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FERNANDO DE SOUZA
EFEITOS DA TERAPIA MANUAL SOBRE A MECÂNICA RESPIRATÓRIA EM
ADULTOS ASMÁTICOS
Tubarão, 2005
FERNANDO DE SOUZA
EFEITOS DA TERAPIA MANUAL SOBRE A MECÂNICA RESPIRATÓRIA EM
ADULTOS ASMÁTICOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia como requisito a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientador: Prof. Esp. Aderbal Silva Aguiar Júnior
Tubarão, 2005
FERNANDO DE SOUZA
EFEITOS DA TERAPIA MANUAL SOBRE A MECÂNICA RESPIRATÓRIA EM
ADULTOS ASMÁTICOS
Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado a obtenção do grau de bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina. Universidade do Sul de Santa Catarina
Tubarão, 21 de novembro de 2005
___________________________________________
Prof. Especialista Aderbal Silva Aguiar Júnior
Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________________
Prof. Especialista Kelser de Souza Kock Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________________
Prof. Especialista Rafael Nascimento dos Santos Universidade do Sul de Santa Catarina
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a todos aqueles que
caminharam junto para minha formação
como profissional e principalmente a
meus pais, que sonharam junto comigo
para conseguir chegar até o fim.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus simplesmente por viver e ter pessoas maravilhosas comigo todos os
dias. Agradeço aos meus pais pelo amor recebido durante esta jornada de formação
Agradeço aos meus irmãos Fabrício que se tornou um verdadeiro fisioterapeuta e que
sempre me inspirou profissionalmente e pessoalmente e Sílvia que muitas brincadeiras fez
para me alegrar nos momentos de fraqueza. A minha cunhada Sinara que tenho grande
admiração pelo carinho compartilhado.
Agradeço a minha namorada Luana que amo muito e que muitas vezes encontrei
inspiração para não desistir jamais.
Agradeço aos grandes amigos de caminhada Diogo, Rodrigo e Igor que sempre
mantiveram a amizade desde o início e também ao professor Ralph que me ensinou os passos
a seguir para ser fisioterapeuta.
Agradeço ao Professor Aderbal que muita paciência teve ao me orientar.
RESUMO
A asma é uma doença respiratória pulmonar de controle principalmente medicamentoso. Contudo a terapêutica farmacológica não possui atuação sobre o sistema musculoesquelético. Tratamentos como a Terapia Manual (TM) podem constituir uma alternativa no manejo da asma. O estudo tem como objetivo analisar o efeito da TM na obstrução ao fluxo aéreo, capacidade vital (CV), força muscular respiratória e qualidade de vida relacionada a saúde em um estudo de três indivíduos adultos asmáticos. Foi realizado intervenção com TM por nove sessões com duração de trinta minutos. Avaliou-se antes e depois da intervenção o pico de fluxo expiratório (PFE) com um peak flow meter, a CV foi avaliada por um ventilômetro, a força muscular respirartória foi avaliada através da pressão inspiratória máxima (PImax) e pressão expiratória máxima (PEmax) por um manovacuômetro e a qualidade de vida relacionada a saúde foi avaliada pelo questionário CRQ. A PImax aumentou em um indivíduo e manteve-se em dois indivíduos, já a PEmax aumentou em dois indivíduos e manteve-se em um indivíduo. O PFE manteve-se em dois indivíduos e diminuiu em um indivíduo. Os três indivíduos obtiveram melhora na CV indicando alteração da mecânica respiratória pela intervenção de TM. Na avaliação do CRQ obteve melhora nos domínios dispnéia, fadiga, função emocional e mastery em dois indivíduos da amostra sendo clinicamente significativo para os domínios, exceto o domínio função emocional para um dos indivíduos. Um indivíduo da amostra não obteve mudança em nenhum dos domínios. Assim, sugere-se novas pesquisas para comprovar os efeitos da TM nas enfermidades por carecer de comprovação científica.
ABSTRACT The medicines have been showing effectiveness in the control of the asthma, however the component musculoesqueletal is not clearly reached. Treatments as the Manual Therapy (MT) they can constitute an alternative in the handling of the asthma. The study has as objective analyzes the effect of MT in the obstruction to the airflow, vital capacity (VC), respiratory muscle strength and health related quality of life in a study of three asthmatic adult individuals. Intervention was accomplished with TM by nine sessions with duration of thirty minutes. It was evaluated before and after the intervention the Peak expiratory flow (PEF) with a peak flow meter, VC was evaluated by a ventilometer, the respiratory muscle strength was evaluated through maximal inspiratory pressure (PImax) and maximal expiratory pressure (PEmax) for a manometer and the health related quality of life was evaluated by the questionnaire CRQ. PImax increased in an individual and stayed in two individuals, already PEmax increased in two individuals and stayed in an individual. PEF stayed in two individuals and it decreased in an individual. The three individuals obtained improvement in VC indicating alteration of the breathing mechanics for the intervention of MT. In the evaluation of CRQ obtained improvement in the domains dispnoea, it fatigues, emotional function and mastery in two individuals of the sample being significant clinically for the domains, except the domain emotional function for one of the individuals. An individual of the sample didn't obtain change in none of the domains. Like this, suggests himself new researches to prove the effects of MT in the illnesses for lacking of scientific proof.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...........................................................................................................10
2 CONSIDERAÇÕES SOBRE A RESPIRAÇÃO, ASMA, TERAPIA MANUAL E
QUALIDADE E VIDA ..................................................................................................12
2.1 Fisiologia da ventilação ............................................................................................12
2.1.1 Músculos respiratórios.............................................................................................12
2.1.2 Ventilação pulmonar ...............................................................................................14
2.1.3 Mecânica da respiração ...........................................................................................14
2.2 Asma brônquica .......................................................................................................15
2.2.1 Conceito..................................................................................................................15
2.2.2 Epidemiologia .........................................................................................................16
2.2.3 Fisiopatologia..........................................................................................................17
2.2.4 Manifestações clínicas.............................................................................................18
2.2.5 Fatores precipitantes ou agravantes..........................................................................19
2.2.6 Classificação da asma..............................................................................................20
2.2.7 Diagnóstico .............................................................................................................21
2.2.8 Tratamento..............................................................................................................23
2.3 Avaliação da função respiratória.............................................................................25
2.3.1 Fluxo expiratório máximo .......................................................................................25
2.3.2 Capacidade vital ......................................................................................................26
2.3.3 Pressões respiratórias ..............................................................................................26
2.4 Terapia Manual........................................................................................................27
2.4.1 Conceito..................................................................................................................27
2.4.2 Técnicas ..................................................................................................................28
2.4.3 Terapia Manual e asma............................................................................................28
2.5 Qualidade de vida.....................................................................................................30
2.5.1 Conceito..................................................................................................................30
2.5.2 Qualidade de vida relacionada à saúde.....................................................................31
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA...........................................................................33
3.1 Tipo do pesquisa.......................................................................................................33
3.2 Amostra ....................................................................................................................34
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados .........................................................35
3.4 Procedimentos utilizados na coleta..........................................................................38
3.5 Instrumentos e procedimentos para análise dos dados...........................................45
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO DOS DADOS..........................................................46
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................57
REFERÊNCIAS ............................................................................................................59
APÊNDICES .................................................................................................................63
APÊNDICE A – Ficha de avaliação .................................................................................64
APÊNDICE B – Folha resposta (CRQ) ............................................................................66
APÊNDICE C – Termo de consentimento livre e esclarecido...........................................69
APÊNDICE D – Tabelas dos resultados e valores preditos para os indivíduos da amostra 73
ANEXOS ........................................................................................................................76
ANEXO A – CRQ ...........................................................................................................77
ANEXO B – Cartões resposta (CRQ)...............................................................................84
ANEXO C – Fórmula e valores de referência para o pico de fluxo expiratório .................86
1 INTRODUÇÃO
A asma é uma doença inflamatória crônica que apresenta uma magnitude crescente em
diversos países e regiões. Há um considerável posicionamento e interesse profissional para o
uso de tratamentos não farmacológicos para o controle da asma.
O uso de medicamentos tem mostrado efetividade no controle dos sintomas da asma
por ação direta nas vias aéreas e inflamação pulmonar, contudo o componente
musculoesquelético não é claramente atingido pela terapia farmacológica. Assim estratégias
como a Terapia Manual (TM) podem constituir um avanço no manejo da asma.
Técnicas de TM tem sido descrita por melhorar a mobilidade da caixa torácica,
costelas e a coluna torácica, melhora na função pulmonar e qualidade de vida, aumento do
oxigênio arterial e o retorno linfático em pacientes com doenças obstrutivas de vias aéreas
incluindo a asma (HONDRAS; LINDE; JONES, 2005), mas há fracas evidências da
efetividade do tratamento de TM no controle da asma. O sistema musculoesquelético é um
componente integrado ao mecanismo respiratório. Ele permite a maximização da eficiência do
mecanismo respiratório e permite melhora na função pulmonar (GUINEY et al, 2005).
A TM é um tratamento não invasivo com bom custo benefício para pacientes com
asma que pode auxiliar no tratamento destes pacientes e diminuir a morbidade que está
freqüentemente associada com apresentação da patologia. Atualmente busca-se a utilização de
recursos que demandam menor custo para o sistema de saúde.
Assim a presente pesquisa tem como objetivo geral analisar o efeito da TM na
obstrução do fluxo aéreo, ventilometria, força muscular respiratória e qualidade de vida
relacionada à saúde de indivíduos asmáticos adultos. Os objetivos específicos são verificar o
pico de fluxo expiratório dos indivíduos da amostra pré e pós intervenção; verificar a
capacidade vital dos indivíduos da amostra pré e pós intervenção; verificar a pressão
inspiratória e expiratória máximas dos indivíduos pré e pós intervenção; verificar a qualidade
de vida relacionada à saúde dos indivíduos pré e pós intervenção.
Para analisar estas variáveis foi realizado um estudo de três casos nos quais foi
aplicado nove sessões de TM em três sessões semanais. Os resultados foram analisados e
discutidos.
No presente capítulo foi feito uma introdução do tema abordado na pesquisa, sua
problematização e delimitação da abrangência do estudo. No capítulo dois segue um breve
referencial teórico sobre a asma e suas características, avaliação da função respiratória, TM e
qualidade de vida. A delimitação do estudo e os materiais e métodos utilizados para realizar a
pesquisa e analisar os dados estão colocados no capítulo três. Em seguida, os resultados do
estudo são expostos juntamente com a discussão dos mesmos no capítulo quatro. Por fim, o
capítulo 5 apresenta as considerações finais do estudo e de forma resumida conclui o trabalho.
2 CONSIDERAÇÕES SOBRE A RESPIRAÇÃO, ASMA, TERAPIA MANUAL E
QUALIDADE E VIDA
2.1 Fisiologia da ventilação
2.1.1 Músculos respiratórios
Os músculos respiratórios elevam e abaixam as costelas de um modo cíclico,
resultando na inspiração e na expiração, para a manutenção dos gases sanguíneos arteriais
dentro de uma faixa fisiológica normal sob condições variáveis (GUYTON; HALL, 2002).
“Durante a respiração basal [...], quase toda contração de músculos ventilatórios ocorre
apenas durante a inspiração, sendo a expiração um processo quase que inteiramente passivo,
causado pela retração elástica da estrutura dos pulmões e da caixa torácica.” (GUYTON;
HALL, 2002, p. 437).
Segundo Kapandji (2000) o diafragma é um músculo primordial da respiração, visto
que alarga o diâmetro vertical, transversal e ântero-posterior do tórax. O diafragma é formado
por um centro frênico e fibras musculares que se inserem na face medial das cartilagens
costais (porção esternal), nas extremidades da décima primeira e da décima segunda costelas,
nos arcos que unem as extremidades das três últimas costelas (porção costal) e na coluna
vertebral (porção vertebral).
Souchard (1989) relata que na porção vertebral da inserção do diafragma o pilar direito
insere-se sobre os discos intervertebrais L1-L2 e L2-L3 descendo às vezes sobre o disco L3-
L4. Já o pilar esquerdo insere-se sobre o disco L1-L2 e freqüentemente prolonga-se até o
disco L2-L3.
Para Bienfait (2000), o diafragma é motor do movimento torácico. Sem ele nenhuma
respiração é possível. Ainda cita que é um conjunto membranoso e muscular porque deve
adaptar-se aos movimentos do tronco e às deformidades torácicas. O diafragma não é um
músculo. É um conjunto musculotendíneo constituído por oito músculos, todos digástricos. O
mesmo autor descreve que o centro fibroso diafragmático serve como ponto fixo para os
músculos digástricos e também adapta-se aos movimentos do tórax.
West (2002) descreve que ainda na inspiração atua os músculos intercostais externos
que ficam em posição inclinada para frente e para baixo e quando se contraem tracionam as
costelas para cima e para frente aumentando o diâmetro lateral e ântero-posterior do tórax.
Kapandji (2002) ainda inclui os músculos supracostais como músculos principais da
inspiração.
Ainda durante a atividade inspiratória atuam os músculos acessórios da respiração.
Eles exercem pouca ou quase nenhuma atividade durante a respiração basal, porém durante o
exercício eles podem se contrair vigorosamente (WEST, 2002). Para Kapandji (2000) estes
músculos só agem durante movimentos anormalmente amplos ou potentes.
Para Guyton e Hall (2002), a energia necessária para a respiração é, na verdade, uma
restituição da energia desenvolvida na inspiração. Tanto o pulmão, pelo seu componente
elástico, quanto à parede torácica e também auxílio da gravidade tende a retornar a posição de
equilíbrio após o movimento inspiratório.
Ao contrário dos intercostais externos, os intercostais internos na expiração ativa
tracionam as costelas para baixo e para dentro, diminuindo o volume torácico (WEST, 2002).
Ainda, fazem parte dos músculos expiratórios: oblíquo externo, oblíquo interno,
transverso do abdome, reto do abdome, piramidal do abdome, quadrado lombar, serrátil
póstero-inferior e transverso do tórax (SOUCHARD, 1989).
Durante o exercício as forças elásticas não são suficientes para produzir a expiração,
exigindo força adicional pela contração dos músculos abdominais (GUYTON; HALL, 2002).
