glaucomanews 1 (9) 2009

1

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Тема номера: Антиапоптозная активность в эксперименте

àÌÚÂ‚¸˛ Ò ÔÓÙÂÒÒÓÓÏ ê. ïËÚ˜ËÌ„ÒÓÏ.ëÏÓÚË ÒÚ. 32

ä‡Í ‚˚Û˜ËÚ¸Òfl Ì‡ ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„‡

‚ ÄÏÂËÍÂ. ëÏÓÚË ÒÚ. 36

30 ÎÂÚ β-·ÎÓÍ‡ÚÓ‡Ï (Ó·ÁÓ ÎËÚÂ‡ÚÛ˚).

ëÏÓÚË ÒÚ. 38

15

èËÎÓÊÂÌËÂ

ëÚ. 23-26

êÂÁÛÎ Ú̧‡Ú˚ ÍÓÌÍÛÒ‡«ÄÒÒÓˆË‡ˆËË».ëÏÓÚË ÒÚ.

!

Уважаемые коллеги! Наша ежегодная встреча традиционно проходит в конце года. Это время под-ведения итогов работы и выработки новых задач. С каждым годом наука приносит новые знания, од-нако патогенетическая загадка глаукомы, по-прежнему мешает нам своевременно начинать лечение.Именно поэтому так важны наши декабрьские встречи, которые позволяют анализировать, вступатьв дискуссию, общаться, в конце концов, и, принимать решения.

С уважением, Академик РАМН

А.П. Нестеров

«Лиха беда начало…» - говорят на Руси, приступая к доброму делу. Вот бы и нам договориться, с чегоследует начинать диагностику глаукомы.

С уважением, Профессор В.В. Волков

Проблема глаукомы, к сожалению, еще далека от решения, и чем больше мы о ней (глаукоме) узна-ем, там дальше от практической реализации наших целей оказываемся. Практическая реализацияуже наработанных интересных вещей, как-то, совершенствование мониторинга и активное назна-чение нейропротекторного лечения, могли бы оказать существенную помощь нашим пациентам.

С уважением,Профессор В.Н. Алексеев

Дорогие коллеги! С большим удовлетворением встречаю каждую ежегодную конференцию РГО. Пе-ред нами сейчас стоит основная задача - создать Федеральную программу по глаукоме, разработатьстандарты по диагностике и лечению этого заболевания, значительно улучшить профессиональнуюподготовку офтальмологов по этой проблеме. Уверен, что предстоящая конференция поможет намобъединить усилия в борьбе с основной причиной слепоты в нашей стране - глаукомой.

С наилучшими пожеланиями, Профессор Ю.С. Астахов

Глубокоуважаемые коллеги! Приветствую вас на очередной конференции РГО. Сегодня, когда в сте-нах этого форума объединены усилия большого количества профессионалов, мы становимся свиде-телями создания единого научно-информационного пространства, которое будет доступным длябольшинства врачей России, СНГ и стран Балтии. С каждым новым сообщением мы становимся ещеближе к нашей главной цели – качественному лечению наших пациентов.

С уважением, Профессор Е.А. Егоров

Офтальмологи единодушны в признании глаукомы медико-социальной проблемой. Но все основныеусилия чаще всего направлены на решение медицинских вопросов. Это правильно, но недостаточно дляснижения слепоты вследствие этого заболевания. Без учета социальной составляющей проблемы врядли можно рассчитывать на изменение эпидемиологических показателей глаукомы в целом. Решениеэтих сложнейших вопросов в значительной степени зависит не от единоличных успехов, но от реальнойконсолидации усилий и содружества всех тех, кто профессионально связан с проблемой глаукомы.

С уважением,Профессор В.П. Еричев

Навстречу ежегодному заседанию Российского глаукомного общества

До встречи 5 декабря на конференции!

В ЭТОМ НОМЕРЕ

� Пульс Ассоциацииофтальмологов

� Абстракты � Новости � Книжные новинки � Исторический ракурс � 30 лет бета-блокаторам (обзор) � Первичная открытоугольная

глаукома (обзор-дискуссия,продолжение)

� Диагностика и мониторингпреглаукомы и ранней стадииПОУГ на основе оценки новогопараметра с помощьюретинотомографическогообследования на HRT-II

� Интернет-обзоры самыхинтересных мировых сайтов

� Европейское обществокатарактальных ирефракционных хирургов

� Дренажная система «Ahmed™Glaucoma Valve» в лечениирефрактерных глауком

� Как выучиться наофтальмолога в Америке:эксклюзивный репортаж«Новостей глаукомы»

� Все осенние конференции:информация для размышления

� Зарубежный калейдоскоп –лучшие абстракты по глаукоме

� Применение методоввизуализации для диагностикиредких аномалий зрительногонерва

� Эпидемиология глаукомы вУкраине

� Эндокринная офтальмопатия иморфометрия

� Грант Ассоциации врачей-офтальмологов для молодыхученых

� «Прямая речь» - проекткомпании «Алкон» и «Новостей глаукомы»

� Нейропротекторное действиексалатана в клинике(окончание)

� Косопт – новыйгипотензивный препарат нанашем рынке (обзор)

åÓÒÍ‚‡, ÛÎ. çËÍÓÎÓflÏÒÍ‡fl, 54íÂÎ. (495) 258-52-78

î‡ÍÒ (495) 258-52-79

û·ËÎÂÈÌ˚Â ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„Ë˜ÂÒÍËÂ ‰‡Ú˚ 2008 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 14

2

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИзима 2009 № 1 [9]

Грант Межрегиональной ассоциацииврачей-офтальмологов (далее - Ассоциа-ция) и GlazMed International (далее -GlazMed) для молодых ученых

ЦельВ рамках научно-исследовательской программы Ас-

социации и согласно условий учредителей GlazMed ре-шено объявить о старте программы по поиску ориги-нальных работ в области офтальмологии, результатомкоторой станет присуждение специальных поощритель-ных грантов.

ПремииУстановлены финансовые эквиваленты гранта. Одно

первое место - эквивалент одной тысячи долларов СШАи одно второе место - эквивалент пятистам долларовСША. Премия не включает налоговые вычеты, которыедолжны быть оплачены призерами самостоятельно.Объявление призеров и вручение грантов будет прове-дено на конгрессе Ассоциации «Белые Ночи» (май2009 года)

Правила участияК участию в конкурсе приглашаются отдельные оф-

тальмологи и коллективы врачей России. Правила рас-пространяются на студентов, ординаторов, аспирантов,врачей, ученых, сотрудников кафедр в возрасте до 35лет включительно. По взаимному решению члены Пре-зидиума Ассоциации или GlazMed не могут приниматьучастие в этой программе. Также не будут приняты к рас-

смотрению работы, которые полностью или частичнофинансируются коммерческими организациями.

Требования к работамИсследования должны быть законченными ориги-

нальными научными работами. Авторы могут присылатьработы по всем основным направлениям в области оф-тальмологии без ограничений.

Внимание! Для рассмотрения комиссии могут бытьприсланы работы, опубликованные начиная с 2005 года.

Принятие и отбор работВсе работы должны быть отправлены комиссии до

начала декабря 2008 года. Работы должны содержатьстандартный набор разделов (актуальность, цель, мате-риал и методы, результаты, выводы) и обязательное ре-зюме на английском языке. Кроме этого, следует ука-зать контактную информацию: краткую биографию пер-вого автора, адрес, телефон, факс, адрес электроннойпочты.

В случае большого числа присланных работ Ассоци-ация оставляет за собой право остановиться на пятилучших публикациях, которые затем будут отправлены вGlazMed. В окончательном выборе GlazMed будет ориен-тироваться на мнения офтальмологов-консультантов изРоссии и США.

Адрес для отправки информации Межрегиональная ассоциация

врачей-офтальмологов[email protected]

3

ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРАзима 2009 № 1 [9]

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Антиапоптозная активность в эксперименте

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

4

ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРАзима 2009 № 1 [9]

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Проф. С.Н. Басинский, А.С. Басинский, Орел, 2008 ©

5

зима 2009 № 1 [9]

ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ

«ВГД и глаукома» («Прямая речь»проект компании «Алкон» и «Новостей глаукомы»),(окончание, начало в №4 (8), 2008)

Доцент, к.м.н. П.Е. УмрюхинДобрый день, коллеги! Многие функции организма изменяются в зависимости

от времени. Ритмы бывают разные - с частотой от миллисе-кунд до 1 года. Речь в этом сообщении в основном пойдет оциркадианных ритмах. Внутренний ритм человека состав-ляет 24 часа, по данным некоторых исследований, внутрен-ний эндогенный ритм составляет 25 часов, однако нашритм синхронизируется с внешними воздействиями, глав-ным из которых является фактор освещенности. На данномслайде указано, как сдвигается циркадианный ритм при от-сутствии внешнего воздействия света (рис.11).

В течение суток в организме происходит целый ряд рит-мичных изменений, например, в 7 ч. утра наблюдается рез-кий подъем артериального давления, в 10 часов отмечаетсявысокая работоспособность, обучаемость, а в 14.30 – наи-лучшая координация, в 15.30 – высокая реакция, в 18.30-19.00 регистрируется подъем АД и температуры тела и, на-против - в 4.30 – утра наименьшая температура тела. В 21.00начинается и 7.30 заканчивается секреция мелатонина –главного «регулятора» циркадианного ритма. В соответст-вии с происходящими изменениями в организме существу-ет риск возникновения и обострения астмы в утренние ча-сы, инфаркта миокарда, инсульта в полдень, подъем ВГД ввечерние часы. Работоспособность также подвержена изме-нениям, подъем которой регистрируется в 9-10 ч. и в 19 ч.

Нарушения циркадного ритма (jet lag) возникают вслед-ствие десинхронизации внутренних ритмов и внешних фак-торов. Это приводит к дезориентации, слабости, рассеянно-сти внимания, уменьшению физических интеллектуальныхвозможностей. Восстановление функций после нарушения,например, 6-часового перелета, происходит в течение не-скольких суток. Локализация «главных часов» в ЦНС нахо-дится над хиазмой в супрахиазматическом ядре. Сложныймеханизм происходящих изменений представлен на ри-сунке 12.

Какие еще ритмы существуют? Например, недельные,которые являются искусственными, созданные человеком,но даже здесь определяется закономерность: повышениефизической активности и работоспособности в начале не-дели с последующим снижением к выходным. Примероммесячного ритма является менструальный цикл. Говоря осезонных биоритмах, которые зависят от температуры ок-ружающей среды, УФ-облучения и др. факторов, следует от-метить доказанную повышенную смертность от заболева-ний сердечно-сосудистой системы именно зимой. В зимнийпериод регистрируется наибольшее количество лейкоци-тов, активность щитовидной железы уменьшается летом,нежели зимой. Для поддержания «биологических часов» вхорошей форме необходим ряд условий: регулярный сон,регулярный прием пищи, правильный режим труда и отды-ха, где каждые 75 минут напряженной работы должен чере-доваться 15-минутным отдыхом, ритмичные дыхательныеупражнения, соблюдение индивидуального типа ритмичес-кой активности («жаворонок» или «сова»).

Роль освещения для хронобиологических процессовтакже очень важна, особенно у пожилых, т.к. у них «внутрен-ние часы» становятся слабее и соответственно возрастаетроль внешнего освещения как преобладающего фактора.

Нормальное освещение в помещении составляет 400 люкс,тогда как на улице – 100 000 люкс, а начиная приблизи-тельно с 1000 люкс освещение принимает участие в син-хронизации «внутренних часов».

Как же меняется кровяное давление в течение суток иего влияние на прогрессирование глаукомы? Выделяютследующие индивидуальные особенности группы: normaldipper – понижение до 10-20% от дневного значения,nondipper – ночное падение 0-10, inverted dipper – ночнойподъем давления и extreme dipper – ночное падение больше20%. В группе normal dipper отмечается прогрессированиеглаукомы у 20% пациентов, nondipper и extreme dipper –прогрессирование у 50% пациентов. В этой связи нельзя неотметить влияние на сердечно-сосудистую систему кофеи-на и никотина, которые приводят к значимому повышениюАД, ЧСС.

Спасибо за внимание.

Профессор Ю.С. Астахов Добрый день, коллеги! Кровообращение глаза и уро-

вень ВГД взаимосвязаны. На внутриглазное давление влия-ют эписклеральное венозное давление и объем крови в гла-зу, и одновременно ВГД влияет на кровообращение глаза.Скорость кровотока в глазу ничтожно мала, но величина егов области головки зрительного нерва является одним изважнейших факторов, определяющих развитие оптическойнейропатии при глаукоме. Кровоснабжение зрительногонерва, а именно его преламинарной и ламинарной частей,происходит в основном из задних коротких цилиарных ар-терий. Кровоток в глазу зависит от таких факторов, как уро-вень системного АД, сопротивления внутриглазных сосудов

Рис. 11

Рис. 12

6

зима 2009 № 1 [9]


и ВГД. И определяется законом Пуазейля: Q = ∆P/R, где Q –кровоток, ∆P – разница гидростатического давления (пер-фузионное давление), R – сопротивление (сосудов). Т.е. чембольше перфузионное давление и меньше сопротивлениесосудов, тем лучше кровоток. Сопротивление сосудов глазаопределить мы не можем, а перфузионное давление рассчи-тать возможно исходя из формулы ∆P = Pa –Pv, где Pa – арте-риальное давление на входе в глаз и оно равно примернодиастолическому давлению, а Pv – давление в венах на вы-ходе из глаза, и оно примерно равно ВГД. Следовательно,перфузионное давление для глаза рассчитывается по фор-муле: ∆P = Pa - ВГД. Доказано, что при разнице между диасто-лическим АД и ВГД менее 50 мм рт.ст. глаукомная оптичес-

кая нейропатия развивается в 2 раза чаще, а менее30 мм рт. ст – в 4 раза чаще. Кроме этого надо помнить о су-ществовании ауторегуляции кровотока, т.е. способности ор-гана поддерживать относительно постоянный кровоток, не-смотря на изменения перфузионного давления. Ауторегуля-ция кровотока сетчатки эффективна при ВГД от 10 до34 мм рт. ст., а в хориоидее при ВГД от 8 до 15 мм рт. ст. Наданном слайде представлены сосудистые «факторы риска»при глаукоме (рис. 13).

Именно поэтому больным глаукомой, особенно получа-ющим β-блокаторы, влияющие на системное АД, необходи-мо контролировать АД. Замечено, что у больных с низкимартериальным давлением и ночными понижениями тече-ние глаукомы носит прогрессирующий характер (рис. 14).

Таким образом, важно изучать суточные колебания нетолько ВГД и АД, но и перфузионного давления, причем су-точные колебания перфузионного давления могут быть бо-лее значимым фактором риска прогрессирования глауко-мы, чем суточные колебания ВГД (рис. 15).

Известно, что у лиц, страдающих артериальной гипер-тензией и получающих гипотензивное лечение, при диасто-лическом давлении ниже 90 мм рт.ст. нейроретинальныйпоясок был меньше, а экскавация больше, чем у больных сдиастолическим АД больше 90 мм рт.ст. В свете сказанногоочень важно применять препараты для лечения глаукомы,не ухудшающие кровоснабжения диска зрительного нерва.В недавно проведенных исследованиях были определеныхарактеристики влияния на кровоток основных простаглан-динов. Было определено, что простагландины увеличиваюткровоток в головке зрительного нерва, что несомненно яв-ляется еще одним их преимуществом, наряду с более эф-фективным снижением уровня ВГД, нежели препараты дру-гих групп.


Доцент, к.м.н. А.В. КуроедовУважаемые коллеги, доклад посвящен изменениям ВГД,

в частности суточным колебаниям. Всем известна важностьсреднего уровня ВГД для больных глаукомой, причем от ста-дии к стадии рекомендуется стремиться к большему пони-жению ВГД – до 40% от исходного. Однако прогрессирова-ние глаукомной нейрооптикопатии продолжается даже не-смотря на видимую стабилизацию среднего уровня ВГД, чтозаставляет нас искать другие характеристики, способствую-щие этому прогрессированию. Наряду со средним уровнемВГД стало важным определение максимального значенияВГД в течение суток (пиковые интервалы) и размаха суточ-ных колебаний ВГД (флюктуация). Обратите внимание нафлюктуации здоровых пациентов – они весьма вариабель-ны (рис. 16).

На представленном слайде видно, как менялось пред-ставление исследователей в разное время о нормальных су-точных колебаниях ВГД, и большинство пришло к мнению,что «порог» здоровых колебаний не превышает 5 мм рт.ст.

В публикациях Drance S.M. et al., Katavisto M., KitazawaY. et al. было отмечено, что у больных с ПОУГ без лечения су-точные колебания составляют около 11 мм рт.ст., а на фонеместной гипотензивной терапии понижаются до 7,6 ммрт.ст. Для сравнения у здоровых и у больных, применяю-щиих травопрост, суточные колебания не превышали4 мм рт.ст. (рис. 17)

В большинстве опубликованных сообщений авторыуказывают на более широкий размах суточных флюктуацийу больных глаукомой с ПЭС, по сравнению с другими груп-пами пациентов, и обычно превышает 10 мм рт. ст. Извест-

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

7

зима 2009 № 1 [9]


но, что расстройство гидродинамики глаза при наличиипсевдоэксфолиативного синдрома выражается в снижениикоэффициента оттока и уменьшения скорости секреции ка-мерной влаги.

В ряде работ изучалось влияние положение тела на суточ-ные колебания уровня ВГД. Так, Fogagnolo P. et al, измеряяуровень ВГД в течение суток у 30 пациентов с ПОУГ, устано-вили, что в положении сидя флюктуации составили 5,4±3,1мм рт.ст. (при среднесуточном уровне ВГД 15,1±3,9 мм рт.ст.), вположении лежа - 7,3±3,3 мм рт.ст. (15,3±3,7 мм рт.ст.). Такиеразличия были статистически значимыми (p<0,0001).Wozniak K. et al. убедились, что у больных ПОУГ в положениисидя флюктуации достоверно выше (5,6±3,2 против 2,4±3,4мм рт.ст., р=0,001). По данным Хадиковой Э.В., в норме, припереходе в сидячее положение, офтальмотонус снижался всреднем на 1,7 мм рт ст. Величина ортостатических колеба-ний в норме составила от 0 до 4 мм рт. ст. Изменение уровняВГД более чем на 4 мм рт. ст. одновременно с гемодинамичес-кими изменениями, свидетельствовали об отсутствии стаби-лизации глаукомы.

В уже упоминавшейся ранее работе наряду с измерения-ми «пиковых» значений ВГД было установлено, что суточныефлюктуации у пациентов с ПОУГ были выше при обследова-нии их вне клиники (6,9±2,9 мм рт.ст. против 3,8±2,3 мм рт.ст.,p<0,001) [23]. Такие находки подтвердили значение «домаш-него» измерения уровня ВГД и привели к изменению терапиив 36% случаев.

Что касается флюктуаций в течение суток (день-ночь), топо данным Liu J.H., Rripke D., Weinreb R.N. у больных глауко-мой колебания составили 5,9 мм рт.ст. и 5,3 мм рт.ст. соответ-ственно, в контрольной группе здоровых составили 4 мм ртэ7ст. и 4,1 мм рт.ст.

Вновь возвращаясь к суточным колебаниям, задаем во-прос: «К каким значениям флюктуаций стремиться при мо-ниторинге глаукомы?» По данным многочисленных работ,суточные колебания при ПОУГ превышают порог 5 мм рт.ст.,и являются независимым фактором риска прогрессирова-ния глаукомной оптической нейропатии (рис. 18).

Вместе с тем, какой все же уровень флюктуаций имеетзначение для прогрессирования - 5 мм рт.ст. или больше?Какой конкретный уровень флюктуаций губителен для кон-кретного пациента? По данным некоторых авторов, суточ-ные колебания уровня ВГД у пациентов с офтальмогипер-тензией и глаукомой без лечения были 5,79 мм рт. ст., с тера-пией и уровнем ВГД не выше 21 мм рт. ст. – 4,27 мм рт. ст. Ес-ли взять группу пациентов с ГНД, то у лиц с артериальнойгипотонией колебания составили 6,3 мм рт. ст., нежели при

артериальной гипертензии и нормотензии (4,4 и4,6 мм рт. ст., соответственно). Если посмотреть на данныеобзора за последние годы разных авторов, то суточный уро-вень колебаний ВГД у пациентов с впервые выявленнойглаукомой без терапии весьма вариабелен (от 8,5 мм рт. ст.до 4,4 мм рт. ст.). Влияние β-блокаторов и простагландиновна суточный уровень колебаний ВГД в сторону уменьшенияне вызывает сомнения, причем при применении простаг-ландинов уровень колебаний ниже (рис. 19).

Однако так ли важны суточные колебания и являютсяли они таким значимым критерием и какие причины оказы-

Рис. 16 Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

8

зима 2009 № 1 [9]


вают влияние на получение данных? Нельзя забывать о ва-риабельности популяционных норм (например, уровеньВГД или толщина оптической зоны роговицы, АД, уровеньсахара крови и др.), о разной восприимчивости ДЗН к целе-вому давлению, и соответственно, прогрессированию ГОН ипогрешности методик обследования. Мы уже убедились напримерах предыдущих докладчиков, что внутренние ритмычеловека также имеют индивидуальные предпосылки. Ивот вам подтверждение этих слов: например, у пациентов сдиагностированной офтальмогипертензией и толщиной оп-тической зоны роговицы ≥575 мкм толщина слоя нервныхволокон достоверно выше, чем в контрольных группах - уздоровых добровольцев и пациентов с офтальмогипертен-зией (ЦТР ≤575 мкм) или «тонкой» роговицей (рис. 20).

А у больных с глаукомой низкого (псевдонормального)давления (ГНД) суточные колебания уровня ВГД могут непревышать 3 мм рт.ст., и это не останавливает прогрессиро-вание болезни (рис. 21).

Таким образом, значительные колебания уровня ВГД яв-ляются независимым фактором риска у больных глаукомойпри продолжительных колебаниях, этот фактор риска дале-ко не всегда является частью механизма, вызывающего за-болевание, - наряду с другими факторами риска, важноезначение имеет толерантное состояние ГЗН, как факторсдерживания повышенного и нестабильного уровня ВГД. Го-воря языком цифр, необходимо помнить, что суточные коле-бания ВГД выше 4-5 мм рт.ст, являются критеческими дляпациентов, находящихся в зоне средней нормы, т.е. их уро-вень ВГД не превышает 19-22 мм рт.ст., если же пациент на-

ходится в зоне высокой нормы (Рt 23-26 мм рт.ст.), то для не-го суточные колебания ВГД выше 6-7 мм рт. ст. являютсяфактором риска развития и прогрессирования глаукомы.


Вопрос из зала: Что Вы называете суточными изме-нениями уровня ВГД? Это утреннее и вечернее измерениеили что-то другое?

Ответ: Во всем мире принято измерять суточные коле-бания ВГД каждые 4 часа, в т.ч. и ночью.

Профессор Е.А. ЕгоровДорогие друзья, тема моего сообщения «Оптимальная

гипотензивная терапия». Лечение больных глаукомой вклю-чает разные виды: медикаментозное, лазерное, хирургичес-кое и их комбинацию. Речь пойдет о медикаментозном виделечения. Известно, что медикаментозная терапия эффек-тивна при рациональном ведении примерно у 60% больныхглаукомой; лазерные вмешательства эффективны у 50%больных в неотобранной группе, а при хирургических вме-шательствах нормализация уровня ВГД в отдаленные срокиотмечается не более чем у 85% оперированных пациентов.

По данным многочисленных многоцентровых исследо-ваний принято считать, что для стабилизации процесса не-обходимо стремиться к 30% снижению ВГД от исходногоуровня или значение ВГД 18 мм рт.ст. (Р0) и ниже, а такжеминимальным (4-5 мм рт.ст.) колебаниям уровня ВГД. Основ-ными принципами лечения являются: ранняя диагностикаглаукомы, выбор адекватного типа лечения с достижениемцелевого давления и нейропротективная терапия. При вы-полнении данных принципов необходимо помнить, что це-лью лечения является повышение качества жизни и зренияпри доступной цене проводимого лечения, которое пациентсможет оплачивать на протяжении всей жизни.

Как известно, препараты для лечения глаукомы подраз-деляются по механизму на две основные группы: улучшаю-щие отток внутриглазной жидкости и снижающие ее про-дукцию. В первую группу входят холиномиметики и простаг-ландины, а во вторую — β-блокаторы и ингибиторы карбо-ангидразы. Как было отмечено выше, в основе алгоритмалечения глаукомы стоит задача по достижению целевогоуровня ВГД, и когда одним препаратом не удается его до-стичь, добавляют второй препарат, а в случае отсутствие до-стижения целевого давления направляют на лазерноеи/или хирургическое лечение. Начиная проводить медика-ментозное лечение, очень важно, чтобы препараты былиэффективными, безопасными и доступными. В настоящеевремя таковыми являются простагландины F2α (латано-прост, травопрост). Нами проведено обширное исследова-ние «Траватан - длительная терапия, Т.Д.Т.», в котором былоохвачено 1777 пациентов (2746 глаз) с впервые выявлен-ной ПОУГ, так и не достигших контролируемого сниженияуровня ВГД на фоне предыдущего лечения (рис. 22).

Исследование проводилось в течение 9 месяцев, из100 % участвующих 80 % пациентов закончили исследова-ние до конца, 16 % переведено на комбинированную тера-пию, 2 % направлено на хирургическое лечение, остальные2 % выбыли из-за финансовых затруднений и возникшихпобочных эффектов.

