o Índice de satisfaÇÃo quanto ao atendimento...
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JULIANA NOGARETTI
O ÍNDICE DE SATISFAÇÃO QUANTO AO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO
DAS PUÉRPERAS NO ALOJAMENTO CONJUNTO DO HOSPITAL NOSSA
SENHORA DA CONCEIÇÃO - TUBARÃO
Tubarão, 2006
JULIANA NOGARETTI
O ÍNDICE DE SATISFAÇÃO QUANTO AO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO
DAS PUÉRPERAS NO ALOJAMENTO CONJUNTO DO HOSPITAL NOSSA
SENHORA DA CONCEIÇÃO - TUBARÃO
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Graduação em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientadora Profª. Msc. Inês Vinadê
Tubarão, 2006
DEDICATÓRIA
Dedico este meu trabalho aos meus pais, Augusto e Idailia
que se fizerem presente nos momentos mais difíceis,
sempre com amor e dedicação, aos meus verdadeiros
amigos e, em especial, às minhas amigas Daiana, que me
ajudou na elaboração deste trabalho, e Maryucha, que
esteve comigo em todos os momentos, e aos meus
familiares que se fazem presente na minha vida.
AGRADECIMENTOS
A DEUS...
Por estar sempre ao meu lado, por me compreender e me perdoar pelos momentos
de desespero, por resolver meus problemas e minhas dúvidas, por me ajudar a vencer os
obstáculos que apareceram durante toda esta minha caminhada. Quando o menor apoio me
pareceu distante e os objetivos inatingíveis, com fé, rezei pela única força de que realmente
precisamos, a força de Deus. Obrigada por tudo.
AOS MEUS PAIS...
A vocês, que me acompanharam com carinho e estímulo, que me deram força e
coragem para não desanimar e persistir neste caminho para, enfim, atingir meus objetivos tão
almejados e que mesmo nas horas de tristeza e desânimo ficaram ao meu lado, mesmo que
para isso precisasse trabalhar dobrado, renunciar a seus sonhos em favor dos meus.
A vocês, meus companheiros, confidentes... essa vitória não existiria sem vocês
com certeza, nesse momento tão especial, procurei entre as palavras aquelas que melhor
exprimem toda essa emoção e gratidão por tudo o que fizeram por mim... muito obrigada.
A MINHA ORIENTADORA...
Que com paciência, confiança e toda experiência me auxiliou na concretização
deste trabalho, me incentivando a buscar novos conhecimentos. Obrigada pelas horas que
passamos juntas e por ser uma pessoa atenciosa.
ENFIM...
A todas as pessoas que depositaram confiança em mim, que por meio de palavras
críticas, direta ou indiretamente me ajudaram a ter confiança e vontade de continuar e, assim,
poder chegar até este momento... muito obrigada.
RESUMO
O puerpério é a fase final da gravidez e parto, e é o período de 6 a 8 semanas seguintes ao parto nas quais o trato vaginal da mulher retorna a um estado não-gravido. O processo pelo qual isso acontece é chamado de “involução”, e ele se inicia tão logo a placenta é expelida. Esta pesquisa tem como objetivo analisar os efeitos da intervenção fisioterapêutica sobre a qualidade de vida em puérperas atendidas no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC). A amostra constitui-se de sessenta e uma (61) mulheres que se encontravam na fase puerperal, primíparas ou multíparas, independente do tipo de parto (normal ou cesárea), do Sistema Único de Saúde (SUS). O instrumento utilizado na coleta de dados constou de uma Ficha de Avaliação Fisioterapêutica, com perguntas fechadas, sendo aplicada as puérperas individualmente, durante o período de puerpério imediato no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), no período de março a maio de 2006, a fim de analisar o grau de satisfação destas sobre o acompanhamento do fisioterapeuta. Os dados serão tratados pela estatística descritiva, sendo apresentados na forma de gráficos para sua melhor visualização. E após sua discussão, mostraram que as puérperas na sua maioria não conhecem a atuação fisioterapêutica no puerpério, porém a fisioterapia se faz necessária neste período da mulher proporcionando a elas alívio dos desconfortos causados pelas alterações gestacionais e pelo esforço físico no trans-parto e prevenção de patologias associadas. Palavras-chave: puerpério, intervenção fisioterapêutica, qualidade de vida.
ABSTRACT
The post partum period is the final phase of the pregnancy and childbirth, and it is the period from 6 to 8 following weeks to the childbirth in which the woman's vaginal treatment comes back to a no-pregnant state. The process for which that happens is called “involution”, and he begins the placent so soon it is expelled. This research has as objective analyzes the effects of the intervention physiotherapeutic on the life quality in women in post partum period assisted at Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC). The sample is constituted of sixty and a (61) women that were in the puerperal phase, independent of the childbirth type (normal or cesarean), of the unique system of Health (SUS). The instrument used in the collection of data it consisted of a Record of Physiotherapeutic Evaluation, with closed questions, being applied the women in post partum period individually, during the period of immediate post partum period in Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), in the period of March to May of 2006, in order to analyze the degree of satisfaction of these on the physiotherapist's accompaniment. The data will be treated by the descriptive statistics, being presented in the form of graphs for your best visualization. And after your discussion, they showed that the women in post partum period in your majority don't know the performance physiotherapeutic in the post partum period, however the physiotherapy is made necessary in this period of the woman providing to them relief of the discomforts caused by the alterations gestation and for the physical effort in the trans-childbirth and prevention of associated pathologies. Key words: post partum period, intervention physiotherapeutic, life quality.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................................09
2 REVISÃO DE LITERATURA..........................................................................................11
2.1 Alterações fisiológicas da gestação..................................................................................11
2.1.1 Sistema endócrino..........................................................................................................11
2.1.2 Sistema reprodutivo.......................................................................................................12
2.1.3 Sistema cardiovascular..................................................................................................13
2.1.4 Sistema respiratório.......................................................................................................13
2.1.5 Mamas............................................................................................................................14
2.1.6 Pele................................................................................................................................15
2.1.7 Sistema gastrintestinal...................................................................................................15
2.1.8 Sistema nervoso.............................................................................................................16
2.1.9 Sistema urinário.............................................................................................................16
2.1.10 Sistema musculoesquelético..........................................................................................17
2.2 Qualidade de vida.............................................................................................................18
2.3 Puerpério...........................................................................................................................18
2.3.1 Situações emergenciais..................................................................................................20
2.3.1.1 Hemorragia pós-parto...................................................................................................20
2.3.1.2 Trombose venosa, embolia pulmonar...........................................................................20
2.3.1.3 Edema gravitacional.....................................................................................................21
2.3.1.4 Infecção no puerpério...................................................................................................21
2.3.1.5 Fístula vesicovaginal.....................................................................................................21
2.3.1.6 Hematoma puerperal.....................................................................................................22
2.3.1.7 Febre puerperal.............................................................................................................22
2.3.1.8 Distúrbios emocionais...................................................................................................24
2.3.2 Episiotomia....................................................................................................................26
2.3.3 Modificações no puerpério............................................................................................26
2.3.3.1 Útero.............................................................................................................................26
2.3.3.2 Endométrio/lóquios.......................................................................................................27
2.3.3.3 Genitália externa e vagina.............................................................................................28
2.3.3.4 Parede abdominal..........................................................................................................28
2.3.3.5 Aparelho urinário..........................................................................................................29
2.3.3.6 Aparelho cardiovascular...............................................................................................29
2.3.3.7 Aparelho digestivo........................................................................................................30
2.3.4 Abdômen........................................................................................................................30
2.3.5 Retos abdominais...........................................................................................................30
2.3.6 Flatulência e constipação intestinal...............................................................................32
2.3.7 Dor na sínfise pubiana...................................................................................................33
2.3.8 Assoalho pélvico............................................................................................................33
2.3.9 Edema............................................................................................................................33
2.3.10 Veias varicosas..............................................................................................................34
2.3.11 Membros inferiores........................................................................................................34
2.3.12 Dores localizadas...........................................................................................................37
2.3.13 Vertigens........................................................................................................................39
2.4 Atuação do fisioterapeuta no puerpério.........................................................................40
2.4.1 Amamentação................................................................................................................41
2.4.2 Postura...........................................................................................................................42
2.4.3 Exercícios de relaxamento no puerpério........................................................................42
2.4.3.1 Exercícios de alongamento...........................................................................................43
2.4.3.2 Exercícios respiratórios.................................................................................................43
2.4.3.3 Exercícios para o metabolismo.....................................................................................44
2.4.3.4 Exercícios para abdômen e assoalho pélvico................................................................44
2.4.3.5 Exercícios de fortalecimento........................................................................................45
2.4.3.6 Caminhadas...................................................................................................................45
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA.................................................................................47
3.1 Tipo de pesquisa...............................................................................................................47
3.1.1 Classificação quanto à abordagem.................................................................................47
3.1.2 Classificação quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados – investigativa.....48
3.2 População e amostra.........................................................................................................48
3.3 Instrumentos utilizados na coleta de dados....................................................................48
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados.................................................................48
3.5 Procedimento para análise e interpretação dos dados..................................................49
4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS............................................................50
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................................55
REFERÊNCIAS......................................................................................................................57
APÊNDICE..............................................................................................................................60
APÊNDICE A – Ficha de avaliação fisioterápica................................................................61
ANEXO....................................................................................................................................62
ANEXO A – Termo de consentimento..................................................................................63
9
1 INTRODUÇÃO
O puerpério é o período compreendido após o parto que pode se estender até seis
meses e requer cuidados, tanto quanto o pré-parto, devido às suas peculiaridades.
Este estudo tem como enfoque a qualidade do atendimento fisioterapêutico
aplicado em puérperas, seja no parto normal, seja no pós-operatório imediato, enquanto sua
permanência no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC). Este estudo tem a relevância
de buscar alternativas capazes de eliminar ou minimizar os desconfortos causados pelo parto e
pela cirurgia cesárea à mulher. Sendo assim, na tentativa de melhorar a qualidade de vida
dessas pacientes, o profissional de fisioterapia através de condutas terapêuticas específicas
visa uma reestruturação corporal e emocional à paciente, na busca de seu estado pré-gravídico
e no condicionamento como mãe e mulher, uma vez que seu corpo e seu psíquico sofreram
alterações significativas durante a gestação.
Diante da conduta fisioterapêutica desenvolvida pela fisioterapia propiciando
condições físicas e psíquicas para que a mulher enfrente as dificuldades da maternidade,
propõe-se como questionamento neste trabalho: qual é o conceito das puérperas perante o
trabalho da fisioterapia na maternidade do Hospital Nossa Senhora da Conceição?
Diante do questionamento acima, propôs-se investigar tal atendimento para saber
a qualidade do mesmo e sua efetividade. Para a condução deste trabalho de pesquisa utilizou-
se um instrumento de pesquisa, elaborado pela professora orientadora de estágio em
Ginecologia Obstétrica (GO), também orientadora deste trabalho, onde constam dados que
irão responder o questionamento supra.
Este trabalho tem como objetivo geral analisar a qualidade de atendimento
fisioterapêutico, sendo que os objetivos específicos abordados no trabalho são: verificar se as
puérperas tinham conhecimento sobre o trabalho fisioterapêutico no puerpério; verificar o
conhecimento prévio das puérperas em relação às informações que constam do protocolo
10
fisioterapêutico; identificar os exercícios que as puérperas encontraram mais dificuldade;
verificar o índice de satisfação das puérperas em relação aos atendimentos e informações
recebidas pela fisioterapia numa escala de 0 a 10.
A estrutura do presente trabalho se constitui de quatro capítulos, onde são
desenvolvidos: a introdução, o referencial teórico, a metodologia, a análise dos resultados,
bem como as considerações finais.
No puerpério a paciente requer atendimento tanto quanto no período pré-gravídico
da equipe multidisciplinar como um todo, fazendo parte dessa equipe o fisioterapeuta.
Após o secundamento, ou seja, após a expulsão da placenta e anexos, inicia-se o
puerpério, que se prolonga por seis a oito semanas e termina quando todos os órgãos da
reprodução tenham retornado ao normal não-gravídico. É um período de grandes
modificações corporais e psíquicas, predominando um catabolismo intenso, sem
conseqüências patológicas, na maioria das vezes (SOUZA, 2002).
Para Santos (2002), a qualidade de vida das puérperas, a qual tem sido
preocupação constante do ser humano, desde o início de sua existência, e, atualmente,
constitui um compromisso pessoal à busca continua de uma vida saudável, desenvolvida à luz
de um bem-estar indissociável das condições do modo de viver, isto é, busca-se um
comprometimento social com a saúde em geral e em especial com a puérpera. Fazendo parte
da equipe multidisciplinar, a fisioterapia também divide essa preocupação com o retorno da
paciente ao seu estado pré-gravídico.