2.1.2 Ventilação pulmonar
As variações da pressão intrapulmonar originam a movimentação do ar, promovendo a
ventilação pulmonar. Para Costa (1999) a ventilação pulmonar é medida pela quantidade de ar
que entra e que sai dos pulmões num minuto.
“O ritmo e a profundidade da ventilação pulmonar são alterados em função do esforço
respiratório, resultante de exercícios ou de alterações nas pressões parciais de oxigênio e gás
carbônico, bem como o pH sanguíneo.” (COSTA, 1999, p. 7).
West (2002) cita que nem todo o ar que passa pelos lábios atinge o compartimento
alveolar onde ocorre a troca gasosa. A cada 500 ml inalados de ar a cada respiração, 150 ml
ficam para trás no espaço morto.
Segundo Jardim Ratto e Corso (2002), a ventilação é um processo cíclico de
inspiração e expiração no qual o pulmão recebe alternadamente um volume de ar renovado e
elimina um volume de gás aproximadamente igual.
2.1.3 Mecânica da respiração
Guyton e Hall (1997) citam que os pulmões podem ser cheios e esvaziados por dois
mecanismos: pelos movimentos do diafragma e pela elevação e abaixamento das costelas. No
primeiro mecanismo citado, quando em repouso a ventilação normal ocorre quase que
completamente, ou seja, pelos movimentos do diafragma. Durante a inspiração o diafragma
contrai-se e na expiração ele simplesmente relaxa, e a retração elástica dos pulmões, da caixa
torácica e estruturas abdominais comprime os pulmões. Já durante o exercício, as forças
elásticas não são suficientes para produzir a expiração com eficiência e assim exigem força
adicional dos músculos abdominais contra superfície inferior do diafragma. No segundo
mecanismo citado, o gradil costal é tracionado para cima, as costelas projetam-se quase que
diretamente para diante fazendo com que o esterno se movimente para frente, para longe da
coluna, fazendo aumentar o diâmetro ântero-posterior do tórax.
Kapandji (2000) relata que nas costelas inferiores, o movimento de elevação das
costelas provoca, especialmente, um aumento do diâmetro transversal do tórax. Já as costelas
superiores, com o movimento de elevação das costelas provocam um grande aumento do
diâmetro ântero-posterior do tórax.
Para Bienfait (2000) a expiração é o relaxamento do sistema inspiratório. Na expiração
o diafragma se relaxa e a contração dos abdominais faz baixar o orifício inferior do tórax
diminuindo o diâmetro transversal e antero-posterior do tórax. Souchard (1989) afirma que a
expiração é um movimento passivo desencadeado a partir da cessação dos músculos
inspiratórios.
2.2 Asma brônquica
2.2.1 Conceito
Lemle et al (1998, p. 641) cita que uma junta médica do National Heart Lung and
Blood Institute propôs um definição para asma:
[...] doença pulmonar com as seguintes características: obstrução das via aéreas reversível (mas não completamente em alguns pacientes) espontaneamente ou com tratamento; inflamação das vias aéreas; e aumentada sensibilidade das vias aéreas a uma variedade de estímulos.
De acordo com o Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), a asma é uma
doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade (HR) das vias aéreas
inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com
tratamento. Esta condição resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental e
outros fatores específicos que levam a broncoconstrição, ao desenvolvimento e manutenção
dos sintomas.
Lehrer et al (2002) relatam que a asma é uma doença respiratória crônica de etiologia
não esclarecida, caracterizada por obstrução de via aérea reversível e irritabilidade das vias
aéreas aumentadas, freqüentemente acompanhada por inflamação dos tecidos das vias aéreas,
congestão mucosa ou constrição do músculo liso dessas vias.
Existem muitas definições para asma, todas com algumas características em comum,
mas não há um consenso com relação a sua definição.
2.2.2 Epidemiologia
Para o Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), ocorrem no Brasil cerca de
350.000 internações por asma, sendo assim a quarta causa de hospitalização pelo SUS e a
terceira causa entre crianças e adultos jovens. Existem registros que entre 1993 e 1999 houve
aumento no número de internações e que a prevalência de asma esteja aumentando em todo o
mundo, inclusive no Brasil.
Rizzo (1998) relata que as doenças alérgicas e inflamatórias aumentaram dez vezes em
prevalência nos últimos trinta anos. Para o mesmo autor é importante que se leve em
consideração todas as manifestações que ocorrem na sociedade ocidental neste período. Nem
o aumento da exposição a alérgenos, a poluição, a queda da atividade física, as modificações
dietéticas, ou as alterações nas infecções virais e bacterianas conseguem explicar
completamente esse aumento na incidência.
A mortalidade por asma ainda é baixa, mas apresenta uma magnitude crescente em
diversos países e regiões. Nos países em desenvolvimento, a mortalidade por asma vem
aumentando nos últimos 10 anos, correspondendo a 5-10% das mortes por causa respiratória,
com elevada proporção de óbitos domiciliares (CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO
DA ASMA, 2002).
Ferreira, Kirk e Siqueira (2000), afirmam que a mortalidade é baixa apresentando
variações geográficas e temporais, mas a crise de asma não tratada ou mal tratada é
potencialmente fatal.
2.2.3 Fisiopatologia
O Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002, p.7) cita que:
A inflamação brônquica constitui o mais importante fator fisiopatogênico da asma. É resultante de interações complexas entre células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas. Está presente em pacientes com asma de início recente, em pacientes com formas leves da doença e mesmo entre os assintomáticos.
A patologia da asma inclui contração e hipertrofia da musculatura lisa brônquica,
hipersecreção de muco e inflamação das vias aéreas com edema. Ainda ocorre remodelamento
da parede brônquica, interferindo na arquitetura das vias aéreas, levando a irreversibilidade de
obstrução, que se observa em alguns pacientes em decorrência do aumento do número de
células caliciformes das glândulas submucosas e alteração no depósito e degradação dos
componentes da matriz extracelular (TECKLIN, 2002).
Para o Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), a resposta inflamatória tem
características especiais que incluem infiltração eosinofílica, degranulação de mastócitos,
lesão intersticial das paredes das vias aéreas e ativação de linfócitos Th2 que produzem
citocinas, como as interleucinas IL-4, IL-5, IL-13, entre outras, responsáveis pelo início e
manutenção do processo inflamatório. Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos
mastócitos brônquicos (histamina, leucotrienos, triptase e prostaglandinas), pelos macrófagos,
pelos linfócitos T, pelos eosinófilos, pelos neutrófilos, e pelas células epiteliais. Tecklin
(2002) afirma que esses mediadores inflamatórios estimulam uma resposta que aumenta a
contração dos músculos lisos dos brônquios, induzindo secreção de muco nas células
globulares do epitélio brônquico, e pode resultar num edema da parede brônquica. Esse
processo resulta em obstrução das vias aéreas.
2.2.4 Manifestações clínicas
O paciente com asma pode apresentar-se com apenas uma ou todas as manifestações
como sibilância, tosse improdutiva, dispnéia, aperto no peito e cansaço. Quando os sintomas
se agravam, interrompendo o sono e as atividades, tem-se a crise asmática. A dispnéia intensa,
o uso da musculatura acessória da respiração e a falta de resposta à terapêutica
broncodilatadora são indicadores de maior gravidade da asma (HETZEL; PALOMBINI;
ALVES, 1997).
As características das crises asmáticas mudam de pessoa e também num mesmo
indivíduo de um episódio para outro. Para Pizzichini e Pizzichini (2001), o paciente asmático
apresenta quadro obstrutivo e que a dispnéia é o sintoma mais proeminente. No entanto
podem ocorrer outras manifestações como sibilância, tosse produtiva e até mesmo aperto no
peito e cansaço. As crises ocorrem geralmente à noite de maneira e a perturbação do sono é
uma queixa freqüente. O Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002) cita que os sintomas
aparecem com maior freqüência à noite e pela manhã ao despertar.
Para Lemle et al (1998), a manifestação dominante da crise asmática é a dispnéia,
acompanhada de chiado torácico. Geralmente aparece com início gradual, ocorrendo a
intensificação em minutos ou horas. O obstáculo é predominantemente expiratório pela
hiperdistensão pulmonar que vai se instalando. A dispnéia se faz acompanhar de importante
ansiedade mesmo em pessoas que tem crises freqüentes.
Nas doenças obstrutivas, a postura observada no tórax é de elevação, e nas doenças
pulmonares obstrutivas crônicas podem se instalar deformidades torácicas generalizadas como
o tórax em tonel e o peito de pombo, ou ainda deformidades regionais, como elevação
acentuada das últimas costelas, do esterno, hipercifose dorsal, cifose escapular, elevação dos
ombros e encurtamento do pescoço (LIMA, 2003). A mesma autora cita que todas as
alterações mecânicas que se originam da doença pulmonar passam a ser também uma causa
do déficit ventilatório: a elevação das costelas inferiores associada a um volume pulmonar
alto modificam a geometria do diafragma, diminuindo a área de justaposição.
2.2.5 Fatores precipitantes ou agravantes
Para Fiss e Pinto (2002), vários fatores precipitantes ou agravantes estão implicados na
hiperesponsividade brônquica e, entre eles, podemos citar os alergenos, exercícios físicos,
poluentes atmosféricos, infecções das vias aéreas superiores, estresse emocional e algumas
medicações como aspirina e alguns antiinflamatórios não hormonais. É importante conhece-
los para serem evitados. Muitas vezes se detecta um ou mais fatores desencadeantes, outras
apenas um ou nenhum fator é identificado.
Nieman (1999) cita outros fatores de risco no desenvolvimento da asma que incluem
prematuridade, história familiar, aleitamento materno, dieta, poluentes químicos e aéreos no
local de trabalho.
Para Pereira (1993), muitos dos riscos para o desenvolvimento da asma, também a
agravam. Existem outros desencadeantes das crises asmáticas como a fumaça de madeira em
espaço aberto ou de fornos, manifestações emocionais exageradas como choro e riso, ar frio,
alterações climáticas, certos aditivos alimentares e medicamentos.
Existem ainda os elementos que favorecem o aparecimento da asma. Estes podem ser:
o fumo ativo ou passivo devido à irritação que os radicais químicos produzem sobre as vias
aéreas, a poluição doméstica e ambiental. No estudo de Lehrer et al (2002), relata que pouca
importância tem-se dado para a cessação do ato de fumar entre adultos com asma e pais de
crianças com asma. As tentativas feitas em programas de educação para promover a cessação
do ato de fumar desses indivíduos foram fracassadas.
2.2.6 Classificação da asma
A asma pode ser classificada de acordo com o Consenso Brasileiro no Manejo da
Asma (2002) quanto à gravidade em intermitente, persistente leve, moderada e grave.
- Intermitente: os sintomas são menores ou iguais a 1 vez/semana. As atividades são
normais em geral ocorrendo falta ocasional ao trabalho ou escola, onde as crises são
ocasionais (leves) sendo controladas com broncodilatadores, sem ida a emergência. Os
sintomas noturnos raros, menores ou iguais a 2 vezes/mês, o uso de broncodilatador para
alívio é menor ou igual a 1 vez/semana. O pico de fluxo expiratório (PFE) ou o volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) apresenta-se >80% do previsto.
- Persistente leve: os sintomas são maiores ou iguais a 1 vez/semana e menores que 1
vez/dia. Atividades com limitação para grandes esforços tendo faltas ocasionais ao trabalho
ou escola, as crises são freqüentes algumas requerendo curso de corticóides. Sintomas
noturnos ocasionais, maiores que 2 vezes/mês e menores ou iguais a 1 vez/semana, uso de
broncodilatador para alívio menor ou igual a 2 vezes/semana. O PFE ou o VEF1 apresenta-se
maior ou igual a 80% do previsto.
- Persistente moderada: os sintomas são diários mas não contínuos, aparecendo com
exercício moderado (subir escadas). Atividades prejudicadas com algumas faltas ao trabalho
ou escola. Crises freqüentes, algumas com ida à emergência uso de corticóides sistêmicos ou
internação. Sintomas noturnos comuns com mais de 1 vez/semana, usando broncodilatador
para alívio mais que 2 vezes/semana e menos que 2 vezes/dia. O PFE ou o VEF1 apresenta-se
entre 60 e 80% do previsto.
- Persistente grave: os sintomas são diários e contínuos, aparecendo com exercícios
leves, com limitação diária nas atividades, ocorrendo falta freqüente ao trabalho e escola.
Crises freqüentes graves necessitando de corticóide sistêmico, internação ou com risco de
vida. Os sintomas noturnos são quase diários sendo maiores que 2 vezes/semana, com uso de
broncodilatador para alívio maior ou igual a 2 vezes/dia. O PFE ou o VEF1 apresenta-se <
60% do previsto.
A National Heart Lung and Blood Institute de 1997 define também quarto
classificações para asma: intermitente leve, persistente leve, moderada e severa. O nível é
classificado em um índice com base em dois domínios: sintomas e função pulmonar
(LEHRER et al, 2002).
2.2.7 Diagnóstico
De acordo com o Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), o diagnóstico de
asma deve ser baseado nas condições clínicas e funcionais e na avaliação da alergia.
Quando existe a presença de vários episódios de chiado ocasionados por estímulos
específicos e que diminuem com o uso de broncodilatador fica simples diagnosticar a asma.
Episódios recorrentes de sibilos e tosse, principalmente se agravados ou desencadeados por
exercícios, infecções virais ou alergenos inalados são altamente sugestivos de asma (FISS;
PINTO, 2002).
Para se estabelecer o diagnóstico de asma a impressão clínica deve ser confirmada objetivamente pela demonstração da obstrução reversível das vias aéreas. Deve-se fazer espirometria, que mostra nos asmáticos volumes respiratórios reduzidos, com as curvas de fluxo expiratório forçado máximo côncavas, além do aumento da capacidade residual funcional e do volume residual ou ambos. (HETZEL; PALOMBINI; ALVES, 1997, p. 218).
As medidas ou testes de função pulmonar são fundamentais para o diagnóstico
funcional e para o manejo dos pacientes com asma, contribuindo para avaliação da gravidade
da doença, monitorização do curso da doença e resposta ao tratamento, desde que possibilite
uma medida objetiva do grau de obstrução brônquica (SILVA; RUBIN; SILVA, 2002).
