.

Pediatria

© PrzypadkiMedyczne.pl, e–ISSN 2084–2708, 2018; 107:582–585MNiSW 3 pkt IndexCopernicus 60.29 wersja pierwotna

Maska skórna anaplastycznego chłoniakawielkokomórkowegoAnaplastic large cell lymphoma hidden by skin lesion

Karolina Pająk1, Wojciech Hajdusianek1, Joanna Owoc–Lempach2, Aleksandra Żórawik1

1 SKN przy Klinice Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul.Borowska 213, 50-556 Wrocław, PL,2 Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Borowska213, 50-556 Wrocław, PL

StreszczenieWstęp: Anaplas c large cell lymphoma (ALCL) is a type of non-Hodgkin lymphoma. Generalized lymphadenopathy, in-

volvement of skin, lungs, liver and other ssues are frequent symptoms of ALCL.

Opis przypadku: A 9-year-old boy was referred to the dermatologic surgery due to the skin lesion located in the right infrasca-pular region. The lesion was so , prominent but neither itching nor painful. A er unsuccessful topical steroidtreatment an ultrasound examina on revealed the enlargement of lymph nodes located in the right armpit.A misleading suspicion of lymphangioma was established. Further, during pa ent’s hospitaliza on a thoracicNMR revealed a solid lesion infiltra ng intercostal space. A histopathological examina on of the samples reve-aled ALCL. A clinical stage of ALCLwas established as a stadium III and the pa entwas put on treatment accordingto ALCL 99 protocol.

Wnioski: Awareness of suddenly appearing, unspecific skin lesions is needed since they can be amanifesta on of systemicmalignancy involving the skin. It is par cularly truewhen the treatment does not give possi ve results. Thereforeit is essen al to establish a proper oncological diagnosis and put the pa ent on appropriate treatment as soonas possible.

Słowa kluczowe: pediatrics, skin lesion, lymphoma

AbstractBackground: Chłoniak anaplastyczny z dużych komórek (ALCL) to nowotwór złośliwy wywodzący się z limfocytów typu T

należący do chłoniaków nieziarniczych. Częstymi objawami ALCL są uogólniona limfadenopa a, zajęcie skóry,płuc, wątroby, czy innych narządów.

Case Report: Rodzicie 9-letniego chłopca zgłosili się z nimdodermatologaw związku z zaobserwowaniemwypukłej, niebolesnej,miękkiej, nieswędzącej zmiany na skórze w okolicy podłopatkowej. Po nieudanej próbie leczenia maścią stery-dowa wykonano badanie ultrasonograficzne, które uwidoczniło powiększenie węzłów chłonnych w dole pa-chowym. Chirurg konsultujący pacjenta wysunął podejrzenie naczyniaka limfatycznego. W związku z wątpliwoś-ciami diagnostycznymi pacjentowi wykonano badanie MR, które uwidoczniło litą zmianę naciekająca przestrzeńmiędzyżebrową. W badaniu histopatologicznym rozpoznano naciek ALCL. W konsekwencji rozpoznano u pac-jenta stadium III ALCL i zastosowano leczenie wg protokołu ALCL 99.

Conclusions: Nagle pojawiające się niespecyficzne zmiany skórne mogą być formą manifestacji nowotworów złośliwych.Lekarze powinni wykazać szczególną czujność onkologicznąw przypadku zmian skórnych nie reagujących na stan-dardowo prowadzone leczenie.

Key words: pediatria, zmiany skórne, chłoniak

Otrzymano: 6–03–2018 Ý Zaakceptowano: 2–10–2018 Ý Opublikowano: 25–11–2018

) Karolina Pająk, karolina.pajak@student.umed.wroc.pl, ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław

582 Anaplastic large cell lymphoma hidden by skin lesion

.

