Isthmolobektomy

Ismolobektomi : pengangkatan satu

lobus kelenjar tiroid beserta isthmusnya.

• Struktur Penting • Ventral: platysma, false capsule, m.sternotiroid, m.sternohyoid • Strap muscles (sternotiroid, sternohyoid, omohyoid, thyrohyoid) • Superior: kartilago tiroid • Posterolateral: carotid sheath dan m.sternocleidomastoid • Posterior: menempel dengan membrana cricotiroid dan cartilago

cricoid melalui Ligamentum of Berry. • Kelenjar paratiroid (4 buah) yang terletak di posterolateral

superior dan inferior. Di superior terletak di antara true dan false capsule setinggi cartilago cricoid. Di inferior terletak anterior dari n.laryangeus reccurens

• Fascia superficialis dan deep fascia.

• Organ-Organ Berdekatan : • Posterior dari sisi medialnya terdapat kelenjar

paratiroid, N.rekuren laringeus dan esofagus. • Esofagus terletak di belakang trakea dan laring,

sedangN.rekuren laringeus terletak pada sulkus trakeo-esofagus.

• Pada sisi posterior melekat erat pada trakea dan laring (Ligamentum suspensorium dari Berry).

• Ekstensi posterior dari tiap lobus berupaTubercles of Zuckerkandl, sangat penting, karena berhubungan dengan N. rekuren larungeus.

Kompartemen Fascia A. Superficial Fascia : membungkus platysma. B. Deep Cervical Fascia : 1. Superficial (Anterior or Investing) Layer : membungkus otot trapezius dan sternocleidomasteodeus (SCM), strap (infrahyoid) muscles.

2. Pretracheal (Middle) Layer : membungkus glandula Tiroid & trachea. Vasa yang mensuplai tiroid berada profunda dari fascia ini. 3. Prevertebral (Posterior) Layer C. Carotid Sheath

• Strap Muscle • Pada sebelah anterior

kelenjar tiroid ditutupi otot pretrakealis (m.sternohyoid dan m.sternotiroid) kanan dan kiri yang bertemu padamidline, otot ini diinervasi oleh cabang akhir nervus kranialis hipoglossus desendens dan yang kaudal oleh ansa hipoglossi.

Vaskularisasi Vaskularisasi arteri tiroid dibagi

menjadi tiga, yaitu : • 1. A. tiroidea superior cabang dari a.karotis eksterna dan memberi darah

sebesar 15-20%. Sebelum mencapai kelenjar tiroid, bercabang dua menjadi ramus ventral yang akan beranastomose dengan arteri yang sama dari pihak lain dan ramus dorsal, yang akan beranastomose dengan ramus ascendens a.tiroidea inferior. Berdekatan dengan cabang eksterna n. laryngeus superior.

• 2. A. tiroidea inferior lanjutan dari trunkus tiroservikalis yang berasal dari a.subklavia, dan memberikan darah paling banyak yaitu 76-78%. Tepat pada kutub kaudal kelenjar tiroid, arteri akan bercabang dua yaitu ramus anterior dan ramus posterior yang beranastomose dg cabang a.tiroidea superior.

• 3. A.tiroidea ima (1,5-2,2%), arteri ini berjalan kearah isthmus, merupakan percabangan dari a.brakiosefalika / anonyma(2%), atau dari arkus aorta (0,36%) atau arteri mamaria interna dan memberi darah 1-2%. Arteri ini tidak selalu ada, kalau ada kadang cukup besar sehingga bisa membahayakan pada waktu trakeostomi.

• Vaskularisasi Vena • Drainase vena dari kelenjar tiroid

berawal dari pleksus venosus yang kemudian bergabung menjadi tiga percabangan yaitu :

• 1. V.tiroidea superior yang menuju ke vena jugularis interna atau vena fasialis,

• 2. V.tiroidea media ke vena jugularis interna,

• 3. V.tiroidea inferior ke vena brakiosefalika/ anonyma.

