ผลงานทเปนผลการดำาเนนงานทผานมา

1. ชอผลงาน รวบรวมงานวจยและเขยนบทความเรอง

Acetabular Revision : Cementless Cup ลงในหนงสอ

ตำาราศลยศาสตรขอสะโพกและขอเขาเทยม ของราชวทยาลยแพทย

ออรโธปดกสแหงประเทศไทย

2. ระยะเวลาทดำาเนนการ วนท 5 พฤษภาคม 2553 – 23

กรกฎาคม 2553

3. ความรทางวชาการหรอแนวคดทใชในการดำาเนนการ3.1 ความรทางวชาการเกยวกบเทคนคตางๆในการผาตด

แกไขเบาสะโพกเทยมแบบไมใชสารยดกระดก (Revision cementless acetabular component)

3.2 ความรทางวชาการเกยวกบขอด และขอเสยของแตละวธทจะนำามาใชสำาหรบการผาตดแกไขเบาสะโพกเทยม

3.3 นำาขอมลทไดจากการรวบรวมและวเคราะหไปประยกตใชกบผปวยตามความเหมาะสม เพอใหผปวยไดรบการรกษาทมประสทธภาพสงสด

4. สรปสาระสำาคญของเรองและขนตอนการดำาเนนการ ในชวง 10 - 20 ปทผานมา ผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอ

สะโพกเทยม (Total Hip Replacement, THR) มจำานวนเพมขน เปนผลใหอบตการณของการผาตดแกไข (Revision surgery) เพมมากขนเชนกน ขอบงชสำาหรบการทำา revision hip surgery ไดแก symptomatic aseptic loosening, failure of fixation, infection, osteolysis, instability และ wear of liner ในการทำาผาตด revision hip

surgery นน มความยากและสลบซบซอนมาก เนองจากมกมการหายไปของกระดกบางสวนบรเวณเบาสะโพกเดม (bone defect) ซงอาจเกดไดจากการทม osteolysis อยกอนแลว หรอเกดจากขนตอนของการเอา prosthesis เกาออก นอกจากนแพทยผทำาการรกษาจะตองทำาการแกไขสาเหตหลกทเปนตนเหตของการเกดการหลวมของขอสะโพกเทยม เชน การตดเชอ เปนตน ในสวนของการผาตดแกไขเบาสะโพกเทยมโดยไมใชสารยดกระดกนน (revision cementless acetabular component) มอยดวยกนหลายวธและหลายเทคนค เชน เทคนคโดยการใช Jumbo Cup, เทคนคโดยการวางเบาสะโพกเทยมใหอยในตำาแหนงทสงขน (High hip center technique) หรอการใช Bilobed acetabular cup ซงในแตละวธจะมขอด และขอเสย รวมถงขอบงชในการใชทแตกตางกน รวมทงผลลพธของการรกษาในแตละวธกมความแตกตางกนดวยเชนกน ดงนนจงไดรวบรวม วเคราะหผลงานวจยตางๆทงจากวารสารตางประเทศ และวารสารภายในประเทศ และนำามาเรยบเรยงในรปแบบของบทความในตำาราศลยศาสตรขอสะโพกและขอเขาเทยมของราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย เลมท 2: ขอสะโพก ฉบบปรบปรงครงท 2 บทท 53 หนา 465-473 ขนตอนการดำาเนนการ