Как же меняется динамика офтальмотонуса на фонеприменения простагландинов в разных группах больныхглаукомой? В группе пациентов с впервые выявленной ГНДразличных стадий отмечено снижение уровня ВГД на всехстадиях, причем чем «моложе» глаукома, тем лучше ответ налечение. В группе больных с впервые выявленной глауко-

Рис. 20

Рис. 21

на стр. 25

←

9

Применение методоввизуализации для диагностикиредких аномалий зрительногонерва

Офтальмоскопическая верификация классической ги-поплазии зрительного нерва (ГЗН), характеризующейсяуменьшением диаметра диска зрительного нерва (ЗН),симптомом «двойного кольца» (перипапиллярным желтова-тым гало с различной степенью пигментации) и штопорооб-разной извитостью сосудов сетчатки, обычно не вызываетзатруднений. W. Hoyt и соавт. (1972) описали «гомонимнуюгемианоптическую ГЗН», при которой отмечаются асиммет-ричные поражения постгеникулярных зрительных путей, аизменения ипси- и контралатерального дисков ЗН могут во-влекать лишь их определенные сегменты. Позднее R.Petersen и D. Walton (1977) описали 17 больных с ГЗН, ха-рактеризующейся высокой остротой зрения и своеобраз-ными дефектами в нижней половине поля зрения [15]. R.Kim и соавт. (1989), исследовав 10 больных с этой аномали-ей ЗН, назвали ее «верхней сегментарной ГЗН». Сегментар-ный дефект диска ЗН не всегда определяется при офтальмо-скопии и может локализоваться не только в его верхней по-ловине, но и в носовом [Buchanan T., Hoyt W., 1981], височ-ном и нижнем квадрантах [Brodsky M., 2005], что сопровож-дается дефектами СНВС в корреспондирующих областяхсетчатки [Buchanan T., Hoyt W., 1981; Novakovic P. et al., 1988;Brodsky M., 2005]. Эти аномалии, крайне редко упоминаю-щиеся в литературе, обобщенно характеризуются термином«сегментарные ГЗН» [Мосин И. М., 2005; Brodsky M., 2005]. Внекоторых случаях, когда у больных диаметр диска ЗН поч-ти нормальный (мы обозначили данную форму ГЗН как«субклиническую»), диагностировать аномалию при стан-дартной офтальмоскопии также невозможно [Мосин И. М.,2005].

Высокая острота зрения и незначительно выраженныеофтальмоскопические изменения обусловливают диагнос-тические затруднения, возникающие при верификации сег-ментарных и субклинических форм ГЗН. Дополнительныесложности возникают, если дефекты в поле зрения мини-мальны или выполнение периметрии невозможно, напри-мер, из-за малого возраста больных или наличия у них ин-теллектуальных проблем. Кроме того, у этих пациентов час-то наблюдаются аметропии, которые при отсутствии свое-временной оптической коррекции приводят к амблиопии и,следовательно, нарушениям остроты и поля зрения. Извест-но, что у больных с высокими аметропиями из-за аберрацийтрудно провести точную морфометрию диска ЗН, используяофтальмоскопию или методы, базирующиеся на оценке фо-тоизображений [Bengtsson B., Krakau C., 1992; Burgoyne C.,1994]. В таких случаях морфометрия диска и слоя нервныхволокон сетчатки (СНВС) при оптической когерентной томо-графии (ОКТ) является фактически единственным методом(за исключением аналогичных методов визуализации – ла-зерной поляриметрии и т.п.), позволяющим установить пра-вильный диагноз [Мосин И. М., 2005; Unoki K. et al., 2002;Bagga H., Greenfield D., 2004; Hess D. et al., 2005; Mehta J.,Plant G., 2005].

Цель работы – определить, используя ОКТ, размерыдиска ЗН и толщину СНВС у здоровых детей и больных ссубклинической и сегментарными формами ГЗН.

Материалы и методы. Анализировали анамнестичес-кие данные и результаты обследования у 30 больных с суб-клинической и сегментарными формами ГЗН в возрасте 5 –14 лет. Офтальмологическое обследование у всех детей, на-ряду с традиционными методами, включало регистрациюЗВП в ответ на вспышку и реверсивные паттерны, цифро-вую фотографию диска ЗН, ОКТ на приборе «Stratus OCT-3»(«Carl Zeiss», США) по протоколам «Быстрое сканированиедиска зрительного нерва», «Головка зрительного нерва»,«Быстрый анализ толщины слоя нервных волокон сетчат-ки» (применяли радиальные срезы 4 – 6 мм и концентриче-ские срезы с радиусом 1,74 мм от центра ДЗН). У 26 детейстарше 7 лет была проведена автоматическая статическая икинетическая периметрия на приборе «Oculus Twinfield»(Германия). Всем больным была проведена МРТ головногомозга. Для адекватной интерпретации результатов ОКТ бы-ли обследованы 106 здоровых детей в возрасте от 5 до 14лет, составившие контрольную группу.

Результаты. При ОКТ у 106 здоровых детей были уста-новлены следующие нормативы (М±σ): вертикальный и гори-зонтальный диаметры диска ЗН составляли 1,94±0,12 мм и1,72±0,08 мм, вертикальный и горизонтальный диаметрыэкскавации – 0,18±0,09 мм и 0,33±0,11 мм, площадь нейроре-тинального кольца – 2,3±0,14 мм2, отношение площадей экс-кавации и диска ЗН – 0,1±0,02, толщина нейроэпителия в фо-веа – 162,8 ±18,0 мкм, толщина СНВС в верхнем, нижнем, вну-треннем, височном квадрантах и общая средняя –135,6±13,9 мкм, 139,0±20,0, 87,7±15,6, 77,4±13,0 и109,9±10,7 соответственно.

Установлены офтальмоскопические характеристики пя-ти клинических вариантов гипоплазии ЗН: «субклиничес-кой», верхней и латеральной сегментарной ГЗН, гомоним-ной гемианоптической ГЗН и синдрома расширенной экс-кавации. Каждый из этих вариантов характеризовался оп-ределенными клиническими признаками, психофизически-ми нарушениями и патогномоничными изменениями приОКТ. Данные формы ГЗН в большинстве случаев могли бытьраспознаны только при проведении психофизических илиэлектрофизиологических исследований и ОКТ. В результатеМРТ у 26 (86,7%) из 30 больных с ГЗН были установленыпатологические изменения головного мозга. У всех детей сописанными вариантами ГЗН при ОКТ были выявлены вы-раженные изменения (р < 0,01) диаметра ДЗН и истончениеСНВС в различных сегментах, что зависело от клиническоговарианта аномалии. У всех детей установлено значительноеуменьшение общей средней толщины СНВС до 93,2 мкм (от50,7 до 98,2 мкм) (p < 0,01).

Для верхней сегментарной ГЗН был характерен опреде-ленный тип изменений при ОКТ – уменьшение толщиныСНВС в верхнем квадранте, а при периметрии – секторооб-разные дефекты в нижней половине поля зрения.

У 10 детей с латеральной ГЗН отмечено значительноеуменьшение толщины СНВС в носовом или наружном квад-рантах, а также общей средней толщины СНВС. Во всех слу-чаях дефицит СНВС сочетался с абсолютными сегментар-ными дефектами поля зрения в корреспондирующих облас-тях (в височном, носовом или верхненосовом сегментах).

Д.м.н. И. М. Мосин, Н. В. Славинская, Е. А. Неудахина, И. Г. Балаян, Н. Л. Корх, 2007 ©

Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

окончание в следующем номере

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ зима 2009 № 1 [9]

11

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫзима 2009 № 1 [9]

Лекарственное обеспечениеи мониторинг воспалительныхи других заболеваний глаз

19 сентября 2008 года в г. Владивостоке под эгидой по-стоянного спонсора фирмы «Алкон» и при поддержке кафе-дры офтальмологии ВГМУ проходила конференция «Лекар-ственное обеспечение и мониторинг воспалительных идругих заболеваний глаз». Данная межрегиональная кон-ференция явилась юбилейной и ее бессменным председа-телем вот уже в десятый раз был профессор, д.м.н. Его-ров Е.А. Десятая межрегиональная конференция проходилав атмосфере добродушия и дружелюбия врачей-офтальмо-логов из различных регионов России.

На конференции присутствовали сотрудники кафедрыофтальмологии ВГМУ (завкафедрой проф., д.м.н. Мельни-ков В. Я.), врачи-офтальмологи Приморского края и пригла-шенные гости: проф., д.м.н. Егоров Е. А. (Москва), к.м.н. Си-няпко С. Ф. (Красноярск), к.м.н. Чехова Т. А. (Новосибирск),руководители подразделений фирмы «Алкон» (Хабаровск,Москва). Организационную работу взяла на себя регио-нальный менеджер фирмы «Алкон» Коптяева Анна.

Конференцию открыл проф., д.м.н. Мельников В. Я. с до-кладом «Значение медикаментозного обеспечения приглазных заболеваниях в Приморском крае». В нем профес-сор дал развернутую характеристику обширному спектрупредставленных на рынке препаратов для лечения патоло-гии глаз. Второй доклад представил проф. Егоров Е. А., ко-торый на этот раз отвлекся от любимой «глаукомной» темыи прочитал докторам поучительную лекцию о лечении пе-реднего отрезка. Тема его сообщения - «Антибактериаль-ная, противовоспалительная и противоаллергическая тера-пия переднего отрезка глаза». В докладе широко освеща-лись вопросы лечения стандартных клинических ситуацийи редких, вызывающих всегда массу мнений. Врачи-оф-тальмологи задавали множество вопросов профессору, де-лились собственным опытом. Сообщение к.м.н. Чеховой Т.А.«Современный подход к лечению аллергических заболева-ний глаз» было посвящено патогенетическому подходу к те-рапии этих распространенных заболеваний. Затем был за-слушан ряд докладов: к.м.н. Синяпко С. Ф. «Современныеподходы к лечению воспалительных заболеваний конъ-юнктивы»; к.м.н. Дербасовой Н. Н. «Иммунотерапия вирус-ных заболеваний глаз»; Дикой А. С. «Роль нейропротекто-ров при глаукоме»; Ходыкиной Н. П. «Влияние медикамен-тозной терапии на суточные колебания ВГД и параметрыДЗН». Резюме докладам подвела к.м.н. Догадова Л. П., в ко-тором она отразила актуальность всех сообщений и торже-ственно закрыла конференцию.

Участники конференции смогли унести не только мо-ральные, но и вполне материальные воспоминания об этомдне. Фирма-организатор «Алкон» провела викторину, побе-дители которой получили приятные ценные призы. Про-должение конференции в формате «без галстука» проходи-ло в живописной бухте о. Русский на территории прекрас-ной туристической базы. Гости города увезли впечатленияо позднем купании в еще теплых водах Тихого океана, о не-обычайно вкусных морских деликатесах, о незабываемыхскалистых берегах острова.

Асп. А.С. Дикая, сентябрь 2008 ©

26-й Конгресс Европейскогообщества катарактальных

и рефракционных хирургов Ежегодный Конгресс Европейского общества ката-

рактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) – пред-ставительный офтальмологический форум, который вэтом году состоялся с 13 по 17 сентября в Берлине. Свы-ше 1.000 специалистов не только из стран Европы, нотакже Азии и Северной Америки приняли участие в фо-руме этого года. Россию представляло свыше 100 специ-алистов из ведущих клиник страны. Традиционно про-грамма конгресса включает большое количество симпо-зиумов (10), обучающих теоретических (92) и практиче-ских (41) курсов по системе WETLAB. Вниманию участ-ников было предложено свыше 700 докладов, 600 стен-довых сообщений и около 100 видеофильмов, участво-вавших на правах конкурса. Свои тематические симпо-зиумы организовали фирмы-производители офтальмо-логического оборудования и фармакологических препа-ратов.

Основные темы симпозиумов включали новые хирур-гические подходы в лечении кератоконуса (варианты по-слойной автоматизированной кератопластики, техноло-гия «кросс-линкинг»), безопасность факичных интраоку-лярных линз, проблемы синдрома «сухого глаза» и расче-та интраокулярных линз после кераторефракционнойхирургии.

В этом году почетная лекция им. Гарольда Ридли бы-ла поручена профессору Ниши (Япония), который рас-сказал о результатах своих многолетних исследованийпо созданию истинно аккомодирующей интраокулярнойлинзы. Большое внимание специалистов привлек видео-симпозиум по сложным случаям в хирургической прак-тике, который проводил доктор Роберт Ошер (США). Про-грамма молодых офтальмологов включала вопросы эк-симерлазерной хирургии роговицы и профилактики эн-дофтальмита после экстракции катаракты.

Было проведено несколько сессий «живой» хирургии.Впервые в истории конгрессов ESCRS участвовали в «жи-вой» хирургии и блестяще провели операции микрокоак-сиальной факоэмульсификации хирурги из России – д. м.н. Б. Э. Малюгин (заместитель Генерального директора«МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова»по научной работе) и д.м.н. Ю. В. Тахтаев (Санкт-Петер-бургский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза»).

Под эгидой журнала «Евротаймз» была организованаобширная сателлитная программа: существенное внима-ние уделялось проблемам перехода хирургов на техноло-гию микрокоаксиальной факоэмульсификации черезразрез 1,8 мм. Большая секция была посвящена пробле-мам оптики глаза и физиологии зрения. В рамках кон-гресса было проведено заседание немецкого обществаимплантации ИОЛ и рефракционной хирургии, на кото-ром были представлены интересные данные доктора Ли-лианы Вернер о патологии современных интраокуляр-ных линз.

Очередной 27-й Конгресс ESCRS состоится в сентяб-ре 2009 г. в Барселоне (www.escrs.org).

К.м.н. О.В. Кравчук, октябрь 2008 ©

12


Исследование нейропротекторного действияксалатана в клинике

(окончание, начало в «Новостях глаукомы» №4 (8), 2008)

При лечении тимололом в половине случаев было за-регистрировано ухудшение структурно-функциональ-ных показателей, в то время как их улучшение отмеча-лось только у одного пациента. 10 больных из 25, лечив-шихся тимололом, к концу наблюдения вынуждены бы-ли перейти на ксалатан ввиду прогрессирования ГОН инедостаточного снижения ВГД. Два пациента были про-оперированы по той же причине (ксалатан назначить имне удалось ввиду непереносимости препарата).

Полученные результаты несколько отличаются оттех, что были опубликованы недавно другими авторами.По данным И.Л. Симаковой и Э.В. Бойко (2007), такженаблюдавшими больных глаукомой в течение полугода,стабилизация ГОН на фоне лечения ксалатаном, быладостигнута лишь в 66%, в то время как в группе сравне-ния (на фоне лечения β-блокаторами) эта стабилизациянаблюдалась в 50% случаев. Отличие полученных намиданных может быть обусловлено более выраженным ги-потензивным эффектом ксалатана, который мы наблю-дали спустя полгода в целом по группе: офтальмотонусснизился на 25% от исходного, в то время как в работеИ.Л. Симаковой и Э.В. Бойко этот эффект составил лишь16%. Другая причина – применение ксалатана указан-ными авторами у больных далеко зашедшей глаукомой.Известно, что нейропротекторная терапия менее эффек-тивна на данной стадии заболевания. Наконец, мы пола-гаем, что использованные в нашей работе методы визу-ализации ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки позво-лили получить более объективную картину динамикиглаукомного процесса.

Сравнительная характеристика этой динамики нафоне лечения двумя гипотензивными препаратами по-казала значительно более скромные результаты при ле-чении тимололом. Ухудшение морфометрических пара-метров ДЗН и перипапиллярной сетчатки на фоне лече-ния тимололом может быть обусловлено, с одной сторо-ны, не столь выраженным гипотензивным действиемданного препарата по сравнению с ксалатаном, с другой– возможным отсутствием нейропротекторного дейст-вия тимолола.

Следует подчеркнуть: уверенные суждения о том, чтоименно повлекло за собой положительную динамику те-чения глаукомной оптиконейропатии на фоне леченияксалатаном, – снижение офтальмотонуса или прямоенейропротекторное действие препарата – не так просты,коль скоро мы не имели возможности непосредственноизмерить количество пораженных или выживших ганг-лиозных клеток сетчатки. Тем не менее заслуживает вни-мания тот факт, что у половины больных с прогрессиро-ванием ГОН, лечившихся тимололом, ухудшение состоя-ния ДЗН и СНВС произошло на фоне полной компенса-ции офтальмотонуса. Подобного явления мы не наблю-дали у пациентов, получавших ксалатан. В трех случаях

выраженного прогрессирования ГОН на фоне леченияксалатаном подобное явление было обусловлено отсут-ствием компенсации ВГД (позднее больные были про-оперированы).

Bayer A. et al. в 2005 г. опубликовали интересные ре-зультаты по определению прогноза нейропротекторногоэффекта ксалатана в клинике. По мнению этих авторов,данная эффективность определяется, главным образом,уровнем исходного ВГД, а следовательно, и степенью ги-потензивного действия латанопроста. Другим определя-ющим фактором явилась исходная степень поврежде-ния ДЗН (чем более выражена исходная ГОН, тем ниженейропротекторный эффект) [6].

Напомним, что принято различать как прямое нейро-протекторное действие того или иного лекарственногопрепарата, так и его опосредованное влияние [10]. Всвою очередь, прямые нейропротекторы подразделяют-ся на первичные и вторичные.

Прямым эффектом обладают так называемые пер-вичные нейропротекторы, действие которых направле-но на прерывание самых ранних процессов ишемичес-кого каскада: препараты, блокирующие NMDA-рецепто-ры и антагонисты потенциал-зависимых кальциевых ка-налов. Вторичные нейропротекторы также обладаютпрямым нейропротекторным действием, однако их дей-ствие направлено на прерывание отсроченных механиз-мов гибели нейронов. К препаратам этой группы отно-сятся антиоксиданты, антиапоптотические агенты ипрепараты нейротрофического и регенераторно-репара-тивного действия.

Точный механизм нейропротекторного действия ла-танопроста остается непонятным. Некоторые исследо-ватели полагают, что в случаях ишемии это обусловленоподавлением активности циклооксигеназы (COX-2), та-ким образом, препарат ведет себя как вторичный нейро-протектор [7]. Было также установлено, что латанопростстимулирует выработку эндогенных простагландиновPGE2, которые в свою очередь защищают нейроны от эк-сайто-токсического поражения (первичная нейропро-текция) [12].

Экспериментальные исследования по определениюколичества выживших в условиях действия глутаматаганглиозных клеток сетчатки (ГКС) показали, что латано-прост защищает нейроны от проникновения в них ио-нов кальция, что также указывает на прямое нейропро-текторное действие данного препарата, и это действиеносит дозозависимый характер [13]. Действие латано-проста осуществляется путем активации F2альфа-рецеп-торов (FP) посредством выработки протеин-киназы(ERK). Данный эффект можно отнести к нейропротектор-ному на фоне ишемии и реперфузии, приводящих к ги-бели ГКС [5]. Иммуногистохимическими исследования-ми была установлена высокая концентрация FP-рецеп-торов в сетчатке, в частности в ГКС как in vitro [14], таки in vivo [12]. С этой точки зрения было высказанопредположение о возможном нейропротекторном дейст-вии латанопроста путем стимуляции FP-рецепторов вГКС.

В работе Drago F. было показано аналогичное дейст-вие латанопроста на ГКС в условиях ишемии, однако ав-торы не исследовали данный препарат при его глазномприменении (субстанция вводилась интраперитонеаль-

13

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ИНТЕРНЕТ ИНТЕРНЕТзима 2009 № 1 [9]

но) [7]. В работе Kudo H. (2007) было продемонстриро-вано прямое нейропротекторное действие латанопростапри его интравитреальном введении, причем в качествемодели поражения ГКС применялся как NMDA-индуци-рованный механизм, так и пересечение зрительногонерва [9]. Важно, что повышение выживаемости ГКС вусловиях ишемии было получено уже при небольшой до-зе вводимого внутрь стекловидного тела латанопроста(30 пмоль). Следует иметь в виду, что инстилляция даженебольшой дозы латанопроста в виде 0,005% р-ра при-водит к проникновению препарата в стекловидное телои ретробульбарные ткани в количестве 1/104 инстилли-руемой дозы. Если принять, что в одной капле препара-та содержится около 2,5 мкг латанопроста, а в стекло-видном теле при закапывании этой концентрации фор-мируется уровень латанопроста, равный 250 пг, то приперерасчете на молекулярную массу препарата достига-емый уровень латанопроста в стекловидном теле состав-ляет 0,6 пмоль, что в два раза выше необходимой кон-центрации для обеспечения выживания ГКС в условияхостановки аксонального тока. Однако полагают, что этадоза далеко недостаточна для защиты ГКС в условияхишемии, что требует специальных путей доставки препа-рата к сетчатке у больных, например, с нормотензивнойглаукомой. Эти данные позволяют косвенно объяснитьрезультаты, полученные в нашем исследовании: нейро-протекторный эффект ксалатана наблюдался лишь у техбольных, у которых удалось добиться выраженного истойкого снижения ВГД.

Заключение Настоящее исследование относится к числу первых

клинических наблюдений, где была предпринята попыт-ка установить нейропротекторное действие латанопрос-та у больных развитой глаукомой. Полученные положи-тельные результаты в сочетании с имеющимися экспе-риментальными наблюдениями, опубликованными в по-следние годы, указывают на возможные новые перспек-тивы применения данного простагландина в леченииглаукомы.

Проф. Н.И. Курышева, проф. В.Н. Трубилин, Н.А. Ходак, 2008 ©


Уникальный сайт компании Sensimed – www.sensimed.ch,посвященный оригинальной методике круглосуточногомониторинга уровня ВГД

Официальный сайт Государственного учреждения НИИ ГБ РАМН www.niigb.ru

Уникальный сайт компании Алкон для расчета силыинтраокулярных линз, в том числе торических моделей(www.acrysoftoriccalculator.com)

Обновленный интерактивный сайт компании ХейдельбергИнжиниринг (www.heidelbergengineering.com) Все, что нужно знать о ретинотомографии – инструкции,лекции, консультации…

Только факты!

14

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРСзима 2009 № 1 [9]

ПАМЯТНЫЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ДАТЫ2008 ГОДА

Отечественные и зарубежные офтальмологи180 лет со дня рождения Альбрехта фон ГРЕФЕ (1828-

1870), выдающегося немецкого офтальмолога. Впервые пред-ложил антиглаукоматозную операцию – иридэктомию (1857).Создал Гейдельбергское офтальмологическое общество(1863). Основал и редактировал немецкий журнал «Архив оф-тальмологии», после смерти ученого журналу присвоено егоимя. Учитель многих русских офтальмологов.

140 лет со дня рождения профессора А. И. МЕРЦА (1868-1929), видного советского офтальмолога, историка медицины.

130 лет со дня рождения профессора С. В. ОЧАПОВСКОГО(1878-1935), основателя кафедры офтальмологии Кубанскогомедицинского института в Краснодаре, автора многих научныхтрудов.

110 лет со дня рождения профессора И. Ф. КОППА (1898-1960), советского офтальмолога. Основными направленияминаучных работ являлись: пересадка роговицы, травма глаза иглаукома.

110 лет со дня рождения М. Л. КРАСНОВА (1898-1987) про-фессора, заслуженного деятеля науки, лауреата Государствен-ной премии. Заведовал кафедрой глазных болезней ЦИУВ (ны-не РМАПО). Научные труды посвящены проблеме травматиз-ма глаза, химиотерапии в офтальмологии, офтальмоэндокри-нологии и сосудистой патологии глаза, глазным проявлениямсахарного диабета и гипертонической болезни. Автор знамени-той книги «Элементы анатомии в клинической практике оф-тальмолога» (1952).

110 лет со дня смерти профессора Э. А. ЮНГЕ (1832-1898).Руководил кафедрой офтальмологии Медико-хирургическойакадемии в Петербурге с 1860 по 1882 гг. Основатель первойшколы русских офтальмологов при МХА.

100 лет со дня смерти профессора А. А. КРЮКОВА (1849-1908), выдающегося русского офтальмолога. Автор «Курсаглазных болезней». Учебник выдержал 12 изданий, 7 из них –при жизни автора. Предложил первые русские шрифты и таб-лицы для исследования остроты зрения. Председатель и одиниз организаторов Московского общества глазных врачей. Ре-дактор журнала «Вестник офтальмологии» с 1904 по 1908 гг.

100 лет со дня рождения Н. А. ПУЧКОВСКОЙ (1908-2001),академика РАМН, заслуженного деятеля науки Украины, ГерояСоциалистического Труда. Руководила Одесским НИИ глазныхболезней и тканевой терапии им академика В. П. Филатова. Ос-новные научные приоритеты: хирургия катаракты и кератоко-нуса, травматизм глаза, лечение дистрофии роговицы. Разра-ботала метод пересадки роговицы при осложненных бельмах.С 1957 по 1997 гг. — главный редактор «Офтальмологическо-го журнала».

90 лет со дня рождения профессора А. Я. БУНИНА (1918-2007), руководителя отдела патофизиологии и биохимии ФГУ«МНИИ ГБ им. Гельмгольца». Основным научным приоритетомявлялась глаукома. Совместно с академиком А. П. Нестеровымпредложил новую классификацию первичной глаукомы(1974). Научные труды посвящены тонометрии, гидро- и гемо-динамике и микроциркуляции глаза.

90 лет со дня рождения А. М. ВОДОВОЗОВА (1918-2007),профессора, заслуженного деятеля науки России. Руководилкафедрой глазных болезней Волгоградского медицинского ин-ститута. Автор диагностического метода - офтальмохромоско-пии. Обосновал определение индивидуально переносимого(«толерантного») внутриглазного давления.

85 лет со дня рождения А. П. НЕСТЕРОВА, академикаРАМН, заcлуженного деятеля науки, лауреата Государственнойпремии. Один из основателей нового направления в офтальмо-

логии - гидростатики и гидродинамики глаза. Предложил но-вую классификацию глаукомы.

80 лет со дня рождения профессора, заслуженного деятелянауки Грузинской ССР Д. Н. АНТЕЛАВА (1928-1988). Авторкниги «Первичная отслойка сетчатки».- Тбилиси.- 1986.(cоавт. Пивоваров Н. И., Сафоян А. А.).

