TRNG I HC Y KHOA THI NGUYN B MN GII PHU HC

BI GING

GII PHU HCTp 2Ch bin: TS. Trnh Xun n

NH XUT BN Y HC H NI - 2008

Ch bin: TS. Trnh Xun n Ban bin son: TS. Hong Dng TS. Trnh Xun n ThS. inh Th Hng ThS. Trng ng Tm BS. Trn Ngc Bo Th k Bin son: Nguyn c Vinh

LI NI UCun Bi ging Gii phu hc l ti liu dy v hc chnh cho sinh vin theo hc chng trnh o to bc s a khoa c B Gio dc v o to ban hnh nm 2001 vi 5 n v hc trnh l thuyt (75 tit) v 3 n v hc trnh thc hnh (45 tit), vi 2 hc phn c b tr hc vo nm hc th nht. Vi khun kh thi gian v khung chng trnh trn, vi mc tiu chung v mc tiu c th mn hc cng chnh l mc tiu ca cun sch ny, c xc nh l: (1) M t c nhng nt c bn v v tr, hnh th, lin quan v cu to ca cc b phn, c quan, h c quan cng nh h thng mch, thn kinh ca c quan trong c th ngi. (2) Nu c nhng lin h v chc nng v lm sng thch hp ng dng cc kin thc mn hc vo cc mn y hc khc trong thc t lm sng. t c 2 mc tiu trn, cun sch ny c trnh by theo quan im kt hp gia: - M t gii phu nh khu theo tng vng c th m t chi tit nhng lin quan su, nhm cung cp cho sinh vin v cn b Y t c th vn dng vo thc hnh trong lm sng. - M t gii phu i cng v h thng theo tng phn c th sinh vin d dng tng hp cng nh nhng gi lin quan n cc mn hc khc ca Y hc v mt s p dng thc tin lm sng cn thit. Sch c bin son theo 2 tp: Tp 1 : i cng v gii phu hc cc h xng, khp, c. Gii phu nh khu chi trn, chi di, (sau mi phn c h thng ha). Gii phu u mt c v gic quan. Tp 2: Gii phu ngc, bng, thn kinh (thnh ngc, bng: xng, khp, c ca thn mnh. Cc c quan trong lng ngc v trong bng: phi v h h hp, tim v h tun hon, trung tht, h tiu ha, h tit niu - sinh dc v h thn kinh trung ng). y l cun sch nng v m t da trn cc hnh v nn vic m t ngn gn nhng y v chnh xc l rt kh. Tp th ging vin ca b mn Gii phu hc c nhiu c gng trong vic bin son tp bi ging ny, cng vi vic chn lc tranh, s v thit thit yu gip ngi hc d hiu, d hc v d nh. ng thi a vo nhng danh t gii phu quc t vit ho ca trnh Vn Minh (Nh xut bn Y hc 1999) gip cho sinh vin v c nhng bc s khi c cc ti liu tham kho trong nghin cu khoa hc, cng nh vic i chiu vi ti liu nc ngoi. Trong khun kh cn hn hp v nhiu mt cng nh kinh nghim cn t i, cun sch khng th trnh khi thiu st v khim khuyt. Chng ti rt mong bn c gp ph bnh v mi phng din cun sch c hon thin hn trong ln ti bn sau. Xin trn trng cm n v gii thiu cng bn c. Ch bin TS. Trnh Xun n

1

MC LCLI NI U............................................................................................................................ 1 Chng 1 GII PHU NGC .................................................................................................. 3 XNG THN MNH.......................................................................................................... 3 H THNG C THN MNH............................................................................................ 14 NG BN ............................................................................................................................ 25 I CNG H TUN HON......................................................................................... 30 TIM TRNG THNH ...................................................................................................... 37 PHI..................................................................................................................................... 47 TRUNG THT..................................................................................................................... 55 Chng 2 GII PHU H TIU HA................................................................................... 63 PHC MC ......................................................................................................................... 63 D DY............................................................................................................................... 76 LCH (T) .......................................................................................................................... 81 KHI T - TY .................................................................................................................. 85 GAN ..................................................................................................................................... 93 RUT NON........................................................................................................................ 104 RUT GI ......................................................................................................................... 109 Chng 3 GII PHU H TIT NIU SINH DC............................................................. 117 PHI THAI H TIT NIU - SINH DC........................................................................ 117 A - GII PHU H TIT NIU ....................................................................................... 129 THN ................................................................................................................................. 130 TUYN THNG THN ................................................................................................ 143 NIU QUN ...................................................................................................................... 146 BNG QUANG ................................................................................................................. 149 NIU O ......................................................................................................................... 155 B - GII PHU H SINH DC........................................................................................ 159 H SINH DC NAM......................................................................................................... 159 H SINH DC N ............................................................................................................ 168 Y CHU ....................................................................................................................... 182 Chng 4 GII PHU H THN KINH ............................................................................. 192 I CNG THN KINH .............................................................................................. 192 TY SNG (TY GAI) .................................................................................................... 198 THN NO ....................................................................................................................... 205 TIU NO ......................................................................................................................... 214 NO THT IV................................................................................................................... 217 GIAN NO ........................................................................................................................ 220 OAN NO ....................................................................................................................... 225 CC DY THN KINH S NO ................................................................................... 236 CC NG DN TRUYN THN KINH .................................................................. 249 MNG NO TY V MCH NO TY ...................................................................... 256 H THN KINH THC VT .......................................................................................... 265 TI LIU THAM KHO ...................................................................................................... 272

2

Chng 1 GII PHU NGCXNG THN MNH1. CT SNG 1.1. I CNG Ct sng (columna vertebralis) l tr Ct ca thn ngi, nm chnh gia thnh sau thn ngi, chy di t mt di xng chm n ht xng ct. Ct sng bao bc v bo v ty sng. Nhn nghing ct sng c 4 on cong, t trn xung di gm c: on c cong lm ra sau; on ngc cong lm ra trc; on tht lng cong lm ra sau v on cng ct cong lm ra trc. Cu trc cc on cong ca ct sng thch nghi vi t th ng thng ca c th ngi.

A. Nhn pha sau

B. Nhn nghing

C. Nhn pha trc

Hnh 1.1. Ct sng Ct sng c t 33 - 35 t sng xp chng ln nhau. 24 t sng trn ri nhau to thnh 7 t sng c (vertebra ecervicales) k hiu t CI - CVII; 12 t sng lng (vertebrae thoracicae) k hiu t ThI - ThXII; 5 t sng tht lng (vertebrae lumbales) k hiu t LI - LV. Xng cng (os sacrum) gm 5 t sng di dnh li thnh mt tm k hiu t SI - SV. Xng ct (os coccygae) c 4 hoc 6 t cui cng rt nh, cn ci cng dnh li lm mt to thnh k hiu t CoI - CoVI v c dnh vo nh xng cng. 1.2. c im chung ca cc t sng3

Mi t sng gm 4 phn: 1.2.1. Thn t sng (corpus vertebroe) Hnh tr, c 2 mt (trn, di) u lm tip khp vi t sng bn trn v di, qua a sn gian t. 1.2.2. Cung t sng (arcus vertebroe) L phn xng i t 2 bn ra mt sau thn, vng ra pha sau, quy ly l t sng, chia 2 phn: Phn trc dnh vo thn gi l cung (radix arcus vertebroe) ni t mm ngang vo thn. B trn v b di lm vo gi l khuyt ca t sng. Khuyt ca t sng trn v di hp thnh l gian t (foramen intervertebrale) cho cc dy thn kinh sng chui qua. Phn sau l mnh ni t cung n gai t sng to nn thnh sau ca l t sng. 1.2.3. Cc mm t sng Mi t sng c 3 loi mm: - Mm ngang (processus transversus): c 2 mm ngang t cung t sng chy ngang ra 2 bn. - Mm gai (processus spinosus): c 1 mm gai hay gai sng sau dnh vo cung t sng. - Mm khp (processus artcularis): c 4 mm khp, hai mm khp trn v 2 mm khp di, nm im ni gia cung, mm ngang v mnh (cc mm khp s khp vi cc mm khp trn v di n). 1.2.4. L t sng (foramen vertebrale) L nm gia thn t sng trc v cung t sng sau. Cc l ca cc t sng khi chng ln nhau to nn ng sng. Trong ng sng cha ty sng.

1. Mn gai 2. Mn ngang 4. Mnh cung sng 5. Mn khp trn

6. Cung cung sng 7. Thn t sng 8. Din khp vi chm sn trn 9. L t sng

10. Mn khp di 11. Din khp vi chm xng sn di 13. Khuyt sng trn

Hnh 1.2. t sng ngc (A. Nhn pha trn; B. Nhn pha bn)4

1.3. c im ring ca tng loi t sng 1.3.1. on sng c a. c im chung ca cc t sng c - Thn t sng: ng knh ngang di hn ng knh trc sau. - Cung t sng: khng dnh vo mt sau m dnh vo phn sau ca mt bn thn t sng. - Mnh: rng b ngang hn b cao. - Mm ngang: dnh vo thn v cung bi 2 r, do gii hn ln 1 l gi l l mm ngang cho ng mch t sng chui qua. - Mm gai: nh mm gai tch i. - L t sng: to hn cc t khc.1. Thn t sng c 2. C trc mn ngang 3. L mn ngang 4. C sau mn ngang 5. Mn khp trn 6. Mnh t sng 7. Mn gai 8. L t sng 9. Mc thn t sng

Hnh 1.3. t sng c b. c im ring - t sng c I (atlas): cn gi l t i. Khng c mm gai v thn t sng. Ch c 2 cung trc v sau. Mt sau cung trc c din khp vi mm rng t sng c 2. Hai khi bn, mt trn lm tip khp vi li cu xng chm, mt di trn tip khp vi t c II. - t sng c II (i trc): c 2 cung, trn cung trc c mm rng (Apex dentis) Cao 1,5 cm. C tc dng lm cho t i quay theo 1 trc ng thng. - t sng c VI: trc mm ngang c 1 mu xng gi l c cnh (c Chassaignac), l mc quan trng tm ng mch cnh chung, ng mch gip di, ng mch t sng. N cn l ni nh ranh gii gia hu v thc qun, gia thanh qun v kh qun. - t sng c VII: c mm gai di nht, li v pha sau, nht l khi ta ci u Nn cn gi l t li. t CVII khng c l mm ngang. 1.3.2. on sng ngc a. c im chung ca cc t sng ngc:5

- Thn t sng dy hn thn cc t sng c, ng knh ngang gn bng ng knh trc sau. mt bn thn t c 4 din khp, hai trn, hai di tip khp vi chm ca xng sn (mi chm sn tip khp vi din trn v di). - Mm gai to chc xung di, chng ln nhau ging nh lp ngi nh. Mm ngang c din khp vi li c sn.1. Mn gai 2. Mnh t sng 3. L t sng 4. Cung t sng 5. Thn t sng 6. Din khp chm sn 7. Din khp trn 8. Mn ngang 9. Din khp c sn

Hnh 1.4. t sng ngc b. c im ring ca cc t sng ngc - t sng ngc I: din khp sn trn tip khp vi ton b chm xng sn mt. Din khp sn di tip khp vi na chm xng sn II. - t sng ngc X: khng c din khp sn di. - t sng ngc XI v XII: cc din khp sn vi ton b chm xng sn tng ng. 1.3.3. on tht lng a. c im chung ca cc t sng tht lng - Thn t sng rt to v rng chiu ngang. - Mm gai hnh ch nht, chy ngang ra sau. - Mm ngang di v hp c coi nh xng sn thoi ho. b. c im ring ca cc t sng tht lng - t sng tht lng I: mm ngang ngn nht. - t sng tht lng V: chiu cao ca thn t sng pha trc dy hn

6

1. Mn gai 2. Mnh t sng 3. Din khp trn 4. Li c nm v 5. Mn khp di 6. Mn ngang 7. Cung t sng 8. Thn t sng 9. L t sng

Hnh 1.5. t sng tht lng 1.3.4. on sng cng - Nm t sng cng hp vi nhau to thnh 1 tm, tm xng cng cong lm v trc. - Mt nc: c 2 dy l cng trc cho cc r trc ca cc dy thn kinh sng cng chui ra. - Mt sau: gia c mo cng do cc mm gai ca cc t sng cng dnh vi nhau to nn. u di ca mo cng c khuyt cng, 2 bn c 2 dy l cng sau. - Mt bn: phn trn l din nh tip khp vi xng chu. - Nn: nga ln trn v ra trc, gia c din khp tip khp vi t sng LY, sau din khp c l cng. Hai bn din khp l 2 cnh xng cng. - nh: khp vi t sng ct.

1. Din khp tht lng V 2. Cnh xng cng 3. G ngang 4. nh xng cng 5. nh xng ct 6. Xng ct 7. L cng trc 8. Mm khp trn Hn1.6. Tm xng cng ct (m trc) 1.3.5. on sng ct C 4 hoc 6 t sng, cc t sng ct nh, cn ci v hp vi nhau thnh mt7

khi v coi nh di tch ui ca loi vt b thoi ho. 1.4. Khp ca cc t sng 1.4.1. Din khp - L mt trn v mt di ca thn t sng. - Sn gian t: hnh thu knh li hai mt, gm nhiu cc vng sn ng tm, gia l nhn keo c. Sn gian t rt n hi. 1.4.2. Ni khp - Dy chng dc trc: i dc pha trc ct sng t c hm ( mm nn xng chm) cho ti xng cng (cng I hay II). - Dy chng dc sau: i dc pha sau t xng chm ti mt trc xng ct. - Dy chng lin mnh (dy chng vng) c 2 dy bm vo mt trc ca mnh trn ti b trn mnh di. Dy chng ny c tnh cht n hi. - Dy chng lin gai v trn gai i t mm gai trn ti mm gai di. - Dy chng lin mm ngang t mm ngang trn ti mm ngang di. 1.4.3. ng tc ca khp Gia hai t sng th ng tc rt hn ch, nhng c ct sng th ng tc rt linh hot. Ct sng c th vn ng theo trc ngang, trc dc v trc thng ng. 2. XNG LNG NGC Lng ngc (cavum thoracis) c to bi khung xng do 12 t sng ngc, cc xng sn v xng c quy thnh mt khoang cha ng cc tng quan trng nh tim, phi. Lng ngc ging nh mt ci thng rng phnh gia, c ng knh ngang ln hn ng knh trc sau. - L trn lng ngc c gii hn bi t sng ngc I, xng sn I v b trn cn c to nn chy chch xung di v ra trc. - L di lng ngc ln hn c gii hn bi t sng ngc XII, xng sn XII pha sau v sn sn VII ni vi xng c pha trc. - Hai bn lng ngc l cung sn. Gia 2 xng sn l khoang gian sn. - Trong lng ngc, dc 2 bn ct sng l rnh phi cha phn sau phi.