A atuação fisioterapêutica visa um cuidado especial, já que, em geral, o período
puerperal também requer cuidados e técnicas específicas do seu conhecimento. A fisioterapia
intervém realizando massoterapia, relaxamentos, alongamentos e exercícios respiratórios,
sempre com o controle rigoroso da pressão arterial. É essencial dar orientações sobre esta
gestação especial e, respeitando o repouso essencial após o parto, manter a mãe em
movimento, elaborando exercícios seguros e adequados para a sua saúde, prevenindo, assim,
alguns dos problemas decorrentes da gestação e proporcionando maior qualidade de vida para
que a puérpera possa aproveitar ao máximo este período, dentro de suas limitações.
Este trabalho científico é classificado como descritivo, analítico e estatístico em
que foram entrevistadas 61 mulheres no período de 01 de março a 31 de maio de 2006. Após a
coleta de dados, procedeu-se a análise e as considerações do autor.
11
2 PUERPÉRIO
2.1 Alterações fisiológicas da gestação
Profundas adaptações fisiológicas ocorrem no corpo materno durante a gravidez,
envolvendo todos os sistemas. Esses ajustes funcionais ocorrem em resposta à carga
fisiológica aumentada, que começa na primeira semana da gestação e continua durante toda
ela.
Para Polden e Mantle (2000) as mudanças da gravidez são principalmente o
resultado direto da interação de quatro fatores: as mudanças hormonalmente mediadas no
colágeno e no músculo involuntário; o volume total de sangue com o seu fluxo de sangue
aumentado para o útero e os rins; o crescimento do feto resultando na conseqüente ampliação
e deslocamento do útero; e, finalmente, o aumento do peso do corpo e mudanças adaptáveis
no centro de gravidade e postura. É importante conhecer as adaptações do organismo materno
à gravidez, pois somente assim se poderá dar a importância adequada às queixas e valorizar
sinais e sintomas que venham a aparecer para realizar a assistência pré-natal de qualidade
(CEOLIN, 2000), tanto da parte médica como fisioterápica onde o organismo irá se preparar
para o grande evento que é o parto.
2.1.1 Sistema endócrino
As mudanças da gravidez são orquestradas pelos hormônios. Contudo, a
progesterona, estrogênios e relaxina parecem ser os mais importantes. Para Rezende (1998, p.
12
148), os níveis de progesterona alcançam um valor de 10 a 15 vezes mais elevado, enquanto o
de estrogênio chega de 500 a 1000 vezes mais que mulheres não grávidas. Conforme Ziegel e
Cranley (1985, p. 125), a finalidade fisiológica desse grande aumento na produção da maioria
dos hormônios é a manutenção da gravidez, a homeostasia metabólica e muitas outras funções
importantes.
Para Polden e Mantle (2000), os efeitos do progesterona contribuem na redução
do tônus do músculo liso; induz desenvolvimento das células alveolar e glandular produtoras
de leite e promove um depósito de gordura aumentado.
Os efeitos dos estrogênios, de acordo com os mesmos autores, levam ao aumento
no crescimento do útero e dos dutos mamários; estimulam a produção de prolactina para
preparar as mamas para a lactação; podem ajudar o metabolismo de cálcio materno e
promovem a retenção aumentada de água.
Continuam os mesmos autores, os efeitos da relaxina atuam na quebra gradual de
colágeno para prover maior flexibilidade; promove a inibição da atividade miometrial durante
a gravidez, pode atuar na habilidade do útero em distender-se; na produção de tecido
conjuntivo de suporte necessário para o crescimento das fibras musculares e pode ter um
papel no amadurecimento cervical e no crescimento mamário.
2.1.2 Sistema reprodutivo
A amenorréia é um dos primeiros sinais de gravidez para a maioria das mulheres,
apesar de não ser incomum a ocorrência de um leve sangramento.
De acordo com Rezende (1987), o útero crescente levanta-se da pélvis e torna-se
um órgão abdominal em aproximadamente 12 semanas de gestação, sempre deslocando os
intestinos e chegando a um contato direto com a parede abdominal. O útero aumenta de
tamanho dramaticamente e então o mesmo acontece com o seu fornecimento de sangue; o
peso do próprio tecido uterino aumenta gradativamente conforme o tempo de gestação; as
fibras musculares do fundo e do corpo são excepcionais em sua habilidade para aumentar em
comprimento e espessura do começo ao fim da gravidez para acomodar o feto que cresce. A
musculatura não está altamente desenvolvida nesta área, e em direção ao termo ela se torna
mole e flácida, permitindo que o feto desça para a parte inferior do útero e para dentro da
pélvis. As fibras musculares do útero aumentam em atividade, e a contração coordenada do
13
útero pode ser detectada em aproximadamente 20 semanas de gestação.
2.1.3 Sistema cardiovascular
Este sistema sofre algumas das mais extensas e significativas alterações durante a
gravidez. A freqüência cardíaca aumenta cerca de 15 batimentos por minuto, o volume minuto
aumenta progressivamente desde o início da gestação (ZIEGEL; CRANLEY, 1985), o
aumento do sangue, conseqüentemente da linfa que circulam, assim como a dilatação dos
vasos, significa esforço suplementar para o coração e para as veias (GÜNTHER et al, 1988).
Esse aumento tem a finalidade de garantir que a irrigação uterina e a placentária sejam
suficientes para mãe e bebê, (BALASKAS, 1993). Esse sistema protege as funções normais
da mãe adaptando o corpo dela às exigências da gravidez e realizando uma função básica no
atendimento às suas necessidades metabólicas. Proporciona crescimento e desenvolvimento
adequado ao feto, garantindo o aporte de nutrientes, (ZIEGEL; CRANLEY, 1985)
O volume sangüíneo aumenta em 40% ou mais para enfrentar as necessidades
crescentes da parede uterina servindo a placenta e as outras demandas localizadas no corpo. O
coração aumenta de tamanho e acomoda mais sangue, então o volume da pulsação cresce e a
produção cardíaca aumenta. A pressão sangüínea pode até cair um pouco através do 2º
trimestre de gravidez, então as mulheres podem facilmente sentir um desfalecimento por
ficarem em pé por muito tempo. No 3º trimestre o peso do feto pode comprimir a aorta e a
veia cava inferior contra a coluna lombar quando a mulher está deitada, causando vertigens e
até mesmo inconsciência.
Uma leve hipotonia vascular, uma pressão para baixo do útero dilatado, aumento
de peso, pressão intra-abdominal aumentada, predispõem a veias varicosas. Como resultado
da circulação periférica aumentada e estímulo hormonal, as mucosas tornam-se mais ativadas
e viçosas.
2.1.4 Sistema respiratório
A respiração é um elemento primordial na nossa capacidade de viver e sobreviver.
14
O processo respiratório não inclui apenas a movimentação de gases através das vias aéreas,
mas, sim, eventos metabólicos intensos e complexos, (MARTIN, 1995).
A média respiratória em repouso aumenta um pouco; há uma diminuição da
tensão de dióxido de carbono do sangue materno, conseqüentemente as mulheres observam a
falta de fôlego quando em atividade. O volume corrente aumenta gradualmente e a ventilação
alveolar também sobe. A capacidade vital parece continuar a mesma, então é a reserva
expiratória que está reduzida. No 3º trimestre em muitas gestantes o útero dilatado impede
crescentemente a descida do diafragma. A pressão do feto para cima afeta as costelas fazendo-
as dilatar.
“O feto necessita receber oxigênio e liberar gás carbônico através da mãe,
ocorrendo aumento de oxigênio em resposta ao crescimento do tecido no útero e nas mamas e
à maior atividade metabólica durante a gravidez.” (ZIEGEL; CRANLEY, 1985, p. 139).
2.1.5 Mamas
Uma sensibilidade e formigamentos anormais podem ser experimentados nas
mamas logo que começam a crescer, este crescimento continua através da gravidez e resulta
em um aumento de peso total das mamas. Há um aumento de fornecimento de sangue, onde
as veias podem se tornar visíveis no peito.
Para Fernandez (1988), em aproximadamente oito semanas, as glândulas sebáceas
na área pigmentada em volta dos mamilos tornam-se dilatadas e mais ativas, onde o sebo
secretado ajuda o mamilo a se tornar mais macio e mais flexível. Em doze semanas de
gravidez os mamilos e a área em volta deles tornam-se mais pigmentados. Antes mesmo da
12ª semana um pouco de fluido aquoso pode ser externado dos mamilos e aproximadamente
na 16ª semana o colostro pode ser externado.
Depois do parto o mecanismo de lactação se ativa, ao ato do bebê succionar o
seio, a adenoipófise produz o hormônio lácteo ou ocitocina, que por sua vez estimula os
alvéolos mamários, levando à produção do leite, (FERNNDEZ, 1988).
15
2.1.6 Pele
Para Polden e Mantle (2000), a pigmentação das aréolas é mais pronunciada nas
morenas, a pigmentação é também vista na linha alba, na vulva e na face. Estrias podem se
desenvolver sobre as nádegas, abdômen e mamas, e podem se tornar pigmentadas. Há um
aumento de fluído de sangue para a pele que aumenta a atividade de glândulas sebáceas e
sudoríparas, aumentando então a evaporação. A gordura é alojada particularmente nas coxas,
braços, abdômen e nádegas.
2.1.7 Sistema gastrintestinal
Segundo Rezende (1998, p. 146), distúrbios do sistema gastrintestinal constituem
problemas freqüentes em gestações normais não complicadas. A gravidez exerce pouca
influência sobre a secreção ou absorção gastrintestinal, ocasionando grande efeito sobre a
mobilidade. Mudanças hormonais causam uma desaceleração na atividade do estômago e dos
intestinos. O estômago e o intestino são empurrados para cima pelo útero aumentado,
podendo causar azia e má digestão.
De acordo com os autores Artal, Wiswell e Drinkwater (1999), náuseas e vômitos
podem ser agravados por certos alimentos e até por cheiros. A musculatura do intestino torna-
se levemente hipotônica e a motilidade é diminuída, levando ao prolongamento de tempo de
esvaziamento gástrico e uma mais vagarosa passagem de alimento, a demora no intestino
grosso resulta na maior absorção de água e uma conseqüente predisposição e constipação
porque as fezes estão secas e duras. A velocidade reduzida do peristaltismo esofágico, um
relaxamento hormonalmente mediado do esfíncter cardíaco, o deslocamento do estômago e
uma pressão intra-abdominal aumentada com o desenvolvimento da gravidez, tudo favorece
ao refluxo gástrico ou “azia” das quais muitas mulheres reclamam. Há um amolecimento e
hiperemia das gengivas, e pode ocorrer sangramento, ao menor trauma; a salivação pode ser
aumentada.
16
2.1.8 Sistema nervoso
Para Bussâmara (1995), instabilidade de humor, ansiedade, insônia, pesadelos,
manias e aversões à comida, leves reduções na habilidade cognitiva e amnésia são todas bem
substanciais e acompanhamentos comuns da gravidez. Não se conhece como estas alterações
nas funções emocionais, cognitiva e sensual são realizadas, mas são presumivelmente um
fenômeno hormonalmente mediado.
A retenção de água freqüentemente causa pressão incomum nos nervos, com
resultante neuropraxia. Ocasionalmente as mulheres grávidas reclamam de sintomas que
indicam compressão dos nervos que pode ser devida ao peso aumentado.
2.1.9 Sistema urinário
Para Ziegel e Cranley (1985), o sistema urinário é alterado na gestação porque os
rins da mãe tendem a responder às maiores demandas metabólicas e circulatórias do seu corpo
e excreções das escórias fetais. Conforme Carvalho (1990), ocorre um aumento acentuado do
fluxo sangüíneo aos rins, obrigando-a a filtrar maior quantidade de sangue. Com o
crescimento do feto, ele vai se encaixando na cavidade pélvica, a gestante tem a bexiga
pressionada, com persistência do aumento da freqüência urinária.
A presença de gonadrotofina coriônica humana na urina no começo da gravidez
forma a base do teste de gravidez; o nível cai depois de doze semanas de gestação. Do
começo ao fim da gravidez há um aumento no suprimento de sangue para o trato urinário a
fim de enfrentar as necessidades adicionais do feto para perda de disposição. Há um aumento
do tamanho e do peso dos rins e dilatação da pélvis renal. A musculatura dos canais urinários
é levemente hipotônica, então os canais são um pouco dilatados, e também parecem alongar
para rodear o útero dilatado; o possível resultado desses fatores é o armazenamento e
estagnação da urina, e uma predisposição a infecções do trato urinário. Há uma produção
aumentada de urina e pequenas mudanças na reabsorção tubular causadas pela gravidez que
podem resultar em excreção de quantidades significantes de açúcar e proteína (HACKER,
1994).
De acordo com o mesmo autor, com o desenvolvimento da gravidez a bexiga
17
muda de posição para se tornar um órgão intra-abdominal, é pressionada acima e mesmo
deslocada pelo crescente, grande e pesado útero. O músculo liso da uretra pode se tornar
levemente hipotônico, e parece possível que os componentes colágenos de suporte no trato e
superfície pélvica, podem se tornar mais frouxos e elásticos. Mais tarde na gravidez,
particularmente em direção ao termo, pode haver desejo e incontinência angustiante.