80 лет со дня рождения Р. А. ГУНДОРОВОЙ, профессора,академика РАЕН, руководителя отделения травматологии, ре-конструктивной, пластической хирургии и глазного протезиро-вания ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им.Гельмгольца». Предложила новые методы удаления внутри-глазных инородных тел и хирургической обработки проникаю-щих ран глаза. Является пионером по применению стволовыхклеток и нанотехнологий в офтальмологии. Автор многих науч-ных трудов.

80 лет со дня рождения Е. С. ЛИБМАН, заслуженного де-ятеля науки России, академика РАЕН и РАМТН. Руководи-тель научно-методологического отдела ФГУ «ФБМСЭ». Круп-ный специалист по врачебной глазной экспертизе.

80 лет со дня смерти Ф. ЛАГРАНЖА (1857-1928), профес-сора в Бордо. Автор антиглаукоматозной операции. Соредак-тор Французской энциклопедии по офтальмологии.

80 лет со дня смерти профессора А. Г. ЛЮТКЕВИЧА(1867-1928). В 1911 г. возглавлял кафедру глазных болез-ней в Дерпте (Тарту), переведенную в 1918 г. в Воронеж.Член-учредитель Общества глазных врачей в Москве. Редак-тировал «Вестник офтальмологии» с 1909 по 1910 гг. Членредакционной коллегии «Архива офтальмологии». Под егоредакцией вышло 4 издания «Курса глазных болезней» А. А.Крюкова.

75 лет со дня рождения Л. Н. ТАРАСОВОЙ, профессора ка-федры офтальмологии Уральской государственной медицин-ской академии дополнительного образования. Соавтор книг«Туберкулез глаз», «Глазной ишемический синдром».

Открытия, изобретения, операции280 лет назад (1728) Уильям ЧЕЗЕЛДЕН произвел опера-

цию образования искусственного зрачка.150 лет назад (1858) петербургский врач И. И. КАБАТ про-

извел первую антиглаукоматозную иридэктомию (по методу А.Грефе) в России.

120 лет назад (1888) немецким профессором А. ФИКОМ иего сыном Р. ФИКОМ предложен пружинный тонометр (аппла-национный склеротонометр).

80 лет назад (1928) профессор М. И. АВЕРБАХ произвелпервую операцию отслойки сетчатки в Советском Союзе.

80 лет назад (1928) шведскому окулисту-оптику АльваруГУЛЬСТРАНДУ (Ивару ГЮЛЬСТРАНДУ) (1862-1930) присужде-на медаль Грефе.

Научные работы посвящены геометрической оптике и ди-оптрике глаза. Сконструировал ряд приборов: бинокулярныйбезрефлексный офтальмоскоп, щелевую лампу для биомикро-скопии живого глаза, очки-лупу. В 1911 г. присуждена Нобелев-ская премия за работу по диоптрике глаза.

Издания, труды280 лет назад (1728) профессором Д. БЕРНУЛЛИ опубли-

кована первая в России офтальмологическая статья «Экспери-мент со зрительным нервом». В ней предложен оригинальныйспособ определения слепого пятна, его размеров. Работа вы-шла на латинском языке в издании С.- Петербургской акаде-мии наук.

150 лет назад (1858) Военно-медицинский журнал опубли-ковал статью А. фон ГРЕФЕ с описанием метода антиглаукома-тозной операции. Перевод С. П. Боткина.

140 лет назад (1868) вышло первое русское «Руководствопо глазным болезням» с цветным атласом глазного дна. Автор –руководитель кафедры Московского университета, профессорГ. И. БРАУН (1827-1897).

на стр. 27

←

15

КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ КОНКУРСЫзима 2009 № 1 [9]

Конкурс «Ассоциации» (совместный проект «Новостейглаукомы», компании «Алкон» и национального интернет-проекта «EyeNews»)

Уважаемые коллеги! Мы рады, что получили от вас великолепные ответы.

Оригинальные решения известных вопросов вызвали бу-рю отзывов. Ниже приведены несколько самых интерес-ных результатов, которыми мы теперь можем похвастатьсяперед вами. Все ваши идеи будут представлены в специаль-ном видеоролике, который будет демонстрироваться на от-крытии заседания Российского глаукомного общества (5декабря 2008 года, подробнее на www.EyeNews.ru).

Победителем этапа 2008 года признана Лилия Мухора-мова (Челябинск), которая будет приглашена на конферен-цию в Москву 5 декабря (все расходы будут оплачены).Ценный приз – DVD-плеер присужден Павлу Нечипоренко(Санкт-Петербург). Жаль, что проф. Robert Ritch из Нью-Йорка останется без подарка ☺.

Старт нового конкурса намечен на март 2009 г. – следи-те за новостями на нашем сайте!

Собственная информация, декабрь 2008 ©

Автор – Павел Нечипоренко, Санкт-Петербург, Россия

Автор – Лилия Мухорамова, Челябинск, Россия

Автор – проф. Robert Ritch, Нью-Йорк, США

Автор – проф. Robert Ritch, Нью-Йорк, США

Авторы – Александр Куроедов, Виталий Городничий, Москва, Россия

Автор – Павел Нечипоренко, Санкт-Петербург, Россия

17

ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫзима 2009 № 1 [9]

Агрессия против прогрессии: достижение «давления цели» с комбинированными антиглаукомными препаратами(обзор литературы)

Принципы назначения гипотензивной терапии при лече-нии глаукомы хотя и не претерпели значительных измененийна протяжении последнего десятилетия, тем не менее заслу-живают более широкого обсуждения в связи с появлениемновых фармацевтических продуктов и внедрением в клиниче-скую практику комбинированных препаратов. Дифференци-рованные подходы к лечению основаны, на мой взгляд, на не-скольких составляющих, среди которых принципиальное зна-чение имеют: необходимость активного понижения уровнявнутриглазного давления (ВГД), для достижения т.н. «целевогодавления»; пожизненная необходимость применения глазныхкапель; хронический и проградиентно текущий характер бо-лезни, и, наконец, необходимость и возможность оплачиватьлечение на протяжении длительного времени с соблюдениемпараметров заданного режима. Среди приведенных парамет-ров «целевое давление» является наиболее непростым ориен-тиром, т.к. до настоящего времени не разработано удовлетво-рительных и точных методик его определения [11]. Вместе стем, определены некоторые критерии, которые следует ис-пользовать для достижения безопасных уровней ВГД (рис.1).

Продолжительные наблюдения за больными с глаукомойубедили большинство исследователей, что низкий уровеньВГД является определяющим фактором стабилизации зри-тельных функций (рис. 2).

Принятыми и одобренными ориентирами снижения ВГДсегодня стали некоторые условные цифры: от 20 до 40% в за-висимости от стадии болезни и ряда факторов, которые какполагают, могут способствовать более быстрому прогрессиро-ванию болезни, а достижение приемлемых показателей оф-тальмотонуса предопределено, в том числе и эффективностьюгипотензивных лекарственных средств при монотерапии(рис. 3).

В то же время глаукомная оптическая нейропатия (ГОН)отмечается и у пациентов с контролируемым уровнем ВГД. Этадоказанная клиническая особенность глаукомы свидетельст-вует о том, что пациенты, вероятно, обладают разной чувстви-тельностью к повышенному уровню ВГД, или о том, что суще-ствуют иные характеристики давления, влияющие на про-грессирование болезни. Кроме этого, заявленные в рекомен-дациях эффективные характеристики гипотензивных препа-ратов значительно отличаются в каждом конкретном клини-ческом случае [33, 36]. Так, Козлова Л.П. и соавт. (1981) указа-ли, что на ранних стадиях болезни уровень ВГД играет рольиндикатора болезни (глаукома прогрессирует даже при низ-ких уровнях ВГД); ухудшение состояния больных и зритель-ных функций наступает после 50-59-летнего возраста пациен-та, т.е. когда болезнь продолжается от 10 и более лет. Черняв-ский Г.Д., и соавт. (1980) подтвердили, что при адекватном ле-чении и мониторинге почти у 60% пациентов зрительныефункции сохраняются на протяжении более 10 лет наблюде-ний. Интересно, что определены такие параметры, как дли-тельность болезни в зависимости от продолжительности жиз-ни пациентов, свидетельствующие, что средняя длительностьболезни продолжается около 11 лет при длительности жизниоколо 64 лет [13] (рис. 4).

Такие результаты вместе с недавно опубликованными оп-тимальными рекомендациями Европейского глаукомного об-щества (2008) о приоритетах выбора терапии первой линиина усмотрение лечащего врача лишь подчеркивают необходи-мость более активного индивидуального мониторинга на на-чальных стадиях болезни, т.е. на протяжении первых 10-12 лет

Рис. 1. Ориентиры «давления цели» для разных групп па-циентов (цит. по Terminology and guidelines for glaucoma,EGS, 2003, 2008)

Рис. 2. Соотношения между уровнями ВГД и изменениямиполей зрения (цит. по Edgar D.F., Rudnicka A.R., 2007)

Рис. 3. Степень понижения уровня ВГД для разных групп антиглаукомных препаратов (цит. поPrimary open-angle glaucoma, ААО, 2003; Terminology andguidelines for glaucoma, EGS, 2003, 2008; Asia-Pacificglaucoma guidelines, SAGIG, 2004; Рациональной фарма-котерапия в офтальмологии: Рук. для практикующих вра-чей под ред. Е.А. Егорова, 2004; Glaucoma Identificationand co-management, 2007; Glaucoma. Basic and clinicalcourse, AAO, 2008)

18


и пересмотра стратегии назначения препаратов т.н. первойлинии. Следует также отметить, что на развитой и далеко за-шедшей стадиях болезни обратимые изменения структурыдиска зрительного нерва маловероятны [1, 2, 9, 10]. Нагляд-ной иллюстрацией этих слов может быть информация о сово-купных морфометрических изменениях архитектуры ДЗН убольных с начальной и развитой стадиями глаукомы на фонепроводимого лечения (рис.5).

Есть и еще один аспект: нельзя не отметить и информа-цию о контингенте пациентов с впервые выявленной глауко-мой: среди этой группы больных более 60% - это пациенты сразвитой и далеко зашедшей стадиями болезни. Как сообща-ет В.П. Еричев (2008), рассчитывать на успех монотерапии утаких больных вряд ли возможно [4]. Именно поэтому для по-вышения эффективности медикаментозного лечения и улуч-шения качества жизни был разработан ряд комбинирован-ных препаратов, содержащих вещества, которые обладаютразличным механизмом гипотензивного действия и при одно-временном применении которых наблюдается аддитивныйэффект [8]. Наибольшее распространение получили комбина-ции, одной из составляющих которых стали β-адреноблокато-ры, и в частности тимолола малеат.

Среди указанных комбинаций важное место, в связи с вы-

раженной гипотензивной активностью, занимает сочетаниеβ-адреноблокатора и ингибитора карбоангидразы, котороебыло разработано почти 12 лет назад. В настоящее время та-кая фиксированная комбинация, известная под названиемкосопт (тимолола малеат 0,5% и дорзоламид 2%, MSD, США)получила регистрацию в России. Этот антиглаукомный препа-рат понижает офтальмотонус в среднем на 30% от базового, амаксимальное уменьшение уровня ВГД достигает 43%. Сни-жение ВГД начинается через 1 час после однократной инстил-ляции, достигает максимума через 4-6 часов и сохраняется втечение 24 часов. Рекомендуемый режим применения – 2р/день [12].

При изучении гипотензивной эффективности косопта посравнению с раздельным применением компонентов, входя-щих в его состав, в одном из исследований был установленсопоставимый уровень снижения ВГД (Hutzelmann J., et al.,1998) [22]. В другом случае Bacharach J., и соавт. (2003) обна-ружили, что косопт дополнительно снизил уровень ВГД всреднем на 1,5 мм рт.ст. (p<0,001) [16]. По данным авторов,статистически значимое усиление гипотензивного эффектабыло отмечено в 83% случаев всех назначений препарата.Подтверждена эффективность косопта для снижения офталь-мотонуса у пациентов с исходно высоким уровнем ВГД. ТакHenderer J.D. и соавт. (2005) указали, что при исходном уров-не 37,5 ± 1,0 мм рт.ст. (здесь и далее уровень ВГД по Гольдма-

ну) через 60 суток терапии снизился до 21,1 ± 0,9 мм рт.ст., т.е.более чем на 40%. В другой работе Pajic B. (2003) обнаружил,что назначение косопта пациентам с впервые выявленнойглаукомой позволило снизить офтальмотонус на 12,5 мм рт.ст.(38%) [29]. Этот же автор установил, что в случаях, если паци-енты (n=891) предварительно получали монотерапию β-бло-каторами или даже комбинированное лечение другими пре-паратами дополнительное достоверное снижение уровня ВГДсоставило 5,6 и 3,4 мм рт.ст., соответственно. Автор такжеобобщил результаты применения максимально возможнойкомбинированной терапии современного этапа: он установил,что назначение комбинации косопта с латанопростом 0,005%(ксалатан, Пфайзер, США) привело к снижению уровня ВГД упациентов с впервые выявленной глаукомой, не получавшихдо этого никакого лечения, на 27 мм рт.ст. (43%). В случае, ес-ли пациенты уже применяли тимолол, то уровень ВГД снизил-ся на 41%, а при ранее используемом ксалатане – на 17%. Бе-зусловный интерес представляют работы, в которых назначе-ние косопта сравнивается с эффективностью монотерапиипрепаратами простагландинового ряда, как препаратами вы-бора. Так, Fechtner R.D. и соавт. (2004) провели исследованияв 2 группах пациентов (n=544) и установили, что косопт лучше

Рис. 4. Продолжительность жизни и длительность каж-дой стадии болезни (цит. по Нестеров А.П., 1995; Курзае-ва Н.С., Коновалова Н.А., 2004; Волков В.В., 2005; КозловаЛ.П., 1983; Собянин Н.А. и соав., 2007, 2008)

Рис. 5. Характер морфометрических изменений структу-ры ДЗН по данным компьютерной ретинотомографии(HRT) у больных глаукомой на фоне проводимого лече-ния в зависимости от стадии болезни (цит. по КуроедовА.В., Городничий В.В., 2007)

Рис.6. Эффективность косопта в сравнении с ксалата-ном на протяжении 3 месяцев наблюдений

19


понижает уровень ВГД нежели ксалатан на 0,04 и0,57 мм рт.ст. При этом авторы не нашли достоверных разли-чий в полученных результатах (р=0,77 и р=0,16, соответствен-но) (рис.6).

Ozturk F. и соавт. (2007) также не обнаружили статистиче-ски достоверных различий в окончательных параметрах оф-тальмотонуса у пациентов (n=65), получавших косопт и бима-топрост 0,03% (люмиган, Аллерган, США) в течение 3 месяцев[28]. Уровень ВГД был понижен на 6,5±2,3 и 6,2±1,8 мм рт.ст.,соответственно. Konstas A.G.P. и соавт. (2008) проводили мно-гократные суточные измерения офтальмотонуса у пациентов(n=38), получавших косопт и ксалатан, и через 6 месяцев тера-пии не обнаружили статистически значимой разницы в пока-зателях ВГД между обеими группами, при этом косопт обла-дал более выраженным гипотензивным эффектом по состоя-нию на 10-00 и 22-00. В свою очередь Martinez A., Sanchez M.(2007) назначали косопт пациентам (n=31), у которых приме-ненные ранее простагландины недостаточно эффективно по-низили уровень ВГД (менее чем на 15% от исходного уровня)[26]. Во всех случаях наблюдений косопт статистически до-стоверно понижал уровень ВГД (p<0,0001), что составило от11 до 25% от первоначального уровня (рис. 7).

По мнению многих авторов, наиболее востребованной яв-ляется фиксированная комбинация β-адреноблокатора и пре-

паратов простагландинового ряда. Объяснение такой попу-лярности в хорошей гипотензивной эффективности препара-тов. Сегодня на мировом рынке представлены такие препара-ты, как ксалаком (латанопрост 0,005% и тимолола малеат0,5%, Пфайзер, США); дуотрав (травопрост 0,004% и тимололамалеат 0,5%, Алкон, США); ганфорт (биматопрост 0,03% и ти-молола малеат 0,5%, Аллерган, США) [8]. Так как эти комбина-ции были зарегистрированы на фармацевтическом рынке не-сколько позднее, нежели косопт, в связи с чем понятно жела-ние исследователей провести сравнение гипотензивной эф-фективности таких лекарственных препаратов между собой.

Так Shin D.H. и соавт. (2004) установили, что ксалаком былболее эффективен, нежели косопт, при измерении уровня ВГДв 08-00, 12-00 и 16-00 на протяжении 90 суток наблюдения(n=253; р<0,025) [31]. В другом исследовании (Siesky B. и со-авт., 2006), где пациенты (n=17) получали тимолол и на фоненедостаточного понижения офтальмотонуса были переведе-ны на косопт и ксалаком [32]. Уровень ВГД был дополнитель-но понижен на 13,9% и 12,5%, соответственно. Статистическизначимой разницы между обеими группами отмечено не было(p=0,5533). В то же время косопт достоверно увеличил объемкровенаполнения в центральной артерии сетчатки (ЦАС)

(p=0,0168). Martinez A., Sanchez M. (2006) подтвердили сопос-тавимую степень понижения офтальмотонуса у пациентов, по-лучавших косопт и ксалаком (6,9±2,9 против 6,9±3,2 мм рт.ст.,p=0,766) [25]. При этом косопт достоверно увеличил объемкровенаполнения и систолический объем в центральной изадней цилиарной артериях в отличие от ксалакома(p=0,0001 против р=0,018).

Большинство исследователей склоняются к мнению, чтопри лечении больных с глаукомой необходимо стремиться кулучшению кровоснабжения глаза с помощью медикаментоз-ных средств. Такими свойствами могут обладать как дополни-тельные препараты (нейропротекторная терапия), так и анти-глаукомные глазные капли. Так, например, после применениядорзоламида исследователи отмечали увеличение скоростикровотока в сосудах сетчатки, поверхностных сосудах на дис-ке зрительного нерва и в ретробульбарных сосудах, а такжеувеличение амплитуды глазного пульса. Противоположныерезультаты – отсутствие влияния дорзоламида на глазнойкровоток, представленные в других исследованиях, моглибыть результатом применения различных методов и дизайновисследований [23]. Важность таких работ становится понят-ной вследствие необходимости прогнозирования течения бо-лезни. Martinez A., Sanchez M. (2008) изучали эффективностьвлияния комбинации дорзодамида 2% и тимолола 0,5% науровень ВГД и ретробульбарную гемодинамику в течение 4-летнего проспективного периода наблюдения у 80 пациентовс глаукомой, ранее получавших в качестве монотерапии лишьтимолол [27]. Было установлено, что при дополнительном на-значении дорзоламида эффективно изменились ряд весьмаважных показателей в отличие от результатов контрольнойгруппы. Во-первых, были получены достоверные данные до-полнительного снижения уровня ВГД (на 1,1 мм рт.ст., или5,73%; p<0,001 против контрольной группы, p=0,644); во-вто-рых, достоверно изменился индекс резистентности в a. oph-thalmica, ЦАС и короткой задней цилиарной артерии(p<0,001); и, наконец, прогрессирование болезни, т.е. измене-ния периферического зрения были отмечены в 17,5% в ис-следуемой группе в отличие от почти 40% в контрольной груп-пе (p=0,035). Следует отметить, что обе группы пациентов от-носились к первой стадии болезни, а базовые показатели све-точувствительности сетчатки в группе дорзоламид + тимололбыли хуже, нежели в контрольной группе (-4,05dB против-2,63dB) Такие результаты подтверждают высказанное вышепредположение о необходимости назначения комбинирован-ной терапии у пациентов в начальной стадии болезни, и соот-ветственно более агрессивным лечением глаукомы.

Подводя итоги данного обзора, следует отметить, что до-стижение «целевого давления» является приоритетом совре-менной гипотензивной терапии. Фиксированная комбинациядорзоламида 2% и тимолола малеата 0,5% обладает выражен-ной гипотензивной эффективностью (при назначении косоп-та пациентам, не получавшим ранее другого лечения уровеньВГД понижается на 35-40% от исходного). Кроме этого, косоптспособен дополнительно снизить уровень ВГД (на 12-25%) вслучаях, когда простагландины неэффективны. Он также об-ладает аддитивным действием по отношению к простагланди-нам, в том случае, если простагландины работают эффектив-но. Указанная комбинация обладает доказанным действиемна гемодинамические показатели, стабилизация которых, какдоказано, способствует замедлению прогрессирования ГОН.

К.м.н. А.В. Куроедов, ноябрь 2008 ©Список литературы доступен

на сайте www.EyeNews.ru

Рис.7. Эффективность косопта для пациентов, у которыхнеэффективны простагландины

û·ËÎÂÈÌ˚Â ÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„Ë˜ÂÒÍËÂ ‰‡Ú˚ 2008 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 14

21

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫзима 2009 № 1 [9]

РОССИЙСКИЙ ОБЩЕНАЦИОНАЛЬНЫЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ

9-10 октября 2008 года в г. Москве в помещении Цент-рального Дома Предпринимателя Московский научно-ис-следовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца провел научно-практическую конференцию смеждународным участием «РОССИЙСКИЙ ОБЩЕНАЦИО-НАЛЬНЫЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ» (РООФ).

Открыл форум профессор Нероев Владимир Владими-рович – директор МНИИ ГБ им. Гельмгольца, заслуженныйдеятель науки РФ, заслуженный врач РФ, координаторРоссийского национального комитета по предупреждениюслепоты, председатель организационного комитета фору-ма. Он зачитал послание участникам форума от СветланыВладимировны Медведевой и пожелал всем успешной ра-боты. В работе форума приняли участие более 650 делега-тов из 110 городов, среди которых города Байконур, Биро-биджан, Белгород, Барнаул, Грозный, Махачкала, Крымск,Магадан, Набережные челны, Новоаганск (Тюменскаяобл.), Сочи, Североморск, Саранск, Сургут, Казань, Хаба-ровск, Якутск, Красноярск, Краснодар. Активное участиеприняли также доктора и профессора из Узбекистана, Ар-мении, Азербайджана, Германии, Англии, Италии, Японии.

Основными направлениями работы форума были: 1)вопросы организации офтальмологической помощи в Рос-сийской Федерации; 2) диагностика и лечение патологиисетчатки и зрительного нерва; 3) современные достиженияофтальмотравматологии; 4) воспалительные заболеванияглаз; 5) фундаментально-прикладные исследования.

На заседаниях форума, в рамках основной программы,было заслушано и обсуждено 97 докладов. Кроме того,проведено 8 сателлитных симпозиумов, посвященных со-временным подходам к терапии неоваскулярной формыВМД (НОВАРТИС), новым хирургическим направлениям вофтальмологии (ЗАО «ВАРТАМАНА ИНТЕРНЭШНЛ ТРЕ-ДЕРС»), современным технологиям в диагностике и лече-нии офтальмопатологии («МД ВИЖН» - эксклюзивныйпредставитель компании NIDEK в России и странах СНГ),современным представлениям о роли биофлавоноидов икаротиноидов в профилактике и лечении патологии глаз-ного дна (Ферросан Интернейшнл А/С (Дания); новому вдиагностике и лечении прогрессирующей миопии (PromedExports Pvt.Ltd), современному подходу к нейропротекциисетчатки (ООО «ГЕРОФАРМ»), возможностям помощи вра-чу в лечении больных глаукомой (Пфайзер). Интересныйсимпозиум был проведен компанией Алкон - одним из ге-неральных спонсоров форума. Он был посвящен основ-ным вопросам глаукомы: диагностике, медикаментозному,лазерному и хирургическому лечению, но в формате срав-нения российского и международного взглядов на эти про-блемы, что вызвало большой интерес и некоторое удивле-ние аудитории. Сателлит завершился сообщением пред-

ставителя компании о новом и актуальном понятии в лече-нии больных глаукомой – «комплаенсе» – приверженностиэтих пациентов к лечению. И, как показал сделанный имобзор публикаций, не всегда есть взаимное понимание си-туации соблюдения рекомендаций и важности лечениямежду врачами и пациентами. Участие ведущих офтальмо-логов России и наших зарубежных коллег вызвало огром-ный интерес ко всем сателлитным симпозиумам, а актив-ные дискуссии участников подтвердили актуальность об-суждаемых проблем.

Наканунет в конференц-зале института был проведенмини-симпозиум «Биомеханика глаза». Это направлениестало одним из приоритетных в институте в течение не-скольких лет, исследования в этом направлении продол-жаются и традиция проведения ежегодных монотемати-ческих конференций по данному научному направлению,надеемся, сохранится.

Во время работы форума проводилась постерная сес-сия, представленная 29 стендовыми докладами. Лучше до-клады были отмечены специальными дипломами. Боль-шой интерес у делегатов форума вызвала выставка оф-тальмологического оборудования и фармацевтическихпрепаратов крупнейших российских и зарубежных фирм.

И еще одно важное событие было приурочено к откры-тию Российского общенационального офтальмологичес-кого форума – выход первого номера «Российского оф-тальмологического журнала». Это издание широкого оф-тальмологического профиля, основная цель которого - все-мерно способствовать тому, чтобы новейшие достиженияофтальмологической науки как можно быстрее пришли вширокую клиническую практику.

85 лет назад, в 1922 году, Обществом глазных врачейМосквы был начат выпуск профессионального периодиче-ского издания - «Русского офтальмологического журнала».Первыми редакторами этого журнала стали профессораВ.П. Одинцов и М.И. Авербах - основатель МосковскогоНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. И вот, спустя годы,по инициативе администрации института, произошло его«новое рождение». Теперь современные высокие техноло-гии диагностики и лечения глазных заболеваний станутизвестны любым, даже весьма отдаленным от столиц оф-тальмологическим учреждениям, поликлиникам и больни-цам, возникнут возможности условного общения с колле-гами, обмена мнениями в публикациях этого печатного из-дания.

