서 론　

“등이 아파요.”라고 호소하는 환자들을 임상에서 만나게 되면, 흉

추에는 추간판 탈출증 등의 질환이 적으므로 경추와 요추에 비해

관심을 덜 갖게 되고 흔히 소염진통제와 물리치료 처방만을 하

며 경과를 관찰하게 되는 경우가 많다. 흉추부에 발생하는 통증

은 실제로 요추의 43%나 경추의 32%보다는 유병률이 적으나 그

래도 13%-15%까지 보고하고 있으며 만성 혹은 극심한 통증으로

진행하기도 한다.1,2) 유병률에서 보듯이 통증을 호소하는 환자는

적지 않음을 알 수 있고 실제로 임상에서 드물지 않게 접하곤 한

다. Edmondston과 Singer3)는 흉추부 통증의 빈도가 적은 것은 사

실이나 통증이 심하여 일상생활에 장애를 초래하는 정도는 경추

및 요추와 비슷하다고 할 정도로 그 심각성이 더 적은 것은 아니

다. 이런 경우 방사선 투시기하 중재술을 시행할 수 있으나 방사

선 조사로 인해 여러 문제들이 발생할 수 있고4) 혈관과 폐를 직접

볼 수 없다는 결정적 단점들이 있어 시술에 따른 기흉 등의 위험

성이 있는 것이 사실이다. 초음파는 방사선 투시기로 볼 수 없는

신경과 혈관 등 주요 구조물들을 실시간으로 보면서 시술할 수

있고 주사제가 목표물 주위로 퍼져 나가는 정도와 양상을 동영상

으로 보면서 주사할 수 있다는 큰 장점을 가지고 있다. 따라서 주

요 신경과 혈관 등의 구조물로 주사되거나 그 조직을 손상시키는

사고를 방지할 수 있고 주사제가 퍼지는 영역을 보면서 조절할

수 있기 때문에 안전성과 정확도를 높일 수 있는 우수함을 가진

방법이다.5) 그리고 흉추에서는 초음파 영상을 통해 실시간으로

폐를 싸고 있는 늑막을 관찰하면서 이를 천자하지 않고 안전하게

시술할 수 있다는 중요한 장점을 가지고 있다.

　저자들은 흔히 간과할 수 있는 흉추부 통증에 대해 초음파 유

pISSN : 1226-2102, eISSN : 2005-891893

Copyright © 2015 by The Korean Orthopaedic Association

“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”

The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 50 Number 2 2015

Received February 9, 2015 Revised March 11, 2015 Accepted March 14, 2015Correspondence to: Sang Ho Moon, M.D., Ph.D.Department of Orthopedic Surgery, Seoul Sacred Heart General Hospital, 259 Wangsan-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 130-867, KoreaTEL: +82-2-966-1616 FAX: +82-2-968-2394 E-mail: msh124@paran.com

Spine Intervention Using Ultrasound

Symposium J Korean Orthop Assoc 2015; 50: 93-106 • http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2015.50.2.93 www.jkoa.org

흉추부 초음파 유도하 중재술문상호 • 이 송 • 이재일

서울성심병원 정형외과

Ultrasound-Guided Intervention in Thoracic SpineSang Ho Moon, M.D., Ph.D. , Song Lee, M.D., and Jae Il Lee, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Seoul Sacred Heart General Hospital, Seoul, Korea

Even though thoracic spinal pain may be less common than low back and neck pain, the prevalence of thoracic pain in the general population is 13% to 15% in the literature and it can be as disabling as lumbar or cervical pain. Although thoracic interventions have been reported to be effective, it is rarely performed due to concerns of creating iatrogenic pneumothorax. Fluoroscopy-guided interventions are more accurate procedures than blind technique but still cannot prevent pneumothorax. In recent reports in the literature, use of ultrasound-guided interventions minimized the risk of pneumothorax and vascular puncture because ultrasound can visualize lung with pleura and also detect vascular structures by Doppler scan. Compared with fluoroscopy, ultrasound imaging has no known contraindications, produces no ionizing radiation, enables direct visualization of neurovascular and soft tissue structures, and provides real-time visualization of needle passage toward the intended target. We therefore conducted a review to investigate the feasibility of performing thoracic interventions under real-time ultrasound guidance.

Key words: thoracic spine, ultrasound, intervention

94

Sang Ho Moon, et al.

도하 중재술은 안전하고 효과적으로 시행할 수 있는 치료 방법이

므로 흉추부 초음파 유도하 중재술에 관하여 기술하고자 한다.

초음파를 위한 흉추부 표면 해부학

경추부 원위부에서 비교적 육안으로도 돌출되어 있음을 알 수 있

을 정도의 큰 돌기가 만져지는데 이 부위가 제7경추의 극 돌기가

된다. 피하층이 얇은 환자에게서는 그 상부에 있는 제6경추의 극

돌기가 먼저 잘 만져지기도 하므로 주의해야 하는데 대개 제7경

추의 극 돌기가 더 크게 만져진다. 이 제7경추의 극 돌기를 기준

으로 하방으로 극 돌기들을 만지면서 흉추 극 돌기의 레벨(level)

을 표시하게 된다. 견갑골의 내측 경계를 촉지하면 대개 제2흉추

에서 제7흉추 극 돌기의 사이에 걸쳐 놓이게 되는데 견갑골 극

(scapular spine)을 촉지하여 그와 같은 높이에 해당하는 것이 대개

제3흉추 극 돌기에 해당하고 견갑골 하각(inferior angle)은 제7흉

추 극 돌기에 해당하게 되므로 극 돌기 레벨을 정하는 데 참고로

활용할 수 있다.