2.1.10 Sistema musculoesquelético
Segundo Burroughs (1995, p. 73), “as principais alterações musculoesqueléticas
durante a gestação são devidas ao relaxamento das articulações e as alterações na postura
causadas pelo crescimento do útero e pela ação dos hormônios.”
De acordo com o mesmo autor, durante a gravidez é comumente necessário para a
mulher adaptar sua postura para compensar a mudança do seu centro de gravidade. Como uma
mulher faz isso será individual e dependerá de muitos fatores, por exemplo, força muscular,
extensão da articulação, fadiga, modelos e posição. O peso do corpo aumentado deve resultar
em mais pressão através da coluna e aumentados esforços de torção nas articulações. As
mulheres ficam desajeitadas e inclinadas a tropeçar e cair. Estes fatores, junto com a
flexibilidade da articulação e fadiga, particularmente no 1º e 3º trimestres, devem tornar as
gestantes mais predispostas a danos.
A mudança do centro de gravidade é, principalmente, necessária pelo abdômen
dilatado. A forma como as paredes abdominais se adaptam ao grau requerido de distensão é
de significante consideração. As fibras musculares permitem estiramento, mas os
componentes de colágeno, provavelmente, sofrem mudanças estruturais hormonalmente
medidas, para prover extensibilidade extra temporariamente necessária. A distância entre os
dois músculos retos abdominais pode ser vista dilatando-se do começo ao fim da gravidez e a
linha alba pode até dividir-se sob o esforço.
Para Kisner e Colby (1998), no 3º trimestre há uma maior retenção de água que
pode resultar em um grau variante de edema dos tornozelos e pés na maioria das mulheres,
reduzindo a extensão da articulação. O edema pode também causar pressão nos nervos, como
na síndrome de túnel carpal. Com crescimento bastante ativo, a adaptação ocorrendo dentro e
suportado pelo corpo, quando mais saudável a mulher for antes da gravidez, melhor.
18
2.2 Qualidade de vida
Qualidade de Vida em Saúde não é um conceito restrito apenas à ausência de
sintomas, mas sim, a uma harmonia dinâmica entre o indivíduo, sua família, seu trabalho e
sua comunidade. Pressupõe conhecimento, conscientização e mudança de atitude.
Para Gallopin (1981), é a resultante da saúde de uma pessoa (avaliada objetiva ou
intersubjetivamente) e do sentimento (subjetivo) da satisfação. A saúde depende dos
processos internos de uma pessoa e do grau de cobertura de suas necessidades, e a satisfação
depende dos processos internos e do grau de cobertura dos desejos e aspirações.
Segundo Maya (1984), o conceito de qualidade de vida compreende uma série de
variáveis, tais como: a satisfação adequada das necessidades biológicas e a conservação de
seu equilíbrio (saúde), a manutenção de um ambiente propício à segurança pessoal, a
possibilidade de desenvolvimento cultural, e, em último lugar, o ambiente social que propicia
a comunicação entre os seres humanos, como base da estabilidade psicológica e da
criatividade.
2.3 Puerpério
O puerpério é a fase final da gravidez e parto, e é o período de 6 a 8 semanas
seguintes ao parto nas quais o trato vaginal da mulher retorna a um estado não-grávido. O
processo pelo qual isso acontece é chamado de “involução”, e ele se inicia tão logo a placenta
é expelida. Uma vez que a placenta é separada do útero, a produção de hormônio placentário
cessa, causando um dramático declínio nos níveis de estrogênio e progesterona do sangue, e
conseqüentemente nos efeitos fisiológicos destes na respiração materna, sistema
cardiovascular, digestão e metabolismo, (GREENHILL; FRIEDMAN, 1974, p. 312).
Os lindes exatos do pós-parto constituem aspecto a merecer atenção. Na obra
clássica de Fehling (1899 apud REZENDE, 2005, p. 387), do expirar do século XIX, já se
discute a questão:
Se é difícil, muitas vezes, estabelecer, de forma precisa, o início e o fim da gravidez, não é tampouco fácil dizer, em certos casos, quando começa e quando termina o puerpério. Seu princípio é evidente se secundamento rápido e fisiológico foi a natural seqüência da expulsão do feto. Apresentam-se bem diversamente as coisas
19
quando a saída da placenta e das membranas se prolonga até por alguns dias depois do parto fetal, e é o médico levado a esvaziar artificialmente o útero. Consideramos início do puerpério o momento em que, após a expulsão da maior parte do conteúdo do útero grávido, cessa de manifestar-se a atividade do órgão.”
A validez desse postulado aplica-se somente aos partos com feto vivo, não
abrangendo os casos de morte pré-natal do concepto, com retenção prolongada do ovo.
Demais, Fehling ignorou a contratilidade uterina que, embora inapercepta, continua por muito
tempo, no sobre-parto.
Aceitamos como início do puerpério o momento da cessação definitiva da
atividade endócrina do ovo, ocorrida pelo comum após a dequitadura e a expulsão da
placenta, ou em seguimento à morte desse ovo, indefinidamente retido.
É mais complexo, todavia, fixar o epílogo da involução puerperal, pela carência
de critérios objetivos que sinalem, com segurança, o momento da reconstitutio quod ante
graviditatem, somente completada com o retornar das funções ovarianas, e forrado o útero de
mucosa funcionante.
A reconstituição mencionada nunca se faz sensu stricto. O ciclo grávido-puerperal
deixa seqüelas definitivas, de que são exemplos: a destruição dos remanescentes do hímen, a
alteração morfológica do orifício externo do colo uterino, transmudado em fenda transversal,
soluções de continuidade diversas do canal do parto, as estrias gravídicas branco-nacaradas,
relaxamentos da musculatura abdominal e perineal, a aréola mamária, sem embargo de outras
modificações somáticas atinentes ao hábito externo da mulher, (BENSON, 1981).
Reconstituição assim imperfeita, mesmo depois de gestação e parto fisiológicos,
acompanha-se de sérias perturbações, quando processada em seguimento a ocorrências
patológicas.
É curial admitir-se, portanto, serem igualmente mui tênues e imprecisos os limites
entre o puerpério “normal” e o “patológico”.
Há de considerar-se, ainda, a lactação, que inaugura nova fase biológica, ímpar no
endocrinismo da mulher, com profundas repercussões na evolução dos processos puerperais,
sobretudo naqueles que dizem respeito ao retorno do ciclo menstrual.
20
2.3.1 Situações emergenciais
2.3.1.1 Hemorragia pós-parto
Todos os profissionais que cuidam de mulheres recém-paridas estão em alerta a
sinais de hemorragia pós-parto (HPP), que é definida como uma perda de sangue em seguida
ao parto em excesso de 560ml dentro das primeiras 24 horas. Depois desse tempo ela é
determinada uma HPP secundária. A causa normal é a atonia uterina; o útero é deficiente em
contrair e controlar o sangramento do local da placenta por alguma razão, por exemplo,
esgotamento uterino (POLDEN; MANTLE, 2000).
De acordo com os mesmo autores, o útero pode também ser impedido de fazer
contração para baixo onde a placenta não se separou completamente ou onde permanecem
fragmentos dela. Se a perda de sangue for rápida e grave, a mulher pode desmaiar muito
rapidamente; o auxílio médico imediato deve ser chamado. Quando o sangramento vivo
continuar durante o puerpério ou recuar, pode-se suspeitar de fragmentos da placenta e devem
ser prescritos comprimidos de ergotamina para estimular futuras contrações na esperança de
expelir o que bem pode ser somente uma pequena faixa de placenta.
2.3.1.2 Trombose venosa, embolia pulmonar
Para Hacker (1994), as tromboses venosas, superficial e profunda, não são
condições comuns apesar de riscos potenciais de trauma, estase e infecção e atividade
intensificada do sistema de coagulação do corpo no puerpério. Contudo, a embolia pulmonar
continua sendo a causa de morte materna. O fisioterapeuta é um importante membro da
equipe de tratamento em monitorar e prevenir quaisquer problemas desse tipo.
21
2.3.1.3 Edema gravitacional
De acordo com Hacker (1994), muitas mulheres experimentam o edema
gravitacional até o parto e deve ser encorajada a sua disseminação pós-parto. Poucas mulheres
desenvolvem o edema dos pés e tornozelos no primeiro momento depois do parto; isto não é
facilmente explicado exceto em termos de dano vascular.
2.3.1.4 Infecção no puerpério
A infecção no puerpério normalmente se refere a infecções do trato vaginal; mas a
febre pode ser devida à infecção em qualquer lugar do corpo, por exemplo, peito ou trato
urinário. Endometrite, salpingite, celulite pélvica (parametrite) e mesmo a peritonite são todas
possíveis. Tais condições eram o flagelo da gravidez e parto até este século, e apesar delas
serem raramente vistas agora em países desenvolvidos, fisioterapeutas, particularmente
aqueles que trabalham em países do Terceiro Mundo, devem ficar cientes delas. O tratamento
é através da administração de antibiótico adequado (HALBE, 2000).
2.3.1.5 Fístula vesicovaginal
Para Tahzib (1989), apesar da fístula vesicovaginal ser raramente vista no Reino
Unido, tem se tornado aparente que em países menos desenvolvidos as mulheres parturientes
sem assistência adequada podem sofrer sérios cortes do períneo e até mesmo grandes cortes
vaginais que não são depois suturados.
Um segundo estágio prolongado ou uma obstrução abrupta podem resultar em
isquemia e necrose, causando o esgotamento do tecido e uma fístula. O resultado é que do
parto em diante um número substancial de mulheres sofrem de incontinência urinária e fecal;
elas ficam incapazes e condenadas ao ostracismo, e são freqüentemente muito pobres para
pagar os altos honorários requeridos por médicos para efetuarem o reparo, (TAHZIB, 1989).
22
2.3.1.6 Hematoma puerperal
Os hematomas vaginais e vulvares são complicações pouco comuns do parto. Sua
incidência oscila entre 1 em 7500 até 1 em 310 partos. Provavelmente, a real incidência situa-
se em 1 em 500, 1 em 900 partos. A adoção da técnica cirúrgica cuidadosa, com hemostasia
rigorosa, pode limitar o aparecimento desta complicação que como as HPP, requerem um
diagnóstico precoce e um tratamento agressivo e adequado, (BENSON, 1981).
2.3.1.7 Febre puerperal
O Comitê de Saúde Materna dos Estados Unidos da América define a morbidade
puerperal ou febre puerperal pela presença de dois registros de temperatura oral igual a 38ºC,
em quatro medidas diárias, entre o primeiro e décimo dia de pós-parto, excluindo as primeiras
24 horas.
Para Rezende (1998), existem críticas a essa definição pela exclusão das primeiras
24 horas; por considerar a temperatura de 38ºC (existem infecções puerperais com
temperaturas mais baixas) e desconsiderar o sítio do foco infeccioso e o uso rotineiro de
antibiótico no pós-parto. Entre as causas predisponentes podemos citar:
– fatores ante-parto: anemia, má nutrição, extremos etários, higiene precária;
– fatores intra-parto: contaminação bacteriana (ruptura de membrana, excesso de exames
vaginais e manipulação uterina para a saída do feto e placenta), traumatismos (lesões de
períneo, vulva, vagina e colo), sangramento e hematomas.
Exame clínico minucioso na tentativa de localizar o foco infeccioso é imperativo,
com especial atenção para áreas de hipersensibilidade localizada, aparelho urinário, intestinal,
pulmonar, secreção vaginal, ferida cirúrgica, mamas e membros inferiores (flebite e
trombose).
De acordo com D. Charles e J. Charles (apud CHARLES, D., 1995) segue abaixo
a tabela das condições associadas à febre puerperal:
– endometrite;
– infecção da ferida:
� episiotomia;
23
� laceração vaginal;
� laceração cervical;
� hematoma da parede vaginal;
� pós bloqueio do nervo pudendo;
� incisão abdominal;
� fasceíte necrosante;
– problemas respiratórios:
� pneumonia por aspiração;
� atelectasia;
– mama:
� ingurgitamento mamário;
� mastite;
� abscesso mamário;
– febre medicamentosa;
– infusão intravenosa contaminada;
– acidente cirúrgico: corpo estranho;
– infecção do trato urinário;
– tromboflebite.
