Perihal: Permohonan Surat lzin Praktik (SIP)Kepada Yth,Kepala Dinas KesehatanKabupaten KarimunDi Tanjung Balai Karimun

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah iniNama Lengkap : dr. Ebeneser SitepuAlamat: Jl. Kancil Putih gg.Bersama, Kel.Demang Lebar Daun, PalembangTempat / Tanggal Lahir: Kabanjahe / 24 Desember 1985 Jenis Kelamin : Laki-lakiTahun Lulus : 2010Nomor STR: 1611100111119193Nomor Rekomendasi:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat lzin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang pertama dengan alamat di PT. Saipem Indonesia Karimun Branch, Jalan Raja Haji Fisabilillah, Desa Pangke, Kecamatan Meral Kabupaten Karimun, Provinsi Kepulauan Riau.Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.2. Fotocopy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktinya4. Fotocopy ljazah5. Fotocopy KTP6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik7. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar ( utk satu tempat praktik)8. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerinta )Demikian atas perhatian bapak/lbu saya ucapkan terima kasih.

Tanjung Balai Karimun, 20 April 2015 Yang Memohon,

dr. Ebeneser Sitepu