integración asistencial sanitaria y social en castilla y...

Integración Asistencial Sanitaria y Social en Castilla y León

Dra. Carmen Fernández Alonso

Coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacientes Crónicos Servicio de Programas Asistenciales.

Dirección General de Asistencia Sanitaria. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León

Integración Asistencial en Castilla y León

1.-Por filosofía: Queremos un tipo de atención integral, centrada en el paciente, mas accesible, mas cercana, mas segura, mas compartida mas satisfactoria para los usuarios y los profesionales.

En suma : Porque creemos que es mejor para el paciente

2.-Por necesidad:

Mejorar la gestión del paciente, mas eficiente, mas sostenible

¿Por qué una atención integrada?

Convencidos de su necesidad porque.:

- Asegura una atención integral

- Facilita la continuidad asistencial

- Mejora la eficacia

- Facilita una gestión mas eficiente de los recursos

- Es satisfactoria para los usuarios

- Creemos que lo será también para los profesionales

¿Por qué una atención integrada?


Situación administrativa: - La Atención Sanitaria es competencia de los Servicios de Salud (Sacyl) .-Los Servicios Sociales tienen la competencia en la atención a las necesidades sociales de los ciudadanos Principio :

- Los servicios sanitarios y sociales tienen la obligación y la responsabilidad social de coordinarse a fin de dar una respuesta global en lo social y lo sanitario a las personas que precisen de ambos servicios.


Principio de integración funcional. Principio de orientación al conjunto de la población. Principio de primacía de la intervención a través de los recursos generales y normalizados. Principio de primacía de la intervención en el ámbito familiar y comunitario. Principio de participación ciudadana.


Premisas

Trayectoria en Castilla y León

• Que de respuesta a la necesidad detectada

de forma coordinada e integrada

• Factibilidad financiera y de gestión

• Aceptable por Servicios de Salud y Sociales

• Aceptable por profesionales y usuarios

SOCIODEMOGRAFÍA REGIONAL El 44% de la población vive en municipios < de

10.000 habitantes (España 21%) y el 12,4% en menos

de 500 habitantes (España 1,7%)

2.510.849 habitantes

27 hab./ Km2

2.248 municipios (87% <de 1000, hab.) el 25% de los

municipios de España

El 44% de la población vive en municipios < de 10.000 habitantes .El 12 % < de 500h

El 23 % del total de la población de Castilla y León es mayor de 65 años. (17% E) Sobre envej . 4 p.

La esperanza de vida en Castilla y Leon 83, 3 años (79 V/ 85 M). En España : de 82,8 años

Centros de Salud : 247 Consultorios Locales : 3661 Hospitales públicos: 14 CEAS:192

Aislamiento y soledad :mayores

solos(25 % mujeres/11 % hombres)

Saldo demográfico negativo:

Envejecimiento, emigración, saldo demográfico negativo

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

NUESTRA COMUNIDAD

Una estructura demográfica definida por el envejecimiento y la

emigración

Desigual implantación en todo el territorio de la comunidad que condiciona la

distribución de los recursos

Soledad rural y urbana por despoblación y cambios del modelo familiar

Aumento de la esperanza de vida

Incremento de enfermedad crónica

Incremento de la dependencia y la discapacidad

La división administrativa

de servicios y la

ordenación territorial Un hábitat rural, disperso, poco denso

Ley de Promocion de la Âutonomía y Atencion a la Dependencia(2006)


Camino recorrido:

MARCO NORMATIVO


El camino recorrido : Marco Normativo en Castilla y León

• El I Plan Sociosanitario de 1998 Sienta los fundamentos y principios de la atención sociosanitaria en Castilla y León

• Ley de atención y protección a las personas mayores (S/2003)

•Estrategia Regional de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica

•Plan de Atención a Sanitaria Geriátrica

• El II Plan Sociosanitario

• III Plan de Salud de Castilla y León • Ley de promoción de la autonomía personal y atención a la dependencia(2006) Desarrollo normativo autonómico para su aplicación


Resultan clave en esta etapa : El II Plan Sociosanitario(2003-2007)

LÍNEAS ESTRATÉGICAS

1: Potenciar la COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA

2 Garantizar la prestación integrada de servicios en el

ámbito comunitario y prevenir la dependencia

3 Mejorar la atención integral en los centros de carácter

social y la continuidad de cuidados en los hospitales

4 Atender las necesidades específicas de determinados

colectivos vulnerables

II Plan Sociosanitario (2003-2007)


Línea 1.- ÁREAS DE INTERVENCIÓN

- Establecer un marco normativo común.