Segundo Calhoun et al (1995) as causas mais comuns de febre puerperal são:
– endometrite: tem uma incidência de 13-50% nos partos cesarianos contra 1-3% dos
vaginais, portanto, 10 a 20 vezes mais freqüentem em partos abdominais. É normalmente
uma infecção polimicrobiana. O diagnóstico baseia-se na presença de febre (≥38ºC),
taquicardia, mal-estar, dor à mobilização uterina, subinvolução uterina e secreção vaginal
fétida e purulenta. Uma maior extensão do processo infeccioso pode ocorrer com a
propagação para o miométrio (endomiometrite), para o paramétrio (endomioparametrite),
para a pelve (pelveperitonite) e finalmente a peritonite generalizada ou septicemia. O
tratamento é feito com antibióticos em vários esquemas recomendados, dependendo do
estadiamento clínico da infecção;
– ingurgitamento mamário e mastite:
� ingurgitamento mamário: nas primeiras 24-72 horas pós-parto, as mamas se tornam
firmes, nodulares, distendidas, sem hiperemia e a temperatura axilar elevada a 39ºC. O
tratamento consiste em retirada do leite (sucção do recém-nascido ou ordenha manual),
após 10 minutos de aplicação de compressa de gelo, enfaixamento mamário e
administração de antitérmicos e analgésicos, se necessário;
24
� mastite: cerca de 10% das puérperas com ingurgitamento mamário desenvolvem
mastite, que aparece entre a segunda ou terceira semana de pós-parto ou mais, sendo
geralmente unilateral. Dor, rubor, calor local, febre (≥38ºC), calafrios, tremores,
taquicardia e mal-estar são os principais sintomas. Os agentes infecciosos mais comuns
são estafilococos aureus, estafilococos coagulase-negativo, estreptococos e
escherichia coli. O tratamento inclui, além de agentes antibacterianos, medidas como
suporte mamário, compressa de calor úmido, drenagem mamária e analgésicos.
Recomenda-se a manutenção da amamentação;
– tromboflebite pélvica séptica: tem uma incidência de 1 em 2000 partos vaginais e de 1-2
em 100 partos cesarianas. O diagnóstico é geralmente por exclusão. Ocorre febre,
taquicardia e sensação de desfalecimento persistentes. O tratamento é feito através de
antimicrobianos e anticoagulantes;
– infecção da episiotomia: incidência baixa de 0,5 a 0,6%. Podemos encontrar deiscência
parcial ou total da epsiorrafia. O tratamento é local, incluindo drenagem, debridamento e,
às vezes, antibioticoterapia;
– fasceíte necrosante: é rara, mas seu diagnóstico precoce é fundamental para a diminuição
da morbi-mortalidade dela decorrente. Geralmente é causada por um único agente
infeccioso (estreptococos beta-hemolíticos do Grupo A ou clostridium perfrigens) e
polimicrobiana, nos casos mais extensos. O tratamento é debridamento cirúrgico amplo e
antibioticoterapia;
– atelectasia: representa 90% das complicações pulmonares e está presente em cerca de
10% das mulheres submetidas às cirurgias pélvicas. As manifestações clínicas comumente
observadas são: temperatura elevada, taquipnéia, taquicardia e ruídos adventícios nas
bases pulmonares. A atelectasia normalmente evolui para a cura espontânea. A fisioterapia
respiratória tem papel importante na prevenção e no tratamento dessa complicação.
2.3.1.8 Distúrbios emocionais
De acordo com Bussâmara (1995), a procriação provoca uma sobrecarga
psicossocial que causa grandes repercussões, e somente um lento processo elaborativo pode
melhorar essa nova situação. Ocorrido o parto, além dos problemas situacionais, fisiológicos e
anatômicos, iniciam-se as ansiedades do esvaziamento e castração, da recuperação pós-parto,
25
do primeiro contato com o filho, da relação mãe-filho, da nova constituição familiar e da
lactação. “Terei condições de criar e amamentar satisfatoriamente?”. Esses conflitos podem
aflorar na nova mãe desequilíbrios emocionais insuspeitados, que não são raros e afetam a
vida da nova mãe, conforme segue:
– melancolia da maternidade (maternidade azul, melancolia pós-parto): afeta 50 a 80% das
mães no puerpério imediato, estando resolvida ao término da segunda semana de pós-
parto. Os sintomas incluem surtos de choro, irritabilidade e labilidade afetiva e de humor.
O tratamento consiste em compreensão, carinho, tranqüilização, apoio emocional e
observação dos cuidados com o recém-nascido e consigo mesma, bem como atenção ao
aparecimento de novos sintomas. Alguns autores consideram a melancolia da maternidade
como uma resposta normal às flutuações hormonais (estrogênio, progesterona, triptofano,
etc), haja vista sua curta duração e sua alta incidência;
– depressão pós-parto: moderada ou acentuada afeta 7 a 10% das novas mães, independente
do número de filhos. Os sintomas incluem distúrbio do sono, agitação psicomotora, choro
fácil, cansaço extremo, falta de libido, autocensura, depressão do humor, ansiedade
intensa, agorafobia e intenção ou planos de suicídio. Fatores de risco incluem depressão
anterior, problemas conjugais e sintomas depressivos antes da gravidez. A conduta na
depressão pós-parto depende da intensidade do quadro, mas a intervenção psiquiátrica e,
às vezes, farmacológica é necessária. Mulheres que tiveram depressão pós-parto
apresentam taxa de 30 a 70% de recorrência em futuras gestações;
– psicose pós-parto: é a mais rara e a mais severa das alterações psiquiátricas, afetando de 1
a 2 mães por mil nascimentos. Caracteriza-se pela incapacidade da puérpera em
diferenciar o real do irreal, apesar de alternarem-se os períodos de comportamento normal.
Os sintomas têm pico entre o décimo e décimo quarto dia pós-parto. A intervenção
psiquiátrica e medicamentosa é imperativa. O risco de recorrência da psicose pós-parto
varia de 70 a 90%;
– síndrome do pânico pós-parto: os sintomas são semelhantes aos da síndrome do pânico
clássica, tais como: palpitação, dispnéia, sentimento de terror, tonteira e ansiedade.
Aconselha-se acompanhamento psiquiátrico;
– puerpério tardio: no puerpério tardio, idealmente, a puérpera deve ser examinada com dez
a trinta ou quarenta dias de pós-parto. Na primeira consulta, realiza-se exame clínico
completo à procura de pontos infecciosos, inspeciona a ferida cirúrgica, avalia a
cicatrização, retiram-se os pontos da ferida cirúrgica, observa-se a involução uterina,
examinam-se minuciosamente as mamas e fornecem-se esclarecimentos sobre o
26
aleitamento. Na consulta de trinta/quarenta dias pós-parto, realiza-se exame ginecológico
completo e verificam-se a integridade do períneo e musculatura perineal, a involução
uterina e as condições das mamas. Nessa consulta é comentado e discutido com o casal o
reinício da atividade sexual e a anticoncepção. É importante ressaltar com o casal que o
aleitamento não é um método eficaz de anticoncepção, havendo necessidade de usar um
método anticonceptivo não natural.
Acreditamos e auguramos, para um futuro bem próximo, que todo serviço
materno-infantil proporcione às mães a oportunidade de consultarem e de exporem suas
dúvidas sobre a gestação, puerpério, aleitamento, criação dos filhos e anticoncepção a uma
equipe multidisciplinar de obstetras, pediatras, fisioterapeutas, psicológicos e enfermeiros,
(CEOLIN, 2000).
2.3.2 Episiotomia
A episiotomia envolve uma incisão no períneo para aumentar a abertura vaginal e
pode ser mediolateral ou mediana. Deve ser usada anestesia local, apesar de que um períneo
bem distendido tenha uma pequena sensibilidade. O objetivo é normalmente acelerar o parto
ou evitar o estiramento excessivo ou o corte dos tecidos em volta. A episiotomia usada em
conjunto com o fórceps ou extração a vácuo permite mais espaço para introdução dos
instrumentos dentro da vagina. A incisão é suturada depois que o parto estiver completo
(HALBE, 2000).
2.3.3 Modificações no puerpério
2.3.3.1 Útero
Após o secundamento, o útero se retrai para abaixo da cicatriz umbilical, medindo
aproximadamente 15cm de comprimento, 12cm de largura, 8 a 10cm de espessura e pesando
1000g. Ao fim da primeira semana, o útero pesa ±500g; 350g na segunda semana e 80 a 60g
27
ao final da sexta e oitava semanas, respectivamente. No primeiro dia o útero está a 12-15cm
da sínfise púbica; 7-10cm no quinto dia e abaixo do estreito superior ao findar o décimo
segundo dia. Podemos dizer que o útero diminui 0,7cm por dia.
A atividade contrátil uterina é permanente, mesmo após o secundamento, sendo a
grande responsável pela involução uterina e pela hemostasia do sítio placentário. Segundo
Pritchard (1983), González et al (1992), a involução uterina não sofre modificações com ou
sem a administração de metilergometrina; seja o parto vaginal ou cesariana; seja a mãe
primípara ou multípara, em período de lactação ou não.
Rezende (1982) relata que as primíparas têm um ritmo de involução uterina mais
rápido que as multíparas e que a lactação acelera essa involução, principalmente devido ao
efeito Fergusson (reflexo útero-mamário – estimulação do mamilo e ácido galactóforos
despertam a contração uterina).
O colo uterino, dilatado de 10cm para a passagem do feto fechasse gradualmente
no pós-parto. Entre o sétimo e décimo dia de pós-parto, o colo espessa-se, tomando um
aspecto pré-gestacional.
2.3.3.2 Endométrio/lóquios
Segundo Pritchard (1983), a cavidade uterina sofre grandes transformações no
puerpério. No sítio placentário, o sangramento é debelado pela retração e contração
miometral, levando ao colapso da circulação (ligaduras vivas de Pinard) e trombose dos
orifícios vasculares. A eliminação de fragmentos de tecido ocorre por descamação contínua e
progressiva. Ao término de dez dias, a área é reduzida em 50% e apresenta um infiltrado
leucocitário, uma verdadeira barreira protetora contra infecções. A epitelização completa da
cavidade uterina dura em torno de 25 dias. A espessura do endométrio não sofre modificações
significativas no puerpério imediato. No décimo quinto dia pós-parto, tem-se uma redução de
34% da espessura e, no trigésimo dia, o endométrio alcança sua espessura normal.
A secreção vaginal pós-parto é denominada de lóquios. Inicialmente é sangüínea
(lóquios vermelhos), paulatinamente torna-se sero-sangüínea (lóquios serosos) e, ao término
da segunda/terceira semana, é uma secreção serosa esbranquiçada (lóquios brancos).
Geralmente a secreção vaginal (lóquios) cessa aproximadamente de quarto a seis semanas
após o parto. Duzentos e trinta gramas é a quantidade total de lóquios eliminados, e patologias
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de endométrio, colo e vagina alteram suas características quanto à cor, quantidade e cheiro.
O retorno da menstruação ocorre em média quarenta e cinco dias após o parto e
geralmente 80% dos ciclos são ovulatórios. O aleitamento pode determinar amenorréia de oito
a doze meses e, oferecer um certo grau de proteção anticonceptiva, influenciado pela
freqüência das mamadas, tempo de sucção e introdução de suplementos alimentares na dieta
do recém-nascido.
2.3.3.3 Genitália externa e vagina
Para Rezende (1987), logo após o parto, toda a genitália externa e vagina
apresentam um estado congestivo e edematoso, que regride comumente nas primeiras 48
horas, ocorrendo um relaxamento das paredes vaginais. A crise vaginal pós-parto é uma
atrofia por carência estrogênica, que reduz a espessura do epitélio à metade e atinge seu
clímax em torno do décimo quinto dia pós-parto. Observa-se, a partir daí, uma regeneração
com grandes variações individuais, independente do aleitamento. Durante o puerpério, o meio
vaginal é alcalino, e a flora, mista.
2.3.3.4 Parede abdominal
A parede abdominal torna-se flácida, e as vísceras aos poucos voltam à posição
original. No pós-parto imediato, pode-se evidenciar a diástase dos músculos reto-abdominais,
apresentando-se a parede abdominal formada por pele, subcutâneo, fáscia e peritônio. A
recuperação da tonicidade da musculatura da parede abdominal, distendida pelo útero
gravídico, ocorre em média seis semanas após o parto, lenta e às vezes imperfeitamente. O
exercício supervisionado ajuda na recuperação da parede abdominal, (BENSON, 1981).
29
2.3.3.5 Aparelho urinário
Benson (1981), relata o retorno da função renal em nível pré-gestacional em seis
meses. As alterações morfológicas do trato urinário como a dilatação da uretra, pelve renal e
ureteres e o relaxamento da parede vesical podem persistirem por três meses após o parto.
Logo após o parto, a mucosa vesical apresenta edema, hiperemia e às vezes um sangramento
submucoso, levando a uma hematúria, incapacidade de micção ou incontinência urinária pós-
parto. Então, temos no pós-parto uma hiperdistensão vesical e um aumento da urina residual,
agravada com a anestesia peridural ou geral, favorecendo o desenvolvimento de infecções das
vias urinárias. Proteinúria, hematúria e cilindrúria são normais até três dias pós-parto.
2.3.3.6 Aparelho cardiovascular
O rendimento cardíaco, o volume plasmático e a resistência vascular retornam aos
seus valores normais em seis a doze semanas.