Para o Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), os principais testes para
avaliação funcional pulmonar são a espirometria que inclui avaliação da resposta ao
broncodilatador, medida do PFE e teste de broncoprovocação.
Os seguintes valores espirométricos são indicativos de asma:
- Obstrução das vias aéreas caracterizada por redução do VEF1 inferior a 80% do
previsto e da relação VEF1/CVF (inferior a 75 em adultos e a 86 em crianças).
- Obstrução ao fluxo aéreo que desaparece ou melhora significativamente após uso de
broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e 200ml em valor
absoluto, após inalação de β2 de curta duração); limitação ao fluxo aéreo sem resposta ao
broncodilatador em teste isolado não deve ser interpretado como obstrução irreversível das
vias aéreas.
- Aumentos espontâneos do VEF1 no decorrer do tempo ou após uso de
corticosteróides (30 a 40mg/dia, por duas semanas) de 20%, excedendo 250ml.
Pela variação diurna do PFE pode-se documentar a obstrução variável do fluxo aéreo.
São indicadores do PFE para asma:
- Diferença percentual média entre a maior de três medidas de PFE efetuadas pela
manhã e à noite com amplitude superior a 20% em um período de duas a três semanas.
- Aumento de 20% nos adultos e de 30% nas crianças no PFE, 15 minutos após uso de
β2 de curta duração.
Nos casos em que a função pulmonar é normal ou quando os sintomas ocorrem
somente sob certas condições são necessárias medidas seriadas de PFE por um período de
duas semanas. O teste de broncoprovocação é realizado nos casos em que a função pulmonar
é normal com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol) e com teste de
broncoprovocação por exercício demonstrando queda do VEF1 acima de 10% a 15%
(CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002).
2.2.8 Tratamento
A asma é uma doença que pode ser controlada em quase todos os pacientes e quanto
mais precoce for feito o diagnóstico, mais precocemente os planos e metas de tratamento
podem ser alcançados. A asma não tem cura, portanto os objetivos gerais do tratamento são de
controlar a doença (FISS; PINTO, 2002).
Para o Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), os objetivos básicos do
tratamento da asma são: manter a atividade normal do paciente (inclusive exercício), prevenir
e controlar a cronicidade dos sintomas e exacerbação da asma, prevenir a limitação crônica ao
fluxo aéreo, manter normal ou a melhor possível sua função pulmonar, minimizar os efeitos
adversos da medicação, prevenir riscos de óbitos e redução à necessidade do uso de
broncodilatador por alívio. O tratamento farmacológico no controle da asma é usado para
controle da crise e controle crônico da asma (período intercrise).
Segundo o Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), os medicamentos para
asma podem ser divididos em duas categorias, conforme o objetivo da sua utilização: 1)
fármacos para melhora dos sintomas agudos (β2-agonistas com rápido início de ação, brometo
de ipratrópio e aminofilina); 2) fármacos para manutenção, usados para prevenir os sintomas
(corticosteróides inalatórios e sistêmicos, cromonas, antagonistas de leucotrienos, β2-
agonistas de longa duração e teofilina de liberação lenta).
De acordo com Fiss e Pinto (2002) os corticosteróides são as drogas mais potentes a
médio e longo prazo, sendo então, o fármaco de escolha no tratamento de manutenção dos
pacientes com asma persistente reduzindo o processo inflamatório das vias aéreas.
Ao lado do tratamento farmacológico a educação em asma é um dos componentes do
tratamento da asma. Para Silva, Hetzel e Silva (2001) o objetivo da educação em asma não é
somente a transmissão de informações, mas sim de uma modificação do comportamento do
paciente baseado em condutas que permitam atitudes eficazes e positivas frente à doença,
incluindo familiares e pessoas ligadas diretamente ao paciente. Lehrer et al (2002) cita que a
educação em asma tem um papel importante no tratamento da asma e que sua eficácia tem
tido bom custo benefício para crianças e adultos.
O papel do fisioterapeuta tem grande importância no manejo da asma. O objetivo
principal é de controlar o espaçamento das crises, melhorar a dinâmica respiratória, prevenir e
corrigir deformidades torácicas e vícios posturais, diminuir o desconforto respiratório,
oferecer inibição da atuação excessiva dos músculos acessórios da respiração, normalização
do tônus, comprimento e força dos músculos respiratórios (LIMA, 2003).
Para Ratliffe (2000) o fisioterapeuta pode estar envolvido nas adaptações
implementação de um programa de exercícios para pacientes com asma ou na criação de um
programa que gradualmente promova a boa forma física.
2.3 Avaliação da função respiratória
2.3.1 Fluxo expiratório máximo
O fluxo expiratório máximo pode ser definido da seguinte maneira: quando uma
pessoa expira com força, o fluxo aéreo expiratório atinge um fluxo máximo, além do qual é
impossível aumentar o fluxo, mesmo com força adicional acentuadamente aumentada. Esse é
fluxo expiratório máximo. O fluxo expiratório máximo é muito maior quando os pulmões
contêm grande volume de ar do que quando estão quase vazios (GUYTON; HALL, 2002).
O fluxo expiratório forçado máximo é o maior dos fluxos expiratórios forçados,
normalmente produzidos, antes que sejam expirados os primeiros 30% da capacidade vital
forçada, é usualmente expresso em litro por segundo, mas às vezes em litro por minuto; é
chamado de pico de fluxo expiratório em inglês é chamado de peak flow (BETHLEM, 1998).
Para Silva, Rubin e Silva (2000), PFE é o fluxo correspondente ao extremo superior da
curva expiratória, devendo ser obtido por um esforço máximo e explosivo inicial. Por estar no
início da capacidade vital forçada a sua verificação deve ser realizada com colaboração e
esforço.
A monitorização do PFE geralmente é feita através de um medidor portátil para avaliar
periodicamente a capacidade de pico de fluxo do indivíduo. O PFE é freqüentemente usado
para monitorizar pacientes asmáticos e sua resposta ao tratamento (PEREIRA et al, 2002).
2.3.2 Capacidade vital
Guyton e Hall (2002, p. 438) definem capacidade vital (CV) como:
[...] a soma de três volumes, a saber: o volume de reserva inspiratória, o volume corrente e o volume de reserva expiratória. Essa capacidade (cerca de 4.600 ml) é a maior quantidade de ar que uma pessoa pode expelir dos pulmões após tê-los enchido ao máximo e, em seguida, expirado completamente.
Brusasco, Pellegrino e Rodarte (1997) definem CV como a quantidade máxima de ar
que pode ser mobilizada em uma única manobra expiratória ou inspiratória ou a diferença
entre a capacidade pulmonar total e o volume residual.
Os mesmos autores citam que conseqüentemente o tamanho da CV depende da
capacidade pulmonar total e volume residual. Em pacientes com obstrução de via aérea,
fatores dinâmicos como a limitação ao fluxo aéreo e o fechamento das vias aéreas são
determinantes do volume residual. Isso significa que os fatores que influenciam no calibre das
vias aéreas também podem influenciar no volume residual e na capacidade vital.
Todos os volumes e capacidades pulmonares são aproximadamente 20 a 25% menores
nas mulheres do que nos homens, sendo maiores em pessoas grandes e de porte atlético do
que em pessoas pequenas e astênicas (GUYTON; HALL, 2002).
2.3.3 Pressões respiratórias
O produto da função dos músculos respiratórios é a pressão gerada dentro da caixa
torácica. É fácil medir a força muscular inspiratória e expiratória que estes músculos podem
gerar como pressão através da pressão inspiratória máxima (PImax) e a pressão expiratória
máxima (PEmax) (MORGAN; SINGH, 2002). Para Jardim Ratto e Corso (2002), a forma mais
simples de se avaliar a força dos músculos inspiratórios e expiratórios consiste na medida das
pressões estáticas da pressão inspiratória e expiratória através de um aparelho simples
chamado manovacuômetro.
A capacidade dos músculos de gerar pressão depende do volume pulmonar em que a
manobra teve início. Os músculos inspiratórios têm maior capacidade de gerar força quando
estão próximos do volume residual, pois se encontram em um ótimo comprimento
(alongados). Conforme o volume pulmonar vai aumentando na inspiração a capacidade de
contração dos músculos vai diminuindo. Já os músculos expiratórios estão em seu maior
comprimento ao nível da capacidade pulmonar total e assim são capazes de gerar uma alta
força expiratória. Contudo quanto mais próximo do volume residual a manobra é realizada
menor é a força expiratória desenvolvida (JARDIM; RATTO; CORSO, 2002).
2.4 Terapia Manual
2.4.1 Conceito
A palavra terapia deriva do grego therapeuein, cujo significado é “cuidar”. A terapia
manual (TM), portanto consiste em utilizar as mãos para tratar e pode ser definida como “uso
da manipulação com propósitos terapêuticos (LEDERMAN, 2001).
De acordo com a Escola de Terapia Manual e Postural (2004), a TM é aplicação de
técnicas com as mãos sobre o corpo do paciente, com o objetivo de promover o retorno a
função normal de seus sistemas.
2.4.2 Técnicas
As técnicas são os instrumentos do terapeuta manual. Entendendo os mecanismos que
estão por trás da resposta fisiológica do corpo a manipulação, o profissional pode empregar a
técnica mais adequada e eficaz ao quadro clínico, proporcionando um tratamento mais seguro,
eficaz e com menor duração (LEDERMAN, 2001).
Ricard e Sallé (2002) relatam que o diafragma é um músculo essencial para as costelas
baixas. Um espasmo desse músculo limitará de forma importante a mobilidade da dobradiça
tóracolombar assim como as quatro últimas costelas. Em todas as afecções viscerais
cardiorespiratórias ou digestivas, é igualmente essencial liberar o diafragma. Existem
numerosas técnicas para liberação diafragmática.
As técnicas de stretching para as costelas possuem impacto maior nos espasmos
musculares ao nível dos músculos intercostais, mas permitem liberação das articulações
anteriores e posteriores do tórax (RICARD; SALLÉ, 2002)
2.4.3 Terapia Manual e asma
Para Bockenhauer et al (2002), os princípios da ação da TM é a inter-relação existente
entre a estrutura do corpo e a função e a habilidade natural do organismo em promover a
autocura. Para o mesmo autor a TM objetiva atingir respostas terapêuticas por meio de
mecanismos fisiológicos distintos:
Restabelecer a complacência máxima da caixa torácica e melhorar a mobilidade torácica
dos pacientes com a liberação de músculos respiratórios que estão em excesso de uso.
Facilitar o fluxo linfático da árvore brônquica. Os tecidos se tornam edemaciados e os
produtos metabólicos se acumulam quando o fluxo linfático é impedido afetando a função
celular e contribuindo para a doença.
O sistema musculoesquelético é um componente integrado ao mecanismo respiratório.
Ele permite a maximização da eficiência do mecanismo respiratório e permite melhora na
função pulmonar. Essencial para esta abordagem é a avaliação e tratamento do sistema
musculoesquelético e o reconhecimento do deu papel no bem estar dos pacientes (GUINEY et
al, 2005).
Para Hondras, Linde e Jones (2005) as técnicas manipulativas de quiropraxia e
osteopatia tem sido relatadas a mais de 100 anos por melhorar a mobilidade torácica
mobilizando as costelas e a coluna torácica, melhorar a função pulmonar e qualidade de vida,
melhora do oxigênio arterial e retorno linfático.
As técnicas manuais têm mostrado melhorar a capacidade vital e mobilidade da caixa
torácica, melhora da função diafragmática e aumento das secreções das vias aéreas
(BOCKENHAUER et al, 2002).
Em uma revisão sistemática realizada por Hondras, Linde e Jones (2005), constatou-
se que ainda não existem evidências para justificar o uso da TM para tratamento da asma em
adultos e crianças. Entretanto, os resultados dos estudos existentes mostraram melhoras nos
pacientes tratados com TM, mas não houve importância clínica e nem significância estatística
para os resultados encontrados. Uma conclusão definitiva não pode ser feita pelo pequeno
número de estudos controlados em TM.
Guiney et al (2005) cita que o objetivo da TM é a maximização da mobilidade
fisiológica do sistema musculoesquelético, assim esse sistema trabalha mais eficientemente
quando as barreiras do movimento são removidas.
2.5 Qualidade de vida
2.5.1 Conceito
Os avanços ocorridos na Medicina nas últimas décadas determinaram a necessidade de
criar parâmetros para avaliação dos pacientes, que não fossem somente relacionados ao
controle de sintomas ou a morbidade e mortalidade de uma determinada doença. Estado de
saúde, estado funcional e qualidade de vida são três conceitos usados como sinônimos, para se
referir ao domínio de saúde. Qualidade de vida relacionada à saúde é aferida pelo impacto de
uma doença na vida do sujeito. Neste modelo há uma valorização dos aspectos relacionados
ao processo das limitações funcionais provocadas pela doença e resposta a tratamentos, em
detrimento de aspectos sociais ou ambientais (LIMA, 2002).
Orley (apud FLECK et al, 1999) definiu qualidade de vida como “[...] a percepção do
indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele
vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações.” Qualidade de
vida relacionada com a saúde e estado subjetivo de saúde são conceitos afins, centrados na
avaliação subjetiva do paciente, mas necessariamente ligados ao impacto do estado de saúde
sobre a capacidade do indivíduo de viver plenamente.
Para Fleck et al (1999) o termo qualidade de vida, como vem sendo aplicado na
literatura médica, não parece ter um único significado. O termo qualidade de vida é mais geral
e inclui uma variedade potencial maior de condições que podem afetar a percepção do
indivíduo, seus sentimentos e comportamentos relacionados com o seu funcionamento diário,
mas não se limitando, a sua condição de saúde e as intervenções médicas.
