CAMBIOS DERIVADOS DE LAS TEORIAS DE STEWAR –FENCL-KELLUM

RANGO H+ 36 -43nm/L

SE TRADUCE PH 7.40

REGULACION [H+] nm/L

RESTO DE IONESREGULACION

EN meq/L

[H+]

40nm/L

Variación

1meq Na

Sin problema

Variación

40nmolCatastrófico

•1 MILLON DE NANOMOLES

•1MILLON NANOEQUIVALENTES

1 MEQ

•1MILLONESIMA PARTE DE UN MILIEQUIVALENTE 1nM

INTERACCION CON PUENTES DE

HIDROGENO

ABUNDANTES EN LA BIOQUIMICA DEL

CUERPO

ALTAMENTE REACTIVO

H+

DEBILITA LOS PUENTES DE H+

• TEORIA

•BRONSTED Y LOWRY

PRINCIPIOS DEL SIGLO XIX

•DONADORES DE H+ACIDOS

•RECEPTORES DE H+ BASES

ACIDOS BASES

HCO3 BICARBONATO REGULA CONCENTRACION DE

H+

[H+]

Henderson Y Hasselba1ch

INGRESO H+

EGRESO H+

Henderson Y Hasselbalch

BICARBONATO [H+]

TAMPONA

HENDERSON Y HASSELBALCH

TEORIA DE STEWAR- KELUM –FENCL

CUESTIONA HENDERSON Y HASSELBALCH

ESTO NO AFECTA [H+] CORPORAL

DR.PETER STEWAR

ANALISIS CUANTITATIVO

DE SLN BIOLOGICAS

?DE QUE DEPENDE LA [H+] EN LAS

SOLUCIONES ?

Modern quantitative acid-base chemistry

Can J Physiol Pharmacol1983; 61: 1444-61.

?QUE SIGNIFICA ESTO EN EL EQUILIBRIO ACIDO

BASE ?

• QUE SI SOLO CONSIDERAMOS

1. H+

2. HCO3

• EN EL EQUILIBRIO ACIDO BASE

• SERA VISION HERRADA DEL SISTEMA

PPIO CONSERVACION DE LA MASA

REGULADORAS

REGULADORAS

ION FUERTE Y DIFERENCIA DE ION FUERTE

• ION FUERTE (SID) : ION FUERTE ES AQUEL QUE SE DISOCIA COMPLETAMENTE AL ESTAR EN SOLUCION

• DIF: LA CARGA NETA DE LOS IONES

• SE OBTIENE DE LA DIFERENCIA ENTRE CATIONES FUERTES-ANIONES FUERTES

• DETERMINA EL EFECTO DE LOS IONES FUERTES SOBRE LAS CONCENTRACIONES DE H+

• [(NA+)+K+)] - CL-, CON UN VALOR NORMAL DE 40-42 MEQ/L

DIF

ATOT / ANIOES DEBILES NO VOLATILES

• ATOT/ANIONES DEBILES NO VOLATILES

• CONTITUIDOS POR LAS PROTEINAS DE LA

SOLUCION (ALBUMINA )

• LAS GLOBULINAS NO APORTAN A ESTA

DIFERENCIA

LAS MODIFICACIONES EN LA

CARGA NETA DEL SISTEMA

DE LA SOLUCION POR LA

MODIFICACION DE LAS

VARIABLES INDEPENDIENTES

SON SOPORTADAS POR LAS

VARIABLES DEPENDIENTES

PARA MANTENER LA

NEUTRALIDAD-EQUILIBRIO

ELECTRICO

CAMBIOS REPRESENTADOS

PRINCIPALMENTE POR

H+

HCO2

• IDEA PREVIA

• LAS VARIACIONES EN H+ DEPENDEN DE

SU INTERACION CON HCO3

(BICARBONATO)

• HIPOTESIS STEWAR

• VARIACIONES H+ Y BIC NO PUEDEN

DEPENDER DE SU PROPIA INTERACION

• AMBAS SON VARIABLES DEPENDIENTES

• DEPENDEN DE

• CO2

• ATOT AGUA SLN

• DIF

ANALISIS

+ H2OH2CO3

TEORIA STEWAR

• CADA COMPARTIMIENTO DEPENDIENDO

DE LA CONCENTRACION DE VARIABLES

INDEPENDIENTES

• CO2

• DIF

• ATOT

• DETERMINA LA [H+] SEGÚN SEA SU

REACCION CON EL AGUA BUSCANDO

EQULIBRIO ELECTRICO

CAMBIOS EN BICARBONATO SERIAN

ORIGINADOS EN EL MISMO CAMBIO DE

VARIABLES INDEPENDIENTES QUE

ORIGINARON CAMBIOS EN [H+]

AMBAS SON VARIABLES DEPENDIENTES

SE PRESENTA SIMUALTANEIDAD PERO NO

CAUSALIDAD. ?TEORIA TAMPON H+ X BIC?

