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뇌졸중의 예방과 관리

허지회 대한뇌졸중학회

(Hong KS et al. J Stroke 2013;15:2-20)

허혈성 뇌졸중 7.2%

출혈성 뇌졸중 1.8%

75%

2015

위험요인 관리·치료

고혈압 흡연 당뇨병 고지혈증 심방세동 생활습관 개선

약물·시술·수술 약물·시술·수술

항혈소판제 항응고제 스타틴 스텐트 삽입술 경동맥 내막절제

정맥내혈전용해술 동맥내혈전제거술 뇌혈종제거술 두개골절제술 클립. 코일

뇌졸중 예방을 위한 환자교육 수칙

담배는 반드시 끊습니다. 술은 하루에 한 두잔 이하로!


음식은 싱겁게 골고루 먹고, 채소와 생선을 충분히 섭취

매일 30분 이상 충분히 운동


남자 90 cm 여자 80 cm

적정 체중 / 허리둘레 유지! 스트레스 줄이고, 즐거운 마음으로 생활


정기적으로 혈압, 혈당, 콜레스테롤 측정

고혈압, 당뇨병, 고지혈증 치료

뇌졸중 예방을 위한 약물치료

Aspirin Clopidogrel Cilostazol Trifulusal

Warfarin Non-vit K oral anticoagulants (Direct oral anticoagulants) Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Atrovastatin Rosuvastatin Simvastatin Pravastatin Losuvastatin Pitavastatin

뇌졸중 예방을 위한 수술

뇌졸중 예방을 위한 시술

한국에 거주하는 모든 사람들이 거주지역과 경제적 수준에 관계없이 뇌졸중에 대한 1, 2차 예방과 급성기 뇌졸중에 대한 표준화된 치료를

똑같이 받을 수 있도록 한다

적절한 병원에서 같은 수준의 표준화된 치료를 받으려면

뇌졸중 치료의 향상

진료지침과 근거의학

뇌졸중센터 인증 질평가 (Measure of clinical performance)

질향상 도구를 사용한 활동

전략/도구

올바른 것(right thing)을 해야 하고, 잘 해야 함

진료지침과 근거를 잘 지켜서 치료 해야 함

계속적인 질향상

(Lancet 2008;371:1612-1623)

(Lancet Neurol 2012;11:341)

Stroke unit

Statin

BP lowering

Thrombolysis

Aspirin

효과적인 뇌졸중 예방과 관리를 위한 노력

임상진료지침

심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법

뇌졸중적정성 평가

뇌졸중전문치료실 (Stroke unit) 인증

질향상 활동

권역심뇌혈관질환센터

임상진료지침




질향상 활동



Severance Stroke Center

(Cochrane Review)

Relative reduction

Mortality 18 %

Death or dependency 29 %

Combined outcomes of death or need of institutional care

25 %

(BMJ 2005;331:491)

20

Clinical (NIHSS) Physiological (O2 sat, BP, BT, ECG)

독립공간 다학제 팀 어프로치

모니터링 시스템

뇌졸중전문치료실 인증

2012년 뇌졸중학회 인증 시작 2015년 43개 병원 인증 획득

Stroke Unit 인증 요건 인증방법

1. 시설 및 공간

4병상 이상 독립된 공간 병상상 Monitoring 장비 병상당 면적 > 10m2

평면도, 장비 목록 제출 현장확인

2. 운영 지침 운영지침 (or CP) 여부 및 CPG 준수 현장확인

3. 운영 현황 연간 입실환자 100명 이상 이중 입실대상 뇌졸중 환자 80% 이상

최근 1년간 총 건수 제출 장부 현장 확인

4. Monitoring 기능 V / S, NIHSS (Flow Sheet), EKG, Etc 전월 1건 Flow Sheet 사본 제출

5. 인력 및 조직 명단, 조직도 제출 내규, 회의록 현장 확인 학회 참석 기록 제출 현재 근무 간호사 명단 제출 교육기록 제출 (일시, 장소, 내용)

