Factibilidad y concordancia

interobservador del SPECT

V/Q en el H. Dr. Peset

David Balaguer Muñoz

R1 Medicina Nuclear

Hospital Dr. Peset

TEP- Diagnóstico

Sospecha diagnóstica

Clínica

Rx

EKG

Analítica (Dímero D)

Escala

de Wells

TEP- Diagnóstico por imagen

Angiografía pulmonar invasiva

Gammagrafía de V/Q

AngioTAC

Angiografía por RM no estándar (PIOPED III*)

de elección

Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for pulmonary embolism: a

multicenter prospective study (PIOPED III). Stein PD et al. Ann Intern Med 2010.

Interpretación de G. V/Q Objeto de largo debate

en últimas décadas.

1990

PIOPED I*

(interpretación

probabilística)

*PIOPED investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism:

results of the prospective investigation of pulmonary embolism. JAMA. 1990.

Interpretación de G. V/Q La utilidad clínica del PIOPED I fue muy baja

65% de estudios gammagráficos NO DIAGNÓSTICOS

Posteriormente otros criterios

mejorados han sido utilizados

(PIOPED II modificados, PISAPED)

TEP PRESENTE /

AUSENTE /

NO DIAGNÓSTICO

Interpretación de G. V/Q ¿Cómo se consigue la utilidad clínica?

Informar TEP SÍ vs TEP NO

No debe clasificarse por probabilidad

La interpretación debe ser holística

Probabilidad pretest (información clínica + datos de

laboratorio + EKG)

+ patrones gammagráficos característicos

Solo 10% de NO DIAGNÓSTICOS*

*Combination of clinical V/Q scan assessment for the diagnosis of pulmonary embolism: a 2-

year outcome prospective study. Barghouth G et al. Eur J Nucl Med 2000.

Recomendación de EANM

SISTEMA TRINARIO DE INTERPRETACIÓN DE G. V/Q

-EANM guidelines for ventilation/perfusion scintigraphy. Bajc M. et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009.

PRESENCIA DE TEP

AUSENCIA DE TEP

GAMMAGRAFÍA

NO DIAGNÓSTICA

-Successful and safe implementation of a trinary interpretation and reporting strategy for V/Q lung

scintigraphy. Glaser J et al. J Nucl Med 2011.. Bajc M. et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009.

¿Qué ofrece el SPECT V/Q?

Gran dificultad para evaluar la literatura

variabilidad en obtención de imágenes, interpretación*

Falta un gran estudio prospectivo comparativo con Planar.

En conjunto, resultados consistentes a favor de SPECT

S (96-99%), E (91-98%), VPN (97-99%)**

Reproducibilidad

Tasa de exploraciones no diagnósticas (1-3%)

*SPECT in acute pulmonary embolism. Stein P. et al. JNM 2009.

** V/Q Scanning using SPECT and SPECT/TC. Roach P et al. JNM 2013.

¿Qué ofrece el SPECT V/Q?

VENTAJAS

Mejor visualización de defectos en segmentos mediales,

adyacentes a mediastino.

Mejor visualización de defectos subsegmentarios.

Se recomienda de rutina tanto en

guías europeas como americanas

-EANM guidelines for ventilation/perfusion scintigraphy. Bajc M. et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009.

-ACR-SPR-STR practice parameter for the performance of pulmonary scintigraphy. Revised 2014.

Objetivos del estudio

Valorar la factibilidad del SPECT V/Q en nuestro servicio

-- Evaluar las potenciales causas de la falta de factibilidad

Valorar la concordancia interobservador (κ) del SPECT V/Q

y de sus respectivas Planares

Valorar en qué casos, el SPECT V/Q ha cambiado la

interpretación diagnóstica de la Gammagrafía Planar

Material

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes remitidos al servicio de Medicina Nuclear

solicitando G V/Q ante sospecha de TEP

Periodo de inclusión del 14/05/14 al 31/01/15

N: 63

CRITERIO DE EXCLUSIÓN

Realización de G V/Q por otros motivos distintos a la

sospecha de TEP agudo/crónico

Métodos PROCEDIMIENTO DE ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

Planar

V SPECT

V Planar

Q SPECT

Q

Decúbito supino, sin mover al paciente.

Gammacámara de 2 cabezales

Ratio actividad

SPECT

128 proyecciones (15 seg/proy para V y para Q)

740 (37) MBq : 222 MBq

V (Technegas) : Q (99mTc-MAA) 1:4

Métodos TIEMPO TOTAL DEL PROCEDIMIENTO

SPECT V + SPECT Q 32 min

Planar V + Planar Q 30 min

CONTROL DE CALIDAD DEL PROCEDIMIENTO

Buscamos ratio V:Q de 1:4, de manera que la Q no se vea

interferida por la V.

Valoramos nº de cps tanto en V como en Q

Disponemos de Software de Sustracción en el procesado

INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES

1 h

Evitar FN de la Perfusión

Métodos INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES PARA

VALORACIÓN DE LA CONCORDANCIA (κ)

Valoración de las imágenes por 2 observadores.

Tanto las Planares, como el SPECT de forma

independiente.

Sistema Trinario (tanto Planar como SPECT).

PRESENCIA DE TEP

AUSENCIA DE TEP

GAMMAGRAFÍA NO

DIAGNÓSTICA

-EANM guidelines for ventilation/perfusion scintigraphy. Bajc M. et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009.

-Successful and safe implementation of a trinary interpretation and reporting strategy for V/Q lung

scintigraphy. Glaser J et al. J Nucl Med 2011.. Bajc M. et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009.

Métodos ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Análisis descriptivo de la muestra

Elaboración de curva de Factibilidad en el tiempo

Análisis de la concordancia interobservador (κ), tanto del

SPECT como de las Planares

Resultados

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA

N: 63 pacientes

Edad (media) 76.6 años (intervalo 44-96)

Edad (mediana) 78 años

20

40

60

80

100

Edad

Resultados

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA

Resultados

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA

Test asociación

estadística

p-valor

Chi-cuadrado Ns: 0.253

Test exacto de Fisher Ns: 0.381

16% de TEP 41% de TEP

Resultados

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA

Test asociación

estadística

p-valor

Chi-cuadrado p sign: 0.000

60% de TEP 8% de TEP

Resultados

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA

Resultados

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA

Datos del Seguimiento

N ACO MOTIVO ACO

SÍ TEP 18 100 % Confianza del

clínico en la

exploración

NO TEP 45 17 % Otras causas (FA,

TVP previo, TEP

previo)

Resultados

FACTIBILIDAD

Resultados

Resultados

La factibilidad del SPECT (V/Q) en nuestro servicio

Ha ido con el tiempo

Posibles causas

- Mayor carga de trabajo en últimos meses

- Mayor número de pacientes con peor estado clínico

- Logística

Resultados

Resultados

CONCORDANCIA INTEROBSERVADOR (κ) PLANARES

*

*The measurement of observer agreement for categorical data. Landis J et al. Biometrics.

Categoría Estadístico Valor

Medida de

acuerdo

Kappa 0.82

Nº casos

válidos

25

Resultados

CONCORDANCIA INTEROBSERVADOR (κ) SPECT V/Q

*

*The measurement of observer agreement for categorical data. Landis J et al. Biometrics.

Categoría Estadístico Valor

Medida de

acuerdo

Kappa 0.80

Nº casos

válidos

25

Resultados

¿EN QUÉ CASOS, EL SPECT V/Q HA CAMBIADO EL

DIAGNÓSTICO DE LA GAMMAGRAFÍA PLANAR?

Observador 1

Supone un aumento del 12 % en el diagnóstico de TEP en

el Observador 1.

En 2 casos se cambió completamente el diagnóstico de

NO TEP TEP.

Ningún caso quedó como No diagnóstico con el SPECT.

n: 25 PLANAR SPECT

TEP 5 8

No TEP 18 17

No Diagnóstico 2 0

Resultados

¿EN QUÉ CASOS, EL SPECT V/Q HA CAMBIADO EL

DIAGNÓSTICO DE LA GAMMAGRAFÍA PLANAR?

Observador 2

Supone el mismo número de diagnósticos de TEP,

coincidiendo en el 83.3 % de los casos.

Ningún caso quedó como No diagnóstico con el SPECT.

n: 25 PLANAR SPECT

TEP 6 6

No TEP 17 19

No Diagnóstico 2 0

Ejemplo de cambio de Dx

VENTILACIÓN

PERFUSIÓN

Ejemplo de cambio de Dx

VENTILACIÓN

PERFUSIÓN SUSTRAÍDA

Ejemplo de cambio de Dx

VENTILACIÓN

PERFUSIÓN SUSTRAÍDA

Problemas en nuestra experiencia

Factibilidad 39.7 %, limitada por:

Limitaciones Subsanable Soluciones

Problemas logísticos

(petición a última hora,

“no cabe”)

Parcialmente - Realizarla a primera hora

del día siguiente

- Establecer que las

solicitudes lleguen a MN

antes de las 13:00 h

- Reducir el tiempo de

exploración

(62 min 32 min)

Situación clínica Parcialmente - Reducir el tiempo de la

exploración

Conclusiones

Siguiendo las recomendaciones de la EANM el SPECT V/Q

debería ser el procedimiento de elección en la G V/Q

Reduce las exploraciones no diagnósticas (8 % 0 %)

Buena concordancia interobservador (κ: 0.80) del SPECT

V/Q, similar a las Planares (κ: 0.82)

Tenemos que mejorar nuestra Factibilidad

Gracias.