醫 事 廣 場 TAIWAN MEDICAL JOURNAL

2008, Vol.51, No.846

英國醫療糾紛判例之啟示文/ 葛 謹 台北榮民總醫院 臨床毒物科

英國公醫制度

英國William Beveridge（1879-1963）爵士於1942年12月發表「貝佛里奇報告」(Beveridge Report)，是

英國公醫制度與社會保險及相關福利服務等社會安全

制度的藍本，二次戰後，1945年英國大選，工黨政

府積極並成功說服「英國醫學會」（British Medical Association,BMA）合作推動「公醫制度法」（ the National Health Service Act 1946），全民參與，保費

由徵收稅金之方式支付，於1948年7月5日施行「公醫

制度」（National Health Service,NHS），至2008年將

滿60週年，其經驗已是英國與世界重要之資產，英國

國民皆能享受「免費醫療」，醫師「視為」服公職，

服務期滿，亦有退休金（1）。

我國全民健康保險制度，號稱「集世界各國保險

制度之大成」，本文提出英國醫療糾紛數則判例，供

國人參考。由於我國全民健康保險制度自始就排除醫

療糾紛，不如英國公醫制度之保障範圍較大，英國採

「指定醫師制」，醫病關係較我國固定，醫療糾紛之

責任英國政府也無法置身事外，並依法編列醫療糾紛

賠償金以解決問題，行政介入較為積極，醫療糾紛處

理原則為「行政與懲戒分流制」，目的在滿足病家期

待。若醫師有「重大不正行為」，除面對行政與懲戒

外，可能另有刑事訴訟。我國應參考英國公醫制度，

擴大全民健康保險保障範圍與積極行政介入醫療糾

紛，並編列醫療糾紛賠償金以解決問題。

英國醫療糾紛準據法

英國自1066年「諾曼征服」（Norman Conquest 1066）後，英皇派遣自己之法官至各領主區內的「小

法院」審理訴訟案件，法官依據當地習慣並參酌諾曼

人之法律觀念作判斷，並以文字記載「判決書」，因

「判決書」並非以法律條文式文字顯示，稱為「不成

文法」（non-statutory law）；「不成文法」係由各

地習慣判決累積而成，故又稱「習慣法」（common law）或「案例法」（case law）。一般而言，英美之

「習慣法」「約略相當於」我國之「民法」（Civil Code）。

1615年習慣法之父Sir Edward Coke（1552-1634）判決醫師若有業務過失，以習慣法審判，此項決定，

奠定今日歐美各國對醫療糾紛業務過失之適用法律程

序。英國為海洋法系，習慣法法院之判決，在同一

系統的法院中，對相類似事實之案件，於不同級法

院間，下級法院必須受上級法院判決拘束；於同級法

院間，後判決受前判決拘束，稱為「判決拘束原則」

（the doctrine of precedent或 Stare Decisis），為「案例

法」之特色。英美兩國之醫療糾紛，優先適用民事訴

訟（civil action）而非刑法（criminal prosecution），

一般而言，除非醫師有「故意」（intent）或「重大過

失」（gross negligence），方追究其刑事責任。英國

醫療糾紛民事責任之法理，原則上以「侵權法」（Tort Law）為準據法（2）。

海洋法系之侵權行為法之根源

英國侵權行為法起於十三世紀，以「令狀」

（writ）為基礎而發展，法院依特定令狀，經由訴訟

而創造某種得以主張之救濟，由此產生的訴訟方式

（form of action）各有獨自程序與實體規則可循，訴

訟方式錯誤，應受敗訴之判決。雖然訴訟方式於1875年根本廢除，但古典侵權行為仍受傳統思考方式影

響；其中最重要者為「過失侵權行為」（negligence tort），「過失侵權行為」成立必須具備三個要件，

照顧責任（duty of care），違反照顧責任（breach of duty）與損害（damage）（3-4）。

美國侵權行為法繼受於英國侵權行為法，紐約州

雖於1848年廢止「令狀制度」，但隨後立即建立「過

失侵權行為」，逐漸形成一個具有活力與創造力之法

律領域，例如，產品責任（product liability）、告知同

意（informed consent）、隱私（privacy）、錯誤出生

（wrongful birth）、錯誤生命（wrongful life）等（4）。

侵權行為法相當因果關係之結構與兩階段審

查

侵權行為法上之因果關係分為「責任成立因果關

係」與「責任範圍因果關係」。「責任成立因果關

係」係指可歸責的行為與權利受侵害之間具有因果關

係，如甲之「死亡」是否「因」遭乙之「攻擊」；

「責任範圍因果關係」係指權利受侵害與損害之間的

因果關係，例如，甲撞傷乙，乙住院醫療時，乙之小

孩至醫院探病感染傳染病，則乙之醫療費、住院期間

之工資損失、小孩感染傳染病之「損害」，與「身體

健康受侵害」之間是否具有因果關係。

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「相當因果關係」（adequate causality）是由「條

件關係」與「相當性」所構成，故在是否適用「相當

因果關係」之審究時，分為兩個階段，先審究條件上

之因果關係，如為肯定，再審究條件之相當性；我國

在醫療糾紛、公害事件、商品事故所涉及之爭議，多

採此種兩階段思考（審查）方式，分別稱為「事實上

因果關係」（factual causation, cause in fact）與「法

律上原因」（legal cause），前者以「若無，則不」

（but-for）為判斷標準；後者以「直接」（direct）、

「接近」（proximate）、「預見」（foreseeable）作

為判斷標準。

「條件關係」指加害者之行為與受害者之權利受

侵害之間，具有條件的因果關係，而條件關係是採

「若無，則不」（but-for）為判斷標準，亦即我國學

說判例所謂「若無此行為，必不生此種損害」；例

如，「若非醫師拖延或誤診，病人則未必會死亡」。

「條件因果關係」常須藉助專業鑑定，此為「事

實上因果關係」，但「事實上因果關係」條件並非唯

一，常為多數（種）條件（原因），從多數之事由

（原因）中，認定何者對一定之結果應該負責之條

件，最後還要由法院依經驗法則與論理法則綜合所有

證據而為認定，此為「法律上原因」，不同的法院、

案例可能有不同的判斷標準，當事人也較無法掌握其

結果（4）。

英國醫療糾紛過失責任原則

英國醫療糾紛「過失責任」（negligence）成立與

否，英國法院要依下列四點逐一審理：被告對原告有

無「照顧責任」（duty of care）、被告有無「違反照

顧責任」（breach of standard of care）、損害與過失有

無因果關係（causality）、損害之事實（damage）四

者。但是否應賠償，尚須注意「時效」（limitation of time）（5-6）。

照顧責任

醫病關係為「契約關係」，當然有「照顧責

任」，英國「公醫制度」下，有「家庭醫師」

（general practitioner），醫病關係較我國更為緊密，

住院病人之共同照護醫師或會診醫師皆有「照顧責

任」，但若為「無償建議」（gratui tous advice）之「街角或路邊會診」（ c u r b s t o n e o r s i d e w a l k

consultation）則否。另外看顧路邊倒地之病人、意外

車禍之急救，若為緊急情況，醫師基於善心所為之未

收費醫療行為，雖有「醫病關係」，但無「照顧責

任」，稱為「善心人原則」（good samaritan law），

醫師可以免除醫療糾紛之訴訟。我國醫病關係除偏遠

與離島地區可使用視訊、傳真之情形外，醫病關係絕

大多數係抵達醫院或診所並已掛號為準，對於「路邊

會診」與「善心人原則」之「醫病關係」與「照顧責

任」尚乏判例，亦鮮少討論。

醫療行為如涉及「醫療器材」與「藥物」則又有

「一般性照顧責任」（general duty of care）之適用，

「一般性照顧責任」又稱為「照顧責任」之「鄰人原

則」（7），係擴大「醫療器材」與「藥物」製造商對消

費者之「照顧責任」，肇始於英國1932年之Donoghue v Stevenson案。原告（donoghue）之友人與原告至咖

啡店（cafe），友人出資向該店買一罐「薑汁啤酒」

（ginger beer），原告倒入玻璃杯「續飲」第二杯時，

方發現酒中有一隻腐死蝸牛（decomposed snail），

原告因此極度噁心並導致生病，原告遂向無契約關係

之「啤酒製造商」求償。法院認為：本案違反照顧義

務，損害與過失間顯有因果關係，亦有損害之事實

（極度噁心並導致生病），四個過失責任原則已具備

三個，故本案爭議之點為：食品製造商有無防止「無

直接契約關係」之消費者因食用含有異物（foreign body）食品之「照顧責任」（duty of care）？本案

Atkin法官代表之多數意見認為，吾人應時時注意避

免吾人「作為」與「不作為」是否會傷害鄰人。製造

或供應商對其產品，若無「合理可能之中間檢查性」

（reasonable possibility of intermediate examination），

即使非基於「契約義務」（即薑汁啤酒並非由原告所

購買），製造公司仍應對原告（最終消費者）負有

「一般性義務」，因而本案啤酒製造商對消費者有

「照顧責任」，四者俱全，故啤酒製造商對原告之

「過失責任」成立（8）。

違反照顧責任（bolam test）

英國醫師「照顧責任」（duty of care）之標準

如何認定，肇始於1957年Bolam v Friern Hospital Management Committee案。John Hector Bolam先生

於1954年8月因「憂鬱症」經Alfred醫師認為，接受

「電氣痙攣療法」 （electro-convulsion therapy,ETC）

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對其病情有幫助，經告知同意後執行「電氣痙攣療

法」，當時對執行「電氣痙攣療法」有使用「肌肉舒

緩劑」（muscle relaxant）與「人工固定」（manual restraint）方式兩派意見，各有優劣點，「人工固定」

雖可能會增加「骨折」之危險，但可減少死亡之意

外，反之「肌肉舒緩劑」可減少「骨折」之危險，但

會增加死亡之意外。Friern Hospital過去曾有8位病人

因使用「肌肉舒緩劑」死亡，故Alfred醫師認為執行

治療時，不使用「肌肉舒緩劑」而以「人工固定」方

式為宜，然而不幸的是，本案以「人工固定」方式施

行「電氣痙攣療法」，結果造成「髖骨脫臼」（hip dislocation）與「骨盆腔骨折」（pelvic fracture）。本

案被告醫師對原告有「照顧責任」，亦有損害之事實

（骨盆腔骨折），損害與行為（以人工固定方式施行

電氣痙攣療法）之因果關係相當明確，但醫護人員是

否有「過失責任」？則須審查有無「違反照顧責任」（9）。

1957年高等法院認為：原告對醫師之「治療方

法」與「醫師未明確告知後遺症」質疑，表明「若早

知道有此後遺症，將拒絕治療」，McNair法官認為，

本案之「診斷」與「治療」皆無錯誤，醫師既然「診

斷」正確且若明確告知，病人將會拒絕治療，醫師

因為確信「治療」對病人有利，所以醫護人員遵照相

關醫事團體（responsible body of medical men in that particular art）所定之規範執行醫療行為（兩派意見

皆為當時認可之治療，故在醫師裁量權範圍內），其

醫療行為雖「未明確告知所有後遺症」，但符合「相

關醫事團體規範之醫療行為」，故並無「違反照顧責

任」而無「過失責任」可言，意即醫師在合理之規

範內執行醫療行為，有其「治療特權」（therapeutic privilege）之「裁量權」。然而批評者認為：醫師違反

照顧責任之標準過分依賴「相關醫事團體」之證言，

不夠客觀；並且「過失責任」係「應作而未作」之責

任，故執行醫療行為有無過失之判斷應為「已作之行

為」是否未達「照顧責任之標準」。批評者認為Bolam案並未在「已作」（what is done）與「應作」（what ought to be done）間，建立清楚明白之界線。不過平