　극 돌기를 이은 정 중앙선을 기준으로 1수지 너비(one finger

breadth)만큼 외측으로 정중앙선에 평행하게 선을 그으면 여기가

후궁과 후방 관절들이 교대로 놓이게 되는 위치가 되고 2수지 너

비만큼 외측에는 횡 돌기가 위치하게 된다. 경추와 요추와는 달

리 후방 관절이 상당히 내측에 위치하게 된다는 점을 고려해야

한다. 그리고 한 가지 명심해야 할 것은 극 돌기가 흉추부에서는

상당히 하방으로 내려와 있기 때문에 하나의 극 돌기와 같은 높

이에는, 해당 극 돌기의 흉추보다 하나 원위부 흉추의 횡 돌기와

하나 원위부 흉추의 후궁 혹은 해당 흉추와 원위부 흉추간 후방

관절이 놓이게 된다는 점이다. 예를 들어 제6흉추 극 돌기에서 외

측 1수지 너비에는 제7후궁 혹은 제6, 7 후방 관절이 있고 2수지

너비에는 제7흉추 횡 돌기가 놓이게 된다. 이러한 관계는 중간부

흉추에서 확실하며 상부 흉추는 경추와 유사하고 하부 흉추는 요

추와 유사한 형태를 가지게 된다. 횡 돌기 외측으로 늑골을 만질

수 있으며 늑골의 상연과 하연을 촉지하여 그릴 수 있다(Fig. 1).

　사실 흉추부 중재술에 있어서 후방 관절의 병변으로 인한 연관

통은 척추 외측 주위로 서로 중첩이 되어 나타나므로 통증 위치

와 하나의 후방 관절을 연관시키기는 힘들다. 따라서 통증 부위

보다 근위부와 원위부까지 포함하는 4-5 레벨의 다발성 차단술

을 시행하는 것이 유리하므로 꼭 하나의 레벨을 정하여 시술하지

는 않아도 되는 경우가 대부분이고 늑골 신경통은 레벨로 미리

목표를 정하기 보다는 해당되는 늑골을 촉지하여 압통 등으로 확

인 후 혹은 환자가 통증을 호소하며 지적하여 주는 해당 늑골에

시술하게 되는 경우가 많다.

정상 흉추부의 초음파 소견

흉추부는 곡선 탐촉자(convex probe)와 선형 탐촉자(linear probe)

를 둘 다 사용할 수 있지만 저자들은 시술할 때 탐촉자를 손으로

A B C

3

7

Figure 1. (A) Surface anatomy of the posterior thoracic region. It is customary to count thoracic spinous processes (circular markings on the midline) from the prominence caused by the seventh cervical spinous process (black arrow) as a top. Usually the first thoracic is more prominent than the seventh cervical. The root of the spine of the scapula (white arrow) is on a level with the tip of the spinous process of the third thoracic vertebra (3), and the inferior angle with that of the seventh (7). Medial border of scapular (arrowheads) is located from the second thoracic to the seventh. (B) Drawing the line one finger breadth laterally from the midline, there are laminae and facet joints alternatively on this line (black arrows). Two finger breadths laterally, transverse processes are on this line (white arrows). The upper and lower margins of the rib can be palpated in the lateral aspect from the transverse process area (arrowheads). (C) Same lines as (B) on the artificial thoracic spine model. Dotted line explains that the spinous processes of thoracic vertebrae project posteriorly at an extreme inferior angle, such that the inferior border of the spinous process overlies the lamina and the transverse process of the vertebra below.

95

Ultrasound-Guided Intervention in Thoracic Spine

잡고 고정하기에는 크기가 작은 선형이 편하고 늑막을 관찰하며

미세하게 바늘의 이동을 보는 데 유리하다고 생각하여 선형 탐촉

자를 선호하고 있다. 환자의 자세는 앉은 자세에서 등을 굽히라

고 하고 시술하는 것이 준비 면에서 편하지만 바늘을 삽입할 때

환자가 움직일 수 있고 따라서 시술 과정상 바늘을 추적하는 데

어려움이 있을 수 있다. 측와위로도 가능하지만 저자들은 복와위

A B

Figure 2. (A) Position of the probe (black bar) for (B) on the artificial spine model. (B) Ultrasonography on longitudinal scan at midline of the posterior thoracic area shows spinous processes (S) superficially.

Figure 3. (A) Position of the probe (black bar) for (B) on the artificial spine model. (B) After the probe is slightly moved laterally over the lamina, between two hyperechoic lines which represent the inferior and superior articular processes, the thoracic facet joint (arrow) can be visualized in the paramedian sagittal image.

BA

Proximal Distal

A B

Proximal Distal

Figure 4. (A) Position of the probe (black bar) for (B) on the artificial spine model. (B) Probe is initially placed at a point 2 finger breadths lateral to the tip of the spinous process in a longitudinal orientation, obtaining a sagittal paramedian view of the transverse process (T), and underlying pleura (arr ows). The pleura is deeper, ‘shimmers’ and moves with respiration.

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Sang Ho Moon, et al.

에서 베개를 가슴 앞에 받쳐 흉추 후만을 유지한 자세로 시술하

고 있는데 이 자세가 시술자의 탐촉자를 쥔 손을 안정시키는 데

유리하고 환자가 움직일 수 있는 가능성도 적기 때문이다.