Ueland (1973) estima uma perda sangüínea de 500ml a 1000ml para o parto
vaginal e cesariano, respectivamente. O volume sangüíneo no terceiro dia pós-parto é 16%
inferior em relação ao do pré-parto. A pressão arterial eleva-se de 10 a 20mmHg no pós-parto,
em função da eliminação da circulação placentária e da contração uterina, que sobrecarregam
o sistema circulatório em, no mínimo, introdução da monitorização ambulatorial da pressão
arterial no estudo da pressão arterial na gestação trará, seguramente, critérios e parâmetros
mais eficazes e confiáveis do comportamento da pressão arterial durante a gestação e pós-
parto.
A pressão venosa dos membros inferiores diminui pela descompressão da veia
cava inferior, e as veias dos membros inferiores e vulva regridem progressivamente.
A série vermelha quase não se altera, mas ocorre uma leucocitose (10-20.000
glóbulos) principalmente de granulócitos neutrófilos e acentuada eosinopenia, que se reduz à
metade nas 48 horas subseqüentes e, em seis dias está na faixa da normalidade.
Ocorre, no puerpério, um estado de hipercoagulabilidade, devido ao aumento da
adesividade plaquetária, dos valores dos fatores V e VII, e um aumento menor na contagem
das plaquetas. A atividade fibrinolítica também aumenta. Entre a primeira e quarta semanas
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após o parto, observam-se a volta de todos os valores ao normal, (ARTAL; WISWELL;
DRINKWATER, 1999).
2.3.3.7 Aparelho digestivo
Durante o trabalho de parto, a parturiente perde líquidos e, no pós-parto o suor,
lóquios e urina explicam a sede e, conseqüentemente, a maior ingestão de líquidos. O
timpanismo moderado e às vezes acentuado, no pós-parto cesariana, é devido à diminuição do
peristaltismo intestinal. A evacuação espontânea é difícil nos primeiros dias, devido à
diminuição da ingestão de alimentos (inapetência), às musculaturas abdominal e perineal
impotentes e à inibição antiálgica. Com a deambulação precoce e o fornecimento de dieta
regular ocorre o restabelecimento da normalidade intestinal, (HACKER, 1994).
2.3.4 Abdômen
Andrade, Souza e Monteiro (apud SOUZA, 2002) ensinam que no abdômen
realizamos a apalpação do útero a fim de acompanhar o processo de involução uterina.
Através da percussão é possível avaliar o timpanismo abdominal presente principalmente em
pacientes submetidas a partos transabdominal.
Verifica-se também a presença de diástase do músculo reto-abdominal.
2.3.5 Retos abdominais
A diástase reto abdominal, de acordo com Polden e Mantle (2000), é um estado
comum que varia em gravidade de uma mulher para outra. Ele irá interferir mecanicamente
com a função expulsiva e de apoio da parede abdominal, a menos que seja reconhecido e
tratado. Noble (1980, apud POLDEN; MANTLE, 2000) e Boissonnaul e Kotarinos (1988,
apud POLDEN; MANTLE, 2000) descrevem esse estado, que pode surgir na gravidez ou ser
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causado pelo abaixamento na segunda etapa do parto. Em algumas mulheres, grandes
diástases serão visíveis realmente quando elas tentam sentar-se ou deitar-se – um amplo
cordão de tecido torna-se visível quando a atividade incluindo o uso dos músculos retos é
exercida contra a gravidade, especialmente na posição supina. A diástase pode simplesmente
se estender uns centímetros acima e abaixo do umbigo e ter somente de 2 a 3 cm de largura,
pode surgir apenas abaixo do umbigo, ou pode incluir a maior parte da linha Alba –
estendendo-se logo abaixo do apófise xifóide, até logo acima da sínfise pubiana, e pode ter até
20cm de largura.
Para Andrade, Souza e Monteiro (apud SOUZA, 2002), na grande maioria das
mulheres a separação dos retos é nítida podendo variar de dois a dez centímetros. Uma
diástase do reto-abdominal acima de três centímetros poderá ser significativa. A medida é
feita com a ajuda do paquímetro na região supra-umbilical quando a paciente realiza a flexão
anterior do tronco em decúbito dorsal, com o quadril e os joelhos flexionados.
Devido ao tamanho da diástase influir no tratamento fisioterápico pós-natal, de
acordo com Polden e Mantle (2000), é aconselhável examinar toda mulher com parto recente
na posição curvada; isso levará apenas um instante. O fisioterapeuta coloca seus dedos,
mantendo a sua mão aberta, abaixo do nível do umbigo; pede-se à mãe para levantar sua
cabeça e dirigir suas mãos na direção dos joelhos. O fisioterapeuta será então capaz de sentir
tanto a largura como a extensão de qualquer separação dos retos. Nos casos graves, será muito
notável a “saliência” do abdômen. É muito mais fácil palpar e diagnosticar esse estado nas
mulheres magras – as camadas espessas de gordura sobre a parede abdominal podem tornar
impossível avaliar a extensão total de qualquer problema. Deve-se mostrar a cada mulher
como palpar o seu próprio abdômen; algumas podem sentir-se melindradas de início, mas a
maioria ficará fascinada pelo “furo” no meio de seu corpo. É importante explicar que essa
lacuna não é perigosa – nada irá sair! É prudente também mencionar que os dois músculos
retos, mesmo quando estiverem totalmente reabilitados, ficarão sempre um tanto separados;
mesmo quando a linha Alba estiver intacta, os dois músculos ficarão separados cerca de 1,5 a
2cm. É reconfortante para as mães saber que embora a sua linha alba “desunida” não irá se
regenerar, isso não é importante desde que seus músculos estejam fortes.
O tamanho dessa lacuna intermuscular irá se reduzir, de acordo com as mesmas
autoras, na maioria das mulheres, à medida que tem lugar a recuperação da gravidez e do
parto; ela pode não desaparecer toda de uma vez, sem um programa cuidadoso de exercícios.
As mulheres que têm maior risco de um problema permanente são aquelas com partos
múltiplos, as multíparas e as de quadril muito estreito, que levam seus bebês “todo na frente”.
32
É muito importante para a correta função mecânica da parede do abdômen, que a diástase seja
eliminada. Muito encorajamento pode ser preciso para estimular as mulheres a continuar se
exercitando – aquelas com partos múltiplos irão ter pouco tempo ou energia por si mesmas, o
que é compreensível. Se a diástase for inferior a dois dedos de largura, os exercícios
abdominais podem progredir rapidamente. Se a lacuna for maior, os exercícios de flexão
lateral e rotação devem ser atrasados até que seu tamanho seja reduzido. Tais movimentos
podem aumentar a lacuna devido às forças de cisalhamento. O exercício estático e o dinâmico
de limite interno suave podem ser feitos com as mãos cruzadas.
2.3.6 Flatulência e constipação intestinal
Às vezes, para Polden e Mantle (2000), é percebida uma sensação um tanto
diferente de plenitude na parte inferior do reto e do canal anal, sendo identificada como
“gases”, e não material fecal. As dobras da mucosa dos dois terços superiores do canal anal
adquirem a capacidade, em conjunto com um leve relaxamento do esfíncter anal externo, para
permitir essa flatulência passar, enquanto retém outro material. Nas pessoas idosas, uma
redução no controle do esfíncter pode resultar em que a flatulência passe em momentos
inadequados, especialmente ao mudar a posição do corpo.
A prisão de ventre é muito comum durante o começo do puerpério, de acordo com
as mesmas autoras, sendo talvez devida a várias causas incluindo músculos abdominais fracos
(uma grande diástase do reto abdominal formaria isso), o relaxamento dos músculos lisos do
intestino, a mudança da dieta do lar para a do hospital (falta de fibra e líquido), pílulas
contendo ferro e o temor de uma crescente dor no períneo ou a reabertura dos cortes e
rasgaduras de episiotomia. Assim como uma explicação completa dessas causas (a
compreensão de um problema é, em geral, metade do caminho para resolvê-lo) e seus
remédios, a sugestão de que o períneo seja sustentado por uma almofada de papel higiênico
durante a defecação pode salvar a vida! Deve ser inculcado na nova mãe que melhorar a
resistência de seus músculos abdominais irá ajudar a aliviar a prisão de ventre. É importante
que a mulher perceba que uma prisão de ventre durante a vida toda pode levar à síndrome do
“períneo descendente”. Henry et al (1982, apud POLDEN; MANTLE, 2000) descreveram
isso, e salientaram que o esforço repetido pode levar à incontinência de estresse urinária e
incontinência fecal.
33
2.3.7 Dor na sínfise pubiana
A dor na região da sínfise pubiana acha-se presente em uma pequena proporção
das mulheres após o parto. A sinfisiólise ou diástase da sínfise pubiana pode ter ocorrido no
pré-natal, ou pode vir depois de um parto traumático. Essa separação da articulação irá causar
uma dor aguda ao movimento e uma incapacidade para andar sem um apoio. Foi descrita uma
forma mais branda desse estado (DRIESSEN, 1987 apud POLDEN; MANTLE, 2000), em
que os sintomas surgiram três dias no puerpério. Isso foi atribuído a um inchaço pós-parto
dentro dos limites fibrosos da articulação.
2.3.8 Assoalho pélvico
O assoalho pélvico irá quase com certeza ficar mais fraco do que era antes da
gravidez. Além do estiramento e traumatismo mantido durante o parto, os seus músculos e
tecido conjuntivo terão sido, ao final dos nove meses, parcialmente responsáveis por sustentar
de modo contínuo quase 6kg de peso abdominal e extrapélvico (isto é, o bebê, o útero, a
placenta e líquor). O próprio períneo terá sido estirado de modo considerável. Ele pode ter
sido cortado (episiotomia) ou torcido, e depois suturado, sendo visto às vezes um edema e
contusão externa. Uma outra causa de incômodo agudo pode ser a presença de hemorróidas.
O fisioterapeuta obstetra deve estar a par de que pode haver também dano neurológico
durante o processo de parto, resultando em perda de sensação temporária (dias ou semanas),
de longa duração (meses), ou permanente, e fraqueza muscular (SNOOKS et al, 1984, apud
POLDEN; MANTLE, 2000).
2.3.9 Edema
Para Polden e Mantle (2000), embora exista uma diurese maciça após o parto,
pode levar vários dias (e mesmo semanas) até que se inverta a retenção de líquidos da
gravidez. As pernas muito edematosas devem ser sustentadas com meias de apoio
34
antiembólicas, a mãe deve repousar com suas pernas erguidas (em sua cama ou suporte para
as costas). Ela deve ser estimulada a amamentar o seu bebê com as pernas levantadas, e
devem ser feitos exercícios vigorosos de pé e tornozelo, durante meia hora. Ocasionalmente,
pode ocorrer a inchação dos pés e pernas pela primeira vez após o nascimento do bebê, o que
pode ser perturbador e incômodo. A tranqüilização, explicação e estímulo dados pelo seu
fisioterapeuta obstetra podem tornar o que parece ser uma grande catástrofe em uma
inconveniência passageira.
2.3.10 Veias varicosas
A maioria das mulheres fica agradavelmente surpresa com o desaparecimento de
suas veias varicosas após o nascimento de seus bebês, embora algumas possam experimentar
dor ao longo de toda a extensão da veia safena longa. Devido a isso, muitas não avaliam a
necessidade de continuarem a ser entusiastas sobre o tratamento circulatório da perna. Há uma
melhora na gravidade das veias varicosas após o parto, mas, especialmente nas multíparas, se
as veias ficarem muito varicosas, elas nunca se recuperarão completamente (POLDEN;
MANTLE, 2000).
Para as mesmas autoras, a dorsiflexão freqüente e vigorosa (pelo menos 30
“bombeamentos” de cada vez) irá evitar a estase. A nova mãe de hoje em dia raramente fica
confinada ao leito, mas ela não é mais tão ativa como normalmente, e ficará sentada
amamentando o seu bebê durante vários longos períodos todo dia. As meias elásticas e
antiembólicas podem ser necessárias para os casos graves; é preciso ser dado conselho sobre
as posições sentadas benéficas com as pernas levantadas, e deve-se cuidar para que isso seja
implementado.
2.3.11 Membros inferiores
Avalia-se nos membros inferiores a existência de algum sinal de formação de
trombos. A palpação é realizada, na fossa poplítea e na região inguinal. Em caso positivo,
ocorre geralmente dor, rubor e hipertermia. No exame dos membros inferiores observa-se
35
também a presença de edemas, sua localização e ainda a existência de varizes (ANDRADE;
SOUZA; MONTEIRO, apud SOUZA, 2002).
