Fra enkeltprosjekter til kultur

for kontinuerlig forbedring

Anne-Grete SkjellangerSekretariatsleder /avdelingsdirektør I trygge hender 24/7, Pasientsikkerhetsprogrammet

Pasientsikkerheten i norsk helsetjeneste

er bedre i dag enn hva den var i 2011

Stavanger Universitetssykehus HF Diakonhjemmet sykehus Helse Fonna HF

10. juni 2015

Helse Vest RHF

Try

gg k

irurg

i

Sam

ste

mm

ing

Hje

rnesla

g

UVI

SVK

Try

kksår

Fall

Sjø

lvm

ord

Overd

ose

Helse Stavanger HF 100% 20% 100% 69% 70% 72% 84% 100% 33%

Helse Førde HF 100% 21% 100% 56% 100% 13% 13% 80% 100%

Helse Bergen HF 100% 100%* 100% 4% 100%* 100%* 100%* 82% 88%

Helse Fonna HF 100% 2% 100% 69% 77% 77% 77% 100% 67%

Revmatisme-sykehuset 100% 100%*

Haraldplass Diakonale Sykehus

100% 100%* 100% 100% 33% 33% 50%

Spredning av innsatsområdene

* = Enheter med full spredning blir gule om systematisk måling mangler

We need to have

to a different

balance of approach,

moving away from

command and

control towards more

trust in staff

and

the patient voice

Dr Jens Winther Jensen, Chief Executive

North Denmark Health care Region

Pasienter og pårørende får og opplever

verdens tryggeste helsetjeneste

2014

2018

PASIENTES STEMME FORBEDRINGSKOMPETANSE1

MÅL MED MENING4FRA COMPLIANCE TIL COMMITMENT

3

2

PASIENTES STEMME1

• «Hva er viktig for deg» må være utgangspunktet dialog, behandling og samvalg

• Vi må skape arenaer for pasientens stemme

• Pasientene skal være med å reformere helse- og omsorgstjenesten

visittstolen

FORBEDRINGSKOMPETANSE2

• Helsepersonell bør ha kompetanse i forbedringsarbeid

• Det bør legges til rette og tilbys lokale, regionale eller nasjonale opplæringsprogram A

B

17 år

Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) / Tilpasset av Christian von Plessen (2013)

Planlegge Planlegge Høring Planlegge Godkjenne

Ny beste praksis

Teste og modifisere

Teste og modifisere

Teste og modifisere

I møterommet/foran datamaskinen

I den ”virkelige” verden

Implementering av ny forskning

Nødvendig kompetanse for å

implementere ny forskning.

Plan

DoStudy

Act

1. Hva ønsker vi å oppnå?

2. Når er en endring en forbedring?

3. Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring?

Forbedringsmodellen (Langley et al 2009) brukes blant annet av nasjonale myndigheter i Danmark, Sverige, Skottland, Sverige, Wales og England. Taylor et al. BMJ Qual Saf bmjqs-2013-001862

2/73studier oppfylte kriteriene for PDSA

FRA COMPLIANCE TIL COMMITMENT

3

• Ledere bør skape en kultur for åpenhet og læring

• Ledere bør inspirere, støtte og involvere alle ansatte i forbedringsarbeid som pågår

MÅL MED MENING4

• Mål må gi mening og settes av de ansatte

• Målinger bør ideelt en oppleves relevante for pasienten, helsepersonell og ledere

• Målinger bør brukes til læring og refleksjon om hva man kan forbedre til neste dag og neste uke

En daglig time-out å sikre at vi vet hva

som må gjøres og at vi gjør det

3 / 6 = 50% etterlevelse

En ukentlig time-out for refleksjon,

læring og forbedring

Hva er viktig for deg?

Mål med mening

Motivasjon og engasjement

To jobber – to kompetanseområder

Pasienter og pårørende får og opplever

verdens tryggeste helsetjeneste

1

4

3

2

Hvordan forflytte oss raskere fra A til B?

Finn ut mer på pasientsikkerhetprogrammet.no/kalender!

Arrangement

Nye ressurser

• Manual for tavlemøter

• Manual for læringsnettverk

• Bare spør & Visittstol

• Tiltakspakker for nye innsatsområder

• Manual for ledelse av pasientsikkerhet

• 6. okt 2015: Nordisk forbedringsagentutdanning kull 7

• 15. febr 2016: Forbedringsutdanning for Den norske legeforening

• 2./3. mar 2016: Pasientsikkerhetsprogrammets forbedringssamling

• 2./3. mar 2016 Toppledertrening (arr. av IHI)

• 30. mar 2015: Nordisk forbedringsagentutdanning kull 8

• Våren 2016: Læringsnettverk for sepsis og ernæring

• Høsten 2016: Veiledersamling (arr. av IHI)

• Våren 2017: Accelerated Patient Safety Programme (arr. av IHI)

› Løpende: Regionale og lokale læringsnettverk

1995-2005: Du trenger ikke være dårlig for å bli bedre2005-2015: Og bedre skal det bli

We will be the best

at getting better

Lee Carter

Cincinnati Children's Hospital

2015-2020: