대구가톨릭대학교 간호대학 조계화

1. 두부손상 (HEAD INJURY)

1) 정의: 외부의 물리적인 힘에 의한 직접, 간접적으로 머리에 충격이 가해져 신경기능의 이상을 초래하여

정상적인 뇌기능에 장애가 있는 것

2) 종류 : 폐쇄성 두부손상 (CLOSED HEAD INJURY)

뇌진탕

Concussion● head injury 후에 뇌의 국소적인 손상이나 신경학적 결손 없이

일시적인 뇌의 마비

● 증상 : 구토, 현기증, 신경성 불안정, 잠시 의식소실

● 치료 : 특별한 치료는 필요 없음

뇌진탕

Concussion● head injury 후에 뇌의 국소적인 손상이나 신경학적 결손 없이

일시적인 뇌의 마비

● 증상 : 구토, 현기증, 신경성 불안정, 잠시 의식소실

● 치료 : 특별한 치료는 필요 없음

뇌좌상

Contusion● 뇌조직 여러 군데의 점상 출혈과 멍든 곳 有

● 증상 : 상당기간 무의식과 현저한 뇌조직 손상 증상

뇌열상

(두피손상)손상 시 두피의 많은 혈관분포로 심한 출혈 有

1. 두부손상 (HEAD INJURY)

2) 종류 : 두개내 출혈

경막상 혈종

(EDH : epidural hematoma)

● skull fx와 관련 있으며 head injury 환자의 90%에서 발생

● 계속 출혈시 큰 혈종 형성과 경질막을 skull로부터 분리시키고 된다.

● 증상 : 혼수, 동공산대, 안구운동 상실, 경련, ICP ￪

● 치료 : ICP하강, skull에 hole 만들어 혈종 제거

경막하 혈종

(SDH : subduralhematoma)

● (★) 경질막과 거미막사이 공간에 혈액이 고인 것

● 증상 : 신경증상의 변화, 두통, 인격변화, 경련

● 치료 : skull에 burr hole 또는 개두술로 혈종을

suction, irrigation 에 의해 제거

경막하 혈종

(SDH : subduralhematoma)

● (★) 경질막과 거미막사이 공간에 혈액이 고인 것

● 증상 : 신경증상의 변화, 두통, 인격변화, 경련

● 치료 : skull에 burr hole 또는 개두술로 혈종을

suction, irrigation 에 의해 제거

뇌실질내 혈종

(ICH : intracerebralhematoma)

● 뇌조직쪽으로 직접출혈이 됨

● 증상: 반신마비, 혈종의 위치 따라 다양

● 치료: 수술로 혈종 제거

뇌내출혈

1. 두부손상 (HEAD INJURY)

2) 종류 : 두개골 골절

(1) 개방성 골절 : 예) 복합골절

(2) 폐쇄성 골절

선상골절 X-ray상 가는 선으로 나타나며 치료를 요하지 않는다.

외과적 처치가

24시간 내에 요구된다함몰골절

외과적 처치가

24시간 내에 요구된다

기저

두개골절전두엽과 측두엽의 기저부위를 따라 골절,

CSF가 귀, 코에서 흘러나오거나 뇌신경

손상증상, 출혈이 진단 기준이 된다.

1. 두부손상 (HEAD INJURY)

(3) 임상증상

① 초기증상: 의식수준의 변화

② 두통, 현기증, 구토, 착란, 섬망

③ 호흡완서, 불규칙 호흡, 서맥, 맥압증가, 고체온증(후기중상)

④ 동공변화 (고정, 확대, 느린반응, 비대칭성)

⑤ 국소적인 신경학적 증상 (DIPLOPIA, PHOTOPHOBIA),

근쇠약마비, 통증자극에 대한 반응감소,

바빈스키반응(+), 피질박리자세, 제뇌자세

⑥ 눈, 코, 귀의 분비물

(4) 치료

① ICP 상승과 뇌부종의 원인을 확인하고 교정

② 상처부위의 감염방지를 위해 항생제 치료

③ 수술 : SHULL에 BURR HOLE을 만들어

혈종제거, 파열된 혈관결찰, 배액, 개두술

개두술 절개부위

1. 두부손상 (HEAD INJURY)

(3) 임상증상

① 초기증상: 의식수준의 변화

② 두통, 현기증, 구토, 착란, 섬망

③ 호흡완서, 불규칙 호흡, 서맥, 맥압증가, 고체온증(후기중상)

④ 동공변화 (고정, 확대, 느린반응, 비대칭성)

⑤ 국소적인 신경학적 증상 (DIPLOPIA, PHOTOPHOBIA),

근쇠약마비, 통증자극에 대한 반응감소,

바빈스키반응(+), 피질박리자세, 제뇌자세

⑥ 눈, 코, 귀의 분비물

(4) 치료

① ICP 상승과 뇌부종의 원인을 확인하고 교정

② 상처부위의 감염방지를 위해 항생제 치료

③ 수술 : SHULL에 BURR HOLE을 만들어

혈종제거, 파열된 혈관결찰, 배액, 개두술

경막외혈종

1. 두부손상 (HEAD INJURY)

(5) 간호

적절한

뇌관류 유지* Head up 체위 유지, ICP 상승을 방지할 필요가 있을 경우…> 수분섭취 제한

호흡유지* 진정제, 진통제 투여 시 의식저하와 호흡기 억압발생 가능, 주의할것

* 분비물 suction 하기 전, 과다환기 시킨다. ★

영양상태 유지* 삼킬 수 없으면 비위관 영양 실시

* 뇌손상 환자는 위산이 관다분비 되어 위장관 궤양, 출혈 가능…> 위산생성 억제제 투여

* 삼킬 수 없으면 비위관 영양 실시

* 뇌손상 환자는 위산이 관다분비 되어 위장관 궤양, 출혈 가능…> 위산생성 억제제 투여

인지기능 증진• 지시사항을 단순화 하고, 적절한 휴식제공

• 외부자극 감소 ★

• 수시로 orientation 주도록 한다.

손상방지• 불안정한 행동, 흥분 증산이 있을 시 지지

• 사지억제는 하지 않도록 (ICP 상승 가능)

• 흥분을 보이면 침대 side rail에 pad룰 대 주거나 장갑 끼움…> 삽입관 빼는것 방지

• 조용한 환경으로 자극을 최소화

• 경축으로 오는 기형 예방 위해 …> 사지 ROM 시킨다.

• 피부통합성 유지를 위해 밀지 않고 들어서 규칙적 체위변경 시행.

경증 두부손상 대상자 교육• 첫 2일 동안 대상자가 잠을 자면 3~4시간 간격으로 깨워 자신의 이름과 현재 있는 장소와

간호 제공자의 이름을 물어본다.

• 적어도 24시간 동안 두통, 오심, 어지러움을 경험할 수 있음을 인식시킨다.

• 두통을 호소하면 필요시 Tylenol을 4시간 간격으로 투여한다.

• 첫 24시간 동안 의사의 처방없이 안정제, 수면제, 알코올성 음료를 제공하지 않는다.

• 적어도 48시간 동안 힘주는 활동을 피하게 한다.

• 48시간 동안 코를 풀거나 귀 청소를 하지 않는다.

• 다음 증상이 나타나면 즉시 응급실로 간다.

- 흐린 시야

- 귀나 코로 분비물 누출

- 허약감

- 어눌한 언어

- 점점 졸음

- 구토

- 두통 악화

- 비대칭 동공 크기

• 추후 병원을 방문한다.

• 첫 2일 동안 대상자가 잠을 자면 3~4시간 간격으로 깨워 자신의 이름과 현재 있는 장소와

간호 제공자의 이름을 물어본다.

• 적어도 24시간 동안 두통, 오심, 어지러움을 경험할 수 있음을 인식시킨다.

• 두통을 호소하면 필요시 Tylenol을 4시간 간격으로 투여한다.

• 첫 24시간 동안 의사의 처방없이 안정제, 수면제, 알코올성 음료를 제공하지 않는다.

• 적어도 48시간 동안 힘주는 활동을 피하게 한다.

• 48시간 동안 코를 풀거나 귀 청소를 하지 않는다.

• 다음 증상이 나타나면 즉시 응급실로 간다.

- 흐린 시야

- 귀나 코로 분비물 누출

- 허약감

- 어눌한 언어

- 점점 졸음

- 구토

- 두통 악화

- 비대칭 동공 크기

• 추후 병원을 방문한다.

2. 척수손상 (SPINAL CORD INJURY)

1. 호발 부위 경추 (C1-2, C4-6), 흉추와 요추의 접합부위 (T12-L1), L4-5

2. 원인 과도굴절, 과도신전, 척추압박, 회전 또는 이들 기전의 복합

3. 임상증상 ① 손상부위 이하의 운동, 감각, 반사기능의 소실과 함께 척수쇼크가 발생

② 즉각적인 증상: 통증, 지각이상, 감각상실, 운동변화, 마비, 의식상실

척수손상부위와 기전

경추칼라 Crutchfield tong 견인

경추손상의 견인

Halo brace Gardner-Wells 견인

Strtker wedge frame CircleOlectric bed

SOMI brace 척추융합술 시행 후 X-선 소견

Roto rest 침대(누운 상태로 회전 가능)

2. 척수손상 (SPINAL CORD INJURY)

(4) 치료

즉각적인 처치

(손상후 1시간 이내)● 머리와 몸, 하체부분을 고정시킨다.

● MPS(Methylprednisolon)을 정맥주사: 척수부종 감소

(알레르기가 있거나 임신한 경우 급함)

급성단계

(손상후 1-24시간)● 필요시 기관삽관하고 인공호흡기 적용

● naloxone 투여(→혈압회복)

● 국소적으로 척수를 차게 해준다.

● 척수 손상후 요실금과 뇨정체를 해결하기 위해 도뇨관 삽입

● 필요시 기관삽관하고 인공호흡기 적용

● naloxone 투여(→혈압회복)

● 국소적으로 척수를 차게 해준다.

● 척수 손상후 요실금과 뇨정체를 해결하기 위해 도뇨관 삽입

아급성단계

(손상후 1주일 이내)● H₂수용체 차단제 : 위자극과 출혈방지

● 소량의 heparin 투여 : 혈전색전증, 폐색전 방지

● 고영양식이

● 수술이나 견인 등을 이용하여 척수나 다른 인대 보호

만성단계

(손상후 1주일 이후)● 재활단계로 의학적지지, 물리치료, 작업치료

2. 척수손상 (SPINAL CORD INJURY)

(5) 간호중재

적절한 호흡양상 획득 * 가습, 충분한 수분제공, 흡인, 흉부물리요법

부동으로인한 합병증 방지 경축예방…>ROM실시, 골다공증, 신석 예방…> 활동 권고

혈전정맥염 위험 예방…> 항응고제 투여, 항색전용 스타킹

Skin Care 매 2시간마다 체위변경, 욕창예방

피부청결, 건조유지

배뇨증진과 요정체 예방 감염방지…> 가능한 빨리 유치도뇨관 제거하고 간헐적 배뇨.

배뇨 후 잔뇨를 검사하고, 소변정체가 없도록

항색전스타킹

배뇨증진과 요정체 예방 감염방지…> 가능한 빨리 유치도뇨관 제거하고 간헐적 배뇨.

배뇨 후 잔뇨를 검사하고, 소변정체가 없도록

장활동 증진과 변비예방 장음이 돌아오면, 고열량, 고단백, 고섬유식이 준다.

식후 15-20분 후, 배변권장

글리세린 좌약 등을 삽입하여 배변촉진

환자교육

<강직 시 간호>

손상 후 2-3주에 강직(spasticity)이 올 수 있음을 설명한다.

* 조용하고 편안한 환경을 유지한다.

• 체위, 이동 등 활동 시 천천히 한다. 무리하지 않게 관절운동한다.

• 너무 덥거나 찬 온도를 피한다.

• 근육이완제.. Diazepam, baclofen, dantrolene 투여

척수손상 대상자의 간호

1.호흡상태 사정: 무기폐, 폐렴, 폐색전증을 관찰한다.

2.활력징후 측정: 기립성저혈압을 관찰한다.

3.신경계 상태 사정

• 운동기능의 변화는 즉시 보고한다.

• 자율신경성 반사부전증을 관찰하고 즉시 치료한다.

4. 통증완화

• 필요시 처방된 진통제 이용: 약물에 대한 대상자의 반응을 확인하고 기록

한다.

• 통증 조절 방법(이완요법, 생리적 회환요법, 관심전환 등)을 교육한다.

5. 부동의 합병증 예방

• 2시간마다 체위변경, 기침과 심호흡을 격려한다.

• 공기 압박기구나 압박스타킹을 착용하게 한다.

• 피부와 뼈 돌출부위의 발적과 손상을 확인한다.

1.호흡상태 사정: 무기폐, 폐렴, 폐색전증을 관찰한다.

2.활력징후 측정: 기립성저혈압을 관찰한다.

3.신경계 상태 사정

• 운동기능의 변화는 즉시 보고한다.

• 자율신경성 반사부전증을 관찰하고 즉시 치료한다.

4. 통증완화

• 필요시 처방된 진통제 이용: 약물에 대한 대상자의 반응을 확인하고 기록

한다.

• 통증 조절 방법(이완요법, 생리적 회환요법, 관심전환 등)을 교육한다.

5. 부동의 합병증 예방

• 2시간마다 체위변경, 기침과 심호흡을 격려한다.

• 공기 압박기구나 압박스타킹을 착용하게 한다.

• 피부와 뼈 돌출부위의 발적과 손상을 확인한다.

부위별 척수종양의 증상

1.일반적 증상

• 통증

• 감각소실이나 손상

• 운동기능 상실이나 손상

• 괄약근장애(장괄약근보다 방광괄약근의 장애가 먼저 생김)

2. 경부 척수종양의 증상

• 상부 경추: 호흡마비, 횡경막 마비, 후두통 두통, 사지마비, 목의 강직, 안

구진탕증, 뇌신경 기능장애 증상

• 하부경추: 팔과 어깨의 통증, 허약, 감각이상, 운동기능 상실, Horner증후

군(경부 교감신경마비에 의한 증상), 반사항진

1.일반적 증상

• 통증

• 감각소실이나 손상

• 운동기능 상실이나 손상

• 괄약근장애(장괄약근보다 방광괄약근의 장애가 먼저 생김)

2. 경부 척수종양의 증상

• 상부 경추: 호흡마비, 횡경막 마비, 후두통 두통, 사지마비, 목의 강직, 안

구진탕증, 뇌신경 기능장애 증상

• 하부경추: 팔과 어깨의 통증, 허약, 감각이상, 운동기능 상실, Horner증후

군(경부 교감신경마비에 의한 증상), 반사항진

부위별 척수종양의 증상3. 흉부 척수종양의 증상• 감각상실• 경련성마비• 바빈스키(Babinski)반사의 양성 반응• 장과 방광의 기능장애• 흉부와 등의 통증• 근육위축• 다리의 근육 허약• 족하수(foot drop)

4. 요·천부 척수종양의 증상• 하부 요통• 부전마비(paresis)• 강직성 마비• 감각상실• 장과 방광의 기능장애• 성기능장애• 아킬레스건과 슬개건반사의 감소 또는 소실

3. 흉부 척수종양의 증상• 감각상실• 경련성마비• 바빈스키(Babinski)반사의 양성 반응• 장과 방광의 기능장애• 흉부와 등의 통증• 근육위축• 다리의 근육 허약• 족하수(foot drop)

4. 요·천부 척수종양의 증상• 하부 요통• 부전마비(paresis)• 강직성 마비• 감각상실• 장과 방광의 기능장애• 성기능장애• 아킬레스건과 슬개건반사의 감소 또는 소실

