用药指导

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预防卒中，房颤患者如何用药？——忘掉阿司匹林、忘掉胺碘酮、记住华法林

▲100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 马长生

编辑：牛静 E-mail：niuxinyuan1@163.com

作者简介 北京安贞医院心内科主

任，北京安贞医院房颤中心主任。现兼

任中华医学会心血管病分会副主任委

员、中国医师协会心内科医师分会会

长、中国生物医学工程学会常务理事兼

心律分会候任主任委员、中华医学会心

脏起搏与电生理分会副主任委员。主要

从事心血管疾病介入治疗的临床研究和

推广普及，推动了我国早期心律失常射频

消融，为我国该领域的学科带头人之一。

应邀到国内300余家医院进行指导，在国

内最早开展经导管射频消融治疗房颤，为

“中国房颤导管根治第一人”。

心房颤动发生时，心脏的血流速度

会减慢。而在左心房有个结构叫左心

耳，在那里，减慢的血流容易形成血

栓，血栓一旦脱落就可能会导致卒中或

者外周动脉栓塞。对于房颤患者而言，

卒中或外周动脉栓塞是非常危险的并发

症。因此，为了减少这些并发症，房颤患

者需要服用抗凝药。哪些患者需要应用抗

凝药？抗凝药应用过程中应注意哪些问

题？本文就这些方面阐述如下。

目前，欧洲的指南认为，90%左右

的房颤患者需要抗凝，只有5%～10%的

患者不需要抗凝。然而，从目前的情况

看，真正应用华法林治疗房颤患者的数

量却是非常少的，即使在欧美国家，这

个药物的使用率也只有50%～60%。在

我国，根据不同的统计数据，华法林的

使用率≤20%，如何提高房颤患者的抗

凝治疗率是一个需要各方面共同努力的

问题。但是具体对什么样的患者进行抗

凝治疗，则需要进行认真评估。

应用CHADS2评分系统对房颤患者

进行评估 CHADS2是近年被广泛应用

的评分系统，该系统将房颤患者同时合

并的高血压、糖尿病、心衰、年龄≥75

岁或过去曾经有过卒中/TIA 史进行计

分，前4项各计1分，最后1项计2分，

总分为6分。对一个患者评分如果≥2分

就认为是高危，如果≤1 分认为是低

危。根据这一评分系统，可以判断患者

是否需要进行抗凝治疗，从而减少血栓

并发症，所以有非常重要的临床指导意义。

2010 年 ESC 根据循证医学证据在

CHADS2 系 统 的 基 础 上 ， 制 定 了

CHA2DS2-VASc评分系统，这一更为细

化的系统调整了原有CHADS2系统项目的

分值，并增加了几个因素。比如说年龄≥

75岁计为2分，再次强调了增龄这一因素

在血栓栓塞发生中的重要作用。增加的危

险因素包括年龄在65～74岁、女性和血管

疾病，各计1分。CHA2DS2-VASc评分系

统最高分是9分。新的循证医学证据表

明，这种细化的评分更好，更能够判断

房颤患者的血栓栓塞风险，目前国际上

比较推崇用这个系统对患者进行评估。

提示 CHADS2系统比CHA2DS2-

VASc系统要简单、好记，容易计算，更

适用于基层医生，但是对于低分值患者

卒中的风险不一定准确。目前的中国房

颤 抗 凝 治 疗 专 家 共 识 仍 建 议 采 用

CHADS2 积分，对于积分≥1 的患者，

推荐口服抗凝药治疗。

目前用于房颤的抗凝药主要有 2

类，一是华法林，一是新型口服抗凝

药。新型口服抗凝药有几种，但目前在

中国上市的只有达比加群。

优势比较 华法林的应用已经60年

了，也是FDA 40多年来唯一推荐的可以

长期应用于房颤患者抗凝治疗的药物，

其临床效果肯定。但是，应用华法林的

患者需要每1～2个月抽血化验，频繁监

测华法林的效果。因此，患者应用华法

林会比较麻烦。而新型口服抗凝药应用

起来要简单很多，不需要频繁监测。另

外，新型口服抗凝药预防卒中的效果要

比华法林好，且在引起脑出血，尤其在

致命性脑出血方面，新型口服抗凝药的

发生概率要比华法林低接近1倍。总体

来说，无论是预防卒中还是药物的安全

性，新型口服抗凝药都要优于华法林。

但华法林的价格比较便宜，而新的抗凝

药要贵很多倍，且不在医保范围内。

选择建议 如果已经服用华法林多

年，并且情况稳定，可以继续服用华法

林；而对于新发现的房颤患者，如果经

济能力可接受，建议服用新型抗凝药。

>>> 根据血栓风险评价房颤患者是否需要抗凝治疗

>>> 不同抗凝药的优势及选择建议

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华法林的有效治疗窗非常狭窄，其

出血风险也肯定存在，但不用抗凝药，

房颤引发血栓栓塞的风险更大。因