4.1 รวบรวมวารสารทเกยวของทงจากวารสารภายในประเทศ

และวารสารภายนอกประเทศ

4.2 วเคราะหวารสารทไดมานนเพอใหไดมาในสวนของใจความ

สำาคญ และผลลพธของการศกษานน ๆ

4.3 เขยนบทความโดยอาศยขอมลทไดจากการวเคราะหใน

หวขอ 4.2 และเอกสารอางองตามแบบฟอรมของบทความในหนงสอ

2

4.4 นำาบทความทเขยนสงใหบรรณาธการหนงสอเพอตรวจ

สอบความถกตอง และแกไข

4.5 แกไขและเพมเตมขอมลบางสวนใหสมบรณ ตามท

บรรณาธการไดแนะนำา

4.6 สงบทความตนฉบบไปใหบรรณาธการเพอทำาการตพมพลง

ในหนงสอตำาราศลยศาสตรขอสะโพกและขอเขาเทยมของราชวทยาลยแพทย

ออรโธปดกสแหงประเทศไทย เลมท 2: ขอ สะโพก ฉบบปรบปรงครงท 2 ป

พ.ศ. 2553

5. ผรวมดำาเนนการ 1. นายนราพงษ หงสพฤกษ สดสวนของผล

งาน 90%

2. นายอาร ตนาวล

สดสวนของผลงาน 10%

6. สวนของงานทผเสนอเปนผปฏบต

6.1 รวบรวมวารสารทเกยวของทงจากวารสารภายใน

ประเทศและวารสารภายนอกประเทศ โดยใชเวลาตงแตวนท 5 พฤษภาคม

พ.ศ. 2553 จนถงวนท 14 พฤษภาคม พ.ศ. 2553 โดยมสดสวนของผลงาน

รอยละ 256.1.1 สบคนวารสารทเกยวของทงหมดจากเวบไซต

pubmed.com โดยระบคำาทใชในการคนหาวา “revision AND hip AND arthroplasty ” และ “revision AND hip AND replacement” โดยใหคำาทคนหาทงหมดอยในสวนของชอเรอง (title) ของวารสาร และเลอกคนหาเฉพาะวารสารทเปนภาษาองกฤษ และมบทคดยอ (abstract) เทานน 6.1.2 ทำาการอานบทคดยอและคดเลอกงานวจยทตองการทจะนำามาใชเปนขอมลในการเขยนบทความ และทำาการจดชอวารสารดงกลาวเพอทจะไดไปคนหางานวจยฉบบเตมตอไป 6.1.3 ทำาการ download บทความฉบบเตมทเลอกแลวผานทางเวบไซต pubmed.com สำาหรบกรณทไมสามารถ download บทความฉบบเตมผานทาง pubmed.com เพราะไมไดเปนสมาชกของวารสารนนๆ จำาเปนตองไป download โดยผานเครอขายของคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

6.2 อานวารสารทไดรวบรวมมาทงหมด และสรปใจความสำาคญของแตละบทความในวารสารนน ๆ เพอทจะนำามาใชเปนเอกสารอางอง ซงมทงสน 29 บทความ โดยใชเวลาตงแตวนท 15 พฤษภาคม พ.ศ. 2553 จนถงวนท 30 มถนายน พ.ศ. 2553 โดยคดเปนสดสวนของผลงานรอยละ 50

6.3 เรยบเรยงขอมลทรวบรวมมาได ในรปของบทความตามแบบฟอรมทกำาหนดโดยอนสาขา hip and knee ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย โดยใชโปรแกรม Microsoft office word 2007 และไดทำาการแทรกรปภาพเพอใหสอดคลองกบเนอหาในบทความ ทมาของรปไดจากรปทถายภายหลงการทำาผาตดจรง หรอรปทไดมาจากการ download ผานเวบไซต google.co.th โดยมรปทงหมด 7 รป หลงจากนนไดสงบทความทเขยนเสรจสมบรณให นายอาร ตนาวล ซงเปนคณะบรรณาธการผานทางจดหมายอเลคทรอนกสเพอทำาการตรวจสอบเพมเตม

และแกไข สำาหรบขนตอนนใชระยะเวลาดำาเนนการตงแตวนท 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2553 ถงวนท 10 กรกฎาคม พ.ศ. 2553 สดสวนของผลงานรอยละ 10

6.4 ทำาการเพมเตมขอมลบางสวนในสวนของเนอหาตามคำาแนะนำาของบรรณาธการ และสงกลบใหกองบรรณาธการในรปของจดหมายอเลคทรอนกส เพอตพมพผลงาน โดยใชเวลาดำาเนนการตงแตวนท 11 กรกฎาคม พ.ศ. 2553 ถง วนท 23 กรกฎาคม พ.ศ. 2553 สดสวนของผลงานรอยละ 5 โดยมเนอหาพอสงเขปไดดงตอไปนทมาและเหตผลในการเลอกใช cementless acetabulum cup ในการผาตด revision เปาหมายสงสดของการทำาผาตด revision hip surgery กคอการทำาใหขอสะโพกขางทไดรบการผาตด มการทำางานใกลเคยงกบขอสะโพกปกตมากทสด และมอายการใชงานทยนยาว ในปจจบนเปนทยอมรบกนแลววา cemented acetabular revision ใหผลการรกษาทดอยวาการใช cementless cup ทงในแงของอบตการณของการเกด aseptic loosening ทมากกวาและเกดในระยะเวลาทเรวกวา โดยพบตงแต 9% ถง 30% จากการเฝาตดตามภายในระยะเวลา 3.6 ถง 7.4 ป1,2

ทงนเปนผลเนองมาจากการทกระดกของเบาสะโพกภายหลงการเอา prosthesis เดมออกไปแลว มกเปน sclerosis bone ทำาให bone cement ไมสามารถแทรกเขาไปในเนอกระดกเพอสรางใหเกด mechanical interlock ระหวางกระดกกบ polyethylene liner ได Dohmae และคณะ 3 พบวาในการทำาผาตด revision โดยใช bone cement, shearing strength ในการยดกนระหวาง bone cement กบกระดกจะลดลงเหลอประมาณ 20.6% ของความแขงแรงในการทำา primary surgery ในขณะทผลการศกษาถงอตราการเกด loosening ภายหลงการทำาผาตด cementless acetabular revision ไดผลเปนทนาพอใจ Della Valle และคณะ 4 ไดตดตามผปวยทไดรบการผาตด cementless acetabular component โดยการใช hemispherical porous-coated acetabular cup เปนระยะเวลา

