pancreatitis aguda dr. gerardo lópez guerra departamento de gastroenterología u.a.g

PANCREATITIS AGUDA

Dr. Gerardo López GuerraDr. Gerardo López Guerra

Departamento de Gastroenterología Departamento de Gastroenterología

U.A.G.U.A.G.

PANCREATITIS AGUDA

ANATOMIA

Enzimas Pancreáticas

SECRECION ENDOCRINA: islotes de SECRECION ENDOCRINA: islotes de Langerhans (-2%)Langerhans (-2%)

ALFA: 25% glucagonALFA: 25% glucagon BETA: 60 % insulinaBETA: 60 % insulina DELTA: 10% somatostatinaDELTA: 10% somatostatina


Secreción Exócrina: Zimógenos (Ach, CCK)Secreción Exócrina: Zimógenos (Ach, CCK)Ductos pancreáticos: Moco, líquido alcalino (*)Ductos pancreáticos: Moco, líquido alcalino (*)Enzimas digestivas: peptidasas, lipasas, amilasas, Enzimas digestivas: peptidasas, lipasas, amilasas,

nucleasas.nucleasas.Alfa-Amilasa: hidroliza glicogeno, almidones.Alfa-Amilasa: hidroliza glicogeno, almidones.Lipasa, Fosfolipasa, ColipasaLipasa, Fosfolipasa, ColipasaProteasas ( Tripsina, quimotripsina, elastasa, Proteasas ( Tripsina, quimotripsina, elastasa,

carboxipeptidasas)carboxipeptidasas)Tripsinógeno Tripsinógeno


Tripsinógeno-Enterokinasa-TripsinaTripsinógeno-Enterokinasa-Tripsina Insuficiencia Pancreática:Insuficiencia Pancreática:

Mala absorciónMala absorción EsteatorreaEsteatorrea Importante: Limitar grasasImportante: Limitar grasas A, D, E, K.A, D, E, K.

Estimulación de Funciones Pancreáticas

Fases: Cefálica, Gástrica, IntestinalFases: Cefálica, Gástrica, Intestinal Secretina: + HCO3Secretina: + HCO3 CCK: 8-33 cadenas polipeptidicas CCK: 8-33 cadenas polipeptidicas ACh: Zimógenos (potencia CCK)ACh: Zimógenos (potencia CCK) Somatostatina: - gastrina, - secretinaSomatostatina: - gastrina, - secretina

Digestión de Carbohidratos

MonosacáridosMonosacáridos Amilasa Salival: alpha 1-4 ( maltosa, Amilasa Salival: alpha 1-4 ( maltosa,

maltotriosa, alpha dextranos)maltotriosa, alpha dextranos) Amilasa Pancreática: Duodeno, Almidón-Amilasa Pancreática: Duodeno, Almidón-

oligosacáridos, maltosa, maltotriosa.oligosacáridos, maltosa, maltotriosa. Oligosacárido Hidrolasa: Brush border, Oligosacárido Hidrolasa: Brush border,

limita ingestión de HCO, monosacáridos limita ingestión de HCO, monosacáridos (glucosa, galactosa, fructosa)(glucosa, galactosa, fructosa)

Clasificación

Pancreatitis Aguda Leve (Edematosa, Intersticial) Pancreatitis Aguda Leve (Edematosa, Intersticial) 80-90%80-90%

Pancreatitis Aguda Severa o Grave (Necrotizante: Pancreatitis Aguda Severa o Grave (Necrotizante: intra o peripancreática/ estéril o no estéril = Dx intra o peripancreática/ estéril o no estéril = Dx con aspirado con aguja fina) 10-20%con aspirado con aguja fina) 10-20% 2da semana de iniciado el cuadro2da semana de iniciado el cuadro

Pancreatitis Idiopatica (Microlitos, Lodo biliar)Pancreatitis Idiopatica (Microlitos, Lodo biliar)

PANCREATITIS AGUDA

70% alcoholismo (*) o litiasis biliar (*)70% alcoholismo (*) o litiasis biliar (*) Otras etiologiasOtras etiologias

Metabólicas:Metabólicas:HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemiaUremiaUremiaHipercalcemiaHipercalcemia

PANCREATITIS AGUDA

Medicamentos:Medicamentos:

* Corticoesteroides* Corticoesteroides

* Tiazidas* Tiazidas

* L-asparaginasa* L-asparaginasa

* Estrógenos* Estrógenos

* Pentamidina* Pentamidina

PANCREATITIS AGUDA

Ulcera DuodenalUlcera Duodenal Infección ViralInfección Viral

Coxackie B 4, Paramixovirus, CMV.Coxackie B 4, Paramixovirus, CMV. Infección BacterianaInfección Bacteriana