8

1. a c 2. Chm xng sn 3. Cn c 4. Thn c 5. Mi c 6. Mm ngang L1 7. Xng sn XII 8. Khp c sn sn 9. Khp sn sn 10. Vm cng va n 11. Khp c n 12. C sn

Hnh 1.7. Khung xng lng ngc (nhn mt trc) 2.1. Xng c (sternum) L 1 xng dt, nm gia thnh ngc trc t trn xung di c 3 phn. Cn c (hay on trn c) thn c, mi c. Xng c c 2 mt 2 b, nn trn, nh di.1. a c 2. Thn c 3. Mi c 4. Cc khuyt sn 5. Can c 6.7. Din khp vi xng n 8. Din khp sn sn I 9. Din khp sn sn II 10. Din khp sn sn III, IV, V 11. Din khp sn sn VI, VII 12. Mi c

Hnh 1.8. Xng c (A. Nhn thng; B. Nhn nghing) 1.2.1. Cn c (manubrium) mt trn cn c lm gia gi l a c, hai bn c din khp vi xng n (khuyt n). 1.2.2. Thn xng c (mesoternum) hai bn thn xng c c din khp vi u trong ca cc sn sn. 1.2.3. Mi c (xiphisternum)9

Mi c cn c gi l mm mi kim, cu to bng sn, c khi c l thng, trong cha mu ty xng. 2.2. Cc xng sn 2.2.1. Hnh th C 12 i xng sn, c nh s t I-XII tnh t trn xung di. Mi xng sn c 1 thn v 2 u:1. Chm sn 3. C sn 5. u trc 6. Rnh di sn 2. C sn 4. Mt trong 7. Mt ngoi 8. B trn

Hnh 1.9. Xng sn V - Thn xng: c, c 2 mt (trong, ngoi). Mt ngoi li, c 2 b trn di cho cc c lin sn bm, b di c rnh, trong rnh c b mch thn kinh lin sn. - Hai u xng: u trc khp vi u ngoi ca sn sn tng ng. u sau c: chm khp vi ct sng ti cc din khp sn tng ng ca 2 t sng. Cc c sn, khp vi cc mm ngang ca cc t sng tng ng. 2.2.2. Phn chia 12 i xng sn chia thnh 3 nhm: - Xng sn tht l cc xng sn tip khp trc tip vi xng c qua cc sn sn ring gm 7 i xng sn trn t xng sn I n xng sn VII. - Xng sn gi l cc xng sn tip khp gin tip vi xng c thng qua sn sn VII gm 3 i xng sn t xng sn VIII n xng sn X. - Xng sn ct l cc xng sn khng tip khp vi xng c gm hai i xng sn cui t xng sn XI n xng sn XII. 2.2.3. c im ca mt vi xng sn - Xng sn I: c 2 mt trn v di. + Mt trn c li c c bc thang trc (c Lisfranc). + Mt di khng c rnh di sn. - Xng sn II: mt di khng c rnh di sn. - Xng sn XI v XII: khng c c sn. 3. KHUNG CHU HAY CHU HNG Chu hng do 2 xng cnh chu hai bn, hp vi tm xng cng ct sau to thnh mt khung xng hay khung chu (pelvis). Cc xng ca khung chu khp10

li vi nhau bi cc khp: khp mu trc, 2 bn l 2 khp cng chu, sau l khp cng ct, l cc khp bn ng nn khung chu c th gin n ra c cht t trong khi chuyn d. Khung chu c chia ra lm 2 phn do g v danh hay mo eo trn ca xng chu hp vi b trc cnh xng cng tht hp li gia gi l eo trn. Phn trn gi l chu hng ln (pelvis major), phn di gi l chu hng b (pelvis minor). Vnh di ca chu hng b cng tht hp gi l eo di. 3.1. Chu hng ln (i khung) Ngng ra pha trc v trng ra bng, y l phn di ca bng hng sc nng ca cc tng trong bng ln. Chu hng ln c to nn h chu trong v cnh xng cng, vnh di l eo trn, vnh trn l b trc b trn xng chu v khp cng chu. Chu hng ln t c gi tr trong sn khoa nhng nu qu nh cng c nh hng. Ngi ta thng o ng knh ca vnh chu hng ln on ng knh ca eo trn, d bo xem u tr c i qua eo trn c hay khng. Khi ng knh ngoi gim nhiu th cc ng knh trong cng gim theo. ng knh chu hng ca ph n Vit Nam l:Cc ng knh khung chu ng knh lin gai chu trc trn ng knh lin mo chu ng knh lin mu chuyn ng knh Baudelocque Vit Nam 22,63 25,52 25,60 17,45 23,51 25,54 28,33 18,33 Ngi Php 24 27 31 19 o trn xng o trn ngi o trn ngi

Ngoi ra, trong sn khoa ngi ta cn o v xc nh hnh trm Michaelis ni lin 4 im pha sau (gai t sng tht lng V trn, 2 gai chu sau trn 2 bn, nh ca rnh trn mng di) ng knh dc ca hnh trm ny bnh thng l 11 cm, ng knh ngang l 10 cm v ct ngang ng knh dc thnh 2 on: on trn 4 cm, on di 7 ci. Khi hnh trm khng cn i th chc chn khung chu b mo. 3.2. Chu hng b (tiu khung) Rt quan trng trong sn khoa, thai nhi c lt c hay khng l do cc ng knh ca tiu khung quyt nh. Chu hng b c cu to do mt trc ca tm xng cng - ct sau, din vung ca xng chu bn v xng mu, ngnh ngi mu trc. C dy chng cng hng i t xng cng ct ti xng ngi nn chu hng b trng nh mt ng trn rng v cong, mt lm nhn v pha trc. Thnh sau ca ng cao 12 cm, thnh trc cao 4 cm. L trn ca ng l eo trn, l di l eo di. 3.3. Eo trn L 1 vng kn gii hn nh v cnh xng cng sau, g v danh 2 bn, b trc xng hng trc. Eo trn c hnh qu tim c cu to hon ton bng xng11

nn cc ng knh khng thay i. Mt s ng knh ca eo trn: + ng knh trc sau b nht: + ng knh ngang ln nht: + ng knh ngang chnh gia: + ng knh cho : 10,58 cm 11,98 cm 11,70 cm 11,66 cm

Trong ng knh ngang ln nht l v dng trong sn khoa v gn mm nh qu, ng knh ngang chnh gia c tc dng nhng ngi t lt theo ng knh ny. Ngi thai thng lt theo ng knh cho tri, ng knh ny c th ln hn ng knh cho phi vi milimet. ng knh trc sau nh hu mu (gc nh mt sau xng mu) l ng knh hu dng v khi qua eo trn thai bt buc phi qua ng ny, y l ng knh nh hu mu. Trn khung xng ta cn c th o ng knh nh thng mu (gc nh b trn xng mu): 11 cm; hoc o ng knh nh h mu (gc nh b di xng mu). 12 cm. Trn lm sng ngi ta c th o c ng knh nh h mu qua m o, t c th xc nh c ng knh nh hu mu. ng knh nh hu mu = ng knh nh h mu - 1,5 cm. Din ca eo trn l mt phng i qua mm nh v b trn khp mu, n to vi ng thng ngang 1 gc 600. Trc ca eo trn l ng thng gc vi trc chu hng, trn lm sng ng trc i qua rn v t sng C0I,II.

1. ng knh thng 2. ng knh ngang 3. ng lin mo chu 4. ng lin gai chu trc trn 5. ng knh cho 6. ng lin mu chuyn

Hnh 1.10. Cc kch thc chu hng to v eo trn 3.4. Cc kch thc chu hng b v eo di Eo di l l di ca khung chu, l hnh t gic ghnh c ng knh to nht l ng knh trc sau. Eo di c gii hn: trc l khp mu, sau l nh xng ct; 2 bn l 2 ngi v dy chng cng hng: Eo di gm na trc l xng, na sau l dy chng nn ng knh c th thay i c Cc ng kch ca eo di:12

- ng knh nh ct - h mu: - ng knh nh cng - h mu: - ng knh ngang (lng ngi):

9 cm. 11 cm. 11 cm

Trong ng knh nh cng - h mu l ng knh hu dng v khi ngi thai vo eo di khp cng - ct di ng v xng ct b y ra sau nn ng knh nh ct - h mu c thay th bng ng knh nh cng h mu.

1. nh (gc nh) 2. ng knh nh-thng v 3. ng knh nh-hu v 4. ng knh nh-h v 5. ng knh ct-h v 6. ng knh trc sau eo gia A.Trc ca chu hng b B. Gc nghing ca chu hng

Hnh 1.11. Cc ng knh v trc ca chu hng b 3.5. Cc khp ca khung chu C 4 khp u l khp bn ng, khi c thai cc khp tr ln di ng hn lm cho cc ng knh khung chu c th to ln c cht t. - Khi c thai c hin tng ngm nc cc khp lm cho din cc khp v dy chng gin rng hn. - Khi ngi vo khung chu lm cho xng ct b y ra sau, ng thi t th nm ca sn ph cng co ko cc xng lm thay i ng knh. + Khp cng ct di ng, xng ct b y ra sau ng knh cng h v thay th cho ng knh ct h v lm cho ngi c th s c. + Khp mu c th gin ra v di ng c. + Khp cng chu cng gin ra ni rng cc ng knh to iu kin cho ngi s d dng hn. Trn thc t sn ph nhiu tui con so thng kh v cc khp cc khp mt c ng v phn mm cng km gin n.

13

H THNG C THN MNH1. CC C THNH SAU THN Nu ly cc mm ngang lm mc c thnh sau thn ngi c th chia lm 3 nhm. 1.1. Nhm c sau cc mm ngang T nng vo su xp lm 4 lp: 1.1.1. Lp nng C 2 c: - C thang: l mt c rng, dt, mng ph pha trn ca lng v gy. Bm t chm ngoi, ng cong chm trn, cc mm gai ca 7 t sng c v 12 t sng ngc, ri ti bm vo 1/3 ngoi b sau xng n, vo sng vai, mm cng vai. Tc dng: keo xng b vai vo gn ct sng. Nu t xng vai th lm nghing v xoay u sang bn i din. - C lng to (c lng rng): l mt c rng, dt, ph gn ht phn di ca lng. Bm t mm gai ca 9 t sng ngc di (ThIV ThXII) 5 t sng tht lng, 1/3 sau mo chu. Kn cc th c chy chch ln trn ti gc di xng b vai tm li i ra pha trc v bm vo mp trong rnh nh u ca xng cnh tay. Tc dng: khp v xoay cnh tay vo trong l c th vo.1. C trm 2. C rng b sau trn 3. C trn sng 4. C delta 5. C tam u cnh tay 6. C rng b sau di 7. C rng ngoi 8. C mng ln 9. Mo chu 10. Tam gic tht lng 11. C lng rng 12. Khi c dng sng 13.C trn to 14. C thang

Hnh 1.12. Cc c thnh sau thn 1.1.2. Lp gia C 2 c: - C gc (c nng vai): i t 4 mm ngang t sng c ti gc trn xng vai.14

- C trm.(c thoi): l 1 c dt, hnh thoi, bm t mm gai 2 t sng c cui v 4 t sng ngc trn (t ThI - ThIV), ti mp sau b trong xng vai (keo xng b vai vo trong). 1.1.3. Lp c su Cng c 2 c nm st xng sn: - C rng b sau trn: bm t mm gai t sng c VII v 3 t sng ngc (I III) ti bm vo b trn, u sau ca 4 xng sn trn (I - IV). Khi c co c tc dng nng xng sn l c th vo. - C rng b sau di: bm t mm gai ca 2 t sng ngc (XI - XII), 3 t sng tht lng (I - III), ti bm vo b di ca 4 xng sn cui (IX, X, XI XII), c tc dng keo 4 xng sn cui xung di l c

1. C rng b sau trn 2. C gai gai 3,10. C lng di 4,9,11. C chu sn 5. C rng b sau di 6. C ngang gai 7, 8. Khi c chung

Hnh 1.13. Cc c gai 1.1.4. Lp c su nht Gm cc c nm trong rnh sng (gia cc mm ngang v cc mm gai) chy dc t vng c n xng cng gm c c cng tht lng, c lng di, ngang gai, c lin gai, c gai gai, v.v... Ring 3 c: cng tht lng, c lng di, ngang gai hp li vi nhau thnh 1 khi kh tch c gi l khi c chung nm trong rnh ct sng ko di t xng cng n tn nn s. Tc dng lm dui cc t sng khi ci u. Nu co qu mnh lm n ngi ra sau. 1.2. Nhm c cng bnh din vi mm ngang - Cc c lin mm ngang nm gia cc mm ngang. - C vung tht lng c tc dng lm nghing ct sng.15

1.3. Nhm c trc bnh din cc mm ngang Ch thy thnh bng sau, c 1 c l c tht lng chu. C c 2 phn: - Phn tht lng c 2 c: + C tht lng ln bm vo mt bn thn, mm ngang v sn gian t ca 4 t sng tht lng trn. + C tht lng b l c nh bm vo mt bn thn v mm ngang Li tng cng cho c tht lng ln. - Phn chu nm v bm vo h chu trong, mp trong mo chu. C 2 phn hp thnh c tht lng chu xung tm li ri chui di dy chng bn xung i bm vo mu chuyn nh xng i.

1. C honh 2. C ngang bng 3. Mo chu 4. C tht lng b 5. C tht lng ln 6. Dy chng bn 7. C chu 8. C cho bng trong 9. C cho bng ngoi 10. C vung tht lng 11. L phi tm honh

Hnh 1.14. Cc c trc bnh din mm ngang 2. CC C THNH NGC TRC BN Nu ly cc xng sn lm mc cng chia lm 3 nhm: 2.1. Nhm nng ngoi bnh din cc xng sn gm c 9 c: c ngc.to, c ngc b, c di n, c rng trc (rng to), c trn sng, c di sng, c trn b, c trn to, c di vai... (hc chi trn).

16

1. C di dn 4.C gian sn 2. Dy chng sn qu 5. C ngc ln 3. C ngc b 6. C rng to

Hnh 1.15. Cc c thnh ngc trc 2.2. Nhm gia Cng bnh din vi cc xng sn c 3 c lin sn (trong, gia, ngoi) 3 c ny bm t b di ca xng sn trn n b trn xng sn di, gia cc c lin sn c b mch thn kinh lin sn. 2.3. Nhm su C 2 c: - C tam gic c (c ngang ngc) bm t phn di, mt sau xng c, ti bm vo mt sau ca 4 sn sn (III, IV, V, VI); - C di sn (s lng thay i) thng c phn di sn, i t b di cc xng sn n b trn ca xng sn th 2 hoc th 3 pha di. Nhm c ny tr gip cho ng tc ht vo. 3. C HONH 3.1. I CNG C honh (diaphragma) l mt c rng, dt, nm ngn cch gia lng ngc v bng, ging nh mt ci vung p ln bng hnh vng cung gi l vm honh, gia lm do n tim to nn, bn phi ngang vi khoang lin sn 4, bn tri ngang vi khoang lin sn 5. - V cu to: c honh c coi nh nhiu c nh thn hp li, 2 u l c, bm vo l di ca lng ngc, cn gia l gn to nn tm honh. - C honh c nhiu l cho cc tng v mch mu, thn kinh t ngc xung bng hoc t bng ln ngc l ni c th xy ra thot v honh.