• Pembuluh

• Pembuluh Limfe • Tiroid mempunyai jaringan saluran getah

bening yang menuju KGB di daerah laring diatas isthmus (Delphian node), KGB paratrakeal dekat n.rekuren, KGB bagian depan trakea.

• Dan dari kelenjar tersebut bergabung alirannya diteruskan ke KGB rantai jugular

Persarafan Persarafan tiroid dibagi menjadi dua :

1. Simpatis • Kelenjar tiroid mendapat inervasi saraf simpatik yang berasal dari ganglion servikalis yang berjalan bersama

dengan arteri, saraf ini berperan dalam mengatur aliran darah sesuai kebutuhan produksi hormon. • 2. Parasimpatis • a. N. Laringeus Superior

• Di belakang tiroid menyusuri sulkus trakeo-esofageal sepanjang jugular chain, terdiri dari : • Cabang eksterna yang menginervasi m.krikotiroid & m. constrictor pharyngeal inferior, yangakan menegangkan

korda vokalis dengan mendorong bagian depan kartilago tiroid. • Cabang interna yang masuk membran tirohyoid dan menginervasi mukosa laring (diatas plika vokalis). • 12

• b. N. Laringeus Inferior (Rekuren) • Menginervasi semua otot-otot laring kecuali m. krikotiroid. Juga sensorik untuk mukosa laring dibawah level plika

vokalis. • Bila cedera dapat mengakibatkan denervasi m.cricoarytenoid posterior (the only abductor of the vocal folds) • N.rekuren laringeus inferior yang perjalanannya disebelah kanan dan kiri berbeda; yang kanan langsung

menyilang dari lateral ke medial, sedang yang kiri masih turun dulu sampai arkus aorta baru kemudian kembali ke kranial melalui sulkus trakeo-esofageal.

• Nervus Laringeus rekuren dalam perjalanannya kadang - kadang terlihat, kadang – kadang tidak terlihat, sesuai dengan variannya. Hal ini harus menjadi pegangan operator, bahwa meskipun tidak terlihat, Nervus laringeus rekuren sebenarnya terletak dalam sulkus trakheoosefagus.

• Kelenjar Paratiroid • Berwarna kekuning-kuningan, dengan diameter 4-7mm, mirip

jaringan lemak, biasanya ditemukan 4 buah, dua buah dikutub atas tiroid dan dua buah dikutub bawah, berat keseluruhan 120-140mgr. Untuk membedakan dengan lemak, di samping lokasi yang menempel pada kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid mempunyai massa jenis yang lebih besar diandingkan dengan lemak, sehingga apabila dimasukkan ke dalam air, kelenjar paratiroid akan tenggelam.

• Suplai darah paling sering dari a. tiroidea inferior. Drainase vena melalui vena tiroidea superior, media, & inferior. Bila vaskularisasi terganggu, dapat dilakukan autograft kedalam m. sternocleidomastoideus, strap muscles atau lengan bawah

• INDIKASI dan KONTRAINDIKASI OPERASI TIROID • Indikasi : • 1. Suspek malignancy atau keganasan • 2. Gejala kompresi atau penekanan ke organ sekitar • 3. Hipertiroid • 4. Kosmetik • Kontraindikasi : • Inoperable tumor (sudah ekstensi ke struktur organ

lain: trachea, esofagus, dll).

TEKNIK OPERASI

• 1. Posisi penderita telentang, leher ekstensi dg ganjal bantal dibawah pundak penderita, posisi meja sedikit “head up”, dg sudut 20 derajat (reverse Trendelenburg).

• 2. Kepala diletakkan diatas donut baloon, yakinkan posisi dagu sejajar dg long axis tubuh pada garis median.

• 3. Desinfeksi lapangan operasi dg batas lateral: tepi depan m.trapezius, batas atas: bibir bawah, batas bawah: kosta 3.

• 4. Dibuat marker untuk insisi dg menggunakan silk 2-0 pada lipatan kulit leher ± 2 jari diatas sternal notch (atau 1 cm dibawah kartilago krikoid), memanjang sampai ke tepi anterior sternokleidomastoid

• 5. Insisi kulit, subkutis dan platysma, sekaligus menjadi satu flap, untuk mencegah perdarahan, edema, dan perlengketan pasca operasi.

