然而在大多

数情况下违规是故意的。人们通常只是想

做违反规定的事，但不希望有随之偶然发

生的坏的结果。违规可以进一步细分为例

行违规 (为了走 不费力的路而寻找捷径，

或放纵鲁莽本能) 或必要违例 (违反规定的

目的仅仅是为了完成工作，也就是说，发

生在工具、设备或程序不完备之处)。

2.5.6 美国联邦航空局《航空维修中人的因素

指南》第 14 章解释说，失效是人为差错的后果。尽

管大多数人为差错不会产生严重的后果，但一小部

分的差错却能导致或造成安全失误，在严重的情况

下，甚至会导致航空器事故/事故征候。失效可以分

为两类，取决于在对航空安全造成不利影响之前所

经过的时间，即：

1. 显性失效：这类失效是“人―系统”界面

下不安全行为 (差错或违规) 的结果，其行

动可能，有时确实立即会产生负面后果，

也就是说负面后果几乎是立即发生的；和

2. 隐性失效：这些失效是由于单位较高层采

取的决策造成的。其破坏性结果可能长期

处于潜伏状态，只有遇到破坏系统的防护

机制的局部触发因素时才会变得明显。

2.5.7 美国联邦航空局《航空维修中人的因素

指南》中报告称，在一家大型国际航空公司的工程

部门内进行的一项研究中找出了 12 个局部因素 (与

航线维修活动相关) 和 8 个组织因素，认为会对机库

地面人员的工作活动产生负面影响。这些局部因素

视工作场所的不同而有所不同 (例如，从机库到车

间)，但是，在整个系统中其上游组织因素仍是相同

的。关于局部因素及上游组织因素的更多的细节信

息见本章的附录 B。

2.6 环境因素

2.6.1 航空器维修通常在以下三类环境下进

行：a) 零部件车间；b) 机库；c) 在露天，机坪上的

航线维修。美国联邦航空局《航空维修中人的因素

指南》指出了如下为何机库维修设施的设计如此重

要的简明原因：

“与设施的设计相关的 基本的人的因素

概念是：一个设施应该被看做是工作人员执行

任务的场所。这看起来过分简单，而且可能太

明显而无需提及。但是，重要的是要意识到维

修设施远不只是停放飞机的场所。对维修设施

中要进行的任务进行的详细研究对深入了解下

述情况提供了有价值的信息：一个维修设施必

须有哪些工段，这些工段位于什么地方，以及

每个工段如何必须与其他工段联系起来。一个设

计合理的设施有助于维修人员完成他们的工作，

设计不好的设施则会对维修人员造成妨碍。”

2.6.2 美国联邦航空局《航空维修中人的因素

指南》还提出了一个由工人所处环境因素造成的

“环境压力”概念。狭窄的空间、照明不足、噪

声、热、冷、湿以及缺少空气流通都可能降低工人

的行为能力。当若干环境影响合在一起时，其造成

的压力程度将比单个原因造成的压力程度要高。注

意到环境压力可能导致身心损伤是很重要的。例

2-8 航空器维修人的因素指导方针手册

如，过热可能会造成精力不能集中，以及较明显的

身体不适症状。

2.6.3 从事航线维修的航空器维修工程师负责

进行所需的定期检查，并解决机组反映的问题。许

多还参加其他工作，如加油、放行/签派和推出。大

多数航线维修工作都在停机坪完成，其工作要比机

库内繁忙得多，并且可能遇到各种天气和照明的变

化。停机坪是加油、传送行李和配餐等活动的重

地，因此通常难以进入。

2.7 人体工程学和人的因素

2.7.1 人体工程学一词在很多国家用于严格地

指人―机系统设计问题的研究。但是，在很多国

家，人体工程学一词和人的因素一词可以互换使

用。《人的因素培训手册》(Doc 9683) 第 1 部分第 4

章中称这两者之间的差别是着重点的不同。人的因

素意义更广泛，包括人的行为能力和系统界面方

面，这些在人体工程学的主流中一般是不予考虑

的。

2.7.2 从第 1 章附录 A 中对事故和事故征候的

研究可以明显看出，在很多情况下，维修工作、技术

或工作条件都不能很好地与参与活动的人员相匹配。

2.7.3 第 3 章 3.9 力图为使技术和工作条件适应

人的问题提供解决方案。

2.8 交流和文件设计

2.8.1 Taylor 和 Christensen 在其《航空公司维

修资源管理》一书中叙述了在一家大型航空公司进

行的一项研究，解释了为何航空器维修工程师在表

单记录填写和书面工作交接方面出现错误。该项研

究是与 160 名工长、主管机械师和航空器维修工程

师一起完成的，他们集思广益，列出了各种差错及

其原因。总的来说，交流不足、压力和分心通常被

看做是 重要的原因。详细原因列示如下：

• 关于技术信息的交流不足，包括对工人关于

公司维修程序的问询管理人员回答不佳；

• 维修系统的信息工作差，包括维修控制系

统文件常常不正确、丢失或放错位置，以

及技术性建议不能令人满意；

• 与合并相关的信息问题，如失去合并机

会，以及在公司合并后没有采用高级文件

系统；

• 没有足够时间进行日间交接检查和相关的

文件编制；

• 值班记录簿变更没有涉及使用者的技术细

节，据报告新设计会造成下班记录和数据

上的差错；

• 工程信息 (如工程指令 (EO) 和适航指令

(AD)) 在制定时没有使用者参与，过于复杂

和/或冗长；

• 文件编制过于复杂，没有足够的时间来完

成；

• 政策手册写得不够清楚，难以获取和使

用，从而导致差错；

• 公司的文件编制培训不足；和

• 在维修信息技术的类型和条件方面遇到的

问题，包括维修数据查询设备不符合要

求，微缩胶卷图像失真和/或不清楚，以及

计算机系统使用不便。

2.8.2 很明显，文件设计是在上面列出的一些

原因中的一个因素。美国联邦航空局《航空维修中

人的因素指南》(第 VII 阶段进展报告) 将文件设计问

题综合归为以下几类：

• 信息可读性：这是文件设计中的一个主要

问题，关系到以下两个方面：排版布局和

第 2 章 有关维修差错的关键问题 2-9

语言结构。两个方面都对阅读速度和材料

的准确性有很大影响。

• 信息内容：这涉及文字和图表问题。材料

的适当、 新、准确、完整、易于理解和

明确是非常重要的。

• 信息的组织：这关系到文件中的信息如何

组织安排。为了使信息既能够被专家所

用，也能被新手所用，信息应分成相关类

别并按细节划分层次。信息还需要按照逻

辑顺序分列。

• 物理兼容性：这与文件的处理和使用相

关。在设计一个文件时，考虑其与手头工

作的物理兼容性是非常重要的。一个派工

单，不管是纸质的还是计算机设备型的，

如果受天气或航空器液体影响其效能降

低，或其本身很重、很大，和/或不能与本

地的光线强度、使用的工具或其他手头工

作相适应，都是不鼓励使用的。

2.9 维修人员的疲劳

2.9.1 疲劳通常与工作或劳作后的身体上的或

是精神上的疲劳有关。其他疲劳症状包括虚弱、压

力、沮丧、健康问题和犯错趋势。过长时间的工

作、计划不周、人力不足、值班安排差以及工作环

境的温度、湿度和噪声控制不好，这些都是已知造

成航空维修环境中疲劳的因素。

2.9.2 疲劳是列在加拿大运输部公布的维修中

的“十二大问题”中的一项。在第 1 章附录 A 中列

出的一些事故和事故征候的报告中，在夜间由受到

疲劳或缺乏睡眠影响的人员进行维修工作被认为是

造成事故的因素。这些“可报告”的飞行事故和事

故征候不是仅有的疲劳人员的例子。例如，一个拥

有 12 架飞机机队的运营人曾有过以下在飞行前“未

报告”的事故征候：

• 由于不正确的顶升程序造成航空器大量结

构性损伤；

• 由于拖引碰撞造成两架飞机大量结构性损

伤；

• 工具遗留在航空器内；和

• 三名维修人员因在长班后驾车回家途中发

生交通事故而严重受伤。

2.9.3 睡眠与疲劳相关，并可能受工作外的生

活方式和习惯以及维修单位运行的值班制度的影

响。在很多行业有相当多的迹象表明，倒班工作可

能导致增加疲劳，降低安全性。研究也显示，可以

设计倒班制度，以便尽量减少疲劳和影响睡眠。

2.9.4 人具有内部的机体节律，通常叫做生物

节律。昼夜节律、每日生物节律与倒班工作有着特

别的关系。因为运输业和其他行业有证据显示，事故

风险在凌晨，即凌晨 2～3 点为 高。还有证据显示

事故风险 低的时段是临近中午，即上午 10～12点。

— — — — — — — —

2-A-1

第 2 章附录 A

商用航空器维修的发展历程，1970～1990 年

1. 1991 年 11 月，美国联邦航空局航空医学办

公室航空维修人的因素研究小组提出了关于 1970～

1990 年商用航空器维修发展历程研究的第一阶段进

展报告。该报告在概述部分称，报告描述了包括小

型、大型航空承运人和维修站在内的美国 8 家维修

企业的维修管理和组织工作的综合情况。尽管该研

究只是反映了一个国家的情况，但在其他有着大型

航空运营企业的国家可能也发生了类似的变化 (可能

时间跨度不同)。下文摘自该报告。

“商用航空器维修的发展历程

1970～1990 年

“在为目前的研究而进行的实地考察中，

一些长期负责深度维修的经理和主管人员阐述

了他们对这一行业的看法。以下就是从讨论中

浮现出的关于 20 世纪 60 年代、70 年代和 80 年

代的航空公司维修变化的非常一致的画面。

“在 20 世纪 60 年代末、70 年代初，现代

喷气机航空公司 (特别是波音 707，道格拉斯

DC-8) 是美国商用航空机队中的金字招牌。新近

引入的道格拉斯 DC-9 和波音 727 虽然载荷较

小、里程较短，但仍然是高空、高速航空器。

当时机库维修单位主要由总工长的技能和经验

指导。向总工长报告的是值班工长和专家机械

师，这些人员主要是在其军用航空服役期间训

练培养出来的。在 20 世纪 60 年代开始前已经有

调度员 (或计时员) 来监督工作分配文件，有教

导员来改进和拓展机械师关于较新型飞机的能

力和技能。1973 年的石油危机使得燃油和机票

价格上涨，造成飞机乘客数量减少和许多航空

公司解雇较新的、经验较少的机械师。

“到 20 世纪 70 年代末、80 年代初，有经

验的机械师与其主管的能力已达到很高的水

平。用于工作分配的已证明很有效，机库维修

标准化工作流的过程需要‘工作计划员’担负更大

的责任。1979～1980 年，进一步的石油短缺、

燃油价格提高、空中交通管制员工作减少和放

松管制，所有这些合起来迫使许多承运人在面

临增加的竞争下进一步削减费用。由于有足够

的在技术上有能力的劳动力，航空器维修在技

术上处于良好状况，更多的航空器维修人员被

裁减。

“目前，在 20 世纪 90 年代，我们发现有经

验的深度维修机械师和检验员数量减少，这仍

是 1973～1983 年经济动荡时期航空器维修人员

裁员加上退休、晋级、部门间调动等原因造成

的资深航空器维修人员大量外流的经久不消的

结果。继经济衰退和放松管制之后，我们发现

行业注重节约成本的大量迹象 —— 明显的标

志就是减少零部件的库存，精简航空器维修人

员的编制。 后，正如我们现在都知道的，20

世纪 70 年代的新型运输机队已经成了‘老龄飞

机’。这些变化共同导致了 20 世纪 90 年代机库

维修单位由值班工长和/或计划员指挥领导的状

况。后者越来越都通晓计算机，被委派做和工

作计划/跟踪系统数字化工作。由于雇用了新的

航空器维修人员，加上新的航空器维修工作越

来越复杂，培训部门及其指导者再次成为维修

效益的一个重要方面。

“目前的机库维修航空器维修人员通常不

是具有 30 年以上就是具有 3 年或更短工龄的双

峰经验分布的人员，任期在这两峰之间的深度

维修航空器维修人员相对很少。随着老化机身

和维护老化机身的适航指令 (AD) 的日益增多，

对新技师的 大需求一直是在钣金修理方面。

2-A-2 航空器维修人的因素指导方针手册

因此大多数钣金工是新聘任的，而且大部分很

年轻。许多钣金工持有机身和动力装置 (A&P)

执照，但由于他们初来该领域，需要先做其他

的工作。在很多情况下，这些新的持有机身和

动力装置执照的人没有军队经历，即使他们

有，他们也不一定马上就有资格胜任具有商用

运输类型航空器机身和动力装置的工作。例

如，一个军用航空机务主管的经验提供有限但

很丰富的载重平衡方面的经验；而修理直升机

只可提供很少的对增压舱维修的理解。还有一

些航空器维修人员是在从事与防务有关的和/或

商用航空器制造业工作后参与航空公司维修工

作的。他们通常不大了解维修，尽管他们通常

在金属板铆接方面很胜任。虽然他们中的一些

人可能不大懂维修，但目前许多航空器维修人

员并不是作为航空器维修方面的专家被雇用

的，而是只专做钣金工作。

“总之，在 20 世纪 70 年代工长的突出作用

80 年代势微，而在 90 年代又重新显现，以管理

许多深度维修工作队伍中的新的航空器维修人

员。有一个增加的复杂因素就是计算机化的计

划系统 (包括在该系统上工作的计划员、调度

员、协调员) 构成了对工长的传统权威以及该行

业的‘巨匠’掌握的‘知识权威’的挑战。”

2. 该报告然后介绍了此项研究的其他结果，首

先包括从为现场访问编制的正式访谈记录中获得的

没有过滤的结果。其次是在访问期间那些航空器维

修人员表达的观点、态度和感受 (尤其是那些关于公

司和维修系统的文化、任务和价值观的观点，态度

和感受)。再次，介绍了包括翻修“关键工序路径”

的处理航空器及其部件的技术系统数据。 后，给

出了通过分析得出的社会系统数据。

3. 报告的结论部分以下列段落开始：

“决定工作质量的公认的因素包括从事该

工作的员工的努力态度、高知识水平和积极的

心态。相反，消极的态度、知识贫乏和不安的

心态会造成工作质量低下，降低安全状况，减

少工作成果。该研究衡量了关于工作和人员之

间支持沟通的重要性、信任程度以及人员需求

的受挫程度或便利程度。发现了在航空维修中

影响员工态度和精神状态的重要原因。以下的

结论旨在强调这些重要方面。”

结论继续谈到了下列一些主题：

• 主要的组织部门；

• 奉献精神；

• 享受工作；

• 尊重同事和管理人员；

• 参与管理；

• 关键偏差控制；

• 团队合作；

• 内部的维修系统界限；

• 任务界定和发现的问题；

• 文化；

• 航空器维修人员的经验；

• 工作分配控制。

4. 兹将作为改革建议和管理指导方针提出的报

告的建议概括如下：

• 制定沟通指导方针；

• 提高员工的胜任能力；

• 设置有明确目的和目标的明确的任务；

• 大力提倡尊重人的价值；

• 创建和支持团队合作；

• 在航空器维修人员中减少强调个人，支持

更多的团队合作；和

• 促进管理绩效创优。

— — — — — — — —

2-B-1

第 2 章附录 B

局部和组织因素示例

1. 引言

1.1 该附录中的信息基于美国联邦航空局 (FAA)

《航空维修中人的因素指南》。

1.2 在对一家世界主要航空公司的工程部门进

行的研究中，找出了对其在机库实施维修有不利影

响的 12 个局部因素和 8 个组织因素。

2. 局部因素

找出的这 12 个局部因素是：

1. 知识、技能和经验：对缺陷或航空器类型

不熟悉，缺乏专门的培训或技能，缺乏具

体工作经验，航空器型号变化与过去的日

常工作或预期不一致等。

2. 士气：个性冲突、沮丧、对工作环境不

满、缺乏激励因素、与其他员工协商不够

等。

3. 工具、设备和零部件：其可用性、质量、

位置、提供和/或收集、识别、重型或不便

的 工具的操作等方面存在的问题。

4. 支持：缺少来自其他领域的支持、无法利

用其他领域的人员、航空电子或其他专业

方面人员配备不足、第三方公司及其当地

代表等方面遇到的问题。

5. 疲劳：疲倦、在一非寻常慢节奏的环境中

工作、疏漏、差错和失误不断增加、在倒

班制开始时需要调整的睡眠规律被打乱 (例

如，从日班换为夜班)、工作和休息失调等

方面的问题。

6. 压力：工作负荷大、工作多人手少、大量

干扰，来自管理层或客户的烦扰、时间太

紧达不到 高标准等方面的问题。

7. 时间：换班模式、日班或夜班的时间、接

近 后期限等方面的问题。

8. 环境：气候 (雨、雪、雾等)、温度 (过热或

过冷)、高噪声、光线不足、环境保护不足

等方面的问题。

9. 计算机：对计算机类型或运行模式不熟

悉、计算机接口或软件不便使用、引入新

系统、终端设备不足，一些人患有“计算机

恐惧症”等问题。

10. 纸面工作交接、手册和程序：这包括技术

性值班日记填写不清楚、无法得到相关手

册或程序、不能正确填写纸面工作交接、

不方便或难以找到相关材料等问题。

11. 不便：这与便于 (或不便) 到达工作岗位、

周围工作进展速度、航空器周围的拥堵情

况、隔离区交通状况等相关。

12. 安全特性：危险报警、安全设备的质量、

安全培训和危险意识、人员防护设备等相

关的问题。

3. 组织因素

尽管局部因素随工作场所的不同 (如从机库到车

间) 而有不同，但上游组织因素在整个体系中仍是相

同的。以下 8 种组织因素被选为 有影响的负面潜

在影响因素：

2-B-2 航空器维修人的因素指导方针手册

1. 组织结构：这包括对单位重组和裁员、职

责和责任界定不清、管理层次过多、现有

结构没有涵盖必要的任务等方面的担忧。

2. 人员管理：上层缺乏对工作第一线问题的

认识、职业发展道路不清，激励和惩罚措

施不平衡、缺乏与员工协商等。

3. 工具和设备的提供及其质量：在工作场所

缺乏合适的工具和资源、现有的工具不适

于修理新的航空器机型、削减经费前不考

虑工作需要、车间设施陈旧等。

4. 培训和选择：手艺技能与当前的需求不协

调、航空电子手艺和机械手艺之间缺乏平

衡、颁证激励不够、招聘和遴选没有选到

合适的学徒工等。

5. 商业及运营压力：质量标准和商业及运营

压力之间存在冲突、安全标准和商业及运

营压力之间存在冲突等。

6. 计划和进度安排：计划和进度安排质量

差、计划人员远离实际工作、长期战略规

划和当前任务的迫切需求之间存在冲突、

计划和进度安排不明确或不切实际等。

7. 厂房和设备维修：厂房和设备缺乏维修、

由于经费等原因必要的工作或改善没有实

施或推迟实施等。

8. 沟通：员工与管理决策者隔离、忽视自下

而上的沟通、沟通不明确或含糊或助长造

成“自己人和非自己人”的态度。

— — — — — — — —

2-C-1

第 2 章附录 C

参考文献

Air Transport Association of America. ATA Specification 113: Maintenance Human Factors Program Guidelines. [http://www.airlines.org/ public/publications].

Aircraft Dispatch and Maintenance Safety (ADAMS). Human-Centred Management Guide for Aircraft Maintenance. 2000, Chapters 2 and 5.

Dupont, G. “The Dirty Dozen Errors in Maintenance”. In Proceedings of the Twelfth FAA Meeting on Human Factors Issues in Maintenance and Inspection. 1997.

Evangelos, D. “Fatigue, a European Perspective”. In Proceedings of the Working Hours and Fatigue in Aviation Maintenance Royal Aeronautical Society Conference. London, United Kingdom, 2002.

FAA. “Document Design”. FAA/AAM Human Factors in Aviation Maintenance and Inspection Research Phase VII Progress Report. 1998.

FAA. “Human Error”. Chapter 14 of FAA/AAM Human Factors Guide for Aviation Maintenance. 1998.

FAA. “Human Factors Defined”. Chapter 1 of FAA/AAM Human Factors Guide for Aviation Maintenance, Research Meeting 11. 1997.

FAA. “The Effects of Crew Resource Management (CRM) Training in Maintenance: An Early Demonstration of Training Effects on Attitudes and Performance”. Chapter 7 of FAA/AAM Human Factors in Aviation Maintenance and Inspection Research Phase II Progress Report. 1998.

FAA. “The Maintenance Technician in Inspection”. Chapter 3 of FAA/AAM Human Factors in Aviation Maintenance and Inspection Research Phase I Progress Report. 1991.

Finch, D. “The Economic Maintenance of Ageing Aircraft Structures”. Royal Aeronautical Society Conference Paper. 1998.

Folkhard, S. “Transport Rhythm and Blues”. In Proceedings of the Working Hours and Fatigue in Aviation Maintenance Royal Aeronautical Society Conference. London, United Kingdom, 2002.

ICAO. Human Factors Training Manual (Doc 9683). Montreal, Canada, 1998.

Ingham, E. A. “Human Errors and their Avoidance in Maintenance”. Paper presented at a joint meeting of FSF, IFA and IATA, Dubai, 1996.

King, D. “Learning Lessons the (not quite so) Hard Way — Incidents, the Route to Human Factors in Engineering”. In Proceedings of the Twelfth Meeting on Human Factors Issues in Aircraft Maintenance. London, United Kingdom, 1998.

Reason, J. Managing the Risks of Organizational Accidents. England: Ashgate Publishing Limited, 1997. ISBN 1-84014-105-0.

Simmons, A. “Three Decades of Human Factors”. Paper presented at SMi Conference on Aircraft Maintenance Human Factors, London, United Kingdom, 2000.

Spencer, M. “Fatigue Theory”. In Proceedings of the Working Hours and Fatigue in Aviation Maintenance Royal Aeronautical Society Conference. London, United Kingdom, 2002.

Taylor, J. C., and T. D. Christensen. Airline Maintenance Resource Management: Improving Communication. United States: Society of Automotive Engineers, Inc., 1998. ISBN 0-7680-0231-1.

____________________

3-1

第 3 章

维修差错对策

3.1 引言

3.1.1 Maurino、Reason、Johnston 和 Lee 在其

《航空人的因素之外》一书中，如下所述把人的因

素解决方案纳入航空现有其他安全防范措施中：

“在差不多一百年的历史中，航空业的不

同时期倾向于采取不同的方法控制和避免人为

差错。这包括一系列广泛的战略，从职业行为

劝诫的一端到试图把人从大规模的自动化和技

术控制下解放出来的另一端，还有这两者之间

的许多结合。而且，每有机会，倡导者们都将

其偏爱的方法宣布为航空人为差错的 终解决

方案。人的因素自身没能逃脱这种令人产生误

解的简单化，曾被宣告为 —— 约 20 年前 ——

航空安全的 后领域。很明显，它不是。”

3.1.2 本章讲述了一些可能的对策和干预措

施，旨在减少由于维修期间人为差错导致的航空事

故和事故征候率。

3.1.3 英国曼切斯特大学的 James Reason 教授

研制了一个模型，让人们能深入了解组织内的差错

产生和组织能采取什么行动来管理它 (见图 3-1）。

注：Reason 模型的详细讨论见《国际民航组织

人的因素培训手册》(Doc 9683)。

3.1.4 Reason 模型提出事故很少仅由一线操作

人员 (如航空器维修工程师）的差错引起或很少仅由

重大设备失效引起。相反，它们是系统中已经存在

的一系列失效或缺陷相互作用引起的。这些失效中

许多并不是立即可见的，它们的后果具有延迟性。

3.1.5 正如第 2 章中所提到的，根据失效后果

的直接性，可将失效分为两类。显性失效是具有直

接负面影响的差错或违规。一线操作人员通常发生

这种差错。隐性失效 (隐患) 是事故发生前早已作出

的决策或行动的后果，出现后果可能需要相当长的

时间。这种失效通常由决策者、监管者或基层管理

人员引起的，即那些在时间和空间上远离事件的人

引起的。这些失效可能由于人的状况,如由于人没有

积极性或疲劳而发生在系统的任何层面。

3.1.6 战略决策的负面影响引起的隐性失效可

相互作用，为航空器维修工程师、飞行员或空中交

通管制员创造“一个机会窗口”，促成显性失效的

出现，突破系统的所有防线，导致事故或事故征候

发生。一线操作人员因而成为了系统缺陷的继承

人。他们是处理那些将触发存在系统内的隐性失效

的技术问题、不利情况或他们自己的行为的人。在

具有良好保护的系统中，隐性失效和显性失效会相

互作用，但通常很少会冲破防线。

3.1.7 在 Reason 和其他人工作的基础上，航空

事故/事故征候调查员逐渐认识到“人为差错”不是

调查过程的结束，而是其起点。因此调查的目的变

成了找出为什么犯这些差错，判断这些差错怎样能

突破防线及在一定条件下导致灾难，然后，提出改

进整个系统安全的建议。

3.1.8 许多航空领域已经把它们的重点从消除

差错转换到了预防和管理差错上。

人为差错被认为是人的行为能力一个不可避免

的组成部分。因此，综合的社会技术系统应当通过

设计把这一点考虑进去。技术、设计和运行程序中

的差错容限和抗差错性概念为这个新的关注点提供

了范例。为满足附件 6 中人的因素要求，航空器维

修领域需跟随该趋势。

3-2 航空器维修人的因素指导方针手册

防护机制不充分

生产活动不安全行为

与局部事件的相互作用

事故机会的特定窗口

前提不安全行为的心理学先兆

基层管理人员缺陷

决策者错误决策

显性失效和隐性失效

显性失效

隐性失效

隐性失效

隐性失效

资料来源 人为差错： , ,《 》，剑桥大学出版社。James Reason 1990

事故

图 3-1 James Reason 事故原因模型的修订版，说明由人引起复杂系统故障的各种因素

第 3 章 维修差错对策 3-3

3.1.9 通过对比打字机和用做文字处理机的个

人计算机，能够说明差错容限的概念。一台打字机

几乎没有差错容限：如果在打一文字时敲错了一个

键，整个文字必须重打才能打出一个无错误的文

稿。较新型的打字机有修正设备，有助于在一定程

度上解决该问题，但是所做修改仍然会被读者训练

有素的眼睛看出来。而基于计算机的文字处理机在

这方面有很高的差错容限：如果一个键敲错了，按

一下退格键，就可简单而有效地纠正这个问题。事

实上，把写作阶段和打印阶段分开，创造了纠正多

数差错的机会。

3.1.10 抗差错性概念也能用个人计算机作为例

子来说明。用户可能发出的许多潜在破坏性命令会

先触发计算机提出“询问”，以确定用户是否真正

想要执行这个命令的程序，在程序继续执行该行动

前常常需要用户进行第二次输入。如删除文件、格

式化磁盘及在保存所做工作之前终止应用 (程序)。因

此，可将有意设计的个人计算机看做是旨在阻挡用

户可能违背使用该个人计算机本来的意图而犯下的

可能的差错。

3.2 差错管理方案 —— 一般特征

3.2.1 差错管理方案的目标必须商定，且必须是

可测量和可达到的。例如，“提高人的因素意识”的

目标是可达到的，但不是可测量的，因此，单靠它是

不能达到附件 6 中人的因素要求的目标的。

3.2.2 差错管理由两部分组成：差错减少和差

错遏制。差错减少包含旨在限制差错发生的若干措

施。既然永远不会完全成功，所以还需要差错遏制

—— 旨在限制那些仍会发生的差错而带来的不利后

果。

3.2.3 在航空业和其他领域，人为差错是新闻

界和事故调查员经常开列出的“原因”之一。但

是，人为差错常常是结果而不是原因，因为它可能

由上游工作场所和组织因素形成和诱发的原因。如

上所述，确定人为差错只是探求原因的开始，不是

结束。人为差错，就像可能跟随它的灾难一样，是

需要解释的某种情况。只有理解了引起人为差错的

环境，才能有希望限制它重复发生。

3.2.4 认识到下列有关人的天性和差错的基本

事实是差错管理方案的基础是必要的：

• 行动几乎总是被人的直接控制之外的因素

所制约；

• 人们不易避免那些他们本来不想进行的那

些行动；

• 差错有多个原因：个人的、与任务有关

的、环境的和组织的；

• 与有技能、有经验、积极向上的员工相

比，环境更易改善。

3.2.5 人的行为由心理和环境因素之间的相互

影响所支配。这适用于差错，也适用于人的所有其

他行动。这种主张对使存在潜在危险的人为差错

小化的所有人提出一个非常重要的问题：什么是

容易纠正的，是人，还是环境？

3.2.6 一般的看法似乎是人。毕竟，可以通过

使人们将来做得更适当的方式对其进行再培训、训

导、指教或警告 —— 普遍是这么认为的。这种观点

在以乐意接受个人责任为荣的职业中尤其流行 ——

其中有航空器维修工程师、飞行员和空中交通管制

员。相反，环境似乎是事实：人们似乎和环境紧连

在一起。结果，航空中的差错常常被掩盖，不被报

道，因此好像不存在。如果差错不存在，它们就不

需要且不能得到管理。

3.2.7 但是，在航空许多领域，一个发展的趋

势是明显地偏爱从环境角度入手的差错管理方法，

而不是从人的角度入手的差错管理方法。这或许有

许多理由，其中包括：

• 人的易错性能够被减少到一定点,但是它永

远不可能被完全消除。它是人的状况所固

3-4 航空器维修人的因素指导方针手册

有的一部分，部分原因是因为在许多情况

中，差错起了一种有用的作用 (例如，试验

摸索学习)；

• 不同的差错类型有不同的心理机制，在组

织机构的不同部分发生，需要不同的管理

方法；

• 安全关键差错发生在系统的所有层面，不

只是在运行方面；

• 包括制裁、威胁和诫勉在内的措施只有很

有限的效力。在许多情况下，这些措施带

来的损害比益处更多 (例如，对一个人的士

气、自尊和正义感的损害)；

• 差错是原因链的产物，在这些原因中，突

发的心理因素 —— 瞬间疏忽、判断错误、

忘记和急务 —— 常常是原因链中 后的和

不易控制的一环。

• 大量事故和事故征候的调查证据表明，这

些严重事件更常常是容易造成差错的环境

和容易造成差错的活动造成的，而非容易

犯错的人造成的。

因此，差错管理必须指向维修单位的系统的性

能，而不是指向系统内工作的个人的行为能力。

3.3 实施和组织

3.3.1 美国联邦航空局《航空维修人的因素指

南》对设立人的因素方案的过程解释如下：

“可用许多不同的方法把人的因素方法和

概念纳入一组织。这些方法在与其他组织机构

的程序的连续和整合的程度上各有不同。例

如，引入人的因素的一种方法是作为一项特别

的、独立的任务处理每个问题领域。当无论用

什么方法确定每一个新问题领域时，便由临时

召集的专门小组分析和‘解决’该问题领域。

“更综合一点的方法可能是在每一个维修

部门内建立一个人的因素问题中心。然后这个

人或小组负责对部门内的人的因素问题采取统

一的处理方法。在一体化规模的 高阶段，可

将人的因素有计划地嵌入整个维修单位。

“作为人的因素实践者，我们的立场是在

组织内实施人的因素的任何方法都是有益的。

但是，一些方法可能比其他方法更有效。考虑

使工程变更的通用运行措施。很明显，每一个

工程变更都可逐一地去实施。这可能导致为每

一个变更重新设计程序。但是，一些组织已经

发现：在整个公司基础上实施的统一的工程变

更过程，更为有效和易于控制。

“应当从与影响根本工作做法的其他措

施，如全面质量管理 (TQM) 同样的角度去看待

人的因素。当人的因素完全纳入工作环境中

时，人的因素工作便会取得更大成功。”