17

1. Mm mi kim 2. Phn c 3. Trung tm gn 4. L thc qun 5. Dy chng cung gia 6. Dy chng cung trong 7. Dy chng cung ngoi 8. Tr tri 9. Tr phi 10. C tht lng ln 11. C vung tht lng 12. Tam gic tht lng sn 13. L tnh mch ch di 14. Tam gic c sn

Hnh 1.16. C honh (mt di) 3.2. Cch bm ca c honh (chu vi honh) Chia 3 on: 3.2.1. on ct sng Gm c cc th c bm vo ct sng to nn 2 ct tr chnh v 2 ct tr ph. Ct tr chnh bn phi l mt bn gn c dt bm vo mt trc thn t sng tht lng II, III. Ct tr chnh bn tri l 1 bn gn dy bm vo mt trc thn t sng tht lng II (LII). C 2 ct tr chnh trn cng vi ct sng gii hn nn mt l, l ny c cc si bt cho bn n sang bn kia chia lm 2 l nh: l ng mch ch sau, l thc qun trc. Hai ct tr ph mnh hn, nm ngoi ct tr chnh ti bm vo mt bn t sng LII. 3.2.2. on sn Gm cc th c bm vo cc sn sn to thnh cc cung si c 4 cung chnh. - Cung tht lng sn trong (cung c tht lng) bm t mt bn t sng tht lng II ti mm ngang ca t sng tht lng I. - Cung tht lng sn ngoi (cung c vung tht lng) bm t mm ngang t sng tht lng I ti xng sn XII. - Hai cung lin sn: t xng sn XII n xng sn XI v t xng sn XI n xng sn X. Ngoi ra cn c cc th c bm thng vo 6 xng sn cui bi 6 b. 3.2.3. on c Gm cc th c bm vo mt sau xng c. 3.3. Tm honh18

L phn gn nm gia c honh, c 3 l: l trc rng hi lch sang tri, cn 2 l bn th di. 3.4. Cc l c honh C honh gm c cc l chnh sau. - L tnh mch ch di: nm gia l phi v l trc cu to bi nhng th si khng co gin c ng knh 3 cm. - L ng mch ch: nm trc ct sng, do 2 ct tr chnh to thnh, cu to bi cc si khng co gin, ng knh 4 - 5 cm, rng 1,5 cm chui qua l ng mch ch cn c ng ngc (l mt ng bch huyt). - L thc qun: nm trc l ng mch ch, cu to bi cc si c nn co dn c, ng knh di 3 cm, ng knh ngn 1 cm, chui qua l thc qun cn c 2 dy thn kinh X, cc ng mch honh cc nhnh ni ca tnh mch ca vi tnh mch ch di. - Ngoi cc l chnh, c honh cn c cc khe nh. + Mi tr tri v phi ca c honh thng tch thnh 3 phn 2 khe dc, qua khe pha trong c thn kinh tng ln v b cn qua khe pha ngoi c chui hch giao cm v tnh mch n ln (bn phi), tnh mch bn n (bn tri). + Qua khe c sn c b mch thng v trn. 4. CC C THNH BNG TRC BN Nhn chung cc c thnh bng trc bn gm c cc c, cn, mc ngang bng to thnh 1 vnh ai quy lay mt trc bn bng, mi bn c 2 c thng, 3 c rng.

1. Xng sn V 2. Gn ngang 3. C thng bng 4. L trc bao c thng bng 5. C thp

Hnh 1.17. C thng bng (mt trc) 4.1. C thng bng (m. rectus abdomins) C thng bng (m. rectus abdomins) gia, gm c 2 c:19

4.1.1. C thng to (m.rectus abdominis) v bao c thng to (vagina m.recti abdominis) C v bao c thng to bm t xng c, 3 sn sn (V, VI, VII) ri i thng xung dc hai bn ng trng gia ti bm vo xng mu bi 2 b: b trong an cho vi b trong c bn i din; b ngoi tch ra 1 ch to thnh dy chng Halles ti bm vo gai hng. mt trc c thng to, c 3 n 5 di ngang, chia c thnh nhiu mi. Mi c thng c bc trong 1 bao, bao ny dy mng khc nhau. na trn v pha trc gm c c cc cn c cho to, l trc cn c cho b; pha sau ch c l sau ca cn c cho b v cn c ngang bng. Cn na di tt c cn c cho v cn c ngang bng u chy ra mt trc, nn gii hn gia hai vng , to nn 1 vng cung lm xung di gi l cung Douglase. 4.1.2. C thp (m.pyramidalis) C thp l 1 c nh nm p vo mt trc v pha di c thng to, tng cng cho c ny, c khi c khi khng. 4.2. Cc c rng bng T nng vo su gm c 3 c: 4.2.1. C cho to hay c cho bng ngoi (m. obliquus externus abdominis) Bm vo mt ngoi u trc 7 xng sn cui to thnh mt hnh qut xo ra t trn xung di, t ngoi vo trong, pha sau l c, pha trc l cn to ra bm vo ng trng gia, vo mo chu, cung i.

1. Xng sn VI 2. Mo chu 3. Dy chng bn 4. Vng bn nng 5. Xng mu

Hnh 1.18. C cho bng ngoi (nhn pha trn) Khi ti cung i, cn c cho bng ngoi vng xung di cung i ri qut ngc ln to thnh gii chu mu tng cng cho mc ngang, cn ch bm vo gai mu th chia thnh 3 ct tr: ct tr ngoi bm vo gai hng cng bn, ct tr trong v sau th bm vo gai hng bn i din; 3 ct tr ny gii hn nn l bn nng ca ng bn.20

Hnh 1.19. Bm tn ca c cho bng ngoi 4.2.2. C cho b hay c cho bng trong (m. obliquus internus abdominis) Nm trong c cho to, bm t 1/3 ngoi cung i; 3/4 trc mo chu v t sng LV, ri cc th c chy chch ln trn ra trc ngc vi c cho to ri bm vo b di ca cc xng sn X, XI, XII v vo ng trng gia. Cc th di cng gn c ngang bng to thnh gn kt hp.1. 2. 3. 4. 5. 6. Xng sn X Mo chu Dy chng bn Xng mu C bu (b ngoi) C bu (b trong)

Hnh 1.20. C cho bng trong (nhn pha bn) 4.2.3. C ngang bng (m. transversus abdominis) su nht bm t cung i, mo chu, mm ngang ca cc t sng tht lng, 6 xng sn cui. Cc th c chy chch t sau ra trc ti bm vo ng trng gia. Cc th t cung i cng bm vo gn c cho b to thnh gn kt hp bm vo mo lc v xng mu. Tc dng chung: khi co lm tng p lc bng, y c honh ln trn, u l c th ra.

21

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Xng sn VII C thng bng Bao c thng bng Dy chng bn Xng mu Mo chu Mc ngc tht lng

Hnh 1.21. C ngang bng (nhn pha bn) 4.3. Tc dng ca cc c thnh bng - Gi cho cc tng trong bng. C thng to l phng tin chnh chng v dng thnh bng. Cc c thng c coi nh cc di dc, ai ngang l cc c rng. Nu cc c thnh bng yu, bng s ph. - Khi cc c u co th ai bng b tht li lm tng p lc bng, nh khi ta rn trong lc i i, tiu tin, khi nn, ho, ht hi hoc th mnh. - Cc c thnh bng trc cn ng vai tr quan trng trong thai nghn v sinh . Cc c kho s gip ch nhiu cho lc rn , nu c yu ngi thai c th xoay thnh nhng ngi khng thun tin. Ngoi ra cn phi luyn tp thnh bng khi s v trnh rut khng b thot v cc im yu ca thnh bng. 4.4. Mch mu, thn kinh ca thnh bng trc bn 4.4.1. Thn kinh Chi phi cho thnh bng gm c 6 i thn kinh gian sn di (t dy gian sn VII n dy gian sn XII) v 2 i dy thn kinh chu h v, chu bn. - Cc dy thn kinh gian sn: i chch theo mt ng vch t b di xng sn n gai chu trc trn bn i din. Cc dy lch gia c ngang bng v c cho b. ng rch lm t nhiu dy thn kinh xe lm thnh bng yu. Phn ln thnh bng do c dy thn kinh gian sn chi phi. - Cc dy thn kinh chu h v v chu bn l cc ngnh ca m ri thn kinh tht lng, dy lch gia cc c rng bng chy song song trn cung i 1 cm, chi phi vng bn bng v thng tinh. M thot v bn d ct t cc si thn kinh ny. 4.4.2. Mch mu Gm 3 lp: - Lp nng. trong lp t chc lin kt di da c cc ngnh ng mch nh. pha trn l cc ngnh nng ca cc ng mch gian sn v ng mch tht lng, vng bn bng c cc ngnh ca ng mch di da bng v ng mch m chu22

nng, c cc tnh mch i km theo ng mch. - Lp gia: gia lp c c cc ng mch gian sn XI, XII v cc ng mch tht lng, cc tnh mch km theo ng mch. - Lp su: gm c 2 ng mch v trong, 2 ng mch trn v. Cc ng mch i mc ngang, ng mch trn v i phc mc ln thnh mt g gia 2 h bn ngoi v h bn gia. Cc ng mch phn nhnh ni vi nhau rn, c cc tnh mch cng tn i km theo ng mch. vng quanh rn c vng tnh mch do tnh mch v trong ni vi tnh mch trn v v tnh mch rn. Vng tnh mch ny ni r trong bnh l s gan (vng tun hon bng h). 4.5. Cc im yu ca thnh bng v ng trng 4.5.1. Cc ng trng thnh bng trc bn c 3 ng trng. Cc ng trng ch l cc t chc si, khi ta rch t gy chy mu, khng lm yu thnh bng. ng trng c to nn do cn ca cc c rng bng to nn bao c thng bng. - ng trng gia: gia 2 c thng to, i t xng c n xng mu, do cn c cho, mc ngang bng to thnh, t mch mu thn kinh. Gia ng trng c rn. Hai ng trng bn: nm b ngoi 2 c thng to:

Hnh 1.22. Cch bm tn ca cc c rng ng trng(A. Ct ngang trn rn B. Ct ngang di rn)

4.5.2. Cc im yu y l nhng im yu c th xy ra thot v. - Hai bch huyt nn tam gic i l khe gia cung i, b trc xng chu v b trong c tht lng chu ch c vch phn i che y. - Phn trn rn ca ng trng gia rng t 1,5 - 2cm. - Tam gic tht lng gia mo chu, b trc c tht lng v b sau c cho bng ngoi v b trn mo chu to nn. - Rn: l mt hm so ca thnh bng. bo thai rn l ni cc thnh phn ca cung rn i qua vo bng. tr s sinh cung rn rng i, da bng lm thnh so. 23

rn da bng dnh lin vi phc mc. Gia da p rn v phc mc c mc rn vi 3 thng: thng tnh mch rn vi 2 thng ng mch rn dnh vo. - ng bn cng l mt im yu ca thnh bng nht l nam gii. 4.6. Cung i L mt thng hi chch xung di, cng t gai chu trc trn ti gai mu. Cung to nn bi 2 loi th si: th ca cn c cho to v th ring. - Th ring gm cc th cng t gai chu n gai mu. Cn gi l dy chng bn Halle. - Th ca cn c cho to vng quanh pha di cc th ring to nn di chu mu. Mt s th si ca cn c cho to qut xung di ra sau bm vo mo lc gi l dy chng Gimbernat. Ch bm ca cung ny vo mo lc dy ln gi l dy chng Cooper. Dy Gimbernat, dy Cooper v cung i Falow vin quanh mt l, y hay xy ra thot v i, 3 dy ny kh gin nn lm thot v i d b nght.

24

NG BN1. I CNG 1.1. nh ngha ng bn l 1 khe x gia cc lp c ca thnh bng trc bn. C thng tinh ca nam gii hay dy chng trn ca n gii i qua. 1.2. V tr gii hn ng bn nm trong vng bn bng gii hn: trn l ng k lin gai chu trc trn, di ng vi np ln bn, trong l b ngoi c thng to. Di t 4 - 6 ci v chim na trong ca ng k t gai hng n pha trong gai chu trc trn 1 cm. V ng bn l mt ng x chch t su ra nng, t trn xung di v t ngoi vo trong. Do chiu i ca ng bn khng tng xng vi chiu dy ca thnh bng. ng bn l im yu ca thnh bng trc bn, ni hay gy ra thot v bn. Hay gp nam gii. 2. M T 2.1. Cc lp thnh bng Mun hiu c cu to ca ng bn cn phi nm c cu to cc lp thnh bng, trn thit ct nm ngang qua ng bn song song vi dy chng bn t nng vo su gm c: - Da. - T chc t bo di da (trong lp ny c cc nhnh mch mu v thn kinh nng). - Cn c cho bng ngoi ch bm vo cung i to di chu mu, phn bm vo gai hng to nn 3 ct tr gii hn nn l bn nng. - Gn kt hp: do cn c cho bng trong v c ngang bng to thnh. - Mc ngang bng: trn mng, di dy, l mt tm cn ph pha sau cc c rng bng. Khi n chui vo l su ca ng bn bc quanh thng tinh, to nn bao th thng tinh trong ng bn. Mc ngang bng chu p lc ln ca bng do cn c tng cng bi 3 dy chng: + Di chu mu do cc th gn c cho bng ngoi vin quanh dy chng bn. + Dy chng Helles l mt ch si ca c thng to, chy xung bm vo mo lc vo xng mu. + Dy chng Hessellbach: gm cc th si i t cung Douglass ti l su ca ng bn qut ngc ln trn t trong ra ngoi ly thng tinh (hay dy chng trn t cung). Phc mc l mt mng mng lt mt trong cc lp ca thnh bng. Khi ti cung25

i th n qut ln ra sau ph ln h chu, ch qut ln ny phc mc gii hn vi mc ngang bng trc, cn chu sau di 1 khoang cha m gi l khoang Bogros. Trong t chc ngoi phc mc c 3 thng lt qua, t gia ra ngoi gm c: - Dy treo bng quang. - Thng ng mch rn. - Thng ng mch thng v ngoi. Gia 3 thng trn, phc mc b lm xung to nn cc h bn v t trong ra ngoi c 3 h bn. - H bn trong (h trn bng quang): nm gia dy treo bng quang v thng ng mch rn. L ni t xy ra thot v. - H bn gia: nm gia thng ng mch rn v thng ng mch thng v, l ni yu nht ca thnh bng, ni hay gy ra thot v trc tip. - H bn ngoi: nm pha ngoi dy chng Hessellbach tng ng vi l bn su, ni xy ra thot v ni th.

1. Dy chng Hell 2. Dy treo bng quang 3. C thng to 4. T chc m di da 5. Cn kt hp 6 Thng ng mch rn

7. Dy chng Hessellbach 8. B mch thng v 9. Phc mc 10. Mc ngang bng 11. C ngang bng 12. C cho b

13. Gn c cho to 14. Mc nng 15. C bu ngoi 16. Bao th thng tinh 17. Cn rn trc bng quang 18. C bu trong

Hnh 1.23. Thit ct dc ng bn (song song vi dy chng bn) 2.2. Cc thnh ca ng bn Trn thit ct ngang qua ng bn song song vi tnh mch i, ng bn c 4 thnh. - Thnh trc: da, t chc t bo di da, cn c cho to. - Thnh trn: l b di c cho b, c ngang bng v gn kt hp. - Thnh di: l rnh cung i Fallow. - Thnh sau: l thnh quan trng nht, n phi chu phn ln p lc trong bng.26

Ngoi mc ngang ra, n cn c tng cng bi cc dy chng. Dy chng Hessellbach (dy chng gian h) ngoi, dy chng Halles trong, gii chu mu di.1. Mc ngang 2. C ngang bng 3. Dy chng lin h 4. Phc mc 5. Cn chu 6. Khoang Bogros 7. Can sang 8. Tnh mch i 9. Tnh mch hin ln 10. Hch bch huyt 11. Cung i 12. Di chu mu 13. Thng tinh 14. Cn nng 15. C cho b 16. C cho to

Hnh 1.24. Thit ct ngang ng bn (song song vi tnh mch i) 2.3. Hai l bn 2.3.1. L bn nng (anulus inguinalis supericialis) Do 3 ct tr ca c cho to to nn, ct tr ngoi bm vo gai hng cng bn, ct tr trong v sau bm vo gai hng bn i din. Ring ct tr ngoi v trong gii hn nn 1 khoang tam gic v c cc vng si bin thnh 1 l gn trn c ng knh 1,5 cm x 3 cm hay c th t va u ngn tay tr, n nm cch pha trn gai hng 0,5 cm.