척수손상증후군

척수 쇼크의 임상증상

•이완성마비(flaccid paralysis): 손상부위 이하의 모든 골격근 침범

•손상부위 이하의 반사활동 소실

•저혈압: 혈관의 긴장상실로 하지와 내부 장기에 정맥이 정체되어 발생

•척수반사상실

•체온조절능력 상실

-마비성 장폐색

- 따뜻하고 건조한 피부

- 방광과 장의 긴장상실

- 발한이나 오한 능력 상실

•감각상실 : 손상부위 이하의 통각, 온도감각, 촉각, 압각, 위치감 상실

-외부 환경에 따라 체온 변화

•서맥 : 부교감신경인 미주신경의 기능으로 발생

•이완성마비(flaccid paralysis): 손상부위 이하의 모든 골격근 침범

•손상부위 이하의 반사활동 소실

•저혈압: 혈관의 긴장상실로 하지와 내부 장기에 정맥이 정체되어 발생

•척수반사상실

•체온조절능력 상실

-마비성 장폐색

- 따뜻하고 건조한 피부

- 방광과 장의 긴장상실

- 발한이나 오한 능력 상실

•감각상실 : 손상부위 이하의 통각, 온도감각, 촉각, 압각, 위치감 상실

-외부 환경에 따라 체온 변화

•서맥 : 부교감신경인 미주신경의 기능으로 발생

자율신경성 반사 부전증의 응급관리

• 침상머리를 올려 high Fowler 체위를 유지한다.

• 의사에게 응급상황을 보고한다.

• 조이는 옷을 느슨하게 한다.

• 도뇨관이 막히거나 꼬였는지 점검한다.

• 정체도뇨관을 삽입하지 않았다면 방광팽만을 점검하고 즉시 도뇨관을

삽입한다.

• 분변매복이 있으면 즉시 제거한다.

• 실내 온도를 점검한다. 너무 찬 기온이나 외풍에 노출되지 않도록 한다.

• 혈압을 10~15분 간격으로 측정한다.

• 처방된 항고혈압제로 nitrates 또는 hydralazine(Apresoline, Novo-

Hylazin)를 투여한다.

• 침상머리를 올려 high Fowler 체위를 유지한다.

• 의사에게 응급상황을 보고한다.

• 조이는 옷을 느슨하게 한다.

• 도뇨관이 막히거나 꼬였는지 점검한다.

• 정체도뇨관을 삽입하지 않았다면 방광팽만을 점검하고 즉시 도뇨관을

삽입한다.

• 분변매복이 있으면 즉시 제거한다.

• 실내 온도를 점검한다. 너무 찬 기온이나 외풍에 노출되지 않도록 한다.

• 혈압을 10~15분 간격으로 측정한다.

• 처방된 항고혈압제로 nitrates 또는 hydralazine(Apresoline, Novo-

Hylazin)를 투여한다.

2. 말초신경손상 (PERIPHERAL NERVE INJURY)

(1) 병태생리 / 원인

1. 말초신경 손상 후 48시간 이내에 완전한 축삭 돌기의 변화가 일어남. ★4일 경과 후 전도가 상실됨.

2. 경한 손상 시 : 온동 혹은 감각기능 손상

3. 심한 손상 시 : 축삭돌기의 차단, Wallerian 퇴화…> 원위 축삭돌기와 수초의 상실 야기

4. 손상부위 이하의 신경속은 상당기간 그 기능을 유지하나 신경내막은 위축되거나 소실되고 결국에는

신경전체의 위축을 초래.

5. 축삭 재생은 일일 약 1mm의 비율로 이루어짐. 하지에 비해 상지손상의 재생은 더 양호함.

(2) 임상증상

요골신경 손상 : wrist drop

상완신경총 : 어깨 회전불가, 전완의 신전 약화

정중신경 : 손의 감각소실 ★

척골신경 : 손의 운동 소실 ★

대퇴신경 : 무릎, 엉덩이의 신전 약화

비골신경 : foot drop, 발등감각 소실

좌골신경 손상 : 족저하수, 둔부와 대퇴부를 가로

지르는 통증, 무릎굴곡의 소실, 무릎아래

근육의 악화나 마비

경미한 마비, 심부건 반사의 소실, 손상 후 3주가

되면 피부가 따뜻하고 건조해짐. 작열감 등.

말초신경의 지각분포 및 장애소견

손상신경부위에 따른 임상 특성과 치료손상신경 원인 증상 치료와 간호정중신경(median nerve)

횡수근 인대의 압박 손목통증(특히 손목 구부렀을때)밤에 심해지는 손가락의 저림근력약화손목 두드리면 저림

척골신경절단 시 봉합술물리요법보조기 사용

척골신경(ulnar nerve)

주관절골절과 탈구수면 시 주관절 압박직업성 신경염: 딱딱한 표면에서 팔목을오래 사용총상, 자상상완골 하단, 요골두골절

손목굴곡과 내전무력넷째, 닷덧째 손가락 굴곡무력, 손가락 내·외전 마비엄지 내전마비다섯째 손가락 지각상실척골신경 마비로 취수Froment 징후 나타남

요골신경(radial nerve)

상완골 골절수면 중 압박목발로 겨드랑이 압박납중독, 절단, 총상

손목, 손가락, 팔꿈치, 엄지 신전과 전박회외운동, 엄지 외전 불능주관절굴곡 제한손목하수(wist drop) 손등 요골면과 후전박 감각손상

이식술불용성 위축과 경축 예방: 물리요법, 부목으로 지지

손목, 손가락, 팔꿈치, 엄지 신전과 전박회외운동, 엄지 외전 불능주관절굴곡 제한손목하수(wist drop) 손등 요골면과 후전박 감각손상

액와신경(axillary nerve)

어깨관절의 탈구상완골두의 골절상완신경총 손상액와신경염: 파상풍 항독소 접종 후 발생

삼각근마비로 팔 바깥, 앞, 뒤로 움직임 제한삼각근 하부 지각상실

골절이나 탈구 시 정복과 석고붕대로 고정국소적 신경염 치료물리요법: 팔의 외전 또는 회전운동, 상박외전과 회전팔걸이 사용

총비골신경(common peroneal nerve)

무릎 외측 압박장기간 견인다리 하부의 석고붕대비골 두부의 신경절 낭종

족하부(foot drop)내반족(foot inversion)발, 전면부에 무감각부종, 국소, 창백, 발한상실

족하수 시 보조기 착용운동치료신경, 완전절단: 조기수술 혹은관절고정, 건이식술발 피부 변색, 말초맥박 측정

상완신경총(brachial plexus)

상지나 어깨의 과다견인, 과도신전출생 시 외상무거운 짐(배낭 마비)종양, 동맥류 압박열상이나 총상신경내 국소마취제 주사예방접종

Upper plexus type: 분만바비, 삼각근·상완이두근·상완근·상완요골근마비와 위축Lower plexus type: 수근과 팔목굴곡근 마비와 위축웨이터 팁 자세가 나타남

침범된 부외 안정진통제열요법겉대, 석고, 경부 부목응로 고정신경근 압박으로 인한 심한 통증은 수술 시행

2. 말초신경손상 (PERIPHERAL NERVE INJURY)

(3) 진단적 평가

1. EMG …> 근육의 신경지배가 정상인지를 검사

2. Tinel 징후 ★

<목적> : 축삭돌기 신경재생률을 결정하기 위한 검사

<방법> : 축삭돌기의 재생신경에 자극을 가하면 정상신경 분포의 지각이상으로 예민하다. 이 부위를 압박

하거나 가볍게 치면 이상지긱 또는 통각을 느낀다.

<결과> : 시간의 경과에 따라 반응부위가 원위부로 이동하면 재생이 진행되고 있음을 추측.

(4) 간호중재

1. 최적의 감각 및 운동기능 유지

(부종 경감을 위해 steroid와 이뇨제 투여. 혈관배액 증진을 위해 사지 상승

2. 안위증진

(★ 사지상승. 신경감각이 저하된 부위를 한.냉에 노출하지 않도록.)

3. 감염방지

4. 환자교육

(손상된 부위를 높여주어야 하는 필요성 강조)