3.3.2 实施过程不可避免地在已经制定的“现

有”人的因素方案间会有不同。但是，为成功实施

维修单位中的人的因素方案，一般认为有必要采取

类似于以下的步骤：

• 搜集证据证明需要实施人的因素和/或差错

管理方案。证据包括为响应国际民航组织

附件对人的因素的要求而颁发的国家新规

章，国内或其他地方的事故或事故征候，

及可能的对投资结果的积极回报。

• 用收集的证据说服高层管理者作出提高组

织内的人的因素意识和绩效的承诺。管理

层需向全体员工证明其承诺是长期的。应

表明，公司未来将用这种方式开展工作；

• 审查目前的设备、文化、程序、系统和工

作措施，以确定需要做什么变革。该审查

可使用各种方法，从在工作场所内部安排

的“协商”到基于计算机的审计工具，如人体

工程学审计方案 (ERNAP) (见本章 3.8)，或

采用外部顾问；

第 3 章 维修差错对策 3-5

• 根据选择的审查方法分析审查结果。把审

查结果通知所有人员是一种好的做法。这

种给员工的反馈是对他们在收集证据期间

给予的支持的认可，应鼓励他们支持变革

提议；

• 应用分析去判断和实施变革计划或方案，

很可能需要以下要素：指定一个协调人 (或

小组)、资源分配、人的因素和/或维修资源

管理 (MRM) 培训与沟通；和

• 在实施期间和连续的后续工作期间监控和

评估变革计划结果。适当时采取行动消除

不好的趋势。

3.3.3 把人的因素方案置于组织结构内无疑是

高级管理层的决定。方案的责任、实施和运行必须

在组织内严格地落实和确定。在航空运输协会 113

规范中公布了美国一家大飞机制造商 近对维修单

位的一项调查。它列出了如下人的因素作用置于维

修单位中的结果：

人的因素方案置于 占组织机构的百分比

质量保证/质量控制中 58%

维修控制中 30%

其他部门 12%

3.3.4 维修控制和质量保证/质量控制在大多数

航空器维修单位中往往被看做起支持作用。把人的

因素方案置于这样一个支持部门中的益处是它能起

到对其他部门提供咨询的作用，而不受这些部门的

组织文化影响。

3.4 沟通和维修资源管理

3.4.1 美国国家运输安全委员会成员 John

Goglia，一个前航空器维修工程师，在为 J.C.Taylor

和 T.D. Christensen 的《航空维修资源管理：加强沟

通》一书写的序言中，对个人主义、团队协作和沟

通提出了如下看法：

“个人主义在过去是一个可取的特性，但

可能是目前安全环境中的一个问题。那些与航

空安全有关的人必须学会作为一个团队去工

作，他们必须改变他们线性的沟通方式。这对

维修人员来说是尤其困难的障碍。维修管理人

员和技术人员有其工程工作重点，他们拥有很

高的技术技能，但是有时缺乏在今天复杂运行

中确保安全所必需的沟通技能。

“所需要的是技术技能和社交技巧更好的

平衡。如果要做好这项工作，必须改进在工作

场所的沟通。

“主管、领导和职员必须不断力争做好沟

通工作。此外，还必须设计新的方案以满足员

工的需要，发挥他们的优势。”

3.4.2 美国联邦航空局《维修资源管理手册》

中把维修资源管理 (MRM) 定义为“在航空器维修运

行中加强沟通、提高有效性和安全性的全面过

程”。以和加强机组资源管理 (CRM) 以处理航空器

驾驶舱中的安全和团队协作问题一样的方式，美国

联邦航空局研究人员和行业伙伴一起，加强了维修

资源管理以解决航空器维修环境中的协作缺陷。通

过这样做，他们希望维修资源管理能促进所有航空

器维修运行中的安全文化。在维修资源管理和机组

资源管理之间的一个重要区别是，维修资源管理的

目标群体更宽广、更多样化，通常不仅包括航空器

维修工程师，而且还包括监察员、支持人员和管理

者。

3.4.3 航空器维修运行的特点与飞行机组运行

大不相同。例如，维修人员常常在时间和空间上 (机

库、车间、倒班等) 都是相互分离的。航空器维修工

程师的工作环境包含很多各类人员在不同的环境中

从事多种任务。因此，维修人员的培训重点视其在

整个维修活动环境中所从事的工作而定。

3-6 航空器维修人的因素指导方针手册

3.4.4 总的来说，维修资源管理是基于团队的

安全行为演变中的下一个必然步骤。如同飞行机组

管理复杂系统仅有技术技能是不够的一样，应让航

空器维修工程师学会能够在复杂系统中安全工作的

技能。维修资源管理讲授的不只是团队技能；它讲

授和加强组织所有成员致力于无差错业绩的组织理

念。这一目的可通过指导维修管理者和航空器维修

工程师怎样做下述事情来实现：

• 认识到他们的行动影响波及整个组织；

• 安全有效地利用他们所有可用资源；和

• 宣传安全文化。

3.4.5 维修资源管理的总目标是将维修人员的

技术技能同人际关系技能及人的因素基本知识结合

起来，以加强沟通和提高效力。传播好的安全文化

是维修资源管理基本理念的核心。维修资源管理培

训应当鼓励每个人树立个人安全责任感，应当为他

们提供向这个方向发展的手段方法。要使维修资源

管理有效，必须鼓励批准的维修单位员工使用这些

手段方法，使他们看到这些手段方法是很重要的。

3.5 检查和质量系统

3.5.1 附件 6 第 I 部分 8.7.3.1 要求组织建立程序

确保“好的维修措施”。8.7.3.2 为符合 8.7.3.1 的要

求提供了以下两种选择：

• 通过建立独立的质量保证系统，监控程序

的遵守和程序的适当性；或

• 通过提供检查系统，确保适当地实施所有

的维修。

据悉，各国相关的航空要求规定上述选择。

3.5.2 根据航空历史记录，1916 年公司雇员被

指派和批准作为监察员，以满足军用航空器大量制

造的需要。20 世纪 50 年代初，军事采购再一次成了

质量取代检查系统的驱动力。质量系统过去是，现

在仍是，建立在“质量仅仅能被设计进任务中去，

而不能被检查进任务中去”的原则基础上的。

3.5.3 因此，质量系统概念似乎为组织机构提

供了其所有问题的解决方案，也许甚至包括人为差

错的控制。但是一个维修单位能够完全依赖质量系

统来保证无差错的未来吗？Reason 教授在他的《管

理组织的事故风险》一书中问了这样一个重要的问

题：“这样的质量保证 (QA) 措施是航空器适航性的

一个充分保证吗？”他回答：事故征候记录表明

“它们不是”。

3.5.4 必然的结论是：维修单位必须有质量保

证系统或检查系统，及遵循运营人所必需的人的因

素原则的一个方案。但是，质量保证系统对监控航

空维修单位中人的因素方案的运行和有效性具有重

要作用。

3.5.5 从实施观点来看，质量系统与人的因素

方案有一些共同的特征。例如，质量系统要求有同

样的管理承诺、同样的领导、对所有雇员的培训、

内部评估和纠正行动过程。虽然本章的 3.3.4 提出这

两种措施能在一个部门内一起很好运作，但是必须

记住它们从根本上是不同的 —— 质量系统主要与过

程和产品有关，而人的因素与人和其环境有关。

3.6 航空器维修中的差错管理

3.6.1 在航空器维修领域中差错管理的大多数

尝试一直是零碎的而不是计划好的，是被动的而不

是积极主动的，是事件驱动的而不是原理驱动的。

它们也大都忽视了过去 20～30 年间在理解人为差错

的性质、多样性和原因方面行为科学的巨大发展。

总结起来，它们：

• 针对 后的差错而不是预测和预防下一个

差错；

• 着眼于显性失效而不是隐性失效；

第 3 章 维修差错对策 3-7

• 着眼于导致差错发生的个人因素而不是环

境因素；

• 主要依赖于对个人的警告和惩戒制裁；

• 使用责备的、无意义的词语，如“粗

心”、“态度不好”和“不负责任”；

• 没有适当区分导致差错的偶然因素和系统

性因素；和

• 通常没有很好地了解关于人为差错、事故

和事故征候原因的当前人的因素知识

3.6.2 因此，航空器维修单位的维修差错管理

方案 (另见第 4 章 4.3.6) 应当包括下列措施：

• 将个人或团队的差错概率降到 小；

• 降低特殊任务或任务要素的易错性；

• 发现、评估和消除工作场所内差错产生 (和

违规行为1产生）的因素；

• 判断个人、团队、任务或工作场所内引起

差错产生因素的组织因素；

• 找到和改进加强差错探测的方法；

• 增加工作场所或系统的差错容限；

• 使隐患情况对运行和管理系统的人更可

见；和

• 确定和加强组织对人为差错的内在抵抗

力。

3.6.3 附件 6 中的用语“好的维修措施”是对

批准一个维修单位的要求中的一部分。该用语也反

1 在 Reason 教授的术语中，“违规行为是背离或偏离安

全操作程序、标准或规章。这种背离或偏离可能是故意

的或错误的。”

映在一些国家的国家批准立法中。有个国家的航空

监管机构认为可将此解释为：

• 人的因素意识培训；

• 防止工具遗留在航空器内的工具管理程

序；

• 用户易使用的、有效的进度单和派工单；

• 任务的授权，如发动机试车和滑行；

• 非例行工作的记录，如起落架销定或发动

机试车；

• 从事故和事故征候中吸取的教训的正确贯

彻落实；

• 有效的换班或小组交接程序；和

• 复检或“必检项目”的检查。

该清单是根据对在该国注册的航空器数十年的

事故和事故征候分析编制而成的，不应认为是全面

的。其他国家可能有不同的经验。

3.6.4 航空器维修很大程度上依赖于程序和行

动文件。有时看起来好像文件减慢了任务完成的速

度，它可能被管理者或机组人员认为是一个烦人的

“书面工作”。但是，应当记住，这种文件是必不可少

的，它有以下 4 个基本功能：

• 描述要完成的工作；

• 记录事件、完成的进度和采取的行动；

• 使换班和地点变换保持工作的连续性；

• 提供具有法律地位的、可追踪的行动记

录。

3.6.5 许多人的因素方案是“现成”可用的，

是由不同单位制定的。所有方案都有减少航空器维

3-8 航空器维修人的因素指导方针手册

修差错的目标。这些方案和大量现有的其他文献都

基本一致认为，一个好的人的因素方案需要的基本

要素如下：

• 方案的目标或目的；

• 实施工作渗透融入组织中去；

• 对各级员工的培训；

• 差错管理；和

• 工作环境的人体工程学分析。

为取得成功，所有这些要素都要求数据收集和

分析、管理支持和改善行动。现将截至编写该手册

时的现有方案列于本章附录 A 的表 3-A-1 中。表 3-

A-1 中确定了这些方案中符合上述要素意图的材料。

3.6.6 换班中的移交或交接是维修过程中一个

非常重要的阶段，已经被确定为是一些航空器事故

和事故征候的促成因素。在换班移交或交接中，通

常有个人任务的工作交接。换班时，可能由于缺少

零部件或其他一些后勤方面的原因，也会出现可能

从一个人到另一个人的工作交接。一些建议的有助

于提高功效和使换班及工作交接过程正式化的“工具”

见本章附录 B 和 C。总的说来，成功换班或交接的

主要特征如下：

• 有效的换班交接需有以下两个特征：“主

人翁意识”和“正式手续”。相关个人必

须有主人翁意识和承担所执行任务的个人

责任，必须要保证适当完成任务。正式手

续与对执行换班交接过程的认可程度有

关。这一过程必须加以界定并形成文件。

• 有效的工作移交或交接同样依赖于这两个

特征：主人翁意识和正式手续。理想的做

法是，该过程面对面地完成。理想情况不

可能时，只好全靠书面交流。如果使用派

工单，而派工单有可能没有被设计用来控

制工作 (或换班) 交接。因此，有必要设立

增补卡或增补单，交流工作的真实状况，

以使承担责任的人能使用组合的文件了解

需要什么来适当完成任务。

3.6.7 有时，航空器维修工程师或其主管可能

需要执行预先没有安排或计划的任务。在这种情况

下，必须设立一当地派工单或进度单。本章附录 D

载有对该活动的建议。

3.7 差错捕获

3.7.1 在差错导致航空事故或事故征候发生之

前捕获或发现差错，在任一方案的安全网中对减少

航空器维修人为差错都起着重要的作用。有许多差

错捕获的机制方法，包括功能检查、渗漏检查、在

签署别人完成的工作之前的工作检查、独立的复检

和飞行员飞行前检查。这些机制方法是众所周知

的，在许多情况下，已经以一种或另一种形式存在

于国家规章中几十年了。现在下面各段中对这些机

制方法做一简单介绍。

3.7.2 许多事故和事故征候调查显示，没有进

行功能检查或发动机地面试车。多数航空器维修手

册都要求这些检查，因为这些检查对差错预防或差

错捕获的益处广为人知。如果正确执行，功能和渗

漏检查可发现是否有什么东西没安装、没适当固牢

或未正确调整，或是否没有达到手册中的规定标

准。这是 (很长时间一直是) 维修过程的固有部分。

例如，在大多数情况下，对飞行控制系统或部件进

行复检而不做功能检查是不可能的，因为动程、控

制制动间隙、控制系统摩阻或装载检查不能用其他

方式判定。

3.7.3 复检是工作或过程由同一有适当资格的

人实施并检查的监察，然后再由另一个有合适资格

的人进行独立检查。第一次和第二次检查都应当是

彻底、全面的，对控制系统来说，应当保证包括对

运转自由度和全动程的功能检查。有些国家或航空

监管机构有复检或必检项目要求，而有些则没有。

3.7.4 对于进行复检应该依据的工作单或观点

第 3 章 维修差错对策 3-9

并没有普遍一致的看法。这反映出对复检的价值有

不同的理解，或反映出仅仅是一种文化信念，无论

是对是错，这种文化信念认为，正常的检查过程不

能缺少。以下是建议的有助于判断哪些任务可能有

必要复检的考虑清单：

• 任务的关键重要性和失效的后果；

• 容易出现人为差错的工作 (可由以前的事

件，风险评估等判定)；和

• 有无其他检查 (如功能检查)。

不能想当然地认为仅仅因为其他检查存在于程

序或航空器系统中，它们就会是有效的。一般来

说，有几个检测差错的机制方法而不只依赖于一个

机制方法更好；也不能认为问题会由其他一种差错

检测机制方法 (如飞行员的飞行前检查) 检测出来，

而放松检查 (如复检)。应当避免过多地使用复检。太

多地使用复检，加上人力不足，可能导致检查不仔

细，降低复检作为捕获差错机制方法的有效性。总

的来说，另一个人的独立检查可能比做这项工作的

人的第二次检查更有效。因此复检被认为是捕获差

错的有效机制方法，但是不应当把它作为唯一方法

而依赖，因为复检不总是 100%成功的。

3.7.5 飞行员飞行前检查不是专门用于捕获维

修差错的一种机制方法。然而，这种检查旨在起到

防止此种差错导致事故或事故征候发生的另一道屏

障的作用。

3.7.6 抗差错设计是未来航空器设计的一个重

要特征，2001 年对附件 8 ——《航空器适航性》做

了修订以要求考虑到这方面的问题。但是，本手册

不会详细地涉及抗差错设计问题，因为本手册不是

为设计者和制造商编写的。维修人员应当意识到可

能做设计改进的方面，以便有机会向适当的人提供

投入。可做设计改进的方面应当包括:

• 交叉连接的拆卸，如有不易组装的零件；

• 整流罩未锁好的座舱告警灯；

• 帮助探测裂纹和瑕疵的漆和颜色；

• 需要时易达的检查面板；

• 显示某东西打开或关闭的指示器；

• 告示牌的使用和放置位置；和

• 警戒可移动部件或可能存留外来物件或可

能发生障碍或磨损的区域。

3.8 环境干预

3.8.1 附件 6 第 I 部 8.7.4.1 要求批准的维修单位

的工作环境适合执行的任务。该要求有两方面：第

一，任务本身的环境要求 (如空气质量)；第二，环境

对执行工作人员的影响。

3.8.2 车间的环境通常比机库环境更容易控

制。在构件小的地方，“办公室式”环境在多数情

况下可能是适合的。但是，在一些情况下，构件的

性质要求一种按照特定的参数控制的环境。例如，

复合材料结构的修理可能要求控制温度和湿度，而

仪表则还要求非常洁净的空气。

3.8.3 美国联邦航空局的《航空维修人的因素

指南》确定了就人的因素来说，对批准的维修单位

重要的如下环境问题：

• 进出工作区：由于混乱或杂乱，这可能是

困难的；

• 存放和取用：快速取用工具、夹具、测试

设备、材料、零部件、便携式工作平台、

程序和技术文件是必要的；

• 声音和噪声：许多声音对正常地从事工作

是必要的，如语音通信或仪表的音频信

号。噪声是干扰声，会使人分心和产生压

力；

• 工作平台：大型商用航空器的许多部件，

3-10 航空器维修人的因素指导方针手册

人站在地面上是远远够不着的。为了够到

这些区域，需要各种大小和型号的工作平

台；

• 照明：人在低的照明度下不擅长从事精密

工作。大多数机库存在有挑战性的照明问

题；和

• 温度、湿度和气流：空间相当狭窄的环境

会迅速降低人的能力 —— 体力和脑力。

在许多国家，职业卫生和安全规章或法规针对

了这些问题中的一些或所有问题。但是，它们没有

重点关注，也没有普遍影响维修厂房内人的行为能

力。本手册没有涉及这些方面的问题。

3.8.4 批准的维修单位厂房设施审查是一种确

定环境是否符合国家要求的方式。美国联邦航空局

《航空维修人的因素指南》提出审查厂房设施的目

的是，批准的维修单位人员查看总的厂房设施以判

断它是否满足某些客观和主观标准。厂房设施审查

不检查任一特定工作；而是一个收集特定类信息的

过程。美国联邦航空局指南建议批准的维修单位厂

房设施审查应当包含以下活动：

• 直接测量：这可能包括测量照明、噪声、

温度、相对湿度、气流和通道等；

• 调查问卷/“意见表”：在厂房工作的人员

能在调查问卷/“意见表”中记录他们对厂

房的感受、工作如何和穿着怎样。对反馈

进行分析能确定有错误的设想和潜在的问

题领域；

• 有安排的面谈：灵活的、互动的、人与人

的交谈可能会获得调查问卷反馈中漏掉的

一些想法和信息；和

• 检查单巡察：该活动包括用设计好的检查

单对厂房进行现场检查，但不“排除”检查厂

房其他方面的机会。美国联邦航空局指南

认为批准的维修单位员工可进行检查单巡

察。

本章的附录 E 提供了关于航空器维修环境下不

同环境因素的信息，也为涉及环境因素的检查单和

访谈提供了建议纲要。厂房设施的变更也需要加以

控制，以便确保变更是必需的，并不会减弱现有的

功能。这应该用与对环境因素相似的过程加以审

查。

3.8.5 大型批准的维修单位的厂房设施审查是

很费时间的。国家航空监管机构应当清楚并确保这

些审查和解决问题的项目的“主管”是批准的维修

单位管理层的责任。本章附录 E 第 8 节中的检查单

巡察提供了当批准的维修单位管理者宣布厂房设施

满足要求时，维修监察员使用的合适的检查单。应

牢记，这样一种巡察的结果将随着不同的条件，如

白天、夜间、夏季和冬季，而变化。

3.9 人体工程学干预

3.9.1 美国联邦航空局《航空维修人的因素指

南》引用了下面的话：

“要想充分发挥出人的因素方案的全部效

能，必须将好的人的因素措施原则应用于每个

人的工作。”

人体工程学 —— 使工作适合人的科学 —— 可

能是把人的因素应用于许多航空器维修工作的一个

有力工具。

3.9.2 人体工程学的概念可应用于航空器维修

工程师与其工作环境之间的许多界面，如他们的信

息要求、环境、设备和其工作场所的实际活动。对

这些界面的分析能为管理者改进干预措施提供有价

值的、重要的信息。对批准的维修单位来说，进行

这种分析的一种方法是使用人体工程学审查办法。

3.9.3 长期以来都已认识到合适的工作设计能

对生产率和差错率产生重要的影响。美国联邦航空

局《航空维修人的因素指南》为批准的维修单位进

第 3 章 维修差错对策 3-11

行审查和分析航空器维修工程师/任务界面提供了两

个不同的系统，即：

• 人体工程学审查方案 (ERNAP)：这是一个

专门为分析航空器维修活动而设计的方

案。它建立在检查单概念的基础上，在维

修之前、期间和之后收集数据，或者是书

面的或者直接输入便携式计算机。更详细

的说明见本章附录 F；和

• 组织系统设计过程：该方案首先要求对组

织目标、技术和社会系统投入/产出加以基

本界定。随后解决偏差 (如未维修的航空

器)，分配功能，设计工作场所和社会系

统， 后提出一个持续改进的系统。

然后，批准的维修单位必须分析审查结果，作

出适当的管理决定，改变工作场所和其设备，以提

高与航空器维修工程师之间的任务界面。

3.9.4 术语“工作场所”和“设备”，用于人

体工程学审查时是很笼统的。因此理解设计和重新

设计工作场所和其设备的如下主要目的是重要的：

• 确定要求工人干什么；

• 确定需要的信息、工具、控制和程序；和

• 以合适的尺寸、形式和格式提供这些要

素。

3.9.5 人体工程学审查通常确定的需要改变的

工作场所和设备项目如下 (未按重要性排序)：

• 工作台和椅子；

• 装配设备，如脚手架；

• 工具和测试设备；

• 工作照明设备；

• 计算机界面；

• 公司派工单和程序；和

• 航空器或设备说明书手册和技术规范。

3.10 文件干预

3.10.1 大量的研究表明，把人的因素原则应

用于航空器维修活动中使用的文件的设计可大大降

低差错率。该项研究的详细介绍见美国联邦航空局

《航空维修人的因素指南》 (第 IV 阶段进展报告)。

3.10.2 为了使批准的维修单位和运营人能应

用该项研究成果，编制了《文件设计辅助工具》

(DDA) 供工程师和技术手册编写者使用，这些人掌

管着工作说明的技术内容和把内容转换成工作指导

文件 (派工单、工卡、任务卡、进度单，等等) 的过

程。“文件设计辅助工具”的详细介绍见本章附录

G。

3.10.3 附件 6 (第 I 部分 8.3.1 和第 III 部分第 II

篇 6.3.1) 要求运营人的维修大纲的“设计和应用”遵

守人的因素原则。因此，运营人负责确保：

• 大纲的设计遵守人的因素原则；和

• 批准的维修单位大纲的应用遵守人的因素

原则。

3.10.4 遵守人的因素原则 (同时也遵循型号合

格证 (TC) 持有者的建议) 的航空器维修大纲设计应

当具有以下特征：

• 在航空器维修大纲设计的应用中，很可能

减少差错率或后果的任务或工作的排序 (比

如和不同的工作小组或在不同的航班之间

执行发动机维修任务)；

• 满足运营人特殊运营要求的工作包 (如夜间

工作包)；和

• 满足好的文件设计标准的任务卡或工卡或

派工单。

3-12 航空器维修人的因素指导方针手册

3.10.5 为了使航空器维修大纲遵守人的因素

原则，批准的维修单位应该视其范围和规模具有以

下特点：

• 满意的环境和人体工程学；

• 满足好的文件设计标准的程序文件；

• 具有使沟通、有效性和安全性在其运行中

得到改善的令人满意的过程的管理 (如这些

过程可包括维修资源管理和质量系统)；

• 用于报告、调查、分析、衡量和采取纠正

措施的差错管理系统；和

• 按照好的文件设计标准评估的航空器维修

手册 (或同等文件)。

3.10.6 航空器维修技术手册长期存在和普遍

认可的行业标准是由美国航空运输协会 (ATA) 发布

的那些标准。(1999 年前，这些标准存在于 ATA 规

范 100 和 ATA 规范 2100 中。2000 年，这两个文件

被纳入 ATA 规范 2200 中。) 这些标准或许因可立即

被维修人员识别的航空器区域和系统数字标识符而

广为人知，。除了下面所概述的，美国航空运输协

会的建议通常与人的因素原则一致：

• 段落分段层次 大数可超过建议为 佳人

的因素做法的 大数 3；

• 建议的“小心”和“警告”文字用大写字

母而不用一被证实更容易阅读的小写字

体；

• 认为用户对航空器不熟悉的政策建议可能

导致提供对有经验的用户来说过于详细的

资料；和

• 对航空器维修技术手册文字的唯一政策建

议是：“文字应当清晰、合乎逻辑、易

懂……”作为一个政策目标，这是理想

的。美国联邦航空局《文件设计辅助工

具》包括如何达到这个目标的更详细的信

息。

已根据 ATA 规范编写了航空器维修手册的，运

营人将需要考虑上述要点，保证批准的维修单位的维

修大纲的应用遵守人的因素原则。应该指出的是，附

件 8 没要求持续适航出版物遵守人的因素原则。

3.11 疲劳干预

3.11.1 英国民航局适航通告第 47 号对持有个

人执照的航空器维修工程师提出了下述关于疲劳的

建议：

“倦怠和疲劳对行为能力有负面影响。过

长的值班时间和倒班工作，尤其是反复多次倒

班期间或额外的加班，会导致问题出现……个

人应该充分意识到由于这些因素降低工作能力

的危险，意识到对其工作标准的个人责任。”

很明显，疲劳的一个解决方法就是睡眠 —— 这

意味着长时间的不受酒精或咖啡因影响扰乱的休息

睡眠。在美国联邦航空局《航空维修人的因素指

南》第 4 章中建议了一些“应对机制”。这些建议

的措施包括来自需要认识到并解决疲劳影响的本单

位主管的帮助，及员工个人自身意识到疲劳征兆并

处理它们，就如处理生活中其他有压力的情形一

样。还知道替换和轮换员工、监督、任务或任务排

序也可减少由于疲劳引起的差错风险。下面一些段

落建议了有助于战胜疲劳的其他措施。

倒班工作

3.11.2 欧洲共同体的航空器签派与维修安全项

目承认航空一天 24 小时运行，有着遵守时限的巨大

压力。该项目建议，为了使脑力和体力疲劳影响

小化，倒班工作制度应该根据以下原则设计：

• 提供有规律的充足的夜间睡眠机会，防止

“睡眠缺乏”累积；

第 3 章 维修差错对策 3-13

• 建立可预测的倒班制度，使员工能规划他

们的休息和睡眠时间表， 大限度地减少

睡眠缺失。轮流值班方式阻碍这种做法，

应予避免；

• 为从累积的疲劳和睡眠缺乏中恢复过来，

应至少有连续两 2 个夜间的睡眠；

• 考虑到夜间体力和脑力的降低，避免在夜

间安排巨大时间压力下的倒班工作；

• 灵活地考虑个人应对倒班工作扰乱的能力

(如年龄和家庭环境)；

• 晚上可得到与白天同样的支持服务 (如管

理、计划、质量、小卖部 /自助餐厅和福

利)；

• 使个人有机会从引起疲劳和睡眠缺失状态

中恢复过来；和

• 虽然加班工作是完成值班期间未完成任务

的一种选择，但是不应鼓励反复加班，因

为加班可能导致降低员工的积极性和工作

能力。可选方法是把工作移交给下一班。

3.11.3 美国联邦航空局《航空维修人的因素指

南》标题为“倒班和时间安排”的第 4 章，确定脑

力和体力疲劳与更高的差错率直接相关。美国联邦

航空局指南进一步说，首先，倒班工作破坏人的正

常苏醒/睡眠周期，可导致疲劳；第二，多数航空器

维修工作都在夜间进行。美国联邦航空局指南建议

用下述方法制定可能的对策：

• 评估现有的时间安排，确定特定的时间表

是否已经引起，或很可能引起，行为能力

的问题；

• 制定有效的、合适的倒班移交或交接程

序；

• 采取对策；和

• 培训各主管和工人应对其倒班时间表。

美国联邦航空局指南载有或提及评估调查表和

其他材料，有助于确定合适的对策。

3.11.4 Simon Folkard 教授在一篇题为“航空器

维修人员的工时”的报告中把倒班工作定义为“任

何不同于标准白天时间 (即约 07:00 至 19:00 之间) 的

每日工作时间安排”。该报告评论了倒班工作与健

康与安全之间的关系。另外，还提出了一些倒班方

式好的措施建议。

3.11.5 在建立倒班方式中，任何一系列“好的

措施”指导方针的基本目的必须明确的是，将所犯

差错或错误风险降到 低。Folkard 教授报告中建议

的方法基于现有风险的客观趋势；当客观风险数据

难以获得时，用从疲劳或睡眠持续时间的研究得来

的证据来补充它。成功方法的实例从对特殊职业小

组工时的相对简单的限制，如英国民航局的“空中

交通管制员工时规定方案”到较一般的方案，如西

澳大利亚商用车辆驾驶员的“疲劳管理”计划。该

报告称，设立倒班方式“好的措施”指导方针的目

标应当是：

• 将工作期间逐渐累积的疲劳减到 小；

• 休息期间 大可能地消除疲劳；和

• 将睡眠问题和昼夜节律的破坏 小化。

该报告建议的倒班设置和管理的一些可能的好

的措施简表见本章附录 H。

工间休息

3.11.6 研究表明，工作期间的短暂休息可提高

工作能力、减少差错。每工作 2～3 小时休息约 15 分

钟对人的行为能力是非常有益的。

3.11.7 睡眠和疲劳是有关的，个人有责任把切

合实际的习惯应用到睡眠和休息或工间休息上。但

3-14 航空器维修人的因素指导方针手册

是，管理者和地方监管人员有责任控制倒班、工

休、工作时间和加班， 大限度地减少疲劳。

饮料

3.11.8 大家都知道饮水不够会引起疲劳征兆。

维修人员应当易于喝到干净、适于饮用的水。在美

国联邦航空局《航空维修人的因素指南》第 4 章

中，咖啡被认为是唯一合法的“不用处方可购买

的”刺激物，但是警告即使这样也有负面的效果。

维修大纲应用

3.11.9 附件 6 中要求维修大纲的应用应当遵守

人的因素原则。计划方法、地点、人员和任务可能

对人为差错的可能性有重大影响。本章附录 I 中总结

了计划方法期间应当考虑的一些问题。

3.12 一些简单的干预

3.12.1 本手册提到的各种人的因素指南或手册

中建议的许多干预措施，使批准的维修单位或运营

人参与其组织内的广泛的审查和可能耗资巨大的变

革方案。但是，在这些年中，很多维修单位和航空

器维修工程师从军用维修服务中开发或学到了一些

有助于避免差错的低水平的简单干预。采取人的因

素或差错管理方案并不一定意味着这些传统的或

“习俗和惯例”措施可或应被抛弃。每一个措施都

应根据其自身价值加以审查。现将已经提到的措施

种类列于下面的段落中。这里列出的并非详尽无

遗。

工具、测试设备和零部件

3.12.2 维修后遗留在航空器上的工具、测试设

备和零部件等可能妨碍飞行控制或影响其他关键系

统。目前，各国用于消除这种重大危险的干预和监

管措施差异很大。以下是可单独或者组合很好控制

这些种类物件的长期安排的例子：

• 装手工工具 (扳手、改锥等) 的工具影像板

或箱，使用颜色对比鲜明的外形图，如工

具没放回去，可提供视觉上的提示；

• 有标记，航空器维修工程师私人所有的手

工工具；

• 每个航空器维修工程师工具箱和航空器放

行之前接受检查的检查单；

• 在 后面板盖上前，对松动的物件区进行

特别检查；和

• 通过仓库出借系统对个人“工具检查”，

或用识别拥有工具的人员身份的电子卡控

制，来进行工具管制。

任务分隔

3.12.3 一些国家规章要求确定关键点，如飞行

控制系统，由不同的人进行第二次或独立的检测或

检查。该想法是“新的眼睛”会看出差错或缺陷。

关于这一主题的变化 (通常为双发飞机的延程运行

(ETOPS)) 是发动机或发动机维修工作组分隔实施多

发飞机的维修。这种分开做法的意图是分开做法可

避免一个人或一个维修组在所有发动机上犯同样的

错误。

中断

3.12.4 中断是一个被证实的维修差错原因。一

些公司用各种方法保持飞机在进行维修时尽可能

“封闭隔离”，同时由当地监管对真正需要进入维

修区域的人们 (如计划员和监管当局监管员进行控

制)。举例如下：

• 用标记或其他方法确保公司临时来访者不

得进入航空器或其附近区域，除非经过专

人 (如工长和主管) 的特别允许；和

• 安排不亲自维修航空器的人接听电话。

第 3 章 维修差错对策 3-15

利用室外区进行功能测试

3.12.5 提供适当的、适时的区域进行发动机试

车、气象雷达测试和其他必须在室外进行的功能测

试有时可能是一个问题。例如，许多机场有发动机

地面试车宵禁令，所以在夜间进行维修并且换班结

束时间早于宵禁令结束时间时就不可能进行这种测

试。有效的解决办法可能是：

• 重新制定要求发动机试车的工作时间表；

• 由适当的管理当局（空中交通管制或机

场）在正式的管理层面对（如在特定时

间、特定地点或视风向）进行的此类试车

做长期安排；

• 设立噪声限制区或地面固定消音装置；和

• 与型号合格证持有人联合，对航空器或工

作包进行修改，消除这种测试的需要。

交叉连接

3.12.6 在维修后的很多时候，报告有交叉连接

的系统。这在电动和液体系统中都有此情况。但

是，布线的交叉连接似乎是 常见的。在大多数情

况下，功能测试本可发现差错，但是维修手册可能

并不要求在每种情况下都做功能测试。因此这种交

叉连接导致事故征候的发生，一个国家发布了如下

建议作为“好的维修措施”。

• 拆下的或未连接的零部件应当标识或挂签

或涂上颜色代码标记，以有助于正确重新

组装；

• 当布线和管路系统混乱时，无论制造商的

建议中是否规定，公司政策、程序和培训

都应当强调功能测试的重要性；和

• 任何这种交叉连接事件都应当报告给适当

的航空管理机构和该产品的型号合格证持

有人。

— — — — — — — —

3-A-1

第 3 章 附录 A

人的因素方案

表 3-A-1 “现有”人的因素方案基本要素对比

方案名称 培训课程 差错管理 人体工程学和

环境 实施 目标

欧洲共同体航空器

签派与维修安全

（ ADAMS ） —— 《航空器维修以人

为中心的管理指

南》

目标和方法建议：

附录 16 和 17。由

荷兰国家航空航天

实验室提供的“航空

器维修业的安全培

训”方案提要。

建议和参考：

联 合 航 要 求

145：第 4 章

简明但全面的

建议：第 3 章

附录 7 和 8。

没有关于该主

题 的 专 门 章

节，但总地包

含贯穿于整个

方案中

全面而简明：第

2 章。

全球航空信息网 ——《运营人的飞

行安全手册》

无 仅描述了基于

免除惩罚的报

告：3.5 段

无，仅见于飞

行机组内容中 部分有：第 3节

有，但仅见于飞

行机组内容：第

2 节

波音公司——《维

修差错决断工具》 (MEDA）

无 一个用于调查

差 错 的 很 完

整、全面的过

程

无 无 无，仅为维修差

错决断工具本

身：“引言”。

国际民航组织 ——《人的因素培训手

册》 (Doc 9683 号

文件）

非常简短：第 1 部

分第 6 章和第 2 部

分。

问题描述和一

些干预建议：

第 1 部分第 6章。

全面的人体工

程学信息：第

1 部 分 第 4章。

部分有：第 1部分第 1 章。

没有关于该主题

的专门章节，但

总地包含贯穿于

整个文件中。

FAA ——《航空维

修人的因素指南》 仅有课程编制过

程：第 7 章。 很完整和全

面：第 13、14、15 和 16章。

很 完 整 和 全

面：第 5 和 6章。

全 面 过 程 建

议：第 2 章。 有：第 1 章。

FAA —— 人体工

程 学 审 查 方 案 (ERNAP）

无 无 审查设施和程

序的很完整、

全面的过程。

无 无

英国人的因素联合

行 动 小 组

(UKHFCAG) —— 人员、措施、程序

维修资源管理课程

概要：附录 C 和

D。

很 简 明 但 全

面：附录 A～

G。

简明扼要的描

述：第 2 步和

第 3 步。

有：第 1～ 5步。

没有关于该主题

的专门章节，但

总地包含贯穿于

整个文件中

ATA 规范 113 —— 维修人的因素方案

指导方针

仅有课程制订过

程：第 5 章。 简明而全面的

概要描述：第 4章和第 6 章。

概 述 ： 第 7章。

部分有：第 3章

部分地：第 3 章

3-A-2 航空器维修人的因素指导方针手册

方案名称 培训课程 差错管理 人体工程学和

环境 实施 目标

FAA/银河科技公司 ——《维修资源管

理手册》

维修资源管理课程

制订过程和样本课

程：第 5 章和附录

C。

没有关于该主

题 的 专 门 章

节，但总地包

含贯穿于整个

手册中。

部分描述：第

2 章。 仅 有 培 训 实

施：第 3 章。 简明的段落：

“目标”。

英国民航局 —— 《人的因素和航空

器维修手册》

仅有原则：第 1 部

分。还有提供者名

单。

全面的概要描

述 ： 第 3 部

分。

全面的概要描

述：第 3 部

分。

全面的描述：

第 1 部分。 简而言之，有：

“前言”