- Crear estructuras de Coordinación operativas.

- Desarrollar la gestión de procesos y la gestión de casos.

- Implantar sistemas de información compartidos.

- Formar específicamente a los profesionales para la Coordinación

Sociosanitaria.

Estructuras de Coordinación operativas.

Los Equipos de COORDINACION DE BASE (ECB)

• Estructuras horizontales de 1er nivel

• Multiprofesionales

• Escasamente burocratizados

• Metodología común en la organización del trabajo

• Flexibilidad

• Basadas en la participación de los profesionales

Participan miembros de : EAP, CEAS, ESM

QUE SON?

Que aportan Adaptación del servicio al usuario, sinergias, continuidad sociosanitaria, reduce la burocracia, participación del usuario y la familia,


HERRAMIENTAS DE TRABAJO

Guía para la gestión compartida de casos

Valoración multidisciplinar

Plan de intervención conjunto

Seguimiento compartido

Manual de funcionamiento de los ECB

Equipos para la promoción de la autonomía personal E.P.A.P.

Sistema de información compartido GASS

Informe sanitario único


Comisiones de Coordinación Sociosanitaria

Profesionales sanitarios

De AP y AE

Profesionales de Servicios Sociales, Ayuntamientos, Asociaciones , ONGs

+

• Marco de actuación Provincial

• Gestión de casos complejos

• Función de apoyo, tutorización e información

• Formación

• Propuestas de mejora


Procesos integrados : Experiencias en estos años 2003-2012

Prestación farmacéutica en Centros Residenciales de Servicios Sociales

Detección y Atención Temprana a la hipoacusia.

Atención temprana a la discapacidad en la infancia

Valoración y Atención a la dependencia

ATENCION A LAS PERSOSNAS CON DISCAPACIDAD POR TMGC

Pilotaje del proceso en un área. Se evaluó. Acreditado EFQM Resultados esperanzadores. Premio de calidad a las buenas practica del SNS

Diseminación: Actualmente en marcha en todas las áreas de salud


PROCESO INTEGRADO DE ATENCION A LAS PERSOSNAS CON DISCAPACIDAD POR TRASTORNO MENTAL GRAVE Y CRÓNICA

Están involucrados:

• Atención Especializada( Servicio de Psiquiatria y Salud Mental, con sus dispositivos hospitalarios, periféricos y comunitarios

• Atención Primaria

• Servicios Sociales

• Corporaciones locales (EPAP)

• Asociaciones de pacientes y Organizaciones comunitarias y sus recursos, Empleo, …

Desarrollo: Inicio 2009 : Pilotaje en 1 área, evaluación, , acreditación externa EFQM, implantación formal, aprobación como modelo, adaptación de normativa y procedimientos , difusión y formación de los profesionales, diseminación a las 11 áreas.


Situación actual

ESTRATEGIA DE ATENCION A LOS

PACIENTES CRONICOS

Visión: disponer de un Servicio de Salud que proporcione una atención integrada y continuidad de cuidados, con capacidad de innovación y adaptación a las necesidades del entorno, garantizando la calidad de la atención y la eficiencia

Objetivo Principal: es conseguir la mejora en los resultados en salud y en calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas a través de una atención integral de calidad, ajustada al nivel de necesidades de cuidados y en coordinación con los servicios sociales, en un entorno de sostenibilidad

MEJORA DE LA GESTION Y LA SOSTENIBILIDAD

MEJORA RESULTADOS EN SALUD Y CALIDAD DE

VIDA DE LOS PACIENTES

Transformación del Sistema

Gestión eficaz de la enfermedad

Gestión eficiente de los recursos

Evaluación de resultados y mejora continua

Prevención

Selección adecuada de procesos clínicos

Selección de pacientes (estratificación)

Atención integral

Mayor participación e implicación de pacientes (autocuidado)

1

2

3

4

Atención Primaria eje de la atención a crónicos

Asegurar la continuidad de los cuidados

Cambios en la cultura y en las formas de trabajo (roles, competencias, etc.)

1

2

Evaluación del impacto en Salud, en el uso de los recursos y en los factores socioeconómicos

Mecanismos de trasmisión de “mejores prácticas” y de innovación

1

2

Centrada en el pacinete.Orientado a la prevención, con un mejor acceso a los

recursos y mayor autonomía

Mayor capacidad de resolución, capacitación de profesionales y atención del paciente en el dispositivo más adecuado a su necesidad

Cultura de evaluación, colaboración y experiencias compartidas y gestión del

cambio

3

Atención fragmentada

Atención integrada

5

Modelo de atención al paciente crónico


Innovación y gestión del conocimiento

Proporcionar a los pacientes crónicos una atención integral de calidad ajustada al nivel de cuidados que necesiten y en coordinación con el ámbito social, dentro de un entorno de sostenibilidad.

Integración asistencial 1

Continuidad con la atención sociosanitaria

2

Adaptar la organización a las necesidades del paciente crónico

3

Tecnologías facilitadoras del cambio

6

Formación e investigación 7

Autocuidado, corresponsabilidad y participación

4

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad

5

Objetivo general

Líneas estratégicas

Objetivos estratégicos

Asegurar la continuidad asistencial

Potenciar la autonomía y la responsabilidad

del paciente

Objetivos y líneas estratégicas

X1 X3 x7 x

Proyectos x23

x

Crónicos/ pluripatológicos complejos

Crónicos/ pluripatológicos estables o enf. avanzada

Una enfermedad estadio inicial - estable

Sanos, no usuarios , ocas ionales , o procesos agudos no s igni ficativos

G0

G1

G2

G3

67,38 %

19,20 %

8,21 %

5,22 %

Estratificación Poblacional Necesidades de atención

G3

G1

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2.419.296

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…

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Promoción de la autonomía personal, de la corresponsabilidad de la familia y la comunidad en el cuidado de la salud

Atención Primaria

Atención Integrada A Hospitalaria Atencion

GE

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Atención Integrada

A. Primaria A. Especializada A. Social

Comisión Mixta

Procesos clave

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Residenci

a, en sus

distintos

niveles

de

soporte

Domicilio

UCA

U.C.S

Modelo de atención al paciente crónico:Mapa de procesos de la atención al crónico

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I

Atención Primaria Atención Hospitalaria Atención Social

Procesos de soporte

Procesos Estratégicos

¿Por qué? Las necesidades de este segmento de población no han tenido la respuesta adecuada en el sistema sanitario Cómo? A través de un proceso integrado de atención a PCPPC en el que AP y el Hospital y los servicios sociales y la comunidad comparten la atención de estos pacientes cuyos ejes son: Integración asistencial Continuidad Implicación del paciente

Prioridad: paciente crónico pluripatológico complejo “


Tenemos bien identificados los problemas de este tipo de pacientes

• Descompensaciones frecuentes.

• Necesidades elevadas de hospitalización, atención en urgencias y atención domiciliaria

• Seguimiento por varios profesionales muchas veces no coordinado

• La falta de coordinación provoca ineficiencias, problemas de seguridad e insatisfacción del

paciente

• Polifarmacia. Efecto cascada-eventos adversos. Problemas de adherencia

• Duplicidad de pruebas

• Retrasos diagnósticos terapéuticos

• Fragmentación en la atención

• Ausencia de un abordaje integral

• Tiempos muertos, prolongaciones de estancias

• Escasa implicación de los pacientes y familia en su proceso.

Proceso de atención a pacientes crónicos pluripatológicos (PCPPC)

Elaborado por un equipo pluridisciplinar

Tuvimos en cuenta algunos puntos clave

1.-LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS PACIENTES 2.-LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES 3.-REQUISITOS TÉCNICOS 3.-LA EXPERIENCIA SE definieron: MISIÓN DEL PROCESO OBJETIVOS A CONSEGUIR

:

1 2 3 4 5

Salida

Identificación y captación del paciente PPC

Valoración integral y establecimiento de un plan de intervención

Seguimiento

Atención integral a la descompensación Educación al

paciente

6

Etapas del proceso de Atención a los Pacientes Crónicos Pluripatológicos Complejos (PCPPC)

– Entrada en el proceso: ¿Cómo ?

Automatizada :Entran en el proceso los pacientes clasificados como G3 en el listado (aparecen automáticamente al abrir MEDORA)

Manual: Si un paciente tiene criterios clínicos de paciente PCPPC1 : el profesional de AP puede incorporarlo al proceso en MEDORA y clasificarlo como G3

_ Captación del paciente. ¿Quién ? ¿Cuándo? : (“captación activa”)

El médico y la enfermera de AP pueden captar a los pacientes G3 citándoles a partir de los listados o, en la propia consulta y en casos puede captarse en el hospital

Por ello la captación podría hacerse tanto en la visita programada como en la de demanda,

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Salida Identificaci

ón y

captación

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Valoración

integral y

establecimiento

de un plan de

intervención

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Atención

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paciente

6

1.-Identificación y captación del paciente

Valoración integral y establecimiento de objetivos terapéuticos

2.-Valoración integral y establecimiento del plan de intervención

¿Quién la realiza? : El médico de familia, la enfermera y la trabajadora social

¿Qué incluye la valoración integral? Valoración clínica, funcional, cognitiva,, afectiva, social del paciente y valoración del cuidador familiar

Elementos de ayuda: cuestionarios, escalas de valoración

Elaboración/actualización del plan de intervención (objetivos terapéuticos, de cuidados y autocuidados).

