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林口長庚醫院腦中風中心『腦中風座談會』中風病友的運動及認知復健

復健科 陳靖倫醫師

老化( AGING )

從慢性病談起慢性病--依照系統分類

心血管系統：高血壓、心衰竭、腦中風、周邊血管疾病呼吸系統：慢性阻塞性肺病、氣喘、肺結核消化系統：消化性潰瘍、大腸激躁症、胃食道逆流、便秘、肝炎

神經系統：失智症、巴金森氏症、癲癇泌尿系統：腎臟衰竭、尿毒症、攝護腺肥大、尿失禁皮膚系統：過敏、濕疹骨骼關節：骨質疏鬆、退化性關節炎、痛風新陳代謝：甲狀腺亢進或低下、糖尿病、肥胖精神疾病：憂鬱症、躁鬱症、焦慮症、失眠感覺系統：視網膜病變、聽力減退、老花眼、青光眼

中老年預防保健

生活品質的提升逐漸受重視

人們不僅希望活得久，也希望活得健康

最好的因應之道-防範疾病於未然

預防醫學對於疾病防治的「三段五級」對策

初段預防是藉由促進健康和特殊保護來預防疾病發生

次段預防則是經由疾病篩檢，早期診斷出無症狀的個案，並給予適當的治療。

三段預防包括限制殘障及復健

疾 病 自 然 史● 死 亡

●後 遺 症

病因 宿主 環境 ●殘 障

●合併症或續發症

●各種症狀或徵候

致病因子進入宿主體內 一般臨床診斷水平 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ●組織生理變化

●病因繁殖或活化

← 易 感 受 期 → ← 臨 床 前 期 →∣← 臨 床 期 → ← 殘 障 期 → ← 死 亡

健康促進 特殊保護 早期診斷和適當治療 限制殘障 復 健

1.衛生教育 1. 實施預防注射 1.找尋病例 1.適當治療以遏止疾病 1.心理、生理和職能

2.注重營養 2. 培養個人衛生 2.篩選檢定 的惡化並避免進一步 的復健

3. 注意個性發展 3. 改善環境衛生 3.特殊體檢 的併發和續發疾病 2.提供適宜的復健醫

4. 提供合適的工作、 4. 避免職業危害 目的︰ 2.提供限制殘障和避 院、設備和就業機會

娛樂和休息環境 5. 預防意外事件 （1） 治療和預防疾病惡化 免死亡的設備 3.醫院的職能治療

5. 婚姻座談和性教育 6. 攝取特殊營養 （2） 避免疾病的蔓延 4.療養院的長期照護

6. 遺傳優生 7. 消除致癌物質 （3） 避免併發和續發症

7. 定期體檢 8. 預防過敏來源 （4） 縮短殘障期間

初 段 預 防 次 段 預 防 末 段 預 防

三 段 五 級 預 防

林口長庚醫院腦中風中心服務項目

• 團隊醫療：結合急診科、神經內科、神經外科、神經影像診療科、復健科、心臟內科、中醫科之全方位醫療。

• 黃金期治療：腦中風發生三小時內用靜脈血栓溶解劑治療，四至六小時用動脈血栓溶解劑治療。

• 早期復健：減少併發症，加速復原。• 節樽成本：降低每位病患住院費用，造福更多病患。提升醫療品質，落實專業管理。

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醫療團隊1.頸動脈支架置放術：心臟內科、神經影像診療科及神經內科

2.頸動脈內膜切除術：神經外科及神經內科3.顱內外血管繞道手術：神經外科及神經內科4.高血壓性腦出血：神經外科及神經內科5.大範圍腦梗塞：神經外科及神經內科6.介入性神經血管內治療：神經影像診療科、神經外科及神經內科