3

3

เฉลย 15 ป พบวา acetabular cup ม survival rate สงถง 96% โดยพจารณาจากการทำาผาตดแกไขซำา (re-revision surgery)จาก aseptic loosening หรอการทม radiographic loosening เปนเกณฑ Silverton และคณะ 5 ไมพบวามการผาตด re-revision จาก aseptic loosening ภายหลงการตดตามผลการผาตดโดยใช uncemented cup จำานวน 115 อน เปนระยะเวลามากกวา 7 ป Lachiewicz และคณะ 6 ไดตดตามผลการรกษาของการทำา revision โดยใช cementless cup จำานวน 57 อน เปนระยะเวลาเฉลย 7 ป โดยไมพบอบตการณของการผาตดซำาเนองจาก aseptic loosening เลย จะเหนไดวานอกจากการม survival rate ทดกวาสำาหรบการใช hemispherical porous-coated cementless acetabular cup ในการทำา revision แลวนน ยงคงมขอดอกหลายอยางเชน หลกเลยงผลขางเคยงตอตวผปวยอนเกดจากการใช bone cement, ในกรณทตองทำาการผาตดซำาอกครง สามารถเอาขอเทยมออกไดงายกวาโดยไมเหลอเศษของ cement ตกคาง มโอกาสเกด incorporation ของ bone graft ไดดกวาในกรณตองใช bone graft ชวยเสรม อยางไรกตามการเลอกใช cementless cup ใน revision surgery เพอตองการใหม bone ingrowth และเกด long term stability นน ตองมหลกการพนฐานเหมอนกนกบทใชในการทำา primary THR คอ 1) ตองม rigid initial prosthetic stability 2) intimate apposition of porous surface to the prepared bone Rosenberg7 พบวาพนทผวสมผสระหวาง host bone กบสวนของ porous surface ไมควรตำากวา 50% ของหนาผวสมผสของตว prosthesis นอกจากน component ทจะนำามาใชควรจะตองมรหลายร (multi hole acetabular cup) เพอใชในการยดสกรเขากบกระดกเพอใหเกดความแขงแรง อยางไรกตามหากพบวาเบาสะโพกม bone defect ขนาดใหญหรอ host bone ไมสามารถกอใหเกด initial stability ได เชนใน Paprosky type IIIB กควรหลกเลยงการใช cementless cupJumbo cup

2

4

4

โดยทวไปแลว jumbo cup กคอ hemispherical porous-coated acetabular component ทใชในการทำา primary THR นนเอง เพยงแตมขนาดของ component ทใหญขน ปจจบนยงไมมคำาจำากดความทแนนอนในการเรยก component นนวา jumbo cup Whaley และคณะ 8 เรยก acetabular cup ทมขนาดใหญกวา 66 มลลเมตรสำาหรบผชาย และ 62 มลลเมตรสำาหรบผหญงวาเปน jumbo cup สวนใหญแลวมากกวา 80% ของ revision acetabular component สามารถใช jumbo cup ในการแกไขภาวะ bone defect ทเกดขน รวมทงกอใหเกด initial stability และเพม intimate contact ระหวาง viable host bone กบ acetabular component ไดเปนอยางด ขอดของการใช jumbo cup ในการทำาผาตด revision acetabular component

1. เทคนคการทำาผาตดไมยงยากมากนกและมกไมตองใชอปกรณพเศษเพราะ jumbo cup กคอ cementless cup ทใชกนในการทำา primary THR นนเอง เพยงแตมขนาดทใหญขน

2. มพนผวสมผสกบ host bone มากขนชวยใหมโอกาสเกด bone ingrowth ไดด

3. เนองจาก cup component มขนาดใหญรวมกบการใชสกรยด สามารถทำาใหเกดความมนคงแขงแรงในการยดกบ host bone ไดเปนอยางดแมจะม bone defect อยบางกตาม

4. ทำาใหสามารถลดการใช bone grafting ลงได โดยเฉพาะลดการใช structural allograft เพราะมรายงานการเกด resorption ของ allograft ในภายหลงไดสง

5. สามารถรกษาระดบของ center of rotation ของขอสะโพกไดขอเสยของการใช jumbo cup ในการทำาผาตด revision acetabular component

1. bone defect อาจไมไดถกแกไขหรอถมดวย bone graft อยางไรกตามผเขยนไดสงเกตพบวาเกดการสรางกระดกใหมบางๆ

มาคลมบรเวณทเปน defect ตรง medial wall ของเบาสะโพกแมจะไมไดถม defect ดวย bone graft กตาม ทงนอาจเปนเพราะ porous coated ของเบาสะโพกเทยมเหนยวนำาใหเกดการสรางกระดกมาคลมกเปนได

2. จำาเปนตอง ream เอากระดกออกมากขนเพอทสามารถใส acetabular cup ทมขนาดใหญได

3. มรายงานการเกด dislocation ทสง Whaley และคณะ 8

พบวามอบตการณของการเกด dislocation ของขอสะโพก 11 ขอ จากทงหมด 89 ขอ ททำาการ revision ดวย jumbo cup ซงอาจเปนจากการ ทมความไมสมพนธกนระหวางเบาสะโพกทมขนาดใหญกบขนาดของหวสะโพกเทยม ซงอาจแกไขไดโดยการเพมขนาดของหวขอสะโพกเทยมจาก 28 มลลเมตร ไปเปน 36 มลลเมตรหรอมากกวา

4. มโอกาสเกด impingement กบเนอเยอขางเคยงได โดยเฉพาะ iliopsoas tendon ในกรณทวางเบาสะโพกเทยมลนออกมาทางดานลางและดานหนามากเกนไป ซงสามารถปองกนไดโดยการวาง cup ใหอยในตำาแหนงทเหมาะสม

ถงแมวา jumbo cup สามารถนำามาใชในการ revision acetabular component ไดในหลายกรณ แตกยงคงมขอหามหรอขอจำากดบางอยาง เชน 1) ไมสามารถใชในกรณท posterior column โดนทำาลายไปมากได เชนใน Paprosky type IIIB bone defect เพราะ posterior column เปนสวนทสำาคญในการยดกบ acetabular component 2) ไมสามารถใชในกรณทคณภาพของ host bone ไมด ซงเปนขอหามทวไปในการเลอกใช cementless technique อยแลว เชน กระดกทผานการฉายรงส เพราะจะไมเกด bone ingrowth 3) ในกรณทม bone defect ในแนว superior-to-inferior มากกวาในแนว anteroir-to-posterior การทจะใส jumbo cup จำาเปนตอง ream กระดกบรเวณ posterior column ออกไปซงไมเปนผลด แนะนำาใหเลอกใชการ reconstruction ดวยวธอน เชน การใช high hip center technique หรอ oblong socket

ผลการรกษาของการใช jumbo cup ในการทำา revision acetabular component

Whaley และคณะ8 ไดตดตามผลของการผาตดโดยใช jumbo cup ใน revision surgery เปนจำานวน 89 ขอ ระยะเวลาเฉลยประมาณ 7.2 ป พบวา survival rate ประมาณ 98% เมอพจารณาถงการเกด aseptic loosening แตหากพจารณาในแงของการผาตดแกไขซำา (re-revision surgery) พบวาม survival rate 93% ในขณะท Patel และคณะ 9 พบวา survival rate ของ jumbo cup ภายหลงการผาตด revision ประมาณ 92% ทระยะเวลา 14 ป, Jasty10 ไดตดตามการรกษาโดยใช jumbo cup ในการทำา revision acetabular cup จำานวน 19 ขอเปนเวลาเฉลย 10 ป พบวาม failure ของ jumbo cup เพยง 1 อนเทานน ซงพบในผปวยทม pelvic discontinuityHigh hip center

high hip center technique ถอไดวาเปนการ revision acetabular component วธหนง โดยการวางตำาแหนงของ acetabular cup ใหสงกวา center of rotation ของขอสะโพกปกต เพอตองการใหacetabular cup ยดเกาะกบ host bone ใหไดมากทสดโดยหลกเลยงการใช structural allograft เนองจากเวลาเกด loosening ของขอสะโพกเทยม bone defect ทเกดขนสวนใหญมกจะไมเลยขนไปสงมากนก ทำาใหบรเวณนนยงคงมปรมาณและคณภาพของกระดกทด เพอหวงทจะใหม bone ingrowth เปน biologic fixation และม long term stability อยางไรกตามในปจจบนยงไมมคำาจำากดความทแนชดในเรองระดบของ center of rotation วาเมอไหร ถงจะเรยกวา high hip center

ไดมการศกษาถงผลกระทบตอการเปลยนระดบของ center of rotation ของขอสะโพกกนอยางแพรหลาย Johnston และคณะ11 พบวามการเพมขนของแรงกระทำาผานขอสะโพก (force across joint) มากทสดเมอ center ของสะโพกเลอนขนมาทาง superiorly, laterally และ posteriorly ในขณะเดยวกนแรงทกระทำาผานขอสะโพก จะลดลงเมอ center of rotation ของขอสะโพกชดเขามาทางดาน medially ซงเชอ

5

กนวาหากมการเพมขน ของแรงทกระทำาผานขอสะโพกจะทำาใหมโอกาสเกด premature loosening ของ prosthesis ได Delp และคณะ 12 พบวาหากมการเลอนขนของ hip center ไมเกน 2 เซนตเมตร ไปในทาง superiorly อยางเดยวแมจะมการลดลงของ moment arm ของ hip abductor muscle แตสามารถแกไขไดโดยการเพมความยาวของ neck length ท femoral prosthesis ในขณะทหากมการยกขนของ hip center 2 เซนตเมตรและออกไปทางดานนอกอก 2 เซนตเมตร จะมการลดลงของ moment arm ของ hip abductor muscle มากกวาและไมสามารถแกไขไดโดยการเพมความยาวของ femoral neck length และแนะนำาวาหากจำาเปนตองยกระดบของ hip center ไมควรทจะใหม lateral displacement ของ hip center และตองมการปรบเพมความยาวของ neck length ท femoral prosthesis หรอใช calcar replacement femoral prosthesis รวมดวย ซงสอดคลองกบการศกษาของ Doehring และคณะ 13 โดยพบวาการเปลยนระดบของ hip center ไปในทาง superolateral direction จะมการเพมขนของ total joint force แตหากมการเปลยนไปในทาง superior อยางเดยวจะไมมผลตอแรงทมากระทำาดงกลาว