Спонсорами форума выступили компании Алкон, ЗАО«ВАРТАМАНА ИНТЕРНЭШНЛ ТРЕДЕРС», Международныйцентр зрения ВИЗИОН (Москва, Пермь), ООО «ГЕРО-ФАРМ», МД ВИЖН - эксклюзивный представитель компа-нии NIDEK в России и странах СНГ, НОВАРТИС, PromedExports Pvt.Ltd, Пфайзер, Ферросан Интернейшнл А/С (Да-ния), Rosslyn Medical. Фирмы-участники выставки: ООО«АСКИН и Ко», ООО «Гельтек-Медика», ООО «Джон-сон&Джонсон», АО САНТЭН, ЗАО «Трейдомед Инвест»,Bausch&Lomb, фармацевтическая компания «Эвалар», Эко-мир; Юнифарм, Инк (США); ООО «Научно-медицинскаяфирма «МБН», ООО «Медицинские приборы», УрсафармАрцнаймиттель ГмбХ и Ко КГ, ООО «Фирма «ОЛИС», ООО«Стормовъ», ООО НПП «ЛАЗМА», ООО «RobertsHealthcare», «Roland Consult», Астроинформ.

Собственная информация, октябрь 2008 ©

22

Московское представительствоРоссия, 119049, Москва,

Мытная улица, дом 1, офис 13

23

ÇëÖ çéÇéëíà éîíÄãúåéãéÉààПриложение к бюллетеню Новости глаукомы

• Ista Pharmaceuticals объявила о заключении со-глашения с Deerfield Management, Sprout andSanderling Ventures о предоставлении компании гиб-кого кредита до 65 млн $.

По условиям договоренности, Deerfield Management,Sprout and Sanderling Ventures предоставит Ista 40 млн $ идополнительно еще до 25 млн $ в течение года. В обеспече-ние первой доли займа в 40 млн $ Ista планирует выпуститьордеры на 12.5 млн обыкновенных акций по цене исполне-ния 1.41 $ за акцию. В дальнейшем Ista сможет привлечь отоставшихся 25 млн $ по 5 млн $ с обеспечением 500 тысордеров по стоимости выше рыночной или 1.41 $ за ак-цию. Средства привлекаются Ista под накопительные про-центы до срока погашения по годичной тарифной ставке6.5 % и будут подлежать ежеквартальной выплате с увели-чением на одну треть в 2011, 2012 и 2013 гг.

• Insmed и Premacure сообщили о позитивных ре-зультатах первой фазы исследования по оценке эф-фективности, безопасности и толерантности новогопрепарата для лечения ретинопатии недоношенных.

Лекарственное средство, называемое Iplex, являетсякомплексом рекомбинантного человеческого инсулинопо-добного стимулятора роста I (rhIGF-I) и связывающего егобелка IGFBP-3 (rhIGFBP-3), было одобрено в США для лече-ния детей со вторичным нарушением роста при тяжелом не-достатке IGF-I. Клиническое исследование оценивало спо-собность препарата повышать концентрацию в сывороткекрови rhIGF-I и rhIGFBP-3 до нормального уровня при внут-ривенном введении у недоношенных детей с гестациознымвозрастом между 26 и 29 неделями и весом при рождениимежду 810 и 1 310 г. Исследователи сообщили, что Iplex эф-фективно увеличивал уровень IGF-I до нормального уровня,хорошо переносился и не вызывал осложнений. Premacureпланирует начать 2-ю фазу многоцентрового исследованиялекарственного средства для лечения ретинопатии недоно-шенных в этом году. Iplex разрабатывается Premacure по со-глашению о передаче материалов с Insmed.

• Несмотря на глобальный финансовый кризис,американский рынок медицинских технологий про-должает расти.

Компания Ernst & Young представила первый отчет обамериканских медицинских технологиях на AdvaMedMedTech Conference. В сообщении оценивались тенденции ифинансовые показатели 301 публичной медико-технологи-ческой компании с головным офисом в Соединенных Шта-тах. Richard Ramko, руководитель медико-технологическогоподразделения Ernst & Young, заявил, что промышленностьбудет расти в ближайшие годы из-за увеличения продолжи-тельности жизни, широкого распространения хроническихзаболеваний и появления новых методов диагностики и ле-чения. Хотя финансовый кризис снизил количество инвес-тиционных активов, - в первой половине 2008 г. было толь-ко три первичных размещения акций, по сравнению с 13 впрошлом году, - медико-технологические компании по преж-нему привлекают рекордное количество капитала.

• OcuSense объявила на съезде Европейского об-щества катарактологов и рефракционных хирургов озапуске TearLab Osmolarity System в пяти европей-ских странах.

Компания заявила, что ее «lab-on-a-chip» технология бу-дет доступна в Великобритании, Ирландии, Германии, Ис-

пании и Италии после сертификации в ЕC, которую рассчи-тывают завершить в конце сентября. Eric Donsky, прези-дент OcuSense, заявил, что тестер осмолярности использу-ет доступный микрочип, который требует для проведенияисследования 40 нл жидкости и выявляет малейшее коли-чество биомаркеров, чтобы определить выраженность син-дрома «сухого глаза». На демонстрации компания показа-ла, что устройство, помещенное в конъюнктивальную по-лость, не вызывает рефлекторного слезотечения. Затем оновставляется в базовую станцию, которая производит изме-рение. Весь технологический процесс занимает менее 30секунд. OcuSense проводит разнообразные исследованиясамостоятельно и в сотрудничестве с другими компаниямидля получения разрешения FDA. В долгосрочной перспек-тиве анализ должен помочь не только дифференцироватьзаболевание, но и контролировать эффективность лече-ния.

• Bausch & Lomb объявила о получении разреше-ния FDA на асферическую ИОЛ Akreos AdvancedOptics.

Akreos AO ИОЛ это моноблочная складная акриловаялинза с четырехточечным дизайном гаптики и асферичес-кой оптикой. Хрусталик имплантируется только с помощьюинжектора AI-28, который позволяет устанавливать линзучерез стандартный факоразрез. Компания планирует на-чать продажи хрусталика уже в конце 2008 года.

• Solx 790 - новый титаново-сапфировый твердо-тельный лазер с длиной волны 790 нм, получившийодобрение FDA – был представлен на съезде Евро-пейского общества катарактологов и рефракцион-ных хирургов.

Согласно данным компании, данный лазер глубже про-никает в трабекулярную сеть, чем при селективной трабе-кулопластике, и вызывает меньшее повреждение тканей,чем при других способах трабекулопластики. Исследова-ния показали, что титановая лазерная трабекулопластикаснижает ВГД так же эффективно, как аргонлазерная трабе-кулопластика, не вызывая такого повреждения ткани, и мо-жет повторяться.

• Human Optics AG показала новую искусственнуюрадужную оболочку и добавочную ИОЛ на конферен-ции Европейского общества катарактологов и ре-фракционных хирургов.

ИОЛ может быть имплантирована в цилиарную бороз-ду в дополнение к традиционному хрусталику, имплантиро-ванному в капсульный мешок. Силиконовая искусствен-ная радужка подбирается в соответствии с парным глазомв случаях аниридии. Есть два варианта искусственной ра-дужной оболочки: полимерная сетка для шовной фиксацииили для бесшовной имплантации в цилиарную борозду. До-бавочная ИОЛ может быть имплантирована сразу во времяудаления катаракты или вторым этапом после хирургии ка-таракты. Предложенный хрусталик подбирается для кор-рекции аметропии. Хрусталик характеризуется оптикой7 мм, с вогнутой задней поверхностью, и гаптикой диамет-ром 14 мм. Доступны две модели хрусталиков - Diffractiva иTorica.

Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ

С.А. Жаворонковым, ноябрь 2008 ©

24


• Сравнительные исследования центральнойтолщины роговицы (ЦТР) при первичной открыто-угольной глаукоме (ПОУГ), псевдоэксфолиативнойглаукоме (ПЭГ) и офтальмогипертензии (ОГ) прове-дены коллективом греческих офтальмологовS. Gorezis, G. Christos, M. Stefaniotou и соавт.

Материал и методы. Обследовано 60 глаз пациентовс ПОУГ, 50 – с ПЭГ, 50 – с ОГ и 60 глаз пациентов кон-трольной группы. Результаты. ЦТР оказалась достоверноменьше у пациентов с ПЭГ (P<0.0001) и достоверно бо-лее высокой среди лиц с ОГ (P<0.0001). Заключение. По-лученные данные подтверждают тезис об изменчивостиЦТР при различных видах глаукомы и обуславливаютнеобходимость учитывать данный показатель при поста-новке диагноза, особенно в случаях ПЭГ.

• C.S. Kim, J.H. Yim и соавт. (Корея) изучили изме-нения морфологии и плотности клеток эндотелияроговицы в течение первого года после импланта-ции клапана Ahmed.

Материал и методы. Зеркальная микроскопия рого-вицы производилась у 30 пациентов через 1, 6 и 12 ме-сяцев после имплантации клапана Ahmed по поводу ре-фрактерной глаукомы. Результаты. Статистически досто-верное снижение плотности роговичного эндотелия ус-тановлено спустя 12 месяцев после операции (P=0.001).В парных глазах за соответствующий период времениизменений не обнаружено. Среднее снижение плотностиклеток эндотелия составило через 1 месяц после опера-ции 3,5%, через 6 месяцев – 7,6%, спустя год – уже10,5%. Наиболее выраженные изменения произошли вверхневисочной области (наиболее близко расположен-ной к имплантату), минимальные – в центральной частироговицы. Полимегатизм и полиморфизм (т.е. изменениечисла и формы клеток) роговичного эндотелия имелиместо уже в раннем послеоперационном периоде, посте-пенно достигая предоперационного состояния к 6-му ме-сяцу. Заключение. Полученные данные обосновываютнеобходимость соответствующих превентивных пред- ипослеоперационных мероприятий для минимизации по-вреждения эндотелия при имплантации клапана Ahmed.

• Любопытные данные получены A.L. Coleman,K.L. Stone, G. Kodjebacheva и соавт. (США) при изу-чении риска возникновения глаукомы в зависимо-сти от употребления определенных фруктов и ово-щей у пожилых женщин.

Материал и методы. Обследование на глаукому про-ведено 1155 женщинам в нескольких центрах США. Осо-бенности их питания изучены с помощью специальногоопросника. Результаты. Среди обследованных америка-нок глаукома диагностирована у 95 (8,2%). Установлено,что риск возникновения глаукомы уменьшается на 69%среди женщин, употреблявших листовую капусту не ме-нее 1 раза в месяц в сравнении с теми, кто использовалее в пищу реже. Женщины, в рационе которых морковьприсутствовала не менее 2 раз в неделю, имели рискразвития глаукомы на 64% меньше, чем те, кто использо-вал ее в пищу реже 1 раза в неделю. Наконец, женщины,лакомившиеся консервированными или сухими перси-ками минимум 1 раз в неделю, рискуют заболеть глауко-мой на 47% меньше, чем те, кто позволяет себе подоб-ные блюда реже 1 раза в месяц. Заключение. Авторысчитают, что регулярное употребление в пищу опреде-

ленных видов овощей и фруктов может уменьшить веро-ятность появления глаукомы.

• J. Cheng, D. Wong, L. Chong (Сингапур) оценилиэффективность интраокулярных инъекций авасти-на (bevacizumab) при неоваскуляризации радужкии неоваскулярной глаукоме.

Материал и методы. Лечение авастином получали 3пациента с рубеозом радужки различного генеза. Резуль-таты. Полный регресс неоваскуляризации наступил увсех пациентов на сроках 3-8 дней после инъекции. Напротяжении месяца не наблюдалось повторного возник-новения новообразованных сосудов. Острота зрения ос-тавалась стабильной или увеличивалась, ВГД было ком-пенсировано на всех глазах, происходило рассасываниегемофтальма. Не наблюдалось признаков воспалитель-ной реакции или других осложнений. Заключение. Ин-траокулярные инъекции авастина являются эффектив-ным и безопасным методом лечения при неоваскуляри-зации радужки и неоваскулярной глаукоме с наличиемлибо отсутствием витреальных кровоизлияний.

• Гистопатологические изменения радужки нафоне длительного использования латанопростаизучены D. Albert, E. Gangnon и соавт. (США).

Материал и методы. Исследование проведено на тка-ни радужной оболочки пациентов, взятой во время ири-дэктомии. 22 пациента имели изменения в виде потем-нения радужной оболочки на фоне использования пре-парата (1-я группа), у 35 таких изменений не наблюда-лось (2-я группа), 35 пациентов, получавших медикамен-тозное лечение другими антиглаукомными препаратами,составили контрольную группу. Проводился поиск пред-опухолевых изменений ткани, изучение в зависимостиот уровня пигментации, степени дистрофических, воспа-лительных и сосудистых аномалий. Результаты. Обнару-жено статистически достоверное снижение числа инва-гинаций ядерных мембран и ядрышек в 1-й группе посравнению с двумя другими (P=0.004 и P=0.005, соот-ветственно). Среди этих же пациентов средняя толщинаи пигментация переднего пограничного слоя была боль-ше, чем в группе 2 и контроле (P=0.03 и P=0.02, соответ-ственно). У использовавших латанопрост пациентов спотемнением радужки отмечалось усиление пигмента-ции стромы (P<0.001), стромальных фибробластов(P<0.001), меланоцитов (P=0.005), эндотелия сосудов (P=0.02) и адвентиции (P<0.001) в сравнении с другимигруппами больных. Заключение. У пациентов с измене-нием цвета радужки на фоне длительного использова-ния латанопроста не выявлено гистопатологических из-менений предопухолевого характера. Подобные измене-ния являются следствием утолщения переднего погра-ничного слоя и увеличения количества меланина в нем имеланоцитах стромы.

Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ

к.м.н. А.Ю. Брежневым, ноябрь 2008 ©

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

25

ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ зима 2009 № 1 [9]

мой различных стадий с повышенным давлением ВГД сни-жается во всех случаях, но больше у пациентов с исходнонизкими показателями офтальмотонуса. В группе пациен-тов, находящихся на лечении тимололом, бетаксололом икомбинации тимолола и пилокарпина, после смены на тра-вопрост также отмечена эффективность и стойкость сниже-ния ВГД (меньше 20 мм рт.ст.) (рис.23).

В случае с недостаточным снижением ВГД на фоне ле-чения травопростом (уровень ВГД – до 23-25 мм рт.ст.) до-

полнительно добавляли бетаксолол или бринзоламид, приэтом в каждой из подгрупп отмечался аддитивный эффектс понижением ВГД на 3-5 мм рт.ст. При этом ответ на лече-ние был более выражен также на начальных стадиях забо-левания.

Несколько слов о гиперемии, которую вызывают про-стагландины. В нашем случае гиперемиию конъюнктивы(как один из основных побочных эффектов применениятравопроста) условно разделили на легкую и среднюю сте-пень выраженности, которая была выявлена в начале при-менения 18% и 2,5%, соответственно, а к концу наблюде-ния более чем в 2 раза уменьшилась в обеих группах. Еслисравнивать гиперемию конъюнктивы, вызванную латано-простом и травопростом, то при применении латанопростаона выражена несколько меньше.

Вопреки распространенному мнению и сомнениям овозмодности применения простагландинов в раннем после-операционном периоде, мы применяли препараты послефакоэмульсификации. С этой целью использовали латано-прост или травопрост в сравнении с контрольной группой уздоровых лиц и пациентов с глаукомой. Было обнаружено,что назначение простагландинов у здоровых людей не по-влияло на реактивный подъем уровня ВГД в первые сутки,но в дальнейшем на 2-4-е сутки был отмечен явный гипо-тензивный эффект, более выраженный при применениитравопроста. У больных глаукомой реактивный синдромпри использовании простагландинов был «сглажен», осо-бенно при использовании травопроста (рис. 24).

По динамике повышения остроты зрения группы паци-ентов, получавших простагландины, опережали контроль-ную группу, а среди простагландинов - травопрост обнару-жил преимущества перед латанопростом. Гиперемия конъ-юнктивы в ответ на применение простагландинов была вы-ражена больше, но через неделю по степени выраженностиприблизилась к контрольной группе у здоровых и «глауком-ных» больных. Гиперемия конъюнктивы при комбинациитравопроста с бетаксололом, бринзоламидом и тимололомоказалась различна по выраженности. Наиболее она былавыражена при применении комбинации с тимололом, наи-менее – с бетаксололом.

Говоря об оптимальной терапии больных глаукомой,нельзя забывать, насколько пациенты привержены и со-блюдают лечение, т.е. о compliance. По данным В.Н. Алексе-ева (2003) 65,7% нерегулярно выполняют врачебные на-значения, примерно такие же данные (67,7%) приводят ино-странные источники (Patel S., Spaeth G., 1995). Основнымипричинами являются: отсутствие мотивации, особенно в на-чальных стадиях, когда ничего не беспокоит, кажущееся от-сутствие эффекта, наличие нежелательных побочных эф-фектов у гипотензивных препаратов, затруднение выполне-ния предписаний врача пожилыми людьми. Отсюда вытека-ют основные требования к «идеальному» препарату для ле-чения глаукомы. Такой препарат должен значительно сни-жать уровень ВГД и сохранять свое гипотензивное дейст-вие в течение длительного периода времени, поддерживатьнизкий уровень ВГД с небольшими колебаниями его значе-ний в течение суток, обладать минимумом побочных эффек-тов, иметь удобный и простой режим дозирования.

Соответственно вышесказанному в настоящее времяпрепаратами первого выбора являются простагландины:латанопрост и травопрост, а также тимолол; второго – бетак-солол, бринзоламид, дорзоламид, проксодолол, клонидин,пилокарпин.

Спасибо за внимание!

Собственная информация, май 2008 ©

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

ПРОДОЛЖЕНИЕ (начало на стр. 5)

26


Дренажная система «Ahmed™Glaucoma Valve» в лечении рефрактерных глауком

В настоящее время на фоне роста заболеваемостисахарным диабетом, увеличения количества сердечно-сосудистых заболеваний возрастает и количество случа-ев вторичной неоваскулярной глаукомы. Несмотря надостигнутые успехи в лечении первичной глаукомы, не-редко встречаются случаи терминальной ее стадии с вы-раженным болевым синдромом. Гораздо реже встреча-ются случаи увеальной, поствоспалительной, посттрав-матической глаукомы, также имеющие выраженную ре-зистентность к консервативным и хирургическим мето-дам лечения. Учитывая вышесказанное, актуальностьпроблемы эффективного лечения рефрактерных глау-ком является высокой.

Используемые в офтальмохирургии фильтрующие,фистулизирующие операции, а также антиглаукоматоз-ные операции с использованием субэписклеральныхэксплантодренажей являются недостаточно эффектив-ными в случаях глауком с высокой степенью рефрактер-ности. Высокая фибропластическая активность тканейпереднего отрезка глазного яблока и склеры приводит кразвитию выраженных процессов рубцевания в зонехирургического вмешательства. Рубцовая ткань блоки-рует сформированные пути оттока влаги, отграничиваеткапсулой эксплантодренажи и приводит к рецидиву по-вышения внутриглазного давления.

Циклодеструктурирующие антиглаукоматозные опе-рации также имеют свои недостатки. Угнетение секре-ции влаги цилиарным телом может приводить к потереостаточных зрительных функций, развитию увеальноговялотекущего воспалительного процесса, а в отдельныхслучаях – к развитию субатрофии глазного яблока.

Прогрессирование глаукоматозного процесса приво-дит к развитию ишемического процесса в тканях сетчат-ки, сосудистой оболочки, в значительной степени стра-дают ткани структур переднего отрезка глаза и склеры.Дальнейшее повышение внутриглазного давления при-водит к значительному механическому сдавливаниютканей, усугубляет гипоксию и ишемические процессы вних. Развитие патологического процесса обусловливаетпоявление и значительное присутствие вазопролифера-тивного фактора, а также выраженную фибропластичес-кую активность в тканях переднего отрезка глаза и скле-ры, находящихся в состоянии ишемии и гипоксии.

Выгодной особенностью обладает дренажная систе-ма «Ahmed™ Glaucoma Valve». Ее дистальный отдел, че-рез который жидкость покидает дренажную систему,располагается в субтеноновом пространстве, ближе кзаднему полюсу глазного яблока. Предположительно,при значительном удалении от структур переднего от-резка глаза и склеры снижается присутствие вазопроли-феративного фактора и снижается фибропластическаяактивность тканей. Поэтому при нахождении дистально-го отдела дренажной системы в субтеноновом простран-стве, ближе к заднему полюсу глазного яблока, уменьша-ется вероятность рубцевания сформированных путейоттока внутриглазной жидкости, и в значительной степе-

ни возрастает эффективность хирургического методалечения.

Представляется весьма интересным наблюдение заэффективностью работы дренажной системы «Ahmed™Glaucoma Valve» в случаях рефрактерных глауком раз-личной этиологии, а также попытка оптимизации техни-ки имплантации дренажной системы с учетом патогене-тических факторов.

В Тамбовском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургияглаза» за период с июля 2007 года по сентябрь 2008 го-да прооперировано 17 случаев рефрактерной глаукомы(16 пациентов) с использованием дренажной системы«Ahmed™ Glaucoma Valve». Из них 8 случаев вторичнойнеоваскулярной глаукомы, развившейся на фоне проли-феративной диабетической ретинопатии, 3 случая вто-ричной неоваскулярной глаукомы, развившейся на фо-не тромбоза центральной вены сетчатки, 2 случая уве-альной глаукомы, 4 случая неоднократно оперирован-ной далеко зашедшей декомпенсированной первичнойглаукомы. Острота зрения до операции в 9 клиническихслучаях характеризовалась правильной либо непра-вильной светопроекцией, в 3 случаях – была в пределахот 0,01 до 0,06, в 2 случаях – в пределах от 0,125 до 0,2и в 3 случаях – от 0,3 до 0,5. Внутриглазное давление бы-ло в пределах от 25 до 47 мм ртутного столба на макси-мальном гипотензивном режиме, а у ряда пациентов от-мечался болевой синдром.

Имплантация дренажной системы «Ahmed™Glaucoma Valve» осуществлялась в свободном от ранеепроводимых операций квадранте глазного яблока, одна-ко предпочтение отдавалось верхне-наружному иливерхне-внутреннему квадрантам. Под местной анестези-ей конъюнктива рассекалась вдоль лимба и при помо-щи шпателя отсепаровывалась в направлении заднегополюса глазного яблока. При этом формировалась объ-емная полость в субтеноновом пространстве, за эквато-ром, ближе к заднему полюсу глазного яблока, достаточ-ная для расположения в ней дистальной части дренаж-ной системы «Ahmed™ Glaucoma Valve». Платформу дре-нажной системы «Ahmed™ Glaucoma Valve» имплантиро-вали довольно далеко за экватор глазного яблока, бли-же к заднему его полюсу. Расположение за экваторомглазного яблока позволяет платформе самостоятельнооставаться в фиксированном положении, препятствуетсмещению кпереди, не требует дополнительной шовнойфиксации платформы к склере. Отсутствие необходимо-сти шовной фиксации платформы дренажной системы«Ahmed™ Glaucoma Valve» и соответственно использова-ние меньшей величины конъюнктивального разрезаснижают травматичность проводимого хирургическоговмешательства, уменьшают выраженность послеопера-ционного рубцевания тканей.

При проведении операции принципиально не ис-пользовали диатермокоагуляцию для осуществления ге-мостаза, т. к. нанесение диатермокоагулятов вызываетразвитие дополнительного воспалительного процесса иусиливает рубцевание тканей в послеоперационном пе-риоде.

Центральный отдел дренажной системы «Ahmed™Glaucoma Valve» – трубочку – располагали под эпискле-ральным лоскутом и вводили в переднюю камеру глазачерез тоннельный роговичный разрез, сформирован-

27


ный иглой 23 G, параллельно плоскости радужки, нарасстояние до 3 мм. Введение трубочки дренажной сис-темы на довольно большое расстояние в полость перед-ней камеры (до 3 мм) предотвращает окклюзию внутрен-него его отверстия тканью радужки в случаях глауком с«ползучей радужкой».

Ранний послеоперационный период у всех пациен-тов протекал спокойно, воспалительной реакции со сто-роны глаз не было, с первого дня после операции отме-чалась положительная динамика внутриглазного давле-ния. Через 5 дней после операции внутриглазное давле-ние у всех пациентов было на уровне 14 – 22 мм ртутно-го столба, а через месяц после операции составило всреднем 18 – 24 мм ртутного столба. Лишь в одном слу-чае была диагностирована отслойка сосудистой оболоч-ки, купировавшаяся на фоне консервативного лечения.Также в одном случае произошло тампонирование про-света трубочки клапана сгустком крови, имевшимся ещедо операции в передней камере глаза.

Спустя один месяц после операции в большинствеслучаев отмечалась достаточная компенсация внутри-глазного давления, и оно составило в среднем 18 – 24 ммртутного столба. При снижении внутриглазного давле-ния и устранении компрессии зрительного нерва в рядеслучаев была отмечена положительная динамика зри-тельных функций. Расширялись поля и повышалась ост-рота зрения в случаях с сохранными функциями сетчат-ки и зрительного нерва.

В одном из случаев глаукомы с «ползучей радужкой»произошла окклюзия внутреннего отверстия трубочкиклапана тканью радужной оболочки. Этого пациентапришлось взять в операционную, освободить отверстиетрубочки от ткани радужки и продвинуть трубочку кла-пана на большее расстояние в переднюю камеру глаза.Отмечен один случай формирования гипертрофирован-ной, окруженной соединительной тканью, фильтрацион-ной подушечки. Однако внутриглазное давление в этомслучае было компенсировано, за пациентом продолже-но динамическое наблюдение.

Таким образом, имплантация дренажной системы«Ahmed™ Glaucoma Valve» является эффективным мето-дом хирургического вмешательства, позволяющим до-стигать компенсации внутриглазного давления в случа-ях рефрактерных глауком различной этиологии.

Бесшовная фиксация платформы дренажной систе-мы «Ahmed™ Glaucoma Valve» за экватором глазного яб-лока, а также отказ от диатермокоагуляции склераль-ных сосудов с целью гемостаза уменьшают травматич-ность операции и снижают выраженность послеопера-ционного рубцевания тканей глазного яблока.

