Innovaatioiden juurruttaminenterveydenhuollon markkinoilla

Loppuraportti

Sirkku KivisaariSami KortelainenNiilo Saranummi

Digitaalisen median raportti 7/99

Helsinki 1999

Kilpailukykyä teknologiasta

Tekes tarjoaa rahoitusta ja asiantuntijapalveluja kansain-välisesti kilpailukykyisten tuotteiden ja tuotantomenetel-mien kehittämiseen. Tekesillä on vuosittain käytettävissäavustuksina ja lainoina runsaat kaksi miljardia markkaateknologian kehityshankkeisiin.

Teknologiaohjelmien avulla maahamme luodaan uuttateknologiaosaamista yritysten, tutkimuslaitosten ja kor-keakoulujen yhteistyönä. Ohjelmien tavoitteena on nostaateknologista kilpailukykyämme tulevaisuuden keskeisilläteollisuuden toimialoilla. Tällä hetkellä Tekesillä on käyn-nissä noin 60 teknologiaohjelmaa.

ISBN 952-9621-59-0ISSN 1455-223x

Kansi: Oddball Graphics OySisäsivut: DTPage Oy

Paino: Tammer-Paino Oy

Esipuhe

Raportti liittyy VTT:llä kaksi vuotta käynnissä olleeseen ns. Tuma (Tuotekonseptistamarkkinoille) -tutkimushankkeeseen. Hanke pyrkii syventämään käsitystä uusien koti- jaetähoidon teknologioiden markkinoiden rakentamisesta ja tätä kautta erityisesti tukemaanTekesin terveydenhuollon digitaalinen media -ohjelmaan kytkeytyviä kehityshankkeita.Hanke käsitteellistää radikaalien innovaatioiden käyttöönoton edellytysten luomisproses-sia. Käytämme tästä prosessista nimitystä juurruttaminen. Tarkasteltavat radikaalit inno-vaatiot ovat informaatioteknologiaan perustuvia uusia terveydenhuollon järjestelmiä japalveluita.

Tuma-hanke on toteutettu 1.4.1997-31.8.1999. Ensimmäisessä vuoden kestäneessä vai-heessa tarkasteltiin kolmea kehityshanketta: diabeteksen tukijärjestelmää, omatoimista ve-renpaineen hallintajärjestelmää ja ortopedista etäkonsultaatiojärjestelmää (ks. Kivisaariym. 1998, Kortelainen ym. 1998 a, b, c). Toisessa vaiheessa jatkettiin edelleen omatoimisenverenpaineen hallintajärjestelmän tarkastelua, ja lisäksi uusina kohteina tulivat mukaanelektroninen resepti ja alueellinen saumattoman hoidon kokeilu (Satakunnan makropilotti).Käsillä olevassa raportissa keskitytään hankkeen toisen vaiheen kuvaukseen ja siitä tehtä-viin johtopäätöksiin.

Raportti on tarkoitettu ensisijaisesti terveydenhuollon tekniikan kehittäjinä toimivien yri-tysten ja tutkimuslaitosten johdolle ja asiantuntijoille sekä teknologia- ja hyvinvointipoli-tiikan päättäjille. Se koskee sellaisten innovaatioiden kehittämistä, joiden tarkoituksena ontuottaa sekä liiketoimintaa että yhteiskunnallista hyötyä. Yhteiskunnallisen ongelman rat-kaisuun tarkoitetun innovaation kehittämisosapuoliksi tarvitaan sekä yrityksiä, käyttäjiäettä julkista valtaa. Raportissa luodaan näkemystä kehittämistyöstä dynaamisena oppimis-prosessina. Tässä prosessissa kehittämisen kohde ja kehittämiseen osallistuva verkostoovat jatkuvassa vuorovaikutteisessa muutoksessa. Raportin tarkoituksena on nostaa kysy-mys yhteistoiminnallisen tuotekehityksen mahdollisuuksista ja haasteista laajempaan kes-kusteluun.

Kiitämme lämpimästi tutkimushankkeeseen osallistuneita ja sitä tukeneita asiantuntijoita,jotka ovat olennaisella tavalla vaikuttaneet hankkeen onnistumiseen. Hankkeen päärahoit-taja on ollut Tekes; hanke on ollut osa Tekesin terveydenhuollon digitaalinen media -ohjel-maa. Lisäksi hanketta ovat rahoittaneet VTT, Orion-yhtymä Oyj Orion, Polar Electro Oysekä Porin Puhelin Oy.

Espoossa 17.9.1999

Sirkku Kivisaari

Tiivistelmä

Raportti käsittelee innovaatioiden juurruttamista yhteiskuntaan. Tällä tarkoitetaan proses-sia, jolla radikaalille innovaatioille luodaan käyttöönoton edellytyksiä. Kysymys on inno-vaation ja sen ympäristön molemminpuolisesta sopeuttamisprosessista; siis kaksisuuntai-sesta vaikutussuhteesta.

Juurruttamista ja siihen liittyviä haasteita kuvataan kolmen tapaustutkimuksen avulla.Nämä liittyvät kohonneen verenpaineen omaehtoisen hallinnan, elektronisen reseptin jaalueellisen saumattoman hoidon kehittämiseen.

Prosessia jäsennetään ryhmittelemällä avaintoimijat kolmeen ryhmään: tuottajiin, käyttä-jiin ja yhteiskunnallisiin toimijoihin. Juurruttamista luonnehditaan avaintoimijoiden väli-seksi vuorovaikutteiseksi oppimisprosessiksi. Sitä voidaan kuvata oppimisen kehänä, jossasekä kehittämisen kohde että kehittämiseen osallistuva verkosto ovat jatkuvassa muutok-sessa. Näkemys kehittämisen kohteesta syventyy ja täsmentyy samalla kun tarvittavalle ke-hittämisverkoston kokoonpanolle asetetaan uusia haasteita.

Raportissa pohditaan yritysten ja julkisten toimijoiden välisen yhteistyön mahdollisuuksiaja haasteita. Terveydenhuollon ratkaisuja koskeva keskustelu on tyypillisesti voimakkaanarvolatautunutta: yritysten liiketaloudellisten intressien koetaan olevan ristiriidassa kansa-laisen edun kanssa, mistä syystä yritykset eivät pyri painottamaan liiketaloudellisia intres-sejään toimijoiden välisessä yhteistyössä. Tutkimuksen havainnot viittaavat kuitenkin sii-hen, että avoimuus luo vahvemman pohjan yhteistyölle. Sitä saattaa pikemmin edistää yri-tyksen avoin ilmaisu siitä, kuinka sen liiketoimintaidea liittyy tiettyyn yhteiskunnalliseenongelmaan ja miten tämän ongelman ratkaisu edistää sen liiketoimintaa.

Raportti nostaa esille tarpeen ymmärtää innovaatioiden onnistuminen aiempaa laveamminja syvällisemmin. Se nostaa esille yhteiskunnallisen laadun käsitteen. Teknologisen inno-vaation laadukkuuden kaksi peruskriteeriä ovat sen teknologinen edistyksellisyys ja senkyky vastata asiakkaan tarpeisiin. Yhteiskunnallisesti tarkastellen laadukkuus edellyttää li-säksi sen tuottamaa yhteiskunnallista hyötyä, kansalaisten hyväksymistä ja normien mu-kaisuutta.

Summary

The report deals with the process of societal embedding of innovations. This refers to theprocess of creating the conditions in which radically new innovations can be adopted. Ofparticular importance here is the mutual adjustment process between an innovation and itsenvironment, i.e. the impact in both directions.

Societal embedding of innovations and the challenges associated with this are describedwith the aid of three case studies. These concern developments in self-management of bloodpressure, electronic prescriptions and integrated regional health care.

The process is examined by arranging the key actors into three groups: producers, users andsocietal actors. Accommodating innovations is characterized as an interactive learning pro-cess amongst the key actors. It can be described as a learning loop in which both the devel-opment target and the participating network undergo continuous change. A more thoroughunderstanding of the development target is achieved, and new challenges emerge regardingthe composition of the development network.

The report considers the opportunities and challenges for cooperation between companiesand public-sector actors. The debate on health care approaches is often very value-loaded:the business interests of companies are felt to be in conflict with the public interest, and socompanies tend to avoid focusing on their business interests when cooperating with theother actors. Research, however, indicates that openness creates a stronger base for cooper-ation. Cooperation can be furthered through more open communication by companies con-cerning the relationship between their business philosophy and particular problems withinsociety, and how the resolution of these problems will promote their own business.

The report highlights the need for a broader and more profound understanding of innovationsuccess. It also raises the issue of the societal quality of innovations. For technological inno-vations, the two basic quality criteria are the degree of technological advance and the abilityto meet customer needs. From the point of view of society, however, quality also requiresthe social benefits that technological innovation brings, as well as public approval and com-pliance with standards.

Sisältö

Esipuhe

Tiivistelmä

Summary

1 Johdanto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Radikaalit innovaatiot tarvitsevat juurruttamista . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Tavoitteena juurruttamisen ymmärtäminen ja kehittäminen . . . . . . 11.3 Metodologisena ohjenuorana teorian ja käytännön vuoropuhelu . . 2

1.3.1 Tutkijoiden monet roolit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.3.2 Asiantuntijahaastattelut ja työseminaarit . . . . . . . . . . . . . . 2

1.4 Tarkasteltavat kehityshankkeet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2 Juurruttaminen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.1 Innovaation yhteiskunnallinen laadukkuus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.2 Strateginen niche-johtaminen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.3 Juurruttaminen prosessina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.3.1 Tuote-palvelukonseptin määrittely . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.3.2 Toimijaverkoston osapuolten valinta . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.3.3 Osapuolten välisten suhteiden määrittely . . . . . . . . . . . . 11

2.4 Juurruttamisen käynnistäminen tapaustutkimuksissa . . . . . . . . . 13

3 Yhteiskunnalliset toimijat avainasemassa: case Elres . . . . . . . . . . 153.1 Elektronisen reseptin syntytausta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153.2 Teknologian tuottajien näkemyksiä tarvittavasta toimija-

verkostosta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163.3 Käyttäjien näkemyksiä toimijaverkostossa tarvittavista

osapuolista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163.3.1 Apteekkarit tarvitsevat suojattua tilaa . . . . . . . . . . . . . . . 173.3.2 Lääkärit painottavat yhteiskunnallisten toimijoiden

omaa intressiä . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183.4 Yhteiskunnallisten toimijoiden intressit ja roolit . . . . . . . . . . . . . 193.5 Yhteinen oppiminen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4 Juurruttaminen vientimarkkinoille: case OVH . . . . . . . . . . . . . . . . 234.1 Omatoiminen verenpaineen hallinta vientituotteeksi . . . . . . . . . . 234.2 Paikallisen asiantuntemuksen merkitys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234.3 Kulttuurieroista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254.4 Yhteinen oppiminen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

5 Yhteistoiminnallisen verkoston johtaminen: case Satakunta . . . . . 295.1 Satakunnan makropilottihankkeen tausta . . . . . . . . . . . . . . . . . 295.2 Alueellisten palvelujen ja teknologian tuottajien kehittämistyö . . . 30

5.2.1 Näkemys kehittämisen kohteesta ja asiakkaasta . . . . . . . 305.2.2 Toimijaverkosto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

5.3 Yhteiskunnalliset toimijat kehittämistyön vetäjiksi . . . . . . . . . . . . 315.3.1 Näkemys kehittämisen kohteesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325.3.2 Toimijaverkosto ja johtaminen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

5.4 Kohti ylikunnallista yhteistyötä . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335.4.1 Kuntien tavoitteet makropilotille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345.4.2 Kuntien osallistuminen makropilotin toimijaverkostoon . . . 37

5.5 Yhteinen oppiminen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

6 Yhteenveto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396.1 Juurruttamisen ydinkysymykset vaativat erilaisia vastauksia

eri vaiheissa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396.2 Tuottajien ja käyttäjien välinen yhteistyö . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396.3 Yhteiskunnalliset toimijat suojatun tilan luojina. . . . . . . . . . . . . . 406.4 Yritysten ja julkisten toimijoiden kumppanuudesta . . . . . . . . . . . 406.5 Tuma-tutkimusprosessin tulosten arviointia . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Lähteet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Liitteet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 Haastatellut asiantuntijat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452a Haastatteluteemat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472b Haastattelurunko: ylikunnallinen yhteistyö . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 Iso-Britannian markkinat omatoimisen verenpaineenhallinnan

kannalta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514 Tuma Workshop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595 Tuma-Workshopiin 18.12.1998 osallistuneet asiantuntijat . . . . . . 616 Hyvä asiakkuus hyvinvointiklusterissa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Digitaalisen median raportteja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

1 Johdanto

1.1 Radikaalit innovaatiottarvitsevat juurruttamistaympäröivään yhteiskuntaan

Innovaation kehittämistä ei voida erottaa käyttäjien tar-peesta ja markkinoiden valmiudesta sen hyödyntämi-seen. Kyky oivaltaa tarve ja luoda innovaation käyt-töönoton edellytykset ovat osa innovaatiotoimintaa.

Radikaalien innovaatioiden tarve terveydenhuollossapohjautuu sellaisiin trendeihin kuten väestön ikääntymi-nen ja julkisten terveydenhuollon kustannusten hallin-nan tarve. Ne ovat tuottaneet haasteen tuottaa enemmänkorkealaatuisia palveluja kohtuullisin kustannuksin.Haasteeseen vastaaminen edellyttää koko sen järjestel-män kehittämistä, joka muodostuu yhteen kietoutuneis-ta terveydenhuollon käytännöistä ja teknologioista. Rat-kaisua ei voida tuottaa vain yksittäisiä uusia teknologi-oita kehittämällä. (ks. Kivisaari ym. 1998)

Tässä raportissa valotetaan sitä prosessia, joka tähtää in-novaation käyttöönoton edellytysten luomiseen. Käy-tämme siitä nimitystä juurruttaminen (engl. societal em-bedding, vrt. Pantzar 1996). Juurruttamisen tarve liittyyerityisesti radikaaleihin innovaatioihin. Innovaation ra-dikaalisuus liitetään tavallisesti teknologiseen läpimur-toon tai epäjatkuvuuteen; tässä raportissa tarkasteltavatinnovaatiot eivät teknologisesta näkökulmasta kuiten-kaan edusta näin radikaaleja innovaatioita. Tarkaste-lemme kehitteillä olevia innovaatioita, joissa sovelle-taan uutta tieto- ja tietoliikennetekniikkaa terveyden-huoltoon. Terveydenhuollon alalla kyseinen teknologiaon käyttäjille suhteellisen uutta. Tarkasteltavat, kehit-teillä olevat innovaatiot tekee radikaaleiksi kuitenkin ni-menomaan se, että ne on suunnattu markkinoille, joita eivielä ole. Niiden käyttöönotto edellyttää markkinoidenluomista. Se edellyttää uusia ajattelutapoja, uutta toi-minnan organisointitapaa, uudenlaista tapaa toimiaja/tai uusia toiminnan arviointikriteerejä, jotta tavoitel-lut hyödyt saataisiin niiden käyttöönotosta irti ja uusiakannustinjärjestelmiä. Juurruttamisessa on kysymys in-novaation ja sen ympäristön molemminpuolisesta so-peuttamisprosessista, siis kaksisuuntaisesta vaikutus-suhteesta.

1.2 Tavoitteena juurruttamisenymmärtäminen ja kehittäminen

Tuotekonseptista markkinoille (l. Tuma) -hankkeenensisijaisena tavoitteena on ollut lisätä ymmärrystä sii-tä, miten radikaalille innovaatiolle luodaan käyt-töönoton edellytykset, miten se voidaan juurruttaa yh-teiskuntaan. Hanke pyrkii syventämään kuvaa yritys-ten, asiakkaiden, käyttäjien ja julkisten toimijoiden(ml. valtiovallan) välisen yhteistyön mahdollisuuksis-ta radikaalisti uusien terveydenhuollon tuotteiden japalveluiden kehittämisessä ja käyttöönotossa.

Olemme seuranneet kolmea käynnissä olevaa kehi-tyshanketta idean kehittelyvaiheesta pilotointivaihee-seen. Tarkastellut kehityshankkeet ovat liittyneetelektronisen reseptin, omaehtoisen verenpaineen hal-lintakonseptin sekä alueelliseen saumattoman hoidonkokeiluun. Kaikki mainitut kehitysprosessit olivat tut-kimuksen toteuttamisen ajankohtana varhaisessa ko-keiluvaiheessa. Tapaustutkimusten tavoitteenasetteluvoidaan kuvata seuraavasti:• käyttöönottoon tarvittavan toimijaverkoston osa-

puolten tunnistaminen,• toimijaverkostossa vallitsevien kulttuuristen pe-

lisääntöjen ja johtamisstrategioiden kuvaaminensekä

• tarvittavan toimijaverkoston rakenteen vertaami-nen Suomessa ja eräissä potentiaalisissa vienti-maissa.

Tavoitteenamme on ollut tukea kehitysprosesseilleasetettujen tavoitteiden toteutumista avustamalla kus-sakin tapauksessa tarvittavan toimijaverkon tunnista-misessa ja rakentamisessa. Stimuloimalla toimijoidenvälistä vuorovaikutusta ja tarjoamalla uudenlaisia kes-kustelufoorumeita olemme vaikuttaneet toimijaver-koston toimintatapaan.

Yleisemmällä tasolla tarkastellen hankkeen tavoittee-na on ollut kehittää toimintamallia, joka edistäisi sel-laisen teknologian kehittämistä, joka vastaisi mahdol-lisimman hyvin muuttuviin yhteiskunnallisiin ja inhi-millisiin tarpeisiin. Kehitettävää lähestymistapaa voi-

1

daan luonnehtia vuorovaikutteiseksi, kollektiiviseksi”juurruttamisen” johtamiseksi, joka edellyttää tuottaji-en, käyttäjien ja yhteiskunnallisten toimijoiden osallis-tumista. Kuvatunlainen toimintamalli liittää tarpeet jateknologian mahdollisuudet läheisemmin toisiinsa joteknologian kehittämisvaiheessa. Tutkimus luo tällä ta-voin siltaa kehittämisen ja käyttöönoton välille. Juur-ruttaminen edellyttää käyttöönottoa: käyttö tuottaa tie-toa, näyttöä ja ymmärrystä innovaation ja ympäristönkitkatekijöistä ja muutostarpeista. Juurruttaminen ondynaaminen, kaksisuuntainen muutosprosessi.

1.3 Metodologisena ohjenuoranateorian ja käytännönvuoropuhelu

1.3.1 Tutkijoiden monet roolit

Tutkijoiden rooli on kehittynyt monimuotoisemmaksihankkeen edetessä. Aloitimme puhtaasti ”perinteises-sä” tutkijan roolissa kuvaten ja analysoiden tutkittavaailmiötä, radikaalin innovaation kehittämistä ja mark-kinoiden luomista. Hankkeen edetessä olemme yhä voi-makkaammin havainneet muuttuvamme yhdeksi ver-koston osapuoleksi. Tuomalla käynnissä olevaan kehi-tysprosessiin tietoa niistä tarpeista ja vaatimuksista, joi-ta markkinaverkoston osapuolilla on, vaikutamme osal-tamme teknologian muotoutumiseen. Ja toisinkin päin:välittämällä käyttäjille ja yhteiskunnallisille toimijoilletietoa uusista teknologioista, vaikutamme heidän näke-myksiinsä ongelmien ratkaisumahdollisuuksista. Tässämielessä olemme toimineet tiedonvälittäjinä tai tulk-keina. Kun case-tasolla olemme kutsuneet asiantunti-joita kokoon keskustelemaan tarpeista ja teknologianmahdollisuuksista, olemme toimineet eräänlaisina ka-talyytteina, ajoittain ehkä valmentajinakin.

Hankkeen edetessä lähestymistapaamme on tullut yhäenemmän toimintatutkimuksellisia aineksia (ks. Kas-vio 1994, Jyrkämä 1978). Olemme osallistuneet tutkit-tavien verkostojen toimintaan sekä pyrkineet edistä-mään ongelmien ratkaisua ja verkoston asettamien ta-voitteiden saavuttamista. Meidän roolimme on ollut tut-kia ongelmien ilmenemistä, niiden synty- ja kehityseh-toja ja niiden ratkaisumahdollisuuksia sekä toimia ver-kostossa tuotetun tiedon ja kehitettyjen ratkaisuvaih-toehtojen pohjalta.

Tuma-hankkeen metodologia on muotoutunut vuoro-vaikutustilanteessa tutkittavien ja tutkijoiden välillä:teoreettinen viitekehys, käytetyt menetelmät, tutkitta-vien ja tutkijoiden roolit ja tehtävät sekä tavoitteiden

määrittely ovat olleet osa tutkimusprosessia. (vrt.Grönfors 1982)

Olemme pitäneet tärkeänä teoreettisen näkemyksen jakäytännön toiminnan vuoropuhelua ja sen kehittämistä.Teoreettisen työn kautta olemme voineet tarjota käy-tännön toimijoille eräänlaisen käsitteellisen mallin tut-kittavasta ilmiöstä ja auttaa heitä näkemään toimintan-sa yleisemmästä näkökulmasta. Toisaalta teoreettistanäkemystämme on testattu jatkuvasti tapaustutkimuk-sissa, ja teorian kehittäminen on edellyttänyt empiiristätutkimusta. Tarkoituksena on siis ollut käytännön toi-mijoiden aktivointi tutkimuksen kaikissa vaiheissa,myös teoreettisella ja käsitteellisellä tasolla. Onkin sa-nottu, että toimintatutkimuksessa tutkijoiden ja tutkit-tavien roolit tavallaan yhdistyvät niin, että molemmistatulee sekä tutkittavia että tutkijoita (Grönfors 1982).Molemmilla on oma antinsa tutkimusprosessille, me-netelmille ja analyysille, eikä voida selvästi rajata joita-kin “tieteellisiä” tehtäviä yksinomaan tutkijoiden työk-si. Tutkimusprosessi on tutkijoiden ammattitaidon jakäytännön toimijoiden tiedon synteesi.

1.3.2 Asiantuntijahaastattelut jatyöseminaarit

Olemme toteuttaneet tutkimuksen case-strategiaa so-veltaen. Tutkimus kohdentuu kolmeen käynnissä ole-vaan kehitysprosessiin: omatoimiseen verenpaineenhallintakonseptiin, elektroniseen reseptiin ja alueelli-seen saumattoman hoidon konseptiin. Jokaisessa ta-pauksessa kysymys on ollut teknologioista, joissa mo-nenlaiset tekniset ja palvelukomponentit yhdistyvät.

Olemme haastatelleet yhteensä 76 asiantuntijaa (ks. lii-te 1), eräitä useamman kerran. Kaikki haastattelut onnauhoitettu ja purettu kirjalliseen muotoon, lukuun ot-tamatta Iso-Britanniassa tehtyjä haastatteluja. Haasta-teltujen valinta on tehty tapauksesta riippuen kaksi- taikolmivaiheisesti.

Ensimmäisessä vaiheessa kesällä 1998 haastattelimmekunkin kehitysprosessin avainhenkilöt ts. teknologiankehittämiseen keskeisesti osallistuneet asiantuntijat.Teemahaastatteluissa keskityimme kysymyksiin siitä,miten avainhenkilöt toisaalta hahmottavat kehitys-prosessin tavoitteet ja toisaalta arvioivat yhteistyönmahdollisuuksia tavoitteiden saavuttamiseksi (ks. liite2a). Laadimme haastatteluista yhteenvedot, jotka esit-telimme hankkeen johtoryhmälle; avainhenkilöidennäkemyksissä ilmenneistä eroista ja yhtäläisyyksistäkeskusteltiin Tuma-projektin johtoryhmän seminaaris-sa elokuussa 1998 Vihdin Tuohilammella.

2

Haastattelujen toisessa vaiheessa keskityimme täsmäl-lisemmin kunkin kehitysprosessin tarkastelulle asetet-tuun ongelmaan. Tällöin elektroniseen reseptiin liitty-vät haastattelut kytkeytyivät tuotteen pilotoinnin aloit-tamiseen Koillismaalla. Syksyllä 1998 kävimme Tai-valkoskella tapaamassa pilotointiin osallistumistasuunnittelevia lääkäreitä, apteekkareita ja farmaseutte-ja ja teimme Tuma-teemahaastattelut heidän keskuu-dessaan. Näiden haastattelujen pohjalta osoittautui il-meisen tärkeäksi haastatella tapauksen kannalta keskei-siä viranomaistahoja, etujärjestöjen edustajia ja eräitämuita yhteiskunnallisia toimijoita. Heidän haastatte-lunsa ajoittuivat keväälle 1999. Välitimme teknologiantuottajayritykseen haastatteluista syntyvää näkemystäeri vaiheissa, ja saimme siihen palautetta.

Omatoimisen verenpaineen hallintakonseptin osaltatutkimus kohdistui vientiä koskevaan kysymykseen sii-tä, miten toimijaverkoston rakentaminen tapahtuisiIso-Britanniassa. Haastattelujen pohjaksi Finpro (ent.Ulkomaankauppaliitto) teki toimeksiannostamme Iso-Britannian markkinoiden peruskartoituksen omatoimi-sen verenpaineen hallintakonseptin kannalta (ks. liite3). Tämän kartoituksen pohjalta tunnistimme kyseisentuotteen lanseeraamiselle ehtoja asettavat keskeiset yh-teiskunnalliset toimijat ja Finpron Lontoon vientikes-kuksen asiantuntija suoritti avaintahojen haastattelutTuma-teemahaastattelurungon mukaisesti.

Satakunnan alueellisen saumattoman hoidon tapauk-sessa kohdistimme haastattelumme Satakunnan makro-pilotin avainhenkilöihin. Makropilotti käynnistettiinelokuussa 1998; tällöin Satakunta valittiin valtakunnal-lisen sosiaali- ja terveydenhuollon laajan tietoteknolo-giakokeilun alueeksi. Haastattelimme joukon makropi-lotin avainhenkilöitä edellä mainitun teemarungon mu-kaan. Teimme nämä haastattelut Ellivuoressa järjeste-tyn seminaarin yhteydessä helmikuussa 1999. Laadim-me haastatteluista yhteenvedon, joka kuvasi esitettyjennäkemysten eroja ja yhtäläisyyksiä. Raportin pohjaltajärjestimme keskustelutilaisuuden makropilottitoimis-ton edustajien kanssa, ja toimitimme raportin haastatel-luille.

Kesällä 1999 teimme Satakunnan tapaukseen liittyenvielä uuden haastattelukierroksen. Kohdensimme haas-tattelut keskeisiin kunnallisiin toimijoihin. Pyrimmeselvittämään heidän näkemyksiään ylikunnallisen yh-teistyön haasteista ja visioista (ks. liite 2b). Myös näistähaastatteluista nousseista näkemyksistä järjestimme

keskustelutilaisuuden, johon kutsuimme edustajiamakropilottitoimistosta ja makropilotin valtakunnalli-sesta johtoryhmästä. Haastatelluille toimitimme esitet-tyjen näkemysten monimuotoisuutta kuvaavan rapor-tin.

Lisäksi keväällä 1999 organisoimme markkinakartoi-tuksen, joka tehtiin osana EU:n artikla kymmeneenkuuluvan RISI2-ohjelman nk. TeMeTeN1-hanketta;Tuma-lähestymistavan pohjalta tehtiin eräillä Välime-ren alueilla (Kreikan Kreeta ja Epirus, Espanjan Bale-aarit ja Italian Campania) tietoverkon markkinakartoi-tus. Kartoituksella pyrittiin selvittämään, miten alueel-linen tietoliikenneinfrastruktuuri voisi tukea saumatto-mien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden kehittä-mistä, kansalaislähtöistä hoitoa sekä itsenäistä suoriu-tumista.

Tuma-prosessin kuluessa organisoimme erilaisia tilai-suuksia, joissa käsiteltiin juurruttamiseen liittyviä ky-symyksiä. Elokuussa 1998 järjestimme Tuma-hank-keen johtoryhmälle koko päivän kestävän työseminaa-rin, jossa keskusteltiin suoritettujen haastattelujen ensivaiheen tuottamista havainnoista ja työstettiin näke-myksiä toimijaverkoston rakentamisesta. Joulukuussa1998 yhteistyössä IIR Finlandin kanssa järjestimme se-minaarin ”Terveydenhuollon uudet markkinat”. Semi-naariin pääpuhujana toimi hollantilainen tutkija RemcoHoogma. Hän kuuluu tutkijaryhmään, joka on kehittä-nyt ns. strategisen niche johtamisen -lähestymistavan(ks. luku 2.2) helpottamaan teknologisen muutoksentoteuttamista. Samassa yhteydessä järjestimme Tumanavainhenkilöille työseminaarin, jossa SNM ja Tuma-lähestymistapoja koeteltiin työkaluina konkreettistentapaustutkimusten yhteydessä (ks. liite 4 ja 5).

1.4 Tarkasteltavatkehityshankkeet

Tuma-hankkeessa on tarkasteltu uudenlaisten tuo-te-palveluinnovaatioiden juurruttamista kolmessa ta-pauksessa (taulukko 1). Kaikki innovaatiot ovat olleettutkimuksen toteuttamisen ajankohtana varhaisessa pi-lotointivaiheessa.

Kaikkia tässä raportissa tarkasteltavia innovaatioitavoidaan pitää radikaaleina siinä mielessä kuin luvussa1.1 kuvattiin. Niiden käyttöönotto on omiaan muutta-

3

1 Towards European Medical and Teleworking Network

maan palveluiden tuottajien suhteita: edistämään/ka-ventamaan joidenkin toimijoiden toimintaedellytyksiäja luomaan uusille toimijoille tilaa. Esimerkiksi sau-mattomien hoitoketjujen kehittäminen asettaa erikois-sairaanhoidon ja perusterveydenhuollon organisaatioi-den raja-aidat uudelleen harkittaviksi ja edellyttäämyös yksityisten terveydenhuollon organisaatioidenlinkittämistä julkisten kanssa. Radikaalien innovaatioi-den käyttöönotto siis mahdollistaisi terveydenhuollontoimintaprosessien organisoimisen uudella tavalla, jamyös edellyttäisi sitä. Uudet organisointitavat johtaisi-

vat maksamisjärjestelyjen uudelleenarviointiin, päättä-mään miten uusien palveluiden ja niiden järjestämiseentarvittavien tuotteiden kustannukset jaetaan kansalais-ten ja yhteiskunnan kesken. Kysymyksellä on voima-kas poliittinen ulottuvuus. Uusien palvelujen tuottami-nen edellyttää uudenlaisia taitoja ja erilaista osaamistakuin ennen, mikä puolestaan edellyttää koulutuksenjärjestämistä. Siitä seuraa käänteisesti myös jo hankitunosaamisen alasajoa ja tehtyjen investointien uusimista.Lyhyesti sanottuna tällaisten tuotteiden ja palveluidenkäyttöönotto edellyttää muutoksia ympäristössä.

4

Pilotoitava tuote-palvelu Tiivistetty kuvaus

Elektroninen resepti (Elres) Informaatiojärjestelmä(a) lääkäreiden ja apteekin väliseen tiedonvälitykseen,(b) reseptitiedon tehokkaampaan hyödyntämiseen ja(c) lääkityshistorian hyödyntämiseen.

Omatoiminen verenpaineenhallintakonsepti (OVH)

(a) Multimediajärjestelmä kansalaisen omatoimiseenverenpaineen hallintaan ja

(b) telemaattinen järjestelmä asiantuntijan (lääkärin)tukeen.

Satakunnan makropilotti Aluepalveluverkoston kehittäminen, jossa tieto-tekniikan avulla tuotetaan(1) saumattoman hoidon palveluita ja tuotteita,(2) potilaiden ja vanhusten itsenäistä selviytymistä

tukevia palveluita ja tuotteita,(3) kansalaisen informaatiopalveluja parantavia

palveluita ja tuotteita

Taulukko 1. Tarkasteltavat kehityshankkeet.

2 Juurruttaminen

2.1 Innovaatioiden yhteis-kunnallinen laadukkuusedellyttää yhteistyötä

Innovaatioita ajatellaan arkikeskustelussa tavallisestiteknisinä kysymyksinä: niitä pidetään onnistuneina, josne ovat teknisesti edistyksellisiä. Viime kädessä inno-vaation onnistumista on totuttu arvioimaan taloudelli-sin kriteerein. Lähtökohtana Tuma-hankkeessa on se,että innovaation onnistuminen tulisi ymmärtää entistäsyvällisemmin ja laajemmin. Onnistumisen käsitteentulisi sisältää myös innovaation yhteiskunnalliset hyö-dyt ja seurausvaikutukset: esimerkiksi huoli ikääntymi-sestä aiheutuvasta laadullisesta ja määrällisestä palve-lutarpeen muutoksesta ja tarve hillitä julkisten ter-veydenhuollon menojen kasvua tuovat uusia ulottu-vuuksia uuden teknologian hankintapäätöksiin. Kun in-novaation kehittäminen kytketään selkeästi yhteiskun-nallisen ongelman ratkaisuun, voidaan onnistuneessatapauksessa puhua innovaation yhteiskunnallisesta laa-dukkuudesta (societal quality, ks. Deuten ym. 1997,Kivisaari 1999).

Jotta innovaation kehittäjä ymmärtäisi, minkälaisia”vastavoimia” ja vaatimuksia innovaatio tulee käyt-töympäristössä kohtaamaan ja jotta kehittäjä pystyisisopeuttamaan innovaatiot ympäristön tarpeisiin, sen ontärkeää ottaa jo kehitysvaiheeseen mukaan niitä toimi-joita, jotka tulevat asettamaan ehtoja sen käyttöönotol-le. Tällainen näkemys nostaa esille tarpeen kehittää tuo-tekehitysprosessia yhteistoiminnallisempaan suuntaan.

Pyrkimys taloudelliseen menestykseen ja pyrkimys ke-hittää yhteiskunnallisesti laadukkaita tuotteita eivät olemissään tapauksessa ristiriidassa keskenään. Tilanneon pikemminkin päinvastainen; tuotteen yhteiskunnal-linen laadukkuus lisää mahdollisuutta onnistua kaupal-lisesti.

2.2 Strateginen niche-johtaminen

Hollantilaiset tutkijat (Kemp ym. 1998, Weber ym.1999) ovat kehittäneet yhteistoiminnallisuutta korosta-van strategian radikaalien innovaatioiden juurruttami-

seksi. He kutsuvat viitekehystään nimellä strateginenniche-johtaminen (strategic niche management), johonviitataan lyhenteellä SNM. Viitekehyksen luominen onkytkeytynyt ympäristöteknologian kehittämiseen, mut-ta geneerisyytensä johdosta se on laajemminkin sovel-lettavissa. Se tarjoaa liikkeenjohdolle ja poliittisillepäätöksentekijöille työkaluja sellaisen tilan (ns. tekno-loginen niche) luomiseksi, jossa tietyn teknologian ke-hittämistä suojataan markkinoilta tulevia paineita vas-taan.

Suojattu tila muodostuu joukosta löyhästi toisiinsa liitty-neitä pilotointihankkeita, joilla pyritään tuomaan esilleuuden teknologian edut ja ongelmat sekä ”tila” jossaniistä voidaan neuvotella. SNM-strategian kehittäjätpuhuvat mieluummin kokeiluista kuin demonstroin-neista. Demonstrointihankkeissa pyritään vakuutta-maan muut tietyn innovaation hyödyllisyydestä, kuntaas SNM pyrkii tutkimaan innovaation hyödyllisyyttäja oppimaan siitä todellisessa ympäristössä. Demon-stroinnilla he viittaavat siis yksipuoliseen esittelyyn jakokeilulla eri osapuolten vuorovaikutteisempaan pro-sessiin. Ajattelun lähtökohtana on näkemys siitä, ettävain kokeilun kautta voidaan selvittää käyttäjien vaati-mukset ja käyttöönoton vaikutukset sekä ymmärtää,mitä muutoksia tarvitaan tuotesuunnitteluun ja tukitoi-miin.

Strategista niche-johtamista on kuvattu viiden toistensakanssa lomittuvan vaiheen kautta. Jokaiseen vaihee-seen liittyy tiettyjä jännitteitä, ristiriitoja ja valintoja,joita on tarkkaan punnittava teknologisen nichen luo-misessa. Taulukossa 2 on kuvattu tekijöiden kokoamiaoppeja, jotka he ovat saaneet tapaustutkimuksia ana-lysoimalla.