E. Colli, Enterococo, Pseudomona, Klebsiella, E. Colli, Enterococo, Pseudomona, Klebsiella, Serratia y Bacteroides (Translocacion Serratia y Bacteroides (Translocacion Bacteriana)Bacteriana)

CPERCPER EscorpionesEscorpiones

PANCREATITIS AGUDA

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO Dolor epigástrico (90-95%) Fijo-EspaldaDolor epigástrico (90-95%) Fijo-Espalda 30-60 min. Pico máximo30-60 min. Pico máximo No Antálgica ?, No Rebote.No Antálgica ?, No Rebote. Nausea y Vómito (70-90%)Nausea y Vómito (70-90%) < peristalsis (Ileum paralítico, Asa centinela)< peristalsis (Ileum paralítico, Asa centinela) Shock (20-40%) pérdida de líquido isotónico Shock (20-40%) pérdida de líquido isotónico

PANCREATITIS AGUDA

Sx. de Gray TurnerSx. de Gray Turner Sx. De CullenSx. De Cullen Efusión pleural izquierda (10%), SIRPAEfusión pleural izquierda (10%), SIRPA 10% Pancreatitis Graves o Severas10% Pancreatitis Graves o Severas

> 7 dias en UTI> 7 dias en UTI Mala respuesta a tratamiento conservadorMala respuesta a tratamiento conservador Mortalidad del 20-50%Mortalidad del 20-50%

LABORATORIO

Amilasa SéricaAmilasa Sérica > 95%, 12-24 Hrs> 95%, 12-24 Hrs

Falsos PositivosFalsos Positivos Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico Infarto intestinalInfarto intestinal Paperas (glándula parótida)Paperas (glándula parótida) Ruptura VisceralRuptura Visceral VómitosVómitos

Lipasa SéricaLipasa Sérica Sensitiva y específicaSensitiva y específica

> Amilasa> Amilasa < Lipasa< Lipasa

Son indicativos de Falsos PositivosSon indicativos de Falsos Positivos Hipocalcemia (Saponificacion de las grasas perito-Hipocalcemia (Saponificacion de las grasas perito-

abdominales)abdominales) Leucocitosis (Desviacion a la Izq. Inflamación)Leucocitosis (Desviacion a la Izq. Inflamación) Hematocrito Elevado (Hemoconcentración)Hematocrito Elevado (Hemoconcentración) Hiperglucemia (Catecolaminas)Hiperglucemia (Catecolaminas) Insulina disminuida y Bloqueada.Insulina disminuida y Bloqueada.

Alfa-1 Antitripsina y Alfa-2 Macroglobulina y Alfa-1 Antitripsina y Alfa-2 Macroglobulina y DHL elevadas (Indican apoptosis de las celulas DHL elevadas (Indican apoptosis de las celulas acinares)acinares)

Metahemalbumina (Hb y Albumina alteradas por Metahemalbumina (Hb y Albumina alteradas por enzimas pancreáticas) indican necrosis acinar y enzimas pancreáticas) indican necrosis acinar y hemorragia.hemorragia.

Bilirrubina, P.A., Transaminasas, indican Bilirrubina, P.A., Transaminasas, indican pancreatitis biliar (*).pancreatitis biliar (*).

Proteina C reactiva, 3er y 4to dia, si > es Proteina C reactiva, 3er y 4to dia, si > es indicativo de mal pronóstico en un 90%.indicativo de mal pronóstico en un 90%.

Paracentésis Directa: Color Oscuro (Ciruela) (34% Paracentésis Directa: Color Oscuro (Ciruela) (34% Mortalidad), Color Palido (19% Mortalidad)Mortalidad), Color Palido (19% Mortalidad)

RADIOLOGIA

PSAPSA Asa Centinela (dilatada)Asa Centinela (dilatada) Colon Cortado (duodeno, colon Colon Cortado (duodeno, colon

transverso)transverso) Derrames pleurales izquierdos (amilasa)Derrames pleurales izquierdos (amilasa) Calcificaciones (USG, TAC)Calcificaciones (USG, TAC) USG vs USG vs TAC TAC (Ranson)(Ranson)

COMPLICACIONES

Pseudoquistes (30%)Pseudoquistes (30%) > amilasa y lipasa 1 semana después> amilasa y lipasa 1 semana después 50% se resuelven 1 semana despues50% se resuelven 1 semana despues De 6-10 semanas, Drenaje Qx.De 6-10 semanas, Drenaje Qx.