2.5.2 Qualidade de vida relacionada à saúde
Para Zuwallack (apud MATTE, 2000) a lacuna entre aquilo que é desejado e aquilo
que é adquirido na vida de um indivíduo defini-se por qualidade de vida. Isso reflete fatores
que necessariamente não são relacionados ao estado de saúde, por exemplo, satisfação no
trabalho, qualidade de moradia, segurança financeira integração social ou familiar e bem estar
espiritual. Já o termo “qualidade de vida relacionada à saúde” é limitado em extensão e
focaliza-se nas áreas afetadas pelo estado de saúde. Um instrumento para avaliar isto, deveria
quantificar o impacto do processo de doença sobre as atividades da vida diária e sensação de
bem estar do paciente.
Para o mesmo autor, os escores dos questionários de qualidade de vida relacionada à
saúde se correlacionam apenas fracamente com a severidade da obstrução aérea refletindo a
larga variabilidade da percepção individual do estado de saúde.
Para avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde existem instrumentos específicos
para doentes respiratórios como o Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ)
(American Toracic Society apud MATTE, 2000).
O CRQ é um questionário com 20 itens aplicado pelo entrevistador que mede a
qualidade de vida relacionada à saúde em quatro domínios: dispnéia (5 itens), fadiga (4 itens),
função emocional (7 itens) e mastery, ou sensação de controle da doença (4 itens).
Para Williams et al (2001) este questionário tem sido reprodutível e sensitivo. A maior
desvantagem deste questionário é o tempo necessário para sua aplicação. Na entrevista inicial
precisa-se de 20 a 30 minutos e na entrevista subseqüente de 10 a 15 minutos. O questionário
possui uma versão brasileira citada por Matte (2000).
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
O delineamento da pesquisa, segundo Gil (2002, p. 43), “[...] refere-se ao
planejamento da mesma em sua dimensão mais ampla [...]”, ou seja, neste momento, o
investigador estabelece os meios técnicos da investigação, prevendo-se o tipo de estudo, a
população, os instrumentos e os procedimentos necessários utilizados para a coleta de dados.
Neste capítulo serão apresentados os materiais e os métodos que serão utilizados para
a realização da presente pesquisa.
3.1 Tipo de pesquisa
De acordo com Rudio (1996) os dados obtidos em uma pesquisa devem ser analisados
e podem ser quantitativos quando expressados mediante símbolos. Esta pesquisa é
caracterizada como quantitativa quanto à sua abordagem por mensurar os valores no pré-teste
e pós-teste do pico de fluxo expiratório e da capacidade vital, pressão inspiratória e
expiratória e qualidade de vida relacionada à saúde. A pesquisa quantitativa tem como
vantagem o conhecimento direto, econômico e rápido da realidade.
Quanto ao nível a pesquisa é caracterizada como pesquisa exploratória que para Gil
(2002) é uma pesquisa bastante flexível que possibilita a consideração dos mais variados
aspectos relativos ao fato estudado proporcionando assim maior familiaridade com o tema.
Para Gil (2002), um estudo de caso consiste no estudo profundo e exaustivo de um ou
poucos objetos de maneira que permita seu amplo e detalhado conhecimento. O propósito
deste estudo é: explorar situações da vida real cujos limites não estão claramente definidos.
Quanto aos procedimentos utilizados neste estudo, é classificado como estudo de caso sendo
estudado três casos.
3.2 Amostra
A amostra constou de indivíduos que preencheram os seguintes critérios de inclusão:
- diagnóstico clínico e funcional de asma brônquica de acordo com o Consenso Brasileiro no
Manejo da Asma (2002);
- constarem na lista de espera de cardiopneumologia da Clínica Escola de Fisioterapia da
UNISUL campus Tubarão;
- idade entre 45 e 64 anos (meia-idade).
Os critérios de exclusão foram os seguintes:
- gravidez;
- mudança de medicação nas ultimas 4 semanas;
- exacerbação da asma durante as últimas 4 semanas;
- diagnóstico associado de insuficiência cardíaca congestiva;
- diagnóstico associado de insuficiência renal;
- diagnóstico associado de cirrose ou câncer;
- possuir patologias osteomioarticulares que comprometessem a respiração;
- freqüência menor que 70% das sessões de tratamento.
Foram chamados para entrevista inicial onze indivíduos do sexo feminino.
Compareceram para entrevista seis indivíduos, dos quais dois foram excluídos por
apresentarem exacerbação da asma nas quatro semanas anteriores a entrevista. Um indivíduo
foi excluído por apresentar freqüência menor que 70% do tratamento. A amostra foi de 3
indivíduos do sexo feminino que preencheram os critérios de inclusão.
A descrição da amostra está exposta na tabela 1.
Tabela 1 – Descrição da amostra. Indivíduos Gênero Idade (anos) Altura (cm) Massa corporal (Kg)
1 Feminino 45 157 79,1 2 Feminino 54 157 114,5 3 Feminino 55 150 55
De acordo com o Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002) os três indivíduos
foram classificados com gravidade persistente moderada.
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados
Os instrumentos utilizados foram:
Ficha de avaliação (apêndice A) para registro das informações colhidas na avaliação como
dados pessoais, variáveis antropométricas como altura e massa corporal e registro da
ventilometria, pico de fluxo expiratório (PFE) e manovacuometria todos coletados com os
instrumentos descritos abaixo.
Balança Personal Line da marca Filizola® com capacidade máxima de 150 Kg com
estadiômetro, para avaliar a massa corporal (kg) e a altura (m).
Um divã tubular da marca ISP® com 190 cm de comprimento, 65 cm de largura e 80 cm de
altura.
Um bocal de 6 cm de comprimento para acoplar na traquéia e aos lábios dos indivíduos para
realização do Peak Flow Meter e um bocal de 7 cm de comprimento para acoplar a traquéia e
aos lábios dos indivíduos para realização da ventilometria e manovacuometria.
Um clipe nasal foi colocado nas narinas dos indivíduos para oclusão da passagem do ar pela
narina.
Uma traquéia de 30 cm de comprimento utilizada para realização da ventilometria e
manovacuometria.
Peak Flow Meter da marca Assess® (figura 1) foi utilizado para verificação PFE (l×min-1).
O Peak Flow Meter é um aparelho portátil e barato de fácil manuseio que permite a
mensuração do fluxo expiratório máximo instantâneo. Utiliza-se este instrumento para avaliar
o grau de obstrução brônquica em diversas doenças pulmonares, inclusive a asma.
Figura 1 – Aparelho peak flow meter da marca Assess®.
Ventilômetro de Wright (Mark 8) analógico (figura 2), da marca Ferraris®, para realizar a
ventilometria e verificar a capacidade vital (CV) em ml. O ventilômetro é usado para medir o
deslocamento volumétrico que cada indivíduo possui.
Figura 2 – Aparelho Ventilômetro de Wright (Mark 8) analógico da marca Ferraris®.
Calibrador de espirômetro (figura 3) com capacidade de 3 litros de volume da marca
MultiSPIRO®
Figura 3 – Calibrador de espirômetro da marca MultiSPIRO®.
Manovacuômetro analógico (figura 4) da marca Gerar® para verificação da pressão
inspiratória máxima (PImax) e pressão expiratória máxima (PEmax) medidas em cmH2O.
Figura 4 – Manovacuômetro analógico da marca Gerar®.
CRQ (Chronic Respiratory Disease Questionnaire) em sua versão brasileira (anexo A). O
CRQ é um questionário dividido em quatro domínios (domínio dispnéia, domínio fadiga,
domínio função emocional, domínio mastery) além do escore total que é o somatório dos
valores dos quatro domínios. O CRQ avalia tanto o estado emocional quanto à função física
dos pacientes. A função física é investigada através de cinco itens relacionados ao domínio
dispnéia e por quatro itens relacionados ao domínio fadiga. A avaliação do estado emocional
corresponde aos domínios função emocional e mastery incluem questões sobre frustração,
depressão, ansiedade, pânico e medo da sentir dispnéia. Os pacientes determinam o grau de
comprometimento em uma escala de sete pontos (escala de Lickert), onde um maior escore
representa uma maior função. Este instrumento é utilizado desde 1987, recomendado pela
ATS (American Toracic Society) e é considerado válido, preciso, reprodutível e extremamente
responsivo (GUYAT et al apud MATTE, 2000).
Uma folha resposta (apêndice B) e os cartões resposta (apêndice B) para registro dos dados
do CRQ.
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados
Inicialmente os indivíduos que constaram na lista de espera supracitada foram
convidados a participar do estudo através de contato telefônico. Aos indivíduos que aceitaram
participar da pesquisa e preencheram os critérios estabelecidos foi entregue o termo de
consentimento livre e esclarecido (apêndice C). Subseqüente foi realizada avaliação através
da ficha de avaliação para registro dos dados pessoais, variáveis antropométricas, PFE,
ventilometria para avaliar a CV, manovacuometria para verificar a PImax e PEmax e aplicação
do questionário CRQ.
Para verificação do PFE o indivíduo manteve a posição sentada segurando o aparelho
peak flow na posição vertical. Solicita-se então uma inspiração máxima, muito próxima da
capacidade pulmonar total, adaptar os lábios ao bocal e em seguida faz-se uma expiração
máxima forçada, curta e explosiva (Figura 5). Quando o indivíduo apresentou tosse, o que
pode acarretar valores falsamente elevados, a medida foi repetida Foram registradas três
medidas, levando-se em consideração o resultado de maior valor de acordo com o Consenso
Brasileiro no Manejo da Asma (2002).
Figura 5 – Realização do Peak Flow. O indivíduo acopla o bocal entre os dentes e segura o aparelho com uma das mãos.
O ventilômetro foi avaliado por um calibrador de espirômetro antes da realização da
ventilometria. Para verificação da CV foi acoplado ao ventilômetro uma traquéia e um bocal,
sendo sustentado pelo avaliador e pelo indivíduo. Um clipe nasal foi colocado ocluindo as
narinas. Na posição sentada o indivíduo foi estimulado a realizar uma expiração até a mínima
quantidade de ar intrapulmonar, próximo ao volume residual e então, realizando-se uma
inspiração máxima com um fluxo contínuo, próximo da capacidade pulmonar total,
verificando-se o valor obtido (Figura 6). Foram realizadas três medidas, considerando-se o
melhor resultado, decorrente da necessidade de adaptação a tarefa.
Figura 6 – Realização da ventilometria na fase inspiratória da respiração.
Para verificação da manovacuometria foi acoplado ao manovacuômetro uma traquéia e
um bocal e utilizado um clipe nasal do mesmo modo realizado na vantilometria. Na posição
sentada o indivíduo foi estimulado a realizar uma expiração até a mínima quantidade de ar
intrapulmonar e em seguida realizar uma inspiração forçada no momento em que o avaliador
oclui o orifício que permite o escape de ar gerando assim a PImax. Logo após o indivíduo foi
estimulado a realizar uma inspiração máxima e em seguida realizar uma expiração forçada no
momento em que o avaliador oclui o orifício que permite o escape de ar gerando assim a
PEmax. Para Jardim, Ratto e Corso (2002), a forma mais simples de se avaliar a força dos
músculos inspiratórios e expiratórios consiste na medida de pressões estáticas máximas
inspiratória e expiratória no nível da boca com a via aérea ocluída. Este teste tem a vantagem
de ser não invasivo e os valores normais já serem estabelecidos na literatura.
Figura 7 – Realização da manovacuometria para verificação da PImax e PEmax.
Foi aplicado na avaliação o CRQ com os indivíduos para avaliar a qualidade de vida
relacionada à saúde. A cada pergunta feita ao indivíduo foi mostrado um cartão
correspondente à pergunta onde o indivíduo foi orientado a indicar uma opção.
Os indivíduos foram submetidos a 9 sessões de TM na Clínica Escola de Fisioterapia
da UNISUL campus Tubarão com freqüência de três vezes semanais com duração de 30
minutos cada sessão.
Foram realizadas as seguintes técnicas de TM:
Massagem das arcadas do diafragma (figura 8) – o paciente encontra-se em decúbito dorsal
com membros inferiores flexionados e repousando sobre um rolo, com os braços suspensos
lateralmente ao corpo. O terapeuta com uma mão sobreposta sobre a outra massageia o bordo
do gradil costal inferior com a extremidade do 2º, 3º, 4º e 5º dedos das mãos (ESCOLA DE
TERAPIA MANUAL E POSTURAL, 2004).
Figura 8 - Massagem das arcadas do diafragma.
Técnica de stretching para o diafragma (figura 09) – o paciente encontra-se em decúbito
dorsal, os membros inferiores flexionados repousam sobre uma almofada, e suas mãos
repousam sobre o bordo inferior do gradil costal. O terapeuta posiciona-se de pé sobre a
cabeça do paciente coloca suas mãos sobre as mãos do paciente. O terapeuta segura o bordo
do gradil costal por intermédio das mãos do paciente. Pede-se em seguida para o paciente
inspirar profundamente e elevar o abdome, em seguida acompanha-se a elevação das costelas
puxando o gradil costal cranialmente e mantém-se esta posição durante a expiração profunda
e depressão do abdome (RICARD; SALLÉ, 2002).
Figura 9 - Técnica de stretching para o diafragma. A: posição inicial; B: inspiração com elevação das costelas pelo terapeuta e protusão abdominal realizada pelo paciente; C: expiração com retração abdominal realizada pelo paciente e elevação das costelas realizada pelo terapeuta.
Técnica de stretching para a parte lateral das costelas (figura 10) – paciente deitado em
decúbito lateral do lado contralateral ao lado a ser tratado e o terapeuta está de pé em frente ao
paciente, à altura do tórax. Com a mão caudal o terapeuta fixa as costelas que devem ser
liberadas e com o antebraço da mão cranial controla o membro superior do paciente. A mão
sobre as costelas são empurradas em direção caudal e a outra mão mobiliza o membro
superior em abdução, a fim de estirar o espaço intercostal na expiração (RICARD; SALLÉ,
2002).
Figura 10 - Técnica de stretching para a parte lateral das costelas. A: posição inicial na inspiração; B: stretching lateral das costelas na expiração com movimento das costelas na direção caudal e mobilização do braço em abdução.
Técnica de stretching para a parte anterior das costelas (figura 11) – o paciente está em
decúbito dorsal, com os braços suspensos lateralmente ao corpo. O terapeuta encontra-se do
lado a ser tratado. Com uma mão ou as duas mãos o terapeuta fixa para baixo a borda superior
das costelas a serem tratadas na parte anterior do tórax e acompanha o movimento das
costelas na expiração com tracionamento das costelas na direção caudal (RICARD; SALLÉ,
2002).