• 6. Klem lurus (5 bh) pada dermis untuk traksi. Pertama kali flap atas. Diseksi dapat dikerjakan secara tumpul, atau secara tajam menggunakan kauter atau skalpel.

• 7. Diseksi tumpul dengan jari atau kassa pada batas platysma dengan loose areolar tissue dibawahnya, tepat superfisial dari vena jugularis anterior. Diseksi dilakukan ke arah kaudal (sampai sternal notch) dan kranial (sampai terlihat cartilago tiroidea) dan dibuat flap yang difiksasi ke kain drapping.

• 8. Insisi fascia coli superficialis secara vertikal pada garis tengah strap muscle hingga batas bawah sampai level sternal notch, batas atasnya sampai cartilago tiroid.

• 9. Diseksi tumpul pertengahan strap muscles sampai fascia colli profunda.

• 10. Strap muscle (m.sternohyoid dan m.sternotiroid) diretraksi ke kiri dan ke kanan.

• 11. Dilakukan pemisahan kelenjar tiroid pada cleavage plane (antara kel.tiroid dengan m.sternokleidomastoideus).

• 12. Pada tumor yang besar dapat dilakukan pemotongan strap muscle secara horizontal di 1/3 proksimalnya (seproksimal mungkin) setelah sebelumnya v.jugularis anterior diligasi.

• 13. Dilakukan diseksi tumpul dan tajam mulai dari tiroid di bagian tengah dengan mengidentifikasi v.tiroid media.

• 14. Vena tiroid media diligasi dan dipotong. • 15. Profunda dari vena ini, kelj. Paratiroid &

RLN dapat diidentifikasi.

• 16. Diseksi dilanjutkan ke pool bawah dg mengidentifikasi arteri dan vena tiroidea inferior, juga harus diidentifikasi dan preservasi n.rekuren laringeus yang terletak di daerah sulkus trakeo-esofageal, umumnya berjalan di antara bifurcatio arteri tiroidalis inferior.

• 17. Ligasi a. tiroidea inferior distal dari suplai ke paratiroid.

• 18. Vena tiroidea inferior pada pool bawah tiroid diligasi dg silk 2/0 pada 2 tempat dan dipotong diantaranya.

• 19. Untuk melakukan subtotal lobektomi maka dengan menggunakan klem lurus dibuat „markering‟ pada jar tiroid diatas n.rekuren dan kel.paratiroid atas bawah dan jaringan tiroid disisakan sebesar satu ruas jari kelingking penderita (± 6-8 gram).

• 20. Identifikasi arteri dan vena tiroidea superior pada pool atas tiroid, kemudian dibuat 2 (3) ligasi pada pembuluh darah tadi dan dipotong diantaranya, yang diligasi betul-betul hanya pembuluh darah saja.

• 21. Untuk hindari cedera n. laringeus superior : hindari kauter & diseksi dari medial ke lateral.

• 22. Kelenjar paratiroid dilepaskan dari kel.tiroid, sambil dipreservasi arteri yang memperdarahinya.

• 23. Diseksi dilanjutkan kearah isthmus (pada cleavage plane), ligamentum Berry dan isthmus diklem dan dipotong.

• 24. Perhatian : a & v kecil (laryngeal inferior) yang biasanya menembus posterior lig. Berry sisi cranial / pada lokasi RLN memasuki m. krikotiroid pressure / Gelfoam.

• 25. Dilakukan penjahitan “omsteking” (jahit ikat) CCG 3-0 (continuous interlocking) pada jaringan tiroid yang diklem tadi.