Absceso Pancreático (fiebre, > amilasa, Absceso Pancreático (fiebre, > amilasa, leucocitosis, 7-10 dias)leucocitosis, 7-10 dias)

HipocalcémiaHipocalcémia Falla Renal (shock hipovolémico)Falla Renal (shock hipovolémico) SIRPA con hipoxemiaSIRPA con hipoxemia

COMPLICACIONES

Pancreatitis HemorrágicaPancreatitis Hemorrágica Ascitis Pancreática (> amilasa en liquido Ascitis Pancreática (> amilasa en liquido

peritoneal)peritoneal) Fuga y destrucción pancreáticaFuga y destrucción pancreática

CRITERIOS DE RANSONPancreatitis No Biliar/Biliar

Morbilidad/Mortalidad en 24 y 48 hrsMorbilidad/Mortalidad en 24 y 48 hrs Cada factor 1 puntoCada factor 1 punto 0-2= 1% Mortalidad0-2= 1% Mortalidad 3-4= 15%3-4= 15% 5-6=40%5-6=40% 7 ó Mayor= Casi el 100 % de Mortalidad7 ó Mayor= Casi el 100 % de Mortalidad

Criterios para 24 horas

55 años de edad/70 años55 años de edad/70 años Leucocitosis absoluta >16,000 Leucocitosis absoluta >16,000

cell/uL/18,000 cell/uLcell/uL/18,000 cell/uL Glucosa Sérica > 200 mg/dlGlucosa Sérica > 200 mg/dl DHL >350 U/LDHL >350 U/L AST >250 U/LAST >250 U/L

Criterios para 48 horas

* Calcio < 8mg/dl* Calcio < 8mg/dl* 10% de caida del Hto* 10% de caida del Hto* PaO2 < 60 torr* PaO2 < 60 torr• Acidosis Metabólica (-HCO3)/Alkalosis Acidosis Metabólica (-HCO3)/Alkalosis

MetabólicaMetabólica* BUN sérico > 8 mg/dl />2mg/dl* BUN sérico > 8 mg/dl />2mg/dl• Pérdida de líquidos o Secuestro > 6000 ml Pérdida de líquidos o Secuestro > 6000 ml

en 48 hrs./ >4000 mlen 48 hrs./ >4000 ml

Otros Criterios: BALTHAZAR

GradoGrado TACTAC AbscesosAbscesos

%%D.E.I.HD.E.I.H

AA Pancreas NormalPancreas Normal 00 12.912.9

BB Pancreas aumentado de tamaño, focal o Pancreas aumentado de tamaño, focal o difusodifuso 00 16.616.6

CC Anormalidades pancreaticas asociadas a Anormalidades pancreaticas asociadas a inflamación peripancreáticainflamación peripancreática 11.811.8 24.924.9

DD Una colección líquida peripancreáticaUna colección líquida peripancreática 16.716.7 30.530.5

EE Dos o mas colecciones líquidas, y/o Dos o mas colecciones líquidas, y/o presencia de gas en pancreas, o adyacentepresencia de gas en pancreas, o adyacente 60.960.9 5252

Otros Criterios: BALTHAZAR

GRADOGRADO PUNTOSPUNTOS

AA 00

BB 11

CC 22

DD 33

EE 44

NECROSISNECROSIS PUNTOSPUNTOS

NONO 00

33.3%33.3% 22

50 %50 % 44

>50%>50% 66

SUMANDO EL PORCENTAJE DE LOS GRUPOS 1 Y 2 SE DETERMINAN LOS SIGUIENTES SUBGRUPOS

II 0-30-3 Severidad bajaSeveridad baja

IIII 4-64-6 Severidad ModeradaSeveridad Moderada

IIIIII 7-107-10 Severidad AltaSeveridad Alta

1 2

Criterios del INNSZCriterios del INNSZ

Similares a RansonSimilares a Ranson Ingreso del pacienteIngreso del paciente PAGPAG

INGRESOINGRESO

ALTERACIONES HEMODINAMICASALTERACIONES HEMODINAMICAS

TAQUICARDIA >100 LPM Y/OTAQUICARDIA >100 LPM Y/O

HIPOTENSION <100mmHgHIPOTENSION <100mmHg

ALTERACIONES HEMATOLOGICASALTERACIONES HEMATOLOGICAS

LEUCOCITOSIS >16,000 Y/OLEUCOCITOSIS >16,000 Y/O

BANDEMIA >10%BANDEMIA >10%

ALTERACIONES METABOLICASALTERACIONES METABOLICAS

HIPERGLUCEMIA >200 mg/dl Y/OHIPERGLUCEMIA >200 mg/dl Y/O

HIPERCALCEMIA <8 mg/dlHIPERCALCEMIA <8 mg/dl

ALTERACIONES ABDOMINALESALTERACIONES ABDOMINALES

ASCITISASCITIS

A LAS 48 HORASA LAS 48 HORAS

Alteraciones RenalesAlteraciones Renales

Evaluacion de la Urea (>5 mg/dl)Evaluacion de la Urea (>5 mg/dl)