　흉추부에서 종축으로 정중앙선에 탐촉자를 대어 극 돌기를 검

사하는데 촉지상 이미 확인한 목표 극 돌기 사이 지점에 위치시

켜 극 돌기들을 각각 관찰한다(Fig. 2). 이때는 극 돌기가 상대적

으로 표층에 위치하므로 선형 탐촉자로 보는 것이 유리하다. 이

위치에서 종축을 유지하면서 탐촉자를 외측으로 서서히 이동하

면 기왓장을 포개놓은 듯한 영상을 얻을 수 있는데 이러한 양상

을 보이면 후궁에 해당한다. 흉추는 다른 척추부와 달리 후방 관

절이 상당히 내측에 위치하므로 후궁 사이의 틈(cleft)이 바로 후

방 관절에 해당하는데, 극 돌기 외측에서 관찰되는 후방 관절은

그 해당 극 돌기의 하 관절 돌기(inferior articular process)와 해당

극 돌기보다 하나 아래 원위부 흉추의 상 관절 돌기가 만나는 관

절이 된다(Fig. 3). 여기서 좀 더 외측으로 탐촉자를 이동하면 높

이가 높아지면서 후방 음향 조영을 동반하며 모가 나지 않고 둥

근 마름모 형태의 고 에코성 구조물이 관찰되는데 바로 횡 돌기

이다(Fig. 4). 이 횡 돌기 사이의 공간에 하부에서 꾸물꾸물 움직

Figure 5. (A) At the sagittal paramedian view of the transverse process (T), superior costotransverse ligament (white arrows) and underlying pleura (arrowheads) can be visualized. Superior costotransverse ligament is seen as a collection of homo­geneous linear echogenic bands alter­nating with echo poor areas running from 1 transverse process to the next. (B) Thoracic paravertebral space is the dotted area between superior costotransverse ligament and pleura.

A B

Proximal DistalProximal Distal

A B

Proximal Distal

R

R

Figure 6. (A) Position of the probe (black bar) for (B) on the artificial spine model. (B) Probe is placed more laterally on the rib in a longitudinal orientation, obtaining a sagittal paramedian view of the rib which has a rounder appearance than the transverse process (R), and underlying pleura (arrowheads).

Figure 7. Doppler scan shows the intercostal artery which runs inferior and deep aspect of rib.

Proximal Distal

97

Ultrasound-Guided Intervention in Thoracic Spine

이는 비교적 흐릿한 고 에코성 선을 관찰할 수 있는데 이는 폐를

싸고 있는 벽측 늑막(parietal pleura)이 보이는 것이다. 늑막 상부

에 횡 돌기 상연에서 시작하여 하부 횡 돌기의 하부로 향하는 고

에코성 구조물이 관찰되는데 이것이 상부 늑횡돌 인대(superior

costotransverse ligament)이고 이 상부 늑횡돌 인대와 벽측 늑막 사

이의 공간이 흉추 주위 공간(paravertebral space)이 된다(Fig. 5). 여

기서 좀 더 외측으로 종축을 유지한 채 탐촉자를 이동시키면 늑

골을 관찰할 수 있고 늑골 간 공간을 볼 수 있는데 늑골이 횡 돌기

와 다른 점은 보다 더 상부면이 둥글둥글해진다는 것이다(Fig. 6).

그리고 Doppler 영상을 이용하면 늑골의 원위부 전면에서 늑간

동맥을 관찰할 수 있다(Fig. 7).

　시술의 목표로 하는 극 돌기의 위치를 종축 영상 면에서 가운

B C

A

Figure 8. (A) Position of the probe (black bar) for (B) on the artificial spine model. (B) Trans verse scan at the midline shows the spinous process (S), lamina (L) and trans verse process (T) using a linear probe. (C) Using a curved probe, a wider image can be achieved. Pleura (arrows) can be seen at the lateral side of the transverse process.

A B

Medial Lateral

Figure 9. (A) Position of the probe (black bar) for (B) on the artificial spine model. (B) The probe is moved laterally from the midline in a transverse to the vertebral column and a partial oblique position parallel to the rib (transverse paramedian scan). Hereafter, the transverse process (T) is located in the middle of the image, and laterally indicated by visualization of the shimmering parietal pleura (white arrows) which dips medially and intercostal muscle (M) superficially. Superior costotransverse ligament (black arrows) is generally seen as a thin radio­opaque line extending from the transverse process, creating a wedge shaped pocket which represents the thoracic paravertebral space (asterisk).

98

Sang Ho Moon, et al.

데로 놓고 그 중심을 고정하면서 탐촉자를 90도 회전하여 횡축

의 영상을 얻은 후 미세하게 상하로 탐촉자의 위치를 조절하여

극 돌기와 후궁, 횡 돌기가 한 평면에 보이는 영상을 얻어 각 구조

물들을 확인할 수 있다(Fig. 8). 이 위치에서 약간 외측으로 탐촉

자를 이동하여 횡 돌기가 화면의 중앙에 위치하도록 하는 영상을

얻을 수 있는데 이때 늑골의 방향과 맞추어 탐촉자의 외측을 약

간 하방으로 기울이는 것이 좋다(Fig. 9). 이렇게 하면 횡 돌기 외

측으로 마치 계단 모양으로 높이가 낮아지면서 늑골 간 공간에서

보이는 늑막이 관찰되고 늑막 표면에는 늑간근(intercostal muscle)

이 보이는데, 횡돌기 하방과 늑막 사이에서 상부 늑횡돌 인대와

흉추 주위 공간의 횡단면을 관찰할 수 있다. 여기서 탐촉자를 횡

축을 유지하면서 상방 혹은 하방으로 이동하면 늑간근이 있던 자

리에 늑골이 높이 올라오면서 후방 음향 조영을 동반하는 양상을

관찰할 수 있게 된다(Fig. 10).