En esta fase se ajustaran o reorganizaran las consultas hospitalarias, el médico de familia decidirá si lo realiza él, o considera su consulta a la UCA para llevarlo a cabo.

3.Educacion al paciente y familia

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Salida Identificació

n y

captación

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PPC

Valoración

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Valoración integral y establecimiento del plan de intervención

Seguimiento PROACTIVO

Objetivo 1

Detección de señales de alerta precoces de descompensación ó cambios en el estado de salud

Identificación de efectos adversos

Cambios en la situación familiar

Quien: enfermera responsable

Como: Monitorización, consulta telefónica y presencial cuando sea necesario.

Objetivo 2.

Facilitar la participación del paciente en la detección precoz de descompensaciones y su adherencia al plan de intervención

Quien: Enfermera y Médico de familia responsables del paciente

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n y

captación

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establecimiento

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6


Hay dos elementos esenciales para una buena atención a las enfermedades crónicas:

• un paciente activo e informado

• un sistema asistencial preparado y proactivo

Las intervenciones de soporte telefónico proactivo realizadas por enfermería y las visitas domiciliarias proactivas las que se han demostrado mas efectivas (evidencia alta, efecto positivo y prioridad alta)

Objetivos: Evaluar el plan de intervención y valorar posibles cambios. Actualizar prescripción y hacer recomendaciones para mejorar el uso de medicamentos. Proporcionar educación al paciente y familia para los cuidados y la identificación de

señales de alerta de descompensación.(Facilitar información escrita)

Quien: Médico y enfermera con la periodicidad que se defina en cada caso. Cómo: Consulta presencial (centro o domicilio) cada 3 meses por la enfermera y cada 6 meses por médico y enfermera

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Seguimiento Programado

Atención a las descompensaciones

5-Atención integral a las descompensaciones

Ante una descompensación

Si la enfermera detecta señales de alerta de descompensación : Valoración clínica por el médico de familia

A partir de esta valoración puede ser necesario realizar :

Ajustes terapéuticos

Interconsulta telefonica con la UCA

Derivación a la UCA para consulta presencial ( Pruebas, Tratamiento , Ingreso, Derivación UCSS, etc)

Derivación a Urgencias si es una situación crítica8.

Alta del episodio

6.- Alta del episodio

Cuándo el paciente se ha estabilizado se devuelve a Atención Primaria con el informe al alta con diagnóstico, actualización terapéutica y de necesidades de cuidados.

La enfermera de la UCA contactará con la enfermera de AP para coordinar los cuidados al alta. Si se han detectado necesidades de apoyo social,

la trabajadora social del Hospital contactará con la trabajadora social de AP o en su caso directamente con los servicios sociales

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Salida Identificaci

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captación

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PPC

Valoración

integral y

establecimiento

de un plan de

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Captación

Listado con los pacientes

estratificados

Valoración diagnóstica y terapéutica

Valoración Social

Valoración Funcional

Seguimiento Programado y

Proactivo

Síntomas de alarma

Valoración

Pruebas diagnósticas, Procedimientos terapéuticas Ingreso

Alerta en historia

Plan de intervención

UCSS

UCA

UCA: Unidades de Continuidad Asistencial .

UCSS: Unidades de Convalecencia Sociosanitaria

Actuaciones para su implantación y desarrollo

Plan de comunicación y difusión : profesionales, pacientes y lideres sociales

Implicación de líderes, equipos directivos y mandos intermedios

Formación de profesionales

Creación de UCAS y UCSS

Creación de la red de asociaciones de pacientes

Impulso de aula de pacientes

Formación de profesionales

• Presentación publica a profesionales I y Presentación Pública a pacientes II

• Presentación a coordinadores y responsables de la estrategia

• Jornadas con directores y responsables de enfermería.

• Presentación en todos los consejos de dirección de las áreas de AP y en las Mesa …. De los 14 hospitales.

• Presentación y debate técnico con mandos intermedios y profesionales UCAs en todas las áreas.