7.復健及針灸治療：神經內外科、復健科、中醫針灸科

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腦中風復健--前言

腦中風是由於腦血管阻塞或腦部出血造成腦組織的缺氧而導致壞死，中風後因腦組織壞死造成的後遺症可分為以下幾部分：認知及記憶力、空間方向感、肢體力量半邊無力、不正常張力、吞嚥功能障礙、大小便障礙等，復健專科醫師診視病人障礙程度後會依病患問題開立不同的治療處方，並與治療師共同組成團隊以進行中風後的復健。

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中風後需要復健

雖然，大部分病患在中風30天內都會有自然恢復現象。

復健成功的條件：

how early rehabilitation begins ，盡早期介入（腦血管阻塞所導致的中風，病人的復健在中風後第一天就必須開始，

而腦部出血所造成出血性中風必須等7-10天或病況穩定才開始進行復健。）

the extent of the brain injury ，受傷部位大小 the survivor‘s attitude ，病人的態度，接受度 the rehabilitation team‘s skill ，復健團隊的能力 the cooperation of family and friends ，家屬及朋友的支持

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中風治療

中風復健大家比較熟悉的部份包括物理治療、職能治療及語言治療。但每一種治療到底包含哪些部分則一般民眾並不清楚

物理治療主要著重於肢體運動困難，包括動作誘發、維持關節活動度、大動作運動功能重新訓練（例如肌耐力、行走、坐立、站立功能訓練等）、步態矯正、平衡訓練等；

職能治療著重於日常生活及回復工作能力訓練，包括手部肌肉及精細動作訓練、認知功能訓練、副木支架製作、輔具穿戴訓練及居家無障礙設施的評估等

語言治療包括口語發聲訓練、吞嚥訓練、認知訓練等。

除了以上三種治療，完整的復建計畫尚包括中風後心理調適治療等。

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中風復健約分為三個階段-急性期

中風發生一週內，治療重點在於維持血壓、心跳等生命徵象的穩定，初期會讓病患血壓維持在比較高的範圍，以幫助腦血液循環。因意識不清或吞嚥功能障礙，有些病人在此時期需要靠鼻胃管幫助灌食，以預防肺炎或嗆咳的發生。在此時期治療目標以床邊復健為主，治療師會施以被動性關節運動以維持關節活動度，並教導照護者正確擺位以免臥床導致褥瘡。

在中風急性期，依國外對於319位在急性期即將轉入復健病房的中風病患研究統計指出，約有百分之七的病患需要插導尿管以幫助排尿，而另外297位病患中，有21%病患其膀胱中的餘尿超過150ml，這些病患存在泌尿道感染的危險。

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急性期之復健項目:適當之床邊擺位

協助翻身及移位

床邊運動治療

夾板預防關節變形

預防嗆到

協助排痰及增加心肺功能

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中風復健約分為三個階段-亞急性期

若病患恢復良好且無行走困難，一般在急性期後並不需特別復健。若病患有明顯殘留如半側偏癱、失語症等後遺症，則需要持續復健治療。對於有積極復健潛力的病患，復健醫師將安排這些病患轉入復健病房接受每天2-3次更積極的復健。患者生命徵象在此時逐漸穩定，因此復健醫師會依病況調整藥物，復健治療目標則在於促進腦神經重新整合、日常生活功能訓練、增加患者自我照顧能力。在此時期為病患功能恢復最多且運動訓練成效也較明顯的時期，大多數病患必須把握這個黃金期接受復健。

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亞急性-復健訓練目標-範例

第一個月的訓練著重在移位、上廁所、增加患者自我照顧能力及教導照顧者如何幫助患者執行日常生活並預防跌倒；

第二個月的復健訓練目標在於讓患者開始站立，並在輔具幫助下行走；

第三個月的復健訓練目標則在於使患者能獨立行走，並降依賴他人照護的需求降至最低。

三個月後不需住院照護時，會建議病患接受門診復健治療。在此時期病患仍會持續進步，對於少數病況不穩定的病患，例如接受氣管插管或反覆性肺炎或泌尿道感染等，則可能必須住院照護。

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恢復期之復健項目:

傾斜床訓練

墊上運動訓練

平衡、移位、床外活動訓練

步行訓練

輪椅輔助用具之使用

手功能訓練

日常生活訓練

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中風復健約分為三個階段-慢性期

大約中風3-6個月後，大多數病人病況穩定，病患的障礙情況也大致固定，因此大多以門診方式接受復健，復健進步不理想的病患則居家或於安養機構進行照護。治療目標則在於維持功能避免併發症。

有些中風患者患側會有痙攣高張力現象，復健醫師將在此時依病況進行肉毒桿菌素注射，協助患者降低張力，配合門診復健已獲得更好的功能進步。

新式復健工具復健用機械人式訓練 -- Robotic Device for

Rehabilitation經顱磁刺激及經顱電刺激 -- Repetitive Transcranial

Magnetic Stimulation 神經回饋訓練-- Neurofeedback training

重建式復健（RESTORATIVE REHABILITATION)

復健用機械人式訓練（Robotic Device for Rehabilitation）：包括下肢及上肢的assisting robotic device，強調速度、力量、精確度、時序正確性及重覆性均可調控，將病患上、下肢動作啟動、訓練，以達預期復健效果。

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經顱磁刺激及經顱電刺激

Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS)

以非常短pulses的磁能(magnetic energy) 去刺激大腦中特定部位的神經細胞 (e.g. limbic system)，藉由磁場的快速改變帶動細胞膜上電子的流動，不同部位的刺激作用達到情緒控制或動作控制功能的改善。

Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS)

利用通過貼在頭皮上的兩個電極間的微弱連續性電流去改變大腦中神經細胞的膜電位，正極能增加大腦皮質的興奮度，負極則有降低的作用。

REPETITIVETRANSCRANIALMAGNETICSTIMULATION(RTMS)

Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS)

Neurofeedback training (NF)

和本次『腦中風座談會』主題：淺談血管性失智症 相關

失智症(Dementia)

Dementia失智症

AD50%

阿玆海默症

VaD35%

血管性失智症

AD+CVD

10%

混合型失智症

Others

5%

其他類

分類：

失智症(Dementia)簡單地說是廣泛大腦功能的喪失，包括記憶力、認知功能、判斷力、語言、空間感、情緒等。

血管性失智症（Vascular Dementia） 中風後血管性失智症

（Post-stroke vascular dementia）

–失智症狀出現於中風後3個月內

小血管性失智症

（Dementia with small vessel diseases）

第二常見之失智原因

中風病人若存活下來，每年約有5%病人會有失智症狀，追蹤五年，得失智症之機會約25%

臨床症狀則依其腦血管病變而定 (patch lesion)

一般呈階梯式退化的現象

早期常出現動作緩慢、反應遲緩、步態不穩與精神症狀

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非藥物治療的項目

音樂治療

光照治療

懷舊治療

芳香治療

運動治療 (Exercise) 認知訓練

(Cognitive training) 多感官刺激治療

地中海式飲食

非飽和性油脂

BMI

過高 血管性失智症

過低 阿茲海默症

非藥物治療的重點改善視力、聽力。

提供一個熟悉而穩重的環境。

維持一個很固定且有結構性的日常生活作息。

認知訓練，鼓勵病患發揮其尚未退化的功能。

對於日落症候群合併日夜顛倒，則可以用光線治療，早、晚各一次，症狀可獲得改善。

懷舊治療、藝術治療、音樂治療，有時可安撫病患情緒，轉移其注意力。

芳香療法，也可以下降病患焦躁程度。

運動對腦部的影響

運動時會產生多巴胺（dopamine）、血清素（serotonin）和正腎上腺素（norepinephrine），這三種神經傳導物質都和學習有關。

多巴胺是正向的情緒物質，人要快樂，大腦中一定要有多巴胺，我們的快樂中心伏隔核（nucleus accumbens）裡都是多巴胺的受體。如我們看到運動完的人心情都愉快，脾氣都很好。