흉추부 초음파 유도하 중재술

기본적인 위치는 환자를 복와위로 눕게 한 후 환자의 왼쪽에 앉

아서 시술하는 것이 오른손잡이 시술자에겐 편하다. 왼손으로 탐

촉자를 잡고 오른손으로 주사기를 잡게 되어 안정적으로 시술을

할 수 있고 환자의 좌, 우측 모두 이런 자세로 시술이 가능하다.

중재술에 있어서 시술 후 감염이 가장 심각한 합병증 중 하나이

다. 이를 최소화하기 위하여 저자들은 마스크와 소독 장갑을 착

용 후 시술 부위에 베타딘을 이용한 피부 소독을 철저히 실시하

고 탐촉자에 겔을 묻힌 후 소독된 비닐을 덮어서 밀봉하고 탐촉

자 표면을 덮고 있는 비닐 표면에 다시 베타딘으로 소독을 한 후

길이 6 cm, 굵기 23 G 주사 바늘을 주로 이용하여 시술에 임하고

있다. 초음파가 본격적으로 흉추부 중재술에 사용된 것은 비교적

최근으로서 향후 더 연구되어야 할 분야이다. 여기 제시하는 내

용들 외에도 증식 치료에 있어 목표 지점을 확인하는 데 쓰이는

등 여러 종류의 시술에서 초음파를 사용하고 있다. 현재 대표적

으로 시술되고 있는 항목들은 다음과 같다.

1. 흉추 주위 차단술(thoracic paravertebral block)

흉추 주위 공간(thoracic paravertebral space)을 차단하면 경막외

마취와 대등한 효과를 기대할 수 있어 가히 ‘말초신경계의 경막

외 차단술’이라 할 정도로 효과면에서 강력한 치료 방법이다. 흉

추의 경막외 마취는 효과면에서 좋을 수 있으나 중추신경계 시술

이므로 그에 따른 위험성이 있는 데 비해 흉추 주위 차단술은 말

초 신경계이면서도 척수에서 흉추부로 나가는 모든 신경 가지들,

즉 전방 분지(ventral ramus), 후방 분지(dorsal ramus), 늑간 신경,

그리고 통증 조절에 중요한 역할을 하는 교감 신경절(sympathetic

chain)로 가는 교통가지(rami communicantes)가 모두 모여 있는

공간이므로 이 한 곳을 차단하면 마치 경막외 차단을 하는 듯한

총체적인 통증 조절 효과를 얻을 수 있다. 또한 교통가지를 통해

자율신경계까지 차단할 수 있으므로 효과의 지속 시간도 더 오래

가고, 말초이기 때문에 안전한 장점이 있다.6,7) 따라서 항혈전제를

복용하고 있어서 경막외 접근이 위험한 환자들에게서도 말초신

경계 시술이기에 안전하게 시행할 수 있는 방법이다.

　실제로 흉추 주위 차단술과 경막외 마취를 비교한 두 편의 메

타 분석(meta-analysis) 논문에서 통증 조절의 효과면에서 동등하

였고 더구나 흉추 주위 차단술 군에서 유의하게 저혈압, 구토, 요

폐색(urinary retention), 폐 합병증 등의 발생이 적었다고 보고하였

다.8,9) 흉추부 만성 통증, 다발성 늑골 골절뿐만 아니라 흉부 전면,

복부, 골반부 통증이나 마취에도 효과적으로 시술할 수 있는 방

법이지만 촉지에 의존해 시술할 경우 기흉 등의 합병증이 발생할

수 있고 10% 이상의 실패율을 보고하고 있다.10,11) 그에 반해 초음

파 유도하 시술은 폐를 싸고 있는 늑막을 보면서 시행할 수 있다

Figure 10. (A) Position of the probe (black bar) for (B) on the artificial spine model. (B) The probe is moved cranially until rib view can be obtained. The rib (arrows) is more superficial than pleura with posterior acoustic shadow seen beneath it and replacing intercostal muscle area of Fig. 9B. T, transverse process.

A B

99

Ultrasound-Guided Intervention in Thoracic Spine

는 중요한 장점을 갖고 있으므로 안전하게 시술할 수 있는 방법

이 된다. 또한 이 시술은 다른 부위 척추에서는 기대할 수 없는 효

과를 보인다. 그 이유는 마치 단면이 삼각형인 긴 원주의 형태를

하여 근위부와 원위부 레벨들끼리 위, 아래로 서로 통하여 있는

형태를 하고 있으므로 한 레벨에 주사하여도 여러 레벨의 효과를

얻을 수 있고 모든 신경들의 근원이 모여 있으며 자율신경계까지

차단할 수 있기 때문이다. 또한 이 부위의 신경들은 수초에 싸여

있지 않아 약제의 흡수가 빠르게 진행됨으로써 약제의 작용 시작

시간이 말초에 비해 빠르게 되는 장점이 있다.

　흉추 주위 공간은 추간공에서 신경근이 바로 나오자마자 만나

LL

RL

C

TR

SC

SP

Figure 11. Schematic representation of thoracic paravertebral space (TPVS). TPVS is a triangular column (black lined triangular column) bounded posteriorly by the transverse process and the superior cos­totransverse ligament (SC) which travel between two adjacent transverse processes and ribs. The medial boundary is the vertebral column and foramen. The anterior boundary is the parietal pleura. Laterally, TPVS tapers as it communicates with the intercostal space. The contents of the thoracic paravertebral space include the intercostal nerve (arrowheads), the dorsal and ventral rami, the rami communicantes (white arrow) to the sympathetic chain. medial branch (black arrow) from dorsal rami. C, spinal cord; LL, left lung; RL, right lung; TR, transverse process and rib; SP, spinous process.