• Jornada técnica con asociaciones de pacientes

• Presentación en los centros de salud por parte de los coordinadores profesionales de la UCA y responsable del Area

• Programa de formación para profesionales : enfermería, TS ; Medicos, etc

Comisión de seguimiento de la estrategia

Equipo Técnico de la estrategia Coordinadores de área de la estrategia

Plan de difusión e implantación

Continuidad de la atención (seguimiento por su médico y enfermera de atención primaria en

estrecha relación con los profesionales de referencia en el hospital Referentes clínicos únicos y estables en el hospital

Estrecha relación con su enfermera Detección temprana de descompensaciones: control de síntomas y seguimiento cercano para

actuar antes de que llegue a producirse una reagudización de cualquiera de sus procesos, evita hospitalizaciones innecesarias

Facilidad de contacto y rapidez de respuesta cuando sea necesario hacer pruebas o consultar con médico del hospital, evitando que tenga que acudir a urgencias

Atención integral y personalizada del conjunto de sus problemas de salud incorporando además

aspectos psicosociales

Accesibilidad, comodidad, facilidad, cercanía, seguridad, trato personalizado, mayor participación en las decisiones del paciente y la familia

Ventajas de este modelo de atención para los pacientes:

• La gestión compartida de los pacientes

• Favorece la accesibilidad a los especialistas

• Una forma distinta de trabajo compartido y modelo de relación simétrica

y cooperativa con los profesionales de distintos niveles.

• Asesoría y mayor seguridad en el manejo clínico.

• Papel relevante de enfermería en el control y seguimiento

•Mayor papel del paciente y la familia en el control y seguimiento

•Hace mas facil la gestion de los casos

Ventajas para los profesionales de Atención Primaria

Ventajas para los profesionales del Hospital (UCAS)

• Un modo de trabajo compartido y pluridisciplinar

•Una relación simétrica y cooperativa con AP en las que la cercanía y

accesibilidad son clave

• Un mejor conocimiento del paciente

• Menos ingresos o en fase mas precoz de descompensación

• Gestión compartida de los pacientes

• Menor variabilidad clínica

• Cercanía en la relación con los pacientes y las familias

• Un papel nuevo y clave de los profesionales de enfermería en la coordinación y

en la gestión de casos

•Acceso agil a los recursos sociales.

Situación actual

•Estratificación: realizada en fase de perfeccionamiento y consolidación

•Proceso integrado de atención a PCPPC :Diseñado implantado en las 11

áreas sanitarias y en fase de incremento de cobertura y consolidación

Creadas la UCAs y la UCSS

•Constituida la red de Asociaciones de pacientes en 2013 y en

funcionamiento

•Aula de pacientes

•Programa integrado de atención en el domicilio ( en elaboración )

•Programas integrados por patologías: I. cardiaca, EPOC,

•Informacion compartida entre AP y AE.Mientras tanto para compartir la información se ha dado acceso a los profesionales de las UCAs y de urgencias a la HCE de Atención Primaria, que permite el acceso a pruebas , informes y farmacia y el uso completo en las UCAS

Algunas cosas conseguidas

• Uno de nuestro retos: Llegar a los profesiones: Difusión, formación, romper barreras y prejuicios … para mejorar la implementación. Necesidad vencer las resistencias al cambio

• Otro

– Llegar a los pacientes, a la población y conseguir su participación activa

• Las TICs:

– Historia clínica integrada: Esta en fase de desarrollo del proyecto.

– Sistema de información compartido con los servicios sociales

– Mejorara y hacer fácil la guías clínicas asistenciales informatizadas

de los procesos integrados

• Ampliar cobertura de UCSS

• Ajuste de los recursos humanos a las necesidades

• Implantación del en residencias de tercera edad

Algunos Retos para el DESARROLLO DE LA ESTRATEGIA

Creemos necesario

• El compromiso institucional sólido -el compromiso político - no coyuntural

• Evitar las prisas que fuercen errores en la implantación; es necesario tener visión de futuro, visión a largo plazo

• Reconocer, incentivar, estimular, y contar con los profesionales, para vencer las resistencias (convencer)

• Apostar por el proyecto y esto, deben percibirlo los profesionales.

• Cambiar el chip: El objetivo fundamental no es el ahorro, es el bienestar del paciente, aunque esperamos que la la eficiencia y la sostenibilidad sean un efecto

• Contar con los pacientes y sus asociaciones como aliados.

¿Podrías decirme, por favor, qué camino debo seguir para salir de aquí?

- Esto depende en gran parte del sitio al que quieras llegar. Lewwis Caroll. Alicia en el país de las maravillas

• Muchas gracias

Email: [email protected]

integración asistencial sanitaria y social en castilla y...

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