2.3.2. L bn su (anulus inguinalis profundus)27

Ni thng tinh hay dy chng trn bt du t trong bng chui ra, nm pha ngoi dy chng Hessellbach, cch pha trn im gia cung i 18 mm.1. C ngang bng 2. Mc ngang bng 3. L bn Su 4. B mch tinh hon 5. B mch chu ngoi 6. C tht lng chu 7. Bao th thng tinh 8. B mch bt 9. Dy chng bn 10. C thng to 11. B mch trn v 12. Cung Douglas

Hnh 1.26. L bn su ( nam gii) 2.4. C quan ng trong ng bn - n c dy chng trn i t sng t cung qua ng bn ti t chc di da mu. - nam gii c thng tinh (bao gm ng tinh, ng mch, tnh mch tinh, ng mch tinh qun, dy chng Cloquet, t chc bch huyt thn kinh, tt c s c bc trong bao th thng tinh do mc ngang bng to thnh). 2.5. Cc kiu thot v v p dng Trn thit ct dc theo ng bn v song song vi cung i, ng vi 3 h bn, cng c 3 kiu thot v: - Thot v h bn ngoi gi l thot v chch ngoi, c 2 trng hp: nu do thnh bng yu gy ra gi l thot v mc phi; nu do cn ng phc tinh mc gi l thot v bm sinh, c hai loi ny u gi l thot v ni th. - Thot v h bn trong gi l thot v chch trong, t gp hn c, thuc loi thot v ngoi th. Do c c thng to, dy chng Halles tng cng nn tng i chc. - Thot v h bn gia: loi hay gp trc tip do thnh bng yu, cng thuc loi thot v ngoi th. D thot v kiu no u phi c cc yu t. c s ri lon co bp ca rut, cc t chc ca thnh bng b yu, phi thnh lp c ti mc ngang v ti phc mc (ti thot v). Tt c cc loi thot v ni th hay ngoi th chch trong, chch ngoi hay trc tip, cui cng rut phi chui ra l bn nng. Do vy cch iu tr l khu gn kt hp vi cung i bt im yu li.

28

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Phc mc Mc ngang C ngang bng C cho b Cn c cho to Khi thot b Dy treo bng quang Thng M rn B mch trn v

Hnh 1.27. Thot v h bn ngoi

29

I CNG H TUN HON1. TUN HON MU NI CHUNG 1.1. H mu - Tim l mt tng c nhim v co bp va y mu vo cc ng mch v ht mu t cc tnh mch tr v. - H ng mch: dn mu t tim n cc c quan v t chc. Gm c ng mch ch, ng mch phi, ng mch vnh, chng c c im nh sau: + Thnh rt dy. + C nhiu t chc chun. + Mu mu ti, nhiu O2 (tr ng mch phi). - H tnh mch: dn mu t c quan v t chc v tim. Gm c tnh mch ch trn, tnh mch ch di, tnh mch vnh, tnh mch phi, tnh mch gnh, chng c cc c im nh sau: + Thnh mch rt mng. + Trong lng tnh mch c cc van (tr tnh mch gnh). + Mu mu tm c nhiu CO2 (tr tnh mch phi). - H mao mch: l nhng mch mu rt nh, nm trong t chc ca cc c quan, l cu ni gia h ng mch v h tnh mch. Thnh ca mao mch rt mng cho cc cht i vo cc c quan, ng thi cc cht thi b t c quan i vo lng mch.1. ng thu bch huyt 2. Tnh mch ch trn 3. Tnh mch ch di 4. ng ngc 5. Gan 6. Tnh mnh ca 7. Lch 8. Tuyn ty 9. Mch bch huyt 10. Rut 11. Mch bch huyt

Hnh 1.18. Tun hon tnh mch ch v h bch huyt 1.2. H bch huyt (mu trng) Gm cc hch bch huyt, cc ng dn bch huyt (hay mch bch huyt). H bch huyt c chc nng tng cng cho h tnh mch cng mang dng chp v tim,30

ng thi cn l ni sn xut ra cc tn bo. 2. KHI NIM V VNG TUN HON V chc nng trong c th c 2 vng tun hon chnh: - Mu t tm tht tri y qua h thng ng mch ch i nui dng cho cc t chc c quan; ri c dn v tim theo h thng tnh mch ch trn, h thng tnh mch ch di, v tm nh phi gi l vng i tun hon. - Mu t tm tht phi c y qua ng mch phi, ln phi trao i kh ri theo cc tnh mch phi v tm nh tri gi l vng tiu tun hon. Ngoi 2 vng tun hon trn, ring h mch mu nui dng cho qu tim c cu to c bit gi l vng tun hon vnh ca tim hay vng tun hon th ba ca c th. V c h mao mch nn thc cht tun hon ch c mt vng khp kn. 3. QU TRNH PHT TRIN TIM PHI THAI V CC MCH MU LN Tim lc nguyn thu bao gm c 2 mm ng dc pha trc c ca bo thai (c l thanh mc bc xung quanh ni n vi ng tiu ho, sau ny to thnh mt mc treo). Trong qu trnh tr thnh qu tim hon chnh c 3 hin tng ln xy ra. - S gp khc ca ng tim nguyn thy. - S chia i ca ng tim nguyn thy. - S hnh thnh cc bung tim v cc van tim. 3.1. S gp khc ca ng tim nguyn thy ng tim nguyn thy pht trin tr thnh tim, qu trnh ny xy ra trong mt xoang ngn cho nn n c hin tng gp khc, thay i v kch thc v phn on, c cc ch phnh v cc ch hp. 3.1.1. Cc ch phnh Ln lt t trn xung gm c: - Hnh ng mch l phn u ca cc thn ng mch ln i t tim ra, sau ny pht trin thnh ng mch ch v ng mch phi. - Tm tht nguyn thy, sau ny pht trin thnh tm tht. - Tm nh nguyn thy, sau ny pht trin thnh cc tm nh. - Xoang tnh mch sau ny pht trin cc tnh mch ln. 3.1.2. Cc ch hp Cng ln lt t trn xung c: - Eo Hale (Haller), nm gia hnh ng mch v tm tht nguyn thy. - L nh tht nguyn thu nm gia tm tht nguyn thu v tm nh nguyn thy.31

- Ch tht gia tm nh nguyn thy v xoang tnh mch. Tim v pht trin trong mt xoang ngn, nn phi gp khc li. Khi gp khc th phn di ca ng tim (bao gm xoang tnh mch v tm nh nguyn thy) b y ln trn ra sau, cn phn trn (gm hnh ng mch v tm tht nguyn thy) b y ra trc v xung di. Do vy khi tim hon chnh, pha trc gm c tm tht di, cc ng mch ln trn, pha sau gm c cc thn tnh mch ln v cc tm nh, ng thi cc tm nh c mt phn pht trin nh ra trc to thnh 2 tiu nh hai bn hnh ng mch. 3.2. S chia i ng tim nguyn thy Tim Phi thai ch l mt ng. ng ny c chia lm 2 na, do s chia i ca l nh tht, s hnh thnh cc vch lin nh, lin tht v vch lin ch phi. 3.2.1. S chia i ca l nh tht L nh tht nguyn thy lc u ch l mt khe hp ko di, c 2 b trn di, n tun th 3 hay th 4 ca bo thai th phn gia ca khe ny bt u tht hp li, 2 b ca khe pht trin xch li gn nhau ri dnh cht vo nhau to thnh mt vch trung gian v chia l nh tht nguyn thy thnh 2 l phi v tri.1. N ng mch 2. Tm tht 3. Tm nh 4. Thn ng mch 5. Hnh ng mch 6. Xoang tnh mch 7. Tnh mch ch trn 8. Tnh mch ch di 9. Thn ng mch phi 10. ng mch ch A. Cc ng ni tim B. ng tim nguyn thy C. S gp khc ca ng tim nguyn thu D. E. S hnh thnh v phn chia hnh ng mch F. Tim trng thnh

Hnh 1.29. S pht trin phi thai ca tim 3.2.2. S to thnh vch lin nh thnh tm nh nguyn thy c 2 vch ng dc. - Vch tin pht ( bn tri) c tch ra t thnh sau trn ca tm nh ri pht trin ra trc v xung di. pha di ti dnh vo vch trung gian, cn pha trc th tin ti gn thnh trc ca tm nh th dng li khng dnh vo thnh ny. - Vch th pht ( bn phi) tch ra t thnh trc trn ca tm nh, i din vi32

vch tin pht. C 2 vch trn pht trin tin li gn nhau nhng khng dnh hn vo nhau m ch p vo nhau li mt khe. V vy trong thi k bo thai mu ca tm nh phi c p lc cao hn lch qua khe gia 2 vch ny sang tm nh tri. Khi thai nhi ra i phi bt u th, mu tm nh tri c p lc bng tm nh phi v hai vch trn p st nhau, dnh cht vo nhau. Lc 2 tm nh mi c ngn cch nhau hon ton v ch li mt di tch l h bu dc. 3.2.3. S hnh thnh vch lin tht Phn ln vch lin tht c to nn bi mt vch tch thnh sau di ca tm tht nguyn thy gi l vch di. Vch di bt u t mm tim tin dn ln trn dnh vo vch trung gian nhng ng dnh hi lch sang phi so vi ng dnh ca vch tin pht, cho nn c mt phn vch trung gian nm gia tm nh phi v tm tht tri. Vch di dng li gn l thng ca tm tht vi hnh ng mch, nn hai tm tht pha trn s c vch lin ch phi ngn cch v b xung cho vch di. 3.2.4. S hnh thnh vch lin ch phi v cc cung ng mch ln Hnh ng mch t tm tht nguyn thy i ra c mt on th chia lm 2 na bi vch lin ch phi, vch ny xut pht t trn pht trin xung di ri dnh vo b trn ca vch di. V vy vch lin tht bao gm c 2 phn: phn trn l mng, phn di l c. Vch lin ch phi chia hnh ng mch lm 2 na: na trc l ng mch phi, na sau l ng mch ch. T hai h thng ng mch ch v ng mch phi c hnh thnh. Nhng trong thi k bo thai do phi cha hot ng nn phn ln mu vn t h thng ng mch phi qua mt ng thng ng mch (ng Btal) sang ng mch ch. Sau khi thai nhi ra i ng thng ng mch teo i li mt dy chng ng mch. Nu cn ng Btal s sinh ra bnh thng ng mch. 3.3. S hnh thnh cc bung tim v cc van tim 3.3.1. S hnh thnh cc tm nh Sau khi vch lin nh c hnh thnh th tm nh phi v tm nh tri c ngn cch nhau v pht trin phnh to ra, cc xoang tnh mch cng phnh to ra to nn mt phn thnh ca cc tm nh. Cc thn tnh mch ln lc u chung vo mt xoang tnh mch th by gi c thng vo cc tm nh bi cc l ring bit. Hai tnh mch ch trn, ch di vo tm nh phi, cn bn tnh mch phi s vo tm nh tri. 3.3.2. S hnh thnh cc tm tht Lc u cc tm tht c cu to bi cc si c ni vi nhau mt cch tha tht, nn trong ton b tm tht nh mt th xp gm nhiu hc, khoang tm tht thng vi cc hc nn lp ni tm mc ph xoang tim cng ph lun c cc hc . Trong qu trnh pht trin cc si c pha ngoi pht trin tng ln nhanh chng, dy33

xt li vi nhau, to nn cc thnh ca tm tht. Cn cc si c pha trong th teo i to nn cc tr c, cu c, g c v cc dy chng van tim. 3.3.3. S hnh thnh cc van tim C hai loi van tim: - Cc van nh tht: l nh tht bn phi c van 3 l, l nh tht bn tri c van 2 l. Cc l van pha trong c to nn mt phn bi vch trung gian, cn cc l van khc do lp c tim trong cng b thoi ho to nn, b mt cc l van tim u c bao ph mt lp ni mc v c cc dy chng van tim bm vo. - Cc van ng mch: lc u hnh ng mch c 4 l van hnh t chim (mt l trc, 2 l bn v mt l sau). Khi vch lin ch phi pht trin chia i hnh ng mch th n chia i lun c 2 l bn to thnh 6 l van, do mi l ng mch u c 3 l van hnh t chim hay van (sigma) ging nhau. L ng mch phi c 3 l van, mt l van trc, 2 l sau bn. L ng mch ch c mt l sau, hai l trc bn ging nhau. 4. VNG TUN HON THAI NHI 4.1. Tun hon thai nhi Trong sut thi gian trong bng m, s dinh dng ca thai nhi u do cc cht ly t mu ca ngi m. Ni mt cch khc: tun hon thai nhi gn cht vi tun hon ca rau thai. K t cui thng th 2 mu trong h thng mao mch ca cc tua rau cha dy mu cht dinh dng v xy tr v thai nhi theo tnh mch rn ca thai (mu ) khi tnh mch rn ti gn tnh mch ch di mu c mt phn qua ng tnh mch (ng Arantius), mt phn qua tnh mch ca vo gan ri qua cc tnh mch trn gan cng vo tnh mch ch di. T mu ca tnh mch rn b trn ln vi mu en ca h tnh mch ch di ri vo tm nh phi. y mu t tm nh phi phn ln lch qua l Btal sang tm nh tri, ri xung tm tht tri, ri y vo h thng ng mch ch i nui dng cho c th thai nhi. Cn mt phn mu t tm nh phi xung tm tht phi ri y ln qua phi qua ng mch phi. Nhng do phi cha hot ng nn ch c mt phn nh mu ln nui dng cho phi. Cn phn ln mu qua ng thng ng mch sang h ng mch ch cng i nui dng cho cc c quan ca thai nhi. Cui cng theo 2 ng mch rn ca thai nhi ti trao i cht rau thai, ri li c theo tnh mch rn tr v thai nhi. Qu trnh trn lp i lp li nhiu ln gi l vng tun hon thai nhi hay tun hon rau thai. Qua ta thy tun hon thai nhi c 3 c im: phn ln mu pha trn, vng tiu tun hon cha hot ng do mt s cu to ca tim cha hon chnh, tun hon thai nhi gn cht vi rau thai.34

1. ng thng ng mch 2. ng mch ch trong 3. ng mch ch ngoi 4. Dy rn 5. Tnh mch gnh 6. ng TM Arantius 7. Tnh mch trn gan 8. L tnh mch ch di 9. L tnh mch ch trn 10. L tnh mch phi 11. Tnh mch ch trn 12. ng mch phi

Hnh 1.30. S vng tun hon thai nhi 4.2. S bin i ca tun hon thai nhi Khi thai nhi ra i l mt bc nhy vt, thay i hn mi trng v ting khc u tin ca a tr chnh l c quan h hp hot ng, cc mch mu phi c dn ra v cha y mu, tun hon rau thai c chm dt (ct rn) chuyn sang tun hon vnh vin. Sau mt thi gian, ng thng ng mch xp xung v tt li (8-10 ngy) 2 ng mch rn teo sm hn (sau 2-3 ngy), tnh mch rn teo sau 7-8 ngy. ng thi mu t cc tnh mch phi c v tm nh tri lm cn bng p lc 2 tm nh 2 vch tin pht, vch th pht p dnh cht vo nhau, bt kn hn l thng Btal. (Chm hn so vi ng thng ng mch). Hai tm nh mi c ngn cch nhau hon ton. 4.3. Gii thch mt s bnh tim bm sinh Nu qu trnh bin i trn xy ra khng bnh thng s li cc di chng: - Bnh thng lin nh (bnh Btal): khi 2 vch tin pht v th pht khng pht trin ti st nhau v khng dnh vo nhau th khi a tr ra i cn mt l thng gia 2 tm nh. - Bnh hp ng mch phi: do vch lin ch phi chia hnh ng mch khng u. Thng ng mch phi b hp. - Bnh thng lin tht (bnh Roger): do vch di khng pht trin ti st vch trung gian hay do vch lin ch phi khng pht trin xung ti tn b trn vch di,35

nn li mt l thng gia 2 tm tht (l thng phn mng). - Bnh cn ng ng mch: ng Botal teo i sau khi tr ra i 8-10 ngy, nhng v l do no ng khng teo li mt ng thng gia 2 ng mch ch v ng mch phi. - Cc bnh phi hp: + Tam chng Fallot: gm thng lin nh, hp ng mch phi, tm tht phi to. + T chng Fallot: gm 3 d dng trn cng thm ng mch ch nm gia vch lin tht.