5.1 Stroke Team 2개 이상 임상과 및 간호사로 구성

5.2 Stroke Doctor 80%이상 뇌졸중 관련 학회참석 > 연 1회

5.3 Stroke Nurse 간호인력 기준 7등급 이상 60% 이상 뇌졸중 관련 교육 > 4시간

6. 교육 Program

6.1 Stroke Team 교육 연 2회 이상 팀원 교육 교육기록 제출 (일시, 장소, 내용)

6.2 환자/보호자 교육 환자/보호자 교육자료 교육자료 현장 확인

7. 혈전용해술 현황 연 10건 이상 혈전용해술 (IV, IA) 실적 치료 환자 명단 제출, 현장확인

뇌졸중전문치료실 정말 필요한데……

수가 No

임상진료지침




질향상 활동



Identify

Analysis

Develop

Test and Implement

대상 결정

자료 분석과 문제 이해

해결방안 마련과 적용

예상한 효과가 나타나는지 보고, 효과가 있으면 표준화하여 적용

any systematic, data-guided activities designed to bring about immediate improvement in health care delivery in particular settings

질향상 활동 (Quality improvement activity)

질향상 활동과 질지표

2.8

1.6 1.4 1.2

Time lost is brain lost

1분을 단축하기 위한 병원들의 질 향상 활동

(Heo et al, Stroke. 2010;41:1978)

(Kim D-H et al J Clin Neurosci 2016;27:74-79) (kim J et al. Stroke. 2014;45:2391-2396)

행위수가 0원

1분 빨리 치료하려고 모두 발바닥에 불이 나게 뛰는데……

신경과 의사. 응급의학과 의사. 신경중재영상의학과 의사 신경외과 의사. 간호사. CT 기사. 혈관촬영실 기사 진단검사의학 기사.. 원무팀, 환자이송팀.

임상진료지침




질향상 활동



1. 시작년도: 2005년 2. 대상병원: 3개월간 10명 이상의 뇌졸중 입원환자 3. 평가방법: 6개월(2015년까지 3개월)간의 의무기록 기반 4. 결과처리: 일반인에게 공개 5. 동기유발: 당근과 몽둥이 전략 (가감지급)

상위 20% 심사결정금액의 1% 가산 55점 미만 심사결정금액의 1% 감산

뇌졸중 등 뇌혈관 질환에 의한 사망은 단일 질환으로는 우리나라 사망 원인 1위에 해당하는 위험도가 높은 질환이며 뇌졸중 발생 이후 높은 장애 발생률과 합병증은 의료비 부담을 가중시킴 아울러, 뇌질환은 심질환과 함께 국가적 관리항목으로 뇌졸중 의료서비스의 지속적 질 관리를 통해 사망률 및 장애율 감소가 필요하며, 가감지급 사업을 통해 평가결과가 우수한 요양기관에 대해 경제적 인센티브 (또는 낮은 기관에 디스인센티브)를 적용하여 보다 적극적인 진료행태 개선을 유도하고 국민이 보다 효율적인 의료서비스를 누릴 수 있도록 하기 위함

Performance measurement

구분 영역 지표명

구조 치료 대응력 전문인력 구성여부 -신경과, 신경외과, 재활의학과 전문의 상근여부

과정

환자상태 사정 금연교육 실시율(의사기록) 연하장애 선별 검사 실시율(첫 식이전)

초기 진단 뇌영상 검사 실시율(5일 이내) ※ 지질검사 실시율

초기 치료 조기재활 평가율(5일 이내) ※ 정맥내 혈전용해제(tPA) 투여 고려율 ※ 정맥내 혈전용해제(tPA) 투여율(60분 이내)

이차 예방 ※ 항혈전제 퇴원처방률 ※ 항응고제 퇴원처방률 (심방세동 환자)

결과 진료결과 입원일수 장기도 지표 (LI)