A intervenção fisioterápica no puerpério imediato, de acordo com as mesmas
autoras, inicia-se com a reeducação da função respiratória buscando um tipo de respiração
predominantemente diafragmática através da propriocepção e de comando verbal. Pesquisa
realizada no nosso serviço, através de eletromiografia, comprovou que a atividade do músculo
diafragmático e escaleno foram significativamente superiores durante a respiração
diafragmática quando associado a estímulo verbal e com propriocepção em relação à
respiração basal isolada. São realizadas também manobra de alongamento do diafragma. Em
pacientes que apresentam patologias respiratórias serão realizadas técnicas para manutenção
da permeabilidade das vias aéreas, orientações respiratórias e posturais.
Para Souza (2002), a estimulação do aparelho circulatório é feita através de
exercícios para as extremidades (pés e mãos), pois é importante favorecer o retorno venoso.
Em seguida a paciente será orientada também quanto ao correto posicionamento no leito e
incentivada à deambulação. É comum as mulheres que se submetem a partos cirúrgicos,
quando em ortostatismo, assumirem uma postura antiálgica, fletindo ligeiramente o tronco,
retrovertendo a pelve numa atitude de proteger a ferida operatória. Cabe ao fisioterapeuta
aliviar as tensões musculares, minimizar o quadro álgico, incentivando-a a uma postura
correta promovendo o seu bem-estar.
Nos casos onde existe edema serão realizadas manobras de drenagem, podendo
ser usado também o enfaixamento compressivo (principalmente nos casos de tromboflebite
associadas a linfedemas).
A função intestinal normal deverá ser retornada até o quarto dia após o parto. O
aumento do timpanismo muito comum de ser observado no pós-parto cesariana, neste período
deve-se à uma diminuição do ritmo peristáltico. A fim de restabelecer a função intestinal
normal, iniciamos com o exercício de mobilização da pelve. A puérpera no leito assumirá a
posição de decúbito dorsal, em flexão de quadril e joelhos. Faz-se uma pequena retroversão
pélvica com estimulação proprioceptiva da musculatura abdominal expirando aos
movimentos, que deverão ser lentos e repetidos em até dez vezes. Utilizamos também nesta
posição das técnicas de massagem abdominal no sentido horário, (POLDEN; MANTLE,
2000).
A permanência da paciente no leito, por um período prolongado na posição de
decúbito dorsal dificulta a eliminação dos flatus. Ela deverá então ser orientada a se
posicionar em decúbito lateral.
36
Tais condutas, assim como a deambulação, tornam-se valiosas para a estimulação
do peristaltismo intestinal.
Para Kisner e Colby (1998), a atividade dos músculos abdominais através da
propriocepção e do assoalho pélvico deve ser, portanto iniciado ainda na fase do puerpério
imediato. É sabido que uma das causas mais importantes da incontinência urinária de esforço,
advém de traumatismo de parto. Essa patologia preferencialmente feminina tem se tornado
uma das maiores queixas nos consultórios ginecológicos no período do climatério. Além das
alterações orgânicas, essa pode ser considerada também uma patologia social, uma vez que
compromete e limita a vida da mulher no seu dia-a-dia, com a perda de urina em locais e em
momentos inoportunos.
O tratamento da incontinência urinária de esforço genuína pode ser clínico,
conservador ou cirúrgico.
Nem sempre as intervenções cirúrgicas são as mais indicadas e as mais adequadas.
Portanto, devemos ressaltar a importância da atuação preventiva, durante o pós-parto imediato
e tardio, principalmente para aquelas pacientes que relataram I.U.E. na gestação. Deverão ser
realizados exercícios gradativos e progressivos de reeducação do assoalho pélvico,
enfatizando a percepção do movimento de contração dos mesmos, associado a todo um
trabalho postural.
É comum as parturientes queixarem-se de coccialgias após o parto. No período
expulsivo, a báscula, para trás da ponta do sacro, é ampliada e prolongada pela extensão do
cóccix, que é levado a um deslocamento para baixo, com o objetivo de aumentar o diâmetro
antero-posterior do estreito inferior durante a liberação da cabeça fetal. A frouxidão do
ligamento sacrococcígeo, medida por hormônios durante a gravidez, e a força muscular
debilitada dificultam o controle da mobilidade das articulações podendo levar a desconfortos.
Esses fatos justificam nossa insistência em reiterar a necessidade da preparação fisioterápica
pré-natal e da intervenção terapêutica no puerpério, (SANTOS, 2002).
Quando a mulher é submetida a episiotomia durante o parto vaginal, é comum nos
primeiros dias relatar dor no local da incisão. Nesse caso nossa prática tem provado a eficácia
do uso de crioterapia, orientações quanto a higienização correta e exercícios de reeducação da
musculatura do assoalho pélvico, possibilitando assim, uma maior troca metabólica,
favorecendo a cicatrização. Ao ministrar os exercícios, devemos ter o cuidado de não escolher
posições que possam tracionar a musculatura o que poderá ocasionar dor.
A atuação multidisciplinar nesta Instituição permite uma melhor qualidade de
atendimento à mulher abreviando o seu tempo de internação hospitalar, além de favorecer a
37
troca e o aperfeiçoamento científico entre médicos, obstetras, pediatras, anestesistas,
fisioterapeutas, psicólogos, enfermeiros e nutricionistas. Sempre que necessário, os casos
clínicos são discutidos entre a equipe.
A intervenção fisioterápica no puerpério realizado durante dois ou três meses em
nível ambulatorial, visa à reeducação postural e muscular com objetivo de retorno às
condições pré-gravídicas. As transformações físicas decorrentes durante a gravidez se seguem
no puerpério e merecem um acompanhamento fisioterápico. A ênfase maior será dada para o
reforço do assoalho pélvico, a normalização das curvas da coluna através de alongamentos
musculares, e ainda a reestruturação aptas para retornarem às suas atividades físicas habituais.
Vale ressaltar de que neste período as pacientes que apresentarem quaisquer algias no sistema
musculoesquelético serão tratadas, (KISNER; COLBY, 1998).
2.3.12 Dores localizadas
Dor nas costas – é uma queixa pós-natal muito comum e não está limitada às
mulheres que sentiram dor nas costas durante a gravidez. Ela pode ser coccígea, lombar,
sacrilíaca, torácica e, às vezes, cervical em sua origem, e pode interferir gravemente na
qualidade de vida da nova mãe, nessa época tão importante. Os analgésicos e repouso não
influirão nos fatores causadores – e toda mulher que se queixa de dor nas costas pós-natal tem
o direito de receber um exame completo e, quando indicado, um tratamento ativo de um
fisioterapeuta que esteja a par de sua situação tão especial. Um bom tratamento das costas e
da postura são essenciais devido às mudanças ligamentosas fisiológicas durante a gravidez
levarem até seis meses para voltarem ao normal. Além disso, mudanças na densidade óssea da
coluna lombar (mas não o rádio) têm sido verificadas após uma lactação de seis meses
(HAYSLIP et al, 1989, apud POLDEN; MANTLE, 2000). Isso é devido a níveis mais baixos
de estrógeno durante essa época, e parece provável que essa perda seja revertida quando cessa
a amamentação no seio, embora isso possa levar alguns meses. Antes que as mulheres saiam
do hospital, elas devem ser prevenidas de que o tratamento é necessário porque a dor nas
costas é um problema comum da maternidade. Um grande número de mulheres de todas as
idades acha que a sua dor nas costas foi um resultado direto da gravidez e de suas
conseqüências, que tenha sido de fato esta a causa ou não. MacArthur et al (1990, apud
POLDEN; MANTLE, 2000) sugeriram que pode haver uma correlação entre a anestesia
38
epidural e a dor nas costas a longo prazo. Uma grande parte irá desistir de seu incômodo
porque pensam, ou lhes dizem, que nada pode se feito. O grupo pós-natal “mãe e bebê”
baseado na comunidade é um fórum ideal para debater sobre as possíveis causas da dor nas
costas, e os modos e meios pelos quais ela pode ser evitada e aliviada. Os exercícios simples
tais como inclinação pélvica em diferentes posições e posturas de descanso alternativas,
juntamente com sugestões de boa amamentação, troca de fraldas e hábitos de carregar o bebê,
muito podem fazer no sentido de resolver o problema. Se essas técnicas de auto-ajuda não
aliviarem a dor, as mulheres devem ser incitadas a buscar mais ajuda (POLDEN; MANTLE,
2000).
Dor na parte inferior das costas – de acordo com as mesmas autoras, ela pode ser
aliviada inicialmente com um apoio Tubigrip de camada dupla (tamanhos K ou L). Repousar
de forma inclinada, bem apoiada com travesseiro que deixem um espaço para os seios
aumentados, é útil. As técnicas de movimentação específica para as regiões sacrilíaca, lombar
ou lombossacral podem ser adequadas, se apenas o apoio for insuficiente para lidar com a dor.
Dor torácica – isso pode reagir à correção de posturas de amamentação. A curva
lombar deve ser bem apoiada, o bebê deve deitar em um travesseiro no colo da mãe que deve
também estar elevada com o uso de um banco para os pés, se for preciso. O movimentos
ativos, tais como rotação do ombro e inclinação pélvica enquanto está sentada, levando as
costas em flexão para frente e depois hiperextensão, podem dar alívio. As bolsas quentes
podem ser usadas e a amamentação lateral deve ser sugerida. Nunca é demais salientar que
durante o estabelecimento da lactação é muito importante que as costas da mãe estejam livres
de dor e confortáveis, e deve ser tomado muito cuidado para se ter certeza de que enquanto
ela está amamentando as suas costas estejam sempre bem apoiadas (POLDEN; MANTLE,
2000).
Dor vaginal e perineal – seja o incômodo do períneo causado por uma
episiotomia ou por uma rasgadura insignificante – o fato é que ainda depois de várias semanas
após o parto de um bebê podem ser uma causa grave de ansiedade, fadiga e até mesmo
depressão, bem como um obstáculo para a retomada das relações sexuais. A taxa de
cicatrização dos cortes varia de uma pessoa para outra, mas não se espera que nenhuma
mulher possa suportar uma dor vaginal ou perineal por muito tempo. As causas disso incluem
sutura mal feita que resulta em tecido em tecido cicatricial “saliente”, infecção, e a formação
de um neuroma no tecido regenerador do nervo. Se não ajudarem as técnicas de auto-ajuda
tais como banhos quentes, pequenas bolsas de gelo descartáveis, sentar-se em um aro ou dois
travesseiros com um espaço entre eles, contrações repetidas do assoalho pélvico ou uma leve
39
automassagem com um óleo vegetal suave (enquanto houver possibilidade de infecção e não
tenha sido eliminado um corte rompido), então a mãe deve ser estimulada a visitar o seu
clínico geral em primeiro lugar, e voltar a consultar o seu obstetra ou ginecologista, como
segunda opção. Ela deve mencionar a dor contínua no exame pós-natal da sexta semana e
insistir em uma consulta de acompanhamento. Uma fonte rara de incômodo pós-parto e
dispareunia é a formação excessiva de tecido de granulação na linha da episiotomia ou
rasgadura (granuloma). Quando isso acontece, pode ser tratado com êxito por cauterização. O
tecido cicatricial doloroso pode também ser beneficiado por injeção de esteróide. O ultra-som
no tecido cicatricial externo pode ser útil na resolução da dor perineal que não for devida à
infecção (FIELDHOUSE, 1979, apud POLDEN; MANTLE, 2000).
2.3.13 Vertigens
O sintoma mais comum de disfunção do sistema vestibular é a vertigem, uma
ilusão de movimento. As pessoas podem ter ilusão errônea de estarem se movendo ou de que
tudo que as circunda está girando. A vertigem é resultado de distúrbios centrais ou periféricos:
– distúrbios vestibulares centrais: resultam de isquemia do tronco encefálico, de esclerose
múltipla ou de tumores na região do tronco encefálico/cerebelo. Vertigem que persista por
mais de três dias, com náuseas e vômitos de pequena intensidade, indicam, em geral, uma
disfunção do sistema nervoso central (WARNER et. al, 1992);
– distúrbios vestibulares periféricos comuns: incluem a vertigem posicional paroxística
benigna, a neurite vestibular. A vertigem posicional paroxística benigna (benign
paroxysmal positional vertigo – BPPV) é um tipo de vertigem de início agudo. O termo
benigno indica que não tem caráter maligno, enquanto o termo paroxístico significa o
início abrupto de um sintoma ou de uma doença, e posicional indica o estímulo
desencadeante. Na BPPV, alteração brusca da posição da cabeça produz vertigem que
desaparece em menos de dois minutos, mesmo se for mantida a posição alterada da cabeça
que a desencadeou. O deslocamento das otocônias da mácula para os canais
semicirculares, produzido por traumatismo, pode ser a causa da BPPV. A neurite
vestibular é a inflamação do nervo vestibular, causada, em geral, por vírus. Desequilíbrio,
nistagmo espontâneo, náusea e vertigens intensas persistem por cerca de 3 dias. O teste
calórico mostra resposta diminuída ou ausente no lado atingido, (LUNDY-EKMAN,
40
2000).