จากผลการศกษาขางตนพบวาหากจำาเปนตองใช high hip center technique ในการ revision acetabular component กไมควรยกระดบของ hip center สงกวา 2 เซนตเมตร และระวงไมใหม lateral displacement ของ hip center และตองใชรวมกบการเปลยน femoral stem โดยเพม neck length ใหยาวขนเพอใหไดความยาวของขาทเทากนทงสองขาง นอกจากนในการทำา high hip center ตำาแหนงทจะวางเบาสะโพกเทยมจะอยสงขนไปทาง ilium ซงบรเวณนนกระดกจะแคบลงเรอยๆ มความจำาเปนทจะตองถายภาพรงส Judet view เพอประเมนปรมาณของกระดกทยงคงเหลออย14,15 และสวนใหญมกจะตองใช acetabular cup ทมขนาดเลก คอประมาณ 40 – 44 มลลเมตร สงทควรระวงในการทำา high hip center กคอการเกด impingement ซงจะนำามาสการเกด hip dislocation ในภายหลงซง

6

7

6

พบไดคอนขางบอย เพราะฉะนนภายหลงจากใสเบาสะโพกเทยมเสรจแลว จำาเปนทจะตองตรวจสอบวาม impingement หรอไม โดยการทำา full flexion และ internal rotation ของขอสะโพกเพอดวามการงดกนของ femoral component กบ anterior column หรอ anterior inferior iliac spine หรอไม ซงเปนสาเหตของการเกด posterior hip dislocation ภายหลงการผาตด หลงจากนนใหทำา full extension และ external rotation ของสะโพกเพอพจารณาวามการงดกนระหวาง greater trochanter กบ ischium หรอไม หากมการงดกนอาจจำาเปนตองทำาการตดกระดกออกบางสวน 16

ในสวนผลการรกษาโดยการใช high hip center technique ในการทำาผาตด revision acetabular component Schutzer และคณะ/17 ไดตดตามผปวยททำา cementless acetabular component โดยใช high hip center technique จำานวน 56 ราย เปนระยะเวลาเฉลย 40 เดอน โดยม hip center ยกสงกวาคาปกตประมาณ 3 เทา โดยทำาการวดจาก intertear drop line พบวายงไมมรายใดทตองเขารบการทำาผาตดแกไขซำา (re-revision surgery) Dearborn และคณะ 18 ไดตดตามผลการผาตด revision acetabular component โดยการใช high hip center technique โดยม center of rotation of the hip สงกวา inter tear drop line มากกวา 35 มลลเมตร จำานวน 46 ขอ โดยมถง 40 ขอทมระยะเวลาตดตามการรกษานานถง 10 ป และพบวามเพยงขอสะโพกเพยง 1 ขอเทานนทตองเขารบการผาตดซำา (re-revision surgery) เนองจากเกด aseptic loosening, มขอสะโพกอก 1 ขอ ทพบวามขอสะโพกเทยมหลวมจากภาพถายรงส โดยพบวามอตราของการเกดขอสะโพกหลด 11%

7. ผลสำาเรจของงาน จากการศกษางานวจยทงในและตางประเทศในเรองเกยวกบการ

ทำาการผาตดแกไขการเปลยนเบาสะโพกเทยม (revision acetabular component) มอยดวยกนหลายวธ แตการทำาผาตดโดยไมใชสารยด

ตดกระดก (revision cementless acetabular component) จะใหผลการรกษาทดกวาเมอเปรยบเทยบกบการผาตดโดยใชสารยดตดกระดก (revision cemented acetabular component)

การผาตดแกไขการเปลยนเบาสะโพกเทยมโดยไมใชสารยดตดกระดก (revision cementless acetabular component) ประกอบดวย 1) jumbo cup with or without structural allograft 2) high hip center technique using small cup 3) bilobed or oblong acetabular cup 4) customed acetabular cup การผาตดโดยการใชเบาสะโพกทมขนาดใหญ หรอทเรยกวา jumbo cup มขอด คอไมตองใชอปกรณ พเศษอะไรมากนก เพยงแตใชเบาสะโพกทมขนาดใหญกวาปกตเทานน ซงจะทำาใหมพนทผวสมผสระหวางกระดกของผปวยกบเบาสะโพกเทยมมากขนชวยเพมความสำาเรจในการทำาผาตดมากยงขน นอกจากนยงสามารถรกษาระดบจดหมนของสะโพกใหใกลเคยงกบสะโพกดานตรงขามซงจะทำาใหการเดนของผปวยใกลเคยงกบภาวะปกต และชวยลดอตราการลมเหลวของการผาตด สำาหรบผปวยบางรายทมการสกกรอนของกระดกหรอมการสญเสยกระดกไปบางสวน มความจำาเปนตองนำากระดกมาทดแทนสวนทขาดหายไป กสามารถนำามาประยกตใชกบ jumbo cup ไดเชนเดยวกน ในสวนการผาตดแกไขเบาสะโพกเทยมโดย high hip center technique เปนการผาตด โดยการยกเบาสะโพกเทยมใหสงขน เพอใหเบาสะโพกเทยมสมผสกบผวกระดกของผปวยมากทสด โดยหลกเลยงการนำาเสรมกระดก แตการผาตดโดยใชเทคนคนไมสามารถทจะยกเบาสะโพกใหสงเกนกวา 2 เซนตเมตร เพราะจะมผลกระทบทำาใหเกดความลมเหลวของการผาตดไดสง สำาหรบการใช bilobed acetabular cup และการใช customed acetabualr cup ไมคอยเปน ทนยมและยงมการศกษาถงผลในระยะยาวคอนขางนอย

8. การนำาไปใชประโยชน

7

8.1 เผยแพรความรใหกบศลยแพทยกระดกในรปแบบของ

บทความทอยในตำาราศลยศาสตรขอสะโพกและขอเขาเทยม

8.2 นำาความรทไดจากการรวบรวมผลงานวจยของทงในและ

ตางประเทศไปประยกตใชในการผาตดแกไขเปลยนเบาสะโพกเทยมใหกบผ

ปวย

9. ความยงยาก ปญหา อปสรรคในการดำาเนนการ

9.1 วารสารบางสวนตองมการสมครเปนสมาชกกอน จงจะ

สามารถ download วารสารฉบบเตมออกมาได จงจำาเปนตอง

download วารสารผานทางเวบไซตของคณะแพทยศาสตรจฬาลงการณ

มหาวทยาลย

9.2 เนองจากบทความนเปนบทความทกลาวถงการผาตด

แกไข ซงมความยากและสลบซบซอนจำาเปนตองอาศยความรพนฐานในหลาย

ๆ สวน จงตองสบคนหาขอมลในดานอน ๆ เปนจำานวนมาก

10. ขอเสนอแนะ

เนองจากบทความนเปนบทความเชงวชาการ ขอมลบางสวน

อาจมการเปลยนแปลงใหทนสมย ตามความกาวหนาของเทคโนโลยทางการ

แพทย จงมความจำาเปนทตองมการตดตาม ศกษา และวเคราะหเนอหา

ขอมลอยางตอเนองสมำาเสมอ

อางอง

1. Amstutz HC, Ma SH, Jinnah RH, Mai L.Revision of aseptic loose total hip arthroplasties.Clin Orthop. 1982;170:21-33.

2. Kavanagh BF, Ilstrup DM, Fitzgerald RH. Revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1985;67:517-26.

3. Dohmae Y, Bechtold JE, Sheman RE. Reduction in cement-bone interface shear strength between primary and revision arthroplasty. Clin Orthop. 1988;236:214-20.

4. Della Valle CJ, Berger RA, Rosenberg AG, Galante JO. Cementless acetabular reconstruction in revision total hip arthroplasty. Clin Orthop. 2004;420:96-100.

5. Silverton CD, Rosenberg AG, Sheinkop MB, Kull LR, Galante JO. Revision of acetabular component without cement after total hip arthroplasty. A follow-up note regarding results of seven to eleven years. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:1366-70.

6. Lachiewicz PF, Poon ED. Revision of a total hip arthroplasty with a Harris-Galante porous-coated acetabular component inserted without cement. A follow-up note on the results at five to twelve years. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:980-4.

7. Rosenberg AG. Cementless acetabular components: The goal standard for socket revision. J Arthroplasty. 2003;18 suppl 1:S118-20.

8. Whaley AL, Berry DJ, Harmsen WS. Extra-large uncemented hemispherical acetabular components for revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2001;83A:1352-7.

9. Patel JV, Masonis JL, Bourne RB, Rorabeck CH. The fate of cementless jumbo cups in revision hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2003;18:129-33.

10. Jasty M. Jumbo cups and morselized graft. Orthop Clin North Am. 1998;29:249-54.

11. Johnston RC, Brand RA, Crowninshield RD. Reconstruction of the hip: A mathematical approach

to determine optimum geometric relationships. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:639-52.

12. Delp SL, Wixson RL, Komattu AV, Kocmond JH. How superior placement of the joint center in hip arthroplasty affects the abductor muscles. Clin Orthop. 1996;328:137-46.

13. Doehring TC, Rubash HE, Shelley FJ, Schawendeman LJ, Donaldson TK, Navalgund YA. Effect of superior and superolateral relocations of the hip center on hip joint forces: An experimental and analytical analysis. J Arthroplasty. 1996;11:693-703.

14. Jasty M, Freiberg AA. The use of a high hip center in revision total hip arthroplasty. Semin Arthroplasty. 1995;6:103-8.

15. Tanzer M. Role and results of the high hip center. Orthop Clin North Am. 1998;29:241-7.

16. Bozic KJ, Freiberg AA, Harris WH. The high hip center. Clin Orthop. 2004;420:101-5.

17. Schutzer SF, Harris WH. High placement of porous-coated acetabular components in complex total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 1994;9:359-67.

18. Dearborn JT, Harris WH. High placement of an acetabular component inserted without cement in a revision total hip arthroplasty: results after a mean of ten years. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:469-80.