APACHE II

Correlaciona muy bien grado de necrosis Correlaciona muy bien grado de necrosis pancreaticapancreatica

Morbi-MortalidadMorbi-Mortalidad Ingreso del PacienteIngreso del Paciente Criterios numerososCriterios numerosos Cálculos computarizadosCálculos computarizados

APACHE II Score Form HIGH ABNORMAL RANGE LOW ABNORMAL RANGE PHYSIOLOGIC VARIABLE +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 1 Temperature rectal (oC) >=41 39-40.9 38.5-38.9 36.0-

38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 <=29.9

2 Mean arterial pressure = (2 x diastolic+systolic)/3

>=160 130-159 110-129 70-109 50-69 <=49

3 Heart rate (venticular response) >=180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <=39 4 Respiratory rate (non-ventilated or

ventilated) >=50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5

5 Oxygenation A-aDO2 or PaO2(mmHg)

a)FiO2>0.5:record A-aDO2

>=500 350-499 200-349 <200

b)FiO2<0.5:record only PaO2 >70 61-70 55-60 <55

6 Arterial pH If no ABGs record Serum HCO3 below >=7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49

7.25-7.32 7.15-7.24 <7.15

7 Serum Sodium >=180 160-179 155-159 150-154 130-139 120-129 111-119 <=110 8 Serum Potassium >=7 6-6.9 5.6-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 <2.5 9 Serum Creatinin (mg/dl)

Double Point for acute renal failure >=3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 <0.6

10 Hematocrit (%) >=60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 <20 11 White Blood Count >=40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 <1 12 Glasgow Coma Scale

(Score = 15 minus actual GCS) 15-GCS=

A Total Acute Physiology Score (APS)

Sum of the 12 individual variable points =

* Serum HCO3(venous-mMol/L) Not preferred, use if no ABGs

<52 41-51.9 32-40.9 22-31.9 18-21.9 15-17.9 <15

Tratamiento: Pancreatitis Aguda Leve

• NPONPO• Succión NasogastricaSucción Nasogastrica• Meperidina (Demerol), NO MORFINAMeperidina (Demerol), NO MORFINA• Antibióticos (no como profilaxis)Antibióticos (no como profilaxis)

• Imipenem 500 mg IV TIDImipenem 500 mg IV TID• Cefuroxime 1.5 mg IV TIDCefuroxime 1.5 mg IV TID

• Liquidos Cristaloides (salina 0.9%) IV, 3-5 L/24 hrsLiquidos Cristaloides (salina 0.9%) IV, 3-5 L/24 hrs• Corrección de ES y desequilibrio A/BCorrección de ES y desequilibrio A/B

• Nutrición Parenteral TotalNutrición Parenteral Total• El 10 % de la Mortalidad es usualmente por sepsisEl 10 % de la Mortalidad es usualmente por sepsis

Tratamiento, Continuación...

Reinicio VOReinicio VO Liquidos claros 3-5 diaLiquidos claros 3-5 dia Dieta “Normal” 5-7 diaDieta “Normal” 5-7 dia

Evitar Ingesta de AlcoholEvitar Ingesta de Alcohol Litos: CPER, Esfinterectomia, Remover Litos: CPER, Esfinterectomia, Remover

lito.lito.

Tratamiento: Pancreatitis Aguda Severa

Lavado PeritonealLavado Peritoneal Corto plazo, no beneficiosCorto plazo, no beneficios Por 7 dias, reduce sepsis y mortalidadPor 7 dias, reduce sepsis y mortalidad

Tratamiento Quirúrgico: Pancreatitis Aguda Grave

ACEPTADASACEPTADAS CONTROVERTIDASCONTROVERTIDASDx. Diferencial (Laparotomia Dx. Diferencial (Laparotomia Exploradora)Exploradora)

Mas del 50%, necrosis Mas del 50%, necrosis pancreatica esterilpancreatica esteril

Pancreatitis Biliar Presente Pancreatitis Biliar Presente (CPER)(CPER)

Estable pero Necrosis Estable pero Necrosis PersistentePersistente

Necrosis Pancreática Infectada Necrosis Pancreática Infectada (Punción Diagnóstica)(Punción Diagnóstica)

Deterioro en el Curso ClínicoDeterioro en el Curso Clínico

Absceso PancreáticoAbsceso Pancreático Falla Multiorganica (SDOM)Falla Multiorganica (SDOM)

GRACIAS

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