Оптимизация расположения трубочки дренажнойсистемы «Ahmed™ Glaucoma Valve» в передней камереглаза исключает вероятность ее окклюзии тканью ра-дужной оболочки.

Проф. В.А. Мачехин, к.м.н. С.А. Кузьмин, 2008 ©

Литература1. Алексеев В.Н. Осложнения и причины неуспеха анти-

глаукоматозных операций // Дисс. докт. мед. наук. –Л. – 1986.

2. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А.Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы //Клиническая офтальмология. – 2006. – том. 7. – №1.– с. 25 – 27.

3. Бессмертный А.М. К вопросу о дифференцированномлечении основных форм рефрактерной глаукомы //Клиническая офтальмология. – 2005. – том. 6. – №2.– с. 80 – 82.

4. Еричев В.П. Рефрактерная глаукома, особенностилечения // Вестник офтальмологии – 2000. – №5. –с. 8 – 10.

5. Wylegala E., Tarnawska D., Lyssek-Boron A., Bilinska B.,Jurewicz A., Petela A., A clinical study of the Ahmed glau-coma valve implant in refractory glaucoma // Klin. Oczna.– 2005.

90 лет назад (1918) известный немецкий офтальмологЮ. ГИРШБЕРГ закончил «Историю офтальмологии», фунда-ментальный труд, содержавший более 5000 страниц. Включалглаву «Русские глазные врачи, 1800-1875». Работе над книгойавтор посвятил 20 лет неустанного труда.

90 лет назад (1918) в Германии опубликована статья Р. РЁ-МЕРА «Новое к тонометрии глаза», в которой в п е р в ы есформулированы основы клинических методов измерения по-казателей ригидности глаза, тонометрического и истинноговнутриглазного давления.

80 лет назад (1928) в Ленинграде вышло руководство«Глазные болезни» Л. Г. БЕЛЛЯРМИНОВА и А. И. МЕРЦА, где по-мещен «Краткий очерк истории офтальмологии».

80 лет назад (1928) в Москве вышли из печати «Шрифтыдля измерения зрения на близком расстоянии» С. С. ГОЛОВИ-НА и Д. А. СИВЦЕВА.

Общемедицинские даты, события210 лет назад (1798) в С.- Петербурге учреждена Медико-

хирургическая академия (ныне Военно-медицинская акаде-мия).

190 лет назад (1818) организована самостоятельная кафе-

дра глазных болезней в Петербургской Медико-хирургичес-кой академии. Ее возглавил профессор И. Э. ГРУБИ (1755-1834).

190 лет назад (1818) учрежден курс глазных болезней вМосковской медико-хирургической академии. Его читал с1818 по 1825 гг. профессор Ф. А. ГИЛЬТЕБРАНДТ.

175 лет назад (1823) в России начал издаваться «Военно-медицинский журнал». В № 2-3 журнала помещена офтальмо-логическая статья П. Н. САВЕНКО и Х. Х. СОЛОМОНА.

100 лет со дня рождения (1908-2002) М. Д. МАШКОВСКО-ГО, российского фармаколога, заслуженного деятеля наукиРСФСР, академика РАМН, ветерана Великой Отечественнойвойны. Автор широко известного пособия «Лекарственныесредства», выдержавшего 15 изданий.

100 лет назад (1908) русский профессор И. И. МЕЧНИКОВ(1845-1916) получил Нобелевскую премию в области медици-ны за работы по иммунитету.

80 лет назад (1928) в Ленинграде состоялся I Всероссий-ский съезд офтальмологов.

К. пед. н. Н. А. Емельянова, Москва 2008 © ФГУ «Московский НИИ глазных болезней

им. Гельмгольца»

ПАМЯТНЫЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕДАТЫ 2008 ГОДА (начало на стр. 14)

28

Комбинированные препараты в лечении глаукомы – безопасностьи эффективность (обзор литературы)

Глаукома является одной из основных причин необратимойслепоты. Единственное эффективное и клинически доказанноесредство борьбы с данным обстоятельством - это снижение внут-риглазного давления, прежде всего глазными гипотензивнымисредствами. При условии, что медикаментозное лечение являетсяосновным, выполнение назначений самим больным является из-вечной важной проблемой как для врачей, так и для пациентов.

В 1997 году было опубликовано исследование точности сле-дования пациентами режима закапывания гипотензивных ка-пель. Оказалось, что при использовании препарата 3 раза в деньтеряется до 40% назначений, при закапывании два раза в деньпропускается до 15% закапываний. Очень важным представляет-ся вывод исследования о том, что при использовании двух пре-паратов точность следования назначениям ниже, чем примонотерапии (Лоскутов И.А., 1997). Более сложные медика-ментозные схемы всегда ассоциировались со снижением уровнявыполнения назначения пациентами с глаукомой. Комбинациядвух препаратов, снижающих внутриглазное давление, в одномфлаконе может помочь пациенту точнее соблюдать терапевтичес-кий режим тем, что будет снижено количество вводимых доз и упа-ковок с лекарствами, с которыми пациенту приходится иметь де-ло. Однако перед тем как прописать комбинированную терапию,нужно удостовериться в продолжительности ее эффективности(Алексеев В.Н. и соавт., 2003; Егоров Е.А., 2007, 2008).

Латанопрост, F2α - аналог простагландина, является эффек-тивным гипотензивным препаратом (Alm et al., 1995; Camras etal., 1996, 1996b; Mishima et al., 1996; Watson et al., 1996;Watson et al., 1998). Механизм его действия заключается в том,что увеличивается отток внутриглазной жидкости с минималь-ным воздействием на продукцию внутриглазной жидкости (Toriset al., 1993; Ziai et al., 1993). Латанопрост способствовал уве-личению увеосклерального оттока у обезьян (Stjernschantz etal., 1995), и соответствующий эффект был косвенно продемонст-рирован у людей (Ziai et al.,1993). В долгосрочных исследовани-ях 0,005 % латанопрост, вводимый один раз в день, снижал внут-риглазное давление (ВГД) по крайней мере так же эффективно,как бета-адренергические антагонисты (Alm et al., 1995;Camras et al., 1996; Mishima et al., 1996; Watson et al., 1996,1998). Так как латанапрост оказывает гипотензивное действие,увеличивая отток внутриглазной жидкости, вместе с препаратом,который уменьшает производство внутриглазной жидкости, по-лучается эффективная комбинация. Так, оказалось, что добавле-ние к тимололу изопропилового сложного эфира PGF2α вызвалодальнейшее снижение внутриглазного давления. Rulo с соавтора-ми (Rulo et al., 1994), изучавшие действие латанопроста, вводи-мого два раза в день без добавок или в комбинации с 0.5% тимо-лолом, подтвердили, что эти два препарата дополняют друг другаи комбинация имеет двойное действие (рис. 1).

Отмечалось дополнительное снижение ВГД, когда латано-прост добавлялся к тимололу один или два раза в день в 3-ме-сячном исследовании. Тогда же было установлено, что введениедозы один раз в день являлось оптимальным терапевтическимрежимом. У многих пациентов β-блокаторы не достаточно сни-жают ВГД, и им требуется дополнительная терапия (Uusitalo etal., 1989). Важно рассмотреть различия в действии различныхкомбинаций антиглаукоматозных лекарств для получения мак-симального снижения ВГД. Однако введение нескольких ле-карств может быть неудобным для пациента (Weinreb et al.,1992), и поэтому долгосрочное применение монотерапии прилечении глаукомы было бы выгоднее для пациента. Фиксиро-ванная комбинация двух препаратов была бы благоприятнойдля пациента, если совместное действие этих двух препаратовбудет сохранено. Может ли комбинация латанопроста и тимоло-ла быть более эффективна для снижения внутриглазного давле-

ния, чем терапия каждым препаратом в отдельности? Именнопоэтому исследование E. Higginbotham (2002) имело цельюсравнить долговременную эффективность и безопасность фик-сированной комбинации 0,005% латанопроста и 0,5% малеататимолола, вводимой один раз в день с монотерапией 0,5% тимо-лола дважды в день или 0,005% латанопроста один раз в день.Это рандомизированное двойное слепое исследование с расче-том на длительное время и с открытым продолжением проводи-лось в 38 центрах. Подходящими пациентами считались лица,достигшие 18 лет, с диагнозом односторонняя или двухсторон-няя первичная открытоугольная глаукома, пигментная или псев-доэксфолиативная глаукома или повышенное внутриглазноедавление. Пациенты подходили для исследования, если их ВГДдо исследования было 30 мм рт.ст. или выше без применения ги-потензивных глазных средств или 25 мм рт.ст. и выше послепредварительной терапии. Измерения уровня ВГД проводилисьс помощью калибрированного аппланационного тонометраГольдмана в 8:00, 10:00 и 16:00 во время первого визита и на 2,13, 26 и 52-й неделях. На 6, 28 и 39-й неделях ВГД измерялосьтолько в 8:00. Во время визита, предшествовавшего исследова-нию, измерения ВГД проводились с интервалом как минимум в1 час. Во время каждого визита, кроме предварительного, каж-дое измерение давления в каждом глазу производилось трижды.Автоматизированная проверка поля зрения производилась вовремя первого визита на 13, 26 и 52-й неделях. Во время каждо-го визита производилась оценка остроты зрения, а также биоми-кроскопия с помощью щелевой лампы. Первым результатом из-мерения эффективности была разница между терапией фикси-рованной комбинацией препаратов и двумя монотерапиями ла-танопростом и тимололом в среднем суточном снижении ВГД визучаемых глазах по сравнению с исходным уровнем в течениешести месяцев лечения. Показатели ВГД в определенный мо-мент времени высчитывались посредством среднего арифмети-ческого из двух последовательно снятых показателей. СуточноеВГД вычислялось как среднее арифметическое показателей,снятых в 8:00, 10:00 и 16:00. Точечные показатели снимались вовремя каждого визита, длинной в сутки. В тех случаях, когда изу-чались оба глаза пациента, среднее арифметическое показате-лей ВГД двух глаз использовалось для вычисления суточногоВГД. Вторым результатом измерения эффективности была раз-ница между группой, получавшей фиксированную комбинациюпрепаратов, и группами, проходившими монотерапию, в про-центных отношениях пациентов, достигших желаемого уровняВГД, и разница между группами в устойчивости снижения ВГД втечение периода в 1 год. Те случаи, когда суточное ВГД (или сред-нее ВГД, если оно было зафиксировано на 6-й неделе) поднима-лось хотя бы на 10% по сравнению с исходным и составляло23 мм рт. ст. или выше и удерживалось до следующей проверки,проводимой через 2 недели. Для пациентов, чьи результаты ле-чения были неблагоприятными, начиналась открытая терапияфиксированной комбинацией препаратов. Если ВГД оставалось

Рис. 1


29

неконтролируемым, пациенты выводились из исследования.Всего в шестимесячной двойной слепой фазе исследования на-блюдались 418 пациентов. 138 из них получали терапию фикси-рованной комбинацией латанопроста и тимолола, 140 получалитолько тимолол и 140 получали только латанопрост. Первичнаяоткрытоугольная глаукома (ПОУГ) или офтальмогипертензия бы-ли самыми распространенными диагнозами. Большинство паци-ентов (84%) принимали лекарства для снижения внутриглазногодавления в течение трех месяцев перед началом исследования.Суточный уровень ВГД вначале был примерно одинаковым увсех пациентов: 23.1±3.8 мм рт. ст. в группе, которая принималафиксированную комбинацию препаратов, 22.9±4.1 мм рт. ст. вгруппе, принимавшей латанопрост, и 23.7±4.1 мм рт. ст. в группе,принимавшей тимолол. На 26-й неделе суточный уровень внут-риглазного давления стал равен 19.9±3.4 мм рт. ст. в группе, ко-торая принимала фиксированную комбинацию препаратов,20.8±4.6 мм рт. ст. в группе, принимавшей латанопрост, и23.4±5.4 мм рт. ст. в группе, получавшей тимолол (рис. 2).

Среднее изменение по сравнению с исходным уровнем, про-изошедшее в период со 2-й недели до 26-й было статистическисущественно больше в группе, получавшей терапию фиксиро-ванной комбинацией препаратов. По сравнению с пациентами,получавшими тимолол, большее количество пациентов, получав-ших фиксированную комбинацию препаратов, достигло уровняВГД ниже 18 мм рт. ст. и ниже 21 мм рт. ст. Из 418 пациентов, вы-бранных в рандомальном порядке, 258 сообщили о побочныхэффектах. Самой распространенной жалобой было раздражениеглаза (у 46 из 418 испытуемых). Исследователи заметили гипере-мию, затрагивающую бульбарную конъюнктиву, у 9 пациентов,принимающих фиксированную комбинацию препаратов, и у 18пациентов, принимающих латанопрост. У четырех пациентов былзамечен гипертрихоз (по 2 пациента из группы, принимающейфиксированную комбинацию препаратов, и группы, принимаю-щей латанопрост). Двое из пациентов, получавших латанопрост,сообщили об усиленной пигментации радужки. Всего 332 паци-ента завершили шестимесячную открытую дополнительную фазуисследования. Им была назначена терапия фиксированной ком-бинацией препаратов. Суточный уровень ВГД на 26-й и 52-й не-делях для пациентов, изначально принимавших фиксированнуюкомбинацию препаратов, был 19.4±3.0 и 18.9±3.2 мм рт. ст. соот-ветственно (P>.05). На 26-й и 52-й неделях суточный уровень ВГДв группе, изначально принимавшей латанопрост, был 20.1±3.8 и20.1±3.4 мм рт. ст. соответственно (P>.05) (рис. 3).

В группе пациентов, изначально принимавших тимолол, уро-вень ВГД был 21±3.7 и 19.3±3.5 мм рт. ст. соответственно. Резуль-таты исследования показывают, что фиксированная комбинация0.005% латанопроста и 0.5% тимолола более эффективна дляснижения ВГД, чем терапия каждым из данных лекарств в отдель-ности. Разница в эффективности между фиксированной комби-нацией препаратов и тимололом больше, чем между фиксирован-ной комбинацией препаратов и латанопростом. Поскольку тимо-

лол снижает продукцию внутриглазной жидкости, а латанопростусиливает увеосклеральный отток, гипотензивные действия дан-ных препаратов могут дополнять друг друга. Результаты кратко-временных исследований показали существование дополнитель-ных 13-36% снижения ВГД у пациентов, получавших латанопрости тимолол по сравнению с пациентами, проходившими монотера-пию. Данные, полученные от работы с 418 пациентами, за кото-рыми проводилось наблюдение в течение 1 года, подтверждаютто, что гипотензивные эффекты тимолола и латанопроста допол-няют друг друга. Хотя это не было проверено в данном исследова-нии, но велика вероятность того, что относительная простота те-рапии фиксированной комбинацией препаратов усиливает сле-дование пациентов терапевтическому режиму.

Kass M. et al. (1987) сравнил соблюдение пациентами тера-певтического режима, когда одним из них был прописан тимо-лол два раза в день, а другим гидрохлорид пилокарпина четырераза в день. Более высокий уровень точного следования назна-чениям был при режиме, требовавшем двухразового приема ле-карства (84.3±14.0% против 77.7±18.7%; P=.01). Gurwitz J.(1993) оценил соблюдение медикаментозного режима, исследо-вав 2440 пожилых пациентов, страдающих глаукомой в течениеодного года. Около четверти пациентов не принимали лекарствав назначенное время, а медикаменты, требовавшие более чемдвухразового приема в день, часто оставались вообще неприня-тыми. Необходимо дальнейшее исследование по поводу потен-циального влияния терапии фиксированной комбинацией пре-паратов на соблюдение пациентами медикаментозного режима.

Режим с фиксированной комбинацией препаратов безопа-сен и хорошо переносится. Отдельно стоит проблема суммарнойдозы консерванта, которая поступает в конъюнктивальную по-лость при использовании нескольких препаратов. Так, в работеHigginbotham E. (2002) более высокий процент гиперемииконъюнктивы у пациентов, получавших фиксированную комби-нацию препаратов и латанопрост, мог быть связан с разницей вконцентрациях консерванта, бензалкониума хлорида, которыйраздражает конъюнктиву и роговицу. Концентрации бензалко-ниума хлорида составляли 0.1 мг/мл в растворе фиксированнойкомбинации препаратов, 0.2 мг/мл в растворе латанопроста,0.1 мг/мл в растворе тимолола и 0.1 мг/мл в плацебо, которыйвводили один раз в день пациентам, которые получали фиксиро-ванную комбинацию препаратов и латанопрост. Таким образом,пациенты из группы, которая получала латанопрост, получали са-мую большую дозу бензалкониума хлорида в день, и у них былсамый высокий показатель гиперемии конъюнктивы. Итак, фик-сированная комбинация 0,005% латанопроста и 0,5% тимолола,вводимая 1 раз в день утром в течение 26 недель, была более эф-фективна в снижении ВГД, чем монотерапия тимололом или ла-танопростом. Эффективность терапии фиксированной комбина-цией препаратов продолжалась до 52 недель и переносилась такхорошо, как только может переноситься индивидуальная тера-пия. Хотя клиницисты и должны проводить опрос пациентов,

Рис. 2 Рис. 3


30

чтобы удостовериться в том, что использование β-блокаторов непротивопоказано, но для многих пациентов, страдающих ПОУГ иофтальмогипертензией, данное лечение предлагает удобнуюкомбинацию двух медикаментов, вводимую один раз в день. Та-кое расписание принятия лекарства может усилить соблюдениепациентом терапевтического режима и эффективно снизить уро-вень ВГД.

Особый интерес представляет исследование, которое былопроведено в отделении офтальмологии университета Упсалы,Швеция. Оно было спланировано как рандомизированное двой-ное слепое исследование с участием контрольной группы, при-нимавшей только плацебо. С помощью контрольной группы оце-нивалось гипотензивное действие фиксированной комбинации0.005 % латанопроста и 0.5 % тимолола. Пациенты в возрасте 18лет или старше с односторонним или двусторонним повышен-ным ВГД, ранее не проходившие лечения глаукомы, включалисьв исследование. После включения в исследование пациенты бы-ли рандомизированы с помощью компьютера и включены либов группу, принимающую глазные капли фиксированной комби-нации латанопроста и тимолола либо в группу принимающуюплацебо. В группе фиксированной комбинации выло вдвоебольше людей, чем в группе плацебо. Глазные капли инстиллиро-вала медсестра, помогавшая в исследовании. Она различалаодинаковые бутылочки с пипетками, с помощью которых скры-валось, какое лекарство в них содержалось, по кодовым номе-рам, В первый день исследования не вводили никаких глазныхкапель, а ВГД было измерено в 8.00 утра, 8.30, 9.00 и после это-го каждый час до 12.00. Днем ВГД измерялось каждый час до20:00 В 7-й день, глазные капли давались после первого измере-ния давления в 8.00 согласно рандомизации, описанной выше, иВГД после этого измерялось в то же самое время с теми же ин-тервалами, как и в первый день. В 8-й и 9-й дни ВГД измерялосьв 8:00. Внутриглазное давление измерялось с помощью тономе-тра Гольдмана. В исследуемом глазу производилось три измере-ния, и средние из этих трех измерений использовались в стати-стических исследованиях. Пациенты были рандомизированы1:2 в две лечебные группы (в группе фиксированной комбина-ции вдвое больше пациентов, чем в группе плацебо). Чтобы об-наруживать разницу в ВГД в 3.5 мм рт.ст. между группой плацебои группой фиксированной комбинации, размер группы фикси-рованной комбинации должен был составлять 16 пациентов. Ниодин пациент не выбыл из исследования, так что в группе плаце-бо было 10 пациентов, а в группе фиксированной комбинации -20 пациентов. В группе фиксированной комбинации латанопро-ста и тимолола снижение ВГД было отмечено у большинства па-циентов уже при измерении ВГД через 30 минут после введенияпрепарата. Спустя час после введения препарата, этот эффектбыл более явным, а спустя еще час ВГД снизилось еще больше.Между 2 и 12 часами после введения лекарства ВГД оставалосьсниженным и держалось на одном уровне с небольшой тенден-цией к увеличению при последних измерениях. Максимальноеснижение ВГД было 12.4 ±2.8 мм рт. ст., и наступило спустя 6.4часов после введения препарата. Средняя разница в уровняхВГД через 24 часа после введения фиксированной комбинациилатанопроста и тимолола была 9.8 мм рт.ст. Соответствующие ци-фры через 48 часов после введения препарата были 5.7 мм рт.ст.

В лечении глаукомы принята комбинированная терапия издвух лекарств или более. Препараты, которые увеличивают от-ток внутриглазной жидкости, типа простагландинов, лучше объе-динять с препаратом, который уменьшает приток внутриглазнойжидкости, типа бета-адренергических антагонистов или ингиби-торов карбоангидразы. Однако лечение несколькими препарата-ми может быть неудобным для пациента и может привести к низ-кому уровню соблюдения терапевтического режима (Weinreb,1992; Patel и Spaeth, 1995). В клинической практике введениеглазных капель всего из одного флакончика всегда удобнее дляпациента. Так как латанопрост и тимолол дополняют действиедруг друга, будет удобно, если оба эти лекарства будут объедине-ны в одном флакончике. По сравнению с терапией, в которой ис-пользуются несколько препаратов по отдельности, комбинация

требовала бы меньшего количества принятий лекарства в день,что улучшит соблюдение терапевтического режима пациентами,а также снизит риск путаницы между разными лекарствами.

Фиксированная комбинация 0.5 % тимолола и 0.005 % ла-танопроста, как было выяснено, снижает ВГД значительно луч-ше, чем фиксированная комбинация 0.5 % тимолола и 0.001 %,латанопроста, так же как монотерапии с 0.5 % тимололом двараза в день или 0.005 % латанопростом у пациентов с открыто-угольной глаукомой, которые ранее проходили терапию тимоло-лом (Diestelhorst и Almegård, 1998). Кроме того, использова-ние комбинации этих двух препаратов не приводило к значи-тельному увеличению побочных явлений или изменениям в на-боре разновидностей побочных явлений.

Весьма интересные результаты были получены группой ис-следователей под руководством Michael Diestelhorst иLill-Inger Larsson (2005). Цель этого исследования состояла втом, чтобы оценить эффективность и переносимость фиксиро-ванной комбинации латанопроста и тимолола, которые закапы-вали вечером, по сравнению с эффективностью и переносимос-тью вечернего закапывания латанопроста и инстилляций тимо-лола два раза (утром и вечером). Применение одного местнодей-ствующего глазного гипотензивного средства является предпо-чтительной начальной формой лечения для пациентов с глауко-мой или повышенным внутриглазным давлением. Однако жела-емое снижение внутриглазного давления часто не достигается спомощью монотерапии. Исследование начального лечения β-блокаторами, например, установило, что одна треть пациентовнуждалась в изменении или дополнении к терапии через год, ипропорция увеличилась вдвое через 2 года. Когда вводились из-менения в терапевтические режимы пациентов недостаточночувствительных к терапии, было предложено добавить средство,которое будет оказывать дополнительное действие в том случае,если монотерапия хорошо переносилась. В таком случае предпо-чтительно давать комбинированный препарат, чтобы обеспе-чить максимальное следование терапевтическому режиму и неснижать качество жизни. Антагонист бета-адренерического ре-цептора тимолол, который снижает ВГД, уменьшая производствовнутриглазной жидкости, демонстрирует дополнительные дейст-вия, когда сочетается с другими глазными гипотензивными сред-ствами. Дополнительный механизм действия аналога простаг-ландина F2α - латанопроста, который действует прежде всего,увеличивая отток внутриглазной жидкости, является логичновыбранным средством для комбинации с тимололом. Фактичес-ки, было показано, что фиксированная комбинация латанопрос-та и тимолола снижает ВГД более эффективно, чем любое сред-ство, использованное в отдельности; также было доказано, чтоданная комбинация хорошо переносится пациентами. Анализрезультатов двойного слепого рандомизированного перекрест-ного исследования, сравнивающего фиксированную комбина-цию латанопроста и тимолола, которую закапывали пациентамодин раз в день утром с терапией, когда закапывают ежедневновечером латанопрост и два раза в день – тимолол пациентам сПОУГ и офтальмогипертензией, представляет особый интерес.Оба режима, как оказалось, хорошо переносились и были эф-фективными. Колебания среднего уровня ВГД в 1,1 мм рт. ст. у от-дельных пациентов, для кого нефиксированная комбинация бы-ла предпочтительнее, возможно, отражало тот факт, что латано-прост вводили вечером, тогда как фиксированная комбинациявводилась утром. Предыдущие исследования показали лучшеесуточное снижение ВГД, когда доза как латанопроста в отдельно-сти, так и фиксированной комбинации вводилась вечером. Ве-роятно, это говорит о том, что максимальный эффект латанопро-ста наступает спустя 8-12 часов после введения (DiestelhorstM., 2005). Что касается деталей исследования, то следует отме-тить, что во время первого посещения и на 6-й неделе каждыйпациент получил комплект, содержащий исследуемые лекарства,налитые в бутылочки по 2.5 мл. В каждом комплекте было 3 кар-тонных коробочки: одна содержала утреннюю бутылочку с ле-карством (помеченную 8:00), во второй были вечерние бутылоч-ки (помеченные 20:00 флакончик A и 20:00 флакончик Б). Паци-


31

енты получили инструкцию вводить 1 каплю исследуемого пре-парата в больной глаз каждое утро из бутылочки, помеченной8:00, и 1 каплю каждый вечер из каждой из двух бутылочек, по-меченных 20:00. Вечером нужно было вводить капли из двух бу-тылочек с 5-минутным интервалом между ними. Первая доза ис-следуемого лекарства вводилась вечером в день первого посе-щения, и пациенты получили инструкцию вводить исследуемоелекарство утром в день их следующего посещения. Уровень ВГДкаждого пациента измерялся скрытым наблюдателем в любоевремя в течение посещения на 2-й неделе и в 8:00, 12:00, и 16:00в течение посещения на 6-й и 12-й неделях. Как и в первона-чальное посещение, были выполнены 3 измерения ВГД в каж-дом глазу, начиная с правого глаза во время каждого измерения.Требовалось, чтобы у каждого конкретного пациента ВГД изме-рялось одним и тем же экспертом, с помощью одного и того жекалибрированного тонометра в каждый момент времени и вовремя каждого посещения. На 6-й и 12-й неделях пациенты вво-дили дозу, назначенную на 8:00, после измерения ВГД. В течениеисследования все побочные явления регистрировались. Выра-женность каждого побочного явления оценивалась по опреде-ленным критериям, и сами проявления классифицировались.Пациенты с серьезными побочными симптомами, связанными сизучаемыми лекарствами или с нежелательными явлениями, ка-сающимися глаз, на 12-й неделе приходили на дополнительноеконтрольное посещение через 2 недели. Рандомизированныепациенты составляли группы по 255 и 247 человек, соответст-венно. Среди рандомизированных пациентов среднее исходноеВГД было примерно 25 мм рт.ст. в обеих лечебных группах. Сни-жение среднего суточного ВГД от исходного уровня до 12-й не-дели было 8.7 мм рт.ст. в группе фиксированной комбинации и9,0 мм рт. ст. в группе нефиксированной комбинации. Межгруп-повое различие было 0,3 мм рт.ст., и верхняя граница 95%-огодоверительного интервала была <1,5 мм рт.ст., что указывает нато, что фиксированная комбинация не менее эффективна (P =0.15). На 12-й неделе фиксированная комбинация была не ме-нее эффективна, чем нефиксированная, в каждый момент изме-рения, и средние суточные уровни ВГД были сходны (фиксиро-ванная комбинация 16.7 мм рт. ст.; нефиксированная комбина-ция – 16.4 мм рт. ст.). На 6 неделе среднее суточное снижениеВГД по сравнению с начальным было не ниже в группе фиксиро-ванной комбинации (фиксированная комбинация – 8.7±0.1; не-фиксированная комбинация – 8.9±0.1). В процентах снижениесреднего суточного уровня ВГД было похожим и на 12-й неделе(фиксированная комбинация – 34.0±0.6%; нефиксированнаякомбинация – 35.1 ±0.6%; P = 0.18), на 6 неделе (фиксированнаякомбинация – 34.3±0.6 %; нефиксированная комбинация –34.9±0.6%; P = 0.42). Не наблюдалось никакого статистическисущественного различие в количестве пациентов, достигающихзаданных ранее процентов среднего суточного снижения ВГД вконце лечения. Количество пациентов, достигших определенныхсредних дневных уровней ВГД на 12-й неделе, также были сход-

ны. Оба вида лечения хорошо переносились, но фиксированнаякомбинация показала лучший профиль переносимости в смыслепроцента от пациентов, сообщающих по крайней мере об одномнежелательном побочном явлении или нежелательном явлении,связанном с глазами. Большинство глазных побочных эффектовбыло связано с гиперемией, о которой сообщали 8 из 262 паци-ентов (3,1%), получающих фиксированную комбинацию и 22 из254 (8,7%), получавших нефиксированную комбинацию. В обеихлечебных группах практически не было случаев выбывания па-циентов из исследования из-за побочных эффектов.