英国民航局 —— 民航出版物 455，适 航 通 告 第 71号，维修差错管理

系统

无 批准的维修位

的全面报告和

纠正行动系统

无 全面的：第 2段

简明扼要的：第

1 段

— — — — — — — —

3-B-1

第 3 章附录 B

换班移交/交接工作

1. 引言

1.1 普遍认为，航空器维修中换班时，下班的

人和接班的人之间需要有效沟通，在航空器维修中

是非常重要的。不只是航空器维修行业，各行各业

的许多事故报告中，很明显都缺乏这种有效沟通。

1.2 换班移交/交接的目的是对整个换班任务相

关信息的准确、可靠的沟通，从而保证安全和有效

工作的连续性。

1.3 本附录中的信息总括摘录自美国联邦航空

局《航空维修和检查中人的因素》只读光盘。

2. 概念 

2.1 从概念上讲，换班移交/交接可能在三种不

同的情况下发生。第一， 常见的，发生在多班制有

人操作的情况下，下班的人必须把工作和任务责任

移交给接班的人。第二种情况是无人操作的情形变

成有人操作的情形时。例如，一个维修设备可能每

天或每周的一段时间无人操作，那么当设备又恢复

运作时，接班的工人必须承担所有的责任。 后一

种换班移交/交接情况发生在第一个工人值班结束之

前，其工作职责必须由另一个人来承担。这种情况

比如在工作岗位上的人生病了，个人紧急事件等，

要求一个工人在规定的下班时间之前离开工作。

2.2 与换班移交/交接有关的一个重要概念是换

班移交/交接在什么时候真正开始。通常的理解是换

班 /交接仅发生在班与班间的过渡中。一些换班移交/

交接标准规定换班移交/交接应当在新班一开始就真

正开始。在整个换班过程中，工人/主管应当考虑和

记录应该给下一个人或下一班交接什么信息。

2.3 本附录将重点放在 普遍的换班移交/交接

情形 —— 接班的人必须接替下班的人。但是，除了

换班移交/交接会，换班移交/交接过程的所有其他构

成部分也适用于其他移交/交接情况。

3. 要素

有效的换班移交/交接依赖于三个基本要素：

a) 下班的工人/主管理解工作或任务的要素并

将工作或任务的要素传递给接班的人的能

力；

b) 接班的工人/主管理解和吸收消化下班的人

提供的信息的能力；

c) 下班人和接班人间交换信息的正式过程，

及进行此种交换的地点。

4. 特征

4.1 进行有效的换班移交/交接必须有两个特

征：主人翁意识和正式手续。个人对执行的任务必

须要有主人翁意识和承担个人责任。必须要保证正

确地完成任务 —— 即使这些任务延长到下一班，由

另一个人来完成也如此。

4.2 正式手续是给予换班移交/交接程序的认可

程度。换班移交/交接过程应当在维修单位程序手册

中加以界定。管理人和主管应当承诺确保交接班信

息有效记录和传递。可证实的承诺是重要的，因为

如果管理人和主管不能为交接班提供充足的换班交

接时间、适当的工作支持和专用设备，工人们会很

快感觉到缺乏管理层的承诺。

3-B-2 航空器维修人的因素指导方针手册

4.3 有效的换班移交/交接过程由至少四个部分

组成：

• 换班移交/交接会面；

• 换班移交/交接巡察；

• 换班移交/交接检查单；

• 工作状况标记。

下面是每一个要素的指导方针。所有这些都应

包括在换班移交/交接过程中。

5. 辅助手段

研究表明，以下过程、做法和技术有助于换班

移交/交接时的有效沟通：

a) 人们必须以书面文字、口述或手势 (非口头

语言或肢体语言) 的方式实际地传送信息。

如果仅使用一种手段，存在着错误传送的

风险。使用一种以上沟通方式，如书面

的、口头的或非口头的，可大大减少这种

风险。因为这个原因，信息应当借助一种

以上的手段，例如口头的和另一种方式，

如书面的文字或图表等来重复；

b) 得到的反馈可验证理解情况等，在交流过

程中增加准确性。因此，在换班移交/交接

时，双向的沟通能力是重要的。

c) 换班移交/交接过程的一部分是促进形成对

于维修系统、航空器构型、工作任务等的

共享心理模型。当人们对事情的状况没有

同样的心理“图景”时， 可能发生误

解。当发生违反正常工作程序情况时尤其

如此，如在维修检查时让飞机处于飞行模

式，通常是不会这么做的。其他需要考虑

的事项是，当人长时间离岗后返回（在这

段时间事情状况可能有了相当大的变

化），及当换班移交/交接在富有经验的人

和无经验的人之间进行时 (有经验的人所设

想的可能对无经验的人不符合)。在所有这

些情况下，换班移交/交接可能花更长的时

间，所以应允许额外增加时间。

d) 考虑到预计使用人信息需求的文件设计，

如换班移交/交接日志，有助于书面沟通。

采取使进行换班交接的人参与文件设计和

询问他们应该包括哪些关键信息及采取什

么格式的方法，有助于准确的沟通。这些

人的“接受认可”有助于交接过程的实行

和被接受。

6. 障碍

研究也表明，某些做法、态度和人的局限性可

能是换班移交/交接时有效沟通的障碍。例如：

a) 如果信息中还包含不相关的、多余的信

息，关键信息可能丢失。人们也只有有限

的能力去吸收和处理传递给他们的信息。

在这些情况下，需要时间和努力去理解说

的是什么，并提炼出重要信息。因此，只

介绍关键信息，排除不相关信息是重要

的；和

b) 我们日常生活中使用的语言本身是含糊

的。因此，需要努力通过以下方式减少这

种含糊：

• 仔细说明传递的信息 (如通过详细说明

实际的部件、工具或文件)；

• 提倡双向沟通，澄清任何含糊（如提

问：“你指的是内侧襟翼还是外侧襟

翼？”）；

• 当误解发生时，努力明确、尽量减少

和消除误解（这是人沟通时自然和不

可避免的特点）；和

第 3 章 维修差错对策 附录 B 3-B-3

• 努力克服自满。人和组织可能说他们

的沟通是没有问题的，暗示成功的沟

通是容易的，不需要什么力。这导致

过分自信和自满。组织可通过以下办

法对付这种自满情况：

— 强调错误传达的可能性和其可能

后果；和

— 研究涉及换班移交/交接的人员的

沟通技巧。

7. 指导方针

7.1 下面的指导方针适用于考虑到连续 24 小时

维修的多班制的人操作运行。当一个班没有涵盖 24

小时时，例如，早班和晚班，没有夜班，交接没有

面对面的沟通。在这种情况下，存在固有的风险，

组织应当意识到发生沟通不力的可能性会大得多。

换班移交/交接会面 

7.2 换班移交/交接的主要目的是保证两班交接

中任务相关信息的准确、可靠沟通。但是，这没有

意识到用户还需要能够形成完整的心理模型和保证

维修过程的持续安全、有效的其他信息。这些其他

信息可能是人员配备数量、授权或执照范围、人员

疾病、人的工作时间延长 (加班)、人事问题等。

7.3 换班移交/交接过程应当包括至少两次会

面。开始是接班的和下班的经理/主管的会面。该会

面应该是在没有时间压力和不分心的环境下进行。

7.4 换班经理/主管需要讨论影响维修过程持

续、适时运行的方式方法和管理问题和了解有关上

述问题的 新信息。因此，该会面的目的是使自己

了解设备的一般状况和所负责工作的总体状况。下

班的经理/主管应当在换班期间概述他们遇到的任何

重大问题，尤其是还没有制定解决方案或仍在进展

中的问题。表 3-B-1 列出了在经理/主管的换班移交/

交接会面时应该包含的主题类型。

表 3-B-1 经理/主管换班移交/交接会面的主题

设备状况

工作台/机坞/测试设备

结构工作

工作状况

正在维修的航空器

航空器入库/出库的时间计划

后期限

航空器目前与计划状况的对比

人员配备数量和状况

授权/执照范围

鉴证人员

非鉴证人员

加班工作的人员姓名

合同工人员姓名

疾病

受伤

培训

其他人事问题

问题

未决的/工作中/现况

已解决的

信息

咨询通告、适航指令、服务信函等

公司技术通告

公司政策或程序通告

巡察

7.5 在换班经理间会面和任务分派后，主管和

鉴证人员有必要见面，沟通与个人工作、任务相关

的详细信息。对接班和下班的人来说， 有效的沟

通信息的方式是在机库或工作场所一边检查实际工

3-B-4 航空器维修人的因素指导方针手册

作一边讨论工作中的问题。这种性质的相互检查和

讨论称为“巡察”。表 3-B-2 列出了主管/鉴证人员

巡察会面中应该包含的主题类型。

表 3-B-2 主管/鉴证人员巡察会面主题

正在进行中的工作/任务

使用的派工单

完成的 后步骤

遇到的问题：未决的/工作中/现况或已解决的

不寻常的事件、缺陷或故障

需要的/现有资源

拆下的零部件、工具的位置等

订购的零部件和工具，何时需要，或短缺

拟议的下一步

与计划员、技术服务、车间及经理等沟通

检查单

7.6 巡察信息交换工作应当使用检查单加以安

排。下班的工人也可向接班的工人口头传递换班移

交/交接信息。在这种情况下，检查单被用来安排换

班移交/交接交谈，并保证下班的工人不会疏忽漏掉

传递重要信息。这种运行模式与各种驾驶舱程序一

样由检查单控制，如起飞、着陆、飞行中发动机重

新启动等。

7.7 在航空维修领域里，与换班移交/交接沟通

有关的唯一客观研究涉及书面换班移交/交接检查日

志。研究人员强调写下重要信息的重要性。他们的

理论依据是，虽然口头信息更方便，但也更可能被

曲解和完全遗忘。

7.8 看来根据正式检查单，口头交流接班移交/

交接信息更可能符合航空器维修工程师通常工作的

方式。程序越兼容，航空器维修工程师越有可能遵

循它。

7.9 建议采用包括表 3-B-2 中的所有主题的换

班移交/交接检查单。如果特殊工作类型要求表 3-B-2

中找不到的特殊信息，便应当为这些工作制定专门

的检查单。检查单长度应当不超过一页，并符合派

工单的格式要求。

工作状况标记

7.10 当接班工人认为下班工人已经完成了某项

工作，而该工作实际上并未完成时，就可能发生严

重的换班移交/交接差错。解决这种潜在差错的一个

很简单的办法是提供清楚的工作状况标记，可将标

记粘贴在工作地点或正在维修的零部件上或其附

近。这与在飞机某些零部件上挂上“飞行前取下”

飘带是同样想法。

7.11 每个派工单上可附上有颜色、图案和形状

代码的“工作完成”和“工作正在进行中”卡片。

当航空器维修工程师完成派工单中的所有步骤时，

他们把“工作完成”卡片放在修理过的单元体或结

构上。如果在工作完成之前值班结束，就把“工作

正在进行中”卡片放在或临时粘在工作地点。这种

方法能防止接班的航空器维修工程师认为特定单元

体的工作已完成，而实际上，该工作仍在进行中。

当然，该信息应当在巡察讨论中传递。但是，该想

法是为防止人为差错在整个系统扩展提供多个屏

障。

— — — — — — — —

3-C-1

第 3 章附录 C

工作移交/交接

1. 引言

1.1 本附录中的信息摘录自英国民航局名为

《航空维修中人的因素》(CAP 716) 的指导材料。

1.2 维修工作从某个人移交给另外一个人不一

定都发生在换班时，而往往需要在同一个班期间进

行工作移交。此附录涉及两种常见情况，即：

• 向当时在场的某人移交未完成的工作；和

• 未完成的工作留给以后接管的一个不确定

的人。

2. 将一工作直接移交给另一个人

当一项工作直接移交给当时在场的某人时，这个过

程和概念与巡察时的情况一样 (见第 3 章附录 B)。该

过程是面对面地以口头和书面形式完成。书面的内

容，通常用以确保派工单或非例行工序单的工作能

准确地完成，并且清楚地说明该阶段已经完成的工

作。任何有可能偏离正常工作方法或程序的情况，

必须在巡察工作时明确加以强调。例如，如果更换

一个活门时，依照维修手册不要求拆除某个卡箍，

但为了有助于拆装活门，卡箍被动过，已不在原来

位置。这一点应该指出。很多差错就是在这类情形

下发生的，因为接管工作的人认为每件事都是按照

维修手册、图纸和程序等执行的。从有效沟通的观

点看，下班人员记录下该偏离情况和巡察过程中讨

论该偏离情况都是必须做到的事。

3. 工作交接给某人以后完成

在一个班上一项工作留下没有完成是很常见的

事，例如，某人被叫离开正在进行的工作去执行另

一架航空器的更急迫的维修工作。在这种情况下，

经常不知道谁将 终接替完成该工作和鉴证航空器

维修放行。这类情况构成更大的风险，对有效沟通

工作完成阶段和还有什么工作尚待完成也是一个挑

战。面对面的沟通不可能，一切要靠书面沟通，没

有什么方法可以检查预计完成该项工作的人对交接

情况的理解。

4. 工作种类

4.1 批准的维修单位所实施的工作可以归类

为：

• 计划的工作 (可能作为预先制定的一项维修

或改装方案的一部分)；

• 非计划的工作 (可能源于需要纠正在飞行中

或地面上发现的一个缺陷)。

计划的工作

4.2 一般情况下，制造商、维修单位或运营人

在开始为计划的工作做维修投入时下发派工单。在所

有情况下，派工单和写在派工单上的相关工作细项都

是假定以同一人开始并完成该工作为前提的，派工单

不是旨在用做移交/交接文件的 (虽然视情况，它可能

被用做交接文件或构成其一部分)。派工单将工作分

解成若干独立的阶段。理想情况下，工作应该总是停

在这些阶段的某个阶段上，以便工作单上的 后签署

显示工作已进展到的确切阶段。在这种情况下，该工

作单可以作为移交/交接文件。然而，一项工作可能

停在工作单上确定的阶段之间的某点上，或没有遵循

阶段顺序或偏离正常的工作程序 (如为拆卸和安装活

门而动了另外的卡箍的例子中的情况）。当发生这种

情况时，必须做补充书面说明，明确工作的中断点和

3-C-2 航空器维修人的因素指导方针手册

完成工作及恢复适用性所需要做的工作。因此，非例

行工卡或工作单应该用于记录和传递所需的相关信

息。派工单的例子见表3-C-1。

4.3 在表3-C-1 中，工作已经完成而完全达到阶

段d)。此外，但是液压系统已经释压，所以阶段e) 部

分已经完成。因此，必须建立补充工卡、工作单或

者非例行工作单 (术语可能在不同的公司会有所不同)

以说明派工单不能反映航空器的真实状态。在这种

情况下，措辞可以如表3-C-2所示。

4.4 派工单和非例行工作单两者的组合应该为

接手工作的人提供足够的信息，让其了解工作的现

状和完成或继续工作需要做什么。

非计划的工作

4.5 所有拟就航空器或其部件进行的非计划维

修工作，都应以文件方式适当列出，确定要完成的

工作。这不仅是好的维修做法，而且也有助于在工

作完成时签署放行。凡是较复杂的工作都应通过将

工作分解为独立而有文字记载的阶段来加以控制，

并规定当每阶段工作完成时应有适当的受权人员签

名或盖章。用于该控制过程的文件通常被称为“阶

段工作单”。阶段工作单对于复杂的工作或当将一

项工作移交给另一个人或另一班时特别有用。它还

可提供谁，在什么时候，做了什么的记录。维修单

位的管理者与主管有责任确保维修人员以这样的方

式记录各阶段工作的格式、程序和足够的时间。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第 3 章 维修差错对策 附录 C 3-C-3

表3-C-1 派工单.实例 

快捷航空公司

机型：B737  维修点编号：MS/B737/668

航空器登记：G-OFST

飞行控制

是否增发工作卡：是

27-00-56 襟翼同步系统 机械员 检查员

a) 检查钢索张紧度是否达标（mm 27-50-02） Mick Spencer 盖章

b) 襟翼在上位时，使操纵连杆只与一个转向齿轮盒断开 Mick Spencer 盖章

c) 液压系统加压，并选择襟翼放下。 Mick Spencer 盖章

d) 确认襟翼开始移动，然后断开系统。 Mick Spencer 盖章

e) 液压系统卸压，并连接传动操纵连杆。

f) 液压系统增压，并确保襟翼正常工作。

表3-C-2 补充非例行工作单

快捷航空公司

非例行工作单

问题 采取的措施 机械员 检查员

参照工卡27-00-56。

已完成工作到阶段d)。

液压系统卸压，但转向器操纵连杆未连接。在

执行阶段f)之前，重新连接操纵连杆。

— — — — — — — —

3-D-1

第 3 章附录 D

非计划维修工作的规划和记录

1. 引言

1.1 不准确的、不完整的或没有维修文件已经

被看做是导致一些维修差错事故或事故征候的一个

因素。

1.2 本附录中的一些信息概括摘自英国民航局

的名为《航空维修中人的因素》(CAP 716) 文件。

2. 规章

非计划维修工作可能源于计划的维修检查或运行

的航空器所记录下的缺陷。计划的和非计划的维修工

作都要求在相关的维修工作全部都完成时，签发维修

放行单。因此，记录非计划维修工作的文件必须包括

足够的细节，以使做鉴证工作的航空器维修工程师能

够确定维修工作是否已经按照标准完成，从而使其能

够签发允许航空器返回使用的维修放行单。

3. 规范的方法

3.1 航空器计划维修工作的复杂性差别很大。

通常，由运营人或经批准的维修单位以为每项计划

的工作建立的派工单 (各个公司使用的名称不一，如

派工单、工作单和工序单等）的形式分派工作。为

了提供一份记录并帮助车间一线维修人员对复杂的

工作进行管理，派工单的格式设计通常都将每一项

工作分解为一些简单的独立的步骤。派工单的格式

还要准备让适当的经授权人员在每一阶段完成时签

字或盖章。

3.2 与上述类似，非计划维修工作也应分解成

若干步骤，以便提供详细的拟完成的维修工作记

录，并应按实际情况在每一步骤或每一组步骤完成

后经过鉴证。这种分解常常需要在车间一级作出。

经批准的维修单位的程序为了方便此项工作应提供

航空器维修工程师和主管使用的必要的派工单（有

时叫做工序单）和程序。（关于用于移交工作的工

序单的使用指导见第 3 章附录 C。）

3.3 计划维修派工单是航空器维修工程师们每

天都要使用的一种文件。派工单不仅确定待完成的

工作，还通常将工作分解为多个阶段，让一些个人

去签名或鉴证这些不同阶段的工作。将工作分解成

许多独立的工作常常被错误地看成是保存记录和识

别谁做了哪一部分工作，以便如果出现了事故征

候，雇主或监管者可对有关人员采取行动。虽然它

的确具有追究工作责任的功能，但这也可用其他办

法做到。一个派工单的主要目的是简化和明确待完

成的工作，并提出如何完成该项工作的正确顺序建

议。它是一种帮助航空器维修工程师充分而有效地

规划和完成任务的工作手段。

3.4 将工作分解成多个阶段是一种良好的维修

做法，因为它使工作人员能够记录待完成的任务并

提供该项任务的完成情况记录。维修工作中的人的

因素研究一再显示，在执行任务时使用完备的阶段

工作单可大大地减少发生维修差错的机会。

4. 编制非例行派工单

4.1 表 3-D-1 的目的是为运营人、经批准的维

修单位或航空器维修工程师在需要编制新的派工单

时提供指导。如果一项工作包含有左侧栏中的某种

特征，而且该工作的工作阶段特别多或者长，那么

一个运营人或维修单位就应预先编印好派工单。右

侧栏中提供了编制派工单的理由和文件要求达到的

目标。

3-D-2 航空器维修人的因素指导方针手册

4.2 如果一位航空器维修工程师负责一项工作

而缺乏预先编制好的派工单，并且该工作包含有类

似于表 3-D-1 左侧栏中的某些特征，该航空器维修工

程师就应着手编制一个派工单。经批准的维修单位

应当具备一些程序和格式去帮助航空器维修工程师

进行上述工作，而且编制出的派工单或工作单必须

成为完成工作所要求的各种记录的一部分。

表 3-D-1 确定是否需要在派工单上将工作分解为若干阶段

工作特征 理由和目标

复杂工作 1. 为各个不同的子工作拟定顺序。 2. 确定工序中的重要阶段。 3. 提供暗示和提示。 4. 帮助避免由于以下原因而产生的遗漏差错：

• 一个程序步骤中信息量越大，该步骤中的某些项目被遗漏的可能性就越大；和 • 在前面的一些行动中不曾被明显暗示的那些程序步骤或者不在一个直接线性

（流程）顺序后面的那些程序步骤较有可能被遗漏。

工作涉及多行业

学科

1. 确定哪项工作需要专.业工作训练。 2. 确保专业工作按正确顺序完成。 3. 提供专业工作已经完成的证据。

可能跨越几个班

次的工作

1. 提供清晰的证据说明哪些工作已经完成以及哪些工作尚未完成。 2. 完善工作接程序。 3. 帮助防止遗漏差错，因为在一连串工作顺序中分开的步骤越多，出现一个或多个步

骤遗漏的概率就越大。

差错后果严重性 (安全或经济影

响) 不能接受的

熟练日常工作

1. 熟练或日常工作易于犯“疏忽”或“失误”错误。在这些情况下遗漏差错 为常

见。例如： • 使人在重新回到工作中时“忘却所在位置”的分心或工作中断；和 • 提前离开。众所周知，一项工作的 后活动是 常被忽略的活动。当处于时间

的压力下，人们特别容易出现这种差错。例如：没用扭力扳手拧紧一个管接

头、没打保险丝锁定或没启动发动机试车去检查渗漏。 2. 填写工作单起到“记忆的好帮手”作用以避免忘掉一个步骤。

工作涉及记录测

量或计算 1. 如果车间有预先提供的文裆，所要求的记录测量结果是比较容易进行的。 2. 提示 “要求记录测量数据”。 3. 记录测量结果并提供进行计算的空间可增大有限的工作记忆能力。

有必要去确定或

提供补充信息 为了完成一项工作往往要求需要有补充的信息。例如： 为了完成工作，有时频繁或经常需要一些补充信息。如： • 工作所涉及的公司程序； • 公司或客户标准； • 替代程序； • 需要的工具和可接受的替代工具；和 • 零件号，服务通告或服务信函号。

— — — — — — — —

3-E-1

第 3 章附录 E

环境因素

1. 引言

1.1 很多航空维修工作是在夜间进行的，但是

人特别不善长在弱照明下进行精密的工作。目视检

查在例行航空器维修工作中占很大比例，适当型号

的灯具和足够的照明对维修人员来说是至关重要

的。照明适当性很可能是影响维修绩效的 重要的

环境问题。

1.2 由于维修工作可能是在维修工作台上、试

验台上、航空器的外部表面上、机身内部和航空器/

机翼下面进行，每一种情况下的灯光条件可能有非

常大的差别。在绝大多数情况下，有必要进行灯光

的直接测量以确切地确定到底有多少照度以及照度

是否足够。

1.3 美国联邦航空局的《航空维修中人的因素

指南》第 5 章有着相当多的关于厂房设计和修改厂

房设计的有用的指导信息。其中有些信息关系到维

修人员的安全，而其余则是有关尽可能降低维修差

错概率。本附录是一份经批准的维修单位应遵守的

美国联邦航空局指南中指导材料的摘要。

2. 灯光

2.1 以下讨论与维修工作场所的灯光相关的一

些潜在问题。

需要灯光之处的灯光太弱

2.2 在 C. G. Drury 的研究检查的几个夜间维修

厂房中，平均照度为 51 ft-c (英尺·烛光)。但是，据

建议正常工作 少需要 75 ft-c 的照度。此外，在非

常困难、进行关键性的检查的情况下可能 少需要

95 ft-c 的照度或是特殊的灯光 (例如偏振光或红外

光)。

2.3 灯光要求可能随着人们的年龄加倍。尽管

50 ft-c 的照度可能就足够一个 25 岁的工人去完成一

项工作，而一个 55 岁的工人可能需要 100 ft-c 的照

度才能完成同样的工作。

2.4 FAA 一项对主要航空承运人的检查发现，

在机翼下面、机身内部和货物区内的工作照明很

差。灯具往往离正在进行的工作地点太远、而且灯

具的数量又太少。结果在光源受遮挡区域的照度水

平，有时仅在 1 到大约 14 ft-c 之间。如上所述，这大

大低于为修理工作而建议的 低照度 75 ft-c的水平。

眩光

2.5 眩光干扰工作的实施。眩光可能是直接的

（在视线上）或是间接的（从被观察的物体反射回

的）。处理直接眩光的 好办法是从视野中对光源

进行屏蔽或将光源移出视线以外。间接眩光可用屏

蔽或滤光的方法予以降低。也可用减少生光量的方

法来降低眩光。

颜色

2.6 美国联邦航空局一项对主要航空承运人的

检查发现， 在使用的各种灯光系统中，包括汞蒸气

灯、金属卤化物灯和高压钠灯。虽然这些灯的显色

性不同，主要的问题还是在于达到的照明程度上。

认为在航空器上方/侧方的外表面的工作，照明程度

是足够的。这些照明在白天平均达到 66 ft-c，夜间维

修工作的照明则达到 51 ft-c 的水平。但是，机翼下

面等处的照明却很差。

3-E-2 航空器维修人的因素指导方针手册

3. 供暖、通风和空调 (HVAC)