Figura 11 - Técnica de stretching para a parte anterior das costelas. O terapeuta traciona as costelas na direção caudal na expiração.
Manobra miotensiva para 1ª costela (figura 12) – paciente encontra-se em decúbito dorsal
com o membro superior do lado a ser tratado sobre sua testa. O terapeuta posiciona-se do lado
a ser tratado de frente para o paciente. A mão cranial do terapeuta posiciona-se sobre o
membro superior do paciente que está sobre a testa e a mão caudal é colocada na parte
superior da primeira costela sob o tórax do paciente. Solicita-se então uma inspiração e
subseqüente uma flexão da coluna cervical resistida pelo terapeuta com apnéia por três
segundos. Então solicita-se relaxamento com repouso da cabeça e expiração e traciona-se a
primeira costela caudalmente com a mão caudal do terapeuta (ESCOLA DE TERAPIA
MANUAL E POSTURAL, 2004).
Figura 12 - Manobra miotensiva para 1ª costela. A: posição inicial e inspiração; B: apnéia com flexão cervical contra resistência manual do terapeuta; C: depressão da 1ª costela com a mão caudal na expiração.
Após a realização da intervenção foi reavaliado o PFE, ventilometria,
manovacuometria e pelos mesmos métodos realizados na avaliação. Foi feito conjuntamente o
seguimento do CRQ nos indivíduos. Para isso o indivíduo foi informado da resposta que ele
havia escolhido na avaliação. Foi informado que uma mesma resposta dada com relação a da
avaliação significa estar com a função igual, ou nenhuma mudança com relação a pergunta em
questão. Um número mais baixo indicaria piora da função questionada e um número maior
indicaria melhora da função em questão.
As avaliações e as sessões de tratamento foram realizadas no mesmo horário do dia
para cada indivíduo durante toda intervenção.
3.5 Instrumentos e procedimentos para análise dos dados
Para análise dos dados foi utilizado um Microcomputador Pentium III processor com
os softwares Microsoft® Word 2000 e Microsoft® Excel 2000.
Os valores preditos para a CV, PImax e PEmax e PFE para cada indivíduo estão
apresentados em tabela no apêndice E e as fórmulas utilizadas para cálculo da PImax e PEmax
estão em anexo C de acordo com PEREIRA et al (2002).
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO DOS DADOS
Os resultados foram expostos em gráficos para melhor visualização. Os valores
absolutos para os resultados da pesquisa e os valores preditos para cada indivíduo da amostra
estão dispostos em tabelas no apêndice D. Em seguida os dados foram discutidos.
Poucos indivíduos participaram do estudo por dificuldade para encontra indivíduos
que tivessem disponibilidade para participar do estudo o que foi relatado por Bockenhauer et
al (2002) e por Balon et al (1998) que encontraram grande dificuldade para recrutar
indivíduos asmáticos para seus estudos.
Bockenhauer et al (2002) cita que há relatos na literatura que a terapia manual (TM)
tem eficácia no controle da asma. Tratamentos alternativos e TM atualmente vêm ganhando
aceitação na comunidade médica da Europa e dos Estados Unidos apesar da falta de estudos
clínicos controlados que apóiam a eficácia destes.
O gráfico 1 apresenta os resultados da pressão inspiratória máxima (PImax) e pressão
expiratória máxima (PEmax) na avaliação e na reavaliação pós tratamento com TM.
8090
100110120130140150160
Indivíduo 1 Indivíduo 2 Indivíduo 3
cmH
2OPI max. (A)
PI max. (D)
PE max. (A)
PE max. (D)
Gráfico 1 – Resultados da pressão inspiratória máxima (PImax) e Pressão expiratória máxima (PEmax) antes (A) e depois (D) da intervenção com TM.
O indivíduo 1 não apresentou mudança entre antes e depois intervenção para PImax e
PEmax tendo como resultados 120 cmH2O e 130 cmH2O respectivamente. O indivíduo 2
apresentou manutenção da PImax de 150 cmH2O e aumento PEmax de 120 cmH2O na avaliação
para 150 cmH2O na reavaliação. No indivíduo 3 verificou-se aumento da PImax de 90 cmH2O
antes da intervenção para 100 cmH2O depois da intervenção e aumento da PEmax de 120
cmH2O antes para 130 cmH2O depois da intervenção.
A medida da PImax é um procedimento simples rápido e não-invasivo para determinar a
força muscular inspiratória em indivíduos normais, com doenças pulmonares e outros doenças
(HARIK-KHAN; WISE; FOZARD, 1998; WEN; WOO; KEENS, 1997).
A PImax é conhecida por ser influenciada pelo gênero, idade, volumes pulmonares e
hábitos corporais e através de variações do método de aferição (WEN; WOO; KEENS, 1997).
Há um grande número de manobras relatadas pela literatura para verificar a PImax
(WEN; WOO; KEENS, 1997) e a PEmax (RUBINSTEIN et al, 1988; FIZ et al, 1992) e existe
diferença nos resultados das pressões respiratórias máximas realizada por diferentes técnicas.
Na realização da PEmax há muita variação com relação a técnica utilizada. Para Rubinstein et
al (1988) a compressão dos cantos da boca para realizar esta manobra, por exemplo, resulta
em maior pressão expiratória na realização da manobra, assim a mesma técnica foi utilizada
antes e depois com o indivíduo segurando a traquéia.
Souza (2002) relata que a realização das manobras de pressões respiratórias depende
da cooperação do indivíduo e a compreensão da manobra e que estas variáveis são
responsáveis por muita variação destes valores.
Um declínio da força muscular inspiratória pode levar a obstrução de via aérea e
ventilação inadequada. Todos os indivíduos da amostra apresentaram força inspiratória e
expiratória maior que a predita (apêndice D) indo em controvérsia com Harik-Khan, Wise e
Fozard (1998) que relatam que em indivíduos com obstrução brônquica crônica a força
inspiratória está diminuída.
Não há relatos da aferição das pressões respiratórias máximas nos estudos de TM em
asma.
No gráfico 2 segue os resultados do Pico de fluxo expiratório (PFE) na avaliação e na
reavaliação pós tratamento com TM.
100150200250300350400450
Indivíduo 1 Indivíduo 2 Indivíduo 3
L/m
in.
PFE (A)
PFE (D)
Gráfico 2 - Resultados do pico de fluxo expiratório (PFE) em L/min. antes (A) e depois (D) da intervenção de TM.
Para esta variável os indivíduos 1 e 2 mantiveram o PFE antes e após a intervenção
com os valores de 210 L/min. e 410 L/min., já o indivíduo 3 obteve diminuição do PFE de
210 L/min. para 190 L/min.
Todos os indivíduos apresentaram PFE abaixo do valor previsto (apêndice D). Para
Pereira et al (2002) a variabilidade do PFE pode ser mais importante que o seu valor absoluto.
Pacientes com asma usualmente mostram uma variação diurna do PFE acima de 15%, embora
não necessariamente em todos os dias. Este grau de variabilidade pode ser crucial no
diagnóstico da asma e na avaliação da resposta ao tratamento.
Outras funções pulmonares, além do PFE não tem sido muito estudadas em pacientes
asmáticos tratados com TM o que se sugere pesquisas futuras (GUINEY et al, 2005). Estes
autores encontraram melhora significativa do PFE em noventa crianças asmáticas tratadas
com TM com relação ao grupo controle de cinqüenta crianças concluindo que a TM pode
melhorar a função pulmonar destes indivíduos. Assim, os autores concluíram que a TM é um
tratamento seguro, não invasivo e com bom custo benefício para crianças asmáticas.
Bockenhauer et al (2002) em uma sessão de TM de dez a quinze minutos com
pacientes adultos com asma crônica encontraram diminuição do PFE no grupo controle e
maior diminuição no grupo com TM. Este resultado foi considerado inexplicado pelos
autores, mas não foi significante pela amostragem do estudo. Ainda relatam que após a
intervenção, a sensação de melhora para respirar foi maior no grupo que recebeu TM. Com
isso a execução do PFE pode ter sido executada menos vigorosamente com relação à
avaliação. Assim se os indivíduos tivessem maior experiência com o uso do aparelho de peak
flow meter, o resultado poderia ter menor variação.
Nielsen et al (apud BOCKENHAUER, et al, 2002) encontraram melhoras significantes
com técnicas de manipulação espinhal na reatividade brônquica a histamina e nas
mensurações subjetivas da severidade da asma, mas nenhuma mudança no valor do volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e capacidade vital forçada.
Balon et al (1998) acompanharam 80 crianças asmáticas randomizadas em dois grupos
um de tratamento quiroprático e outro de tratamento simulado como grupo controle e
avaliaram os resultados em dois e quatro meses. Após o tratamento houve pequeno aumento
no PFE pela manhã nos dois grupos sem diferença estatística entre eles. Não houve também
nenhuma diferença estatística e significância clínica com relação aos valores espirométricos
como o VEF1. Com relação aos sintomas e ao uso de medicação β-agonista, houve melhora
em ambos os grupos sem diferença significante.
Balon et al (1998) relata que em seu estudo não houve melhora significativa nos
resultados entre os grupos controle e experimental, porém outros tratamentos alternativos
como hipnose, acupuntura e yoga têm sido estudados para o controle da asma e resultado em
melhoras significativas com relação a responsividade de vias aéreas.
No estudo sistemático de Hondras, Linde e Jones (2005), apenas dois estudos, um em
adultos e outro em crianças, apresentaram qualidade metodológica de moderada a boa com
TM e asma, sendo que os outros estudos encontrados não eram suficientemente controlados
para garantir a originalidade dos resultados. Para estes estudos controlados foram usados a
quiropraxia em asma.
Portanto não existe evidência para suportar o uso da TM em asma (BALON; MIOR,
2004; GRAHAN; BLAISS, 2000; HONDRAS; LINDE; JONES, 2005), sendo que não houve
diferença entre os grupos de tratamento e os grupos controles nos estudos realizados. Grahan
e Blaiss (2000) relatam em uma revisão da eficácia dos tratamentos alternativos que a
quiropraxia é um tratamento amplamente utilizado, mas que os estudos realizados não são
adequadamente controlados.
O gráfico 3 representa a mensuração da capacidade vital (CV) na avaliação e na
reavaliação pós tratamento com TM.
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
Indivíduo 1 Indivíduo 2 Indivíduo 3
mL
CV (A)CV (D)
Gráfico 3 - Resultados da capacidade vital (CV) em mL antes (A) e depois (D) da
intervenção de TM.
Na avaliação da CV, os três indivíduos obtiveram melhora. O indivíduo 1 apresentou
2300 mL antes da intervenção e 2480 mL após a intervenção. O indivíduo 2 apresentou CV de
3050 mL na avaliação e 3400 mL na reavaliação. O indivíduo 3 demonstrou mudança de 2000
mL para 2300 mL após a intervenção.
Com relação aos valores preditos, os três indivíduos apresentaram valores da CV
abaixo do previsto tanto na avaliação como na reavaliação, sendo que o indivíduo 2
apresentou melhores valores de CV.
Do ponto de vista fisiológico, a CV depende da capacidade pulmonar total (CPT) e do
volume residual (VR). Em indivíduos normais a CPT é determinada primariamente pela
retração elástica. Em jovens normais o VR é determinado por fatores estáticos, a retração
elástica da caixa torácica e a pressão dos músculos expiratórios. Em indivíduos com obstrução
de via aérea o VR é também determinado por fatores dinâmicos como a limitação do fluxo
aéreo e o fechamento de via aérea. Conseqüentemente a CV reflete as propriedades do
parênquima pulmonar em indivíduos normais, mas também as propriedades da via aérea em
pacientes obstrutivos (BRUSASCO; PELLEGRINO; RODARTE, 1997).
Bockenhauer et al (2002) cita que os pacientes com asma que sofrem exacerbação que
resulta em sobrecarga da musculatura respiratória e articulações beneficiam-se da liberação
destas tensões. A terapia manual pode facilitar o fluxo linfático da árvore brônquica, liberação
as tensões na miofascia, reduzindo a congestão na via aérea de pacientes com asma. Os
autores encontraram em uma sessão de TM de dez a quinze minutos que houve melhora
significativa na excursão torácica superior e excursão torácica inferior em indivíduos adultos
com asma crônica. Assim, pequena diferença na mobilidade torácica pode aliviar os sintomas
de pacientes asmáticos.
Para Harik-Khan, Wise e Fozard (1998) a PImax é um indicador da força dos músculos
inspiratórios e um determinante da CV. Isso se mostra evidente nos indivíduos da amostra. O
indivíduo 2 apresentou maior força inspiratória e também CV maior com relação aos outros
indivíduos, enquanto o indivíduo 3 apresentou menor força inspiratória e também menor CV.
Para Brusasco, Pellegrino e Rodarte (1997) a inspiração profunda pode causar
mudanças no calibre da via aérea dependendo do volume inspirado. Na asma o VR é
determinado por fatores dinâmicos que ocorrem nas vias aéreas, então a mudança no fluxo
respiratório também afeta a medida da CV. Os autores estudaram a CV com diferentes
manobras e fluxos com um grupo de indivíduos com obstrução de via aérea crônica e outro
grupo com de asmáticos com broncoconstrição induzida por metacolina. Os autores
encontraram que há diferença com relação à manobra usada na inspiração ou na expiração e
ao fluxo lento ou rápido utilizado para cada grupo. No grupo com obstrução de via aérea, a
inspiração em fluxo lento foi significantemente maior que a inspiração em fluxo rápido e
maior que a expiração em fluxo rápido. Já a expiração forçada foi significantemente menor
que a inspiração lenta e expiração lenta. No grupo com administração de metacolina, a
expiração forçada foi significantemente maior que a inspiração forçada. Assim, a CV depende
da manobra realizada e da velocidade do fluxo e difere entre a obstrução de via aérea aguda e
crônica. Deste modo, as aferições da CV e as manobras em TM são sempre realizadas em
fluxo lento.
Pellegrino e Brusasco (1997) a capacidade residual funcional (CRF) geralmente está
aumentada em pacientes com estreitamento de via aérea a doença pulmonar obstrutiva crônica
ou asma. Parte deste incremento pode ser causada pela baixa retração elástica do pulmão que
passivamente fixa a CRF a um volume mais alto que a predita.
Os dados referentes aos efeitos do tratamento de TM na qualidade de vida relacionada
a saúde avaliada pelo Chronic Respiratory Disease Questionaire (CRQ) estão demonstrados
nos gráficos 4, 5 e 6.
A seguir são apresentados no gráfico 4 os dados relacionados ao domínio físico do
CRQ dividido em dispnéia e fadiga
01234567
Indivíduo 1 Indivíduo 2 Indivíduo 3
Pont
os
Dispnéia (A)Dispnéia (D)Fadiga (A)Fadiga (D)
Gráficos 4 - Resultados dos domínios físicos do CRQ: dispnéia e fadiga antes (A) e depois
(D) da intervenção de TM.
Para estas variáveis do CRQ o indivíduo 1 obteve melhora do domínio dispnéia de 2,8
pontos para 3,6 unidades na reavaliação e para o domínio fadiga de 2 para 2,75 unidades. Para
o indivíduo 2 o domínio dispnéia aumentou de 3 para 4,8 unidades e o domínio fadiga de 3,5
para 5,25 unidades. Em contrapartida, o indivíduo 3 não obteve mudança no resultado com
relação a estes domínios, tendo que o domínio dispnéia manteve-se em 5,8 unidades e o
domínio fadiga manteve-se em 5,75 unidades.
Na avaliação do estado emocional no CRQ o gráfico 5 apresenta os dados relacionados
aos domínios função emocional e mastery.
01234567
Indivíduo 1 Indivíduo 2 Indivíduo 3
Pont
os
Função emocional (A)Função emocional (D)Mastery (A)Mastery (D)
Gráfico 5 - Resultados dos domínios emocionais do CRQ: função emocional e mastery antes (A) e depois (D) da intervenção de TM.
Para o indivíduo 1 o domínio função emocional aumentou de 2,42 para 2,71 unidades,
enquanto que o mastery variou de 2 para 2,75 unidades. Para o indivíduo 2 a variação foi mais
acentuada modificando de 3 para 4,71 unidades no domínio função emocional e de 2,25 para
4,75 unidades no domínio mastery. O indivíduo 3 não teve alteração antes e depois da
intervenção mantendo os pontos de 6,14 unidades para o domínio função emocional e de 6
unidades para o domínio mastery.
Os resultados com relação ao somatório dos domínios para cada indivíduo está
demonstrada no gráfico 6.
0
5
10
15
20
25
Indivíduo 1 Indivíduo 2 Indivíduo 3
Pont
os Escore Geral (A)Escore Geral (D)
Gráfico 6 - Resultado do somatório dos domínios antes (A) e depois (D) da intervenção de
TM.
Para o somatório dos domínios o indivíduo 1 apresentou aumento de 9,22 unidades
antes da intervenção para 11,81 unidades após a intervenção. O indivíduo 2 apresentou grande
aumento no somatório dos domínios apresentando 11,75 unidades antes da intervenção e
19,51 unidades após a intervenção. Para o indivíduo 3 o valor do somatório dos domínios não
variou de 23,69 unidades sendo que esse indivíduo não obteve mudança em nenhum dos
domínios.
Para Guyatt et al (apud MATTE, 2000) uma mudança de 0,5 unidades por domínio,
resultante de alguma terapia, é considerado clinicamente significante. Com isso quase todos
os domínios foram clinicamente significantes para os indivíduos 1 e 2 menos o domínio
função emocional para o indivíduo 1. Mas, para o indivíduo 3 não houve resultado em
nenhum dos domínios.
Matte (2000) cita que a recomendação dos autores do CRQ é de permitir que os
pacientes observem suas respostas prévias, assim reduz-se provavelmente a variância dos
testes e aumenta-se sua responsividade.
A qualidade de vida relacionada à saúde é um objetivo importante a ser buscado no
tratamento de pacientes asmáticos, sendo que a terapia medicamentosa é parcialmente efetiva.
O termo qualidade de vida relacionada à saúde é subjetivo baseando-se na percepção pessoal
do indivíduo e isso se relaciona fracamente com a obstrução do fluxo aéreo (ZUWALLACK
apud MATTE, 2000). Isso se correlaciona com os achados deste trabalho que apesar de os
indivíduos 1 e 2 apresentarem melhoras na avaliação do CRQ, não houve mudança no PFE e
o indivíduo 3 apresentou PFE diminuído e os valores do CRQ manteram-se inalterados.
Balon et al (1998) acompanharam 80 crianças asmáticas randomizadas em dois grupos
um de tratamento quiroprático e outro de tratamento simulado como grupo controle e
avaliaram os resultados em dois e quatro meses com relação à qualidade de vida e houve
melhora entre a avaliação e reavaliação, mas não entre os grupos. Os autores concluíram que a
manipulação espinhal quiroprática em quatro meses não teve efeito no controle de crianças
asmáticas.
Vários autores utilizaram o CRQ para avaliar os benefícios dos programas de
reabilitação pulmonar (WILLIAMS et al, 2001), mas em TM não existem estudos que
utilizam tal instrumento.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A terapia manual está ganhando espaço atualmente, principalmente na comunidade
americana e européia, mas ainda permanece classificada como terapia alternativa nos estudos
devido à falta de comprovação de seus efeitos no âmbito das intervenções terapêuticas.
Nesta pesquisa encontraram-se resultados com relação as variáveis estudadas nos três
indivíduos da amostra. Assim pode-se concluir que:
• A pressão inspiratória máxima teve aumento em um indivíduo da amostra e a pressão
expiratória máxima obteve aumento em dois indivíduos da amostra.
• O pico de fluxo expiratório manteve-se em dois indivíduos e diminuiu em um indivíduo.
• Os três indivíduos obtiveram melhora na capacidade vital indicando alteração da mecânica
respiratória pela intervenção de terapia manual.
• A qualidade de vida relacionada à saúde obteve melhora nos domínios dispnéia, fadiga,
função emocional e mastery em dois indivíduos da amostra sendo clinicamente significativo
para os domínios, exceto o domínio função emocional para o indivíduos 1. Um indivíduo da
amostra não obteve mudança em nenhum dos domínios.
Tendo isso, sugere-se novas pesquisas para comprovar os efeitos da terapia manual em
indivíduos asmáticos e em outras enfermidades partindo do ponto que a terapia manual carece
de comprovação científica.
REFERÊNCIAS BALON, J. A comparison of active and simulated chiropractic manipulation as adjunctive treatment for childhood asthma. The New England Journal of Medicine. v. 339, n. 15, p. 1013-1020, out. 1998. BALON, J. W.; MIOR, S. A. Chiropractic care in asthma and allergy. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, v. 93, p. 55-60, ago. 2000. BIENFAIT, M. O tronco. In: ______. As bases da fisiologia da terapia manual. ed. rev. e atual. São Paulo: Summus, 2000. cap. 2, p. 52-91. BOCKENHAUER, S. E. et al. Quantifiable effects of osteopathic manipulative techniques on patients with chronic asthma. Journal American Osteopathic Association. v. 102, n. 7, p. 371–375, 2002. Disponível em: <http://www.jaoa.org/cgi/reprint/102/7/371>. Acesso em: 9 ago. 2005. BRUSASCO, V.; PELLEGRINO, R.; RODARTE, J.R. Vital capacities in acute and chronic airway obstruction: dependence on flow and volume histories. European Respiratory Journal, v. 10, p. 1316-1320, 1997. . Disponível em: <http://erj.ersjournals.com/cgi/reprint/10/6/1316>. Acesso em: 12 out. 2005. CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 3., Salvador, 2002. [anais...]. Jornal de pneumologia, Botucatu, v. 28, jun. 2002. Suplemento 1. COSTA, D. Organização anatomofuncional do sistema respiratório. In: ______. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Livraria Atheneu, 1999. cap. 1, p. 1-9. ESCOLA DE TERAPIA MANUAL E POSTURAL. Apostila de estudo. Londrina: [s.n.], 2004. FERREIRA, S. P.; KIRK, K.; SIQUEIRA, H. R. de. Asma brônquica. In: SILVEIRA, I. C. da. O pulmão na prática médica: sintoma, diagnóstico e tratamento. 4. ed. Rio de Janeiro: Epub, 2000. cap. 32, p. 415-447. FISS, E.; PINTO, R. C. M. Asma brônquica: como diagnosticar e tratar. Revista brasileira de medicina, São Paulo, v. 59, p. 142-146, dez. 2002. (edição especial) FIZ, J. A. et al. Measurement of maximal expiratory pressure: effect of holding the lips. Thorax, v. 47, p. 961-963, 1992.
FLECK, M. P. A. et al. Aplicação da versão em português do instrumento de avaliação de qualidade de vida da Organização Mundial da Saúde (WHOQOL-100). Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 33, n. 2, p. 198-205, abr. 1999. FLECK, M. P. A. et al. Desenvolvimento da versão em português do instrumento de avaliação de qualidade de vida da OMS (WHOQOL-100). Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 21, n. 1, p. 19-28, 1999. GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002. GRAHAN, D. M.; BLAISS, M. S. Complementary/alternative medicine in the treatment of asthma. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, v. 85, p. 438-449, dez. 2000. GUINEY , P. A. et al. Effects of osteopathic manipulative treatment on pediatric patients with asthma: a randomized controlled trial. Journal American Osteopathic Association, v. 105, n. 1, p. 7–12, jan. 2005. Disponível em: <http://www.jaoa.org/cgi/content/full/105/1/7>. Acesso em: 9 ago. 2005. GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Ventilação pulmonar. In: ______. Tratado de fisiologia médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. cap. 37, p. 433-444 HARIK-KHAN, R. I.; WISE, R. A.; FOZARD, J. L. Determinants of maximal inspiratory pressure the Baltimore longitudinal study of aging. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 158, p. 1459-1464, 1998. . Disponível em: <http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/reprint/158/5/1459>. Acesso em: 12 out. 2005 HETZEL, J. L.; PALOMBINI, B. C.; ALVES, M. R. A. Asma brônquica. In: TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1997. cap. 24, p. 563-572. HONDRAS, M. A.; LINDE, K.; JONES, A.P. Manual therapy for asthma (Cochrane Review). The Cochrane Library, v. 2, jan. 2005. Disponível em: <http://cochrane.bireme.br/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=1339&id=&lang=pt&dblang=&print=yes>. Acesso em: 9 ago. 2005. JARDIM, J. R.; RATTO, O. R.; CORSO, S. D. Função Pulmonar. In: ______. TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. cap. 6, p. 113-123. KAPANDJI, A. I. A coluna torácica e a respiração. In: ______. Fisiologia articular: esquemas comentados de mecânica humana. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. v. 3. cap. 4, p. 130-169. LEDERMAN, E. Base fisiológica da terapia manual. In: ______. Fundamentos da terapia manual: fisiologia, neurologia, psicologia. 1. ed. Barueri: Manole, 2001. cap. 1, p. 1-4 LEMLE, A. et al. Asma. In: BETHLEM, N. Pneumologia. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 1998. cap. 37. p. 641-669. LEHRER, P. et al. Psycholological aspects of asthma. Journal of Consulting and Clinical Psychology. v. 70, n. 3, p. 691-711, 2002.
LIMA, A. F. B. da. Qualidade de vida em pacientes do sexo masculino dependentes de álcool. Porto Alegre: Dissertação apresentada ao curso de pós-graduação em medicina: clínica médica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2002. LIMA, M. P. RTA: método reequilíbrio tóraco-abdominal. Disponível em: <http://www.rtaonline.com.br/03trab/trab_i2-1.html>. Acesso em: 12 nov. 2003. MATTE, D. L. Reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC: efeitos de um programa ambulatorial de curta duração. Dissertação apresentada ao programa de pós-graduação mestrado em ciências do movimento humano da Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, 2000. MORGAN, M. D. L., SINGH, S. J. Testes de função cardiopulmonar. In: PRYOR, J. A.; WEBBER, B. A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. cap. 3, p. 38-52. NIEMAN, D. C. Asma. In: ______. Exercício e saúde: como se prevenir de doenças usando o exercício como seu medicamento. São Paulo: Manole, 1999. cap. 10. p. 145-154. PELLEGRINO, R.; BRUSASCO, V. Lung hyperinflation and flow limitation in chronic airway obstruction. European Respiratory Journal, v. 10, p. 543-549, 1997. . Disponível em: <http://erj.ersjournals.com/cgi/reprint/10/3/543>. Acesso em: 12 out. 2005. PEREIRA, C. A. et al. Aplicações clínicas dos testes funcionais na asma. Jornal de pneumologia, jan./fev. 1993. Disponível em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br>. Acesso em: 20 jul. 2002. PEREIRA, C. A. C. et al. Espirometria. Jornal de pneumologia, v. 28, p. 1-82, out. 2002, suplemento 3. PIZZICHINI, E.; PIZZICHINI, M. M. Cocepções sobre asma brônquica. In: SILVA, L. C. C. da. Condutas em pneumologia. Rio deJaneiro: Revinter. 2001. v. 1, cap. 3, p. 263-265. RATLIFFE, K. T. Distúrbio médicos na infância. In: ______. Fisioterapia clínica pediátrica: guia para fisioterapeutas. São Paulo: Santos, 2000. cap. 4, p. 385-428. RICARD, F.; SALLÉ, J. L. Tratado de osteopatia: teórico e prático. São Paulo: Robe Editorial, 2002. RIZZO, M. C. O impacto do meio ambiente no trato respiratório. Jornal de pediatria, Rio de Janeiro, v. 74, suplemento 1, p. 12-20, nov./dez. 1998. RUBINSTEIN, I. et al. Assessment of maximal expiratory pressure in healthy adults. Journal of Applied Physiology, v. 64, n. 5, p. 2215-2219, 1988. RUDIO, F. V. Introdução ao projeto de pesquisa científica. 20. ed. Petrópolis: Vozes, 1996. SILVA, L. C. C. da; RUBIN, A. S.; SILVA, L. M. C. da. Testes de função pulmonar. In: ______. Avaliação funcional pulmonar. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. cap. 2, p. 11-85.