Результаты этого 12-недельного исследования свидетельст-вуют о том, что фиксированная комбинация, введенная вечером,является не менее эффективной, чем нефиксированная комби-нация латанопроста, инстиллированного вечером, и тимолола,закапанного два раза в день. Средняя межгрупповая разница всреднем суточном снижении ВГД по сравнению с начальным бы-ла 0,3 мм рт.ст., что показывает, что фиксированная комбинацияне менее эффективна. Хотя критерий «не быть менее эффектив-ным» для существующего исследования был 1,5 мм рт.ст., верх-ней границей 95%-ого доверительного интервала был <1,0 ммрт.ст., что также позволяет сделать заключение о не меньшей эф-фективности на том уровне различия.

Предыдущие исследования показали эффективность фик-сированной комбинации латанопроста и тимолола, принимае-мой один раз в день, по сравнению с другими лечебными режи-мами, включающими 2 препарата. Фиксированная и нефикси-рованная комбинации латанопроста и тимолола оказались хоро-шо переносимыми. Фиксированная комбинация имела несколь-ко лучший профиль переносимости, тем не менее это может бытьиз-за того, что лечебная доза вводилась только один раз в деньпо сравнению с 3 дозами для пациентов в группе нефиксирован-ной комбинации (Егорова Т.Е., 2003) (рис. 4).

Хотя никакое системное нежелательное явление не былосвязано с изучаемым лекарством, долговременные нежелатель-ные явления могли бы быть уменьшены с помощью дозы тимо-лола, применяемой один раз в день (Егоров Е.А., 2000, 2004)(рис. 5).

Таким образом, фиксированная комбинация латанопроста итимолола, введенная вечером, является не менее эффективной,чем нефиксированная комбинация латанопроста, введенноговечером, и тимолола, вводимого два раза в день. По сравнению сопубликованными данными о фиксированной комбинации,введенной утром, показан дополнительный эффект сниженияВГД, когда лекарство вводится вечером. Фиксированная комби-нация – альтернатива одноразового приема лекарства трехразо-вому. Это может повлиять на точность соблюдение пациентом те-рапевтического режима.

Д.м.н. И.А. Лоскутов, 2008 ©Список литературы доступен на сайте

www.EyeNews.ru

Рис. 4 Рис. 5


32

ИНТЕРВЬЮ ИНТЕРВЬЮ ИНТЕРВЬЮ ИНТЕРВЬЮзима 2009 № 1 [9]

Европа под бременем глаукомы.Но ситуацию можно изменить(данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству «Новостей глаукомы»www.GlaucomaNews.ru и «Ophthalmology TimesEurope» www.oteurope.com)

Всемирный День Глаукомы вдохновил глаукоматоло-гов всего земного шара объединить усилия для решенияогромной задачи: уменьшить число людей, неоправдан-но теряющих зрение вследствие поддающегося лечениюсостояния. Распространенность связанной с глаукомойслепоты, безусловно, варьирует в разных странах, при-чем в менее развитых странах процент ослепших вслед-ствие этого заболевания больше. Тем не менее факт ос-тается фактом: в любой стране пациенты с глаукомой не-оправданно слепнут. Это большая проблема здравоохра-нения, и чтобы привнести перемены в сложившуюся си-туацию, необходимо предпринимать активные дейст-вия. Всемирный День Глаукомы обозначил существен-ный шаг в борьбе за изменение. Разного рода акции – отпросветительских инициатив до политических кампа-ний объединяют людей по всему миру, стремящихся об-легчить то бремя, которое глаукома представляет для об-щества.

Журнал Ophthalmology Times Europe взял интер-вью у профессора Роджера Хитчингса (Roger Hitchings),президента Европейского глаукомного общества (ЕГО), одеятельности, предпринимаемой в связи со ВсемирнымДнем Глаукомы, о том, что необходимо сделать в евро-пейском и глобальном масштабе, и о том, какие надеж-ды он возлагает на будущее.

OTE: Каким образом ЕГО пытается содейство-вать изменениям?

RH: Мы стараемся рассмотреть проблему в общеев-ропейской перспективе. Ее нужно решать на политичес-ком уровне, стремясь к изменению политики здравоо-хранения повсюду в Европе. Чтобы это осуществить, мылоббируем членов Европейского Парламента; наша цель– довести до их понимания то, какое бремя для общест-ва представляет глаукома.

Мы надеемся, что эта презентация совпадет с прохо-дящим раз в четыре года заседанием ЕГО, которое пла-нируется провести в Берлине в июне, а также с выпус-ком последней версии руководства ЕГО по лечению гла-укомы. Мы верим, что все три перечисленных событиясущественно поднимут уровень общественной осведом-ленности в этой сфере.

OTE: Чего вы надеетесь достичь подобными дей-ствиями?

RH: Прежде всего, глаукома развивается не драма-тически; в связи с низкой скоростью потери зрения, атакже частичным перекрытием полей, потеря зренияна ранних стадиях проходит незаметно. Слишком частозаболевание не диагностируется, диагностируется не-правильно или слишком поздно, и эта ситуация наблю-дается повсеместно – в Великобритании, Европе, вез-де. Итак, одна из наших основных проблем – помочьпациентам распознавать заболевание и обращаться задиагностикой. Лечение возможно. Другая трагедия в

том, что половина больных остается без диагноза, и до-полнительным трагическим обстоятельством являетсято, что огромное количество пациентов получает лече-ние, будучи уверенными в том, что у них глаукома, тог-да как на самом деле ее нет. Просто у этих людей уме-ренно повышенное внутриглазное давление. Сообще-ние о наличии глаукомы вызывает страх, стресс и тре-вогу, так что точная диагностика состояния крайневажна. Мы стараемся повысить осведомленность о за-болевании, о влиянии, которое оно оказывает на паци-ентов, о том, чем чревата поздняя диагностика, а такжео способах выявления на более ранних стадиях. Мынадеемся, что все это будет способствовать снижениютяжелых последствий от поздней диагностики заболе-вания.

OTE: На ком же лежит основная ответствен-ность?

RH: Я думаю, что основная ответственность лежитна органах здравоохранения, на людях, определяющихполитику в этой области. Это одна из причин, по кото-рой, например, в Великобритании мы стремимся взаи-модействовать с Палатами Парламента, а в Европе – счленами Европарламента. Это вопрос здравоохране-ния, улучшение диагностики на уровне первичной ме-дико-санитарной помощи требует политических реше-ний. В Великобритании большинство оптометристовпроводят первичную диагностику, но, несмотря на это,поскольку за ними еще не закреплен статус врачейпервичной медико-санитарной помощи, в половинеслучаев диагноз не устанавливается. Другими словами,система работает не очень хорошо. В оставшейся частиЕвропы ситуация еще хуже, поскольку при появлениисимптомов заболевания на осмотр у офтальмолога па-циент должен записаться сам. Ко времени развитиясвязанной с глаукомой симптоматикой само заболева-ние, как правило, уже дошло до поздних стадий. У опто-метристов, по крайней мере, есть шанс выявить глауко-му на ранних стадиях. Вот что мы хотим сделать: изме-нить систему выявления глаукомы на ранних стадияхво всех слоях общества.

OTE: Какие пациенты обращаются поздно?RH: Как правило, это представители низших социоэ-

кономических групп, люди, имеющие множество забот ипроблем, в том числе денежных, или же люди с низкимуровнем грамотности или образования. Если они обра-щаются поздно, то вероятность получения ими инвалид-ности по зрению возрастает. Если они обращаются позд-но, то они, скорее всего, ослепнут. Если они обращаютсяпоздно, то их лечение будет стоить гораздо дороже и, не-смотря на терапию, остается вероятность получения имиинвалидности по зрению.

OTE: По вашему мнению, насколько эффективнабудет кампания?

RH: В конечном счете, это вопрос финансирования.Нам необходимо убедить высокопоставленных полити-ков, что на решение проблемы нужно направлять боль-ше средств. Решение проблемы я связываю с наличиеммест первичного обращения. Это не обязательнооптометрические или офтальмологические кабинеты,но они должны быть достаточно оснащены для обследо-вания пациентов, как, например, в рамках программыскрининга рака молочной железы. Необходимо обеспе-

33

ИНТЕРВЬЮ ИНТЕРВЬЮ ИНТЕРВЬЮ ИНТЕРВЬЮзима 2009 № 1 [9]

чить проведение скрининговых программ на глаукому идиабет на европейском и мировом уровнях.

OTE: Насколько, на ваш взгляд, подобные изме-нения реальны в будущем?

RH: Как только вы переводите разговор в экономиче-ское русло, политики начинают задаваться вопросом, недешевле ли оставить все как есть или действительно не-обходимо что-то менять. В Великобритании Королев-ский национальный институт слепых приблизительногод назад опубликовал документ, в котором рассмотренапрямая и косвенная стоимость глаукомы для общества.Институт обнаружил, что если хотя бы в 10% случаев ди-агностика заболевания была осуществлена на раннейстадии, то Великобритания смогла бы экономить каж-дый год около £500 миллионов. Очень эффективнаяпрограмма скрининга стоила бы всего лишь десятуючасть этой суммы. Это простой экономический аргумент,который можно распространить на всю Европу.

OTE: Насколько важно было проведение Все-мирного Дня Глаукомы?

RH: Важно уже то, что это была глобальная инициа-тива. Важно то, что в ней принимали участие одновре-менно много разных стран – с их разными проблемами,разным этническим и образовательным составом и раз-ным уровнем дохода населения. В каждом регионе мирасвои проблемы, связанные с предоставлением услугздравоохранения, их наличием и доступностью. Нашподход принципиально учитывает это обстоятельство.Сравнительно с другими регионами мира Европа гораз-до более однородна. В Европе мы имеем ясное представ-ление о природе проблемы и путях ее решения. В той ме-

ре, в которой проблема носит региональный характер,возможно использование региональных фондов. А нанациональном уровне следует обращаться к националь-ным фондам.

OTE: Каким образом возможно вовлечение лю-дей?

RH: Важнее всего, чтобы люди поняли следующее: • лечение глаукомы возможно;• глаукома ускользает от диагностирования;• глаукома вызывает страх развития инвалидности

по зрению;• на сегодняшний день на уровне первичной медико-

санитарной помощи глаукома не диагностируется.Желающие содействовать решению проблемы долж-

ны иметь в виду на политическом уровне – поиск необ-ходимых ресурсов, на личном уровне – повышение инди-видуального самосознания, на уровне первичной меди-ко-санитарной помощи – наличие необходимого обору-дования для тестирования. Таким образом, удастся покрайней мере выделить контингент лиц, нуждающихся вболее тщательном обследовании.

Special ContributorProfessor Roger Hitchings, FRCS FRCOphth is

President of the European Glaucoma Society and Directorof Research & Development at Moorfields Eye Hospital,

London, UK.

Благодарим главного редактора Ophthalmology Times Europe Fedra Pavlou

за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене

34


Заболеваемость, распространенностьофтальмопатологии и инвалидностьвследствие нее в Украине

Офтальмологическая заболеваемость является важнойсоставляющей характеристики уровня здоровья населения,поскольку влияет на показатели популяционного здоровья,снижает трудоспособность, является причиной инвалиднос-ти, значительно ухудшает качество жизни. Слепота – одно изсамых трагических состояний, которое зачастую можно былобы предупредить [8].

В последние годы было признано, что важнейшим на-правлением, которое может снизить инвалидность, продлитьактивное долголетие, является профилактическая деятель-ность путем реализации соответствующей политики общест-ва, государства и его институтов. Для достижения цели, по-ставленной ВОЗ, – предупреждение 100 млн новых случаевслепоты до 2020 года, – жизненно необходимо участие всехзаинтересованных сторон: каждого индивидуума, семьи, об-щества, а также работников здравоохранения [11].

Цель работы – анализ распространенности, заболевае-мости и инвалидности от офтальмопатологии в Украине посравнению с Европейским регионом.

Научно-информационными источниками явились дан-ные специальных исследований и статистические материа-лы Центра медицинской статистики Министерства здравоо-хранения Украины относительно заболеваемости и распро-страненности офтальмопатологии.

Количество слепых людей во всем мире постоянно воз-растает. Однако в большинстве случаев слепоту можно былобы предупредить. [10]. По данным ВОЗ, в 2002 году в миренасчитывался 161 млн человек с нарушением зрения, средикоторых 37 млн были слепыми и требовали профессиональ-но-технической и медико-социальной помощи. Количествотаких больных с каждым годом увеличивается на 1-2 млн че-ловек. По данным литературы, в настоящее время в мире на-считывается 45 млн слепых людей (из них около 1,5 млн –дети), а в 2020 году прогнозируется, что их будет более76 млн человек [7, 12].

Тенденция к увеличению заболеваемости, распростра-ненности офтальмопатологии и инвалидности вследствиенее присуща и Европейскому региону, в том числе – Украи-не. Уровень заболеваемости и распространенности офталь-мопатологии среди взрослого населения Украины пред-ставлен на рис. 1.

Наибольший удельный вес в офтальмопатологии средивзрослого населения имеют миопия, катаракта, глаукома,заболевания конъюнктивы. (табл. 1)

В динамике за 5 лет в структуре распространенности за-болеваний постепенно снижается удельный вес заболева-ний конъюнктивы (от 12,4 до 12,0%), в то же время возрас-тает удельный вес катаракты (с 14,7 до 16,8%), миопии

(с 4,7 до 12,8%), глаукомы (с 4,7 до 6,0%). Таким образом,все большую часть больных составляют пациенты с тяже-лой патологией, которая требует длительного наблюдения илечения. И если снижение зрения, наступившее в результа-те развития катаракты, можно излечить с помощью совре-менных методов лечения и реабилитации, то аналогичноесостояние, возникающее в результате прогрессированияглаукомы, относится к неизлечимому.

Данные литературы свидетельствуют о том, что в мире в1996 году было зарегистрировано 66,8 млн больных глау-комой (все формы). В настоящее время этот показатель со-ставляет уже соответственно 105,0 млн. Еще столько же па-циентов не подозревают о наличии у них болезни. Из нихприблизительно 80% проживают в развивающихся странах[12]. Среди больных глаукомой большую часть составляютпациенты с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).Так, в 1996 году в мире таких больных насчитывалось 40млн чел. Прогнозируется, что в 2010 году количество такихпациентов составит 60 млн, а в 2020 – 78 млн человек. Попрогнозам исследователей, наибольшее количество боль-ных глаукомой будет наблюдаться в Европейском регионе(21,1 - 23,9% от мировых показателей) [10] .

В Великобритании распространенность глаукомы со-ставляет 3,3% среди населения в возрасте 40 лет и старшеи 5% в возрастной группе старше 80 лет. В Италии 540 тыс.человек в возрасте старше 40 лет имеют глаукому. Каждыйдесятый – слепой в результате заболевания. Около 500тыс. человек наблюдаются и получают лечение по поводу гла-укомы во Франции и приблизительно столько же не знает оналичии у них заболевания. [13] . Известно, что в возрасте 70лет и старше распространенность глаукомы увеличивается в3-8 раз.

Рис. 2 Прогноз распределения больных ПОУГ в ми-ре по регионам в 2010 году (%) [12]

Рис.1 Заболеваемость и распространенность оф-тальмопатологии среди взрослого населения Украи-ны (на 100 тыс. населения) [3]

Таблица 1 Заболеваемость и распространенность офтальмо-

патологии среди взрослого населения Украины (на100 тыс.) [3]Показатель Год_ Всего Конъюн Катара- Глау- Миопия

ктивит кта кома

Распростра- 2001 7932,6 986,4 1169,5 370,3 1300,2ненность 2002 8047,0 1001,4 1201,4 390,4 1303,6

2003 8271,7 987,0 1255,8 412,8 1327,42004 8876,0 1027,1 1460,4 440,2 1356,52005 8824,4 1057,4 1383,7 467,4 1334,42006 8662,5 1045,9 1452,2 517,8 1109,6

Заболеваемость 2001 2985,3 906,0 349,0 47,0 192,82002 3048,3 921,8 334,8 50,4 200,72003 3083,8 909,6 336,6 52,0 208,52004 3240,5 943,8 396,8 58,7 217,32005 3241,5 979,1 349,0 58,7 209,42006 3240,0 968,4 366,1 65,2 171,7

35


Анализируя показателираспространенности, заболе-ваемости глаукомой в Украи-не, необходимо отметить ихнеуклонный рост (табл.2).

Так, распространенностьглаукомы за указанный пе-риод увеличилась на 36,7%,заболеваемость – на 29,8%,а диспансерная группа вы-росла на 40,33%. Темпыроста показателей свиде-тельствуют о значительноминвалидизирующем влия-нии глаукомы и, без сомнения, делают ее важной социаль-ной проблемой в офтальмологии.

Анализ показателей распространенности и заболевае-мости по регионам Украины выявил значительные разли-чия (рис.3). Так, уровень заболеваемости глаукомой в Укра-ине в 2007 году составил 65,1 на 100 тыс.

Рис. 3 Заболеваемость взрослого населения глау-комой в различных регионах Украины

В таких областях, как Львовская, Закарпатская, Ивано-Франковская, Одесская, Николаевская, Киевская, Волын-ская, Кировоградская, Черкасская, Тернопольская, Запо-рожская, Донецкая и Автономная Республика Крым уро-вень заболеваемости не превышал 54,9 на 100 тыс. населе-ния. В то же время в Днепропетровской, Херсонской, Чер-ниговской, Винницкой и Харьковской областях этот пока-затель превысил 70,0 на 100 тыс. Такая ситуация сохраня-ется в течение последних 5 лет и вызывает определеннуюобеспокоенность, требуя тщательного изучения причин ее

возникновения. Это может быть связано как с генетической компонен-

той, так и с эпидемиологической ситуацией в регионе. Основными причинами слепоты среди взрослого насе-

ления в Европе являются возрастная макулодистрофия, ка-таракта, глаукома и диабетическая ретинопатия (табл.3).

В 1996 году по причине глаукомы в мире ослепли наоба глаза 6,7 млн человек. Сегодня этот показатель состав-ляет уже 9,1 млн человек. По прогнозам в 2010 году в миребудет насчитываться до 12 млн ослепших в результате гла-укомы, из них каждый второй – в результате развития пер-вичной открытоугольной глаукомы [12]. В настоящее времяв Европе удельный вес глаукомы среди причин слепоты со-ставляет 12% . В Германии глаукома занимает третье местосреди причин слепоты (1,6 на 100 тыс.) и составляет пятуючасть среди причин слепоты в возрастной группе старше 75лет (22,8 на 100 тыс.) [13].

Различия в классификациях не дают возможности пря-мого сопоставления причин инвалидности. В Украине вструктуре первичной инвалидности среди взрослых в 2006году первое место занимала травма (26,3%), второе – глау-кома (17,2%), третье – заболевания глазного дна (16,3%)(табл.5). При этом обращает на себя внимание тот факт, чтоглаукома с четвертого рейтингового места в 2002 году заня-ла второе место в 2007 году. При этом показатель увеличил-ся на 31% (от 15,2% в 2002 году до 20% в 2007 году).

Проф. Рыков С.А1., к.м.н. Витовская О.П.2., Степанюк Г.И.1

1 Национальная медицинская академия последипломного образования, 2 Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, Украина, 2008 ©


в следующем номере

Таблица 2Динамика показателей распространенности и заболеваемости глаукомой населения Украины в 2001-2007 гг.

Годы ДинамикаПоказатель показателя

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 (%)

Количество больных всего 150 385 157 287 166189 176928 187466 196508 205569 +36,7на 100 тыс. 370 390,4 412,9 440,2 467,4 517,8 542,2

Впервые выявлено всего 19 069 20 299 20941 23588 23522 24749 24704 +29,6на 100 тыс. 47 50,4 52,0 58,7 58,6 65,2 65,1

Находится под диспансер-ным наблюдением

всего 131 340 159 340 147478 158262 167008 175939 184320 +40,33на 100 тыс. 323,4 345,8 366,4 393,7 416,4 463,6 486,6

Таблица 3Ранжирование патологии органа зрения, приводящей к слепоте среди взрослого

населения Европейского региона [9]Рейтинговое Нидерланды Шотландия Италия Словакия

место1 Возрастная Возрастная Заболевания Катаракта

макулодистрофия макулодистрофия сетчатки2 Глаукома Глаукома Катаракта Миопия3 Катаракта Катаракта Заболевания Глаукома

зрительного нерва4 Миопия Диабетическая Глаукома Диабетическая

ретинопатия ретинопатия5 Оптическая Миопия Заболевания роговицы Возрастная

нейропатия и сосудистой оболочки макулодистрофия

←

36

ЭКСКЛЮЗИВ ЭКСКЛЮЗИВ ЭКСКЛЮЗИВ ЭКСКЛЮЗИВзима 2009 № 1 [9]

Как я стал тем, кем стал, или как выучиться на офтальмолога в Америке

Сидя в своем офисе в тихом городишке в Новой Англиина побережье Атлантического океана, на полпути между Нью-Йорком и Бостоном, я не могу не оглянуться в задумчивостиназад. Скоро 20 лет, как я порвал с привычной жизнью и на-чал новую в другой стране, в надежде также и на новое нача-ло профессиональной карьеры и статус, в конечном счете, ве-дущего офтальмолога. Достиг ли я в итоге чего хотел? Как мнеэто удалось?

Я родился в Ленинграде (я все еще так называю этот го-род, потому что именно там я родился и именно его я поки-нул). Вскоре моя семья переехала в Великий Новгород, гдемой отец занял должность главного офтальмолога районнойбольницы. Сколько я себя помню, я всегда хотел быть оф-тальмологом. Мой отец брал меня с собой в операционную сдвенадцати- или тринадцатилетнего возраста и даже позво-лял мне ассистировать на операциях. Это немыслимое на се-годняшний день нарушение медицинской практики было дляменя огромным вдохновением и во многом определило мойжизненный путь. Впрочем, после школы я хотел годик побез-дельничать и, чтобы поддержать себя, был вынужден пойтиработать на фабрику (тогда мне было 16 лет). Мне открылсясовершенно другой мир, и получилось так, что этот год не былпотерянным, а стал важной «школой жизни». Я поступил в 1-йЛенинградский медицинский институт в 1983г. Опять же, науме у меня была одна офтальмология. С первого года обуче-ния я ходил слушать специализированные лекции для сту-дентов старшекурсников, я был самым младшим членомСНО, использовал любую возможность попасть в операцион-ную и т.д. К первому году интернатуры, когда появилась воз-можность переехать в США, я сделал свой выбор.