Maska skórna anaplastycznego chłoniaka wielkokomórkowego

Pediatria

WstępChłoniaki nieziarnicze to grupa chorób spowodowanych trans-formacja nowotworowa komórek limfoidalnych. Chłoniak ana-plastyczny z dużych komórek (Anaplas c large cell lymphoma;ALCL) ALK+ (anaplas c lymphoma kinase (ALK)- posi ve ALK+)to nowotwór wywodzący się z limfocytów typu T. ALK jest to re-ceptor kinazy tyrozynowej z dotychczas nie odkrytym ligandemtzw. „sierocym” (orphan receptor). Uruchomienie nieprawidło-wego przekaźnictwa spowodowane jest translokacją obejmu-jącą rejon 2p23. Przypuszcza się, że aktywacja ALK aktywujeszlaki STAT3, AKT/PI3K, RAS/ERK odpowiedzialne za prolifera-cje komórkową i cykl komórkowy. Występowanie ALCL ALK+jest stosunkowo rzadkie.Występuje on u 3% dorosłych chorychna chłoniaki nieziarnicze oraz u 10–15% dzieci chorych na chło-niaki. ALCL ALK+ to chłoniak agresywny. Głównie spotyka siego u osób młodszych (mediana wieku 34 lata). Częściej spotykasie go u mężczyzn niż u kobiet. Choroba głównie zajmuje węzłychłonne, lecz u 60% pacjentów występują także objawy poza-węzłowe. W klasyfikacji zaawansowania ALCL ALK+ stosuje sięklasyfikacje z Ann Arbor. W ciągu 5 lat od leczenia 60% pacjen-tów pozostaje wolnych od nawrotu choroby [1].

Opis przypadkuW lipcu 2016 roku rodzice 9-letniego chłopca zgłosili się z nimdo dermatologa. Dwa miesiące wcześniej zaobserwowali naskórze chłopca w okolicy podłopatkowej prawej wypukłą, nie-bolesną, miękką, nieswędzącą zmianę.

Rysunek 1: Zdjęcie zmiany skórnej wykonane na początku choroby

Rodzice zaprzeczyli występowaniu jakichkolwiek objawówogólnych: gorączki, utraty masy ciała, nocnych potów czy osła-bienia. Przed konsultacją dermatologiczną przez dwa tygodniestosowana była maść z kortykosteroidami, co jednak nie przy-niosło efektu oraz nie zapobiegło progresji zmiany. Zlecone ba-danie ultrasonograficzne (USG) uwidoczniło powiększone wę-zły chłonne w prawym dole pachowym oraz zmianę skórnąo wymiarach 32x22x12 mm.

Następnie jeszcze w tym samym miesiącu rodzice wrazz chłopcem zgłosili się do chirurga. Konsultujący dziecko lekarzwysunął podejrzenie naczyniaka limfatycznego. Nie pogłębiono

wtedy diagnostyki obrazowej. W połowie września pacjent ho-spitalizowany był w oddziale chirurgii dziecięcej szpitala woje-wódzkiego celem usunięcia zmiany. Przed planowanym zabie-giem wykonano badanie MR klatki piersiowej. Ujawniono litązmianę naciekającą przestrzeń międzyżebrową w otoczeniu XIi XII żebra oraz penetrującą w obręb podskórnej tkanki tłusz-czowej o wymiarach 50x65x38 mm. W wycinkach pobranychze zmiany litej oraz pakietu węzłowego z prawego dołu pacho-wego histopatologicznie rozpoznano naciek ALCL.

Rysunek 2: TK klatki piersiowej – powiększone węzły chłonne pachowe po stronie prawej

W październiku chłopiec został przyjęty do oddziału hema-tologii i onkologii dziecięcej, gdzie ponownie wykonano bada-nie TK i MR klatki piersiowej. Zmiana została opisana jako rozle-gła, policykliczna, guzowata, obejmująca już pełną grubość ścia-ny klatki piersiowej, z zajęciem żebra XI i XII, mięśni, tkanki pod-skórnej oraz skóry, a ponadto szerząca się na opłucną zachył-ka przeponowo-żebrowego, którawykazywała nieregularnepo-grubienie. Wykryto również ogniska metastatyczne w płucach.U chłopca na podstawie całości obrazu klinicznego rozpoznanoALCL w stadium III i zakwalifikowano do leczenia według proto-kołu ALCL99.