ภาคผนวก

ขอเสนอ แนวคด วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมากขน

ของ นายนราพงษ หงสพฤกษ

เพอขอรบเงนประจำาตำาแหนง นายแพทยชำานาญการ (ดานเวชกรรม สาขาศลยกรรมกระดก) (ตำาแหนงเลขท รพส.83) กลมภารกจดานบรการทตยภมระดบสง กลมงานออรโธปดกส โรงพยาบาลสรนธร สำานกการแพทย

เรอง การลดความถของการทำาแผลในผปวยทเขารบการผาตดเปลยนขอเขาเทยมในโรงพยาบาลสรนธร

หลกการและเหตผล ปจจบนการผาตดเปลยนขอเขาเทยมภายในโรงพยาบาลสรนธร

มจำานวนเพมมากขน จนตดอนดบ 1 ใน 5 ของการผาตดภายในโรง

พยาบาลสรนธร จากสถตทเกบรวบรวมตงแตป 2553 จนถงป 2555 มการผาตดเปลยนขอเขาเทยมเฉลย 161 ครงตอป โดยมระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลภายหลงการผาตดประมาณ 6 – 14 วน สำาหรบผปวยแตละรายจะไดรบการเปลยนผาพนแผลภายหลงการผาตด 1 – 13 ครง ซงในการเปลยนผาพนแผลแตละครงจะใชเวลาประมาณ 5 – 10 นาท และมคาใชจายประมาณ 153 บาทตอการทำาแผล 1 ครง แยกเปนคาอปกรณทำาแผลทปราศจากเชอ 70 บาท สำาลขนาด 6 นว 1 มวน ราคา 43 บาท และผายดสำาหรบพนแผลขนาด 6 นว คดเปนมลคา 40 บาท นนหมายความวาสำาหรบการผาตดเปลยนขอเขาเทยม 1 ครง ตองเสยเงนในการทำาแผลคดเปนราคา 153 - 1,836 บาท และอาจตองเสยเวลาในการทำาแผลรวมมากถง 120 นาท

เนองดวยอบตการณของการตดเชอภายหลงการผาตดเปลยนขอเขาเทยมคอนขางตำา โดยพบประมาณ 1% - 2% เพราะเปนการผาตดในพนททสะอาด (clean wound) อกทงเปนการผาตดทแพทยผผาตดสามารถควบคมปจจยเสยงของการตดเชอตางๆได (elective surgery) นอกจากนอปกรณปดบาดแผลภายหลงการผาตดเปลยนขอเขาเทยมเปนอปกรณทสะอาด ดงนนหากสามารถลดความถในการเปลยนผาปดแผลผาตดภายหลงการเปลยนขอเขาเทยม ยอมชวยลดรายจายของทงโรงพยาบาลและตวผปวยเองดวย นอกจากนยงชวยลดภาระงานของเจาหนาทอกดวย

วตถประสงคและหรอเปาหมาย1. เพอศกษาเปรยบเทยบผลกระทบตอแผลผาตดในผปวยท

เขารบการผาตดเปลยนขอเขาเทยม ในโรงพยาบาลสรนธร ระหวางการทำาแผลเฉพาะกรณทมเลอดซม กบการทำาแผลทกวน

2. เพอศกษาถงคาใชจายในการทำาแผลภายหลงผาตดในผปวยทเขารบการผาตดเปลยนขอเขาเทยม

ในโรงพยาบาลสรนธร3. เพอเปนขอมลในการจดทำาแนวทางในการดแลแผลผาตด

ภายหลงการผาตดเปลยนขอเขาเทยม

ในโรงพยาบาลสรนธร

กรอบการวเคราะห แนวคด ขอเสนอเนองจากการดแลผปวยภายหลงการผาตดเปลยนขอเขาเทยมขนอย

กบแพทยแตละทาน ดงนนเพอใหแนวคดนสามารถบรรลตามวตถประสงค จำาเปนตองขอความรวมมอจากแพทยภายในกลมงานออรโธปดกส ทดแลผปวยภายหลงการผาตดทกทาน โดยในเบองตนไดทำาการเกบรวบรวมขอมลของสภาพบาดแผลภายหลงการผาตดเปลยนขอเขาเทยม และจำานวนครงของการทำาแผลในขณะทผปวยพกฟ นอยในโรงพยาบาลสรนธร โดยจะใหความสำาคญกบลกษณะของบาดแผลภายหลงผาตด 3 กรณ

- กรณท 1 บาดแผลทมการตดเชอหรอมนำาเหลองและเลอดซมตลอดเวลา

- กรณท 2 บาดแผลทมลกษณะการคงของเลอด (skin congestion) หรอมลกษณะ

ของการขาดเลอด มาเลยงขอบแผล (skin necrosis) - กรณท 3 บาดแผลทมการแยกออกของขอบแผล

ขอมลทไดถอวาเปนขอมลพนฐานเพอทจะนำามาเปรยบเทยบภายหลงไดมการกำาหนดแนวทางการดแลแผลผาตด แนวทางในการดแลแผลผาตดภายหลงการเขารบผาตดเปลยนขอเขาเทยมเปนดงตอไปน (แผนผงท 1)

1. ภายหลงเสรจสนการทำาผาตด จะทำาการปดแผลผาตดดวยผากอซและปดทบดวย

พลาสตกกนนำา (tegaderm) และพนดวยผายด (elastic bandage) โดยจะไมมการเปดแผล ผาตดอกจนกวาจะนำาสายระบายเลอดออก