2.4 Atuação do fisioterapeuta no puerpério
Todas as mulheres, logo após o parto, deveriam ser acompanhadas pelo
fisioterapeuta obstetra para se ter uma melhor recuperação. Infelizmente, a prática
fisioterápica obstetra para se ter uma melhor recuperação. Infelizmente, a prática fisioterápica
pós-parto é mantida em um número mínimo de maternidades.
De acordo com Andrade, Souza e Monteiro (apud SOUZA, 2002), na
Maternidade Escola Hilda Brandão, da Santa Casa de Belo Horizonte, o serviço de
fisioterapia aplicada a obstetrícia realiza um trabalho sistematizado. Todas as puérperas, são
avaliadas em um primeiro momento e recebem pelo menos um atendimento diário individual
enquanto permanecerem hospitalizadas. No ato da alta hospitalar, são orientadas no sentido de
retornarem ao serviço de fisioterapia e obstetrícia, em nível ambulatorial, após trinta dias,
para que seja dada continuidade ao trabalho iniciado no puerpério imediato.
Para as mesmas autoras, o fisioterapeuta, como os demais profissionais de saúde,
inicia o fisioterapêutico com a coleta de dados e conhecimento da história pregressa e atual da
paciente, através da pesquisa do prontuário da mesma. O repouso das seis primeiras horas
após o parto deverá ser respeitado pelo fisioterapeuta devido ao estresse físico e emocional
causado pelo parto além da instabilidade hemodinâmica que se estabelece no organismo
materno neste período. Nas pacientes submetidas a cesarianas prolonga-se o período da
intervenção. Evita-se movimentos com a coluna cervical, principalmente nas pacientes
submetidas à anestesia raquidiana. As condutas terapêuticas são específicas para cada caso.
Na avaliação propriamente dita, são verificados os dados vitais freqüência
cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR), pressão arterial (PA) e realizado o exame físico.
Tendo em vista que, durante a gestação ocorrem algumas alterações fisiológicas,
mecânicas e bioquímicas no aparelho respiratório da mulher, entre as quais podemos destacar:
a elevação do diafragma, em função do aumento progressivo do volume uterino, aumento do
diâmetro transverso e antero-posterior do tórax; aumento da progesterona sérica, levando a
um aumento do volume-minuto, ocasionada por uma elevação do volume corrente, e que o
treinamento do padrão respiratório diafragmático é eficaz e válido como método profilático
contra complicações respiratórias no puerpério imediato, é que iniciamos o exame físico
41
através do aparelho respiratório, (ANDRADE; SOUZA; MONTEIRO, apud SOUZA, 2002).
Verificamos então o tipo de respiração (torácico, abdominal ou misto). A
mobilidade diafragmática e ainda a expansibilidade da caixa torácica.
2.4.1 Amamentação
A nova mãe pode estar amamentando o seu bebê oito ou mais vezes por dia; a
menos que se lhe mostre (de preferência no pré-natal) como ficar mais bem sentada, o que
poderia ser um momento relaxado e feliz pode tornar-se uma tarefa incômoda. O
fisioterapeuta obstetra irá ver as mulheres diariamente amamentando seus bebês enquanto
ficam sentadas afundadas com as pernas ao lado do leito; ou sentadas eretas ou afundadas,
sem encostar-se à cadeira, porque estão sentadas só na metade do assento. Mesmo as
mulheres sentadas no leito podem ter costas sem apoio, ou estarem deitadas muito na
horizontal. As horas de amamentação do bebê deviam dar a cada mãe a oportunidade de
descansar e restaurar sua energia – ela deve gostar de cada amamentação, e não temê-la
devido à resultante dor nas costas, (BENSON, 1981).
Para Ceolin (2000), ao usar uma cadeira, a mãe deve sentar-se paralelamente à
parte traseira do assento; o seu busto deve ser apoiado com um travesseiro, um outro deve
ficar em seu colo para erguer o bebê e evitar que ela fique curvada; por último, para o
conforto completo, ela deve ter disponível um banco para os pés. Isso se aplica tanto a
mulheres que amamentam com mamadeira, como às que amamentam no seio. As
modificações para amamentação no seio podem incluir deitar de lado – o máximo em
relaxamento!
Quando as mulheres se queixam de um períneo doloroso ou de hemorróidas, é
essencial achar meios de aliviar esse incômodo. Um aro de espuma de borracha, ou dois
travesseiros dobrados com um espaço entre eles, pode evitar as costas bem apoiadas.
A dor pós-natal torácica nas costas é quase sempre devida à má posições de
amamentação, sem apoio, e à fadiga: um fisioterapeuta obstetra que possa evitar ou aliviar
esse problema exaustivo será por muito tempo lembrado pelas mães agradecidas.
42
Foto 1 – Mãe amamentando seu bebê. Fonte: Foto tirada pela pesquisadora no HNSC, 2006.
2.4.2 Postura
Para Polden e Mantle (2000), após uma operação cesariana, a mulher precisa de
ajuda especial para redescobrir a sua postura antes da gravidez. A posição do fim da gravidez,
de “um navio com velas enfunadas”, terá, talvez, sido substituída por uma posição fletida
protetora, complicada por músculos abdominais fracos e possível dor nas costas. As forças
persuasivas do fisioterapeuta obstetra podem ser necessárias para provar à mãe que a postura
ereta é recompensada por um maior conforto.
2.4.3 Exercícios de relaxamento no puerpério
Induzindo a interação materno-fetal, em ambiente tranqüilo preenchido com
música suave, (ZAMATARO, 1996). Também pode ser realizado relaxamento envolvendo
grupos musculares específicos do corpo.
Os exercícios para o assoalho pélvico são essenciais para o fortalecimento dos
músculos do períneo, o que favorecerá no caso da mulher estar com incontinência urinária e
outras complicações. Uma das técnicas de auto-ajuda para o alívio da dor no períneo deve ser
a repetida contração e relaxamento do componente voluntário da musculatura do assoalho
43
pélvico.
2.4.3.1 Exercícios de alongamento
Para os membros superiores e inferiores, cinturas escapular e pélvica, são
realizados nas posições de decúbito dorsal, sentada, agachada ou em pé, através do uso de
bolas ou lençóis, com ou sem auxílio do terapeuta (ZAMATARO, 1996). Os alongamentos
podem ser praticados durante toda a gestação; ajuda a manter o relaxamento da musculatura e
o controle respiratório (FERNÁNDEZ, 1988).
Foto 2 – Fisioterapeuta alongando músculo de puérpera. Fonte: Foto tirada pela pesquisadora no HNSC, 2006.
2.4.3.2 Exercícios respiratórios
Devem estar presentes desde o início do acompanhamento, mas a partir do 7º mês
gestacional, deverá ser realizado como reparação para o parto, (ZAMATARO, 1996).
Objetiva-se respirações lentas, profundas e com intensidade, dando ênfase a expiração que
deverá se tornar cada vez mais longa e suave, devendo-se associar com movimentos da pelve
de trás para frente, numa espécie de oscilação. Podem-se inclusive treinar os ritmos
respiratórios adequados para cada fase do trabalho de parto, tornando este evento menos
44
desconfortável, auxiliando no controle da parturiente, (RODRIGUES, 1999).
2.4.3.3 Exercícios para o metabolismo
Estimuladores da irrigação sangüínea e do metabolismo; esses exercícios são
efetuados com movimentos energéticos e de grande amplitude das mãos e dos antebraços,
assim como dos pés e das pernas, (GÜNTHER et al, 1988). Em diferentes posições deve-se
associar movimentos de flexão, extensão, abdução e adução das articulações dos ombros e
quadris, (ZAMATARO, 1996).
2.4.3.4 Exercícios para abdômen e assoalho pélvico
Tem a finalidade de favorecer capacidade de extensão e de relaxamento. A mulher
grávida deve sentir no fim da gravidez quando os músculos abdominais não mais podem
efetuar contrações perceptíveis, a alternância isométrica da tensão e do relaxamento para que
possa auxiliar eficazmente durante o período de dilatação e de expulsão, (GÜNTHER et al,
1988).
Os exercícios para o assoalho pélvico são essenciais para o fortalecimento dos
músculos do períneo, o que favorecerá no caso da mulher estar com incontinência urinária e
outras implicações. Uma das técnicas de auto-ajuda para o alívio da dor no períneo deve ser a
repetida contração e relaxamento do componente voluntário da musculatura do assoalho
pélvico. A ação bombeadora resultante auxilia a drenagem linfática e venosa e a remoção de
exsudato traumático, aliviando assim a rigidez, (POLDEN; MANTLE, 2000).
45
Foto 3 – Fisioterapeuta exercitando abdômen. Foto 4: Fisioterapeuta exercitando assoalho pélvico. Fonte: Foto tirada pela pesquisadora no HNSC, 2006. Fonte: Foto tirada pela pesquisadora no HNSC, 2006
2.4.3.5 Exercícios de fortalecimento
Para a musculatura abdominal é realizado nas posições de decúbito dorsal o
sentada, com utilização de bolas, rolos ou bastões, (ZAMATARO, 1996).
Foto 5 – Fisioterapeuta exercitando fortalecimento de MMSS. Fonte: Foto tirada pela pesquisadora no HNSC, 2006.
2.4.3.6 Caminhadas
A prática freqüente melhora a capacidade cardiorrespiratória e ajuda muito no
46
encaixe do bebê dentro da baixa. Devem ser realizadas no ritmo que for confortável,
(FERNÁNDEZ, 1988).
47
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
O delineamento da pesquisa, segundo Gil (1995, p. 70), “refere-se ao
planejamento da mesma em sua dimensão mais ampla”, ou seja, neste momento, o
investigador estabelece os meios técnicos da investigação, prevendo-se os instrumentos e os
procedimentos necessários utilizados para a coleta de dados.
3.1 Tipo de pesquisa
A presente pesquisa é classificada como descritiva e ainda tem uma abordagem
quantitativa.
3.1.1 Classificação quanto à abordagem
“A pesquisa quantitativa é aquela que, utilizando instrumentos de coleta de
informações numéricas, medidas ou contadas, aplicados a uma amostra representativa de um
universo a ser pesquisado, fornece resultados numéricos, probabilísticos e estatísticos.”
(ALMEIDA; RIBES, 2000, p. 98). A pesquisa será quantitativa devido às variações das
alterações a serem mensuradas por números, através de gráficos.
48
3.1.2 Classificação quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados - investigativa
Realizar-se-á uma pesquisa do tipo estatística, a qual consiste em apurar os
objetivos específicos junto as puérperas.
3.2 População e amostra
A população da pesquisa investigada contou com sessenta e uma (61) mulheres
que se encontravam na fase puerperal, primíparas ou multíparas, independente do tipo de
parto (normal ou cesárea), do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo questionadas sobre o
grau de satisfação quanto ao atendimento fisioterapêutico e as informações recebidas.
3.3 Instrumentos utilizados na coleta de dados
O instrumento utilizado na coleta de dados constou de uma Ficha de Avaliação
Fisioterápica (apêndice A), com perguntas fechadas, sendo aplicado as puérperas
individualmente, durante o período de puerpério imediato no Hospital Nossa Senhora da
Conceição (HNSC), no período de março a maio de 2006, a fim de analisar o grau de
satisfação destas, sobre o acompanhamento do fisioterapeuta.
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados
Alguns procedimentos são imprescindíveis para a realização da coleta de dados,
sendo assim será necessário o esclarecimento dos objetivos da pesquisa a cada paciente e
convidando-as a participar, estas, aceitando, responderam a um questionário elaborado pela
professora orientadora Inês Vinadé e assinaram o seu término.
Logo, será aplicado o questionário com a puérpera na beira do leito podendo-se
49
registrar (pela própria pesquisadora) os dados obtidos estabelecendo uma relação de
fidedignidade entre os resultados, onde elas poderão expor suas opiniões, queixas e o seu grau
de satisfação com os atendimentos da fisioterapia.
Para a avaliação, as pacientes deveriam ser puérperas internadas no Hospital
Nossa Senhora da Conceição que receberam atendimentos fisioterapêuticos.
Todas as puérperas que participaram da pesquisa assinaram o termo de
consentimento (anexo A), que relata sua aceitação em participar da pesquisa.
3.5 Procedimento para análise e interpretação dos dados
Os dados serão tratados pela estatística descritiva, sendo apresentados na forma de
gráficos para sua melhor visualização.
50
4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS
Neste capítulo abordaremos, de maneira descritiva, os dados que foram coletados
quanto à abordagem metodológica proposta, sendo os mesmos analisados.
Neste capítulo os dados são agrupados e apresentados sob a forma de gráficos de
setores. Os dados foram analisados segundo o objetivo proposto pela pesquisa: o grau de
satisfação das puérperas internadas no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), que
receberam atendimento fisioterapêutico.
Os dados foram divididos e analisados de modo a deixar claro os objetivos
propostos na pesquisa, compreendendo o conhecimento da fisioterapia, tipo de parto, número
de filhos, grau de importância, grau de informação, bem como o conhecimento prévio, o
conhecimento recebido, grau de dificuldade dos exercícios recebidos e parâmetro de
efetividade da fisioterapia.