Strateginen niche-johtaminen painottaa muutosjohta-mista alhaalta ylöspäin tapahtuvana prosessina: tekno-logisessa muutoksessa on yhdistettävä toisaalta yhteis-toiminnallinen tuki innovaatioiden kehittämiselle jakäyttöönotolle (alhaalta ylöspäin -elementti) ja toisaal-ta vakiintuneiden rakenteiden ja instituutioiden sopeut-taminen (ylhäältä alaspäin -elementti). Tärkeää on yh-teiskunnallisten tarpeiden ymmärtäminen, toimijaver-koston rakentaminen alhaalta ylöspäin ja oppiminen si-dosryhmien palautteesta. Strateginen niche-johtaminenei kuitenkaan vähättele poliittisten päättäjien roolia:

5

heidän vastuullaan on institutionaalisen, poliittisen, or-ganisatorisen ja sääntely-ympäristön sopeuttaminen si-ten, että se ohjaa suojattujen tilojen laajenemista. Tuke-malla uusia valittuja teknologioita niiden kehittämis-vaiheessa poliittiset päättäjät ovat myös yhteistyössäteollisuuden ja kokeiluun osallistuvien tahojen kanssa.

Siitä, miten nichen luomisprosessia käytännössä johde-taan, ei SNM-viitekehys anna konkreettisia ohjeita.Johtaminen kuvataan kollektiiviseksi prosessiksi, jossajohtajana voi toimia mikä tahansa osapuoli. Nichen joh-tamislinjat syntyvät kollektiivisena, neuvoteltuina rat-kaisuina eri tason toimenpiteistä. Joku toimija voi kui-tenkin ottaa muita hallitsevamman roolin, jolloin sitäaletaan kutsua nichen johtajaksi. Tämä voi olla henkilö,tai esimerkiksi useiden projektien yhteenliittymälle pe-rustettu toimisto, joka on muodollisessa vastuussa pro-jektin johtamisesta.

SNM-viitekehys antaa hyviä lähtökohtia juurruttamis-prosessin kuvaamiselle: radikaalin innovaation juurrut-taminen edellyttää laajan toimija- ja tukijoukon kokoa-mista, heidän sitouttamistaan yhteistyöhön ja yhteis-työstä oppimista. Näkemyksemme mukaan viitekehyk-sen ongelmana on kuitenkin lineaarinen kuvaus proses-sin etenemisestä: mallissa tuotekehityksen vaiheetnäyttävät seuraavan toinen toisiaan keskeisten ongel-mien muuttuessa. Tuma-hankkeen tapaustutkimuksetovat osoittaneen vaiheiden limittyvän voimakkaastitoistensa kanssa ja samojen keskeisten kysymysten säi-lyvän, mutta vaativan aina uuteen tilanteeseen sopivanratkaisun.

6

SNM:n vaihe Jännitteet ja valinnat: keskeisiä oppeja

Konseptin tunnistaminen (1) Valitse konsepti, joka on mahdollisimman lähellä vallitsevaaregimeä, mutta joka mahdollistaa myöhemmin radikaalinmuutoksen.

(2) Pidä useita vaihtoehtoja auki: vaiheista kokeilu ja organisoi semoduuleiksi kompleksisuuden välttämiseksi.

Kokeilun suunnittelu (3) Kokoa laajahko joukko partnereita (käyttäjiä, alihankkijoita, julkisiatoimijoita) ja varmista sitoutuneisuus

(4) Onnistunut kokeilu ei välttämättä johda nichen syntyyn; epäonnis-tumisestakin voi oppia.

(5) Vältä liikaa suojelua.(6) Luo tilaisuuksia käyttäjien osallistumiselle

Kokeilun toteutus (7) Keskustele tuloksista myös välillisesti asiaan kytkeytyvien tahojenkanssa.

(8) Selvitä osapuolten julkilausumattomatkin odotukset ja visiot jaota ne keskusteluun.

(9) Etsi mahdollisuuksia oppia kokeilusta ja sen vaikutuksista(10) Ajattele uuden konseptin aiheuttamia muutoksia vallitsevaan

käytäntöön.

Kokeilun laajentaminen nicheksi (11) Havaitse mahdolliset toimijaverkoston muuttamistarpeet.(12) Arvioi, millaiset poliittiset toimenpiteet edistäisivät tai estäisivät

teknologiaa, ja minkälaiset toimenpiteet olisivat välttämättömiä.(13) Konseptin levittäminen laajemmalle kuluttajajoukolle

Kokeilun päättäminen (14) Suojaverkkojen hallittu purku

Taulukko 2. Strategisen niche-johtamisen vaiheistus ja kriittiset kysymykset (ks. Weber & Dorda 1999,Weber ym. 1999).

2.3 Juurruttaminen prosessina

Tuma-hankkeessa on pyritty luomaan nimenomaan ter-veydenhuollon markkinoille soveltuvaa viitekehystä,joka helpottaisi radikaalien innovaatioiden juurrutta-mista. Kokemuksemme mukaan tuotteen tuotekehitys-,pilotointi- ja markkinoille lanseeraamisen vaiheita onvaikea selkeästi erottaa toisistaan. Tuotteen kehittämi-nen ja markkinoiden rakentaminen ovat voimakkaastisidoksissa keskenään: tuotteen juurruttaminen ympä-röivään yhteiskuntaan alkaa jo konseptin kehittämis-vaiheessa. Molempia yhteenkietoutuneita prosessejavoidaan kuvata spiraalin avulla (kuva 2). Spiraali kuvaatuotekonseptin tietä ideasta markkinoille. Spiraali alkaakeskiöstä ja se kuvaa ajanjaksoa, joka alkaa tuotteen al-kuidean synnystä ja päättyy tuotteen leviämiseen mark-kinoille. Tällä tiellä on kolme ydinkysymystä, joihin onhaettava vastausta uudelleen ja uudelleen. Nämä ovatjuurruttamisprosessin ydinkysymyksiä:1) tuote-palvelukonseptin määrittely2) toimijaverkoston osapuolten valinta sekä3) osapuolten keskinäisten suhteiden määrittely.

Nämä ydintehtävät vaativat huomiota ja uudelleenar-viointia koko prosessin ajan. Lähdettäessä spiraalinkeskiöstä eli tuoteidean syntyvaiheesta on luotava tiettyalkuhahmotus tuotteesta. Usein tässä vaiheessa teknisetja kaupalliset näkökohdat korostuvat. On myös valitta-va sopivat henkilöt työstämään ideaa ja selvitettäväkunkin osallistumisen intressi ja rooli kehitystyössä.Työn edetessä tuotekonsepti täsmentyy ja konkretisoi-tuu. ”Toisella kierroksella” on jo syntynyt jäsen-tyneempi käsitys siitä, minkälaisesta tuotteesta on ky-symys, ja miten se kytkeytyy käyttöympäristöön ja ter-veydenhuollon käytäntöihin. Syntyy uusi näkemys sii-tä, keitä jatkokehitystyöhön tarvitaan, ja tarvittavat osa-puolet on saatava sitoutumaan projektiin. ”Kolmannel-la kierroksella” tuote on saanut entistä selkeämmänhahmon, ja on syntynyt tarve uusien toimijoiden asian-tuntemuksen ja hyväksymisen saamiseksi hankkeelle.Ehkä toisten tähän asti mukana olleiden asiantuntijoi-den rooli voi jäädä enemmän taka-alalle. Toimijaver-kon uusiutuessa osapuolten sitoutumisen varmistami-nen edellyttää aina ponnisteluja.

7

Kuva 1. Tie ideasta markkinoille ja juurruttamisprosessin ydinkysymykset.

Kuinka monta ”kierrosta” kussakin kehitysprosessissatäytyy käydä läpi, vaihtelee. On myös mahdollista, ettäpolku ei viekään markkinoille, vaan tuotekehitys-prosessi päätetään keskeyttää. Spiraalimalli kuvaa kui-tenkin juurruttamisprosessin perusidean: tuotekehitys-prosessin eri vaiheissa ydinkysymyksiin tarvitaan uusiajanmukainen ja tilannetta vastaava ratkaisu ja toimin-tamuoto. Vastaukset kolmeen ydinkysymykseen ovataina keskinäisessä suhteessa toisiinsa: se miten tuotemääritellään, vaikuttaa siihen keiden panosta sen kehit-tämiseen tarvitaan ja se, ketkä osallistuvat kehitystyö-hön vaikuttaa osapuolten välisten suhteiden muotoutu-miseen.

Esitetty juurruttamisen spriaalimalli pohjautuu saman-tyyppiseen ajatteluun kuin se, joka on eräiden tiedon-tuottamisprosessia kuvaavien mallien takana (ks.Nonaka ym. 1995 ja 1997, Gibb 1997, Tainio & Shri-vastava 1990). Kysymys on monivaiheisesta oppimisenkehästä. Olennaista on kyky hyödyntää kehitysproses-sin aikana kumuloituvaa tietoa ja ymmärrystä ympäris-töstä ja kehittämisen kohteena olevasta innovaatiosta jakyky tältä pohjalta uudelleen arvioida kehitysprosessintavoitetilaa.

Juurruttamisen aikana kunkin ydinkysymyksen suhteenon vastauksia haettava samanaikaisesti monella ulottu-vuudella. Tuote-palvelukonseptissa on huolehdittavateknisestä edistyksellisyydestä, käyttäjien tarpeidentyydyttämisestä, sopivuudesta käyttöympäristöön,yleisestä hyväksyttävyydestä ja normien mukaisuudes-

ta. Toimijaverkoston kokoonpanossa on huolehdittavasekä tuottaja- ja käyttäjäpuolen että yhteiskunnallistentoimijoiden edustuksesta. Osapuolten suhteiden tarkas-telu tarkoittaa kunkin osallistumisintressin ja odotetunroolin selvittämistä. Tämä luo pohjaa keskinäiselleluottamukselle ja sitoutuneisuudelle. Seuraavaksi tar-kastelemme kutakin ydinkysymystä hieman tarkem-min.

2.3.1 Tuote-palvelukonseptin määrittely

Edellä viittasimme innovaation yhteiskunnalliseen laa-dukkuuteen. Käsitteellä ei ole vakiintunutta merkitystä,joskin siihen on kirjallisuudessa viitattu (Deuten ym.1997). Tässä tutkimuksessa määrittelemme sen kol-mella ulottuvuudella (kuva 2).

Teknologisen innovaation laadukkuuden kahtena pe-ruskriteerinä voidaan pitää sen teknistä edistykselli-syyttä ja sen kykyä vastata asiakkaan tarpeisiin. Ter-veydenhuollon tekniikassa jälkimmäisen kriteerin täyt-tämisen tekee erityisen haasteelliseksi se, että asiakasmuodostuu käyttäjistä, maksajista ja ostopäätöksente-kijöistä, jotka ovat tyypillisesti eri tahoja. Saman tuot-teen käyttäjänä voi toimia terveydenhuollon ammatti-lainen, maksajana kunta ja hankintapäätöksen tekijöinäesimerkiksi sairaalan hallintoviranomaiset. Näillä ta-hoilla on luonnollisesti toisistaan poikkeavat perusteetarvioida innovaation hyödyllisyyttä. Eri toimijoiden ar-vioinnissa hoitotuloksen laatu, hoidon saatavuus ja ta-

8

Kuva 2. Innovaation yhteiskunnallisen laadukkuuden ulottuvuudet.

loudellisuus saavat erilaisen painon (ks. kuva 3).Yhteiskunnallisesti laadukas innovaatio vastaa näidentahojen toisistaan eroaviin tarpeisiin ja soveltuu käyt-töympäristöön ja -kulttuuriin.

Näiden kriteerien täyttäminen ei vielä takaa innovaati-on yhteiskunnallista laadukkuutta. Lisäksi on varmis-tettava, että innovaatio on luonteeltaan sellainen, jonkakansalaiset hyväksyvät ja että se on vallitsevan normis-ton mukainen. Vilkasta julkista keskustelua käydäänesimerkiksi uusien terveydenhuollon tietojärjestelmientietosuojasta ja siitä kuinka avoimeen tiedonsiirtoonkansalaiset ovat valmiita. Terveydenhuollon tuotteidenja palveluiden laatua valvotaan tarkasti. Erilaisten laa-tuvaatimusten täyttäminen asettaakin yrityksille joskustaloudellisia paineita ja edellyttää aktiivista vuorovai-kutusta niitä tuntevien tahojen kanssa, jotta tieto vaati-muksista siirtyisi yritykseen.

Tuotekonseptin määrittely tapahtuu kehittämisen jakäyttöönoton välisessä vuoropuhelussa. Kokeilemallaja käyttämällä saadaan tietoa innovaation toimivuudesta,ja vaikuttavuudesta sekä ympäristön muutostarpeista.

2.3.2 Toimijaverkostonosapuolten valinta

Yritys ei omin voimin voi taata kehittämänsä innovaati-on yhteiskunnallista laadukkuutta. Se voi kyllä huoleh-

tia teknisestä edistyksellisyydestä ja valmistettavuu-desta, mihin se saa tukea alihankkijoiltaan ja tutkimus-laitoksilta. Sen varmistaminen että innovaatio vastaakäyttäjien tarpeisiin ja soveltuu käyttöympäristöönedellyttää yhteistyötä käyttäjien, ostopäätöksentekijöi-den ja maksajien välillä. Innovaation hyväksyttävyy-den ja sallittavuuden turvaaminen puolestaan edellyttäävuoropuhelua sellaisten yhteiskunnallisten toimijoidenkanssa kuten esimerkiksi sääntelijät, ammatilliset etu-ryhmät, potilasjärjestöt ja media (kuva 4).

Nykyisten hoitokäytäntöjen, vallitsevan päätöksenteonrakenteen, sääntelyn ja poliittisten linjausten selvittä-minen tuottaa yritykseen käsityksen siitä, ketkä ovatniitä keskeisiä toimijoita, jotka asettavat ehtoja inno-vaation kehittämiselle ja käyttöönotolle – ja joiden kans-sa yhteistyötä ja vuoropuhelua tarvitaan. Potentiaalistaavaintoimijoiden verkostoa suomalaisessa terveyden-huollossa voidaan kuvata seuraavalla tavalla (kuva 5).

Julkisten, yksityisten ja kolmannen sektorin organisaa-tioiden muodostamassa yhteistyöverkostossa ei ole it-sestään selvää, keitä kehittämistyö koskee ja keiden onsiis oltava mukana. Jäsentämällä toimijat sen mukaan,missä määrin niillä on intressiä kehityshankkeen tulok-seen nähden ja missä määrin niillä on valtaa vaikuttaasen onnistumiseen, voidaan tuottaa viitekehys, jokahelpottaa toimijaverkoston avaintoimijoiden tunnista-mista (kuva 6). Tältä pohjalta toimijat voidaan jakaa

9

Kuva 3. Terveydenhuollon ydinkysymyksiä ja arviointiperusteita.

10

Kuva 4. Innovaation yhteiskunnallinen laadukkuus yhteistyönä.

Kuva 5. Osapuolia, jotka asettavat ehtoja uusien tuotteiden ja palveluille kehittämiselle sosiaali- ja ter-veydenhuollon alalla Suomessa.

osallisiin, pelaajiin, pelisääntöjen muokkaajiin ja ulko-puolisiin (vrt. Eden 1996).

Kehitystyön kannalta ilmeisiä keskeisiä osapuolia ovatennen kaikkea pelaajat ja pelisääntöjen muokkaajat,joilla on valtaa vaikuttaa kehityshankkeen toteutumi-sen. Pelaajilla on sekä intressi osallistua kehitystyöhönettä valtaa vaikuttaa sen onnistumiseen. Pelisääntöjenmuokkaajia luonnehtii se, että ne voivat vaikuttaa kehi-tyshankkeen tulokseen merkittävästikin, mutta eivät teesitä tarkoituksella; ne eivät kohdista toimintaansa yksit-täisiin kehittämishankkeisiin vaan toimivat yleisem-mällä tasolla. Julkisella sektorilla toimittaessa julkisenpalvelun arvot suuntaavat huomiota myös osallisiin:esimerkiksi potilaisiin tai heidän perheisiinsä, joita ke-hitysprosessin tulos koskee, mutta jotka eivät voi siihenvaikuttaa. On mahdollista, että osallisesta tehdään val-tauttamisen kautta pelaaja: potilaiden edustajia voidaanesimerkiksi ottaa eri vaiheissa mukaan tuotteiden japalveluiden kehitysprosesseihin.

Ympäristö ja avaintoimijat muuttuvat ajassa. Spiraali-mallin avulla kuvasimme verkostoon tarvittavien osa-puolten muuttumista kehitystyön edetessä. Viitekehysauttaa jäsentämään muuttunutta tilannetta: sen avullavoidaan havaita tarve ”valtauttaa” joitakin osallisia, jot-ta he pääsevät vaikuttamaan kehitystyöhön tai tarve jät-tää joku pelaaja syrjäisempään asemaan. Pelikenttä japelaaja muuttuvat ajassa. Avaintoimijoiden tunnistami-nen ja ympäristön kuvaaminen ovat jatkuvia prosesseja.

Organisaatiot, jotka ovat pelaajan tai pelisääntöjenmuokkaajan asemassa, eivät ole monoliittisia koko-naisuuksia, joiden jäsenet ajaisivat yhteistä päämäärää.Tyypillistä on se, että ne ovat sisäisesti jakautuneita jaristiriitaisia. Siksi sen lisäksi, että on tärkeää tunnistaaavainorganisaatiot, on kyettävä tunnistamaan ne henki-löt, joiden puoleen kussakin organisaatiossa on hyväkääntyä. Kysymyksessä on ennen kaikkea henkilöidenvälisen verkoston tunnistaminen ja luominen.

2.3.3 Osapuolten välisten suhteidenmäärittely

Yleiset lähtökohtien erot jayhteneväisyydet

Toimijaverkostossa tarvitaan tietoisuutta siitä, että yksi-tyisellä ja julkisella sektorilla toimivien organisaatioidenperusrationaliteetti ja toimintaa ohjaavat arvot ovat mo-nessa mielessä erilaisia. Yrityksissä pyritään tuotta-maan tuotteita ja palveluita, jotka tuottavat arvoa sekäasiakkaille että omistajille. Verkostoituminen on yri-tyksille luonnollista; se on hyväksytty käytäntö ulko-puolisen asiantuntemuksen hankkimiseen. Terveyden-huollossa sen sijaan asiantuntijoiden työtä hallinnoi-daan hyvinvointipolitiikan linjausten mukaisesti: toi-minnalle antaa leimansa pyrkimys eettisyyteen, tasa-puolisuuteen, hoidon hyvään laatuun ja kustannuste-hokkuuteen. Teknologia on väline näiden tavoitteiden

11

Kuva 6. Viitekehys avaintoimijoiden tunnistamiseen.

saavuttamiseen. Terveydenhuollon organisaatiot jaasiantuntijat saattavat suhtautua varautuneesti yhteis-työhön teollisuuden kanssa ja pelätä, että he menettävätsiinä uskottavuutensa omien taustajoukkojensa silmis-sä. Kumppanuus sitoo ja voi myöhemmin vaikeuttaapuolueetonta hankintapäätöksentekoa palvelun tuotta-jaorganisaatiossa.

Yhtä tärkeää kuin on ymmärtää nämä toimintakulttuu-reita leimaavat erot, on sen ymmärtäminen, että yksityi-siä ja julkisia organisaatioita myös yhdistävät tietyt toi-minnalliset lähtökohdat (taulukko 3, ks. Finn 1996).Sen enempää julkiset kuin yksityiset organisaatiot eivätole epäitsekkäitä, vaan niiden toimintaa motivoi jokoraha tai mandaatti. Molemmat joutuvat kilpailemaansiinä mielessä, että niiden toimintaa rajoittavat ta-loudelliset näkökohdat: joko tuottovaatimukset tai jul-kinen rahoitus. Molemmat pyrkivät suhteelliseenetuun: ne menestyvät oman asiantuntemuksensa alueel-la ja pyrkivät siksi panostamaan juuri näihin asioihin.Näistä lähtökohdista seuraa, että sen enempää yksityi-set kuin julkisetkaan organisaatiot eivät halua osallistuasellaisen ongelman ratkaisemiseen, jota ne eivät pidäomanaan.

Onko siis mahdollista, että yritykset, julkiset ja kolman-nen sektorin toimijat luovat yhteisen vision ja toimivatyhteistyössä sen toteuttamiseksi, vai onko ajatus idea-listinen? Tukea ajatukselle antaa Kanterin (1999) esit-tämä näkemys uuden paradigman synnystä Yhdysval-loissa. Hänen mukaansa yksityisten yritysten ja julkisenintressin välille on syntymässä kumppanuus, joka tuot-taa taloudellista tuottoa ja kestävää muutosta kummal-lekin taholle. Tätä paradigmaa edustavien yritysten toi-mintaa hän kuvaa ‘yritysten yhteiskunnalliseksi inno-vaatioksi’ (corporate social innovation). Nämä yrityk-set näkevät yhteiskunnalliset tarpeet mahdollisuuksina

kehittää ideoita, esitellä teknologioita ja palvella uusiamarkkinoita. Yhteiskunnallisen sektorin ongelmienratkaiseminen johtaa yrityksen kehittämään innovaati-oita, jotka tuottavat sekä liiketoimintaa että yhteiskun-nallista hyötyä. Näistä lähtökohdista yrityksessä suh-taudutaan yhteiskunnallisen ongelman ratkaisuun sa-moin kuin mihin tahansa yrityksen toiminnan kannaltakeskeiseen projektiin.

Kanter pitää kuitenkin yritysten ja julkisen vallan yh-teistyötä vaikeana. Hänen näkemyksensä mukaan sejohtuu toisaalta siitä, että julkisten ja yleishyödyllistenorganisaatioiden toimintaa ei ohjaa taloudellinen tuot-tavuus ja että ne voivat suhtautua epäilevästi liiketoi-mintapyrkimyksiin ja toisaalta siitä, että yhteiskunnal-lisen sektorin institutionaalinen infrastruktuuri on liike-taloudellisesta näkökulmasta tarkastellen kehittymä-töntä.

Hän esittää eräitä näkökohtia, joilla muutoksen onnis-tumista voidaan edistää. Ensinnäkin yrityksen on avoi-mesti tuotava esille, kuinka sen liiketoimintaidea liittyykyseiseen yhteiskunnalliseen ongelmaan; millä tavoinyhteiskunnallisen ongelman ratkaisu edistää sen liike-toimintaa. Tärkeää on saada mukaan sellaisten sitoutu-neiden yhteiskunnallisen sektorin organisaatioita jaasiantuntijoita, jotka jo työskentelevät muutoksen ai-kaansaamiseksi; näin turvataan useiden tahojen tuki japoliittinen legitimiteetti. Sitoutumista edistää myös se,että molemmat osapuolet antavat resurssejaan proses-siin. Kanterin mukaan innovaatiotoimintaa edistää ke-hittäjien mahdollisuus oppia suoraan käyttäjien koke-muksesta. Hän suosittelee, että yritys hankkisi lisäksiasiantuntemusta laajemmin ympäröivästä yhteiskun-nasta. Hän painottaa lopuksi osapuolten sitoutumisenylläpidon merkitystä.

12

Yritykset Julkiset organisaatiot

Motivaatio Raha Mandaatti

Toimintaa rajoittavat tekijät Tuottovaatimukset Julkinen rahoitus

Toiminta-alue Oma asiantuntemuksen alue, jollasuhteellinen etu saavutettavissa

Organisaatiolla oma asiantunte-muksen alue, jolla suhteellinenetu saavutettavissa, joskin asian-tuntijoilla lisäksi merkittävätoiminnan autonomia.

Taulukko 3. Yritysten ja julkisten organisaatioiden yhtäläisyyksiä.

Intressi osallistua kehitystyöhön jarooli yhteistyössä

Edellä kuvattujen yleisen tason erojen ja yhtäläisyyk-sien lisäksi on selvitettävä kunkin osapuolen suhde ky-seessä olevaan kehitystehtävään: toisaalta, mikä on osa-puolen oma intressi olla mukana ja toisaalta, mitä muutodottavat häneltä (odotettu rooli). On tärkeä ymmärtää,missä määrin ja miksi kukin osapuoli kokee ongelmantai ratkaisun omakseen. Voidaan olettaa, että mitäenemmän omakseen ongelman kokee, sitä suuremmanpanoksen sen ratkaisuun on taipuvainen antamaan. Erästoimijaverkoston tuloksekkaan yhteistyön edellytyksiäon keskinäinen luottamus ja kunnioitus. Luottamus seu-raa siitä, että eri osapuolet kuuntelevat toistensa intres-sejä ja tunnustavat niiden oikeutuksen.

Jotta yhteistoiminnallisuudesta voitaisiin puhua, on toi-mijoilla oltava jonkinasteinen yhteinen visio. Sellaisenrakentamiseen voidaan pyrkiä vaihtamalla tietoa eriosapuolten odotuksista, tarpeista ja visioista. Eri osa-puolten näkemysten tiedostaminen johtaa ongelman sy-vällisempään ymmärtämiseen ja luo pohjaa yhteiselleongelman määrittelylle. Toimijoiden sitoutuneisuuttaon omiaan ylläpitämään se, että he näkevät vision toteu-tumisen edistävän myös heidän omien tavoitteittensasaavuttamista.

2.4 Juurruttamisen käynnistäminentapaustutkimuksissa

Tarkastellut kehittämishankkeet eroavat toisistaan mo-nin tavoin: syntytaustaltaan, toimijaverkostossa tavoi-tellun yhteistyön syvyyden ja tuloksen suhteen. Kuvas-sa 7 esitetään tapauksittain tutkimuksen kohteena ole-van toimijaverkoston rakentamisen aloittamistapa.

Kuva tuo esille aloitteentekijän ja tahon, johon yhteyttäensin otettiin. Sekä elektronisen reseptin Koillismaanpilotointiverkosto että omatoimisen verenpaineen hal-lintakonseptin Iso-Britanniaan vireillä olevan koalitionrakentaminen ovat yrityslähtöisiä prosesseja. Molem-missa tapauksissa yrityksellä on uutta palvelumalliatukeva prototyyppi, jonka toimivuutta halutaan de-monstroida. Yritys toimii verkoston rakentajana ja yh-teistyösuhteiden luojana.

Elektronisen reseptin tapauksessa on kysymys tuotteenpilotoinnista rajatulla kotimaan markkina-alueella.Tuotteen pilotointiin liittyvässä yhteistyössä yritys pyr-kii saamaan tietoa tuotteen toimivuudesta ja hyödylli-syydestä. Kokeiluun osallistuvat käyttäjät puolestaansaavat tietoa ja kokemusta uuden tekniikan mahdolli-suuksista. Pilotoinnin polttopisteessä oli aluksi tuotta-jien ja käyttäjien välinen vuorovaikutus, mutta yhteis-kunnallisten toimijoiden rooli ja mukaan saaminen onsittemmin osoittautunut aiemmin luultua tärkeämmäk-si.

Omatoimisen verenpaineen hallinnan tapauksessa yri-tys on aloittanut yhteistyötä samanaikaisesti kahdellataholla: sekä käyttäjien että yhteiskunnallisten toimijoi-den keskuudessa. Tuma-hankkeessa Oulun seudulla to-teutettava pilotti jätettiin tarkoituksellisesti tarkastelunulkopuolelle ja huomio kohdennettiin erityisesti vuoro-vaikutuksen rakentamiseen yhteiskunnallisiin toimijoi-hin päin. Jälkimmäisen toiminnan avulla yritys pyrkiisaamaan tuotteen jatkokehittelyä varten olennaista tie-toa, erityisesti yhteiskunnallisten toimijoiden konsep-tille asettamista vaatimuksista. Verkostoitumisen tar-koituksena on myös integroida konseptin kehittämi-seen potentiaalisen vientimaan asiantuntemusta ja var-mistaa sikäläisten asiantuntijatahojen hyväksyntä. Yri-tys pyrkii siis rakentamaan koalitiota jo viennin valmis-teluvaiheessa; tätä tarkoitusta palvelee myös sen aloit-

13

Kuva 7. Juurruttamisen käynnistäjätaho ja aloitussuunta tapauskohtaisesti.

teesta valmisteltava EU-hankeyhteistyö ulkomaistenasiantuntijoiden kanssa.

Satakunnan makropilotin tausta ei liity mihinkään yk-sittäiseen teknologiaan eikä sitä ole aloitettu minkäänyksittäisen yrityksen tarpeista. Makropilotti on käyn-nistetty poliittisten päättäjien ja sosiaali- ja terveyden-huollon julkisten viranomaisten toimesta. Sen käynnis-täjinä ovat olleet STM, KTM, Tekes, Kela, Stakes, Työ-terveyslaitos ja Suomen Kuntaliitto. Kysymyksessä onsosiaali- ja terveydenhuollon toimintamallin muutok-seen tähtäävä kokeilu: makropilotissa pyritään kehittä-mään alueellinen asiakaskeskeinen, organisaatiorajatylittävä saumaton palvelujärjestelmä, joka parantaaasiakkaan vaikutusmahdollisuuksia, palvelujen laatuaja tehokkuutta sekä tukee ihmisten itsenäistä elämistä jaselviytymistä kotona. Satakunnan alueen verkostoitu-misprosessilla on pidemmät juuret kuin kahdella edelläkuvatulla kehityshankkeella (ks. tarkemmin luku 5.1).Alueen saumattoman hoidon kokeiluun tähtäävän ver-kostoitumisen voidaan katsoa alkaneen noin vuonna

1995. Makropilottikokeilu toteutetaan vuosina 1998–2000.

Makropilotti on volyymiltaan huomattavasti kahtamuuta kehityshanketta suurempi ja kokoonpanoltaanlaajempi. Edellä mainittujen valtakunnallisten tahojenlisäksi hankkeeseen osallistuu Satakunnan alueen kun-tayhtymien ja kuntien palveluntuottajia. Lisäksi hank-keeseen kytketään mukaan yrityksiä valtakunnallisesti;tarjouspyynnöt yrityksille lähetettiin kesällä 1999.Lähtökohtana on pidetty sitä, että uuden toimintamallinja -kulttuurin luominen edellyttää uudenlaisia yhteis-työn muotoja. Tiedon vaihtamisen lisäksi tarvitaan toi-minnan muutoksia useimmissa osallistuvissa organi-saatioissa: terveystoimen eri yksiköiden rajapintojahiotaan, yritysten odotetaan lähtevän yhteistoiminnalli-semmin tuotekehitystyöhön asiakkaan kanssa ja sosiaa-li- ja terveystoimen prosesseja kehitetään uuden tekno-logian käyttöönottoa silmälläpitäen. Makropilotissayhteiskunnalliset toimijat ovat osittain omaksuneetmyös kehittäjän roolin.

14

3 Yhteiskunnalliset toimijat avainasemassa:case Elres

Tässä luvussa yhteiskunnallisten toimijoiden roolia ku-vaillaan elektronista reseptiä koskevan tapaustutki-muksen kautta. Elektronisella reseptillä (Elres) tässäyhteydessä tarkoitetaan lääkäreiden ja apteekin välistäinformaatiojärjestelmää. Sen avulla lääkemääräys voi-daan siirtää apteekkiin sähköisesti, jolloin perinteinenlomakeresepti tulee tarpeettomaksi. Apteekille elekt-roninen resepti on apuväline lääkkeen luovutuksessa.Potilaalle elektroninen resepti merkitsee hoidon sau-mattomuuden lisääntymistä. Lääkärin kannalta kysy-mys on uusista tietoteknisistä välineistä: järjestelmäänvoidaan yhdistää tietokantatietoja lääkkeiden yhdistet-tävyydestä muihin lääkkeisiin sekä sivuvaikutuksista jaannostelusta. Järjestelmä tarjoaa mahdollisuuden myöspotilaan lääkityshistorian tarkasteluun. Lääkärille se onapuväline potilaan lääkityspäätöksen teossa. Järjestel-mään voidaan rakentaa yhteydet Kansaneläkelaitok-seen suoralaskutuksen ja tilastointien toteuttamiseksi.Lääkkeiden käytön tilastointeja voidaan tehdä myöslääketeollisuuden tarpeisiin.

3.1 Elektronisen reseptinsyntytausta

Elres-konseptin idea syntyi jo vuonna 1994, ja vuonna1996-98 päästiin varsinaisen projektin toteutukseenTekesin rahoituksella. Hankkeen osapuolina tällöin oli-vat MediWeb Oy, Orion yhtymä Oyj Orion, EIM LtdFinland ja Fennomed Oy. Hanke kuuluu Tekesin ter-veydenhuollon digitaalinen media -teknologiaohjel-maan. Tuloksena syntyi ohjelmistokokonaisuus, jonkaavulla lääkemääräyksen tiedot siirtyvät lääkärin työ-asemalta reseptikeskuksen kautta apteekkiin potilaannoudettaviksi. Ohjelmistoa pilotoitiin syksyllä 1997 jakeväällä 1998 Helsingissä yhden lääkärin ja yhden ap-teekin välillä. Myöhemmin vuonna 1998 syntyi ideatuotteeseen kytkettävästä lisäpiirteestä: reseptitietojentehokkaammasta hyödyntämisestä. Ideaa kehitettiinedelleen, koska tämä piirre voisi palvella viranomaista-hojen ja lääketeollisuuden tiedontarpeita.

Kesällä 1998 yritykset alkoivat valmistella tuotteen pi-lotointia eräissä Koillismaan kunnissa osana laajempaaKYTKY-projektia2. Yritykset kävivät neuvotteluja

15

Kuva 8. Toimijaverkoston rakentamisen vaiheet Elres-casessa.

2 KYTKY on Pohjois-Karjalan maaseudun kylien sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämishanke, jolla parannetaanmaakunnassa asuvien ihmisten sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuutta, luodaan uusia työpaikkoja uusien sosiaali- jaterveysalan yritysten kautta sekä tuotetaan ja autetaan olemassa olevien yritysten kehitystä.

aluksi KYTKY-projektin vetäjän kanssa ja kokoontui-vat syyskuusssa 1998 keskustelemaan asiasta kokeilus-ta kiinnostuneiden apteekkareiden ja terveyskeskuslää-käreiden kanssa.

Tässä luvussa kuvataan teknologian tuottajana toimi-van yrityksen pyrkimystä rakentaa pilotointiin ja tuot-teen edelleenkehittelyyn tarvittavaa toimijaverkostoa.Verkoston rakentamisessa voidaan erottaa kaksi vaihet-ta (kuva 8). Teknologian tuottajat aloittivat sen käyttä-jätahoista. Tämä vuorovaikutus puolestaan nosti esilletarpeen laajentaa verkostoa yhteiskunnallisten toimijoi-den suuntaan.

3.2 Tuottajien näkemyksiätarvittavasta toimija-verkosta

Haastattelimme teknologian tuottajia pilotointivaiheensuunnittelun aikana. Tällöin heidän odotuksensa käyt-täjien reaktioista olivat varsin optimistisia. Sekä ap-teekkareille että lääkäreille oletettiin koituvan järjestel-män käytöstä ilmeisiä hyötyjä. Apteekin arveltiin hyö-tyvän järjestelmän käyttöönotosta työvoiman säästö-jen, tehokkaamman asiakaspalvelun ja ruuhkahuippu-jen tasauksen muodossa. Lääkärille järjestelmän odo-tettiin tarjoavan lähinnä päätöksenteon apuvälineitä.Potilaan odotettiin hyötyvän ensisijaisesti syntyvästälääkityshistoriasta ja lääkkeiden ristikkäis-, haitta- ja al-lergiavaikutusten paremmasta kontrolloimisen mah-dollisuudesta.

”On kolme hyötyjää eli lääkäri, potilas ja apteekki.Apteekin osalta...tieto on valmiiksi käytettävissä eliresepti voidaan toimittaa nopeammin ja halvemmal-la... Potilaan näkökulmasta (olennaista on) oikea lää-kitys oikeaan aikaan, lääkkeet voi saada kotiin kulje-tettuina. Lääkärin työssä helpottaa suunnattomastise, että voi nähdä, mikä lääkitys potilaalla on.” (yritys-johtaja 1)

Sen sijaan teknologian tuottajien näkemys siitä, mitenviranomaistahojen toiminta ja intressit kytkeytyvättuotteeseen, sen pilotointiin ja käyttöönottoon, olivatjossain määrin epäselviä. Oletettiin esimerkiksi, ettäKelalla olisi intressi järjestelmän avulla seurata resepti-lääkkeiden korvauskäytännön toimivuutta ja tehostaalääkerekistereihin liittyvää työtä. Teknologian tuotta-jien kokemukset yhteydenotoista olivat kuitenkin kiel-teisiä.

Viranomaistahojen kannanottojen merkitystä pidettiinsuurena, mutta niiden hankkimista pyrittiin siirtämäänsen jälkeiseen aikaan, kun käyttäjien myönteiset reak-tiot olisi saatu.