Rysunek 3: TK jamy brzusznej — zmiana guzowata tylno-bocznym fragmencie ścianyklatki piersiowej po stronie prawej

583

.

Pedia

triaKarolina Pająk, Wojciech Hajdusianek, Joanna Owoc–Lempach, Aleksandra Żórawik

Leczenie zostało zakończone w lutym 2017 roku. W bada-niu PET-CT wykonanymwmarcu wykryto obecność miernie ak-tywnej choroby resztkowej w tkance podskórnej klatki piersio-wej po stronie prawej. Zmiana resztkowa została usunięta, wy-nik badania histopatologicznego wskazywał na niejednoznacz-ny, budzący wątpliwości obraz nie wykluczający wznowy.

W czerwcu badanie PET-CT ujawniło obecność aktywnegometabolicznie procesu limfoproliferacyjnego w węzłach chłon-nych jamy brzusznej i w wątrobie odpowiadające wznowiechłoniaka. Pacjent został zakwalifikowany do megachemiote-rapii i transplantacji krwiotwórczych komórek macierzystychz krwi obwodowej od dawcy niespokrewnionego o zgodnościw antygenach HLA 10/10. Przeszczep wykonano w październi-ku. W okresie okołoprzeszczepowym wystąpiły liczne powikła-nia – gorączka neutropeniczna, uogólniony stan zapalny błonyśluzowej jamy ustnej, reaktywacja zakażenia cytomegalowiru-sem, skórna postać choroby przeszczep przeciw gospodarzowi(GvHD). Obecnie pacjent 4 miesiące po przeszczepie pozostajew remisji choroby podstawowej.

DyskusjaALCL to rzadki rozrost nowotworowy, który dzielimy na trzy gru-py:1. Pierwotnie skórny chłoniak anaplastyczny z dużych komó-

rek (primary cutaneous ALCL),2. Anaplastyczny chłoniak z dużych komórek ALK- (primary

systemic ALK- ALCL),3. Anaplastyczny chłoniak z dużych komórek ALK+ (primary

systemic anaplas c lymphoma kinase (ALK)+ ALCL) [2].ALCL ALK+ — to chłoniak związany z translokacjąt(2;5)(p23;q35), w wyniku której dochodzi do fuzji genu kinazyALK znajdującej się na chromosomie 2 z genem NPM (nucle-ophosmin) znajdującym się na chromosomie 5. Powstały genkoduje 80-kD proteinę NPM-ALK (zwaną proteiną p80). Choro-ba jest zazwyczaj rozpoznawana w zaawansowanym stadium— 72% pacjentówma stopień III lub IV wg klasyfikacji z Ann Ar-bor w chwili rozpoznania. Zdecydowana większość (75%) cho-rych ma objawy ogólne (wysoka gorączka, utrata masy ciała,uogólniony świąd skóry). Limfadenopa a występuje u niemalwszystkich chorych (92%). Choroba często rozwija się też pozawęzłami (60%). Najczęściej dochodzi do zajęcia skóry (21%), ko-ści (17%), tkanek miękkich (17%), szpiku kostnego (11%), płuc(11%) i wątroby (8%) [3]. Opisano również przypadki chłoniakaALCL ALK+ ograniczonego wyłącznie do skóry w postaci zmiangrudkowo-guzkowych (papulonodular skin lesions), podskór-nych guzków, gdzie zmiany były ograniczone i występowały naudach, szyi i kolanie oraz rozsianych różowych guzków (pinknodules) na tułowiu, ramionach i szyi [4].