LLRL

E

Z Ao

V

C

Figure 12. Schematic representation of thoracic paravertebral space (TPVS) (dotted area) in a transverse plane. In TPVS, there are the intercostal nerve (arrowheads), the dorsal and ventral rami, the rami communicantes (white arrow) to the sympathetic chain, medial branch (black arrow) from dorsal rami. LL, left lung; RL, right lung; E, esophagus; Z, azygos vein; Ao, aorta; V, vertebral body; C, spinal cord.

B

DC

A

Figure 13. (A, B) Because thoracic paravertebral space (TPVS) tapers laterally, TPVS may have larger anterior­posterior dimension (arrow) if the probe is placed medially. (C, D) TPVS may have less anterior­posterior dimension (arrow) if the probe is placed too far laterally.

100

Sang Ho Moon, et al.

는 공간으로서 옆으로 긴 삼각형 구조물이 종축으로 길게 놓여진

형태를 하고 있다(Fig. 11). 삼각형의 후방 경계는 상부 늑횡돌 인

대 혹은 횡 돌기로, 내측은 추간공, 추체, 추간판 등의 흉추 구조

물들로, 전방은 벽측 늑막으로 이루어지고 외측으로 가늘어지다

가 늑골 사이 공간과 만나게 되는데, 이 흉추 주위 공간 안에 전방

분지, 후방 분지, 늑간 신경 그리고 교통가지가 모두 모여 있게 된

다(Fig. 12).12-14) 차단술은 Cowie 등12)과 Renes 등13)이 소개한 대로

횡축 영상에서 횡 돌기와 늑막 사이에서 관찰되는 상부 늑횡돌

인대를 통과하여 바늘을 삽입하면 가능하지만 저자들은 O Riain

등14)이 소개한 종축 영상하에서 시술하는 것을 더 선호한다. 이유

는 환자의 위치를 바꾸지 않고 양측을 시술할 수 있으며 목표 지

점까지 도달하는 바늘의 경로도 짧으므로 유리하다고 생각하기

때문이다. 즉 횡축으로 시술하면 환자의 시술하는 쪽으로 의사가

앉아야 하는데 종축으로 시행하면 환자의 중앙부에서 양측 흉추

주위 공간이 얼마 떨어져 있지 않으므로 한쪽에서 앉아 양측을

동시에 시술할 수 있다. 시술 방법은 우선 의사가 엎드려 있는 환

자의 좌측에 앉고 횡 돌기들과 상부 늑횡돌 인대, 늑막이 모두 보

이는 종축 영상을 얻은 후(Fig. 5), 탐촉자의 중앙을 횡 돌기들 사

이의 중앙에 올 수 있도록 위치를 조정한다. 이 공간은 내측이 높

은 직각 삼각형 형태이므로 내측이 공간의 높이가 높고 외측으로

갈수록 낮아진다. 그러므로 내측이 시술하기가 용이하다(Fig. 13).

여기서 바늘을 탐촉자의 우측에서 삽입하여 환자의 머리 방향으

로 진행하는데 in-plane으로 바늘의 전장을 보면서 해야 하지만

바늘의 끝을 놓친 경우에는 주사액을 약간 주입하여 그 양 때문

에 조직이 갈라지는(tissue dissection) 양상을 보면서 위치를 확인

할 수 있다. 결국 상부 늑횡돌 인대를 뚫고 늑막 위까지 전진한 후

주사액을 주입하는데 이때 주사액에 의해 늑막이 밀리는 것을 확

인하면 성공적으로 시술하는 것임을 알 수 있게 된다(Fig. 14).

2. 늑간 신경 차단술(intercostal nerve block)

늑간 신경 차단술이 늑간 신경통(intercostal neuralgia)이나 늑골

골절로 인한 통증 조절에 효과가 있지만 기흉을 유발할 수 있으

므로 시행하기가 조금은 두려운 시술이며 문헌상으로도 이러한

이유로 권유하고 싶은 시술이 아니라고 기술하고 있다.15) 그러나

초음파를 이용하면 이러한 합병증 없이 안전하게 시술할 수 있다

고 보고되었는데 이는 실시간으로 폐를 싸고 있는 늑막을 보면서

바늘을 삽입할 수 있기 때문이다.16)

　늑간 혈관과 신경은 늑골의 하방 전면에 위치하므로 초음파 중

재술 방법은 환자를 엎드리게 하고 환자의 좌측에 시술자가 앉은

후 종축 영상을 일단 목표로 하는 늑골과 그 아래 레벨의 늑골을

포함하도록 얻는다. 즉 하나의 영상에 좌측에는 목표 늑골이, 우

측에는 하방 늑골이 위치하도록 한다(Fig. 6). 여기서 Doppler 영

상을 통하여 목표 늑골의 하방 전면에 있는 늑골 혈관을 확인하

고(Fig. 7) 그 지점 주변을 목표 지점으로 하며, 저자들은 바늘을

탐촉자의 오른쪽, 하방 늑골보다 더 원위부에서 삽입하기 시작하

여 하방 늑골의 표면에 걸치면서 깊게 진행하게 한 후 계속 전진

하여 목표 지점까지 도달하도록 한다(Fig. 15). 이렇게 각도를 적

Figure 14. The midpoint of the transducer is aligned midway between the 2 adjacent transverse processes in a longitudinal scan, and a needle is introduced in an in­plane approach in a cephalad orientation. The paravertebral space is entered between the 2 transverse processes avoiding bony contact. The needle (arrowheads) is advanced under direct vision to puncture the costotransverse ligament and until the needle tip is located immediately above the pleura. During the injection of local anesthetic, the pleural depression by the injectant material should be confirmed by ultrasound.