• 26. Kontrol perdarahan, terutama dilihat pada vasa tiroidea superior. • 27. Setelah klj. Tiroid terangkat inspeksi apakah kelj. Paratiroid ikut terangkat. • 28. Cuci dg NaCl fisiologis (Shah : irigasi luka dengan Bacitracin sol.) • 29. Posisi leher dikembalikan dg mengambil bantal dibawah pundak penderita. • 30. Evaluasi ulang, rawat perdarahan. • 31. Pasang drain Penrose (Shah) melalui celah pada luka atau Redon no.12 yang

ditembuskan ke kulit searah dg tepi sayatan luka operasi, kemudian difiksasi dg silk 3/0.

• 32. Kalau kelenjar paratiroid terambil, sebelum menutup luka operasi kelenjar paratiroid ditanam (replantasi) pada m. SCM, strap muscles atau otot lengan bawah. Dipotong-potong setebal 1 mm dan ditanamkan dalam kantong-kantong secara terpisah

• 33. Strap muscle diaproksimasikan dengan jahitan interrupted CCG 3-0.

• 34. Platysma didekatkan dan dijahit interrupted dg chromic 3/0.

• 35. Kulit dijahit secara subkutikular dgn benang sintetis 4/0.

• 36. Luka operasi ditutup dg kassa steril.

• 37. Pada waktu ekstubasi, perhatikan keadaan pita suara dg melihat laring menggunakan laringoskop, adakah parese / asimetri pada korda vokalisnya.

• KOMPLIKASI OPERASI • 1. Komplikasi Awal : • a. Perdarahan • b. Paralise n.rekuren laringeus • c. Paralise n.laringeus superior • d. Trakeomalasia • e. Infeksi • f. Tetani hipokalsemia • g. Krisis tiroid (tiroid storm)

• 2. Komplikasi Lanjut : • a. Keloid • b. Hipotiroid • c. Hipertiroid yang kambuh

• Penanganan Komplikasi : • 1. Hipoparatiroidisme • a. Terjadi sekitar 0,6-2,8% • b. Klinis: baal-baal, baal ujung jari, gelisah,

spasme carpopedal (tetani) • c. Terapi :

• 10 cc Calcium Gluconas IV dilanjutkan pemberian kalsium oral 1,5-2 g per hari atau Calcitriol (Rocatrol) 0,25 – 10 microgram, 2 kali sehari.

• 2. Tiroid Storm • Dapat dicetuskan bila terdapat trauma atau stress

surgical.Mortalitas ±75% jika tidak ditangani dengan baik. • Gejala : • Febris • Delirium • Kejang • Diare • Muntah • Takikardia • Congestive heart failure • Berkeringat

• Terapi : • Hentikan operasi / manipulasi tiroid • Oksigen • Bolus D 40% (large dose) • Beta bloker (propranolol) 40 – 60mg p.o. tiap 4 jam atau 2 mg iv selama

4 jam • PTU 1200 – 1500 mg/ hari (200-250 mg/ 4 jam peroral) • Methimazole 120 mg/ hari (20 mg/ 4 jam peroral) atau carbimazole 14-

40 mg peroral • Lugolisasi (KI 5 gtt/ 6 jam) • Dexamethason 2 mg / 6 jam iv • Antipiretik • Koreksi elektrolit • Cegah hipotermi

EVALUASI PASCA OPERASI

• Drain diobservasi produksinya, bila dalam 1 jam pertama produksinya > 100 cc atau apabila sampai timbul gangguan nafas maka perlu disiapkan re-open untuk eksplorasi dan hemostasis

• Bila produksi < 10 cc / 24 jam, serous, drain bisa dilepas • Rawat luka pada hari ke-3 (atau pada saat lepas drain), evaluasi

infeksi nosokomial. • Penderita boleh pulang sehari setelah lepas drain. • Angkat jahitan hari ke-7, evaluasi infeksi nosokomial. • Pemberian Tyrax ( Tiroksin ) dilakukan pada pasien yang dilakukan

total tiroidektomi selama hidupnya, dengan tujuan sebagai terapi substitusi dan supresi TSH endoen. Diberikan tiap pagi sebelum aktifitas, dengan dosis 1,6 – 2,2 micro gram/kg BB/hari. atau 100 micro gram/hari dalam bentuk tablet.