3.1 人 好是在一个温度、湿度和空气流动变

化幅度相当小的范围内工作。在这个范围以外的工

作条件会迅速地降低人的体力和智力，并 终变得

十分危险。在近几十年内，已经对人的行为能力的

这一方面进行了广泛的研究，从而获得了在各种不

同的周围环境下，人能够完成工作的类型和数量的

十分具体的数据。特别是在敞开的大机库里，温

度、湿度和空气流动的控制是非常困难的。厂房设

计、工作空间设计、工作服和程序的组合，必须保

证维修人员可在一个安全的环境条件范围内工作。

温度

3.2 许多航空维修工作往往是在有着许多敞开

门的大机库里进行的。因此精确地控制这种机库内

的温度是很困难的，重要的是要清楚各种温度对安

全和效能方面的影响。下表总结了环境温度对工作

效能的一般影响。

温度 对工作效能的影响

°C °F

32.2 90 保持工作效能的上限

26.7 80 可接受的 高上限

23.9 75 着 少衣服的 佳温度

21.1 70 着一般衣服，从事一般工作的

佳温度

18.3 65 着冬季衣服的 佳温度

15.6 60 手和手指的灵巧性开始受影响

12.8 55 手的灵巧性降低 50%

高温

3.3 为了降低产生的和传送到每一个人的热

量，建议采取以下过程修改和避防措施：

• 通过对流和蒸发使工人降温；

• 不强迫工人穿戴不必要的衣服或装备，保

持他们的体力在低耗状态；

• 视情况配备风扇、空调或个人降温服装；

• 确保热度对每个人都合适、适宜，每个人

都适应该热度；

• 提供应急处置和在凉快环境下足够的休息

时间。

低温

3.4 低温与高温一样可使人产生压力和危险。

寒冷的影响可能比热的影响更加微妙和险恶。通常

通过提供以下要件便可有效地应对寒冷：

• 防风墙；

• 局部热源；和

• 干燥、防风、多层的衣服。

4. 声音和噪声

4.1 噪声是不受欢迎的声音。噪声不仅分散人

的注意力，增加人的压力，而且还能导致永久性的

听力损失。在航空维修设施的设计中，目标是使某

些声音容易听到，和使工人与噪声隔离，保护工人

不受噪声之害。

4.2 在航空器维修环境中，许多声音是人们希

望有的，而且事实上是适当进行工作所需要的。这

些声音包括人与人之间的语音交流、电话通讯、广

播 (PA) 和来自试验设备或航空器系统的音频信号。

这是在正常工作环境下应该予以考虑的。美国联邦

航空局检查组测量发现，在机库区域内的平均噪声

水平通常在 70～75 dBA 之间。对于工业环境来说，

这是可以接受的，并不需要听力保护。下面是噪声

对工作效能一般影响的概括：

• 即使噪声低于 65 dBA 也能引起人疲乏；

• 通常可接受的噪声水平是 70～75 dBA；和

• 偶尔的 110 dBA 的噪声是一个值得关注的

问题。

第 3 章 维修差错对策 附录 E 3-E-3

当使用铆接或其他气动工具时，噪音约达到

90 dBA，甚至有时能超过 110 dBA。工作现场的平均

噪声强度与工作的事故率之间有着直接的相互关系。

4.3 过度噪声是以螺旋桨飞机为主力机队的航

空公司应该予以特别关注的问题。这些航空器运行

处在一个高分贝的水平，如果航空器经常在维修机

库附近滑行和试车，可增大听力受损的可能性。

5. 空气质量

按照传统，空气质量与其说是一个人的因素问

题，不如说是一个工业卫生问题。但是，空气质量

能够直接影响某些人的行为能力水平。空气中的一

些毒素可能通过削弱末梢血流量 (例如流向手的）增

大累积性创伤病症的风险。一氧化碳水平的增加可

降低精神警觉性，从而加大导致事故或差错的风

险。有必要保持 20%左右的氧气水平以保证 佳的

工作效能。一个有效的采暖、通风和空调系统对于

保持适当的湿度、空气含量和空气流通水平是至关

重要的。

6. 通道

人们需要稳固的立足点以防止滑倒，特别是在

搬运、推或拉一个物体时。简陋的设施和可能造成

的危险之间有很大的关系。太多的来访者和/或电话

呼叫可能给工人制造混乱并可导致差错。

7. 有组织安排的访谈

许多环境因素可以进行实际的测量和记录，例

如温度和湿度。重要的是确定工人对他们的工作环

境的感觉如何。获得答案的一种方法是进行访谈。

这种访谈可以是正式的或非正式的，有组织安排的

或无组织安排的。建议有组织安排的正式访谈大纲

如下：

• 召集人和参与者介绍；

• 确定访谈目的和相关的“基本规则”；

• 描述将要讨论的厂房设施；和

• 包括下列议程项目：

— 温度、湿度和空气流动；

— 噪声水平和沟通能力；

— 灯光；

— 楼梯、坡道和梯子；

— 工作平台；

— 走廊、出口和总通道；

— 事故征候记录；和

— 总结。

8. 有组织安排的巡察检查单

有组织安排的巡察拟议提纲如下：

A. 总体观察：

1. 场区总体是否清洁，没有垃圾、碎片和障

碍物？

2. 各走廊和人行道是否都有清楚的标志和没

有障碍物？

3. 标志系统是否足以传达对位置的判断信息？

4. 工人是否曾经更改过任何标志或制作了他

们自己的标志？

5. 各存储区是否按原意图使用？

6. 是否有一个明显的、标志清楚的地区出口？

7. 是否有清楚的叉车和拖车停车区？有无设

备停放在那里？

B. 灯光

8. 场区内的灯光是否看起来相当均 ，还是

有一些亮点和暗点？

3-E-4 航空器维修人的因素指导方针手册

9. 是否有灯光系统明显地闪烁？

10. 是否所有的厂房灯都处于工作状态？

11. 工人是否改动过灯具？

12. 出口、楼梯和坡道附近是否有用电池做电

源的应急灯？

13. 航空器维修工程师们是否要俯身到他们的

工作面上才能看得清楚？

14. 在场区内是否正在使用辅助工作灯？为什

么？

15. 厂房内是否有明显的眩光？在哪里？什么

类型的？

16. 呈现的颜色是否自然？看起来是否不正常？

17. 灯光控制设备是否明显标识？是否容易接

近？

C. 坡道、楼梯和梯子

18. 在所有的斜坡、楼梯和固定的梯子上是否

都有栏杆 (扶手）？

19. 所有的栏杆 (扶手）的截面都是圆形的吗？

如果不是，它们是什么形状？

20. 所有的楼梯和楼梯梯面上是否都覆盖有防

滑材料？

21. 所有的楼梯平台是否都覆盖有防滑材料？

22. 敞开式楼梯和梯子后面是否有安全隔板？

23. 所有便携式梯子是否都有防滑梯脚？

D. 声音和噪声

24. 你能听懂广播正在说什么吗？

25. 是否有哪个广播扬声器曾被工人改动过？

26. 如果需要听力保护装置，是否所有在场区

内的人都配戴？

27. 你能无需提高嗓门与 4 英尺外的某个人交

谈吗？

28. 是否有什么设备外罩被拿走或让该设备敞

开着？

29. 你能否在电话上与人交谈，并听懂对方说

的话吗？

30. 你能否用无线设备与人交谈，并能听懂对

方说的话吗？

31. 工人是否在使用发射音频信号的设备？

E. 供暖、通风和空调

32. 你感觉热还是冷？

33. 你能否说出你的头和脚的温度不同吗？

34. 在场区内有没有可察觉的空气流动？空气

流动是否太大？

35. 在场区内是否正在使用辅助风扇或吹风机？

36. 在场区内是否正在使用辅助加热器？

37. 场区是否直接暴露户外？

38. 在场区内是否感到特别潮湿？

39. 在场区内你能否嗅出有什么有毒气味或

“化学品”气味？

F. 其他

40. 工人是否向你抱怨过场区内具体设备的性

能问题？

— — — — — — — —

3-F-1

第 3 章附录 F

批准的维修单位人体工程学审查方案

1. 引言

人体工程学审查方案应成为维修单位减少差错

战略中的一项重要的要素。美国联邦航空局的《航

空维修中人的因素指南》第 2 章就提到了人体工程

学审查。此外，在美国联邦航空局的《航空维修和

检查中人的因素》光盘和美国联邦航空局的网站

www.hfskyway.com 可看到人体工程学审查方案的资

料。该方案是为在个人电脑上使用而设计的，不过

数据搜集也可以用纸质检查单完成。本附录中转载

了有关检查单的描述。

2. 人体工程学审查方案数据收集模块

2.1 数据收集划分为三个阶段：

— 维修前阶段；

— 维修阶段；和

— 维修后阶段。

这三个数据收集阶段如表 3-F-1 所示，又分类成

为 4 个主要的人的因素组。

表 3-F-1 人体工程学审查方案分类 

人的因素组 数据收集阶段 

维修前阶段  维修阶段  维修后阶段 

信息要求 a) 文件

b) 沟通

f) 文件

g) 沟通

w）征求反馈信息

环境 c) 目视特性 h) 工作照明

i) 热特性

j) 操作员感觉

k) 听觉特性

设备/工作辅助设施 d) 设备设计

e) 辅助设备

l) 电气/气动设备

m) 辅助设备

体力活动工作空间 n) 手持工具

o) 费力情况

p) 手册资料的运用

q) 振动

r) 重复动作

s) 通道

t) 姿势

u) 安全

v) 危险材料

3-F-2 航空器维修人的因素指导方针手册

检查单

2.2 有 23 个检查单组成人体工程学审查方案，

表 3-F-1 的每个主题一个检查单。下面给出了每个检

查单的简单描述，每个检查单用一个对应于表中一

个主题的字母来识别。通过使用独立的模块和检查

单，人体工程学审查方案使用户可进行部分的、专

项的或完整的全面审查。

维修前阶段

a) 文件：关注信息的可读性和信息的内容：

文字、图像和信息的组织安排。

b) 沟通：检查换班之间沟通和解决问题与关

切能否找到主要技师/主管。

c) 目视特性：检查机库的整个照明特性：吊灯

照明，吊灯照明情况和来自日光的眩光。

d) 设备设计：评价使用控制系统的设备：控

制的简易性，控制的直观性，和控制标志

的一致性和清晰性。

e) 辅助设备：评价梯子和脚手架的安全性、

可用性和可靠性。

维修阶段

f) 文件：考虑文件的实际使用和影响文件可

读性的环境条件，即天气和光线。

g) 沟通：处理一同工作的维修人员与主管之

间的沟通问题，以及对航空维修工程师们

提出的建议是否予以考虑。

h) 工作照明：检查航空维修工程师为完成工

作可使用的全部照明。评估重点如：灯光

强度，是否使用个人用灯或便携式灯，以

及照明设备是否引起对工作任务的干扰

等。

i) 热特性：检查正在实施维修工作的环境内

热气流的当前情况。

j) 操作员感觉：考虑操作人员对当前季度和

其他三个季度工作环境的感觉。

k) 听觉特性：确定在当前工作环境中声音强度

是否会导致听力损失，或干扰工作或谈话。

l) 电气/气动设备：检查任何电气/气动设备的

有效性，设备是否正常工作，在工作环境

中设备使用是否简便。

m) 辅助设备：检查梯子和脚手架的可用性，

设备是否正常工作，在工作环境中设备使

用是否简便。

n) 手持工具：评估手持工具的使用，手持工

具是否设计得当，可防止疲劳和受伤，以

及是否习惯用左手或右手的人都能使用。

o) 费力情况：检查航空维修工程师在完成一

项维修工作时的费力情况。姿势、手的放

置位置以及所用时间等都应予以考虑。

p) 手册资料的运用：使用美国国家职业与健

康研究所 1991 方程式去确定航空维修工程

师正在处理的荷载是否超过了建议的提举

重量。

q) 振动：检查一位航空维修工程师在工作过

程中遇到振动的强度。因工程师在暴露状

态，确定是否该工程师由于受到振动而可

能受到有害影响。

r) 重复动作：考虑在执行工作时肢体偏离自

然角度的次数和频率。考虑手臂、手腕、

肩部、颈部和背部的定位。

s) 通道：检查工作环境的实际通道，是否通

行困难或有危险、是否与同时进行的其他

工作有冲突。

第 3 章 维修差错对策 附录 F 3-F-3

t) 姿势：评估航空维修工程师为了完成赋予

他的工作必须采取的各种不同的整个身体

的姿势。

u) 安全：检查工作环境的安全状况以及航空

维修工程师为使工作环境更安全而正在采

取的措施，例如，使用个人保护装备。

v) 危险材料：列出在维修过程中涉及的化学

品的种类，这些化学品的使用是否正确，

是否遵守化学品处理指导方针，以及公司

是否在遵守关于危险物品安全设备的当前

要求。

维修后阶段

w) 获取反馈信息：衡量反馈信息对航空维修

工程师的用处，和获取反馈信息是否从指

派工作的同一人那里获取。

— — — — — — — —

3-G-1

第 3 章附录 G

航空器维修的文件设计

1. 引言

书面交流正是航空器维修工程师工作的核心所

在。因此，要保证文件既可用又实用是成功实施降

低维修差错方案的关键。

注：在本附录中“程序”意指在控制和/或记录有

关航空器或其部件的工作中可能使用的所有文件，

例如，公司程序、航空器维修手册、工作单和工作

卡或派工单等。

2. 内容

2.1 与维修有关的事故征候调查已经表明许多

程序编写或内容表达不够好。在程序中正确地纳入

制造商的数据是重要的，但这种信息表达得好与

坏，取决于程序编写人的技能和基于经验与实践对

程序进行修订的程度。

2.2 基于英国民航局的名为《航空维修中人的

因素》(CAP 716) 下列指导方针旨在帮助运营人和维

修单位编制和修订程序：

• 保证程序的设计和修订有对所做工作具有

良好知识的维修人员参与；

• 在可行的情况下，所有的程序及其修订在

使用之前都要予以验证；

• 保证程序准确、适当和可用，而且反映

佳做法；

• 考虑使用者的专业知识和经验水平；酌情

提供程序简本供有经验的航空器维修工程

师们使用；

• 考虑程序将来使用的环境；

• 保证将所有关键信息都包括在内，而不使

程序不必要的复杂。

• 酌情解释程序的理由；

• 保证各项工作和步骤的顺序体现 佳做

法，程序要清楚地说明在何处步骤顺序是

关键性的，在何处是可选的；

• 如果步骤的顺序并没有预先规定，那么考

虑按照逻辑和空间来规定顺序 (例如，如驾

驶员的检查单那样，围绕航空器依次工

作)，而不是按字母顺序或航空运输协会的

章次序号；

• 将若干步骤组成“大模块”并计划一些中

断间隔。培训使工作人员在完成一个步骤

“大模块”之后可有中断间隙，设法设计

程序，标记出在何时、何处中断间隙。

• 确保程序设计和术语、缩略语和参考文献

等使用的一致性；

• 在可能的情况下，设法确保一个完整程序或信

息块处在同一页上。如果程序超过一页 ，

要使其明确清楚；

• 程序的每一页和章节的顶部加上清楚的标

题。如果对程序做了修改，酌情突出显示

该修改 (用一条线或一个字母 R 添加在页面

一侧)，并在页面底部注明修订日期；

• 尽可能避免交叉引用。这可能要求在许多

地方重复一些步骤 (注：其缺点是任何修改

也都必须在好几个地方做修改)；

• 逻辑流程应当清楚，必要时使用一个流程

图。如果程序包含有选项和分支，应注意

贯穿程序的路径要清晰，特别是如果要求

3-G-2 航空器维修人的因素指导方针手册

使用者在已经进行了一系列的工作后又返

回到程序先前的一点时，这在排故中特别

重要；

• 在页面上将相关步骤集合成一组，将不相

关的步骤分开。适当地使用空行或间隔；

• 统一使用突出显示 (例如斜体字和粗体)。避

免过多地使用大写字母来突出显示，小写

字母更便于阅读。避免过多地使用斜体

字，保留它仅用于单词或短语，或用于注

释。用加方框来区别非常重要和不太重要

的步骤或“大模块”；

• 图表或照片可能非常有用，可有效地传达

大量信息。但是，必须小心使用它们，以

确保：

— 它是正确的 (一张类似但不完全相同的

设备图表可引起混乱而不是帮助)；

— 把它影印好 (如果可能影印)；

— 在将要使用它的灯光条件下能够看清

楚细节；

— 其方向和标注适当；和

— 图表/照片与一个程序/步骤关联清楚；

• 在任何必要情况下，在程序中插入警告和

注释，而不过分地降低其清晰度，以保证

安全和准确地实施工作；

• 考虑使用警告、注意或注释去突出显示要

点和容易发生差错的步骤 (来自内部差错管

理方案的信息应可确定容易出差错的程序

和步骤)；

• 将指令信息、参考信息、警告、注意、注

释、程序和方法加以区分；

• 将警告和注意直接放在所涉及的原文上

方，或者如果不宜采取上述方法，则明确

地将警告或注意与涉及的原文连接起来；

在有关文字的后面使用注释；

• 警告、注意和注释必须与所涉及的文字在

同一页面上；

• 可行时，在程序中设置复选框、以便使使

用者能够或鼓励使用者在完成一些步骤时

打“√”；

• 清楚地将复选框与相关的步骤连接起来，

例如用虚线连接；

• 如果需要填入信息，要留出足够的空白空

间；

• 如果需要向另一个人递交书写信息，要强

调书写清晰的重要性；

• 确保打印/复印质量，并且具备足够的打印

机、复印机等；和

• 提供有关查询、打印程序和维修数据的技

术使用的培训。

3. 信息的可读性

下面的关于可读性的指导方针是由 C.G. Drury,

A. Sarac 和 D. M. Driscoll 根据美国联邦航空局航空医

学办公室的《在航空维修和检查中人的因素》，

1997 年阶段 VII 进展报告第 4 章题为《文档设计辅

助程序 (DDA) 开发》的附录 B 编写的。DDA 完整的

个人计算机版本载于美国联邦航空局人的因素光盘

(1998) 和网址 www.hfskyway.com。

印刷版面的设计

页面尺寸

• 使用一个标准纸张尺寸。在加拿大和美国

使用 82

1英寸 × 11 英寸。在世界其他地方

使用 A4。

第 3 章 维修差错对策 附录 G 3-G-3

页面设计

• 使用单栏布局，因为这样让低水平读者阅

读起来较为方便，对较有经验的读者也没

有影响。

• 尺寸为 82

1英寸 × 11 英寸的纸张使用 1.5

英寸左页边距，并为其余三边留下至少 1

英寸的页边距。理想的行长度是 10～12 个

单字，即约 6～7 英寸。

• 在每一页的顶端标上一个主题标题。

• 在每一页右下角依次加上页码，距离页底

边 0.5 英寸，向右边不超出右页边距。

• 不需要在同一点上终止每一页，即每页的

基线可以不同。

对齐

• 使用左对齐，即各行只需在左边对齐。文

字居中和右对齐会使人分心并且降低阅读

速度。

段落和缩进

• 采用修正齐头式，分段两个空格缩排。

• 顺序给每一个标题和副标题加上标号，即

1.，1.1，1.1.1 等。

• 在一个标题内，保持各个段落长度在半页

以内有助于读者注意力集中。

• 段落之间留一个空行。

• 每一段落的开始处不用缩进。

间隔

• 句子间的间隔与段落间的间隔的比率采用

1∶2。

• 使用一个空行去分隔所有的段落和标题。

• 在逗号、冒号和分号的后面使用一个空格。

• 在句号、问号和感叹号的后面使用两个空格。

字体

• 使用那些相对较高、适度宽、看起来粗旷

而不细弱和相当均 的字体，例如 Times

Roman, Century Series, New Gothic, 或

Helvetica。 Times Roman 是 普通的字体，

由于其易读性对校对人员来说是 不易使

人疲劳的字体。

• 通篇文件和在多个文件之间始终保持字体

统一。

字体大小

• 使用 9 到 12 磅之间的字号以方便阅读。

常用的 好的字号是 11 或 12 磅。

强调方式

• 通篇文件和在多个文件之间保持强调方式

使用的统一。

• 若强调单个字，使用粗体 ( 好使用)，下画

线、斜体或全部大写 ( 好不使用)。

• 若强调一个长的文段，使用粗体或下画

线。避免使用大写或斜体，因为大写或斜

体读起来速度慢并影响理解。

• 在一个文件中仅使用一种或两种强调方法

以增强理解。粗体和下画线是好的选择。

• 不要过多地使用强调方法，因为它导致混

乱并影响理解。

3-G-4 航空器维修人的因素指导方针手册

回答

• 如果你在有关的指令后面使用复选框，复

选框与指令之间空当要小。

• 如果文件的使用者对于指令的完成没有责

任，避免使用一个带有“不需要”或

“XXXXX”的签字框。

• 如有可能，通篇文件使用一个统一的复选

框设计。

• 如果你期待从使用者得到回答，要留出足

够的空当。

颜色

• 避免在插图中经常使用颜色。在黑线图像

中使用有特色的底纹图案而不使用颜色。

• 彩色的文件影印效果不好。

• 建议在白纸上用黑色油墨。

标记页码

• 避免倒回去引用文件前面的任何文字。

• 尽可能地避免引用文件的其他章节。不得

不交叉引用时，必须引用准确，不要出

错。

• 页面应作为一种自然产生的信息模块，即

它应包含适当数量的工作内容，避免使工

作描述跨越多页。

• 从某一页开始的每一项任务描述还应终止

于该页上。

• 尽量减少指示路径，换句话説，不要从一

页到一页地指引使用者，因为它能引起严

重的问题。

字母、数字和字

字母和数字

• 由于小写字母有较为容易区分的形状 (上伸

字母和下伸字母)，小写字母阅读起来更容

易，所以应在正文中使用小写字母，而不

使用大写字母。注意大写字母占用空间较

大 (比小写字母多占 40%～45%位置) 并降

低阅读速度 13%～20%。

• 为了增加清晰度，使用大、小写字母混合

的标题和子标题，而不全部使用大写字

母。

• 应避免使用连字符 (-)，连字符仅表示行末

字的分割。

• 在出现相互唯一选择的一系列词或陈述

中，整个一系列词和陈述中使用“或”字

明晰地增强理解。

• 避免使用罗马数字，因为罗马数字不容易

读而且可导致混淆。

• 如果你要在编排中使用序号，每一项目使

用阿拉伯数字，数字后加句号。如果不这

样，你可以用一个黑点或一个破折号来引

起使用者的注意。

• 不要将数字放在括号里。

• 使用一种常规的 (航空运输协会格式的) 连

接号加数字的细分写法，例如章-节-题目-

页 (例如 26-09-01-02)。

用词

• 避免使用不同的术语说明同一个对象。

• 为使通篇文件保持一致性，应使用精准、

明确和通用的，以及文件使用者熟悉的字

第 3 章 维修差错对策 附录 G 3-G-5

(欧洲航天工业协会简化英语是一个适当的

指南)。

• 不要使用很多介词，它们让使用者阅读减慢。

缩写词

• 只使用已知的首字母缩写词或适当的名

词。

• 避免缩写词。如果你必须使用缩写词，那

么就：

— 统一使用缩写词；和

— 使用 前面的一些字母向读者提示该

字词。

• 如果使用者需要，提供一个词汇表。

精心编写

关于编写的总体考虑

• 设法在信息的简洁、详细与信息冗余之间

达到平衡。

• 使用适当的图形显示来补充文字材料。

• 使指令格式适合各个任务的特性。

• 指令编写要清楚、简单、准确并且无需解

释。

• 尽量减少对文件使用者的书写要求。

• 在正文前加一个摘要，概述一节中长段文字

的主要观点，因为这有助于了解文中内容。

• 在步骤说明中使用足够的信息。

• 文字编写应使用一致和标准化的句法。

• 文字应尽可能简明扼要。

• 使用合乎逻辑的句子和段落结构，以便于

理解和记忆。合乎逻辑地将：

— 概述置于具体条款之前；

— 重要条款置于次要条款之前；

— 经常性的条款置于 前面；和

— 永久性的条款置于临时性条款之前。

句子

• 尽可能多地使用简化的语言 (例如欧洲航天

工业协会简化英语)。

• 使用短句子而不使用长句子，因为短句子

较容易阅读和理解。

• 使用明确的和肯定的主动语态的句子而不

用否定形式和被动语态的句子，因为主动

语态可增强理解。

• 使用人称代词的句子，因为人称代词可增

强理解和读者的兴趣。

• 从句多的句子难于理解。

• 使用行为动词，因为行为动词更容易阅读

和理解。

• 不要使用带有一长串名词的句子，因为这

种句子难于理解。

• 使用完整的带有必要的“who”和“which”

关系代词以明确关系从句的句子。这样应可

避免含糊不清并且容易阅读。

• 使用第三人称界定义像“扭力连杆组件将

扭力荷载从轴传送到减震杆”这样的句子

含义。

3-G-6 航空器维修人的因素指导方针手册

• 第二人称祈使语气仅使用于操作程序，例

如：“检查滑油量。”

• 用正面的词语表达的意思较易于理解。

• 直接陈述你要说的话而不带过多或不必要

的字词，因为带有不必要的字词的句子较

难理解并且读起来费更长的时间。

清单和表格

• 以表格的形式呈现的数据和信息方便理解

和对照。

• 在清单和表格中，在一行中不要留下大于

0.5 英寸或 5 个空格的空当。

• 按照内容分组排列清单和表格各行。

• 一组总共不要多于 5 行。

• 用空格将清单和表格中的各组分开。

• 用平行结构形式列出多个项目清单，因为

这样较容易阅读和记忆。

• 将一连串的项目、情况等列出，而不是将

它们用许多逗号隔开来显示。

• 避免使用涉及一个以上问题的复合问句和

复合语句。

• 尽可能减少逻辑上相关联的提问。

• 用文件使用者只需利用 低限度记忆的方

式来编写问题。

图形信息

• 将一个文件文字中的视觉内容放在与其有

关的讨论议题附近。如果不行，就将视觉

内容放到附录中，并在文件中标明指出该

内容。

• 在所有插图正下方一行使用一个清楚的带

有图或表格号的标题。

• 使用的插图标题应与相应正文主题标题相

同。

• 使用一种既有水平全景格式，将插图顶端

置于装订边缘，又有纵向版面布局，呈现

图形信息，以便容易阅读和经常相互参

照。

• 必须提供足够的文字以支持插图，而不是

相反。

• 使用适当的图形尺寸和粗细线条来绘制插

图，以便无需做任何改动，即可用于培训

环境的投影资料制作。

• 插图应包含有限度的信息，以避免看起来

混乱。插图的表达应无需加以说明。

• 使用插图作为传达信息的首要来源。

• 用插图格式而不用文字格式来呈现所有空

间信息。

• 用阿拉伯数字来标注每一个表格和图，如

表 1 和图 1。

• 使用简单线条绘制，这种图在大多数情况

下质量较高。

• 图形布局和编号方式，使用统一的格式。

• 凡是可简化或缩短文字，或能使文字更易

于理解时，便使用插图。

• 不使用复杂的图编号，例如 T07-40423-

001。

• 避免使用零部件透视图作为图。

• 图的观看应该像使用者看它一样。.

第 3 章 维修差错对策 附录 G 3-G-7

• 使用标准的和正确的技术绘图术语，如避

免将“剖面”和“视图”这样的术语互

用。

• 所有正文中的表和图要用数字标号。

• 尽可能使用条形图做数字数据的精确对

比。

• 线形图 (或曲线图) 有助于理解趋势性数

据，并可精确地比较两个或更多个数值。

印刷和复印质量

• 定期检查墨粉盒以保证复印质量不变。

• 确保在复制原件中不发生重大的图像质量

下降。

• 使用反射系数不小于 70%的纸。

• 如果使用者将在低照度水平下使用文件，

应使用低视觉灵敏度和大尺寸复印。

• 读者宁愿文件用无光泽的纸而不用中度带

光泽的纸。

• 好使用高度不透明的纸。

• 在白纸上印黑色油墨，因为这比黑纸上印

白色油墨效果更好。

• 制定并执行更换打印机色带、墨粉盒等的标

准，以保证印刷质量在任何时候始终如一。

4. 组织问题

• 让工卡的预期使用者参与工卡的设计。

• 以在现场情况下的测试方式检查各条指

令。

• 如果你的文件将包括多个副本，颜色可能

是一个有用的处理辅助手段。

• 建立一个反馈系统以便使用者知道怎样改

正一个错误的填写项目。

— — — — — — — —

3-H-1

第 3 章附录 H

可能的疲劳管理干预

1. 引言

1.1 使疲劳影响减到 小的一些干预措施可以

由个人自己和批准的维修单位进行共同管理采取。

1.2 个人，如一个维修单位的鉴证放行人员，

对其自己工作的健康负有明显的责任。由于各种因

素，例如疾病、处方药物、非处方药物 (合法的和非

法的）、视力、疲劳和睡眠可能使健康受损。有些

缔约国已经通过立法来管理这些方面的问题。

1.3 一个维修单位的管理者和担任监管职务的

人们对其员工及其工作的环境也负有责任。

2. 尽量减少疲劳影响的步骤

英国民航局的名为《航空维修中人的因素》

(CAP 716) 文件，为了尽量减少疲劳对轮班工作的人

员的影响，建议采取以下步骤：

• 避免工作时间过长；

• 确保尽可能多的正常夜间睡眠；

• 尽量减少睡眠损失；

• 当夜间睡眠被打扰时，给予延长休息时间

的机会；

• 考虑到夜间体力和智力下降情况；

• 对个别具体情况予以考虑；

• 提供组织支助服务；

• 提供恢复的机会；

• 尽可能以生物日规律轮班，即倒班尽量在

一天的晚些时候，而不是在一天的早些时

候一大早倒班；

• 通过创造性的时间安排尽量减少夜班；

• 对在一周中值两个以上夜班的，提供较长

的连续休息时间；

• 白班安排比较重要的工作，因为这个时段

职工可能更加清醒；

• 对夜班完成的工作进行适当的 (额外的）检

查；和

• 将长时间的重复性工作分解成较小的多个

工作，并在当中有休息时间。

3. “好的做法”建议

3.1 Simon Folkard 教授的关于“航空器维修人

员的工作时间”的报告 (2002 年）中载有工作时间安

排和风险管理方案的时间安排方面的“好的做法”建议

性指导方针。该指导方针主要是根据一篇关于工作

时间安排对健康和安全的影响的文献的评论提出

的。此外，该指导方针还考虑到了对在英国国内外

工作的持证英国航空器维修工程师们进行的一次大

规模调查的结果。这些建议的目标是 大限度地减

少工作期间疲劳的积累，尽量在休息期间消除疲

劳，尽量减少睡眠问题和昼夜节律破坏。以下段落

是对这些建议的概括。

日工作时间限制

3.2 有很好的证据证明，在一班的时间内，风

险以近似指数的方式增加，因此，超过大约 8 小时

的值班与大大增加的风险有关联。因此建议：

3-H-2 航空器维修人的因素指导方针手册

建议 1：正常班不应超过 12 小时。

建议 2：一个班因加班延长班时总共班时不

得超过 13 小时。

建议 3：在一班结束与下一班开始之间至少

应允许有 11 小时的休息时间，而且这不得因加

班而打折扣。

工间休息

3.3 有证据表明，疲劳会在在一段工作期间逐渐

积累，提供工间休息至少可以部分地减缓疲劳。因

此，似乎应该建议限制无工间休息的连续工作时间

和工间 短休息时间的长度。应该认识到，因工作

的需要，可能不允许频繁的工间休息。有鉴于此和

根据从调查得出的关于提供工间休息的结论，建议

两种限制，即：

建议 4： 多工作 4 小时要休息一次。

建议 5： 短的工间休息时间是 10 分钟，

再按从工作时间开始或上一次工间休息计算，

每工作 1 小时另加 5 分钟休息时间。

周工作小时限制

3.4 疲劳会在连续工作期间逐渐积累，所以有

必要不仅限制每天的工作小时数，还须限制在较长

时间段内可能承担的工作量。此目的是确保使任何

滞留疲劳的积累保持在可接受的限度以内，并且能

够在一段休息日时间内得到消除。有鉴于此和根据

调查发现，提出以下建议：

建议 6：任何连续的 7 天内，安排的工作小

时数不应超过 48 小时。

建议 7：总的工作包括加班，不应该超过

60 小时；或者连续工作 7 天，然后有一段休息

日时间。

建议 8：一段休息日时间应该包括至少两个

连续的休息日，再续加上两班之间的 11 小时休

息 (即至少 59 小时不上班)。这个限度不应该由

于加班而打折扣。

年度工作时间限制

3.5 尽管有休息日，有些滞留疲劳可能是在几

个星期和几个月内积累的。因此，年度休假是重要

的。但是，还没有什么证据表明什么可被认为是理

想的年度休假天数。因此建议：

建议 9：只要可能，年度休假目标的总天数

应是 28 天。这不应由于加班而减少到 21 天以

下。

夜班限制

3.6 有力的客观证据说明，相对于早班和白

班，夜班时的风险会增加。还有很好的证据表明，

在至少 4 个连续夜班情况下，风险以一种近似直线

的方式增加，因此，在第 4 个夜班时的风险比第 1 个

夜班时的风险大。然而，考虑到 12 小时班相对于 8

小时班的风险增加，在建议连续夜班工作时间限制

时，似乎应谨慎考虑夜班的持续时间。还有，多个

夜班积累的疲劳不大可能靠一个夜晚的睡眠予以消

除也是事实。还有公开的证据说明，夜班较晚结

束，可导致连续两个夜班之间的白天睡眠时间缩

短。根据这些考虑和调查的发现，提出以下建议：

建议 10：应将 12 或 12 小时以上的连续夜

班工作时间限制为每班时长 多 8 小时的夜班 6

个，时长为 8 小时以上至 10 小时的夜班 4 个，

时长超过 10 小时的夜班 2 个。这些限度不应由

于加班而超出。

建议 11：夜班时段后应立即有至少 2 个连

续的休息日，再续加上两班之间 11 小时的不上

班时间 (即至少 59 小时的休息）。如果前述的

夜班时段超过 3 个班 (即 36 小时的工作时

第 3 章 维修差错对策 附录 H 3-H-3

间），休息时间就应增加到 3 个休息日 (即 83

小时的休息）。这些限制不应由于加班而打折

扣。

建议 12：夜班的结束时间不应晚于 08:00

点。

早班/白班的限制

3.7 有力的客观证据说明，早班/白班开始得早

可导致睡眠大幅度减少。这种减少程度取决于某个

人必须离开家的时间，离开家的时间又在很大程度

上由上班的开始时间而定。而且，在早班/白班较晚

一些开始与夜班较早一些结束之间需要达到一种平

衡也是事实。因为目的是要在早班/白班与夜班之间

尽量延长睡眠时间。有鉴于此和根据调查的发现，

提出以下建议：

建议 13：早班或白班不应安排在 06:00 以

前开始，而且只要有可能应延迟到 07:00 和

08:00 之间开始。

建议 14：应将 07:00 以前开始的连续早班

或白班的时段限制到 4 个班，然后紧接着应是

至少两个连续的休息日，再续加上两班之间的

11 小时的不上班时间 (即至少 59 小时的休息)。

这个限制不应该由于加班而打折扣。

值班时间表的通知

3.8 没有客观的证据表明，时间表通知提前的

天数对风险或疲劳的影响，但是回答该项调查的人

认为，时间表通知提前的天数对风险是有影响的。

因此建议：

建议 15：只要有可能，至少应提前 28 天将

工作时间安排通知航空器维修工程师们。

其他建议

3.9 随后，Folkard 的报告又提出了下列应构成

一个全面风险管理方案主要部分的“好的做法”进一步

的建议：

建议 16：航空器维修人员的雇主们应考虑

制订疲劳控制风险管理系统。

建议 17：应制订教育方案以提高航空器维

修人员对换班工作相关问题的认识。特别重要

的是，应引导他们注意客观的风险趋势以提高

他们对某些时刻的警惕性，在这些时刻尽管疲

劳可能还不太明显，但风险可能已经很高。另

外也很重要的是，提供如何计划夜班工作的信

息，并给予看来与倒班工作，特别是与夜班工

作有关的健康风险方面的指导。

建议 18：应要求航空器维修人员在充分休

息后报到上班。

建议 19：不鼓励或应阻止航空器维修人员

在其休息日为其他商业机构工作，从而越出关

于工作安排的拟议建议，尽管超越建议的工作

是由其主要雇主实施的。

— — — — — — — —

3-I-1

第 3 章附录 I

维修大纲 应用 —— 规划

1. 规划对于一项维修大纲的成功应用，无论是

从人的因素的观点，还是为了确保运行和经济效率

来看都是至关重要的。首要目标应是确保计划的任

务 (尽可能地还有非计划的任务) 在正确地点和时

间，有足够的适当合格和机敏的人员、工具、设

备、材料、维修数据和设施。

2. 本附录的目的是强调在规划过程中应予以考

虑的某些 (而不一定所有的) 人的因素问题，例如，

在倒班工作或长时间工作时人的行为能力的限度。

作为参考资料，使用了英国民航局的名为《航空维

修中人的因素》(CAP 716) 文件。

3. 视维修单位通常完成的工作的数量和复杂

性，规划系统范围可以包括从一个非常简单的程序

到一个含有专门支持生产功能的规划部门的复杂机

构不等。规划工作有两个方面：一是为获得零部件

和材料的后勤规划，另一个是具有以下两个互补要

素的生产规划：

• 提前安排维修工作以保证它在所需要的有

关人员、工具、设备、材料、维修数据和

设施等方面不干扰其他维修工作；和

• 在维修期间组织维修团队和换班，并提供

全部必要的支持以保证在没有过度的时间

压力情况下完成维修工作；

4. 规划系统和各项程序至少应考虑以下方面：

• 后勤和库存控制；

• 内部和外部供应部门等协调;

• 车间和/或机库舱房面积 (平方米)；

• 机库和/或车间的可用性；

• 人工·小时的估算；

• 人工·小时的可用性；

• 工作准备；和

• 在工作人员可能处于 机警状态的时段，

安排实施安全关键任务，而避免安排在员

工机警性可能非常低的时段，如夜班的清

晨时间。

5. 被认为是维修单位的 好的做法是：有一个

维修人工·小时计划，显示有足够的工作人员对组

织工作进行规划、执行、监督、检查和质量监测。

此外，在实际可供调用的工作人员少于为特定的班

或时段的计划人数时，维修单位必须有一个程序，

以重新评估计划进行的工作。

6. 为了能够较好地评定好的或坏的规划如何潜

在地影响人的行为能力，并 终影响安全和适航

性，计划人员接受人的因素培训是很重要的。

— — — — — — — —

3-J-1

第 3 章附件 J

参考文献

Air Transport Association of America. ATA Specification100 (and 2100): Manufacturers Technical Data. [http://www.airlines.org/ public/publications].

Air Transport Association of America. ATA Specification 113: Maintenance Human Factors Program Guidelines. [http://www.airlines.org/ public/ publications].

Air Transport Association of America. ATA Specification 2200: Information Standards for Aviation Maintenance. 2000. [http://www. airlines.org/public/publications].

Airbus Industrie. Airbus Crew Resource Management (ACRM). 1996.

Aircraft Dispatch and Maintenance Safety (ADAMS). Human-Centred Management Guide for Aircraft Maintenance. 2000, Chapter 3.

Boeing Co. Maintenance Error Decision Aid (MEDA). 1995. [http://www.boeing.com/commercial/aeromagazine/ aero_08/ human_textonly.html].

Delfonso, M. A. ISO 9000 Achieving Compliance. Published by John Wiley, 1990.

European Association of Aerospace Industries. Document PSC-85-16598: Simplified English. [http://www.aecma. org].

Evangelos, D. “Fatigue, a European Perspective”. In Proceedings of the Working Hours and Fatigue in Aviation Maintenance Royal Aeronautical Society Conference. London, United Kingdom, 2002.

FAA. “Documentation Design Aid”. On FAA CD-ROM Human Factors in Aviation Maintenance and Inspection: Ten Years of Research and Development. 1998.

FAA. “Ergonomic Audit Program (ERNAP)”. On FAA CD-ROM Human Factors in Aviation Maintenance and Inspection: Ten Years of Research and

Development.

FAA. Human Factors Guide for Aviation Maintenance. 1998, Chapters 2, 4, 5 and 6.

FAA. Maintenance Resource Management Handbook. Galaxy Scientific Corporation for FAA/AAM. 1999.

Folkhard, S. “Work Hours of Aircraft Maintenance Personnel”. In Proceedings of the Working Hours and Fatigue in Aviation Maintenance Royal Aeronautical Society Conference. London, United Kingdom, 2002.

Global Aviation Information Network (GAIN). Operator’s Flight Safety Handbook. June 2000.

ICAO. Human Factors Guidelines for Air Traffic Management (ATM) Systems (Doc 9758). Montreal, Canada, 2000, Chapter 2.

ICAO. Human Factors Training Manual (Doc 9683). Montreal, Canada, 1998.

Ingham, E. A. “Human Errors and their Avoidance in Maintenance”. Paper presented at a joint meeting of FSF, IFA and IATA, Dubai, 1996.

Maurino, D. E., J. Reason, N. Johnston and R. B. Lee. Beyond Aviation Human Factors. England: Ashgate Publishing Limited, 1995, Preface. ISBN 0-291-39822-7.

Reason, J. Managing the Risks of Organizational Accidents. England: Ashgate Publishing Limited, 1997. ISBN 1-84014-105-0.

Spencer, M. “Fatigue Theory”. In Proceedings of the Working Hours and Fatigue in Aviation Maintenance Royal Aeronautical Society Conference. London, United Kingdom, 2002.

Stahlwille Tools Limited. “Tool Control System” brochure. 2000. [http://www.stahlwille.co.uk].

3-J-2 航空器维修人的因素指导方针手册

Taylor, J. C., and T. D. Christensen. Airline Maintenance Resource Management: Improving Communication. United States: Society of Automotive Engineers, Inc., 1998. ISBN O-7680-0231-1.

U.K. CAA. “CAA Paper 97011: JAR 145 Review Team Report”. 1997, Appendix A.

U.K. CAA. CAP 455, Airworthiness Notice No. 71: Maintenance Error Management Systems. March 2000.

U.K. CAA. CAP 716: Aviation Maintenance Human Factors. 2001.

U.K. CAA. Human Factors and Aircraft Maintenance Handbook. 2000, Issue 2, Part 3, Chapter 3.

United Kingdom Human Factors Combined Action Group. People, Practices and Procedures in Aviation Engineering and Maintenance: A Practical Guide to Human Factors in the Workplace. UKHFCAG, 1999. [http://www.raes.org.uk].

——————————

4-1

第 4 章

报告、分析和决策

4.1 引言

4.1.1 欧共体航空器签派与维修安全项目报告

对加强安全性和可靠性的组织学习进行了调研，并

报告如下：

“一些单位常常被责怪一而再再而三地犯

同样的错误。更为严重的是，常常是一定要发

生几起重大事故征候后，才会采取有效的预防

措施。一个组织如何才能从错误中学习，降低

类似事故征候再次发生的风险？”

在回答自己提出的假设问题时，报告继续写道：

“要想有效地汲取经验教训，必须具备以

下几个先决条件：

• 树立 大限度地从问题、差错和失误

中学习的共同目标；

• 建立把教训付诸行动的责任制；

• 有效地利用安全信息；

• 形成从审计或调查到建议的实施和审

查的全过程的闭环管理。”

4.1.2 总之，航空器签派与维修安全报告建议

要收集、分析和利用事件的数据资料。虽然报告中

包括具有严重后果的事件非常重要，但是此类事件

的发生相对来说并不频繁。因此，为了使报告更加

有效，还应包括具有较轻后果和经常发生的事件。

4.2 目标

报告体系的目标必须清楚明确。为已具备差错

管理体系的批准的维修机构和运营人建议的指导方

针如下：

• 公开地调查维修差错以确定促成因素和根

本原因，使组织体系能够抵御类似差错的

发生；

• 提供一种可以公开调查维修差错而不必担

心遭受惩罚措施的环境 (见本章 4.3.7)；

• 确保报告体系对国家为了遵守附件 13——

《航空器事故和事故征候的调查》中的规

定而建立的现有事故或事故征候报告系统

加以补充，而不是加以取代；和

• 在报告体系中使用以下对维修差错的定

义：当批准的维修机构或运营人的维修系

统，包括人的因素未能为达到安全目标以

预期的方式运作时所发生的不安全事件。

使用该定义进行的调查需考虑到系统失效

(在批准的维修机构和/或运营人机构内) 和

人为造成的差错。

4.3 差错报告

4.3.1 附件 13 要求所有国家制定要求进行事故

和事故征候报告的相关法规。另外，附件 6 也敦促

制定相关法规，要求运营人向其登记国报告使用中

的问题。此外，还有一些从法律上讲无需对外报

告，但对运行有重要影响的事件 (例如，技术延误、

航班取消和发动机空中停车)；然而相关的批准的维

修机构或运营人常常调查这些事件，尽管通常只是

进行责任认定。在更低层次，还有一些很少报告或

调查的对运行无影响的事件，例如，在起飞前偶尔

发现并纠正了的滑油箱没有盖盖的情况。为了对造

4-2 航空器维修人的因素指导方针手册

成差错的问题和因素有更深的认识，批准的维修机

构或运营人都应该对这类具有较小影响的事件进行

调查，以免类似的不安全事件造成事故或事故征

候。

4.3.2 显然，重要的是，不仅要调查发生了什

么情况才造成了这些低级事件，而且还要调查为什

么发生这些事件以确定根本原因。在《单位事故风

险的管理》一书中，詹姆斯 · 瑞森教授把这种低级事

件称作“险情“。他对险情的定义是“任何可能但

又没有产生严重后果的事件”。他又进一步解释

说，这些事件可能多种多样，从防线被部分突破，

到险些造成灾难性事件，前者可提供关于组织体系

复原力的有益的主动信息，或者则可提供有益的被

动反应信息。

4.3.3 批准的维修机构或运营人采集险情信息

的能力取决于所涉人员编写正式报告的意愿。然

而，即使他们有意愿这样做，也可能由于缺乏对上

游程序的了解或缺乏对本地工作场所因素重要性的

正确评判而无法对促成因素进行详尽而实用的描

述。例如：他们可能习惯操作不达标的设备，因此

认为这不是一个因素。同样，如果需要报告的某项

任务在应该得到监督时却没有得到定期监督，那么

在事件发生时缺乏监督，可能就不会被看做是问题

了。

4.3.4 虽然上一段中所描述的报告方面的困难

是真实的，但是报告的益处也是无可否认的。瑞森

教授将险情报告称为“免费教训”，并列举了几个

益处，总结如下：

• 进行适当的分析和采取适当的措施可以提

高系统的防御力并有助于避免在未来发生

一些更严重的事件；

• 通过报告可以表明，表面看似较小的防御

性失效可能会连成一串， 终造成更严重

的事件；

• 较小的事件会出现得更为频繁，从而为进

行更透彻的统计分析积累所需的数字；和

• 对事件的广泛宣传和统计数字可提请组织

内的各级人员注意到系统所面临的危险。

4.3.5 说服人们报告或承认由于自己的差错而

造成的事件是不容易的事。所涉及的人都会本能地

希望忘记曾经发生过事故征候。他们首先担心的可

能是有可能给他们自己或他们的同事带来麻烦。另

外，他们可能认识不到报告的价值，或许还可能怀

疑会招致管理方面纠正措施。尽管有这些抑制因素

的存在，但仍有几个方案非常成功。瑞森教授对这

些方案成功的关键因素作了如下总结：

• 免于惩罚程序 —— 尽可能；

• 保密或去除身份识别信息；

• 将收集信息的部门和有权实施惩罚程序或

制裁措施的部门分开；

• 为报告者提供快速、实用、易获取和明白

易懂的信息反馈；和

• 易于提交报告。

他接着说，前三项的目的当然是为了培养一种

信任感。他还指出，任何报告系统存在的根本理由

都是获得有效的信息反馈，以了解哪些当地和组织

因素能够促成差错，比追究个人责任重要得多。

4.3.6 国家航空管理机构鼓励在批准的维修机

构和运营人机构中建立一种安全文化十分重要。这

种安全文化应该促进管理层和全体员工之间建立信

任和进行公开的沟通。有助于建立这种文化的基本

理念是，建立一个基于豁免的维修差错内部报告体

系和调查体系。这样的体系应该是非惩罚性的，应

该只是为了持续飞行安全对进行事件调查和信息传

播。在行业内建立起的内部报告体系的一个例子是

波音维修差错决断工具 (MEDA)。本章附录 A 简要

地描述了该报告体系。有一个国家已经正式鼓励批

准的维修机构采用被称为“维修差错管理体系”

第 4 章 报告、分析和决策 4-3

(MEMS) 的概念，而另一个国家也为建立它所称为的

“航空安全行动方案”(ASAP) 而编制了指导材料。

本章附录 B 转载了这两个国家制订的方案。

4.3.7 一些国家在过去的二十年间已经为飞行

机组和地面工作人员建立了保密的、独立的、非惩

罚性的人为差错报告体系。实施这些体系的经验十

分有用，但是它们只能补充而不能取代批准的维修

机构、运营人或国家航空管理机构所管理的有效的

报告体系。然而，这些保密的报告体系能够为培训

方案和增强意识方案以及风险的早期识别和纠正提

供非常有价值的信息。本章附录 C 列举了由国家颁

布的两则豁免声明的例子。

4.3.8 在某些情况下，一个维修差错可能会导

致一起应该依法报告的不安全事件、事故征候或事

故。如果随后的调查显示有违背或违反规章的行

为，那么国家航空管理机构应该有对犯有违规行为

的个人或机构进行检控或给予处罚的政策。例如在

某些国家，对违反者进行检控是法定义务。而在其

他对检控违反者有自行决定权的国家，可根据特定

案例的情况执行不同等级的处罚。在某些国家，传

统的做法是由航空管理机构通过施加影响或设法施

加影响来迫使批准的维修机构和运营人遵守规章。

这种影响包括一系列不同等级的处罚，例如暂停或

限制执照或证书的使用等，这些处罚可能是威胁性

的，也可能实际实施。为了确保单位和个人的报告

责任不受可能的处罚措施的影响，一些国家已就豁

免和保密性颁布了有关政策。本章附录 D 载有一个

某国家颁布的此类声明的例子。

4.3.9 批准的维修机构的管理者有时认为，国家

航空管理机构期望他们对作出违规行为的员工采取

明确的处罚立场。然而，在大多数情况下，这种想

法是隐含的，可能是没有充分依据的。航空器签派

与维修安全项目报告认为，惩罚制度对于影响可接

受行为的总体环境，可能比对于改变个人更为有

效。为了达到这种影响力，批准的维修机构或运营

人的惩罚制度需要具有如下特性：

• 独立的、透明的、公平的；

• 按照常规普遍加以实施；和

• 有适当的处罚程序和比例，并考虑到减轻

处罚的情节。

对任一雇主而言，终极处罚莫过于开除被认为

“不合适”的雇员。然而，这一行动会引发为什么

此人会被指派到该特定工作职位的问题，而这又牵

扯到批准的维修机构/运营人管理层为什么当初作出

雇用此人或后来作出继续雇用此人的决策的问题。

4.3.10 因此，当调查表明差错是因无意的或不

经意的过失而造成时，国家航空管理机构应该不期

望对个别员工采取惩罚措施。然而，单位完全可以

认为处罚措施是合理的，例如如果此人：

— 蓄意造成故意的损害或损坏；

— 故意违反易于获取、切实可行、明白易懂

和正确无误的程序；

— 以前曾经出现过类似过失；

— 试图掩盖其过失或其在事件中所负的责

任；和/或

— 完全漠视航空器的安全。

4.3.11 任何调查的重点都必须是找出差错出现

的原因。这是所有人的因素“工具”共同拥有的特

征。目前所使用的一些调查和分析系统的特征以表格

形式列在载于美国联邦航空局《航空维修和检查中人

的因素》光盘中的美国联邦航空局航空器维修手册研

究报告的行业评估中。该表转载于本章附录 E。

4.4 调查、分析和标准

4.4.1 建立报告环境仅仅是向本章 4.2 中所确定

的目标迈出的第一步。为了行之有效，该体系的所

有部分都必须针对同一个目标 —— 大限度地学习

如何改进质量和可靠性，从而降低维修差错的风

险。

4-4 航空器维修人的因素指导方针手册

4.4.2 批准的维修机构和运营人的维修差错调

查，必须寻找能够在其单位内部加以管理的促成因

素。告诉人们“要更加小心”的措施效果是有限

的。人为差错只能降低到某一点，而不能全部消

除。瑞森教授指出：“问题在于很难将真正的恶劣

行为与其他大多数不安全行为区分开，对于后者，

追究责任既不合适也徒劳无益。尽管如此，处罚和

人的因素之间是有关联的，要使事件调查取得效

果，所有有关人员就必须充分理解这种关联。”

4.4.3 批准的维修机构或运营人进行任何维修

差错调查的首要目标是从事故征候中汲取教训，从

而避免在将来出现类似事故征候。仅仅满足管理要

求或进行责任的调查是不适当的，是不会使单位汲

取教训的。

4.4.4 通常，批准的维修机构或运营人要按五

个阶段对看似维修差错的事故征候进行调查：

1. 发生了什么？—— 建立事故征候及其后果

的基本信息；

2. 发生了什么？—— 捋出事件发生的顺序；

3. 为什么会发生？—— 找出差错和失误；

4. 为什么会发生？—— 确定促成因素；和

5. 如何避免将来再次发生？—— 提出建议。

4.4.5 第 4.4.4 段中的五个阶段描述了调查过程

中的逻辑发展，即首先确定事故征候的事实和事件

发生的顺序，然后再试图作出解释和提出建议。调

查的“发生了什么？”阶段所依据的应该是工作文

件以及与当事人和目击证人进行的交谈。在“为什

么会发生？”阶段首先应该包含差错和/或失误，然

后是促成因素。在“如何避免将来再次发生？”阶

段应该注重建议。 终的报告应该包括叙述部分和

相关的真实数据。

4.4.6 批准的维修机构和运营人的事故征候调

查员应该具有航空技术背景并了解事故征候中所涉

及的航空器、发动机或设备。这样的背景可使他们

能对事件进行技术方面的分析，分析和划分技术原

因并对避免再次发生此类事件提出建议。但是，当

对人的失误或组织的失误进行调查时，调查员还需

要有其他技能，例如： 善于推本溯源、有良好的人

际交往技巧以及适宜为进行这方面的调查和分析提

供指导。不同的行业或管理渠道提供了许多适宜的

指南。例如：航空器签派与维修安全项目报告指南

转载于本章附录 F。

4.5 闭环 —— 管理差错

4.5.1 单位从事故征候中汲取教训也许是差错

管理中 难的任务。许多案例都很有帮助，通过对

这些案例进行审查，发现了下列特征：

• 为找到适当解决方案使情况得到改进，可

能需要反复作出努力和花费时间；

• 确认要作出的改进是改进过程中十分关键

的一步，并应该让实际执行任务的人参与

其中；和

• 必须不断地监测和审查改进的效果。

4.5.2 完成附有相关改进建议的调查报告，仅

仅是单位为了在将来降低其他类似不安全事件发生

的可能性而实施的管理过程的起点。要使这些改进

措施切实有效，这些措施就必须：

• 实际落实；

• 针对消除已确定为起因的因素；和

• 避免不利的副作用，以免造成额外的或附

加的问题。

4.5.3 调查、报告和实施适当的改进措施可能

不足以防止类似的事故征候。单位的体系中可能存

在更普遍或更根本的缺陷。因此，从多起事故征候

中收集数据以找出事件发生的可能模式至为重要。

收集的数据要能体现出不同类型的事故征候或事件

第 4 章 报告、分析和决策 4-5

的可能趋势、模式或它们之间的关系。然后应该将

这些信息作为主动性差错管理体系的一部分，以确

定容易出现差错的地方。

4.5.4 未来的计划应该包括在全行业范围内促

进有关安全的组织学习，以帮助各单位从其他单位

的错误中汲取教训，并避免犯同样的错误。 好建

立一个国际数据库 (例如全球航空信息网 (GAIN))，

其中包含详细的事故征候信息，以帮助全世界的批

准的维修机构和运营人采取预防性干预措施。

— — — — — — — —

4-A-1

第 4 章附录 A

差错的减少、消除和预防

1. 引言

波音维修差错决断工具 (MEDA）是批准的维修

机构和运营人在差错调查中使用的几种有用的人的

因素“工具”之一。维修差错决断工具的主要目的

是为分析维修差错及其促成因素提供一个标准化的

过程，并制订可能的纠正措施。维修差错决断工具

列出了以下四个总的差错预防策略：

• 差错减少/消除；

• 差错捕捉；

• 差错容限；和

• 审计方案。

2. 差错减少/消除

2.1 常用也是 方便使用的差错预防策略，

是能够直接减少或消除差错促成因素的策略。例

如：增强照明以提高检查的可靠性，使用简易英语

以减少误解的可能性等。这些预防策略的目的是通

过排除所有可能增加维修差错风险的不利条件来增

加工作的可靠性。

2.2 一次差错调查往往找不到与正在调查的差

错有紧密联系的促成因素。有时，某些促成因素的

影响只有在调查了数起有相同促成因素的事件后才

能充分了解。进行调查的一线管理人员所遇到的困

难是根据单一事件的调查结果采取行动的压力。然

而，令人为难的是，当差错的促成因素尚不明确

时，又如何确定预防策略呢？假如差错牵涉到安全

将怎么办？无论怎么样，差错必须得到处理。还有

另外两种处理差错的差错管理策略。

3. 差错捕捉

3.1 差错捕捉是指专门寻找维修工作中差错的

工作。例如：任务后检查、运行或功能测试，以及

在长期程序结束时增加的核实环节。差错捕捉和差

错减少的区别是前者不能直接减少人为差错。例

如：增加渗漏检查对减少漏装金属屑检测器的可能

性起不了什么作用。但是，这样做却能够降低漏装

了金属屑检测器的航空器被放行的可能性。这也是

大多数管理当局要求对任何执行不当因而可能危及

航空器安全运行的维修任务进行后续检查的原因所

在。

3.2 尽管差错捕捉是差错管理中的一个非常重

要的部分，但一些新的观点却指出了人们对维修差

错管理中差错捕捉策略普遍存在的过度相信。理论

上讲，需要出现两个人为差错才能在取酬航班上为

防止维修导致的差异增加一项任务后检查。然而，

近几年来有越来越多的人认为，为确保一个设备的

完整性而进行的附加检查将对基本维修工作的可靠

性产生负面影响。这是因为当人们知道后面还有一

道寻找初次工作中产生的差错的程序时，就会有意

无意地放松自己。常常可以听到航空公司管理者

说，附加的检查对减少使用中遇到的差错几乎毫无

用处。

4. 差错容限

4.1 差错容限是指一个系统在维修差错出现后

仍能保持正常工作的能力。典型的实例是 1983 年东

部航空公司 L―1011 型飞机由于金属屑检测器上没

有安装 O 型密封圈而使三台发动机失效。作为防止

多台发动机失效的一项策略，大多数批准了双发飞

机的延程运行（ETOPS）的管理当局都禁止在同一

航班运行前对两台发动机执行相同的维修任务。这

4-A-2 航空器维修人的因素指导方针手册

样做的理论根据是，即使发生了人为差错，也仅限

于其中一台发动机。东部航空公司 L―1011 型飞机

三台发动机停车则并非此种情况。同一类型的人为

差错，在三台发动机上错误地执行相同的任务，几

乎导致整个航空器的损失。

4.2 另一个在维修运行中纳入差错容限因素的

例子是容损设计结构的定期维修方案 (在疲劳裂纹达

到临界长度之前，有多次机会发现疲劳裂纹)。

4.3 差错容限作为一项预防策略，常常仅适用

于首次调查员所能控范围之外的方面。然而，重要

的是，让一线主管或检查员了解此类预防策略，并

且在此类预防策略不失为有效处理差错的 佳途径

时考虑到此类策略。

5. 审计方案

审计方案是指一种实际上选择不直接解决差错

的方法。换言之，单位选择采取其他方法，而不是

试图直接减少/消除差错或提高差错容限。这其中可

以包括由单位进行高级别研究，看是否可以作为一

种预防策略采取某种做法。这些类型策略的例子包

括独立的审计方案和专门调查培训。航空公司通常

会将实施审计项目或方案作为对差错作出反应的快

速解决办法。然而，这些方案从长远上看对减少差

错收效甚微，因为此类方案所激发的短期意识会逐

渐消失，而单位也不能获得任何长期的改变。

6. 维修差错决断工具程序

总体维修差错决断工具程序如下：

• 事件：发生的事件，例如返回登机口或返航。

• 决策：在纠正问题并使航空器恢复使用

后，运营人确定该问题是否和维修相关 —

— 如果是，运营人进行维修差错决断工具

调查。

• 调查：运营人使用维修差错决断工具结果

表格进行调查。通过这样做来确定造成事

件的差错类型，差错的促成因素以及可能

的纠正措施清单。

• 纠正措施：运营人进行检查，排列行动的

优先次序并采取行动，从而避免或降低在

将来发生类似差错的可能性。

• 反馈：运营人向维修工作人员提供反馈，

告知他们已根据维修差错决断工具程序对

维修系统进行了更改。

7. 总结

波音公司表示，维修差错决断工具程序向其用

户航空公司公开，以帮助他们加强对运营中维修差

错事件的管理。另外，据波音公司称，使用维修差

错决断工具的运营人已经使其维修系统得到改进，

促进了经济和运营效率。

— — — — — — — —

4-B-1

第 4 章附录 B

维修差错管理体系

以下内容节选自两篇文献，作为例子展示了国

家航空管理机构鼓励批准的维修机构和运营人建立

内部报告体系的现行做法，这些报告体系享有国家

或管理机构给予的一定程度的免罚保护。

例 1：节选自英国民航局 2000 年 3 月 20 日关于

维修差错管理体系 (MEMS) 的第 71 号适航公告第 1

期

“维修差错管理体系

“1 引言

“1.1 鉴于全世界都在致力于降低死亡事

故率，作为人的因素举措之一，英国民航局已

承诺降低维修差错的数量和减轻仍有差错的后

果。英国民航局力求提供一个能够公开地调查

此类差错的环境，以便通过使用一个对两个现

有报告维修差错的体系 (强制性事件报告体系

(MORS）和保密的人的因素事故征候报告方案

(CHIRP））加以补充而不是予以取代的体系，

来找到维修差错的促成因素和根本原因。

“1.2 现在已经建立的强制性事件报告机

制旨在使英国民航局可以注意到重大安全问

题。然而，强制性事件报告机制的目的并不是

为了收集和监测每天正常的过失/事故征候等，

这是行业的责任 (CAP 382，第 5.4.5 段)，它构

成整个运行安全任务的一个重要组成部分。本

公告首先关注的是虽然达不到强制性事件报告

标准，但是单位仍必须了解和控制的事件。然

而，各单位也可将公告中提出的原则适用于其

自己对符合强制性事件报告标准的事故征候进

行的内部调查 (注：各单位仍需要将通过强制性

事件报告体系获得的信息报告给英国民航局)。

“1.3 保密的人的因素事故征候报告方案

(CHIRP) 为个人希望秘密地报告安全问题和事故

征候提供了另一种报告机制。但是不应认为保

密的人的因素事故征候报告方案可以替代维修

差错管理体系 (MEMS) 机制。尽管维修差错管

理体系和保密的人的因素事故征候报告方案的

终目标是一致的，即提高飞行安全，但它们

执行着不同的功能。

“1.4 具有严重后果 (例如造成事故或事故

征候)的维修差错通常由单位、英国民航局或英

国航空事故调查局进行调查。根据法律不需要

对外报告的对运行有重大影响的事件 (例如：技

术延误、取消航班、发动机空中停车等) 通常由

单位进行调查，但常常只是为了分摊事件的责

任。在这些程度之下的事件是那些不会影响运

行，单位极少调查的事件 (例如：在航班起飞前

意外发现并得到纠正的忘盖滤油器盖的情况)。

为了更好地了解问题和造成差错的因素，有必

要调查这些事件及对运行有重大影响的事件，

防止它们在将来可能促成或导致事故征候或事

故。

“1.5 为了找出根本原因和问题，必须不

仅调查发生了什么，还要调查为什么会发生。

“2 维修差错管理体系

“2.1 随着本公告的发布，英国民航局公

布了其关于维修差错管理体系政策，以鼓励维

修单位，特别是维修大型商用航空运输航空器

的单位采用这一概念。

“2.2 普遍存在的行业 佳做法表明，维

修差错管理体系应该包括以下要素：

4-B-2 航空器维修人的因素指导方针手册

• 清楚确定的目的和目标

• 明确规定了维修差错管理体系责任的

可证明的公司承诺

• 公司对不受约束的报告和个人参与给

予的鼓励

• 予以明确和公布的惩罚政策和范围

• 事件调查程序

• 予以明确和公布的启动差错调查的事

件

• 经过挑选和培训的调查员

• 对员工进行的维修差错管理体系教育

和必要时的培训

• 基于调查结果的适当措施

• 对工作人员进行的结果反馈

• 对反映促成因素趋势和频率的数据进

行的分析

“2.3 该机制的目标是确定事故征候的促

成因素，并使系统可避免出现类似的差错。尽

管计算机数据库不是维修差错管理体系成功的

必备条件，但是仍建议大型单位使用这样的数据

库来存储和分析维修差错管理体系数据。这将使

这一体系在管理差错方面的全部潜能得到利用。

“2.4 就本适航公告而言，维修差错是指

当维修系统，包括人的要素不能以预期的方式

达到安全目标时所出现的差错。人的要素包括

机械师、工程师、规划人员、管理人员、仓库

管理员等，实际上包括所有与维修过程相关的

人员。前面的定义与人为差错的定义不同，因

为它要求既要考虑由人犯的差错，也要考虑系

统缺陷 (例如：人员配备不足、组织因素、工具

的可用性、含糊不清的手册等等)。

“3 英国民航局的保证

“3.1 英国民航局承认，维修差错管理方

案的成功离不开完整的、自由的、不必担心民

航局采取措施的调查。因此，英国民航局作出

以下保证：

“3.1.1 即使维修差错管理体系 (MEMS)

包含在批准的手册中，英国民航局也不批准维

修差错管理体系。如果维修差错管理体系包含

在手册中，它将不作为英国民航局对该单位监

管的一部分而被审计。对一个单位维修差错管

理体系表示关心，完全是为了与行业共同努力

来促进安全。

“3.1.2 除了通过强制性事件报告机制向

管理当局正常上报的信息外，英国民航局将不

要求任何单位或个人向管理当局提交根据维修

差错管理体系要求提交的详细报告。

“3.1.3 如果一个单位，为了提高安全，

自愿选择与英国民航局分享根据维修差错管理

体系报告的具体事件的细节，或调查的结果，

那么英国民航局将：

a) 绝不公开提交维修差错管理体系报告

的人的姓名，也不会公开与其相关的

人的姓名，更不会将维修差错管理体

系报告转交给第三方，除非依据法律

要求这样做或相关人员允许管理当局

这样做。

b) 采取所有可能的合理步骤，避免公开

报告人的身份信息或事件所涉人员的

身份信息，如果采取由维修差错管理

体系报告引起的任何后续行动的话。

c) 如果英国民航局注意到的因无意或疏

忽而违反法律或要求的行为完全是通

过维修差错管理体系报告得知的，那

么英国民航局的政策是，不会对这种

行为提起诉讼，其程度已构成严重过

第 4 章 报告、分析和决策 附录 B 4-B-3

失或严重粗心大意的玩忽职守情况除

外。此种情况下的保证与强制性事件

报告机制下的相同。

“4 维修差错管理体系实施守则

“4.1 英国民航局鼓励各单位采用以下有

关维修差错管理体系的实施守则：

“4.1.1 当通过维修差错管理体系报告的

不安全事件显示是由雇员无意或疏忽而造成的

过失时 (如下文所述)，英国民航局期望雇主能够

采取合理的行动，认为为了通过研究造成事件

的促成因素而找出事件发生的原因，进行自

由、充分的报告是首要目的，并应尽全力避免

任何阻碍报告的行动。

“4.1.2 就差错管理而言，因无意或疏忽

而造成的过失不应受到处罚，但违反了职业精

神则可能受到处罚。作为指导方针，除非出现

下列情况，个人不应受到处罚：

a) 该行为意在造成故意的伤害或损害。

b) 该人对于遵守安全运行程序持消极态

度。

c) 该人故意违反可随时得到的、可操作

的、明白易懂的、正确的程序。

d) 该人以前曾犯过类似过失。

e) 该人曾试图掩盖所犯过失或在事件中

所起的作用。

f) 该行为是完全漠视安全造成的。

在这里，‘完全漠视’是指：

• 对授权持照人而言 (例如：持照工程师

或放行人员)，其行为或不行为完全偏

离了此人理应具有的谨慎、判断和责

任。

• 对无维修执照的人员而言，其行为或

不行为完全偏离了一个理智的人应该

在此种环境中具有的小心和谨慎。

处罚的轻重将取决于维修差错管理体系调

查的结论认为是否有从轻情节。接下来单位采

取的行动也会有一个浮动范围，从采取纠正措

施，例如进行重新培训到解雇相关人员。

“4.1.3 如果通过维修差错管理体系对事

故征候进行调查，则不管这种事故征候是否报

告了英国民航局，英国民航局都希望单位能够

解决造成这些事故征候的问题。单位应该在可

能的情况下实施适当的措施，防止再次发生类

似的问题，或根据风险程度和再次发生的可能

性，对未来的事件进行监测。在这种情况下，

建立数据库十分有用，这有助于评估事件发生

的频率和相关的趋势。

“4.1.4 英国民航局希望就已明确的安全

问题采取行动。如果英国民航局无论以何种方

式得知存在严重的安全问题并没有得到解决，

英国民航局将保留采取适当措施的权利。

“注：单位声明某事故征候正在进行或已

经进行了维修差错管理体系调查，却没有提供

任何解释事故征候发生原因的补充信息，通常

不能作为结束强制性事件报告调查的依据。

“4.1.5 鼓励各单位与英国民航局以及其

他维修单位分享其维修差错管理体系调查结

果。希望数据分享使得英国民航局和行业能够

更好地了解维修差错的原因并建立起更加注重

人的因素的战略。然而，人们意识到维修差错

管理体系中的某些信息对于相关单位较为敏

感，可能需要在与其他单位分享前去除身份识

别信息……”