Proximal Distal

Figure 15. The midpoint of the transducer is aligned midway between the 2 adjacent ribs in a longitudinal scan, and a needle introduced in an in­plane approach in a cephalad orientation. The needle (arrowheads) is advanced to the area of the intercostal vessel which has already been confirmed by Doppler scan. During injection of the local anesthetic, the pleural depression by the injectant material should be confirmed by ultrasound.

101

Ultrasound-Guided Intervention in Thoracic Spine

게 주면서 하방 늑골에 걸치는 이유는 하방 늑골이 바늘을 깊게

들어가지 않도록 받침대 역할을 해주므로 늑막 천공의 위험을 줄

이기 때문이다. 이후 약제를 주입하여 늑막이 수동적으로 아래로

밀리면 제 위치에 주입되었음을 알 수 있게 된다.

3. 내측 분지 차단술(medial branch block)

만성 흉추부 통증의 42%-48%는 후방 관절의 병변에서 유래한다

고 보고할 정도로 원인의 많은 부분을 차지하고 있다.17,18) Man-

chikanti 등19)은 후방 관절로 인한 통증으로 진단하려면 추간판 이

상이나 골절, 협착증, 신경염 등의 진단이 배제되면서 해당 관절

부 주위로 통증 및 압통이 있고 심호흡 시 통증이 재생되는 등의

소견이 있을 경우에 이를 의심할 수 있다고 하였다. Dreyfuss

등20)은 실제 환자들을 대상으로 제3, 4부터 10, 11까지의 흉추간

후방 관절에 조영제를 주입하여 유발되는 통증의 양상을 기술하

였는데 주사한 후방 관절보다 하나 아래 레벨의 외측 척추 주위부

(paraspinal area)에 통증이 발생하며 많은 부위가 분지마다 서로 중

첩되고 중앙선을 넘지 않는다는 것을 보고하였다. Fukui 등21)은,

Dreyfuss 등20)이 기술하지 않았던 부위인 제7경추와 제1흉추간 후

방 관절은 견관절 후방, 견갑골 상부(suprascapular), 견갑골 상각

에서 하각까지의 내측연을 따라 견갑골간 부위(interscapular re-

gion)까지 통증이 유발된다고 하였다. 또한 제1, 2흉추간 후방 관

절은 관절 부위 외측 척추 주위부, 견갑골 상부, 견갑골 상각에서

하각까지의 내측연을 따라 견갑골간 부위까지 통증이 발생하고,

제2, 3흉추간 후방 관절은 관절 부위 외측 척추 주위부에서부터

견갑골 하각까지 분포하며 제11, 12흉추간 후방 관절은 관절 부위

외측 척추 주위부와 장골 능선(iliac crest)의 가장 높은 후방 외측

부분에 각각 위치한다고 기술하였다.

　이러한 후방 관절은 활막 관절로서 척추 신경의 후방 분지에

서 갈라져 나오는 내측 분지의 신경 지배를 받는데, 이 분지를

선택적으로 차단하는 치료가 바로 내측 분지 차단술이다. Atluri 등22)

은 내측 분지 차단술이 후방 관절 통증에 대해 치료적으로 유의

하게 우수하며 상대적으로 관절내 주사나 고주파 신경절제술

(radiofrequency neurotomy)은 효과가 없었다고 보고하였고 Man-

chikanti 등19)은 만성 흉추통에 대한 이중 맹검 무작위 대조군 연

구에서 흉추부 내측 분지 차단술이 효과가 있었다고 보고하였다.

내측 분지는 요추부에서는 상 관절 돌기와 횡 돌기의 교차점을

지나고 경추부에서는 후방 관절 사이에 있는 pillar 부위를 지나게

되는데 비하여 흉추부 내측 분지의 경로는 일정하지 않다는 문제

A B C

Figure 16. (A) Schematic representation of the medial branch at the upper thoracic levels (T1­T4) and lower levels (T9­T10). Medial branch contacts at the superolateral corner of the transverse process (arrow). (B) At mid­thoracic levels (T5­T8), the medial branch does not contact with bone and is suspended in the intertransverse space (arrow). (C) The T11­T12 medial branches have a course analogous to that of the lumbar medial branches, crossing the base of the transverse process (arrow).

Figure 17. Needle (arrowheads) is introduced for medial branch block by use of real­time in­plane ultrasound guidance to the target point, which is the superolateral corner of the transverse process (T) at the transverse paramedian scan.

Lateral Medial

102

Sang Ho Moon, et al.

점을 갖고 있다.4,5) Chua와 Bogduk23)은 사체 해부를 통하여 일반

적인 흉추 내측 분지 경로를 다음과 같이 기술하고 있는데, 추간

공에서 후방 분지(dorsal ramus)가 나와 외측 5 mm 이내에서 내측

분지로 갈라지고 난 후 주로 외측으로 향하지만 동시에 후방 및

하방으로 진행하여 횡 돌기의 외측 상연을 지나면서 뼈와 접촉하

는 유일한 지점을 형성하게 되어 여기가 내측 분지 차단술의 목

표 지점이 되며, 이후 더 후방 및 하방으로 진행하여 후방 근육층

으로 들어가게 된다고 하였다(Fig. 16). 여기서 한 가지 주의해야

할 점은 한 레벨의 내측 분지는 하나 아래 레벨의 횡 돌기의 외측

상연을 지난다는 것이다. 즉 제3흉추 내측 분지라면 제4흉추 횡

돌기의 외측 상연을 지나게 된다. 그러므로 목표로 하는 내측 분

지 레벨보다 아래 +1 레벨의 횡 돌기를 주사 지점으로 해야 한다.

