Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Kepada Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Baratdi- Krui

Dengan hormat,

Yang Bertanda tngan dibawah ini :Nama: Alamat:Tempat,tanggal lahir:Jenis Kelamin:Tahun Lulusan:Nomor STR:Nomor Rekomendasi IDI:NPA IDI:Status: Dokter InternsipNo. surat tugas Kementrian: TU.01.01/2.2/ 2077/ 2014Kesehatan Badan PengembanganSumber Daya Manusia Kesehatan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat izin Praktik (SIP), di RSUD Liwa periode 8 Oktober 2014 s.d 7 Oktober 2015

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter atau STR (Surat Tanda Registrasi) Dokter/ Dokter Gigi yang dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.2. Fotokopi Surat Tugas/ SK Penempatan/ SK Selesai Masa Bakti.3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik.4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.5. Fotokopi ijazah Dokter.

Demikian Surat Permohonan ni saya buat, atas persetujuannya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,

NPA.