例 2：节选自美国联邦航空局 2002 年 11 月 15

日关于航空安全行动方案（ASAP）的第 120-66B 号

咨询通告（AC）

4-B-4 航空器维修人的因素指导方针手册

“航空安全行动方案 (ASAP)

“1 目的

“本咨询通告 (AC) 为制定航空运输的航空

安全行动方案 (ASAP) 提供了指导。航空安全行

动方案的目的是鼓励航空承运人和维修单位员

工自愿地报告对确定事故潜在前兆至关重要的

安全信息。美国联邦航空局 (FAA) 已经明确指

出确定这些前兆对于进一步降低已经较低的事

故率来说是十分必要的。根据航空安全行动方

案，安全问题是通过纠正措施，而不是通过惩

罚或处分解决的。航空安全行动方案规定对安

全数据进行收集、分析和保存。航空安全行动

方案的安全数据，其大部分如不采取这一方式

是无法获取的，这些数据将用于针对确定的安

全问题制定纠正措施，以及对相关方进行教育

以避免再次出现类似的安全事件。航空安全行

动方案是建立在美国联邦航空局和合格证持有

人之间安全合作伙伴关系的基础上，还可以包

括第三方，例如雇员的劳工组织。为了鼓励雇

员自愿报告安全问题，即使这些问题可能暴露

有些雇员或许未遵守美国《联邦法规》第 14 篇

(14 CFR)，已经在该方案中纳入了与执行相关的

激励政策：

a) 通过这些方案获得的信息将使航空安

全行动方案参与者能够明确其在整个

运行过程中存在的实际或潜在风险。

一旦明确了这些风险，航空安全行动

方案的参与方便可实施纠正措施，以

减少再次出现类似事故、事故征候和

其他安全相关的事件的可能性。为了

从航空安全行动方案中获得 大化的

积极利益，合格证持有人可能有必要

建立配有适当的数据收集、分析、储

存和检索系统的方案。所收集和分析

过的信息和数据可用做航空系统安全

的衡量标准。

b) 航空安全行动方案提供了一种工具，

借此，参与方案的航空承运人的雇员

和维修单位持照人员能够确定并向管

理层和美国联邦航空局报告安全问

题，寻求解决方案，而无需担心美国

联邦航空局可能利用根据该方案获取

的报告而采取针对他们的法律强制行

动或公司可能会利用这些信息采取处

罚行动。这些方案旨在鼓励来自不同

雇员群体的参与，例如飞行机组成

员、机械员、乘务员以及签派员。

c) 航空安全行动方案的要素已经在美国

联邦航空局、合格证持有人管理部门

和适当的第三方，例如雇员的劳工组

织或其代表之间签署的谅解备忘录

(MOU) 中进行了详细的解释……”

注：完整的航空安全行动方案文本，外加谅解备

忘录范本及航空安全行动方案谅解备忘录检查单，请

参阅美国联邦航空局第 120-66B号咨询通告。

— — — — — — — —

4-C-1

第 4 章附录 C

豁免/保密声明

下面转载的是两个豁免/保密声明的节选，作为

已经建立保密的人的因素报告体系的国家航空管理

机构现行做法的范例。

例 1：美国联邦航空局航空安全报告方案

(ASRP)

1997 年 2 月 26 日美国联邦航空局第 00-46D 号

咨询通告对美国联邦航空局航空安全报告方案进行

了描述，并且利用美国国家航空航天局 (NASA) 作为

第三方接收报告。咨询通告中包括的以下关于“执

行”的一节，描述了如何将豁免的概念用在上报事

故征候报告的驾驶员、空管员、乘务员和维修人员

等人上：

“9 执行政策

“a. 美国联邦航空局局长将根据《美国法

典》第 49 篇第 VII 分篇履行其职责，并以确保

降低或消除航空器事故发生或再次发生之可能

性的方式执行法规和美国《联邦航空条例》。

美国联邦航空局的执行程序在美国《联邦航空

条例》第 13 部分 (《联邦法规汇编》第 14 集第

13 部分) 以及美国联邦航空局执行手册中进行了

详细的描述。

“b. 在确定某一特殊情况下所采取执行行

动的类型和范围时，要考虑以下因素：

(1) 违反的性质；

(2) 违反是疏忽还是蓄意的；

(3) 合格证持有人的经验水平和责任；

(4) 违反者的态度；

(5) 可预见的对他人安全的危害；

(6) 雇主或其他政府当局采取的行动；

(7) 自违反行为发生后过去的时长；

(8) 合格证持有人对合格证的使用；

(9) 是否需要在航空业界的某一管理区域

或部门采取特别的威慑行动；和

(10) 是否存在任何涉及国家利益的因素，

例如将航空器用于犯罪目的。

“c. 向美国国家航空航天局报告有关违反

《美国法典》第 49 篇第 VII 分篇或《联邦航空

条例》的事故征候或不安全事件，被美国联邦

航空局认为是态度积极的表现。这种态度往往

可以避免在将来违反有关规定。因此，虽然可

能需要对违反行为作出认定，但既不会进行民

事惩罚，也不会吊销合格证，如果：

(1) 违反行为出于疏忽而非蓄意；

(2) 违反行为不涉及刑事犯罪，也不涉及

《美国法典》第 49 篇第 44709 节中规

定的由于缺乏资质或资格而造成的事

故或行为，这种情况完全排除在本政

策之外；

(3) 该人在美国联邦航空局以前的执法行

动中未被发现违反过《美国法典》第

49 篇第 VII 分篇的规定，或任何于事

件发生前 5 年前颁布的规章；和

4-C-2 航空器维修人的因素指导方针手册

(4) 该人证明在作出违反行为后 10 天内通

过航空安全报告体系完成并向美国国

家航空航天局发送或邮寄了一份有关

事故征候或事件的书面报告。……”

例 2：英国保密的人的因素事故征候报告方案

(CHIRP)

在英国，保密的人的因素事故征候报告方案是

由一个独立的公益信托机构负责的。以下声明由英

国民航局公布在 2001 年 5 月 31 日发布的第 47/2001

号航空信息公告中：

“保密的人的因素事故征候报告方案

“1 英国保密的人的因素事故征候报告方

案(CHIRP) 于 1982 年引入，目的在于使专业驾

驶员有机会在严格保密的基础上报告自己的经

历，其方式与美国航空安全报告体系所提供的

方式类似。该方案后被扩大到包括了民用空中

交通管制员、维修工程师、批准的维修机构和

批准的设计和生产单位。1999 年，该方案进一

步扩大到向整个英国通用航空界提供类似服

务。该方案拟于 2001 年 7 月 1 日起也在客舱乘

务组成员范围内试行。

“2 该方案的主要目的是力图寻找出与人

的因素相关的事故征候原因，这些事故征候是

不会通过其他体系上报的，但是经过分析并与

类似经历对比后，可能带来程序或设计的改

进，或使他人可从报告人的经历中汲取教训。

“3 人的因素是个术语，它包括了人机体

系中所有人的要素。它不仅不局限于对设备和

工作场所的传统设计和使用，还包括了劳动

力、组织、管理、沟通、技能和培训等方面。

“4 根据 1994 年对保密的人的因素事故

征候报告方案进行的一项独立评估，确定应该

加强该方案以反映对航空器事故中与人的因素

相关的原因日益增强的关注。因此，1996 年指

派了一名全职主管，且该方案作为一家保证有

限偿还的公司正式成立并作为一家公益机构注

册。该公益机构，即‘保密的人的因素事故征

候报告方案公益信托机构’从英国民航局安全

规章小组获得资金，但由独立的信托董事会管

理。……

“这样的结构保证了该体系持续的独立性

和保密性。

“5 保密的人的因素事故征候报告方案

(CHIRP) 是对其他报告体系的补充，其中包括英

国民航局的强制性事件报告机制。提交 CHIRP

报告并不能履行空中航行指令规定的强制报告

的法定义务。当要求提交强制事件报告而报告

人希望使用保密体系时，就可以使用保密的强

制事件报告机制，具体内容详见 CAP 382。然

而，如果强制性事件报告机制或其他报告渠道

无法满足特定的需求，则可以考虑通过保密的

人的因素事故征候报告方案进行报告。

“6 CHIRP 报告的处理是严格保密的，但

是报告给保密的人的因素事故征候报告方案的

事故征候也有可能由第三方单独报告给英国民

航局。英国民航局承诺首先考虑的是，保证通

过保密的人的因素事故征候报告方案进行的报

告是自由的，不受任何限制的，而且它的政策

是，不对 CHIRP 报告所报告的以及通过第三方

的报告得知的出于无意或疏忽而违反法律的行

为提起诉讼，其程度已构成严重过失的玩忽职

守情况除外。

“7 所有收到的报告都将被告知已收到。

所有个人信息都将在与报告相关的信息被确认

后尽快归还。随后报告将被整理、分析并且保

存在一个保密的数据库中。在向第三方机构或

其他报告安全机制提供信息前，报告都做技术

处理，去除身份识别信息，以确保无法推断出

报告人的身份。如果从技术层面上无法适当去

除身份信息，报告数据将不会被公布。

第 4 章 报告、分析和决策 附录 C 4-C-3

“8 筛选的报告/节选内容每季度在题为

‘信息反馈’的简讯上公布并分发给主要的用

户群。一份单独的题为‘通用航空信息反馈’

的业务通讯也将按季度公布并分发给通用航空

驾驶员。

“9 如果通过保密的人的因素事故征候报

告方案提交的报告似乎能确定一项确切的危

害，将在不违反报告人保密性的情况下，立即

采取行动以解决该问题。

“10 方案的持续成功完全取决于提交的

报告质量。敦促所有的机组人员、空中交通管

制员以及工程师支持该方案。

“11 报告表格将随每期的“信息反馈”

发送。……”

— — — — — — — —

4-D-1

第 4 章附录 D

事故征候报告 —— 处罚政策声明

本附录下面转载的是一项关于保密性和处罚的

政策声明，作为要求单位和个人就与飞行安全相关

的严重事故征候提交报告的国家航空管理机构现行

做法的范例：

例：题为“强制性事件报告机制”的英国民航

局民用航空出版物 (CAP) 382

“英国民用航空局局长的声明

“报告的保密性

“为了飞行安全，必要时将报告的实质内

容进行传播，对于实现本机制的目的是十分重

要的。在不影响正当履行其这方面职责的情况

下，英国民航局将不公开报告提交人的姓名，

或与该报告相关人员的姓名，除非法律要求这样

做，或者在两种情况下均得到相关人员的许可。

“如果根据报告需要就飞行安全采取任何

后续行动，英国民航局将采取一切合理的步

骤，以避免公开报告人的身份信息或值得报告

的事件中所涉人员的身份信息。

“有关诉讼的保证

“英国民航局保证，其首先考虑的是确保

报告渠道是自由的，不受任何限制的，而且其

政策是，不对只是通过根据该机制提交的报告

才得知的出于无意或疏忽而违反法律的行为提

起诉讼，其程度已构成严重过失的玩忽职守情

况除外。

“针对执照的行动

“如果英国民航局不再确信执照持有人是

一位具有能力、身体健康，且适宜行使执照权

利的人，它有权酌情变更、吊销或暂停执照。

如果事件报告显示持照人未能满足这些条件，

它将在颁照方面采取适当的行动。例如：如果

报告显示持照人需要进一步培训，那么将暂停

其执照直到此人进行了相应的培训。如果报告

显示持照人并非行使执照权利的合适人选，是

他报告了该事件这一事实将在确定其适宜性时

得到考虑，而且大大有利于他。尽管英国民航

局认识到实际上颁照方面的行动可能被认为具

有某种惩罚效果，但英国民航局不可能作为惩

罚措施对执照采取行动。执照行动的目的仅仅

是为了确保安全而不是为了惩罚持照人。在这

种情况下，当考虑采取什么行动时，英国民航

局将会考虑到它所能获得的与事件情况和持照

人相关的所有信息。

“雇主可能采取的行动

“如果报告的事件显示，该事件是由雇员

的无意或疏忽过失而造成的，英国民航局希望

雇主能采取负责的行动并与英国民航局一样将

自由和充分的报告作为首要目的，而且应该努

力避免采取可能阻碍报告的行动。因此，英国

民航局要向雇主明确表示，除非为了确保安全

必须采取行动，或者除非出现前面‘诉讼’标

题下所述的情况，它希望雇主避免采取惩戒性

的或处罚性的行动，因为这些行动可能会导致

了解事故征候的雇员不能如实地报告。

4-D-2 航空器维修人的因素指导方针手册

“对持照人利益的保护

“英国民航局承认，作为协会或工会成员

的持照人有向其协会或工会告知英国民航局就

其执照对其提起的诉讼或采取的行动的自由，

并可寻求他们的帮助。

“在英国民航局就协会或工会成员所持的

执照而进行的任何听证会上，该协会或工会组

织可派出一名代表陪同持照人并代表持照人向

英国民航局提出质问。

“Roy McMulty 爵士

英国民航局局长

2003 年 3 月”

— — — — — — — —

4-E-1

第 4 章附录 E

可供批准的维修机构、运营人或国家使用的 维修差错调查及分析体系审查

表 4-E-1 研究了可供批准的维修机构 (AMO)、

运营人或国家使用的不同的差错调查及分析体系的

特点。审查了两种不同类型的体系。首先审查了体

系是否依赖于向国家航空管理机构进行的自我报

告，然后审查了该体系是否是为批准的维修机构调

查已知事件而设计的。例如，航空安全报告体系

(ASRS) 就完全是个人向美国联邦航空局报告的自我

报告体系。相反，维修差错决断工具 (MEDA) 的目

的就是供批准的维修机构调查内部事件使用的工

具。资料摘自美国联邦航空局《航空维修中人的因

素指南》中的一张表。

4-E-2 航空器维修人的因素指导方针手册

表 4-E-1 维修差错调查及分析体系审查

名称 特点 所有人 调查范围 调查方法

结构化数据分

析

结构化预

防措施的

建立

结构化监测

和反馈

航空安全报告体

系 (ASRS)

事件报告、

分析和豁免

NASA

和 FAA

因疏忽而违

反 FAR[联

邦航空条例]

自我报告 图形和叙述检

索

无 事件趋势

维修差错决断工

具 (MEDA)

差错调查方

法

波音 维修差错诱

发的机上差

异

分派调查员 无 无 无

维修差错分析工

具 (TEAM)

差错分析 银 河 科

学公司

维修差错诱

发的机上差

异

分派调查员 图形和叙述检

索

无 事件趋势

英国航空公司安

全信息系统

(BASIS)

差错调查、

分析及措施

项目跟踪

英 国 航

空公司

维修差错诱

发的机上差

异

分派调查员 图形和叙述检

索

无 风险趋势

工程安全健康管

理 (MESH)

事件征兆识

别及分析

曼 彻 斯

特大学

非事件驱动

的定期

例行输入

技术人员和

经理定期自

我报告

图形分析 无 征兆趋势

奥罗拉轻微事故

管理系统

(AMMS)

事件调查、

分析和纠正

措施

奥罗拉 由客户决定 分派调查员 单一事件、图

形和叙述检索

预 防 战 略

建立

事件和成本

趋势

自愿公开方案

(AC-120-56)

事件纠正措

施/豁免

FAA 可见性高

违反 FAR

单位自我报

告

聚焦单一事件 无 无

航空安全行动方

案 (ASAP)

(AC 120-66B)

合作伙伴及

豁免

FAA 违反 FAR 机组成员自

我报告加上

小组调查

聚焦单一事件 无 无

— — — — — — — —

4-F-1

第 4 章附录 F

可能的维修差错事故征候中人的因素的调查

1. 引言

本附录为对可能的维修差错事故征候进行调查

提供了总的指导方针。这里的假设条件是，关于

“发生了什么？”的前两个调查阶段中的技术方面

的工作已经完成。以下内容是根据欧共体航空器签

派与维修安全 (ADAMS) 报告附录 13 和 14 编写的。

2. 第 3 和 4 阶段：为什么发生？

2.1 在尽量系统和全面地确定了事故征候出现

前发生了什么后，下一步的工作就是解释为什么发

生。这应该是一个分为两步的过程：

• 明确差错和失效并对其分类；和

• 明确成因。

明确差错和失效并对其分类

2.2 明确差错和失效 好的方法是，按照事件

发生的次序审查每个事件并确定事件是否由于维修

差错、由于未能避免差错，或由于未能在事故征候

前捕捉差错而可能已经促成了事故征候。把事件按

发生次序排列的好处是，可以对每个事故征候中的

多个差错和失效进行审查。

2.3 对差错和失效进行分类有助于明确事件到

底是如何促成一起事故征候的。对差错类型进行分

类同时还可为在数据库中分析多起事故征候提供有

用的信息。航空器签派与维修安全报告载有一个旨

在向用户提供这方面帮助的报告表格 (详见本附录的

附篇)。特别是，航空器签派与维修安全表格的第 2

节提供了差错/失效的分类方案。初步分类称为“总

体差错行为”，例如：是否遗漏了一项任务或执行

任务的地方不对。接下来是“具体差错行为”的分

类，其中详细说明了所执行的维修工作的类型，例

如：配线、安装和连接，以及具体的差错，例如：

错误地配线和安装了不正确的零件。

2.4 这一阶段调查报告的叙述部分应该清楚地

说明依次发生的哪些事件被认为涉及差错或失效。

通常只有一个事件属于该类别。文字部分应该说明

所涉及差错的类型。如果发生多个差错事件，为这些

事件及其相应的差错类型建立表格可能非常有用。

明确成因

2.5 明确差错类型并不能解释事故征候，也不

能为如何避免它提出建议。除了提出类似“请勿安

装不正确的零件”之类的警告或告诫外，人们对于

差错本身通常无能无力。只有明确了造成差错的因

素后才能采取更有用的行动。航空器签派与维修安

全报告表格提供了一个同时包括外部因素和内在因

素的分类系统 (分别列于表格的第 3 节和第 4 节)。

2.6 其中包括了五大类外部因素：任务因素、

任务支持、环境因素、社会―组织因素以及人员因

素。调查员的任务是确定物理、社会或组织环境中

的哪些具体方面或该人身体或精神状况的哪些具体

方面导致该人出了差错。内在因素包括诸如“失去

注意力”和“判读失误”等因素。

2.7 有时，这些因素显而易见而且容易判断，

例如由于零件储存在不正确的地方而造成用错了零

件。其他因素则需要调查员有某种判断力。例如，

疲劳和压力是维修行业普遍的问题。调查员需要判

断疲劳或压力是否确实是导致个人出现差错的因

素。对于内在因素，调查员将在很大程度上依赖于

所涉人员的报告来进行分类。

4-F-2 航空器维修人的因素指导方针手册

2.8 差错分类的原则，例如航空器签派与维修

安全报告表格中的分类原则，往往将重点放在实际

操作人员的差错上以及造成差错的局部因素上。许

多本地促成因素其根源在于管理失误，但是这些失

误常常被忽略，因为它们并未包含在分类系统中。

2.9 一个完整的调查应该包括对潜在管理失误

的评估。调查员进行这类评估时应该考虑每一个局

部因素，并询问这样的问题：“该因素的影响是管

理失误造成的吗？”，同时使用“管理差错”概述

来突出强调可能的联系。

2.10 报告中这一节的叙述应该依次对每一个行

动/事件的促成因素进行分别描述。还应该整理出整

个事故征候促成因素的概要清单，对促成因素编号

以便查询并按照优先顺序排列。某些促成因素的影

响显而易见而且无需证明，例如程序中列出了错误

的零件号。其他促成因素则可能需要一些说明，例如

工作无聊或平淡被断定为是造成疏忽大意的因素。

2.11 概念上讲，将差错分类和促成因素分类

区分开非常重要。然而，就文字本身而言，将两个

分类放在一起描述常常更加有益。在这种情况下，

使用表格，例如表 4-F-1 能清楚地作出区分。

3. 第 5 阶段：如何避免其发生？—— 提出建议

3.1 报告的 后一部分应该用来描述在将来如

何避免此类事件。如果在调查和确定促成因素期间

所做的出色工作 后却被转化为模糊、笼统的建

议，而且没有指定的责任人，没有实施的时间表，

没有汇报系统，这些努力就会付之东流。建议要想

行之有效，就应该具备以下特征：

• 具体且可实施。这意味着应该有可能毫不

含糊地确定建议是否执行了。因此，应该

建议“工程部门就可能的替代检查程序准

备一份报告，以降低缺失面板未被检测到

的可能性”，而不是建议“工程部门对程

序进行调查”。

• 要指定一个责任人/部门；

• 有明确的责任制。责任制要求应该在指定

的时间期限内，向指定人提供执行建议的

证据或结果。每个单位都需要考虑该指定

人的人选以及如果未能执行建议，该人有

权动用的处罚措施；和

• 要确立关联、建立参照或予以编号，以便

表明该建议所依据的事故征候报告、建议

的编号和负责采取行动的人/部门。

3.2 各公司要解决的一个重要问题是，提出建

议在多大程度上是规定性的。调查员应该为他人确

定需要解决的问题吗？或者说他们应该为这些问题

提出解决方案吗？很明显，答案取决于问题的性

质，以及调查员和责任人/部门的相关能力及组织地

位，但是给进行事故征候调查的部门多大权力也是

公司要做的一个政策决策。除了政策问题外，从实

用的角度讲，建议应该介于“使人摆脱责任”和以

为比其本人更了解他们所从事的工作这两个极端之

间。

3.3 制定建议是一项将找出的促成因素转化成

为预防性措施的工作。请注意，与此相关的是促成

因素，而非差错。差错并不能直接转化成建议，而

且试图使差错直接转化成建议是十分危险的，因为

这样做绕过了了解为什么出现差错这一环节。一般

来说，这种企图都将导致提出粗鲁无效的建议，例

如：“发布安全公告以告诫工程师禁止把工具遗落

在航空器上”。而努力了解促成因素则可能促使产

生更好的工具跟踪程序，或更容易发现工具丢失的

新的工具箱设计等。

3.4 “外部因素”通常是 容易转化为建议的

促成因素 —— 由于是外部的，所以有更加显而易见

和更加直接的方法来改变这些因素。例如，由于螺

栓未被存放在正确的地方而导致使用了不正确的螺

栓(“任务支持”问题)，那么可能就需要修订零件存

放和检查程序。

第 4 章 报告、分析和决策 附录 F 4-F-3

表 4-F-1 事件、差错和促成因素 (CFs) 样表

事件 差错 促成因素 (CFs）

1. 整修面板；一个面

板未整修。

未安装零件。 本地促成因素：

a) 两个交班班组之间沟通不良。

b) 由于分配给任务的时间不够，而造成了时间上的压力。

管理失误：

a) 未分配时间召开换班会。

2. 飞行前检查，未注

意到丢失的面板。

检查不力。 本地促成因素：

a) 目视检查口被部分遮挡。

b) 注意力分散—任务被打断。

3.5 “内在因素”是更加“思想性的”，所以

常常没有那么显而易见的解决方案的启示。一般说

来， 预防措施将涉及到改变外部因素以降低内部失

误的可能性。例如：起飞前检查期间的“注意力分

散”可能促使对一线机械员的职责进行重新安排，

以保证检查工作不会因其他职责被打断。

3.6 将组织失误和管理差错转化为建议尤为困

难，因为调查员常常不愿意摆出一副似乎在告诉经

理如何工作的姿态。同时，具有长期操作经验的调

查员可能会认定操作的某些方面是不可改变的，因

此甚至都不会考虑在这方面提出建议。

3.7 当没有明显的合适建议时，不要放弃努

力，进行创造性的问题解决尝试常常是值得的。要做

到富于创造性遇到的主要问题是，人们往往对一些意

见甚至连考虑都不考虑，就先想到它们的弊端。下面

这个既可以单独进行，也可以集体进行的简单的分为

两步的过程，对于避免这个问题是有帮助的：

1. 集思广益。在不考虑经济、政治或运行方

面的限制因素的情况下，想出尽可能多的

解决问题的办法；和

2. 考虑这些创造性的解决方案如何才能与这

些限制因素相互协调。

4. 完成

调查员写完报告并在报告中对事件发生的次

序、差错和促成因素进行了分析且提出了建议后，

便完成了自己的任务。下面就是负责事故征候信息

系统的经理的责任了，他们要确保调查员的出色工

作不会被浪费，并且利用该报告启动一个促使单位

汲取教训和实施改变的过程，而不是仅仅将其作为

历史记录存放在档案柜中。

— — — — — — — —

4-F-4 航空器维修人的因素指导方针手册

第 4 章附录 F 的附篇

建议的批准的维修机构人的因素调查报告表格

(以航空器签派与维修安全报告表格为基础)

1. 批准的维修机构应该使用一种旨在帮助用户

确定与已经发生的事件相关的所有因素的报告表

格。预计的用户是航空器维修工程师、有资质的评

估员或事故调查员。了解人的因素对于使用该表格

十分必要，当然可能还需要了解维修工程，以全面

地对问题作出评估。以下各段就应该包括的信息类

型和次序提出了建议。

2. 报告表格应该涉及所有类型的具有运行后果

的维修不安全事件，例如：航班延误、事故征候和

事故。不安全事件通常由一系列事件而引发，其中

可能包括不同的人、时间和地点。事件被认为是促

使不安全事件发生的错误的维修行为。

3. 表格用来收集促使不安全事件发生的各种事

件及其促成因素的数据，从而可以采取预防性措施

以避免在将来发生类似不安全事件。其目的不是为

了责备某个人或某个集体。

4. 报告的格式分为六节，它们是：

• 第 1 节：一般信息；

• 第 2 节：差错行为；

• 第 3 节：影响行为表现的外部因素；

• 第 4 节：影响行为表现的内在因素；

• 第 5 节：叙述性描写；和

• 第 6 节：结论和建议。

第 1 节 一般信息

5. 此节应该只涉及与不安全事件以及促使不安

全事件本身发生的各种事件相关的描述性信息和背

景信息。

A 部分，背景信息

6. 这部分应该专门叙述与不安全事件中所涉及

的运营人和航空器有关的一般信息。应该为报告分

配索引编码，以便在有数据库的情况下使辨认工作

更轻松。填写报告的分析员也应该有身份识别信

息，以便在对相同的不安全事件做进一步分析时可

以联系到此人。

B 部分，不安全事件

7. 这部分应该简明扼要地说明事故征候发生的

时间和地点以及发生的后果。当地环境和不安全事

件的时间顺序、运行后果以及失误的性质都应该报

告。还应该对后果进行描述。

C 部分，事件

8. 这部分应该考虑造成不安全事件的不同差错

和事件。这部分在维修领域尤为重要，因为维修差

错常常在产生差错时未被确定。这部分应该回顾不

同事件发生的时间。事件可能涉及一人以上，而且

可能有一系列事件导致了实际的不安全事件。所有

可被认为与不同事件有牵连的人都应该根据其工作

说明在此列明。

第 4 章 报告、分析和决策 附录 F 4-F-5

第 2 节 差错行为

9. 此节应该重点考虑事件是如何显露出来的，

并阐述事件中所涉及的错误行动。

A 部分，总体差错行为

10. 这部分应该捕捉差错，无需解释其原因/促

成因素。重点是每个事件的“起作用的差错”，而

并非原因。再次强调，可能是不同的差错造成了

终的不安全事件，所以被确定的导致问题发生的原

因可能不止一个。

B 部分，具体差错行为：航空器系统和零件

11. 这部分也记录差错的确定，但是对差错本

身的描述应该更加深入。

C 部分，具体差错行为：文件

12. 这部分涉及与信息和文件相关的差错行

为。与前面一样，这部分应该对显露出来的实际的

事件/差错进行描述，无需分析其发生的原因。

第 3 节 影响行为表现的外部因素

13. 第 3 节应该包含促成差错行为的因素。尤

其应该将重点放在影响行为的外部因素上。在这

里，初始原因所涉人员需要提供相关信息以完成这

一节。还需要向支持运行的其他人员询问他们在导

致不安全事件的各种情况中所起的作用。

A 部分，任务因素

14. 这部分应该检查导致不安全事件的任务的

完成情况 —— 该人对任务的熟悉程度以及任务的特

征。报告应该记录对行为产生负面影响和促成差错

的任务特点。例如：一项任务的特点可能是高重复

率；在某些情况下，工作单调乏味的特点就可能促

成差错。

B 部分，任务支持

15. 这部分应该特别检查对行为产生负面影响

和促成差错的任务的支持工具。在运行时，在导致不

安全事件的操作中工具是如何使用的也应该考虑。具

体的分类如下：“工具和设备”、“文件和程序”以

及“技术和零件”。如果有一个因素是相关的，即使

在每天操作中都出现，也应该包括在评估中。

C 部分，环境因素

16. 与前两个部分 (A 部分和 B 部分) 一样，这

部分也应该涉及对行为产生负面影响和促成差错的

因素，但是重点应该是与环境相关的因素，如“天

气”和“地面/停机坪表面”，并应该考虑执行任务

时人所需摆放的身体姿势。如果所具有的效应似乎

已经对任务的执行造成影响，则应提供说明。

D 部分，社会―组织因素

17. 这部分应该涉及管理（社会―组织）层存

在的导致或促成事件的潜在差错。它还应该帮助确

定广泛的可能的纠正措施，例如：培训（因缺乏培

训而促成事件）和沟通（沟通做法不佳，沟通工具

缺乏等。）。

E 部分，人员因素

18. 这些项目是指与事件所涉人员相关的促成

因素，例如：身体和精神状态。

第 4 节 影响行为表现的内在因素

19. 这一节考虑的是影响行为表现的内在因

素。其中主要是指“心理差错机制”，即出现差错

4-F-6 航空器维修人的因素指导方针手册

的人的认知过程。这些因素应该分以下标题考虑：

• 失去注意力；

• 失去发现力/洞察力；

• 失忆；

• 判读失误；

• 判断失误；

• 臆断；

• 执行失误；和

• 违反规则。

这些因素可能很难评估，而且还需要回顾引起

不安全事件的各种事件是如何发生的。不同的项目

在任一特定情况下也许并非全部相关，但是将每一

个因素从头至尾看一遍是十分必要的，以确保完全

理解所列的每一因素。这些因素是指基本思维以及

正常思维过程如何对任务产生影响。

第 5 节 叙述性描写

20. 这一节需要进行叙述性描写。如果不通过叙

述性描述来表明不同事件中的时间顺序和逻辑关系

以及不安全事件中所涉及的因素，表格中所报告的

数据几乎就是毫无意义的。无论是表格中包括的还

是未包括，任何评论都可以写在这一节中。在这里

应该尽可能的详细。这一节给调查员一个用自己的

话解释事件和不安全事件的机会。

第 6 节 结论和建议

21. 根据调查，调查员应该得出符合逻辑的结

论，以确定事故征候的起因和原因。建议应该明确

需要采取哪些纠正行动来降低出现类似事故征候的

可能性。

— — — — — — — —

4-G-1

第 4 章附录 G

参考文献

Aircraft Dispatch and Maintenance Safety (ADAMS). Human-Centred Management Guide for Aircraft Maintenance. 2000, Chapters 3 and 4.

Boeing Co. Maintenance Error Decision Aid (MEDA). 1995.[http://www.boeing.com/commercial/ aeromagazine/ aero_08/ human_textonly.html].

FAA. Advisory Circular AC No. 00–46D: Aviation Safety Reporting Program. 1997.

FAA. Advisory Circular AC No. 120–66B: Aviation Safety Action Program. 2002.

FAA. Human Factors Guide for Aviation Maintenance. 1998.

Reason, J. Human Error. Cambridge University Press, 1990.

Reason, J. Managing the Risks of Organizational Accidents. England: Ashgate Publishing Limited, 1997. ISBN 1-84014-105-0.

U.K. CAA. Aeronautical Information Circular (AIC) No. 47/2001: Confidential Human Factors Incident Reporting Programme. 2001.

U.K. CAA. CAP382: The Mandatory Occurrence Reporting Scheme. 2003.

U.K. CAA. CAP455, Airworthiness Notice No. 71: Maintenance Error Management Systems. Issue 1. March 2000.

U.K. CAA. CAP716: Aviation Maintenance Human Factors. December 2001.