주. ※ : 허혈성 뇌졸중(I63)에만 해당

구분 지표명

진료구조

구급차 이용률 증상발생 후 응급실 도착시간 중앙값 입원 결정 소요시간 중앙값 입원 배치 소요시간 중앙값 Stroke Unit 운영 여부

진료과정

Stroke scale 실시율 (입원 2일 이내) Functional Outcome Scale 실시율 (퇴원시) 정맥내 혈전용해제(tPA) 투여율 항혈전제 투여율(48시간이내) 조기재활치료 실시율 조기재활치료 실시 소요일자 중앙값

진료결과 원내 사망률 입원 30일내 사망률 건당 진료비 (진료비 고가도지표, CI)

주.모니터링 지표: 기관별 결과값 산출 후 개별기관에 통보하되 공개하지 않는 지표

주. ※ : 허혈성 뇌졸중(I63)에만 해당

지표명 2011 2013 2014

금연교육실시율 (의사기록) 99.8 100 99.9

연하장애선별검사 실시율 (첫 식이전) 95.0 97.4 97.4

뇌영상검사실시율 (1시간이내) 95.9 98.6 99.2

조기재활 평가율 (5일이내) 93.7 96.0 97.9

※ 지질검사실시율 98.1 98.7 98.4

※ 정맥내혈전용해제 (t-PA투여고려율) 95.5 96.9 99.5

※ 정맥내혈전용해제 (t-PA투여율,60분이내) 91.6 97.7 97.4

※ 항혈전제퇴원처방율 99.6 99.9 99.9

※ 항응고제퇴원처방율 (심방세동) 98.5 99.7 99.8

신경과 의사…. 뇌졸중 너무 힘들어

뇌졸중

응급 call 수가 0원

지나친 평가 스트레스

“당근과 채찍 같은 보상은 효과가 없습니다. 오히려 때때로 역효과를 냅니다“

“내재적 동기유발(의미 있는 것에 좀더 잘하고 싶다는 욕망과 열망 그리고 주도성)이 진정으로 발전을 이끌게 합니다”

Pass / Fail vs. Pass / Not-yet

임상진료지침




질향상 활동



Comprehensive stroke center (CSC) Primary stroke center (PSC) Acute Stroke Ready Hospital (ASRH)

권역 심뇌혈관질환센터 지역 심뇌혈관질환센터

해외 국내

(2013 AHA guidelines)

Primary stroke center (PSC)

A program medical director Acute stroke team available 24/7 within 15 min at bedside EMS collaboration, access to persons used by EMS A stroke unit or designated beds for the acute care of stroke patients Initial assessment completed by an emergency department physician CT, MRI, labs, CTA, MRA availability 24/7; cardiac imaging when needed Neurologist 24/7 in person or telemedicine Access to neurosurgical services within two hours or availability 24/7 in

a PSC that provides neurosurgical services IV thrombolysis, may have neuroascular interventions (coiling, clipping,

stenting, endarterectomy, endocvascular treatment) Provision of education to prehospital personnel and a minimum of two

stroke education activities per year to the public Use of eight standardized measures to evaluate clinical performance

“hospitals that meet standards to support better outcomes for stroke care”

Comprehensive stroke center (CSC)

In addition to the standard of PSC, CSCs are required to: Have a program medical director with extensive expertise available 24/7 Have dedicated neuro-intensive care unit beds for complex stroke

patients that provide neuro-critical care 24/7 Use advanced imaging capabilities Have capabilities for microsurgical neurovascular clipping and coiling of

aneurysm, stenting of extracranial carotid arteries, carotid endarterectomy, endovascular therapy Protocols for receiving transfers and circumstances for not accepting

transfers Sponsor a minimum of two public education opportunities annually;

present a minimum of two educational courses annually for internal staff or individuals external to the CSC (e.g., hospitals) Participate in stroke research approved by the IRB

“hospitals that meet standards to treat the most complex cases”