외측 상연을 주사하는 방법은 해당 횡 돌기에 대한 횡축 영상을

얻은 후, 횡축을 유지한 채 탐촉자를 상방으로 평행 이동하면 횡

돌기가 사라지는데 다시 탐촉자를 하방으로 조금씩 이동하여 횡

돌기가 막 보이기 시작하는 위치에 고정하고 계단 모양의 횡 돌

기의 외측 상연을 목표로 바늘을 외측에서 시작하여 내측을 향해

주입하면 된다(Fig. 17).

　그러나 이러한 전형적인 경로는 제1-4 흉추까지와 제9, 10흉추

의 내측 분지에만 해당된다. 그 외 제11, 12흉추는 횡 돌기가 다른

흉추에 비해서 작다는 등의 요추부와 유사한 해부학적 특성을 가

지게 되므로 내측 분지도 요추부와 유사하게 상 관절 돌기와 횡

돌기의 교차점을 지나게 되어 요추부에서 설명한 방법대로 시술

하면 된다.4) 그러나 제5-8까지의 내측 분지는 뼈와 접촉하지 않

는 경로를 취하여 시술하는 의사를 곤혹스럽게 한다. 즉 경로는

유사하지만 경로의 전체가 약간 상방으로 이동되어 있어 횡 돌기

의 외측 상연을 접하는 대신에 그 상부인 횡 돌기 사이의 공간을

지나게 된다(Fig. 16). 다행히 횡 돌기 사이의 공간에서 늑골이 횡

돌기의 상방을 지나면서 흉추체와 연결이 되므로 초음파 상으로

이 지점을 목표로 하면 횡 돌기 사이에 약제를 주입하는 것이 된

A B

C D

Figure 18. (A) Position of the probe (black bar) for (B) on the artificial spine model. (B) At T5­T8 levels, medial branch passes dorsally and caudally in the intertransverse space just above to the typical target point on the superolateral corner of the transverse process. Asterisk indicates the most cranial point of the superolateral corner of the transverse process. Laterally rib is shown. (C) Position of the probe (black bar) for (D) on the artificial spine model. (D) From the point of (B), the probe is moved cranially into the intertransverse space. Asterisks indicate the target point at the intertransverse space. The depth of the target point is the same as the depth of the transverse process of (B). The height of the injection is opposite the upper border of the rib at the target level. After the needle strikes the rib, it will be withdrawn until its tip is at the same height from the skin as that of the superolateral corner of the transverse process.

103

Ultrasound-Guided Intervention in Thoracic Spine

다.24) 즉 목표로 하는 횡 돌기 사이 공간에 대해 하방에 위치하는

횡 돌기와 늑막이 보이는 횡축 영상을 얻은 후, 횡축을 유지한 채

탐촉자를 상방으로 평행 이동하면 횡 돌기가 사라지고 늑막에 비

해 상당히 표면으로 솟아오르며 후방 조영을 동반하는 늑골이 나

타나게 된다. 이 늑골의 표면을 목표로 하여 바늘이 삽입한 후 뼈

에 닿으면 약간 표면으로 후퇴하여 횡 돌기 외측 상연과 같은 높

이가 되게 한 후 주사한다. 결국 사라지기 직전 횡 돌기의 외측 상

연에 해당하는 위치와 높이의 늑골 표면에 주사하여야 하는 것이

다(Fig. 18).

　저자들은 이러한 방법보다 마치 방사선 투시기를 이용한 기존

의 방법처럼 일단 횡 돌기의 외측 상연을 찾고 여기를 바늘이 닿

게 한 후 바늘의 방향을 상방으로 틀어서 횡 돌기 사이 공간 쪽으

로 주사한다. 이 때 주의해야 할 점은 바늘을 트는 각도를 수평면

상에서 평행하게 하여야 한다는 것이다. 만약 그렇지 않으면 횡

돌기 사이 평면에 놓이는 내측 분지에 효과적으로 주사액이 도달

하지 않거나 심부의 구조물을 찌르는 일이 발생할 수 있기 때문

이다.

　Moon4)이 요추부에서 이미 기술한 대로 흉추부 후방 관절도 두

개의 내측 분지의 이중 지배를 받게 된다. 예를 들어 제4, 5 후방

관절은 제3흉추 신경에서 유래된 내측 분지가 제4흉추 횡 돌기의

외측 상연을 지나 내려와 지배를 하는 동시에 제4흉추 신경에서

유래된 내측 분지가 제5흉추 횡 돌기의 외측 상연을 지나 내려가

다가 다시 올라와 지배를 하게 된다(Fig. 19). 공식화하자면, 만약

Ta와 Ta+1 레벨 사이의 후방 관절을 시술하려면 Ta와 Ta+1의 횡

돌기를 목표로 해야 하고 그럼으로써 Ta-1와 Ta의 내측 분지들을

차단하게 되는 것이다. 이러한 문헌들을 종합하여 저자들은 내측

분지 차단술의 레벨을 결정하는데, 견갑골의 내측연 및 견갑골

간 부위의 통증을 호소하면 제1, 2흉추간 및 제2, 3흉추간 후방 관

절들을 목표로 하여 그들을 지배하는 제8경추 내측 분지(제1흉추

횡 돌기의 외측 상연이 주사 지점이 된다.), 제1흉추 내측 분지와

제2흉추 내측 분지를 시술하고 흉추 외측 주위부에 통증이 있을

때에는 여러 내측 분지들이 중첩되어 연관통을 유발할 수 있으므

로 제2-10까지의 흉추 내측 분지들을 주사하며 장골 능선이 통증

부위라면 제10, 11흉추 내측 분지를 목표 분지로 계획하고 있다.