”Kela voi varmasti vaikuttaa eniten (tuotteen leviämi-seen), jos siellä päätettäisiin, että palautusjärjestel-mässä suosittaisiin tämäntyyppistä ajattelua” (yritys-johtaja 1)

”Kela on suurin yksittäinen hyödynsaaja. Hyöty syn-tyy paperin pyörittämisen vähenemisestä... Lyhyelläaikavälillä Kela saisi suurimman hyödyn, koska suu-rin osa työstä tehdään tällä hetkellä siellä, mutta pi-demmässä juoksussa tekisivät itsensä tarpeettomik-si. Joka maassa pitää olla jokin tällainen reimburse-ment -järjestelmä ja jonkun täytyy sitä pyörittää. Mut-ta riittäisikö tähän yksi käytävä eduskunnasta sen si-jaan, että Kela nyt tarvitsee oman toimitalon.” (yritys-johtaja 2)

”Mulla on sellainen käsitys, että kun kerran saadaantämä Elres käytännössä toteutettua esimerkiksi mak-ropilotin yhteydessä, niin sen jälkeen ei enää sellaistavoimaa löydy, joka voisi tällaisen kehityksen kaataa.Väestön ikääntyminen ja julkisten kustannusten su-pistamistarve ovat realiteetteja.” (yritysjohtaja 2)

3.3 Käyttäjien näkemyksiäkehittämisverkostosta

Koillismaan pilotoinnin valmisteluvaiheessa haastatte-limme niitä apteekkareita, farmaseutteja ja lääkäreitä,jotka harkitsivat pilottiin osallistumista. Keskustelim-me heidän kanssaan niistä hyödyistä, joita he arvelivatjärjestelmän avulla saavansa, siitä minkälaista yhteis-työtä hyötyjen aikaansaaminen edellyttäisi. Tässä lu-vussa kuvataan näiden potentiaalisten käyttäjien näke-myksiä kehittämisverkostossa tarvittavista osapuolista.

Sekä haastattelemillamme apteekkareilla että lääkäreil-lä oli periaatteessa innostusta ja kiinnostusta osallistuakokeiluun, joskin he pitivät järjestelmän tuottamia hyö-tyjä epäselvinä ja epävarmoina eivätkä kokeneet mer-kittävää tarvetta muuttaa vallitsevaa järjestelmää. Heolettivat kuitenkin, että tämä on väistämätön kehityk-sen suunta. Molemmat osapuolet painottivat tiettyjenyhteiskunnallisten toimijoiden mukanaoloa edellytyk-senä kokeilun onnistumiselle, mutta eri syistä.

16

Apteekkarit ja farmaseutit pitivät Kansaneläkelaitok-sen ja Lääkelaitoksen hyväksyntää konseptille ehdotto-man välttämättömänä. He toivoivat myös Apteekkari-liiton kannanottoa hankkeeseen. He perustelivat kan-taansa sillä, että kyseiset viranomaistahot vaikuttavatvoimakkaasti lääkejakelun pelisääntöihin ja asettavatvaatimuksia apteekkien liiketoimintaperiaatteille.Apteekkariliiton mukanaolo koettiin tärkeäksi apteek-kareiden etujärjestönä. Lääkärit puolestaan eivät tuo-neet esille riippuvuuttaan viranomaishyväksynnästä,mutta kokivat viranomaisten osallistumisen mielekkää-nä niiden oman toiminnan kehittämisen vuoksi. Seuraa-vassa tarkastellaan tarkemmin niitä perusteluita, joitaapteekkarit ja lääkärit esittivät erilaisten yhteiskunnal-listen toimijoiden osallistumiselle.

3.3.1 Apteekkarit tarvitsevatsuojattua tilaa

Apteekkarit ja farmaseutit pitivät lähtökohtana sitä, ettäpilotoitavalle konseptille on saatava Kansaneläkelai-toksen hyväksyntä. Tämä takaisi Kelan ja apteekkienvälisen suorakorvausjärjestelmän jatkuvuuden. Ilmanvarmuutta Kelan hyväksynnästä apteekit joutuisivatkantamaan riskin siitä, että Kela ei maksaisikaan heillekorvauksia. Kelan myöntämät korvaukset vähennetäänreseptilääkkeen hinnasta käytännössä lähes aina jo poti-laan noutaessa lääkkeen apteekista, ja apteekki saa kela-korvaukset dokumentteja vastaan jälkikäteen Kelasta.

”Jos Kela ei hyväksy Elresiä, apteekit eivät voi sitä ot-taa käyttöön, koska Suomessa apteekit ja Kela ovattehneet suorakorvaussopimuksen. Asiakkaat voivatsaada kelakorvauksen apteekissa. Meidän täytyy toi-mittaa dokumentit, jonka perusteella Kela maksaameille. Niiden täytyy olla sopimuksen mukaisia. 96 %korvauksista otetaan suoraan apteekista. Jos kor-vaussysteemi ei toimi, se ei 96 % :ssa tapauksistatoimi.” (proviisori)

” ...Kelan on oltava verkostossa mukana. Meillä onKelan kanssa suoralaskutussopimus. Apteekki ha-kee potilaiden kelakorvaukset suoraan ja vähentääne potilaan maksamasta hinnasta... Lääkelaitoksenhyväksyntä pitää ilman muuta olla.” (apteekkari 1)

Apteekkarit pitivät tärkeänä sitä, että Lääkelaitos hy-väksyy elektroniseen reseptiin liittyvän lähettäjän säh-köisen allekirjoituksen. Ilman Lääkelaitoksen hyväk-syntää, elektronisen reseptin avulla tavoitellut tehok-

kuushyödyt jäävät toteutumatta. Lisäksi Lääkelaitok-sen rooli lääkkeiden myyntilupien antajana tuotiin esille.

”Apteekin on kyettävä varmistamaan kirjoittajan oi-keellisuus. Miten tämä tapahtuu? Siihen on kehitettä-vä tapa, jonka Lääkelaitos hyväksyy. Jos Lääkelaitosei sitä elektronista tapaa hyväksy, me joudummejokikisestä reseptistä soittamaan lääkärille, että olet-ko varmasti lähettänyt tämän. Sitten meidän kaikkiajansäästö menee näihin puheluihin. Ehkä tärkeinjuttu on tämä tietosuoja. Jos me noudetaan reseptiäterveyskeskuksen tiedostosta, me emme saa nähdämuita tietoja. Nämä ovat äärettömän tärkeitä nämätietosuojajutut. Mikään ei saa vuotaa mihinkäänsuuntaan...” (proviisori)

”Lääkelaitoshan tässä Elres-kuviossa voisi myös ollamukana. Eli jos on lääkkeitä, joilla ei ole myyntilupaakuten oli esim. tuo Viagra, niin erikoislupa lääkelai-tokselta voitaisiin tehdä sähköisesti... ”(apteekkari 2)

Apteekkariliiton mukanaoloa pidettiin tärkeänä mo-nesta syystä. Toisaalta toivottiin, että liiton osallistumi-nen toisi tiettyä linjakkuutta kokeiluihin ja mahdollis-taisi valtakunnallisen ratkaisun löytymisen. Toisaaltaliiton nähtiin tuovan apteekkareille jonkinlaista sel-känojaa kokeiluun.

”Ehdottomasti mukaan täytyy saada Apteekkariliitto,koska se on siinä asemassa, että se voi neuvotellakaikkien apteekkien puolesta. Täytyy saada aikai-seksi systeemi, joka voi jossain vaiheessa toimia val-takunnallisesti. Koillismaalla kokeillaan nyt jotain ai-van muuta kuin esimerkiksi jossain Loviisassa. Ei olevaltakunnallisesti viisasta, että on monta eri systee-miä. Siksi Apteekkariliitto on saatava mukaan.” (pro-viisori)

”Meidän omalta kannalta Apteekkariliiton pitäisi ollavahvasti mukana... Ei Apteekkariliiton mukanaolo olekäyttöönoton edellytys, mutta omalta kannaltani olenajatellut sillä tavalla, että minulla yksin ei ole mahdol-lisuuksia selvittää kaikkia niitä vaaroja, joita tällaiseenkehittämiseen saattaa liittyä. Kyllä minulla pitäisi ollaturvana Apteekkariliitto, jossa on asiantuntemustaselvittää näitä asioita.” (apteekkari 1)

”Olen apteekkareiden kanssa jutellut ja me kaikki ol-laan sitä mieltä, että Suomen Apteekkariliiton pitäisiolla tässä mukana. Näitä kokeilujahan on pitkin Suo-mea, niin tärkeää olisi, että Apteekkariliiton atk-am-mattilaisilta myös tästä asiasta kysyttäisiin.” (apteek-kari 2)

17

3.3.2 Lääkärit painottivat yhteis-kunnallisten toimijoidenomaa intressiä

Lääkäreiden näkemys toimijaverkostoon tarvittavistaosapuolista poikkesi apteekkareiden näkemyksestä.Ylipäätään lääkärit näkivät, että konseptin leviäminenon keskeisesti kiinni juuri lääkäreiden asenteista, einiinkään viranomaisten. Heidän näkökulmastaan elekt-roninen resepti selkiyttää potilastietojen dokumentoin-tia ja helpottaa potilasdokumenttien katselua. Lääkäriteivät nähneet Elres-konseptia minkäänlaisena uhkanaitselleen, mutta arvelivat, että terveyskeskus- ja sairaa-lajärjestelmien kannalta reseptijärjestelmän kehittämi-nen on jonkinasteinen taakka. Sovelluksesta ei haluttaisimaksaa, mutta toisaalta sitä pidetään välttämättömänä.

Eräät lääkärit painottivat, että elektroninen resepti tulisikytkeä osaksi lääkäreille suunnattuja asiantuntijajärjes-telmiä, jossa sen rooli liittyisi tiedonkeruuseen. Tule-vaisuuden visiona nähtiin, että lääkärin työpöydälle tu-lee enemmän älykkyyttä: kehitteillä on asiantuntijaoh-jelmistoja, jotka estävät virheiden syntymistä.

Kaikki haastatellut lääkärit näkivät Kelan eräänä tär-keimmistä hyödynsaajista. He pitivät Kelan osallistu-mista pilotointiin tärkeänä siksi, että näin Kela edistäisiomien intressiensä toteutumista.

”Kelalla on lääkkeiden käyttöön liittyviä seurantoja jase jo tekee niitä aika paljon... Näin sivusta katsottunaniillä näyttäisi olevan intressiä, koska saavat reaaliai-kaista tietoa pienemmällä vaivalla. Kelan tiedonkeruuvoisi Elresin avulla tulla hoidetuksi luotettavasti japienemmällä vaivalla ja kustannuksilla” (lääkäri 1)

”Eniten (elektronisesta reseptistä) hyötyy maksaja,joka säästää lääkekuluissa ja silloin kärsijänä on lää-keteollisuus, koska softa tukee halvimman lääkkeenvalintaa ja halvimpia hoitokäytäntöjä... Suurin hyötyjäalentuneissa lääkekuluissa on potilas itse ja toisaaltamyös Kela... Kela saa lakisääteisesti kerätä tietojalääkäreiden lääkemääräyskäytännöistä, mutta saakositten joku reseptiohjelma kerätä tietoja lääkärikoh-taisesti? Veikkaisin että tätä ei tulla lääkärikunnassahyväksymään... Ehkä Kelalle voisi olla tässä kysesuurista säästöistä, jos lääkemääräyskäytäntöä saa-taisiin järkevämmäksi. Mutta luulen, että Kela on ai-noa taho, jolla voisi olla oikeus tällaisiin tilastoihin.”(lääkäri 2)

Samoin lääkärit painottivat Lääkelaitoksen omaa int-ressiä osallistua elektronisen reseptin kehittämiseen ja

käyttöönottoon. Elektronisen reseptin avulla se voisipitää lääketietokantansa ajantasaisina ja hyödyntää nii-tä tehokkaammin ja joustavammin.

”Suomessa on perinteisesti ollut ongelmallista lääke-tietokannan päivitys. Lääkelaitos on se virallinentaho, joka sitä päivittää. Aiemmin puutteet Lääkelai-toksen tietokannassa johtivat siihen, että TYKS, SNIjne. ylläpitävät omaa lääketietokantaa. Nyt on tulluthieman tervettä kilpailua: Pharmasoft Ruotsista,Suomen Lääkedata Oy ja IMS tarjoavat lääketieto-kantoja, jotka korvaavat Lääkelaitoksen tietokannan.Lääkelaitoskin näkee nyt, että jos he eivät tee kunnontietokantaa, niin he putoavat pois markkinoilta. ” (lää-käri 2)

”Esimerkiksi tässä elektronisessa reseptissä var-masti toimijoita pitäisi saada mukaan paljon. Ja josKela kieltäytyisi, merkitsisi se hankkeen loppumista.Jo pelkästään viranomaisorganisaatioiden yhteensaattaminen näyttää edellyttävän aikamoisia ponnis-tuksia. Eivät esim. Kela ja Lääkelaitos tee automaatti-sesti yhteistyötä keskenään, vaan sekin edellyttää jo-takin katalysaattoria eli jotain ulkopuolista tahoa. ”(lääkäri 3)

Lääkärit eivät nähneet mainittujen yhteiskunnallistentoimijoiden mukaan saamista helppona, koska tällaisel-le yhteistyölle ei ole vakiintuneita käytäntöjä. Yhteis-työn aikaansaamista saattaisi helpottaa tietynlaisten ka-talysaattoreiden toiminta. Tällaisena saattaisi toimiaesim. lääkäreiden tieteellinen järjestö Duodecim. Duo-decimin osallistumisen arveltiin tuovan asiaan myöslääketieteellistä ja hoidollista asiantuntemusta. Lääkä-riliittoa eivät lääkärit maininneet olennaisena toimija-verkostoon tarvittavana osapuolena. Sen sijaan Lääkä-riliiton taholta tuotiin esille näkemys, jonka mukaanelektronisen reseptin tarjoama mahdollisuus tehok-kaammin valvoa lääkemääräyskäytäntöä uhkaisi ehkälääkäreiden autonomiaa ja harkintavaltaa näissä asiois-sa. Lääkärit toivat esille sen, että potilaiden näkökulmakehitystyöstä puuttuu, joskin sitä pidettiin melko ta-vanomaisena tilanteena.

Elektronisen reseptin mahdolliset käyttäjät toivat siisesille varsin moninaisen joukon viranomaistahoja jaetujärjestöjä (kuva 9), joiden osallistumista hankkee-seen toivottiin. Seuraavassa tarkastellaan ko. yhteis-kunnallisten toimijoiden omaa näkemystä roolistaan.Sen kuvaamiseksi haastattelimme STM:n, Lääkelai-toksen, Kelan, Apteekkariliiton, Duodecimin ja Lääkä-riliiton edustajia.

18

3.4 Yhteiskunnallisten toimijoidenintressit ja rooli

Haastattelemamme yhteiskunnalliset toimijat olivatyhtä mieltä käyttäjien kanssa siitä, että sääntelevien vi-ranomaisten ja sosiaalivakuutuksen roolia elektronisenreseptin kehittämisessä ei voida sivuuttaa. Reseptin ke-hittämisen keskeisimpinä tahoina mainittiin luonnolli-sesti lääkäri, joka määrää potilaalle lääkehoitoa, potilasjonka hoitoon lääkettä määrätään, sekä apteekki, jokalääkkeen toimittaa. Näiden ydintoimijoiden lisäksi tuo-tiin esille joukko viranomaistahoja, joiden kannanotto-ja pidettiin tärkeinä. Tällaisia olivat Kela, STM, Lääke-laitos ja tietosuojavaltuutettu. Lisäksi etujärjestöjenkannanottoja pidettiin merkityksellisinä.

Siitä, missä vaiheessa ja millä tavalla nämä osapuoletvoisivat kehitystyöhön osallistua ei ollut selkeää näke-mystä. Yhtä mieltä oltiin kuitenkin siitä, että keskuste-luyhteys tarvitaan kehitysprosessin alusta saakka.

”Kun on kyse reseptilääkkeestä, mukaan tulee sub-ventiojärjestelmä ja Kela... Sen jälkeen tulevat sittenterveyspolitiikkaa pyörittävät viranomaiset eli STM.Nyt kuitenkin kun elektronisen reseptin kehittäminenon lähtenyt liikkeelle siitä päästä, että erilaiset tekniik-kafirmat ja lääkefirmat ovat innostuneesti mukana,niin se ei riitä. Tuskin voidaan päästä toimiviin ratkai-

suihin ilman, että edellä mainitut tahot ovat keskuste-luissa kiinteästi mukana... Ei sellaisella reseptillä olemitään merkitystä, johon ei liity lääkekorvausta; tämäon Kelan intresseissä ja näistä asioista pitäisi hyvinpitkälle keskustella ennen kuin käytännössä asioitaaletaan toteuttaa... STM ja Kela ovat tärkeitä tahoja,jotka päättävät missä muodossa elektronista resep-tiä viedään eteenpäin sitten kun on päätöksenteonpaikka. Pilotoinneissa ja kokeissa ei vielä ole tätäpäätöksenteon tarvetta, vaan se tulee myöhemmin.STM:n intressissä on saattaa eteenpäin monenlaisiapilotteja ja hankkeita, koska päätöksenteko ei tuleolemaan helppoa. Tarvitaan paljon tietoa ja sen tie-don perusteella sitten voidaan päätöksiä tehdä.Ilman jonkinlaista normistoa elektroninen resepti eitule toimimaan, koska meillä ei mikään toimi ilmannormistoa. Täytyy sitten katsoa, että mikä se päätök-senteon taso on: eduskunta, ministeriö, Kela, hallin-nolliset päätökset. Tämä on sitten oma vääntönsä,kun tehdään pelisäännöt.” (Apteekkariliiton asian-tuntija 1)

Kelan rooli toimijaverkoston osapuolena ei kuitenkaanole kovin helposti hahmotettavissa. Kelan asiantuntijatitse toisaalta pitävät erittäin tärkeänä sitä, että Kelantarpeet ja vaatimukset huomioidaan järjestelmän kehi-tyksessä heti alkuvaiheesta saakka, mutta toisaalta to-teavat, ettei Kela voi toimia kovin läheisessä yhteis-työssä yksittäisten yritysten kanssa.

19

Kuva 9. Elektronisen reseptin kehittäminen: toimijoiden kuvaus pilotointivaiheessa.

”Kela voisi tuoda kehitysprosessiin tietämystä kor-vausjärjestelmään liittyvien lakien määräyksistä jamitä ne edellyttävät. Toinen on se, että meidän pitäätuoda sellaista näkemystä, joka korostaa koko-naisuuden toimivuutta, lääkäristä aina meidän kor-vauksiin asti.” (Kelan asiantuntija 1)

”Jos on olemassa järjestelmä, niin sillä pitää olla luo-tettava takuumies, että kaikki tulee hoidetuksi mitäpitää hoitaa. Meidän pitää varmentaa, että me mak-samme korvaukset oikein. Mutta kyllä samanlainenvarmennus pitää olla siitä, että resepti on oikein. Jär-jestelmillä pitää olla joku ylätason vastaaja, että jostoimittajalle sattuu jotain, niin on joku joka vastaa jär-jestelmän toimivuudesta. Me emme ole tehneet sopi-muksia minkään yksittäisen yrityksen kanssa.”(Kelan asiantuntija 2)

”Elektronisesta reseptistä puhuttaessa ei ole mah-dollista, että joku vaan tekee ne kriteerit ilman ettäkonkreettisen projektin kanssa niitä käydään läpi. Nii-tä on vaikea tehdä teoriassa, koska ei nähdä miten sekäytännön tasolla toimisi. Tässä mielessä pilottipro-jekti, jossa kaikki osapuolet ovat mukana, olisi tapa,jolla elektronista reseptiä voisi saada eteenpäin. Mut-ta jotenkin tuntuu, että usein käy niin, että teknolo-gian tuottaja on miettinyt asian pitkälle ja tehnyt oh-jelmointityön ja sitten hän tuo sen valmiina esille. Sit-ten täytyy sanoa, että toi ja toi asia ei mene noin. Seon aika ikävä tilanne puolin ja toisin. Kun teknologiantuottajalla on idea asiasta ihan alkuvaiheessa, niin sil-loin pitäisi ottaa eri tahoihin yhteyttä ja pohtia yhdes-sä. Teknologian tuottajien näyttää olevan aika vaikeaymmärtää, että laki on laki ja sitä ei muuteta sen kehi-tetyn järjestelmän mukaan. Lait tarjoavat reunaehdotja siksi niistä pitää ottaa selvää hyvin aikaisessa vai-heessa” (Kelan asiantuntija 1)

”Minusta on vaikea ajatella, että elektronista reseptiäkukaan yksin voisi tehdä. Todennäköisesti kysee-seen tulevat valtakunnalliset toimijat kuten Apteek-kariliitto, Lääkäriliitto ja ehkä mekin (Kela) jossainmäärin. Tuskin näistä kukaan yksin sitä saisi pystyyn.Se vaatii esimerkiksi standardien osalta sellaisia ta-hoja, jotka voivat yhdessä päättää, että tehdään tie-tyllä tavalla.” (Kelan asiantuntija 1)

Haastateltujen yhteiskunnallisten toimijoiden yhteinenkäsitys oli, että STM:n palveluosastoa tulee kehitys-työssä kuulla, koska se antaa lääkäreille lääkemäärää-mistä koskevat ohjeet. Samoin sen alaisen Lääkelaitok-sen roolia pidettiin tärkeänä, koska se valvoo apteekkientoimintaa ja antaa niille lääkkeiden toimittamista kos-

kevat määräykset. Lääkelaitoksen näkökulmaa valais-tiin seuraavalla tavalla.

”Lääkelaitos on apteekkien päällekatsojan roolissa javalvoo, että lääkkeiden käsittely tapahtuu lääkelainmukaisessa hengessä. Eli jos lääkärin valinnanmah-dollisuutta lääkkeenvalinnassa rajoitetaan olennai-sesti, niin Lääkelaitos puuttuu peliin. Kun siirrytäänreseptien kirjoittamiseen elektronisesti, niin terveys-keskuksiin saattaa tulla paikallisia sovelluksia, joissakäytettävissä olevaa lääkevalikoimaa on olennaisestisupistettu. Tämä on tiettyyn rajaan saakka ihan järke-vää. Nytkin sairaaloissa on peruslääkevalikoimat, jot-ka rajaavat 3500 lääkkeen pariin sataan, joita käyte-tään. Mutta kuinka pitkälle avohoidossa voidaan vali-koimaa supistaa, niin siinä on rajankäyntiä. TässäLääkelaitos joutuu ottamaan kantaa. ” (Apteekkarilii-ton asiantuntija 1)

Lääkelaitoksen suhtautumisesta elektronisen reseptinkehittämiseen oli erilaisia näkemyksiä. Toisaalta sitäkuvataan varovaiseksi ja pidättyväiseksi toisaalta peri-aatteessa myönteiseksi. Mahdollisen vuorovaikutuksenluonnetta kuvattiin tiedonvaihdoksi: Lääkelaitoksessaollaan kiinnostuneita tietämään, minkälaisia mahdolli-suuksia uusi teknologia tarjoaa, ja se on valmis ilmoit-tamaan lääkevalvonnan asettamat vaatimukset uusillejärjestelmille.

”Lääkelaitos on selvästi hyvin pidättyväinen. Heilläon sellainen politiikka, että he eivät estä mitään. Heovat yleensä olleet ‘kieltolaitos’. Nyt ei ole tässä koh-din (elektroninen resepti) mitään kielletty. Tämä onpositiivista, että he eivät näe tarvetta pakottaa jamääräillä.” (Apteekkariliiton asiantuntija 2)

”Jos tällä systeemillä (elektroninen resepti) voidaanlääketurvallisuutta parantaa, niin se on tietysti mei-dän lähtökohta ja meille tärkein asia. Jos järjestelmätulee kattavaksi, niin onhan tällaisesta systeemistähelppo kerätä tietoa ja saada sellaista tietoa, jota nytkerätään ja syötetään ehkä osittain manuaalisesti. Tie-toa voitaisiin helpommin hyödyntää, jos se olisi säh-köisessä muodossa.” (Lääkelaitoksen asiantuntija)

”STM ja Lääkelaitos eivät tällaista (elektronisen resep-tin) kehitystä lähde torpedoimaan, pikemmin pyrimmerohkaisemaan kehitystä” (STM:n asiantuntija)

Yhteiskunnalliset toimijat pitivät siis melko laajan koa-lition rakentamista tärkeänä. Edellä mainittujen viran-omaistahojen lisäksi keskeisinä osapuolina nähtiinApteekkariliitto ja Yliopiston apteekki. Ongelmaksinostettiin potilaan edustuksen puuttuminen.

20

”Elektronisen reseptin kehittämisessä tulisi huomioi-da STM, koska se antaa lääkäreille määräykset.Lisäksi Apteekkariliitto, Lääkelaitos, Lääkäriliitto,Kela ja Yliopiston apteekki. Viimeksi mainittu, koskase on tietyllä tavalla Apteekkariliiton rinnakkaisjärjes-tö...Meillä on suorakorvausmenettelyssä kaksi sopi-muskumppania: Apteekkariliito ja Yliopiston Apteek-ki” (Kelan asiantuntija 2)

”Tietyllä tavalla ongelma on se, että Suomessa poti-lasta ei edusta kukaan. Niiden näkökulmien huomioi-minen pitäisi toteuttaa sillä tavalla, että oltaisiin riittä-vän laaja-alaisia eikä luotettaisi yhteen järjestöön,joka ilmoittaa olevansa potilaiden puolestapuhuja.On olemassa monia tahoja mm. potilasjärjestöjä, jot-ka varmasti ovat kiinnostuneita ottamaan asiaan kan-taa.” (Apteekkariliiton asiantuntija 1)

Tiivistettynä voidaan todeta, että viranomaiset itse ko-kivat osallistumisensa ja roolinsa teknologian kehittä-misessä hyvin ristiriitaisesti. Toisaalta he olivat periaat-teessa kiinnostuneita tietämään, minkälaisia kehittä-mishankkeita on vireillä ja minkälaisia mahdollisuuk-sia teknologia antaa palvelujen kehittämiselle. Toisaal-ta he eivät kokeneet osallistumista yksittäisten yritystenkehittämishankkeisiin mahdollisena, eivätkä myöskäänolleet erityisen aktiivisia hankkimaan tietoa siitä, mitäon vireillä ja minkälaisia kokemuksia on saatu. Haastat-telujen pohjalta muodostui “noidankehämäinen” kuvasiitä, että viranomaistahot suhtautuvat kriittisesti yri-tysten kehityshankkeisiin ja epäilevät, ettei niissä olehuomioitu viranomaisvaatimuksia ja -näkökohtia, mut-ta toisaalta yritykset kokivat dialogin käynnistämisenviranomaisten kanssa vaikeaksi kehittämistyön alku-vaiheessa.

3.5 Yhteinen oppiminen

Elres-tapaustutkimuksen tavoitteeksi oli asetettu tarvit-tavan toimijaverkoston avaintoimijoiden tunnistami-nen ja heidän tarpeittensa kuvaaminen. Tutkimus osoit-ti, että kehitystyössä ja käyttöönotossa ei voida sivuut-taa käyttäjien (lääkäreiden ja apteekkareiden ja far-

maseuttien) asiantuntemusta, heidän voimakkaittenammattiliittojensa näkemyksiä eikä tiettyjen viran-omaistahojen kuten Kelan ja Lääkelaitoksen asettamiavaatimuksia. Tutkimus tuotti kuvauksen eri osapuoltentarpeista ja näkökulmista. Teknologian tuottajien odo-tusten vastaisesti tuotteen tarjoamat hyödyt eivät olleetpotentiaalisille käyttäjille kovin selkeitä. Apteekit aset-tivat selkeät ehdot tuotteen käyttöönotolle; se tuleeedellyttämään viranomaistahojen hyväksymistä jaApteekkariliiton suositusta. Kelan ja Lääkelaitoksenedustajat painottivat omien vaatimustensa huomioi-mista tuotekehityksen alkuvaiheessa. Viranomaisten jalääkärien taholta tuotiin esille myös huoli siitä, ettei po-tilasta edusta prosessissa kukaan.

Tutkimus tuotti lisäksi näkemyksen toimijaverkostonrakentamisprosessista ja siihen liittyvistä jännitteistä.Se toi esille yrityksen ja yhteiskunnallisten toimijoidenvälisen vuoropuhelun merkityksen jo tuotekehitys-prosessin alkuvaiheessa. Tähän on useita syitä. Ensin-näkin on tärkeää saada viranomaisten järjestelmälleasettamat vaatimukset sisällytettyä järjestelmän omi-naispiirteisiin jo alkuvaiheessa. Toiseksi vuoropuheluviranomaistahojen kanssa luo maaperää myönteiselleyhteistyölle käyttöönottovaiheessa. Lisäksi tapaustut-kimus osoitti, että oli mahdotonta saada apteekkipuolenkäyttäjiä edes kokeilemaan järjestelmää ilman viran-omaishyväksynnän tuomaa selkänojaa.

Sitoutunut toimijaverkosto voi rakentua vain avoimuu-den periaatteelle. On tärkeää, että yritys välittää käyttä-jille avoimesti tuotekonseptin keskeiset piirteet, omatintressinsä ja tuotteeseen liittyvän liiketoimintaidean.

Lisäksi tapaustutkimus osoitti, kuinka vaikeaa pienenyrityksen on luoda edellytyksiä ja ”sosiaalista tilaa” uu-den ohjelmistotuotteen kehittämiselle voimakkaastisäänneltyyn ja vahvojen ammattikuntien hallitsemaanlääkejakelujärjestelmään. Yritys ei yksin pysty luo-maan toiminnalleen tarvittavaa legitimiteettiä. Tilanluomisessa ovat poliittiset päättäjät ja viranomaistahotavainasemassa. Sosiaali- ja terveyssektorin ja teknolo-giapoliittisten päättäjien vuoropuhelu voisi kytkeä sosi-aali- ja terveydenhuollon tarpeet ja teknologiantarjoamatmahdollisuudet läheisemmin toisiinsa.

21

22

4 Juurruttaminen vientimarkkinoille: case OVH

Tämä luku valottaa juurruttamiseen tarvittavan toimija-verkoston rakentamiseen liittyviä näkökohtia vienninnäkökulmasta. Asian käsittelyä konkretisoidaan oma-toimisen verenpaineen hallintajärjestelmän (OVH) ta-pauskuvauksella.

OVH on multimediajärjestelmä, joka tarjoaa kansalai-selle mahdollisuudet omatoimiseen verenpaineen hal-lintaan. Kansalainen käyttää järjestelmää kotitietoko-neen avulla. Järjestelmä ohjaa ja opastaa kansalaista hä-nen valitsemallaan tavalla ja tarjoaa linkkejä lisäinfor-maation saamiseen. Ohjelma tarjoaa tietoa terveellises-tä elämäntavasta ja auttaa muuttamaan liikunta- ja ra-vintotottumuksia sekä elämäntapaa. Tietoliikenneyh-teyksiä hyväksi käyttäen kansalainen voi lisäksi ollayhteydessä hoitavaan, valvovaan tai neuvovaan asian-tuntijaan.

4.1 Omatoiminen verenpaineen-hallintakonsepti vienti-tuotteena

Polar Electron omatoimisen verenpaineen hallintakon-septin kehitystyö oli pilotoinnin valmisteluvaiheessasyksyllä 1998. Pilotoinnin avulla yrityksen tavoitteenaoli saada palautetta tuotteen käytettävyydestä ja hyö-dyllisyydestä; Limingan kunnassa toteutettava pilottikäynnistyy syksyllä 1999. Samaan aikaan tämän koti-maisen pilotoinnin valmistelun kanssa Polar Electro ha-lusi selvitellä tuotteen vientimahdollisuuksia ulkomail-le, erityisesti Iso-Britannian markkinoille. Polar Elect-rossa nähtiin, että käyttäjien lisäksi myös monenlaisetasiantuntijaorganisaatiot ja verenpaineen asiantuntija-lääkärit asettavat ehtoja tuotteen käyttöönotolle. Siksiyrityksessä koettiin tarvetta kartoittaa ympäristön val-miutta hyväksyä konsepti. Kartoitus aloitettiinTuma-hankkeen puitteissa sekä Suomessa että Iso-Bri-tanniassa tehtävien yhteiskunnallisten toimijoidenhaastattelujen avulla. Kotimaisesta pilotista saatavienkokemusten tarkastelu rajattiin Tuma-hankkeen ulko-puolelle. Kuva 10 esittää yrityksen lähestymistavan toi-mijaverkoston rakentamiseen: yritys valmistelee sa-manaikaisesti kotimaista pilotointia ja koalition raken-tamista erilaisista yhteiskunnallisista toimijoista.

Keskeisinä yhteiskunnallisina toimijatahoina Suomes-sa haastateltiin Suomen Sydäntautiliiton, Kansanter-veyslaitoksen, Kansaneläkelaitoksen, Oulun yliopis-tollisen keskussairaalan, UKK-Instituutin ja Finpronasiantuntijoita. Iso-Britanniassa haastatellut yhteiskun-nalliset toimijat edustivat terveysministeriötä, terveys-kasvatusviranomaisia, alan asiantuntijajärjestön edus-tajia ja laitevalvonnan edustajia. Seuraavassa kuvataanheidän näkemyksiään vientiedellytysten luomisesta.Brittiläisten asiantuntijoiden näkemyksiä on tarkem-min kuvattu liitteessä 3; koska Iso-Britanniassa tehtyjähaastatteluja ei nauhoitettu, ei niistä ole myöskään si-taatteja käytettävissä.

4.2 Paikallisen asiantuntemuksenhankinnan merkitys

Haastatellut asiantuntijat suosittelivat pääsääntöisestimelko laajan ja kattavan toimijaverkoston rakentamistasekä koti- että vientimarkkinoilla. Heidän arvionsa mu-kaan näin voidaan turvata hankkeelle keskeisten toimi-joiden tuki ja saada kehitystyöhön tärkeää asiantunte-musta. Toisaalta oltiin myös tietoisia siitä, että useidennäkemysten kuulemisella on taipumus pitkittää kehi-tysprosessia ja tehdä siitä vaikeammin hallittava. Tältä

23

Kuva 10. Toimijaverkoston rakentaminen OVH-casessa.

pohjalta yksi haastateltu asiantuntija oli hyvin rajoite-tun verkoston kannalla.

”Kun ajatellaan, että tavoitteena on luoda järjestelmä,joka olisi yleisesti terveydenhuollossa käytettävissä,asiantuntemusta on kardiologeilla... Tässä on nytvaihtoehtona ottaa yhteyksiä yksittäisiin spesialistei-hin tai asianomaisiin yhdistyksiin. Minusta yhdistyk-set ovat tärkeitä, koska sieltä voidaan saada yhdis-tyksen kanta tai asettaa käyttöön sopiva asiantuntija,jolloin hänellä on yhdistyksen mandaatti. Tällä me-nettelyllä saadaan sekä asiantuntemus että hyväk-syntä, joten tämä on parempi menettely kuin onkiajoku yksittäinen kardiologi käyttöön... Toinen ryhmäon sisätautilääkärit. Samalla mekanismilla voidaanmukaan ottaa työterveyslääkäreitä: heillä on oma yh-distyksensä, joka on tässä tavattoman tärkeä. Ter-veyskeskuslääkäreillä on yleislääketieteen yhdistys;heillä on näkemys käytännön kentästä eli siitä mikäsiellä toimii ja mikä ei. Sitten on apteekkitaho; onSuomen Apteekkariliitto, Farmaseuttiyhdistys. Var-masti täytyy ajatella molempia hyväksymisen kannal-ta mutta myös sen kannalta, mitä apteekit voivat tar-jota. Sitten on Kela. Sosiaalivakuutusjärjestelmä onsaatava hyväksymään OVH. Sekä suomalaiseen ettäenglantilaiseen järjestelmään liittyy luonnollisestikustannusten kompensaatiojärjestelmä... Sitten yksitaho, joka olisi hyvä on lääkäriseura Duodecim, kos-ka heillä on Käypä Hoito -projekti hallinnassaan, jo-hon osallistuu muita lääketieteellisiä tahoja. Duode-cim on hyvin vaikutusvaltainen... Verenpaineen kont-rolli on ollut Sydäntautiliiton intressinä ja se on saa-vuttanut siinä hyviä tuloksia. Sydäntautiliitolla on lää-ketieteellinen asiantuntijaryhmä, joka ottaa kantaatämän tyyppisiin kysymyksiin. Sen kannanoton saa-minen on kyllä olennaista. Sama konsepti koskeeEnglannin markkinoita, ei niissä niin suuria eroja ole.”(UKK-Instituutin asiantuntija)”

”Olemme tässä viime aikoina nähneet muutaman de-monstraation siitä, että kun Yhdysvalloissa tai Kana-dassa on ajettu joitain asioita läpi. On nähty tavatto-man suuri vaiva koalition muodostamisessa valmis-teluvaiheessa. Kuten konsensusprosesseissakinotetaan koolle mahdollisimman kattavasti ne tahot,joiden asiantuntemusta, hyväksymistä tai vastarin-nan puuttumista tarvitaan. Tässä mielessä laaja ‘ron-di’ on varmasti vaivan arvoinen...” (UKK- Instituutinasiantuntija)

”Yksi hyvin tärkeä joukko ovat asiantuntijaorganisaa-tiot ja -yhdistykset. Tällaisia ovat terveydenhuollontyöntekijäyhdistykset, Suomen Verenpaineyhdistys,Ravitsemusterapeuttien yhdistys, Sydäntautiliitto.

Näitä organisaatioita on paljon ja niiden merkitys onäärimmäisen suuri. Ne ovat joustavia ja pystyvät ke-hittämään ja ottamaan ohjelmiinsa sellaisia asioita,joita terveydenhuolto ei noin vain voi ottaa. Sitten tie-tysti Kela on tärkeässä roolissa, koska se huolehtiiterveydenhuollon rahoituksesta... Sitten on tutki-muslaitokset eli KTL ja jotkut yliopistot, joiden puit-teissa tehdään tutkimustyötä ja pyritään kehittämäänja testaamaan määrättyjen asioiden toimivuutta javaikuttavuutta.” (Kansanterveyslaitoksen asiantunti-ja)

“En usko, että OVH-hankkeeseen kannattaisi tuodalisää osapuolia ennen kuin hanketta saadaan jämä-köitettyä. Pitää tarkasti miettiä mitä tarvitaan ja sittenostaa halutuilta tahoilta lisäselvityksiä.” (Sydäntauti-liiton asiantuntija)

Kohonneen verenpaineen hoitoa koskevat suosituksettulevat aluksi WHO:sta ja Yhdysvalloista, minkä jäl-keen Euroopassa suosituksia muokataan näin saaduinvaikuttein (Guidelines 1993). Maakohtaisissa suosituk-sissa saattaa olla pieniä eroja (esim. National Institutesof Health 1997, Suomen Sydäntautiliitto 1990). Suo-men Sydäntautiliiton asiantuntijan mukaan suomalai-set aineistot ovat varsin pitkällä verrattuna muihin mai-hin ja verenpaine on periaatteessa samantyyppinen on-gelma eri maissa. Suomalaisen aineiston esitteleminenenglanninkielellä otetaan siksi yleensä myönteisestivastaan ulkomaillakin. Kuitenkin ajateltaessa OVH-konseptin vientiä Iso-Britanniaan Suomen Sydäntauti-liiton asiantuntija piti tärkeänä yhteistyön käynnistä-mistä brittiläisen sisällöntuottajan kanssa. British HeartFoundation nähtiin voimakkaana vaikuttajana, jolla onitsellään erittäin korkeatasoista aineistoa. Ilman yhteis-työasetelmaa psykologinen vastarinta voi olla suuri”kun murretulla englanninkielellä tullaan tällaista asiaamarkkinoimaan”.

Teknologian kehittäjän ongelmaksi muodostuukin ta-sapainottelu laajan tuen mobilisoinnin ja konkreettisenetenemisen välillä. Molempia tarvitaan. Tässä työssäkonkreettisella kokeilulla voidaan luoda toimintaaedistävää vuoropuhelua.

Sekä suomalaiset että brittiläiset asiantuntijat pitivät pi-lottien rakentamista tuotteen kaupallistamisen kannaltaratkaisevan tärkeänä ja pilotointikohteen valintaa stra-tegisena avaimena. Suomessa eräänä kiinnostavanamahdollisuutena pidettiin työterveyshuoltoa, koska setarjoaa muutenkin otollisen lähtökohdan kohonneenverenpaineen hoitoon ja perustan hyvän potilas-hoitajasuhteen kehittymiselle. Pilotoinnissa keskeisessä ase-massa olisivat tällöin työterveyslääkäri ja asiakas sekä

24

työnantaja, jos kokeiluun tarvitaan lisäresursseja. Hen-kilökunnan edustajat ovat lisäksi toimijaverkoston tär-keä osapuoli, koska uuden toimintatavan käyttöönottoedellyttää työntekijöiden hyväksymistä: henkilöstönedustajien on tiedettävä, mistä on kysymys ja mihin tie-dot välittyvät.

Iso-Britanniaa mahdollisena vientimaana arvioi suoma-lainen asiantuntija seuraavalla tavalla.

”Iso-Britanniassahan on kansallinen terveydenhuol-tojärjestelmä ja siihen liittyvä kompensaatiojärjestel-mä ja sitten yleislääkärijärjestelmä. Siellä on varsin ra-tionaalinen tai tutkimukseen perustuva ote kehittääterveydenhuoltoa. Siellä tehdään esim. potilasneu-vonnassa hyvin määrätietoisia kokeiluhankkeita. Siel-lä on tietysti tavattoman suuri potentiaali, mutta onotettava huomioon Englannin sosiaaliluokat, ja sielläon erilaisia etnisiä vähemmistöjä. Tämän vuoksi ken-tässä on tavattoman paljon enemmän variaatiota ja seon heterogeeninen. Siellä on uskonnollisia ja koulu-tuksellisia tekijöitä, jotka on otettava huomioon pilo-toinnissa ja asian levittämisessä. Pilottialueen valintaon hyvin tärkeä, koska on niin paljon heterogeenisyyt-tä” (UKK-Instituutin asiantuntija)

Myös useat haastatellut brittiläiset asiantuntijat toivatongelmana esille Iso-Britannian sosiaalisen variaation(ks. liite 3). Pilottipaikkakunnaksi suositeltiin sellaistaaluetta, joka panostaa paljon perusterveydenhuoltoon jajoka on suhteellisen vauras, jolloin kansalaisilla on hen-kilökohtaiset tietokoneet kotona käytössä. Myös alueenikärakenne on tärkeä kriteeri: nuoremmat ihmiset ovataktiivisempia tietokoneen käyttäjiä. Laajemmassa mit-takaavassa ajatellen konseptin leviämiseen liitettiin joi-takin varauksia. Nämä liittyivät osittain huoleen siitä,että konsepti ei Iso-Britanniassa tavoita kaikkia väestö-ryhmiä: väestö on hyvin heterogeeninen sekä kielelli-sesti että kulttuurisesti, ja sosiaaliset erot ovat merkittä-viä. Konsepti ei tavoita varatonta väestön osaa eikä eräi-tä etnisiä ryhmiä, joiden suurimpia ongelmia on juurikohonnut verenpaine. Eräs haastattelemamme suoma-lainen terveydenhuollon asiantuntija piti kulttuurierojaylittämättömän suurina:

“Englantilaiseen järjestelmään on ihan turha tällaisiaajatellakaan, koska siellä terveydenhuoltojärjestelmäon niin jäykkä ja konservatiivinen. Eihän siellä tällainenterveyden edistäminen oikein toimi. Systeemi on jo-tenkin niin erilainen. Siellä lääkärit ovat asiantuntijoitaja potilas on sitten kymmenen metriä alempana kunhe keskustelevat keskenään. Toisaalta siellä on per-helääkäreitä, jotka kulkevat kodeissa ja hoitavatakuutteja tauteja. Eivät he oikein voi tällaista omaeh-

toisuutta ottaa hoitaakseen. Englantilaisten mentali-teetille ominaista on, että he eivät voi puuttua toistenihmisten yksityisasioihin. Se on siellä lähtökohta.Jos aletaan puhua ravinnosta ja erilaisesta terveys-käyttäytymisestä, niin ruvetaan olemaan individuaa-lialueella ja siitähän englantilainen ei suostu puhu-maan. Ei ystäväpiirissä eikä muutenkaan. Yleiset ko-honneen verenpaineen hoitosuositukset ovat sielläolemassa, mutta niitä sovelletaan vähän eri tavalla.Se vähän tällaista, että englantilainen lääkäri sanoo:‘Could you reduce your weight, Sir?’ Ja se on sittensiinä. Että kun asia sanotaan, niin se riittää eikä siitäsen enempää.” (Kansanterveyslaitoksen asiantunti-ja)

4.3 Kulttuurieroista

Maittaisia hoitokäytäntöjen eroavuuksia on tutkittu.Tutkimukset ovat lähinnä kohdistuneet kysymyksiin,kuinka korkeat ovat verenpaineen tasot ja kuinka suuriosa korkean verenpaineen omaavista on hoidossa.Kulttuurieroja ei ole tutkittu.

”Siinä on tosiaan monia aspekteja, kun ruvetaan to-teuttamaan poikkikulttuurisia lähestymistapoja.Tämä ei ole todellakaan helppo asetelma. Se on vä-hän kuin tutkisi eri maissa sosiaalista asemaa; milläsitä mitataan kun sosiaalinen rakenne on niin erilai-nen. Samoin liikunta eri tautien ehkäisyssä. Liikun-nalla on niin erilaiset puitteet eri maissa. Suomessaon paljon luontoa ja liikkuminen on tavallaan luon-nollinen osa, mutta menepäs jonnekin Maltalle, jos-sa kadut ovat ruuhkaisia ja liikennettä on paljon; saa-tat jäädä auton alle. Sitten on tietysti olemassa kai-kenlaista terveysliikuntaa eli kuntosaleja ja muuta,mutta se on niin pienen kansanosan huvia. On siisolemassa valtavia eroja, joita ei voi samoilla mitta-reilla mitata.” (Kansanterveyslaitoksen asiantuntija)

Minkälaiset mahdollisuudet tekniikkaa kehittävälläyrityksellä on toimia osana tällaista laajaa verkostoa jaerityisesti sen toimijaverkoston rakentajana ja vetäjä-nä? Haastattelemamme asiantuntijat eivät yleisesti ot-taen pitäneet yrityksen roolia verkoston rakentajana javetäjänä ongelmallisena. Pikemminkin päinvastoin;arveltiin, että yrityksen tietynlainen vetovastuu turvaahankkeen edistymisen ja valmistumisen kohtuullises-sa aikataulussa.

“Kaiken kaikkiaan ilmapiiri tällaisille asioille on hyväeli hyväksytään se, että yritysmaailmasta löytyy ta-hoja, jotka ovat halukkaita kehittämään tällaisia in-

25

novaatioita tietysti viime kädessä itsekkäin tarkoituk-sin, mutta tämä on täysin hyväksyttyä. Silloin kun täl-laista koalitiota kerätään, tärkeää on pystyä vakuut-tamaan eri tahot siitä, että tässä ei ole kysymys mis-tään jiposta tai oikaisusta kohti suuria voittoja, vaanvastuuntuntoisesta ja vakavasta yrityksestä kehittääsellaista uutta toimintaa, jolla saadaan hyviä tuloksiayleishyvän kannalta eli tässä tapauksessa verenpai-neen kontrollin kannalta käyttämällä Polarin tekniik-kaa. Toiminnan eettinen ja moraalinen hyväksyttä-vyys on voitava vakuuttaa. Eri osapuolet on vakuutet-tava siitä, että tekniikka jota tarvitaan on riittävänhelppokäyttöistä eri osapuolille, niin että se on todel-la toteutettavissa olevaa. Eli että se ei ole asennuk-sen, tietojen syötön tai tietojen siirron kannalta niinvaativaa, että tästä muodostuisi este. Sen pitäisi ollalisäksi taloudellisesti järkevä väline eikä mikään leik-kikalu, jolla ei ole taloudellista merkitystä. Tässä onkyllä ihan selvästi vakuuttamisen paikka, ei nämä asi-at ihan itsestään selviä ole. Polarilla on Suomessahyvä nimi ja se on osittain tunnettu myös terveyden-huoltopuolella sykemittarien kautta. Lääkärikunnastahyvin suuri osa tietää ne ja niiden laadun. Tässä mie-lessä lähtökohta on kyllä ihan hyvä.” (UKK-Instituutinasiantuntija)

Yhteenvetona voidaan todeta, että laajan toimijaver-koston kokoamista pidettiin tavoiteltavana sekä koti-että vientimarkkinoilla. Vientimarkkinoiden institutio-naalisten ja kulttuuristen edellytysten tunteminen edel-lyttää kehittäjien ja vientimaan yhteiskunnallisten vai-kuttajien vuoropuhelua.

4.4 Yhteinen oppiminen

Tavoitteeksi oli asetettu niiden toimijoiden tunnistami-nen, jotka asettavat ehtoja OVH-konseptin käyt-töönotolle Iso-Britanniassa. Samalla pyrimme vertaile-maan suomalaisen ja brittiläisen terveydenhuoltojärjes-telmän eroja kyseisen tuote-palvelun viennin kannalta.

Kaikki sekä Suomessa että Iso-Britanniassa haastatellutasiantuntijat olivat yhtä mieltä siitä, että näin uuden jaradikaalin tuote-palvelukonseptin onnistunut kokeilu javienti Iso-Britanniaan edellyttää eräiden brittiläisten ta-hojen asiantuntemuksen saamista tuotteen kehittelyynmukaan. Tällaisina tahoina pidettiin esimerkiksi sellai-sia asiantuntijajärjestöjä kuten the British Heart Foun-dation tai the British Hypertension Society. Yleisesti ot-taen haastatellut pitivät hyvänä laajahkon koalitionmuodostamista tuotteen viennin valmisteluvaiheessa.Tämä menettely tuottaa sekä asiantuntemusta että hy-

väksyntää tukemaan tuotteen kehittämistä ja käyt-töönottoa.

Asiantuntijoiden haastattelut toivat näkemystä OVH:ntapaiselle tuotteelle asetettavista vaatimuksista. Haas-tattelijoina toimivat VTT:n tutkijat ja Finpron edustajaIso-Britannian osalta; he edelleen esittelivät haastatte-luissa esiintulleita näkemyksiä tuotteen kehittäjäyri-tykselle. Yritys ei vielä tässä vaiheessa ollut suorassayhteydessä kyseisiin asiantuntijatahoihin. Selvää on,että jatkossa yrityksen on luotava omat suhteensa kes-keisiin asiantuntijoihin, koska oppiminen tapahtuu en-nen kaikkea suorassa vuorovaikutuksessa olevien osa-puolten välillä. Tehdyt haastattelut antoivat kuitenkinyritykselle käsityksen mahdollisista avainhenkilöistä,joihin yrityksen kannattaisi ottaa yhteyttä, ja tietoa eriosapuolten vaatimuksista ja tarpeista tuotteeseen näh-den.

Haastatteluilla kerätyn tiedon prosessointi ja välittämi-nen oli erittäin työvaltaista: haastateltavien toimin-taympäristöstä tekemien tulkintojen esille nostamisek-si suomalaiset haastattelut nauhoitettiin, nauhat puret-tiin ja niistä työstettiin haastattelukohtaiset raportitsekä tutkijoille että yritykselle. Työtämme ohjasi pyrki-mys tunnistaa ja raportoida näkemysten ja tulkintojenmonimuotoisuus ja siltä pohjalta muodostaa moniulot-teinen toimintaympäristön kuvaus. Yrityksestä saa-mamme palaute ja kommentit kuhunkin laatimaammeväliraporttiin rikasti näkemystämme toimijaverkostonrakentamiseen liittyvistä kysymyksistä.

Haastattelujen tekeminen kahden organisaation välise-nä yhteistyönä (VTT ja Finpro), niiden välinen tiedon-vaihto kerätystä aineistosta ja haastatteluilla kerätyntiedon välittäminen edelleen yritykseen, tuotti ongel-mia. Arvostuksia, asenteita ja odotuksia koskeva tietoon vaikeasti välitettävää. Se on vaikeasti koodattavaa,altista haastattelutilanteen vaikutukselle, ja sen tulkintaedellyttää koko haastattelun ja haastattelutilanteen ko-konaisvaltaista ymmärrystä ja tuntemista. Haastattelu-jen nauhoittaminen helpottaa haastattelujen tulkintaa jahyödyntämistä, mutta se ei menetelmänä tuntunut luon-tevalta Finpron tekemissä haastatteluissa. Ongelmaapyrittiin lievittämään Tuma-tutkijoiden, Finpron ja yri-tyksen edustajan yhteisillä palavereilla. Tässä raportis-sa ongelma heijastuu kuitenkin Iso-Britanniasta kerä-tyn aineiston vaikeana integroitavuutena Suomesta ke-rättyyn aineistoon.

Tarkastelun kohteena ollut tuotekonsepti oli vielä kes-keneräinen: yrityksessä ei oltu vielä päätetty tulisikotuote markkinoille ensin kuluttajalle tarkoitettuna mul-timediatuotteena vai tarjoisiko yritys tuotetta ter-

26

veydenhuollon palvelujärjestelmään integroitavaksi.Tämä aiheutti tutkijoille ja Finpron edustajalle jonkinverran ongelmia haastattelujen fokusoinnissa. Toisaal-ta avoin tilanne kannusti haastateltavia tuomaan esilleheidän kokemiaan tarpeita ja prioriteetteja. Haastatte-luissa pohdittiin aidosti molempia vaihtoehtoja. Tämäongelma, jonka tutkijoina haastatteluissa koimme, onanaloginen sen kanssa, joita tuotteen kehittäjät kokevatpyrkiessään vuorovaikutukseen ympäristön kanssa jotuotteen kehittelyvaiheessa. On vaikea keskustella jasaada palautetta ideoista, jotka ovat vasta kehitysasteel-la. Toisaalta mitä aikaisemmassa vaiheessa palautettasaadaan, sitä helpompi sitä on hyödyntää tuotekehityk-sessä.

27

28

5 Yhteistoiminnallisen verkoston johtaminen:case Satakunta

Tässä luvussa käsittelemme yhteistoiminnallisen ver-koston johtamisen problematiikkaa. Konkretisoimmeasiaa Satakunnan makropilottia koskevan kuvauksenavulla. Makropilotin tavoitteena on kehittää saumatto-mia palveluita. Tämä tarkoittaa sitä, että asiakasta eijuoksuteta, vaan häntä koskevia asioita juoksutetaanuusimman teknologian avulla. Lisäksi tavoitteena onedesauttaa kansalaisten itsenäistä suoriutumista kotonatiedon sähköisen siirtämisen avulla. Tätä tukevat myöskansalaisille suunnattavat informaatiopalvelut.

5.1 Satakunnan makropilotintausta

Satakunnan alueellisen saumattoman hoidon kehittämi-sen juuret ulottuvat vuoteen 1995, jolloin Porin Puhelinja Porin korkeakouluyksikkö yhteistyössä perustivatATM3-palveluhankkeen, jolla kyseinen teknologia siir-rettiin Poriin. Koska osapuolet näkivät terveydenhuol-lon palvelut eräänä ATM-teknologian mahdollisena so-vellusalueena, käynnistettiin yhteistyö Satakunnan kes-kussairaalan kanssa. Yhteistyö sai formalisoidun muo-don vuoden 1996 lopulla, jolloin Satakunnan sairaan-hoitopiiri, Finnet-yhtiöiden MediCiNet toimialaryhmäja Porin korkeakoulu perustivat HC-ICE4-keskuksenkehittämään ja koordinoimaan Satakunnan käynnissäolevia terveydenhuollon tietoteknologian projekteja.Vuoden 1997 alusta Porin Puhelimen ja Porin korkea-kouluyksikön yhteistyönä aloitettiin ATM-pohjaisenalueverkon suunnittelu.

Keväällä 1998 alkoi Satakunnan alueen yhteistoimin-nassa uusi kausi, johon vaikutti olennaisella tavalla val-takunnallisen tason sosiaali- ja terveyspolitiikka. Lop-pukesästä 1998 aloitettiin mittava valtakunnallinen so-siaali- ja terveydenhuollon kokeilu, jonka käynnistäjinätoimivat poliittiset päättäjät sekä sosiaali- ja terveyden-

huollon julkiset viranomaiset ja asiantuntijat: sosiaali-ja terveysministeriö, kauppa- ja teollisuusministeriö,Tekes, Kela, Stakes, Työterveyslaitos sekä SuomenKuntaliitto. Tällä kaksivuotisella ns. makropilottiko-keilulla tähdättiin sosiaali- ja terveydenhuollon toimin-tamallin muutokseen. Tavoitteet liittyivät asiakasläh-töisten saumattomien palveluketjujen kehittämiseen(ks. Makropilotti 1998). Näillä pyritään uudistamaanperinteisiä sosiaali- ja terveydenhuollon organisaa-tiokeskeisiä toimintaprosesseja, parantamaan palvelu-jen saatavuutta, laatua ja toiminnan vaikuttavuutta.Tavoitteena on myös hallita nykyistä paremmin palve-lujärjestelmän kokonaiskustannuksia ja siten mahdol-listaa toiminnan laadun ja tehokkuuden lisääminen.

Tarjouskilpailun pohjalta elokuussa 1998 kokeilu-alueeksivalittiin Satakunta. Alueella on tarkoituksenatuottaa ratkaisuja, jotka ovat jatkossa sovellettavissamuillakin talousalueilla. Makropilottiin kytketään yri-tysten tuotekehitys- ja pilotointihankkeita, joiden toi-votaan toimivan eräänlaisena ponnahduslautana alanyritysten viennille ja kansainvälistymiselle. Kokeilulleon siis asetettu alueellisia, valtakunnallisia ja kansain-välistymiseen liittyviä tavoitteita.

Makropilotille on asetettu valtakunnallinen johtoryh-mä, jonka muodostavat STM:n, KTM:n, OM:n, VM:n,TM:n, SM:n, Tekesin, Kelan, Kansanterveyslaitoksen,Stakesin, Työterveyslaitoksen, Sosiaali- ja terveysjär-jestöjen yhteistyöyhdistyksen, Terveydenhuollon oi-keusturvakeskuksen, Tietosuojavaltuutetun toimiston,Lääkelaitoksen, Väestörekisterikeskuksen, SuomenKuntaliiton, Etelä-Suomen lääninhallituksen, Satakun-nan sairaanhoitopiirin, Porin kaupungin ja Merikarviankunnan edustajat. Kokeilun toteuttajana toimii kuntienja kuntayhtymien sekä alueellisten ja palkallisten toi-mijoiden muodostama yhteenliittymä, Satakunnanmakropilottiyhdistys. Yhdistys on perustanut makropi-lottitoimiston, jossa toimii joukko sosiaali- ja ter-veydenhuollon asiantuntijoita Satakunnan alueelta (ns.

29

3 Asyncronous transfer mode

4 Health Care Information Technology Centre of Excellence in Satakunta

makropilottitoimisto). Makropilotin päättävä elin onmakropilotin hallitus.

Satakunnan alueen saumattomien hoitoketjujen kehit-täminen voidaan kuvata kolmivaiheisena prosessina,jossa aina edellisessä vaiheessa luodut yhteistyöverkos-tot ovat tarjonneet pohjan seuraavan vaiheen yhteistyö-verkoston rakentamiselle (kuva 11). Ensimmäinen vai-he kuvaa aikaa ennen makropilottia: tällöin kehittämis-työtä johtivat palvelujen ja teknologian tuottajat, jotkaloivat yhteystyösuhteita erikoissairaanhoidon käyttä-jiin ja alueellisiin yhteiskunnallisiin toimijoihin. Toi-nen vaihe liittyy makropilotin käynnistämiseen, jollointoiminnan vetäjiksi siirtyivät valtakunnalliset yhteis-kunnalliset toimijat; he käynnistivät aluksi yhteistyönsatakuntalaisten palvelujen tuottajien kanssa. Kolman-nen vaiheen alku ajoittuu kaksivuotisen makropilotti-hankkeen puoliväliin. Tällöin palveluiden tuottajat pyr-kivät saamaan käyttäjätahoja mukaan. Myös valmisteluyritysten integroimiseksi hankkeeseen käynnistettiin.5

Seuraavaksi kuvataan vaiheittain avaintahojen näke-myksiä siitä, minkälaisia palveluita pyritään kehittä-mään ja miten tähän voidaan yhteistyön avulla päästä.

5.2 Alueellisten palvelu- ja tekno-logian tuottajien kehittämistyö

Kesällä 1998, juuri ennen makropilotin kokeilualueva-lintaan liittyvän tarjouksen jättämistä, haastattelimme

keskeisiä Satakunnan tarjousvalmisteluun osallistuviatahoja. Haastatellut edustivat Porin Puhelinta, Porinkorkeakouluyksikköä, Satakunnan sairaanhoitopiiriä,eräitä kuntia, Porin kaupunkia sekä HC-ICE-keskusta.Pyrimme selvittämään eri toimijoiden käsityksiä siitä,minkälaisia palveluja Satakunnan ATM/IP-alueverkol-la oli tarkoitus tuottaa ja miten tavoitteisiin voidaan yh-teistoiminnalla päästä.

5.2.1 Näkemykset kehittämisenkohteesta ja asiakkaasta

Alueverkon palvelujen asiakkaiden määrittely oli vai-keaa. Karkeasti voitiin erottaa kaksi erilaista lähtökoh-taa: kansalais- ja asiantuntijanäkökulma; palveluita py-rittiin tuottamaan molemmille. Eräs haastateltu ilmaisiasian seuraavasti.

”Alueverkosta tulee yleiskäyttöinen informaatio- jakommunikaatioverkko, joka voi olla yrityksen intra-netin osa tai toimialaverkko. Alueverkko voi myös jat-kossa tarjota avoimia liittymäpalveluita tavallisellekotiasiakkaalle.” (yritysjohtaja)

Kansalaisen mahdollisuus toimia terveydenhuollonpalvelujärjestelmässä koettiin eräänä keskeisenä kehit-tämiskohteena.

”Lähtökohtavisiona on, että pyrimme luomaan palve-luja, joissa tietoa voidaan tarkastella asiakkaan suun-nasta, vaikka tiedot tulevatkin eri organisaatioista.

30

Kuva 11. Toimijaverkon rakentaminen Satakunnan alueellisen hoidon kehittämisessä.

5 Talven ja kevään 1999 aikana on laajasti käyty läpi yrityskenttää ja selvitetty yritysten intressit osallistua makropilottiin.Rinnan tämän toiminnan kanssa on toimeksiantona tehty alueellisen sosiaali- ja terveyspalvelun arkkitehtuurisuunnitelma.Tämän pohjalta käynnistettiin kesäkuussa 1999 tarjouspyyntökierros suunnitelman toteuttamisesta.

Tämä edellyttää vanhojen järjestelmien kääntämistätoisin päin ja myös uusia palveluita asiantuntijoille jaasiakkaille. Esimerkiksi asiantuntijan on voitava seu-rata potilaan hoitoketjua ja sitä, mitä potilaalle missä-kin tapahtuu. Tätä kautta voidaan sitten tuoda työka-luja, joilla asiasta vastaava asiantuntija voisi ottaaasianhoitajan roolin eli voisi vaikuttaa myös muidenorganisaatioiden toimintaan. Asiakkaalle tarkoitettu-ja palveluita tässä on myös mietitty lähinnä informaa-tion keräämisen kannalta. Eli voisi olla tietojärjestel-mäpalveluja, joihin kerättäisiin asiakasta koskeviatietoja, esim. hänelle varattuja aikoja. Tarkoituksenaolisi, että potilaalla olisi halutessaan riittävät tiedotkonsultoidessa muita asiantuntijoita.” (HC-ICEnasiantuntija)

Korostettua kansalaisnäkökulmaa kuvaa näkemys, jon-ka mukaan alueverkon päälle voitaisiin rakentaa peri-aatteessa kaikki palvelut, jotka vaativat kansalaisensuoraa asiointia. Kaikki viranomaisten palvelut kansa-laiselle pitäisi saada samasta paikasta: esimerkiksi Kan-saneläkelaitoksen, työvoimatoimiston tai nimismies-piirin palvelut.

”Kaikki palvelut, jotka ovat sijoitettavissa ATK-ympä-ristöön, on oltava verkossa. Tämä on eräänlainen leh-tikioski, josta voi hoitaa omat asiansa. Se vaatii tie-tenkin sähköisiä identiteettejä ja muita ennen kuinonnistuu.” (kunnanjohtaja 1)

Yleisesti ottaen haastateltujen näkemykset siitä, minkä-laisten palvelujen tuottamisesta alueverkon avulla olisikysymys, vaihtelivat keskenään huomattavasti. Ristirii-taista oli se, että vaikka kansalaisnäkökulma näytti an-tavan keskeisen sisällön haastateltujen pidemmän aika-välin visioille, niin asiantuntijanäkökulma dominoi hei-dän näkemyksiään lyhyen aikavälin tavoitteista. Ver-kon käyttö tuntui soveltuvan parhaiten kuvien siirtoon,laboratoriojärjestelmien väliseen kommunikaatioon,videoneuvottelujärjestelmien monipuoliseen käyttöön(esim. etäpoliklinikkatoiminta sekä yhteinen kokous- jakoulutustoiminta) sekä alueellisen, asiantuntijoille tar-koitetun tietovaraston rakentamiseen. Osittain ristiriitaon näennäinen koska tietyt asiantuntijajärjestelmien ke-hityspiirteet tuottavat viimekädessä kansalaiselle pa-rempaa palvelua. Se, lisääntyykö asiakaskeskeisyys jaasiakkaan osallistumismahdollisuus, on toinen kysy-mys.

5.2.2 Toimijaverkosto

Kehittämistyöhön osallistuivat haastateltujen mukaankeskeisinä osapuolina Porin Puhelin, Porin korkeakou-

luyksikkö, Satakunnan sairaanhoitopiiri ja HC-ICE-keskus. Lisäksi muutoksen kehittelyssä olivat mukanaSatakunnan sairaanhoitopiirin rakennemuutostyöryh-mät: noin 70 ryhmää työskenteli sosiaali- ja terveyden-huollon rakenteiden kehittämiseksi sairaanhoitopiirinalueella. Alueen terveyskeskukset ja keskussairaalayk-siköt osallistuivat käyttäjävaatimusten määrittelytyö-hön. Lisäksi Porin kaupunki ja Satakuntaliitto olivattuoneet selvästi esille motivaationsa tukea kehitystä.

Satakuntaliitto antoi Finnet Osaamiskeskukselle man-daatin alkaa valmistella tarjousta valtakunnallisenmakropilotin kokeilualuetta koskevaan tarjouskilpai-luun. Tarjoukseen liittyvän konkreettisen työn suorittiHC-ICE-keskus Finnet Osaamiskeskuksen koordinoi-mana. Toimijoiden yhteistyötä helpotti se, että osapuo-let tunsivat toinen toistensa. Eräs osapuoli kuvaa yh-teistyötä seuraavalla tavalla:

”Silloin kun ihmiset tulevat tutuiksi keskenään, onheillä jokin yhteinen päämäärä. Tällöin yhteistyötä voijohtaa kuka tahansa tästä ringistä ja tällaisen projek-tin aikana vetovastuuta voidaan vaihdella projektinetenemisen mukaan. Tulee mieleen viestijuoksu pait-si että siinä juostaan peräkkäin. Ehkä tämä on pa-remminkin jääkiekkoa; tavoitteena on tehdä maali.Tiimityötä parhaimmillaan.” (yritysjohtaja)

Yleisesti ottaen haastatellut kokivat, että Satakunnassaoltiin asiaan sitoutuneita ja että toimijoiden välinen yh-teishenki oli hyvä. Tosin esille tuotiin sellainenkin nä-kemys, että kaikilla osapuolilla ei ollut omaa aktiivi-suutta; he olivat tulleet mukaan vain erityisen kutsunseurauksena. Toimijaverkostosta puuttuvina tahoinamainittiin yksityiset teknologian tuottajayritykset(Porin Puhelinta lukuun ottamatta), yksityiset sosiaali-ja terveydenhuollon palveluntuottajat sekä koulutusor-ganisaatiot.

5.3 Yhteiskunnalliset toimijatkehittämistyön vetäjiksi

Satakunnan tultua valituksi makropilotin kokeilualueek-si palvelukokeilun tavoitteita ja määrittelyjä lähdettiinkehittämään yhteiskunnallisten toimijoiden ja alueenpalvelutuottajien yhteistyönä. Vetovastuu siirtyi valta-kunnallisille ja alueellisille yhteiskunnallisille toimi-joille. STM:n kokeilualueen valintaan liityvässä tar-jouspyynnössä yhteyttä pyrittiin luomaan toisaalta alu-eellisiin palvelujen tuottajiin ja toisaalta teknologisiaratkaisuja kehittäviin yrityksiin. Konkreettisen yhteis-

31

työn käynnistäminen yritysten kanssa jätettiin kuiten-kin myöhäisempään vaiheeseen.

Helmikuussa 1999, kun Satakunnan makropilotin va-linnasta oli kulunut runsaat puoli vuotta, haastattelim-me 11 makropilotin vastuuhenkilöä, joista osa edustivaltakunnallista, osa alueellista ja osa projektitasoa.Haastattelujen avulla pyrimme selvittämään eri toimi-joiden näkemyksiä niistä palveluista, joita makropilo-tilla pyrittiin tuottamaan ja siitä, miten tavoitteisiin voi-taisiin yhteistoiminnalla päästä.

Ensimmäisen puolen vuoden aikana oli jo tehty paljontyötä yhteisten tavoitteiden ja määrittelyjen luomiseksi.Tässä vaiheessa makropilotin tavoitteet oli kuvattu kol-menlaisiksi. Makropilotissa pyrittiin kehittämään alue-palveluverkosto, jossa tietotekniikan avulla tuotetaan(1) saumattoman hoidon palveluita ja tuotteita (2) poti-laiden ja vanhusten itsenäistä selviytymistä tukevia pal-veluita ja tuotteita sekä (3) kansalaisen informaatiopal-veluja parantavia palveluita ja tuotteita.

5.3.1 Näkemys kehittämisenkohteesta

Tavoitteita oli edelleen vaikea konkretisoida. Näke-mykset yleisistä ja kaikille yhteisistä tavoitteista olivatmelko epäselviä operatiivisen tason toimijoille; makro-pilotin johtotasolla ne olivat selkeitä. Näkemysten kirjooli suuri: eräät haastatellut näkivät tavoitteiden liittyvänkansalaisyhteiskunnan kehittämiseen, eräät taas tarkas-ti rajatun potilasryhmän hoidon asiakaslähtöiseen ke-hittämiseen. Eräissä näkemyksissä painotettiin pyrki-mystä kehittää yksityisen ja julkisen palvelujärjestel-män yhteistyötä.

”Makropilotin ydin on yhteiskunnallisen vaikuttami-sen kehittämisessä ja laajan yhteiskunnallisen kehi-tysvaiheen ilmentämisessä. Eli meillä on tapahtu-massa isoja muutoksia: kansainvälistyminen, tieto-yhteiskunta, ihmisten tietoisuuden lisääntyminen,vaikutusmahdollisuuksien parantuminen. Kun näitäasioita projisoidaan suomalaiseen hallintomalliin, niinmehän ollaan tavallaan kuin housut kintuissa. Suo-malainen yhteiskunta ei ole oikeastaan millään tavallaosannut näihin reagoida.” (makropilottitoimistonedustaja)

”Tavoitteena on muuttaa palvelujärjestelmää elimuuttaa kerta kaikkiaan paradigmaa. Sen myötämuuttuvat toimintamallit ja se on keskeinen asia. Toi-saalta tavoitteena on kehittää ja ottaa käyttöön tek-

niikkaa, informatiikkaa, tiedonvälitystekniikkaa jakaikkea muuta, joka toimintamallien muutosta tukee.Eli kehitetään molempia puolia, mutta toimintamallinmuutos on ehdottomasti keskeistä eli pois hierarki-sesta palvelujärjestelmästä siihen, että asiakastapalvellaan kokonaisuutena.” (STM:n edustaja)

“Olen enemmän tekijäpuolella ja haluan konkretisoi-da asioita. Kelalla on aina ollut kortteja ja nyt on tämäasiakaskortti. Eli tarvitsemme kortin ja sen takia mei-dät on tähän toimijaksi valittu.” (Kelan edustaja)

”Tietoteknologian hyödyntäminen on makropilotinydin. Kunnathan katsovat rahaa ja säästöjä. Kuntienkannalta teknologian ja toimintatapojen muuttami-sen kautta saatava kustannussäästöt ovat olennais-ta. Ei kunnilla ole muuta intressiä.” (makropilotin halli-tuksen edustaja)

Tavoitteiden pohdinta helpottui huomattavasti siirryt-täessä keskustelemaan osakokonaisuuksista ja siitä,mitä kunkin haastateltavan taustaorganisaatio on aset-tanut tavoitteeksi.

Yleisesti ottaen haastatellut kokivat, että makropilottiinkohdistuu suuria odotuksia, joiden toteuttaminen koko-naisuudessaan kahden vuoden aikana on epärealistista.Makropilottia pidettiin lähinnä lähtölaukauksena yhtei-selle kehittämistyölle, jonka odotettiin jatkuvan myösvuoden 2000 jälkeen. Tästä pitkäjänteisestä ajattelustahuolimatta, koettiin paineita saada jotain konkreettistaaikaan.

”Minulle on tullut aste realismia lisää, jos tarkastel-laan seuraavaa kahta vuotta. Me saadaan ituja tässäkahden vuoden aikana: ituja siitä, että meillä on jois-sain kunnissa tehty uudenlaisia hoitoketjuratkaisujaesim. vanhuksille, jotka sitten myös toteutetaan käy-tännössä.” (makropilottitoimiston edustaja)

”Satakunnassa ei kahden vuoden kuluessa ole muut-tunut kovin paljoa muu kuin asenteet. Tämä tapah-tuu, jos projektit onnistuvat hyvin ja ihmiset huomaa-vat, että näin tekemällä voi palvella paremmin asia-kasta. Halu palvella asiakasta paremmin kasvaa.Makropilotti on yksi työkalu tähän.” (sairaanhoitopii-rin edustaja)

”Visio teknologisesta kokonaisuudesta on olemassa.Miten se sopii toiminnallisiin ratkaisuihin, ei välttä-mättä ole yksi yhteen... kyllä teknologia kuitenkin onse perusta, joka pitää olla kunnossa ja jonka päällerakennetaan toimintaketjuja. ” (Porin korkeakouluyk-sikön edustaja)

32

”Jos ollaan realistisia, voidaan olettaa, että kahdenvuoden kuluttua meillä voisi olla jollain keskeiselläkansantautialueella pilottimuodossa valitulla kohde-väestöllä palveluketjuja ja niitä tukevia tietojärjestel-miä. Niitä täytyy olla olemassa ja meillä täytyy ollamyös kansalaisen informaatiopalveluita eli sisältöä.Sitten meillä täytyy olla kokonaisuuksia integroitunajollekin pilottiryhmälle, sen pitää olla riittävän iso ryh-mä. Pilotteja täytyy saada aikaan. Kahdessa vuodes-sa on olemassa myös sosiaali- ja terveydenhuollon‘Data Highway’, joka tukee sitten uusia palveluita.Tietysti asiakaskortti meillä on 10 000-20 000 ihmi-selle. Jos em. asiat saadaan aikaan, niin sitten ollaanaika hyvin onnistuttu. ” (STM:n edustaja)

5.3.2 Toimijaverkosto ja sen johtaminen

Osapuolten näkemykset siitä, mikä taho makropilottiajohtaa olivat varsin erilaisia. Keskeiset näkemyserotliittyivät alueellisen ja valtakunnallisen linjavedon pai-noarvoihin: missä määrin linjaukset tehdään makropi-lottitoimistossa, makropilotin hallituksessa, Kelassa taisosiaali- ja terveysministeriössä. Yhteistoiminnallisenverkoston johtamiselle ominaista onkin johtamisen kol-lektiivisuus; siihen osallistuvat kaikki osapuolet, muttaeri tilanteissa eri painoarvolla.

”Periaatteessa sitä voi oikeastaan johtaa vain kaksitahoa: makropilottitoimisto ja sen projektipäällikkötai sitten ministeriö. Kyllä makropilottia näytettäisiinjohdettavan täältä toimistosta käsin, mutta se ei oleihan 100-prosenttista, koska rahoittajilla on sanan-valtaa joihinkin asioihin. STM ei ole tehnyt rahoitus-päätöstä vaan osallistumispäätöksen. Silloin se myösosallistuu, mutta tämä tekee asian vaikeaksi makropi-lottitoimistolle: milloin sen pitää kuunnella ja missä asi-oissa ja milloin se pitää oman päänsä? Se ei ole ihanhelppoa, mutta uskon, että tasapaino löytyy. Erityises-ti sen jälkeen, kun oikeat suunnitteluprojektit käyn-nistyvät... Mutta mikä on kuntien ja makropilottitoimis-ton välinen suhde, siitä en osaa sanoa: johtaako mak-ropilottia makropilottitoimisto vai kunnat, vai onko semakropilotin hallitus? Olen ymmärtänyt, että hallituk-sen rooli on ollut aika vahva.” (STM:n edustaja)

Makropilotin alusta alkaen on ollut selvää, että hank-keen toteuttaminen edellyttää monen näkökulman sau-matonta yhdistymistä sekä erilaisten toimintojen koor-dinointia. Siksi laajaa ja avointa keskustelua viran-omaisten, etujärjestöjen, terveydenhuollon palveluor-ganisaatioiden ja yritysten välillä on pidetty tärkeänäsilläkin uhalla, että konkreettisen toiminnan käynnistä-miseen kuluu näin enemmän aikaa. Yhteistoiminnalli-

sen verkoston johtaminen eroaa perinteisestä hierarki-sesta johtamisesta. Osapuolet ovat kaikki oman alansaasiantuntijoita eri organisaatioista eivätkä ole hierarki-sessa suhteessa toisiinsa. Yhteistoiminnallista verkos-toa ei voida johtaa käskemällä. Yhteistyössä on kysy-mys avoimesta tiedon ja näkemysten vaihdosta, neu-vottelusta ja vuoropuhelusta. Johtamisen luonteesta onalueellisen ja valtakunnallisen tason johdossa hyvin sa-mantyyppisiä näkemyksiä.

”Vaikeinta johtamisessa on näkemysten moninai-suus ja mukana olevien tahojen moninaisuus. Se onverkostojohtamisen todellinen haaste, jota en itse-kään ihan pystynyt hahmottamaan silloin kun mu-kaan lähdin. Kyllä tiesin, että se tulee välillä olemaantuskallista ja sitä se aina välillä onkin. Intressejä onniin kauhean paljon, sehän se on... Emme voi lähteätoimimaan pelkästään ministeriön tai sairaanhoitopii-rin ohjeiden mukaan... Tämä on multihallinnollinen jaalueellinen hanke. Näissä molemmissa asioissa onpysyttävä keskitiellä eli ei kenenkään yksittäisen eh-doilla, mutta riittävästi kaikkien ehdoilla...Tässähänon paitsi organisaation ja henkilöstön johtamista, li-säksi aika laajan sidosryhmän johtamista ja niidenmielipidejohtamista. Pelikenttää pitää osata seurata,että riittävän ajoissa huomaa, jos on syntymässä jo-tain epätietoisuutta tai oppositiota ” (makropilottitoi-miston edustaja)

”Tässähän johdetaan asiantuntijaorganisaatiota, jotaei sinänsä voi käskyttää. Johtaminen epäonnistuu,jos ajatuksellista synergiaa ei saada aikaan. Tieto eikulje ja ihmiset ymmärtävät samat termit eri tavalla.Johtamista pitää tehdä management-by-walking-metodilla. Luulen, että toimiston väki on hyvin valittuja ovat sosiaalisia eli tämä voi onnistua. Toimistonjohtajalla pitää sitten olla vahva luontainen auktori-teetti. Ja suurin vaara on siinä, että jos hän ei osaatehdä vaikeita päätöksiä ajallaan. Nyt niitä vaikeitapäätöksiä pitää tehdä.” (STM:n edustaja)

Tiivistettynä voidaan sanoa, että makropilotin avaintoi-mijoiden piirissä tavoitteista ei esitetty suoranaisestiristiriitaisia näkemyksiä, mutta ne nähtiin huomattavaneri laajuisina ja syvyisinä. Heterogeenisen yhteistyö-verkoston johtamisen voitiin havaita vaativan verkos-tojohtamisen ja -neuvottelun taitoja.

5.4 Kohti ylikunnallista yhteistyötä

Kesällä 1999 haastattelimme Satakunnan alueella yh-deksän kunnan- ja kaupunginjohtajaa sekä eräitä muita

33

yhteiskunnallisia toimijoita. Haastattelukierroksen tee-mana oli ylikunnallinen yhteistyö sosiaali- ja ter-veydenhuollon palveluiden tuotannossa (ks. liite 2b).Haastatteluissa käsiteltiin lisäksi makropilottihankettaja sen tarjoamia mahdollisuuksia erityisesti kuntien nä-kökulmasta. Seuraavassa puretaan haastattelujen antiaja kuvataan erityisesti kuntasektorin näkemyksiä niidenmakropilotille asettamista tavoitteista. Toinen teema,jota alla käsitellään, liittyy kunnan- ja kaupunginjohta-jien näkemyksiin kuntasektorin toimijaverkostostamakropilotissa.

5.4.1 Kuntien tavoitteet makropilotille

Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset ovat pää-sääntöisesti noin puolet kuntien käyttötalouden me-noista. Joissakin kunnissa osuus on vieläkin suurempi.Näin ollen kunnallisten toimijoiden haastatteluissa so-siaali- ja terveydenhuollon panos-tuotos -suhteen pa-rantaminen oli yksimielinen ja tärkein makropilotilleasetettu tavoite. Voimavarojen lisäämistä pidetään erit-täin ongelmallisena, joten tulevaisuuden kasvavaanpalveluiden kysyntään on pyrittävä vastaamaan nykyi-sillä resursseilla.

”Kustannussäästöjä pitää löytyä. Erikoissairaanhoi-don puolella ja terveydenhuollon ja sosiaalitoimenvälillä on pakko löytää säästöjä. On se sitten Pori,Kokemäki tai Kiikoinen, niin kaikissa on ihan samajuttu. Tässä kuntakentän tavoite on aivan yhden-suuntainen.” (kaupunginjohtaja 1)

”Jos meidän kokoisen kunnan käyttötalouden netto-menoista sosiaali- ja terveystoimi edustaa 70 pro-senttia ja kunnan talousraami on hyvin tiukka, niinkustannuksia pitää pystyä sopeuttamaan tähän raa-miin. Tiukan taloustilanteen vuoksi tämä 70 prosentinsiivu on sellainen, että sitä pitää kaikin keinoin tarkas-tella. Tätä taustaa vasten makropilottiin kohdistuvatkustannussäästöodotukset ovat valtavat. Eli kaikkilöysä pitää saada sosiaali- ja terveystoimesta pois.”(kunnanjohtaja 2)

”Kuulun niihin jästipäihin, jotka eivät usko sitä ettäterveydenhuollon kustannukset pitkässä juoksussalaskevat. Ne ovat 1990-luvun alussa laskeneet ja toi-minta on tehostunut, mutta uskon että ne jatkavatnousuaan normaalia indeksiin sidottua linjaa. Kus-tannuksiakin katsellaan usein aika suppeasta näkö-kulmasta: niihin lasketaan vain saatu hoito ja muutsellaiset, mutta ei esim. potilaan tai omaisten tekemiämatkoja. Yhteiskunnallinen laskenta puuttuu.” (kau-punginjohtaja 2)

Haastatteluissa kustannuskysymykset johtivat sosiaali-ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän rakenteidenpohtimiseen. Makropilotin toivottiin olevan foorumi,jossa voitaisiin paneutua tietoteknologian kehittämisenja soveltamisen lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon ra-kenteiden kehittämiseen. Rakennemuutoksen ensisijai-nen käynnistäjä on ollut 1990-luvun jatkunut epäsuo-tuisa kustannuskehitys.

”Makropilotissa myöskin yhteistyömekanismien ke-hittäminen on tavoitteena. Mutta se ei ole vielä olluttapetilla. Kuluuko aika sitten enemmänkin näihin tek-niikoihin ja muihin? Edelleenkin yritän itse luoda mie-likuvaa sanasta ‘saumattomat palvelut’ ja minun mie-lestäni se on eri sektoreiden (sosiaalitoimi, terveys-toimi) raja-aitojen kaatamista. Silloin se automaatti-sesti kaataa myös kuntarajat. Asioita pitää tarkastellamyös ylikunnallisena toimintana ja sitä kautta kuntienvälisenä yhteistyönä.” (kunnanjohtaja 2)

Haastatellut olivat tietoisia siitä, että makropilotin rin-nalla oli käynnissä useita sosiaali- ja terveydenhuollonrakennemuutokseen tähtääviä hankkeita (sairaanhoito-piiri-organisaatioon sekä kuntayhtymiin liittyen); hepainottivat makropilotin ja niiden välisen synkronoin-nin ja koordinoinnin tarvetta. Haastatteluissa tuotiinesiin useita ongelmia. Ehkä vaikein niistä liittyy kun-tien yleishallinnon ja terveydenhuollon asiantuntijoi-den asiantuntemuseroihin. Kunnissa ei ole kompetens-sia keskustella terveydenhuollon asiantuntijoidenkanssa palvelujen kustannuskehityksestä tai palvelujentehokkaasta ostamisesta. Lisäksi tilannetta hämärtääkuntien päättäjien kaksoisrooli; he voivat olla sairaan-hoitopiirin hallituksessa ja myydä palveluita ja saman-aikaisesti kunnan puolella ostaa niitä.

Erikoissairaanhoidon osalta kuntia velvoittaa pakko-jäsenyys sairaanhoitopiiriin, mutta kunta voi periaat-teessa ostaa erikoissairaanhoidon palvelut oman sai-raanhoitopiirinsä ulkopuoleltakin. Velvoite osallistuaoman sairaanhoitopiirin tappiontasaukseen käytännös-sä kuitenkin estää tämän. Sairaanhoitopiirin laskutus-käytäntö on toinen suuri ongelma kunnille: tietosuojas-ta johtuen erikoissairaanhoidon laskutuksessa ei voidakertoa ketä on hoidettu ja miten; näin ollen kunnaltapuuttuu kontrolli. Sillä ei ole tietoa palveluista, joitaasukkaat käyttävät eikä se näin ollen pysty kilpailutta-maan palveluita. Eräänä ratkaisuna haastatteluissa mai-nittiin siirtyminen sopimusohjausmalliin, jossa kunnattilaajina antavat taloudelliset raamit palveluntuottajille.

”Perusterveydenhuollossa menot ovat 90-luvullavuosi vuodelta nousseet. Mutta erikoissairaanhoidonmenot ovat erityisesti nousseet. Me olemme aika voi-

34

mattomia kuntana tässä sairaanhoitojärjestelmässä.Meidän kunnan asukkaat hakeutuvat hoidon eri por-taille lähetekäytäntöjen perusteella ja me kunnassaemme edes tiedä, että näin tapahtuu. Saamme kun-taan raportteja kuukausittain sairaanhoitopiiriltä, jos-sa näkyy, että mihin sairaalayksiköihin meidän asuk-kaat ovat menneet hoitoon... Sairaanhoitopiiri toimit-taa meidän kunnalle laskun perästäpäin ja me kiltistimaksamme sen. Toisin sanoen olemme voimattomiameidän asukkaan sairauden ja sairaanhoitopiirin las-kutuskäytäntöjen välillä. Mielestäni on erittäin paha,että palvelujärjestelmä ja maksaja ovat niin pitkällätoisistaan... Satakunnan sairaanhoitopiiri on niin am-mattilainen ja meille vieraan kielen käyttäjä. Me edus-tamme hallintomaailmaa kuntatasolla. Sairaanhoito-piiri edustaa erittäin korkeata tieteellistä asiantunte-musta ja puhuu aivan eri kieltä kuin mitä me puhum-me. Eli kaksi maailmaa kohtaavat toisensa... Eli meil-tä kunnassa puuttuu kontrolli. Terveydenhuollossapaisuville menoille ei voida tehdä mitään ellei järjes-telmä muutu. Mietin sitäkin asiaa, että tietoteknologiaja telelääketiede kehittyy ja ihminen on yhä enemmäntietoinen itsestään. Ihminen vaatii yhä enemmän yh-teiskunnalta, kunnalta ja palveluntuottajilta. Lääke-tiede kehittyy ja ihminen elää pidempään, tulee uusiasairauksia. Me ollaan sellaisessa tilanteessa, ettäkuntien kustannukset tulevat joka tapauksessa kas-vamaan. Ihminen elää pidempään ja tarvitsee paljonpalveluja. Tämä on niin moniviipaleinen verkko, ettäpelkään että kustannukset entisestään kasvavat.”(kunnanjohtaja 3)

Mielipiteet kuntayhtymistä vaihtelivat kuten seuraavathaastattelusitaatit osoittavat.

”Terveyskeskuskuntayhtymät perustettiin 25 vuottasitten ja ne sai rahoituksensa vain sillä, että kirjoittivatkunnalle jako-osuudesta laskun. Niiden ei tarvinnutkantaa maksusta huolta; kunnat maksoivat aina. Eikäniiden tarvinnut kantaa huolta veroäyrin nostamises-ta, vaan se oli kunnan tehtävä. Kuntayhtymät ovateläneet kuin valtiot valtiossa ja elävät eräiltä osinedelleen. Kuntayhtymissä ei ajatella tehokkuus- jakustannuskysymyksiä läheskään sillä tavalla kuin yri-tyksessä... Tietyntyyppinen tehokkuusajattelu puut-tuu kokonaan.” (kaupunginjohtaja 3)

”Kyllä se kuntayhtymä ihan hyvin toimii ja pelaa. Meil-lä on kunnista edustus kuntayhtymässä eli sen val-tuustossa, joka kokoontuu pari kolme kertaa vuodes-sa. Sitten meillä on hallitus, joka on käytännön pää-töksentekijänä merkittävämmässä asemassa.... Hal-lituksessa emme ole riittävän ammattilaisia ratkaise-maan joitakin kysymyksiä. Se on heikkous: luotta-

mushenkilöt eivät voi tietää eikä ymmärtää kaikkiaasioita, joita päätettäväksi tulee. Näistä tietävät pa-remmin viranhaltijat kuten johtava lääkäri, talous-päällikkö jne. Näistä asioista me joskus putoammekelkasta. Päätöksentekijänä oleminen kuntayhty-mässä on ammatillisesti erittäin vaativa tehtävä.”(kunnanjohtaja 4)

”Meidänkin kunnan pitäisi kai lähteä sopimusohjauk-seen; tarkoittaa sitä, että annamme jollekin toiselleterveyskeskuskuntayhtymälle rahamme ja raamite-taan ne. Tämä terveyskeskuskuntayhtymä toimisipuolestamme, koska se on hyvin lähellä hoidon por-rastusta ja lähetekäytäntöjä. Siellä tapahtuu lähete-käytäntöjä ja siellä voidaan käyttää rationaalisuutta jatervettä taloudellista järkeä päätettäessä siitä, mikäon potilaan oikea hoitopaikka. Näin voitaisiin ihmisiälähettää erikoissairaanhoitoon perusterveydenhuol-lon asiantuntevuuden kautta. Ei meidän kunnalla olemuita vaihtoehtoja kuin antaa jollekin asiantuntijallepäätösvaltansa. Eli delegoidaan päätöksentekovaltaja rahojen käyttö.” (kunnanjohtaja 3)

Haastelluista suurin osa edusti kuntia, jotka ovat muka-na kansanterveystyön kuntayhtymissä. Kuntayhty-mään kuuluminen tuo mukanaan etuja ja haittoja.Taloudellisen taakan ja riskien jakaminen on eräs etu.Kuntayhtymä-organisaation haittoja tuotiin esiin run-saasti. Yksi vakavimmista liittyy edustukselliseen jär-jestelmään, jossa kunnan edustaja toimii kuntayhty-mässä. Usein käy niin, että kunnan edustaja ei enääedustakaan kuntaa, vaan kuntayhtymää. Haastattelujennojalla tämä useimmiten johtuu siitä, että kuntayhty-missä kuntaa edustavat maallikot, joilla ei ole riittävääpätevyyttä tehdä päätöksiä. Aiemmin kuntayhtymissäkuntien edustajina toimivat useimmiten kyseisten kun-tien johtajat, mutta kunnanjohtajan toimivallan rajoi-tusten jälkeen kuntayhtymissä on yhä enemmän maal-likkojäseniä, joilla ei ole riittävää terveydenhuolloneikä kuntatalouden osaamista.

”Vaikka kunnista menee kuntayhtymään luotta-mushenkilöt, siinä tapahtuu tasan niin että kun seluottamushenkilö astuu kuntayhtymän ovesta si-sään, niin hänestä tuleekin kuntayhtymän edustajakunnassa. Aikaisemmin kunnanjohtajat olivat pää-asiassa kuntien edustajia kuntayhtymissä. Silloin sehomma pysyi hanskassa. Mutta sitten kunnanjohta-jien asema heikkeni suhteessa luottamushenkilöihinja he mm. menettivät esittelyoikeutensa kunnanhalli-tuksessa. Luottamushenkilöt eivät sitten oikein ym-märtäneet asemaansa vaan on käynyt niin, että hekatsovat velvollisuudekseen pitää kuntayhtymänpuolta kunnassa.... Kuntayhtymät ovat suuria yksi-

35

köitä ja siellä käytetään paljon rahaa. Ei näillä maallik-kojäsenillä välttämättä ole edellytyksiä ottaa tällaisiinasioihin kantaa. Kunnanjohdolla olisi kyllä paljon pa-remmat edellytykset. ... Kunnissa käydään tällä het-kellä paljon keskustelua rakennemuutoksesta. Jon-kin verran on päästy eteenpäin. Sosiaalitoimessavanhainkodit olivat ensimmäisiä sellaisia, joissa nä-kyi, että toiminta oli hyvin sisäänlämpiävää. Se kyn-nys oli korkea eli joka sen kynnyksen yli kävi ei ominvoimin enää ulos kävellyt. Henkilöstö teki työtä vainsiinä kyseisessä yksikössä eikä voinut kuvitellakaan,että voisivat käyttää ammattitaitoaan laajemmin.Tässä on päästy inahduksen verran eteenpäin. Näki-sin, että vanhainkoteja kehitettäisiin palvelukeskus-tyyppisesti eli ei palveltaisi ainoastaan seinien sisä-puolella olevia. Ihan samalla tavalla monessa toimin-nassa on, että ammattitaitoa käytetään vain sup-peasti tiettyjen tehtävien hoitamiseen. Rakennemuu-tos on mielestäni juuri sitä, että nämä käsityksetmuuttuvat ja ammattitaitoa aletaan käyttää entistälaajemmin. Näiden uusien toimintatapojen käyt-töönotossa makropilotti on väline.” (kunnan asian-tuntija)

Kustannussäästöjen ohella makropilotin tärkeänä ta-voitteena pidettiin kansalaisnäkökulman toteutumista.Se, miten kansalaisten tarpeet saadaan kanavoitua mak-ropilottiin, oli vaikea kysymys ja useimmiten toivottiinsosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten voivantoimia välittäjinä. Kansalaisen tarpeet ovat makropilo-tin ensisijainen lähtökohta, jonka tulee ohjata sosiaali-ja terveydenhuollon palveluiden kehittämistä. Näin ol-len hoidon laadun kehittäminen makropilotissa koettiinerityisen tärkeäksi tavoitteeksi. Laadulla haastateltavattarkoittivat hoidon nopeutumista ja sujuvuutta. Hoidonlaadun paranemisen ja hoidon kustannusten alentami-sen välillä ei nähty ristiriitaa; tietotekniikka koettiin täs-sä välineenä.

”Tietysti ensisijainen tulos on hoidon parantamineneli terveydenhuollon tason nostaminen nykytekniik-kaa ja tietoteknologiaa hyväksikäyttäen. Toinen ta-voite on säästää kustannuksia samalla, mikä olisi val-lan hyvä asia.” (kaupunginjohtaja 4)

”Ei kansalaisnäkökulma sinällään mitenkään tuleesiin. Kyllä siinä itsevaltiaat valistuneet johtajat (sosi-aali- ja terveysalan ammattilaiset) ovat jostain päätel-leet, että tämä on hyvä juttu. Kyllä se on vähän niinkuin kännyköissä, että jos mentäisiin kansalta kysy-mään, niin ne vastaisivat että ei tarvitse kehittää, ettänäillä pärjää jo nyt. Eihän kännykkää olisi olemassa-kaan, jos oltaisiin kansalta kysytty.” (kunnanjohtaja 4)

”Minusta on alkanut tuntua, että makropilotista ontullut ‘teknikoiden’ temmellyskenttä. Muistan vieläkinkun luin aikoinaan makropilotin perusfilosofiaa, niinvahvasti oli ensimmäisellä sivulla sana ‘asiakas’.Jotenkin haikailen tällä hetkellä tämän asian peräänja toivon, että asiakasnäkökulma ei ole kokonaan hä-vinnyt. Näkisin niin, että lähtökohta on aika pitkältiasiakasnäkökulma. Mutta ei se voi ainoastaan seolla, koska maksajilla täytyy olla jonkinlainen oh-jausote myös.” (kunnanjohtaja 2)

Makropilotin vaikutuksia uuden yritystoiminnan kehit-tymiselle ei pidetty erityisen merkittävinä. Vain alue-keskuksissa, Porissa ja Raumalla, odotettiin jonkinlais-ta elinkeinovaikutusta. Kovin suuria ei odotettu ja jois-sakin kunnissa makropilottia ei oltu lainkaan miellettyyritystoiminnan moottoriksi, vaan hoidon kehittäjäksija kustannusten alentajaksi.

”Kyllä makropilotilla on ihan varteenotettava elinkei-novaikutus. Mutta miten ne yritykset mahtavat sittensijoittua ja mihin niitä innovaatioita alkaa sitten syn-tyä? Mutta kyllä varmaan ihan merkittävistä työpaik-kamääristä voidaan puhua. Jos ajattelee sitä, ettätämä kotisairaalatoiminta lähtee käyntiin, niin kyllä-hän ne käytännöt tulevat silloin muuttumaan aika ta-valla. Silloin tarvitaan kaikenlaisia instrumentteja javälineitä. Jonkunhan niitä pitää tehdä ja harjoittaatuotekehittelyä.” (kaupunginjohtaja 4)

”Tämä on vanhoillista aluetta... joka on rakentanutyhteiskuntaa vahvasti laitosmallien mukaan. Tätäosoittavat meidän kustannuksetkin: terveydenhuoltoja vanhustenhuolto on tavattoman kallista yleensäsuomalaiseen tasoon verrattuna.... Tarpeeseen näh-den paikkamäärä on huomattavan suuri ja sitten eivätvoimavarat enää riitäkään kotipalveluun ja palveluta-lojen tekemiseen. Tätä taustaa vasten rakennan tule-vaisuuden toivoni siihen, että meillä olisi terveysalanja vanhusten palvelualan yritystoimintaa... Sosiaali-ja terveystoimen sektorillahan olisi palvelualan yritys-ten laajentumismahdollisuudet suurimmat tässämaassa, mutta se on meidän alueella ainakin vielätäysin lapsen kengissä.” (kaupunginjohtaja 5)

”Jos katsoo Satakunnan näkökulmasta, niin täällä ol-laan hieman lapsipuolen asemassa uusien toimialo-jen osalta ja uusia työpaikkoja ei synny sillä tavallakuin Helsingissä, Oulussa ja Tampereella. Katsoisinkuitenkin, että elinkeinovaikutuksella voisi olla hyvin-kin suuri merkitys, jos katsotaan 5-15 vuotta eteen-päin. Mutta meidän kunnan näkökulmasta katsoisinniin, että ei me voida kovin paljoa meidän markka-

36

osuuden päälle laskea, koska yritykset väistämättäsyntyvät Poriin tai sinne välittömään läheisyyteen.Vaikea kuvitella, että meidän alueelle niin helpostisyntyisi tämän alan yrityksiä. Eli ei uuden yritystoi-minnan syntyminen ole oikein riittävä motiivi meille.”(kaupunginjohtaja 3)

Yhteenvetona voidaan todeta, että kaikissa haastatte-luissa tuotiin esiin sosiaali- ja terveydenhuollon epä-suotuisa kustannuskehitys. Monissa kunnissa nämäkustannukset olivat kasvaneet joka vuosi koko 1990-lu-vun ajan ja usein muodostivat yli 50 prosenttia kunnankäyttötalouden nettomenoista, joskus jopa 70 prosent-tia. Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuskehitysnäytti erityisen vakavalta tarkasteltaessa Satakunnanalueellista kehitystä. Väestö ikääntyy ja useat kunnatkärsivät muuttotappiosta, mikä merkitsee veropohjankaventumista. Veropohjan kaventuminen ja palvelui-den tarjonnan sopeuttaminen lisäsivät paineita keven-tää julkista palvelurakennetta. Kaikki haastatellut nos-tivat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannonkustannuskehityksen konrolloimistavoitteen keskei-seksi kannustimeksi osallistua makropilottiin. Tämänohella tärkeänä pidettiin hoidon laadun kehittämistä,erityisesti hoidon sujuvoitumista kansalaisen näkökul-masta.

5.4.2 Kuntien osallistuminen makro-pilotin toimijaverkostoon

Seitsemän kuntaa on tehnyt Satakunnan makropilottiakoskevia rahoituspäätöksiä; nämä kunnat kuuluvat si-ten ”sisäpiiriin”, jonka alueella tullaan toteuttamaankonkreettisia pilotointihankkeita. Mukana olevat kun-nat/kaupungit ovat Pori, Kankaanpää, Merikarvia,Noormarkku, Pomarkku, Siikainen ja Lappi tl. Sata-kunnan sairaanhoitopiiri on myös mukana makropilo-tissa, joten sairaanhoitopiirin pakkojäsenyyden nojallamuutkin satakuntalaiset kunnat ovat ainakin välillisestimukana.

Makropilotissa aktiivisesti mukana olevat kunnat ovatkooltaan, väestömäärältään ja kehittämistarpeiltaan eri-laisia: kooltaan ääripäitä edustavat Porin kaupunki jaLappi tl. Terveydenhuollon kehittämisen kannalta mu-kana on myös Luoteis-Satakunnan kansanterveystyönkuntayhtymä, johon kuuluvat Merikarvia, Noormark-ku, Pomarkku ja Siikainen. Haastattelujen mukaan seit-semän kuntaa muodostavat makropilotin tarpeisiin so-pivan alueen. Kuntien erilaisuus nähtiin voimavaraksitulevien pilottien todenmukaisessa testaamisessa.Useissa haastatteluissa todettiin kuitenkin, että pilotissa

Pohjois-Satakunta on yliedustettuna ja samalla esitet-tiin toivomuksia Rauman alueen aktivoimiseksi.

Miten seitsemän kuntaa sitten lähtivät mukaan makro-pilottiin? Useimmissa haastatteluissa ilmaistiin suuretodotukset, joita jo aiemmissa luvuissa käsiteltiin. Kun-tasektorin ongelmat sosiaali- ja terveydenhuollon jär-jestämisessä ovat kasvaneet 1990-luvulla, joten makro-pilotti nähtiin mahdollisuutena tarttua ongelmiin ja rat-kaista niitä. Vaikka makropilotti nähtiin kunnissa yhte-nä mahdollisuutena ratkaista ongelmia, ei mukaan läh-teminen ollut helppoa. Kiristynyt kuntatalous edellyt-tää kunnallisessa päätöksenteossa ja erityisesti rahoi-tuspäätöksissä tarkkaa tietoa siitä, mitä rahalla saadaan.Satakunnan makropilotin laajuus ja luonne huomi-oonottaen tarkkoja tavoitteita ja tuloksia on alkuvai-heessa vaikea esittää. Useat kunnanjohtajat toivoivatmakropilotti-hankkeelta panos-tuotos -analyysejä eliarvioita kunnille koituvista hyödyistä. Usein todettiin,että makropilottiin mukaan lähteminen vaati kunniltauskoa asiaan eli poikkeamista normaaleista päätöksen-teon kriteereistä.

”Kunnallistaloudessa kaikki rahat ovat ja pitäisikinolla kortilla. Kun puhutaan muutamista sadoista tu-hansista, jotka meidän kunta pistää makropilottiin,niin pitäisi tietysti voida veronmaksajille ja valtuute-tuille osata selittää mitä rahalla ollaan saatu tai saa-massa. Toivottavasti osaan tähän joskus vastata; täl-lä hetkellä en kyllä osaa.” (kaupunginjohtaja 3)

Makropilotti nähtiin välineenä tiivistää kuntien yhteis-työtä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannossa.Erityisesti korostettiin makropilotin arvoa keskustelu-foorumina, jolla kunnat voivat päästä keskustelemaansosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisen suuntavii-voista sekä muiden kuntien että sosiaali- ja terveyden-huollon edustajien kanssa.

Haastatteluissa ylikunnallisen yhteistyön sisällöksimääriteltiin lähinnä seudullinen yhteistyö. Kunnissa eipidetty realistisena eikä tarpeellisenakaan lähteä kehit-tämään alueellista, koko Satakuntaa, kattavaa sosiaali-ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää. Sen sijaan ko-rostettiin lähikunnat kattavan palvelutuotannon ver-koston tärkeyttä. Satakuntalaisen tarkastelun sijastatärkeämmäksi nousi seutukuntien yhteistyön tiivistä-minen.

”Tässä on Kokemäki, Harjavalta, Kiukainen, Nakkilaniin meillä on vuoden toiminut virallinen yhteistyöryh-mä, joka pyrkii löytämään ratkaisuvaihtoehtoja, kos-ka kaikissa kunnissa ovat erikoissairaanhoidon kus-tannukset kasvaneet. On varmasti löydettävissä yh-

37

teisiä nimittäjiä ja yritetään miettiä mitä ne ovat ja mitäniille voisi tehdä. Erilaiset päivystävien lääkärien päi-vystysrenkaat ja henkilöstön vuorottelu, se on voima-varojen jakamista laajemmalle alueelle. Edistääkömakropilotti alueellista seurustelua? Esitän epäilyk-seni, että edistää. Se voi olla makropilotin yksi tärkeäsaavutus.”(kaupunginjohtaja 1)

”Kuulumme perusterveydenhuollon osalta Luoteis-Satakunnan kansanterveystyön kuntayhtymään...Kuntayhteistyö on sen osalta aivan riittävän asiallisel-la pohjalla ja tasolla. Sosiaalipuolen yhteistyö kuntienvälillä on erillisempi asia, mutta kyllä sitä jossain mää-rin on... Käytännön tasolla kuntien välistä yhteistyötäon ainakin kotisairaanhoidossa, vanhustyössä ja ko-tipalvelussa. Mutta yhteistyön koordinointi ja hallintasekä suunnittelu, niin siellä varmasti olisi kehitettä-vää. Perusterveydenhuolto on omalla sektorillaan tii-viimpi kuin sosiaalipuolen yhteistyö. Se jotenkin ehkävähän häiritsee, että terveydenhuolto tavallaan alis-taa sosiaalipuolen toimintaa ja yhteistyötä. Tällaisenaasetelma on koettu peruskunnissa. Mutta makropi-lotti on oikea ase myös siihen. Se vie tätä yhteistä toi-mintaa eteenpäin.” (kunnanjohtaja 4)

Se, missä määrin on hedelmällistä puhua kuntien väli-sestä yhteistyöstä sen sijaan, että tarkasteltaisiin sosiaa-li- ja terveydenhuollon sektorit ylittävää toimintaa, ase-tettiin haastatteluissa kyseenalaiseksi.

”Yhteistyö ei vielä riitä kuntien välillä, vaan sitä pitääolla myös sosiaali- ja terveyspalveluita tuottavien or-ganisaatioiden välillä, joissa kunnat ovat edustettui-na. Pitää pystyä miettimään kullakin alueella, ettämitä saumattomilla palveluketjuilla siellä tarkoitetaanja miten ne käytännössä toimivat... Alueellinen yh-teistyö nimenomaan on keskeistä. Esim. jos meillä onvanhainkoti tällä hetkellä ylitäynnä, niin olisihan sehyvä, jos me voitaisiin löytää alueelta apua.” (kunnan-johtaja 2)

Kaikki kunnat eivät kuitenkaan koe tarvitsevansa mak-ropilottia sosiaali- ja terveydenhuoltonsa kehittämi-seen. Kehittämistyötä voidaan tehdä omankin kunnanvoimin.

”Meidän rooli on pikkuisen erikoinen. Mehän annet-tiin makropilottiin sellainen vastaus, että suhtaudu-taan myönteisesti, mutta ei voida lopullista vastaustaantaa kun ei silloin tiedetty hankkeen suuruutta. Kunmeillä ei ollut tarjota päättäjille sen tarkempaatietoavasiasta, niin olemme nyt tavallaan ’ulkoraiteel-la’. Tosin meillä on nyt neljän kunnan kesken menos-

sa terveydenhoitoon liittyvä projekti, joka olisi selväs-ti hyödynnettävissä makropilotissa. Meillä on selväähalukkuutta toimia edelläkävijänä ja miettiä näitä asi-oita uusiksi. Siinä mielessä me kyllä voitaisiin jossainvaiheessa niveltyä makropilottiin. Mutta kovastiolemme itse jo panostaneet kehittämishankkeisiim-me ja hyvä olisi jos saisimme makropilotista jotainnäitä tietojärjestelmäasioita tähän. Mehän olemmetietysti sairaanhoitopiirin kautta makropilotissa mu-kana.” (kaupunginjohtaja 2)

5.5 Yhteinen oppiminen

Edellä esitetty kuvaus Satakunnan alueellisen saumat-toman hoidon kehittämisprosessista osoittaa, että näke-mys kehittämisen kohteesta on hitaasti täsmentynyt.Yhteisen kuvan luominen kehittämistyön kohteesta onkuitenkin laajassa kehittämisverkostossa ollut erittäintyölästä. Tuma-hanke on pyrkinyt omalta osaltaan edis-tämään yhteisen vision muodostamista: tuloksellinenyhteistyö edellyttää, että osapuolet havaitsevat ja hy-väksyvät toisensa erilaiset ongelmanmäärittelyt ja tar-peet. Tästä syystä olemme pyrkineet tunnistamaan eritoimijoiden odotusten ja intressien yhtäläisyyksiä jaeroja sekä tuomaan niitä esille makropilotin vastuuhen-kilöille tarkoitetuissa tilaisuuksissa. Moninaisuudentiedostaminen ja hyväksyminen edistää kestävän poh-jan luomista makropilottia pidemmällekin yhteistyölle.Toisaalta olemme osallistuneet myös pohdintaan siitä,miten syntyvää rikkaampaa kuvaa todellisuudesta voi-taisiin käyttää kehittämispyrkimysten toteutumisentueksi.

Makropilotti on laajuudeltaan poikkeuksellisen mitta-va kokeilu suomalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollos-sa. Sen tueksi on koottu erittäin edustava joukko alanasiantuntijoita ja päättäjiä. Hankkeen johtaminen edel-lyttää verkostojohtamisen osaamista.

Tavoitteet on asetettu kunnianhimoisesti, mutta haasta-telluilla ei ollut selkeää käsitystä siitä, miten onnistu-mista tai epäonnistumista tullaan myöhemmin arvioi-maan. Haastatellut pitivät makropilottiin liitettyjä odo-tuksia yleisesti liian korkeina. Kokeilun ”onnistumi-sen” varmistamiseksi koettiin paineita osoittaa, että ai-nakin jotakin konkreettista ja toimivaa on kahdessavuodessa saatu aikaan. Vuorovaikutteisen oppimisenedellytysten luominen, mikä edellyttää toinen toistensaintressien kuuntelemista ja tunnustamista, koettiin jos-sain määrin tämän kanssa ristiriitaiseksi pyrkimykseksi.

38

6 Yhteenveto

6.1 Juurruttamisen ydinkysymyksetvaativat erilaisia vastauksiaeri vaiheissa

Tuma-hankkeessa on pyritty kuvaamaan prosessia, jol-la radikaalille innovaatiolle luodaan käyttöönoton edel-lytyksiä. Tulokset tukevat näkemystä, jonka mukaanyritys voi luoda tuotteen käyttöönotolle edellytyksiä joennen kuin tuote on valmis. Edistyneimpien yritystenkäytäntönä onkin toki ollut tuotekehitysyhteistyö po-tentiaalisia käyttäjiä edustavien asiantuntijoiden kans-sa. Uusilla syntyvillä terveydenhuollon markkinoillayhä useammin käyttäjänä toimii tavallinen kansalainen,jonka tarpeiden huomioiminen jo kehitysvaiheessa tar-joaa yrityksille uudenlaisen haasteen. Käyttäjän asian-tuntemuksen hyödyntämisen lisäksi yritys voi luodavuorovaikutussuhteita sellaisten asiantuntijoiden kans-sa, jotka eivät ole suoranaisia asiakkaita, mutta jotkasuosituksillaan, kannanotoillaan ja sääntelyllään tule-vat asettamaan ehtoja tuotteen käyttöönotolle. Puhum-me tällöin tuotteen juurruttamisesta ympäröivään yh-teiskuntaan.

Juurruttamisella varmistetaan, että radikaali uusi tuotetai palvelu vastaa käyttäjien tarpeisiin, sopii käyttöym-päristöön ja käyttökulttuuriin, täyttää sille asetetut nor-mit ja on kansalaisten hyväksymä. Näiden asioiden var-mistaminen edellyttää vuorovaikutusta niiden tahojenkanssa, jotka näitä näkökohtia tulevat lopulta arvioi-maan: siis mm. käyttäjien, maksajien, erilaisten eturyh-mien ja sääntelijöiden kanssa. Näistä tahoista voidaantunnistaa sopivia yhteistyöhenkilöitä ja pyrkiä kiinnit-tämään heidät projektia tukemaan ja tuomaan siihentarvittavaa asiantuntemusta.

Tuotekehitysprosessin eri vaiheissa on aina uudelleenarvioitava, mikä on näkemys kehitettävästä tuotteesta,keiden asiantuntemusta tai hyväksyntää kehitystyöhöntarvitaan ja miten eri osapuolet saadaan sitoutumaanyhteistyöhön. Prosessi on dynaaminen; sekä kehittämi-sen kohde että kehittämiseen osallistuva verkosto ovatjatkuvassa muutoksessa.

Tuotekehitysprosessin kaikkiin vaiheisiin sisältyy epä-varmuuksia ja riskejä. Mitä radikaalimmasta innovaa-tiosta on kysymys, sitä suurempaa on kehittämiseen liit-

tyvä epävarmuus. Kussakin vaiheessa on uudelleen ar-vioitava, kannattaako prosessia jatkaa vai päätetäänköse keskeyttää. Prosessin edetessä epävarmuus vähenee,mutta taloudelliset riskit kasvavat.

6.2 Tuottajien ja käyttäjienvälinen yhteistyö

Eräs Tuma-hankkeen kantavia ajatuksia on ollut pyrki-mys selvittää, miten kehittämisen ja käyttöönoton vä-listä kuilua voitaisiin kuroa yhteen ja miten teknologiantuottajien ja käyttäjien välistä yhteistyötä voitaisiin tii-vistää. Olemme selvittäneet, miten käyttäjien asiantun-temusta tuotekehityksessä on hyödynnetty, minkälaisiamuotoja tuottajien ja käyttäjien välinen yhteistyö onsaanut sekä miten osapuolet suhtautuvat yhteistyön tii-vistämiseen.

Terveydenhuollossa käytettävien laitteiden, järjestel-mien käyttäjäkunta on hyvin heterogeeninen. Perintei-sesti käyttäjät ovat olleet terveydenhuollon ammattilai-sia, lääkäreitä ja muuta hoitohenkilökuntaa, mutta yhäuseammin asiakkaat ovat nykyisin myös yksityisiä kan-salaisia.

Sellaiset markkinasegmentit, joilla laitteiden ostajat jakäyttäjät ovat pääsääntöisesti kansalaisia, ovat kasvus-sa kaikissa länsimaissa. Tällaisia ovat esimerkiksi van-husten ja vammaisten itsenäistä suoriutumista tukevantekniikan, itsehoidon ja ehkäisevän terveydenhoidontekniikan markkinat. Kansalaisten käyttöön tarkoitetunterveydenhuollon tekniikan kehittämistä on leimannuttiedon puute kansalaisten tarpeista ja prioriteeteista.

Tuma-hankkeessa havaittiin, että tekniikan kehittäjätkokivat kansalaisten tarpeiden ja heidän asiantunte-muksensa integroimisen tuotekehitykseen vaikeaksi.Koska perinteisesti terveydenhuollon tekniikan kehit-tämisessä tärkeänä on pidetty asiantuntijoiden näke-mysten, preferenssien ja ajattelutapojen tuntemusta,näistä asioista on kertynyt runsaasti tietoa. Sen sijaanon olemassa vain vähän tietoa siitä, miten esimerkiksikohonneesta verenpaineesta kärsivä henkilö itse voiedistää terveytensä ylläpitoa ja minkälaiset ovat hänenelämänolosuhteensa: minkälaisia välineitä hänellä on,

39

minkälaisia välineitä hän haluaa käyttää, minkälaisetasiat motivoivat häntä ja minkälaista tukea hän tarvit-see. Omahoitoon tarkoitettua tekniikkaa kehittävälläyrityksellä ei ole valmista tietoa kansalaisten tuotteelleasettamista vaatimuksista, hänen arvoistaan tai tottu-muksistaan.

Ongelman ratkaisua vaikeuttaa se, että kansalaisten tar-peet tuntuvat olevan varsin heterogeenisia verrattuinaasiantuntijoiden tarpeisiin; niistä on vaikea saada edus-tavaa kuvaa. Tiedon kerääminen asiakkaiden tarpeistaedellyttää terveydenhuollon tekniikkaa kehittävältä yri-tykseltä usein uudenlaisten menetelmien oppimista.

Terveydenhuollon asiantuntijoilla on sen sijaan merkit-tävästi vaikutusvaltaa terveydenhuollon tekniikan ke-hittämiseen ja käyttöönottoon. Palvelujärjestelmän jasen eri toimijoiden rooli on kuitenkin varsin kompleksi-nen (ks. liite 6).

6.3 Yhteiskunnalliset toimijatsuojatun tilan luojina

Kysymys siitä, miten tuottajien ja käyttäjien välistä yh-teistyötä voidaan tiivistää, ei rajaudu kokonaan tuottaji-en ja käyttäjien asenteisiin ja toimintaan. Terveyden-huollon markkinoilla ns. yhteiskunnalliset toimijatasettavat pelisääntöjä näiden toiminnalle. Laitteiden jajärjestelmien hankintapäätöksentekoon osallistuvatja/tai niiden maksajina toimivat esimerkiksi kuntienpäättäjät, terveydenhuollon organisaatioiden hallinto-henkilöt, sääntelijät, terveydenhuollon viranomaistahotja alan erilaiset etujärjestöt. Tuma-hankkeen tapaustut-kimukset ovat tuoneet esille näiden toimijoiden keskei-sen vaikutuksen innovaation käyttöönotolle. Ne osoitti-vat, että toimiminen vuorovaikutuksessa yhteiskunnal-listen avaintoimijoiden kanssa voi olla jo pilotoinninmahdollistamiseksi välttämätöntä.

Hanke nosti esille kysymyksen siitä, mitkä ovat yrityk-sen mahdollisuudet tuottaa uusia palveluita tukevia rat-kaisuja markkinoille, joilla sitä ei oikeastaan pidetä le-gitiiminä toimijana. Terveydenhuollossa erilaiset vi-ranomaistahot säätelevät voimakkaasti uusien toimin-tamallien kehittämistä ja käyttöönottoa ja sitä kauttamyös teknologian käyttöönottoa, ja terveydenhuollonammatillisilla etujärjestöillä on perinteisesti ollut mer-kittävä rooli työelämää koskevissa muutoksissa. Vaik-ka monilla muilla aloilla yritykset ja teknologian kehit-täjät ovat voimakas muutosta ajava voima, sitä ne eivätole terveydenhuollossa. Jotta uusia palveluita tukevantekniikan kehittämistä voitaisiin edistää, tarvitaan suo-

jattu tila, jossa voidaan keskustella uusien palveluidentarpeesta ja teknologian tarjoamista mahdollisuuksista.Tällaisen tilan luomisessa voivat poliittiset päättäjät javiranomaistahot olla avainasemassa. Pelkkä innovatii-visten teknisten ratkaisujen taloudellinen tuki voi joh-taa resurssien hukkaan, ellei sosiaalisia edellytyksiäedes niiden kokeilulle ole.

Tarkastellussa makropilottihankkeessa poliittistenpäättäjien rooliksi on muotoutunut pilotoinnin edelly-tysten luominen institutionaalisen, poliittisen ja säänte-ly-ympäristön sopeuttamisen avulla. Tällaisessa fasili-taattorin roolissa he voivat varmistaa että jotain tapah-tuu ja että kokeilusta saadaan tyydyttäviä tuloksia.Tämä edellyttää seurantaa sekä tulosten ja politiikan ar-viointia. Fasilitaattorin rooliin liittyviä valintoja tarkas-teltiin edellä (taulukko 2). Julkisen vallan edustajienrooliin sopii lisäksi yhteiskunnallisen oppimisen edis-täminen tukemalla julkista keskustelua ja välittämälläpilottiin liittyvää tietoa. Nämä osallistumisen muodoteivät tietenkään sulje pois taloudellista tukea esim. tuo-tekehitystuen tai verokohtelun muutosten muodossa.Alueellisella tasolla julkisten viranomaisten rooliksimakropilotissa on muodostunut paikallinen verkosto-johtaminen ja sponsorointi. Eri tason julkisten toimijoi-den roolit eivät makropilottihankkeessa kuitenkaanosoittautuneet täysin selkeiksi (ks. kpl 5.3.2).

6.4 Yritysten ja julkistentoimijoiden kumppanuudesta

Tuma-hankkeen tulokset tukevat Kanterin (1999) esit-tämiä näkemyksiä siitä, miten yritysten ja julkisten toi-mijoiden kumppanuutta voidaan edistää. Erityisen mie-lenkiintoiseksi nousee hänen painotuksensa, että yri-tyksen on tärkeä tehdä selväksi, kuinka sen liiketoimin-ta liittyy kyseisen yhteiskunnallisen ongelman ratkai-suun. Tuma-hankkeessa voitiin havaita, kuinka voi-makkaasti arvolatautunutta terveydenhuollon ratkaisu-ja koskeva keskustelu Suomessa on: arkipäivän keskus-telussa yritysten liiketoiminnalliset intressit ja palvelu-järjestelmän tai kansalaisen intressit asetetaan tyypilli-sesti vastakkain, ikään kuin ne edustaisivat aina ristirii-taisia ratkaisuja. Tästä johtuen yrityksiä ei aina pidetälegitiimeinä osapuolina keskusteluun. Tästä syystä yri-tysten edustajat joskus pyrkivät nimenomaan peittä-mään liiketaloudelliset intressinsä ja kuvaamaan omaatoimintaansa ikään kuin altruistisena. Parempaan kes-kusteluun ja laadukkaampiin ratkaisuihin varmaanpäästään avoimemmalla keskustelulla eri osapuoltenintressien yhteneväisyyksistä ja eroista.

40

On tärkeä huomioida myös pienten yritysten yhteistoi-minnalliset tarpeet oppimisen näkökulmasta. Pientenyritysten olisi opittava sidosryhmiltään ja sidosryh-miensä kanssa. Gibb (1997) kutsuu tätä oppimiskump-panuudeksi. Vastaavasti sidosryhmien olisi opittava,mitä heidän on tiedettävä saavuttaakseen luottamuksenvaihdantasuhteissa pienen yrityksen kanssa.

Liikkeenjohtokirjallisuus korostaa, että yrityksen ase-ma markkinoilla riippuu siitä, kuinka ne hoitavat vuoro-vaikutussuhteitaan sidosryhmiensä kanssa. Yritys eiole vain sisäiseen tehokkuuteen pyrkivä valmistaja. Seon pikemminkin yksi noodi monimutkaisessa taloudel-listen suhteiden, riippuvuuksien ja vastavuoroisten vel-vollisuuksien verkostossa. (Spender 1994, ks. myösHamel & Prahalad 1994, Normann & Ramirez 1993).Tuma-hanke toi esille toimijoita, joita ei tavallisesti aja-tella yrityksen uusien tuotteiden kehittämiseen ja käyt-töönottoon tarvittavan toimijaverkoston osapuolina.Erityisesti terveydenhuollon kentässä tällaisina on huo-mioitava erilaiset yhteiskunnalliset toimijat.

6.5 Tuma-tutkimusprosessintulosten arviointia

Tuma-hankkeen tavoitteena on ollut paitsi pyrkiä tuot-tamaan syvällisempää ymmärrystä radikaalin innovaa-tion markkinoiden syntyprosessista, myös luoda uuttayhteistoiminnallisempaa toimintamallia tuotekehityk-seen yhdessä käytännön toimijoiden kanssa. Tähänolemme pyrkineet tuomalla esiin kirjallisuudesta ja em-piirisestä tutkimuksestamme nousseita näkemyksiä in-novaatioiden juurruttamisesta ja tukemalla tuottajien,käyttäjien ja yhteiskunnallisten toimijoiden käytännönyhteistyöpyrkimyksiä.

Kokemuksemme mukaan on vaikea muuttaa vakiin-tunutta käsitystä tuotekehityksestä yrityksen sisäisenäprosessina. Monenlaiset tekijät ovat taipuvaisia vastus-tamaan muutosta yhteistoiminnallisempaan suuntaan.Usein yrityksissä pelätään arkaluontoisten tietojen vuo-tamista kilpailijoiden tietoon, terveydenhuollon asian-tuntijat käyttäjinä suhtautuvat varautuneesti yhteistyö-hön teollisuuden kanssa ja yhteiskunnalliset tahot varo-vat sitoutumasta mihinkään yksittäiseen ratkaisuun.Toisaalta eri osapuolilla on myös intressejä toimia yh-teistyössä. Yritys saa sitä kautta arvokasta tietoa asiak-kaiden tarpeista ja tuotteen käyttöönoton edellytyksistäja voi niitä parantaa. Käyttäjät saavat tilaisuuden vai-kuttaa syntyvän tuotteen ominaisuuksiin omien tarpeit-tensa pohjalta. Ja tarpeiden mukaisen teknologian ke-

hittäminen on erilaisten yhteiskunnallisten toimijoidenintresseissä.

Toimiminen verkostossa, johon kuuluu osapuolia näinerilaisista organisaatioista ei ole helppoa: erityisinähaasteina tällaisessa verkostossa on yhteisen visionluominen ja ylläpito sekä osapuolten roolien selvittämi-nen ja sitoutuneisuuden varmistaminen. Jo yhteistoi-minnallisuuden peruslähtökohtien oppiminen on aikaavievää. Tuma-hanke on tarjonnut kokemuksia siitä,kuinka vaikeaa on motivoida osapuolia uhraamaan ai-kaansa yhteisiin seminaareihin ja keskusteluihin. Ilmanajan uhraamista ja antautumista keskusteluun, ei kui-tenkaan yhteistä oppimista tapahdu.

Tutkimusajanjaksolla tarkastelluissa kehittämisver-kostoissa voidaan havaita pientä muutosta (kuva 12).Aluksi Elres -tapaustutkimuksessa verkoston rakenta-miseen lähteneet yritykset asettivat melko vaatimatto-mia tavoitteita yhteistyölle käyttäjien ja yhteiskunnal-listen toimijoiden kanssa. Teknologian tuottajat ja po-tentiaaliset käyttäjät olettivat yhteistyön liittyvän ensi-sijaisesti osapuolten väliseen tiedon vaihtoon ja tulok-seksi oletettiin saatavan käsitys siitä, onko konsepti toi-miva. Tuma-hankkeen kuluessa teknologian tuottajien,potentiaalisten käyttäjien ja yhteiskunnallisten toimi-joiden sekä tutkijoiden välisessä vuoropuhelussa yh-teistyölle asetetut tavoitteet syvenivät. Muutosta tapah-tui ensisijaisesti siinä, että teknologian tuottajien näke-mys käyttäjien tarpeista ja yhteiskunnallisten toimijoi-den roolista parani, potentiaalisten asiakkaiden valmiusvuoropuheluun lisääntyi ja että tutkijoiden käsitys toi-mijaverkoston rakentamiseen liittyvistä ongelmista sy-veni.

Myös OVH-tapauksessa teknologian tuottajien ja yh-teiskunnallisten toimijoiden odotukset liittyivät aluksipelkästään tiedon vaihtoon. Tutkimuksen edetessäavainhenkilöiden yhteistyölle asettama tavoitetasonousi jonkin verran. Tuma-hankkeessa tuotettiin tutki-joiden avulla tavoitteeksi asetettua tietoa. Luonnolli-sesti seuraavassa vaiheessa yritys itse ryhtyy verkostonrakentajaksi ja asettaa yhteistyölle ehkä vaativampia ta-voitteita. Tästä osoituksena on yhteisen EU- hanke-eh-dotuksen valmistelu.

Makropilotissa asetettiin aluksi selvästi kunnianhimoi-sempia tavoitteita yhteistyölle ja sen tulokselle kuinedellä mainituissa hankkeissa. Yhteistyön lähtökohtiavoidaan luonnehtia myötävaikutuksellisiksi siinä mie-lessä, että tavoitteeksi asetettiin tiedonvaihdon lisäksimyös yhteisten resurssien käyttäminen yhteisen pää-määrän saavuttamiseksi. Olemme käyneet käytännönvastuuhenkilöiden kanssa vuoropuhelua verkostojoh-

41

tamisen luonteesta. Tuma-tutkijat ovat korostaneetmakropilottia oppimisprosessina ja ymmärtämisen vä-lineenä. Tämän ajattelun mukaan itse prosessi on tär-keä: hankkeessa on kysymys perustan luomisesta pi-dempiaikaiselle yhteistyölle, joka voi osapuolten välil-lä jatkua makropilotin päättymisen jälkeen. Makropi-lotti tarjoaa mahdollisuuden oppia yritysten, julkistentoimijoiden ja kolmannen sektorin välistä yhteistyötä.

Paine pyrkiä osoittamaan joidenkin kehitettyjen ratkai-sujen toimivuus kahden vuoden aikana on kuitenkinsuuri. Jos kehitettyjen ratkaisujen demonstrointi asete-taan tärkeimmäksi tavoitteeksi, se vähentää mahdolli-suuksia saavuttaa oppimistavoitteita. Sitä, missä mää-rin yhteistä oppimista eri osapuolten välillä on tapahtu-nut, on liian varhaista arvioida mittavan hankkeen alku-vaiheessa.

42

Kuva 12. Tutkimusajanjaksolla havaittu muutos avaintoimijoiden yhteistyölleasettamissa odotuksissa.

Lähteet

Deuten, J.J., Rip, A. & Jelsma J.1997. Societal embed-ding and product creation management. TechnologyAnalysis & Strategic Management 9:2, 131-148.

Eden, C.1996. The stakeholder/collaborator strategyworkshop. Teoksessa Chris Huxham (toim.), CreatingCollaborative Advantage. Sage Publications.

Finn, C.B. 1996. Utilizing stakeholder strategies forpositive collaboration outcomes. Teoksessa ChrisHuxham (toim.), Creating Collaborative Advantage.Sage Publications.

Gibb, A.A.1997. Small firms’ training and competitive-ness. Building upon the small business as a learning or-ganization. International Small Business Journal 15:3,13-29.

Grönfors, M.1985. Kvalitatiiviset kenttätyömenetel-mät. WSOY. Juva.

GuidelinesSubcommittee of the WHO/ISH Mild Hy-pertension Liaison Committee. 1993. Guidelines for themanagement of mild hypertension: memorandum froma World Health Organization/International Society ofHypertension Meeting. Journal of Hypertension 1993:11, 905-918.

Hamel, G. & Prahalad, C.K.1994. Competing for thefuture. Harvard Business School Press. Boston.

Huxham, C.(toim.). 1996. Creating collaborative ad-vantage. Sage Publications.

Kanter Moss, Rosabeth.1999. From spare change toreal change. Harvard Business Review. May-June,122-132.

Kasvio, A. 1994. Työelämän muutos ja toimintatutki-mus. Sosiologia 1, ss. 24-34.

Kemp, R., Schot, J. & Hoogma, R.1998. Regime shiftsto sustainability through processes of niche formation:the approach of strategic niche management. Technol-ogy Analysis & Strategic Management 10:2, 175-194.

Kemp, R.1994. Technology and the transition to envi-ronmental sustainability: the problem of technologicalregime shifts. Futures 26:10, 1060-1076.

Kickert, J.M., Klijn, E-H, & Koppenjan, J. F.M. (toim.).1997. Managing complex networks: strategies for thepublic sector. Sage Publications.

Makropilotti.1998. Tarjouspyyntö kuntien ja kuntayh-tymien sekä yritysryppäiden yhteenliittymille.

National Institutes of Health. 1997. The sixth report ofthe joint national committee on prevention, detection,evaluation, and treatment of high blood pressure. NIHPublications 98-4080.

Nonaka, I., Umemoto, K. & Sasaki, K.1997. Buildingbusiness process innovations: three tales of knowl-edge-creating companies. Julkaisematon paperi.

Nonaka, I & Takeuchi, H.1995. The knowledge-creat-ing company. New York: Oxford University Press.

Ohinmaa A., Pietilä, M. & Valtonen, H. 1999. Hyvin-vointiklusterin väliarviointi – Hyvä asiakkuus. Sta-kes-tutkimuksia.

Pantzar, M.1996. Kuinka teknologia kesytetään. Han-ki ja Jää.

Ramirez R.1999. Value co-production: intellectual ori-gins and implications for practice and research. Strate-gic Management Journal 20:49-65.

Spender, J.C.1994. Knowing, managing and learning:a dynamic managerial epistemology. ManagementLearning 25:3, 387-413. Sage Publication, London.

Suomen Sydäntautiliitto.1990. Kohonneen verenpai-neen ehkäisy, toteaminen, tutkiminen ja hoito. SuomenSydäntautiliiton verenpainetyöryhmä suositus. Helsinki.

Suomen Ulkomaankauppaliitto. 1998. Iso-Britannianmarkkinan peruskartoitus OVH:n kannalta. Lontoo12/98. Julkaisematon raportti.

43

Suomen Ulkomaankauppaliitto. 1999. Iso-Britannianmarkkina: OVH. Osa II. Julkaisematon raportti.

Tainio,R. & Shrivastava, P.1990, On the dynamics ofresearch practice. A handout for discussion at theWorkshop on History and Management. Mustio 3-4.5.1990.

Weber, M. & Dorda,A. 1999. Strategic niche manage-ment: a tool for the market introduction of new transportconcepts and technologies. IPTS report 31: 20-31.

Weber, M., Hoogma, R., Lane, B. & Schot J.1999. Ex-perimenting with sustainable transport innovations: aworkbook for strategic niche management. UniversiteitTwente.

Tuma-hankkeen julkaisut

Kivisaari, S.1999. Hyvinvointiteollisuuden muuttuvatmarkkinat. Tilastokeskus, Euroopparaportti 5:49-52.

Kortelainen, S. 1999. Tuotekehityksen ympäristöt jatuotteen laatu – esimerkkinä elekroninen resepti. VTT,Teknologian tutkimuksen ryhmä. Työpapereita 42/99.

Kivisaari, S.1999. Managing societal embedding of in-novations: the case of health care. Teoksessa Schien-stock G. & Kuusi O. (toim.), Transformation towards aLearning Economy – Challenges for the Finnish Inno-vation System. Sitra 213: 292-300.

Palmberg C., Hasu, M. & Kortelainen S.1999. Local-ised learning in the diffusion of innovations. TeoksessaSchienstock G. & Kuusi O. (toim.), Transformation to-wards a Learning Economy – Challenges for the Finn-ish Innovation System. Sitra 213, 234-253.

Kivisaari, S., Saranummi, N. & Kortelainen S.1998.Terveydenhuollon tekniikan innovaatiot: tuotekonsep-tista markkinoille. Tekes. Digitaalisen median raportti1/98.

Kivisaari, S. & Saranummi, N.1998. Radikaalit inno-vaatiot edellyttävät markkinaverkoston luomista.Kokoelmassa Tarmo Lemola & Sirkku Kivisaari(toim.), Muoteja ja murroksia. VTT, Teknologian tutki-muksen ryhmä. Työpapereita 33/98.

Kortelainen, S., Kivisaari, S. & Saranummi, N.1998a.Uusi teknologian diabeteksen hoidossa. VTT, Teknolo-gian tutkimuksen ryhmä. Työpapereita 30/98.

Kortelainen, S., Kivisaari, S. & Saranummi, N.1998b.Uusi teknologian kohonneen verenpaineen hoidossa.VTT, Teknologian tutkimuksen ryhmä. Työpapereita31/98.

Kortelainen, S., Kivisaari, S. & Saranummi, N.1998c.Etälääketieteen mahdollisuudet ortopedisessä hoidos-sa. VTT, Teknologian tutkimuksen ryhmä. Työpape-reita 32/98.

44

Liite 1

Haastatellut asiantuntijat

Aaltonen Merja, proviisori. Posion apteekki.

Ahonen Heikki, tietohallintosuunnittelija. Kuusamon kunta.

Ala-Siuru Seppo, kunnanjohtaja. Lapin kunta.

Alhola Pentti, toimitusjohtaja. Fennomed.

Artimo Eeva, johtaja. Finpro.

Auvinen Martti, kaupunginjohtaja. Harjavalta.

Cappuccio F.P., Dr., St. Georges Hospital Medical School. London.

Clappison Peter, Senior Medical Officer, Department of Health. London.

Curry R.G., NHS Executive, Programme Manager.

Forsström Jari, dosentti. Turun yliopistollinen keskussairaala.

Giller Pamela, Professor of Public Health, Health Education Authority, London.

Hakanen Heikki, paikallisjohtaja. Kansaneläkelaitos, Pori.

Hanhijärvi Hannu, toimialajohtaja, Sitra.

Hartikainen Sirkka, suunnittelija. Kansaneläkelaitos.

Hedvall Maj-Britt, ohjelmakoordinaattori. Svenska handelshögskolan.

Heikelä Merja, konsultti. Finpro.

Hermansson Terhi, ylilääkäri. Sosiaali- ja terveysministeriö.

Jaakkola Heimo, talouspäällikkö. Luoteis-Satakunnan kansanterveystyönkuntayhtymä.

Jaatinen Pekka, projektipäällikkö. Makropilottitoimisto.

Jalkanen Martti, kaupunginjohtaja. Kokemäen kaupunki.

Johansson Erik, puheenjohtaja, Porinseudun keuhkovammayhdistys ry.

Järvensivu Pekka, lääketieteellinen johtaja. Orion-yhtymä Oyj Orion.

Kaisanlahti Juhani, johtaja. TT-Tieto, kuntapalvelut.

Kallunki Hannu, perusturvajohtaja. Kuusamon kunta.

Karra Esko, johtava lääkäri. Porin terveysvirasto.

Keränen Niilo, projektipäällikkö. KYTKY-projekti.

Koivisto Pekka, asiantuntijalääkäri. Kansaneläkelaitos, terveys- jatoimeentulo-osasto.

Koivu Pentti, kaupunginjohtaja. Rauman kaupunki.

Kunnamo Ilkka, terveyskeskuslääkäri. Karstulan terveyskeskus. Duodecim,käypä hoito -projekti.

Kuuri-Riutta Heikki, toimitusjohtaja. Porin Lääkäritalo.

Kärkkäinen Reijo, toimitusjohtaja. Suomen Apteekkariliitto.

Lahtinen Matti, kunnanjohtaja. Euran kunta.

Lammi Altti, sairaanhoitopiirin johtaja. Satakunnan sairaanhoitopiiri.

Leinonen Eeva, apteekkitarkastaja. Lääkelaitos

45

Leppänen, Seppo, johtava lääkäri. Pudasjärven terveyskeskus.

Lehtiola Taina, kotihoitopalvelujohtaja. Porin Diakonialaitos.

Loula Pekka, professori. Porin korkeakouluyksikkö.

Ludgate Susanne, Medical Director. Medical Devices Agency, London.

Lähdeniemi Matti, yksikönjohtaja. Satakunnan ammattikorkeakoulu.

Maijala Jyrki, toimitusjohtaja. MediWeb Oy.

Mikola Tuire, kehittämispäällikkö. Makropilottitoimisto.

Määttä Jarmo, toiminnanjohtaja. Makropilottitoimisto.

Naire Veikko, toimitusjohtaja. Porin Puhelin.

Niemi Seppo, toimitusjohtaja. Suomen Lääkedata Oy.

Niinimäki Jaakko, toiminnanjohtaja 1996-98. HC-ICE. Lääkäriasiantuntija,makropilotti.

Ojalahti Kari, kunnanjohtaja. Siikaisten kunta.

Paumola Jaana, proviisori. Kuusamon Uusi Apteekki

Paumola Juha, apteekkari. Kuusamon Uusi Apteekki.

Peltola Mikko, tiedottaja. Makropilotti.

Pentikäinen Vesa, projektipäällikkö. Polar Electro.

Peevo Risto, kunnanjohtaja. Noormarkun kunta.

Pulkkinen Ari, tuotepäällikkö. Suomen Posti, viestintäpalvelut.

Pyysalo Tapani, Regulatory Affairs Director. Ratiopharm Oy.

Rajala Anna-Liisa, terveyskasvatuspäällikkö. Sydäntautiliitto.

Rajaniemi Sinikka, yliproviisori. Kansaneläkelaitos, terveys- ja toimeen-tulo-osasto.

Riipinen Markku, kaupallinen sihteeri. Finpro.

Rissanen Paavo, kuntoutusylilääkäri. Kansaneläkelaitos.

Ruotsalainen Pekka, kehittämispäällikkö. Stakes.

Saastamoinen, Risto, apteekkari. Pudasjärven apteekki.

Singer D., Dr., St. Georges Hospital Medical School. Hypertension Unit.

Sinisalmi Martti, kaupunginjohtaja. Porin kaupunki.

Ståhle Juha, toimittaja. Satakunnan kansa.

Talvio Markku, toimitusjohtaja. EIM Oy.

Tuomilehto Jaakko, professori. Kansanterveyslaitos.

Turunen Pekka, maakuntajohtaja. Satakuntaliitto.

Turunen Tapio, kaupunginjohtaja. Kankaanpää.

Uusi-Esko Riitta, asiantuntijafarmaseutti. MediWeb Oy.

Wanne Olli, johtajaylilääkäri. Satakunnan sairaanhoitopiiri.

Vatanen Eero, apulaisjohtaja. Kela, Porin vakuutuspiiri.

Veko Leena, sosiaalisihteeri. Kankaanpään kaupunki.

Veneranta Rauno, johtaja. Finnet Osaamiskeskus

Veneranta Sinikka, päätoimittaja. Radio Pori.

Vierimaa, Eero, ylilääkäri. Kuusamon terveyskeskus.

Vierros, Vesa, toimitusjohtaja. Pharmadata Oy.

Virtanen Aino, projektipäällikkö. Makropilotti.

Vuori Ilkka, professori, johtaja. UKK-Instituutti.

46

Liite 2a

Haastatteluteemat

Haastattelulla pyritään selvittämään eri toimijoiden kä-sityksiä siitä (1) minkälaisia palveluja tietyllä tuotteel-la/teknologialla on tarkoitus tuottaa ja (2) miten tähäntavoitteeseen voidaan yhteistoiminnalla päästä.

Haastatteluissa pyritään löytämään yhdenmukaisuuk-sia ja eroja eri asiantuntijoiden tarpeista, odotuksista javisioista. On selvää, että eri alueiden asiantuntijat ja erirooleissa toimivat henkilöt hahmottavat ongelmia eritavoin ja käyttävät erilaisia keinoja ja lähestymistapojaniiden ratkaisemiseen. Tuma-hanke kohdistuu muutos-prosesseihin, joiden aikaansaamiseen eivät yksittäistentoimijoiden voimavarat riitä. Tarvitaan eri alojen asian-tuntemuksen yhdistämistä. Yhteistyön edellytys on se,että tunnistetaan ja hyväksytään tarpeiden ja pyrkimys-ten ja näkemysten erilaisuus. Erilaisuutta tunnistamallapyritään saamaan rikkaampi kuva haasteen/ongelmanluonteesta. Tarpeiden ja prioriteettien erilaisuutta voi-daan siis yhteistyössä hyödyntää.

I Kehityshankkeen tavoitteet, visio,haastateltavan rooli

Kehityshankkeen tavoitteiden kuvausMiten kuvaisit kehitystyön tavoitteet• Minkälaisten palveluiden tuottamisesta on kysy-

mys?

• Mikä on se yhteiskunnallinen tai inhimillinen ongel-ma, jota hankkeessa pyritään lievittämään/ratkaise-maan?

Mikä on sinun motivaatiosi osallistuakehitysprosessiin• Mikä sinua motivoi osallistumaan? Minkälaisten tu-

losten saavuttamiseen pyrit? Minkälaista panosta si-nulta odotetaan?

Visio• Mitä odotat kehityshankkeessa saatavan aikaan seu-

raavan 2 vuoden kuluessa?

• Mitä hyötyjä odotat sen tuottavan?

• Minkälaisia hyötyjä muut odottavat?

Vision toteutumisen edellytykset• Missä asiassa tarvitaan uuden oppimista ja alkues-

teiden ylittämistä?

• Minkälaisia uusia teknologioita tarvitaan, jotta odo-tetut hyödyt saavutetaan?

• Minkälaisia muutoksia terveydenhuollon toiminta-prosesseihin tarvitaan?

• Minkälaisia muutoksia tarvitaan lainsäädäntöön?

• Edellyttääkö palvelujen järjestäminen joitain julki-sen vallan toimenpiteitä?

• Minkä tahojen kannanotoista, hyväksymisestä taisuosituksesta palvelujen järjestäminen riippuu?

• Minkälaisia vaikutuksia ko. palveluilla on yhteis-kuntaan ja kansalaisten terveyteen?

II Yhteistyön osapuolet ja tavoitteet

Osapuolet• Ketkä ovat aktiivisesti mukana kehitystyössä?

• Ovatko kaikki ne, joita yhteistyö eniten koskee, mu-kana kehitystyössä tällä hetkellä?

• Keiden muiden tulisi vielä olla mukana, miten hei-dät saadaan mukaan?

• Onko yhteisen vision löytäminen näiden osapuoltenvälillä mahdollista?

• Kuinka ”syvälliseen” yhteistyöhön pyritään?

III Yhteistyön pelisäännöt

Odotukset ja pelisäännötTyöjärjestys. Miten pitäisi edetä? Mihin sisällöllisiinkysymyksiin kehitystyössä pitäisi ensisijassa paneu-tua?

Työnjako ja osapuolten väliset suhteet• Minkälaisia resursseja kukin osapuoli tuo yhteistyö-

hön?

• Mikä on kunkin osapuolen rooli yhteistyössä?

47

Erilaisuuksien ja samanlaisuuksientunnistamisen tärkeys?• Kuinka hyvin eri osapuolet ovat selvillä toistensa

tarpeista ja intresseistä makropilottihankkeessa?• Onko tärkeää perehtyä eri osapuolten lähtökohtiin ja

toimintaa ohjaaviin arvoihin, vai ovatko ne kunkin”omia asioita”?

IV Yhteistyön johtaminen

• Kuka yhteistyöverkostoa johtaa? Kuinka luotettava-na ja kykenevänä pidät ko. osapuolta? Miten muutosapuolet voivat sitä tukea?

• Kuinka ko. osapuoli johtaa verkoston yhteistyötä?• Miten varmistetaan, että verkosto saa tarvittavan ul-

kopuolisen tuen?• Onko johtaminen ja sitä tukevat järjestelyt riittäviä?

Ellei, kuinka parantaisit verkoston johtamista?

Ongelmien ratkaisu• Mitkä ovat yhteistyötät estävät ja edistävät tekijät?• Minkälaisia ongelmia tai konflikteja yhteistyössä

on ilmennyt?• Onko yhteistyöprojekti saanut kokea vastustusta

joissakin vaiheissa? Keiden taholta, missä vaihees-sa?

• Miten tällaiset esteet tai näkemyserot voidaan rat-kaista, tai on ratkaistu?

48

Liite 2b

Haastattelurunko: ylikunnallinen yhteistyö

Satakunnan makropilotissa olennaisena tavoitteena onkehittää uudenlainen, alueellisuuteen perustuva työnja-ko- ja yhteistyömalli sosiaali- ja terveydenhuollon pal-veluiden tuottamiseksi. Haastatteluilla selvitetään toi-mijoiden käsityksiä siitä (1) mikä on Satakunnan sosi-aali- ja terveydenhuollon alueellisen palvelutuotannontavoitetila(t) ja (2) millaisena alueellisen palvelutuotan-non toteuttamisen välineenä makropilotti nähdään ja(3) miten alueellinen palvelujen tuotanto on toteutetta-vissa.

I Haastateltavan ja hänen tausta-organisaationsa intressit jarooli makropilotissa

• Tehtävä

• Rooli makropilotissa

• Mikä sinua motivoi osallistumaan makropilottiin?Minkälaisten tulosten saavuttamiseensinäerityises-ti pyrit?

II Näkökulmat makropilotissa

• Millaiset näkökulmat ovat olennaisia makropilotis-sa?

• Mitä näkökulmat pitävät sisällään?

• Millaisia odotuksia ja vaatimuksia eri näkökulmiinliittyy?

• Millaisena välineenä makropilotti nähdään kustakinnäkökulmasta?

III Alueellinen palvelutuotanto– kuntien välinen yhteistyö

• Mitä on alueellinen sosiaali- ja terveydenhuollonpalvelutuotanto? Miten makropilotti liittyy siihen?

• Miten alueellista yhteistyötä palvelutuotannossavoidaan kehittää?

• Mikä on kuntien rooli makropilotissa? Millainensen pitäisi olla? Miksi ko. kunta on mukana, mitkäovat hyödyt?

• Miten luonnehdit STM:n asettamaa tavoitetta alu-eellisesta palvelutuotannosta?– mitä se merkitsee kansalaisille, kunnille ja yri-

tyksille?– hyödyt osapuolille?– kehittämisen haasteita ja mahdollisuuksia

Visio• Miten odotat alueellisen yhteistyömallin kehittämi-

sen edistyvän seuraavan 1,5 vuoden kuluessa?• Onko makropilotti tässä väline?• Minkälaisia tuloksia muut odottavat?• Alueellisen palvelutuotannon tavoitetila?

Osapuolet alueellisen toimintamallinkehittämisessä• Ovatko kaikki ne, joita alueellinen toimintamalli

eniten koskee, mukana tällä hetkellä?• Keiden muiden tulisi vielä olla mukana, miten hei-

dät saadaan mukaan?• Onko sinusta yhteisen vision löytäminen näiden

osapuolten välillä mahdollista?

49

50

Liite 3

Iso-Britannian markkinat omatoimisen verenpaineenhallinnan kannalta

Finpro / Merja Heikelä

1 Johdanto

Tämän VTT:lle tehdyn toimeksiantotyön tarkoituksenaon selvittää Iso-Britannian markkinan kiinnostavuus japotentiaali omatoimisen verenpaineen hallintakonsep-tin (OVH) kannalta. Raportin alussa kuvataan brittiläi-sen terveydenhuoltojärjestelmän asettamat puitteet jareunaehdot OVH:n kehittämiselle ja lanseeramiselle.Sen jälkeen kuvataan tuotteen ja palvelun lanseeraami-seen tarvittavan toimijaverkoston keskeiset osapuolet.Raporttiin on koottu yhteenvedot keskeisten yhteiskun-nallisten toimijoiden haastatteluista, jotka ovat koske-neet heidän visioitaan OVH-tyyppisen konseptin leviä-misestä ja käsityksiään sen pilotointiin tarvittavasta ko-koonpanosta.

2 Iso-Britannian terveydenhuolto-järjestelmän erityispiirteitä

Iso-Britanniassa sosiaali- ja terveyspalvelut hoidetaankahden eri ministeriön Social Service Department(SSD) ja Department of Health:n (DoH) kautta. Julki-nen terveydenhuoltojärjestelmä (National Health Ser-vice, NHS ) kuuluu DoH:n alaisuuteen.

Maan terveydenhuolto jakautuu julkiseen ja yksityi-seen sektoriin. Julkinen sektori kattaa lähes 90 % kai-kista terveydenhuollon palveluista. NHS on Iso-Britan-nian mittavin julkinen palvelu, ja terveysministeriönmenot ovat toiseksi suurimmat heti sosiaaliministeriönjälkeen.

Sydän- ja verisuonitaudit ovat suurin yksittäinen kuo-linsyy Englannissa. Niiden on arvioitu aiheuttavan noin27 % alle 65-vuotiaiden miesten ja vastaavasti 13 %naisten kuolemantapauksista. Lisäksi niistä aiheutuuteollisuudelle £500 M kustannukset vuosittain.

Hallitus tähtää mm. erilaisilla koulutuksellisilla ohjel-milla sellaisten riskitekijöiden vähentämiseen, kutentupakointi, vääränlainen ruokavalio, veren kolesteroli-

tason nousu, liikunnan puute, alkoholin liikakäyttö jakohonnut verenpaine. Department of Health pitää tär-keänä myös erilaisten ruokailutottumusten seurantaa.Kuluttajaa on rohkaistu terveellisemmän ravinnonkäyttöön, ja tavoitteena on vähentää kansan rasvanku-lutusta vähintään 12 % vuoteen 2005 mennessä.

Kohonneen verenpaineen hoitoIso-Britanniassa

Iso-Britanniassa noin yhdellä henkilöllä seitsemästä onkorkea verenpaine: maan 58 miljoonaisessa väestössätämä tarkoittaa 8.3 miljoonaa henkilöä. Verenpaineenmittauksen kannalta keskeisessä asemassa ovat perhe-lääkärit (General Practitioner eli GP).

Jokainen yli kolme kuukautta samalla paikkakunnallaasuva henkilö rekisteröityy paikalliselle terveys-asemalle ja saa oman lääkärinsä. Rekisteröinnin yh-teydessä suoritetaan suurpiirteinen lääkärintarkastus.Potilaan tausta, paino, pituus ja liikuntatottumuksetyms. tilastoidaan, verenpaine mitataan ja pyydetäänvirtsanäyte. Joskus otetaan lisäksi verinäyte. Verenpai-neen mittaa joko lääkäri tai vastaanotolla työskenteleväsairaanhoitaja.

Potilas voi lisäksi aina pyytää verenpaineen mittaustamyös myöhemmillä muista syistä tapahtuvilla käyn-neillään. British Heart Foundation (BHS) suosittaa jo-kaisen aikuisen verenpainetta mitattavaksi vähintäänkerran viidessä vuodessa. Jos verenpaine on ollut vaik-ka vain yhdessä mittauksessa korkea, mittausta suosi-tellaan kerran vuodessa.

Verenpainepotilaalta saatetaan ottaa lisäksi ECG GP:nlähetteellä sairaalassa. Jos potilaalle määrätään lääkityskohonneeseen verenpaineeseen, edellytetään hänenkäyvän säännöllisesti GP:n luona tarkastuksissa. BHSsuosittaa käyntejä 1–4 viikon välein kunnes tilanne onsaatu hallintaan ja sen jälkeen 3–6 kk välein. Tosin jo-kaisella lääkärillä on oma vaihteleva näkemyksensäasiasta.

GP tai sairaanhoitaja voi lainata potilaalle luotettavanja helppokäyttöisen verenpainetta mittaavan monitorin

51

useiksi päiviksi. Potilasta pyydetään näissä tilanteissatekemään merkinnät lukemista, joita pitäisi saada vä-hintään 20. GP voi myös suositella potilaalle tällaistamonitoria ostettavaksi. GP:n lisäksi henkivakuutusyh-tiöt ovat kiinnostuneita vakuutuksenottajan verenpai-neesta.

Mahdolliset OVH:an liittyvätbrittihankkeet

Koska ennaltaehkäisevä ja vaihtoehtoinen terveyden-huolto Iso-Britanniassa on nykyään tärkeällä sijalla, onmaassa käynnistetty monia sydänsairauksia ehkäiseviäja terveellisempiin elämäntapoihin tähtääviä projektejaja ohjelmia. Tällaisia ovat mm.The Look After YourHeart (LAYH)jaThe Health of Nation. Viimeksimainit-tu julkaistiin vuonna 1992 ja sen päämääränä on ollutvähentää sydänsairauksista johtuvien 65–74-vuotiai-den kuolemantapausten määrää vuoteen 2000 mennes-sä vähintään 30 %.

LAYH-ohjelma on ollut toiminnassa jo vuodesta 1987 jaon eräs laajimmista sydän- ja verisuonitautien vähene-miseen tähtäävistä ohjelmista maailmassa. Se onDepartment of Health:n ja Health Education Authoritynyhteiskampanja, jonka tarkoituksena on julkaista ja tie-dottaa sydänsairauksiin vaikuttavista tekijöistä, erityi-sesti tupakoinnista, huonosta ruokavaliosta, liikunnanpuutteesta ja alkoholin liikakäytöstä. LAYH ohjelmaauttaa erityisesti 35–64-vuotiaita henkilöitä heidän pyr-kimyksissään terveellisimpiin elämäntapoihin. Se kiin-nittää kansalaisten huomiota näihin asioihin myös me-diakampanjoin. Vuosina 1994–1995 hallitus käytti£18.5 miljoonaa LAYH ohjelmaan.

OVH:ta vastaavia hankkeita ei ole, mutta kokonaisuu-den kannalta kiinnostavina voidaan mainita eräitä.Verenpaineen hallintaan liittyvät projektit ovat yleensäravintoon, suolankäytön vähentämiseen ja liikunnan li-säämiseen tähtääviä ohjelmia. Tällainen on mm.CASH-hanke(Consensus Action on Salt and Hypertension).The Oasison hanke, jossa GP:t kehottavat potilaitaanliittymään kuntokeskukseen fyysistä harjoittelua vartenvaihtoehtona perinteiselle lääkitykselle. Samoin poti-laita voidaan neuvoa mm. sairaaloista ja diabetesyksi-köistä. Ohjelma toteutetaan yhteistyössä kuntoiluoh-jaajien kanssa siten, että he opettavat käyttämään erilai-sia kardiovaskulaarisia harjoittelulaitteita. Ohjelma onyleensä kuuden viikon mittainen kullekin potilaalle jaGP mittaa kehityksen. Tulokset ovat olleet lupaavia;noin 50 % potilaista on voinut joko vähentää lääkitystätai jättää sen pois. Projekti koskee East Sussex:n aluetta.

3 Tarvittavan toimijaverkostonkeskeisten osapuolten kuvaus

Seuraavassa on pyritty tunnistamaan niitä toimijoita,joiden asiantuntemusta tai tukea tarvitaan OVH -tuot-teen pilotointiin tai lanseeraamiseen Iso-Britanniassa.

3.1 Yhteiskunnalliset toimijat

• Terveysministeriöt• Department of Health (England)• The Scottish Office Health Department• The Welsh Office Health Department• The Department of Health and Social Services in

Northern Ireland.

Englannissa terveysministeriöllä (Department ofHealth) on kokonaisvaltainen vastuu soveltaa käytän-töön hallituksen terveydenhuoltopolitiikkaa. Sitä vas-taava ministeriö on myös Skotlannissa, Walesissa jaPohjois-Irlannissa.

NHS ExecutiveNHS Executive kuuluu osana terveysministeriöön. Seneuvoo ministereitä toimintatapojen kehittämisessä jaon vastuussa NHS:n toiminnasta. Sillä on kahdeksanalueellista toimistoa. NHS Executiven vastuulla onmm. muodostaa NHS:n strategia hallituksen politiikanmukaisesti. Lisäksi NHS Executive vastaa tiedonkulus-ta ja siitä, että strategian mukaisia toimintatapoja nou-datetaan koko organisaatiossa.

Terveyskasvatusviranomaiset• The Health Education Authority (HEA)• The Health Promotion Wales• The Health Education Board for Scotland• The Health Promotion Authority for Northern

Ireland

Kaikkien näiden neljän terveyskasvatusviranomaisentavoitteina laajemmasta näkökulmasta tarkasteltuna ontuottaa kansalaisille tietoa ja antaa heille neuvoja ter-veyteen liittyvissä asioissa, tukea muita organisaatioitaja terveydenhuollon ammattilaisia, jotka tuottavat ter-veyskasvatusta kansalaisille, sekä neuvoa hallitusta ter-veyskasvatukseen liittyvissä kysymyksissä.

HEA on Britannian johtava terveyteen liittyvien tieto-jen julkaisija ja se tuottaa laajan valikoiman kirjoja, leh-tisiä, videoita ja kasetteja mm. opettajille ja valmenta-jille. HEA on jäsen vastaavien organisaatioiden verkos-tossa Euroopan Unionissa. Tämä verkosto perustettiin1993 hyödyntämään EU:n tarjoamia mahdollisuuksiaja lisäämään alan tietämystä. Muualla Euroopassa HEA

52

avustaa Maailman terveysjärjestön ja Britannian teke-män sopimuksen mukaan erilaisissa strategioissa ja oh-jelmissa.

Edellä mainittujen viranomaistahojen lisäksi, tarvitaanerilaisten etujärjestöjen asiantuntemusta. Tällaisina tu-levat kysymykseen:

The British Hypertension Society (BHS)BHS on lääkäreiden, hoitajien ja tieteenharjoittajien yh-teisö, jonka jäsenet ovat kiinnostuneita korkeaa veren-painetta aiheuttavista tekijöistä ja sen hoidosta. Yhdis-tys on jakautunut konferenssipalveluja tuottavaanosaan ja informaatiota tuottavaan nk. hoitajien yksik-köön. Vuotuinen tapaaminen on tarkoitettu vain yhdis-tyksen jäsenille.

London Hypertension SocietyLondon Hypertension Society on akateemisten henki-löiden yhteenliittymä, jonka tarkoituksena on tukeakorkeaan verenpaineeseen liittyvää tutkimusta, eh-käisyä ja hoitoa. Järjestö tarjoaa keskustelufooruminideoiden vaihtoa varten ja tuottaa tietoa uusista tutki-mustuloksista. Lisäksi se järjestää alueellisia, kansalli-sia sekä kansainvälisiä seminaareja, konferensseja,workshopeja, luentotilaisuuksia ja kursseja joko yksintai muiden tahojen kanssa. London HypertensionSociety ei ole osa BHS:ää ja on vähemmän tunnettu. Sejulkaisee runsaasti materiaalia mm. seminaareistaanInternetissä.

The British Heart Foundation (BHF)The British Heart Foundationin tavoitteena on taistellasydänsairauksia vastaan rahoittamalla tutkimusta jadiagnostiikkaa, toimittamalla informaatiota, tukemallasydänpotilaiden kuntoutusta sekä antamalla koulutustasydäntautien ennaltaehkäisyyn.

BHF rahoittaa tällä hetkellä 14 nk. Cardiac Nursen toi-mintaa UK:ssa. Jokainen BHF:n Cardiac Nurse on vas-tuussa potilaiden seurannasta sen jälkeen, kun nämäovat päässeet sairaalasta sydänkohtauksesta toivuttu-aan. Cardiac Nurse tekee kotikäyntejä enimmillään 500potilaan luona vuodessa.

Lisäksi BHF on rahoittanut 121 kuntoutusohjelmaa sy-dänpotilaille. Niiden yhteiskustannukset ovat olleet£2.5M. Kuntoutusohjelman tarkoituksena on rohkaistapotilaita palaamaan normaaliin elämään sekä myös ym-märtämään, että toisen sydänkohtauksen todennäköi-syyttä voidaan vähentää mm. ruokailutottumuksiamuuttamalla ja tupakoinnin lopettamisella. BHF tiedot-taa myös korkean verenpaineen aiheuttamasta riskistäja julkaisee aiheesta tietokirjasta yhteistyössä BHS:n

kanssa. Kokonaisuudessaan BHF käytti 1996/1997£37.5 miljoonaa alan tutkimukseen.

Lisäksi on eräitä yhteiskunnallisia toimijoita, joiden pa-nosta ei voida sivuuttaa:

MediaTerveydenhuollon ammattilaisille tarkoitettujen jul-kaisujen lisäksi julkaistaan yksityisen kansalaisen ter-veydenhoitoon ja ennen kaikkea ennaltaehkäiseväänsekä vaihtoehtoiseen lääkintään erikoistuneita aika-kauslehtiä.

Medical Devices AgencyMedical Devices Agencyn tehtävänä on varmistaa, ettäkaikki terveydenhuollossa käytetyt laitteet ja menetel-mät täyttävät turva- laatu- ja toimintastandardit. Lisäksistandardien on vastattava Euroopan Unionin standarde-ja. Niiden laitevalmistajien, jotka haluavat mm. kliini-siä kokeita suoritettavaksi UK:ssa, on huolehdittava,että nämä vastaavat MDA:n vaatimuksia.

3.2 Käyttäjät

PerhelääkäritIso-Britanniassa toimii noin 35 000 perhelääkäriä10 700 vastaanotolla. Tavallisesti perhelääkärillä onnoin 2000 potilaan lista ja yleensä yhteisvastaanottomuutaman kollegan kanssa. Vastaanoton lisäksi he te-kevät myös kotikäyntejä ja ohjaavat potilaansa tarvitta-essa jatkotutkimuksiin ja -hoitoon sairaalaan. Käytettä-essä NHS:n alaisia lääkäreitä, jotka toimivat terveys-keskuksissa ja sairaaloissa ovat kaikki perhelääkärinpalvelut sekä perhelääkärin lähetteellä annettava kun-toutus ja sairaalahoito potilaalle täysin ilmaisia.

Health of Nationpainottaa perhelääkärin roolia nimen-omaan ennaltaehkäisevässä terveydenhuollossa.Hänen työnään on tukea ja viedä eteenpäin terveyttäedistäviä ohjelmia, kuten tupakoinnin vähentämistäsekä sydän ja verisuonitautien ehkäisyä. Tätä varten onvarattu lisämäärärahoja.

PotilaatPotentiaalisia potilaskäyttäjiä ovat ikääntyneet ja työ-ikäiset verenpainepotilaat. Kuten muissakin teollisuus-maissa myös Iso-Britanniassa vanhusten suhteellinenosuus väestöstä on kasvanut: kun vuosisadan alussa yli65-vuotiaiden osuus koko väestöstä oli vajaa 5 %,1990-luvun alusta vastaava luku on ollut jo lähes 16 %.Yli 80-vuotiaiden osuuden ennustetaan olevan vuonna2011 lähes 20 % yli 60-vuotiaasta väestöstä. Työikäi-sistä OVH:n potentiaalisia käyttäjiä ovat seuraavat ko-honneen verenpaineen riskiryhmät:

53

YlipainoisetLiikalihavuus muiden teollisten maiden tapaan on on-gelmana myös Iso-Britanniassa. Julkisena tavoitteenaon vähentää 25 %:lla runsaasti ylipainoisten 16–64-vuotiaiden miesten ja 33 %:lla vastaavan ikäisten nais-ten määrää vuoteen 2005 mennessä. Tällä tavoin run-saasti ylipainoisten määrä koko väestöstä olisi enintään6 % miehillä ja 8 % naisilla.

Alkoholin suurkuluttajatIso-Britanniassa on noin 1.5 miljoonaa aikuista, joidenalkoholin kulutus on terveydelle vaarallisella tasolla.Tämä on noin 6% miehistä ja 2% naisista koko väestös-sä. 9 miljoonan henkilön alkoholin käyttö on sillä tasol-la, että se pitkäaikaisena vaarantaa henkilön terveyden.

TupakoitsijatTupakointi Iso-Britanniassa liitetään noin 110.000 kuo-lemantapaukseen vuosittain. Noin 29% miehistä ja 28%naisista tupakoi.The Health of the Nationohjelma täh-tää erilaisilla ohjelmilla tupakanpolton huomattavaanvähentämiseen. Tupakoinnin vaaroista tiedotetaankeuhkosyövän, sydäntautien sekä korkean verenpai-neen aiheuttajana.

Liikuntaa harrastamattomatHallituksen tukema kuntotutkimus on julkaistu sekäEnglannissa että Pohjois-Irlannissa. Kumpikin tutki-mus osoitti, että kansalaiset liikkuvat yleisesti ottaen lii-an vähän ja että erityisesti aerobinen liikunta on vähäistä.

Physical Activity Taskperustettiin jo 1993. Hankkeessaolivat mukana hallitus, terveysviranomaiset, SportsCouncil sekä eri asiantuntijoita. Tarkoituksena on ollutkehittää fyysisen aktiviteetin tavoitteita ja strategioitasekä vastata niiden toteutumisesta.

3.3 Tilaajat ja maksajat

Budjettia pitävät lääkärit (myöhemminPrimary Health Group)NHS:n alaisuudessa toimivista lääkäreistä on osa nk.budjettia pitäviä lääkäreitä (GP fundholders), jotka toi-mivat kokonaiskustannusbudjetin puitteissa. Nämäbudjettia pitävät lääkärit ostavat vuosittaisilla sopimuk-silla asiakkailleen parhaiten soveltuvat terveydenhuol-topalvelut aluetoimistoilta saamansa budjetin rajoissa.Vuonna 1998 yli 10.000 perhelääkäriä 3000:lla vas-taanotolla toimi tällä periaatteella. Kuitenkin vuoden1998 kuluessa osa näistä on jo yhdistetty palvelujentuotto- ja ostoprosessissa nk. Primary Care Group:ksi(PCG) kunnallisten hoitajien kanssa. Budjettia pitävät

lääkärit tulevat uuden lakiesityksen ja NHS:n lisäuudis-tusten myötä kokonaan poistumaan ja korvattavaksiPrimary Care Group:eilla.

TerveysviranomaisetTerveysviranomaiset (Health Authorities, Has) toimi-vat 100 yksikössä ja niiden alueiden väestömäärät vaih-televat 125.000:sta yli miljoonaan. Niiden voidaan kat-soa perineen 1996 huhtikuuhun asti toimineiden alueel-listen terveysviranomaisten (District Health Authori-ties) ja perheterveysviranomaisten (Family Health Aut-horities) toimintavallan.

Nämä terveysviranomaiset arvioivat paikallisen ter-veydenhuollon, siihen liittyvän palvelun tarpeen ja hin-nan sekä ostavat tarvittavat hoitopalvelut NHS:ltä, yk-sityisiltä sairaaloilta sekä kunnalliselta terveyssektoril-ta. He kehittävät strategian yhteistyössä perhelääkärei-den, sairaaloiden, kunnallisten palvelujen ja paikallis-ten viranomaisten sekä paikallisten asukkaiden kanssasiten, että se vastaa kansallisia ja paikallisia tarpeita.Lisäksi he tarkkailevat sairaaloiden ja kunnallisten pal-velujen tasoa yhdessä perhelääkäreiden kanssa.

NHS SuppliesNHS Supplies on tärkeä toimija tuotteiden ostoketjus-sa, ja se on jaettu maantieteellisesti kuuteen eri yksik-köön Englannin alueella. NHS Supplies pystyy tarjoa-maan kokonaispalvelun vaihtoehdon ja tarvittaessa rää-tälöityjä tuotepaketteja mm. sairaalasäätiöille. NHSSupplies on tärkeä kontakti eri valmistajien käyttämillejakelijoille ja se neuvottelee yli 25.000 toimittajankanssa.

NHS:n sairaalasäätiöiden ei tarvitse käyttää NHS Sup-pliesin palveluja. Ne paikalliset yksiköt, jotka toimivatoman budjettinsa varassa voivat täysin vapaasti tehdävalintansa ostopaikan suhteen hinnasta riippumatta.NHS Supplies julkaisee kirjaa, joka kertoo sen tarjoa-mista tuotteista ja niiden jakelusta. Lisäksi se suorittaamarkkinatestausta, harjoittaa telemyyntiä ja tarjoaa ra-hoituspalveluja.

3.4 Palvelujen ja teknologian tuottajat

PerhelääkäritToimintaa tarkasteltu aikaisemmin tässä raportissa.

NHS:n sairaalasäätiötJo vuoden 1991 kuluessa suuri osa sairaaloista ja kun-nallisista terveyspalveluista muuttui paikallisesti joh-detuiksi yksiköiksi eli säätiöiksi (NHS Trusts). Säätiö

54

voi olla yksittäinen sairaala, sairaalaryhmä, kunnalli-nen terveyskeskus tai ambulanssipalvelu. Sairaalasää-tiöt tuottavat lähes 95 % kaikista terveydenhuollon pal-veluista maassa.

Säätiöiden tulot saadaan ostajien (terveysviranomaiset,GP fund holders) kanssa tehdyistä hoitosopimuksista.Säätiöt hoitavat itse hallintonsa ja henkilöstöpolitiik-kansa sekä päättävät varoistaan itsenäisesti. Niillä onmyös mahdollisuus tiettyjen rajojen puitteissa lainanot-toon lähinnä rakentamista tai laitteiden hankkimistavarten. Alueellinen sairaalasäätiö voi päättää ostoista it-senäisesti aina 10 miljoonaan puntaan asti.

Ohjelmistojen toimittajatBrittiyritykset ovat yleensä kapean sektorin toimittajia.Terveydenhuoltosektorin maahantuojat ja valmistajatovat eri osa-alueille erikoistuneita; suuria monen tuote-linjan toimittajia on vähän. Markkinoilla on 700-1000eri kokoista toimittajaa. Nämä ovat joko pelkästään ja-kelija/maahantuojayrityksiä tai oman myyntiorgani-saationsa kautta toimivia valmistajia. Samat yrityksettoimivatusein julkisen jayksityisensektorin toimittajina.

Terveydenhuollon ohjelmistotoimittajien kokonais-määrä on yli 200; tässä on kuitenkin mukana myös erit-täin pieniä yrityksiä. Terveydenhuollon näkökulmastatärkeitä toimittajia ovat mm: AAH Meditel, Bull Infor-mation Systems Ltd, CACI, CDS, Egton Medical Infor-mation System, Fraser Williams, ICL, Oracle, AAHPeak Systems, Reuters Health Information (tähän kon-serniin kuuluvat Vamp ja Microsolution Group) sekäTeam Management Systems.

Järjestelmäintegraattorit ja operaattoritIso-Britanniassa toimii järjestelmäintegraattoreita jaoperaattoreita, jotka ovat myös erikoistuneet ter-veydenhuoltoon. Esimerkkinä tällaisista ovat mm.Racal Telecommunications Networks Ltd. sekä NorwebCommunications, joka on enemmänkin operaattori.

Perhelääkärit ja tietotekniikkaPC:n käyttö on yleistä lääkärien vastaanotoilla. Vas-taanottoa pitävät yleislääkärit käyttävät tietokoneita 95%:sti. Lääkärien käyttämät ohjelmistot voidaan jakaapääpiirteittäin kahteen; kliiniseen ja vastaanoton hallin-taan. 90 % käyttää kliinisen puolen ohjelmistoja.

NHSnet on kansallinen tietoverkko, intranet, joka onkehitetty erityisesti julkiselle terveydenhuollolle. Verk-ko tuottaa samanlaisia palveluja kuin esim. Internet,mutta verkon käyttäjät operoivat turvallisessa ja kont-rolloidussa ympäristössä. Suurin osa maksuista tuleeniistä palveluista, joita käytetään.

4 Haastateltavien valinta jaaineiston keruu

Haastatteluilla pyrittiin löytämään yhdenmukaisuuksiaja eroja eri asiantuntijoiden tarpeista, odotuksista ja vi-sioista. Haaatateltavat valittiin OVH:n kannalta keskei-seksi katsotusta yhteiskunnallisten toimijoiden verkos-ta. Yhteyttä otettiin seuraaviin organisaatioihin:Department of Health, Heath Education Authority,NHS Executive, British Hypertension Society, BritishHeart Foundation, National Heart Forum, MedicalDevices Agency ja Medicines Control Agency.

Haastatellut henkilöt olivat:

• Dr. Pam Gillies,joka toimii Health Education Aut-horities Research osaston johtajana. Tutkimusosas-ton tehtävänä on tarkastella ja evaluoida terveydenedistämisen liittyviä aktiviteetteja maassa, määritel-lä kustannustehokkuutta, luoda suuntaviivoja sekäneuvoa päättäjiä, ostajia ja palvelujen tuottajia ter-veydenhuollon alueelta.

• Dr. R.G. Curry (Program Manager ICTRI)tekeemm. telelääketieteeseen liittyvää konsultoivaa työtäDepartment Of Health:lle (ks. www. Dis.port.ac.uk/ndtm).

• Dr. Peter Clappison (Senior Medical Officer, NHSExecutive)vastaa alueesta Prescribing Policy NHSExecutivessa.

• Dr. F.P. Cappuccio ja Dr. D. Singer toimivatSt.Georges Hospital Medical School:n Blood PressureUnit:ssa ja ovat mukana British Hypertension:n toi-minnassa.

• Dr. Susanne Ludgate/ Medical Director, MedicalDevices Agency

Kontaktihenkilö pyrittiin valitsemaan joko päättävältätai alan erikoisasiantuntemusta edustavalta tasolta.Henkilöitä lähestyttiin ensin kirjeitse kertoen tapaami-sen tavoitteista ja sitten puhelimitse, jotta saatiin sovit-tua tapaamisajankohta. Useissa tapauksissa ensimmäi-seksi lähestytty henkilö ei osoittautunut oikeaksi, vaankyseinen henkilö toimitti kirjeen eteenpäin oikeallekontaktille.

Haastattelut suoritettiin henkilökohtaisesti kahden vii-kon ajanjaksolla helmi-maaliskuussa 1999, useimmis-sa tapauksissa haastateltavan työpaikalla eikä niitä nau-hoitettu. Haastattelut käytiin keskustelunomaisestikäyttäen muistiinpanoja ja niissä pyrittiin kattamaanuseimmat kysymyksistä. Dr. Ludgaten haastattelu teh-tiin puhelimitse.

55

5 Haastateltavien näkemystuotteesta

Haastateltavien ensisuhtautuminen OVH-konseptiinoli kolmessa tapauksessa erittäin myönteinen ja kol-messa epäilevä. Myönteisen vastaanoton konsepti saiDOH:ssa, terveyskasvatusvirastossa sekä MedicalDevices Agencyssä. Syyt kiinnostukseen olivat lähinnäsiinä, että Iso-Britanniassa pyritään keventämään ter-veydenhuollon rasitteita ja että OVH:n nähtiin vähentä-vän perhelääkärin työtä. Konseptin arveltiin moti-voivan kansalaista omahoitoon ja toimivan ennaltaeh-käisevänä työkaluna. OVH:n avulla voidaan siis saadaaikaa säästöjä perusterveydenhuollossa. Terveyskasva-tusviranomaisen edustaja arveli konseptin soveltuvanvallitsevaan brittiläiseen terveydenhuollon järjestel-mään helposti.

Terveyskasvatusviranomaisen edustaja näki kaksi tuot-teistamismahdollisuutta OVH-konseptille. Kuluttaja-tuotteena se voisi aktivoida terveitä henkilöitä ennalta-ehkäisevään elämäntapaan. Palvelujärjestelmään kyt-kettävänä tuotteena sitä voisi käyttää jo verenpaine-tautia sairastavien tilan kohentamiseen.

Jonkin verran varauksellisempia kantoja esitettiin Bri-tish Hypertension Societystä ja NHS Executivesta.Varaukset johtuivat osittain vielä puuttuvista näytöistäteknologian toimivuudesta. Ongelmina nähtiin se, ettäkonsepti ei Iso-Britanniassa tavoita kaikkia väestöryh-miä. Väestö on hyvin heterogeeninen sekä kielellisestiettä kulttuurisesti ja sosiaaliset erot ovat merkittäviä.Konsepti ei tavoita eräitä etnisiä ryhmiä, joilla veren-paine on suurimpana ongelmana, eikä köyhintä väestönosaa. Yleisesti oltiin sitä mieltä, että konsepti soveltuuhuonosti vanhusten käyttöön, joskin tästä oli eriäväkinnäkemys. Ongelmana mainittiin se, että OVH:n käyttöei tuota lääkärille yhtä kokonaisvaltaista kuvaa potilaantilanteesta kuin mitä perhelääkärin oma tutkimus tuot-taa. Ongelmia voisi syntyä siinä tapauksessa, jos potilasjättäisi lääkityksen ottamatta eikä pitäisi muutenkaanyhteyttä GP:iin.

6 Edellytykset OVH:n kaltaisentuotteen leviämiselle

Haastatellut olivat kaikki samaa mieltä siitä, että ympä-ristö ja sen kehityssuunta ovat varsin suotuisia OVH:ntyyppisen konseptin leviämiselle. Sen käyttöönottoa tu-kevia kehitystrendejä ovat mm. Primary Health Groupi-en muodostaminen. Niillä tarkoitetaan perhelääkärin,alueellisen hoitajan, kätilön ja muiden asiantuntijoidenmuodostamia tiimejä, joiden tarkoitus on toimia lähei-

sessä yhteistyössä sosiaalipuolen kanssa. Merkittäväpoliittinen päätös, joka puoltaa OVH:n kaltaista kon-septia, on Community Care Act, joka tukee henkilönhoitamista tai omaehtoista hoitoa kotoa. Haastateltavateivät pitäneet mitään lainmuutoksia tarpeellisina, jos-kin konseptin soveltuvuutta terveydenhuollossa nouda-tettaviin salassapitosäännösten kannalta on tutkittava.Lisäksi on tarkistettava multimediaohjelman sisältö.Department of Health tutkii luonnollisesti tarkasti, ettäkonsepti täyttää EU:n vaatimukset.

Haastatellut olivat varsin yksimielisiä siitä, että lääkä-reillä ja terveydenhuollon palveluorganisaatioilla käy-tössä oleva teknologia ei tule tuottamaan ongelmia.NHS perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito ovatlaajasti tietokoneistettuja. Perhelääkäreitä pidettiinosaavina tietokoneen käyttäjinä. Sen sijaan tarvittavatekniikka asettaa asiakkaina toimivat kansalaiset eriar-voiseen asemaan, koska kaikilla ei ole omaa tietokonet-ta. Digitaalitelevision nähtiin tosin tuovan ratkaisun tä-hänkin asiaan. Sen avulla saattaisi olla helpompaa ta-voittaa köyhemmät kansalaiset, joilla voi olla TV, mut-ta ei esim. henkilökohtaista tietokonetta. Iso-Britan-niassa OVH:ta vastaavat konseptit eivät olleet yhtä pit-källe kehitettyjä kuin OVH, ne eivät esim. sovellu Inter-net-ympäristöön.

Pääsääntöisesti haastatellut arvelivat käyttäjien ja ter-veydenhuollon palvelujärjestelmän hyötyvän konsep-tista. Muutosvaiheessa mahdollisesti lisääntyvä työ-määrä voi luonnollisesti aiheuttaa kielteisiäkin asentei-ta lääkäripuolella. Toisaalta perhelääkärit ovat tähänasti saaneet maksun edistäessään tiettyjä terveysohjel-mia, mikä saattaisi motivoida joidenkin lääkäreidenkiinnostusta. Päätös lääkärin osallistumisesta ter-veysohjelmien edistämiseen tehdään lääkärin ja paikal-lisen viranomaisen yhteistyönä.