NUEVA TEORIA

• CADA COMPARTIMIENTO DETERMINA SU

CONCENTRACION DE H+ DEPENDIENDO

DE LA CANTIDAD DE VARIABLES

INDEPENDIENTES DEL MISMO

• DIF

• ATOT H2O

• CO2

DISTRIBUCION

N

IN

TRAVASC ESTOMA

GO

RIÑÓN/ PLASMA

[H+] [Hco3]

PH DE LA ORINA

DEPENDE DEL

DIF: Na+k-cl EN

ORINA

MODIFICANDO

CONTENIDO DE H+ Y

BICARBONATO

ESTOMAGO/ PLASMA HCL

DIF INTRAGASTRICO CAMBIO EN LA CONCENTRACION

DEL DIF - PRODUCCION DE [H+]

HCLDIF< DIF +> H+

>DIF <H+

LAS VARIACIONES EN LA [H+] DEPENDEN EL PCO2 - ATOT – DIF

<PH ACIDOSIS

>PH

ALCALOSIS

CONSIDERACIONES ADICIONALES EN EL

EQUILIBRIO ACIDO BASE

• EN SITUACIONES PATOLOGICAS

• ACIDO LACTICO SE DISOCIA

COMPLETAMENTE EN SOLUCION LACTATO

• CETONAS SE DISOCIAN EN SOLUCION

• FORMAN ANIONES

• ESTOS ANIONES NO ESTAN

CONTEMPLADOS EN LA FORMULA

• PERO AFECTAN EL PH

CONSIDERACIONES ADICIONALES EN EL

EQUILIBRIO ACIDO BASE

SEPSIS

DIABETES

INTOXIC

IRA

DIF APARENTE DIF EFECTIVA

• DIF APARENTE (DIFA) • DIF EFECTIVA (DIF E)

N 40-42

NORMAL

>H+ ACIDOSIS

???

COMO EL PH ESTA DISMINUIDO( >H+) CON PCO2 Y ATOT NORMALES DIFA NO CONCUERDA

SIN MEDIR LOS IONES PODEMOS CONCLUIR QUE EXISTEN IONES (ANIONES) FUERTES QUE ESTAN

ALTERANDO EL EQUILIBRIO

PRACTICA CLINICA

1. EXAMEN FISICO DESCARTAR CONFIRMAR

ALCOHOL

2. MEDICIONES DE METANOL ETANOL

3. CREATININA IRENAL SULFATOS

4. CETONEMIA /CETONURIA

5. MEDICION ACIDO LACTICO /LACTATO

C

O

N

S

T

A

N

T

E

EN LA TEORIA DE STEWAR K+ PRODUCE POCAS VARIACIONES EN DIFPH

DE K+4 A K+ 2 VARIACION DE DIF 2

ES LA CARGA NETA (DIFA) LO QUE TIENE EFECTO

EN EL PH Y NO LAS [ ] ABSOLUTAS DE LOS IONES

• ?POR QUE EL BICARBONATO DE SODIO

DE USA PARA LA CORRECION DE

ACIDOSIS ?

• ?POR QUE EL CLORURO DE POTASIO

PARA LA CORRECCION DE LAS

ALCALOSIS METABOLICAS ?

?POR QUE EL BICARBONATO DE SODIO DE USA

PARA LA CORRECION DE ACIDOSIS ?

• CUANDO APLICAMOS

• BICARBONATO DE SODIO

• INFUNDIMOS SODIO

• SIN COLOCAR CL –

• >DIFA

?POR QUE EL CLORURO DE POTASIO PARA LA CORRECCION DE LAS ALCALOSIS

METABOLICAS ?

• CLORURO DE POTASIO

• ADICION DE CLORO

• POTASIO NO DETERMINA CAMBIOS

MAYORES

• NO APORTE DE SODIO

• DISMINUYE H+ <PH

• PESO 70KG

• HIDRATACION NORMAL

• LEC =20% PESO=14LITROS

• LECX [ ELECTROLITOS] =CONTENIDO

TOTAL DE CADA UNO DE LOS

ELECTROLITOS

PERDIDA DE 2 LITROS DE AGUA SIN

PERDIDA DE ELECTROLITOS

40-42

N 40-42

DIF NO SE RELACIONA CON EL ANION GAB

CAMBIOS DERIVADOS DE LAS

TEORIAS DE STEWAR –FENCL-KELLUM

CLASIFICACION SEGÚN FENCL

CLASIFICACION SEGÚN FENCL

<FRCTE

>FRCTE

FOSFATOS

X [<1MMOL/L]

I RENAL

DETERMINANTES DE LA [H+] EN CONDICIONES

NORMALES

COMO UTILIZAR EN LA PRACTICA LAS TERIAS DE

STEWAR EN LAS SOLUCIONES BIOLOGICAS

SOLICITAR

1. GASES ARTERIALES

2. SODIO CLORO POTASIO

3. CETONEMIA /CETONURIA

4. ACIDO LACTICO/LACTATO

5. ALBUMINA

1. MIRAR PH Y DEFINIR NORMAL /ANORMALSE EVALUAN EN ORDEN PCO2 ATOTDIFA

ALCALOSIS

OCURRE POR

ACIDOSIS

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

1

1. DIFA 28.6 (N40-42) BAJA( ACIDOSIS)

2. AUMENTO DE APORTE DE CLORO

3. HIDRATACION NORMAL/AUMENTADA ACIDOSIS DILUCIONAL

• SE CAMBIARON LEV LACTATO DE RINGER (KELLUM SLN CON DIFA

MA´S CERCANO A LO NORMAL )

• RESTRICCION DE LIQUIDOS 50CC HORA

CONTROL DE GASES POSTERIOR A

CORRECCIONES

1.PH 7.38

2.PCO2 DE 30