——————————

5-1

第 5 章

培训

5.1 引言

5.1.1 航空器签派与维修安全 (ADAMS) 项目报

告就人的因素培训需要作出如下阐述：

“发展‘人的因素’方面的能力意味着，

在维修机构的各个层面，对人进行有效管理的

能力将成为一种习性。以人为中心的管理体系

的每个方面都需要人的因素方面的能力，以使

其发挥作用。人的因素培训应该支持通过对运

行进行规划、组织和实际执行以及监测反馈和

改进运行这样一个周期来实现自我监管体系的

目标。”

因此，各个层面的培训是维修机构降低航空器

维修活动中人为差错率方案取得成功的一个关键因

素。根据附件 6 第Ⅰ部分第 23 次修订 (1998 年)，这

种培训也是势在必行的。

5.1.2 在航空器维修中人的因素方面的一些早

期培训使用机组资源管理 (CRM) 培训作为样板。然

而，在过去，机组资源管理未被飞行机组人员这一

目标人群所广泛接受，因为他们感到机组资源管理

与驾驶舱的真实情况缺乏联系。因此，机组资源管

理现在已得到发展，使之与正常的驾驶舱技能更多

地融为一体。这种融合也使机组资源管理技能能够

作为航线运行 (真实的和模拟的) 的一部分得到观察

和评估。结果，飞行机组对机组资源管理及其培训

的接受程度提高了。有必要借鉴该经验，并且认识

到目标人群是不同的。因此，对于航空器维修工程

师及其他维修人员而言，机组资源管理并非理所当

然是一个适当的样板。

5.2 背景和责任

培训需求和范围

5.2.1 附件 6 中人的因素培训要求可能给培训

机构 、运营人和批准的维修机构造成一些困难。就

维修人员技术培训而言，在培训要求、方法、目标

和课程内容方面已经形成广泛的国际共识。然而，

就航空维修中人的因素培训的适当着眼点取得的相

似共识只是刚刚开始形成。

5.2.2 在这一问题上有不同的观点。对于很多

国家而言的中心问题是，将生理学、生物工程学和

社会/行为科学运用到此种培训方面的国际做法存在

着差异。其他不同与知识和技能培训所得到的相对

重视程度有关。对培训内容和策略的看法也会强烈

地受到不同文化和社会习俗的影响。

5.2.3 与这些形成对照的观点相关的是对航空

安全问题采取的不同解决方法。有些专家赞成采用

广泛的、行业范围的系统方法来进行分析和采取纠

正行动，其他专家则倾向于把重点放在具体问题领

域。有些权威人士相信， 有效的措施应该用在航

空器及程序设计上，因而认为在单个操作人员层面

采取任何措施是不适宜的。其他权威人士则认为应

该把航空业内一线管理人员作为实施变革的适当重

点。因此，航空公司运营人和维修机构在给予人的

因素操作方面的实际重点上差别很大。

5.2.4 在很多国家，进一步的问题来源于缺乏

适当的资源，包括受过适当培训的生理学者、心理

学者、生物工程学者、航空器维修专家、管理人员

和立法者。此外，一些国家当局积极主动地开展监

管活动，而其他的则不然。

5-2 航空器维修人的因素指导方针手册

5.2.5 对造成困难的可能起源进行的这一简短

评述，突出显示了在国家和国际层面出现困惑和误

解的可能性。由此而产生的不确定性及定义的缺乏

使得该领域的活动多年来一直毫无起色。然而，鉴

于有必要对附件 6 中关于对维修人员进行人的行为

能力的培训的要求作出响应，业界现在必须向前迈

进，同时把潜在的困难记在心中。

5.2.6 制定意在满足附件 6 要求的课程标准的

责任由实施航空器维修的维修机构来承担。这些机

构可选择自行开发适当的培训课程，也可从适当的

培训机构挑选符合其标准的培训课程。

5.2.7 制定意在满足附件 1 要求的培训课程标

准的责任，通常由国家航空管理当局以及实施培训

的培训机构来承担。满足附件 1 要求的培训大纲、

指导方针和标准的细节并未包含在本手册中。

5.3 培训需求和目标

5.3.1 确定培训需求和目标的第一步是，确定

目标受众。有一种观点认为，并非所有的批准的维

修机构人员都需要同样的知识和技能。例如，该观

点认为，高层管理人员只需要有限的人的因素方面

的知识，因此，只向他们提供背景信息。另一方

面，主管和航空器维修工程师被认为需要具备专业

知识。到此为止的经验表明，维修机构各类人员都

需要具备相似的基础知识和能力，特别是：

• 管理人员 (高层的、中层的和主管级)；

• 事故/事故征候调查员；

• 航空器及其零部件的放行人员；

• 人的因素及一些技术专题的讲师；

• 规划及维修大纲工程师；

• 航空器维修工程师和机械师；

• 质量管理人员 (质量保证及质量控制)；

• 机上供应品部门职员；

• 采购部门职员；

• 地面设备操作员；和

• 上述任一类别的合同人员。

另外，人的因素培训师本身将需要掌握更深的

知识，其他具体种类人员可能需要专业培训模块。

有些培训机构已经通过把这些种类的人员平衡地混

合成一个集体进行培训，取得了很好的效果。

5.3.2 为了使被受训人员接受并且获得成功，

对维修人员进行人的因素培训需要基于合理的、实

用的和与任务相关的原则。特别地，对维修人员进

行人的因素培训必须：

• 被从 高管理层到航空器维修工程师的所

有目标人群认为是有价值的；

• 能够证明它带来了真实的和可衡量的不

同；

• 对来自受众的反馈作出响应，以便改进教

学大纲、讲师和培训方法；和

• 反映机组人员与航空器维修工程师人员之

间在技能与背景方面的差异 (见本章附录

A)。

5.3.3 目标受众的技能和背景应该决定培训方

针。该方针将影响培训课件的设计和在活动及绩效

评估中给予人的因素要素的优先等级。为了制订一

个合适的培训方针，需要注意如下事项：

• 理论学习活动和结合实际的或基于经验的

学习活动所要发挥的作用。这在实践中将

被证明是 为重要的二分法，予以明确是

绝对必要的；

• 将基于知识的培训融入到情况简报、情况

汇报和实操演练中；

第 5 章 培训 5-3

• 促进基于经验学习的培训活动的作用，例

如：角色扮演等的小组练习；和

• 必需的技能、知识和态度。

5.3.4 当确定培训目标、方法和培训活动时，

采用下述做法常常是有益的：将学习任务分解成适

当的子类别，如“记忆”、“理解”、“实操”和

“态度方面”等，并确定期望受训人员在每个类别

中获得的培训后能力，或者对主题的掌握程度。受

训人员能力的四个类别或方面可描述如下：

1. 基于知识的 (记忆)：这包括实际知识，并

且可以包括记忆适当的程序信息。适当的

教学和评估方法现在正被用于维修人员的

理论和程序培训中。该类别有时会与诸如

理解之类的其他类别交叠。

2. 基于理解的 (理解)：这包括对相关一般原

理和理论的理解。理解经常是获得能力的

基本条件。该类别有时会与诸如知识之类

的其他类别交叠。

3. 基于技能的/基于技术的 (实操)：这包括

对于维修人员而言必不可少的技能。维修

人员通常被期待学到并且展示某些技能和

技术，这些技能和技术必须以合适的方

式、在适当的场合和适当的时间演示。在

航空界，心理运动和程序技能一向受到

多的关注；对于人的行为能力培训，需要

一些额外的技能，如开发适当的交流技

能；和

4. 基于态度的：态度在确定整体表现中起着

重要的作用。与操作实践相关的哲学方

面、理想的专业品质以及有益于树立良好

的职业精神的性格可以放在该标题下考

虑。对于那些对航空器维修人员进行从头

培训的维修机构而言，公司/专业入门和适

应周围环境的过程也可以放在该标题下考

虑。许多人的因素方面的专家已经强烈地

强调态度的重要性，这些专家已经注意到

适当的态度在实施和维持安全而有效的维

修做法方面所起的作用。

5.3.5 本章附录 B 确定了以知识、技能和态度

划分的培训需求和主题目标，用于各类维修人员人

的因素培训方案的设计。然后可为特殊类别人员增

加附加专门要素，例如为负责写派工单的规划人员

准备的文件设计模块等。

5.4 实施和教学大纲编制

培训师的选择

5.4.1 人的行为能力培训方案授课人员的挑选

和教育在一些国家已经成为令人关注的事项。之所

以给予关注，或许是出于一种可以理解的观念，即

只有接受过培训的心理学者才能涉及与人的行为相

关的主题。然而，在日常活动中，涉及和教授与空

气动力学相关学科的教员并不是航空工程师、涉及

和教授与气象学相关学科的教员并不是气象学者、

涉及和教授动力装置相关学科的教员并不是机械

师，等等。没有理由可以认为这一逻辑不能应用于

人的行为能力方面的教学。

5.4.2 进行航空维修工程师培训的教员，明显

应该是有能力向运营人或批准的维修机构中的各类

人员教授人的行为能力方面知识的人员。如果教员

对建议的培训方案的内容十分的熟悉 (不管是通过正

规培训，还是自我教育)，他们就应该能够完成培训

目标。或者说，人的因素专家更适合于教授人的行

为能力课程，但是只有当他们自己能在实际上将他

们的知识与航空及航空器维修操作环境联系起来

时，才能做到这一点。本章的附录 B 包括了教员可

能会认为有益的参考材料。

教学大纲的编制

5.4.3 可以使用诸如教学体系设计之类的传统

5-4 航空器维修人的因素指导方针手册

方法，并采用本章附录 B 中所设定的目标，编制教

学大纲。

5.5 培训实施技巧

培训材料、技巧及教学方法

5.5.1 可以将培训硬件、培训策略/方法与实际的

培训课件区分开。预计较好的人的因素培训课程将能

够创造性地和富有想象力地利用可获得的资源。

培训实施策略和技巧

5.5.2 新的培训硬件带来的是培训方法的日益

多样化，其中很多方法使用的是现代教学技术。例

如，培训中交互式媒体的优点和视频回授的效果现

在被广泛地认可。在另一极端，通过运用适当的小

组演练，如受训人员根据真实的或假想的事故征候

数据去识别差错和可能的解决方案的角色扮演等，

可以获得人的因素方面有价值的学习经验。这样的

活动需要进行细致的和长时间的准备，但是它们耗

资不多并且可能非常有效。

培训课件

5.5.3 培训课件内容无疑将取决于培训目标、

时间、设备和可用资源。应该准备好课件，以便将

情况简报和情况汇报中需要考虑的人的因素要点明

确包括进去。尽管附件 6 各项要求强调的主要重点

是提供人的因素知识，但当在教学设计和开发期间

也涉及实际的操作技能时，优先选择的培训将能

好地实现这一目的。在课件设计阶段作出的选择将

有助于明确相关的教员/受训人员学习活动。

5.5.4 建议人的因素培训大约使用 15～30 个小

时，这是适当提供与根据本章附录 B 中设定的教学

大纲目标进行的培训相类似培训所需的时间。

5.6 评估

5.6.1 定期对受训人员进行评估是航空业做法

很重要的一部分，并且提供了一种既能测定培训效

果又能证明个人达到规定标准的方法。决定采取何

种适当而又富有成效的方法对维修人员进行评估，

将在课件设计中产生重要影响。虽然传统的评估方

法对测量实际知识和理解的不同方面有毋庸置疑的

价值，但是在判定基于经验的学习活动的效果时，

采取一种替代形式的行为能力评估通常被认为是必

不可少的。

5.6.2 分组培训活动被认为是特别好的培训方

法，因为这些活动注重的是受训人员的技能发展需

要，同时又能避免与检查/测试环境相关联的负面的

学习内涵。虽然在解决人的行为能力培训评估 (和受

训人员行为能力评估）这一难题的 佳方法方面可

能没有形成国际共识，但是培训师和教学设计者充

分地理解上面讨论的一般问题无疑是重要的。这种

理解将有助于避免在他们可能证实与长期学习需求产

生相反效果的情况下过早地移至评估和测试阶段。

5.7 对监管者的培训

5.7.1 除了具有适当的背景经验和资质外，国

家航空管理当局的维修监察员应该接受至少与其行

业同僚水平相当人的因素培训。这应确保他们有适

当的能力对行业遵守实施附件 6 提出的国家要求的

情况进行审计和评估。

5.7.2 对国家维修监察员的培训课程应该至少

包括本章附录 A 培训目标中所建议的所有项目。建

议知识应该达到本章附录 B 所示的 2 级或者更高等

级。

5.7.3 在一些国家，可能决定让航空管理当局

承担对行业的培训责任。在这种情况下，实际上实

施培训的监察员的培训应该达到 3 级。

— — — — — — — —

5-A-1

第 5 章附录 A

机组资源管理和维修资源管理间的技能和背景差异

存在于机组资源管理 (CRM) 和维修资源管理 (MRM) 之间的一些差异列于表 5-A-1。培训类型和重点应

该反映这些差异 (另见第 5 章 5.3.2)

表 5-A-1 机组资源管理和维修资源管理间的技能和背景差异

主题 机组资源管理 维修资源管理

人为差错 飞行机组的差错通常被归类为显性失效，因

为该后果通常是即刻发生的。

当考虑到公共安全时，航空器维修工程师

差错通常被归类为隐形失效。

人的因素培训 鉴于脑力工作量、反应时间等的直接影响，

机组资源管理培训强调精神运动方面。

维修资源管理培训强调维修操作的系统方

面。它强调社会和组织因素。

沟通 飞行操作中的沟通主要是驾驶舱内“面对

面”进行的以及与空中交通管制直接交互进

行的。

维修操作方面的沟通主要是通过技术手

册、派工单、服务通告和广告等“非面对

面”进行的。因此，航空器维修工程师得

不到为飞行机组提供的语言提示。

团队构成 飞行机组本质上讲往往是同源的。机组成员

彼此一般具有相似的教育背景和经验。

航空器维修工程师的教育背景和之前经验

彼此间各不相同，与飞行机组也不相同。

因此，团队技能训练比较困难。

团队合作 飞行机组团队规模小，而且所有成员都在同

一个狭小的工作区工作。因此，机组资源管

理强调机组内部 (团队内部) 的团队技能。

航空器维修工程师往往以大团队的形式工

作，各种纷杂的任务散布在一个较大的机

库区域内。也有多团体活动，但每个团队

都有自己的职责。因此，维修资源管理强

调团队之间 (团队间) 的团队技能。

情景意识 飞行环境变化迅速，并且成为发生显性失效

的温床。因此，机组资源管理专门用于避免

这些差错。商业航班飞行训练模拟可提供模

拟提示，以提高未来的情景意识。

维修环境可能是繁忙的，尽管相对于飞行

操作而言它变化缓慢。航空器维修工程师

必须有情景意识，以便推断差错在几小时

后、几天后以及几周后的后果 。因此，所

教授的维修资源管理意识提示必须专门针

对这种环境。

领导才能 正如团队合作，机组资源管理的领导技能常

常强调团队内的行为 (即“如何领导团队”)

以及“追随技能”。团队内的互动在飞行期

在维修机构，主管或者组长频繁地与不同

部门或科的很多联系人进行协调。因此，

航空器维修工程师领导必须不但善于掌控

5-A-2 航空器维修人的因素指导方针手册

主题 机组资源管理 维修资源管理

间多少受限。 团队内部的行为 (为其自己的团队)，而且

也善于处理团队“外部人员”(其他班、

部门或工作组等的人员) 的行为。这些

“外部人员”在经验、习性等方面差异也

很大。维修资源管理方案必须将这些问题

考虑进去。

注：参考美国联邦航空局《维修资源管理手册》第 1 章。

— — — — — — — —

5-B-1

第 5 章附录 B

人的因素培训需求和目标

1. 引言

1.1 本附录提供了关于维修机构人员培训方面

培训课程设计者的需求和目标的信息。维修机构在

范围和规模上差异很大，因此，它们必须对工作整

体目标的具体分配，并酌情对所需的技能或知识水

平作出决定。

1.2 本附录的有些信息根据航空器签派与维修

安全中《以人为中心的航空器维修管理指南》改写

而成。

2. 目标人群

2.1 运营人或批准的维修机构里需要接受人的

因素培训的各种类别的航空器维修人员列在第 5 章

5.3.1 中。另外，国家航空管理当局的维修监察员需

要接受至少与他们的行业同僚水平相当的人的因素

培训 (见第 5 章 5.7)。

2.2 本附录提出的培训需求和目标假定受训人员

在其具体工作领域里接受的培训和具有的经验如下：

• 经理和主管富有经验，并且接受过领导才

能和管理培训；

• 规划员和工程师对航空器文献以及实施航

空器维修工作的维修人员的工作条件和环

境非常熟悉；

• 教员和培训师懂得教学方法，并且有涉及

将教授科目的工作环境的经验；

• 调查员和审计员在识别、确认和分析与人

的因素相关的问题或促成因素方面富有经

验并且接受过培训；

• 航空器维修工程师在其所维修的航空器或

零部件方面接受过技术培训，并且拥有经

验；和

• 国家航空管理当局的监察员在执行其规范

性监察任务方面富有经验，并且了解工作

条件、相关批准的维修机构的人员和环

境、航空器或部件的维修工作。

3. 培训需求

3.1 人的因素培训的主要目标是，使上述各种

类别人员了解当他们实施维修工作时，怎样避免差

错以及为什么要避免差错。每个类别的人员都会面

临出现差错的风险，或者造成出现差错风险的可能

性。因此，应该对人的因素培训进行调整，以适合

于特殊类别人员，从而使其能够鉴别并且避免可能

出差错的机会。具体的培训目标列于表 5-B-1。对上

面所确定的各类目标人群所需的具体培训在下面段

落中列出 (3.2 至 3.8)。

3.2 经理和主管需要掌握工作条件如何影响负

责规划和实施航空器及其部件维修工作之人员的行

为能力方面的知识，。他们需要能够应用该知识，

并且了解他们的决定和行为如何影响维修机构人员

的态度以及他们以 小的潜在差错风险从事工作的

能力。直接管理责任方面，例如资金投入、预算和

会计，似乎与实际所做的工作关系较远，但事实

上，它们却对劳动力的规模及其开展安全而可靠的

工作的能力有着重大的影响。

3.3 主管需要意识到造成出现差错可能性的局

部因素。他们应该知道工作条件以及正确的工具和

设备的可用性能怎样影响维修人员的态度以及他们

工作的方法。主管应该能够识别和鉴别表明存在与

5-B-2 航空器维修人的因素指导方针手册

人的因素相关风险的趋势。

3.4 规划员和工程师在避免与人的因素相关的

差错方面扮演着关键的角色。他们必须能够写出不

但技术上正确，而且易于阅读、理解、并非含糊其

辞或并非随意解释的指令性文件。他们需要了解他

们的决定、指令、文件以及其他指示能怎样影响在

车间、机库和停机坪区域对航空器及其部件所进行

的修理工作的情况和结果。因此，他们必须了解维

修人员工作的实际方面。

3.5 教员和培训师 好对人的因素基本原理以

及对在特定环境 (例如车间、机库和停机坪区域) 中

工作获得的知识和经验有透彻的了解。他们必须能

够解释人的因素理论的基本原理，并且拥有一定水平

的理论知识使之能够进行举例说明并且促进讨论。

3.6 调查员和审核员需要能够识别、确认并且

分析与人的因素相关的问题和促成因素。调查员调

查事故征候时，必须能够识别起作用的人的因素。

审计员必须能够确认潜在的与人的因素相关的风

险，并且在它们导致与差错相关的事故征候从而成

为调查员调查对象之前报告这些风险。

3.7 航空器维修工程师是安全链上的 后一

环，他们的培训目标是，了解他们为什么以及如何在

执行维修任务时有可能不经意地造成不安全的条件。

他们必须有可能发现他们自己可能直接犯错误的情

形。他们还必须能够发现工作指令或信息中的固有差

错，并且识别有缺陷的设备。他们必须了解工作环境

以及一个人的个人情况如何会影响工作表现。

3.8 国家航空管理当局的监察员需要有与经理

和主管类似水平的知识。

4. 培训目标和级别

表 5-B-1 列出了所有类别维修机构人员的培训目

标。人的因素技能、知识或者态度的级别应该如下

(2 级和 3 级假定已经实现了前一级别的目标)：

1 级：熟悉该科目的主要要素。完成培训

时，受训人员应该能够达到如下目标：

• 熟悉该科目的基本要素；

• 能够使用日常用语和例子对整个科目

进行简单的描述；和

• 能够使用典型的人的因素术语。

2 级：掌握该科目理论和实践方面的一般知

识。完成培训时，受训人员应该能够达到如下

目标：

• 理解该科目的理论基本原理，并且能

够用典型的例子对该科目作出大体的

描述；

• 阅读并且理解描述该科目的文献；和

• 愿意并且能够以切实可行的方式应用

人的因素知识。

3 级：掌握该科目理论和实践方面的具体知

识。完成培训时，受训人员应该能够达到如下

目标：

• 知道并且理解该科目的理论以及它与

其他适当科目的相互关系；

• 能够用理论的基本原理和具体的例子

对该科目进行详细的解释；

• 愿意并且能够以合理的、综合的以及

切实可行的方式融合并且应用科目知

识；和

• 能够解释来自各种源头的结果，并且

酌情采取纠正措施。

第 5 章 培训 附录 B 5-B-3

表 5-B-1 培训教学大纲目标

注：培训教学大纲目标在 10 个主题标题下列出。每个主题确定如下：

—— (S) = 技能；

—— (K) = 知识；和

—— (A) = 态度。

1. 对人的因素的概括介绍

• 对“人的因素”这一术语的含义有基本理解 (K)。

• 认识到人的因素是造成航空器事故的一个因素 (K)。

• 了解人的因素培训目标 (K)。

• 认识到理解和处理人的因素的需要 (A)。

• 对一些众所周知的事故征候以及人的因素造成的事故征候数据研究报告变得相当熟悉。

理解这些事故征候为何发生 (K)。

2. 安全文化和组织因素

• 对“安全文化”这一概念有很好的理解 (K)。

• 理解“人的因素的组织方面”的含义 (K)。

• 认识到良好的安全文化的重要性 (A)。

• 识别良好的安全文化的各项要素 (K)。

3. 人为差错

• 认识到人为差错不能完全消除；但它必须受控 (K)。

• 理解差错的不同类型及其含义，避免并且管理差错 (K)。

• 认清个人 容易出差错的地方 (K)。

• 具有可能防备差错的态度 (A)。

• 对主要差错模型和理论有适当的实用知识 (K)。

• 了解主要的差错类型以及它们怎么不同于违规行为 (K)。

• 了解违规行为的不同类型和原因 (K)。

• 避免违反程序和规则，并且努力消除可能引起违规行为的情形 (A)。

• 对由差错导致的众所周知的事故征候有一个充分了解 (K)。

• 认识到差错本身不是问题，但差错未被发现或纠正所造成的后果将会带来问题 (A)。

5-B-4 航空器维修人的因素指导方针手册

• 了解减少差错和减轻它们后果的不同方法 (K)。

• 对主要的人的因素概念以及这些概念如何与风险评估相联系有一个基本的了解。注：这

涉及管理的适用性 (K)。

4. 人的行为能力

• 认识到身体限制和环境因素对人的行为能力的影响 (K)。

• 认识到人是可能会犯错误的 (A)。

• 掌握人在何时和何处易出差错的基本知识 (K)。

• 认识到自己或他人什么地方存在疾患并确保不会因此危害航空安全 (A)。

• 了解视力和视觉限制如何影响受训人员的工作 (K)。

• 认识到需要有与任务和环境相适应的适当的 (矫正) 视力 (K)。

• 知道关于噪声和听力的健康与安全 佳做法 (K)。

• 认识到听到不一定等于理解。(A)

• 基本熟悉用于描述信息处理过程的关键术语 (即感知力、注意力和记忆力) (K)。

• 基本了解注意力和感知力的含义 (K)。

• 了解情景意识的范围 (K)。

• 开发提高情景意识的方法 (S)。

• 基本了解不同类型的记忆 (感官的、短期的、足以应付工作的和长期的)以及这些如何影

响工作中的人 (K)。

• 认识到记忆是可能出错的，不应该依赖它 (A)。

• 认识到幽闭恐怖症、恐高症等可能影响一些人的行为能力 (A)。

• 了解维修中什么能激励人们以及什么能使其丧失动力 (K)。

• 认识到需要避免使用错误的动机 (走捷径) (A)。

• 提倡当感觉不舒服/不适时自愿地承认，并且采取措施确保这不会影响完成工作的标准

(A)。

• 清楚压力的基本概念和症状 (K)。

• 开发应付压力的不同技巧和积极态度 (S)。

• 认识到需要管理工作量 (K)。

• 开发管理工作量的方法 (S)。

• 了解疲劳如何影响行为能力，尤其是在长时间工作或倒班工作时 (K)。

• 开发管理疲劳的方法 (S)。

• 培养在过度疲劳时不从事对安全至关重要的工作的诚信品质。(A)。

• 认识到酒精、麻醉品和药物可能影响行为能力 (A)。

• 了解持续的体力劳动对总的行为能力，尤其维修中的认知能力的影响 (K)。

• 知道重复性的任务和自满情绪是导致事故征候的一个因素的例子 (K)。

第 5 章 培训 附录 B 5-B-5

• 开发避免自满情绪的方法 (S)。

5. 环境

• 对于身体和社会环境能如何影响人的行为能力有一个基本的了解 (K)。

• 认识到即使其他人不坚持“规则”，自己也要坚持的重要性 (A)。

• 认识到个人诚信的重要性 (A)。

• 认识到避免将压力转嫁给同事的重要性 (A)。

• 培养与工作相适合的自信的行为方式 (S)。

• 对于涉及维修环境的紧张和紧张性刺激概念有一个基本的了解 (K)。

• 认识到走捷径的危险 (K)。

• 认识到实行不恰当的 后期限的危险 (K)。

• 认识到主管和管理者自我施加时间压力的危险 (K)。

• 了解对工作量的基本促成因素 (K)。

• 发展规划和组织技能 (S)。

• 了解与换班工作相关的生理节奏的基本概念 (K)。

• 熟悉与工作时间和换班模式相关的 佳做法 (K)。

• 制定管理换班工作的策略 (S)。

• 知道关于噪声和烟雾的健康与安全指导 (K)。

• 知道光线对行为能力的影响 (K)。

• 知道气候和温度对行为能力的影响 (K)。

• 知道关于运动和振动的健康与安全指导 (K)。

• 知道自己的行为对维修系统其他部分的影响 (K)。

• 知道关于工作场所危险的健康与安全指导 (K)。

• 知道在安排、计划或执行任务时如何考虑到可利用的人力 (K)。

• 开发对分心和打扰加以管理的方法 (S)。

6. 程序、信息、工具和惯例

• 认识到有适当工具和程序的重要性 (A)。

• 认识到使用适当工具和遵守程序的重要性 (A)。

• 认识到在对工作进行签核前先进行检查的重要性 (A)。

• 认识到对程序或文件中存在的不合规则之处加以报告的重要性 (A)。

• 了解影响目视检查的因素 (K)。

• 开发加强目视检查的技能 (S)。

5-B-6 航空器维修人的因素指导方针手册

• 认识到正确进行工作记录的重要性 (A)。

• 知道存在某些规范而且遵守它们可能是危险的 (A)。

• 知道程序、惯例和规范不正确的实例 (K)。

• 认识到有一个好的技术文件标准从可达性和质量的角度讲所具有的重要性 (A)。

• 学习如何撰写反映 佳做法的好程序 (S)。

• 学习如何验证程序 (S)。

7. 沟通

• 认识到需要在各级和以各种手段进行有效沟通 (K)。

• 理解沟通的基本原则 (K)。

• 发展与工作和完成工作所处的环境相适合的技能和正确的口头及书面沟通方式 (S)。

• 详细了解一些交接不当所导致的事故征候 (K)。

• 认识到进行适当交接的重要性 (A)。

• 学习如何完成适当交接 (S)。

• 认识到不断更新信息以及使需要使用它的人易于获得的重要性 (A)。

• 认识到文化差异会影响沟通 (A)。

8. 团队合作

• 了解团队合作的一般原则 (K)。

• 认可团队合作的好处 (A)。

• 开发有效的团队合作的技能 (S)。

• 相信维修人员、飞行机组、客舱乘务组、操作人员和规划人员等应该尽可能有效地共同

工作 (A)。

• 鼓励团队概念，但是不要转移或降低个人责任 (A)。

• 了解团队合作中经理、主管和组长的角色 (K)。

• 开发适当人员的团队管理技能 (S)。

• 发展基于良好的情景意识和适当协商的决策技能 (S)。

9. 职业精神和诚信

• 了解在职业精神、诚信和个人责任方面对个人的期望 (K)。

• 了解个人保持高标准以及始终将其付诸实践的责任 (A)。

• 认可个人不断更新必要知识和信息的责任 (A)。

• 对什么是导致差错的行为有一个深入的了解 (K)。

第 5 章 培训 附录 B 5-B-7

— — — — — — — —

• 认识到必须避免可能导致差错的行为类型 (A)。

• 认识到自信的重要性 (A)。

10. 维修机构自己的人的因素培训方案

• 对维修机构自己的人的因素培训方案的结构和目标有深入的了解，例如：

—— 维修差错系统 (K)。

—— 与质量和安全管理体统的联系 (K)。

—— 惩罚报告和公正文化 (K)。

—— 高管理层的支持 (K)。

—— 对所有维修机构员工的人的因素培训 (K)。

—— 解决问题的措施 (K)。

—— 良好的安全文化 (K)。

• 认识到报告事故征候、差错及问题的重要性 (A)。

• 了解应该报告何种类型的问题 (K)。

• 了解报告机制 (K)。

• 了解维修机构的政策以及惩罚措施可能在哪些情况下适宜，在哪些情况下不适宜 (K)。

• 认识到个人不会由于报告情况或协助进行惩罚调查而遭受不公平的处罚 (A)。

• 了解事故征候调查机制 (K)。

• 了解处理差错的行动机制 (K)。

• 了解反馈机制 (K)。

5-C-1

第 5 章附录 C

补充阅读材料及参考文献

Chandler, T. “Training”. Chapter 7 of FAA Human Factors Guide for Aviation Maintenance. 1998.

Dupont, G. “Human Factors Training in the Training Schools”. In Proceedings of the Twelfth Meeting on Human Factors Issues in Aircraft Maintenance and Inspection. 1998.

Goglia, J. “Maintenance Training — a View from the Floor”. In Proceedings of the Third Meeting on Human Factors Issues in Aircraft Maintenance and Inspection. 1990.

Goglia, J. Unpublished statement at the 14th Human Factors in Aviation Maintenance Symposium, Vancouver, 2000, and at the Advances in Aviation Safety Conference, Daytona Beach, 2000.

Gramopadhye, A., D. Krause, P. Rao and D. Jebaraj. “Team Training for the Aircraft Maintenance Technician: The Aircraft Maintenance Team Training (AMTT) Software”. In Proceedings of the Tenth Meeting on Human Factors Issues in Aircraft Maintenance and Inspection. 1996.

Gramopadhye, A., S. Ivaturi, R. Blackmon and D. Krause. “Teams and Teamwork: Implications for Team Training within the Aircraft Inspection and Maintenance Environment”. Chapter 11 of FAA/AAM Human Factors in Aviation Maintenance and Inspection Research Phase V Progress Report. 1995.

ICAO. Human Factors Training Manual (Doc 9683). Montreal, Canada, 1998.

Joint Aviation Authorities. Joint Aviation Requirement 145: Approved Maintenance Organisations, Appendix 9. 2001.

Lofaro, R. “MRM: it can’t be CRM re-packaged”. In

Proceedings of the Eleventh Meeting on Human Factors Issues in Aircraft Maintenance and Inspection. 1997.

Robertson, M., and M. R. Endsley. “Creation of Team Situation Awareness Training for Maintenance Technicians”. Chapter 7 of FAA/AAM Human Factors in Aviation Maintenance and Inspection Research Phase VII Progress Report. 1997.

Sian, B., and M. Robertson. “Line-oriented Human Factors Training: MRM III”. Chapter 3 of FAA/AAM Human Factors in Aviation Maintenance and Inspection Research Phase VIII Progress Report. 1998.

Taggart, W. “Introducing CRM into Maintenance Training”. In Proceedings of the Third Meeting on Human Factors Issues in Aircraft Maintenance and Inspection. 1990.

U.K. CAA. “An Introduction to Aircraft Maintenance Human Factors for JAR 66, CAP 715”. 2002.

U.K. CAA. CAP 716: Aviation Maintenance Human Factors. 2001.

United Kingdom Human Factors Combined Action Group. People, Practices and Procedures in Aviation Engineering and Maintenance: A Practical Guide to Human Factors in the Workplace. UKHFCAG, 1999. [http://www.raes. org.uk].

Walter, D., and B. Kanki. “A Human Factors Approach to Aviation Maintenance and Inspection Training: The Task Analytic Training System”. In Proceedings of the Tenth Meeting on Human Factors Issues in Aircraft Maintenance and Inspection. 1996.