心而論，除非「明顯偏離醫療常規」，否則「事後先

見之明」恐亦不適宜對複雜的醫療事件作有無過失之

推論（10）。

1984年1月11日患有支氣管氣喘發作而有「哮喘」

（croup）之2歲小兒（patrick nigel Bolitho），由父母

帶至St. Bartholomew's醫院治療，病情改善後出院，

1984年1月16日早晨，再度至St. Bartholomew's醫院，

由小兒科Janet Horn與Keri Rodger醫師診治後，認為

哮喘情況雖危急，但小兒仍能活動如常，說話無礙，

故指示一名護士專責照顧，先使用抗生素治療並嚴密

觀察，而暫不使用氣管插管，3小時後追蹤之「血氧

報告」亦顯示「正常」，且小兒亦能自行進食；1月17日早晨Rodger醫師訪視時，小兒活動正常，說話無

礙，Rodger醫師判斷病情進步，繼續嚴密觀察，暫不

使用氣管插管。中午12：40小兒活動減弱，護士電請

醫師指示，Horn醫師覺得小兒皮膚紅潤，活動尚可，

「血氧報告」正常，故未囑應使用氣管插管。14：30小兒躁動不安與哭鬧，護士再度電請醫師時，醫師正

好在門診，無法「親自探視」，電話詢問病情時，病

人（bolitho）已因缺氧致心跳停止，經急救後有「腦

傷」（brain damage）之情況，然最終仍不治死亡。

本案醫師有無「醫療過失」，判斷之重點為是否

「違反照顧義務」，醫師未囑應使用氣管插管之判斷

依據之一為「血氧報告」，但該「血氧報告」經事後

調查實際上是已「使用氧氣」之結果，因「誤寫」為

「室內空氣」（room air）而致誤判，醫師「誤判」

是否違反照顧義務？法院認為：本案被告醫師對原告

有「照顧責任」，腦傷損害與「不使用氣管插管」之

「不作為」（omission）經過審理有因果關係，四者已

有三，但被告有無「違反照顧義務」？必須仰賴「專

家證人」（expert witness），雙方共邀請8位「專家證

人」，5人認為「暫不使用氣管插管」之「不作為」

違反照顧義務，3人認為並未違反照顧義務。依Bolam原則，醫護人員遵照相關醫事團體所定之規範執行醫

療行為，就不「違反照顧義務」而無「過失責任」可

言。本案因法官採納被告方之專家證言，而判決「醫

師暫不使用氣管插管」之「不作為」並不「違反照顧

義務」，故無過失行為責任，民事上因「無過失行

為」故「無賠償責任」結案（11）。

本案與1957年Bolam v Friern Hospital Management Committee案不同之處，在於法院認為：違反照顧義

務之判斷者為法院，法院有權利剔除不合邏輯之專

家證言（a judge will be entitled to choose between two bodies of expert opinion and to reject an opinion which is 'logically indefensible'.）。