36

TIM TRNG THNH1. V TR V CHIU HNG Tim nm trong lng ngc, trung tht gia, gia hai l phi, trn c honh, sau xng c v xng sn, hi lch sang tri. Tim hnh thp 3 mt mt nh mt nn. nh hng ra trc sang tri. Nn hng ra sau sang phi nn trc ca tim l mt ng chch xung di, sang tri v ra trc. Nu lng ngc cng rng ngang th trc ca tim cng chch xa ng thng ng. Do vy v tr ca tim c th thay i theo cu to lng ngc v t th khi ngi, khi nm lc th ra hay ht vo. 2. HNH TH NGOI V LIN QUAN Tim hnh thp 3 mt, 1 nh, 1 nn. Tim lc sng mu hng rn chc, trng lng tim ngi ln l 270 gam (nam) v 260 gam (n). 2.1. Mt trc (facies anterior) Gm 2 phn, ngn cch nhau bi 1 rnh nm ngang gi l rnh nh tht hay rnh vnh (sulcus coronarius).1. ng mch di trn tri 2. Cung ng mch ch 3. Thn ng mch phi 4. Tiu nh tri 5. Tm tht tri 6. Rnh lin tht trc 7. nh tim 8. Tnh mch ch di 9. Tm tht phi 10. Rnh vnh 11. Tiu nh phi 12. Tnh mch ch trn 13. Thn ng mch cnh tay u 14. ng mch cnh chung tri

Hnh 1.31. Tim (nhn pha trc) - Phn trn (phn tm nh): ng vi cc tm nh bn trong, cc tm nh b che lp ht bi cc mch mu ln. hai bn ca n c 2 tiu nh cha ra trc (tiu nh phi ngn v rng, tiu nh tri di v hp) gia 2 tiu nh c ng mch ch bn phi v ng mch phi bn tri. -Phn di (phn tm tht): c rnh dc trc hay rnh lin tht trc, trong rnh c ng mch vnh tri v tnh mch vnh ln (v. cordis magna). Rnh lin tht trc chia mt trc thnh 2 na, tm tht phi chim 3/4 cn tm tri ch chim 1/4.37

Mt trc lin quan vi phi, mng phi, ng mch v trong, c tam gic c, tm c sn. tr em di 3 tui cn c tuyn c nm ngay st trc cc thn mch mu ln. 2.2. Mt di (facies inferior) hay mt honh C rnh vnh chia thnh 2 phn: - Phn trn thuc cc tm nh. vo tm nh phi c tnh mch ch trn v tnh mch ch di. Tm nh tri quay hn ra sau, vo tm nh tri c 4 tnh mch phi. - Phn di thuc tm tht c rnh dc di hay rnh lin tht di, rnh chia mt di thnh 2 na. Na bn phi chim 1/4 tng ng tm tht phi, na bn tri chim 3/4 tng ng tm tht tri. Trong rnh lin tht di c ng mch vnh phi v mt nhnh ca tnh mch vnh. Mt di lin quan vi c honh, qua c honh lin quan vi thu tri ca gan, vi phnh v ln ca d dy.1. Tnh mch ch trn 2. ng mch phi tri 3. Tnh mch phi 4. Tm nh tri 5. Xoang tnh mch vnh 6. Tnh mch ch di 7. Tm tht phi 8. Rnh gian tht sau 9. Tm tht tri 10. Tnh mch phi tri 11. ng mch phi phi 12. Cung ng mch ch

Hnh 1.32. Tim (nhn pha sau) 2.3. Mt tri Cng c 2 phn do rnh vnh chia: (trong rnh vnh c ng mch m). - Phn trn: thuc tm nh tri, c tiu nh tri un cong hnh ch S, m ly ng mch phi. - Phn di thuc tm tht tri lin quan vi phi v mng phi. Mt tri nm gn trong h tim ca phi tri c dy thn kinh honh tri, lch gia mt ny vi phi v mng phi tri. 2.4. y tim (basis cordis) Cn gi l nn, trng ra sau, sang phi, ng vi cc tm nh bn trong. Bn phi l tm nh phi (atrium dextrum) quay sang phi c tnh mch ch trn,38

ch di vo tm nh phi. Bn tri l tm nh tri (atnum sinistrum) quay hn ra sau c 4 tnh mch phi vo. Gia 2 tm nh ngn cch nhau bi mt rnh dc hay lin nh. - Bn phi l tm nh phi lin quan vi thn kinh honh phi, phi v mng phi phi. - Bn tri l tm nh tri, c thc qun nm st ngay sau tm nh tri nn khi tm nh tri phnh to ra vo thc qun gy kh nut (gp trong bnh hp van 2 l).

Hnh 1.33. y tim 2.5. nh tim (apex cordis) Cn gi l mm tim. Hng ra trc v sang tri nm trong khoang lin sn V (bn tri) trn ng gia n tri. 3. HNH TH TRONG CC BUNG TIM 3.1. Vch lin nh (septum atriorum) L 1 vch gia 2 tm nh, tng ng vi rnh lin nh bn ngoi. Mt phi ca vch c 1 ch lm gi l h bu dc, di tch ca l Btal. Mt tri ca vch c np van bn nguyt. 3.2. Vch nh tht (septum atrioventriculorum) Rt mng, l mt mng ngn gia tm nh phi v tm tht tri. 3.3. Vch lin tht (septum ventriculorum) L 1 vch gia 2 tm tht, vch tng ng vi rnh lin tht trc. Vch gm phn mng trn dy 2 mm, phn dy di (phn c) dy 10 mm. 3.4. Cc tm tht V tnh cht thnh tm tht dy, tm tht tri dy hn c cc ct c, cu c, g c v cc dy chng van tim. tm tht tri c l thng vi ng mch ch qua van 3 l hay van t chim. tm tht phi c l thng vi ng mch phi qua van 3 l hay van39

t chim. 3.4.1. Tm tht phi: (ventriculus dextrum) Hnh thp 3 thnh. Thnh trc tng ng vi mt trc ca tim; thnh di tng ng vi mt di ca tim; thnh trong l vch lin tht; nh tng ng mm tim; y c 2 l: l nh tht phi v l ng mch phi. 3.4.2. Tm tht tri: (ventriculus sinister) Hnh nn dt c 2 thnh. Thnh tri hay thnh ngoi, tng ng vi mt tri ca tim; thnh phi hay thnh trong l vch lin tht; nh ng vi nh tim; y c hai l: l nh tht tri v l van ng mch ch.1. Tm nh tri 2. Vch nh tht 3. Van hai l (m ni) 4. Tm tht tri 5. Thng gn 6. Vch lin tht 7. Ct c 8. Tm tht phi 9. Van ba l 10. Vch lin nh 11. Tm nh phi

Hnh 1.34. S hnh th trong ca cc bung tim 3.5. Cc tm nh (atrium) Thnh tm nh mng, ch c mt s t g c. Tm nh phi c tnh mch ch trn, tnh mch ch di v tnh mch vnh vo. Tm nh tri c 4 l tnh mch phi vo. 3.5.1. Tm nh hi (atrium dextrum) C 6 thnh: - Thnh ngoi: lin quan vi phi phi v dy honh phi. - Thnh trong: l vch lin nh. - Thnh trn: c l tnh mch ch trn. - Thnh di: c l tnh mch ch di. - Thnh sau: nm gia 2 l tnh mch ch trn v di. - Thnh trc: thng vi tiu nh phi. 3.5.2. Tm nh tri (atrium sinistrum) C 6 thnh: - Thnh ngoi lin quan vi phi tri v dy honh tri. - Thnh trong: l vch lin nh. - Thnh trn v di lin tip vi thnh ngoi. - Thnh sau: c 4 l vo ca tnh mch phi.40

- Thnh trc: thng vi tiu nh tri. 3.6. Cc l van tim L nh tht phi (ostium atrioventriculare dextrum) chu vi l van 120 mm, hng sang phi ra sau, c van 3 l (van tng mo), cc l van tng ng vi

1. Vng si van ng mch ch 2. Vng si van ng mch phi 3 Vng si van nh tht tri 4. Si ring tm tht 5. Si chung tm tht 6. Vng si van nh tht phi 7. Si co tm nh

Hnh 1.35. S cc si c co bp ca tim v cc l van tim L ng mch phi: (ostium arteriosum) chu vi l van 65 - 70 mm, bn tri pha trn v trc l nh tht phi, c 3 l van. L nh tht tri: (ostium atrioventriculare) hnh bu dc c chu vi 110 mm, l c 2 l van (van tng mo hay van m ni) tng ng vi hai thnh ca tm tht. L van ng mch ch (ostium aortae): nm bn phi v trc l nh tht tri, chu vi l van 65 - 70 mm, c 3 l van. 4. CU TO CA TIM 4.1. C tim (myocardium) C 2 loi c. - Loi c co bp: to nn thnh tm nh, tm tht, mt phn cc van tim, dy chng van tim v vch tim. - Loi c c tnh cht thn kinh: gm cc si c cha bit ho, to nn mt h thng dn truyn t ng ca tim. Gm c 4 im: + Nt Keith-Flack hay nt xoang nh (nodus Sinuatrialis) nm cnh l tnh mch ch trn. + Nt Aschoff - Tawara hay nt nh tht (nodus atrio - ventricularis), nm cnh l xoang tnh mch vnh. + B His hay b nh tht (fasciculus atrioventricularis) nm gn vch nh tht, gm 2 b His phi v tri.41

+ Mng li Purkinje: nm di lp ni tm mc ca 2 bung tm tht.1. Tnh mch phi 2. Tm nh tri 3. Van hai l 4. B nh tht 5. Phn phi v tri b nh tht 6. Tam tht tri 7. Li Purkinje 8. Vch lin tht 9. Tnh mch ch di 10. Tm tht phi 11. Tm nh phi 12. Nt nh tht 13. Nt xoang nh 14. Tnh mch ch trn

Hnh 1.36. S h thn kinh t ng ca tim 4.2. Lp ni tm mc (endocardium) L 1 mng ph mt trong cc bung tim v lin tip vi lp ni mc ca cc mch mu v cc van tim. 4.3. Ngoi tm mc (pericardium) Gm c 2 bao: - Bao ngoi l bao si, lin tip vi bao ngoi (v) cc mch mu ln. - Bao trong l bao thanh mc, bao ny c 2 l: l thnh, l tng, bnh thng gia 2 l l 1 khoang o ch cha mt t dch nhn cho tim c bp, nhng khi b bnh c th cha hng lt cht dch (trn dch mng ngoi tim). 5. MCH MU THN KINH CA TIM 5.1. ng mch Tim c nui dng bi hai ng mch vnh. 5.1.1. ng mch vnh tri (a. coronaria sinistra) Xut pht t mt l pha trn l van tri ca ng mch ch, ri chy gia khe tiu nh tri v ng mch phi vo rnh lin tht trc ti nh tim chia thnh cc ngnh nh ni vi ng mch vnh phi, trn ng i ng mch vnh tri tch 1 nhnh i sang tri trong rnh vnh ri vng ra sau ni vi ng mch phi.

42

Hnh 1.37. S ng mch vnh ca tim 5.1.2. ng mch vnh phi (a. coronaria dextra) Xut pht t mt l pha trn l van phi ca ng mch ch, ri chy gia khe tiu nh phi v ng mch phi vo rnh vnh sang phi ra sau ri xung rnh lin tht di ti nh tim chia thnh cc ngnh nh ni vi ng mch vnh tri. Hai ng mch vnh vi cc nhnh ca n ni vi nhau to nn hai vng ng mch quanh tim: vng ngang trong rnh nh tht; vng dc trong rnh lin tht. T hai vng mch ny tch ra cc nhnh i nui dng cho cc phn ca qu tim. ng mch vnh phi cp mu ch yu cho na phi ca tim. ng mch vnh tri cp mu ch yu cho na tri, v t ni vi vng tun hon ln nh. Nn khi ng mch vnh b chn p hay b tc, c th gy thiu mu c tim, dn n cht t ngt. 5.2. Tnh mch 5.2.1. Tnh mch vnh ln hay tim ln (v. cordis mung) Tnh mch vnh ln bt u t nh tim chy trong rnh lin tht trc ri vng sang tri vo rnh nh tht v tn ht mt di ca tim. Trc khi tn cng tnh mch vnh ln phnh rng khong 3 ci to nn xoang tnh mch vnh. Tnh mch vnh ln v xoang tnh mch vnh nhn mu hu ht ca tim do cc tnh mch tim nh, tnh mch tim gia v tnh mch chch ca tm nh tri a ti ri vo tm nh phi.

43

Hnh 1.38. S cc tnh mch ca tim 5.2.2. Tnh mch tim trc (v. cordis anteriores) Gm rt nhiu nhnh nh mt trc tm tht phi v thng trc tip vo tm nh phi. 5.2.3. Tnh mch tim cc nh (vv. cordis minimae) hay tnh mch Thbsius. L cc tnh mch nh ca thnh tim thng vo cc bung tim gn nht bng cc l tnh mch cc nh. 5.3. Thn kinh Thn kinh chi phi cho tim gm c 2 h. 5.3.1. H thn kinh t ng (xem cu to c tim) 5.3.2. H thn kinh thc vt Gm cc si thn kinh giao cm tch t 3 hch giao cm c lm cho tim p nhanh v cc si thn kinh ph giao cm tch t dy thn kinh X lm cho tim p chm. Cc dy tim chy vo ngc tm li thnh 2 m ri: m ri sau quai ng mch ch v m ri di quai ng mch ch. Trong m ri tim c l hch Wrisberg l hch to nht, nm di quai ng mch ch.