Я прибыл в Нью-Йорк прекрасным весенним утром с на-бором хирургических инструментов в кармане и намерениемпойти в ближайшую больницу и представиться в качествеофтальмохирурга. Не буду говорить, насколько смехотворнабыла эта идея и сколько лет отделяло меня от воплощениямоей мечты. Много-много месяцев я провел в тесном подвалевместе с такими же, как я, врачами-иммигрантами, готовясь кэкзамену для получения лицензии. Мы называли себя «ДетиПодземелья». Параллельно я старался найти работу, любуюработу. И я нашел – в круглосуточной закусочной, где делалбутерброды и наливал кофе, бок о бок с людьми, не имевши-ми даже полного среднего образования, и в сомнениях о том,правильный ли я сделал выбор, приехав сюда. Таким обра-зом, я опять попал в «школу жизни» 10 лет спустя, вынужден-ный начинать с той же точки, в какой был в свои 16 лет. Япродолжал искать что-то связанное с наукой или медициной,даже если за это совсем не платили денег. Наконец я устро-ился в исследовательскую лабораторию, занимавшуюся изу-чением ранней потери зрения – на курах. Я был на вершинемира. Я бесплатно работал по 20 часов в сутки, но я был са-мым счастливым человеком на свете. Наконец-то жизнь на-чала меняться к лучшему! Местом моей следующей работыстало офтальмологическое отделение медицинской школыMount Sinai. Это место я получил, зайдя, практически, с улицыв поисках работы и с резюме в руках. Первым, кого я встре-тил в коридоре, был заведующий отделением – в ярости отто-го, что на новом, только что купленном аппарат HRT (один издвух в США в 1993г.), работать некому. Судьба наконец улыб-нулась мне, и я начал работать в отделении врачом на HRT.Спустя всего лишь два месяца работы я написал абстракт обэтой сверхновой по тем временам технологии и представил

его на заседании ARVO, самой престижной в мире конферен-ции, посвященной исследованию зрения. Вскоре я сдал эк-замены, получил лицензию и был готов к подаче документовв резидентатуру. Мне много раз говорили, что иностранныйдоктор ни под каким соусом не может попасть в резидентату-ру по офтальмологии, но я даже слушать не хотел. Наличиеисследовательского опыта было важно, поэтому я продолжалпроводить исследования на HRT и публиковаться. Затем на-стал этап интернатуры. Это был обучающий курс по общеймедицине, обязательный для поступающих в резидентатуру.Я пошел на первый попавшийся, расположенный в старойчасти Нью-Йорка Университетский Госпиталь в пик эпиде-мии СПИДа. Интерны работали сменами по 36 часов, имеявозможность поспать лишь несколько часов в перерыве. Вконце первого дня я был готов все бросить и уйти, настолькоэто было ужасно. Но я остался. В ответ на двести отправлен-ных мной заявлений в резидентатуру по офтальмологии, сто-ивших мне нескольких месяцев моей зарплаты, я получиллишь несколько приглашений на интервью и одно письмо свыражением согласия. Но важным было то, что я поступил врезидентатуру по офтальмологии по одной из 10 лучших про-грамм страны. За время моего обучения я точно понял, что вбудущем хотел бы сосредоточиться на катарактах и глауко-мах и стать практикующим хирургом (ко времени окончанияя прооперировал более 100 катаракт), но параллельно про-должал вести исследования.

С ординатурой уже было проще. Учитывая мои исследо-вательский и хирургический опыт, публикации и высокиебаллы в тестах, я с достаточной степенью свободы мог выби-рать любую из лучших программ страны. Я пошел в ординату-ру по глаукоме с Томом Зиммерманом (Thom Zimmerman) вЛуисвиллский Университет, штат Кентукки. Год ординатурыпрошел быстро, и я получил большой опыт в хирургии глау-ком, трабекулэктомии и особенно имплантации дренажныхустройств. По окончании ординатуры мне предложили рабо-ту, превосходившую все мои ожидания, – место заведующегоглаукомного подразделения в медицинской школе при Йель-ском Университете. Это была крайне напряженная работа, впривилегированном университете, которую до меня возглав-ляли всемирно известные специалисты по глаукоме. И здесья должен был снова и снова проявлять себя. Кроме того, яеще плотнее занялся научной деятельностью, руководя в ка-честве главного исследователя несколькими программаминационального уровня. Также я публиковал бесчисленныестатьи и написал книгу. В то же время я смотрел более 70 па-циентов в день. Через семь лет я почувствовал, что объем ра-боты, требуемый университетом, не позволял мне проводитьни клиническую, ни исследовательскую работу на том высо-ком уровне, который я от себя требовал. Снова пришло вре-мя принимать решение. Меня всегда привлекала мысль вес-ти собственную практику. Начал я с того, что арендовал меди-цинский офис, получил кредит на покупку оборудования ипринес из дома мебель в комнату ожидания. Все было но-вым, неизвестным, очень захватывающим и в то же времяизнурительным. Первые несколько недель я смотрел лишьпо нескольку пациентов в день. Сейчас, спустя два с полови-ной года, мой график расписан на месяцы и месяцы вперед.Уход из университета неизбежно связан с некоторыми из-держками. Мне не хватает преподавательской работы с рези-дентами и ординаторами. Недостает интеллектуальных сти-мулов от контактов с молодыми докторами и коллегами. Хо-телось бы иметь больше времени для проведения исследова-ний или публикаций. Хотелось бы иметь больше времени,чтоб просто сидеть и ничего не делать.

Я продолжаю двигаться вперед.

Георгий Шафранов, США, октябрь 2008 ©

38


Бета-блокаторы в терапии первичной открытоугольной глаукомы: история и перспективы(обзор литературы)

ВведениеВ 2008 году исполнилось 30 лет с момента начала ис-

пользования β-блокаторов в офтальмологии. Естествен-но, что за такой большой период времени в клиническойпрактике появились новые классы гипотензивных ле-карственных препаратов (α2-агонисты, местные ингиби-торы карбоангидразы, простагландины/простамиды),все заметнее стали комбинированные продукты, а при-оритеты терапии сместились в сторону агрессивной ги-потензивной активности и интенсивного подавленияпрогрессирования болезни [25]. В этой связи появиласьнеобходимость переоценки роли β-блокаторов в тера-пии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). В1967 году для коммерческого использования стал досту-пен пропранолол, предназначенный для лечения систем-ной гипертензии и сердечных аритмий. Было отмечено,что местное (инстилляции), внутривенное и per os приме-нение этого препарата в том числе приводит и к сниже-нию уровня внутриглазного давления (ВГД). Однако приего применении наблюдалось значительное число по-бочных реакций как местных, так и общих, что ограничи-ло его возможности в офтальмологии естественным пу-тем [36]. В 1978 году компания Мерк Шарп и Доум полу-чила разрешение на использование глазных капель ти-моптик (тимолола малеат 0,5%). В последующие годыбыли зарегистрированы другие симпатолитики с разнойпродолжительностью действия, степенью пониженияуровня ВГД и побочными эффектами (картеолол, мети-пранолол, бетаксолол, левобунолол, D-тимолол, атенолол,пиндолол, надолол, бефунолол, пенбутол, метопролол),однако именно тимолола малеат был первым β-блокато-ром, предложенным для местного лечения глаукомы, что,естественно, нашло отражение в большом количествепубликаций, характеризующих различные аспекты при-менения этих глазных капель [30, 36].

Гипотензивная активность β-блокаторов при мо-нотерапии

В первых зарубежных публикациях наряду со сравне-нием гипотензивной активности новой группы препара-тов с ранее распространенными глазными каплями оце-нивались и сравнивались побочные эффекты этих препа-ратов. Так, например, Katz I.M. (1978) указал на отсутствиемиоза при инстилляциях тимолола, а следовательно, и со-хранении центральной остроты зрения у пациентов с гла-укомой и помутнениями хрусталика в центральной зоне[66]. Krieglstein G.K. (1978) изучил гипотензивную актив-ность глазных капель тимолол в разной концентрации(0,1% и 0,5%) и сообщил, что в обоих случаях отмечалосьзначимое снижение уровня ВГД на 11,5 и 13 мм рт.ст. илина 40 и 46% от исходного уровня соответственно [75].Nielsen N.V. (1978) оценил эффективность применениятимолола в монотерапии и при комбинированном его на-значении у 43 больных ПОУГ и нашел, что у 34 пациентов

(79%) уровень понижения ВГД был статистически значи-мым (p<0,001) только при назначении монотерапии [85].В другом сообщении авторы указали на сопоставимую эф-фективность 0,25% и 0,5% р-ров тимолола малеата и 4%р-ра пилокарпина, соответственно [35]. Wilson R.P. et al.подтвердили значимость назначений тимолола в офталь-мологической практике и сообщили, что, по их данным,более 44% пациентов (всего 489 пациентов из Wills EyeHospital) получают глазные капли тимолола малеат каквысокоэффективный препарат [108]. West R.N. et al. срав-нили гипотензивный эффект от применения тимолола0,5%, дипивефрина 0,1%, адреналина 1% и пилокарпина2% у 165 пациентов [107]. Максимальное снижение оф-тальмотонуса было выявлено при применении пилокар-пина (на 8,21 мм рт.ст.), минимальное – у эпинефрина (на5,77 мм рт.ст.). Тимолол понизил уровень ВГД на 6,6 ммрт.ст. Первые публикации в отечественной специализиро-ванной литературе датированы самым началом 80-х го-дов [5, 31]. Егоров Е.А. и С.А. Хива сообщили, что гипотен-зивный эффект тимолола наступает в течение первых 20минут, отличается стабильностью при длительном приме-нении и держится до 24-28 часов. Наблюдая за 30 боль-ными глаукомой (53 глаза) с умеренно повышенным и вы-соким исходным уровнем ВГД в течение 18 месяцев, авто-ры также обнаружили возможность контролируемогоуровня ВГД у 76,3% пациентов. Авторы особо подчеркну-ли, что эффект тахифилаксии отмечен в период от 7 днейдо 6 месяцев, в остальных случаях пациенты удовлетвори-тельно переносили препарат, что позволило рекомендо-вать его как один из основных для начального леченияглаукомы. В.Ф. Шмырева и соавт. (1982) изучили клиниче-скую эффективность препарата тимоптик в комбинации спилокарпином у 34 пациентов, среди которых были 15больных после безуспешной антиглаукоматозной опера-ции [32]. Среднее снижение уровня ВГД составило 5,6 ммрт.ст. с размахом от 2 до 11 мм рт.ст. Эффект тахифилаксиибыл отмечен только в 2 случаях. Другие авторы изучилигипотензивный эффект тимолола у 112 больных (161глаз) с разными формами глаукомы [23]. В среднем, пони-жение уровня ВГД на 7 мм рт.ст. и более было обнаруженоу 73 (65,1%) пациентов, на 5 мм рт.ст. – у 27 и в пределах2 мм рт.ст. – у 10 больных. Отсутствие гипотензивного эф-фекта было зафиксировано только у 2 больных с закрыто-угольной глаукомой (ЗУГ), которым позднее были произ-ведены оперативные вмешательства. Авторы отмечают,что наибольшая эффективность препарата была достигну-та у пациентов с ПОУГ (в 70% случаев), а степень суточныхколебаний (флюктуаций) уменьшалась с увеличениемсрока использования лекарственного средства. В боль-шинстве публикаций конца этого периода времени под-черкивается клиническая эффективность β-блокаторов[11, 18, 34, 62, 64, 91, 99]. Еричев В.П. и Якубова Л.В.(1998) провели исследование по оценке эффективности ибезопасности препарата тимоптик-депо (гелиевая форматимолола малеата 0,25% и 0,5%, MSD, США) у 20 пациен-тов и установили, что препарат обладает сопоставимой ги-потензивной эффективностью при большей безопасностисо стороны системных эффектов за счет уменьшения кон-центрации тимолола в плазме крови [15]. Гелиевую формутимолола (тимолол GFS, Алкон, США) применяли и другиеавторы при сравнении с эффективностью обычного рас-твора (тимоптик XE, MSD, США) при однократной инстил-

39


ляции в течение суток [95]. Было установлено, что препа-раты снижают офтальмотонус на 5,2 и 5,3 мм рт.ст., а гипо-тензивная активность сохраняется у 71% и 72% пациен-тов соответственно. Konstas A.G.P. et al. (1999) сообщили осопоставимой эффективности использования тимолола0,5% в виде раствора дважды в день и тимолола 0,5% ввиде геля при однократном применении у 25 пациентов спсевдоэксфолиативной глаукомой и 25 больных с ПОУГ[70]. Еричев В.П. и соавт., (1987) изучали гипотензивнуюактивность низких концентраций тимолола [12]. Авторыиспользовали 0,125% и 0,25% концентрации препарата у25 больных. Уровень ВГД при использовании наимень-шей концентрации препарата снижался на 7,1±0,6 ммрт.ст., и на 9,7±0,5 мм рт.ст. при лечении 0,25% концентра-цией. Бакшинский П.П. (1999) изучил влияние комбина-ции тимолола и пилокарпина на глазную гемодинамику[1]. Автор нашел, что снижение Pдиаст. в глазничной арте-рии в срок от 10-ти суток помимо прочего указывает нарост пульсирующей и непульсирующей части глазногокровотока, ведет к увеличению общего объема поступаю-щей крови. Снижение уровня ВГД у пациентов с I ст. ПОУГсоставило в среднем 7,8 мм рт.ст., или 22,7% от исходного;II ст. – на 9,7 мм рт.ст. (28,5%); III ст. – на 10 мм рт.ст. (29,4%).Какой именно компонент этой комбинированной терапииоказывает влияние на гемодинамические показатели? Ичто именно вызывает гемодинамические сдвиги? Ранее,например, было доказано, что тимолол не оказывает до-стоверно значимых изменений гемодинамики[42,48,49,59]. В других работах сообщено, что β-блокаторлевобунолол, понижая уровень ВГД на 30%, увеличиваетпульсирующую часть глазного кровотока на 12%. Другиеавторы нашли, что именно левобунолол снижает пульси-рующий объем крови у здоровых добровольцев на 42% ине изменяет его у больных глаукомой. В этой же работе со-общено, что тимолол также снижает глазной кровоток, абетаксолол не изменяет его у пациентов, получающих те-рапию вышеназванными препаратами в течение года.Опубликованные результаты противоречат даннымGrunwald J.E. et al., указавшим, что тимолол и бетаксололувеличивают кровоток на 12% и 15% соответственно, акартеолол не оказывает никакого влияния [56-58]. BrandtJ.D. et al. (2004) обратили внимание на одинаковую гипо-тензивную эффективность при использовании простаг-

ландинов и β-блокаторов у пациентов с толщиной оптиче-ской зоны роговицы выше 590 мкм (рис. 1).

Такие результаты сопоставимы с заключениемNoecker R.J. et al. (2003), которые указывают, что в 10-20%случаев назначений простагландинов невозможнополучить достаточный гипотензивный эффект, а также сдиаграммой распределения толщины роговицы в здоро-вой популяции. Yildirim N. et al. (2004) также проанализи-ровали данные гипотензивной активности разных препа-ратов у пациентов с одинаковой толщиной роговицы (до590 мкм) и подсчитали, что латанопрост 0,005% снизилуровень ВГД на 9,41±5,16 мм рт.ст., биматопрост 0,03% –на 8,5±4,9 мм рт.ст., травопрост 0,004% – на 13,7±7,7 ммрт.ст. и тимолол 0,5% на 9,7±5,05 мм рт.ст. Stewart W.C. et al.(2008) проанализировали 864 графика суточных измене-ний уровня ВГД, полученных в результате гипотензивнойтерапии у 368 пациентов в 11 исследованиях (рис. 2).

Было установлено, что тимолол в течение суток в сред-нем понижает ВГД на 19%, уступая лишь группе простаг-ландинов и комбинированным препаратам. В другом ме-та-анализе Loon S.C. et al. (2007) проанализировали ре-зультаты 8 исследований, в которых приняли участие2464 пациента с ПОУГ, получавших бримонидин или ти-молол. По результатам анализа не было найдено достовер-ной разницы в гипотензивном эффекте этих препаратов,однако бримонидин значительно чаще вызывал местныеаллергические реакции, которые в итоге заставляли паци-ентов отказываться от лечения.

К.м.н. А.В. Куроедов, В.Ю. Огородникова, ноябрь 2008 ©



Рис. 1. Гипотензивные возможности β-блокаторов и про-стагландинов в зависимости от толщины оптической зо-ны роговицы (цит. Brandt J.D. et al., 2004)

Рис. 2. Оценка 24-часовой гипотензивной активности не-которых антиглаукомных препаратов (цит. Stewart W.C.et al., Ophthalmol., 2008)

êÓÒÒËÈÒÍÓÂ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÂ Ó·˘ÂÒÚ‚Ó –‰ÂÈÒÚ‚ËÚÂÎ¸Ì˚È ˜ÎÂÌ

ÇÒÂÏËÌÓÈ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÈ‡ÒÒÓˆË‡ˆËË Ò 2005 „Ó‰‡

←

41

АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫзима 2009 № 1 [9]

Диагностику и мониторинг преглаукомы и ран-ней стадии ПОУГ на основе оценки нового параме-тра с помощью ретинотомографического обследо-вания на HRT-II провели О.А.Бондаренко и В.А.Ма-чехин (Тамбов) для определения эффективности пред-ложенного параметра Кр=cup/rim volume ratio. Было ис-следовано 211 нормальных глаз у 107 добровольцев ввозрасте 20-70 лет, а также 96 глаз у 72 пациентов с ми-опией средней и высокой степени, 72 глаза у 48 человекс подозрением на глаукому и 166 глаз у 111 больных сразличными стадиями первичной открытоугольной глау-комы (ПОУГ). Исследование параметров диска зритель-ного нерва (ДЗН) проводилось с помощью HRT-II. В каче-стве чувствительного параметра для определения и на-блюдения преглаукомы мы использовали новый пара-метр, условно обозначенный Кр – коэффициент ретино-томографии. Используя ранее полученные результаты,был проведен анализ диагностики и мониторинга пре-глаукомы и ранней стадии ПОУГ, базирующихся на оцен-ке нового параметра Кр=cup/rim volume ratio (отношенияобъемов экскавации ДЗН в целом и по секторам к соот-ветствующим объемам нейроретинального пояска), ко-торый включает одновременный анализ основных высо-кочувствительных параметров диска зрительного нерва,таких как площадь и объем НРП, площадь, объем и глу-бину экскавации с учетом размеров диска зрительногонерва. Анализ параметров диска здоровых глаз показал,что для каждого сектора Кр имеет определенную законо-мерность. Чувствительность параметра Кр=cup/rimvol.ratio у больных с начальной стадией глаукомы в це-лом по диску составляет 65,4%, а в верхневисочном сек-торе – 76,9%. Также из проведенного анализа с высокойстепенью достоверности прослеживается увеличениепараметра в целом по диску от нормы к I стадии глауко-

мы и его увеличение во всех секторах при дальнейшемразвитии глаукоматозного процесса. Следует также от-метить, что в отличие от височной половины диска, ког-да статистически достоверные различия наблюдаютсямежду нормой и группой с подозрением на глаукому, вносовых секторах это различие становится более выра-женным по мере прогрессирования глаукомы.

Выводы1. Предложен новый чувствительный параметр (Кр-

коэффициент ретинотомографии) к изменениям дисказрительного нерва, который мы предлагаем использо-вать для диагностики преглаукомы на стадии, когдафункциональные изменения зрительного анализатораеще не обнаруживаются, что дает возможность выбратьправильную тактику ведения пациента на ранней стадиизаболевания, что очень важно для эффективного лече-ния патологии.

2. Из анализа клинических примеров четко просле-живается, что, параметр cup/rim volume ratio удобен иэффективен для оценки динамики и стабильности глау-коматозного процесса.

Офтальмологический портал № 1 в миреwww.osnsupersite.com

42


127473, Москва, ул. Краснопролетарская, д.16, корп.1, офис 20. Тел.: (495) 739-07-51. E-mail: [email protected] www.ursapharm.ru

Эндокринная офтальмопатия иморфометрия

В последние десятилетия к изучению различных аспек-тов эндокринной офтальмопатии (ЭОП) приковано вниманиеофтальмологов, что связано со значительным увеличениемколичества больных c нарушением функции щитовидной же-лезы (ЩЖ), которое сопровождается экстратиреоиднымипроявлениями: эндокринной офтальмопатией, дермопатиейи акропатией [10]. ЭОП – самое распространенное экстрати-реоидное проявление дисфункции ЩЖ [3]. На протяжениимногих десятилетий диагноз ЭОП основывался только наклиническом осмотре пациентов. В обязательный алгоритмобследования больных ЭОП включены визометрия, тономет-рия при взгляде прямо перед собой и кверху, офтальмоско-пия, биомикроскопия, периметрия, компьютерная томогра-фия (КТ) орбит или магнитно-резонансная томография (МРТ),при отсутствии последних – ультразвуковое исследованиеорбит [4]. Среди методов, позволяющих с высокой точностьюопределить количественные изменения орбитальных струк-тур, в клиническую практику внедрены КТ, ретинальная томо-графия, ультразвуковая допплерография. Комплекс совре-менных инструментальных методов исследований, дополняядруг друга, расширяют диагностические возможности при по-ражении глаз и орбит при ЭОП, позволяют понять причинупроисходящих патологических нарушений на разных стади-ях развития ЭОП. Так, до настоящего времени нет достовер-ных сведений о вовлечении в патологический процесс косыхмышц глаза при ЭОП и их роли в развитии оптической нейро-патии (ОН). Отсутствует объективная информация о морфо-метрических характеристиках ДЗН, а его изменения описы-вают только офтальмоскопическими симптомами. Допплеро-

графические исследования кровотока в сосудах орбиты приЭОП ограничиваются преимущественно изучением венозно-го кровотока.

Материал и методы: обследовано 132 больных ЭОП (264глаза и орбиты) в возрасте 13–75 лет (в среднем 45,37±12,13лет); из исследования исключены больные, у которых диагно-стирована глаукома и вторичная гипертензия, поражение ро-говицы в виде краевого кератита или язвы роговицы, а такжепациенты, получавшие ранее системную глюкокортикоиднуюили лучевую терапию по поводу ЭОП. Наряду с общеизвест-ным офтальмологическим исследованием, пациентам прово-дили КТ, комплекс электроретинографических (ЭРГ) и психо-физических исследований, ультразвуковую допплерогра-фию, ретинальную томографию. Тяжесть клинического состо-яния больного оценивали по предложенной А.Ф. Бровкиной[1] «балльной» системе, в соответствии с которой выделенотри группы: компенсация (56 глаз и орбит), субкомпенсация(114 глаз и орбит) и декомпенсация (94 глаза и орбиты). Со-стояние каждого глаза и орбиты оценивали отдельно, т.к.асимметричное поражение орбит наблюдали у 10 больных (в7,6% наблюдений): у 6 человек сочетание компенсированнойи субкомпенсированной стадии ЭОП, а также сочетание ста-дий компенсации и декомпенсации (2 случая) и субкомпен-сации и декомпенсации (2 больных). В 19,4% случаев наблю-дали метахронное поражение орбит, и интервал между пора-жением орбит составил 4–36 месяцев (в среднем через12,27 мес.). Степень выстояния глаз (по Гертелю) составила вгруппе компенсации 20,3±0,96 мм, субкомпенсации –20,01±3,66 мм, декомпенсации – 23,4±3,64 мм.

Результаты и обсуждение: проведенный полный ком-плекс ЭРГ-исследований больным ЭОП позволил понять, чтоне только компрессия ЗН влияет на снижение зрительныхфункций, как считали ранее [1, 3, 6, 9, 12]. Полученные дан-

43


ные свидетельствуют о том, что уже на ранних стадиях забо-левания имеют место патологические изменения как в ЗН,так и в сетчатке. Результаты наших исследований выявилинарушения в зрительном анализаторе при ЭОП до сниженияостроты зрения и очевидных офтальмоскопических призна-ков ОН. Нарушения в различных каналах зрительной систе-мы и биоэлектрической активности сетчатки свидетельство-вали о наличии патологических процессов в сетчатке, кото-рые локализуются преимущественно в центральных отделах.Регистрация ЭРГ в различных условиях позволила локализо-вать патологический процесс в сетчатке: в ганглиозных клет-ках и их аксонах, on\off биполярах; в фоторецепторах, внут-ренних слоях сетчатки. Результаты ЭРГ-исследований пока-зали, что до возникновения изменений в зрительном нервепоявляются симптомы ишемии сетчатки. Методы визуализа-ции позволили проследить последовательность развития из-менения в орбите при ЭОП.

«Золотым стандартом» в диагностике ЭОП считают КТ иМРТ, которые позволяют получить полную информацию оразмерах, форме и плотности ЭОМ [3, 6, 7, 11], состоянии ор-битальной клетчатки, орбитальных стенок, определить воз-никновение синдрома вершины орбиты [3, 6-9, 11, 13-15, 18,19]. В нашем исследовании отек орбитальной клетчатки от-мечен в 253 орбитах (95,8%): во всех наблюдениях при ком-пенсации ЭОП (100%), при субкомпенсации – в 105 орбитах(92,1%), в 92 орбитах группы декомпенсации (97,9%). Изме-нения ЭОМ обнаружены в 261 орбите (98,9%). Таким обра-зом, чаще встречался смешанный вариант течения ЭОП (250орбит, 94,7%), миогенный – в 11 орбитах (4,2%) и реже всеголипогенный (3 наблюдения, 1,1%).

Медиана плотности орбитальной клетчатки находилась винтервале -77 – -75 HU и статистически значимо не отлича-лась в группах (р>0,2). Степень экзофтальма максимальна вгруппе декомпенсации и статистически достоверно отлича-лась от двух других групп (р<0,0001). Степень отека орбиталь-ной клетчатки наибольшая в группе компенсации (медиана –-88,5HU) и отличалась от степени отека в других группах(р=0,02). Корреляционный анализ, проведенный в группах постепени компенсации ЭОП, показал слабую обратную статис-тическую связь (r = - 0,13) между степенями экзофтальма иотеком жировой клетчатки, что соотносится с проводимымиранее исследованиями [16].