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因果關係

三位青年至Chelsea & Kensington醫院急診室求

診時，檢傷人員（triage）未檢視三人之情況就告知

三人應先向各自之家庭醫師求診，數小時後，一人因

「砷中毒」死亡。法院認為：三位青年醫院急診室求

診時，係緊急情況，醫院當然負有「照顧責任」無

疑，檢傷人員未檢視三人之情況，即告知應先向各自

之家庭醫師求診，顯然「違反照顧義務」，而「損害

之事實」為病人「砷中毒死亡」，但「砷中毒」並非

常見，就算當時能及早診斷，依當時情況，無法避免

死亡之結果，故「違反照顧義務」與「死亡結果」間

「缺乏因果關係」，因而判決醫師民事上無「過失責

任」，從而亦「無賠償責任」（12）。

告知同意（inform consent）

原告（Sidaway女士）因頸椎壓迫（cervical cord compression）致使頸部、右肩與上臂疼痛不已，神經

外科Falconer醫師告知可以手術消減疼痛，手術方式為

「頸椎去壓迫術」（cervical cord decompression），

但手術之風險包括「神經傷害」引起之疼痛與「脊

椎傷害」引起之「偏癱」（partial paralysis），本案

不幸因手術中之「意外」（accident）而非「過失」

（negligence）引起「左側偏癱」。故本案，「照顧

責任」、「因果關係」、「損害之事實」三者已具，

「違反照顧義務」則因本案係「意外」而非「過失」

引起「左側偏癱」，而未「違反照顧義務」。原告上

訴時，被告Falconer醫師已過世，原告「堅稱」醫師僅

告知手術之風險包括「神經傷害」引起之疼痛，而未

告知可能「脊椎傷害」引起「偏癱」，故其未盡「告

知義務」而有過失。「專家證人」於法庭上証稱，

「有些神經外科醫師不會告知病人1%之風險」，依

Bolam原則，Falconer醫師符合「遵照相關醫事團體所

定之規範執行醫療行為」，而未「違反照顧義務」，

醫師勝訴，從而亦「無賠償責任」（13）。

雖然本案法院多數意見認為，醫師於民事上

「無賠償責任」，但Scarman法官「不同意見書」

（dissent）認為，Bolam原則不應適用於「告知同

意」，「除非確有嚴重之精神傷害威脅（serious threat of psychological detriment to the patient），否則若未

告知病人任何「實質危險」（material risk），醫師

應負過失責任」，至於「嚴重之精神傷害威脅」之意

義為何？如何「確認」？1%以下之風險應否告知？

Scarman法官皆未指明，亦留下爭議之空間。不過不管

如何，違反「告知同意」，依英美法律，係違反「民

法」與「行政法」，與「刑事案件」無關（14）。

本文認同臺灣嘉義地方法院92年度自字第20號刑

事判決：「醫學之有限性與人體反應之不確定性，導

致醫事人員不盡然能完全避免醫療之失敗，任諸疾病

本身惡化而束手無策，甚至因藥物之作用而產生有害

結果。就此而言，醫療行為實具有實驗及不確定之性

格，此一性格對病患而言，自是一種不可預測之危

險，祇不過相對於疾病治療之目的，此應屬可容許之

危險而已。故醫療行為可謂係以治療為目的之一連串

反覆進行修正而完成之行為，甚而包含試行錯誤之過

程，基本上其並不包含保證治癒之性質。醫療科學較

諸過往儘管已有長足之精進，然醫療本質上之不確定

因素並未完全消除，事實上亦不可能完全消除，對於

疾病診斷及治療方法之選擇，均有賴醫師之專業判

斷，尤其是治療方法之選擇尤涉及醫師之裁量。由於

疾病變化無窮，臨床表徵因人而異，加以治療方法之

多樣性、效果之不確定性，因此難以劃一治療標準，

故應肯定醫師在實施治療時擁有一定之裁量空間，醫

師專業裁量與病患之醫療自主權，藉由醫療資訊之說

明與告知而適可調和。」（15）然而最高法院刑事判決

94年度台上字第2676號，以違反「告知同意」為由，

撤銷原醫師無罪之刑事判決，發回台灣高等法院台南

分院，令人嘆息（16），因為「民事不法」重在「結果

不法」，注重損害填補與回復個人最大利益狀態；

「刑事不法」重在「行為不法」，強調行為人之「法

的敵對狀態」，國家應否以「刑罰權」維護法律秩序

之完整性，因此本文認為：違反「告知同意」，僅係

違反「民法」與「行政法」，與「刑事案件」無關（17）。

結 語

優先適用刑法侵犯醫師人權：醫療糾紛刑事與民