1. 선진국에 비해 미흡한 심뇌혈관질환의 급성기 치료 성적 2. 심뇌혈관질환의 적정 진료를 위한 응급 및 전문치료 시스템 부재 3. 수도권 중심의 의료시설 집중에 따른 지역간 건강격차 심화 가능

강원대, 충북대, 경북대, 제주대, 경상대, 전남대, 동아대, 원광대, 충남대, 분당서울대, 인하대

1. 정부의 재정지원 2. 매년 평가후 인센티브 가감 지급 (상위. 하위 각 3개 기관, <15%)

Year 2008 2011 2012 P Value

Patient number 3842 4626 5170

Onset-to-door time, h 19.9 24.0 22.9 <0.001

Door-to-image time, min 116.3 64.3 59.0 <0.001

Stroke unit admission, % 15.8 79.4 81.7 <0.001

Thrombolysis rate, % 8.3 13.3 13.6

Thrombolysis methods, N (%)

IVT 233 (73.3) 383 (62.1) 393 (56.0)

IVT + IAT 29 (9.1) 114 (18.5) 153 (21.8)

IAT 56 (17.6) 120 (19.4) 156 (22.2)

Door-to-image time, min 25.7 12.7 12.2 <0.001

Door-to-needle time, min 51.0 38.0 36.0 <0.001

Proportion of IVT ≤ 60 min, % 60.3 84.9 88.6 <0.001

Door-to-puncture time, min 135.7 111.8 109.7 <0.001 (Kim J et al. Stroke 2014;45:2391-2396)

2012

>1,000

2004

2008 US 한국

학회 연합(Brain attack coalition)의 안에 기초한 독립된 기관(Joint commission) 의 심사와 인증

정부 주도

뇌졸중센터에서 치료받는 환자수

미국

한국 5%

54% Primary stroke center

Comprehensive stroke center

(Bekelis L et al. JAMA Intern Med 2016 ;176:1361-8)

(Kim J et al. Stroke 2014;45:2391-2396) (Hong et al. J Stroke 2013;15:2-20)

“모든 뇌졸중 환자는 적절한 병원에서 같은 수준의 표준화된 치료를 받을 수 있어야 함”

>1,000

2012

2004

2008 US 한국

“모든 뇌졸중 환자는 뇌졸중센터가 있는 병원에서 치료”

2015 응급실에서의 뇌졸중 치료는 대부분 가능하지만 입원 환자를 위한 충분한 치료시스템을 갖추지 못한 병원 (신경과의사. IV tPA 가능. No SU,. Stroke center 로의 전원 프로토콜)

뇌졸중센터의 이득

(Bekelis K et al. JAMA Intern Med. 2016;176(9):1361-1368)

뇌졸중 의심되는데… 어느 병원으로?

더 이상의 환자는 곤란


멀더라도 권역센터? 가장 가까운 병원?

효과적· 효율적인 뇌졸중 예방,치료, 관리

119 이용률

다른병원경유

tPA 치료 후 예후

직접내원

58.2 48.6

90일

째 독

립적

생활

가능

(Kim D-H et al J Clin Neurosci 2016;27:74-79)

%

응급 센터

모든 뇌졸중 환자의 예후 향상

뇌졸중전문치료실(SU) 뇌졸중팀

뇌졸중 안전망 구축

병원검색 간이진단

(Nam HS, Heo JH et al, Yonsei Med J. 2014;55:25-9)

안면마비 (Face) 팔마비 (Arm) 언어장애(Speech) 119 연결

“모든 뇌졸중 환자는 뇌졸중센터에서 치료받아야 함”

“뇌졸중이 의심되면 다른 병원을 거치지 말고 뇌졸중센터가 있는 병원으로 직접 이송”

뇌졸중 119

모든 뇌졸중 환자가 적절한 병원에서 동일 수준의 표준화된 치료를 받을 수 있는

시스템

뇌졸중 안전망

Thank you

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