——————————

6-1

第 6 章

管理政策、原则和解决方案

6.1 引言

6.1.1 多年来，为确保飞行机组能在考虑到人

的正常行为能力的情况下，根据人的因素原理操纵

飞机，附件 6 规定了各项要求。1998 年，对附件 6

第 I 部分的第 23 次修订中，包括了对航空器维修活

动的如下方面提出的类似的人的因素要求：

• 维修大纲的设计和应用 —— 8.3.1；和

• 对批准的维修机构维修人员的培训 ——

8.7.5.4。

6.1.2 因此，应该修订或通过国家规章，以包

括这些维修活动中人的因素要求。本手册为各国及

其管理机构在该方面提供了适当的指导。

6.2 管理政策和目标

6.2.1 引入关于人的因素的国家规章的主要目

的是，减少由于航空器在维修时的差错而导致的事

故和事故征候。作为《芝加哥公约》的签署国，国

家也有责任贯彻和执行符合附件 6 中要求的规章。

6.2.2 国家航空管理机构应该为管理资料的发

行制定相关政策，以确保其所有的运营人及相关的

航空器维修机构都能引入合适的人的因素干预措

施。

6.2.3 首先的也可能是 重要的政策考虑方面

是，规章需要具体到和制定到什么程度才能达到令

人满意的人的因素干预程度。政策制定者应该记

住，一些国家在近几年里已经启动一些非规定性方

案，并成功地在相当数量的运营人和维修机构那里

进行了实施。但是，附件 6 要求百分之百的实施，

如果说仅靠劝导就足以达到这种要求，还为时过

早。国家应该认真考虑这一点，在具体的规章和

适用于国家法律和文化环境的劝导之间找到一个平

衡点。

6.2.4 其次重要的政策考虑方面是，确定哪个

实体 适合作为人的因素规章的“目标”。在一个所有

运营人都承担他们自己的维修工作的国家，答案很

简单，因为只有一方存在。但是在许多国家，运营

人将维修承包给其他机构，一个可能的解决方案就

是将所有的规章都发给运营人，然后由他们要求维

修机构来遵守。如果这样，运营人就需要对维修机

构进行人的因素审计，并要求在工作开始前就遵守

这些规章。更实际和更平衡的解决方案是将有关人

的因素实际应用的规章发给维修机构，再将与维修

大纲本身的设计相关的人的因素规章发给运营人。

6.2.5 第三个政策考虑方面是，确定必要的人

的因素干预程度，以达到满意的效果。附件 6 中没

有提供所需程度的具体细节，但认为这将取决于以

下因素，例如：

• 每个独立的行业组织的规模、管理架构和政

策；

• 行业和航空管理机构的所有员工中人的因素

方面的经验水平、培训水平和教育水平；

• 行业中目前达到的人的因素知识水平和实施

水平；

• 已知维修差错为诱发因素的事故和事故征

候；和

• 国家文化和法律体系。

6-2 航空器维修人的因素指导方针手册

6.2.6 管理政策应该假定，国家航空管理机构

的维修监察员通常将作为其监督过程的一部分，对

国家航空业的符合性进行监测。该政策将要求这些

检查员经过适当的人的因素培训。或者，一个国家

似宜考虑使用人的因素的专业监察员，前提是其航

空维修经验和知识达到令人满意的水平。

6.3 监管原则

6.3.1 国家航空管理当局为实施人的因素而发

布的规章和/或其他指导材料的法律地位应该是清楚

的， 好与其他现有的国家材料相一致。这种清晰

度将有助于规章在各个行业组织内的统一实施，还

将对国家维修监察员监督符合性的方法提供指导。

6.3.2 规章的“精神实质”必须被看做与具体

遵守规章的实际文字同等重要。建议采用非规范性

的指导材料，有可能的话，召开面对面的推介会，

以强化和解释人的因素概念、其弊端和潜在益处。

6.3.3 规章和指导材料应该明确确定对遵章和/

或采取行动负有责任的机构或个人，例如，附件 6

中的假定按如下方式进行责任分配：

• 运营人负责制定维修大纲，以确保其遵守

人的因素原理；

• 国家航空管理当局负责评估运营人提交的

维修大纲，在该大纲满足适当的要求时，

批准该大纲；

• 运营人负责确保批准的维修机构在执行维

修大纲时遵守人的因素原理 (即：批准的维

修机构的设施、人员和程序都要遵守人的

因素原理)；

• 批准的维修机构负责掌握对其员工进行人

的因素培训时所适用的标准；和

• 国家航空管理当局负责对维修机构进行评

估，并在达到满意后，批准其成为批准的

维修机构。

6.3.4 人的因素规章不应禁止在相关单位间将

一些行业的任务和活动进行外包 (出于商业或便利方

面的原因)。例如，一些运营人将制定和维护维修大

纲的工作外包给批准的维修机构。当然，国家可以

默认这种安排，只要运营人能够证明其 终的文件

能够满足遵守人的因素原理的要求。

6.3.5 附件 6 明确要求批准的维修机构对其员

工进行人的因素原理培训，本手册第 5 章中包括了

相应的指导。

6.3.6 附件 6 对运营人维修大纲的要求涉及两

个方面：首先是大纲的设计，其次是大纲的应用。

在实际中，运营人负责对用于批准的维修机构的维

修大纲进行设计，因此，其设施、程序和工作细则

必须遵守人的因素原理。尽管运营人能够对维修大

纲的设计进行全面控制，但其对负责维修航空器及

其部件的维修机构的直接控制力却小得多。

6.3.7 不管运营人和维修机构之间的任务和活

动如何平衡，确保其航空器保持适航状态始终是运

营人的责任 (参见附件 6 第 I 部分的 8.1.1)。因此运营

人必须确信批准的维修机构遵守了人的因素原理。

运营人应该考虑到这一方面，并在必要时，应该在

维修合同开始前和进行中，或许通过审计来确认这

一点。

6.4 维修大纲的设计

6.4.1 包含人的因素的国家规章 (或对现有规章

的变更) 应该认识到，批准的维修机构在执行维修大

纲时使用的一些文件可能不一定遵守了人的因素原

理。例如，附件 8 中没有专门要求由型号合格证 (TC)

持有人发布的持续适航文件必须遵守人的因素原

理。但行业标准，如航空运输协会发布的标准可能

确实也能产生令人满意的文件。因此，运营人应该

考虑是否有必要对以下出版物进行具体的“人的因

素检查”。

• 维修手册（即：型号合格证持有人对如何

执行任务的建议）；

第 6 章 管理政策、原则和解决方案 6-3

• 作为“服务通告”或“服务信函”发布的

信息 (即：根据服务经验将进行的改变或进

行的特殊检查)；和

• 批准的维修机构的维修控制手册，该手册

所涉及的主题限定着对维修大纲的应用加

以控制的各项程序。

当这些人的因素检查或内部的公司报告系统 (事

件后) 发现有文件没有正确地遵守人的因素原理时，

运营人应该将此报告给文件的编写人，并考虑是否

需要对该文件进行修改，以使该文件在由批准的维

修机构使用时，能遵守人的因素原理。

6.4.2 附件 6 第 I 部分 11..3.1 要求运营人维修

大纲包括以下信息：

“维修任务与维修间隔，其中考虑到定翼

飞机的预期使用。”

在附件 6 经过第 23 次修订后，运营人有了一项

额外责任，就是设计一个遵守人的因素原理的大

纲，并以保证批准的维修机构在遵守人的因素原理

的同时对其加以应用的方式提供这一信息。

6.4.3 维修大纲的设计包括两个方面：首先是

确定实际工作任务，其次是设计和编制大纲文件。

6.4.4 在维修大纲中确定的实际维修工作任务

和活动应该考虑到以下因素：

a) 工作类型：短期或长期的工作需要不同的

任务进度安排，例如，一个短期工作可能

将任务分解为每个工作包都能很快完成的

多个“工作包”，而长期工作的任务要分

解成大得多的维修工作包， 少需要数天

或数星期完成；

b) 工作的地理区域：例如，在低和高的纬度

地区工作，冬天的日照时间会非常短或非

常长。在高纬度工作，需要将所有任务都

安排在机库内，以防止人员受冻，并能提

供良好的照明；

c) 运营人或批准的维修机构在操作或维护所

涉机型方面具有的经验：例如，对于不熟

悉特定机型的人员可能比有相当经验的人

在执行任务时需要更多的时间；

d) 为操作和维修人员提供的机型训练标准：

例如，接受机型 低级别训练的人员可能

比那些经过更多综合训练的人员在执行任

务时需要更多的时间；

e) 批准的维修机构的资格标准，其相关程序

和质量系统：例如，人力规划不仅应该适

合特定倒班中的实际任务，而且还应该适

合现有的实际人力；

f) 运营人组织的资格标准及与之相关的可靠

性方案 (如果适用于所涉机型) 的运作程

序：例如，一个具有良好的数据采集、分

析和组织结构标准的运营人可能能够采取

更快和更好的纠正措施。因此，单机的适

航性可能会更高。

6.4.5 运营人的航空器维修大纲文件的设计应

该遵循人的因素原理。本手册第 3 章 3.10 包括了这

方面的指导材料。

6.5 维修大纲的应用

应该编写国家规章或其他等效材料，确保批准

的维修机构对运营人大纲的应用将产生以下结果：

• 从批准的维修大纲中得到的任务指令能够直

接被航空器维修工程师轻易、准确的理解，

或者能够轻易、准确地为他们进行改写；

• 机库或车间环境和设施符合人的因素原

理；

• 程序、细则和做法能够使航空器维修工程

师（或其他批准的维修机构人员）一致、

准确地应用维修大纲，并放行符合型号设

计且处于安全运行状态的航空器或部件。

6-4 航空器维修人的因素指导方针手册

• 所有维修人员都具有与分配给他们的任务

和职责相对应的人的因素知识和技能。

注：所有符合附件 1 第 161 次修订 (1998 年 11

月 5 日) 或以后各次修订所做规定的航空器维修工程

师执照持有人都应该具有与其执照类别和范围相对

应的人的因素知识和技能。但是在特定的情况下，

该标准未必总能满足附件 6 打算达到的或批准的维

修机构所规定的标准。

6.6 可能的监管解决方案

6.6.1 附件 6 第 I 部分要求运营人提供一个国家

认可的维修控制手册 (8.2.1)，并雇用一名人员或一组

人员确保所有的维修活动都是遵照该手册进行的

(8.1.4)。维修控制手册的内容在附件 6 第 I 部分 11.2

中有具体规定。因此，要求国家航空规章规定该标

准为 低标准。然而，第 11.2 段没有提及人的因素

内容，国家规章应该要求将此包括进去。

6.6.2 附件 6 中对批准的维修机构人员应在人

的行为能力方面接受培训的要求可通过这样一种方

式实现，即要求只有明确规定对批准的维修机构的

各类人员进行此种培训的维修机构才能获得批准。

第 5 章附录 A 中列出了对这类培训建议的课程。只

对包含了人的因素培训的航空器维修工程师执照或

证书进行认可可能还不一定够。批准的维修机构和

国家航空管理当局有责任对此作出决定。

6.6.3 如果国家航空管理当局认为本国航空业

人的因素实际状态是令人满意的，可以选择草拟规

章来反映实际做法。本章的附录 A 列出了建议的调

查问卷表格式，以确定行业内维修方面人的因素的

现有知识和实施水平。

6.6.4 如果航空部门存在已知的或已证明的缺

陷，国家可以决定直接对这方面进行规范。例如，

与其让运营人确保批准的维修机构在应用其维修大

纲时遵守人的因素原理，倒不如在国家关于批准的

维修单位的批准要求中包括以下这类主题：

• 制定和颁布整个公司的航空安全政策；

• 在批准的维修机构内建立维修差错管理体

系，作为“安全文化”的一个要素；

• 可反映行业“ 佳做法”的具体换班交接

程序；

• 对人力、部件、工具和工作进行规划，以

考虑到疲劳和压力对人的行为能力的影

响；

• 对关键的点或测试结果进行重复的或专门

的必要检查；

• 避免由非授权的人员对完成的任务进行检

查或放行；和

• 需要撰写和实施的公司程序应考虑到人的

因素原理。

6.6.5 本手册第 3 章建议了一些可能有益的干

预措施，且这些主体可用做针对人的因素问题的监

管方案的基础，例如：

• 组织干预措施；

• 沟通和维修资源管理；

• 检查和质量体系；

• 人为差错管理；

• 差错捕获；

• 环境干预措施；

• 人体工程学干预措施；

• 文献干预措施；

• 疲劳干预措施；和

• 一些简单的干预措施；

第 6 章 管理政策、原则和解决方案 6-5

应在现有的规章或指导材料的合适位置纳入这

些主题。

6.6.6 有一组缔约国在自愿的基础上，从业界

采用的相关方案中搜集了一些证据。这些证据表

明，人的因素方案确实对改进航空安全、减少维修

差错具有重要作用。因此，这些国家成功地确定了

对其关于批准维修机构的共同规章进行修改的详细

理由。本章附录 B 归纳了他们确定的理由以及对其

规章进行修改的一些示例。

— — — — — — — —

6-A-1

第 6 章附录 A

建议使用的行业调查问卷

下面是一个调查问卷，建议国家航空管理当局将问卷发送给批准的维修机构或运营人，以便获取关于他们

对航空器维修和检查中人的因素的了解情况和实施进展情况的精选信息。此调查问卷改编自美国联邦航空局

《航空维修和检查中人的因素》光盘。

第 1 节 基本信息

日期：_____________________________ 姓名：______________________________

单位名称和地址：__________________________________________________________

__________________________________________________________________________

单位类别 (仅选择一类）：

航空公司运营人、维修站、批准的维修机构 (AMO）

在以下方面的经验年限：

—— 人的因素：__________________

—— 航空器维修：________________

第 2 节 调查问卷的目的

调查问卷的目的是使国家航空管理当局能够对以下方面进行评估：

• 贵单位维修中人的因素方案的现状；和

• 贵单位对航空维修中人的因素研究成果和指导材料的了解。

6-A-2 航空器维修人的因素指导方针手册

第 3 节 贵单位维修中人的因素方案的现状

A 部分

B 部分

请在本节尾填写意见 完全不同意 不同意 中立 同意 完全同意

a) 我们的维修中人的因素方案已实施并有效；

或

b) 我们正在计划对维修人员实施人的因素方案；

c) 我们正在对维修人员实施积极的人的因素培训

方案；

或

d) 我们正在计划对维修人员进行人的因素培训。

e) 我单位至少有一名全职人员负责维修中人的因

素工作。

f) 我单位对维修中人的因素非常感兴趣。

请在本节尾填写意见 是 否 不确定

a) 我单位使用了宣传海报，例如“十二个漏洞”。

b) 我们从以下来源获取人的因素的信息：

—— 美国联邦航空局人的因素光盘

—— 英国民航局人的因素手册

—— 纸质报告

—— 网站

—— 会议

—— 其他 (请指明）

第 6 章 管理政策、原则和解决方案 附录 A 6-A-3

C 部分

请在本节尾填写意见 是 否 不确定

a) 我们曾派人员参加专门的人的因素培训课程。

b) 我们曾邀请顾问开展人的因素培训课程。

c) 我们有正规的人的因素维修差错报告体系；

或

d) 我们正在计划建立正规的人的因素维修差错报告体系。

e) 我们有承认维修差错报告之重要性的正规的惩罚制度。

f) 我们通过维修差错报告体系收集了以下方面的数据：

—— 显示人的因素相关的差错如何增加了成本；

—— 显示人的因素的介入如何降低了成本。

g) 我们已经对我们的维修机构进行了人的因素审计。

h) 我们计划进行人的因素审计。 (请说明时间表)

i) 我们计划使用美国联邦航空局的文件设计辅助工具 (DDA)。 (请说

明时间表）

对第 3 节的说明、意见或建议：

6-A-4 航空器维修人的因素指导方针手册

第 4 节 贵单位对人的因素研究与发展方面的信息和成果的了解情况

A 部分

请在本节尾填写意见 完全不同意 不同意 中立 同意 完全同意

a) 我了解 10 年前存在的人的因素情况。

b) 我了解 5 年前存在的人的因素情况。

c) 我了解当今存在的人的因素情况。

B 部分

C 部分

请在本节尾填写意见 是 否 不确定

贵单位是否实施了航空维修中人的因素成果/介入措施？ (请提出意见）

对第 4 节的说明、意见或建议：

请在本节尾填写意见 是 否 不确定

a) 我曾收到过美国联邦航空局发送的有关航空维修中人的因素的光盘。

b) 我曾收到过英国民航局航空器维修中人的因素手册或 CAP 716。 (请指明是哪

一个)

c) 我曾从其他来源收到过有关航空器维修中人的因素的信息。 (请具体说明)

d) 我单位的代表曾出席过航空维修中人的因素的会议。请指明属于哪一项：

0～3 次

4 次以上

第 6 章 管理政策、原则和解决方案 附录 A 6-A-5

第 5 节 美国联邦航空局各种人的因素研究成果的实用价值

请为你对下列美国联邦航空局人的因素的研究成果的熟悉程度及这些成果的实用价值进行评级：

请在本节尾填写意见 低 中 高 不适用

a) 文件设计辅助工具 (DDA）

—— 熟悉程度

—— 实用价值

b) 维修的人类工程学审计软件 (人类工程学审计方案) (1996 年)

—— 熟悉程度

—— 实用价值

c) 《航空维修中人的因素指南》 (网站版） (1998 年）

—— 熟悉程度

—— 实用价值

d) www.hfskyway.com网站 (1996～1998 年）

—— 熟悉程度

—— 实用价值

e) 美国联邦航空局维修中人的因素研究方案的整体实用价值如何？

对第 5 节的说明、意见和建议：

6-A-6 航空器维修人的因素指导方针手册

第 6 节 对航空维修中的人的因素成果的明显需求

请指明你对下列内容表示同意还是不同意：

请在本节尾填写意见 完全不同意 不同意 中立 同意 完全同意

我单位需要在以下方面得到维修中人的因素支助：

a) 培训材料：

—— 基于纸质文件的培训

—— 基于计算机的培训 (CBT)

—— 基于网络的培训

b) 工作辅助工具：

—— 用于航空器维修环境的新技术硬件

—— 用于航空器维修环境的 新技术软件 (例

如：进度安排、工作流量、程序自动化和

电子出版物)

—— 关于如何进行人的因素内部审计的信息

c) 信息：

—— “航空维修和检查中人的因素”网站

—— 每年发行的“航空维修和检查中人的因

素”光盘

—— 每年发行的“航空维修和检查中人的因

素”最新纸质文件

—— 会议

—— 有关人的因素的咨询通告 (或其他指导材

料)

对第 6 节的说明、意见或建议：

— — — — — — — —

6-B-1

第 6 章附录 B

建议的规章文本

1. 引言

本附录归纳了近期由欧洲联合航空局 (JAA) 对

关于批准维修机构的规章所做的一些修改。据称，

这些修改是建立在行业 佳措施和深入科学研究的

基础之上的。其意图是将一些已经在飞行运行和空

中交通管制中确立的行之有效的人的因素的原理应用

到航空器维修行业中。欧洲联合航空局进一步表示，

该提议也是为了遵守附件 6第 I部分的第 23次修订。

2. 对规章的修改

2.1 以下段落列举了一些国家为修改其规章找

到的理由并提出了各国可以考虑在本国规章中使用

的规章和指导材料的建议文本。这些均改编自相关

的欧洲联合航空局资料。

设计/维修的相互关联

2.2 理由：适航性指令或信息的不准确、含糊

不清等可以导致维修差错或鼓励偏差。它们还可能

会间接地鼓励维修人员或使其有充分的理由偏离这

些指令。

2.3 应该制定国家规章和咨询与说明材料，要

求将维修人员所使用的维修数据中不准确、不完整

和含糊不清的维修程序、做法、信息或维修说明通报

给责任部门（通常指型号合格证（TC）持有人）。

2.4 以下是建议的国家规章和咨询材料文本：

规章：批准的维修机构必须建立程序，以

确保能够将维修人员所使用的维修数据中不准

确、不完整或含糊不清的程序、做法、信息或

维修说明记录在案并通报给负责数据的相关型

号合格证持有人。

咨询材料：程序应该确保当维修人员发现

维修数据中有不准确、不完整或含糊不清的信

息时，他们能够将详情记录下来。程序还应该

确保批准的维修机构能够及时地向型号合格证

持有人通报该问题。批准的维修机构应该保留

向型号合格证持有人进行此类沟通的记录，直

至型号合格证持有人或许通过修改维修数据来

澄清该问题。

安全文化

2.5 理由：一个机构内的安全文化是促使降低

维修差错的一个重要因素。由于认识到制定一项建

立安全文化的要求是不切实际的，所以国家应该编

写相关要求和指导材料，提倡建立能够弘扬安全文

化的要素。

2.6 应该制定国家规章，要求：

a) 维修机构建立并公布机构内的安全政策；

b) 在维修机构中确定责任经理（或首席执行

官）为建立和宣传安全政策的负责人；和

c) 建立“内部不安全事件报告系统”，由闭

环的不安全事件和安全隐患报告、记录和

调查系统组成。

2.7 以下是建议的国家规章文本：

规章 1：批准的维修机构必须为自己制定安

全和质量政策。该政策将包含在批准的维修机

构程序手册当中。

规章 2：责任经理 (或首席执行官) 负责制定

和促进所需的安全和质量政策。

6-B-2 航空器维修人的因素指导方针手册

程序性未遵守

2.8 理由：未能遵守良好的维修程序更多反映

的是教育、安全文化和惩罚问题。然而，遵守不良

程序所造成的影响则可通过重点要求建立一个可在

起草过程中确保程序是准确的、适当的并能反映

佳做法的体系来 大限度地加以减小。

2.9 应该对规章加以修订，要求在建立和编写

程序时将人的因素原理考虑进去。此外，咨询和说

明材料除其他外，应该建议让 终用户参与程序的

编写、程序的核实和验证，同时建立一个报告差错

和含糊内容及修改和更新程序的有效机制。

2.10 以下是建议的国家规章文本：

规章：批准的维修机构必须建立该国可接

受的、将人的因素和人的行为能力考虑进去的

程序，以确保有良好的维修做法并符合本规章

的所有相关要求。本规章必须包括清楚的工作

订单或合同，使航空器和航空器部件可以依照

规章，在安全状态下获得重新使用的许可。

换班和工作交接

2.11 理由：这是一个例行过程，在航空器事故

和事故征候报告中屡屡被认定为一个起因。

2.12 应该制定要求，特别要求建立国家可接受

的换班和工作交接程序。咨询和说明材料应该基于

现有知识和科学研究来描述 佳做法。

2.13 以下是建议的国家规章和咨询材料文本：

规章：当由于换班或人员替换而需要对正

在进行的或已经完成的维修任务进行交接时，

交班人和接班人之间必须根据国家可接受的程

序，对相关信息进行充分的沟通。

咨询材料：交换信息的首要目标是，确保

对正在进行或已经完成的维修任务进行交接时

进行有效的沟通。有效的换班和任务交接取决

于三个基本要素：

• 交班人的理解能力以及向接班人转达

工作或任务重要点的交流能力；

• 接班人的理解能力以及对交班人所提

供信息的消化能力；和

• 交班人和接班人之间交换信息的正规

过程以及交换此类信息的发生地点。

以上提及的程序应该在批准的维修机构程序手

册中加以规定。

疲劳

2.14 理由：人的疲劳在维修差错上的负面影响

已是不争的事实。

2.15 应该制定规章，要求维修机构的规划程序

将人的行为能力的有限性考虑进去，并将重点放在

疲劳方面。咨询和说明材料应该将采用已知的 佳

做法和研究资料的指导材料包括进去。

2.16 以下是建议的国家规章和咨询材料文本：

规章：维修任务的规划，包括换班的安排

必须将人的行为能力的有限性考虑进去。

咨询材料：在规划与安全相关的任务时，

人的行为能力的有限性是指规划人员在对工作

和换班进行规划时应该意识到的人的行为能力

的上限和下限以及变化 (生理节奏/24 小时的身

体循环)。

重复检查

2.17 理由：差错捕捉是批准的维修机构内安全

网络的一个重要因素。重复检查可能是捕捉维修差

错的一种手段，但不一定是唯一的手段。

第 6 章 管理政策、原则和解决方案 附录 B 6-B-3

2.18 应该制定规章或咨询材料，建议将重复检

查作为差错捕捉的一个可能的手段，并就哪些情况

下需要进行重复检查提供额外指导。

2.19 以下是建议的国家咨询材料或规章文本：

咨询材料或规章：应该建立相关程序，以

探查和纠正至少可能导致危及航空器安全运行

的失效、故障或缺陷的维修差错。该程序还应

该确定捕捉差错的方法，以及相关的维修任务

或工序。典型的程序可以包括进行这样的重复

检查，即先由一个具备资质的人员完成任务或

工序，然后由第二个具备资质的人员进行独立

的检查和验证，或者包括一个附加的功能检查

或渗漏检查。

为了确定应该考虑的工作项目，除了关于

捕捉差错的现行国家要求之外，还应该对下列

维修任务进行审查，以了解它们的临界性和易

出差错性：

• 飞行控制装置的安装、装配和调整；

• 航空器发动机、螺旋桨和旋翼的安装；

• 发动机、螺旋桨、传动装置或齿轮箱

等部件的翻修、校验或装配；

• 以前经历的维修差错 (根据失效的后

果)；和

• 附件 8 要求建立的国家不安全事件报

告系统所产生的信息。

任务、设备和备件的规划

2.20 理由：缺乏有效的规划可导致工作压力的

上升。压力本身就可导致偏离程序。而偏离程序则

普遍被认作是许多航空器事故征候的促成因素。

2.21 应该制定规章，阐明进行周密规划的目

的。咨询和说明材料应该就制定规划程序时应考虑

的要素提供进一步指导。

2.22 以下是建议的国家规章和咨询材料文本：

规章：批准的维修机构必须建立一个与工

作量及其复杂程度相对应的系统，以对所有必

备人员、工具、设备、材料、维修数据和设施

的可获得性进行规划，从而确保安全完成维修

工作。

咨询材料：

a) 根据维修机构通常进行的工作的工作

量及复杂程度的不同，规划系统可能

是非常简单的程序，也可能是一个复

杂的机构体制安排，其中包括专门的

用来支持生产职能的规划职能。

b) 为了符合关于批准维修机构的国家规

章，生产规划职能应该包括两个互补

要素：

• 提前安排维修工作，确保不会因所

有必备人员、工具、设备、材料、

维修数据和设施的可获得性，对其

他维修工作产生不利影响；和

• 在维修工作进行期间，组织安排

好维修小组和换班并提供所有必

要的支持，以确保在没有时间压

力的情况下完成维修工作。

c) 当建立生产规划程序时，应该考虑以

下内容：

• 后勤保障；

• 库存控制；

• 房间的平方米数；

• 预计的工时；

• 可用的工时；

• 工作的准备；

• 机库的可用性；

• 与内部和外部供应商等的协调；和

6-B-4 航空器维修人的因素指导方针手册

• 在员工警觉性 高的时间段安排

进行对安全至关重要的任务。

签核未经过目或检查的工作

2.23 理由： 近的研究已经证实，许多维修任

务在签核时并未由经过授权的人员过目或检查。这

有导致维修不完整的可能性。

2.24 应该制定规章，解释“签核”的含义以及

在签核前进行自检或检查的必要性。

2.25 以下是建议的国家咨询材料文本：

咨询材料：“签核”是指由进行或监督某

项工作的有资质人员作出的关于某项任务或某

组任务已正确完成的声明。签核是维修过程中

的一个步骤，因此不同于航空器放行。为了避

免遗漏，每一项或每一组维修任务都应该进行

签核。为了确保一项任务或一组任务已经完

成，只应在任务完成之后进行签核。由无资质

人员 (即临时员工、实习人员等) 完成的工作应

该在签核前由经过授权的人员进行检查。为签

核目的对任务进行的分组，应该允许对关键步

骤进行明确确认。以上提及的程序，如果适

用，应该在批准的维修机构的维修程序手册中

加以规定。

人的因素中的能力

2.26 理由：为了确保人的因素的原理能够在维

修机构内有效的实施，维修人员必须具备应用此原

则的能力。

2.27 应该制定相关要求，以建立包括经理在内

的维修人员的能力。这里的“能力”应该包括应用

人的因素原理的能力。咨询和说明材料应该对初始

培训和持续培训作出规定，将其作为确保和维持该

“能力”的一种手段。（见本手册第 5 章）

2.28 以下是建议的国家规章和咨询材料文本：

规章：必须建立参与维修管理和/或质量审

核的人员的能力，并且根据缔约国可接受的程

序和标准进行管理。除了与工作职能相关的专

门知识外，能力还必须包括对人的因素的应用

的理解，以及与该人在维修机构内的职能相关

的人的行为能力问题等。

咨询材料：关于对人的因素的应用的理解

以及人的行为能力问题，应该对维修、管理和

质量审核人员进行评估，看其是否需要接受人

的因素初始培训，而且无论在什么情况下，所

有维修、管理和质量审核人员都应该接受持续

培训。应该至少涉及如下人员：

• 担任职务的人员，如经理或主管；

• 航空器维修工程师、核证人员、技术

人员、机械师和工程师；

• 技术支持人员，如规划员、工程师和

技术档案保管人员；

• 具有特殊技能的人员，例如焊接工和

无损测试人员；

• 质量控制和质量保证人员；

• 人的因素培训师；

• 技术培训师；

• 采购部门人员；

• 地面设备操作员；和

• 以上各类别的合同人员。

其他

2.29 理由：为了保持一致，各项定义应该符合

国际标准。

2.30 现有的国家规章应该包括摘自附件 6 的对

“人的因素原理”和“人的行为能力”的定义。

— — — — — — — —

6-C-1

第 6 章附录 C

参考文献

FAA.Human Factors Guide for Aviation Maintenance. (Also on FAA CD-ROM Human Factors in Aviation Maintenance and Inspection: Ten Years of Research and Development.) 1998.

Joint Aviation Authorities. Human Factors in Maintenance Working Group Report. 2001.

Joint Aviation Authorities.Joint Aviation Requirement 145: Approved Maintenance Organisations. 2001.

U.K. CAA.CAP 716: Aviation Maintenance Human Factors (JAA JAR 145). 2001.

——————————

7-1

第 7 章

其他参考材料

本章包含除了本手册各章附录中所列的参考文献之

外的其他作为背景信息的材料。

Anon. “When the Shift Hits the Fan”. Flight Safety Australia. November–December 2000.

Australian Transport Safety Bureau. ATSB Survey of Licensed Aircraft Maintenance Engineers in Australia. February 2001.

Bureau of Air Safety Investigation — Australia. Human Factors in Airline Maintenance; A Study of Incident Reports. June 1997.

Chaplin, A. “Aircraft Maintenance Personnel are Human Too”. Paper presented at SMi Conference on Aircraft Maintenance Human Factors, London, United Kingdom, September 2000.

FAA. “Strategic Program Plan”. On FAA CD-ROM Human Factors in Aviation Maintenance and Inspection: Ten Years of Research and Development. 1998.

Global Aviation Information Network (GAIN). Operator’s Flight Safety Handbook. June 2000.

ICAO. Human Factors Digest No. 3 — Training of Operational Personnel in Human Factors (Circular 227). Montreal, Canada, 1991.

Maurino, D. E. “Education is Key to ICAO’s Human Factors Programme”. ICAO Journal. October 1990.

Penny, S. “To Err is Human”. Aerospace, Royal Aeronautical Society Journal. March 1997.

Ruitenberg and Hobbs. Aviation Resource Management. Vol. 2. Ashgate, 2000. ISBN 1-84014-974-4.

Saull, J. W. “Reducing Engineering and Maintenance Accidents”. Paper presented at SMi Conference on Aircraft Maintenance Human Factors, London, United Kingdom, September 2000.

Saull, J. W., and R. B. Duffey. Aviation “Events Analysis”. Paper presented at the 53rd Annual International Air Safety Seminar, Flight Safety Foundation, International Federation of Airworthiness, and International Air Transport Association, New Orleans, October 2000.

Saull, J. W., and R. B. Duffey. Know the Risk. Butterworth Heineman, 2003.

Tripp, E. G. “Human Factors in Maintenance”. Business and Commercial Aviation. April 1999.

U.K. CAA. “CAA Paper 94001: Reliability in Aircraft Inspection; UK and USA Perspectives”. Drury and Lock. March 1994.

U.K. CAA. Human Factors and Aircraft Maintenance Handbook. Issue 2. March 1998.

U.K. CAA. “Letter to Operators, LTO 1712”. 1997.

U.K. CAA. Newslink newsletter to U.K. licensed aircraft maintenance engineers. Issue 3. July 2000.

UK Health and Safety Executive. Effective Shift Handover — A Literature Review. Offshore Technology Report No. OTO 96003. June 1996.

Wootton, R. “Quality Management Systems in Aircraft Maintenance”. Paper presented at the Twelfth FAA/CAA/TC Human Factors in Maintenance Conference, London, United Kingdom, March 1998.

—完—