此，冒着一定出血的风险，获得防止

血栓栓塞的益处是值得的，整体而言

是利大于弊。

华法林在服用过程中一定要注意监

测INR值，INR是国际标准化比值的缩

写，它反映的是华法林抗凝的作用。一

般而言，INR值在2.0～3.0 范围之内时

最好，此时可最大限度减少血栓栓塞

的风险，也使得脑出血的风险降到了

最低。可见保持风险与获益的平衡至

关重要。

INR监测频率 目前，华法林有2

种剂型，分别为2.5 mg和3.0 mg，多数

患者的应用剂量是3.0 mg。最初应用的

时候，需要每周抽血监测1次 INR。当

INR逐渐稳定之后，可以减少到1个月

抽血监测1次。当稳定了一两年之后，

可以2～3个月监测1次。

INR值发生波动时的处理 在刚开

始服药时，华法林的剂量调整不但要根

据INR的测定值，还要注意INR的变化

趋势。一般在应用华法林后第5天，如

INR已有上升趋势，但还未达到治疗目

标的下限，就应该注意必要时需要减量

了。应该指出，华法林剂量调整后数天

INR才会变化，故剂量调整不要太频繁。

一般来讲，如果INR值仅升高一点

儿，如3.2、3.3，不需要停药，过几天

再抽血加强监测1次就可以了；如果减

小一点点，如 1.7、1.8，也不需要加

药，同样是过几天再抽血监测。如果反

复如此，就要考虑是否需要调药。

比如长期服用华法林的患者INR多

次测得结果稳定在目标范围之外，以靶

目标为2.0～3.0为例，连续3次INR测定

结果为2.0、1.8、1.8时，可以考虑适当

加大华法林剂量。然而，当连续测定结

果间差异很大时，如2.0、3.0、1.8，最

好还是维持原剂量。INR波动大的患者

最容易发生血栓栓塞或出血并发症，应

提醒这些患者注意饮食中维生素K的摄

入量保持稳定，按医嘱服药，并规律地

监测INR。

如果 INR 值波动较大，比如出现

5.0，甚至10.0，可能就要停药，同时寻

找原因，如是否服用了抗生素，或是不

是很长时间没有监测等。

发现出血征兆 对于小出血，如刷

牙时牙龈出血，皮肤磕碰后有出血点

等，可以不用在意，一般影响不大。而

对于严重出血，如大小便出血，就要重

视了。大便发黑，就像平时吃了猪血、

鸭血之后的颜色，而事实上并未吃这些

食物，可能就提示体内存在消化道出

血。如果小便出现酱油色，也提示体内

可能有出血发生。

更严重的情况就是脑出血。突然出

现头痛、恶心、呕吐、头晕等情况时，

或者出现特别异常的情况时，很有可能

发生了严重的脑出血、脊髓出血，或者

眼底出血等。因此，应告知患者一旦发

生这些情况时，需立刻就医。

注意其他药物对华法林效果的影响

很多药物对华法林的效果有影响，其中

最常见的是抗生素。如果患者服用的药

物发生了变化，如连续几天服用抗生

素，就要考虑是否需要调药，或是否要

加强监测。但如果所服用的药物常年不

变，就不用多虑了。

漏服华法林的补救措施 如果某一

天漏服了华法林，可以第 2 天增加半

片，第3天再回归正常。

另外，总有患者咨询每天服用1次

华法林应该在一天中的什么时候服用，

因为华法林的代谢很慢，因此其效果跟

具体服用时间没有关系。

>>> 应用华法林的细节及注意事项

专家提示

房颤患者用药乱象多

房颤患者应用阿司匹林是常

见错误 在我国房颤患者当中，

有将近 70%的人应用阿司匹林，

这是常见的错误。事实上，阿司

匹林没有真正预防房颤所导致的

卒中的意义。目前，国际上的研

究普遍认为，阿司匹林对于治疗

房颤引起的血栓栓塞无效，阿司

匹林治疗房颤基本上已经被否

定。但阿司匹林对于冠心病引发

的血栓栓塞有效，可以减少心肌

梗死的发生。如果患者同时伴有

冠心病和房颤的话，则可能需要

同时服用华法林和阿司匹林。

胺碘酮用得最多、最过分，但

却最不重要、最不需要 我们现

在每年门诊所看的上千个患者

中，使用胺碘酮的患者最多，

但是 80%的患者却不应该用。针

对房颤发作不频繁的患者，比

如一年发作几次，没必要吃一

个不良反应远远大于好处的药

物；而发作很频繁的患者，为

什么要长期吃药呢？导管消融

治疗更合适。

除了胺碘酮外，最常见抗心

律失常药物还有心律平。心律平

同样具有不良反应，而且作用效

果还不如胺碘酮，所以，长期应

用心律平对房颤患者也没有多大

的帮助。

前段时间，我去给基层医生讲课，针对房颤的药物治疗，我

跟他们说了3句话：忘掉阿司匹林，忘掉胺碘酮，记住华法林。

虽然不是绝对的，但是对大部分房颤患者都应如此。药物治

疗，最重要的就是这3条，其他的都不重要。 ——马长生

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