SILVA, L. C. C. da; HETZEL, J. L.; SILVA, L. M. C. da. Educação em asma. In: SILVA, L. C. C. da. Condutas em pneumologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. cap. 3. p. 316-320. SOUCHARD, P. E. Respiração. São Paulo: Summus, 1989. SOUZA, R. B. Pressões respiratórias estáticas máximas. Jornal de pneumologia, v. 28, p. 155-165, out. 2002, suplemento 3. TECKLIN, J. S. Doenças pulmonares em bebês e crianças e tratamento fisioterapêutico. In: _______. Fisioterapia pediátrica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. cap. 14. p. 423-456. WEN, A. S.; WOO, M. S.; KEENS, T. G. How many maneuvers are required to measure maximal inspiratory pressure accurately. Chest, v. 111, p. 802-807, 1997. Disponível em: <http://www.chestjournal.org/cgi/reprint/111/3/802>. Acesso em: 12 out. 2005. WEST, J. B. Ventilação: como o ar chega aos alvéolos. In: ______. Fisiologia respiratória. 6. ed. São Paulo: Manole, 2002. cap. 2, p.11-20. WILLIAMS, J. E. A. et al. Development of a self-reported Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ-SR). Thorax, v. 56, p. 954-959, ago. 2005. Disponível em: <http://thorax.bmjjournals.com/cgi/reprint/56/12/954>. Acesso em: 9 ago. 2005.
APÊNDICES
APÊNDICE A
Ficha de avaliação
Data avaliação: _____/_____/ 2005. ( ) Avaliação ( ) Reavaliação
Nome: __________________________________________________
Idade: ____________anos Sexo: M ( ) F ( )
Peso: ______________Kgf Estatura: ________________cm
VENTILOMETRIA CV
CV ml
CV ml
CV ml
PEAK FLOW Pi máx PE máx.
L/min 1º cmH2O cmH2O
L/min 2º cmH2O cmH2O
L/min 3º cmH2O cmH2O
APÊNDICE B
Folha resposta (CRQ)
Nome:
1. FICANDO BRABO OU NERVOSO 2. TOMANDO UM BANHO OU DUCHA 3. INCLINANDO-SE PARA FRENTE 4. CARREGANDO, COMO CARREGANDO COMPRAS 5. VESTINDO-SE 6. COMENDO 7. INDO PARA UMA CAMINHADA 8. FAZENDO SEU SERVIÇO DA CASA 9. SE APRESSANDO 10. DEITANDO NA POSIÇÃO HORIZONTAL 11. ARRUMANDO A CAMA 12. VARRENDO OU ESFREGANDO O ASSOALHO 13. MOVENDO A MOBÍLIA 14. BRINCANDO COM OS FILHOS OU NETOS 15. PRATICANDO ESPORTES 16. LEVANTANDO OS BRAÇOS ACIMA DA CABEÇA 17. CORRENDO, COMO PARA PEGAR O ÔNIBUS 18. FAZENDO COMPRAS 19. FALANDO 20. ASPIRANDO PÓ 21. CAMINHANDO AO REDOR DE SUA PRÓRPIA CASA 22. SUBINDO MORRO ACIMA 23. SUBINDO ESCADAS 24. CAMINHANDO COM OUTRAS PESSOAS NO PLANO 25. PREPARANDO AS REFEIÇÕES 26. TENTANDO DORMIR
Outras atividades:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________
Número da atividade:
3a) ____________ 3b) _____________3c) _____________3d) _____________3e)
____________
Questão Avaliação Reavaliação4a 4b 4c 4d 4e 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Domínio Avaliação Reavaliação Dispnéia Fadiga
F. emocional Mastery
Somatório
APÊNDICE C
Termo de consentimento livre e esclarecido
Título do Projeto: EFEITOS DA TERAPIA MANUAL SOBRE A MECÂNICA RESPIRATÓRIA EM ADULTOS ASMÁTICOS
Gostaria de obter todas as informações sobre este estudo:
a- tempo que terei de ficar disponível;
b- quantas sessões serão necessárias (com dia e horário previamente marcados);
c- detalhes sobre todos os procedimentos (testes, tratamentos, exercícios, etc.);
d- local onde será realizado;
e- equipamentos ou instrumentos que serão utilizados;
f- se preciso vestir alguma roupa ou sapato apropriado;
e quaisquer outras informações sobre o procedimento do estudo a ser realizado em mim.
O tratamento de terapia manual consiste em uma série de 9 (nove) sessões realizadas em dias alternados, 3 (três) vezes semanais, as sessões são baseadas em manobras manuais sobre o seu corpo por no máximo 30 minutos. Serão realizadas manobras manuais sobre o seu tórax durante as sessões. Não há riscos a se correr com a técnica proposta. O estudo será realizado na clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL campus Tubarão. Serão utilizados uma ficha de avaliação para colher as suas informações pessoais e medidas como o seu peso e altura, e alguns dados que serão realizados com você soprando em dois aparelhos para verificar a quantidade de ar que você respira e a sua força para respirar. Será realizado também a aplicação de um questionário sobre a qualidade de vida realcionada a saúde. Será utilizado um aparelho chamado peak flow para saber qual o seu maior fluxo de ar em litros durante a expiração, com você sentado realizando uma inspiração máxima e subseqüente expiração máxima forçada. Será realizado outra medida com um aparelho chamado ventilômetro com uma traquéia saber o quanto de ar, em litros, você respira a cada respiração e saber qual a capacidade de ar
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Observações: 1. Preencha na linguagem coloquial do sujeito e/ou paciente a ser pesquisado. 2. Em caso de pessoas legalmente não autônomas ou com capacidade de decisão diminuída, este termo de consentimento deve ser assinado pelo seu responsável legal.
que seu pulmão pode encher. Este procedimento de avaliação será realizado novamente na reavaliação. A vestimenta deve ser leve na porção do seu tórax afim de possibilitar as manobras.
Quais as medidas a serem obtidas?
Serão obtidos três grupos de medidas que são: volume de ar que você consegue encher seu pulmão em uma respiração (capacidade vital), maior fluxo de ar em litros em um sopro forçado (Peak Flow), força muscular na inspiração e na expiração (pressões respiratórias) e aplicação do questionário
Quais os riscos e desconfortos que podem ocorrer?
Você poderá sentir desconfortos durante a avaliação em situações como soprar com vigor o aparelho de peak flow, manovacuômetro e o ventilômetro. Não há riscos a se correr com a técnica proposta.
Quais os meus benefícios e vantagens em fazer parte deste estudo?
O benefícios e vantagens são o constante acompanhamento e tratamento afim de obter um controle da patologia.
Quais as pessoas que estarão me acompanhando durante os procedimentos práticos deste estudo?
Pesquisador responsável: Aderbal Silva Aguiar Júnior e orientando do estudo: Fernando de Souza
Existe algum questionário que preciso preencher? Sou obrigado a responder a todas as perguntas?
Sim. Você responderá a um questionário chamado CRQ, específico para avaliar a qualidade de vida de doentes respiratórios crônicos. O questionário possui questões abertas e fechadas, as fechadas você obrigatoriamente deverá responder.
PESSOA PARA CONTATO: Aderbal Silva Aguiar Junior (pesquisador responsável)
NÚMERO DO TELEFONE: (0xx48) 9986-8070 ENDEREÇO: Rua Simeão Esmeraldino de Menezes, 68. Tubarão SC. CEP: 88704-090
TERMO DE CONSENTIMENTO Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medições dos experimentos/procedimentos de tratamento serão feitas em mim.
Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento.
Nome por extenso : _______________________________________________
RG : _______________________________________________
Local e Data: _______________________________________________
Assinatura: _______________________________________________
Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Comitê de Ética em pesquisa - CEFID - Udesc, Florianópolis, BR.
APÊNDICE D
Tabelas dos resultados e valores preditos para os indivíduos da amostra
Tabela 1 – Resultados da pressão inspiratória máxima (PI max) e Pressão expiratória máxima (PE max) medidos em cmH2O pré e pós-intervenção.
Tabela 2 – Resultados do pico de fluxo expiratório (PFE) medidos em L/min. pré e pós-intervenção.
Tabela 3 – Resultados da capacidade vital (CV) medidos em mL pré e pós-intervenção.
Indivíduos CV (pré) CV (pós) 1 2300 2480 2 3050 3400 3 2000 2300
Tabela 4 – Resultados dos domínios físicos dispnéia e fadiga medido em unidades pré e pós-intervenção.
Indivíduos Dispnéia (pré) Dispnéia (pós) Fadiga (pré) Fadiga (pós) 1 2,8 3,6 2 2,75 2 3 4,8 3,5 5,25 3 5,8 5,8 5,75 5,75
Tabela 5 – Resultados dos domínios emocionais: função emocional e mastery medidos em unidades pré e pós-intervenção.
Indivíduos Função emocional (pré)
Função emocional (pós)
mastery (pré) mastery (pós)
1 2,42 2,71 2 2,75 2 3 4,71 2,25 4,75 3 6,14 6,14 6 6
Tabela 6 – Resultado do somatório dos domínios pré e pós-intervenção.
Indivíduos PImax (pré) PI max (pós) PE max (pré) PE max (pós) 1 120 120 130 130 2 150 150 120 150 3 90 100 120 130
Indivíduos PFE (pré) PFE (pós) 1 210 210 2 410 410 3 210 190
Indivíduos Somatório (pré) Somatório (pós) 1 9,22 11,81 2 11,75 19,51 3 23,69 23,69
Tabela 7 – Valores preditos para os indivíduos da amostra para pressão inspiratória máxima (PI max) e Pressão expiratória máxima (PE max) medidas em cmH2O, pico de fluxo expiratório (PFE) medido em L/min., capacidade vital (CV) medido em mL.
Indivíduos PImax PE max PFE CV 1 88,45 87,80 507 3646 2 84,04 82,22 483 3480 3 83,55 81,60 467 3202
ANEXOS
ANEXO A
CRQ
CHRONIC RESPIRATORY DISEASE QUESTIONAIRE
Primeira Administração, Escala de 7 Pontos
FORMULÁRIO DO ENTREVISTADOR
Este questionário foi concebido para saber como você tem se sentido durante as duas últimas semanas. Você será perguntado sobre quanta falta de ar você tem sentido, quão cansado você tem se sentido e como seu humor tem estado. 1. Eu gostaria que você pensasse quais atividades que você tem feito nas duas últimas semanas que fizeram você sentir falta de ar. Estas devem ser atividades que você faz freqüentemente e que são importantes no seu dia a dia. Por favor, liste o maior número possível de atividades que você tenha feito nas duas últimas semanas as quais lhe causaram falta de ar. [NA FOLHA DE RESPOSTAS CIRCULE O NÚMERO ADJACENTE A CADA ATIVIDADE MENCIONADA. SE UMA ATIVIDADE MENCIONADA NÃO ESTIVER NA LISTA, ESCREVA-A NO ESPAÇO DISPONÍVEL, USANDO AS PRÓPRIAS PALAVRAS DO RESPONDENTE] Você consegue pensar em qualquer outra atividade que você tenha feito nas duas últimas semanas que fez você sentir falta de ar? [ANOTE OS ITENS ADICIONAIS] 2. Eu vou ler agora uma lista de atividades que fazem algumas pessoas com problemas pulmonares sentirem falta de ar. Após cada item, eu vou fazer uma pausa suficientemente longa para você me dizer se você tem sentido falta de ar fazendo esta atividade nas duas últimas semanas. Se você não tem feito esta atividade durante as duas últimas semanas, apenas responda ‘NÃO’. As atividades são: [LEIA OS ITENS OMITINDO AQUELES QUE O RESPONDENTE MENCIONOU ESPONTANEAMENTE. FAÇA UMA PAUSA APÓS CADA ITEM PARA DAR AO RESPONDENTE A CHANCE DE INDICAR SE ELE/ELA TEM SENTIDO FALTA DE AR ENQUANTO REALIZAVA AQUELA ATIVIDADE DURANTE AS DUAS ÚLTIMAS SEMANAS. CIRCULE O NÚMERO ADJACENTE AO ÍTEM APROPRIADO NA FOLHA DE RESPOSTAS]
1. FICANDO BRABO OU NERVOSO 2. TOMANDO UM BANHO OU DUCHA 3. INCLINANDO-SE PARA FRENTE 4. CARREGANDO, COMO CARREGANDO COMPRAS 5. VESTINDO-SE 6. COMENDO 7. INDO PARA UMA CAMINHADA 8. FAZENDO SEU SERVIÇO DA CASA 9. SE APRESSANDO 10. DEITANDO NA POSIÇÃO HORIZONTAL 11. ARRUMANDO A CAMA 12. VARRENDO OU ESFREGANDO O ASSOALHO 13. MOVENDO A MOBÍLIA 14. BRINCANDO COM OS FILHOS OU NETOS 15. PRATICANDO ESPORTES 16. LEVANTANDO OS BRAÇOS ACIMA DA CABEÇA 17. CORRENDO, COMO PARA PEGAR O ÔNIBUS 18. FAZENDO COMPRAS 19. FALANDO 20. ASPIRANDO PÓ 21. CAMINHANDO AO REDOR DE SUA PRÓRPIA CASA 22. SUBINDO MORRO ACIMA
23. SUBINDO ESCADAS 24. CAMINHANDO COM OUTRAS PESSOAS NO PLANO 25. PREPARANDO AS REFEIÇÕES 26. TENTANDO DORMIR
3.a) Dos itens que você listou, qual o mais importante no seu dia a dia? Eu vou ler todos os
itens e quando eu terminar, quero que você me diga qual o mais importante.