44

1. Hch giao cm c trn 2. Thn kinh X tri 3,14. Hch giao cm c gia 4. ng mch cnh gc tri 5. Thng trung gian giao cm 6. Hch giao cm c di 7. Quai ng mch ch 8. Hch Wrisberg 9. ng mch phi 10. ng mch ch 11. Tnh mch ch trn 12. Kh qun 13. Hch sao 15 Thn kinh X phi 16. ng mch cnh trong

Hnh 1.39. S h thn kinh ca tim 6. TRC CHIU CA TIM V CC VAN TIM TRN LNG NGC 6.1. Hnh chiu ca tim i chiu tim trn lng ngc l hnh t gic c 4 gc: - Gc trn tri: khoang lin sn II bn tri, cch b tri xng c 1 cm. - Gc trn phi: khoang lin sn II bn phi, cch b phi xng c 1 cm. - Gc di tri: khoang lin sn V trn ng gia n tri v cch b tri xng c 8 cm. - Gc di phi: khoang lin sn V, st b phi xng c hoc u trong sn sn VI. 6.2. Hnh chiu cc l van tim - L nh tht tri (van 2 l): chiu ln thnh ngc l 1 hnh gn trn khoang lin sn III-IV, bn tri xng c tng ng vi u trong sn sn V bn tri. - L nh tht phi (van 3 l): chiu ln thnh ngc l 1 hnh bu dc, tng ng vi 1/3 di ca xng c. - L ng mch phi: ng vi u trong sn sn III bn tri xng c. - L ng mch ch: l hnh bu dc khoang lin sn 3 gn b phi xng c hoc c th nghe khoang lin sn III, gn b tri xng c l ni tip gip gia quai ng mch ch v ng mch ch xung.

45

1. ng mch ch 2. ng mch phi 3,12. L ng mch phi 4,11. L ng mch ch 5,10. L nh tht tri 6,8. L nh tht phi 7. im nghe ca l nh tht phi 9. im nghe ca l nh tht tri 13. im nghe ca l ng mch phi 14. im nghe ca l dng mch ch

Hnh 1.40. S trc chiu tim v l van tim ln trn lng ngc 6.3. p dng - Ting van ng mch ch nghe gc trn phi. - Ting van ng mch phi nghe gc trn tri. - Ting van 2 l nghe khoang lin sn 5 (nh tim). - Ting van 3 l c th nghe mi c hoc 1/3 di xng c.

46

PHI1. I CNG Phi (lungs) l c quan ch yu ca h h hp, l ni xy ra qu trnh trao i o XI ca kh tri v carbonic (CO2) ca mu. Mu sc ca phi thay i theo tui: thai nhi mu nu, tr em mu hng, ngi ln, ngi gi mu xanh bic v c nhiu chm en do hc t ng li. T trng: lc cha th nng hn nc, lc th ri nh hn nc. Dung tch cha 4,5 - 5 lt. Phi phi nng 700 g phi tri nng 600 g, nam nng hn n. Phi c tnh cht n hi, mm, nn khi cho ra khi lng ngc th khng gi c nguyn hnh m xp xung. 2. HNH TH NGOI V LIN QUAN Mi phi coi nh na hnh nn, c 2 mt, 1 nn di v 1 nh trn. 2.1. Mt ngoi hay mt sn (facies costalis) Li p vo mt trong ca lng ngc. gia xng c ca lng ngc v mng phi c 1 lp cn mng gi l cn ni ngc. phi tri c 1 khe lin thy ln chia phi tri lm 2 thy trn v di. phi phi c 2 khe lin thy ln v nh, chia phi lm 3 thy trn, gia, di. Mt ny c cc n sn.

Hnh 1.41. Mt ngoi phi tri 2.2. Mt trong hay mt trung tht (facies mediastinalis) Hi phng, gn gia c rn phi hnh 1 ci vt, cn quay xung di. Trong rn phi c cc phn ca cung phi. Nu ly ph qun gc lm mc th trc c ng mch phi, 2 tnh mch phi trc di, ng - tnh mch ph qun c th pha trc hoc pha sau, cc si thn kinh ca m ri phi v cc hch bch huyt.47

Nu ly rn phi lm mc: pha trc di c h tim. Pha trc trn bn phi c rnh tnh mch ch trn, bn tri c rnh ln ca quai ng mch ch. Pha trn rn bn phi c rnh ng thng ca thn ng mch cnh tay u v rnh quai tnh mch n ln, bn tri c rnh ngang ca quai ng mch ch. Sau rn c rnh tnh mch n ln bn phi, rnh ng mch ch ngc bn tri.1. Tnh mch n ln 2. Ph qun gc 3. Hch bch huyt 4,9. Tnh mch phi 5. n thc qun 6. Dy chng phi 7.Khe lin thu ln 8. H tim 10. ng mch phi 11. Rnh ng mch di n 12 Rnh tnh mch tay u phi 13 Rnh ng mch ch ngc 14. Rnh quai ng mch ch 15. Rnh tnh mch tay u tri

Hnh 1.42. Mt trong phi (A; phi phi; B: phi tri) 2.3. Mt di hay mt honh (facies diaphragmatica) Lm p ln 2 vm honh, qua c honh, y phi phi lin quan vi mt trn ca gan, bn tri lin quan vi phnh v ln d dy. 2.4. nh phi (apex pulmonis) L phn cao nht ca phi, nh ln pha trn lng ngc, c ng mch di n i st mt trc ngoi nh phi, c hch sao st pha sau nh phi. 2.5. Cc b C 3 b: - B trc (margo antenor): l gianh gii gia mt ngoi v mt trung tht pha trc. - B sau (margo posterior): l gianh gii gia mt ngoi v mt trung tht pha sau. - B di (margo inferior): c 2 on, on thng l gianh gii gia mt trung tht v mt y. on cong l gianh gii gia mt ngoi v mt y. 2.6. Cc khe trn thy phi Phi phi c chia lm ba thy: thy trn, thy gia v thy di bi hai khe l khe chch v khe ngang. Cc khe t b mt ca phi n su vo n tn rn phi. Khe chch i qua c ba mt ca phi; n ngn cch thy di vi thy gia v trn. Khe ngang ngn hn, ch thy mt sn v mt trung tht, ngn cch thy trn vi thy48

gia. Phi tri c chia lm hai thy: thy trn v thy di bi khe chch. Thy trn phi c hai vng l vng nh v vng li. 3. CU TO CA PHI Phi c cu to nn t ton b cc nhnh phn chia trong phi ca ph qun chnh, ng mch v tnh mch phi, ng mch v tnh mch ph qun, bch huyt v cc si thn kinh ca m ri phi; m lin kt xen gia cc thnh phn trn v bao quanh phi. 3.1. S phn chia ca cy ph qun Hai ph qun chnh phi v tri (bronchi principales dexter et sinister) tch ra t kh qun ngang mc t sng ngc IV to thnh vi nhau mt gc khong 700. So vi ph qun chnh tri th ph qun chnh phi ngn hn, to hn v chch hn, v vy d vt ri vo ng th thng vo bn ph qun chnh phi. Mi ph qun chnh khi vo phi s phn chia nh dn ti cc ph nang. Ton b cc nhnh phn chia ca ph qun gi l cy ph qun (arbor bronchialis). Sau khi qua rn phi, mi ph qun chnh i trong phi theo hng mt trc gi l thn chnh, t thn chnh tch ra cc ph qun phn thy. S phn chia ny khc nhau gia hai ph qun chnh. Tip , cc ph qun phn thy li phn chia thnh cc nhnh, ri cc nhnh ny li phn chia nhiu ln thnh cc ph qun nh dn, cc sn cng tha dn ri n khi khng cn v tr thnh cc tiu ph qun trn tiu thy ri cc tiu ph qun tiu thy. Tiu thy l n v c s ca phi, c y l hnh a gic hin ln b mt phi. Vo trong tiu thy, cc tiu ph qun tn s chia thnh cc tiu ph qun h hp (bronchioli respiratorii) ri cc ng ph nang (ductuli alveolares) v tn ht l cc ti ph nang (sacculi alveolares), cui cng l cc ph nang (alveoli pulmonis). Bao quanh cc ph nang l mng li mao mch. Cc kh trong mu v ph nang c th khuch tn qua thnh cc mao mch v ph nang.

Hnh 1.43. S cu to cy ph qun

49

Ph qun chnh phi chia lm ba ph qun thy (bronchi lobarres) trn, gia v di. Ph qun thy trn phi di 1 ci, tch vung gc vi thn chnh v chia lm 3 ph qun phn thy: ph qun phn thy nh [PQ1] (bronchus segmentalis apicalis) [B1], ph qun phn thy sau [PQ2] (bronchus segmentalis posterior) [B2] v ph qun phn thy trc [PQ3] (bronchus segmentalis anterior) [B3]. Ph qun phn thy gia phi tch t thn chnh di ph qun thy trn khong 2 cm v chia thnh hai ph qun phn thy: ph qun phn thu bn [PQ4] (bronchus segmentalis lateralis) [B4] v ph qun phn thy gia. Ph qun phn thy di phi bt u ngay di ch tch ph qun thy gia v tn ht khi n tch phn thy trn ca thy di. N tch ra 5 ph qun phn thy: ph qun phn thu trn, ph qun phn thy y gia, y trc, y bn v y sau. Ph qun chnh tri di khong 5 cm, chia lm hai ph qun thy: - Ph qun thy trn tri di 1,5 - 2 cm, tch ra t mt trc ph qun chnh tri, to thnh mt gc nhn vi thn chnh v chia thnh hai ph qun: + Ph qun i vo nh phi tri v tch thnh ph qun phn thy nh sau [PQl+2] v ph qun phn thy trc [PQ3]. + Ph qun i vo li phi tri (lingula pulmoms sinistri) tch thnh hai ph qun: ph qun li trn [PQ4] (bronchus lingularis superior) [B4] v ph qun li di [PQ5] (bronchus lingularis superior) [B5]. - Ngay di ch tch ta ph qun thy trn, ph qun chnh tri tr thnh ph qun thy di tri. Ph qun thy di tri tch ra lm 5 ph qun phn thy v cng mang tn nh 5 ph qun phn thy ca ph qun thy di phi. Da vo s phn chia cy ph qun trong phi ngi ta chia phi thnh cc phn thy, gi l phn thy ph qun trong phi (segmenta bronchopuimoha). Nh vy phi phi c 3 thy, trong thy trn c 3 phn thy, thy gia c 2 phn thy v thy di c 5 phn thy. Phi tri c hai thy, trong thy trn c 4 phn thy, thy di c 5 phn thy vi tn gi v cch nh s ging tn gi l cch nh s ca ph qun phn thy. V cu to, ph qun c cu to bi 4 lp: lp sn si, khng c cc tiu ph qun h hp; lp c trn xp thnh th ngang khi co tht t ngt gy kh th; lp di nim mc v lp nim mc c cc tuyn ph qun. 3.2. S phn nhnh ca ng mch phi C hai ng mch phi phi v tri tch ra t thn ng mch phi. ng mch phi phi chy ngang sang phi, qua rn phi, bt cho trc ph qun chnh phi ngay di ph qun thy trn. ng mch phi tri nh hn v ngn hn chy chch ln trn sang tri bt cho mt trc ph qun chnh tri pha trn ph qun thy trn. Vo trong phi, c hai ng mch chy xon quanh thn ph qun chnh v cng phn50

chia thnh cc nhnh thy, cc nhnh cho phn thy ri li tip tc phn chia nh dn cho ti mng mao mch quanh ph nang. 3.3 Tnh mch phi (venae pulmonales) Cc li mao mch quanh ph nang tp trung dn vo cc tnh mch quanh tiu thu, cc tnh mch nh hp ln thnh cc tnh mch ln dn, cui cng to thnh hai tnh mch phi trn v di mi bn v vo tm nh tri. 3.4. ng mch v tnh mch ph qun ng mch nui dng cho cy ph qun v m phi l cc nhnh ph qun (ra mia bronchiales), nhnh ca ng mch ch ngc. Tnh mch ph qun (vv. bronchiales). Cc tnh mch su dn mu t trong phi vo tnh mch phi, cn cc tnh mch nng dn mu t ph qun ngoi phi v mng phi tng vo tnh mch n v bn n ph. 3.5. Bch huyt ca phi Cc mch bch huyt trong nhu m phi vo cc hch bch huyt phi nm gn nhng ch chia nhnh ca ph qun, ri t vo cc hch ph qun phi nm rn phi. 3.6. Thn kinh ca phi Gm nhng nhnh ca m ri phi (plexus pulmonalis) chy theo ph qun chnh, to thnh mt mng li quy xung quanh ph qun, qua rn phi vo phi chi phi cho cc c, nim mc ca ph qun v cho cc ph nang. 4. CUNG PHI (PEDICULUS PULMONIS) Cung phi bao gm cc thnh phn t ngoi i vo phi (ph qun chnh, ng mch phi, ng mch ph qun, thn kinh) hoc t trong phi i ra qua rn phi (tnh mch phi, tnh mch ph qun, bch mch). Ph qun chnh, ng mch phi v tnh mch phi l nhng thnh phn trc tip tham gia vo chc nng h hp nn c gi l cung phi chc phn. Cc thnh phn cn li c vai tr nui dng cho phi to nn cung phi dinh dng.

51

1,4. Ph qun gc tri 2. ng mch phi tri 3. Rn phi tri 5,7. Tnh mch phi tri 6. Thn ng mch phi 8,9. Tnh mch phi phi 10. ng mch phi phi 11. Rn phi phi 12. Ph qun gc phi 13. Quai ng mch ch 14. Kh qun

Hnh 1.44. Cung phi v lin quan ca cc thnh phn cung phi 5. MNG PHI Mng phi l bao thanh mc bc mt ngoi phi, gm c 2 l: l thnh lt mt trong thnh ngc. L tng bc st mt ngoi phi. 2 l lin tip vi nhau rn phi, bnh thng gia 2 l l mt khoang o (khoang ph mc) nhng khi bnh l th tr thnh 1 ti cha kh hoc dch, p vo phi, gy ri lon chc nng ca phi. Mng phi cng nh phi c 3 mt (ph mc sn; ph mc honh; ph mc trung tht). ng vi cc b phi l cc gc ph mc, c 4 gc ph mc: gc sn honh; gc sn trung tht trcl gc sn trung tht sau; gc honh trung tht. Trong gc sn honh c nhiu ng dng hn c v l ni thp nht ca khoang ph mc. 6. I CHIU CA PHI V MNG PHI LN LNG NGC 6.1. i chiu ca phi 6.1.1. im cao nht ca nh phi sau ngang vi u sau xng sn I, trc th ln pha trn xng sn mt 5 ci, trn xng n 3 ch, cch ng gia 4 ci. 6.1.2. B trc Bn phi: t im cao nht ca nh phi, chy chch xung di vo trong bt cho pha trong khp c sn I, ri xung ngang khp c sn sn II t thng xung u trong sn sn VI th ni vi b di. Bn tri: tng t nh bn phi, t im cao nht ca nh phi xung ti u trong sn sn IV, ri chy vng ra pha ngoi ti gn u ngoi ca sn sn VI v tip ni vi b di. 6.1.3. B di Bt u t ch ht ca b trc, t chy ngang ra ngoi bt cho khoang lin sn Vi trn ng gia n, khoang lin sn VII trn ng nch, khoang lin sn52

IX ng vai, tn ht u sau xng sn XI st ct sng lng. 6.1.4. B sau Chy dc 2 bn ct sng lng, t mm ngang t sng ThII ti t sng ThXI.