Para analisar de modo explicativo elaborou-se um instrumento de pesquisa em que
consta os seguintes quesitos: questionou-se as puérperas em relação ao seu conhecimento
sobre a fisioterapia; a respeito da distribuição das puérperas em relação ao conhecimento
prévio de algum, ou mais, procedimentos fisioterapêuticos em ginecologia obstétrica (GO);
em se tratando da distribuição das puérperas em relação ao índice de dificuldade dos
exercícios recebidos; e, no que diz respeito ao fato da distribuição das puérperas em relação
ao valor do índice de importância numa escala de 0 a 10.
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24,5%
75,5%
Não conhecem
Conhecem
Figura 1 – Distribuição das puérperas em relação ao conhecimento Sobre a fisioterapia. Fonte: Pesquisa realizada pela autora, 2006.
De acordo com a pesquisa em questão, 75,5% das puérperas afirmam não
conhecer a atuação fisioterapêutica e 24,5% das puérperas afirmam conhecer a atuação
fisioterapêutica. É um parâmetro significativo, uma vez que grande parte da população, isto é,
2/3 não conhece o que seja a fisioterapia.
A atuação fisioterapêutica visa um cuidado especial, já que, em geral, o período
puerperal também requer cuidados e técnicas específicas do seu conhecimento. A fisioterapia
intervém realizando massoterapia, relaxamentos, alongamentos e exercícios respiratórios,
sempre com o controle rigoroso da pressão arterial. É essencial dar orientações sobre esta
gestação especial e, respeitando o repouso essencial após o parto, manter a mãe em
movimento, elaborando exercícios seguros e adequados para a sua saúde, prevenindo, assim,
alguns dos problemas decorrentes da gestação e proporcionando maior qualidade de vida para
que a puérpera possa aproveitar ao máximo este período, dentro de suas limitações.
Para Andrade, Souza e Monteiro (apud SOUZA, 2002), o fisioterapeuta, como os
demais profissionais de saúde inicia o fisioterapêutico com a coleta de dados e conhecimento
da história pregressa e atual da paciente, através da pesquisa do prontuário da mesma. O
repouso das seis primeiras horas após o parto deverá ser respeitado pelo fisioterapeuta devido
ao estresse físico e emocional causado pelo parto, além da instabilidade hemodinâmica que se
estabelece no organismo materno neste período. As condutas terapêuticas são específicas para
cada caso.
Portanto, a divulgação deve ser efetuada com maior rigor. Segundo Halbe (2000),
a produção de material como cartazes, folhetos, vídeos para demonstração, com o efeito de
conscientizar e educar consegue elevar o nível de conhecimento da comunidade. Além disso,
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participar de equipes multidisciplinar que forjem uma linguagem clara, concisa e acessível à
clientela alvo, com propósito fundamental de reorganização, pode ser positivo.
21,3%
18,0%60,7%Conhece um dosprocedimentos
Conhece alguns dosprocedimentos
Não conhecem
Figura 2 – Distribuição das puérperas em relação ao conhecimento pré- vio de algum ou mais procedimentos fisioterapêuticos em GO Fonte: Pesquisa realizada pela autora, 2006.
A respeito deste quesito investigado, os resultados demonstram que 21,3% das
puérperas entrevistadas conhecem apenas um dos vários procedimentos fisioterapêuticos,
18,0% das puérperas entrevistadas conhecem alguns dos vários procedimentos
fisioterapêuticos e 60,7% das puérperas não conhecem nenhum dos procedimentos
fisioterapêuticos adotados estes representando os maiores índices.
O acompanhamento fisioterapêutico será iniciado conhecendo a história pregressa
e atual da paciente, verificação dos sinais vitais e realização do exame físico. A partir desses
dados será possível um planejamento da atuação do fisioterapeuta com atenção especial e
individual (POLDEN; MANTLE, 2000). O fisioterapeuta irá atuar na prevenção de
desconfortos e tratamento das alterações que poderão aparecer nos sistemas
músculoesquelético, respiratório e circulatório, envolvendo também as orientações gerais
(POLDEN; MANTLE, 2000), incorporando o conhecimento de lesões e cicatrização dos
tecidos com o conhecimento das mudanças devido à gestação (KISNER; COLBY, 1998).
53
14,8%
18,0%
3,2%
64,0% Abdômen
Respiração
Períneo
Amamentação
Figura 3 – Distribuição das puérperas em relação ao grau de dificul- dade dos exercícios recebidos. Fonte: Pesquisa realizada pela autora, 2006.
Em se tratando do protocolo de fisioterapia em que se questiona junto às
pacientes, suas dificuldades em executar os exercícios terapêuticos, encontrou-se respostas
que são demonstradas no gráfico acima, quais sejam: observa-se que 18% das puérperas
encontraram dificuldade no exercício de abdômen, 14,8% encontraram dificuldade nos
exercícios de respiração, 64,0% encontraram dificuldade nos exercícios perineais
representando os maiores índices. Os mais baixos índices foram encontrados nos exercícios de
amamentação com 3,2%.
Para Artal, Wiswell e Drinkwater (1999), depois do parto, a dor e a lesão lombar
continuam sendo um problema significativo, devido aos movimentos de inclinação, levantar e
carregar associados aos cuidados com o recém-nascido. Nesse período, um programa
completo de exercícios de reforço e alongamento para abdômen, costas e membros inferiores
pode ser incorporado ao programa diário da paciente. O balanço pélvico ainda deve ser
incluído. Existem benefícios inerentes ao exercício: mantém tônus, força e resistência
musculares, protege contra a dor lombar e tem um efeito positivo sobre o nível energético,
humor e auto-imagem. Esses benefícios podem ser desfrutados durante a gestação e o período
pós-parto se forem adotadas precauções em consideração às necessidades especiais das
mulheres nesses períodos. Um programa de exercício individualizado, estritamente
monitorizado, pode ajudar a promover o condicionamento e, ao mesmo tempo, garantir a
segurança de mulheres durante a gravidez e no período pós-parto.
54
13,1%
5,0%
81,9%
Nota 10
Nota 9
Nota 8
Figura 4 – Distribuição das puérperas em relação ao valor do índice de importância numa escala de 0 – 10. Fonte: Pesquisa realizada pela autora, 2006.
O presente quesito investiga o quanto o trabalho de fisioterapia tem de
importância junto às pacientes. Questionadas sobre que nota representaria numa escala de 0 a
10, a assistência fisioterapêutica, obteve-se como resultado o gráfico acima, quais sejam:
81,9% apresentaram nota 10, estes representando os maiores índices, 13,1% apresentaram
nota 9 e 5% apresentaram nota 8, o qual representa o menor índice.
À medida que a paciente conhece e usufrui e, efetivamente constata os benefícios
dos exercícios terapêuticos direcionados à saúde da mulher, ela corresponde e passa a ser uma
propagadora desse trabalho.
Considerando que 82% das pacientes consideraram a nota máxima para o
atendimento fisioterapêutico isto nos remete a que tal prestação de serviços tem seu espaço na
sociedade e preenche uma lacuna em serviço público que as demais especialidades da saúde
não tem como fazê-lo.
55
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através desta pesquisa fica evidente que as puérperas atendidas no Alojamento
Conjunto do Hospital Nossa Senhora da Conceição, em sua maioria, não conhecem a atuação
fisioterapêutica tanto no período puerperal quanto em outra circunstância. Sendo assim, o
trabalho da fisioterapia que é tão necessária e eficaz para as puérperas, precisa ser mais
divulgado junto à sociedade em geral para seu devido reconhecimento.
Quanto aos exercícios que as puérperas realizam nos atendimentos
fisioterapêuticos, estes dependem das necessidades de cada uma. O maior índice de 64,0%,
identificado no exercício de períneo, em que apesar de ser uma atividade simples, necessita de
educação e encaminhamento ao serviço de fisioterapia, comprovando que apesar da idade
reprodutiva, pouca atividade perineal é orientada à mulher.
Conclui-se ainda que a satisfação das puérperas em relação aos atendimentos
fisioterapêuticos e orientações recebidas, puderam ser mensurados através de notas de 0 a 10,
onde a maioria, 82%, das puérperas apresentaram nota 10. Os dados mostraram que a
fisioterapia, através dos atendimentos, apresentou resultados positivos e favoráveis às
puérperas, pois todas relataram ter gostado e aprendido muito com todas as orientações
recebidas, referindo que gostaram de receber outros atendimentos.
Enfatiza-se ainda que o trabalho da fisioterapia no período puerperal, precisa ser
mais divulgado perante os profissionais da área da saúde que também mantém um contato
com a puérpera, proporcionando uma boa recuperação e entendimento das orientações
passadas às pacientes.
Foi observado neste estudo que as puérperas demonstraram que em sua maioria
não conheciam a atuação dos fisioterapeutas tanto no puerpério quanto em outras áreas de
atuação, porém as mesmas relataram sentir-se satisfeitas com o profissional da fisioterapia e
com os resultados apresentados. Assim, a fisioterapia se faz necessária no puerpério para que
56
estas pacientes sejam acompanhadas por profissionais capacitados a ajudá-las oferecendo um
atendimento seguro.
Pode-se concluir que a atuação de um fisioterapeuta assim como todos os outros
profissionais da saúde integram uma equipe multidisciplinar no intuito de promover a
qualidade de um bom atendimento provedor de orientar as puérperas sobre os devidos
cuidados, proporcionando a prevenção de patologias vindas da alteração do corpo e alívio dos
desconfortos gerados pela alteração gestacional.
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60
APÊNDICE
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APÊNDICE A – Ficha de avaliação fisioterápica
62
UNISUL – UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DISCIPLINA DE PRÁTICA SUPERVISIONADA EM GO
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DATA: __/__/__ Nome________________________________________________ Idade: _________ Endereço: __________________________________________________________________ Estado civil: ________________________ Profissão: _____________________________ Escolaridade: ________________________ Naturalidade: __________________________ ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS Baixa hospitalar: ______________________ Morbidade: ___________________________ Paridade: ____________________________ Tipo de parto: _________________________ Uso contraceptivo: ____________________ Quanto tempo: _________________________ Menarca: ____________________________ DUM: _______________________________ Menopausa: __________________________ TRH: Sim ( ) Não ( ) Tipo cirurgia: _________________________ Atividade física: __________________ Alta hospitalar: ________________________ COLETA DE DADOS Conhecia anteriormente a Fisioterapia? ( ) Sim ( ) Não Caso afirmativo: especialidade: _________________________________________________ Clínica Escola ( ) Hospital ( ) Particular ( ) Recebimento fisioterapêutico atual: ( ) Sim ( ) Não Nº de sessões: ( ) uma ( ) duas ( ) três ou mais Grau de importância: ( ) ruim ( ) bom ( ) muito bom ( ) ótimo Grau de informações: ( ) ruim ( ) bom ( ) muito bom ( ) ótimo Conhecimento prévio: ( ) um procedimento ( ) alguns procedimentos ( ) todos procedimentos ( ) nenhum procedimento Conhecimentos recebidos: ( ) difíceis para continuar domiciliarmente ( ) fáceis para continuar domiciliarmente De todos os exercícios recebidos, qual o mais difícil? ( ) respiração ( ) abdômen ( ) períneo ( ) amamentação Em próxima situação receberia atendimento da Fisioterapia? ( ) Sim ( ) Não Quantificação: Grau de satisfação numa escala de 0 a 10 ( ) Data: __/__/__ ASS: _____________________________________
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ANEXO
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ANEXO A – Termo de consentimento
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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS, VÍDEOS E
GRAVAÇÕES
Eu _________________________________________________________________ permito que o grupo de pesquisadores relacionados abaixo obtenha fotografia, filmagem ou gravação de minha pessoa para fins de pesquisa científica, médica e/ou educacional.
Eu concordo que o material e informações obtidas relacionadas à minha pessoa possam ser publicados em aulas, congressos, eventos científicos, palestras ou periódicos científicos. Porém, a minha pessoa não deve ser identificada, tanto quanto possível, por nome ou qualquer outra forma.
As fotografias, vídeos e gravações ficarão sob a propriedade do grupo de pesquisadores pertinentes ao estudo e sob sua guarda.
Nome do sujeito da pesquisa e/ou
paciente:
______________________________________________
RG:
______________________________________________
Endereço: ______________________________________________
Assinatura:
______________________________________________
Nome dos pais ou responsáveis: ______________________________________________
RG:
______________________________________________
Endereço:
______________________________________________
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Assinatura:
______________________________________________
Se o indivíduo é menor de 18 anos de idade, ou é legalmente incapaz, o consentimento deve ser obtido e assinado por seu representante legal.
Equipe de pesquisadores: Nomes:
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Data e Local onde será realizado o projeto:
_______________________________________________
Adaptado de: Hospital de Clínicas de Porto Alegre / UFRGS