事過失責任本就有所不同，我國對「醫療糾紛」之處

理，向以「刑事」論處，乃超乎世界潮流之嚴格，雖

有歷史因素，但仍不無「侵犯醫師人權」之事實。

現行「刑事訴訟法」，採行「改良式當事人進行主

義」，檢察官對被告之犯罪事實應負提出證據及說服

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之實質舉證責任，相對而言，是否「醫療糾紛」仍要

遵循過去，一旦有「些許過失」即以「刑事」論處，

醫界、法界及社會都值得再深入探究。本文主張，醫

療行為既然屬於「強制締約」，醫病之間應以「債務

不履行」或「侵權行為」之民事法理處理，故除非醫

療糾紛有「故意」或「重大過失」，否則不應受「刑

法」之訴究。台灣醫療糾紛，輕微過失，優先適用刑

法之特殊現象，違反世界潮流，早應改善，本文認為

台灣醫療糾紛之鑑定與制度，已達非改不可的臨界

點，台灣醫界對此種課以醫師特殊刑事處罰之現狀，

必須盡速謀求改善，在民國91年2月刑事訴訟法修正

後，應是一個契機。以上Bolam、Bolitho、「砷中毒

青年」與Sidaway四件案例皆為「無民事過失責任」，

自然亦無刑事責任，這些恐怕是台灣醫師「衷心盼

望」的「標準」吧。

醫療過失鑑定缺乏原則：我國醫療過失原則基本

實務上皆與英國相似，但對鑑定醫師而言，稍微晦

澀難明，醫事審議委員會應採英國之「醫療過失」

（negligence）之審理標準，例如Bolam原則應重視，

並實質應用於申訴與法院醫療過失訴訟案件，方不致

對醫師過於嚴苛，長期而言，亦有益於滿足病家期

待，提升服務品質。衛生署鑑定「醫療過失」成立與

否，建議應逐一審查下列四點：被告對原告有無「照

顧責任」、被告有無「違反照顧責任」、損害與過失

有無因果關係、損害之事實四者，四者缺一，即不應

成立醫療過失。因果關係差別在刑事上之相當因果關

係條件較嚴，必須達到「無可懷疑」之證據，即幾乎

百分之百的確認「因果關係」，方為有刑事過失；民

事上之相當因果關係條件較鬆，只須達到「證據優

勢」（preponderance of evidence）即可。

行政與懲戒分流：「行政調查」偏重病家之需

求，應迅速調查真相；「懲戒」則偏重醫師之「行為

矯正」，爲達到勿枉勿縱，故英國分開處理。目前

我國行政權並未積極介入「醫療糾紛」，與英國早期

公醫制度相似，但英國因係「公醫制度」，故各地法

院以「基金會」、「管理處」為被告之「醫療糾紛案

例」有增無已，「醫療過失責任補償金」隨之水漲船

高，「公醫制度」之預算亦難負荷，醫療品質之提昇

遂為重要之議題，英國衛生部藉由「適任程序」、

「紀律程序」、「健康程序」之行政介入手段，令醫

師去職或限制行醫條件，提昇醫療品質，值得我國考

慮（18）。

醫療無法保證完美與百分之百成功，失敗之醫療

事件，病家所最關心之焦點為「事件真相」與應該獲

得的「道歉」，我國全民健保提供之醫療服務雖包括

「基層醫療」與「住院醫療」，但不包括「社區服

務」與「醫療糾紛」，故我國衛生行政單位從未積極

行政介入醫療糾紛，亦未編列醫療糾紛補償金。但是

「醫療服務」與「醫療糾紛賠償」為英國公醫制度之

保障範圍，故英國政府積極行政介入醫療糾紛與編列

醫療糾紛賠償金，行政介入目的是解決問題，滿足病

家關心的事件真相與應該獲得的道歉。英國醫療糾紛

除非有「故意」或「重大過失」，皆以「民事案件」

處理，此亦為世界各國之通例（19-20）。故英國醫療糾紛

先經行政介入與調解，滿足多數病家所關心之「事件

真相」與應該獲得的「道歉」。

由於英國為公醫制度，醫療糾紛之被告除醫

師、醫院外，各地「基金會」（trust）、「管理處」

（authority）甚至「公醫制度」亦可能為被告。爲處理

與預防病患對醫療不滿意之控訴，英國從1996年起，

在進入民事訴訟程序前，地區基金會與「管理處」接

受個案申訴，除迅速告知病家事件真相以外，亦有權

力命醫師向病人道歉，消弭爭議。我國應參考英國公

醫制度，採用「醫療過失」（negligence）之審理標

準，即司法鑑定應重視Bolam原則，並實質應用於申訴

與法院醫療過失訴訟案件，方不致對醫師過於嚴苛，

衛生署擴大全民健康保險保障範圍與積極行政介入醫

療糾紛，並應考慮編列醫療糾紛賠償金以解決問題，

長期而言，方有益於滿足病家期待，提升服務品質。

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