[LEIA TODOS OS ITENS MENCIONADOS ESPONTANEAMENTE E AQUELES DA LISTA QUE O PACIENTE MENCIONOU] Qual destes itens é o mais importante no seu dia a dia? [LISTE O ITEM NA FOLHA DE RESPOSTA] b) Dos itens que restaram, qual o mais importante no seu dia a dia? Eu vou ler todos os itens e quando eu terminar, quero que você me diga qual o mais importante. [LEIA TODOS OS ITENS QUE RESTARAM] Qual destes itens é o mais importante para você no seu dia a dia? [LISTE O ITEM NA FOLHA DE RESPOSTA]
c) Dos itens que restaram, qual o mais importante para você no seu dia a dia? [LISTE O ITEM NA FOLHA DE RESPOSTA]
d) Dos itens que restaram, qual o mais importante para você no seu dia a dia? [LISTE O ITEM NA FOLHA DE RESPOSTA]
e) Dos itens que restaram, qual o mais importante para você no seu dia a dia? [LISTE O ITEM NA FOLHA DE RESPOSTA] [PARA TODAS AS QUESTÕES SUBSEQUENTES, ANTES DE COMEÇAR A PERGUNTA, ASSEGURE QUE O RESPONDENTE TENHA O CARTÃO DE RESPOSTAS APROPRIADO EM FRENTE A ELE] 4. Eu gostaria agora que você descrevesse quanta falta de ar você tem sentido durante as duas últimas semanas enquanto realizava as cinco atividades mais importantes que você selecionou.
a) Por favor, indique quanta falta de ar você tem sentido nas duas últimas semanas enquanto você [ENTREVISTADOR: INSIRA A ATIVIDADE LISTADA EM 3a]. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO VERDE]
b) Por favor, indique quanta falta de ar você tem sentido nas duas últimas semanas enquanto
você [ENTREVISTADOR: INSIRA A ATIVIDADE LISTADA EM 3b]. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO VERDE]
c) Por favor, indique quanta falta de ar você tem sentido nas duas últimas semanas enquanto
você [ENTREVISTADOR: INSIRA A ATIVIDADE LISTADA EM 3c]. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO VERDE]
d) Por favor, indique quanta falta de ar você tem sentido nas duas últimas semanas enquanto
você [ENTREVISTADOR: INSIRA A ATIVIDADE LISTADA EM 3d]. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO VERDE]
e) Por favor, indique quanta falta de ar você tem sentido nas duas últimas semanas enquanto você [ENTREVISTADOR: INSIRA A ATIVIDADE LISTADA EM 3e]. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO VERDE]
5. Em geral, quanto tempo durante as duas últimas semanas você se sentiu frustrado ou
impaciente? Por favor, indique com que freqüência, nas duas últimas semanas, você se sentiu frustrado ou impaciente. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO AZUL]
6. Com que freqüência, nas duas últimas semanas, você sentiu medo ou pânico quando você
teve dificuldade para respirar? Por favor, indique quanto tempo você sentiu medo ou pânico quando teve dificuldade para respirar. Por favor escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO AZUL]
7. E que tal sobre cansaço? Por favor, indique quão cansado você se sentiu nas duas últimas
semanas. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO LARANJA] 8. Com que freqüência, nas duas últimas semanas, você se sentiu constrangido por causa de
sua tosse ou respiração pesada? Por favor, indique quanto tempo, nas duas últimas semanas, você se sentiu envergonhado por causa de sua tosse ou respiração pesada. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO AZUL]
9. Nas duas últimas semanas, quanto tempo você se sentiu bem confiante e seguro de que
você conseguiria lidar com a sua doença? Por favor, indique quanto tempo você se sentiu bem confiante e seguro de que você conseguiria lidar com sua doença. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO AMARELO]
10. Quanta energia você tem tido nas duas últimas semanas? Por favor, indique quanta
energia você tem tido. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO ROSA] 11. Em geral, quanto tempo você se sentiu nervoso, preocupado ou deprimido nas duas
últimas semanas? Por favor, indique quanto tempo, nas duas últimas semanas, você se sentiu nervoso, preocupado ou deprimido. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO AZUL]
12. Com que freqüência durante as duas últimas semanas você sentiu que você tinha
completo controle de seus problemas respiratórios? Por favor, indique com que freqüência, nas duas últimas semanas, você que tinha completo controle de seus problemas respiratórios. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO AMARELO]
13. Quanto tempo nas duas últimas semanas você se sentiu relaxado e livre de tensão? Por
favor, indique quanto tempo você se sentiu relaxado e livre de tensão. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO AMARELO]
14. Com que freqüência nas duas últimas semanas você se sentiu com pouca energia? Por
favor, indique com que freqüência, nas duas últimas semanas, você sentiu com pouca energia. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO AZUL]
15. Em geral, com que freqüência nas duas últimas semanas, você se sentiu desencorajado
ou com baixo astral? Por favor, indique quanto tempo, nas duas últimas semanas, você se sentiu desencorajado ou com baixo astral. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO AZUL]
16. Com que freqüência, nas duas últimas semanas, você se sentiu exausto ou apático? Por
favor, indique quanto tempo, nas duas últimas semanas, você se sentiu exausto ou apático. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO AZUL]
17. Quão feliz, satisfeito ou contente com sua vida pessoal você tem se sentido nas duas
últimas semanas? Por favor, indique quão feliz, satisfeito ou contente com sua vida pessoal você tem se sentido nas duas últimas semanas. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO CINZA]
18. Com que freqüência, nas duas últimas semanas, você se sentiu aborrecido ou com medo
quando você teve dificuldade para respirar? Por favor, indique com que frequência, nas duas últimas semanas, você se sentiu aborrecido ou com medo quando você teve dificuldade para respirar. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO AZUL]
19. Em geral, quão freqüentemente, durante as duas últimas semanas, você se sentiu
inquieto tenso ou preocupado? Por favor, indique quão freqüentemente você se sentiu inquieto, tenso ou preocupado. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente. [CARTÃO AZUL]
CHRONIC RESPIRATORY DISEASE QUESTIONAIRE
Seguimento, Escala de 7 Pontos, informada
Você completou anteriormente questionário nos dizendo como você tem se sentido e como sua doença pulmonar estava afetando sua vida. Este é um questionário de seguimento elaborado para saber como você tem estado ultimamente [INSIRA O INTERVALO DE TEMPO DESDE A ÚLTIMA VISITA]. Nesta vez, quando você estiver respondendo as perguntas eu vou lhe dizer que reposta você nos deu na última vez. Hoje, eu gostaria que você respondesse tendo em mente a resposta dada na última vez. Por exemplo, digamos que na última vez eu lhe perguntei quanta falta de ar você teve enquanto batia os tapetes [DÊ AO RESPONDENTE O CARTÃO VERDE] e você disse “4 moderada falta de ar”. Se você está exatamente igual hoje, você deveria responder 4 de novo. Se você sente mais falta de ar você deveria escolher 1, 2 ou 3 e se você tem menos falta de ar você deveria escolher 5, 6 ou 7. [PARA AS QUESTÕES 4a) a 4e) INSIRA AS ATIVIDADES 3a) a 3e DA FOLHA DE RESPOSTA DA PRIMEIRA ADMINISTRAÇÃO DO QUESTIONÁRIO] 4. Eu gostaria agora que você descrevesse quanta falta de ar você tem sentido, durante as duas últimas semanas, enquanto fazendo cada uma das cinco atividades mais importantes que você escolheu.
a) Por favor, indique quanta falta de ar você tem sentido nas duas últimas semanas enquanto [ENTREVISTADOR: INSIRA A ATIVIDADE LISTADA EM 3a]. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO VERDE]
b) Por favor, indique quanta falta de ar você sentiu durante as duas últimas semanas
enquanto você [ENTREVISTADOR: INSIRA A ATIVIDADE LISTADA EM 3b]. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO VERDE]
c) Por favor, indique quanta falta de ar você sentiu durante as duas últimas semanas
enquanto [ENTREVISTADOR: INSIRA A ATIVIDADE LISTADA EM 3c]. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO VERDE]
d) Por favor, indique quanta falta de ar você durante as duas últimas semanas enquanto
[ENTREVISTADOR: INSIRA A ATIVIDADE LISTADA EM 3d]. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO VERDE]
e) Por favor, indique quanta falta de ar você sentiu durante as duas últimas semanas enquanto você [ENTREVISTADOR: INSIRA A ATIVIDADE LISTADA EM 3e]. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO VERDE]
5. Em geral, quanto tempo durante as duas últimas semanas você se sentiu frustrado ou
impaciente? Por favor, indique com que freqüência, nas duas últimas semanas, você se sentiu frustrado ou impaciente. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO AZUL]
6. Com que freqüência, nas duas últimas semanas, você sentiu medo ou pânico quando você
teve dificuldade para respirar? Por favor, indique com que freqüência, nas duas últimas semanas você sentiu medo ou pânico. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO AZUL]
7. E que tal sobre cansaço? Com que freqüência você se sentiu cansado nas duas últimas
semanas. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO LARANJA]
8. Com que freqüência, nas duas últimas semanas, você se sentiu constrangido por causa de
sua tosse ou respiração pesada? Por favor, indique com que freqüência, nas duas últimas semanas, você se sentiu envergonhado por causa de sua tosse ou respiração pesada. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO AZUL]
9. Nas duas últimas semanas, quanto tempo você se sentiu bem confiante e seguro de que
você conseguiria lidar com a sua doença? Por favor, indique com que freqüência, nas duas últimas semanas, você se sentiu bem confiante e seguro de que você conseguiria lidar com sua doença. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO AMARELO]
10. Quanta energia você tem tido nas duas últimas semanas? Por favor, indique quanta
energia você tem tido nas duas últimas semanas. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO ROSA]
11. Em geral, quanto tempo você se sentiu nervoso, preocupado ou deprimido nas duas
últimas semanas? Por favor, indique quanto tempo, nas duas últimas semanas, você se sentiu nervoso, preocupado ou deprimido. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO AZUL]
12. Com que freqüência durante as duas últimas semanas você sentiu que você tinha
completo controle de seus problemas respiratórios? Por favor, indique com que freqüência, nas duas últimas semanas, você sentiu que tinha controle completo de seus problemas respiratórios. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO AMARELO]
13. Quanto tempo nas duas últimas semanas você se sentiu relaxado e livre de tensão? Por
favor, indique quanto tempo você se sentiu relaxado e livre de tensão. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO AMARELO]
14. Com que freqüência nas duas últimas semanas você se sentiu com pouca energia? Por
favor, indique com que freqüência, nas duas últimas semanas, você sentiu pouca energia. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO AZUL]
15. Em geral, com que freqüência nas duas últimas semanas, você se sentiu desencorajado
ou com baixo astral? Por favor, indique quanto tempo, nas duas últimas semanas, você se sentiu desencorajado ou com baixo astral. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO AZUL]
16. Com que freqüência, nas duas últimas semanas, você se sentiu exausto ou apático? Por
favor, indique quanto tempo, nas duas últimas semanas, você se sentiu exausto ou apático. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO AZUL]
17. Quão feliz, satisfeito ou contente com sua vida pessoal você tem se sentido nas duas
últimas semanas? Por favor, indique quão feliz, satisfeito ou contente com sua vida pessoal você tem se sentido nas duas últimas semanas. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO CINZA]
18. Com que freqüência, nas duas últimas semanas, você se sentiu aborrecido ou com medo
quando você teve dificuldade para respirar? Por favor, indique com que freqüência, nas duas últimas semanas, você se sentiu aborrecido ou com medo quando você teve dificuldade para respirar. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO AZUL]
19. Em geral, quão freqüentemente, durante as duas últimas semanas, você se sentiu
inquieto tenso ou preocupado? Por favor, indique quão freqüentemente você se sentiu inquieto, tenso ou preocupado. Escolha uma das opções no cartão que está a sua frente tendo em vista que na ultima vez que você respondeu o questionário você escolheu [INSIRA A RESPOSTA DO PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO PRÉVIA]. [CARTÃO AZUL]
ANEXO B
Cartões resposta (CRQ)
CARTÃO VERDE 1 Extrema falta de ar 2 Muita falta de ar 3 Bastante falta de ar 4 Moderada falta de ar 5 Alguma falta de ar 6 Pouca falta de ar 7 Nenhuma falta de ar CARTÃO AZUL 1 O tempo todo 2 A maior parte do tempo 3 Boa parte do tempo 4 Alguma parte do tempo 5 Pouco tempo 6 Quase nenhum tempo 7 Nenhum tempo CARTÃO LARANJA 1 Extremamente cansado 2 Muito cansado 3 Bastante cansado 4 Moderadamente cansado 5 Algum cansaço 6 Um pouco cansado 7 Nenhum cansaço CARTÃO ROSA 1 Nenhuma energia 2 Um pouco de energia 3 Alguma energia 4 Energia moderada 5 Bastante energia 6 Muita energia 7 Cheio de energia CARTÃO AMARELO 1 Nenhum tempo 2 Pouco tempo 3 Algum tempo 4 Bastante tempo 5 A maior parte do tempo 6 Quase todo o tempo 7 O tempo todo CARTÃO CINZA 1 Muito insatisfeito, infeliz a maior parte do tempo 2 Geralmente insatisfeito, infeliz 3 Algo insatisfeito, infeliz 4 Geralmente insatisfeito, contente 5 Feliz na maior parte do tempo 6 Muito feliz na maior parte do tempo 7 Extremamente feliz, não poderia estar mais satisfeito ou contente
ANEXO C
Fórmula e valores de referência para o pico de fluxo expiratório
Pressões respiratórias máximas Sexo masculino: Pimáx 20 – 80 anos = peso (kg) x 0,48 – idade x 0,80 + 120 Limite inferior = previsto – 27 Pemáx 20 – 80 anos = 165,3 – 0,81 x idade Limite inferior = previsto – 26 Sexo feminino: Pimáx 20 – 80 anos = 110,5 – idade x 0,49 Limite inferior = previsto – 15 PEmáx 20 – 80 anos = 115,7 – 0,62. idade Limite inferior = previsto – 18
Capacidade vital Sexo masculino: CPT = 0,118 x estatura (cm) – 13,23 Limites superior e inferior: previsto ± 1,09 VR = 0,0141 x idade + estatura (cm) x 0,0197 – 2,08 Limites superior e inferior: previsto ± 0,61 CV = CPT – VR Sexo feminino: CPT = estatura (cm) x 0,0629 – idade x 0,0094 – 4,48 Limites = previsto ± 0,64 VR = idade. 0,0091 + estatura (cm). 0,0259 – 3,15 Limites = previsto ± 0,35 CV = CPT – VR