1. B di phi tri 4. B di phi phi 7. Gc sn honh phi

2. Gc sn honh tri 5. Khe chch phi 8. B sau phi tri

3. Gc sn honh phi 6. B di phi phi 9. Khe chch tri

Hnh 1.45. i chiu phi v mng phi ln lng ngc(A. nhn mt trc; B. nhn mt sau)

6.2. i chiu ca mng phi 6.2.1. Dim cao nht ca nh mng phi Ging i chiu ca nh phi. 6.2.3. Gc sn honh Trc tip theo gc sn trung tht trc, ri chy ngang ra ngoi v ra sau bt cho xng sn X ng nch gia, bt cho xng sn XI cch ng gia sau 10 cm v tn ht khoang gia t sng ngc XII v t sng tht lng I. 6.2.4. Gc sn trung tht sau i chiu ln lng ngc ging b sau ca phi, nhng u di xung thp hn phi tn ht ngang khp gia t sng ngc XII v tht lng I. 6.3. p dng pha trn, mng phi st nh phi, b trc, b sau ca phi,. mng phi tng t nhau, cn pha di th mng phi xung thp hn b phi khong mt khoang gian sn v thp nht ng nch sau. Ti y, phi bt cho xng sn 9, mng phi bt cho xng sn 10 nn thng p dng chc thm d mng phi xem c trn dch ph mc khoang gian sn 8 - 9 ng nch sau; chc ht kh th thng chc khoang lin sn 1 - 2 ng gia n. Hin nay, trn thc t lm sng khi m mng phi ti thiu t dn lu dch, ngi ta thng m khoang lin sn 5 - 6 ng nch gia hoc ng nch sau ri ty theo hnh nh trn dch 53

lun u sonde xung dn lu.

A. Trn kh mng phi;

B. Trn dch mng phi;

C. Trn mu mng phi

Hnh 1.46. Hnh nh trn kh, trn dch mng phi v biu hin bnh l

54

TRUNG THTTrung tht l mt khoang trong lng ngc gia 2 mng phi, l ni cha hu ht cc thnh phn quan trng ca ngc. 1. GII HN V PHN CHIA 1.1. Gii hn Trung tht c gii hn pha trc bi mt sau xng c v cc sn sn; pha sau l bi mt trc ct sng ngc; trn l l trn ca lng ngc, ni trung tht thng vi nn c; pha di l c honh, ni cc thnh phn i t ngc xung bng v ngc li; 2 bn l l thnh trung tht ca mng phi.

1.2. Phn khu Theo quy c, d m t, ngi ta phn chia trung tht thnh nhiu khu nh. C 2 cch phn chia khc nhau. 1.2.1. Quan nim c in Chia trung tht thnh 2 phn: mt mt phng ng ngang i qua kh ph qun gc chia trung tht thnh 2 phn l trung tht trc v trung tht sau. 1.2.2. Quan nim hin nay Chia trung tht thnh 4 khu. - Trung tht trn (mediastinum superius) nm pha trn mt phng i ngang qua ngay pha trn mng ngoi tim tc pha sau ngang mc khe t sng ngc IV v V pha trc ngang mc gia cn c v thn c. - Trung tht trc (mediasttnum anterisus): l mt khoang hp nm ngay trc mng ngoi tim v xng c. - Trung tht gia (mediastinum medinum): l ni cha tim v mng ngoi tim.55

- Trung tht sau (mediastinum posterius): nm sau tim v mng ngoi tim. 2. TRUNG THT TRN Trung tht trn cha tuyn c (thymus); kh qun (trachea); cc mch mu ln ca tim nh cung ng mch ch v cc nhnh ca n; thn ng mch phi; tnh mch ch trn v cc dy thn kinh lang thang v dy thn kinh honh. a phn cc thnh phn c m t theo cc bi tng ng. 2.1. Kh qun (tracha) L mt ng dn kh tip theo thanh qun ngang t sng c VI v tn ht ngang t sng ngc IV bng cch chia ra lm 2 ph qun gc phi v tri. Kh qun l mt ng hnh tr dt pha sau, phng trn pha trc. Gm c 16 n 20 na vng sn. sau mi na vng sn l t chc si. Kh qun di 10 cm. ng knh 10 - 15 mm. Trong lng kh qun c ph mt lp nim mc c nhiu nhung mao. Kh qun chy chch t trn xung di, cng xung di cng chui vo su v chia lm hai on lin quan.1. Sn nhn 2. Kh qun 3. Ph qun chung tri 4. Ph qun thy trn tri 5. PQ thy di tri 6. PQ thy di phi 7. PQ thy gia phi 8. Ph qun trung gian 9. Ph qun thy trn 10. Ph qun chung phi

Hnh 1.48. S kh ph qun 2.1.1. on c (portio cervicalis) K t t sng c VI n t sng ngc II. - trc t nng vo su c: da, t chc t bo di da, cn c nng, cn c gia vi cc c di mng. Tuyn c ( tr di 3 tui), eo tuyn gip ph pha trc cc vng sn kh qun 2, 3, 4. - mt sau: c thc qun nm hi lch sang tri. - hai mt bn: lin quan vi thu bn tuyn gip trng, ng mch gip di v dy thn kinh qut ngc X. 2.1.2. on ngc (portio thoracalis) T t sng ngc II n t sng ngc IV:56

- trc t nng vo su c: da, t chc t bo di da, n xng c, xng sn, xng n, thn tnh mch cnh tay u tri, thn ng mch cnh tay u v ng mch cnh gc tri pha di 2 ng mch ny, ch chia lm 2 ph qun, l quai ng mch ch v ngnh phi ca thn ng mch phi. - Mt sau vn lin quan vi thc qun. - Bn phi lin quan vi quai tnh mch n ln, thn ng mch cnh tay u phi, dy thn kinh X phi. - Bn tri lin quan vi phn ngang ca quai ng mch ch, ng mch cnh gc tri, thn kinh X tri v dy qut ngc tri. 3. TRUNG THT TRC Ch cha mt t t chc lin kt v mt vi hch bch huyt nh. 4. TRUNG THT GIA Cha tim v mng ngoi tim ( hc trong bi tim). 5. TRUNG THT SAU L mt ng di hp, cha nhiu thnh phn quan trng ni lin 3 phn c ngc bng nh thc qun, ng mch ch ngc, h tnh mch n, ng ngc, dy thn kinh lang thang phi v tri (thn kinh X), dy thn kinh honh, hch thn kinh giao cm.1. Thn giao cm tri 2. t sng ngc VIII 3. Tnh mch bn n 4. ng mch ch ngc 5. Thc qun 6. Mng phi 7. Cn ni ngc 8. Thn kinh honh 9. ng mch honh 10. ng mch phi 11. Xoang chch 12. Tnh mch n ln

Hnh 1.49. Thit ct ngang t sng ngc VIII (qua trung tht) 5.1. Cc thnh phn ca trung tht sau 5.1.1. Thc qun (sophagus) L mt ng c dt, tip theo hu, ngang t sng c 6 n t sng ngc XI Thc qun t ngc chui qua l thc qun ca c honh xung bng tip ni vi d dy bi l tm v. Na trn thc qun dt theo chiu trc sau, na di hi trn. Di 25 cm, ng knh 2,2 cm t c xung bng c 3 ch hp ln lt t trn xung. trn57

ng vi sn nhn, gia ng vi quai ng mch ch, di ng vi l thc qun ca c honh. Mt trong thc qun, nhn mu hng nht, ch ni d dy c van tm v thc qun. Thc qun chia lm 4 on lin quan: on c. Thc qun lin quan vi: - pha trc: trn lin quan vi kh qun (kh qun hi lch sang phi so vi thc qun) v dy thn kinh qut ngc X tri, c bc trong bao cn gi l bao tng c. - sau l cn c su. - hai bn lin quan vi thy bn tuyn gip, b mch cnh, ring bn phi lin quan vi dy thn kinh qut ngc X phi (i pha trc thc qun). on ngc: - trc lin quan vi kh qun, ch chia i ca kh qun, ph qun gc tri, vi cc ng mch ph qun v ng mch phi tri. Di ph qun gc tri, thc qun tip gip vi ti cng Haller ca mng ngoi tim qua ti cng ny lin quan vi tm nh tri. - sau: thc qun chy st mt trc ct sng, khi ti t sng ngc IV lin quan (t phi sang tri) tnh mch n ln, ng ngc, ng mch ch ngc. - Hai bn t t sng Truy tr xung, thc qun tip gip vi phi, mng phi v 2 dy thn kinh X, lc u 2 dy X i dc 2 bn, xung di dy X phi i ra sau, dy X tri i ra mt trc thc qun. on c honh: Thc qun cng vi hai dy thn kinh lang thang (dy XI chui qua l thc qun ca c honh xung bng. on bng: on ny di 2 cm, trc qua phc mc lin quan vi mt sau gan, mt sau p st vo ct tr tri ca c honh v lin quan vi ng mnh ch bng. 5.1.2. H tnh mch n Gm c mt thn chung l tnh mch n ln hai tnh mch n nh. H tnh mch n c th coi l cu ni gia h tnh mch ch trn v h tnh mch ch di.58

Tnh mch n ln (v. azygos) c cu to bi 2 r: - R ngoi do tnh mch lin sn XII v tnh mch tht lng bn phi. - R trong l mt nhnh tch t mt sau tnh mch ch di hoc mt sau tnh mch thn phi. C 2 r trn hp thnh tnh mch n ln, i dc theo b phi thc qun, khi ti ngang t sng ngc IV th cong ra trc thnh quai tnh mch n ln, ti vo mt sau tnh mch ch trn. Trn ng i ca tnh mch n ln n nhn mu ca cc tnh mch lin sn bn phi, tnh mch thc qun tnh mch mng ngoi tim v 2 tnh mch bn n (hay tnh mch n nh). Tnh mch n nh trn hay bn n trn (v. hemiazygos superior) Do 6 hoc 7 tnh mch lin sn tri trn to thnh, chy t trn xung di ngang t sng ngc 6, th cong sang phi vo tnh mch n ln.

1. Tnh mch di n phi 2. Tnh mch cnh trong 3. Tnh mch cnh tay u 4. Tnh mch ch trn 5. Tnh mch n nh trn 6. Cc tnh mch gian sn 7. Tnh mch n nh di 8. Tnh mch tht lng 9. Tnh mch sinh dc 10. Tnh mch thn phi 11. Tnh mch ch di 12. Tnh mch n ln

Hnh 1.51. S h tnh mch n Tnh mch n nh di hay bn n di (v. hemiazygos inferior) Do 2 r ging nh tnh mch n ln, nhn 5 - 6 tnh mch lin sn tri di, ln trn n xng sn 7, cong sang phi vo tnh mch n ln. 5.1.3. ng ngc (ductus thoracalis) L ng bch huyt to nht c th, thu nhn hu ht bch huyt ca c th, tr na phi ca u, c, ngc, chi trn bn phi (do ng BH phi v TM di n phi. ng ngc di khong 20 cm, ng knh 3 mm, bt u t ch phnh ngang mc t sng tht lng I hay t sng ngc XII. Nu bt ngun t vng bng th on59

u phnh to gi l b bch huyt Pecquet b ny do 2 thn bch huyt vo; 2 thn tht lng nhn bch huyt ton b cc tng tiu ho nm trong bng. Lin quan on bng ng ngc nm bn phi ng mch ch ngc v trc tr phi c honh. Lin quan on ngc ng ngc i sn phi ca ng mch ch i chch ln trn hi sang tri. nm hon ton bn tri tnh mch n ln, nm trc cc tnh mch lin sn phi v 2 tnh mch bn n. Lin quan on c ng ngc qut ra trc thnh 1 quai. Quai ny i trn nh phi t sau ra trc vng ln trn quai ng mch di n tri ti vo tnh mch di n tri hoc vo ng 3 tnh mch Pirogoff nn c.1. Thn bch huyt phi 2. TM cnh tay u phi 3. TM cnh tay u tri 4. TM cnh trong 5. TM di n tri 6. Ct sng 7. ng ngc 8. TM bn n 9. Thn tht lng tri 10. TM chi di 11. Thn tht lng phi 12. B bch huyt Pecquet 13. Xng sn 14. TM ch trn 15. TM di n

Hnh 1.52. S ng ngc 5.1.4. Hai dy thn kinh lang thang (dy thn kinh X) Dy thn kinh lang thang phi hay dy X phi (n. vngus dexter) T vng c xung dy X phi bt cho pha trc ng mch di n phi ri i bn phi kh qun, pha trong quai tnh mch n ln, pha sau cung phi phi, thn kinh i dc b phi thc qun ri chy ra sau. Dy thn kinh lang thang tri hay dy X tri (n. vagus sinister) T vng c xung dy X tri bt cho pha trc ngoi quai ng mch ch trung tht trc, i vo trung tht sau sau cung phi tri, chy theo b tri thc qun ri chy ra trc.60

5.1.5. Chui hch giao cm cnh sng trung tht sau cn c cc hch giao cm, chng xp thnh 2 chui hch nm dc 2 bn ct sng.1. Xng sn VI 2. Xng sn VII 3. Xng sn VIII 4. B mch thn kinh honh 5. Xng sn IX 6. Xng sn X 7. Dy tng b 8. C honh 9. Thn 10. ng mch thn 11. Hch ch thn 12. Hch m ri thn tng 13. Dy tng ln 14. Thc qun 15. ng mch ch ngc

Hnh 1.53. S cu to cc dy thn kinh tng 5.1.6. Quai ng mch ch v ng mch ch ngc T trung tht, cong ln trn sang tri v ra sau, ti sn tri Truy. Trn ng i ng mch tch cc nhnh: ng mch vnh, thn tay u, cnh chung tri, di n tri.

1. ng mch di n tri 2. ng mch cnh gc tri 3. Than ng mch cnh tay u 4. Quai ng mch ch 5. ng mch ph qun 6. ng mch lin sn

Hnh 1.54. Cc nhnh ngc ca ng mch ch ngc ng mch ch ngc t DIV ti c honh, dc sn tri ct sng v tch ra: ng61

mch ph qun, ng mch trung tht, cc nhnh thc qun v cc ng mch lin sn (4 - 12). Qua c honh, ng mch ch ngc i tn thnh ng mch ch bng tip tc i xung. 5.2. Lin quan cc thnh phn trong trung tht sau V trung tht sau l mt ng hp nn cc thnh phn nm trong trung tht sau c mi lin quan mt thit vi nhau. Mt khi u ca trung tht sau c th chn p vo tt c cc thnh phn ny gy ra cc ri lon chc nng do chn p. Nu ly thc qun lm mc th lin quan cc thnh phn trong trung tht sau gm c: - Pha trc trn thc qun l kh ph qun, trc di thc qun l tm nh tri v xoang chch mng ngoi tim. Khi tm nh tri ph i (gin) vo mt trc thc qun gy kh nut v c th pht hin bng chp X-quang ngc t pha bn sau khi cho bnh nhn ung thuc cn quang. - Pha sau thc qun: gia l ng ngc, bn tri l ng mch ch ngc v cc tnh mch bn n; bn phi l tnh mch n. Sau na v xa 2 bn sn ct sng l chui hch giao cm ngc. - Hai bn thc qun l 2 dy thn kinh lang thang nhng xung di th dy tri ln ra trc, dy phi i ra sau thc qun. Tt c cc hnh phn trn c bao bc bi mt t chc t bo lin kt m dy mng tu ch. T chc ny lin tip vi t chc lin kt nn c, trung tht trc v t chc di phc mc, cc p xe trung tht sau c th lan ti cc vng ln cn . Ngoi ra cn c cc hch bch huyt nm ri rc trong trung tht sau, khi cc hch vim sng to hoc mt khi u trong trung tht c th gy chn p vo cc thnh phn trong trung tht sau gy hi chng trung tht (kh nut, kh th, ph nn c v phn trn ngc...).