Увеличение размера ЭОМ распределилось следующимобразом: нижняя (259 орбит, 98,1%), верхняя (256 орбит,97,0%) и внутренняя (254 орбиты, 96,2%) прямые мышцы. Вбольшинстве литературных источников отсутствуют сведе-ния о вовлечении в патологический процесс косых мышцглаза. Однако некоторые авторы считают, что для ЭОП не ха-рактерно поражение косых мышц [1], другие, напротив, сооб-щают о возможном вовлечении в патологический процессверхней косой мышцы [5, 20]. В наших исследованиях ис-пользование дополнительной укладки при проведении КТпозволило определить увеличение поперечника верхней ко-сой мышцы в 189 орбитах (71,6%). Реже всего фиксировалиувеличение поперечника наружной прямой мышцы (171 ор-бита, 64,8%). В группе компенсации преобладало увеличениеверхней прямой мышцы, в группе субкомпенсации – нижнейпрямой мышцы, при декомпенсации — внутренней прямоймышцы.

Одним из характерных признаков развития ОН являетсяналичие синдрома вершины орбиты [6, 11, 17, 19], когда три– четыре ЭОМ у вершины орбиты, подобно лепестку клевера,сдавливают ЗН. Синдром вершины орбиты чаще диагности-ровали в группе декомпенсации (76 орбит, 80,9%), реже – прикомпенсации ЭОП (30 орбит, 53,6%).

Выявленное состояние ишемии коррелировало с увели-чением размера верхней косой и внутренней прямой мышц.Признаки венозного стаза, подтвержденные замедлениемскорости кровотока в ЦВС, ВГВ и ЦАС, имели корреляцион-ные связи с увеличением размера верхней, внутренней инижней прямых мышц глаза, а также с увеличением диаметраи длины ЗН, определяемого при КТ-исследовании.

Метод ретинальной томографии при анализе трехмерныхизображений заднего сегмента глаза, проведенном лазернойсканирующей системой, позволил провести комплекснуюоценку состояния ДЗН. В группе компенсации не выявленоразличий с нормой. Более чем в половине наблюдений груп-пы субкомпенсации отмечены признаки венозного стаза(57,0%), стушеванность внутреннего контура ДЗН, а в 8,8%случаев определена картина начального застойного ДЗН.При ретинотомографии ДЗН отмечено статистически значи-мое увеличение объема нейроретинального кольца в сред-нем до 0,447±0,127 мм3 по сравнению с группой компенса-ции и превышая его в 1,25 раза (р=0,05); увеличение высотысетчатки над контурной линией, достигая максимальногозначения с носовой стороны (-0,311±0,114, р=0,02). Средняятолщина волокон ЗН вдоль контурной линии в группе субком-пенсации в 1,2 раза превосходит среднюю толщину волоконЗН в группе компенсации (р=0,01). Увеличение толщины во-локон ЗН отмечено как с височной, так и с носовой половин.При наличие признаков ОН фиксировали увеличение толщи-ны волокон ЗН, в первую очередь с носовой стороны. Соотно-шение средней толщины волокон ЗН в зависимости от топо-графии (носовая:височная) в группе субкомпенсации соста-вило 3,3 и превышает аналогичный показатель в группе ком-пенсации (2,9), свидетельствуя об усилении их отека. Эти ре-зультаты подтверждают данные офтальмоскопии, визуализи-рующие начинающийся застойный ДЗН, стушеванность гра-ниц которого появляется с носовой стороны.

В группе декомпенсации отметили увеличение в 1,25 ра-за по сравнению с группой субкомпенсации площади нейро-ретинального кольца (1,402±0,490 мм2, р=0,36). Отмеченостатистически значимое уменьшение глубины экскавацииДЗН с носовой стороны (в среднем -0,233±0,112), что на25,1% меньше, чем в группе субкомпенсации (р=0,02), чтосвидетельствует об отеке ДЗН, который «заполняет» физио-логическую воронку ДЗН. Среди обследованных выявлено 7глаз с офтальмоскопическими признаками постзастойнойначальной атрофии ЗН. В этих случаях отмечено уменьшениев 1,5 раза средней толщины волокон ЗН (в среднем до0,158±0,20 мм). С носовой стороны уменьшение диаметраволокон ЗН было наиболее значительным (в 2,2 раза).

Ретинотомография позволила количественно определитьморфометрические параметры ДЗН и судить о прогнозе зри-тельных функций. Являясь информативным при развитойстадии ОН, ретинальная томография не позволяет выявлятьранние признаки нейропатии (ее латентную стадию). В то жевремя ретинальная томография позволила по изменениютолщины волокон ЗН предположить начало перехода в их ат-рофию, что имеет прогностическое значение.

Заключение: Данные КТ орбит представили объективноедоказательство изменения мягких тканей орбиты, а электроре-тинографические симптомы подтвердили наличие ишемии всетчатке. Морфометрическая характеристика ДЗН в корреля-ции с результатами функциональных исследований позволяетпроследить процесс развития ЭОП и возникновение ОН.

Д.м.н. О.Г. Пантелеева, 2007 ©Список литературы доступен на сайте

www.EyeNews. ru

44


«Большой сбор»18-20 сентября 2008 года в соответствии с планом началь-

ника ГВМУ МО РФ на кафедре офтальмологии Военно-меди-цинской академии были проведены сборы главных офтальмо-логов видов Вооруженных Сил, округов и флотов Министерстваобороны Российской Федерации.

Главный офтальмолог МО РФ начальник кафедры офталь-мологии академии заслуженный врач РФ профессор полков-ник м/с Бойко Э.В. выступил с программным докладом «Итогии перспективы развития высоких технологий в военной оф-тальмологии. О переходе на международную классификациютравм органа зрения». Заместитель начальника кафедры поклинической работе д.м.н. доцент полковник м/с Чурашов С.В.остановился на особенностях оказания специализированнойофтальмологической помощи во время вероятных боевых дей-ствий в полномасштабной войне и локальных конфликтах. Ге-рой Социалистического Труда заслуженный деятель наукиРСФСР профессор В.В. Волков провел дифференциальную ди-агностику глаукомной (ГОН) и ишемической нейрооптикопа-тий. Доцент И.Л. Симакова указала на высокую диагностичес-кую чувствительность разрабатываемой на кафедре методикипериметрии с удвоенной пространственной частотой и возмож-ность ее применения для скрининговых исследований. Началь-ник отделения 2-го ЦВКГ им. П.В. Мандрыка доцент полковникм/с А.В. Куроедов выступил с докладом «Перспективы раннейдиагностики глаукомы». Сотрудник кафедры офтальмологиик.м.н. В.М. Долгих представил четкие показания к проведениюкругового пломбирования склеры с целью профилактики про-лиферативной витреоретинопатии и отслойки сетчатки. Замес-титель начальника кафедры полковник м/с С.А. Коскин высту-пил с докладом о новом уникальном методе по применениюфункциональной магнитно-резонансной томографии для объ-

ективного исследования остроты зрения. Старший преподава-тель кафедры к.м.н. подполковник м/с С.В. Сосновский показалвысокую эффективность интравитреального введения антива-зопролиферативного препарата «Авастина» в лечении больныхс неоваскуляризацией. Профессор Даниличев В.Ф. рассказало последних разработках кафедры с целью создания лекарст-венных форм лечебных мягких контактных линз, насыщенныхантибиотиками, для профилактики внутриглазных инфекций.Полковник м/с к.м.н. И.В. Воробьев доложил об особенностяхоказания специализированной офтальмологической помощиво время Юго-Осетинского конфликта, а начальники офтальмо-логических отделений к.м.н. полковник м/с С.И. Нургалеев,к.м.н. полковник м/с Г.А. Сандул и к.м.н. полковник м/с А.А. Сур-ков — об особенностях оказания специализированной офталь-мологической помощи в округах. Подполковник медицинскойслужбы Волоцкой В.Н. доложил, что госпиталю оказывается по-мощь в рамках Президентской программы, в настоящее времягоспиталь активно оснащается современной аппаратурой.

С.В. Чурашов, В.А. Рейтузов, сентябрь 2008 ©, с сокр.

45

ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИзима 2009 № 1 [9]

Первичная открытоугольная глаукома (обзор-дискуссия)(продолжение, начало в EyeNews № 1 (9), 2 (10),3(11), 2006 и Новостях глаукомы №1-4, 2007 и1-4, 2008)

2. ХолиномиметикиК холиномиметикам, или парасимпатомиметикам,

применяемым в офтальмологии, относятся пилокар-пин гидрохлорид (1-2-4%) и карбохол (1,5% и 3%). Пи-локарпин – растительный алкалоид, являющийся се-лективным М-холиномиметиком. Карбохол – веществосинтетического происхождения. Он с разной степеньюактивности действует на М- и Н-холинорецепторы.

Механизм гипотензивного действия пилокарпина:агонизм к М-холинорецепторам вегетативной нервнойсистемы. Данные ЛС вызывают медикаментозный ми-оз, сокращение цилиарной мышцы, уменьшение тол-щины радужки, открывают доступ к дренажной зонеи улучшают отток внутриглазной жидкости. Миотикиприменяют при лечении как открытоугольной, таки закрытоугольной форм глаукомы, включая острыйприступ. Длительность гипотензивного эффекта приоднократном закапывании раствора пилокарпина ин-дивидуально варьирует и составляет 4-8 ч. Глазныекапли пилокарпина пролонгированного действия,в которых в качестве растворителя использованы 0,5или 1% растворы метилцеллюлозы, 2% растворы кар-боксиметилцеллюлозы или 5-10% растворы поливи-нилового спирта, позволяют увеличить длительностьгипотензивного действия до 8-12 ч при однократнойинстилляции. Из местных побочных действий пи-локарпина следует отметить миоз, который наступаетчерез 10-20 мин после инстилляции и длится до 6 ч, нафоне миоза может отмечаться сужение поля зрения,появление относительного спазма аккомодации через10-30 мин после применения препарата и рост миопи-зации. Возможно ухудшение зрения у лиц с ядернымипомутнениями в хрусталике. При длительном исполь-зовании у некоторых больных наблюдается аллерги-ческий дерматит век и конъюнктивит. У молодых паци-ентов с глаукомой и миопией следует избегать назна-чения пилокарпина из-за возможного возникновенияпериферических разрывов сетчатки, кровоизлияний встекловидное тело. Из побочных действия общегохарактера возможны головная боль и боль в надбров-ной области, бронхоспазм, боли в эпигастрии, усиле-ние перистальтики кишечника, слюнотечение, затруд-нение мочеиспускания, потливость. Пилокарпин про-тивопоказан при гиперчувствительности к действую-щему веществу, иритах, иридоциклитах, иридоцикли-тических кризах, зрачковом блоке, ранениях рогови-цы, а также при сердечной недостаточности, бронхи-альной астме, гипертиреозе, язвенной болезни желуд-ка и двенадцатиперстной кишки, при сужении мочевы-водящих путей с нарушением опорожнения мочевогопузыря, при беременности и кормлении грудью.

3. α- и β- адреномиметикиК данным ЛС относятся эпинефрин (адреналин

гидрохлорид) 1-2%.

Механизм гипотензивного действия: агонизм к пост-синаптическим α- и β-рецепторам вегетативной нервнойсистемы, что проявляется улучшением оттока жидкостипо дренажной системе, стимуляцией увеосклеральногопути оттока, кратковременным и незначительным угне-тением продукции внутриглазной жидкости.

Местные побочные явления при примененииэпинефрина – мидриаз, гиперемия конъюнктивы, хро-нические аллергические конъюнктивиты, гиперпиг-ментация краев век, конъюнктивы и реже роговицы,макулопатия особенно при афакии и артифакии, сни-жение кровоснабжения в дисках зрительных нервов.Побочные действия общего характера проявляют-ся повышением артериального давления, тахиаритми-ей, кардиалгией, цереброваскулярными расстройства-ми (Егоров Е.А., 2004; Национальное руководствопо глаукоме (путеводитель) для поликлиническихврачей, 2008, в печати).

9.6.2 Средства, угнетающие продукцию внут-риглазной жидкости

К этой группе ЛС относятся β-адреноблокаторы,центральные агонисты α2-адренорецепторов, ингиби-торы карбоангидразы.

1. β1- β2-адреноблокаторыК неселективным β-адреноблокаторам относят ти-

молол. Основным представителем этой группы являет-ся тимолол-малеат (0,25% и 0,5%). Известны следую-щие названия этого препарата: арутимол, ниолол,окумед, окупрес-Е, окурил, оптимол, офтан-тимо-лол, офтенсин, тимогексал, тимолол-ПОС, тимоп-тик, тимоптик-депо и некоторые другие.

Механизм действия: обратимый антагонизм к β1- иβ2-рецепторам вегетативной нервной системы. Данныепрепараты снижают образование водянистой влаги,воздействуя на непигментированные клетки цилиар-ного эпителия. Снижение внутриглазного давления на-ступает через 20 мин после инстилляции тимолола, до-стигая максимума через 2-3 ч, и продолжается не ме-нее 12 ч. Рекомендуется закапывать 1-2 раза в день.Препараты группы могут применяются при всех фор-мах глауком.

2. Группа β1-адреноблокаторы (селективные)Бетаксолол (бетоптик 0,5%, бетоптик С 0,25%) яв-

ляется избирательным препаратом. Снижая уровеньВГД, препарат может оказывать нейропротекторныйэффект. Из побочных явлений местного характераследует отметить возникающие сразу после закапыва-ния кратковременный дискомфорт, жжение, резь. Ред-ко наблюдается снижение чувствительности рогови-цы. Общие побочные реакции при местном приме-нении бетаксолола минимальны и встречаются редко.Тем не менее бетаксолол необходимо применять с ос-торожностью у больных, получающих перорально β-блокаторы, резерпин; при сахарном диабете, тиреоток-сикозе, бронхиальной астме.

К.м.н. А.В. Куроедов, 2008 ©Список литературы будет целиком приведен

в заключительной части обзора-дискуссии


←

46


Основной сложностью при длительном применении стеро-идных препаратов является тот факт, что: возможно повыше-ние внутриглазного давления (ВГД) с вероятным последующимразвитием глаукомы; образование задней субкапсулярной ка-таракты, а также замедление процесса заживления ран и раз-витие вторичной инфекции. Нами было проведено проспектив-ное открытое не сравнительное исследование эффективностии безопасности препарата Пренацид (0,25% гл. мазь) компанииS.I.F.I. S.p.A. В состав Пренацида входит дезонид-21-фосфат вколичестве 250 мг. При местном применении препарат оказы-вает противовоспалительное местное противоаллергическоесосудосуживающее действие. Уменьшает проницаемость сосу-дов, хемотаксис, способствует стабилизации лизосом.

Целью данного исследования являлась оценка эффектив-ности и безопасности 0,25% гл. мази Пренацид.

Материал и методы. В исследовании приняло участие 30человек (60 глаз). Женщин – 18, мужчин – 12. Средний возраст– 63,79 года. У 10 (33,33%) пациентов был диагностирован хро-нический блефарит, у остальных (66,7%) – хронический блефа-роконъюнктивит в качестве основной глазной патологии. Изсопутствующих заболеваний: у 4 (13,3%) – ПОУГ с компенсиро-ванным уровнем ВГД; у 4 (13,3%) – была произведена экстрак-ция катаракты с имплантацией ИОЛ; у 15 (50%) – начальная ка-таракта; у 1 (3,3%) – эндокринная офтальмопатия. Всем пациен-там назначался Пренацид 3 раза в день на период до 4-х не-дель. Всего было запланировано 4 контрольных осмотра, вовремя которых проводилась оценка жалоб пациента, биоми-кроскопия, тонометрия (по Маклакову), измерение АД и ЧСС.Исследование периферического поля (ППЗ) зрения проводи-лось на 1-й и 4-й неделе. На базисном визите пациенты предъ-являли жалобы на резь в глазах, покраснение глазного яблокаи век, слезотечение, дискомфорт, «чувство песка», тяжесть зуд.К моменту обращения указанные явления беспокоили от 1 ме-сяца до 5 лет.

Результаты. У 1 пациента (3,3%) жалобы уменьшились кпервому визиту и полностью исчезли ко второму. У 18 пациен-тов (60%) жалобы уменьшились ко второму и исчезли к третье-му визиту. У 4 (13,3%) пациентов жалобы уменьшились к треть-ему и исчезли к четвертому визиту. Наконец, у одного пациентажалобы постепенно уменьшились, но к 4-му визиту еще присут-ствовали. Конъюнктивальная гиперемия практически полно-стью купировалась к 4-му визиту. Через месяц использованияпрепарата утолщение век сохранялось, но уменьшалась их ги-перемия и количество отделяемого вплоть до исчезновения. Напротяжении всего исследования не наблюдалось измененияППЗ (в том числе у пациентов с глаукомой). Изменения среднихзначений систолического и диастолического АД, а также пока-зателей ЧСС в течение исследования были недостоверны.

Один пациент после начала использования препарата от-мечал усиление рези в глазах, покраснение глаз, слезотечениеи дискомфорт. В этом случае препарат был отменен, и пациентвыбыл из обследования. У остальных пациентов побочных яв-лений не наблюдалось.

Средний уровень ВГД к 4-му визиту составил 19,54±1,57мм рт.ст. Наблюдалась тенденция к повышению ВГД, однакоона была статистически недостоверна по сравнению с исход-ными данными.

Заключение. Учитывая полученные данные, высокую эф-фективность и хорошую переносимость препарата, можно ре-комендовать Пренацид к широкому применению у пациентов схроническими заболеваниями переднего отрезка глаза.

Т.Е. Егорова, Ж.Г. Оганезова, июнь 2006 ©, с сокр.Опубликовано с разрешения компании Замбон С.П.А.

(официального представителя С.И.Ф.И. (Италия))Телефоны в Москве (495) 933-38-30/32

47


НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) ©

Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральнойслужбой по надзору за соблюдением законодательства в сферемассовых коммуникаций и охране культурного наследия.Главный редактор: академик РАМН А.П. Нестеров (Москва)Зам. главного редактора: профессор Е.А. Егоров (Москва)Шеф-редактор: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, [email protected] Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва)Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва)Тел.: 8 (909) 644 55 55, [email protected] Обозреватели:к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск),С.А. Жаворонков (Воскресенск)Технический перевод: А.Е. Дугина (Москва)Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж)Тел.: 8 (910) 732 15 00, [email protected]Корректор: И.И. Пронина (Москва)Редакционная коллегияПроф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург)Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург)Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург)Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург)Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва)Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург)Проф. Л.П. Догадова (Владивосток)Проф. Н.И. Курышева (Москва)Проф. Е.С. Либман (Москва)Проф. И.Б. Максимов (Москва)Д.м.н. Б.Э. Малюгин (Москва)Проф. В.А. Мачехин (Тамбов)Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва)Проф. В.В. Нероев (Москва)Проф. А.А. Рябцева (Москва)Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск)Проф. В.Н. Трубилин (Москва)Проф. А.М. Шамшинова (Москва)Проф. А.А. Шпак (Москва)Проф. А.Г. Щуко (Иркутск)Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру»(«GlaucomaNews.RU») ©Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной служ-бой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массо-вых коммуникаций и охране культурного наследия.Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © и www.rosintek.ru ©Идея оформления: А.В. Куроедов ©Учредитель: Н.В. СкачковаАдрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, А.В. КуроедовуДизайн: ООО «Новое в медицине»e-mail: [email protected]Печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес»Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 15 ноября 2008 года.Все права защищены. Охраняется Законом РФ «Об авторском праве и смежных правах»от 9 июля 1993 г. N 5351-I (с изменениями от 19 июля 1995 г., 20 июля 2004 г.). Незакон-ное использование произведений или объектов смежных прав либо иное нарушение,предусмотренных настоящим Законом авторского права или смежных прав, влечет за со-бой гражданско-правовую, административную, уголовную ответственность в соответст-вии с законодательством РФ. Ни одна часть издания не может быть публично воспроиз-ведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительногописьменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут ав-торы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов.Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера. Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Альфамед, Ас-кин и Ко, Атон, Бауш и Ломб, Вартамана Инт. Тредерс, Визион Технолоджи,Кадила, Нигурофъ, О.М.Г., Промед Экспортс, Р-оптикс, Сантэн, Урсафарм, Хей-дельберг Инжиниринг, MSD

Зарегистрированный товарный знак

Книжные новинкиКонтактные линзы (под ред. В.Ф.Даниличева, С.А. Новикова.,2008. - 271 с.)В монографии отражено современ-ное состояние офтальмоконтактоло-гии. Особенное внимание уделенопроблеме возможности применениялечебных мягких контактных линз.Рассматривается создание новыхматериалов, насыщение линз анти-биотиками и их применение в зави-симости от наличия определенноймикрофлоры, использование лечеб-

ных мягких контактных линз для периоперационной профи-лактики внутриглазной инфекции и применение на этапах ока-зания медицинской помощи при повреждениях органа зрения,а также для защиты глаз в экстремальных условиях – задым-ленности и воздействия неблагоприятных химических факто-ров.

Ожоги глаз – состояние пробле-мы и новые подходы. В.Ф. Чер-ныш,Э.В. Бойко., 2008. - 135 с. Работа посвящена одной из слож-ных проблем офтальмологии – ожо-гам глаз. Наряду с изложением став-ших уже традиционными, приводит-ся ряд новых сведений по патофи-зиологии, принципам классифика-ции ожогов глаз, а также методамлечения и зрительной реабилита-ции пострадавших. Подробно изла-гается роль повреждения стволовыхклеток роговичного эпителия для заживления глазной поверх-ности при ожоге. Значительное место в книге уделяется новымперспективным методам консервативного и хирургическоголечения пациентов как в ранние, так и в отдаленные срокиожоговой болезни.

Гл ау к о м а о т к р ы т о у го л ь н а я .В.В. Волков., 2008. – 352 с. На фоне краткого изложения полуто-равековой эволюции взглядов на еесущность представлены новейшиевозможности структурно-функцио-нальной оценки клинических симп-томов открытоугольной глаукомы, атакже результаты уникальных экспе-риментов по выяснению ее патогене-за. Предложения автора о клиничес-кой классификации открытоуголь-ной глаукомы по стадиям болезни итемпам прогрессирования построе-

ны на строго количественной оценке признаков, что исключа-ет двойное толкование. Уяснение особенностей трех клиничес-ких форм заболевания повысит эффективность его раннеговыявления офтальмологами, облегчит понимание дифферен-циального подхода специалистов к выбору методов патогене-тически ориентированной местной и общей терапии.

Заявки по:Эл. почте: [email protected],

Тел. (495) 798-40-87, почте: 194356,Санкт-Петербург, а\я 48

Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределахРоссии (оплата книг происходит при получении бандероли на почте).

48

РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕзима 2009 № 1 [9]

Программа обучения и стажировок на рабочем месте и у Вас в клинике для пользователей HRT! Образовательный цикл поддержан компаниями Хейдельберг Инжиниринг, Аскин и Ко и ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. МандрыкаСправки по телефонам в Москве: + 7 909 644 1111/5555e-mail [email protected]

Анонс следующего номера• Пульс Ассоциации офтальмологов • Абстракты • Част-ные объявления • Новости • Книжные новинки • Сотруд-ничество • Исторический ракурс • Первичная открыто-угольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) • Ин-тернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • Бос-тон 2009 – пора паковать чемоданы на 3-й Международныйглаукомный конгресс • Все конференции 2009 года: попро-буй успеть! • Зарубежный калейдоскоп – лучшие абстрак-ты по глаукоме • Применение методов визуализации длядиагностики редких аномалий зрительного нерва (оконча-ние) • Эпидемиология глаукомы в Украине (окончание) •Грант Ассоциации врачей-офтальмологов для молодых уче-ных • Всероссийская школа офтальмолога и «Белые ночи»– 2009: анонсы • Оценка отдаленных результатов антигла-укомных операций при открытоугольной глаукоме в дале-ко зашедшей стадии • Значимость офтальмодинамометриив диагностике первичной открытоугольной глаукомы • Какпроходило заседание Российского глаукомного общества в2008 году? Информация для тех, кто еще сомневается •Американская академия офтальмологии: репортаж из Ат-ланты • Памяти учителя: Л. Б. Сухинина

10

Внимание! Вышел в свет очеред-ной номер (№ 3, том 5, 2008) научно-ме-дицинского журнала ОФТАЛЬМОЛО-ГИЯ! Журнал издается Международ-ным Информационным Агентством«НОВЫЙ ВЗГЛЯД», выходит ежеквар-тально (четыре номера в год). Регистра-ционный номер ПИ 77-17282. ISSN1816-5095. Журнал «Офтальмоло-гия» включен в список изданий, ре-комендованных ВАК РФ для публи-кации материалов, предоставляе-

мых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении

связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать»,подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение.Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым пе-реводом по адресу редакции. Распространение журнала: по под-писной базе Агентства «Роспечать», по собственной базе рас-сылки по России. Участие на всех профессиональных выставкахи конференциях. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию ожурнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmology.ru и www.EyeNews.ru

Приглашаем к рекламному сотрудничеству компании, специ-ализирующиеся на продаже офтальмологического оборудова-ния и фармапрепаратов.

По вопросам размещения рекламы обращаться в редакциюили лично к генеральному директору Новик Елене Владимиров-не по телефонам +7 (916) 947 88 68, +7 (495) 613 48 58, e-mail: [email protected]Наконец-то вышел в свет Европей-

ский путеводитель, посвященный про-блемам глаукомы. Мы ждали 3-е изда-ние с июня 2008 года, когда впервыебыли анонсированы основные поло-жения этого издания. Путеводитель со-держит 4 части и прекрасно иллюстри-рован. По сравнению с предыдущимизданием от 2003 года, ставшим ужеклассическим для большинства оф-тальмологов Европы, новый гид стал«толще» почти на 30%. Такое измене-

ние связано с увлекательным информационным наполнением,в котором появились результаты основных мультицентровыхисследований, прошедших и опубликованных за прошедшие5 лет. Кстати, презентации о новом путеводителе доступны насайте www.GlaucomaNews.ru

glaucomanews 1 (9) 2009

Documents