4. 후방 관절 차단술(facet block)

흉추부 후방 관절면은 관상면(coronal plane)으로 놓이게 되므로

방사선 투시하에 관절면이 잘 보이지 않게 되어 시술하기가 매

우 어렵다. 그러나 초음파 영상으로 이러한 관상면의 후방 관절

을 쉽게 볼 수 있으며 관상면이기에 바늘의 삽입이 오히려 편해

지는 장점을 갖게 된다. 방법은 상기한 대로 기왓장을 포개놓은

듯한 종축 영상을 얻은 후(Fig. 3), 탐촉자를 잡은 왼손에 대하여

오른손으로 주사기를 쥐고 탐촉자의 원위부 1수지 혹은 2수지 너

비 아래에서 바늘의 전장이 보이는 in-plane 술기로써 근위부를

향해 종축으로 삽입한다. 흉추부 후방 관절면은 관상면으로 놓여

있으면서 근위부 전방에서 원위부 후방으로 기울어져 있고 원위

부 후방에 입구가 위치하므로 바늘의 입사각이 관절면의 입구를

뚫고 들어갈 때 관절면의 경사와 방향이 일치하게 되므로 삽입하

기에 안성맞춤이 된다.

　Stulc 등25)은 원하는 후방 관절의 레벨을 초음파로 결정하는 방

법을 제안하였는데, 우선 하방에서 종축으로 놓은 탐촉자를 상방

으로 서서히 이동하면서 첫 번째로 보이는 늑골이 12번째 늑골이

되므로 이것을 먼저 찾는다. 12번 늑골을 따라 탐촉자를 상방 내

측으로 이동하면 12번째 늑횡돌 관절(costotransverse articulation)

이 보이게 되는데 여기서 약간 하방 내측으로 이동하면 제12흉추

후궁을 거쳐 제12흉추 극 돌기가 보이게 되고, 여기를 시작점으로

한다. 이 시작점으로부터 약간 외측 상방으로 가면 맨 처음 만나

는 후방 관절이 제11, 12흉추간 관절이 되며 여기서 상방으로 이

동하여 보이는 관절이 제10, 11흉추간 관절이 되므로 이런 식으로

세어서 원하는 관절까지 상방으로 이동한 후 목표 관절에 시술하

는 방법이다. 그러나 흉추의 후방 관절은 매우 간격이 좁으므로

바늘을 삽입하기가 쉽지 않고 그러한 과정에 오히려 관절 연골

및 주위 섬유성 관절낭 조직에 손상을 초래할 가능성이 있으므로

보다 덜 침습적이고 선택적으로 신경을 차단하는 내측 분지 차단

술이 더 권장할 만하다고 저자들은 생각한다.

결 론

흉추에 있어서 초음파 유도하 중재술은 폐를 싸고 있는 늑막을

보면서 시술할 수 있다는 큰 장점을 가지고 있으면서 흉추 주위

Figure 19. The medial branches (black lines) to a particular joint (dotted circle) are the ones that cross the transverse process above the joint and the transverse process below the joint. Numerically, if the joint to be blocked is the Ta­Ta+1 joint, the transverse processes required are the Ta and Ta+1 transverse processes. Respectively, these are crossed by the Ta­1 and Ta medial branches.

104

Sang Ho Moon, et al.

공간이나 내측 분지, 늑간 신경을 차단함으로써 흉추부 통증을

효과적으로 치료할 수 있는 유용한 방법이다.

감사의 글

훌륭한 그림(Fig. 11, 12, 13)을 그려주신 저자 문상호의 부인 김희

정 여사에게 감사드립니다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors have nothing to disclose.

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Sang Ho Moon, et al.

흉추부 초음파 유도하 중재술문상호 • 이 송 • 이재일

서울성심병원 정형외과

흉추부 통증은 실제로 요추나 경추보다는 유병률이 적으나 그래도 13%에서 15%까지 보고하고 있으며 만성 혹은 극심한 통증으로 진

행하는 경우도 드물지 않다. 이러한 환자들에게 흉추부 중재술이 효과적인 치료가 될 수 있으나 기흉을 만들 수 있다는 우려 때문에

쉽게 시행하지 못하고 있는 실정이다. 방사선 투시기하 시술이 정확한 방법이라지만 기흉을 막을 수는 없다. 최근에는 그 대안으로서

흉추부 초음파 유도하 중재술이 시행되고 있는데, 초음파는 늑막에 싸여 있는 폐를 보면서 시술할 수 있으며 도플러를 이용하여 주요

혈관 구조물들의 위치를 관찰하면서 폐와 혈관을 찌르지 않고 시행할 수 있다는 중요한 장점이 있기 때문이다. 방사선 투시기와 비교

하여도 초음파는 금기 적응증이 없으며 방사선 피폭이 없고 신경혈관 및 연부조직을 직접 보면서 실시간으로 동영상하에서 바늘이

목표물까지 삽입되기까지의 모든 경로를 관찰할 수 있는 안전하고 효과적인 술기이다. 그리하여 저자들은 실시간 초음파 유도하라는

술기가 흉추부 중재술에서 얼마나 유용한가에 대해 분석하여 기술하였다.

색인단어: 흉추, 초음파, 중재술

접수일 2015년 2월 9일 수정일 2015년 3월 11일 게재확정일 2015년 3월 14일책임저자 문상호서울시 동대문구 왕산로 259, 서울성심병원 정형외과 TEL 02-966-1616, FAX 02-968-2394, E-mail msh124@paran.com

pISSN : 1226-2102, eISSN : 2005-8918106

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대한정형외과학회지：제 50권 제 2호 2015

초음파를 이용한 척추 중재술

Symposium J Korean Orthop Assoc 2015; 50: 93-106 • http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2015.50.2.93 www.jkoa.org