血清素跟我們的情緒和記憶有直接的關聯，很多抗憂鬱症的藥都是阻擋大腦中血清素的回收，使大腦中的血清素多一點。

正腎上腺素跟注意力有直接的關係，它在面對敵人決定該戰或逃時分泌得最多。

血清素出來，記憶力增加了，學習的效果好了，正腎上腺素使孩子的專注力增強，所以上課專心，記得快、學得好，學生的表現就提升了，自信心與自尊心也出來了。

運動跟學習的關係

運動甚至對注意力缺失和過動兒（ADHD），都是非常好的自我控制良藥，因為目前醫生給ADHD患者所開的「利他能」（Ritalin）其實就是在增進大腦中的多巴胺，利用運動本身就會分泌多巴胺，讓大腦自己本身的多巴胺來促進學習效果。

瑞典的研究者追蹤七十五到九十五歲老人的大腦活動，發現他們只要每天運動45分鐘，大腦白質（神經纖維）的下降率就馬上改善許多。

運動跟大腦有直接的關聯，除了會增加我們大腦中新的微血管的生成，也會製造胰島素生長因子，減少糖尿病的風險，增進心理健康和大腦認知能力。

中風後之認知與知覺復健

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認知

中風後即使動作技巧已經慢慢恢復，認知缺損仍然是遭受腦傷的患者缺乏進步的主要原因

認知的問題是患者經歷到最令人不解及功能障礙中最困難的一部分

思考問題

記憶

邏輯

日常生活活動

認知

• 認知過程的定義

– 思考的能力

– 專心

– 注意力障礙

– 記憶障礙

– 學習障礙

認知

• 執行能力的定義（高階認知）

– 計畫能力

– 資訊操作

– 啟動

– 活動結束

– 抽象思考

知覺

知覺動作過程是一連串由個人選擇、整合及詮釋來自身體及周遭環境

身體架構/身體意象障礙

單側忽略

身體失認

失用症

失認症

臨床指標

無法獨立或安全執行簡單的動作

難以轉換動作

不斷的重複動作

用好邊去做動作

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評估

Attention Orientation Memory Problem solving Mini-Mental State Examination (MMSE)

復健治療

病患/家屬

醫師

護理師

物理治療

職能治療

心理治療

語言治療

其他治療人員

復健治療 復健治療

mirror therapy

教育家屬/照顧者

家屬與病患必須暸解為何有些事情是不能單獨且安全的去執行

請病患適時的回饋給照顧者

將患者視為完整而非需受到保護的成人個體

神經回饋訓練簡介

生理回饋法(biofeedback) 主要是將不易覺察的生理訊號(血壓、心跳、皮膚阻抗、皮膚溫度)透過機器或器材轉換成容易理解判讀的訊號。利用制約學習方式進行調控訊號的產生進而對自主神經系統(autonomic nervous system, ANS)產生影響。

神經回饋( Neurofeedback)則是直接作用在中樞神經系統(central nervous system, CNS)上，是一種更直接從腦去影響身體得一種方式。

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神經回饋訓練- NEUROFEEDBACKTRAINING The EEG neurofeedback loop

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REAL-TIME FMRI STUDIES

Specifically, strategies for regulation blocks were focused on emotion induction by recall of personal and affectively relevant events. No cues for aversive or pleasant imagery was given. During baseline subjects were required to count back from 100.48

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NF IN RTFMRI

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物理治療職能治療語言治療新式治療音樂治療懷舊治療

總結：多元化復健治療活動

新式復健工具-聯絡方式復健用機械人式訓練 -- Robotic Device for

Rehabilitation經顱磁刺激及經顱電刺激 -- Repetitive Transcranial

Magnetic Stimulation 神經回饋訓練-- Neurofeedback training是自費，或是研究經費補助的方式，依照個案狀況而定。

桃園長庚復健科2F：電話：03-3196200，分機：2355。助理研究：季芳，俞蓉。

聯絡地址：333 桃園縣龜山鄉舊路村頂湖路123號

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