Joitakin konseptin käyttöönottoa mahdollisesti vastus-tavia tahoja kuitenkin mainittiin. Tällaisia ovat sairaa-lasäätiöiden johtajat (Trust Chief Executives), joidenmenestys lasketaan sairaalassa käyvien potilaiden mää-rän avulla ja erikoislääkärit, joiden arvovaltaa OVH:nkäyttöönotto voi vähentää.

7 Näkemys tarvittavastatoimijaverkostosta

Useat haastatellut suosittelivat konseptin pilotointiaIso-Britanniassa. Pilottipaikkakunnaksi soveltuisi par-haiten sellainen vauras alue, jolla kansalaiset omistavattietokoneita ja jolla on kiinnostusta perusterveyden-huoltoon. Dr. Curry oli jopa kiinnostunut kutsumaan

56

kokoon projektiryhmän, joka loisi pilottiprojektejasekä viemään asiaa eteenpäin

Prof. Gillies ilmaisi myös Health Education Authoritynkiinnostuksen olla mukana pilotointiyhteistyössä.Hänen näkemyksensä mukaan muita avaintahoja ovatNHS Executive ja DoH. Projektin kokoonkutsujana hä-nen mielestään voisi hyvin olla suomalainen taho.

Mahdollisina teknologian tuottajapuolen yhteistyö-kumppaneina Iso-Britanniassa mainittiin mm. ICL jaBritish Telecommunications. Nämä voisivat huolehtiamyös tuotteen ylläpidosta.

8 Yhteenveto

Kokonaisuutena haastatellut ottivat haastattelut positii-visesti vastaan. He pitivät konseptia lupaavana ja uskoi-vat sen mahdollisuuksiin Iso-Britanniassa. Yksi haasta-telluista suhtautui varauksella konseptiin, hänkään eipitänyt konseptin toteutumista Iso-Britanniassa mah-dottomana.

Halukkuutta lähteä viemään asiaa eteenpäin konkreetti-sin käytännön toimin löytyy ja haastatellut henkilötovat kiinnostuneita toimimaan mukana eri pilottipro-jekteissa ja kokoonpanoissa. Tukea saadaan myös päät-täjätasolta.

57

58

Liite 4

Group for Technology Studies andInformation Technology

Tuma Workshop

“Societal Embedding of Radical Innovations”December 18, 1998Innopoli, Otaniemi

The seminar aims to discover ways for bridging the gap between innovationand diffusion. The idea is to test conceptual models and to discuss whatkinds of concrete tools can be used for building and managing a marketnetwork in the development process.

9.00-9.30

Coffee. Introduction to the seminar. Instructions to the 1. group work.

9.30-10.30

1. group work deals with the issue of how to identify and build needed actornetwork. The participants work in three groups each dealing with their case.The task is to identify the key actors as well as their roles and interests inbeing involved.

10.30-11.30

Discussion on the basis of the 1. group work.

11.30-12.00

Remco Hoogma: Experiences from Strategic Niche Management Instructionsto the 2. group work.

12.00-13.00

Lunch

13.00-14.00

2. group work deals with managing the actor network The task is to describethe intentions of managing the particular networks. Critique towards Tumamodel is welcome as well as ideas concerning the possibilities of Tumaacting as a ‘coach’ in the projects.

14.00-14.50

Discussion on the basis of the group work.

Coffee

14.50-15.00

Concluding the seminar.

59

60

Liite 5

Tuma-Workshopiin 18.12.1998 osallistuneet asiantuntijat

Aho Jukka, Orion-yhtymä Oyj Orion

Antikainen Mari, Finnet Osaamiskeskus

Artimo Eeva, Finpro

Hoogma Remco, Twente University

Järvensivu Pekka, Orion-yhtymä Oyj Orion

Karukka Raimo, Polar Electro Oy

Lemola Tarmo, VTT

Maijala Jyrki, MediWeb Oy

Mikola Tuire, Makropilottitoimisto

Määttä Jarmo, Makropilottitoimisto

Pentikäinen Vesa, Polar Electro Oy

Pohjonen Hanna, Tekes

Talvio Markku, EIM Oy

Wanne Olli, Satakunnan sairaanhoitopiiri

61

62

Liite 6

Hyvä asiakkuus hyvinvointiklusterissa

Niilo Saranummi

1 Aluksi

Liitteessä tarkastellaan hyvinvointiklusteriin lanseerat-tua käsitettä ”hyvä asiakkuus” tämän raportin viiteke-hyksestä, so. mitä ”hyvä asiakkuus” on toimijaverkos-tojen ja innovaatioiden juurruttamisen näkökulmasta.Tarkastelun syynä on se, että hyvinvointiklusteriin lansee-ratun käsitteen ‘hyvä asiakkuus’ sisältö on liian suppea.

Termi ”hyvä asiakkuus” on peräisin sosiaali- ja terveys-sektorista. Nimityksensä mukaisesti sillä tarkoitetaansitä, että asiakas osaa ostaa oikein ja siten asiakkuudel-laan ohjaa yrityksiä tekemään hyviä kansainvälisestimenestyskelpoisia tuotteita. Tällainen määrittely onkuitenkin ristiriidassa hyvinvointiklusterin toimin-taidean kanssa eikä sitä tue myöskään tässä raportissakuvattu viitekehys.

Hyvinvointiklusterissa termin sisällöstä ei ole toistai-seksi kovin paljoa keskusteltu. Tämän liitteen tarkoi-tuksena on käynnistää tätä keskustelua ja siten ohjatasosiaali- ja terveyssektoria kohden avoimempaa yhteis-työtä yritysmaailman kanssa.

2 Hyvinvointiklusteri

Hyvinvointiklusterilla tarkoitetaan sosiaali- ja terveys-sektorin ja yrityssektorin uudenlaista, verkostomaistayhteistyötapaa. Hyvinvointiklusteri luo uusia yhteyksiäja synergiaa palvelutuottajien, yritysten ja tutkimuksenvälille. Tavoitteena on tuloksekkaampi yhteistyö, jostakaikki hyötyvät, so. sosiaali- ja terveyssektorin palvelu-kyky paranee ja rakenteet uudistuvat ja yritykset ky-kenevät kehittämään kansainvälisille markkinoille uu-denlaisia ratkaisuja, joiden käyttöarvosta on saatu näyt-töä. Hyvinvointiklusterin toimintaidea pelkistyy allaolevaan kaavioon ”saada pyörä pyörimään” (kuva 1),so. teknologiatuotteet mahdollistavat uusia palveluitaja palvelut edellyttävät uudenlaisia teknologiatuotteita.Pyörä pyörii, kun kumpikin aktiivisesti hyödyntää tois-taan.

Hyvinvointiklusteri on eräänlainen sateenvarjo, jonkaalla toteutetaan useita teknologia- ja kehittämisohjel-mia (ks. klusterin kotisivut Well-Being Cluster:http://www.vtt.fi/tte/samba/projects/well-being/).Yksi näistä on STM:n toimesta laadittu sosiaali- ja ter-veyssektorin tietotekniikan hyödyntämisstrategia.Tämän kautta on käynnistetty ja rahoitettu useita alueel-lisia kehittämishankkeita. Tärkein näistä on viime vuo-den syksyllä käynnistetty Satakunnan Makropilotti.Tätä täydentää Tekesin teknologiaohjelma ”Terveyden-huollon digitaalinen media”.

Ym. hyödyntämisstrategian laatimisen yhteydessäotettiin käyttöön termi ”hyvä asiakkuus”. Hyvinvointi-klusterista tehtiin väliarviointi vuosien 98/99 vaihtees-sa. Hyvää asiakkuutta selviteltiin sosiaali- ja terveyden-hoitoyksiköille suunnattuna kyselytutkimuksena.Raportissa (Ohinmaa ym. 1999) ”hyvä asiakkuus”määriteltiin seuraavasti:

“... Käsite ’asiakkuus’ viittaa tässä hyvinvointikluste-rin erilaisten toimijoiden välisiin suhteisiin, niidenluonteeseen ja toimivuuteen. Sosiaali- ja terveyden-huolto on muiden taloudellisten agenttien ’hyvä asia-kas’, jos se toiminnallaan tuottaa kehitysimpulssejanäille muille taloudellisille agenteille. ’Hyvänä asiak-

63

Kuva 1. Palvelu- ja teknologiatuotteiden vuoro-vaikutus.

kaana’ toimiminen edellyttää, että sosiaali- ja ter-veydenhuolto toimii ’hyvin’ omien tavoitteidensasaavuttamisessa, muutoin sieltä muille toimijoille tu-levat kehitysimpulssit eivät välttämättä johda myön-teisiin tuloksiin. Suomessa ainoa suuri potentiaalinenhyvä asiakas on julkinen sosiaali- ja terveyspalvelu-järjestelmä. Hyvän asiakkuuden hyöty sosiaali- ja ter-veydenhuollolle on sosiaali- ja terveydenhuollon omi-en tavoitteiden saavuttamisen näkökulmasta ’hyvä’tavaratuotanto, teknologian tai palvelusten tuotan-to.”

“... Hyvän asiakkuuden tulisi samaan aikaan toimiasekä sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmälle asetet-tujen tavoitteiden saavuttamiseksi että sen tulisi luo-da olosuhteet, jotka mahdollistavat menestyksellisen(sekä kotimaassa että ulkomailla menestyksellisen)sosiaali- ja terveydenhuollossa panoksina käytettävi-en tavaroiden ja palvelusten tuotannon.”

Hyvän asiakkuuden teeman käsittelyssä tulisi selvittää,millaisia teknologiaan ja tutkimukseen suhtautumiseninsentiivejä sosiaali- ja terveydenhuollon nykyinen or-ganisointi tuottaa (rahoitusjärjestelmineen, hallinnol-lisine rakenteineen, asiakas- ja potilasvirtoineen jne.).Keskeistä on selvittää, toimivatko tuotetut insentiivitniin, että ne suosivat sellaista teknologiaa ja tutkimusta,joka mahdollistaisi palvelujen rakenteen muuttamisenja tarkoituksenmukaisten hoitokäytäntöjen kehittämi-sen. Selvitettäviä yksityiskohtaisempia kysymyksiäovat, millaiset tekijät sosiaali- ja terveydenhuoltojärjes-telmän eri tasoilla määräävät sen, miten teknologia tu-lee järjestelmään, mitä teknologiaa käytetään, mitensitä käytetään (palveluiden laadun ja taloudellisuudennäkökulmasta), ja myös kenelle teknologialla tuotetutpalvelut tuotetaan. Teknologian tulon kannalta tärkeäkysymys on myös, millaista teknologiaa järjestelmä eiota vastaan.

Kyselytutkimus osoitti, että asenteet ovat muuttumassayhteistyömyönteisemmiksi. Sosiaali- ja terveydenhuol-lon kokemukset läheisestä yhteistyöstä yritysten kanssaovat tosin vähäiset. Yhteistyön painopiste on ollut sosi-aali- ja terveyssektorin toimijoiden keskeisessä toimin-nassa, erityisesti ns. alueellisessa ja seutukunnallisessayhteistyössä.

Hyvinvointiklusterissa haasteena on löytää ja käyttääsellaisia instrumentteja ja kannusteita, jotka edistävätpalveluita ja teknologiatuotteita kehittävien tahojen yh-teistyötä ja verkottumista. Suomen oloissa tämä tarkoit-taa erityisesti alan yritysten ja julkisen sosiaali- ja ter-veydenhuollon yhteistyön ja kumppanuuden kehittä-mistä.

3 Tietotekniikka ja sosiaali- jaterveydenhuolto

Tietotekniikkapohjaiset teknologia- ja palvelutuotteetovat tällä hetkellä suuren mielenkiinnon kohteena kaik-kialla maailmassa. Terveysteeman alla ajankohtaisiaasioita ovat mm. virtuaalisairaalat, telelääketiede jasähköinen terveydenhoito (EHealth). Näiden palvelui-den ensisijaiseksi käyttäjäksi on ajateltu kansalaista(potilasta). Jos nämä palvelut toteutuvat kansalaisten japotilaiden mahdollisuudet tehdä päätöksiä omasta ter-veydestään ja hyvinvoinnistaan paranevat. Kuten tässäraportissa on kuvattu tällaisten teknologia- ja palvelu-kombinaatioiden kehittäminen edellyttää toimijaver-kostojen pystyttämistä ja asianosaisten tahojen mobi-lisointia uuden innovaation juurruttamisprosessiin.

Viimeisen vuosikymmenen aikana tietotekniikan laaja-mittainen soveltaminen ja käyttöönotto erilaisissa liike-toimintaprosesseissa ja hallintorutiineissa on osoitta-nut, että investointi tietotekniikkaan on kustannusteho-kasta vain, jos sen kautta kyetään muuttamaan tai virta-viivaistamaan organisaation rakenteita tai prosessejasiten, että se tuottaa palveluita tehokkaammin ja/tai pa-remmin.

Näiden oppien pitäisi sopia myös sosiaali- ja ter-veydenhuoltoon. Tällä toimialalla uusien tietojärjestel-mätuotteiden ja -ratkaisujen käyttöönotto on enimmäk-seen perustunut toimintamalliin, jossa hankitaanomaan tarpeeseen sopivaräätälöity ratkaisu. Enene-västi siirrytään malliin, jossa hankitaan valmisratkaisu,jokapaikallistetaan(sovitetaan) paikallisiin olosuhtei-siin. Taulukossa 1 on tarkasteltu miten nämä toiminta-mallit eroavat toisistaan ja minkälaisiin yritysten liike-toimintamalleihin ne johtavat.

Aivan viime vuosiin asti räätälöinti on ollut vallitsevakäytäntö terveydenhuollon asiakkaiden käyttäytymi-sessä. Nyttemmin sekä asiakkaat että tietojärjestelmiätarjoavat yritykset ovat tiedostaneet tähän liittyvät on-gelmat. Tähän on myös ohjannut se, että räätälöityjenkokonaisratkaisujen modernisointi ja uusien toiminto-jen lisääminen on tullut kerta kerralta vaikeammaksi.Räätälöinnin kautta on itse asiassa tehty toimintamalli-en ja hoitokäytäntöjen uudistaminen hyvin vaikeaksiellei suorastaan mahdottomaksi. Siksi tuotepohjaisellelähestymistavalle on syntymässä tilaus. Ongelmana onkuitenkin Suomen kotimarkkinan pienuus (viiden mil-joonan väestöpohjalle ei kannata kehittää tietojärjestel-mätuotteita). Ohjelmistojen vienti vuorostaan on tun-netusti vaikeaa. Erityisen vaikeata se on terveydenhoi-tosektorilla, jossa toimintatavat ovat paikallisia (so.tuote joka tukee tiettyä toimintatapaa ei kovin helposti

64

ole paikallistettavissa toiseen toimintaympäristöön).Tästä mm. johtuu se, että Euroopasta on vaikea löytääisoja ohjelmistotaloja tältä alueelta. Tilanne on täysintoinen Yhdysvalloissa, jossa toimintatavat ovat suh-teellisen homogeenisia kaikissa osavaltioissa. Amerik-kalaisten ohjelmistotuotteiden tuonti ja paikallistami-nen Euroopan tarpeisiin ei kuitenkaan sekään ole ollutkovin menestyksellistä.

Tämän raportin viitekehyksestä katsoen sosiaali- ja ter-veydenhuollon tietotekniikkasovellusten kanssa toimi-vien yritysten haasteena on tuotteiden juurrutus erilai-siin toimintakulttuureihin, -tapoihin ja -organisaatioi-hin ja tässä tarvittavien toimijaverkostojen mobilisointija hallinta. Miten tätä prosessia voitaisiin jäsentää ja si-ten hallita? Keiden kanssa tätä prosessia pitää viedäeteenpäin? Siis tarvitseeko tuote juurrutusta ja mitenlaajasta juurrutusprosessista on kyse?

Helpoimmalla päästään jos joku muu on jo luonut sel-laisen ympäristön, johon tuote sellaisenaan sopii. Täl-löin joku toinen (todennäköisesti kilpailijat tai yritysitse sekä asiakkaat yhteistyössä) on jo aiemmin osoitta-nut, että tämän kaltainen tuote on eettinen, turvallinen,

vaikuttava, tehokas ja kustannusedullinen. Se on toisinsanoen osoittanut millaista käyttöarvoa tämän kaltaisil-la tuotteilla on käyttäjilleen. Markkinoille tulo voidaantällöin pohjata jo olemassa olevaan näyttöön ja yrityk-sen markkinointihaasteeksi jää sen osoittaminen, ettäuutuustuote on parempi kuin edeltäjänsä ja kilpailijan-sa. Pelikenttä, pelaajat ja pelisäännöt ovat siis kaikilletuttuja.

Jos sen sijaan kyseessä on täysin uusi, radikaalisti van-hoista poikkeava tuote, yrityksen haasteena onhankkianäyttö tuotteen käyttöarvosta asiakkailleen. Näytönhankkimiseksi tuote on sopeutettava toimintaympäris-töönsä. Tämä on kaksisuuntainen prosessi, jossa sekätuote että toimintaympäristö sopeutuvat toisiinsa. Tuo-teratkaisun radikaalisuus ratkaisee sen miten laajalletoimintaympäristöön sen vaikutukset ulottuvat. Käyt-töarvon osoittamisessa referenssinä on entinen toimin-taympäristö ja sitä käyttäen saavutetut tulokset. Nor-maalisti yritys ei pysty tällaista prosessia vetämään lä-vitse vaan tarvitsee tähän yhteistyökumppaneita. Sentäytyy löytää oikeat yhteistyökumppanit. Sen täytyymyös ottaa aktiivisesti huomioon toimintaympäristöäkoskevat säädökset ja ohjeet. Vaativimmillaan kyse voi

65

Räätälöinti Tietotekniikkaa hankitaan tukemaan olemassa olevia palvelu- ja organi-saatiorakenteita. Yritys myy tähän ratkaisuja, jotka perustuvat ohjelmisto-jen räätälöintiin, ei valmisohjelmiin. Tässä segmentissä toimivien yrityksientuotteena ovat ohjelmisto- ja myös rajoitetusti konsultointipalvelut. Yrityk-sen ydinosaamiseen kuuluu myös oleellisesti asiakkaan olosuhteiden sy-vällinen tuntemus. Tällaiset yritykset kykenevät toimimaan vain paikalli-sesti tai korkeintaan kansallisesti. Kansainväliset markkinat eivät ole mah-dollisia tällä liiketoimintaidealla.

Paikallistaminen jajärjestelmäintegrointi

Olemassa olevia ohjelmistotuotteita sovitetaan paikallisiin palvelu- ja or-ganisaatiorakenteisiin. Tähän voi liittyä myös näiden palvelu- ja organi-saatiorakenteiden muutoksia sen sijaan että ohjelmistoja muutettaisiin.Tähän tarvitaan kolmenlaisia yrityksiä: niitä, jotka kehittävät valmisohjel-mistot, niitä jotka paikallistavat ne sekä niitä, jotka tukevat asiakkaidenpalvelu- ja organisaatiorakenteiden muutosprosesseja ja integroivat ohjel-mistoista kokonaisjärjestelmiä. Valmisohjelmistoja tekevät yritykset voivatkansainvälistyä. Myös osa paikallistamistyöstä voidaan tehdä näiden toi-mesta (vrt. Microsoft Office maaversiot). Sen sijaan lopullinen paikanpäällä tapahtuva järjestelmäintegrointi edellyttää syvällistä olosuhteidentuntemusta ja on siksi pakostakin kulttuuri- ja toimintatapasidonnaista.Toimintatapa tukee ja myös edellyttää yritysten verkostoitumista ja eri-koistumista niin kansallisesti kuin myös kansainvälisesti. Tämän edellytyk-senä vuorostaan on, että ohjelmistojen rajapinnoista ja muusta tarvitta-vasta yhteistoiminnallisuudesta on olemassa riittävä yksimielisyys asiak-kaiden ja yritysten keskuudessa. Ts. tässä tarvitaan standardeja.

Taulukko 1. Tietojärjestelmätuotteiden vakiintuneet tuotteistusmallit terveydenhuollossa.

olla innovaatiosta, joka asettaa vallitsevat säädökset jaohjeet kyseenalaiseksi. Tällöin yrityksen yhteistyö-kumppaneiden joukko laajenee entisestään.

Tuotteen tarjoamat mahdollisuudet määräävät sen mi-ten isosta käyttöönotto-olosuhteiden kehittämistehtä-västä on kysymys. Yksinkertaisimmillaan käyttöönot-to-olosuhteiden kehittäminen voidaan tehdä yhteistyös-sä lääketieteellisten asiantuntijoiden kanssa. Näinhänterveydenhuollon tekniikan teollisuudessa perinteisestion toimittu käyttäen uusien tuotteiden ja tuoteparannus-ten lanseerauksessamielipidejohtajia. (ks. kuva 2).

Jos kehitteillä oleva tuote implikoi tarvetta muuttaa toi-mintatapoja (siis sosiaali- ja terveydenhuollon tapauk-sessa palveluprosesseja) tai jopa organisaatioiden väli-siä rajoja, prosessiin on kyettävä sitomaan asiantunti-joiden lisäksi palveluorganisaation (-oiden) hallinnonja johdon edustajia. Tällöin toimijaverkosto kasvaasuuremmaksi ja toimijoiden keskinäisten tavoitteidenja intressien yhteensovittaminen tulee entistä haasteel-lisemmaksi. Samalla hankkeen käynnistäneen yrityk-sen mahdollisuudet johtaa, ohjata tai kontrolloida tuot-teen ja sen käyttöönotto-olosuhteiden kehittämis-prosessia pienenevät ja prosessin läpimenoaika voi pi-dentyä.

Juurrutuksen tarkoituksena on myös hankkia näyttöätämän uuden ratkaisun käyttöarvosta, jota yritys voikäyttää hyödyksi markkinoidessaan tuotettaan uusilleasiakkaille. Juurrutuksessa kaksi prosessia kilpaileekeskenään; (1) sovitetaanko tuote käyttöönotto-olosuh-teisiin vai (2) käyttöönotto-olosuhteet tuotteeseen. Rat-kaisua ja sen käyttöarvosta saatavaa näyttöä voidaantällöin hahmottaa kahdessa ääripäässä:

Tuotteen ja käyttöönotto-olosuhteiden sovittamisen vä-lille aikaansaadaan ”aito” tasapaino, ts. sama ratkaisukelpaa kaikille asiakkaille. Tällöin on syntynyt itse asi-assa kaksi toisiinsa sovitettua tuotetta; teknologiatuoteja tapa millä sitä käytetään. Terveydenhuollon tietotek-niikan piiristä tällaisia esimerkkejä on toistaiseksi vai-kea löytää. Sen sijaan terveydenhuollon tekniikan pii-ristä näitä on löydettävissä lukuisia. Tunnetuimpia ovatlaser- ja endoskopiateknologioihin perustuvat lyhytki-rurgian menetelmät. Uudet teknologiasovellukset ovatjohtaneet innovaatioihin lääketieteessä. Se on antanutkehitysimpulsseja teknologialle, joka vuorostaan onluonut mahdollisuuksia uusille lyhytkirurgisille mene-telmille. Alussa mainittu ”pyörä on saatu pyörimään” jateknologia ja sen käyttötavat ovat tiukasti keskenäänvuorovaikutteisesti johtaneet kokonaan uusiin tapoihinhoitaa potilaita . Toinen esimerkki ovat uudet kuvanta-

66

Kuva 2. Perinteinen käyttöönoton edellytysten luominen.

misteknologiat, kuten magneettikuvaus, jonka varaanon syntynyt monia uusia menetelmiä kuvata ja tutkia ih-misen anatomiaa, fysiologiaa ja patologiaa. Uusienkäyttötapojen ”tuotteistus” tapahtuu lääketieteellistenjulkaisujen, konferenssien ja mielipidejohtajien kautta.

Tasapaino on ”ainutkertainen”, ts. kullekin asiakkaal-le joudutaan hakemaan tämän tilanteeseen sopiva tasa-painotilanne tuotteen ja käyttöönotto-olosuhteiden vä-lille. Tilanne on sama kuin taulukossa 1 kuvattupaikal-listaminen. Tätä voidaan myös kutsua tuotteensopeut-tamiseksitoimintaolosuhteisiin. Tuoteinnovaation ke-hittämisessä ei pyritä löytämään standardia tapaa sensovittamiseksi vallitseviin toimintatapoihin (so. palve-luprosesseihin ja -organisaatioihin). Tämä ratkaistaantapauskohtaisesti käyttöönoton osana. Käyttöönotossatarvitaan syvällistä tuotteen ja käyttöympäristön tunte-musta, jotta tietotekniikkainvestoinnin kulut saadaankatetuiksi toiminnallisista muutoksista saatavilla hyö-dyillä. On huomattava, että yleensä näitä hyötyjä ei voi-da mitata yksinomaan rahassa.

Edellä kuvatut toimintamallit pohjautuvat ns. perintei-siin sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoihin, joissatuotteet (niin teknologia- kuin palvelupohjaiset) onsuunnattu sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioilleja markkinoidaan näissä toimivien asiantuntijoidenkautta. Argumenteissa on keskeistä perustella, mitenasiantuntijaorganisaatio tuotteen avulla kykenee tuotta-maan palveluitaan nykyistä paremmin, tehokkaammin,kustannusedullisemmin ja vaikuttavasti.

Enenevästi kuitenkin ollaan havahtumassa siihen, etteisosiaali- ja terveyspalvelujen kysyntää kyetä tyydyttä-mään palveluita lisäämällä tai tehostamalla. Keinoksion tarjottu sitä, että motivoidaan yksilö ottamaan vas-tuuta omasta terveydestään ja hyvinvoinnistaan. Paino-pisteen siirtäminen kansalaisille siten, että nämä ottavatvastuuta omasta terveydestään ja toimivat sen mukai-sesti, ei ole helppoa. Tähän liittyy paitsi motivointimyös nykyisten sairauksien hoitoon viritetyn koneistonuudelleensäätö ja muutosta tukevien taloudellisten kan-nusteiden kehittely. Kansalliset sosiaali- ja terveyspoli-tiikkalinjaukset eivät nykyisin kannusta yksilöä tähän.

Vanhenevan väestön ja vammaisten ihmisten itsenäistäelämää voidaan tukea teknologia- ja palvelutuotteilla.Monet tutkimukset osoittavat, että on perusteltua tukeaihmisten itsenäistä elämistä kotioloissaan sekä ta-

loudellisista että myös sosiaalisista ja eettistä syistä.Laitoshoitoa tulee mahdollisuuksien mukaan välttää japyrkiä siihen, että sen tarve siirtyy myöhäisemmilleelinvuosille. Itsenäiseen elämiseen tarvittavien tekno-logia- ja palvelutuotteiden kustannukset kannattaa näinollen maksaa julkisista varoista.

Entä ratkaisut, joilla tulevaa palvelutarvetta voidaanehkäistä tai siirtää sen tarvetta myöhemmäksi, kenenkustannettaviksi nämä kuuluvat? Ihmisen suoriutumis-kyky ei normaalisti alene hyppäyksittäin. Milloinaleneva suoriutumiskyky on alentunut riittävästi, jottayhteiskunta ottaa sen kompensoinnista vastuun? Suo-riutumiskyvyn aleneminen edellyttää useimmitenmuutoksia asunnossa ja asumisympäristössä. Nykyi-nen rakennuskantamme on jo sinällään este itsenäiselleelämiselle. Kenen tulisi vastata asunnon muutostöidenkustannuksista? Kenelle kuuluu uudisrakentamisen oh-jeistaminen niin, että suunnitellaan ja toteutetaan asun-toja ja asumisympäristöjä, joissa nk. elinkaariasuminenon mahdollista?

4 Toimijaverkoston koostumus

Uuden tuotteen kehittämisen ja juurruttamisen toimija-verkostossa tarvitaan kaikkien niiden tahojen edustajat,joita uusi ratkaisu koskettaa. Näiden tahojen tarpeet onpyrittävä saamaan osaksi kehittämisprosessia. Samassayhteydessä on mietittävä millaisia intressejä näillä on jamiten keskeisesti näiden on oltava hankkeessa mukana.Kuvassa 3 on esitetty yksi tapa jaotella toimijat (1) nii-hin, jotka ovat kehitysprosessin osallisia, (2) niihin, jot-ka asettavat kehittämisen pelisäännöt, (3) niihin joitakehittämisen tulos koskettaa, mutta jotka eivät osallistuprosessiin ja lopuksi (4) niihin, joita koko asia ei kiin-nosta. Jaottelu on myös dynaaminen, so. kehitysproses-sin elinkaaren aikana toimijat voivat vaihtaa paikkaan-sa tässä matriisissa.

Tämä, sinänsä jo monimutkainen toimijaverkosto, mo-nimutkaistuu entisestään, kun kyseessä ovat tuotteet,jotka on tarkoitettu organisaatioiden raja-aitojen alen-tamiseen ja jopa poistamiseen (mm. saumattomat hoi-toketjut tai alueellinen / ylikunnallinen yhteistyö) ja / taijoissa käyttäjinä ovat tavalliset kansalaiset sosiaali- jaterveydenhuollon ammattilaisten sijasta tai rinnalla.

67

5 Hyvä asiakkuus on kumppanuutta

Hyväksi asiakkuudeksi ei riitä, että sosiaali- tai ter-veydenhuoltoyksikkö osaa ostaa oikein. Uusien ratkai-sujen kehittäminen edellyttää yritysten ja asiakkaidenkumppanuutta, jossa yhteistyössä kehitetään ratkaisujaja opitaan ymmärtämään tarpeita isommassa yhteisessäviitekehyksessä. Hyvä asiakkuus on myös vuorovaiku-tusta.

Kehittämisprosessin toimijoiden rooleihin ja suhteisiinsisältyy joukko ongelmia, jotka pitää ratkaista ennenkuin juurrutusta voidaan tehdä yhteistyössä:

1. Yrityksen toiminta-ajatukseen kuuluu tulosten hyö-dyntäminen taloudellisessa mielessä. Sen sijaanjuurruttamisessa tarvittavien muiden yhteistyötaho-jen arvot ovat yleensä toiset ja nämä eivät ole samas-sa määrin kiinnostuneita taloudellisista hyödyistä.Osapuolten toimintakulttuurien yhteensovittaminenon yhteistyön suurin haaste ja edellytys juurrutuksenonnistumiselle.

2. Toinen potentiaalinen ongelma-alue liittyy tavoit-teeseen, so. missä määrin toimijoiden tavoitteet ovatsamansuuntaisia. Juurruttaminen ei voi onnistua il-man yhteistä käsitystä siitä, mihin pyritään. Myös-kin on välttämätöntä, että tavoitteeseen pääsy onkaikkien mukana olevien intressissä (nk. win-winasetelma).

3. Laajoja toimintaolosuhteiden muutoksia implikoi-vat projektit ovat ongelmallisia, koska niihin liittyy(luonnollisesti) epäonnistumisen mahdollisuus ja si-ten taloudellisia riskejä. Tulisiko terveydenhuollonja valtiovallan osallistua tähän riskiin ja missä laa-juudessa ja millä ehdoilla? Toisaalta on selvää, ettei-vät yrityksen voimavarat normaalisti riitä radikaa-listi uusien tuotteiden juurruttamiseen liittyvien ris-kien kattamiseen.

4. Uudenlaiset käyttöönotto-olosuhteet voivat myösmerkitä palveluita tuottavien organisaatioiden ra-kenteiden muuttamista ja sitä kautta sillä on seu-rauksia myös henkilöstön tehtäväkuviin ja henkilös-tön välisiin suhteisiin. Tällaisten käytöönotto-olo-suhteiden kehittäminen edellyttää toimijaverkostol-ta muutosjohtamisen taitoja.

5. Sosiaali- terveydenhuollon rakenteet ovat paikalli-sia ja kansallisia. On mahdollista, että laajoja uusiakäyttöönotto-olosuhteita implikoivat hankkeet jou-dutaan tekemään uudestaan ja uudestaan sopeutetta-essa tuotetta toisiin paikallisiin organisaatiokulttuu-reihin ja työtraditioihin. Tällöin luisutaan helpostitakaisin tilanteeseen, jossa oltiin jokin aika sitten:Tietotekniikkayritykset toimivat paikallisesti jaovat erikoistuneet räätälöimään ratkaisuja kunkinasiakkaan tarpeisiin. Tällöin tuote sovitetaan osaksijo olemassa olevia käyttöönotto-olosuhteita sen si-jaan, että syntyy yleisesti hyväksytty tapa käyttäätuotetta.

68

Kuva 3. Toimijoiden roolit kehityshankkeessa.

6. Juurrutusprosessin tuloksena syntyvän ratkaisunomistusoikeuksista pitää sopia ennen hankkeenaloittamista. Esimerkkinä voi mainita jokin aika sit-ten vallinneen tavan, jossa yritys kehitti yhteistyössäsairaaloiden kanssa uuden ohjelmistotuotteen. Sai-raalat osallistuivat kehittämiskustannuksiin ja vas-tikkeeksi näille jäi tuotteen omistusoikeus. Yrityk-sen kannuste kehittää ja uudistaa tuotetta on näissäolosuhteissa ymmärrettävästi vähäinen. Toisaaltaalan yrityksetkin pitivät menettelyä hyvänä, koskase alensi heidän riskinsä kehittämishankkeessa käy-tännössä nollaan. Samalla tämä traditio sitoi yrityk-set räätälöintirooliin ja pakotti nämä operoimaanpaikallisesti.

”Hyvällä asiakkuudella” asiakas ohjaa yrityksiä kehit-tämään ratkaisuja, jotka tukevat asiakkaan tunnistamia

uusia toimintatapoja. Kuva 4 jäsentää juurrutusproses-sin kontekstia. Juurrutuksen kannalta on tärkeätä mil-laisia uusia ratkaisuja, sopimuksia tai käytäntöjä sen ai-kana joudutaan kehittämään tai toisin sanoen miten laa-jassa kontekstissa juurrutusprosessi pitää viedä lävitse.Prosessin läpivienti voi edellyttää palvelutuottajien or-ganisaatiorajojen uudelleenmäärittelyä, sen henkilös-tön toimenkuvien muuttamista, tai uusien käyttäjä- jaasiakasryhmien mukaan ottamista. Se voi myös edellyt-tää nykyisten toimintamallien, säädösten, lakien taijopa sosiaali- ja terveyspolitiikan muutoksia. Juurru-tuksen onnistumiseksi voi olla tarpeen muuttaa myöskoulutuskäytäntöjä ja sisältöjä. Tietotekniikan sovelta-misessa asetelma on yleensä juuri tällainen. Investointitietoteknologiaan on kannattava vain, jos sen avullavoidaan virtaviivaistaa hoitoprosesseja tai uudistaa hoi-tokäytäntöjä.

69

Kuva 4. Juurruttamisen konteksti.

Digitaalisen median raportteja

70

7/99 Innovaatioiden juurruttaminen terveydenhuollon markkinoilla. Sirkku Kivisaari,Sami Kortelainen ja Niilo Saranummi. 1999, 69 s.

6/99 Keholliset käyttöliittymät. Seppo Kuivakari, Erkki Huhtamo, Sonja Kangas,Eveliina Olsson. 1999, 77 s.

5/99 Uusi käyttäjäkeskeinen tietotekniikka. Esiselvitysraportti. Kari JääskeläinenKlaus Oesch, Kari-Jouko Räihä. 1999, 44 s.

4/99 Oppimisen uudet ympäristöt. Koulutusteknologian esiselvitys. 1999, 61 s.

3/99 Internet suomalaisten arjessa. Kansallisen multimediaohjelman Kuluttajatutki-mukset-hanke. 1999, 141 s.

2/99 Integroitu julkaiseminen – Tekniikka ja käyttökokemukset, Kansallisen multi-mediaohjelman IMU-hanke. 1999, 182 s.

1/99 Etäopetus multimediaverkoissa, Kansallisen multimediaohjelman ETÄKAMU-hanke. 1999, 354 s.

3/98 Ensi askeleet elektronisessa kaupassa, Elektronisen kaupan instituutti EKI, 79 s.

2/98 Uusmedia kuluttajan silmin, Kansallisen multimediaohjelman Kuluttaja-tutkimuksethanke. 1998, 178 s.

1/98 Terveydenhuollon tekniikan innovaatiot: tuotekonseptista markkinoille.Sirkku Kivisaari, Niilo Saranummi ja Sami Kortelainen. 1998, 45 s.

2/97 Digital Media in Finland. 1997, 58 s.

1/97 Kuluttajat ja multimediapalvelut, Kansallisen multimediaohjelman Kuluttajatutki-mukset-hanke. 1997, 184 s.

Tekesin julkaisut ovat maksuttomia, jos toisin ei ole ilmoitettu.

Julkaisuja voi tilata osoitteella: order@tekes.fiwww.tekes.fi/Julkaisutfax 010 521 5907Tekes, julkaisutilaukset, PL 69, 00101 Helsinki