62

Chng 2 GII PHU H TIU HAPHC MC1. I CNG 1.1. nh ngha Phc mc hay mng bng (peritoneum) l mt thanh mc ph tt c cc thnh ca bng, bao bc cc tng thuc b my tiu ho (k c cc b mch thn kinh ca tng ) v che ph pha trc, hoc pha trn cc tng tit niu v sinh dc. 1.2. Hnh tng v phc mc Ta xem phc mc nh mt lp sn qut khng h mt ch no trong bng, cc tng, cc mch, thn kinh chy vo cc tng hay t tng n n tng kia. 1.3. Mt s khi nim - bng (cavum abdominis) l khoang kn gii hn xung quanh l thnh bng, trn l c honh, di l y chu. Trong bng cha tt c cc tng v cha phc mc. - phc mc (cavum pentonei) l mt khoang kn (tr n) nm trong bng gii hn bi phc mc tng v phc mc thnh. phc mc l mt khoang o v cc thnh ca n p st vo nhau v p st vo thnh bng. - Phc mc thnh (pentoneum parietale): l phn phc mc lt mt trong thnh bng. - Phc mc tng (peritoneum visceralis): l phn phc mc bc mt ngoi cc tng. Lin tip gia phc mc thnh v phc mc tng l cc np phc mc gm: + Mc treo (me so): treo cc tng thuc ng tiu ho vo thnh bng, c nhiu mch mu i km. + Mc chng hay dy chng (ligamentum): buc vo thnh bng, cc tng khng thuc ng tiu ho c t mch thn kinh. + Mc ni (omentum): ni tng n vn tng kia v cng c mch mu, thn anh i km. - Tng trong phc mc l tng nm hon ton trong phc mc, khng c phc mc tng bao ph, bung trng l tng duy nht nm trong phc mc. - Tng trong phc mc l tng c phc mc che ph, mt ngoi ca cc tng c mc treo hoc mc chng. - Tng ngoi phc mc l tng ch c mt phn phc mc che ph, mt ngoi ca tng khng c mc treo hoc mc chng. Ngi ta chia ra lm 2 loi:63

+ Tng sau phc mc nh thn, niu qun. + Tng di phc mc gm cc tng niu dc trong chu hng b nh bng quang ti tinh, t cung...1. Dy chng gan 2. Gan v phc mc gan 3. Mch ni nh 4. D dy 5. Mc ni ln 6. Thnh bng trc 7. phc mc ln 8. Tng trong phc mc t do 9. Phc mc tng (o thanh mc) 10. Phc mc thnh 11. Tng ngoi (di), thanh mc 12. ng mch ch bng 13. Mc treo v cc ng mch ti tng 14. Mc nh 15. Tng trong phc mc dnh vo thnh bng sau 16. Tng ngoi (sau) phc mc 17. Thnh bng sau

Hnh 2.1. Hnh tng v cc thnh phn ca phc mc Tng b thnh ho l tng lc u c phc mc che ph nhng sau c mc treo v phc mc tng dnh vo phc mc thnh ca thnh bng sau trong nh trt ra ngoi phc mc nh t trng, kt trng ln v xung. Tng di thanh mc l tng nm trong phc mc nhng phc mc che ph tng ny rt d bc tch ra khi tng nht l khi vim phc mc dy ln. ng dng trong phu thut ct tng di thanh mc.1. Dy chng trn v cc tnh mch cnh rn 2. Phc mc thnh 3. Np rn ngoi (thng M trn v) 4. Np rn trong (thng M rn) 5. Hn ngoi 6. H bn gia 7. H bn trong 8. Ti tinh v ng tinh 9. Dy treo bang quang (dy chng rn gia, 10. ng, tnh mch ch ngoi 11.B mch trn v 12. ng cung (cung Douglase) 13. Rn 14. Mc ngang bng 15. Dy chng lim

Hnh 2.2. Cc np v cc h ca phc mc - Cc cu trc khc:64

+ Ti cng (excavatio): l do cc l phc mc lc gia cc tng chu hng to nn l ni thp nht ca phc mc m dch trong bng khi c bnh l thng ng li nh ti cng bng quang - sinh dc, ti cng sinh dc - trc trng. + H (fossa): l do phc mc thnh lt vo ch lm ca thnh bng nh h trn bng quang, h bn... + Ngch (recessus): do l phc mc lch gia cc tng hay thnh bng to nn mt rnh hay mt hc nhng khng phi l ch thp nht trong bng nh ngch t trng, ngch sau manh trng... + Np (plica): l ni phc mc b i ln y li vo trong nh np t trng, np rn... 2. CU TO V CHC NNG CA PHC MC 2.1. Cu to ca phc mc Phc mc gm c 2 lp: - Lp thanh mc l lp t bo thng m trn lng ng nh v tit ra mt lp dch mng lm thm t phc mc trt ln nhau d dng. Khi b vim hay try st th cc tng rt d dnh vo nhau hoc dnh vo thnh bng. - Lp di thanh mc l t chc si lin kt c n hi cao, nh m phc mc c chc chn v n hi, gip ta khu ni cc tng c phc mc rt d dng. 2.2. kch thc ca phc mc Phc mc gp thnh np trong bng nn din tch rt rng, tng ng vi din tch da c th. 2.3. Mch, thn kinh ca phc mc Phc mc khng c mch mu ring m do cc nhnh ln cn tch t thnh bng hoc cc tng m n bao bc. Thn kinh ca phc mc l cc si cm gic v vn mch, tch t thn kinh honh, thn kinh gian sn XI, XII v cc nhnh ca m ri tht lng - cng. Phc mc thnh rt nhy cm vi cm gic au cn phc mc tng th khng c cm gic. 2.4. Vai tr v chc nng ca phc mc - Phc mc lt mt trong bng v bao bc cc tng che ch v lm cho thnh cc tng vng chc thm. - Nh tnh trn lng gip cho cc tng di ng d dng - C vai tr khng vi s nhim trng. Khi b chn thng hay nhim trng phc mc tit dch. Khi c nhim trng phc mc n quy c lp tng vim. Khi phc mc b vim, tnh trn lng mt gy dnh phc mc. - Phc mc c kh nng hp th rt nhanh nh c din tch b mt rng nn khi tim dch vo phc mc s c hp th ngay.65

- Chc nng ph ca phc mc l d tr m. 3. PHI THAI CA PHC MC Lc phi thai phc mc bc mt ng thng gia bng (ng tiu ho) nhng v sau, do bng ngn v hp nn c on phi quay, phi cun phi lt sang bn. Mun hiu phc mc phi hiu phi thai ng tiu ho. 3.1. ng tiu ho phi thai Lc phi thai ng tiu ho l mt ng thng ng gia bng v c treo vo thnh bng bi mc treo v sau v d dy cn c treo vo thnh bng trc bi mc treo v trc (c tnh mch rn chy theo b di mc ny). 3.1.1. ng tiu ho c 4 on - Quai d dy: b trc lm, b sau li. - Quai t trng. - Quai rut (hay quai rn) c hai ngnh trn v di: hai ngnh ni vi nhau bi ng non hong (vitellin) chy vo thng rn. + Ngnh trn: pht trin thnh hng trng. + Ngnh di: trc ngnh di c n manh trng s thnh rut tt; on trn n manh trng s thnh hi trng, on di s thnh kt trng ln v kt trng ngang. - Rut cui i n hu mn s thnh kt trng xung v trc trng. on ny cng nang niu chy vo nhp (cloaca). Sau khi rng rn ng non hong bt li, di tch l ti Meckel - Khi vim c hi chng ging rut tha, thai nhi c mt phn ng non hong trong thng rn, cn phi buc cch xa rn 8 - 10 cm khng buc phi ng ny. Nang niu t rn ti nhp, phn gia thng bng quang, di hp thnh niu o v trn thnh dy treo bng quang.1. Mc treo v trc 2. C honh 3. Gan 4. Mc chng lim 5. Quai rut 6. Dy chng trn 7. ng non hoang 8. N manh trng 9. Nang niu mc 10. ng mch rn 11. nhp 12. Rut cui 13. ng mch mc treo trng di 14. Quai t trng 15. ng mch mc treo trng trn 16. N ty lng 17. ng mch gan 18. ng mch lch 19. ng mch v tri 20. Quai d dy 21. ng mch ch lng

Hnh 2.3. S ng tiu ho lc phi thai66

3.1.2. ng tiu ho c treo vo thnh bng sau nh c mc treo Mc treo nm chnh gia, gm 4 on tng ng 4 on ng tiu ho ( l mc treo v sau, mc treo t trng, mc treo rut chung v mc treo rut cui). Ring d dy v na trn quai t trng cn c treo vo thnh bng trc cho ti rn bi mc treo v trc. 3.1.3. ng tiu ho c cp mu bi 3 ng mch ng mch thn tng (acoeliacus): chia lm 3 nhnh: + ng mch gan nh (nhnh trn) ti tm v. + ng mch gan ln (nhnh di) ti mn v. + ng mch t (nhnh gia) ti b cong ln d dy cp mu cho d dy, t trng, gan, t v ty. - ng mch mc treo trng trn (a. mesenterica supenor) chy ti ng non hong cp mu cho hng, hi trng, kt trng ln v kt trng ngang. - ng mch mc treo trng di (a.mesenterica infenor): Chy xung dc trc trng cp mu cho kt trng xung, kt trng chu hng v trc trng. 3.2. S pht trin ca ng tiu ho di c honh ng tiu ho pht trin nhanh trong bng hp v ngn v vy phi quay, cun, lt cng mt lc c 3 on: - D dy quay trong khu mch tng - Quai rut chung cun v quay quanh ng mch mc treo trng trn. - Rut cui lt sang bn quanh ng mch mc treo trng di. 3.2.1. S quay ca d dy Mc treo v sau do s gin mng ca ngch gan rut thnh hu cung mc ni nn c gin mng v th d dy c th quay c v quay theo hai trc: - Theo trc dc d dy lt sang bn, mt tri tr thnh mt trc. - Theo trc ngang (trc sau) tm v ng sang tri, mn v ng sang phi.

1. ng mch v tri 2. ng mch gan chung A, B. Quay theo trc ng (b cong ln sang tri; mt tri ra trc) C. Quay theo trc nm ngang trc sau (mn v sang phi; tam v sang tri)

Hnh 2.4. S quay ca d dy67

3.2.2. S xut hin ca ngch gan rut Mt phi mc treo v sau tch ra 1 tr to nn ngch gan rut, ngch ny thc ln mi c honh thnh tin nh hu cung mc ni. C hai ngch hai bn: - Mc treo gan ch: t gan ti tnh mch ch di - Mc treo v: t d dy ti ng mch ch. Ngch gan rut pht trin theo 2 b to thnh hu cung mc ni. - B ngang lch sau d dy ti thnh bng tri. - B dc thc sng tn xng mu (ti mc ni). Hai ng mch v gan nh v ln cng quay theo to ln hai lim ng mch gii hn l ti mc ni l ranh gii gia tin nh v hu cung chnh. Gan pht sinh trong mc treo v trc v pht trin sang phi v mc treo v trc s thnh: mc chng lim, phc mc, gan v mc ni v gan (mc ni nh). T trc ra sau:

7. L thnh phc mc 12. Mc treo gan ch 1. ng mch ch 13. Ngch gan rut 8. Khoang phc mc 2. ng mch lch 14. Tnh mch ch di 9. ng mch gan 3. D dy 15. ng mch tri 10. Mc treo v gan 4.Gan 16. Ngch gan rut pht trin 11. Phc mc gan 5. Mc chng lim 6. L tng phc mc A. V tr d dy v gan lc cha quay v lt B. S hnh thnh ngch gan rut C. Ngch gan rut pht trin D. Ngch gan rut pht trin sang tri

Hnh 2.5. S pht trin ca ngch gan rut68

- Ty c sinh ra t 2 n: n lng thnh thn ty, n bng thnh u ty u ty trong mc treo t trng, thn ty trong mc treo v sau, v vy c hai ng dn ty, ng ty chnh thn, ng ty ph u ty. - T pht sinh chm, gia thnh tri ca hu cung v th mc ni v - t b chia thnh 2 phn: mc ni v - t ( trc), mc ni ty - t ( sau).1. D dy 2. N ty bng 3. N ty lng 4. T trng 5. Ti mt 6. Gan 7. ng mt ch A. Khi cha quay B. Khi quay v lt sang phi

Hnh 2.6. S pht trin ca t trng, ty, gan v mt 3.2.3. S quay cun ca rut Quai rut (hay quai rn) rt di nn phi quay theo trc trc sau (theo ng mch mc treo trng trn) c nm trong bng v quay 2700 (3/4 vng) ngc chiu kim ng h. Khi quay c na vng trn th ngnh trn (quai tiu trng) chy sang phi v ngnh di (kt trng) chy sang tri.

9. M mc treo trng trn 5. Ti Meckel 1. Mc ni nh 10. Mc treo t trng 6. N manh trng 2. Quai t trng 11. Ti mc ni 7. Mc treo rut cui 3. M treo trng 12. D dy 8. Quai rut cui 4. Quai hng trng A. Quai rut cha quay B, C. Quai rut ang quay

Hnh 2.7. S quay ca quai rut Khi quay ti 2/3 vng trn th hai ngnh chng nn nhau ngha l quai tiu trng69

ln trc quai t trng (v pha sau b mc treo buc cht v cc ng mch trn v di). V th sau khi quay xong u trn t trng b mn v ko sang phi, u di sang tri. T trng b p ra sau. Cn rut non th cun thnh khc. Rut gi c phn bn phi thnh kt trng ln, mt phn chng ln trc t trng (kt trng ngang) nu quai rut khng quay ht 2700 th rut tha s lc ch (manh trng trng s khng nm h chu phi).1. Mc ni nh 2. T trng 3. Manh trng 4. Ti rut Meckel 5. Rut non 6. Mc treo rutt non 7. Mc dnh kt trng tri 8. Kt trng xung 9. Ti mc ni 10. D dy 11. Lch 12. Ty 13. Mc treo kt trng ngang 14. M mc treo trng trn 15. Kt trang ln 16.Rut tha 17. Trc trng

Hnh 2.8. S quay cun ca cc quai rut (D. ang quay; E. quay xong) 3.2.4. Rut cui - u trn b quai rn ko ln trn v sang tri. - u di lt sang tri, tc phn cui khng ng gia (trc trng).1. u di quai t trng 2. M mc treo trng trn 3. Manh trng 4. M mc treo trng trn 5. u di quai t trng A. V tr ban u B. Khi quay xong

Hnh 2.9. S s quay ca quai rut 3.3. Cc hin tng xy ra phc mc - Gc t hng trng cng vi t trng v u ty dnh vo thnh bng sau bi mc treitz. - Hng trng di ng trong mc treo tiu trng.70

- Kt trng phi dnh vo thnh bng sau bi mc told phi. - Phn ln kt trng ngang di ng trong mc treo cng tn. - Kt trng xung dnh vo thnh bng sau bi mc tolld tri. - Kt trng chu hng