Opisany przez nas przypadek jest interesujący z powodu

skąpoobjawowej prezentacji choroby. Niewinnie wyglądającazmiana była „wierzchołkiem góry lodowej” skrywającym du-żo poważniejszą chorobę jaką jest nowotwór. Mimo iż zmianabyła opisana jako lita, naciekająca przestrzeń międzyżebrowąoraz penetrująca w obręb podskórnej tkanki tłuszczowej niedawała ona żadnych objawów ogólnych, podczas gdy zdecy-dowana większość chorych wykazuje objawy przy tak zaawan-sowanej chorobie. Niecharakterystyczna konstelacja objawóww znaczący sposób przyczyniła się do opóźnienia postawieniawłaściwego rozpoznania. Niniejsza praca ma na celu zwrócenieuwagi na zachowanie wzmożonej czujności w przypadku zmianskórnych nieustępujących lub powiększających się pomimo za-stosowanego leczeniamiejscowego. Czujność ta powinna doty-czyć zarówno rodziców jak i lekarzy. Takie niespecyficzne zmia-ny wymagają pogłębienia diagnostyki w celu wykluczenia wy-stępowania objawiających się w sposób skąpoobjawowy groź-nych chorób zagrażających życiu czy zdrowiu pacjenta. Innymprzykłademchorób rozrostowych u dzieci, w których jedyną po-czątkową manifestacją choroby mogą być objawy skórne jesthis ocytoza komórek Langerhansa oraz białaczki [5, 6].

WnioskiNależy zachować wzmożona czujność onkologiczną w przypad-ku zmian skórnych u dzieci, które nie ustępują pomimo zasto-sowanego leczenia miejscowego.

Nie wolno zaniedbywać dokładnego badania przedmioto-wego oraz wykonania badań obrazowych.

Niezwykle ważne jest, aby czas odwystąpienia objawówdopostawienia rozpoznania i wdrożenia właściwego leczenia byłjak najkrótszy, ponieważ przyczynia się to do wykrycia chorobywe wczesnym stadium i poprawy wyników terapii.

Bibliografia1. Ferreri J.M., Govi S., Pileri S.A. et al. Anaplas c large cell lympho-

ma, ALK-posi ve. Crit. Rev. Oncol. Hematol, 2012.2. Stein H., Foss H., Du H. et al. CD30+ anaplas c large cell lympho-

ma: a review of its histopathologic, gene c, and clinical features.Blood Journal, 2000.

3. Falini B., Pileri S., Zinzani P.L. et al. ALK+ Lymphoma: Clinico-Pathological Findings and Outcome. Blood Journal, 1999.

4. Oschlies I., Lisfeld J., Lamant L. et al. ALK-posi ve anaplas c largecell lymphoma limited to the skin: clinical, histopathological andmolecular analysis of 6 pediatric cases. A report from the ALCL99study. Haematologica, 2013.

5. Chybicka A. Od objawu do nowotworu: wczesne rozpoznawaniechorób nowotworowych u dzieci. Elsevier Urban&Partner, 2009.ISBN 978-83-7609-015-3.

6. Szudy-Szczyrek A., Litak J., Zawitkowska J. et al. Aleukemiczna bia-łaczka skóry jako manifestacja ostrej białaczki limfoblastycznej u13-letniej dziewczynki. Postępy Nauk Medycznych, 2014.

Wkład autorów/authors’ contribution: Karolina Pająk – redakcja opisu przypadku, opracowanie wniosków, zebraniemateriału, zebranie bibliografii; Wojciech Hajdusianek – redakcja wstępu, redakcja dyskusji, zebranie materiału, zebranie

584

.

Maska skórna anaplastycznego chłoniaka wielkokomórkowego

Pediatria

bibliografii; Joanna Owoc–Lempach – korekta artykułu, redakcja dyskusji, redakcja wstępu, redakcja opisu przypadku;Aleksandra Żórawik – korekta artykułu, redakcja opisu przypadku, redakcja dyskusji

Komentarz:

Przedstawiony opis przypadku dotyczy skąpoobjawowej manifestacji chłoniaka anaplastycznego z dużych komórek(ALK+) z zajęciem skóry. Autorzy w pracy zwracają uwagę na konieczność krytycznego podejścia do rozpoznania robocze-go w sytuacji nieskuteczności zastosowanego leczenia empirycznego.W razie wystąpienia takiej sytuacji istnieje koniecznośćsprawnego pogłębienia diagnostyk obrazowej i histopatologicznej w celu postawienia rozpoznania definitywnego i włączeniawłaściwego leczenia. Praca posiada walor dydaktyczno-edukacyjny. Zapraszam do lektury.

dr hab. n. med. Maciej Machaczka, prof. UR

585