2. ดงสายระบายเลอดออกในวนท 3 ภายหลงการผาตดหรอมปรมาณเลอดออกนอยกวา 50

มลลลตรตอ 1 วน สำาหรบวธการเอาสายระบายเลอดออกใหใชวธดงออกผานผายดพน

2

แผลเลย โดยไมตองเปดแผลผาตดแตอยางใด 3. ภายหลงเอาสายระบายเลอดออกแลวไมตำากวา 24

ชวโมง ใหทำาการคลายผายดพนแผล ออกเพอประเมนดสภาพของผวหนงรอบบาดแผล

4. หากพบวาบรเวณผากอซไมมเลอดซมทะลผากอซออกมากไมจำาเปนตองเปดและทำา แผลผาตด แตหากพบวามเลอดซมออกมานอกผากอซกใหทำาแผลผาตดตามปกต

5. ไมมความจำาเปนตองทำาแผลผาตดอกเลยในขณะทผปวยยงนอนอยในโรงพยาบาล หากไมพบวามเลอดซมเป อนผากอซเปนบรเวณกวางมากกวา 3 เซนตเมตร

6. หากแผลผาตดมการตดเชอ มหนองซมออกจากแผล หรอผวหนงรอบ ๆ แผลผาตดม

อาการบวม แดง และอน หรอผปวยมอณหภมของรางกายมากวา 37.8 องศาเซลเซยส

หลงจากวนท 4 ของการผาตด ใหพจารณาทำาแผลทกวน

แผนผงท 1 แนวทางสำาหรบการทำาแผลในผปวยทเขารบการผาตดเปลยนขอเขาเทยมในโรงพยาบาลสรนธร

ดงสายระบายเลอดออกเมอ

- วนท 3 ภายหลงการผาตด

หรอ

แผลผาตดภายหลงเปลยนขอเขาเทยม

3

- ปรมาณเลอดออกนอยกวา

50 มลลลตร

ตอ 1 วน

- ทำาความสะอาดบาดแผล - ไมตองทำาความสะอาดบาดแผล

- พจารณาทำาแผลทกวน

หากการยดแนวทางการดแลแผลผาตดภายหลงเขารบการผาตดเปลยนขอเขาเทยมตามขอเสนอ ดงกลาวขางตน จะไมตองทำาแผลผาตดเลยในขณะทผปวยยงนอนอยในโรงพยาบาลในกรณทไมมภาวะแทรกซอนอน ซงสามารถประหยดเวลาและงบประมาณในสวนของคาใชจายทใชในการทำาแผลไดเปนจำานวนมาก

ประเมนลกษณะบาดแผลทกวน ภายหลง การดงสายระบาย

แผลผาตดมเลอดเป อนผากอซ

มขนาดมากกวา 3

แผลผาตดมเลอดเป อนผากอซ

มขนาดความกวางนอย

สงสยแผลผาตดมการตดเชอ - มหนองซมออกจากบาดแผล - ผวหนงรอบ ๆ บาดแผล มอาการบวม แดง

ภาคผนวก

1. การศกษาผลกระทบของบาดแผลภายหลงการเขารบการผาตดเปลยนขอเขาเทยมระหวางการทำาแผล แบบเดมกบการทำาแผลตามขอเสนอนน จะทำาการศกษาเปรยบเทยบเชงพรรณนา (descriptive study) และ นำาเสนอในรปแบบของตารางเปรยบเทยบ โดยพจารณาในสวนของอบตการณของการเกดผลกระทบทไม พงประสงคของบาดแผลผาตด (adverse effect) เชน อบตการณของการตดเชอบรเวณแผลผาตด หรอแผล ผาตดแยกออกจากกน2. สำาหรบใบสรปทแสดงถงราคาของอปกรณทใชในการทำาแผลภายหลงการผาตดเปลยนขอเขาเทยมนน จะนำาเสนอถงราคาของอปกรณสำาหรบทำาแผลในหลาย ๆ รปแบบ เพอใหแพทยแตละทานเลอกใชตาม ความเหมาะสมและตามความประสงคของแพทยแตละทาน เชน ชดทำาแผลปราศจากเชอ, แผนพลาสตก ปดแผลแบบกนนำา, แผนพลาสตกแบบกนนำาแบบมผากอซในตว (tegaderm with pad), ผายดสำาหรบพนแผล เปนตน

ผลงานประกอบการพจารณาประเมนบคคล

เพอขอรบเงนประจำาตำาแหนง

ตำาแหนงนายแพทยชำานาญการ (ดานเวชกรรม สาขา

ศลยกรรมกระดก)

เรองทเสนอใหประเมน

1. ผลงานทเปนผลการดำาเนนงานทผานมา เรอง รวบรวมงานวจยและเขยนบทความเรอง

Acetabular Revision: Cementless Cup ลงในหนงสอตำาราศลยศาสตรขอสะโพก

และขอเขาเทยม ของราชวทยาลยแพทย

ออรโธปดกสแหงประเทศไทย

2. ขอเสนอ แนวคด วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรง

งานใหมประสทธภาพมากขนเรอง การลดความถของการทำาแผลในผปวยทเขารบการผาตดเปลยนขอเขาเทยม

ในโรงพยาบาลสรนธร

เสนอโดย

นายนราพงษ หงสพฤกษ

ตำาแหนงนายแพทยชำานาญการ

(ตำาแหนงเลขท รพส. 83)

กลมภารกจดานบรการทตยภมระดบสง กลมงานออรโธปด

กส

โรงพยาบาลสรนธร สำานกการแพทย